Contract
0 xx xxxxx xx 00 xx xxxxxxxxx xx 0000
Xxxxxxxxx de Cubierta:
Sus Beneficios y Servicios de Salud bajo Medicare y su Cubierta de Medicamentos Recetados como afiliado de MMM Diamante Choice Platino (HMO SNP)
Este folleto le brinda detalles sobre su cuidado de salud y cubierta de medicamentos recetados bajo Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Le explica cómo obtener cubierta para servicios de cuidado de salud y los medicamentos recetados que necesite. Este folleto es un documento legal importante. Por favor, guárdelo en un lugar seguro.
El plan MMM Diamante Choice Platino es ofrecido por MMM Healthcare, LLC (Cuando en esta
Evidencia de Cubierta se diga “nosotros” o “nuestro” se refiere a MMM Healthcare, LLC). Cuando se mencione “plan” o “nuestro plan” se refiere a MMM Diamante Choice Platino.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas.
Por favor llame a nuestro número de Servicios al Afiliado al 000-000-0000 (Área Metro), 1-866- 333-5470 (libre de cargos) si necesita información adicional. (Usuarios de TTY, llamen al: 1-866- 333-5469). El horario es de lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
De ser solicitada, esta información está disponible en diferentes formatos, incluyendo Braille, el idioma inglés, letra grande, grabación de audio y otros formatos. Por favor llame a Servicios al Afiliado si necesita información del plan en otro formato o idioma.
Los beneficios, y/o copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de 2019.
H4003 Y0049_2018 1127 0001 2 File & Use 08312017 CMS Accepted
Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto xx xxxxxxx. Para asistencia adicional al buscar la información que necesite, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Su comienzo como afiliado 1
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes 17
Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos y
otros servicios cubiertos 36
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que
usted paga) 54
Le ofrece detalles sobre qué tipos de servicios médicos están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Le indica cuánto costará la parte que le corresponde pagar por su cuidado de salud bajo nuestra cubierta.
Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados
de la Parte D 124
Le explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para verificar qué medicamentos están cubiertos. Le dice qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varias clases de restricciones que se aplican a su cubierta para ciertos medicamentos.
Explica dónde comprar sus recetas. Habla sobre los programas que tiene el plan para el manejo seguro de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 146
Habla sobre las 3 etapas de cubierta de medicamentos (Etapa de Cubierta Inicial, Etapa de Brecha de Cubierta y Etapa de Cubierta Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos.
Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos
cubiertos 162
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 170
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas) 188
• Explica cómo solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones si está teniendo problemas para recibir cuidado médico o medicamentos recetados que usted piensa que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a restricciones adicionales en su cubierta para medicamentos recetados; y pedirnos que sigamos cubriendo cuidado hospitalario y ciertos tipos de servicios médicos, si piensa que la cubierta está terminando muy pronto.
• Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad en el cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente, y otras preocupaciones.
Capítulo 10. Terminando su afiliación en el plan 249
Explica cuándo y cómo usted puede terminar su afiliación al plan. Explica las situaciones en las cuales nuestro plan tiene la obligación de terminar su afiliación.
Capítulo 11. Notificaciones legales 257
Incluye avisos sobre la ley vigente y sobre no-discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de términos importantes 261
Explica términos claves que se usan en este folleto.
Capítulo 1. Su comienzo como afiliado
SECCIÓN 1 Introducción 3
Sección 1.1 Usted está inscrito en MMM Diamante Choice Platino, un plan especializado de Medicare Advantage (para Necesidades Especiales) 3
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cubierta? 4
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cubierta 4
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para afiliarse al plan? 5
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad 5
Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? 5
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? 6
Sección 2.4 Ésta es el área de servicio del plan MMM Diamante Choice Platino 6
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? 7
Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado del plan: Úsela para obtener todos los cuidados y medicamentos recetados cubiertos 7
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan 7
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan 8
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): informes con resúmenes de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de Parte D. 9
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MMM Diamante Choice Platino 9
Sección 4.1 ¿De cuánto es la prima de su plan? 9
Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por afiliación tardía a la Parte D, hay varias formas de hacerlo 11
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? 12
SECCIÓN 5 Por favor, mantenga actualizado el expediente de su afiliación 13
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta
......................................................................................................................................... 13
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud 14
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida 14
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan 14
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando se tiene otro seguro? 14
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en MMM Diamante Choice Platino, un plan especializado de Medicare Advantage (para Necesidades Especiales)
Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:
• Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (fallo renal).
• Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos. La cubierta de Medicaid varía dependiendo del estado donde vive y el tipo de plan Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar su primas de Medicare y otros costos. Otras personas también tienen cubierta para servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare.
Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. MMM Diamante Choice Platino es un plan
Medicare Advantage especializado (un plan Medicare de “Necesidades Especiales”), lo cual significa que sus beneficios se han diseñado para personas que tienen necesidades especiales en el cuidado de su salud. MMM Diamante Choice Platino se ha diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.
La cubierta bajo este plan cualifica como Cubierta esencial mínima (MEC, por sus siglas en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida para individuos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Por favor, visite la página de Internet del Servicio xx Xxxxxx Internas (IRS) en xxxxx://xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx- Act/Individuals-and-Families para más información.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cubierta?
Este folleto de Evidencia de Cubierta le dice cómo obtener el cuidado médico bajo Medicare y Medicaid y los medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que usted paga como afiliado al plan.
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene a su disposición. Le recomendamos que saque un poco de tiempo para repasar su folleto de Evidencia de Cubierta.
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cubierta
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestro contrato con usted y de cómo MMM Diamante Choice Platino cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de afiliación, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que reciba de nosotros sobre cambios en su cubierta o condiciones que afecten su cubierta. Estas notificaciones a veces se llaman “anejos” o “enmiendas.”
Cada año, Medicare tiene que aprobar nuestro plan
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para afiliarse al plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando:
• Usted tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
• -- y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)
• -- y -- usted sea un ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente presente en los Estados Unidos
• -- y -- usted no tenga Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) con excepciones limitadas, por ejemplo, si usted comienza a padecer de ESRD ya estando afiliado al plan que ofrecemos, o estaba afiliado a un plan diferente que se canceló;
• -- y -- usted cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?
• Medicare Parte A generalmente ayuda a cubrir los servicios provistos por hospitales (para pacientes hospitalizados), centros de enfermería diestra o agencias de cuidado en el hogar.
• Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios (como los servicios médicos y otros servicios ambulatorios) y para ciertos artículos (como equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y suministros).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Sección 2.4 Ésta es el área de servicio del plan MMM Diamante Choice Platino
Section 2.5 Ciudadanos de EE.UU. o Presencia Legal
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de afiliado del plan: Úsela para obtener todos los cuidados y medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea afiliado de nuestro plan no debe usar su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios clínicos rutinarios de investigación y servicios de hospicio). Mantenga su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite después.
Vea por qué es tan importante: Si usted obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de afiliado de MMM Diamante Choice Platino mientras sea afiliado del plan, podría tener que pagar los costos completos de su bolsillo.
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan
¿Qué son “los proveedores y farmacias de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, suplidores de equipo médico duradero, hospitales, y otras instalaciones de cuidado de la salud que tengan un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores les brinden a los afiliados de nuestro plan los servicios cubiertos.
Las farmacias de la red son las farmacias que han acordado despacharles a los afiliados de nuestro plan los medicamentos recetados cubiertos.
El listado más reciente de los proveedores y suplidores también está disponible en nuestra página de Internet xxx.xxx-xx.xxx.
¿Por qué necesita saber cuáles proveedores y farmacias son parte de nuestra red?
Es importante que sepa cuáles proveedores y farmacias son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea afiliado de nuestro plan debe utilizar los proveedores y farmacias de la red para obtener cuidado médico y recetas. Las únicas excepciones son emergencias, servicios de urgencia cuando la red no esté disponible (por lo general, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y casos en los cuales MMM Diamante Choice Platino autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Usando la cubierta del plan para sus servicios médicos) para información más específica sobre las cubiertas de emergencia, fuera de la red y fuera del área de cubierta. Para información de los beneficios cubiertos bajo Medicaid, por favor vea la tabla del Capítulo 4, en la sección Servicios Cubiertos por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a través de Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). Puede pedirle a Servicios al Afiliado más información sobre los proveedores de nuestra red, incluyendo sus calificaciones. También puede revisar el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.mmm- xx.xxx, o descargarlo de esta página de Internet. Tanto Servicios al Afiliado como la página de Internet le pueden brindar la información más reciente sobre cambios en proveedores o farmacias de la red.
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de Medicamentos” para resumir. Dice cuáles medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos bajo los beneficios de la Parte D incluidos en MMM Diamante Choice Platino. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le dice cómo averiguar cuáles medicamentos están cubiertos por Medicaid.
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de MMM Diamante Choice Platino.
(xxx.xxx-xx.xxx) o llamar a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto).
Sección 3.4
La Explicación de Beneficios Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): informes con resúmenes de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de Parte D.
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a entender y a mantener un registro de sus pagos por medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama la Explicación de Beneficios Parte D (EOB Parte D).
La Explicación de Beneficios Parte D le indica cantidad total que usted, o aquellos en su representación, ha(n) gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo ésta le puede ayudar a mantener un registro de su cubierta de medicamentos.
