CONDICIONES GENERALES
Adeslas Empresas
CONDICIONES GENERALES
Seguro de enfermedad.
Póliza de asistencia sanitaria.
Adeslas Empresas
Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales, que quedan formadas por las Cláusulas Jurídicas y Cláusulas Descriptivas de Cobertura, las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes.
Cláusulas jurídicas (condiciones generales)
1. Cláusula preliminar. 3
2. Objeto del seguro. 3
3. Pago xx xxxxxx. 3
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado. 4
5. Otras obligaciones de la Aseguradora. 6
6. Duración del seguro. 6
7. Pérdida de derechos, resolución del contrato. 7
8. Estado y autoridad de control de la Aseguradora. 7
9. Instancias de reclamación. 8
10. Comunicaciones y jurisdicción. 8
11. Prescripción. 9
12. Actualización anual de condiciones económicas de la póliza. 9
Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria (condiciones generales)
1. Definiciones. 10
2. Cartera de servicios con cobertura. 12
3. Exclusiones comunes de la cobertura de Asistencia Sanitaria. 21
4. Forma de obtener la cobertura de los servicios. 23
5. Periodos de carencia. 25
1. Cláusula preliminar
1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Rea- seguros está sometida al control de las autoridades del estado español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones xxx Xxxxxxx- rio de Economía, Industria y Competitividad.
2. El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de seguro (en adelante, la Ley) y por las demás normas españolas reguladoras de los seguros privados, y por lo convenido en las condiciones generales, particulares y, en su caso, especiales del propio contrato.
2. Objeto del seguro
Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, y mediante el pago de la prima que en cada caso corresponda, la Aseguradora se compromete a facilitar al Asegurado la cobertura económica de la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda clase de enfermedades o lesiones que se encuentren comprendidas en el listado de pres- taciones sanitarias referentes a las especialidades indicadas en la Cláusula 2ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), asumiendo la Aseguradora su coste mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestación.
En todo caso, la Aseguradora asume la cobertura económica de la asistencia sanitaria contra- tada cuando se requiera en situación de urgencia y mientras dure la misma.
En el presente seguro de Asistencia Sanitaria no podrán concederse indemnizaciones optati- vas en metálico, en sustitución de la prestación de la asistencia sanitaria cubierta.
3. Pago xx xxxxxx
3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la prima.
3.2. La primera prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, la Aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Aseguradora quedará liberada de su obligación, salvo pacto en contrario.
3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si la Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores.
La cobertura vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la prima.
En cualquier caso, cuando el contrato esté en suspenso, la Aseguradora sólo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso.
3.4. El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la prima total acordada para el periodo de seguro que reste.
3.5. La Aseguradora sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus represen- tantes legalmente autorizados.
El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al corredor no se en- tenderá realizado a la Aseguradora, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del seguro el recibo de prima emitido por la Aseguradora.
3.6. En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de prima.
3.7. En caso de extinción anticipada del contrato imputable al Tomador, la parte de prima anual no consumida corresponderá a la Aseguradora.
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado
4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones:
a) Declarar a la Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exo- nerado de esta obligación si la Aseguradora no le somete al cuestionario o cuando, aun so- metiéndoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoración del riesgo, no estén comprendidas en él.
La Aseguradora podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Se- guro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Corresponderán a la Asegurado- ra, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento en que haga esta declaración.
Si el siniestro sobreviene antes de que la Aseguradora haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, la Aseguradora quedará liberada del pago de la prestación.
b) Comunicar a la Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio.
c) Comunicar a la Aseguradora, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia de la póliza, tomando efecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día de vencimiento de la anualidad del seguro en que se produzca dicha baja, procediéndose a la adaptación del importe de la prima a la nueva situación.
d) Si la asistencia de la madre en el parto se realiza con cargo al seguro de la Aseguradora de la que aquella fuese Asegurada, los hijos recién nacidos tendrán derecho a ser incluidos en la póliza de la madre desde el momento de su nacimiento. Para ello, el Tomador deberá comu- nicar a la Aseguradora tal circunstancia dentro de los 15 días naturales siguientes a la fecha de alta hospitalaria del recién nacido y como plazo máximo 30 días naturales transcurridos desde la fecha del nacimiento, mediante la cumplimentación de una solicitud de seguro.
Las altas comunicadas en plazo retrotraerán sus efectos a la fecha del nacimiento, no apli- cándose periodo de carencia superior al que faltase por consumir a la madre.
Si el alta del recién nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, será necesario cumplimentar el Cuestionario de Salud y la Aseguradora podrá denegar la admisión. De acep- tarse el nuevo Asegurado, serán aplicables a éste los periodos de carencia establecidos en la Condición General 5ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura).
En todo caso, la Aseguradora cubrirá la asistencia sanitaria al recién nacido durante los pri- meros treinta días naturales de vida, finalizando la cobertura transcurrido dicho plazo, si no se hubiere solicitado su alta conforme a lo establecido en el párrafo primero de este apartado.
e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pron- to restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la Aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro.
f) Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones produci- das o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro seguro, o siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, la Aseguradora, si hubiere cubierto la asistencia, podrá ejercitar las acciones que procedan para reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrán obligados a facilitar a la Aseguradora los datos y la colaboración nece- sarios para ello.
g) Comunicar a la Aseguradora la existencia de cualquier otro seguro de enfermedad que se refiera a todos o a alguno de los Asegurados de esta póliza, de acuerdo con los artículos 101 y 106 de la Ley.
h) El Asegurado deberá facilitar a la Aseguradora durante la vigencia del contrato cuanta documentación e información médica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cober- xxxx xxx xxxxx de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por la Aseguradora, el proceso de otorgamiento de cobertura quedará en suspenso hasta la completa obtención de la información. La Aseguradora también podrá reclamar al Asegurado el coste de la cobertu- ra de cualquier prestación cuya improcedencia haya quedado manifestada “a posteriori” por la información médica facilitada por el Asegurado.
4.2. La tarjeta sanitaria personal, propiedad de la Aseguradora y que ésta entregará a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de pérdida, sustrac- ción o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligación de comunicarlo a la Aseguradora en el plazo de setenta y dos horas.
En tales casos, la Aseguradora procederá a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura en la póliza, anulando la extraviada, sustraída o deteriorada.
Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a la Aseguradora la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la póliza.
La Aseguradora no se responsabiliza de la utilización indebida o fraudulenta de la tarjeta sa- nitaria.
4.3. El Tomador del Seguro podrá reclamar a la Aseguradora, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley.
5. Otras obligaciones de la Aseguradora
Además de la cobertura económica de la prestación de la asistencia sanitaria, la Aseguradora entregará al Tomador del Seguro la póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisio- nal o el que proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley.
Igualmente entregará al Tomador la tarjeta sanitaria personal correspondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en la póliza. Dicha tarjeta que dispondrá de una numeración única contendrá los siguientes datos:
- Nombre y apellidos del Asegurado
- Año de nacimiento
- Sexo
- Fecha de alta
6. Duración del seguro
El seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por periodos anuales.
No obstante cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con una antelación no inferior a un mes por parte del Tomador y dos meses por parte de la Aseguradora, a la fecha de conclusión del periodo de seguro en curso.
Si el Asegurado se encontrase hospitalizado, la comunicación efectuada por la Aseguradora oponiéndose a la prórroga de la póliza no surtirá efectos respecto de dicho Asegurado, hasta la fecha en que obtuviere el alta médica hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a seguir el tratamiento.
7. Pérdida de derechos, resolución del contrato
El contrato podrá ser resuelto por la Aseguradora antes de su vencimiento en cualquiera de las situaciones siguientes:
a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el Cuestionario de Salud, la Aseguradora podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexac- titud del cuestionario cumplimentado por alguno de los Asegurados incluidos en la póliza. Corresponderán a la Aseguradora, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento en que haga esa declaración.
Si el siniestro sobreviene antes de que la Aseguradora haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Asegurado, la Aseguradora quedará liberada del pago de la prestación.
b) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
c) Si el Tomador, al solicitar el seguro, hubiere declarado de forma inexacta el año de naci- miento de alguno o algunos Asegurados, la Aseguradora sólo podrá resolver el contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la póliza, excediere de los límites de admisión establecidos por la Aseguradora.
En la presente póliza, no existe derecho de rehabilitación de la misma, sin perjuicio de lo es- tablecido en el artículo 15 de la Ley de contrato de seguro.
8. Estado y autoridad de control de la Aseguradora
El control de la actividad de la Aseguradora corresponde al estado español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
9. Instancias de reclamación
9.1. El Tomador del Seguro, el Asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrán presentar quejas o reclamaciones contra aquellas prácticas de la Aseguradora que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de seguro.
A tal fin y de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente sobre esta materia, la Aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse para presentar sus quejas y reclamaciones, cuando éstas no hubiesen sido resueltas a su favor por la oficina o servicio objeto de las mismas.
Las quejas y reclamaciones podrán ser presentadas ante el Servicio de Atención al Cliente en cualquier oficina abierta al público de la entidad o en la dirección o direcciones de correo elec- trónico que tenga habilitadas para tal fin. Los datos de contacto de este servicio son: Torre de Cristal, Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx 000X, 00000 Xxxxxx.
El SAC acusará recibo por escrito de las quejas o reclamaciones que reciba y las resolverá de forma motivada y en el plazo máximo legal de un mes contado desde la fecha de presenta- ción de la misma.
9.2. Asimismo los interesados podrán interponer queja o reclamación ante el Servicio de Re- clamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Para ello deberán acreditar que ha transcurrido el plazo de un mes desde la fecha de presentación de la queja o reclamación ante el SAC sin que éste hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisión o desestimada, total o parcialmente, su petición.
9.3. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones y de las que procedan conforme a la normativa de seguros, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que estimen oportu- nas ante la jurisdicción ordinaria.
10. Comunicaciones y jurisdicción
10.1. Las comunicaciones a la Aseguradora por parte del Tomador del Seguro o del Asegu- rado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la Póliza, pero si se realizan a un agente representante de ella, surtirá los mismos efectos que si se hubieran realizado directa- mente a ésta, conforme el artículo 21 de la Ley.
Las comunicaciones de la Aseguradora al Tomador del Seguro o al Asegurado, se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en la Póliza, salvo que hubiesen notificado el cambio de su domicilio a aquélla.
Las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros en nombre del Tomador, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Xxxxxxx, salvo indicación en contrario de éste.
10.2. Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del Asegurado.
11. Prescripción
Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse.
12. Actualización anual de las condiciones económicas de la póliza
La Aseguradora, cada nueva anualidad de seguro, podrá:
a) Actualizar el importe de las primas.
Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con la zona geográfica correspondiente al domicilio de la prestación a que se refiere la Condición General 4.2. (Cláusulas Descriptivas de Cobertura) y la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa xx xxxxxx que la Aseguradora tenga en vigor en la fecha de cada renovación. El Tomador del Seguro da su conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las primas.
Estas actualizaciones xx xxxxxx se fundamentarán en los cálculos técnicoactuariales nece- sarios para determinar la incidencia en el esquema financieroactuarial del seguro, del incre- mento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la póliza, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecno- lógicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato u otros hechos de similares consecuencias.
Dos meses antes de la renovación del seguro la Aseguradora comunicará por escrito al Toma- dor de la póliza la prima prevista para la próxima anualidad.
El Tomador del Seguro, al recibir la notificación de estas actualizaciones xx xxxxxx para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato de seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento de la anualidad en curso. En este último caso, deberá notificar fehacientemente a la Asegu- radora su voluntad en tal sentido.
Se entenderá renovado el contrato con las nuevas condiciones económicas, en el caso de que el Tomador no comunique a la Aseguradora su voluntad de poner término al contrato antes de que haya transcurrido un mes, desde el día en que el Tomador haya satisfecho la primera prima de la anualidad siguiente en la que regirán las nuevas condiciones económicas.
1. Definiciones
A los efectos de esta póliza se entenderá por:
Accidente: la lesión corporal xxxxxxx durante la vigencia de la póliza, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
Asegurado: la persona o personas naturales sobre las cuales se establece el seguro.
Aseguradora: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante la Asegurado- ra), entidad que asume el riesgo contractualmente pactado.
Condiciones Particulares: documento integrante de la póliza en el que se concretan y parti- cularizan los aspectos del riesgo que se asegura.
Cuadro Médico: relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por la Aseguradora en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario. A efectos de este seguro se consideran Cuadros Médicos de la Aseguradora tanto los de las provincias en las que ésta opera directamente como los de aquellas otras en las que lo hace mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Cuadro Médico provincial se relacionan, además de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de información y teléfonos de atención al Asegurado de todo el territorio nacional. El Tomador y los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que in- tegran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que les es propia.
Cuestionario de Salud: declaración realizada y firmada por el Tomador y/o Asegurado antes de la formalización de la póliza y que sirve a la Aseguradora para la valoración del riesgo que es objeto del seguro.
Enfermedad: toda alteración de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diag- nosticada por un Médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas pri- meras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la póliza.
Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede mani- festarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier periodo de la vida del Asegurado.
Enfermedad preexistente: es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva incorporación (alta) en la póliza.
Enfermero: profesional legalmente habilitado para desarrollar la actividad de enfermería.
Hospital o Clínica: todo establecimiento, público o privado, legalmente autorizado para el tra- tamiento de enfermedades, lesiones o accidentes, provisto de presencia médica permanente y de los medios necesarios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
Hospitalización: incluye el ingreso (registro de entrada del Asegurado como paciente y su permanencia en el hospital durante un mínimo de 24 horas), la cirugía mayor ambulatoria y el hospital de día.
Hospitalización de Día: representa el que una persona figure inscrita como paciente en aque- llas unidades del hospital así denominadas, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia y por un periodo inferior a 24 horas.
Implante Quirúrgico: producto sanitario diseñado para ser implantado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica y destinado a permanecer allí después de dicha intervención.
Intervención Quirúrgica: toda operación mediante incisión u otra vía de abordaje interno efec- tuada por un cirujano y que requiere normalmente la utilización de un quirófano en un hospital.
Medicamentos de terapia avanzada: los medicamentos de terapia avanzada son medica- mentos de uso humano basados en genes (terapia génica), células (terapia celular) o tejidos (ingeniería tisular) e incluyen productos de origen autólogo, alogénico o xenogénico.
Médico o Facultativo: Licenciado, Graduado o Doctor en Medicina, legalmente habilitado para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que padezca el Asegurado.
Médico Especialista o Especialista: Médico que dispone de la titulación necesaria para ejer- cer su profesión dentro de una de las especialidades médicas legalmente reconocidas.
Plazo o Periodo de Carencia: intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la póliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza para cada uno de los Asegu- rados incluidos en ella.
Póliza: el documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del con- trato de seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza estas Condiciones Genera- les, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, así como los apén- dices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato.
Prestación: consiste en cobertura económica de la asistencia sanitaria (descrita en el apar- tado 2 de las Cláusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria) derivada del acaecimiento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales.
Prima: el precio del seguro. El recibo de prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La prima del seguro es anual, aunque se fraccione su pago.
Siniestro: acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilización de servicios sanitarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la póliza.
Tarjeta Sanitaria: documento propiedad de la Aseguradora que se expide y entrega a cada Asegurado incluido en la póliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la póliza.
Tomador del Seguro: persona física o jurídica que juntamente con la Aseguradora suscribe este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de las que la Aseguradora toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el propio Xxxxxxxxx.
Urgencia: situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter in- mediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud.
2. Cartera de servicios con cobertura
Los avances diagnósticos y terapéuticos que se vayan produciendo en la ciencia médica, en el periodo de cobertura de este seguro, podrán pasar a formar parte de las coberturas de esta póliza siempre que los estudios de validación de su efectividad sean ratificados por las Agen- cias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias dependientes de los Servicios de Salud de las CC.AA. o del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, mediante un informe positivo.
En cada renovación de esta póliza, SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros deta- llará las técnicas o tratamientos que pasan a formar parte de las coberturas de la póliza para el siguiente periodo.
Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios cubiertos por esta póliza son los que se indican a continuación junto con sus exclusiones específicas, en el caso de que existan, siendo asimismo de aplicación las exclusiones comunes indicadas en el apartado 3:
2.1. MEDICINA PRIMARIA
- Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio.
- Pediatría y puericultura. Para niños menores de catorce años.
- Enfermería. Servicio en consulta y a domicilio. En este último caso, siempre y cuando el enfer- mo guarde cama y previa prescripción de un facultativo del Cuadro Médico de la Aseguradora.
2.2. URGENCIAS
La Asistencia Sanitaria en casos de urgencia se prestará en los centros de urgencia perma- nente (24 horas) que se indique en el Cuadro Médico de la Aseguradora. La asistencia será domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera.
2.3. ESPECIALIDADES
Asistencia sanitaria en consultas médicas o en régimen de hospitalización (según proceda a criterio de un facultativo del Cuadro Médico de la Aseguradora), en las especialidades que a continuación se citan:
- Alergología. Las vacunas serán a cuenta del Asegurado.
- Anestesia y reanimación.
- Angiología y cirugía vascular. Incluye el tratamiento endoluminal de varices por láser y radiofrecuencia siempre y cuando no sea por motivos estéticos.
- Aparato digestivo.
- Cardiología.
- Cirugía cardiovascular.
- Cirugía general y del aparato digestivo. Incluye la cirugía bariátrica para pacientes en quie- nes haya fracasado el tratamiento conservador supervisado, con un índice de masa corporal igual o superior a 40 kg/m2, o a 35 si se asocian comorbilidades mayores.
- Cirugía maxilo-facial. Quedan excluidos los tratamientos estéticos. Asimismo queda ex- cluida la cirugía ortognática, la cirugía preimplantacional y la cirugía preprotésica aunque las mismas tengan finalidad funcional.
- Cirugía Pediátrica.
- Cirugía plástica reparadora. Está excluida la cirugía con fines estéticos, salvo la recons- trucción de la mama afectada tras mastectomía y la remodelación de la mama sana contra- lateral, esta última con un límite máximo de un año después de la cirugía oncológica, si es considerada como opción terapéutica mediante informe médico; incluirá la prótesis mamaria y los expansores xx xxxx. Queda excluida la reconstrucción y/o simetrización mamaria tras cirugía de resección mamaria por patología benigna, así como las técnicas de lipoinfiltra- ción grasa para cualquier tipo de patología.
- Cirugía torácica.
- Dermatología médico quirúrgica. Incluye la terapia fotodinámica, la dermatoscopia digital y la fototerapia PUVA y PUVB. Quedan excluidas en aplicaciones cosméticas o estéticas y como pruebas de cribado.
- Endocrinología y nutrición.
- Geriatría.
- Hematología y hemoterapia.
- Inmunología.
- Medicina interna.
- Medicina nuclear.
- Nefrología.
- Neonatología.
- Neumología.
- Neurocirugía.
- Neurofisiología clínica.
- Neurología.
- Obstetricia y ginecología. Vigilancia del embarazo y asistencia a los partos.
- Odonto-estomatología. Se encuentran cubiertas las curas estomatológicas, extracciones y una limpieza de boca por cada anualidad del seguro. A partir de la segunda limpieza dentro de la anualidad, será necesaria la prescripción médica.
- Oftalmología. Incluye la retinografía, la tomografía de coherencia óptica, ortóptica y pleóp- tica, el cross linking corneal (excluido en caso de ectasia consecuencia de cualquier cirugía refractiva), el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad por terapia foto- dinámica o inyección intravítrea de fármacos (en este caso el coste los fármacos utilizados correrán a cargo del Asegurado). Queda excluida la corrección quirúrgica de la miopía, hi- permetropía o astigmatismo y presbicia y cualquier otra patología refractiva ocular.
- Oncología médica y radioterápica.
- Otorrinolaringología. Incluye la radiofrecuencia y la cirugía mediante Láser CO2.
- Psicología Clínica: con un máximo de veinte sesiones por cada anualidad de seguro o cuarenta sesiones en caso de trastornos alimentarios. Requerirá la prescripción de un es- pecialista en psiquiatría concertado y la autorización previa de la Aseguradora. Se excluye el psicoanálisis, hipnosis, test neuropsicológicos y psicométricos, sofrología, narcolepsia ambulatoria, cualquier método de asistencia psicológica no-conductual, la psicoterapia de grupo y la rehabilitación psicosocial.
- Psiquiatría.
- Rehabilitación y fisioterapia, previa prescripción de un facultativo del Cuadro Médico de la Aseguradora. Comprende la valoración del médico rehabilitador y la fisioterapia, siendo su cobertura en régimen ambulatorio (excluida la fisioterapia domiciliaria) la rehabilita- ción del aparato locomotor, rehabilitación vestibular, rehabilitación del suelo pélvico (ex- clusivamente para disfunciones producidas como consecuencia del embarazo y parto, cubiertos previamente por el seguro) y la rehabilitación cardiaca (exclusivamente para recuperación inmediata en pacientes que hayan sufrido un infarto agudo de miocardio y/o cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, cubiertos previamente por el seguro). En régimen de hospitalización quedará cubierta la rehabilitación del aparato locomotor y cardiaca durante el episodio de ingreso que haya justificado la necesidad de dicha rehabili- tación. Queda incluido el drenaje linfático tras cirugía oncológica con resección xx xxxxxxx ganglionares tanto en régimen ambulatorio como en hospitalización. Quedan excluidos los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional, o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimien- to, así como la rehabilitación respiratoria, neuropsicológica o estimulación cognitiva y la terapia ocupacional.
- Reumatología.
- Traumatología y cirugía ortopédica. Cirugía artroscópica. Queda expresamente excluida la infiltración de plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento.
- Urología. Incluye el uso del láser para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata. Queda excluido el tratamiento quirúrgico prostático con crioterapias, radiofre- cuencia, HIFU (ultrasonido focalizado de alta intensidad) y termoterapias.
2.4. MEDICINA PREVENTIVA
Quedan incluidos los controles preventivos, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos por un facultativo del Cuadro Médico de la Aseguradora, y realizados con medios y técnicas cubiertas por la garantía de la póliza.
- Pediatría: incluye controles preventivos y de desarrollo infantil: comprende la consulta pe- riódica con especialista, así como los exámenes de salud del recién nacido (detección de metabolopatías y detección precoz de la hipoacusia mediante otoemisiones acústicas o po- tenciales evocados en caso necesario).
- Obstetricia y Ginecología: revisión ginecológica en cada anualidad de seguro, para la pre- vención del cáncer de mama, endometrio y cérvix. Incluye la consulta y exploración con el especialista, así como las pruebas diagnósticas según el criterio del médico: ecografía gine- cológica, mamografía, citología y detección del virus papiloma humano.
- Cardiología: incluye la prevención del riesgo coronario en personas mayores de 40 años, mediante la consulta por el médico especialista y las pruebas diagnósticas según el criterio del médico: ECG, radiografía de tórax, prueba de esfuerzo, analítica básica de sangre y orina.
- Urología: revisión urológica en cada anualidad de seguro para la prevención del cáncer de próstata. Comprende la consulta y exploración física por el médico especialista y las pruebas diagnósticas según el criterio del médico: analítica básica de orina y sangre incluyendo PSA (determinación antígeno prostático específico) y ecografía prostática.
- Planificación familiar: control del tratamiento con anovulatorios, implantación de DIU y su vigilancia, incluyendo el coste del dispositivo. Incluye la ligadura de trompas y vasectomía así como el estudio diagnóstico de las causas de esterilidad o infertilidad (estudios serológicos y hormonales, cariotipo, así como histerosalpingografía en la mujer y espermiograma en el varón. Queda expresamente excluida la interrupción voluntaria del embarazo y las reduc- ciones embrionarias, así como los tratamientos de esterilidad o infertilidad y las cirugías para revertir la ligadura de trompas y la vasectomía.
- Prevención del cáncer colorrectal. Incluye consulta y exploración física con el especialista, así como, según el criterio del médico, el test de detección de sangre oculta en heces y en caso necesario colonoscopia.
2.5. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
2.5.1. Análisis Clínicos, anatomía patológica y citopatología. Quedan excluidas las biop- sias líquidas.
2.5.2. Radiología general: incluye las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen, que- dando incluida la utilización de medios de contraste.
2.5.3. Otros medios de diagnóstico: doppler cardiaco, electrocardiografía, electroencefalo- grafía, electromiografía, fibroendoscopia y ecografías.
2.5.4. Medios de diagnóstico de alta tecnología diagnóstica y terapéutica:
- Inmunohistoquímica.
- Ergometría, xxxxxx (quedan excluidos los xxxxxx implantables), estudios electrofisiológi- cos y terapéuticos.
- Polisomnografía.
- Endoscopias digestivas, diagnósticas y/o terapéuticas.
• Cápsula endoscópica para el estudio diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen no identificado después de colonoscopia y endoscopia alta.
• Ecoendoscopia.
• Resección endoscópica mucosa o mucosectomía.
• Disección endoscópica submucosa para la extirpación, en toda la vía digestiva, de lesiones premalignas o malignas mayores de 2 cm en las que se ha descartado poli- pectomía convencional y precisan tratamiento quirúrgico.
• Ablación por radiofrecuencia en casos de esófago xx Xxxxxx
• Xxxxxx excluidas las técnicas bariátricas por endoscopia.
- Fibroendoscopia nasal y fibrobroncoscopias: diagnósticas y/o terapéuticas. Ecobroncos- copia.
- Elastografía de transición hepática (fibroscan) para el diagnóstico de la fibrosis hepática de distintas etiologías, especialmente para confirmar la presencia de cirrosis, con exclu- sión de la enfermedad hepática alcohólica.
- Neuronavegador y Monitorización neurofisiológica intraoperatoria: incluida la neuronave- gación quirúrgica no robótica en intervenciones intracraneales y en fijaciones vertebrales de dos o más niveles o cirugía oncológica de columna vertebral o médula espinal. No se incluyen otras indicaciones de navegación quirúrgica. Incluida la monitorización neuro- fisiologica intraoperatoria en las mismas intervenciones y además en cirugías de tiroides y paratiroides y riesgo del nervio facial periférico.
- Tomosíntesis de mama
- Resonancia magnética y Tomografía Axial Computarizada (TAC/escáner). Se excluye la tomografía computerizada de haz cónico.
- Colonografía realizada mediante TAC (exclusivamente como prueba complementaria a la fibrocolonoscopia por intolerancia o estenosis y en pacientes con problemas médicos que contraindiquen la práctica de fibrocolonoscopia convencional).
- Coronariografía por TAC: está cubierto (exclusivamente para pacientes con enfermedad coronaria sintomática con prueba de esfuerzo no concluyente; en pacientes asintomáticos pero con prueba de detección isquémica positiva o dudosa; en cirugías de recambio valvu- lar y en valoración de estenosis por sospecha clínica tras colocación de stents coronario de cirugía de by-pass coronario y en malformaciones del árbol coronario. No está incluido la cobertura bajo ninguna circunstancia en la utilización para cuantificación del calcio en arterias coronarias y su utilización como prueba diagnóstica de screening).
- Resonancia Magnética Multiparamétrica.
- Biopsia prostática por fusión de imágenes ecodirigida, en casos de alta sospecha clíni- ca de cáncer de próstata (acreditada por valores del PSA*) y con al menos una biopsia prostática previa negativa realizada en los últimos 18 meses previos a la solicitud de la biopsia por fusión.
* Elevación PSA total > 10 ng/ml y/o elevación persistente (más de seis meses) del PSA total entre 4 y 10 ng/ml y/o coeficiente PSA libre/total <20% (< 0,2)
- Medicina Nuclear. PET/TAC (Quedan incluidos exclusivamente los realizados con el ra- diofármaco 18F-FDG y en las indicaciones clínicas establecidas en la ficha técnica del mismo y autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) y PET/RM (exclusivamente los realizadas con el radiofármaco 18F-FDG en indicaciones clínicas oncológicas).
- Amniocentesis y Cariotipos.
- Pruebas genéticas: quedan cubiertas exclusivamente aquellas pruebas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades en pacientes afectos y sintomáticos.
• Incluye las dianas terapéuticas cuya determinación sea exigida en la ficha técnica emitida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para la ad- ministración de algunos fármacos.
• Incluye las plataformas genómicas de cáncer de mama Oncotype y Mammaprint prescrito por especialista en oncología médica, únicamente en mujeres con cáncer de mama en estadios iniciales (I-II), receptores de estrógenos (RE/ER) positivos, HER 2 negativos y: a) ganglios linfáticos negativos (N0) o b) metástasis de ganglio axilar menor o igual a 2 mm (N1mi) o N1 con afectación de 1 a 3 ganglios máximo.
• Incluye también los test de DNA fetal en sangre materna, para diagnóstico prenatal de las trisomías 21, 18 y 13 prenatal cuando el índice de riesgo en el cribado combinado del primer trimestre (CCPT) esté comprendido entre 1/50 y 1/250 o en gestantes con embarazo previo con aneuploidías en los cromosomas 21, 18 ó 13, independiente- mente del CCPT.
Quedan expresamente excluidos de la cobertura del seguro, cualquier medio de diagnós- tico y/o tratamiento mediante terapia génica, los estudios de farmacogenética, la deter- minación xxx xxxx genético con fines predictivos o preventivos, las biopsias líquidas y cualquier otra técnica genética o de biología molecular.
2.5.5. Medios de diagnóstico intervencionista: radiología intervencionista vascular y visceral y hemodinámica vascular.
Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas por facultativos del Cuadro Médico de la Aseguradora que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asis- tencia que ha de estar cubierta por la póliza.
2.6. HOSPITALIZACIÓN
Cualquier tipo de hospitalización se realizará en clínica u hospital concertado con la Entidad Aseguradora. Para ello será necesaria la previa prescripción de un especialista concertado y autorización escrita de ésta.
La hospitalización se hará siempre en habitación individual que dispondrá de cama para el acompañante excepto en las hospitalizaciones psiquiátricas, en U.V.I. y neonatológicas, y serán por cuenta de la Aseguradora los gastos derivados de la realización de los métodos diagnósticos y terapéuticos, tratamientos quirúrgicos (incluidos gastos de quirófano y medi- camentos) y estancias con la manutención del enfermo, comprendidos en la cobertura de la póliza. Queda excluida la asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social.
- Hospitalización obstétrica (partos). Incluye el tratamiento del ginecólogo obstetra y/o la matrona en ingreso hospitalario durante el proceso de embarazo y/o parto; y el nido y/o la incubadora para el recién nacido durante su internamiento hospitalario.
- Hospitalización quirúrgica. Incluye las especialidades quirúrgicas para el tratamiento de las patologías que así lo requieran, el estudio preoperatorio o preanestésico (consulta, analí- tica y electrocardiograma), las visitas y curas del postoperatorio inmediato, la cirugía mayor ambulatoria, y en su caso los implantes quirúrgicos y prótesis especificados en la Cláusula Descriptiva de la Cobertura 2.7 de estas Condiciones Generales.
- Hospitalización médica sin intervención quirúrgica. Incluye las distintas especialida- des médicas para el diagnóstico y/o tratamiento de las patologías médicas susceptibles de ingreso.
- Hospitalización pediátrica. Para menores de 14 años. Incluye la asistencia por motivo de intervención quirúrgica o enfermedad médica tanto en hospitalización convencional como en unidades de neonatología (cuidados intensivos y/o cuidados intermedios).
- Hospitalización en Unidad de Vigilancia Intensiva (U.V.I.).
- Hospitalización psiquiátrica. Exclusivamente para los enfermos de procesos agudos o crónicos en periodo de agitación, previamente diagnosticados por un especialista del Cua- dro Médico de la Aseguradora, en régimen de internamiento o en hospitalización de día, con un límite de cincuenta días por cada anualidad de seguro.
- Hospitalización de Día: tanto para procesos quirúrgicos como médicos, incluidos los trata- mientos quimioterápicos en oncología. Comprende los gastos de estancia, la medicación y los medios de diagnósticos utilizados durante la permanencia en el centro hospitalario.
2.7. IMPLANTES Y PRÓTESIS QUIRÚRGICAS
Serán suministrados siempre por las empresas concertadas con la Aseguradora. La garantía comprende, previa prescripción escrita de un Médico especialista del Cuadro Médico, las pró- tesis internas y materiales implantables expresamente indicados a continuación:
- Cardiovasculares: marcapasos (monocamerales, bicamerales y los marcapasos con te- rapia de resincronización cardiaca), válvulas cardiacas mecánicas, biológicas xenólogas y anillos para valvuloplastia, conducto valvulado, stent coronario (medicalizado o no medi- calizado), prótesis de bypass vascular y las endoprótesis (stent) vasculares. Sustitutos del pericardio (sintéticos y biológicos xenólogos) y filtro vena cava. Quedan excluidos los mar- capasos con tecnología sin cable, los desfibriladores automáticos implantables (DAI) y las válvulas cardiacas transcateter.
- Osteoarticulares: prótesis internas traumatológicas, el material de osteosíntesis y el mate- rial osteo-tendinoso biológico obtenido de bancos de tejidos autorizados en la Unión Euro- pea. Se excluyen los fijadores externos y los dispositivos de elongación de hueso intrame- dulares guiados por dispositivos electrónicos.
- Oftalmológicos: lentes intraoculares (monofocales y bifocales) para la corrección de la afa- quia tras cirugía de cataratas. Quedan excluidas las lentes tóricas, monofocales de rango extendido, lentes EDOF (de profundidad xx xxxx extendida), trifocales y otras lentes con corrección visual añadida.
- Quimioterapia o Tratamiento del Dolor: reservorios implantables (ports).
- Implantes reparadores:
• Prótesis mamaria y expansores cutáneos para la reconstrucción de la mama afectada tras mastectomía y la remodelación de la mama sana contralateral, esta última con un límite máximo de un año después de la cirugía oncológica, si es considerada como op- ción terapéutica mediante informe médico.
• Mallas sintéticas para reconstrucción de pared abdominal o torácica.
- Urológicos y genitourinarios: prótesis testiculares tras orquiectomía exclusivamente tras proceso tumoral o torsión testicular. Banda de fijación para incontinencia de esfuerzo cuan- do haya fracasado el tratamiento conservador o el farmacológico.
- Implantes neurológicos: sistemas de derivación de líquido cefalorraquídeo, incluyendo sus reservorios.
- Implantes otorrinolaringológicos: tubos de drenaje transtimpánicos.
El coste de cualquier otro tipo de implante quirúrgico, material biológico, prótesis externas, fijador externo, órtesis y ortoprótesis no incluidos en el detalle anterior correrán a cargo del Asegurado.
2.8. TRATAMIENTOS ESPECIALES
- Terapias respiratorias a domicilio. Incluye oxigenoterapia (líquida, con concentrador o gaseosa), aerosolterapia (en este caso la medicación correrá a cargo del Asegurado), ven- tilación con presión positiva continua en vía aérea (CPAP) y ventilación con dispositivos binivel (BIPAP).
- Trasfusiones de sangre y/o plasma.
- Logopedia y foniatría. Incluye el tratamiento de patologías del lenguaje, del habla y de la voz de causa orgánica y trastornos funcionales, quedando excluidos los tratamientos cuando se haya conseguido la recuperación funcional, o el máximo posible de ésta, o cuando se con- vierta en terapia de mantenimiento. Se dará también cobertura logopédica por deglución atípi- ca para menores de 14 años hasta un máximo de 20 sesiones por asegurado y anualidad. Que- da excluido el tratamiento de los trastornos del aprendizaje (dislexia, disgrafía y discalculia).
- Laserterapia. Incluye fotocoagulación en oftalmología, la cirugía en coloproctología, las intervenciones quirúrgicas en ginecología, otorrinolaringología y dermatología, así como el láser en rehabilitación músculo-esquelética, en las intervenciones para la hiperplasia benigna de próstata, en la litotricia de la vía urinaria y en el tratamiento endoluminal de las varices y lesiones traqueobronquiales. Quedan expresamente excluidas todas aquellas técnicas qui- rúrgicas o terapéuticas que empleen láser y no se encuentren en el detalle anterior.
- Nucleotomía percutánea.
- Hemodiálisis para insuficiencias renales agudas o crónicas.
