Contrato de Inscripción de Miembros

Términos y Condiciones

0-000-000-0000

xxx.xxxxx.xxx

Para las personas con problemas de audición TTY: 000-000-0000

8:00am – 4:30pm

el lunes – el viernes

ESTE BOLETÍN PERTENECE A:

CENTRO:

NÚMERO DE TELÉFONO:

DIRECCIÓN:

ADMINISTRADOR DEL PROGRAMA:

MÉDICO:

TRABAJADOR SOCIAL:

SERVICIOS DE EMERGENCIA LAS 24 HORAS DEL DÍA

XXXXXX XX XXXXXXX: EN CASOS DE EMERGENCIA LLAME AL 9-1-1

ON LOK LIFEWAYS

Contrato de Inscripción

Términos y condiciones vigentes a partir del 0x xx xxxxxxxxxx xx 0000

Xxxxxxxxx de cobertura y formulario de divulgación conjuntos On Lok Lifeways

Administración del Plan de Salud 0000 Xxxx Xxxxxx

Xxx Xxxxxxxxx, XX 00000 Teléfono: 000-000-0000

Para personas con discapacidades auditivas

TTY: 000-000-0000

Índice

CONTENIDO PÁGINA

Capítulo Uno - Bienvenido a On Lok Lifeways 4–8

Capítulo Dos - Características especiales de On Lok Lifeways 9–12

Capítulo Tres - Requisitos para afiliarse 13

Capítulo Cuatro - Beneficios principales y cobertura 14–18

¿Qué hago si necesito atención? 14

Servicios en el centro y en la comunidad 14–16

Servicios a domicilio 17

Atención hospitalaria 17–18

Residencia especializada para personas de la tercera edad 18

Atención a enfermos terminales 18

Capítulo Cinco - Servicios de emergencia y atención

de urgencia 19–22

Precauciones que se deben tomar antes de salir del área de servicio

de On Lok Lifeways 20

Atención de emergencia y urgencia fuera del área de servicio 20–21

Capítulo Seis - Exclusiones y restricciones en los beneficios

en los Beneficios 23–24

Capítulo Siete - Sus derechos y obligaciones 25–28

Capítulo Ocho - Los procesos de queja y apelación

de los afiliados 29–39

CONTENIDO PÁGINA

Capítulo Nueve - Cuotas mensuales 40–42

Capítulo Diez - Fechas de entrada en vigor de la cobertura y de

cancelación de los beneficios 43–45

Capítulo Once - Cláusulas de renovación 46

Capítulo Doce - Disposiciones generales 47–53

Capítulo Trece - Definiciones 54–58

Anexo - Su derecho a tomar decisiones acerca de la

atención médica 59–62

Capítulo Uno Bienvenido a On Lok Lifeways

On Lok Lifeways es la combinación de un plan de servicios de atención médica y el Programa de Atención Integral para las Personas de la Tercera Edad (Program of All- inclusive Care for the Elderly, PACE), y está destinado únicamente a personas de 55 años en adelante que requieren recibir atención médica específica con regularidad. Nos complacería darle la bienvenida como Afiliado. Debido a que la afiliación es individual, sus dependientes económicos no tienen cobertura si usted se afilia.

Guarde este boletín. Si decide afiliarse a nuestro plan, estos términos y condiciones, junto con su copia firmada del Contrato de afiliación de On Lok Lifeways, constituyen el Contrato de afiliación, un contrato vinculante entre usted y On Lok Lifeways con respecto a su afiliación al plan On Lok Lifeways (“el Plan”). Este documento también sirve como la Evidencia de cobertura y el formulario de divulgación conjuntos que tiene derecho a recibir según la Ley de Planes de Servicios de Atención Médica Xxxx-Xxxxx.

Debe leer este documento detenida y completamente. Los individuos que requieran servicios de atención médica especial deben leer con detenimiento las secciones correspondientes que se aplican a ellos. Al final de este capítulo, encontrará la Base uniforme de beneficios y cobertura del plan de salud, que contiene las principales disposiciones del Plan. On Lok Lifeways tiene un convenio con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) y el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services, DHCS) que se somete a renovación de forma periódica. Si los convenios no se renuevan, se cancelará el programa.

Si desea obtener más información acerca de los beneficios del plan de On Lok Lifeways, no dude en llamarnos al 0-000-000-0000. En este contrato, algunas veces se hace referencia a On Lok Lifeways con el pronombre “nosotros”, y a usted con la palabra “Afiliado” o “Miembro”. Es posible que algunos de los términos usados en este documento no le sean familiares. En ese caso, consulte la sección “Definiciones” en la parte trasera (Capítulo trece) para leer las explicaciones de varios de los términos que se usan.

Nuestra ideología en On Lok Lifeways es ayudarle a que se mantenga lo más independiente posible, de manera que viva en su propio hogar y en su propia comunidad. Ofrecemos un programa integral de salud y servicios relacionados con la salud; nos enfocamos en las medidas preventivas para mantener el bienestar.

On Lok es líder en la atención médica desde principios de la década de 1970. Empezamos como uno de los primeros programas de salud que brindan servicios para adultos durante el día en el país y actualmente ofrecemos un plan integral de salud exclusivo para personas de la tercera edad que requieren servicios médicos y atención a largo plazo. On Lok Lifeways es el modelo del “Programa de Atención Integral para las Personas de la Tercera Edad” o PACE. En agosto de 1997, el PACE se volvió parte permanente del programa Medicare.

Una de las características especiales de On Lok Lifeways es nuestro enfoque personal en la atención y los servicios médicos. Nos aseguramos de que usted, sus seres queridos y el personal de atención médica con el que contamos se conozcan muy bien para que podamos trabajar en conjunto de forma efectiva en nombre de usted. No pretendemos reemplazar la atención de su familia y sus amigos, sino que esperamos colaborar con usted, su familia y sus amigos para brindarle la atención que necesita. Siempre pedimos sus comentarios y sugerencias, los cuales serán bien recibidos.

Para tratar los diversos problemas crónicos de salud de nuestros Afiliados, nuestros profesionales de atención médica determinan y evalúan los cambios, intervienen de forma oportuna y animan a los Afiliados a ayudarse a sí mismos. Con base en las necesidades de cada uno, brindamos servicios médicos, de enfermería y nutrición; terapia de rehabilitación; servicios y capacitación domiciliarios; productos farmacéuticos; podología; audiología; servicios oftalmológicos, dentales y de salud mental, y cualquier otro servicio que apruebe el Equipo Interdisciplinario. Brindamos atención hospitalaria especializada para personas de la tercera edad y para enfermedades agudas en los establecimientos con los que tenemos contrato. (Si desea ver la descripción detallada de los beneficios cubiertos, consulte el Capítulo cuatro).

Xxx este Contrato de afiliación detenidamente. La afiliación a On Lok Lifeways es voluntaria. Si usted no está interesado en afiliarse a nuestro programa, nos puede regresar este Contrato de afiliación sin firmarlo. Si usted firma el Contrato de afiliación y se afilia a nuestro plan, los beneficios que tiene con On Lok Lifeways seguirán vigentes de forma indefinida hasta que elija cancelar su afiliación al programa o hasta que deje de cumplir los requisitos de afiliación. (Consulte el Capítulo diez para obtener información acerca de la cancelación de los beneficios).

Una vez que haya firmado y se haya afiliado a On Lok Lifeways, recibirá los siguientes

artículos:

• Una copia del Contrato de afiliación.

• Una copia de los Términos y condiciones del Contrato de afiliación de On Lok Lifeways

(este documento).

• Una tarjeta de afiliación de On Lok Lifeways.

• Una calcomanía que indica nuestros números telefónicos de emergencia para que la

pegue en su casa.

Arbitraje imparcial obligatorio

Si no logramos llegar a un acuerdo, se usará el proceso de arbitraje conocido como “arbitraje imparcial obligatorio” para resolver el conflicto, el desacuerdo o la queja que usted pueda tener respecto a los beneficios o la atención que brinda On Lok Lifeways.

Al recibir la atención de On Lok Lifeways, usted acepta que, a excepción de los conflictos que se resuelven mediante el procedimiento de apelaciones de Medicare que se indica en este boletín, cualquier conflicto, desacuerdo o queja que usted pudiera tener con On Lok Lifeways, incluidos los conflictos respecto a la negligencia médica (es decir, respecto a si los servicios médicos que se le brindaron conforme a este contrato eran innecesarios o no fueron autorizados o se realizaron de forma incorrecta, descuidada o incompetente), se resolverá mediante un arbitraje conforme a las leyes de California y no mediante una demanda ni un juicio, excepto en la medida en la que las leyes de California establezcan una revisión judicial de procesos de arbitraje.

Al celebrar este contrato, ambos interesados renuncian a su derecho constitucional a llevar cualquier conflicto a un tribunal judicial ante un jurado y, en cambio, aceptan el uso del arbitraje. (Consulte la sección “Arbitraje” en el Capítulo doce para obtener más información).

Base uniforme de beneficios y cobertura del plan de salud

LA SIGUIENTE BASE SE REALIZÓ CON EL PROPÓSITO DE QUE SE USE PARA COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA Y ÚNICAMENTE ES UN RESUMEN. LE RECOMENDAMOS QUE LEA POR COMPLETO ESTE BOLETÍN, EL CUAL CONSTITUYE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DE AFILIACIÓN, PARA CONOCER LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS RESTRICCIONES DE LA COBERTURA.

En los servicios xxx XXXX, usted no tiene que pagar nada. Los servicios deben ser previamente autorizados o recibirse de médicos, hospitales, farmacias y demás proveedores de atención médica específicos que tengan contrato con On Lok Lifeways. Sin embargo, nunca es necesario tener una autorización previa para recibir Servicios Preventivos, de Emergencia o Delicados. Todos los miembros de On Lok Lifeways pueden recibir los Servicios Preventivos, de Emergencia y Delicados que necesiten. Consulte el Capítulo cuatro: Beneficios principales y cobertura.

CATEGORÍA	SERVICIOS Y RESTRICCIONES
Deducibles	Ninguno
Cantidad máxima de servicios durante la vida	Ninguno
Servicios profesionales	• Servicios de los médicos, incluidos los proveedores de atención primaria y los especialistas, los exámenes físicos de rutina, las evaluaciones y atención de medicina preventiva, los servicios delicados, los servicios quirúrgicos ambulatorios y los servicios ambulatorios de salud mental. • Cobertura dental básica (servicios de rutina y preventivos, incluidos los exámenes, las radiografías y las limpiezas). No incluye la odontología estética. • Atención oftalmológica. Lentes y anteojos que se receten después de una cirugía de cataratas. • Servicios audiológicos. Exámenes de audición y audífonos. • Podología de rutina. • Servicios sociales relacionados con la salud y administración de casos. • Terapia de rehabilitación. Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje.
Servicios ambulatorios	Cobertura de servicios quirúrgicos y de salud mental, radiografías de diagnóstico y servicios de laboratorio.
Servicios de Hospitalización	Cobertura de habitaciones semiprivadas y comidas y todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico, incluidos los servicios generales y de enfermería, los servicios psiquiátricos, las cuotas de quirófano, los servicios de diagnóstico y terapéuticos, los servicios de laboratorio, las radiografías, los vendajes, las férulas y los yesos, la anestesia, la sangre y los productos sanguíneos, los fármacos y los productos biológicos. No hay cobertura para las habitaciones privadas y los servicios privados de enfermería, a menos que sean necesarios desde el punto de vista médico, ni para los artículos no médicos.
Cobertura médica en casos de emergencia	Cobertura de los servicios de emergencia. On Lok Lifeways no cubre los servicios de emergencia que se presten fuera de Estados Unidos y sus territorios, excepto los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.

CATEGORÍA	SERVICIOS Y RESTRICCIONES
Servicios de transporte en ambulancia
Cobertura de los fármacos recetados	Cobertura de los medicamentos que recete un médico.
Equipo médico de larga duración
Servicios de salud mental
Servicios para personas con dependencia de sustancias químicas
Servicios médicos a domicilio
Servicios en las residencias especializadas para personas de la tercera edad	Residencia especializada para personas de la tercera edad con cobertura de Medicare. Cobertura de habitaciones semiprivadas únicamente.
Servicios y apoyo a largo plazo	• Servicios de atención a domicilio. • Servicios de centros diurnos (incluye servicios de nutrición, comidas calientes, vigilancia y transporte). • Atención en residencias para personas de la tercera edad después.
Otros	• Materiales, herramientas y servicios necesarios para el control de la diabetes mellitus. • Atención a enfermos terminales.

Recuerde: Todos los servicios y los beneficios se determinan mediante el plan de

atención (o el plan de tratamiento), según el criterio del Equipo Interdisciplinario.

Capítulo Dos Características Especiales de On Lok Lifeways

Nuestro plan de servicios de atención médica tiene varias características únicas:

1. Experiencia en la atención

Desde 1972, On Lok se ha especializado en brindar atención a personas de la tercera edad con problemas graves de salud. Nuestro enfoque exitoso se centra en el desarrollo de planes de atención personalizados que se ocupan de problemas específicos de salud o relacionados con la salud de cada uno de los Afiliados. Los proveedores dedicados y altamente preparados con los que contamos planean y brindan la atención, por lo que la atención que usted recibe es integral y está coordinada.

2. El equipo interdisciplinario

Un equipo de especialistas, que trabaja en conjunto con usted, planea y le brinda la atención que usted recibe. Este equipo incluye un médico, posiblemente un enfermero con práctica médica, enfermeros titulados, un coordinador de atención a domicilio, trabajadores sociales, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, un terapeuta recreativo y un nutriólogo, entre otras personas que están para ayudarle, como los asistentes de atención personal y los choferes de nuestras camionetas. La experiencia especial de cada miembro del equipo se emplea para evaluar su condición médica, funcional y psicosocial y crear un plan de atención que tenga presente los servicios que se requieren. Este equipo proporciona y supervisa muchos de los servicios. Todos los servicios que usted reciba deben estar autorizados por su médico o algún otro profesionista clínico titulado del equipo. El equipo realizará una revaluación periódica de sus necesidades, por lo que se pueden producir cambios en su plan de atención. Se puede pedir la participación de otro personal en caso de que sea necesario. Juntos, ellos diseñan un plan de atención especialmente para usted.

3. Área de servicio

Nuestra área de servicio comprende la Ciudad y el Condado de San Xxxxxxxxx, las ciudades xx Xxxxxxx, Newark y Union City del Condado Alameda y todas las ciudades del Condado de Santa Clara, excepto Xxxxxx, Xxxxxx Xxxx y San Xxxxxx. Podemos atenderlo si vive en cualquiera de los lugares que están dentro del área de servicio y cumple los demás requisitos para afiliarse. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, se cancelará su afiliación a nuestro programa.

4. Instalaciones

Es posible que muchos de los servicios de atención médica que le brindemos los reciba en uno de nuestros centros, donde se encuentra su equipo. Entre los centros con los que contamos se encuentran las clínicas de atención primaria y los centros de atención diurnos, con espacio para actividades, comida y servicios sociales.

En San Xxxxxxxxx, nuestros equipos y centros se ubican en las siguientes direcciones: 00xx Xxxxxx Xxxxxx 225 30th Street

Gee Center 1333 Xxxx Street

IOA Coronet Center 3575 Xxxxx Boulevard Mission Center 4430 Mission Street Xxxxxx Center 0000 Xxxxxx Xxxxxx

En el Condado de Alameda y el Condado de Santa Clara, nuestros equipos y centros se ubican en las siguientes direcciones:

Xxxxxxx Xxxxxx 000 Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx 0000 Xxxxxxx Boulevard, Fremont San Xxxx Center 000 Xxxxxxxx Xxxxxx, Xxx Xxxx

Además de recibir atención en esos centros, es posible que usted reciba servicios en otros lugares, llamados establecimientos alternativos de atención. Es posible que estos establecimientos se encuentren más cerca de su casa o cuenten con servicios especializados que usted necesite. Si acude a alguno de estos establecimientos, de cualquier forma nuestro equipo se encargará de evaluar qué atención necesita, programarla y brindarle la atención directamente.

El lugar al que vaya se determinará según una serie de factores, incluidos sus preferencias, la ubicación de su domicilio, los servicios que necesite, las capacidades de nuestros equipos, y la disponibilidad de transporte y espacio. Si necesita transporte para ir al centro, se lo proporcionaremos. La frecuencia con la que vaya al centro dependerá de su plan de atención.

Le ofrecemos atención médica a través de nuestros médicos las 24 horas del día, los 365 días del año.

5. Elección de los médicos y los proveedores

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA QUE SEPA DE QUIÉNES O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA. Debido

a que la atención de On Lok Lifeways siempre se brinda a través de un Equipo Interdisciplinario, el médico de cabecera que xxxxx formará parte de su Equipo Interdisciplinario. También se le asignarán los demás proveedores del equipo. Su

médico se encargará de todos los servicios de atención médica primaria que necesite y, con la ayuda del Equipo Interdisciplinario, programará otros servicios médicos que pueda necesitar. (Algunos afiliados también cuentan con un enfermero con práctica médica, quien se encarga de atender las necesidades médicas básicas con el asesoramiento de un médico de On Lok Lifeways). Los afiliados tienen la opción de solicitar los servicios médicos de ginecología directamente a un ginecólogo que forme parte del plan.

Si fuera necesario, los servicios pueden brindarse en su hogar, en un hospital, en una residencia para personas de la tercera edad o en otros establecimientos. Tenemos contrato con especialistas médicos (como cardiólogos, urólogos y ortopedistas), farmacias, laboratorios y servicios de radiología, así como con hospitales y residencias para personas de la tercera edad. En caso de que necesite dicha atención, su equipo seguirá trabajando con usted para supervisar estos servicios, su salud y sus necesidades del momento.

Si desea tener los nombres, las ubicaciones y los horarios de los hospitales, las residencias para personas de la tercera edad y demás proveedores con los que tenemos contrato, llame al Departamento de Servicios a Proveedores al 000- 000-0000 (línea TTY: 000-000-0000, línea para las personas con discapacidades auditivas) para solicitar esa información.

6. Autorización y administración de la atención

Llegará a conocer a todos las personas que forman parte de su equipo. Todas ellas trabajarán de cerca con usted para que se mantenga lo más sano e independiente posible. Antes de que pueda recibir, o dejar de recibir, la mayoría de los servicios de On Lok Lifeways, los profesionistas de su equipo deben autorizar el servicio. Sin embargo, nunca es necesario tener una autorización previa para recibir Servicios Preventivos, de Emergencia o Delicados.

Su equipo evaluará sus necesidades y hará los cambios necesarios a los servicios al menos cada seis meses, o con mayor frecuencia si usted tiene problemas. Usted o su familia también pueden solicitar una evaluación. Su opinión y la de su familia son necesarias en este proceso. Si su situación cambia en cualquier momento, el equipo ajustará los servicios con base en el cambio de necesidades y su juicio clínico.

7. Relación con Medicare y Medi-Cal

Los beneficios de este Contrato de afiliación son posibles gracias al convenio que On Lok Lifeways tiene con Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos) y Medi-Cal (el Departamento de Servicios de Atención Médica de California). Al firmar

este Contrato de afiliación, usted acepta recibir los beneficios de On Lok Lifeways en lugar de los beneficios habituales de Medicare y Medi-Cal. On Lok Lifeways le prestará servicios con base en los servicios que usted necesite (según su médico y el Equipo Interdisciplinario), que son básicamente los mismos beneficios a los que tiene derecho con Medicare y Medi-Cal, pero ampliados.

Para obtener más información acerca de los beneficios que cubre Medicare, póngase en contacto con el Programa de Asesoramiento y Apoyo sobre los Seguros Médicos (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP). El HICAP brinda asesoramiento sobre los seguros médicos a los ciudadanos de la tercera edad de California. Llame a la línea gratuita del HICAP, 0-000-000-0000, para que le den información sobre la oficina del HICAP de su localidad. El HICAP es un servicio que brinda el Estado de California sin costo alguno.

8. No hay límites preestablecidos en cuanto a la atención

Estamos comprometidos con brindarle la atención adecuada, por lo que nuestros servicios no tienen un límite preestablecido. Por ejemplo, no hay restricciones en cuanto a la cantidad de días en el hospital o en la residencia para personas de la tercera edad que se cubren si el médico de On Lok Lifeways que lo atiende determina que éstos son necesarios desde el punto de vista médico. La atención en el hogar se autoriza y se brinda según la frecuencia y duración que determine la evaluación de sus necesidades que realicen los expertos clínicos del equipo.

9. Cláusula de “exclusividad”

Una vez que se haya afiliado a On Lok Lifeways, seremos su único proveedor de servicios y usted acepta recibir los servicios exclusivamente de parte de nuestra organización, excepto en caso de necesitar atención de Servicios de Emergencia, de Atención de Urgencia (como los servicios de diálisis renal, entre otros), o Delicados y atención de posestabilización que se cubran fuera de nuestra red de servicio. Tendrá acceso a toda la atención que necesite mediante nuestro personal o los planes que haga On Lok Lifeways con los proveedores con los que tiene convenio, pero ya no podrá recibir los servicios de otro médicos ni proveedores médicos del sistema de pago por servicio de Medicare y Medi-Cal. La afiliación a On Lok Lifeways implica la desafiliación a cualquier otro plan de prepago o la recepción de cualquier beneficio opcional de Medicare o Medi-Cal.

Afiliarse a cualquier otro plan de prepago o recibir algún beneficio opcional de Medicare o Medi-Cal, incluido el beneficio de entrar a centros de cuidados paliativos, una vez que se haya afiliado a On Lok Lifeways se considera una desafiliación voluntaria. (Tome en cuenta que On Lok Lifeways no pagará ninguno de los servicios que reciba antes de afiliarse, a menos que se autoricen específicamente).

Capítulo Tres

Requisitos para afiliarse

Usted puede afiliarse a On Lok Lifeways si cumple los siguientes requisitos:

• Vive en una de las áreas donde On Lok Lifeways presta sus servicios:

1. Toda la Ciudad y el Condado de San Xxxxxxxxx; o

2. Todas la ciudades xx Xxxxxxx, Newark y Union City en el Condado de Alameda; o

3. Todas las ciudades del Condado de Santa Clara, excepto Xxxxxx, Xxxxxx Xxxx y San Xxxxxx.

• Tiene 55 años o más.

• Necesita el nivel de atención que se da en las residencias para personas de la tercera edad del Estado, según nuestro Equipo Interdisciplinario. SNF (Skilled Nursing Facility) significa “residencia especializada para personas de la tercera edad”, designación de un nivel de atención en el que se necesita la disponibilidad de servicios permanentes de enfermería especializada las 24 horas del día. ICF (Intermediate Care Facility) significa “centro de atención intermedia”, designación de un nivel de atención en el que se necesita atención vigilada las 24 horas del día por parte de personal no capacitado y disponibilidad general de los servicios de atención especializada durante el día, entre semana.

• Puede vivir en la comunidad sin poner en peligro la salud y el bienestar de usted

mismo y los demás.

Además debe:

• Tener un comprobante del Departamento de Servicios de Atención Médica de California que verifique que cumple estos requisitos del nivel de atención. Debido a que On Lok Lifeways presta sus servicios únicamente a personas de la tercera edad que cumplen los requisitos del nivel de atención del Departamento de Servicios de Atención Médica de California para recibir la cobertura de los servicios de una residencia para personas de la tercera edad, debe realizarse un análisis externo que confirme que realmente necesita recibir nuestra atención debido a su situación médica.

• El Departamento de Servicios de Atención Médica de California puede realizar este análisis antes de que usted firme el Contrato de afiliación a On Lok Lifeways con base en la revisión de los documentos que elaboren los profesionistas del Equipo Interdisciplinario que hayan evaluado su salud.

Capítulo Cuatro

Beneficios principales y cobertura

Consulte el Capítulo cinco para saber cómo recibir atención

en caso de que necesite recibir atención médica de emergencia u otro tipo de atención de urgencia.

¿Qué hago si necesito atención?

Lo único que tiene que hacer es llamar a su centro al número que se indica en la portada de este boletín, en cualquier momento.

Nuestro Plan únicamente atiende a personas que necesitan atención continua. Le damos acceso directo a una gama extensa de profesionistas y servicios de atención médica. Al afiliarse, sabrá quién es su médico de cabecera y cuál es el centro donde recibirá muchos de los servicios que necesita (y dónde lo atenderán los demás profesionistas que forman parte de su Equipo Interdisciplinario).

Todos los beneficios cuentan con la cobertura total de On Lok Lifeways y se prestarán según los servicios que usted necesite de acuerdo con la evaluación de los expertos clínicos de su Equipo Interdisciplinario y los procedimientos aprobados por profesionistas. Si desea tener información específica acerca de cómo se determinan la autorización o la denegación de los servicios de atención médica, solicítesela a su trabajador social.

Los beneficios incluyen:

Servicios en el centro y en la comunidad

• Consultas en la clínica de atención primaria con un médico, un enfermero con práctica

médica o un enfermero de On Lok Lifeways

• Exámenes físicos de rutina y evaluaciones y atención de medicina preventiva (como las pruebas xx Xxxxxxxxxxxx, las mamografías y todas las pruebas de detección de cáncer y las vacunas). Para recibir estos servicios no es necesario tener una autorización previa.

• Servicios Delicados, que son los servicios relacionados con las enfermedades de transmisión sexual y las pruebas de VIH. Para recibir estos servicios no es necesario tener una autorización previa.

• Consultas con especialistas

• Diálisis renal

• Servicios quirúrgicos ambulatorios

• Servicios ambulatorios de salud mental

• Servicios sociales relacionados con la salud y administración de casos

• Educación para la salud y asesoramiento médico

• Terapia de rehabilitación (física, ocupacional y del lenguaje)

• Atención personal

• Terapias recreativas (como artes, música y programa recreativos)

• Actividades sociales, culturales y de convivencia con gente de otras generaciones

• Asesoría nutricional y comidas calientes

• Transporte y vigilancia

• Servicio de transporte en ambulancia

• Radiografías

• Procedimientos de laboratorio

• Cobertura en casos de emergencia en cualquier parte de Estados Unidos y sus

territorios

• Equipo médico de larga duración

• Aparatos ortopédicos y prótesis

• Podología de rutina

• Fármacos y medicamentos recetados

• Atención oftalmológica (lentes y anteojos que se receten después de una cirugía de

cataratas)

• Exámenes de audición y audífonos

• Atención odontológica de los dentistas de On Lok Lifeways, con el objetivo de devolver el funcionamiento bucal del Afiliado a un estado que le ayude a mantener en óptimas condiciones su dieta y su salud. Los servicios odontológicos incluyen atención preventiva (revisiones iniciales y anuales, radiografías, profilaxia e instrucciones para mantener la higiene bucal); atención básica (empastes y extracciones); y atención avanzada (tratamientos que se determinan según el estado de la boca, por ejemplo, la cantidad restante de hueso de soporte, la capacidad del Afiliado de seguir instrucciones y la motivación del Afiliado para continuar recibiendo la atención

– Continúa en la siguiente página –

médica bucal). La atención avanzada incluye las coronas temporales, las dentaduras completas o parciales y las endodoncias. En la atención odontológica no se incluyen procedimientos de odontología estética.

• El diagnóstico y el tratamiento de la disfunción eréctil, siempre y cuando la atención la brinde un médico del personal de On Lok Lifeways o un especialista que tenga contrato con On Lok Lifeways y dicha atención sea necesaria desde el punto de vista médico. El Plan no cubre el tratamiento, ni los medicamentos, ni los dispositivos ni la cirugía que se consideren peligrosos para el Afiliado o que tengan fines estéticos o recreativos y que no sean necesarios desde el punto de vista médico.

• En caso de las mastectomías y las disecciones de ganglios linfáticos, el médico y el cirujano que atiendan al paciente determinarán la duración de la estancia en el hospital relacionada con estos procedimientos con la ayuda de la paciente, según los principios y procesos clínicos prudentes. El Plan cubre las prótesis o la cirugía reconstructiva, incluidos los dispositivos o la cirugía para devolver y lograr la simetría, que el paciente pudiera haber perdido después de una mastectomía, y las prótesis y la cirugía reconstructiva para tener senos saludables si, según la opinión del médico y el cirujano que atiendan a la paciente, son necesarias para lograr una apariencia simétrica y normal. El Plan cubre los gastos por cualquier complicación después de la mastectomía, incluidos los linfedemas.

• Materiales, herramientas y servicios necesarios para el control de la diabetes mellitus.

• Cobertura de una vacuna contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), cuando el Departamento Federal de Alimentos y Fármacos autorice su comercialización y si el Departamento de Servicios de Salud Pública de Estados Unidos lo recomienda.

• Si se le diagnostica cáncer y se le acepta en alguno de los tratamientos clínicos de prueba para cáncer fase I, fase II, fase III o fase IV, usted reúne los requisitos para que se cubran todos los gastos de atención de rutina relacionados con el tratamiento clínico de prueba si su proveedor de atención primaria recomienda que participe en el tratamiento clínico de prueba después de determinar que hay una gran posibilidad de que esta participación tenga un efecto terapéutico.

• El tratamiento o la cirugía para el cáncer cervical incluye la cobertura de los análisis cervicales anuales, siempre y cuando se tenga la autorización de su proveedor de atención primaria. La cobertura de los análisis anuales incluirá la prueba xx Xxxxxxxxxxxx, el análisis de detección del virus del papiloma humano (VPH) que autoriza el Departamento Federal de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA) y la opción de recibir cualquier tipo de análisis autorizado por el FDA para detectar el cáncer cervical.

Servicios a domicilio

• Atención a domicilio

– Cuidado personal (es decir, aseo, vestirse, ayuda para usar el baño)

– Servicios de aseo y quehaceres del hogar

– Rehabilitación

– Evaluación del ambiente en el hogar

• Salud en casa

– Servicios especializados para personas de la tercera edad

– Consultas con el médico (según el criterio del médico)

– Servicios sociales relacionados con la salud

– Servicios médicos de un asistente a domicilio

Atención hospitalaria

• Habitación semiprivada y comidas

• Servicios médicos y de enfermería generales

• Servicios psiquiátricos

• Comidas

• Fármacos, medicamentos y productos biológicos recetados

• Artículos y servicios de diagnóstico y de tratamiento

• Pruebas de laboratorio, radiografías y demás procedimientos de diagnóstico

• Unidad de atención para enfermedades coronarias, de cuidados intensivos, y de

atención médica y quirúrgica

• Diálisis renal

• Vendajes, yesos y herramientas

• Quirófano y sala de recuperación

• Oxígeno y anestesia

• Trasplantes de órganos y médula ósea (procedimientos que no sean experimentales ni sean para fines de investigación)

• Uso de dispositivos, como xxxxxx xx xxxxxx

• Servicios de rehabilitación, como fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria

y terapia del lenguaje

• Tratamiento con radiación

• Sangre, plasma sanguíneo, factores sanguíneos y productos derivados de la sangre

• Servicios sociales relacionados con la salud y la planeación del alta hospitalaria

• En la atención hospitalaria no se incluyen las habitaciones privadas ni los servicios privados de enfermería, a menos que sean necesarios desde el punto de vista médico, ni los artículos no médicos que tienen un costo adicional, como las llamadas y la renta de radio o televisión.

Residencia especializada para personas de la tercera edad

• Habitación semiprivada y comidas

• Servicios de médicos y enfermeros

• Asistencia en las actividades diarias

• Todas las comidas

• Atención y asistencia personales

• Fármacos y productos biológicos recetados

• Herramientas y dispositivos médicos necesarios, como xxxxxx xx xxxxxx

• Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia del lenguaje

• Servicios sociales relacionados con la salud

Atención a enfermos terminales

El programa de atención y comodidad de On Lok Lifeways sirve para atender a las personas con enfermedades terminales. Si es necesario, su médico y los demás expertos que conforman su Equipo Interdisciplinario trabajarán en conjunto con usted y su familia para prestarle estos servicios directamente o mediante los proveedores de centros locales de cuidados paliativos con los que tenemos contrato. Si desea hacer uso del beneficio de Medicare de recibir atención en los centros de cuidados paliativos, será necesario que cancele su afiliación a nuestro programa y se afilie al proveedor de cuidados paliativos autorizado por Medicare.

Capítulo Cinco Servicios de emergencia y

atención de urgencia

On Lok Lifeways brinda atención de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Una Situación Médica de Emergencia se refiere a la manifestación de una enfermedad mediante síntomas exacerbados y de tal gravedad (por ejemplo, dolor intenso) que cualquier persona prudente, con conocimientos básicos de salud y medicina, se puede dar cuenta de que si no se recibe atención médica inmediatamente se puede sufrir alguna de las siguientes consecuencias:

(1) Poner en grave peligro su salud.

(2) Daño grave a las funciones del cuerpo.

(3) Disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo.

Una Situación Médica de Emergencia psiquiátrica se refiere a la manifestación de un trastorno mental mediante síntomas exacerbados que lo ponen a usted y a los demás en peligro inminente o que hacen que usted no pueda obtener o usar se manera inmediata alimentos, vivienda y ropa debido al trastorno mental.

Los Servicios de Emergencia incluyen los servicios hospitalarios o ambulatorios que se presten de forma inmediata dentro o fuera del área de servicio debido a una Situación Médica de Emergencia o una Situación Médica de Emergencia psiquiátrica. En caso de que haya una Situación Médica de Emergencia psiquiátrica, los servicios de emergencia incluyen pruebas de detección, exámenes, evaluaciones y tratamientos psiquiátricos que realice un médico u otro miembro del personal en la medida en que lo permitan las leyes vigentes y dentro del ámbito de la acreditación y la competencia del médico o del otro miembro del personal. Tienen cobertura los tratamientos y la atención que se brinden para aliviar o mitigar la Situación Médica de Emergencia psiquiátrica según la capacidad del establecimiento correspondiente.

Llame al sistema de auxilio en casos de emergencia del “911” cuando crea de manera razonable que tiene una Situación Médica de Emergencia y que requiere servicios de emergencia o servicios de transporte en ambulancia. Algunos ejemplos de las Situaciones Médicas de Emergencia que requieren auxilio de emergencia son: conmoción, pérdida de la conciencia, dificultad para respirar, síntomas de infarto, pérdida abundante de sangre, dolor agudo y caídas graves.

Si usa el sistema de auxilio en casos de emergencia del “911”, usted o algún familiar debe informar a On Lok Lifeways tan pronto como le sea posible para facilitar la continuidad de la atención médica. Los médicos de On Lok Lifeways que conozcan su historia clínica trabajarán en conjunto con los proveedores de servicios de emergencia para dar seguimiento a su atención y transferirlo con un proveedor contratado por On Lok Lifeways cuando se haya estabilizado.

Precauciones que se deben tomar antes de salir del área de servicio de On Lok Lifeways

Antes de salir del área de servicio de On Lok Lifeways, infórmeselo al Equipo Interdisciplinario mediante el trabajador social que lo atienda. El trabajador social le explicará qué hacer si se enferma mientras está lejos del médico de On Lok Lifeways. Asegúrese de llevar con usted la tarjeta de afiliación a On Lok Lifeways en todo momento, especialmente si viaja fuera del área de servicio. Su tarjeta lo identifica como Afiliado de On Lok Lifeways y brinda información a los proveedores de atención (salas de emergencias y hospitales) sobre su cobertura de atención médica y sobre cómo contactarnos en caso de ser necesario.

Atención de emergencia y urgencia cuando está fuera del área de servicio

On Lok Lifeways cubre los Servicios de Emergencia y la Atención de Urgencia cuando usted se encuentra fuera del área de servicio de manera temporal, pero dentro de Estados Unidos y sus territorios. La Atención de Urgencia incluye los servicios hospitalarios y ambulatorios necesarios para prevenir el deterioro grave de su salud a consecuencia de una enfermedad o lesión imprevista para la cual no se puede demorar el tratamiento hasta que regrese a nuestra área de servicio.

Si recibe Servicios de Emergencia o Atención de Urgencia cuando esté fuera del área de servicio de manera temporal (por ejemplo, servicios de transporte en ambulancia o servicios hospitalarios), debe notificar a On Lok Lifeways en un plazo de 48 horas o lo antes posible, dentro de lo razonable. Si se encuentra hospitalizado, tenemos derecho a coordinar la transferencia a un hospital con el que tenga contrato On Lok Lifeways u otro hospital designado por nosotros una vez que su condición se haya estabilizado. También se puede transferir su atención a un médico de On Lok Lifeways.

On Lok Lifeways pagará todos los servicios de atención médica necesarios desde el punto de vista médico que se le brinden a un Afiliado y que sean necesarios para mantener estable la condición del mismo hasta que On Lok Lifeways coordine la transferencia de dicho Afiliado o se le dé el alta al Afiliado.

On Lok Lifeways debe autorizar todo servicio médico de rutina (por ejemplo, servicios médicos que no constituyan una emergencia médica u otra urgencia que requiera atención) cuando usted se encuentre fuera del área de servicio. Para que se autoricen servicios fuera del área que no sean de emergencia, usted debe llamar a On Lok Lifeways al 000-000-0000 (línea TTY 000-000-0000 para personas con discapacidades auditivas) y hablar con el enfermero o el trabajador social.

Cláusulas sobre los reembolsos

Si pagó los Servicios de Emergencia o la Atención de Urgencia cuando estaba fuera del área de servicio, pero dentro de Estados Unidos y sus territorios, On Lok Lifeways le devolverá el dinero. En el momento de pagar, solicite al establecimiento o al médico en cuestión un recibo. Este recibo debe contener: el nombre del médico, el problema de salud, la fecha del tratamiento y del alta, y los cargos que se le hicieron. Envíe una copia de este recibo a su trabajador social de On Lok Lifeways en un plazo de 30 días hábiles.

Sin embargo, si recibe cualquier tipo de atención médica o servicios cubiertos como se describe en este boletín fuera de Estados Unidos y sus territorios, On Lok Lifeways no se hará responsable de los cargos.

Para Su Referencia:

PLAN DE EMERGENCIA de On Lok Lifeways

COLOCAR EN UN LUGAR CONVENIENTE

Fecha:

Nombre del Miembro:

Horario del Centro xxx XXXX de On Lok Lifeways:

Médico de cabecera de On Lok Lifeways:

Deseos sobre la atención médica:

q No resucitar q Soporte de vida básico

q Resucitación cardiopulmonar avanzada

Antes y después del horario de atención y los fines de semana y días festivos:

Llame al operador de On Lok Lifeways al 000-000-0000 (línea TTY 000-000-0000 para personas con discapacidades auditivas). Debe decir que es Miembro de On Lok Lifeways y preguntar por un enfermero de turno:

Llame al “911” en caso de emergencia.

Recuerde que una emergencia se considera “una condición médica que se manifiesta con síntomas de tal gravedad (incluido el dolor intenso) que cualquier persona prudente con un conocimiento general de salud y medicina consideraría de manera sensata que no recibir asistencia médica inmediata pondría en alto riesgo su salud o causaría un impedimento significativo en las funciones corporales o una disfunción crítica en un órgano o parte del cuerpo”. Entre los ejemplos de emergencias se incluyen la pérdida de la conciencia, la pérdida abundante de sangre o el dolor intenso en el pecho que no se calma con los medicamentos habituales.

Capítulo Seis Exclusiones principales

y restricciones en los beneficios

Consulte el Capítulo cinco para saber cómo recibir atención en caso de que necesite recibir atención médica de emergencia u otro tipo de atención de urgencia. A excepción de los Servicios de Emergencia y la Atención de Urgencia fuera del área de servicio y los Servicios Preventivos y Delicados, toda la atención requiere la autorización previa del miembro del Equipo Interdisciplinario correspondiente.

Las siguientes exclusiones generales y específicas se agregan a todas las exclusiones o limitaciones del Capítulo cuatro para ciertos beneficios.

Los beneficios cubiertos no incluyen:

• Ningún servicio que no sea autorizado por el médico u otra persona calificada para tomar decisiones dentro del Equipo Interdisciplinario, aun si se menciona como beneficio cubierto, a excepción de los Servicios de Emergencia, de Urgencia, Preventivos y Delicados. Si un proveedor de On Lok Lifeways solicita una autorización previa para brindarle un servicio de atención médica y la persona calificada correspondiente del Equipo Interdisciplinario o la Autoridad Médica Xxxxxx deniega, pospone o modifica la solicitud, se le comunicará por escrito la razón de dicha decisión y se le brindará información sobre cómo aplicar su derecho de apelación de la decisión según las leyes de California y las leyes federales.

• Fármacos de venta con receta no recetados por un médico de On Lok Lifeways, a excepción de los casos en los que sí se receten como parte de los Servicios de Emergencia o Atención de Urgencia que se le proporcionen.

• Cirugía estética, a menos que el médico de su Equipo Interdisciplinario determine que es necesaria desde el punto de vista médico para mejorar el funcionamiento o corregir la malformación de alguna parte del cuerpo que sea consecuencia de una lesión accidental, trauma, infección, tumor o enfermedad, o para restaurar y lograr la simetría después de una mastectomía.

• Recetas y procedimientos médicos y quirúrgicos, y otros procedimientos relacionados con la salud, que sean experimentales o de investigación. Consulte el Capítulo ocho para saber si posee derechos adicionales a solicitar una revisión médica independiente de la decisión de que un servicio o procedimiento es experimental o de investigación.

• Procedimientos de cambio de sexo, excepto en los casos permitidos por el programa

Medi-Cal.

• Fármacos para tratar una disfunción sexual o eréctil, a menos que dichos fármacos se empleen para tratar otra afección además de la disfunción sexual o eréctil y según lo apruebe el Departamento de Alimentos y Fármacos.

• Planificación familiar, lo cual incluye operaciones o procedimientos de esterilización.

• Servicios de maternidad y atención para el bienestar del bebé.

• Atención en un hospital del gobierno (hospitales del Departamento de Asuntos de los Veteranos [Veteran Affairs, VA], y hospitales federales o estatales), excepto cuando se trata de Servicios de Emergencia y Atención de Urgencia.

• Servicios en cualquier hospital del condado para el tratamiento de la tuberculosis, o

la dependencia de fármacos o el alcoholismo crónicos sin complicaciones.

• Servicios de Short-Xxxxx y Medi-Cal.

• En establecimientos hospitalarios, servicios de habitaciones privadas y servicios de enfermería privados (a menos que sean necesarios desde el punto de vista médico), y artículos no médicos para la comodidad personal, como cargas telefónicas y el alquiler de radio o televisión (a menos que lo autorice el Equipo Interdisciplinario como parte de su plan de atención).

• Todo servicio prestado fuera de Estados Unidos y sus territorios, excepto los servicios

de emergencia que requieran hospitalización en Canadá y México.

• El costo del trabajo y los materiales para modificar el ambiente en su hogar, a menos que lo hayan autorizado un terapeuta ocupacional y un médico de su Equipo Interdisciplinario.

• Si está fuera del área de servicio de On Lok Lifeways por más de 30 días, On Lok Lifeways podría desafiliarlo a menos que la Autoridad Médica Máxima haya aprobado otros arreglos anteriores, por recomendación del Equipo Interdisciplinario.

• On Lok Lifeways hará todo lo posible por brindarle un ambiente seguro y protegido en los centros. Sin embargo, insistimos a los Afiliados y a sus familias que dejen objetos de valor en casa. On Lok Lifeways no se hace responsable del cuidado de sus pertenencias.

Capítulo Siete Derechos y obligaciones

de los afiliados

Declaración de derechos de los miembros de On Lok Lifeways En On Lok Lifeways, nos dedicamos a brindarle servicios de atención médica de calidad para que se mantenga lo más independiente posible. Nuestro personal busca reafirmar la dignidad y el valor de cada Miembro al garantizar los siguientes derechos:

El respeto y la antidiscriminación

Usted tiene derecho a ser tratado con dignidad y respeto en todo momento, a que toda su atención se mantenga privada y a recibir una atención compasiva y considerada.

Tiene derecho a:

• Ser tratado de una manera respetuosa que honre su dignidad y privacidad.

• Recibir atención por parte de un personal con capacitación profesional.

• Saber los nombres y las responsabilidades de quienes lo atienden.

• Saber que las decisiones sobre su atención se tomarán de manera ética.

• Recibir atención médica integral en un ambiente protegido y limpio y de manera accesible.

• No sufrir daños, lo que incluye limitaciones físicas o químicas o aislamiento innecesarios, medicación excesiva, maltrato físico o mental o negligencia, y procedimientos peligrosos.

• Ser alentado a ejercer sus derechos en el programa PACE.

• Tener un acceso razonable a un teléfono en el centro para hacer y recibir llamadas

privadas o para que realicen dichas llamadas por usted.

• No tener que trabajar o prestar servicios para On Lok Lifeways.

• No ser discriminado al recibir los servicios xxx XXXX por raza, origen étnico, color, nacionalidad, genealogía, religión, sexo, edad, orientación sexual, estado civil, estado de concubinato, condición militar, discapacidad mental o física, condición médica, información genética o forma de pago.

Información de divulgación

Tiene derecho a recibir información precisa y fácil de comprender y a contar con alguien que le ayude a tomar decisiones informadas sobre la atención médica.

Tiene derecho a:

• Ser notificado por escrito sobre sus derechos y obligaciones y sobre las normas y los

reglamentos que regulan la participación en On Lok Lifeways.

• Ser notificado por escrito sobre los servicios que ofrece On Lok Lifeways, incluidos los servicios brindados por contratistas en lugar del personal de On Lok Lifeways. Debe recibir esta información antes de afiliarse, al afiliarse y en el momento en el que sus necesidades requieran que se divulgue y presente la información para tomar una decisión informada.

• Recibir una explicación detallada sobre el Contrato de afiliación y tener la oportunidad

de discutirlo.

• Tener a su disposición un intérprete o proveedor bilingüe si su lengua materna no es

el inglés.

• Examinar los resultados de la revisión federal o estatal más reciente de On Lok Lifeways y la manera en la que On Lok Lifeways planea corregir cualquier problema que se presente en la inspección.

Confidencialidad

Tiene derecho a hablar con los proveedores de atención médica en privado y a que se mantenga la privacidad de su información médica según lo disponen las leyes estatales y federales.

Tiene derecho a:

• Hablar con los proveedores de atención médica en privado y a que toda la información, tanto impresa como electrónica, relacionada con su atención se mantenga confidencial dentro de las normas requeridas.

• Que se le garantice que se requerirá su consentimiento por escrito para divulgar información médica o personal, fotografías o imágenes a personas no autorizadas por la ley para recibirlas. Tiene derecho a restringir la información que se divulgue y las personas a las que se divulgue.

• Que se le garantice que su expediente médico se mantendrá confidencial.

• Revisar y obtener una copia de sus registros médicos, y solicitar correcciones de

esos registros y una explicación de los mismos.

• Que se le garantice que la recepción de Servicios Delicados, como las pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y VIH, será confidencial.

Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse a la Oficina de Derechos Civiles al número de teléfono gratuito, 0-000-000-0000. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 0-000-000-0000.

Elección del proveedor

Tiene derecho a:

• Elegir su proveedor de atención primaria y especialistas de la lista de proveedores de

On Lok Lifeways.

• Solicitar un especialista al recibir servicios de salud para la mujer o de medicina

preventiva para la mujer.

Atención de emergencia

Tiene derecho a:

• Recibir atención médica en una emergencia sin tener la autorización previa del Equipo

Interdisciplinario de On Lok Lifeways.

Decisiones sobre el tratamiento

Tiene derecho a:

• Participar en el desarrollo y en la implementación de su plan de atención. Si no puede participar plenamente en la toma de decisión de su tratamiento, puede designar a un vocero o un representante que actúe en su nombre.

• Recibir una explicación de todas las opciones de tratamiento en su idioma y aceptar

dicha explicación por escrito.

• Estar plenamente informado sobre su estado de salud y tomar sus propias decisiones

sobre su atención médica.

• Rechazar el tratamiento o la medicación y ser informado de cómo esto puede afectar

su salud.

• Solicitar y recibir información completa sobre su salud y estado funcional por parte

del Equipo Interdisciplinario de On Lok Lifeways.

• Solicitar una nueva evaluación del Equipo Interdisciplinario de On Lok Lifeways en

cualquier momento.

• Recibir un aviso por escrito con suficiente anticipación en la medida de lo posible en caso de que se le transfiera a otro establecimiento de atención por razones médicas o por el bienestar de usted o de otros miembros. Tales acciones se documentarán en su expediente médico.

• Recibir una explicación del personal sobre las instrucciones previas y establecer

alguna en su nombre, si así lo desea.

Ejercicio de sus derechos

Tiene derecho a:

• Recibir asistencia para ejercer sus derechos civiles, jurídicos y de miembro, incluidos el proceso de quejas de On Lok Lifeways, el proceso de audiencia imparcial de Medi- Cal y los procesos de apelación de Medicare y Medi-Cal.

• Comunicar sus quejas y recomendar cambios en las políticas y los servicios a nuestro personal y a los representantes externos de su elección. No habrá ninguna restricción, interferencia, coerción, discriminación ni represalia por parte de nuestro personal si lo hace.

• Apelar cualquier decisión de On Lok Lifeways o sus contratistas sobre el tratamiento

por medio del proceso de apelaciones y solicitar una audiencia estatal imparcial.

• Abandonar el programa en cualquier momento al presentar un aviso por escrito con

20 días de anticipación.

Si siente que se ha violado alguno de sus derechos o no está conforme y desea presentar una queja o apelación, contacte a su trabajador social o llame a nuestra oficina durante el horario normal de atención al 000-000-0000 o al número de teléfono gratuito, 0-000-000-0000.

Si desea hablar con alguien ajeno a On Lok Lifeways sobre sus inquietudes, puede comunicarse al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) o al 0-000-000-0000 (Oficina del Defensor del Pueblo del Departamento de Servicios de Atención Médica de California).

Consulte otras secciones de los Términos y condiciones del Contrato de afiliación de On Lok Lifeways para obtener más detalles sobre On Lok Lifeways como su único proveedor; una descripción de los servicios de On Lok Lifeways y cómo acceder a los mismos; cómo puede acceder a los Servicios de Emergencia y la Atención de Urgencia fuera de la red de On Lok Lifeways; los procedimientos de quejas y apelaciones; la desafiliación; y una descripción de las primas y el pago de las mismas, si es que las hay.

Obligaciones del miembro

Consideramos que usted y su prestador desempeñan un papel esencial en la provisión de la atención. Para garantizar que se mantenga lo más sano e independiente posible, permita la comunicación abierta entre las personas involucradas en su atención y asuma las siguientes obligaciones:

Usted debe:

• Cooperar con el Equipo Interdisciplinario al implementar su plan de atención.

• Aceptar las consecuencias de rechazar el tratamiento recomendado por el Equipo

Interdisciplinario.

• Xxxxxxx al Equipo Interdisciplinario una historia clínica completa y precisa.

• Utilizar solamente los servicios autorizados por On Lok Lifeways.

• Tomarse todos los medicamentos recetados como se le indique.

• Llamar al médico de On Lok Lifeways para solicitar indicaciones en caso de tener

una urgencia.

• Notificar a On Lok Lifeways en un plazo de 48 horas o lo antes posible, dentro de lo razonable, si requiere Servicios de Emergencia o Atención de Urgencia cuando esté fuera del área de servicio.

• Notificar a On Lok Lifeways por escrito cuando desee iniciar el proceso de desafiliación.

• Notificar a On Lok Lifeways sobre cualquier mudanza o estancias largas fuera del

área de servicio.

• Pagar las cuotas mensuales como corresponde.

• Tratar a nuestro personal con respeto y consideración.

• Abstenerse de solicitar al personal tareas que no deben realizar según lo dispuesto

por normas del programa PACE o de la agencia.

• Expresar cualquier inconformidad con su atención.

Capítulo Ocho

Los procesos de queja y

apelación de los afiliados

Todos los que trabajamos en On Lok Lifeways somos responsables de su atención y su satisfacción con los servicios que recibe. Nuestros procesos de quejas se diseñaron para que usted o su representante puedan expresar cualquier inquietud o inconformidad, con el fin de que nos encarguemos de las mismas en tiempo y forma. Usted también tiene derecho a apelar cualquier decisión sobre nuestro incumplimiento en la autorización, la provisión, la coordinación o el mantenimiento de lo que usted considere que son servicios cubiertos, o en el pago de los servicios que usted considere que nos corresponde pagar.

La información que contiene este capítulo detalla nuestros procesos de quejas y apelaciones. Recibirá información por escrito sobre los procesos de quejas y apelaciones en el momento de la inscripción y posteriormente de forma anual. Estamos disponibles para brindarle asistencia en todo momento en caso de que desee presentar una queja o apelación. Si no habla inglés, podrá recibir asistencia por parte de uno de los miembros del personal bilingüe o un intérprete o contar con servicio de traducción.

El personal de On Lok Lifeways no lo discriminará por haber presentado una queja o apelación. El personal de On Lok Lifeways continuará brindándole todos los servicios que requiera durante el proceso de quejas o apelación. On Lok Lifeways respetará la confidencialidad de su queja o apelación durante el proceso y brindará información sólo a las personas autorizadas.

Procedimiento de quejas

Definición: Una queja es una reclamación que puede presentarse por escrito o de manera oral y que expresa la inconformidad con los servicios brindados o con la calidad de la atención. Una queja puede incluir lo siguiente, entre otras cosas:

• La calidad de los servicios que recibe en su casa, en el centro de On Lok Lifeways o durante una hospitalización (por ejemplo, en un hospital o en una residencia especializada para personas de la tercera edad);

• Los tiempos de espera al comunicarse por teléfono, en la sala de espera o en la sala

de exámenes;

• El comportamiento de cualquier proveedor de atención o del personal del programa;

• La idoneidad de las instalaciones del centro;

• La calidad de la comida que se sirve;

• Los servicios de transporte; y

• La violación de los derechos del miembro.

Presentación de quejas

La información que aparece a continuación describe los pasos a seguir del proceso de quejas en caso de que usted o su representante deseen presentar una queja. Usted puede presentar una queja, o su representante puede hacerlo en su nombre, en los 180 días calendario posteriores al incidente o acción que causa su inconformidad.

1. Puede discutir verbalmente su queja ya sea en persona o por teléfono con su trabajador social, el supervisor de la atención a domicilio o el administrador del programa del centro al que usted asiste. Este miembro del personal se asegurará de que usted reciba la información sobre el proceso de quejas por escrito y de que su queja se documente en el formulario de informe de xxxxxx. Asegúrese de brindar información completa para que el personal correspondiente pueda resolver su queja lo antes posible. Si desea presentar la queja por escrito, debe enviar el documento a:

Health Plan Associate On Lok Lifeways 0000 Xxxx Xxxxxx

Xxx Xxxxxxxxx, XX 00000

También puede comunicarse con nuestro socio del plan de salud al 000-000-0000 o a nuestro número de teléfono gratuito al 0-000-000-0000 para solicitar un formulario de informe de quejas y recibir ayuda para presentar una queja. Para personas con discapacidades auditivas, llame a nuestra línea TTY, 000-000-0000. El socio del plan de salud le brindará información escrita sobre el proceso de quejas. Puede acceder a nuestro sitio web, xxx.xxxxx.xxx, para presentar una queja o recibir información sobre nuestro proceso de quejas.

2. El miembro del personal que reciba su queja le ayudará a documentarla (si su queja aún no está por escrito) y coordinará la investigación y las medidas. Toda la información reunida durante la investigación será confidencial.

3. Le enviaremos un acuse de recibo por escrito en los cinco (5) días calendario posteriores a la presentación de su queja. Investigaremos, encontraremos soluciones y tomaremos las medidas adecuadas.

4. El personal hará todo lo posible por encontrar una solución a su queja en los treinta

(30) días calendario posteriores a la recepción de su queja. Si no está conforme con la solución, usted o su representante tienen derecho a tomar otras medidas.

5. En caso de que no se llegue a un acuerdo en los treinta (30) días calendario, usted o su representante recibirá una notificación por escrito sobre el estado de la queja y con la fecha aproximada en la que se espera obtener una solución.

Revisión acelerada de quejas

1. Si su queja implica una amenaza inminente y grave para su salud, lo cual incluye, entre otras cosas, la pérdida potencial de la vida, de extremidades o de funciones corporales principales, dolor intenso o la violación de los derechos del Miembro, aceleraremos el proceso de revisión para lograr llegar a una decisión en las 72 horas posteriores a la recepción de su queja por escrito. Usted puede solicitar una revisión acelerada u On Lok Lifeways puede determinar la necesidad de una revisión acelerada. En una revisión acelerada, le informaremos por teléfono de forma inmediata sobre: (a) la recepción de su solicitud para una revisión acelerada y (b) su derecho a comunicar la queja al Departamento de Servicios Sociales a través de un proceso de una audiencia imparcial estatal y al Departamento de Atención Médica Administrada.

Resolución de quejas

1. Después de completar la investigación y lograr la resolución final de su queja, la autoridad médica máxima, el director administrativo o el socio del plan de salud le enviará un informe en el que se describa la resolución del problema, las bases de dicha resolución y el proceso de revisión, en caso de que usted aún no esté satisfecho.

Opciones de revisión de quejas

Si usted o su representante aún no están satisfechos después de completar el proceso de quejas o de participar en el proceso durante al menos treinta (30) días calendario, usted o su representante pueden elegir una de las opciones que se describen a continuación. (NOTA: Si la situación implica una amenaza inminente o grave a su salud, no es necesario que complete el proceso de quejas ni que espere treinta (30) días calendario). Sus opciones de revisión de quejas son:

1. Si cuenta únicamente con cobertura de Medi-Cal o de Medi-Cal y Medicare, tiene derecho a presentar su queja ante el Departamento de Servicios de Atención Médica de California si escribe a la siguiente dirección:

Ombudsman Unit

Medi-Cal Managed Care Division

California Department of Health Care Services

P.O. Box 997413, Mail Station 4412 Xxxxxxxxxx, XX 00000-0000 Teléfono: 0-000-000-0000

Línea TTY: 0-000-000-0000

– Continúa en la siguiente página –

2. También puede comunicarse al Departamento de Atención Médica Administrada de California:

Department of Managed Health Care California Help Center

000 Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 000

Xxxxxxxxxx, XX 00000-0000

Teléfono: 0-000-000-0000

Fax: 000-000-0000

TDD: 0-000-000-0000

Debido a que On Lok Lifeways es un plan de servicios de atención médica, el Departamento de Atención Médica Administrada de California quiere que tome en cuenta lo siguiente:

“El Departamento de Atención Médica Administrada de California se encarga de regular los planes de servicios de atención médica. Si usted tiene una queja contra su plan de salud, primero debe comunicarse por teléfono a su plan de salud al 000-000-0000 o al 0-000-000-0000 y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse al departamento. Utilizar este procedimiento de quejas no excluye ningún derecho jurídico ni solución potencial que pudiera estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja que implique una emergencia, una queja que no haya sido resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que continúe sin resolverse durante más de 30 días, puede llamar al departamento para obtener asistencia. También es posible que reúna los requisitos para una revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si usted reúne los requisitos para una IMR, el proceso de la IMR brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud respecto a la necesidad desde el punto de vista médico de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre la cobertura de tratamientos experimentales o de investigación, y disputas sobre el pago de servicios de emergencia o servicios médicos de urgencia. El departamento también cuenta con un número de teléfono gratuito (0-000-XXX-0000) y una línea TDD (0-000-000-0000) para personas con discapacidades auditivas o del habla. El sitio Web en Internet del departamento, xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xxx, cuenta con formularios de quejas, formularios de solicitud para una IMR e instrucciones en línea.”

Proceso de audiencia imparcial estatal: De acuerdo con las leyes del Estado de California, usted puede solicitar una audiencia imparcial al Departamento de Servicios Sociales de California en cualquier momento durante el proceso de quejas si se comunica o escribe a:

California Department of Social Services State Hearings Division

P.O. Box 944243, Mail Station 19-37 Xxxxxxxxxx, XX 00000-0000 Teléfono: 0-000-000-0000

Fax: 000-000-0000

TDD: 0-000-000-0000

Si desea una audiencia estatal imparcial, debe solicitarla en los noventa (90) días posteriores a la fecha de recepción de la carta de resolución de la queja. Usted o su representante puede hablar en la audiencia estatal, o alguien más puede hablar en representación suya (un familiar, amigo o abogado). Es posible que también pueda obtener ayuda jurídica gratuita. Le brindaremos a usted o a su representante una lista de los servicios jurídicos que hay en el condado en el que reside en el momento de presentar la queja.

Línea directa de servicios médicos a domicilio: Si tiene alguna pregunta o preocupación acerca de los servicios médicos a domicilio de On Lok Lifeways, le recomendamos que primero hable del tema con su enfermero, trabajador social o administrador del programa de servicios médicos a domicilio. Sin embargo, tenga en cuenta que el Estado de California cuenta con un número de teléfono gratuito confidencial para recibir preguntas o reclamaciones sobre los servicios médicos a domicilio. El número de teléfono es 1-800- 000-0000 y está disponible de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m.

Otros conflictos: A excepción de los conflictos sujetos al procedimiento de apelaciones de Medicare, cualquier otro conflicto, desacuerdo o reclamación que pueda tener con On Lok Lifeways después de haber completado el proceso de quejas y apelaciones de On Lok Lifeways, lo cual incluye cualquier conflicto en cuanto a la mala práctica médica (es decir, respecto a si los servicios médicos que se le brindaron fueron realizados de forma incorrecta, negligente o incompetente), será determinado mediante arbitraje de acuerdo con el plan de arbitraje de On Lok Lifeways.

Proceso de apelaciones

Definición: Una apelación es una acción tomada por un miembro respecto a la decisión de nuestra organización de no cubrir o no pagar un servicio, lo que incluye denegaciones, reducciones o la cancelación de los servicios.

Recibirá información escrita sobre el proceso de apelaciones cuando se afilie y luego de forma anual, y también cada vez que On Lok Lifeways deniegue una solicitud de servicios o pago. Tiene derecho a presentar una apelación si denegamos, aplazamos o modificamos su solicitud de un servicio o pago de un servicio. Puede presentar una apelación tanto en forma oral como escrita. La revaluación de nuestra decisión será llevada a cabo por personas que no estén involucradas en el proceso de toma de decisiones inicial. Nos aseguraremos de que estas personas sean imparciales y de que cuenten con las acreditaciones adecuadas para tomar una decisión acerca de la necesidad de los servicios en cuestión. Usted o su representante pueden presentarnos o enviarnos datos relevantes o evidencia para que se revisen, ya sea en persona o por escrito.

Procesos de apelaciones estándares y aceleradas: Existen dos tipos de procesos de apelaciones: el proceso de apelaciones estándares y el proceso de apelaciones aceleradas. A continuación describimos ambos procesos.

Si usted solicita una apelación estándar, su apelación debe presentarse en los ciento ochenta (180) días calendario posteriores a la fecha en la que su servicio o pago del servicio haya sido denegado, aplazado o modificado. Ésta es la fecha que aparece en el Aviso de acción para solicitar un servicio o pago. (El límite de 180 días puede extenderse por una buena causa). En los cinco días calendario posteriores a la recepción de su apelación, On Lok Lifeways confirmará por escrito la recepción de dicha apelación. Enviaremos una decisión sobre su apelación tan pronto como su estado de salud lo requiera, pero a más tardar treinta (30) días calendario después de la recepción de su apelación.

Si usted considera que su vida, salud o capacidad de recuperación puede verse perjudicada en caso de no recibir el servicio que desea, usted o su médico pueden solicitar una apelación acelerada. Si algún médico solicita una apelación acelerada para usted o le brinda apoyo para solicitar una, tomaremos una decisión sobre su apelación automáticamente tan pronto como lo requiera su estado de salud, pero a más tardar setenta y dos (72) horas después de la recepción de su solicitud de apelación. Es posible que extendamos este plazo hasta catorce (14) días si usted solicita una extensión o si nosotros justificamos la necesidad de recibir más información ante el Departamento de Servicios de Atención Médica de California y explicamos cómo se beneficiaría usted con esta demora.

Si usted solicita una apelación acelerada sin el apoyo de un médico tratante, nosotros decidiremos si su estado de salud requiere que tomemos una decisión acelerada. Si decidimos denegar una apelación acelerada, se lo informaremos en un plazo de setenta y dos (72) horas. En este caso, su apelación se considerará una apelación estándar.

