Su cobertura de servicios y beneficios médicos y cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como miembro de:
Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP)
H2962-036, Condado de Citrus H2962-038, Condados xx Xxxxxxxx y Pasco
H2962-040, Condados xx Xxxxxxxxxxxx y Xxxxxxxx H2962-042, Condados xx Xxxx, Xxxxxx y Xxxxxx H2962-044, Condados de Indian River y St. Xxxxx.
Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica y medicamentos con receta médica de Medicare y Medicaid del 1 de enero al 31 de diciembre de 2022. Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y para los medicamentos
con receta médica que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Ultimate Health Plans ofrece este plan, Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP). (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Ultimate Health Plans. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Advantage Plus by Ultimate (Partial) [HMO D-SNP]).
Este documento está disponible de forma gratuita en español.
Para más información, comuníquese con Servicios para miembros al 0-000-000-0000 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes x xxxxxxx. Durante ciertas épocas del año, podemos usar tecnologías alternativas para responder a su llamada los fines de semana y días festivos federales.
Esta información está disponible en un formato diferente (por ejemplo, braille, letra grande, audio). Comuníquese con los Servicios para miembros si necesita la información del plan
en otro formato (los números de teléfono están en la parte de atrás de este cuadernillo).
Los beneficios, los deducibles o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2023.
Tanto el formulario como la red de farmacias y la red de proveedores podrían sufrir modificaciones en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario.
H2962_036_038_040_042_044_EOC22_C File & Use 09222021
Aprobación OMB 0938-1051 (Vence: 29 de febrero, 2024)
1 de enero – 31 de diciembre, 2022
Evidencia de cobertura para 2022
Tabla de contenidos
Esta lista de capítulos y números de página es su punto xx xxxxxxx. Si desea ayuda para buscar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Usted encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 5
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Habla sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de miembro y sobre cómo mantener su registro de afiliación actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22
Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Advantage Plus by Ultimate (Partial)) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa estatal de asistencia en seguros médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad,
el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios
Explica cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores en la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene
una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que
Da los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto le tocará pagar como su parte del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con
receta médica de la Parte D 180
Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Trata sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan para averiguar cuáles medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura de ciertos medicamentos.
Explica dónde puede surtir sus medicamentos con receta médica. Habla sobre los programas del plan relacionados con la seguridad de los medicamentos y cómo manejarlos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica
de la Parte D 211
Explica las cuatro etapas de la cobertura para medicamentos (etapa del deducible, etapa de cobertura inicial, etapa del período sin cobertura, etapa de cobertura en situaciones catastróficas) y de qué manera estas etapas influyen en lo que usted debe pagar por los medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D
e indica cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió por concepto de servicios
médicos o medicamentos cubiertos 213
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios
o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 221
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Explica lo que puede hacer si no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 234
Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas recibiendo la atención médica
o medicamentos con receta médica que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos con receta médica y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura terminará demasiado pronto.
• Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas.
Capítulo 10. Terminar su membresía en el plan 305
Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado a cancelar su membresía
al plan.
Capítulo 11. Avisos legales 317
Incluye avisos acerca de la ley aplicable y acerca de la prohibición contra la discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 322
Explica los términos clave que se usan en este folleto.
CAPÍTULO 1
Primeros pasos como miembro
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Sección 1.1 Está inscrito en Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? 8
Sección 1.3 Información legal de la Evidencia de cobertura 8
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad 9
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? 10
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? 10
Sección 2.4 Área de servicio del plan para Advantage Plus by Ultimate (Partial) 11
Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o con presencia legal en los Estados Unidos 11
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? 12
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía al plan. Úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta médica cubiertos 12
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red
Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de las farmacias en
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. 14
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
Informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos
con receta médica de la Parte D 15
SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan 15
Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan? 15
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? 17
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía al plan 17
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su información correcta 17
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida 19
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan 19
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? 19
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Está inscrito en Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades especiales) |
Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:
• Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal).
• Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y estatal que ayuda con costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado y tipo de Medicaid que tiene. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura de servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.
Eligió obtener su atención médica de Medicare y Medicaid y su cobertura para medicamentos con receta mediante nuestro plan, Advantage Plus by Ultimate (Partial).
Hay distintos tipos de planes médicos de Medicare. Advantage Plus by Ultimate (Partial) es un Plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de necesidades especiales” de Medicare), que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales. Nuestro plan está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de la Agencia de Florida para la Administración de Atención Médica (AHCA [Medicaid]).
Como recibe asistencia de AHCA (Medicaid) con los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare (deducibles, copagos y coseguros), es posible que no pague nada por los servicios de atención médica de Medicare. AHCA (Medicaid) también puede darle otros beneficios
cubriendo servicios de atención médica que generalmente no cubre Medicare. También podría recibir “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica de Medicare. Advantage Plus by Ultimate (Partial) le ayudará a administrar todos estos beneficios para que pueda obtener los servicios de atención médica y la asistencia de pago a los que tiene derecho.