- Quimioterapia. En régimen de internamiento o en hospitalización de día. La Aseguradora sólo asumirá los gastos de medicamentos clasificados como citostáticos, comercializados en España y que estén autorizados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual- dad. Incluye los reservorios implantables (port-a-cath). Quedan expresamente excluidos los tratamientos quimioterápicos intraoperatorios como la quimioterapia intraperitoneal.
- Oncología radioterápica. Incluye cobaltoterapia, braquiterapia, los isótopos radioactivos y acelerador lineal: irradiación corporal (baño de electrones); radiocirugía y radioterapia es- terotáxica en los tumores intracraneales; radioterapia externa conformacional; radioterapia exterotáxica corporal; radioterapia con intensidad modulada con control de imagen y movi- miento. Se excluye la radioterapia para procesos benignos no oncológicos salvo en emer- gencias por compresión medular y la terapia con haz de protones o neutrones.
- Tratamiento del dolor. Incluye los reservorios implantables (port-a-cath), quedando exclui- das las bombas implantables para perfusión de medicamentos y los electrodos de estimu- lación medular.
- Litotricia renal.
- Ondas de choque para calcificaciones musculotendinosas.
Los tratamientos anteriores, en todos los casos, han de ser prescritos por facultativos del Cuadro Médico de la Aseguradora que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asis- tencia que ha de estar cubierta por la póliza.
2.9. TRASPLANTES DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS DE ORIGEN HUMANO
El seguro incluye las actuaciones médicas y quirúrgicas sobre el propio Asegurado que re- sulten necesarias para realizarle el trasplante autólogo de médula ósea o un trasplante de córnea, con las gestiones administrativas que ello conlleve.
Quedan excluidos otros trasplantes o autotrasplantes de órganos, tejidos o células no in- dicados en el detalle anterior. Asimismo quedan excluidas en todos los trasplantes de ór- ganos, las actuaciones médicas y quirúrgicas a realizar sobre la persona del donante, sea o no Asegurado para la extracción del órgano a trasplantar a otra persona, y las actuaciones correspondientes a la conservación y traslado del órgano.
2.10. OTROS SERVICIOS
- Ambulancias. Para el traslado dentro de la provincia de residencia de los enfermos cuyo estado físico lo requiera. El seguro cubre exclusivamente el desplazamiento del Asegurado desde su domicilio al hospital o viceversa y sólo para ingreso hospitalario o asistencia de urgencia. Será necesaria la prescripción de un facultativo del Cuadro Médico de la Asegura- xxxx, salvo en caso de urgencia. Quedan excluidos los gastos de transporte del Asegurado al centro y viceversa en casos de rehabilitación y fisioterapia, y en casos de diálisis.
- Preparación al parto. Asistencia impartida en cursos de preparación que incluye los ejerci- cios físicos de relajación y de simulación de los periodos de dilatación y expulsión al parto.
- Podología. Exclusivamente tratamientos de quiropodia en consulta. Con un máximo de doce sesiones por cada anualidad de seguro.
3. Exclusiones comunes de la cobertura de Asistencia Sanitaria
Además de las exclusiones específicas establecidas anteriormente para alguna de las es- pecialidades, prestaciones y servicios cubiertos, serán de aplicación a toda la cobertura de Asistencia Sanitaria, las siguientes exclusiones:
A) Xxxxx excluida la asistencia sanitaria o cualquier gasto médico que precise el Asegurado y que sea consecuencia, guarde relación o se derive de una situación que haya sido declara- da por organismos nacionales o internacionales como epidemia y/o pandemia, o con una de- claración de emergencia de salud pública de interés internacional, o declaración equivalente.
Igualmente se encuentran excluidas las asistencias sanitarias o cualquier gasto médico que precise el Asegurado que sea consecuencia, guarde relación o se derive de guerras, catástrofes naturales o nucleares (con o sin declaración de las mismas), actos de terroris- mo, insurrecciones, tumultos populares, o cualquier fenómeno catastrófico extraordinario.
B) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos de suicidio.
Se entiende por embriaguez la establecida en la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos de motor y seguridad vial, con independencia de que el siniestro suceda o no con ocasión de la conducción de vehículo a motor por el Asegurado.
C) Los fármacos y medicamentos de cualquier clase, productos sanitarios y medios de cura salvo los que se administren al paciente mientras esté hospitalizado, ya sea en regi- men de ingreso, hospital de día o cirugía ambulante. Quedan excluidos los medicamentos de terapia avanzada que comprenden los medicamentos de uso humano basados en ge- nes (terapia génica), células (terapia celular de cualquier tipo) y tejidos (ingeniería tisular). Además, quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales incluyendo los que están en ensayo clínico en todas sus fases o grados.
D) La asistencia sanitaria derivada de alcoholismo crónico o adicción a drogas o psicofár- macos de cualquier tipo.
E) La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de lesiones producidas du- rante la práctica profesional de cualquier deporte y/o actividad, así como la práctica no profesional de actividades manifiestamente peligrosas o de alto riesgo como el toreo o encierro de reses bravas, artes marciales, espeleología, submarinismo, escalada, puenting, parapente, paracaidismo, barranquismo, rafting, vuelo sin motor o cualquier otra de xxx- loga naturaleza.
F) La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, estados de salud, lesiones, defec- tos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada Asegu- rado en la póliza, que siendo conocidas por el Asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestionario de salud. Esta exclusión no afectará a los Asegurados incorporados a la póliza desde su nacimiento conforme la cláusula 4.1.E. (Cláusulas Jurídicas).
G) El diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos, así como la necesidad de pruebas diagnósticas o tratamientos por complicaciones que pudieran estar directa y/o principalmente causadas por haberse sometido a una intervención, infiltración o tratamiento de carácter puramente estético o cosmético. Quedan excluidas las técnicas de lipoinfiltración grasa. Queda excluida la mi- cropigmentación del complejo areola pezón.
H) La cirugía robótica directa o asistida (maniobras quirúrgicas que realiza un robot si- guiendo las instrucciones de un cirujano y guiado por un sistema laparoscópico telerrobo- tizado, y/o la que realiza el robot asistida por un sistema informatizado de realidad virtual o navegador con imágenes en 3D obtenidas por ordenador) en todas las especialidades; las cirugías profilácticas y las cirugías del cambio de sexo.
