CUESTIONARIO RESPONSABILIDAD CIVIL DE CONSTRUCCIÓN
CUESTIONARIO RESPONSABILIDAD CIVIL DE CONSTRUCCIÓN
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Datos del Productor
Código: Nombre y Apellido:
Titulo de Contrato (si el proyecto consiste en varias secciones, especificar las mismas)
Ubicación de la obra: Calle/ Número: Ciudad/ Pueblo: País/ Estado/ Distrito:
Nombre y dirección del propietario y/o comitente:
Nombre y dirección del (de los) contratista(s) principal(es):
Nombre y dirección del (de los) subcontratista(s):
Nombre y dirección del ingeniero consultor:
Descripción de la obra (suministrar información técnica detallada; en lo posible adjuntar memoria descriptiva de la obra a ejecutar; para puertos, muelles, diques, túneles, galerías, presas, carreteras, instalaciones ferroviarias, conductos de desagüe y aprovisionamiento de agua, puentes y construcciones adosadas o modificadas en obras ya terminadas, utilizar los cuestionarios adicionales)
Dimensiones principales (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos)
Fundaciones (tipo, nivel máximo de excavación)
Métodos de construcción
Materiales de construcción
Vigencia del seguro
Fecha de inicio de las obras: / / Fecha de terminación de las obras: / / Duración: Descripción de los trabajos a ser ejecutados por subcontratistas:
Edificaciones linderas
Brindar detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado (excavaciones, anclaje, pilotaje, vibración, descenso del nivel freático, etc.):
Propiedad existente
Brindar detalles de las edificaciones y/o estructuras existentes en o adyacentes a la obra, propiedad de o mantenidas bajo cuidado, custodia o control del propietario y/o contratista, que deban ser aseguradas en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse:
Los firmantes declaramos que todo lo expuesto en este Cuestionario y Solicitud concuerda con la verdad según nuestro xxxx saber y entender, y estamos de acuerdo en que constituya la base y forme parte integrante de la Póliza solicitada.Las declaraciones falsas o reticencias de circunstancias conocidas por el Asegurado, aún incurridas de buena fe, producen la nulidad del contrato en las condiciones establecidas por el art. 5 y correlativos de la Ley de Seguros 17.418.
Fecha: / /
Firma: Aclaración: DNI: Funcionario en nombre y representación del Contratista/ Subcontratista:
ITEM VALORES A ASEGURAR SUMAS ASEGURADAS | ||
1 | Contrato de construcción (trabajos permanentes o temporales, incluyendo todos los materiales a incorporarse en ellos) | |
1.1 | Valor del contrato | |
1.2 | Materiales o renglones suministrados por el propietario | |
2 | Equipo de construcción | |
3 | Maquinaria de construcción (anexar listado detallado con valores individuales de reposición) | |
4 | Remoción de escombros (límite de indemnización) | |
5 | Suma asegurada total | |
ITEM | RIESGOS ESPECIALES | LÍMITE DE INDEMNIZACIÓN (*) |
6 | Terremoto, erupción volcánica, maremoto | |
7 | Tempestad, ciclón, huracán, alza del nivel de aguas, inundación, deslizamiento del terreno |
(*) Límite de indemnización respecto a cada una y todas las pérdidas o daños y/o series de pérdidas o daños resultantes de un solo y mismo evento.
Responsabilidad civil
ITEM VALORES A ASEGURAR LÍMITE DE INDEMNIZACIÓN(**) | ||
1 | Daños a terceros en sus personas | |
1.1 | Para una persona | |
1.2 | Para varias personas | |
2 | Daños a terceros en sus bienes | |
3 | O alternativamente, límite combinado (Límite total de indemnización para responsabilidad civil extra - contractual) | |
(**) Límite de indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento.