CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PLAN COMPLEMENTARIO

CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PLAN COMPLEMENTARIO

CONDICIONES GENERALES

Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del CONTRATO de Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte:

IAFAS DE LA FUERZA AEREA DEL PERU (IAFAS-FOSFAP), con R.U.C. N° 20492080811 con

domicilio en Xx. Xxxxxxxx xxxxxx 0 X/X Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xx Xxxx, quien se encuentra debidamente representada por su Director Ejecutivo el COR. FAP XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXX, identificado con DNI. N° 00000000, a quien en adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS.

CLÁUSULA PRIMERA: ANTECEDENTES

La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones del TUO de la Ley Nº 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, y el Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el DS-008-2010-SA, la Resolución de Superintendencia Nº 069- 2021-SUSALUD/S y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de servicios de salud.

EL AFILIADO/ASEGURADO, es una persona natural que desea suscribir en virtud del presente CONTRATO de Afiliación, en adelante el CONTRATO, de manera voluntaria y por tanto ha optado por la contratación de la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS, con el objeto de concederle una cobertura de protección de salud a su favor, así como a favor de sus beneficiarios que éste incluya en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, la misma que forma parte integrante del presente CONTRATO, a quienes en conjunto se denominará como los AFILIADOS.

CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO

La IAFAS otorga a los AFILIADOS la cobertura de prestaciones de servicios de salud de manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados en las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO.

Las coberturas de las prestaciones de servicios de salud contempladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO y demás disposiciones legales que les resulten aplicables.

Para efectos de las presentes Cláusulas Generales, entiéndase como” AFILIADO/ASEGURADO” O “AFILIADOS/ASEGURADOS” al titular y a sus beneficiarios.

CLÁUSULA TERCERA: CONTENIDO

El CONTRATO consta de las siguientes partes integrantes:

1. CLÁUSULAS GENERALES: Conjunto de cláusulas de incorporación obligatoria establecidas por SUSALUD que rigen los contratos de afiliación con una IAFAS. La IAFAS, puede incorporar otras cláusulas en virtud de su libertad contractual.

2. CLÁUSULAS PARTICULARES: Son aquellas cláusulas que señalan el detalle de las condiciones en las cuales se otorgan las coberturas correspondientes, incluyendo la red de IPRESS, copagos, deducibles, aportes adicionales, y las obligaciones administrativas de las partes.

3. PLAN, PROGRAMA O PRODUCTO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD: Documento que incluye las condiciones de cobertura y la lista de prestaciones de salud que son financiadas por las IAFAS, los mismos que se indicarán en el formato denominado SOLICITUD DE AFILIACION.

4. DECLARACIÓN DE SALUD: Documento mediante el cual EL AFILIADO/ASEGURADO informa de sus antecedentes médicos relevantes, así como el de sus dependientes o personas no dependientes, propuestos para afiliación, al momento de suscribir la solicitud de inscripción.

5. RELACIÓN DE LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS: Documento que contiene la relación detallada de LOS AFILIADOS/ASEGURADOS al presente contrato, el cual puede incrementarse o reducirse, según se cumplan las condiciones establecidas en este documento y en las normas que lo regulan, los mismos que se indicarán en el formato denominado SOLICITUD DE AFILIACION.

CLÁUSULA CUARTA: DEFINICIONES

Para efectos de las presentes CONDICIONES GENERALES, y en lo que resulte aplicable a las

CONDICIONES PARTICULARES, se entenderá por:

a. Afiliación: Adscripción de un asegurado a un plan de aseguramiento en salud y a una IAFAS.

b. Asegurado o afiliado: Toda persona residente en el país, que esté bajo cobertura de algunos de los regímenes del AUS. Se le asume obligatoriamente afiliado a cualquier plan de aseguramiento en salud. El afiliado puede ser titular o derechohabiente y debe reunir los requisitos de afiliación correspondientes.

c. Afiliación individual: Modalidad de afiliación mediante la cual el afiliado formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS a título personal, en virtud de un contrato suscrito con esta. En el caso de los dependientes o beneficiarios, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente.

d. Afiliación colectiva o corporativa: Modalidad de afiliación mediante la cual cualquier organización, colectividad de individuos, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS, en forma voluntaria, en calidad de contratante, en virtud de un contrato suscrito con una IAFAS. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente. La afiliación colectiva o corporativa puede ser obligatoria o voluntaria.

e. Afiliación electrónica: La afiliación electrónica es una modalidad de afiliación pactada. En ella, la persona manifiesta su voluntad de afiliación mediante mecanismos no presenciales, estableciéndose la relación de aseguramiento entre el asegurado y la IAFAS respectiva. Esta modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure seguridad.

f. Afiliación obligatoria: Constituye afiliación obligatoria, aquella por la cual una persona natural adquiere la condición de afiliado, por el sólo hecho de cumplir una condición preestablecida, sin que se encuentre obligada a manifestar o ratificar su voluntad de acceder al plan de aseguramiento que le corresponde. Se encuentran dentro de esta categoría quienes acceden a un plan de salud por mandato legal o por el sólo hecho de su vinculación laboral o contractual con un empleador determinado, así como sus derechohabientes legales y dependientes, según el caso.

g. Beneficiario: Persona designada por el contratante, y/o afiliado o asegurado en el contrato, como titular de los derechos de acceso a las prestaciones de salud especificados en el plan, programa o producto de aseguramiento en salud.

h. Cláusulas abusivas: De acuerdo a la definición establecida en el artículo 49 de la Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, en los contratos por adhesión y en las cláusulas generales de contratación no aprobadas administrativamente, se consideran cláusulas abusivas y, por tanto, inexigibles todas aquellas estipulaciones no negociadas individualmente que, en contra de las exigencias de la buena fe, coloquen al consumidor, en su perjuicio, en una situación de desventaja o desigualdad o anulen sus derechos.

i. Continuidad: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los contratos inmediatamente anteriores a la vigencia del nuevo contrato con la misma IAFAS u otra distinta, con el mismo plan, programa o producto de salud o equivalente, con el objeto de dar cobertura a dolencias o enfermedades cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia del contrato anterior y se encuentre cubierto en el nuevo contrato.

j. Contratante: Toda persona natural o jurídica que suscribe un contrato de aseguramiento en salud con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. El contratante es el único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas, salvo los casos en los que se establezcan obligaciones contractuales expresas a cargo de los asegurados.

k. Derechohabiente: Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. Su afiliación puede ser a solicitud del titular del seguro de salud o su derechohabiente, padre, madre, tutor o curador.

l. Emergencia: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente.

m. Exclusiones: Son aquellas prestaciones de salud no cubiertas por el plan o programa de salud. En el marco de lo establecido en la Segunda Disposición Complementaria Modificatoria y Tercera Disposición Complementaria Modificatoria de la Ley N° 30947, Ley de Salud Mental, que modifica el artículo 3 de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, los daños derivados del intento de autoeliminación o lesiones autoinflingidas por problemas de salud mental, derivados de un diagnóstico de salud mental no se excluyen.

n. Latencia: Es un derecho especial de cobertura por desempleo que no se aplica en la IAFAS IAFAS-FOSFAP.

o. Período de Carencia: Es el plazo en el cual no están activas las coberturas de salud, el mismo que es de tres meses. El Plan de Salud Complementario será activados después de culminar el periodo de carencia, obteniendo el asegurado el acceso a los beneficios del Plan Complementario a partir del primer día hábil del cuarto mes. Las emergencias no presentan períodos de carencia.

p. Preexistencia: Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud. No puede ser considerada como preexistente un diagnóstico contemplado en el PEAS.

q. Programa, Plan o producto de aseguramiento en salud: Documento que instrumenta el contrato de aseguramiento, en el que se reflejan las condiciones de cobertura y acceso que el asegurado obtiene frente a distintas prestaciones de salud.

r. Prima o aporte puro de riesgo: Es el aporte económico que realiza el asegurado, la entidad empleadora, el Estado, a la IAFAS por concepto de contraprestación por la cobertura de riesgo de salud que ésta le ofrece. Su costo se determina sobre bases actuariales.

s. Prima o aporte comercial: Es la prima o aporte que aplica la IAFAS al riesgo de salud para determinar su cobertura. Está formada por la prima o aporte puro de riesgo más los gastos de administración, afiliación, liquidación, entre otros, y el beneficio comercial de la IAFAS.

t. Registro de Afiliados: Registro administrativo de los afiliados vigentes en cualquiera de los regímenes de aseguramiento en salud, con prescindencia de su carácter contributivo, semicontributivo o subsidiado. Su administración está a cargo de SUSALUD.

u. Registro de modelos de contratos y planes de salud: Es el registro administrativo a cargo de SUSALUD, que sistematiza la información de los modelos de contratos y planes de salud que comercializan las IAFAS y que cuentan con su respectivo código de registro.

v. Relación de aseguramiento en Salud: Es el vínculo legal establecido entre la IAFAS, asegurados y/o entidades empleadoras para el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción y recuperación de la salud, prestaciones económicas, de conformidad con lo señalado en el marco legal. Esta relación puede ser pactada u obligatoria, la cual genera derechos y deberes.

w. Urgencia: Es toda situación que altera el estado de salud de la persona y que requiere de atención inmediata, no existiendo riesgo inminente de poner en peligro la vida.

CLÁUSULA QUINTA: COBERTURA, GARANTIA Y CONDICIONES

La IAFAS otorga cobertura a el AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS consistente en las prestaciones de recuperación de la salud y las prestaciones preventivas y promocionales que se detallan en las condiciones particulares que forman parte integrante del presente Contrato.

La cobertura contratada, comprende la atención de las dolencias preexistentes, siempre que se cumpla con los requisitos establecidos en literales a) al e) del último párrafo del artículo 100 del Reglamento de la Ley N° 29344, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA.

La cobertura máxima anual corresponde a la cobertura máxima por paciente, por enfermedad y por año. Monto que debe estar basado en un estudio actuarial, el cual permita la sostenibilidad del plan de salud.

CLÁUSULA SEXTA: PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD

La cobertura de salud que LA IAFAS otorga a favor de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS en virtud del presente Contrato, comprende las condiciones asegurables e intervenciones y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean

necesarios para el manejo de las contingencias descritas en el Plan de Salud que forma parte de las Condiciones Particulares del presente Contrato.

CLÁUSULA SÉPTIMA: PRESTACIONES DE SALUD PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES

Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, en las condiciones particulares se establecen prestaciones de prevención y promoción de la salud, las que tienen por objeto preservar en buen estado la salud de la población asegurada, minimizando los riesgos de su deterioro. Estas actividades se definen de la siguiente manera:

a) Prevención Primaria: Consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la resistencia del individuo contra los agentes patógenos y mecanismos específicos en la etapa previa a la presentación de cualquier enfermedad (evaluación y control de riesgos e inmunizaciones).

En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención preventiva, es considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones previstas en el Plan de Salud.

b) Promoción de la Salud: Son las actividades que buscan mejorar el nivel de vida del individuo, la familia y la comunidad, relacionada con las políticas de desarrollo social y con participación activa de la comunidad (educación para la salud).

CLÁUSULA OCTAVA: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS

En las condiciones particulares se señalan las exclusiones y limitaciones a que se encuentran sujetos EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS al plan de salud complementario que es materia del presente Contrato.

CLÁUSULA NOVENA: DEL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS DE LA COBERTURA CONTRATADA

LA IAFAS otorga la cobertura detallada en la Condiciones Particulares del presente Contrato, a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, siempre que mantengan la condición de afiliados al presente plan al momento de hacer uso de los servicios de salud cubiertos por el mismo.

CLÁUSULA DÉCIMA: INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA

Salvo pacto en contrario, EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, gozan de la cobertura contratada, a partir del primer día calendario del cuarto mes de suscrita la póliza de

seguro, una vez superado el periodo de carencia, previo pago de los tres aportes, con excepción de los Períodos de Carencia que se establezcan en las Condiciones Particulares, en el caso de haberlo pactado.

CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN

Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, por parte del AFILIADO/ASEGURADO en la que debe consignar la siguiente información:

a) Datos Generales del (los) AFILIADO(s).

b) DECLARACIÓN JURADA DE SALUD del (los) AFILIADO(s), de forma individual.

c) La edad de afiliación es menor de 60 años.

d) No debe presentar deudas en la IAFAS FOSFAP.

e) Contar con autorización de descuento de su remuneración o pensión.

f) Estar debidamente registrado en la Dirección General de Personal (DIGPE) de la FAP.

El AFILIADO deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD adjunta a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso la SOLICITUD DE AFILIACIÓN se haya efectuado por algún medio virtual o no presencial, se deberá dejar igual constancia de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por la vía que la opción de afiliación establezca.

Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa al estado de salud, por parte del AFILIADO, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, constituye incumplimiento de las obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad para resolver unilateral y automáticamente la AFILIACIÓN sin que ello genere derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del AFILIADO.

En el supuesto del párrafo precedente, en caso la IAFAS haya concedido coberturas, servicios o prestaciones a favor del AFILIADO, sin que a este le corresponda ese derecho, podrá exigir el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados de manera indebida.

El AFILIADO declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los AFILIADOS.

El AFILIADO declara contar con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.

CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA: LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

El otorgamiento de las prestaciones preventivo-promocionales de ser el caso, y de recuperación de salud bajo el presente CONTRATO, se otorgarán exclusivamente a través de la RED DE

ATENCIÓN; cuyos establecimientos de salud se encuentran indicados en el Anexo Nro 2 del presente CONTRATO; en el que consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante SUSALUD, dentro del territorio nacional.

LA IAFAS informará por escrito o vía correo electrónico u otro medio electrónico a EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, dentro de un plazo no mayor a dos (02) días hábiles, cualquier interrupción o cese del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Aseguramiento en Salud complementario, debiendo comunicar tal hecho a SUSALUD con el correspondiente sustento técnico. Para tal efecto, se entiende cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a EL AFILIADOI/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS.

CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA: REFERENCIAS

LA IPRESS que forma parte de la red de atención de salud de la IAFAS, se obliga a atender a

EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS que requieran sus servicios.

Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el Plan de Aseguramiento en Salud Complementario contenido en las Condiciones Particulares, coordina la referencia del paciente, previa autorización de éste y de LA IAFAS, a la IPRESS que corresponda de acuerdo con su plan de cobertura complementaria. La responsabilidad de LA IAFAS culmina cuando el paciente sea admitido por la IPRESS de referencia.

CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: APORTES E INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE APORTES

Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura complementaria de la cobertura de prestaciones de salud, EL AFILIADO/ASEGURADO pagará a la IAFAS los aportes indicados el Anexo Nro 7, los mismos que incluyen los tributos xx xxx y gastos correspondientes.

EL AFILIADO/ASEGURADO, se obliga a abonar a la IAFAS mensualmente, por concepto de los servicios materia del presente CONTRATO, los aportes detallados en el Anexo Nro 7, los que efectuará dentro de los treinta (30) primeros días calendarios del mes.

En el caso del AFILIADO/ASEGURADOS con una pensión no renovable, el cálculo del APORTE será calculado en base al APORTE del empleador del Afiliado /Asegurado Renovable, pudiéndose establecerse una prima diferente que le permita obtener los mismos beneficios que el AFILIADO/ASEGURADO con una pensión renovable.

La falta de pago oportuno de los aportes pactados o de cualquier otra suma que EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS adeuden a la IAFAS, origina la suspensión automática de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a partir del día siguiente del segundo mes de no captación del aporte.

La IAFAS comunicará a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, mediante comunicación escrita o vía correo electrónico o cualquier medio electrónico, respecto del

incumplimiento del pago del aporte y sus consecuencias, indicando el plazo que dispone para que regularice el pago de los aportes correspondientes.

En tal caso, la IAFAS, salvo pacto en contrario incluido en las Cláusulas Particulares, tiene derecho a exigir a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS el reembolso de los costos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.

Si EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS que han incurrido en xxxx cumplen con ponerse al día en los aportes adeudados, recobran el derecho a gozar de los beneficios de EL CONTRATO a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún caso responde la IAFAS por contingencias ocurridas, iniciadas o como consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS se encontraban en xxxx en el pago de los aportes aun cuando la contingencia se prolongue el período en que se rehabilite la cobertura.

EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS no recobran el derecho si la IAFAS hubiere optado por la resolución del contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Vigésimo Primera del presente contrato.

CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA: COPAGOS

Determinadas prestaciones, materia del presente CONTRATO, están sujetas a COPAGOS a cargo del AFILIADO, los cuales se indican en el Anexo Nro 1 del presente CONTRATO .

En caso que no exista cobertura para los diagnósticos que excedan el programa de salud contratado, los gastos de atención no cubiertos correrán por cuenta del (los) AFILIADO(s).

CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA: REAJUSTE DE APORTES Y /O COPAGOS

En las Cláusulas Particulares, se especifican detalladamente los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes a cargo del AFILIADO/ ASEGURADO, así como las condiciones, causales y procedimiento para proceder a su reajuste.

La IAFAS únicamente puede reajustar el monto de los aportes y/o copagos pactados por las causales que detalladamente constan en el Plan de Aseguramiento en Salud adjunto a EL CONTRATO, siempre que se cumpla con las normas establecidas por SUSALUD.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, la IAFAS debe cursar a EL AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, con una anticipación no menor a quince (15 días) útiles previos al vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, una comunicación escrita, con conocimiento de LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS manifestando la intención de reajustar tales montos.

Los reajustes que no son observados por las partes entran en vigencia a partir del primer día del mes siguiente.

Si los AFILIADOS/ASEGURADOS están de acuerdo con la modificación, LOS AFILIADOS/ASEGURADOS deben comunicar tal decisión a la IAFAS, dentro del plazo de treinta

(30) días calendario contados desde que recibió la comunicación. La modificación aceptada de los aportes y/o copagos deben constar en una adenda.

Si los AFILIADOS/ASEGURADOS no están de acuerdo con la modificación o no responden a la IAFAS, dentro del plazo de treinta (30) días calendario contados desde que recibió la comunicación, EL CONTRATO se mantiene vigente hasta su fecha de vencimiento.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, dentro de los plazos acordados entre las partes, la IAFAS debe haber cumplido con presentar al AFILIADO/ASEGURADO, los reportes de la siniestralidad, conteniendo la información mínima establecida normativamente por SUSALUD, debidamente sustentada y analizada; en el caso de aplicación del índice de inflación médica, el índice debe ser obtenido de la información publicada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática; además la IAFAS debe señalar las medidas orientadas a la racionalización del gasto de prestaciones de salud.

En el caso de la IAFAS, la evaluación de la siniestralidad se realiza sumando el gasto de prestaciones de salud de los asegurados regulares (o dependientes) y sus derechohabientes, más el gasto de prestaciones de salud de los asegurados potestativos (o independientes) y sus derechohabientes, considerándolos como una sola cartera, siendo de aplicación para los planes PEAS. De forma similar se calcula la siniestralidad de los planes complementarios sumando la cartera de afiliados regulares más afiliados potestativos, considerándolos como una sola cartera.

Las partes pueden acordar la entrega de los reportes previstos en la presente cláusula en plazos menores con la finalidad de evaluar el comportamiento de la siniestralidad en forma anticipada al plazo fijado para su revisión.

CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA: INFORMACIÓN

EL AFILIADO/ASEGURADO proporciona a LA IAFAS, en la forma y en los plazos que se establece en las Cláusulas Particulares del presente Contrato, la información señalada en las mismas. EL AFILIADO/ASEGURADO debe informar a LA IAFAS sobre la inclusión o la exclusión de LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS al plan, dentro de los cinco (05) primeros días del mes siguiente a la ocurrencia.

La IAFAS debe poner a disposición de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, dentro de los quince (15) días calendario, ya sea por medios digitales o físicos o a través de su página web, copia del Plan de Aseguramiento en Salud ofertado, y de las Cláusulas Generales y Cláusulas Particulares del contrato, a fin de que EL AFILIADO/ASEGURADO

o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS tomen conocimiento de los mismos y estén debidamente informados.

La IAFAS tiene la obligación de informar a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, a la suscripción de EL CONTRATO, vía correo electrónico u otro medio electrónico, u otro medio que disponga, de los derechos que como asegurado le asiste conforme al artículo 13 del Reglamento de la Ley N° 29414, aprobado con Decreto Supremo N° 027-2015-SA, así como detallar los principales aspectos de las presentes Cláusulas Generales y de las Cláusulas Particulares, con el detalle de las coberturas y términos de atención para las intervenciones correspondientes al PEAS, y de las coberturas complementarias, de ser el caso.

A efectos de complementar los establecido en la presente cláusula y a fin de que el AFILIADO/ASEGURADO pueda realizar cualquier consulta sobre su plan contratado, La IAFAS pone a su disposición, los siguientes canales de atención: página web: xxxxx://xxxxxxxx.xxx.xx/ y teléfono: (00)000-0000, Anexo 2611.

CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA: EXÁMENES MÉDICOS Y DECLARACIONES DE SALUD

De requerirse a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS una declaración jurada de salud o la realización de un examen médico, antes de la suscripción del presente contrato o durante su vigencia, EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS no podrán ser sujetos a rechazo basado en los resultados de tales exámenes o declaraciones.

En ningún caso, LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS pagan el costo del citado examen médico, debiendo definirse en las Cláusulas Particulares la persona que asume el costo de dicho procedimiento.

La IAFAS se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tales exámenes médicos o declaraciones juradas de salud, de conformidad con la normativa vigente.

CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA: PLAZO CONTRACTUAL

Las partes acuerdan que la cobertura contenida en el presente contrato rige a partir del día siguiente de su suscripción. El presente contrato tiene una vigencia de un (1) año y a su vencimiento queda automáticamente renovado por igual plazo, salvo que alguna de las partes manifieste, mediante aviso remitido vía correo electrónico u otro medio, cursado a la otra parte con noventa (90) días de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales. En este último caso, debe remitir la propuesta de detalle de la modificación con el sustento correspondiente, a fin que los afiliados tomen conocimiento y puedan analizar la propuesta.

EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS adquieren la calidad de tal desde la fecha en que se suscribe el contrato y se incorporan al plan de salud, y mantienen todos sus derechos en tanto el contrato esté vigente por renovación inmediata.

La IAFAS no puede negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna enfermedad sobreviniente contraída por EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS durante el período de vigencia.

CLÁUSULA VIGÉSIMA: SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

Todas las desavenencias, conflictos o controversias que pudieran surgir entre las partes, derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, pueden ser sometidas de común acuerdo a la competencia del centro de conciliación o arbitraje del Servicio de Conciliación y Arbitraje en Salud que consideren pertinente, ya sea en el propio contrato o una vez suscitada la controversia, en el marco de la normativa vigente. El Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR), pone a disposición de las partes el listado de Centros registrados y especializados en materia de salud.

Si las partes optan por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resuelven la controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con lo establecido en el párrafo anterior.

En caso de que las partes hayan acordado el sometimiento a arbitraje y no alcancen un acuerdo sobre el centro competente, se entiende como centro competente al CECONAR.

CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA: RESOLUCIÓN DEL CONTRATO

Son causales de resolución o terminación del presente CONTRATO las siguientes:

• El mutuo acuerdo de las partes.

• El fallecimiento del AFILIADO/ASEGURADO.

• El incumplimiento en el pago oportuno de los aportes, salvo pacto en contrario incluido en las cláusulas particulares. Para tal efecto, la IAFAS enviará una carta de requerimiento de pago, indicando el importe adeudado, el cual debe ser pagado en un plazo máximo de 15 días, contado desde la notificación de dicho documento, bajo apercibimiento de resolver el contrato. Si el pago no se cumple en el plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto. En las clausulas adicionales se pueden establecer como causales de resolución otros plazos de vencimiento de pago de aportes insolutos.

• Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes contenidas en las Cláusulas Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con el incumplimiento, requiere notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación en el plazo de treinta (30) días calendario, bajo pena de resolución del contrato. Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto.

. Cuando por aplicación de lo establecido en la CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA, correspondiente a

la modificación de aportes no exista aceptación respecto al reajuste de los aportes propuesto por la IAFAS.

En cualquiera de las situaciones indicadas, las partes podrán dar por terminado el presente CONTRATO a su vencimiento o fecha distinta a su vencimiento cursando a la otra parte un preaviso escrito, con no menos de sesenta (60) días calendarios de anticipación. El AFILIADO/ASEGURADO se encontrará siempre obligado al pago de retribuciones que se hubiesen devengado hasta la ocurrencia de dicha eventualidad a favor de la IAFAS. A partir de la eventual fecha de resolución, la IAFAS, quedará liberada de cualquier obligación futura frente al AFILIADO/ASEGURADO, sin excepción alguna, en relación a los términos y condiciones contenidos en el presente CONTRATO.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA: APORTE DE REAFILIACIÓN

EL AFILIADO/ASEGURADO cuyo contrato haya quedado resuelto o terminado, sea cualquiera de las causales indicadas en la CLÁUSULA VIGESIMO PRIMERA, y posteriormente desee volver a acceder al Plan Contratado; se obliga a abonar a la IAFAS un aporte por concepto de reafiliación, el cual será calculado por la IAFAS tomando como referencia el periodo por el cual permaneció en la condición de desafiliado.

CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA: CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

El AFILIADO queda informado conforme x Xxx N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales (en adelante “Ley”) y su Reglamento, que los datos personales proporcionados por éste, en especial los referidos a datos sensibles, son los estrictamente necesarios para la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado para:

• Evaluar el estado de afiliación en base a la información proporcionada.

• Aprobar la cobertura de los beneficios del programa

• Gestionar el cobro de deudas, de ser el caso.

• Realizar la gestión administrativa, prestacional de salud y acreditación de los AFILIADOS para su prestación médica.

• Remitir información relativa de los beneficios a los AFILIADOS al programa contratado.

• Cumplir con requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales competentes, relacionados a su afiliación.

• Enviar información referente a la concientización de vida saludable y cuidado de la salud.

CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA: EFICACIA DEL CONTRATO

• Las Partes acuerdan que el presente CONTRATO resuelve y sustituye expresamente e inmediatamente a partir de su vigencia a cualquier otro celebrado anteriormente entre ellas con respecto al objeto del presente CONTRATO.

• En caso el AFILIADO/ASEGURADO no cumpla con suscribir el CONTRATO dentro del plazo de treinta (30) días calendario, contados desde la fecha de envío del mismo por la IAFAS, el CONTRATO no surtirá efectos y la IAFAS no inscribirá a ningún AFILIADO.

CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA: MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO

EL CONTRATO puede suscribirse de manera presencial o a través del proceso de afiliación electrónica. Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure seguridad.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA: DOMICILIO Y NOTIFICACIONES

Las Partes señalan como domicilio real el que se indica en la introducción del presente CONTRATO.

Asimismo, las Partes establecen que se considerarán válidamente dirigidas para todo efecto legal las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO que se realicen a través de los medios físicos, digitales y/o electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido) declarados por las Partes en el CONTRATO. En caso alguna de las Partes varíe alguno de tales medios de contacto, deberá comunicarlo al correo electrónico de la contra parte señalado con un mínimo de cinco (5) días hábiles de anticipación y con cargo de recepción.

La IAFAS no se hace responsable de las consecuencias derivadas de la inexactitud del domicilio real y/o de cualquiera de los medios de contacto declarados por el CONTRATANTE.

CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

PLAN COMPLEMENTARIO CONDICIONES PARTICULARES

A través del presente documento se describe a nivel de detalle las condiciones asegurables, prestaciones, servicios, exclusiones y limitaciones a los que, en función al plan optado por el CONTRATANTE, los AFILIADOS tienen derecho a informarse sobre lo siguiente:

1. ALCANCE Y RELACIÓN DE LAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA DE SALUD

1.1. ATENCIÓN AMBULATORIA

La atención ambulatoria es aquella atención que se realiza en la red de atención del programa de salud y que no requiera hospitalización. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE CARENCIA de tres (3) meses para diagnósticos no PEAS, por lo que todo gasto efectuado dentro de este período, no será cubierto por el programa de salud contratado. Si el diagnóstico es PEAS se cubre desde el inicio de vigencia.

1.2. ATENCIÓN POR EMERGENCIA NO ACCIDENTAL

La emergencia no accidental o emergencia médica es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Dicha atención no le será aplicable PERÍODO DE CARENCIA y se encuentran sujetas al pago de deducible y copago, según corresponda. La determinación de la condición de emergencia no accidental o emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

1.3. ATENCIÓN POR EMERGENCIA ACCIDENTAL

La emergencia accidental es aquella producida por un accidente, es decir, una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y por la cual requiere atención y procedimientos quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que puede dejar secuelas invalidantes. Dicha atención no le será aplicable PERÍODO DE CARENCIA.

Las atenciones deberán realizarse dentro las 24 horas de producido el evento. Los gastos de emergencias accidentales, serán cubiertos por el programa de salud sin deducible ni copago alguno. La determinación de la condición de emergencia accidental es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

En caso de que el evento médico iniciado en emergencia accidental requiera atención ambulatoria y/o hospitalaria, serán cubiertas bajo las condiciones detalladas en el Anexo 1 del presente CONTRATO.

Adicionalmente, se cubre la continuidad de la emergencia accidental bajo atención ambulatoria hasta un máximo de tres (3) meses. Dicha cobertura aplica para controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, terapia física (hasta un máximo de 12 sesiones por evento), retiro de puntos y retiro de yeso.

Importante:

El presente plan otorga las siguientes prestaciones para atención ambulatoria, emergencia no accidental y emergencia accidental:

a. Honorarios médicos por consulta y/o procedimientos ambulatorios.

b. Medicamentos según tratamiento farmacológico de GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA vigente, materiales e insumos incluyendo catéteres, líneas de infusión, oxígeno y anestésicos.

c. Exámenes de laboratorio y anatomía patológica relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan.

d. Estudios de imágenes, tales como rayos x, ecografías, tomografía computarizada y otros relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan.

e. Procedimientos ambulatorios quirúrgicos y no quirúrgicos, incluyendo uso de tópico, sala de operaciones y sala de recuperaciones.

1.4. ATENCIÓN HOSPITALARIA

La atención hospitalaria es el internamiento del AFILIADO bajo indicación médica debiendo permanecer internado por lo menos un (1) día. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE CARENCIA de tres (03) meses para diagnósticos no PEAS, por lo que todo gasto efectuado dentro de este período, no será cubierto por el programa de salud contratado. Si el diagnóstico es PEAS se cubre desde el inicio de vigencia.

El presente plan otorga las siguientes prestaciones para atención hospitalaria:

a) Honorarios médicos por tratamiento y/o cirugías (médico principal, ayudantía, anestesista).

b) Hotelería: Habitación estándar.

c) Medicamentos, materiales e insumos incluyendo catéteres permanentes, líneas de infusión, oxígeno y anestésicos.

d) Exámenes de laboratorio y/o anatomía patológica relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan.

e) Estudios de imágenes, tales como rayos X, ecografía, tomografía computarizada y otros relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan.

f) Procedimientos hospitalarios quirúrgicos y no quirúrgicos, incluyendo uso de tópico, sala de operaciones, sala de recuperación, unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidados intermedios.

1.5. ATENCIÓN POR MATERNIDAD

La atención por maternidad está diseñada para el cuidado de la salud de la afiliada gestante y el recién nacido, mediante la atención médica, la educación pre y post natal. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE CARENCIA xx xxxx (10) meses para diagnósticos no PEAS por lo que todo gasto efectuado dentro de este período, no será cubierto por el programa de salud contratado. Si el diagnóstico es PEAS se cubre desde el inicio de vigencia.

La cobertura hospitalaria de la gestante y el recién nacido se brinda de acuerdo a la pertinencia de la hospitalización de cada uno de ellos de manera independiente.

El presente plan otorga las siguientes prestaciones para atención por maternidad:

a) Honorarios médicos por consulta obstétrica y/o procedimientos obstétricos ambulatorios u hospitalarios, incluyendo parto natural o cesárea, así como visita hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.

b) Hotelería: Habitación individual o bipersonal estándar, según disponibilidad. Hasta dos días para parto natural y hasta tres días para cesárea.

c) Medicamentos, materiales e insumos incluyendo, suturas, catéteres, líneas de infusión, oxígeno y anestésicos.

d) Exámenes de laboratorio relacionados al control y seguimiento del embarazo, incluyendo los estudios previos al parto natural o cesárea. Así como, los correspondientes a la atención inicial del recién nacido.

e) Estudios de ecografías obstétricas transvaginales y pélvicas relacionados al control y seguimiento del embarazo.

f) Parto natural o cesárea, incluyendo uso de tópico, centro obstétrico, sala de operaciones, sala de recuperación y sala de recién nacido.

Nota:

El detalle de atención por maternidad se encuentra en el Anexo 4 del presente CONTRATO.

1.6. CONTROL DEL NIÑO SANO

El control de niño sano consiste en la evaluación mensual con el pediatra hasta los 11 años, 11 meses y 29 días del niño. En caso el pediatra prescriba exámenes auxiliares o medicamentos, se aplicará el copago indicado en el Anexo 1 del presente CONTRATO.

Nota:

El detalle del control del niño sano se encuentra en el Anexo 5 del presente CONTRATO.

1.7. ATENCIÓN POR ENFERMEDADES CONGÉNITAS PARA RECIÉN NACIDOS

Las enfermedades congénitas para recién nacidos son todas aquellas que se producen en la etapa de gestación. La cobertura aplica para niños cuyo nacimiento haya sido cubierto por el plan y su inscripción se haya realizado dentro de los dos (2) meses siguientes contados desde su nacimiento. Dicha cobertura aplica hasta el primer año de vida del recién nacido y hasta el límite de monto establecido.

Nota:

• El procedimiento de atención es el mismo que corresponde a una atención ambulatoria y/o hospitalaria, según sea el caso.

• El alcance de la cobertura del plan está sujeta a la capacidad resolutiva de cada IPRESS. Asimismo, no está cubierto cualquier tipo de gasto de traslado y atención fuera de las IPRESS designadas en la red de atención del presente CONTRATO.

1.8. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

La cobertura odontológica brinda atenciones para la prevención, recuperación y cuidado de la salud bucal.

El presente programa otorga las siguientes prestaciones para atención odontológica por reembolso:

a) Honorarios profesionales por consulta odontológica, examen odontológico (incluye odontograma) y/o procedimientos ambulatorios.

b) Medicamentos, materiales e insumos odontológicos, incluyendo anestésicos.

c) Estudios de imágenes, tales como rayos x (periapical, Bite Wing, Oclusal).

d) Profilaxis dental y/o destartraje.

e) Procedimientos odontológicos ambulatorios, obturaciones que incluye colocación de amalgamas, resinas, extracciones simples, endodoncias, pulpectomías y pulpotomías.

f) Fluorización anual y sellantes para niños hasta 12 años.

Nota:

• El deducible y copago por reembolso es por cada pieza tratada y terminada, según PLAN DE BENEFICIOS del presente CONTRATO.

• No se cubren cirugías dentales.

• No se encuentran cubiertos prótesis/implantes dentales.

1.9. PRÓTESIS INTERNAS QUIRÚRGICAMENTE NECESARIAS

Este beneficio otorga cobertura al AFILIADO en el que, como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el programa de salud, requiera colocación de prótesis internas quirúrgicamente necesarias (se excluyen prótesis dentales), entre otras, de acuerdo a detalle de coberturas según el plan de salud contratado.

Las prótesis cubiertas son las siguientes: cadera, rodilla, marcapasos, stents, válvula aortica, válvula cerebral y válvula ocular.

Nota:

• No está cubierto ningún tipo de prótesis dental, prótesis ortopédicas externas, implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral, discos intervertebrales protésicos y otros implantes.

• Aplican las condiciones detalladas en el PLAN DE BENEFICIOS del presente CONTRATO.

1.10. PRESTACIONES DE SALUD PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES

EVALUACION Y CONTROL DE RIESGOS SEGÚN EDAD. EVALUACIÓN MÉDICA PREVENTIVA ANUAL.
PROCEDIMIENTO ANUAL	MUJERES				HOMBRES
	12 -17	00-00	00-00	>59	12 -17	00-00	00-00	>59
Consultas médicas (examen clínico completo)	1	1	1	1	1	1	1	1
Tacto rectal							1	1
Examen ginecológico	SI	SI	SI	SI
Examen de mamas	CM	SI	SI	SI
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
Examen externo del ojo	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI

Descarte de estrabismo	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI
Agudeza visual	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI
Fondo de ojo	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI
Descarte de glaucoma	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI
EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA
Atención odontológica básica	2	2	2	2	2	2	2	2
Profilaxis dental y/o destartraje simple	1	1	1	1	1	1	1	1
Aplicación de sellantes (piezas dentales) al año	4				4
Fluorización	2				2
EXÁMENES AUXILIARES
Hemoglobina, hematocrito	1	1	1	1	1	1	1	1
Glucosa	1	1	1	1	1	1	1	1
Colesterol	1	1	1	1	1	1	1	1
HDL colesterol	1	1	1	1	1	1	1	1
Triglicéridos	1	1	1	1	1	1	1	1
Examen de orina	1	1	1	1	1	1	1	1
Antígeno prostático (PSA)							>50 años	1
Sangre oculta en heces				1				1
VDRL	CM	CM	CM	CM	CM	CM	CM	CM
HIV (Xxxxx)		1	1	1		1	1	1
Electrocardiograma		CM	CM	CM		CM	CM	CM
Mamografia Bilateral			>40años
Radiografía de tórax		CM	CM	CM		CM	CM	CM
Papanicolau	1	SI	SI	SI
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Control de psicología	1	1	1	1	1	1	1	1
Evaluación de medicina preventiva y manejo para tamizaje de violencia familiar	4			1	4			1
* CM = De acuerdo a criterio médico
Todas las prestaciones se brinda en la red FAP

1.11. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS.

a.- Hospitalizaciones para fines de curas de reposo o de sueño, cuidado sanitario, periodos de cuarentena o aislamiento. Así como equipos o dispositivos relacionados al estudio y/o tratamiento de trastornos del sueño.

b.- Cirugía estética, cosmética o reconstructiva.

c.- Cirugía reconstructiva como consecuencia de un accidente o por enfermedad cubierta anteriormente por este seguro u otro seguro extra FAP.

d.- Tratamiento quirúrgico y farmacológico de la obesidad.

e.- Ginecomastia y Gigantomastia.

f.- Queratotomía o queratoplastia (trasplante de córnea).

g.- Prótesis para afaquias y ayudas para baja visión.

h.- Implantes oculares, lente estromal o cualquier otro dispositivo para trastornos de refracción, como lente intraocular. Así como intervenciones quirúrgicas para corrección de trastornos de refracción (tales como miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia), inclusive cirugía láser. Complicaciones relacionadas a vicios de refracción, excepto los considerados en PEAS vigente. Cirugías electivas que no sean ni recuperativas ni rehabilitadoras.

i.- Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales que afecten el componente estomatognático; periodontitis, ortodoncia, gingivitis, tratamientos frenillo, prótesis e implantes dentales. Así mismo, cualquier tipo de prótesis, obturadores palatinos o implantes dentales. Pernos, coronas, carillas, y afines, así como las consecuencias y/o complicaciones.

j.- Cirugías odontológicas (excepto las consideradas en el capítulo de cobertura por plan de salud), cirugía bucal, ni alteraciones de la articulación témporo-mandibular. Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome temporomandibular y craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y los relacionados con ellos, aún cuando sean a consecuencia de un accidente.

k.- Tratamientos, estudios y/o cirugías relacionadas con infertilidad primaria y/o adquirida, así como todo tratamiento con fines de fertilización o inseminación artificial, o esterilidad o implantación de embriones in vitro, disfunción eréctil o cambio de sexo.

l.- Procedimientos de Criopreservación o Criogenéticos.

m.- Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para lesiones vasculares superficiales de extremidades (telangiectasias hemangiomas); escleroterapia de várices.

n.- Insuficiencia o sustitución hormonal en casos de trastorno de crecimiento.

o.- Dispositivos para la columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin sea implantarlo) del tipo separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Coflex-F, Diam, DCI, entre otros). Tampoco se cubren las cirugías híbridas de columna ni los procedimientos mínimamente invasivos ablativos con químicos, láser, o radiofrecuencia: nucleoplastía, discectomía o discolisis, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía, aguja seca.

p.- Trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida a excepción de los causados por traumatismos o accidentes cerebrovasculares, en los que la terapia de rehabilitación se extenderá hasta un periodo máximo de 185 días calendario.

q.- Viscosuplementación (ácido hialurónico, derivados y similares) para ninguna condición de salud osteoarticular. Microresonancia magnética.

r.- Leches maternizadas. Excepto en casos de imposibilidad documentada de lactancia materna, sólo durante los días de hospitalización del recién nacido y exclusivamente durante la etapa puerperal y para casos de recién nacido de Madre VIH (+).

s.- Lesiones a causa de peleas, xxxxx, excepto que se demuestre que se ha actuado en legítima defensa, para lo cual deberá de presentar denuncia policial.

t.- Accidentes de Tránsito generados por vehículos no identificados y que luego se dieron a la fuga, en los que los gastos de salud son asumidos por el Fondo de Compensación del SOAT.

u.- Accidentes y secuelas como consecuencia de prácticas deportivas de alto riesgo (motocross, carrera de autos, aviación deportiva, caza submarina, paracaidismo y otros). Excepto en representación o función en su Institución (actividades FAP).

v.- Las atenciones o exámenes por ascenso, asimilación y/o de rutina para personal militar.

w.- Gastos relacionados a evaluaciones para la obtención de licencias, empleos u otros.

x.- Accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales. Esta exclusión aplica sólo a familiares y padres.

y.- Tratamiento podiátrico o quiropráctico.

z.- Tratamiento, procedimientos y operaciones derivadas de pie plano, varo, valgo, equino- varo y callos.

aa.- Ecografías 3D y 4D, con excepción de aquellas indicadas durante la gestación, para el diagnóstico de malformaciones congénitas con sospecha debidamente sustentada a través de ecografía convencional.

bb.- Tratamientos de disfunción sexual.

cc.- Medicina tradicional de cualquier tipo, ni tratamientos homeopáticos, recetario magistral, iriología, reflexología y en general tratamientos de medicina alternativa o complementaria, incluyendo acupuntura, quiropraxia y similares, así mismo, cuidados y tratamientos de rehabilitación en gimnasios y afines. De la misma forma queda excluido cualquier tipo de tratamiento de naturaleza experimental o empírico.

dd.- Tratamientos y/o cirugías no reconocidas por el Colegio Médico, así como los practicados por personas que no sean médicos profesionales, o no considerados médicamente necesarios.

ee.- Adquisición de medicamentos fuera del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) y del Petitorio Farmacológico FAP vigentes, sin la autorización previa de la IAFAS de la Fuerza Área del Perú.

ff.- La IAFAS de la Fuerza Aérea del Perú, no reconoce gastos derivados de complicaciones a consecuencia de tratamientos, intervenciones quirúrgicas u operaciones que estén mencionadas en las exclusiones.

gg.- Los reembolsos por inexistencia de fármacos en sanidades y Hospitales FAP.

hh.- Terapia intradomiciliaria.

ii.- Productos Farmacéuticos tales como:

1) Energizantes, anabólicos, antioxidantes y estimulantes del apetito.

2) Vacunas inespecíficas, lisados de bacterias, toxinas, reconstituyentes y otros similares ya sean indicados como preventivos o como supuestos tratamientos causales y curativos. Inmunoestimulantes, Inmunoterapia.

3) Medicamentos no comercializados a nivel nacional.

4) Productos naturales, medicina oriental, medicina homeopática, medicina no tradicional y/o popular.

5) Tratamiento con cannabis medicinal y sus derivados, así como la amapola.

6) Anticoagulantes, heparinoides, procoagulantes y eritropoyetina, con fines preventivos o profilácticos.

jj.- Nimodipino. Excepto en casos de hemorragia subaracnoidea.

kk.- Vacunas distintas a las consideradas en el Esquema Nacional de Vacunación MINSA.

ll.- En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de desensibilización o pruebas relacionadas (inmunomoduladores, inmunoglobulinas, oligonucleótidos).

mm.-Sueros autólogos.

nn.- Suministro de nutrición parenteral y nutrición enteral (procedimiento, insumos y fórmula) y/o referidos a consultas nutricionales, excepto que el afiliado se encuentre hospitalizado.

oo.- Pruebas de laboratorio exámenes o estudios moleculares y/o genéticos y/o estudios de mutaciones u otras, de cualquier tipo (excepto las consideradas en el capítulo de cobertura por plan de salud), inestabilidad microsatelital en sangre, pruebas moleculares para GIST, así como biopsias líquidas y/o perfiles moleculares. Pruebas moleculares y/o genéticas pronósticas.

pp.- Test de tolerancia a la insulina.

qq.- Fármacos como vitaminas, suplementos alimenticios, suplementos nutricionales. Excepto las requeridas para carencias vitamínicas documentadas, control prenatal y postnatal, osteoporosis y vitamina K en hemorragias.

rr.- Carboximaltosa xx xxxxxx, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos, uso medicinal de cannabis), estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes, neurotónicos y nootrópicos, productos naturales, homeopáticos, alternativos o productos no medicinales, así como cualquier otro producto o medicamento no relacionado a la enfermedad objeto de cobertura.

ss.- Tratamiento con botox (toxina botulínica). Excepto en casos de: Distonía cervical, espasmo miofacial, estrabismo, blefaroespasmo y espasticidad por parálisis cerebral. Sujeto a evaluación por auditoría médica.

tt.- Score de Calcio para enfermedades cardiovasculares y angiotomografía coronaria para decisión de terapia hipolipemiante.

uu.- Dispositivos de cierre vascular mediante sutura o grapa post punción arterial percutánea (Perclose Proglide, Prostar, Star Close, entre otros).

vv.- Paneles de diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones (Filmarray, Verigene, Maldi-Tof). Excepción: estudio de líquido cefalorraquídeo.

ww.- Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos, órganos y gastos por transfusiones de los mismos. No se cubre plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre.

xx.- Reembolsos y/o reintegros por atenciones médico-quirúrgicas efectuadas en IPRESS Extra FAP, sin previa autorización de la IAFAS de la Fuerza Aérea del Perú, excepto en los lugares donde no existen IPRESS FAP.

yy.- Embarazo, proceso de gestación, parto, abortos y/o complicaciones en familiares afiliados a la IAFAS diferentes a la cónyuge. Excepto hijas menores de 18 años.

zz.- Trasplante de órganos y gastos relacionados al Trasplante de órganos, adquisición o indemnización por ellos, incluyendo el tratamiento inmunosupresor Post- Trasplante. Trasplante de médula ósea.

aaa.-Cuidado de enfermeras particulares.

bbb.-Traslado en ambulancia de pacientes en casos no considerados emergencia Tipo 1 y 2.

ccc.- Tratamientos experimentales y los gastos ocasionados para su implementación.

ddd.-Aparatos auditivos, audífonos, prótesis o implantes para sordera.

eee.-Gastos por el tratamiento del síndrome témporo mandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión de la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa coyuntura, aun cuando sean estos como consecuencia de un accidente.

fff.- Alopecia androgénica y otras pérdidas xx xxxxxxx.

ggg.-Aparatos ortopédicos, prótesis quirúrgicas y no quirúrgicas de miembros superiores e inferiores completos. Suministro de muletas, xxxxxx xx xxxxxx.

hhh.-En los casos de hospitalización no se cubrirán los gastos del acompañante, teléfono, alquiler de artefactos u otros gastos que no tengan relación con el tratamiento médico.

iii.- Productos de higiene y uso personal, productos cosméticos, productos dermatocosméticos y bloqueadores solares (foto protectores) para fines preventivos y/o estéticos salvo justificación del médico especialista dermatólogo y aprobación del comité farmacológico, así como los pañales que sólo se cubrirán durante la hospitalización.

jjj.- Compra o alquiler de equipos médicos, tales como: glucómetro, termómetro, tensiómetro, respirador o ventilador mecánico, pulsioxímetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP, equipos ambulatorios para rehabilitación en el domicilio del paciente, así como equipos mecánicos y electrónicos.

kkk.- Gastos derivados de tratamientos de enfermedades congénitas, raras y huérfanas que superen el tope de cobertura anual establecido por el Estudio Matemático Actuarial y aprobado por la Junta de Administración para estos casos.

Intervenciones Quirúrgicas especializadas y adquisición de material ortopédico coberturado por la Ley 29643 “Ley que otorga protección al personal con discapacidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú”.

El Director Ejecutivo de la IAFAS-FOSFAP Coronel FAP

XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXX

DNI: Nº 00000000

CONTRATANTE

……………………………………………………….

DNI N° ………………..

ANEXO 1

PLAN DE BENEFICIOS

PLAN DE SALUD FAMILIAR (TITULAR, CÓNYUGE E HIJOS): DEDUCIBLES Y

COPAGOS

Se asigna una capa de cobertura extraordinaria de hasta S/80, 000.00 al año por cada familiar afiliado, para aquellos procedimientos que no se encuentren contemplados en el Plan Específico de Salud, el cual es equivalente al PEAS; cabe precisar que esta cobertura extraordinaria estará sujeta a las exclusiones definidas en el Manual FAP 160- 3.

PARENTESCO	LIMITE DE COBERTURA ANUAL	DEDUCIBLES IPRESS PUBLICAS Y FF.AA				DEDUCIBLES IPRESS PRIVADAS
		CONSULTAS AMBULATORIAS	HOSPITALIZACIÓN Y EXÁMENES AMBULATORIOS	MEDICAMENTOS EN PETITORIO FAP/PNUME CON DCI-AMBULATORIAS	MEDICAMENTOS EN PETITORIO FAP/PNUME CON DCI-HOSPITALIZADO	CONSULTAS AMBULATORIAS	HOSPITALIZACIÓN Y EXÁMENES AMBULATORIAS	MEDICAMENTOS FUERA DE PETITORIO FAP/PNUME O DE MARCA - AMBULATORIAS	MEDICAMENTOS FUERA DE PETITORIO FAP/PNUME O DE MARCA - HOSPITALIZADO
TITULAR	ILIMITADO	0%	0%	0%	0%	20%	10%	20%	20%
CÓNYUGE	HASTA S/. 80, 000.00	20%	10%	20%	10%	20%	10%	40%	30%
HIJOS		20%	10%	20%	10%	20%	10%	40%	30%

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ANEXO 2

RED DE ATENCIÓN

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ANEXO 3

PERÍODO DE CARENCIA PARA PRESTACIONES MÉDICAS

El PERÍODO DE CARENCIA se contabiliza desde el inicio de vigencia del programa, el mismo que empieza a partir de la fecha de inscripción al programa, previa suscripción y recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN por parte de la IAFAS.

Sólo están exceptuadas de PERÍODO DE CARENCIA las emergencias accidentales, emergencias no accidentales y las enfermedades agudas siguientes: apendicitis, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico), infarto agudo de miocardio y torsión testicular.

Concepto	Período de Carencia
Para la cobertura complementaria (no PEAS) se aplicará un periodo de CARENCIA. Para las emergencias accidentales y/o no accidentales la atención será inmediata, siempre y cuando la enfermedad no sea pre- existente.	3 meses
Para la cobertura complementaria de maternidad (no PEAS) se aplicará un periodo CARENCIA.	10 meses

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ANEXO 4 COBERTURA DE MATERNIDAD

ANEXO 5 CONTROL DEL NIÑO SANO

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ANEXO 6

FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS

La tramitación del reclamo es gratuita. Le asiste el derecho de acudir a SUSALUD a presentar su queja. Igualmente puede acudir en cualquier momento al Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD

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ANEXO 7

APORTES DE PLANES DE SALUD

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APORTES DE PLANE DE SALUD COMPLEMENTARIO

APORTE PLAN DE SALUD FAMILIAR (TITULAR, CONYUGE E HIJOS)
GRADO	APORTE DE SALUD	GRADO	APORTE DE SALUD
GDA	71.24	TSM	47.24
TTG	71.24	TSP	47.24
MAG	70.24	TIP	47.24
COR	67.24	TC1	46.24
COM	52.24	TC2	44.24
MAY	49.24	TC3	44.24
CAP	47.24	SO1	43.74
TEN	45.24	SO2	43.74
ALF	45.24	SO3	43.74
* En el caso del AFILIADO/ASEGURADOS con una pensión no renovable, el cálculo del APORTE será calculado en base al APORTE del empleador, pudiéndose establecerse una prima diferente que le permita obtener los mismos beneficios que el AFILIADO/ASEGURADO con una pensión renovable.