Nota: En caso de que usted decida continuar recibiendo los servicios hasta que se complete el proceso de apelaciones, On Lok Lifeways continuará brindando los servicios en cuestión. Si ratificamos nuestra decisión inicial de NO cubrir o de reducir los servicios, usted será responsable del pago de los servicios disputados durante el proceso de apelaciones.

La información que aparece a continuación describe los pasos a seguir del proceso de apelaciones en caso de que usted o su representante deseen presentar una apelación.

1. Si usted o su representante solicitaron un servicio o el pago de un servicio y On Lok Lifeways deniega, aplaza o modifica la solicitud, usted puede apelar la decisión. Le enviaremos un “Aviso de acción para solicitar un servicio o pago” (Notice of Action, NOA) por escrito a usted o a su representante, donde se expliquen los motivos de la denegación, el aplazamiento o la modificación de su solicitud de servicio o de pago.

2. Puede realizar su apelación de forma oral, en persona, por teléfono o por escrito con el personal del programa PACE del centro al que asiste. El miembro del personal se asegurará de que se le proporcione información por escrito sobre el proceso de apelaciones y de que su apelación se documente en el formulario adecuado. Es necesario que proporcione información completa de su apelación para que el miembro indicado del personal pueda ayudarle a resolver su apelación de manera rápida y eficiente. Usted o su representante pueden presentarnos o enviarnos datos relevantes o evidencia para que se revisen, ya sea en persona o por escrito, a la dirección que aparece a continuación: En caso de necesitar más información, el socio del plan de salud o un miembro del personal del programa PACE del centro al que asiste se comunicará con usted para ayudarle a obtener la información que le haga falta.

3. Si desea hacer su apelación por teléfono, puede comunicarse con el socio del plan de salud al 000-000-0000 o a nuestro número de teléfono gratuito al 0-000-000-0000 para solicitar un formulario de apelación y recibir ayuda para presentar una apelación. Para personas con discapacidades auditivas, llame a la línea TTY, 000-000-0000.

4. Si desea hacer su apelación por escrito, pida un formulario de apelación a un miembro del personal. Envíe su apelación por escrito a:

Health Plan Associate On Lok Lifeways 0000 Xxxx Xxxxxx

Xxx Xxxxxxxxx, XX 00000

5. Recibirá un acuse de recibo de su apelación en un plazo de cinco (5) días hábiles en caso de que presente una apelación estándar. En caso de que presente una apelación acelerada, nos comunicaremos con usted o con su representante por teléfono o en persona en un plazo de un (1) día hábil para avisarle que recibimos la solicitud de la apelación acelerada.

6. La revaluación de la decisión de On Lok Lifeways será llevada a cabo por personas que no estén involucradas en el proceso de toma de decisiones inicial con el asesoramiento del Equipo Interdisciplinario. Nos aseguraremos de que estas personas sean imparciales y de que cuenten con las acreditaciones adecuadas para tomar una decisión acerca de la necesidad de los servicios que usted solicitó.

7. Una vez que On Lok Lifeways haya terminado de revisar su apelación, le avisaremos por escrito a usted o a su representante sobre la decisión que se tomó sobre su apelación. Según sea necesario y de acuerdo con el resultado de la decisión, On Lok Lifeways le informará a usted o a su representante acerca de otros derechos de apelación a los que puede recurrir en caso de que la decisión no sea favorable para usted. Consulte la información que se describe a continuación.

La decisión de su apelación:

Si decidimos completamente a su favor en una apelación estándar sobre la solicitud de un servicio, debemos brindarle o coordinar los servicios tan pronto como lo requiera su estado de salud, pero a más tardar treinta (30) días calendario a partir de la fecha de recepción de su solicitud de apelación. Si decidimos completamente a su favor en una solicitud de pago, debemos realizar el pago solicitado en los sesenta (60) días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.

Si no decidimos completamente a su favor en una apelación estándar o si no le informamos la decisión en un plazo de treinta (30) días, tiene derecho a presentar una apelación externa a través del programa Medicare o Medi-Cal (consulte la sección de Derechos de apelación adicionales a continuación). Tenemos la obligación de avisarle tan pronto como hayamos tomado una decisión que no esté completamente a su favor y de notificar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales y al Departamento de Servicios de Atención Médica de California. Le informaremos por escrito sobre sus derechos de apelación, conforme a lo que establece Medicare o Medi- Cal, o ambos, sobre la atención administrada. Le ayudaremos a elegir qué derechos ejercer en caso de que correspondan los de ambos programas. Además, enviaremos su apelación a la revisión correspondiente.

Si decidiéramos completamente a su favor en una apelación acelerada, debemos darle permiso para obtener el servicio o brindarle el servicio tan pronto como lo requiera su problema de salud, pero a más tardar setenta y dos (72) horas después de haber recibido su solicitud de apelación.

Si no decidimos completamente a su favor en una apelación acelerada o si no le informamos de la decisión en un plazo de setenta y dos (72) horas, tiene derecho a presentar una apelación externa a través del programa de Medicare o Medi-Cal (consulte la sección de Derechos de apelación adicionales a continuación). Tenemos la obligación de avisarle tan pronto como hayamos tomado una decisión que no esté completamente a su favor y de notificar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales y al Departamento de Servicios de Atención Médica de California. Le informaremos por escrito sobre sus derechos de apelación, conforme a lo que establece Medicare o Medi- Cal, o ambos, sobre la atención administrada. Le ayudaremos a elegir qué derechos ejercer en caso de que correspondan los de ambos programas. Además, enviaremos su apelación a la revisión correspondiente.

Derechos de apelación adicionales derivados de Medi-Cal, Medicare o del Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC)

Si no decidimos a su favor en una apelación o no le informamos de la decisión dentro del plazo requerido, usted cuenta con derechos de apelación adicionales. Su solicitud para presentar una apelación externa puede realizarse de forma oral o escrita. El siguiente

nivel de apelación implica una revisión nueva e imparcial de su solicitud de apelación a través del programa Medicare o Medi-Cal, o ambos, o del Departamento de Atención Médica Administrada de California.

El programa Medicare contrata a un “organismo de revisión independiente” para proporcionar la revisión externa de las apelaciones relacionadas con los programas xxx XXXX. Este organismo de revisión es completamente independiente de nuestro organismo xxx XXXX.

El programa Medi-Cal lleva a cabo su siguiente nivel de apelación a través del proceso estatal de audiencias imparciales. Si está afiliado a Medi-Cal, puede apelar si su solicitud de un servicio o pago de un servicio es denegada, aplazada, modificada, demorada, reducida o detenida. Usted puede optar por seguir recibiendo estos servicios hasta que le informen la decisión final. Sin embargo, es posible que deba pagar el costo de estos servicios en caso de que la decisión no sea a su favor.

Si está afiliado tanto a Medicare como a Medi-Cal, le ayudaremos a elegir el proceso de apelaciones que debe seguir. Debemos enviar su apelación a la revisión correspondiente.

Si no está seguro de si está afiliado a Medicare o a Medi-Cal, o a ambos, pregúntenos. A

continuación se describen los procesos de apelaciones externas de Medicare y Medi-Cal.

Proceso de apelaciones externas de Medi-Cal

Si está afiliado tanto a Medi-Cal como a Medicare O sólo a Medi-Cal y decide apelar nuestra decisión a través del proceso de apelaciones externas de Medi-Cal, le enviaremos su apelación al Departamento de Servicios Sociales de California. Puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento durante el proceso de apelaciones hasta noventa (90) días después de la fecha de la decisión a través de:

California Department of Social Services State Hearings Division

P.O. Box 944243, Mail Station 19-37 Xxxxxxxxxx, XX 00000-0000 Teléfono: 0-000-000-0000

Fax: 000-000-0000

TDD: 0-000-000-0000

Si decide solicitar una audiencia estatal imparcial, debe solicitarla dentro de los noventa

(90) días posteriores a la fecha de recepción del Aviso de acción (NOA) para solicitar un servicio o pago a On Lok Lifeways.

Usted puede hablar en la audiencia estatal o alguien más puede hablar en representación suya, y esta persona puede ser alguien que conozca, como un familiar, amigo o abogado. Es posible que también pueda obtener ayuda jurídica gratuita. Cuando deneguemos,

modifiquemos o aplacemos un servicio o el pago de un servicio, le proporcionaremos una lista de las oficinas de servicios jurídicos del condado en el que reside.

Si la decisión del juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) es a favor de su apelación, On Lok Lifeways seguirá las instrucciones del juez respecto al plazo para brindarle los servicios o el pago de los servicios que solicitó si se trata de una apelación estándar o acelerada.

Si la decisión del ALJ no es completamente a su favor, tanto en el caso de una apelación estándar como en el de una apelación acelerada, existen otros niveles de apelación y nosotros le ayudaremos a llevar a cabo su apelación.

Proceso de apelaciones externas de Medicare

Si está afiliado tanto a Medicare como a Medi-Cal O sólo a Medicare, puede optar por presentar la apelación a través del proceso de apelaciones externas de Medicare. Enviaremos el expediente de su caso a la organización de revisión independiente de Medicare por usted. Actualmente, Medicare tiene un contrato con el Centro Resolución de Disputas sobre Salud (Center for Health Dispute Resolution, CHDR) para que se encargue de revisar de manera imparcial las apelaciones que tengan que ver con programas xxx XXXX como el nuestro. El CHDR se comunicará con nosotros para proporcionarnos los resultados de su revisión. El CHDR podrá mantener nuestra decisión original o cambiar nuestra decisión y fallar a su favor. Puede comunicarse al CHDR a través de:

Maximus Federal Services Xxxxxxxx Xxxxxx

00 Xxxxxx Xxxxx, Xxxxx 000

Xxxxxx, XX 00000

Teléfono: 000-000-0000

Fax: 000-000-0000

Apelación externa estándar

Puede solicitar una apelación externa estándar si denegamos su solicitud de un servicio no urgente o en caso de que no paguemos un servicio. En el caso de una apelación externa estándar, recibirá una decisión sobre su apelación a más tardar 30 días calendario después de que solicite la apelación.

Si la decisión del CHDR es a su favor en una apelación estándar:

Si usted solicitó un servicio que no ha recibido, debemos brindarle el servicio tan pronto como su problema de salud lo requiera.

-O BIEN-

Si usted solicitó el pago de un servicio que ya recibió, debemos pagar ese servicio.

Apelación externa acelerada

Puede solicitar una apelación externa acelerada si considera que su salud estará en riesgo si no recibe un servicio específico. Si se trata de una apelación externa acelerada, enviaremos el expediente de su caso al CHDR tan pronto como lo requiera su estado de salud. El CHDR debe informarnos su decisión dentro de las setenta y dos (72) horas posteriores a haber recibido la apelación. El CHDR puede solicitar más tiempo para revisar la apelación, pero debe informarnos su decisión a más tardar en catorce (14) días calendario.

Si la decisión del CHDR es a su favor en una apelación acelerada:

Debemos brindarle el servicio o hacer los arreglos para que reciba el servicio tan pronto como su problema de salud lo requiera.

Si la decisión del CHDR no es completamente a su favor tanto en el caso de una apelación estándar como en el de una apelación acelerada, existen otros niveles de apelación y nosotros le ayudaremos a llevar a cabo su apelación.

Proceso de revisión médica independiente (IMR) del Departamento de Atención Médica Administrada

El Departamento de Atención Médica Administrada de California (“DMHC”) dirige un proceso de revisión médica independiente (“IMR”) para las personas que están afiliadas a un plan de servicios de atención médica pero NO están afiliadas a Medicare (uno está “afiliado a Medicare” si está afiliado a Medicare y Medi-Cal o si está afiliado sólo a Medicare). Si cumple los requisitos para una IMR, On Lok Lifeways le brindará una descripción escrita por separado de sus derechos derivados de este programa.

Capítulo Nueve Cuotas mensuales

On Lok Lifeways establece cuotas mensuales de forma anual y tiene derecho a cambiar sus cuotas siempre y cuando proporcione un aviso por escrito con 30 días de anticipación.

Cuotas de pago anticipado

Su responsabilidad de pago dependerá de si cumple los requisitos para participar en los programas Sólo para Personas de Bajos Recursos con Necesidades Médicas (Medically Needy Only, MNO) de Medicare y Medi-Cal:

1. Si cumple los requisitos para recibir la cobertura de Medi-Cal o una combinación de Medi-Cal y Medicare, no deberá pagar nada a On Lok Lifeways para recibir los beneficios y servicios definidos en el Capítulo cuatro, incluidos los medicamentos de venta con receta.

2. Si usted califica para participar en el programa Sólo para Personas de Bajos Recursos con Necesidades Médicas (MNO) de Medicare y Medi-Cal, no será responsable de ninguna prima de pago privado, pero sí será responsable de pagar a On Lok Lifeways su parte del costo del programa MNO establecido por el Estado.

3. Si usted cumple los requisitos sólo para recibir la cobertura de Medicare, se le cobrará una prima de pago privado mensual equivalente a la tarifa de Medi-Cal para esta categoría. Debido a que esta prima no incluye el costo de la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, usted será responsable del pago de cualquier prima mensual adicional por la cobertura de medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare. Esta prima mensual de la Parte D puede reducirse en caso de que usted califique para recibir un subsidio por bajos ingresos.

4. Si usted no cumple los requisitos para recibir la cobertura de Medi-Cal ni de Medicare, se le cobrará la prima mensual de pago privado íntegra que es equivalente a la tarifa de Medi-Cal para esta categoría. Esta prima incluirá el costo de los medicamentos de venta con receta.

Si usted tiene la responsabilidad de hacer pagos mensuales de una prima de pago privado o una prima de la Parte D de Medicare por la cobertura de medicamentos de venta con receta, o si le corresponde pagar una parte del costo en relación con el programa MNO, el representante de afiliación se lo explicará. También le hablaremos de su responsabilidad de pago en la conferencia de inscripción y escribiremos los montos en su Contrato de afiliación antes de firmarlo. Para conocer los montos que se le cobrarán, consulte su Contrato de afiliación.

Si le cobran las primas de pago privado y de la Parte D de Medicare, puede pagar ambas primas a la vez o comunicarse con su trabajador social para consultar otras opciones de pago. Le avisaremos por escrito sobre cualquier cambio en sus primas mensuales, por lo menos treinta (30) días antes de que el cambio sea efectivo. Las primas no están prorrateadas y no son reembolsables.

Seguirán descontando su prima habitual de la Parte B de Medicare de su cheque del Seguro Social.

El Estado le avisará en caso de que tenga que pagar cualquier parte del costo correspondiente al programa MNO y en caso de que haya algún cambio en ese monto. On Lok Lifeways le facturará de acuerdo a la fecha de entrada en vigor que le proporcione el Estado.

Sanción por afiliación tardía a la cobertura de medicamentos de

venta con receta de la Parte D de Medicare

Tenga en cuenta que si usted cumple los requisitos para recibir la cobertura de medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare y se va a afiliar a On Lok Lifeways después de haber estado sin cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare o sin una cobertura que fuera al menos tan buena como la de cobertura de medicamentos de Medicare durante 63 días consecutivos o más, es posible que deba pagar un monto mensual más alto para tener la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare. Puede comunicarse con su trabajador social de On Lok Lifeways para obtener más información acerca de si esto se aplica en su caso.

Facturación

Si usted debe pagar una prima mensual de pago privado, una prima de la Parte D de Medicare o una parte del costo del programa MNO, recibirá una factura de On Lok Lifeways. Debe pagar el monto de la factura antes del primer día del mes posterior a la fecha en que firme el Contrato de afiliación y a más tardar el primer día de cada mes a partir de ese momento. Los montos no están prorrateados y no son reembolsables. El pago puede hacerse con cheque o giro postal a:

On Lok Lifeways 0000 Xxxx Xxxxxx

Xxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx 00000 Attention: Accounting Department

Cargo por xxxx

Los pagos mensuales vencen a más tardar el primer día de cada mes. Si no ha pagado su prima antes del décimo día del mes, es posible que se le cobre un cargo por xxxx de

$20.00, de conformidad con la ley pertinente. Los cargos por xxxx no se aplican a los

Afiliados con cobertura de Medi-Cal.

Cancelación de la cobertura por falta de pago

Si usted paga una prima mensual o parte del costo, su factura mensual le recordará que debe pagar su cuota mensual antes del primer día de cada mes. Si no ha pagado su cuota mensual antes del décimo día del mes, On Lok Lifeways tiene derecho a cancelar su cobertura. Si esto ocurre, On Lok Lifeways le enviará por correo un aviso anticipado de la cancelación de la cobertura por escrito, en el que se le informará que su cobertura será cancelada si aún no ha pagado el monto que debe (es decir, la prima o parte del costo vencida y cualquier cargo por xxxx que deba) antes de la fecha especificada en el aviso. Si el monto adeudado continúa sin pagarse una vez cumplida la fecha especificada en el aviso de la cancelación de la cobertura, On Lok Lifeways le enviará un aviso de la cancelación de la cobertura provisional en el que se le informe de la fecha de entrada en vigor de la desafiliación. La fecha de entrada en vigor de la desafiliación será al menos quince (15) días después de que On Lok Lifeways le envíe por correo el aviso de la cancelación de la cobertura provisional. Si usted paga el monto requerido antes de que se efectúe la desafiliación indicada en el aviso de cancelación de la cobertura provisional, su cobertura se restablecerá sin interrupción. Está obligado a pagar las primas de cualquier mes en el que utilice los servicios de On Lok Lifeways. Las primas no están prorrateadas y no son reembolsables.

Si sus beneficios son cancelados y usted desea volver a afiliarse, consulte los capítulos diez y once para leer las cláusulas sobre las políticas de cancelación de la cobertura y sobre la renovación de la afiliación a On Lok Lifeways.

Otros Cargos

Ninguno. No existen copagos ni deducibles para los servicios autorizados.

Capítulo Diez

Fechas de entrada en vigor de la cobertura

y de cancelación de los beneficios

Su afiliación a On Lok Lifeways es efectiva a partir del primer día del mes calendario posterior a la fecha en la que firme el “Contrato de afiliación”. Por ejemplo, si usted firma el Contrato de afiliación el 14 xx xxxxx, su afiliación será efectiva a partir del 1.º xx xxxxx. Tenga en cuenta que no puede afiliarse a On Lok Lifeways en una oficina del Seguro Social.

• On Lok Lifeways completará las evaluaciones iniciales y el plan de atención para usted. El Departamento de Servicios de Atención Médica de California tomará la decisión final acerca de su elegibilidad clínica. Si determinan que es elegible, On Lok Lifeways procederá a iniciar el proceso de afiliación.

• Si es elegible para recibir la cobertura de Medi-Cal, su afiliación oficial ante el Departamento de Servicios de Atención Médica de California como afiliado de On Lok Lifeways estará sujeta a un periodo de proceso de afiliación de entre 15 y 45 días una vez que se haya firmado el Contrato de afiliación de On Lok Lifeways.

• Si usted no cumple con los requisitos de elegibilidad financieros de Medi-Cal, es posible que deba pagar de forma privada por la atención que reciba (consulte el Capítulo nueve).

Luego de firmar el Contrato de afiliación, los beneficios derivados de su afiliación a On Lok Lifeways continuarán indefinidamente hasta que usted decida cancelar la afiliación al programa (“desafiliación voluntaria”) o cuando deje de cumplir los requisitos de afiliación (“desafiliación involuntaria”). Ambos tipos de cancelación requieren que cada parte presente una notificación por escrito con al menos 20 días de anticipación. La fecha de entrada en vigor de la cancelación es la medianoche del último día del mes (a menos que la cancelación se deba a la falta de pago de la cuota correspondiente; consulte el Capítulo nueve).

On Lok Lifeways trabajará para volver a hacer su transición a los servicios tradicionales de Medi-Cal o Medicare lo más rápido posible. Sus registros médicos se enviarán como usted o sus representantes designados lo soliciten y autoricen. Para asegurar que siga recibiendo atención se le remitirá a otros recursos en la comunidad.

Usted debe continuar recibiendo los servicios de On Lok Lifeways y haciendo el pago de las cuotas mensuales, si corresponde, hasta que la cancelación entre en vigor. Si llega a necesitar atención antes de ser readmitido, On Lok Lifeways pagará el servicio que le corresponde por su afiliación a Medicare o Medi-Cal.

Desafiliación voluntaria

• Debe hablar con su trabajador social si desea dejar de recibir sus beneficios al cancelar su afiliación.

• Puede cancelar su afiliación a On Lok Lifeways en cualquier momento sin causa

alguna.

• Deberá firmar un “Formulario de desafiliación voluntaria” por lo menos 20 días antes

de la cancelación.

• Este formulario indicará que no podrá acceder a los servicios de On Lok Lifeways después de la medianoche del último día del mes posterior al aviso que reciba 20 días antes.

• Si elige recibir los servicios de un centro de cuidados paliativos del programa Medicare, también deberá llenar el Formulario de desafiliación voluntaria.

• Tenga presente que no podrá cancelar la afiliación a On Lok Lifeways en una oficina

del Seguro Social.

Desafiliación involuntaria

On Lok Lifeways podrá cancelar su afiliación a On Lok Lifeways si:

• Usted se muda fuera del área de servicio de On Lok Lifeways (la Ciudad y el Condado de San Xxxxxxxxx, las ciudades xx Xxxxxxx, Newark y Union City, y todas las ciudades en el Condado de Santa Clara, excepto las ciudades xx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxx y San Xxxxxx) sin previa notificación por escrito, o si permanece fuera del área de servicio por más de 30 días sin autorización previa (consulte el Capítulo seis).

• Usted se comporta de manera incorrecta o amenazadora (es decir, su comportamiento pone en riesgo su salud y seguridad o la de otros), o se rehúsa repetidamente a cumplir con su plan de atención o con las condiciones del Contrato de afiliación, cuando tiene capacidad de decidir. La desafiliación en estas circunstancias está sujeta a la aprobación previa del Departamento de Servicios de Atención Médica de California y se solicitará en caso de que usted, sus amigos o familiares interfieran de manera conflictiva con la planificación de la atención o presenten un comportamiento amenazante que interfiera con la calidad de los servicios xxx XXXX hacia usted u otros Miembros del programa.

• Se considera que usted ya no reúne los requisitos para recibir atención en una

residencia para personas de la tercera edad de Medi-Cal y que ya no es elegible.

• Incumple en el pago o en hacer los arreglos correspondientes para pagar cualquier monto adeudado a On Lok Lifeways dentro del periodo de 30 días especificado en cualquier aviso de cancelación de la cobertura (consulte el Capítulo nueve).

• El convenio entre On Lok Lifeways, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y el Departamento de Servicios de Atención Médica de California no se renueva ni se rescinde.

• On Lok Lifeways no puede brindar servicios de atención médica debido a la pérdida

de las licencias estatales o los contratos con proveedores externos.

En el caso de una desafiliación involuntaria, se requiere que On Lok Lifeways envíe un aviso por escrito al Afiliado con un mínimo de 20 días de anticipación. Todos los derechos a beneficios finalizarán a la medianoche del último día del mes posterior al fin del periodo de aviso (excepto en el caso de las cancelaciones de la cobertura por incumplimiento en el pago de cuotas adeudadas; consulte el Capítulo nueve). Coordinaremos la fecha de desafiliación entre Medicare y Medi-Cal en caso de que reúna los requisitos para ambos programas. Usted debe utilizar los servicios de On Lok Lifeways (excepto los Servicios de Emergencia y la Atención de Urgencia que se brindan fuera del área de servicio) hasta que la cancelación de la cobertura entre en vigor.

Si se encuentra hospitalizado o bajo tratamiento en el momento en el que la desafiliación entre en vigor, On Lok Lifeways tiene la obligación de brindar el servicio hasta que se le restablezcan los beneficios de Medicare y Medi-Cal (según sus derechos y cumplimento de los requisitos).

Si considera que su afiliación fue cancelada debido a su estado de salud o al hecho de solicitar servicios médicos, puede solicitar que el Inspector del Departamento de Atención Médica Administrada revise su caso (teléfono: 0-000-000-0000).

Capítulo Once Cláusulas de renovación

Su cobertura por parte de On Lok Lifeways continúa indefinidamente (sin necesidad de renovación). Sin embargo, su cobertura se cancelará si: (1) incumple en el pago o en hacer los arreglos correspondientes para pagar cualquier monto que se adeude a On Lok Lifeways después del periodo xx xxxxxx de 30 días (consulte el Capítulo nueve),

(2) cancela su afiliación voluntariamente (consulte el Capítulo diez) o (3) cancela su afiliación involuntariamente debido a alguna de las condiciones que se especifican en el Capítulo diez.

Si decide abandonar On Lok Lifeways (“cancelar su afiliación voluntariamente”), puede volver a afiliarse. Para volver a afiliarse, debe solicitar la cobertura de nuevo, reunir los requisitos y completar el proceso de evaluación.

Si se cancela su afiliación por incumplimiento en el pago de la cuota mensual (consulte el Capítulo nueve), puede afiliarse de nuevo simplemente al pagar la cuota mensual, siempre y cuando haga el pago antes de la fecha de entrada en vigor de la cancelación (consulte el Capítulo nueve). En este caso, se le afiliará de nuevo en On Lok Lifeways sin que se interrumpa la cobertura.

Capítulo Doce Disposiciones generales

Arbitraje

A excepción de los conflictos que se resuelven mediante el procedimiento de apelaciones de Medicare, cualquier conflicto, desacuerdo o queja que usted pudiera tener con On Lok Lifeways, incluidos los conflictos respecto a la negligencia médica (es decir, respecto a si los servicios médicos que se le brindaron conforme a este Contrato de afiliación eran innecesarios o no fueron autorizados o se realizaron de forma incorrecta, descuidada o incompetente), se resolverá mediante el arbitraje conforme a las leyes de California y no mediante una demanda ni un juicio, excepto en la medida en la que las leyes de California establezcan una revisión judicial de procesos de arbitraje. Ambas partes de este Contrato de afiliación, al suscribirlo, renuncian a su derecho constitucional de llevar cualquier conflicto a un tribunal judicial ante un jurado y, en cambio, aceptan el uso del arbitraje.

Para iniciar el arbitraje, usted debe enviar una carta con el título “Petición de arbitraje” (“Demand for Arbitration”) al Socio del Plan de Salud de On Lok Lifeways (On Lok Lifeways Health Plan Associate, 0000 Xxxx Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxxx, XX 00000) y explicar los detalles de su queja.

Si tiene dificultad para pagar su parte de los honorarios y gastos del árbitro imparcial, puede solicitar que On Lok Lifeways pague la totalidad o parte de estos gastos. Un árbitro imparcial independiente aprobará o rechazará su solicitud de asistencia en el pago. On Lok Lifeways pagará los honorarios y gastos de este árbitro, que no será el mismo que el que resuelva el conflicto en cuestión.

Autorización para obtener registros médicos

Al aceptar la cobertura dentro de este Contrato de afiliación, usted autoriza a On Lok Lifeways a obtener y usar sus registros médicos e información de todas las instalaciones médicas y proveedores que lo han tratado en el pasado. Esto incluirá la información y los registros de tratamiento, así como la atención que haya recibido antes de la fecha de entrada en vigor de este Contrato de afiliación.

Usted tiene acceso a su propio registro médico según las leyes estatales y federales. Se guardará esta información de tal manera que se proteja su privacidad y se conservará durante el tiempo que disponga la ley.

Autorización para tomar y usar fotografías

Al aceptar la cobertura mediante este Contrato de afiliación, usted autoriza a On Lok Lifeways a tomar y usar fotografías, videos e imágenes digitales para fines de atención médica, identificación, pago de servicios u operaciones internas de On Lok Lifeways. Las imágenes se publicarán y utilizarán fuera de On Lok Lifeways solamente con su autorización.

Cambios en el Contrato de afiliación

Es posible que se hagan cambios en este Contrato de Afiliación, de ser aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Departamento de Servicios de Atención Médica de California y el Departamento de Atención Médica Administrada de California. Se le enviará un aviso por escrito 30 días antes de hacer cualquier cambio y se considerará que usted ha aceptado de manera contractual tal cambio.

Política de confidencialidad de los registros médicos

La información personal y médica que obtiene On Lok Lifeways está sujeta a una política de confidencialidad para evitar la difusión de su información personal y médica para otros fines que no se relacionen con su atención. Puede solicitar una copia de su política de confidencialidad llamando al 000-000-0000 o contactando a la Oficina del Plan de Salud, 0000 Xxxx Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxxx, XX 00000.

Continuidad de los servicios durante la cancelación de la cobertura

Si este Contrato de afiliación se rescinde por algún motivo, usted será reintegrado a los programas tradicionales de Medicare y Medi-Cal, de acuerdo con su elegibilidad. Tenga en cuenta que este proceso puede tardar entre 30 y 90 días en entrar en vigor.

Cooperación en las evaluaciones

Para encontrar el mejor servicio para usted, se necesita su plena cooperación en

brindarnos información médica y financiera.

Restitución con bienes

El Estado de California debe buscar el reintegro de los beneficios de Medi-Cal a partir de los bienes del beneficiario de Medi-Cal que haya fallecido, por los servicios recibidos al cumplir los 55 años de edad o después. Para los beneficiarios de Medi-Cal afiliados (ya sea voluntaria u obligatoriamente) a una organización de atención administrada, el Estado debe buscar el reintegro del total de los pagos de prima o capitación por el periodo en el que estuvieron afiliados a esa organización de atención administrada. Además, cualquier otro pago realizado por servicios prestados por proveedores de atención no administrada se recuperará a partir de los bienes. Para obtener más información sobre el programa de Restitución con Bienes, llame al 000-000-0000 o busque asesoramiento jurídico.

No llame al trabajador de elegibilidad. Él o ella no puede asistirlo ya que no cuenta con esta información.

Ley vigente

Según la ley federal, On Lok Lifeways está sujeto a las disposiciones de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 (Ley Pública 101-33) y sus enmiendas, y a las Secciones 1894 y 1934 de la Ley del Seguro Social. Según la ley de California, On Lok Lifeways está sujeto a las disposiciones de la Ley de Planes de Servicios de Atención Médica Xxxx-Xxxxx de 1975 y sus enmiendas (Capítulo 2.2 de la División 2 del Código de Salud y Seguridad de California y Capítulo 1 del Título 28 del Código de Normas de California) y las disposiciones del Código de Bienestar e Instituciones de California, de la Sección 14590 en adelante. Toda cláusula, detallada aquí o no, que según las leyes mencionadas anteriormente deba incluirse en este Contrato de afiliación, vinculará a On Lok Lifeways, y toda cláusula del Contrato de afiliación que, una vez entrada en vigor, contradiga las leyes federales o de California, se modifica a través del presente para cumplir con los requisitos mínimos de dichas leyes.

Sin asignación

No puede asignar ningún beneficio ni pago vencido mediante este Contrato de afiliación a ninguna persona, empresa u organización. Cualquier asignación que realice será nula. (Asignación significa la transferencia a otra persona u organización de su derecho a recibir los beneficios especificados en este Contrato de afiliación o de su derecho a recibir dinero por parte de nosotros por esos servicios).

Antidiscriminación

On Lok Lifeways no discriminará ilegalmente a los Afiliados en la prestación de servicios debido a su raza, origen étnico, color, nacionalidad, genealogía, religión, sexo, edad, orientación sexual, estado civil, estado de concubinato, estatus militar, discapacidad mental o física, condición médica, información genética o forma de pago. On Lok Lifeways tampoco discriminará a los Afiliados en la prestación de servicios por tener o no tener una Instrucción previa para asuntos médicos.

Aviso

Cualquier aviso que le hagamos en el marco de este Contrato de afiliación se le enviará por correo a su dirección, tal como aparece en nuestros registros. Es responsabilidad de usted avisarnos inmediatamente sobre cualquier cambio en su dirección. Cuando nos dé algún aviso, envíenoslo a nuestra oficina principal ubicada en 0000 Xxxx Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, 00000.

Aviso de ciertos casos

En caso de que le afecte de manera negativa y considerable, le avisaremos sobre cualquier cancelación, incumplimiento del contrato o incapacidad para dar servicio por parte de hospitales, médicos o cualquier otra persona con la que tengamos un contrato para proveer servicios. Si tenemos planes de rescindir un contrato con algún grupo médico o asociación de médicos independientes que le esté dando tratamiento, se lo notificaremos por escrito con 30 días de anticipación. Además, le informaremos si el empleo o la relación contractual de su médico de cabecera con On Lok Lifeways se dan por terminados. En cualquier caso, haremos los arreglos necesarios para que otro proveedor le siga brindando el servicio que se haya interrumpido.

Donación de órganos y tejidos

Donar órganos y tejidos brinda muchos beneficios a la sociedad. La donación de órganos y tejidos permite que las personas que reciben trasplantes sigan adelante con sus vidas de manera más plena y con más sentido. Actualmente, la necesidad de trasplantes de órganos excede por mucho la disponibilidad de los mismos. Si usted está interesado en la donación de órganos, hable con su médico de On Lok Lifeways. La donación de órganos empieza en el hospital cuando se determina la muerte cerebral de un paciente y éste se identifica como posible donante de órganos. Una organización para la obtención de órganos ayuda a coordinar la donación.

Nuestra relación con los proveedores de On Lok Lifeways

Los proveedores de On Lok Lifeways que no son parte del personal son organizaciones independientes y tienen relación con nosotros únicamente por contrato. Estos proveedores no son nuestros empleados ni nuestros agentes. Los proveedores de On Lok Lifeways mantienen una relación con usted y son los únicos responsables de todas sus acciones u omisiones, incluida la mala praxis o negligencia. El contenido de este Contrato de afiliación no altera de ninguna manera la obligación que usted tiene para con el proveedor que lo atienda de cumplir con las normas, el reglamento y otras políticas que establezca el proveedor.

Participación en las políticas públicas del plan

La Junta Directiva de la Organización de Servicios de Salud para las Personas de la Tercera Edad de On Lok tiene un comité permanente, el “Comité Asesor sobre las Políticas del Plan”, el cual da a conocer informes a la junta trimestralmente y le hace recomendaciones sobre asuntos relacionados con las acciones de On Lok Lifeways y nuestro personal para garantizar la comodidad, dignidad y bienestar de los Afiliados. El comité consta xx xxxx miembros, de los cuales por lo menos cinco son Afiliados de On Lok. Además, por lo menos un miembro del comité es miembro de la junta de la Organización de Servicios de Salud para Personas de la Tercera Edad de On Lok y por lo menos un miembro del comité es proveedor. La junta nombra a la mayoría de los

miembros del comité, pero el mismo comité los propone. El comité elige a sus propios copresidentes, de los cuales por lo menos uno debe ser Afiliado. Cualquier cambio sustancial que se haga al Plan se comunica a los Afiliados por lo menos una vez al año.

Políticas y procedimientos que adoptamos

Nos reservamos el derecho de adoptar las políticas y los procedimientos que sean pertinentes para brindar los servicios y beneficios que se derivan de este Contrato de afiliación.

Compensación por responsabilidad de terceros

En caso de que usted sufra una lesión, un padecimiento o una enfermedad como resultado de alguna acción u omisión por parte de un tercero que dé lugar a una reclamación de responsabilidad jurídica contra el tercero, On Lok Lifeways deberá informarlo al Departamento de Servicios de Atención Médica de California. Si usted es beneficiario de Medi-Cal, cualquier ganancia que obtenga como consecuencia de la lesión, padecimiento o enfermedad se transferirá al Departamento de Servicios de Atención Médica de California.

Reducción de los beneficios

No podemos disminuir, de ninguna manera, los beneficios que se establecen en este Contrato de afiliación, salvo que se le notifique por escrito y haya transcurrido un periodo de 30 días a partir de dicha notificación. El periodo de 30 días iniciará en la fecha que esté estampada en el sobre.

Reembolso por parte de un seguro

Si usted cuenta con la cobertura de un seguro privado o de otro tipo de seguro, incluidos, entre otros, los seguros de vehículos motorizados, seguros de responsabilidad y seguros de atención médica o de cuidados a largo plazo, On Lok Lifeways está autorizado a pedir el reembolso por parte de ese seguro en caso de que éste cubra su lesión, enfermedad o padecimiento. (No incluye los casos de responsabilidad extracontractual de terceros). Nosotros cobraremos directamente a estas aseguradoras los servicios y beneficios que nosotros brindemos (y cuando recibamos el reembolso le reduciremos cualquier responsabilidad de pago que usted pudiera tener con On Lok Lifeways). Usted deberá cooperar y ayudarnos proporcionándonos la información de su seguro y llenando y firmando todos los formularios de reclamación y otros documentos que necesitemos para poder cobrar a las aseguradoras. En caso de que no lo haga, usted deberá hacer el pago total de su cuota mensual. (Consulte el Capítulo nueve para leer sobre la responsabilidad de pago).

Seguridad

A fin de brindar un ambiente seguro, las políticas de seguridad de On Lok Lifeways incluyen que es obligatorio que todos los Afiliados usen cinturones de seguridad de liberación rápida para xxxxxx xx xxxxxx mientras se encuentran en tránsito, ya sea dentro de un vehículo o de un área del programa a otra.

Políticas respecto a segundas opiniones

Usted o alguien en su nombre, como sus familiares, su médico de cabecera o el Equipo Interdisciplinario, puede pedir una segunda opinión médica. Si desea una segunda opinión, le sugerimos que se lo informe a su médico de cabecera o al enfermero con práctica médica. On Lok Lifeways autoriza las segundas opiniones en un plazo de 72 horas. Si desea más información sobre el proceso para pedir segundas opiniones médicas, comuníquese a la Oficina del Plan de Salud al 000-000-0000, ubicada en 0000 Xxxx Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxxx, XX 00000.

Proceso de remisiones permanentes

Usted podría ser remitido permanentemente con un especialista médico si tiene VIH o SIDA o si su médico de cabecera determina que necesita el cuidado continuo de un especialista. Su médico de cabecera es responsable de aprobar la remisión permanente y lo hará conforme a los procedimientos de remisión permanente de On Lok Lifeways. Contacte a su médico de cabecera o a un trabajador social para solicitar mayor información sobre las remisiones permanentes, incluida una lista de especialistas con experiencia en el cuidado de personas con VIH o SIDA.

Plazos de las reclamaciones

Usted deberá presentar cualquier reclamación que tenga contra On Lok Lifeways o respecto a los servicios que On Lok Lifeways le proporcione dentro de un periodo de dos años a partir de la fecha en la que reciba el servicio por el cual usted presenta la reclamación. En caso de que sufra lesiones personales, usted deberá presentar la reclamación dentro de un periodo de un año a partir de la fecha en la que sufrió dichas lesiones.

Pruebas para la detección de tuberculosis

En el momento de la afiliación, será necesario hacerle algunas pruebas cutáneas o una radiografía de tórax para la detección de tuberculosis (TB). Si usted se afilia y los resultados de la prueba para la detección de tuberculosis son positivos, On Lok Lifeways le brindará el tratamiento.

Dispensa del cumplimiento de las condiciones para recibir cuidados

Si usted no cumple con alguna condición de On Lok Lifeways para recibir un servicio en particular, nos reservamos el derecho de no exigir dicha condición si, a nuestro criterio, determinamos que usted podría obtener beneficios médicos si recibiera ese servicio. Sin embargo, si en algún momento le dispensamos una condición, esto no significa que estamos obligados a dispensarle esa o cualquier otra condición en algún otro momento.

¿Quién paga los servicios no autorizados?

Usted será responsable de pagar los servicios no autorizados, excepto los Servicios de Emergencia y la Atención de Urgencia (consulte la “Cláusula sobre los reembolsos” en el Capítulo cinco).

¿A quién se le paga en el marco de este Contrato de afiliación?

On Lok Lifeways pagará al proveedor los servicios proporcionados en el marco de este Contrato de afiliación. Usted no puede ser obligado a pagar nada de lo que On Lok Lifeways deba a los proveedores seleccionados.

Divulgación de remisiones y reembolsos a proveedores

Usted tiene el derecho a preguntar si nuestro Plan tiene acuerdos financieros con nuestros médicos que puedan afectar el uso de las remisiones y otros servicios que usted pueda necesitar. Los proveedores contratados por On Lok Lifeways reciben el reembolso de una cuota por servicio o una cantidad mensual fija. Si desea información más específica, contacte al Departamento de Servicios de Proveedores de On Lok Lifeways al 000-000-0000 (línea TTY: 000-000-0000 para personas con discapacidades auditivas) y pida información sobre los acuerdos de pago a proveedores.

Gestión de utilización

Para solicitar información sobre el proceso de gestión de utilización de On Lok Lifeways, usted puede llamar al 000-000-0000 o contactar a la Oficina del Plan de Salud, ubicada en 0000 Xxxx Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxxx, XX 00000.

Capítulo Trece

Definiciones

Acreditado se refiere al requisito de que todos los profesionales de la salud (médicos, psicólogos, dentistas y podólogos) que atienden a los Afiliados de On Lok Lifeways deben someterse a un proceso formal que incluye la verificación de antecedentes para comprobar su formación, capacitación y experiencia.

Afiliado es una persona que cumple con los criterios de elegibilidad de On Lok Lifeways y que firma de manera voluntaria un Contrato de afiliación con On Lok Lifeways para afiliarse a nuestro Plan. Las palabras “usted”, “su” o “suyo” se refieren al Afiliado. A menudo nos referimos a nuestros Afiliados como ‘Miembros’ de nuestro programa.

Apto para recibir cuidados en una residencia para personas de la tercera edad significa que su estado de salud, conforme a la evaluación realizada por el Equipo Interdisciplinario de On Lok Lifeways, cumple con los criterios del Estado de California para que pueda ubicarse en un centro de atención intermedia (Intermediate Care Facility, ICF) o en una residencia especializada para personas de la tercera edad (Skilled Nursing Facility, SNF). Sin embargo, el objetivo de On Lok Lifeways es ayudarlo a permanecer en la comunidad el mayor tiempo posible, aun cuando usted sea apto para recibir cuidados en una residencia para personas de la tercera edad. Aunque la evaluación inicial la realiza On Lok Lifeways, el Departamento de Servicios de Atención Médica de California es responsable de tomar la decisión final sobre la elegibilidad clínica.

Área de servicio se refiere al área geográfica en la que On Lok Lifeways brinda servicios. Esta área comprende toda la Ciudad y todo el Condado de San Xxxxxxxxx, las ciudades xx Xxxxxxx, Newark y Union City del Condado de Alameda, así como todas las ciudades del Condado de Santa Clara, excepto Xxxxxx, Xxxxxx Xxxx y San Xxxxxx.

Atención a domicilio se refiere a dos categorías de servicios: de apoyo y especializadas. De acuerdo con un plan individualizado de atención, se brindan servicios de apoyo a los Afiliados en sus hogares, que pueden incluir servicios de mantenimiento del hogar y quehaceres como el lavado de ropa, la asistencia alimentaria, la limpieza y las compras, y ayuda para bañarse y vestirse conforme sea necesario. Los servicios especializados los pueden brindar los trabajadores sociales, los enfermeros, los terapeutas ocupacionales y físicos del programa y el personal médico.

Atención de Urgencia se refiere a la atención que se brinda a un Afiliado que se encuentra fuera del área de servicio y que considera que su enfermedad o lesión es demasiado grave como para posponer su tratamiento hasta que regrese al área de servicio, pero su vida o sus capacidades no están en grave peligro.

Beneficios y cobertura son los servicios de salud y afines que brindamos mediante este Contrato de afiliación. Estos servicios reemplazan los beneficios que usted recibiría mediante Medicare o Medi-Cal. Estos servicios pueden brindársele debido a un convenio entre On Lok Lifeways, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, y el Departamento de Servicios de Atención Médica de California. Este Contrato de afiliación le proporciona los mismos beneficios que usted recibiría con Medicare y Medi- Cal y beneficios adicionales. Para poder recibir cualquier beneficio en el marco de este Contrato de afiliación, usted debe cumplir con las condiciones que se describen en este Contrato de afiliación.

Contrato de afiliación se refiere al acuerdo entre usted y On Lok Lifeways, el cual establece los términos y las condiciones y describe los beneficios que tiene a su disposición. Este Contrato de afiliación permanecerá vigente hasta que se cancele o concluya su afiliación.

Cuota mensual se refiere al monto que usted debe pagar a On Lok Lifeways por adelantado cada mes para recibir los beneficios en virtud de este Contrato de afiliación.

Decisión de cobertura se refiere a la aprobación o denegación de servicios de salud por parte de On Lok Lifeways que se basa fundamentalmente en la determinación de que la prestación de un servicio en particular está incluida o excluida como beneficio cubierto conforme a los términos y condiciones de nuestro Contrato de afiliación con usted.

Departamento de Atención Médica Administrada se refiere al Departamento de Atención Médica Administrada de California, el cual es responsable de regular los planes de salud en California.

Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) se refiere al único Departamento del Estado que se encarga de la administración del programa federal Medicaid (llamado Medi-Cal en California), los Servicios para los Niños de California (California Children’s Services, CCS), el Programa para Personas con Discapacidades Genéticas (Genetically Handicapped Persons Program, GHPP), los Servicios de Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (Child Health and Disability Prevention, CHDP) y otros programas relacionados con la salud.

Equipo Interdisciplinario se refiere al equipo de proveedores de servicios de On Lok Lifeways que está facilitado por el administrador del programa y está conformado por proveedores de atención primaria (un médico y posiblemente un enfermero con práctica médica), enfermeros titulados, trabajadores sociales, coordinadores de atención a domicilio, terapeutas físicos y ocupacionales, terapeutas recreativos, nutricionistas, ayudantes en el cuidado personal y los choferes de nuestras camionetas.

Exclusión se refiere a cualquier servicio o beneficio que no esté incluido en este Contrato de afiliación. Por ejemplo, los servicios que no sean de emergencia que se reciban sin autorización previa de los profesionales clínicos calificados del Equipo Interdisciplinario de On Lok Lifeways están excluidos de la cobertura. Usted tendría que pagar cualquier servicio no autorizado.

Familia se refiere a su cónyuge, pareja, hijos, familiares, amigos cercanos o cualquier

otra persona a la que usted decida involucrar en su cuidado.

Fuera de área se refiere a cualquier área que se encuentre más allá del área de servicio de On Lok Lifeways (la Ciudad y el Condado de San Xxxxxxxxx, las ciudades xx Xxxxxxx, Newark y Union City en el Condado Alameda, así como todas las ciudades en el Condado de Santa Clara, excepto Xxxxxx, Xxxxxx Xxxx y San Xxxxxx).

Lugar donde se brinda servicio se refiere a cualquier lugar en el que un Afiliado obtiene cualquier servicio de salud u otro similar en el marco de este Contrato de afiliación.

Xxxxxx se refiere a un doctor que es empleado de On Lok Lifeways o que tiene contrato con On Lok Lifeways para brindar servicios médicos a sus Afiliados.

Necesarios desde el punto de vista médico se refiere a los tratamientos médicos o quirúrgicos que un Afiliado recibe por parte de un proveedor participante del Plan que: (a) son apropiados para los síntomas y el diagnóstico o tratamiento de una afección, enfermedad o lesión; (b) cumplen con las prácticas y los estándares médicos y quirúrgicos vigentes en el momento del tratamiento y (c) no se realizan para la conveniencia del Afiliado o del proveedor participante del Plan.

On Lok Lifeways es el nombre del programa PACE y el plan de servicios de atención médica que administra la Organización de Servicios Salud para Personas de la Tercera Edad de On Lok, una organización comunitaria sin fines de lucro que, a través del pago por adelantado, brinda atención médica y cuidados afines a la salud a personas de edad avanzada que residen en nuestra área de servicio y que reúnen los requisitos necesarios para recibir cuidados en una residencia para personas de la tercera edad. Las palabras “nosotros”, “nuestro”, “nos”, “On Lok” y “Plan” también se refieren a On Lok Lifeways.

PACE son las siglas en inglés del Programa de Atención Integral para las Personas de la Tercera Edad. Teniendo a On Lok Lifeways como ejemplo, PACE es el plan global de servicios que integra los cuidados agudos y de largo plazo para personas mayores con problemas graves de salud. Los pagos de los servicios son mensuales e individuales, y los fondos estatales y federales se combinan a través de Medicare y Medi-Cal. Los individuos que no reúnen los requisitos para formar parte de estos programas pagan de forma privada.

Parte del Costo se refiere al pago que usted hace a On Lok Lifeways cada mes, el cual calcula el Departamento de Servicios de Atención Médica de California con base en su elegibilidad para tener la cobertura del programa Medi-Cal.

Potencialmente mortales se refiere a las enfermedades o afecciones que tienen una probabilidad elevada de causar la muerte si no se interrumpe el curso de la enfermedad.

Xxxxxxxxx contratado se refiere a un profesional de la atención médica, un centro médico o una agencia con la cual On Lok Lifeways celebró un contrato para que brinde servicios de salud y otros similares a los Afiliados de On Lok Lifeways.

Representante se refiere a la persona que actúa en nombre de un miembro xxx XXXX o que le ayuda, e incluye, entre otras personas, un familiar, amigo, empleado xxx XXXX o una persona nombrada legalmente mediante un Poder notarial para asuntos médicos o una Instrucción previa, un protector, tutor legal, etc.

Residencia para personas de la tercera edad se refiere al centro de salud autorizado como centro de atención intermedia o residencia especializada para personas de la tercera edad por parte del Departamento de Servicios de Atención Médica.

Servicio de atención médica en disputa se refiere a cualquier servicio de atención médica que deba pagarse conforme a su Contrato de afiliación con On Lok Lifeways que se haya denegado, cambiado o retrasado por una decisión tomada por On Lok Lifeways derivada completamente o en parte de la determinación de que ese servicio no resulta necesario desde el punto de vista médico. Una decisión sobre un “servicio de atención médica en disputa” tiene que ver con la práctica médica y no es una “decisión de cobertura”.

Servicio experimental y de investigación se refiere al servicio que no se considera seguro y efectivo por los estándares médicos aceptados comúnmente para tratar una afección (incluso si éste ya ha sido autorizado por ley para que se use en estudios de pruebas y de otro tipo en humanos) o que no se ha aprobado para tratar una afección.

Servicios afines a la salud son aquellos servicios que ayudan a On Lok Lifeways a brindar servicios de salud y que le permiten conservar su independencia. Dichos servicios incluyen el cuidado personal, el servicio de mantenimiento y limpieza, la atención de los cuidadores, las actividades recreativas, los acompañantes, la traducción, el transporte, la entrega de alimentos a domicilio y la ayuda con los problemas del hogar.

Servicios de salud son aquellos servicios como atención médica, pruebas de diagnóstico, equipo médico, aparatos, fármacos, dispositivos protésicos y ortopédicos, asesoría en nutrición, enfermería, servicios sociales, terapias, odontología, optometría, podología y audiología. Los servicios de salud se pueden brindar en uno de los centros o clínicas de On Lok Lifeways, en su hogar o en los consultorios profesionales de los especialistas contratados u otros proveedores, hospitales o residencias para personas de la tercera edad en el marco del contrato celebrado con On Lok Lifeways.

Servicios Delicados se refiere a aquellos servicios relacionados con las enfermedades

de transmisión sexual (ETS) y las pruebas de VIH.

Servicios hospitalarios son aquellos servicios que generalmente brindan los hospitales para tratar enfermedades agudas.

Situación Médica de Emergencia y Servicios de Emergencia se definen

en el Capítulo cinco.

Anexo

Este Anexo explica sus derechos a tomar decisiones relacionadas con la atención médica y la manera en la que usted puede planear lo que debería hacerse en caso de que no pueda hablar por usted mismo. Una ley federal nos exige que le proporcionemos esta información. Esperamos que esta información le ayude a tener más control sobre su tratamiento médico.

¿Quién toma las decisiones respecto a mi tratamiento?

Su médico (o posiblemente su enfermero con práctica médica) le darán información y recomendaciones sobre su tratamiento. Usted tiene derecho a elegir. Puede decir “sí” a los tratamientos que desee o puede decir “no” a cualquier tratamiento que no desee recibir, incluso si el tratamiento que no quiere podría mantenerlo más tiempo con vida. Aunque tenga un protector, usted sigue tomando sus propias decisiones respecto a la atención médica. Esto únicamente cambia en caso de que un juez decida que su protector también tomará sus decisiones respecto a la atención médica en representación suya.

¿Cómo puedo saber qué es lo que quiero?

Su médico debe informarle sobre su afección médica y sobre cómo pueden ayudarle los diferentes tratamientos. Muchos tratamientos tienen “efectos secundarios”. Su médico debe ofrecerle información sobre los problemas graves que podría causarle el tratamiento médico.

A menudo, más de un tratamiento podría ayudarle, y la gente tiene diferentes ideas respecto a cuál es el mejor. Su médico puede decirle cuáles son los tratamientos que tiene a su disposición y qué tratamientos podrían ser los más efectivos para usted. Su médico también puede explicarle si es probable que los beneficios del tratamiento superen las desventajas que éste podría tener. Sin embargo, su médico no puede tomar esta decisión por usted. Esa decisión depende de lo que es importante para usted.

¿Qué sucede si estoy demasiado enfermo para decidir?

Si usted no es capaz de tomar decisiones respecto al tratamiento, su médico le preguntará a su pariente o amigo más cercano que esté disponible o a la persona que usted le haya indicado personalmente a su médico que será quien desea que hable en nombre de usted para ayudar a decidir lo que es mejor para usted. Esto funciona en la mayoría de los casos. Sin embargo, hay ocasiones en las que no todas las personas

se ponen de acuerdo respecto a lo que usted desea si usted no puede decirlo. Existen varias maneras en las que usted puede elegir con anticipación a alguien para que hable por usted. Conforme a las leyes de California, esto se conoce como Instrucción previa para asuntos médicos.

Una Instrucción previa para asuntos médicos le permite escribir el nombre de la persona que usted quiere que tome las decisiones respecto a la atención médica en su nombre cuando usted no sea capaz de hacerlo. Esta parte de la Instrucción previa para asuntos médicos se conoce como Poder notarial permanente para asuntos médicos. La persona que usted elija se conoce como “representante”. Existen formularios de Instrucción previa para asuntos médicos que usted puede usar, o puede escribir su propia versión siempre y cuando siga algunos lineamientos básicos.

¿Quién puede escribir una instrucción previa?

Usted puede hacerlo si tiene 18 años de edad o más y si está en pleno uso de sus facultades mentales. No necesita un abogado para hacer o llenar una Instrucción previa para asuntos médicos.

¿A quién puedo nombrar para que tome las decisiones relacionadas con el tratamiento médico cuando yo no pueda hacerlo?

Cuando haga su Instrucción previa para asuntos médicos, usted puede elegir a un pariente o amigo adulto en quien usted confíe. Esa persona podrá hablar en su nombre si usted llega a estar demasiado enfermo como para tomar sus propias decisiones.

Cómo podrá saber esta persona lo que yo querría?

Hable con el familiar o amigo a quien está considerando como representante sobre lo que usted desea. Asegúrese de que estas personas se sientan cómodas con sus deseos y que podrán llevarlos a cabo en su nombre. Puede escribir lo que desea en cuanto al tratamiento en la Instrucción previa para asuntos médicos. Puede incluir información sobre los casos en los que desearía recibir tratamiento médico y los casos en los que no. Hable con su médico sobre lo que desea y dele una copia del formulario. Proporcione otra copia a la persona que nombre como su agente. Lleve una copia con usted cuando vaya a un hospital o a otro centro para recibir tratamiento.

A veces resulta difícil tomar decisiones en relación con el tratamiento, y para su familia y su médico resulta verdaderamente útil saber qué es lo que usted quiere. La Instrucción previa para asuntos médicos también le proporciona protección jurídica a su equipo de atención médica en el momento de respetar sus decisiones.

¿Que puedo hacer si no tengo a nadie que tome decisiones por mí?

Si no desea elegir a alguien o no tiene a nadie a quien pueda nombrar como su agente, puede simplemente escribir sus deseos respecto al tratamiento. Esto sigue siendo una Instrucción previa para asuntos médicos. Hay un apartado en el formulario estándar en donde puede escribir sus deseos o puede escribirlos en su propia hoja de papel. Si decide usar el formulario, simplemente deje la sección de Poder notarial para asuntos médicos en blanco.

Si usted escribe sus deseos, su médico podrá saber qué hacer cuando ya no pueda hablar por sí mismo. Puede escribir que no desea recibir ningún tratamiento que prolongue su muerte o pude escribir que sí desea recibir cuidados que prolonguen su vida. También puede proporcionar más detalles sobre el tipo y la duración de los cuidados que desea. (Independientemente de lo que escriba, seguiría recibiendo tratamiento para que se sienta cómodo).

El médico deberá respetar sus deseos respecto al tratamiento a menos que usted haya solicitado algo que sea ilegal o que contravenga los estándares médicos aceptados. Si su médico se rehúsa a respetar sus deseos por otra razón, su médico deberá transferir su cuidado para que lo atienda otro médico que sí respete sus deseos. Su médico también está protegido legalmente en el momento de respetar sus deseos.

También sugerimos que hable con su médico sobre tratamientos específicos a los que usted podría someterse y le pida ayuda para documentar su decisión en un formulario con las órdenes del médico en relación con el tratamiento para prolongar la vida (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST).

¿Qué es un formulario xx XXXXX?

Un formulario xx XXXXX (órdenes del médico en relación con el tratamiento para prolongar la vida) documenta la orden de un médico, lo que representa para usted un mayor control sobre los cuidados paliativos y debe respetarse en todos los centros de atención médica. Establece claramente los tipos de tratamiento médico que desea o no desea recibir en los últimos días de su vida. Un POLST es parecido a una Instrucción previa para asuntos médicos pero no lo sustituye. Conforme a las leyes de California, los proveedores de atención médica están obligados a brindarle tratamiento conforme a sus deseos señalados en el formulario xx XXXXX.

¿Puedo simplemente decirle a mi médico quién es la persona que de- seo que tome las decisiones por mí?

Sí, siempre y cuando usted le diga personalmente a su médico el nombre de la persona que desea que tome estas decisiones relacionadas con la atención médica. Su médico escribirá lo que usted le diga en su expediente médico. La persona que haya nombrado

se conocerá como su “apoderado”. Su apoderado podrá tomar decisiones por usted conforme a lo que usted desea respecto al tratamiento, pero sólo podrá hacerlo durante 60 días o hasta que termine su tratamiento específico.

¿Que puedo hacer si cambio de opinión?

Puede cambiar o revocar su Instrucción previa para asuntos médicos en cualquier momento, siempre y cuando comunique sus deseos.

¿Estoy obligado a llenar uno de estos formularios?

No, usted no tiene que llenar ninguno de estos formularios si no desea hacerlo. Simplemente puede hablar con su médico y pedirle que escriba en su expediente médico lo que usted le haya dicho. Además, puede hablar con su familia. Sin embargo, las personas tendrán más claro cuáles son sus deseos respecto al tratamiento si los escribe, y es más probable que se respeten si están por escrito.

¿Sequire recibiendo tratamiento si no lleno estos formularios o si no hablo con mi médico sobre lo que deseo?

Desde luego. Usted recibirá tratamiento médico de todas maneras. Nosotros sólo queremos que usted sepa que si llegara a estar demasiado enfermo para tomar decisiones, alguien más tendrá que tomarlas por usted. Recuérdelo:

• Un Poder notarial permanente para asuntos médicos permite que usted nombre a alguien para que tome decisiones por usted. Esa persona puede tomar la mayoría de las decisiones médicas, no sólo las que estén relacionadas con tratamientos que prolonguen la vida, cuando usted no pueda hablar por sí mismo.

• Si usted no tiene a alguien a quien le gustaría nombrar para que tome decisiones por usted cuando no pueda, también puede usar una Instrucción previa para asuntos médicos para indicar en qué casos le gustaría recibir ciertos tipos de tratamientos y en qué casos no.

• Si usted ya cuenta con un “Testamento vital” o un Poder notarial permanente para asuntos médicos, éste sigue teniendo validez y no tiene que hacer una nueva Instrucción previa para asuntos médicos a menos que desee hacerlo.

¿Cómo puedo obtener más información sobre las instrucciones previas o POLST?

Xxxxxx a su médico, enfermero o trabajador social que le brinden más información.

0-000-000-0000

xxx.xxxxx.xxx

Para las personas con problemas de audición TTY: 000-000-0000

8:00am – 4:30pm

el lunes – el viernes

Discrimination is Against the Law

On Lok Lifeways complies with applicable Federal and state civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, ethnicity, color, national origin, ancestry, religion, sex, age, sexual orientation, marital status, registered domestic partner status, military status, mental or physical disability, medical condition, genetic information, or source of payment. On Lok Lifeways does not exclude people or treat them differently because of race, ethnicity, color, national origin, ancestry, religion, sex, age, sexual orientation, marital status, registered domestic partner status, military status, mental or physical disability, medical condition, genetic information, or source of payment.

Specifically, On Lok Lifeways:

• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

o Qualified sign language interpreters

o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:

o Qualified interpreters

o Information written in other languages

If you need these services, contact the On Lok Health Plan Associate at 000-000-0000 (TTY: 000- 000-0000), Fax at 000-000-0000, or email at xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx.

If you believe that On Lok Lifeways has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, ethnicity, color, national origin, ancestry, religion, sex, age, sexual orientation, marital status, registered domestic partner status, military status, mental or physical disability, medical condition, genetic information, or source of payment, you can file a grievance with: ATTN: Health Plan Associate, 0000 Xxxx Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx 00000, 000-000-0000 (TTY: 000-000-0000), Fax at 000-000-0000, or email at xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, any On Lok staff member or the On Lok Health Plan Associate is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at xxxxx://xxxxxxxxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxxx.xxx, or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services 000 Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx, XX

Xxxx 000X, XXX Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, X.X. 00000

0-000-000-0000, 000-000-0000 (TDD)

Complaint forms are available a t xxxx://xxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx.

02-06-02 (rev. 04/17)

Language Assistance

English	ATTENTION: If you speak [insert language], language assistance services, free of charge, are available to you. Call 0-000-000-0000 (TTY: 0-000-000-0000).
Spanish	ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 0-000-000-0000 (TTY: 0-000-000-0000).
Chinese	注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 0-000-000-0000 (TTY：0-000-000-0000)。
Vietnamese	CHÚ Ý: Nếx xxx xxx Xxxxx Xxxx, xx xxx dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí xxxx xxx bạn. Gọi số 0-000-000-0000 (TTY: 0-000-000-0000).
Tagalog	PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari xxxx gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 0-000-000-0000 (TTY: 1-415-292- 8898).
Korean	주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 0-000-000-0000 (TTY: 0-000-000-0000) 번으로 전화해 주십시오.
Armenian	ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-888-996- 6565 (TTY (հեռատիպ)՝ 0-000-000-0000):
Persian/Farsi	ﺎﻤﺷ یاﺮﺑ نﺎﮕﯾار ترﻮﺼﺑ ﯽﻧﺎﺑز تﻼﯿﮭﺴﺗ ،ﺪﯿﻨﮐ ﯽﻣ ﻮﮕﺘﻔﮔ ﯽﺳرﺎﻓ نﺎﺑز ﮫﺑ ﺮﮔا :ﮫﺟﻮﺗ .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ 0-000-000-0000 (TTY: 0-000-000-0000) ﺎﺑ .ﺪﺷﺎﺑ ﯽﻣ ﻢھاﺮﻓ
Russian	ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 0-000-000-0000 (телетайп: 0-000-000-0000).
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Arabic	.نﺎﺠﻤﻟﺎﺑ ﻚﻟ ﺮﻓاﻮﺘﺗ ﺔﯾﻮﻐﻠﻟا ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا تﺎﻣﺪﺧ نﺈﻓ ،ﺔﻐﻠﻟا ﺮﻛذا ثﺪﺤﺘﺗ ﺖﻨﻛ اذإ :ﺔظﻮﺤﻠﻣ .(8898-292-415-1 :ﻢﻜﺒﻟاو ﻢﺼﻟا ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر) 6565-996-888-1 ﻢﻗﺮﺑ ﻞﺼﺗا
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