Un resumen de la Explicación de Beneficios Parte D también está disponible si lo solicita. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MMM Diamante Choice Platino
Sección 4.1 ¿De cuánto es la prima de su plan?
En algunos casos, su prima podría ser mayor
• A algunos afiliados se les requiere pagar una penalidad por afiliación tardía a la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se hicieron
o Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, la penalidad por afiliación tardía no se le aplica.
o Si usted pierde el subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a una penalidad mensual por afiliación tardía de la Parte D si estuvo sin una cubierta acreditable de medicamentos recetados por 63 días o más.
o Si se le requiere pagar la penalidad por afiliación tardía a la Parte D, la cantidad de la misma dependerá de cuántos meses estuvo sin cubierta de medicamentos luego de hacerse elegible.
A algunos afiliados se les requiere pagar otras primas de Medicare
Este plan reducirá su prima mensual de Medicare Parte B por hasta $15.
Algunas personas pagarán una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, a esto se le conoce como Ajuste Mensual por Xxxxxxx, también conocido como IRMAA (por sus siglas en inglés). Si su ingreso es mayor de $85,000 para solteros (o personas casadas rindiendo planillas por separado) o mayor de $170,000 para parejas casadas, deberá pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cubierta de Medicare Parte D.
• Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole esa cantidad adicional que deberá pagar. Si sufrió algún cambio en sus condiciones de vida, el cual resultó en una disminución de su ingreso, le puede solicitar al Seguro Social que reconsidere su decisión.
• Si se le requiere que pague una cantidad adicional y usted no la paga, quedará desafiliado del plan.
• También puede visitar xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY pueden llamar al 0- 000-000-0000. También puede llamar a la Administración de Seguro Social al 1-800-772- 1213. Usuarios de TTY pueden llamar al 0-000-000-0000.
Su copia de Medicare y Usted 2018 tiene información sobre estas primas en la sección llamada “Los Costos de Medicare 2018.” Todo el que está inscrito en Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los afiliados nuevos en Medicare lo reciben dentro del primer mes de haberse afiliado. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2018 en la página de
Internet de Medicare (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx). O puede solicitar una copia llamando al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Sección 4.2
Si usted paga una penalidad por afiliación tardía a la Parte D, hay varias formas de hacerlo
Opción 1: Puede pagar con cheque
MMM Healthcare, LLC PO Box 70175
San Xxxx, PR 00936-0175
También puede depositar su cheque en persona en cualquiera de nuestras oficinas cercanas a su
municipio. Su pago debe ser recibido durante los primeros 15 días de cada mes.
Opción 2: Puede transferir el pago de la penalidad por afiliación tardía a la Parte D de su cuenta de banco o tarjeta de crédito
Opción 3: Puede solicitar que su penalidad por afiliación tardía de la Parte D se saque de su cheque del Seguro Social
Qué hacer si tiene dificultades para pagar su penalidad por afiliación tardía a la Parte D
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?
No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual por el plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero.
• Si al presente usted paga la penalidad por afiliación tardía a la Parte D y se hace elegible para “Ayuda Adicional” durante el año, no tendría que pagar más su penalidad.
• Si pierde el subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”) usted estará sujeto a la penalidad mensual por afiliación tardía de la Parte D si estuvo sin una cubierta acreditable de medicamentos recetados por 63 días o más.
Para más información sobre el programa de “Ayuda Adicional” vea el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Por favor, mantenga actualizado el expediente de su afiliación
Sección 5.1
Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores dentro de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Dichos proveedores de la red utilizan su expediente de afiliación para enterarse de qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted y las cantidades de costos compartidos. Por eso es muy importante que nos ayude a mantener su información al día.
Infórmenos si ocurren los siguientes cambios:
• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono
• Cambios en cualquier otro seguro de salud que tenga (por ejemplo, el de su patrono, el patrono de su cónyuge, por accidentes en el trabajo, o Medicaid)
• Si tiene alguna reclamación por responsabilidad, como reclamaciones por accidentes de auto
• Si lo han ingresado en un hogar de ancianos
• Si recibe atención médica en un hospital x xxxx de emergencias fuera del área de servicio o fuera de la red
• Si cambia la persona responsable por usted (por ejemplo, su cuidador)
• Si está participando en un estudio de investigación clínica
Repase la información que le enviamos sobre cualquier otra cubierta de seguro que tenga
Por favor revise esta información con detenimiento. Si es correcta, no tiene que hacer nada más. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cubierta que no aparezca en la lista, por favor llame a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando se tiene otro seguro?
Estas reglas se aplican para cubiertas grupales patronales o sindicales:
• Si tiene cubierta de jubilado, Medicare paga primero.
• Si la cubierta de su plan grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su patrono, y si tiene Medicare por su edad, discapacidad o Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o su familiar aún trabaja, su plan de salud grupal paga primero si su patrono tiene 100 empleados o más, o si es un plan de patronos múltiples y al menos uno de los patronos tiene más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan de salud grupal paga primero si el patrono tiene 20 empleados o más, o al menos un patrono en un plan de patronos múltiples que tiene más de 20 empleados.
• Si tiene Medicare porque padece de Fallo Renal en Etapa Terminal, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses luego de que se haga elegible para entrar en Medicare.
Estos tipos de cubierta por lo general pagan primero por servicios relacionados con cada categoría:
• Seguro de relevo de culpa (incluyendo seguros de autos)
• Responsabilidad (incluyendo seguros de autos)
• Beneficios por contaminación pulmonar
• Indemnización laboral
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos para MMM Diamante Choice Platino (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con nuestro
departamento de Servicios al Afiliado) 18
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal Medicare) 25
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (asistencia gratuita, información y
respuestas a sus preguntas sobre Medicare) 26
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del servicio provisto a las personas
SECCIÓN 5 Seguro Social 28
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a algunas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos
SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a
pagar por sus medicamentos recetados 32
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario 34
SECCIÓN 1 Contactos para MMM Diamante Choice Platino (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con nuestro departamento de Servicios al Afiliado)
Cómo comunicarse con el departamento de Servicios al Afiliado de nuestro plan
Servicios al Afiliado - Información de Contacto | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al Afiliado tiene un servicio gratuito de intérpretes para personas que no hablan español. | |
Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Departamento de Servicios al Afiliado XX Xxx 00000x | |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar decisiones de cubierta relacionadas con su cuidado médico
médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cubierta.
Decisiones de Cubierta sobre Cuidado Médico – | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Departamento de Servicios al Afiliado XX Xxx 00000x | |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta. Para más información sobre las apelaciones relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).
Método Apelaciones sobre Cuidado Médico – Información de | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. |
Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Departamento de Apelaciones y Querellas XX Xxx 00000x | |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de los proveedores de nuestra red, incluyendo quejas sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no tiene que ver con la cubierta o disputas sobre pagos. (Si su problema se relaciona con cubierta o pagos, debe leer la sección anterior para informarse sobre cómo someter una apelación.) Para más información sobre cómo presentar quejas relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).
Quejas sobre Cuidado Médico – Información de Contacto | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Puede someter su queja sobre MMM Diamante Choice Platino directamente a Medicare. Para someter una queja por Internet a Medicare, acceda a xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una determinación de cubierta sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una determinación de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos bajo el beneficio de Parte D incluido en su plan. Para más información sobre las solicitudes para decisiones de cubierta relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).
Determinaciones de Cubierta para los Medicamentos Recetados de la Parte D – Información de Contacto | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Departamento de Servicios al Afiliado XX Xxx 00000x | |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta. Para más información sobre la presentación de apelaciones relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).
Apelaciones para los Medicamentos Recetados de la | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Departamento de Apelaciones y Querellas XX Xxx 00000x | |
Cómo comunicarse con nosotros para reportar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluyendo quejas sobre la calidad del servicio. Este tipo de queja no tiene que ver con la cubierta o disputas sobre pagos. (Si su problema se relaciona con cubierta o pagos, debe leer la sección anterior para informarse sobre cómo solicitar una apelación.) Para más información sobre cómo reportar una queja relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas).
Quejas Sobre los Medicamentos Recetados de la Parte D - Información de Contacto | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Departamento de Apelaciones y Querellas XX Xxx 00000x | |
MEDICARE | Puede someter su queja sobre MMM Diamante Choice Platino directamente a Medicare. Para someter una queja por Internet a Medicare, acceda a xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo por cuidado médico o por un medicamento que haya recibido
Para más información sobre situaciones en las que usted podría tener que pedirnos un reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Solicitándole al plan nuestra parte del pago de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos).
Por favor, tenga en cuenta que: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros denegamos cualquier parte de su petición, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)), para más información.
Método
Solicitudes de Pago de Cuidado Médico – Información de
Contacto
Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Departamento de Servicios al Afiliado XX Xxx 00000x | |
Solicitudes de Pago para Medicamentos Recetados – | |
Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. | |
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare – Información de Contacto | |
0-000-XXXXXXXX, o 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. 24 horas al día, 7 días a la semana. | |
• Herramienta de Elegibilidad para Medicare: Provee información sobre su elegibilidad para ingresar en Medicare.
• Buscador de Planes de Medicare: Provee información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados disponibles bajo Medicare, los planes de salud de Medicare, y pólizas Medigap (Seguro Suplementario a Medicare) en su área. Estas herramientas proveen un estimado de lo que serían los costos que usted pagaría de su bolsillo en los diferentes planes Medicare.
• Comuníquele a Medicare su queja: Puede someter una queja sobre MMM Diamante Choice Platino directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare, visite xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xx px. Medicare toma en serio sus quejas y utiliza la información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés)
(asistencia gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
La Oficina del Procurador de las Personas de Edad Avanzada es independiente (no tiene relación con ningún plan de salud o compañía de seguros). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar orientación gratis sobre seguros de salud a las personas con Medicare.
Oficina del Procurador de las Personas de Edad -Avanzada | |
000-000-0000 o 0-000-000-0000 (Área Metro) 0-000-000-0000 (Región de Mayagüez) 0-000-000-0000 (Región xx Xxxxx) | |
Oficina del Procurador de las Personas de Edad Avanzada | |
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del servicio provisto a las personas con Medicare)
• Tiene una queja sobre la calidad del servicio que ha recibido.
• Entiende que la cubierta de su hospitalización está terminando muy pronto.
• Entiende que la cubierta para cuidado de salud en el hogar, cuidado en una institución de enfermería diestra o en una Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF, por sus siglas en inglés) está terminando muy pronto.
LIVANTA, LLC (Organización para el Mejoramiento de la | |
BFCC-QIO Program, Area 1 0000 Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx 00 Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | |
SECCIÓN 5 Seguro Social
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con la Administración de Seguro Social para notificarles.
Las llamadas a este número son libres de cargos. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. | |
Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. | |
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a algunas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos)
En Puerto Rico, los planes que combinan los beneficios de Medicaid y Medicare se conocen como planes Platino. MMM Diamante Choice Platino (HMO SNP) es un plan de necesidades especiales para personas doblemente elegibles bajo el Programa Platino. Debido a que se integran tanto los beneficios de Medicaid como los de Medicare, usted tiene por lo regular costos compartidos bajos por servicios y medicamentos recetados, utiliza solo una tarjeta de afiliado para obtener servicios y no necesita referido para especialistas dentro del mismo grupo médico, entre otros beneficios que los planes no-Platino no tienen.
Para tener un plan Platino, usted debe ser un afiliado elegible tanto para Medicaid como para Medicare. Debe tener las Partes A y B de Medicare, y debe tener Medicaid en Puerto Rico. Nuestro plan debe ser aprobado por la Administración de Servicios de Salud de Puerto Rico (ASES) y por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de parte de Medicaid, comuníquese con el Departamento de Salud (el Programa Medicaid de Puerto Rico).
La Oficina del Procurador ayuda a aquellas personas afiliadas en Medicaid con problemas de servicio o facturación. Ellos le pueden ayudar a someter cualquier queja o apelación a nuestro plan.
Oficina del Procurador– Información de Contacto | |
La Oficina del Procurador de las Personas de Edad Avanzada ayuda a las personas a obtener información acerca de hogares de envejecientes y resuelve problemas entre los hogares y sus residentes o sus familiares.
Oficina del Procurador para Personas de Edad Avanzada– Información de Contacto | |
000-000-0000 o 0-000-000-0000 (Área Metro) 0-000-000-0000 (Región de Mayagüez) 0-000-000-0000 (Región xx Xxxxx) Lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. | |
Oficina del Procurador de las Personas de Edad Avanzada | |
SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Usuarios de TTY deben llamar 0-000-000-0000, 24
horas al día, 7 días a la semana;
• La Oficina del Seguro Social, al 0-000-000-0000, entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m., lunes a viernes. Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000; o
• Su oficina Estatal de Medicaid (Vea la Sección 6 de este capítulo para información de contacto.)
Si cree que cualifica para “Ayuda Adicional” y está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando recibe sus medicamentos en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que permite que usted solicite asistencia en obtener evidencia de su nivel correcto de copago o que usted, si ya tiene la evidencia, nos provea la misma.
• Cuando recibamos la evidencia que muestra el nivel de su copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto la próxima vez que reciba sus medicamentos en la farmacia. Si sobrepaga su copago, le reembolsaremos el dinero. Le enviaremos un cheque por la cantidad del sobrepago o le ajustaremos copagos futuros. Si su farmacia no le ha cobrado su copago y la misma entiende que usted adeuda ese copago, podemos hacerle el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó por usted, podemos hacer el pago directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cubierta de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
Si obtiene “Ayuda Adicional” de parte de Medicare para ayudar a pagar los costos de sus medicamentos recetados, ¿puede recibir descuentos?
¿Qué sucede si no tiene un descuento, y usted piensa que debe tenerlo?
Si piensa que alcanzó la brecha de cubierta y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar la próxima notificación de Explicación de Beneficios Parte D que reciba. Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que su expediente de recetas está correcto y al día. Si no consideramos que le debamos dar un descuento, usted puede apelar. Usted puede recibir ayuda para presentar una apelación de parte de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este Capítulo) o llame al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario
Junta de Retiro Ferroviario – Información de Contacto | |
Las llamadas a este número son libres de cargos. Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes | |
Las llamadas a este número no son libres de cargos. | |
Utilizando la cubierta del plan
para sus servicios médicos y otros servicios
cubiertos
Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico y
otros servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan 38
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? 38
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener servicios médicos y otros servicios cubiertos
SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su
cuidado médico y otros servicios 40
Sección 2.1 Usted debe seleccionar un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para
que le brinde y supervise su cuidado médico 40
Sección 2.2 ¿Qué tipos de cuidado médico y otros servicios puede obtener sin la aprobación previa de su PCP? 41
Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red 43
Sección 2.4 Cómo obtener cuidado de proveedores que estén fuera de nuestra red 44
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de emergencia o necesidad de cuidado urgente o durante un desastre 44
Sección 3.1 Obteniendo cuidado en caso de una emergencia médica 44
Sección 3.2 Obteniendo servicios en caso de una situación médica urgente 46
Sección 3.3 Recibiendo cuidado durante un desastre 47
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo completo
de los servicios cubiertos? 47
Sección 4.1 Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos 47
Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? 47
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos si usted forma parte
de un “estudio de investigación clínica”? 48
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? 48
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado en una “institución religiosa no
médica para servicios de salud” 50
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? 50
Sección 6.2 ¿Qué cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de
salud está cubierto por nuestro plan? 51
SECCIÓN 7 Reglas para asumir posesión de equipo xxxxxx xxxxxxxx 00
Sección 7.1 ¿Podrá hacerse dueño de equipo médico duradero después de hacer
cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan? 51
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico y otros servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan
Para detalles sobre qué cuidado médico y otros servicios están cubiertos por nuestro plan y cuánto usted paga al obtener estos cuidados, utilice la tabla de beneficios que aparece en el próximo capítulo, el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
• “Proveedores” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud autorizados por el estado para proveer servicios y cuidado médico. El término
“proveedores” también incluye hospitales y otras instalaciones para el cuidado de la salud.
• “Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones para el cuidado de la salud que han llegado a un acuerdo con nosotros de aceptar, tanto nuestro pago como la cantidad que le corresponde a usted pagar, como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores rindan los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, no paga nada o paga solo la cantidad del costo que le corresponde por servicios cubiertos.
• “Servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado médico, servicios de cuidado de salud, suministros y equipo que estén cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para el cuidado médico se detallan en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener servicios médicos y otros servicios cubiertos a través de nuestro plan
Generalmente, MMM Diamante Choice Platino cubrirá su cuidado médico, siempre y cuando:
• El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
• El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen con los criterios aceptados por la práctica médica.
• Usted tenga un proveedor de cuidado primario (PCP) que proporcione y supervise su cuidado. Como afiliado de nuestro plan, usted debe elegir un PCP (para más información sobre esto, vea la Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de los casos, su PCP de nuestra red debe dar su aprobación por adelantado antes de que usted use otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, instituciones de enfermería diestra, o agencias de
cuidado en el hogar. A esto se le conoce como dar un “referido”. Para más información sobre esto, vea la Sección 2.3 de este capítulo.
o No se requiere referido de su PCP para servicios de emergencia o de necesidad urgente. Además, hay otros tipos de cuidado que usted puede obtener sin aprobación previa de su PCP. (Para más información sobre esto, vea la Sección
2.2 de este capítulo.)
• Usted debe recibir su cuidado de un proveedor dentro de la red (para más información sobre esto, vea la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red de nuestro plan) no será cubierto. Aquí hay tres excepciones:
o El plan cubre servicios de emergencia o servicios de urgencia que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para más información sobre esto, y para ver qué significa cuidado de emergencia o de urgencia, vea la Sección 3 de este capítulo.
o Si usted necesita cuidado médico que nuestro plan debe cubrir según los requisitos de Medicare o Medicaid y que los proveedores de nuestra red no pueden ofrecer, usted puede obtener este cuidado de un proveedor fuera de la red. Tendrá que solicitar autorización del plan antes de recibir el cuidado. En esta situación, nosotros cubriremos los servicios como si usted los hubiera obtenido de un proveedor de la red. Para información sobre cómo obtener aprobación para ver a un médico fuera de la red, vea la Sección 2.4 de este capítulo.
o El plan cubre servicios de diálisis renal que se obtienen en una instalación de diálisis certificada por Medicare, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su cuidado médico y otros servicios
Sección 2.1
Usted debe seleccionar un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para que le brinde y supervise su cuidado médico
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
• ¿Qué es un PCP?
• ¿Qué tipos de proveedores podrían servir como un PCP?
El PCP es un médico especializado en medicina interna, medicina de familia, práctica general o geriatría, al cual usted tendrá acceso sin referido y quien tiene un contrato directo o indirecto con nosotros.
En algunos casos, un especialista podría convertirse en su médico primario (PCP). Si su condición de salud es especial, crónica, severa y recurrente, usted puede coordinar entre su PCP, su especialista y nosotros para que pueda seguir recibiendo el tratamiento y/o servicios del especialista como su PCP. Esto significa que usted recibirá los servicios o tratamientos relacionados con su condición de salud especial, crónica, severa y recurrente de su especialista como si fuera su PCP, y continuará recibiendo los otros servicios a través de su PCP. Igualmente, las visitas y el servicio del especialista que se haya convertido en su nuevo PCP para su condición de salud, no requerirán referido del médico primario anterior.
• ¿Cuál es el rol del PCP como coordinador de los servicios cubiertos?
Si no tiene un referido (aprobación por adelantado) antes de recibir servicios de un especialista, podría tener que pagar por estos servicios de su bolsillo. Si el especialista recomienda que usted vuelva para recibir más cuidado, verifique antes y asegúrese de que el referido (aprobación por adelantado) que usted obtuvo de su PCP para la primera visita, cubra más visitas al especialista.
• ¿Cómo escoge su PCP?
Usted escogerá a su PCP utilizando el Directorio de Proveedores y Farmacias cuando se matricule en nuestro plan.
• Cambiando su PCP
Sección 2.2
¿Qué tipos de cuidado médico y otros servicios puede obtener sin la aprobación previa de su PCP?
Usted puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin aprobación previa de su PCP.
• Cuidado femenino de rutina, el cual incluye exámenes de los senos, mamografías (rayos X de los senos), pruebas xx Xxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos, siempre que se los realice un proveedor de la red.
• Vacunas contra la influenza, hepatitis B y la pulmonía, siempre que se las administre un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de parte de proveedores dentro y fuera de la red.
• Servicios de urgencia de los proveedores dentro de la red, o de proveedores fuera de la red si temporalmente no hay proveedores de la red disponibles, como cuando usted está fuera del área de servicio del plan.
• Servicios de diálisis del riñón que reciba en una institución de diálisis certificada por Medicare cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Cuando sea posible, por favor llame a Servicios al Afiliado antes de salir del área de servicio para ayudarle en la coordinación de su diálisis de mantenimiento fuera de nuestra área. Los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto.)
• Tratamientos para condiciones especiales definidas por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, luego de que se hayan diagnosticado y se haya recibido servicio para dichas condiciones.
o HIV / SIDA
o Tuberculosis
o Lepra
o Lupus
o Fibrosis Quística
o Cáncer
o Hemofília
o ESRD Nivel 3,4 y 5
x Xxxxxxxxx
o Esclerosis Múltiple
o Escleroderma
• Visitas o tratamientos por un especialista que se haya convertido en su PCP, como resultado de una condición de salud severa, crónica y recurrente.
• Visitas al ginecólogo/obstetra y al urólogo.
• Laboratorios de patología.
• Evaluaciones iniciales de un cardiólogo, gastroenterólogo, endocrinólogo, oftalmólogo, neumólogo, ortopeda, reumatólogo y psiquiatra.
• Visitas o tratamientos del especialista si pertenece a una red IPA de proveedores.
• Medicamentos recetados por el especialista que le está atendiendo.
• Pruebas preventivas.
• Visitas al dentista y optómetra
• Vacunas preventivas
• Radiología
Sección 2.3
Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
• Oncólogos, atienden a los pacientes de cáncer.
• Cardiólogos, atienden a los pacientes con condiciones del corazón.
• Ortopedas, atienden a los pacientes con ciertas condiciones de los huesos, las coyunturas o los músculos.
¿Cuál es el rol (si alguno) del PCP en el referido de los afiliados a los especialistas y otros proveedores?
¿Para qué tipo de servicios debe el PCP obtener preautorización del plan?
¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red se va de nuestro plan?
• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le brindemos acceso ininterrumpido a doctores y especialistas cualificados.
• Haremos un intento de buena fe para notificarle con al menos 30 días de anticipación si su proveedor deja nuestro plan, para que usted tenga tiempo de escoger un nuevo proveedor.
• Le ayudaremos a escoger un nuevo proveedor cualificado para que continúe manejando el cuidado de su salud.
• Si usted está bajo algún tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario continúe sin interrupciones, y trabajaremos con usted para asegurar que así sea.
• Si usted entiende que no le hemos provisto un proveedor cualificado en reemplazo de su proveedor previo o que su tratamiento no se está manejando de forma apropiada, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión.
• Si usted se entera de que su doctor o proveedor dejará el plan, por favor contáctenos para así poder ayudarle a encontrar un nuevo proveedor que maneje su cuidado.
Puede llamar a Servicios al Afiliado en los teléfonos que aparecen al final de este folleto.
Sección 2.4
Cómo obtener cuidado de proveedores que estén fuera de nuestra red
En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red de nuestro plan) no se cubrirá. Aquí tiene tres excepciones:
o El plan cubre el cuidado de emergencia o urgencia que usted obtenga de un proveedor fuera de la red.
o El plan cubre servicios de diálisis a afiliados con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) que viajen fuera del área de servicio del plan y que no puedan llegar a proveedores contratados de ESRD.
o Si usted necesita cuidado médico y Medicare le requiere a nuestro plan que lo cubra, y nuestra red no tiene proveedores disponibles para dar el servicio, usted puede obtener el cuidado de un proveedor fuera de la red. Necesitará una autorización del plan antes de solicitar el cuidado. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si el cuidado fuera provisto por un proveedor dentro de la red.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de emergencia o necesidad de cuidado urgente o durante un desastre
Sección 3.1 Obteniendo cuidado en caso de una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si ocurre una?
Una “emergencia médica” surge cuando usted, o cualquier persona con conocimiento básico de salud y medicina, piensa que sus síntomas médicos requieren atención inmediata para evitar pérdida de vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos podrían ser a causa de enfermedad, lesión, dolor agudo, o una condición médica que se deteriora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda lo antes posible. Llame al 9-1-1 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencia más cercana, o a un hospital. Llame a una ambulancia si es necesario. Usted no tiene que obtener aprobación o un referido previo de su PCP.
• Tan pronto pueda, asegúrese de avisarle a nuestro plan sobre su emergencia. Necesitamos darle seguimiento a su cuidado de emergencia. Usted u otra persona debe llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, por lo general dentro de 48 horas. Llame a Servicios al Afiliado a los números que aparecen al final del folleto.
¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica?
¿Y si no fuese una emergencia médica?
Sin embargo, después de que el médico establezca que no fue una emergencia, generalmente cubriremos el cuidado adicional solo si usted lo obtiene de una de estas dos formas:
• Usted va a un proveedor de la red para obtener el cuidado adicional.
• – o – El cuidado adicional que usted obtiene se considera “servicios necesarios de urgencia” y usted sigue las reglas para obtener este cuidado urgente (para más información sobre esto, vea la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Obteniendo servicios en caso de una situación médica urgente
¿Qué son “servicios necesarios de urgencia”?
¿Qué pasa si usted está en el área de servicio cuando le surge una necesidad urgente de cuidado?
Los afiliados tienen acceso a facilidades de cuidado urgente en su región. Una lista de facilidades contratadas está disponible en el Directorio de Proveedores y Farmacias actual, en nuestra página de Internet y distribuida en las oficinas de los PCP con números de teléfono y direcciones para información de los afiliados. Actualmente, la red de cuidado urgente se conoce como CAMP (Centros de Apoyo de Medicina Primaria). Esas facilidades están disponibles a través de toda la Isla y ofrecen servicios médicos y complementarios de diagnóstico como: servicios de laboratorios clínicos y de radiología. Algunas de las facilidades están abiertas las 24 horas/7 días y otras facilidades tienen diversos horarios extendidos para su conveniencia. También, algunos CAMP tienen servicio de vacunación disponible para nuestros afiliados.
¿Qué pasa si usted está fuera del área de servicio cuando le surge una necesidad urgente de cuidado?
Este plan ofrece cubierta de urgencia a nivel mundial.
Sección 3.3 Recibiendo cuidado durante un desastre
Por favor, visite la siguiente página de Internet: xxx.xxx-xx.xxx para obtener información sobre cómo obtener la atención necesaria durante un desastre.
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo completo de los servicios cubiertos?
Sección 4.1
Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos
Si usted ha pagado más de lo que le corresponde por servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo completo de los servicios médicos cubiertos, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarle al plan que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué puede hacer.
Sección 4.2
¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?
El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre qué hacer si desea una decisión de cubierta por parte nuestra o quiere apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener más información (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto.)
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos si usted forma parte de un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
No todos los estudios de investigación científica están disponibles para los afiliados de nuestro plan. Ante todo, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, será responsable por pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Luego de que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaje en el mismo se comunicará con usted para darle más detalles y ver si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están llevando a cabo la investigación. Usted puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos del mismo y comprenda y acepte plenamente lo que implica participar en dicho estudio.
Si usted quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no tiene que obtener aprobación de nuestro plan o de su PCP. Los proveedores que le brindarán cuidado como parte del estudio de investigación clínica no tienen que pertenecer a nuestra red de proveedores.
Aun cuando usted no necesite permiso del plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe avisarnos antes de que comience su participación en dicho estudio. A continuación las razones por las que nos debe avisar:
1. Le podemos comunicar si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga por qué?
• Habitación y comida para una hospitalización que Medicare pagaría aunque usted no estuviera participando en un estudio.
• Una operación u otro procedimiento médico, si es parte del estudio de investigación.
• Tratamiento por los efectos secundarios y las complicaciones a causa del cuidado nuevo.
Aquí tiene un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que le hacen una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte de un estudio de investigación. Digamos también que su parte del costo de esta prueba es $20 bajo Medicare Original, pero la prueba le costaría $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos los otros $10. De manera que usted pagaría $10, la misma cantidad que pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.
Para poder pagarle nuestra porción de los costos, debe presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, debe enviarnos copia de sus Resúmenes de Notificaciones de Medicare u otra documentación que refleje los servicios que recibió como parte del estudio y cuánto debe. Por favor, vea el Capítulo 7 para más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.
Cuando usted es parte de un estudio de investigación clínica, nada de lo que aparece a continuación será pagado por Medicare ni por nuestro plan:
• Generalmente, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando a menos que Medicare hubiera cubierto dicho artículo o servicio aunque usted no estuviera participando en el estudio.
• Artículos y servicios libres de costo que el estudio le provea a usted o a otros participantes.
• Artículos o servicios provistos solo para recolectar datos, sin ser usados directamente en el cuidado de la salud. Por ejemplo, Medicare no pagaría por tomografías computadorizadas realizadas mensualmente como parte del estudio si su condición médica requiere normalmente una sola tomografía computadorizada.
¿Quiere saber más?
Puede obtener más información sobre la participación en estudios de investigación clínica en la publicación “Cobertura Medicare para Pruebas Clínicas” en la página de Internet de Medicare (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx). También puede llamar a 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado en una “institución religiosa no médica para servicios de salud”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?
Sección 6.2
¿Qué cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan?
• El cuidado o tratamiento médico “no excepto” es cualquier cuidado o tratamiento médico que sea voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local.
• El tratamiento médico “excepto” es cuidado o tratamiento médico que no es voluntario o que es requerido bajo ley federal, estatal o local.
• La institución que provea el cuidado debe estar certificada por Medicare.
• La cubierta de servicios que usted reciba de nuestro plan está limitada a los aspectos del cuidado que no sean religiosos.
• Si usted recibe servicios de esta institución que le sean provistos en un centro, los siguientes requisitos se aplican:
o Usted debe tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para el cuidado de pacientes hospitalizados o en centros de enfermería diestra.
o – y – Usted debe obtener aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ser admitido a la institución, o su estadía no se cubrirá.
SECCIÓN 7 Reglas para asumir posesión de equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Podrá hacerse dueño de equipo médico duradero después de hacer cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan?
Como afiliado de MMM Diamante Choice Platino, sin embargo, usualmente no asumirá posesión del equipo médico duradero (DME) rentado sin importar la cantidad de copagos que realice por el equipo mientras sea afiliado de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas, le transferiremos propiedad de la pieza de equipo médico duradero (DME). Llame a Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto) para preguntar sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proveer.
¿Qué pasa con los pagos que usted ha hecho por equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original?
De igual manera, si usted realizó menos de 13 pagos por la pieza de equipo médico duradero (DME) bajo Medicare Original antes de afiliarse a nuestro plan, sus pagos tampoco contarán para cumplir con los 13 pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 pagos consecutivos nuevos luego de regresar a Medicare Original para ser dueño del artículo. No hay excepciones en este caso, de usted regresar a Medicare Original.
Tabla de Beneficios Médicos (lo que está
cubierto y lo que usted paga)
Capítulo 4.Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 Entienda lo que usted paga de su bolsillo por los servicios
cubiertos 55
Sección 1.1 ¿Qué tipos de costos le corresponde pagar de su bolsillo por sus
Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos
Sección 1.3 Nuestro plan no les permite a los proveedores que le hagan "facturación
SECCIÓN 2 Use esta Tabla de Beneficios para saber qué incluye su cubierta
y cuánto usted pagará 57
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como afiliado del plan 57
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios están cubiertos fuera de MMM Diamante
Choice Platino? 117
Sección 3.1 Servicios no cubiertos por MMM Diamante Choice Platino 117
SECCIÓN 4 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? 119
Sección 4.1 Servicios no cubiertos por el plan 119
SECCIÓN 1 Entienda lo que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos
Sección 1.1
¿Qué tipos de costos le corresponde pagar de su bolsillo por sus servicios cubiertos?
• Un “copago” quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que recibe un servicio médico. Usted hace un copago al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios que aparece en la sección 2 le informará más sobre sus copagos.)
• “Coaseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total de un servicio médico. Usted paga un coaseguro al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios que aparece en la sección 2 le informará más sobre sus coaseguros.)
Sección 1.2
¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos?
Recuerde: Como nuestros afiliados también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos de ellos llegarán a este máximo en pagos de su bolsillo.
Como afiliado de MMM Diamante Choice Platino, la cantidad máxima que pagará de su bolsillo en el 2018 por servicios es $3,250. Las cantidades que pague en copagos y coaseguros por servicios cubiertos cuentan para esa cantidad máxima de su bolsillo. (Las cantidades que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para alcanzar la cantidad máxima de pagos de su bolsillo). Si llega al pago máximo de su bolsillo de $3,250, no tendrá que pagar costos de su bolsillo en lo que reste del año por servicios cubiertos. Sin embargo, tendrá que seguir pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que su prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o terceros).
Sección 1.3
Nuestro plan no les permite a los proveedores que le hagan "facturación de saldos"
Aquí incluimos un ejemplo de cómo funciona esta protección.
• Si la parte que le toca pagar es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo,
$15.00), usted solo paga esa cantidad por los servicios cubiertos de un proveedor de la red.
• Si la parte que le toca pagar es un coaseguro (un porcentaje de los gastos totales), entonces nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que vea:
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro, multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro, multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene un referido).
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro, multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene un referido).
• Si usted entiende que le han hecho una “facturación de saldos”, llame a Servicios al Afiliado (los teléfonos están impresos al dorso de este folleto).
SECCIÓN 2 Use esta Tabla de Beneficios para saber qué incluye su cubierta y cuánto usted pagará
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como afiliado del plan
• Sus servicios cubiertos por Medicare y Medicaid deben ser provistos de acuerdo con las guías de cubierta establecidas por Medicare y Medicaid.
• Sus servicios (incluyendo cuidado médico, servicios, suministros y equipo) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros, o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica, y que cumplen con los parámetros aceptables dentro de la práctica médica.
• Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.
• Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que le brinda y supervisa su cuidado. En la mayoría de los casos, su PCP debe dar preautorización para que usted visite a otros proveedores de la red del plan. Esto se llama dar un “referido”. El Capítulo 3 tiene más información sobre cómo obtener un referido y las situaciones en las que no necesita un referido.
• Algunos de los servicios detallados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces se llama “preautorización”) de parte nuestra. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están resaltados en negrilla en la Tabla de Beneficios.
Otros asuntos importantes que debe conocer sobre nuestra cubierta:
• Usted está cubierto por ambos, Medicare y Medicaid. Medicare cubre cuidado de salud y medicamentos recetados. Medicaid cubre el costo compartido por sus servicios de Medicare, incluyendo los costos compartidos por sus medicamentos recetados. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre como, cuidado dental preventivo, planificación familiar, chequeos EPSDT, entre otros.
• Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea conocer más sobre la cubierta y costos de Medicare Original, vea su folleto Medicare & Usted 2018. Véalo por Internet en xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx o pida su copia llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.)
• Por todos los servicios preventivos que son cubiertos bajo Medicare Original a ningún
• En ocasiones, Medicare añade cubierta para nuevos servicios durante el año bajo Medicare Original. Si durante el 2018 Medicare añade cubierta para cualquier servicio, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
• Si se encuentra dentro de los 6 meses del período de elegibilidad continua, vamos a seguir proporcionando todos los beneficios del plan Medicare Advantage cubiertos. Sin embargo, durante este período, cubriremos los beneficios de Medicaid que se incluyen bajo el Plan Estatal de Medicaid. Las cantidades de costo compartido de Medicare para beneficios básicos de Medicare y beneficios suplementarios no cambian durante este período.
Verá esta manzana en la tabla de beneficios al lado de los servicios preventivos.
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
No hay coaseguro, copago o deducible para afiliados elegibles para este examen preventivo. | |
• Hasta seis (6) visitas de rutina por año para servicios de acupuntura suplementarios, con una cantidad de beneficio máximo del plan de hasta $500 anuales. • Requiere referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
• Servicios de ambulancia cubiertos incluyen ala fija, ala rotativa, y los servicios de ambulancia terrestre, al centro apropiado más cercano que pueda proporcionar la atención, sólo si se proporciona a un afiliado cuya condición médica es tal que otros medios de transportación podrían poner en peligro la salud de la persona o si están autorizados por el plan. • Transportación de no-emergencia por ambulancia es apropiada si se documenta que la condición del afiliado es tal que otros medios de transportación podrían poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. • Reglas de autorización aplican, excepto para cuidado de emergencia. | $0 de copago por día de servicio independientemente al número de viajes $0 de copago por día de servicio independientemente al número de viaje |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede coordinarse dentro de los 12 meses de su visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”. Sin embargo, no es necesario haber tenido una visita de “Bienvenida a Medicare” para estar cubierto para la visita anual de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses. | No hay coaseguro, copago ni deducible por la visita anual de bienestar. |
Para los individuos que cualifiquen (generalmente, esto se refiere a las personas en riesgo de perder masa de los huesos o de padecer de osteoporosis), los siguientes servicios estarán cubiertos cada 24 meses o más frecuentemente, si fuera médicamente necesario: los procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida de hueso o determinar la calidad del hueso, incluyendo la interpretación de los resultados por un médico. | No hay coaseguro, copago o deducible para la medición de masa ósea cubierta por Medicare. |
Detección del cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 años. • Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años o más. • Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses. | No hay coaseguro, copago o deducible para la detección de cáncer de mama (mamografía). |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Prueba de detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: las pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y los exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses. • Si tiene un riesgo alto de padecer cáncer del cuello del útero o cáncer vaginal o si está en edad fértil y si su prueba xxx Xxxxxxxxxxxx dio resultados anormales dentro de los pasados 3 años: una prueba xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses. | No hay coaseguro, copago o deducible por pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. |
Los servicios cubiertos incluyen: • La manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación. • Hasta seis (6) visitas de rutina por año para servicios quiroprácticos suplementarios, con una cantidad de beneficio máximo del plan de hasta $750 por año. • Se requiere referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare $0 de copago por visita Servicios quiroprácticos suplementarios $10 de copago por visita |
Examen para la detección del cáncer colorrectal Para las personas de 50 años o más, lo siguiente está cubierto: • La sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección como alternativa) cada 48 meses Uno de los siguientes , cada 12 meses: • Análisis de sangre oculta en excreta, con guayacol (gFOBT) • Prueba inmunoquímica fecal (FIT) • Examen colorrectal basado en ADN cada 3 años Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Prueba diagnóstica de colonoscopía (o enema de bario de |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
detección como alternativa) cada 24 meses. Para las personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Una colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no dentro de 48 meses después de una sigmoidoscopía de detección. | |
En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos: Servicios Dentales cubiertos por Medicare • Reglas de autorización pueden aplicar. Servicios Dentales Preventivos y Diagnósticos • Hasta dos (2) evaluaciones orales iniciales cada doce (12) meses con diferente proveedor, una (1) evaluación oral de especialista cada doce (12) meses, una (1) evaluación periódica, cada seis (6) meses y una (1) evaluación oral de emergencia cada doce (12) meses. • Radiografías - Cubiertas hasta un máximo de seis (6) periapicales (individuales), o una (1) combinación de dos (2) radiografías de mordida y cuatro (4) periapicales, cada doce (12) meses. Un (1) juego completo de radiografías "full mouth" cada treinta y seis (36) meses; o una (1) radiografía panorámica cada treinta y seis (36) meses. • Una (1) visita para profilaxis oral (limpieza dental) para adultos y niños (menores de catorce (14) años) cada seis (6) meses. | Servicios dentales cubiertos por Medicare 0% de coaseguro. Servicios dentales preventivos y diagnósticos suplementarios: 0% de coaseguro 0% de coaseguro 0% de coaseguro 0% de coaseguro |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• Hasta una (1) visita para tratamiento de fluoruro cada seis (6) meses para menores de diecinueve (19) años de edad. Servicios Dentales Comprensivos • Servicios de endodoncia: • Servicios de periodoncia: • Servicios de cirugía oral y maxilofacial: Extracciones simples, extracciones complicadas. • Prostodoncia removible: $1,000. No cubre prostodoncia fija ni coronas. Servicios de reparación de dentadura, incluyendo los servicios relacionados con la reparación de dentaduras existentes completas o parciales cubiertos después de 6 meses de la fecha de inserción. Reglas de autorización aplican. Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: Servicios dentales no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de su plan Medicare Advantage pero incluidos en el Plan del Estado. Los siguientes beneficios están incluidos en el Plan del Salud del Gobierno: • Todos los servicios preventivos y correctivos para niños menores de veintiún (21) años, según mandato del requisito de EPSDT; | 0% de coaseguro Servicios dentales comprensivos suplementarios: 0% de coaseguro 0% de coaseguro 0% de coaseguro 0% de coaseguro 0% de coaseguro Servicios dentales de prostodoncia suplementarios 50% de coaseguro |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• Terapia Pediátrica de la Pulpa (pulpotomía) para niños menores de veintiún (21) años de edad; • Coronas xx xxxxx inoxidable para uso en dientes primarios después de una pulpotomía pediátrica; • Servicios dentales preventivos para adultos; • Servicios dentales restaurativos para adultos; • Un (1) examen oral completo al año; • Un (1) examen periódico cada seis (6) meses; • Un (1) examen oral limitado a un problema definido; • Una (1) serie completa de radiografías intraorales, incluyendo la mordida, cada tres (3) años; • Una (1) radiografía inicial periapical / intraoral; • Hasta cinco (5) radiografías periapicales / intraorales adicionales por año; • Una (1) radiografía sencilla de mordida al año; • Una (1) radiografía doble de mordida al año; • Una (1) radiografía panorámica cada tres (3) años; • Una (1) limpieza para adulto cada seis (6) meses; • Una (1) limpieza para niño cada seis (6) meses; • Una (1) aplicación tópica de fluoruro cada seis (6) meses para los afiliados menores de diecinueve (19) años de edad; • Selladores de fisura de por vida para los afiliados hasta los catorce (14) años de edad, (incluyendo molares deciduos hasta ocho (8) años de edad cuando sea médicamente necesario debido a tendencia a caries); • Restauración de amalgama; • Restauraciones de resina; • Endodoncia (“root canal”); • Tratamiento paliativo; y • Cirugía oral | |
No hay coaseguro, copago o deducible por la visita anual de detección de depresión. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Prueba diagnóstica de diabetes | No hay coaseguro, copago o deducible por las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare. |
Adiestramiento para el auto-manejo de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios de insulina y usuarios no dependientes de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: • Suministros para monitorear la glucosa en la sangre: Monitor de glucosa en la sangre, tiras reactivas de glucosa, dispositivos para lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los monitores. • Para las personas con diabetes que padecen de la enfermedad del pie diabético severo: Un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida por año calendario (incluyendo las plantillas que vienen con estos zapatos) y dos pares adicionales xx xxxxxxxxxx, o un par de zapatos profundos y tres pares xx xxxxxxxxxx (sin incluir las plantillas removibles, no personalizadas, que vienen con estos zapatos). La cubierta incluye el ajuste. • El adiestramiento para auto-manejo de la diabetes está cubierto bajo ciertas condiciones. | Adiestramiento para el auto- manejo de la diabetes 0% de coaseguro Servicios y suministros de diabetes y zapatos terapéuticos o plantillas 0% de coaseguro |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
autorización del plan para recibir el cuidado hospitalario en el hospital fuera de la red y su costo compartido será igual que el que pagaría en un hospital de la red. | |
Programas de educación sobre la salud y el bienestar Son programas que se enfocan en condiciones de salud como hipertensión, colesterol, asma y dietas especiales. Los programas diseñados para enriquecer la salud y estilos de vida de los afiliados incluyen control de peso, acondicionamiento físico y manejo del estrés. El plan cubre los siguientes beneficios de educación en salud y bienestar: • Línea directa de enfermería. Disponible las 24 horas del día, 7 días de la semana. • Materiales escritos de educación en salud • Adiestramiento nutricional y beneficios | |
Las evaluaciones de diagnóstico de audición y de equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como cuidado ambulatorio cuando son provistas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. • Hasta $400 anuales de beneficio suplementario para ser usados para la compra de aparatos auditivos para ambos oídos- combinados; • Hasta una (1) evaluación suplementaria anual para ajuste de aparato auditivo. Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: | Servicios de audición cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de audición suplementarios $0 de copago |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• Una prueba de detección cada 12 meses Para las mujeres embarazadas, cubrimos: • Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo | No hay coaseguro, copago o deducible para afiliados elegibles a la detección preventiva de VIH cubierta por Medicare. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Servicios de salud en el hogar por agencias de cuidado de salud Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted los necesita y ordenará que una agencia de atención médica a domicilio preste dichos servicios. Usted debe estar confinado al hogar, lo que significa que salir de su hogar representa un esfuerzo considerable. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios de enfermería diestra a tiempo parcial o intermitente y servicios de ayudante de salud a domicilio. (Para estar cubierto bajo el beneficio de atención médica a domicilio, los servicios combinados de enfermería diestra y los servicios de ayudante de salud en el hogar deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana.) • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales • Equipos y suministros médicos | $0 de copago |
Podrá recibir cuidado de salud de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Usted es elegible para el beneficio de hospicio cuando el médico y el director médico del hospicio le han dado un diagnóstico terminal que certifica que tiene una enfermedad terminal y tiene 6 meses o menos para vivir si la enfermedad sigue su curso normal. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para el control de los síntomas y para aliviar el dolor • Cuidado de relevo a corto plazo • Cuidado en el hogar Para los servicios de hospicio y para los servicios que están cubiertos por Medicare Partes A y B, y están relacionados con su | Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, los servicios de hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su diagnóstico terminal son pagados por Medicare Original, no por MMM Diamante Choice Platino. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
diagnóstico terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de hospicio relacionados con su diagnóstico terminal. Mientras usted está en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio le facturará a Medicare Original por los servicios que paga Medicare Original. Para los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y B y que no están relacionados con su diagnóstico terminal: Si usted necesita servicios que no son de emergencia o de urgencia, que están cubiertos bajo Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su diagnóstico terminal, el costo de estos servicios dependerá de si usted utiliza un proveedor dentro de la red de nuestro plan: • Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted sólo paga el costo compartido para los servicios dentro de la red • Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido bajo “Pago por Servicio” de Medicare (Medicare Original) Para los servicios que están cubiertos por MMM Diamante Choice Platino pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: MMM Diamante Choice Platino continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o B, estén o no estén relacionados con su condición terminal. Usted paga su cantidad de copago por estos servicios. Para medicamentos que pueden ser cubiertos por el beneficio de Parte D: Los medicamentos nunca estarán cubiertos por hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Para más información, refiérase al Capítulo 5, Sección 9.3 (¿Qué pasa si usted está en un hospicio certificado por Medicare?) Nota: Si usted necesita cuidado que no sea de hospicio (cuidado que no está relacionado con su condición terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• MMR (sarampión , paperas, rubéola) • Varicela ( VAR ) • Hepatitis A • Meningocócica - IIIb - Xxxxx [ MenHibrix ] , MenACWY - D [ Menactra ] , MenACWY - CRM ( Menveo ) MenB (Meningeococos serogrupo X X Xxxxxxx 0X [ Bexserol ] y Hombres B- FHbp [Trumenba] • Tdap • Virus del Papiloma Humano 2. Vacunas para adultos de 21 > 65 años de edad: • Influenza** • Td / Tdap (Tétanos Difteria , Tos ferina) • Varicela • VPH Virus del Papiloma Humano • Zoster • MMR sarampión , paperas, rubéola) • Antineumocócica de polisacáridos (PPSV23) • Neumocócica conjugada 13 -xxxxxxx (PCV13) • Menningococcal • Hepatitis A • Hepatitis B | |
Incluye hospitalización aguda, rehabilitación hospitalaria, hospitales de cuidado prolongado y otros servicios de hospitalización. El cuidado hospitalario para pacientes internados comienza el día que ingresa formalmente al hospital con una orden médica. El día antes de que le den de alta es su último día de hospitalización. | $0 de copago por admisión o estadía Si recibe cuidados hospitalarios autorizados en un hospital fuera de la |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
El plan cubre un número ilimitado de días para estadía hospitalaria. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Habitación semi-privada (o una habitación privada si es médicamente necesario) • Alimentos, incluyendo dietas especiales • Servicios regulares de enfermería • Costos de las unidades de cuidados especiales (como cuidados intensivos o unidades de cuidados coronarios) • Fármacos y medicamentos • Pruebas de laboratorio • Rayos X y otros servicios de radiología • Suministros médicos y quirúrgicos necesarios • El uso de aparatos, como xxxxxx xx xxxxxx • Costos xx xxxx de operaciones y de recuperación • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados • Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplante están cubiertos: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, célula madre e intestinal/multivisceral. Si usted necesita un trasplante, haremos los arreglos para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare, el cual decidirá si usted es candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o fuera del área de servicio. Si nuestros proveedores de trasplantes de la red están fuera del patrón de cuidado comunitario, usted puede escoger quedarse localmente siempre y cuando el proveedor local de trasplante esté dispuesto a aceptar las tarifas de Medicare Original. Si MMM Diamante Choice Platino ofrece servicios de trasplante en una localidad fuera del patrón de cuidado para trasplantes en su comunidad, coordinaremos o pagaremos los costos correspondientes de transportación y alojamiento adecuado para usted y un acompañante. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cubierta de sangre completa y células xxxxx comienza solamente con la cuarta pinta de sangre que usted necesita; usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o tener la sangre donada por usted u otra persona. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada. • Servicios médicos Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden para admitirlo formalmente como paciente internado del hospital. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado un paciente "ambulatorio". Si usted no está seguro si es un paciente internado o ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja educativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en la página de Internet: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxxxxxx/Xxxx/xxx/00000.xxx o puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: • Reglas de autorización aplican; excepto en caso de emergencia. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Cuidado de salud mental a pacientes hospitalizados • Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieren hospitalización. • El plan cubre de por vida hasta 190 días de hospitalización para cuidados de salud mental en un hospital psiquiátrico. • El límite de cuidado hospitalario no aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de cuidado hospitalario. • Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si su estadía es mayor a 90 días, puede usar estos días extra. Pero cuando haya utilizado esos 60 días extra, su cubierta hospitalaria estará limitada a 90 días. Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: • Reglas de autorización aplican; excepto en caso de emergencia. | |
Estadía hospitalaria: Servicios cubiertos recibidos durante una hospitalización no cubierta | $0 de copago |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• Exámenes de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) • Rayos X, radioterapia y terapia de isótopos, incluyendo materiales y servicios técnicos • Vendajes quirúrgicos • Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones • Prótesis y dispositivos ortopédicos (no dentales) que reemplacen todo o parte de un órgano interno del cuerpo (incluyendo el tejido contiguo), o la totalidad o parte de la función de un órgano interno permanentemente inoperante o que presenta un mal funcionamiento, incluyendo el reemplazo o la reparación de dichos dispositivos • Aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello, bragueros (trusses) y piernas, brazos u ojos artificiales, incluyendo ajustes, reparaciones y reemplazos requeridos debido a rotura, desgaste, pérdida o cambios en la condición física del paciente • Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
No hay coaseguro, copago o deducible para afiliados elegibles para servicios de terapia de nutrición médica cubiertos por Medicare. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Programa Medicare para la Prevención de la Diabetes (MDPP por sus siglas en inglés) | No hay coaseguro, copago o deducible para el beneficio del Programa de Medicare para la Prevención de la Diabetes (MDPP, por sus siglas en inglés). |
Medicamentos recetados bajo la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B de Medicare Original. Los afiliados de nuestro plan reciben cubierta para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: • Medicamentos que generalmente no son auto administrados por el paciente y se inyectan o infunden mientras recibe servicios de un médico, servicios ambulatorios de un hospital o ambulatorios en un centro quirúrgico • Medicamentos que toma usando equipo médico duradero (por ejemplo, nebulizadores), autorizados por el plan • Factores de coagulación que usted se aplica por inyección si tiene hemofilia • Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento de recibir un trasplante de órgano • Medicamentos inyectables para la osteoporosis en caso de que no pueda salir de su casa, tenga una fractura ósea que un médico certifica que está relacionada con la osteoporosis posmenopáusica y no puede auto- administrarse el medicamento • Antígenos |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas • Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluyendo la heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp® o Darbepoetin Alfa) • Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a domicilio de enfermedades de inmunodeficiencia primaria • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Prueba de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida sostenida de peso Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos consejería intensiva para ayudarle a perder peso. Esta consejería está cubierta si usted la recibe en un centro de atención primaria, donde se le pueda coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico o profesional de atención primaria para obtener más información. | No hay coaseguro, copago o deducible por terapia de prevención y manejo de obesidad. |
Pruebas ambulatorias de diagnóstico y artículos y servicios terapéuticos Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Rayos X • Radiación (radio y de isótopos), la terapia incluye los materiales y suplidos del técnico • Suministros quirúrgicos, como vendajes • Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre-incluyendo almacenaje y administración La cubierta |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
de sangre entera y glóbulos rojos inicia sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesite; usted tiene que pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o tener la sangre donada por usted u otra persona. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta de sangre usada. • Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: Dichos certificados deberán incluir: • Pruebas de Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (“VDRL”) • Pruebas de Tuberculosis (“TB”) • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Servicios ambulatorios hospitalarios Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios en un departamento de emergencia o clínica ambulatoria, incluyendo servicios de observación o de cirugía ambulatoria • Pruebas de laboratorio y diagnósticas facturadas por el hospital • Cuidado de salud mental, incluyendo la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que si no se brinda, sería necesario tratamiento | $0 de copago |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital • Suministros médicos, como entablillados y yesos • Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede auto-administrarse Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para su admisión como paciente hospitalizado en un hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido por los servicios ambulatorios del hospital. Aún si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado paciente "ambulatorio". Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja educativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!”. Esta hoja informativa está disponible en la página de Internet xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000.xxx o puede llamar al 1- 800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: | $0 de copago |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
incluidos en el Plan del Estado. • Se requiere referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Servicios ambulatorios de rehabilitación Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje y habla. Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: La cubierta comienza luego que los límites de Medicare son alcanzados como siguen: • La terapia física se limita a un máximo de 15 tratamientos por condición por año. Tratamiento adicional por condición por año cuando es ordenado por un ortopeda, fisiatra o quiropráctico con autorización previa. (Médicamente necesario) • Terapia ocupacional sin límites • Terapia del Habla sin límites • Se requiere referido de su PCP para terapia ocupacional. • Reglas de autorización pueden aplicar. | $0 de copago |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias El plan cubre visitas individuales y grupales para el tratamiento contra el abuso de sustancia. • Se requiere referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | $0 de copago |
Cirugías ambulatorias, incluyendo los servicios provistos en facilidades ambulatorias del hospital y en centros de cirugía ambulatoria Nota: Si usted es operado en un hospital, debe verificar con su proveedor si será un paciente internado o ambulatorio. A menos que el proveedor haya escrito una orden para su admisión como paciente hospitalizado en un hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para los servicios de cirugía ambulatoria. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado como un paciente "ambulatorio". Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios en centro de cirugía ambulatoria cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios en facilidades ambulatorias cubiertos por Medicare $0 de copago |
Medicamentos y artículos fuera de recetario (OTC, por sus siglas en inglés) Hasta $25 cada tres (3) meses de beneficio suplementario para |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
incluidos en el Plan del Estado. • Se requiere referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Servicios médicos/terapéuticos, incluyendo las visitas a la oficina del médico Los servicios cubiertos incluyen: • Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente necesarios recibidos en el consultorio de un médico, centro certificado de cirugía ambulatoria, departamento ambulatorio de un hospital o cualquier otro lugar • Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista • Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su especialista, si su médico lo ordena para ver si usted necesita un tratamiento médico • Ciertos servicios de telesalud, incluyendo consultas, diagnóstico y tratamiento por un médico o profesional para pacientes en algunas áreas rurales o en otros lugares aprobados por Medicare • Segunda opinión por otro proveedor de la red antes de una cirugía • Servicios dentales no-rutinarios (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, corrección de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación contra cáncer neoplásico, o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico) Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: Servicios de maternidad no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de su plan Medicare Advantage pero incluidos en el Plan del Estado. | Servicios de Proveedor de Cuidado Primario $0 de copago por visita $0 de copago por visita $0 de copago por visita. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Los abortos se cubren si el embarazo es resultado de violación o incesto, según lo certifique un médico. | |
Los servicios cubiertos incluyen: • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo xx xxxxxxxx o espolón en el talón) • Cuidado rutinario de los pies para los afiliados con ciertas condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores • Una (1) visita anual para el servicio podiátrico suplementario. • Se requiere referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios podiátricos cubiertos por Medicare $0 de copago por visita Servicios podiátricos suplementarios $0 de copago por visita |
Pruebas de detección de cáncer de próstata Los siguientes servicios están cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más: • Examen rectal digital • Prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en inglés) | No hay coaseguro, copago o deducible por la prueba de PSA anual. |
Prótesis y suministros relacionados Dispositivos (que no sean dentales) que reemplacen parcial o totalmente una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con la atención de colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluyendo un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos materiales relacionados con | 0% de coaseguro 0% de coaseguro |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios educativos sobre las enfermedades del riñón para enseñar sobre el cuidado renal y ayudar a los afiliados a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para los afiliados con enfermedad renal crónica en Etapa IV, cuando son referidos por su médico, cubrimos hasta 6 sesiones de por vida de servicios educativos sobre la enfermedad renal • Tratamientos de diálisis ambulatorio (incluyendo los tratamientos de diálisis cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3) • Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si usted es admitido en un hospital para recibir cuidado especial) • Adiestramiento para la auto-diálisis (incluye adiestramiento para usted y cualquier persona que le ayuda con sus tratamientos de diálisis en el hogar) • Equipo y suministros para diálisis en su hogar • Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, cuando sea necesario, visitas de asistentes capacitados en diálisis para verificar su diálisis en el hogar, para ayudarle en casos de emergencias y para revisar su equipo de diálisis y el suministro de agua) Parte B de Medicare”. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Facilidad de Cuidado de Enfermería Diestra (SNF) (Para la definición de “facilidad de cuidado de enfermería diestra” consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de enfermería diestra en ocasiones se conocen como “SNF”, por sus siglas en inglés.) | $0 de copago |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
El plan cubre hasta 100 días en un SNF. No se requiere hospitalización previa. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Habitación semi-privada (o una habitación privada si es médicamente necesario) • Comidas, incluyendo dietas especiales • Servicios de enfermería diestra • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • Medicamentos administrados a usted como parte de su plan de cuidado (esto incluye sustancias que están presentes de forma natural en el cuerpo, tales como factores de coagulación de la sangre.) • Sangre: incluyendo almacenaje y administración. La cubierta de sangre completa y de células xxxxx comienza solamente con la cuarta pinta de sangre que usted necesite; usted tiene que pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o que la sangre sea donada por usted u otra persona. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada. • Suministros médicos y quirúrgicos provistos normalmente por los SNF • Pruebas de laboratorio provistas normalmente por los SNF • Rayos X y otros servicios de radiología provistos normalmente por los SNF • El uso de aparatos, como xxxxxx xx xxxxxx, provistos normalmente por los SNF • Servicios médicos / terapeutas Por lo general, usted recibirá cuidado de enfermería diestra (SNF) en facilidades de la red. • Un hogar de ancianos o una comunidad de retiro con atención continua en la que usted vivía antes de ir al hospital (siempre y cuando se brinde cuidado de |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
• Un SNF donde su cónyuge está viviendo en el momento en que usted sale del hospital | |
Cesación de fumar y de consumo de tabaco (consejería para dejar de fumar o de consumir tabaco) Si usted usa tabaco pero no presenta signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco: cubrimos dos intentos de consejería de cesación dentro de un período de 12 meses como un servicio de prevención sin costo alguno para usted. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro visitas en persona. Si usted usa tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o si está tomando un medicamento que puede verse alterado por el tabaco: cubrimos los servicios de consejería de cesación. Cubrimos dos intentos de consejería para dejar de fumar dentro en un período de 12 meses, sin embargo, usted paga el costo compartido correspondiente. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro visitas en persona. Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: | No hay coaseguro, copago o deducible por los beneficios preventivos de cesación de fumar y consumo de tabaco cubiertos por Medicare. |
Servicios de urgencia cubiertos por Medicare $0 de copago por visita x xxxx de urgencia Servicios de urgencia mundial suplementarios $75 de copago por visitas a la sala de urgencia |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Este plan incluye beneficio suplementario para visitas de cuidado de emergencia / urgencia mundial. |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluyendo el tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre exámenes rutinarios de la vista (refracción del ojo) para espejuelos o lentes de contacto. • Para las personas que están en alto riesgo de glaucoma, le cubriremos una prueba de detección de glaucoma al año. Personas con alto riesgo de glaucoma incluye: personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes, Afroamericanos de 50 años o más e Hispanoamericanos de 65 años o más. • Para las personas con diabetes, el examen de retinopatía diabética está cubierto una vez al año. • Un par de espejuelos o lentes de contacto después de cada cirugía de catarata que incluya la inserción de una lente intraocular. (Si usted tiene dos operaciones de cataratas por separado, no se puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos espejuelos después de la segunda cirugía.) • Hasta $175 anuales de beneficio suplementario para ser usados para la compra de espejuelos (xxxxxx y lentes) y / o lentes de contacto. Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico: Servicios de visión no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de su plan Medicare Advantage pero incluidos en el Plan del Estado. Espejuelos o lentes para los afiliados entre las edades de 0-20 años, se cubrirán cuando sea médicamente necesario, el beneficio de espejuelos y lentes consta de un lente sencillo o multifocal y un | Servicios de visión cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de visión suplementarios $0 de copago |
Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios | |
marco de espejuelos estándar cada 24 meses. Todos los tipos xx xxxxxx tienen que ser previamente autorizados, excepto lentes intraoculares. Se cubrirá la reparación y reemplazo xx xxxxxxx durante 24 meses cuando sea médicamente necesario y sea aprobado previamente mediante preautorización. | |
Visita de prevención “Bienvenido a Medicare” El plan cubre una sola visita preventiva de "Bienvenida a Medicare”. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y consejería sobre los servicios preventivos que usted necesita (incluyendo ciertas pruebas diagnósticas y vacunas), y referidos para otro tipo de cuidado si es necesario. Importante: Cubrimos la visita preventiva de "Bienvenida a Medicare" solo dentro de los primeros 12 meses de que usted tenga la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, déjele saber al consultorio de su médico que usted desea programar su visita preventiva de "Bienvenida a Medicare”. | No hay coaseguro, copago ni deducible por la visita de prevención “Bienvenido a Medicare". |
Abajo encontrará el beneficio cubierto según requerido por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico:
Platino | ||
Hospitalización | • Código de Cubierta 100- $0 • Código de Cubierta 110- $4.00 • Código de Cubierta 120- $5.00 • Código de Cubierta 130- $8.00 • Código de Cubierta 100- $0 | bajo el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. |