Nuestro plan está a cargo de una empresa privada. Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está autorizado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de Florida para coordinar sus beneficios de AHCA (Medicaid). Nos sentimos complacidos de proporcionarle cobertura de atención médica de Medicare y Medicaid, incluyendo su cobertura de medicamentos con receta médica.
La cobertura según este plan califica como Cobertura de salud elegible (QHC) y cumple el requisito individual de responsabilidad compartida de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx para obtener más información.
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? |
Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra sus medicamentos con receta médica y la atención médica de Medicare y Medicaid. Además, explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a los servicios y la atención médica y a los medicamentos con receta médica que están disponibles para usted como miembro de nuestro plan.
Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cómo funciona el plan, cuáles son las normas y cuáles servicios están disponibles para usted. Le aconsejamos que dedique unos momentos para examinar este manual de Evidencia de cobertura.
Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios para miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. En ocasiones, estos avisos se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato tiene vigencia durante los meses en los que está inscrito en Advantage Plus by Ultimate (Partial) entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2022.
Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de 2022. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2022.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar todos los años nuestro plan. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?
Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan si cumple con los siguientes requisitos:
• Usted tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
• -- y -- vive dentro del área de servicio geográfica (la Sección 2.4 más adelante describe nuestra área de servicio)
• -- y -- es ciudadano estadounidense o se encuentra legalmente en los Estados Unidos.
• -- y -- reúne requisitos de elegibilidad especiales, según se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para cubrir las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de AHCA (Medicaid). (Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible para la asistencia de costo compartido de Medicare bajo Medicaid.
Tenga en cuenta: Si pierde su elegibilidad pero es razonable esperar que recupere la elegibilidad dentro de 2 meses, usted es aún elegible para obtener una membresía en nuestro plan (La Sección 2.1 del Capítulo 4 le informa sobre la cobertura y costos compartidos durante un periodo de elegibilidad continua considerada).
Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acerca de los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
• La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que suministran los hospitales (pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios como paciente ambulatorio) y ciertos artículos (como equipo médico duradero (DME) y suministros).
Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se considera como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubren y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas siempre
y cuando sigan los lineamientos federales.
Además, hay programas que se ofrecen por medio de AHCA (Medicaid) que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:
• Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Medicaid ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo, deducibles, coseguros y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare. Estas personas no reciben los beneficios completos de Medicaid.
• Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SLMB): Medicaid ayuda
a pagar las primas de la Parte B. Estas personas no reciben los beneficios completos de Medicaid.
• Persona calificada (QI): Medicaid ayuda a pagar las primas de la Parte B. Estas personas no reciben los beneficios completos de Medicaid.
• Personas Elegibles Incapacitadas y que Xxxxxxxx (QDWI): Medicaid ayuda a pagar las primas de la Parte A. Estas personas no reciben los beneficios completos de Medicaid.
Sección 2.4 Área de servicio del plan para Advantage Plus by Ultimate (Partial) |
Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan se encuentra disponible solo para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe seguir residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio para Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP) (H2962-036) incluye este condado en Florida: Citrus
Nuestra área de servicio para Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP) (H2962-038) incluye este condado en Florida: Xxxxxxxx y Pasco
Nuestra área de servicio para Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP) (H2962-040) incluye este condado en Florida: Xxxxxxxxxxxx y Xxxxxxxx
Nuestra área de servicio para Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP) (H2962-042) incluye este condado en Florida: Xxxx, Xxxxxx y Xxxxxx
Nuestra área de servicio para Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP) (H2962-044) incluye este condado en Florida: Indian River y St. Xxxxx.
Si piensa trasladarse del área de servicio, póngase en contacto con Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Cuando
se traslade, tendrá un Periodo de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o con presencia legal en los Estados Unidos |
El miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o encontrarse legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) le avisará a nuestro plan si usted no cumple con los requisitos para seguir siendo miembro sobre esta base. Deberemos cancelar su inscripción en el plan si no cumple este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía al plan. Úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta médica cubiertos |
Mientras sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta médica que obtenga en las farmacias de la red. También debe mostrarle al proveedor su tarjeta de AHCA (Medicaid). Este es un ejemplo de muestra de una tarjeta de miembro para mostrarle cómo
se verá la suya:
NO use su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare para servicios médicos cubiertos mientras sea miembro de este plan. Si usa la tarjeta de Medicare en lugar de la tarjeta de miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo total de los servicios médicos.
Mantenga su tarjeta de Medicare en un lugar seguro. Es posible que le pidan que la muestre si necesita servicios de hospital, servicios en un centro de cuidados paliativos o participa
en estudios de investigación de xxxxxx.
Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: Si, mientras sea miembro del plan, utiliza los servicios cubiertos con la tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en lugar de nuestra tarjeta de miembro del plan, usted deberá pagar el costo total de los servicios.
Si su tarjeta de membresía al plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato
a Servicios para miembros y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto.)
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del plan |
El Directorio de Proveedores y farmacias enumera nuestros proveedores y farmacias de la red y los proveedores de equipos médicos duraderos. Los proveedores de nuestro Directorio de proveedores y farmacias que aceptan Medicaid se identifican con un asterisco (*).
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores den servicios a los miembros de nuestro plan. La lista de proveedores y de suplidores más reciente también puede encontrarse en nuestro sitio web en xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx.
¿Por qué necesita saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante que sepa cuáles proveedores son parte de nuestra red porque, con pocas excepciones, mientras usted sea un miembro de nuestro plan, debe utilizar los proveedores de la red para obtener sus servicios y atención médica. Es posible que algunos de los proveedores de atención primaria (PCP) de nuestra red sean parte de un equipo médico que suele remitir
a los pacientes a determinados especialistas. Si su PCP pertenece a uno de estos equipos médicos, es posible que tienda a remitirlo a los especialistas de la red que recomiende el equipo; sin embargo, usted puede consultar a cualquier especialista dentro de nuestra red.Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios necesarios de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura fuera del área, fuera de la red y en caso de emergencia.
Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios a los miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada
de este folleto). Puede pedirle a Servicios para miembros más información acerca de nuestros proveedores de red, incluyendo sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx o descargarlo de ese sitio web. Tanto Servicios para miembros como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre cambios en las farmacias de nuestra red.
Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red |
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir medicamentos con receta médica a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué debe saber acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Hay cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. El directorio de proveedores y de farmacias actualizado se publicará en nuestro sitio web, xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx.
También puede llamar a Servicios a los miembros para obtener información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos por correo un Directorio de proveedores
y farmacias. Revise el Directorio de Proveedores y Farmacias de 2022 para ver qué farmacias están en nuestra red.
Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia en Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios para Miembros para obtener información actualizada de los cambios en la red de farmacias. También puede buscar esta información en nuestro sitio web en xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx Tanto Servicios para miembros como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre cambios en las farmacias de nuestra red.
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. |
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Nosotros la llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar. Indica qué medicamentos con receta están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por
Medicare y AHCA (Medicaid). Medicare y AHCA (Medicaid) aprobaron la Lista de medicamentos del plan.
La Lista de medicamentos también le indica si existen normas que restringen la cobertura de sus medicamentos.
Le daremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta médica de la Parte D |
Cuando utilice sus beneficios de medicamento con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. A este informe resumido se le llama la Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de beneficios de la Parte D tiene la cantidad total que usted, otros en su nombre y nosotros hemos gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total pagada por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D cada mes en que se haya usado el beneficio de la Parte D. La Explicación de beneficios (EOB) de la Parte D da más información de los medicamentos que toma, como aumentos de precio y otros medicamentos con un costo compartido más bajo que puedan estar disponibles. Debe consultar con la persona que le receta sobre estas opciones de costo más bajo. El Capítulo 5 (Uso de la cobertura
del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) da más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
La Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible si la solicita. Para obtener una copia, contacte a Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan
Usted no tiene que pagar una prima mensual del plan por separado. Además, usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o cualquier otro tercero pague su prima de la Parte B).
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser más del monto indicado anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen más adelante.
• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando inicialmente adquirieron elegibilidad o porque tuvieron un periodo continuo de 63 días o más
en los que no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos con receta médica. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta médica estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a prima mensual. del plan La cantidad de la prima estará constituida por la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía de la Parte D.
o Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.
o Si pierde la Ayuda adicional, puede estar sujeto a la multa por inscripción tardía si pasa 63 días seguidos o más sin la Parte D u otra cobertura válida de medicamentos con receta.
o Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el costo de la multa por inscripción tardía dependerá de cuánto tiempo estuvo sin la Parte D o sin otra cobertura de medicamentos con receta médica acreditable.
• A algunos miembros se les puede pedir que paguen un cargo más, que se conoce como la Cantidad de ajuste mensual relacionado con los ingresos para la Parte D, también conocida como IRMAA, debido a que hace dos años tuvieron ingresos brutos ajustados modificados, arriba de cierta cantidad, en su declaración tributaria del Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los miembros sujetos a una IRMAA tendrán que pagar la cantidad de la prima estándar más este cargo, que se sumará a su prima.
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 de arriba, para ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid y tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de Advantage Plus
by Ultimate, AHCA (Medicaid) paga su prima de la Parte A (si no califica para ella automáticamente) y su prima de la Parte B. Si AHCA (Medicaid) no paga sus primas de Medicare por usted, debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
• Si sus ingresos brutos ajustados modificados como los declaró en su declaración de impuestos de IRS de hace dos años es superior a cierta cantidad, usted pagará la cantidad de la prima estándar y una cantidad de ajuste mensual relacionado con los ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amount), también conocida como IRMAA. XXXXX es un cargo adicional que se agrega a su prima. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será ese monto adicional. