El Contrato de Seguro de Accidentes
El Contrato de Seguro de Accidentes
Xxxx Xxxxx Xxxxxxx
Xxxx, 26 de Noviembre 2013
Dimensión e importancia económica
• En 2012 el seguro español recaudó 57.398 millones de euros (- 5,3%)
• Los españoles hemos gastado 3.200 millones de euros menos en la compra de seguros
• El seguro español representa el 5,47% del PIB
• El seguro de accidentes recaudó 850 millones de euros (-5,24%) y aporta el casi el 1,5% del total xx xxxxxx de seguros
• Es la 7ª modalidad de seguro más contratada
MARSH
27 November 2013
1
Reclamaciones al seguro de accidentes (DGSFP, 2012)
• Incremento reclamaciones para todos los xxxxx: 9,65%
• Incremento para el seguro de accidentes: 3,50%
• Seguro de accidentes: 8ª modalidad de seguro más reclamada, por delante de responsabilidad civil
• Detenta el 5,2% del total de reclamaciones del año
• 3 de cada 4 reclamaciones son por falta de claridad y precisión en el riesgo cubierto y por el grado de invalidez
• El 15% de reclamaciones se resuelve a/f del reclamante
• El 36,30% de reclamaciones se resuelve a/f del asegurador
MARSH
27 November 2013
2
Nº casos | % | |
Divergencia e interpretación de la póliza contratada | 221 | 75.6 |
Solicitud y proposición | 11 | 3.8 |
Valoración del siniestro; remisión al trámite pericial del art. 38 LCS | 9 | 3.1 |
Declaración del riesgo al firmar el contrato | 17 | 5.9 |
Impago de la indemnización; pago del importe mínimo | 7 | 2.4 |
Duración del contrato; oposición a prórroga contrato | 5 | 1.7 |
Impago prima | 4 | 1.4 |
Intereses de demora | 3 | 1.0 |
Seguros colectivos: falta de información entre partes | 2 | 0.7 |
Modificaciones en el contrato | 2 | 0.7 |
Acción directa frente a la compañía | 2 | 0.7 |
Otras materias | 7 | 2.4 |
Reclamaciones por el seguro de accidentes (DGSFP, 2012)
Fuente: DGSFP
MARSH
27 November 2013
3
Prácticas xx xxxxxxx no adecuadas en el seguro de accidentes Criterios de la DGSFP
Interpretación restrictiva de cláusulas:
Asegurado que se encuentra en baja laboral certificada por profesional médico del sistema público de salud
El asegurador niega la prestación porque considera que puede trabajar normalmente
MARSH
27 November 2013
4
Seguro de Accidentes: 850 millones de euros Distribución según canal
* Millones de euros
119 (14%)
Agentes y Corredores
170 (20%)
561 (66%)
OBS
Resto
Fuente: ICEA
MARSH
27 November 2013
5
Azar | 43,8% |
Imprudencia/temeridad | 19,5% |
Problemas físicos/psíquicos del accidentado | 2,9% |
Deficiencia en la construcción | 3,1% |
No seguir las instrucciones de uso | 0,3% |
Falta de información para el uso/consumo por parte del fabricante | 0,1% |
Intervención de una 2ª persona | 2,0% |
Descuido o distracción | 22,1% |
Sin especificar | 3,1% |
Niño pequeño/bebe | 0,2% |
Edad avanzada/persona mayor | 0,2% |
Urbanismo: mal estado del pavimento/alcantarillado/suelo mojado | 0,6% |
Negligencia de terceras personas/establecimiento o local | 0,2% |
Otras causas | 0,0% |
Sin especificar/ NS/NC | 2,0% |
Transporte | 13,2% |
Interior hogar | 54,5% |
Producción y de taller | 0,6% |
Zona comercial y de servicios | 2,3% |
Colegio, instituciones y edificios públicos | 3,4% |
Área deportiva (incluido colegios) | 9,5% |
Áreas de diversión y parques | 6,8% |
Área al aire libre | 6,0% |
Mar, lago y río | 1,3% |
Otros lugares no especificados | 2,4% |
Causas de los accidentes
Fuente: INE
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27 November 2013
6
Lugar de producción del accidente
Fuente: INE
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27 November 2013
7
Lesiones más frecuentes por edad (%)
Casos
60
50
40
Contusión, magulladura
Herida abierta
30 Fractura
Luxación, dislocación
20
Distorsión, torcedura,
10 esguince
Quemaduras, escaldados (térmicos)
0
TOTAL < de 1 1 a 4 5 a 14 15 a 00 00 x 00 00 a 65 Más de 65
Edad
Fuente: INE
MARSH
27 November 2013
8
Total accidentes deportivos 2011 | 11,5% |
1. Atletismo | 9,3% |
2. Gimnasia | 9,1% |
3. Deportes con raqueta/bate/palo | 3,8% |
4. Deportes equipo con pelota | 46,9% |
5. Deportes de combate | 1,5% |
6. Deportes ruedas sin motor | 15,9% |
7. Deporte vehículo motorizado | 0,1% |
8. Deportes con animales | 0,7% |
9. Deportes de invierno | 2,2% |
10. Deportes acuáticos | 4,6% |
11. Deportes con pelotas sólidas | 0,9% |
12. Deportes aéreos | 0,0% |
13. Deportes con armas | 0,1% |
14. Deportes xx xxxxxxxx | 1,2% |
15. Deportes xx xxxxx | 0,2% |
16. Deportes combinados | 0,3% |
17. Otros deportes | 3,2% |
Accidentes deportivos según tipo de deporte
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27 November 2013
Fuente: INE
9
Tipo de lesión más grave | 2011 |
Conmoción cerebral | 1,1 |
Contusión, magulladura | 20,1 |
Abrasión | 3,3 |
Herida abierta | 19,6 |
Fractura | 13,0 |
Luxación, dislocación | 7,4 |
Distorsión, torcedura, esguince | 16,2 |
Lesiones de nervios | 0,4 |
Lesión de vaso/s sanguíneo/s | 0,6 |
Lesión de tendón/es y/o músculo/s | 3,2 |
Aplastamiento | 1,1 |
Amputación | 0,0 |
Envenenamiento, intoxicación | 3,0 |
Quemaduras, escaldados (térmicos) | 6,7 |
Corrosión (Producto químico) | 0,2 |
Electrocución | 0,1 |
Radiación | 0,1 |
Xxxxx (asfixia) | 0,6 |
Ninguna lesión diagnosticada | 0,3 |
Tipo de lesión sin especificar | 2,6 |
Otros | 0,4 |
TOTAL | 100 |
Años | Total | Muertos |
2005 | 137.251 | 4.442 |
2006 | 147.554 | 4.104 |
2007 | 146.344 | 3.823 |
2008 | 134.047 | 3.100 |
2009 | 127.680 | 2.714 |
2010 | 122.823 | 2.478 |
2011 | 117.687 | 2.060 |
Lesiones que causan los accidentes
Fuente: INE
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10
Accidentes de Tráfico
Fuente: Anuario Estadístico de Accidentes: Dirección General de Tráfico
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27 November 2013
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Concepto de accidente
• El concepto asegurador de accidente (art. 100 LCS) es distinto del concepto vulgar y del concepto legal
• Concepto asegurador: que se den en el accidente todos los requisitos que exigen la ley y la póliza
• No es cuestión de concepto sino de exclusiones
• No todo accidente tiene cobertura en un seguro de accidentes
• Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.
MARSH
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12
La causa del accidente
Lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte
Involuntaria
Externa
Causa
Violenta
Súbita
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Problemas clave
Cuestionario, Infarto, Suicidio, Involuntariedad
• Xxxxx precontractual de declarar correctamente el riesgo (art. 10 LCS)
• Lo que no se pregunte no se responde (deber limitado de respuesta)
• Importancia de formular correctamente las preguntas (¿Fuma usted? ¿Está usted bien de salud? ¿Padece el SIDA?)
• SIDA: ¿Tiene el asegurador derecho a preguntarle al asegurado?: Aseguradores a favor y doctrina en contra
• Sentencia 117/1998 del Juzgado 1ª Instancia nº 1 de San Xxxxxxxxx: “resulta relevante saberlo en el momento de la valoración del riesgo (…) sin que nadie sienta vulnerado su derecho a la intimidad (…)”
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27 November 2013
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Problemas clave
Cuestionario, Infarto, Suicidio, Involuntariedad
• ¿El infarto es accidente?
• ¿Asegurado?
• Posiciones de los aseguradores frente al infarto:
– Negación de la calificación de accidente
– Aceptación del infarto como accidente, pero exclusión en la póliza
– Consideración del infarto como accidente asegurado
Tarificación del riesgo de infarto
• STS 7 xx Xxxxx 2011: (…) los infartos de miocardio pueden ser congénitos o sobrevenidos por causas externas y adversas, sin un proceso constatado previo, presentándose de forma súbita, inesperada o sorpresiva, con efectos mortales e inmediatos. Estas causas las origina con frecuencia el estrés emocional o ambiental, el exceso de trabajo, la angustia, preocupaciones, responsabilidad excesivas, ansiedad y cambios de ritmos de vida que impone la convivencia social (…)
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Problemas clave
Cuestionario, Infarto, Suicidio, Involuntariedad
• El suicidio es la muerte causada consciente y voluntariamente por el propio asegurado
• ¿Voluntariedad?
• ¿Es lícito asegurar el suicidio?
• Asegurable en Vida (art. 93 LCS) con carencia
• Silencio legal y xxx xxxxxxx sobre el suicidio en el seguro de accidentes
• Las situaciones patológicas mentales afectan a la voluntariedad (STS 20/11/1991)
• Si el asegurador no acredita el suicidio se entiende que es un accidente indemnizable (SAP Barcelona 29/03/2000)
• El asegurador tiene que probar la intencionalidad del suicidio (SAP Madrid 21/02/1994 y SAP Coruña 16/01/2013)
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Problemas clave
Cuestionario, Infarto, Suicidio, Involuntariedad
• Requisito más complejo de los exigidos para considerar accidente un hecho
• La involuntariedad es incompatible con el dolo
• La intencionalidad libera al asegurador de la obligación de indemnizar
• Provocación: Puesta en escena de los medios necesarios para producir el daño
• Involuntariedad: el asegurado ni busca ni es consciente del previsible resultado dañoso
• Elevada conciencia del riesgo: ¿Involuntariedad? (Bipuenting, caja pesada en el altillo, conducción bajo los efectos del alcohol, Wingsuit flyer…)
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Momento de ocurrencia
• ¿El seguro cubre el accidente o sus consecuencias?
• Xxxxxxxxx para el accidente entendido como resultado lesivo para la integridad corporal del asegurado
• Distinción entre hecho generador y riesgo asegurado:
– Hecho generador: hecho causante del accidente
– Riesgo asegurado: incapacidad resultante del accidente
• El siniestro en el seguro de accidentes se considera producido en la fecha del accidente, aunque la lesión aparezca con posterioridad (STS 17/07/2012)
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Cúmulo de accidentes
• Obligación legal del art. 101 LCS
• Finalidad:
– Evaluación completa del riesgo
– Prevención del fraude
• Solo sobre seguros de accidentes con mismas coberturas
• Simultáneos en el tiempo
• Que sean conocidos por el asegurado (banco, federaciones deportivas, nóminas…)
• Reclamación de perjuicios, si los hubiera, por la omisión del deber
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Tributación de las indemnizaciones del seguro de accidentes
• Las indemnizaciones percibidas por los asegurados por accidentes cubiertos por un seguro de accidentes, tributan dependiendo de su cuantía
• Consulta Vinculante de la Dirección General de Tributos de 10.06.2013:
– Criterio homogéneo y reiterado
– Asegurada que percibe la suma correspondiente a la incapacidad permanente total prevista
– La LIRPF exenciona indemnizaciones hasta el límite del baremo. El exceso tributa por IRPF
– Si la prestación no deriva de invalidez según la SS (discapacidad del 15%), no será rendimiento de un seguro sino ganancia patrimonial según el art. 33 LIRPF
– Tributa por IRPF
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Registro de Seguros con Cobertura de Fallecimiento (Ley 20/2005)
• Filosofía de la Ley:
– Que no queden seguros sin cobrar por desconocimiento de los beneficiarios de su existencia
– Que no se produzca un beneficio indebido en las aseguradoras
• Aplicable a los seguros de accidentes que tengan cobertura de fallecimiento
• Obligación de las aseguradoras de registrar estos contratos en el Registro
• Afecta a pólizas individuales o colectivas, excepto si coinciden tomador y beneficiario
• Los interesados pueden consultar en el registro, previo pago y acreditando su interés, recibiendo un certificado con los seguros vigentes y la entidad aseguradora
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Coberturas del seguro de accidentes
Básicas
• Fallecimiento
• Incapacidad
– Temporal
– Permanente
▪ Parcial
▪ Total
▪ Absoluta
▪ Gran invalidez
• Asistencia sanitaria
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Coberturas del seguro de accidentes
Optativas
• Cobertura 24 horas
• Infarto de miocardio
• Muerte en accidente de circulación
• Muerte de ambos cónyuges
• Anticipo para gastos de sepelio
• Cirugía estética
• Gastos para prótesis ortopédicas
• Indemnización por hospitalización
• Contagio de enfermedades (SIDA, Hepatitis)
• Contratación de un profesional sustituto
• Segunda opinión médica
• Adaptación estructural
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Coberturas del seguro de accidentes
Optativas
• Contingencias por accidente
• Dependencia de terceros
• Baremos de indemnización mejorados
• Guerra pasiva, terrorismo y vandalismo
• Práctica amateur de deportes
• Conducción de motocicletas
• Suicidio
• Secuestro
• Sustitución de cónyuge
• Bolsa de estudios
• Cancelación de hipotecas
• Indemnización por coma médico
• Otras garantías especiales
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Tarjetas de crédito
• Coberturas de accidentes incluidas en las tarjetas de crédito
• Diferente alcance según el banco emisor
• Generalmente para la realización de viajes en transporte público pagados con la tarjeta de crédito
• Cuestiones a tener en cuenta:
– Bititularidad de tarjetas
– Prorrateo de la indemnización en cúmulos
– Límite de la tarjeta
– Exclusiones específicas
– Imposibilidad de selección del riesgo
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SOVI
• Seguro de accidentes, obligatorio, incluido en el billete de transporte en medio público
• Nace en 1928 para el desarrollo turístico
• Indemnizar a los viajeros por los daños corporales en un accidente de un medio de transporte público colectivo de personas
• Compatible con otros seguros
• Cobro objetivo del seguro
• Indemnizaciones pecuniarias y asistencia sanitaria por muerte o incapacidad del viajero, según xxxxxx
• 00 xx xxxxx 0000: accidente del tren Xxxxx a Santiago de Compostela
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Recomendaciones al contratar un seguro de accidentes
• Conciencia del seguro que se va a contratar y del riesgo que cubre (no toda causa accidental se cubre)
• El concepto asegurador de accidente no coincide con otros conceptos de accidentes
• Que el seguro cubra la actividad profesional y extra- profesional del asegurado, declarando correctamente el riesgo
• Revisar qué tratamiento se le da al infarto de miocardio en la póliza y si cubre fallecimiento e invalidez
• Comprobar la fecha de entrada en vigor de la cobertura del seguro y las limitaciones de tiempo o territorio
• Comprobar que los beneficiarios del seguro para la cobertura de fallecimiento figuran correctamente identificados
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27 November 2013
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Recomendaciones al contratar un seguro de accidentes
• Informarse si en la póliza figura el nombre xxx xxxxxxxx de seguros a través del cual se ha hecho el seguro
• Comprobar si la póliza contiene alguna cláusula o condición que impida, retrase o limite la percepción de la indemnización. En caso de traspaso de póliza, comprobar que coberturas, límites y criterios de valoración del accidente, son los mismos
• Informar al beneficiario, familia o persona de confianza, de la existencia del seguro para que puedan ejercer los derechos que a cada uno le correspondan
• No decidir la contratación de un seguro de accidentes sin comparar adecuadamente:
a) Xxxxxxxxxx y exclusiones
b) Capital y límites asegurados y cómo se actualizan
c) Baremos de indemnizaciones
d) Prima
e) Características del asegurador
MARSH
28
La reforma del Seguro de Accidentes en el PCM
• No existirá LCS propia e independiente
• Mismo número de artículos que actualmente
• Los artículos pasan a tener título, del cual carecían
• Por fin, definición del seguro de accidentes
• Sólo se aplican al seguro de accidentes las normas del seguro de vida relativas a la rescisión unilateral y a la designación y revocación de beneficiarios
• Aclara el deber de informar sobre otros seguros de accidentes: sólo los que cubran los mismo riesgos y cuya vigencia sea coincidente
• Se sustituye el término “accidente” por la expresión “siniestro” al hablar de la producción dolosa del siniestro
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27 November 2013
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La reforma del Seguro de Accidentes en el PCM
• Se cambia el término invalidez por el de incapacidad (Ley 24/1997 de Consolidación y Racionalización del sistema de Seguridad Social, Ley 51/2003 de Igualdad de Oportunidades (…), Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal (…)
• Se sustituye el certificado médico de incapacidad para determinar el grado de invalidez por “la documentación necesaria para su justificación”
• El asegurador no notificará al asegurado “la cuantía” de la indemnización sino “la propuesta” de indemnización
• Se sustituye el grado de invalidez del certificado médico y de los baremos por el grado de incapacidad según los criterios de la póliza
• Se incluye en el capítulo y sección relativa al seguro de accidentes a los seguros de enfermedad, decesos y dependencia
MARSH
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¡Muchas gracias!
MARSH
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