I) Cualquier tratamiento o prueba diagnóstica cuya utilidad o eficacia no esté contrastada científicamente o sean considerados de carácter experimental o no hayan sido ratificadas por las agencias españolas de evaluación de tecnologías sanitarias. Quedan excluidas las medicinas alternativas, naturopatía, homeopatía, acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, presoterapia, ozonoterapia, medicina regenerativa (Incluye técnicas de regeneración tisu- lar, celular o molecular, los implantes o trasplantes de células madre y la ingeniería de tejidos). Además, se excluye el tratamiento con cámara hiperbárica.
J) La asistencia sanitaria que esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y enfer- medades profesionales, según su legislación específica.
K) Cualquier intervención quirúrgica sobre el no nacido.
L) Xxxxxx excluidas todo tipo de prótesis e implantes quirúrgicos y material sanitario im- plantable sintético o biológico, fijadores externos e internos no detallados en el apartado de cobertura de implantes y prótesis quirúrgicas.
M) Xxxxx excluida la terapia ocupacional.
No obstante lo anterior, en los supuestos contemplados en las anteriores exclusiones B), D), E) y J), la Aseguradora asume la asistencia sanitaria que deba prestarse al Ase- gurado en situación de urgencia y mientras ésta dure. Si la asistencia urgente incluye la hospitalización del paciente, la cobertura finalizará a las 24 horas del ingreso de éste en el centro hospitalario.
4. Forma de obtener la cobertura de los servicios
La cobertura de la prestación tendrá lugar en la forma siguiente:
La Aseguradora abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasión de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias establecidos en la póliza.
4.2. La visita domiciliaria de Medicina General y Enfermería, se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 10 horas, para ser realizada en el día.
LA ASEGURADORA SE OBLIGA A DAR COBERTURA ECONÓMICA A LA PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA ÚNICAMENTE EN EL DOMICILIO DEL ASEGURADO QUE FIGURA EN LA PÓLI- ZA, SIEMPRE Y CUANDO ESTÉ CONCERTADO DICHO SERVICIO EN ESA ZONA; CUALQUIER CAMBIO DE DOMICILIO DEBERÁ NOTIFICARSE A LA ASEGURADORA POR CUALQUIER ME- DIO FEHACIENTE CON UNA ANTELACIÓN MÍNIMA DE OCHO DÍAS AL REQUERIMIENTO DE UNA PRESTACIÓN EN ÉL.
4.3. LA ASEGURADORA NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE FACULTATI- VOS AJENOS A SU CUADRO MÉDICO, NI DE LOS GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN O SERVI- CIOS QUE LOS MISMOS PUDIERAN PRESCRIBIR.
4.4. Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el Asegurado deberá exhibir la tarjeta sanitaria personal, que la Aseguradora le entregará al efecto, debiendo firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias le será entregada al Ase- gurado como comprobante.
En su caso, el Asegurado también deberá exhibir el documento de autorización previsto en la Cláusula 4.5. siguiente. Los recibos debidamente firmados servirán de comprobante a la Aseguradora para el abono del coste de la prestación.
4.5. LA HOSPITALIZACIÓN O LA PRESTACIÓN DE AQUELLOS SERVICIOS QUE, CONFORME A LAS NORMAS DE UTILIZACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS QUE FIGURAN EN EL CUADRO MÉDICO EDITADO, PRECISEN DE PRESCRIPCIÓN, DEBERÁ SER ORDENADA POR ESCRITO POR UN MÉDICO DE DICHO CUADRO Y EL ASEGURADO DEBERÁ OBTENER LA PREVIA CON- FORMIDAD DOCUMENTADA DE LA ASEGURADORA EN SUS OFICINAS, O A TRAVÉS DE LOS CANALES DIGITALES Y/O TELEFÓNICOS QUE EN CADA MOMENTO TENGA HABILITADO PARA ELLO.
SERÁ ASIMISMO REQUISITO IMPRESCINDIBLE PARA OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE LA ASEGURADORA QUE LA ASISTENCIA SANITARIA A EFECTUAR EN RÉGIMEN DE HOS- PITALIZACIÓN, VAYA A SER REALIZADA POR UN FACULTATIVO DEL CUADRO MÉDICO DE LA ASEGURADORA Y ESTÉ CUBIERTA POR LA PÓLIZA.
Una vez otorgada la conformidad escrita, la Aseguradora quedará vinculado económicamen- te. En los casos de urgencia, será suficiente a estos efectos la orden del Médico, PERO EL ASEGURADO DEBERÁ OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE LA ASEGURADORA, DEN- TRO DE LAS SETENTA Y DOS HORAS SIGUIENTES AL INGRESO HOSPITALARIO. Una vez
obtenida aquella, la Aseguradora quedará vinculada económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del Médico, en caso de entender que la Póliza no cubre el acto o la hospitalización.
4.6. Para recibir un servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono a la plataforma de urgencias o acudir directamente, según proceda, a un centro permanente de urgencia de los que están establecidos en el Cuadro Médico, donde figuran dirección y teléfono.
4.7. A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegura- do la prestación de la asistencia, salvo que sea precisa la conformidad previa de la Asegura- xxxx conforme a la Cláusula 4.5. anterior, en cuyo caso la comunicación deberá hacerse a la Aseguradora en la forma allí establecida.
5. Periodos de carencia
Todas las prestaciones que en virtud de la Póliza asume la Aseguradora serán facilitadas des- de la fecha de entrada en vigor del Contrato para cada uno de los Asegurados. Se exceptúan del anterior principio general las prestaciones siguientes:
Hospitalización | |
Hospitalización e intervención quirúrgica por cualquier motivo y naturaleza en régimen de internamiento o en hospital de día, salvo la ligadura de trompas y vasectomía que no se aplicará periodo de carencia. | 8 meses |
Intervenciones quirúrgicas y partos distócicos que tengan lugar en situación de urgencia vital, no se aplicará el periodo de carencia previsto, y tampoco en los partos prematuros, entendiéndose como tales los que se produzcan con anterioridad al cumplimiento de la 28ª semana de gestación. | |
SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx, 000 X
(Torre de Cristal), 28046 Madrid, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36733, folio 213, hoja M-658265.
S.RE.631.10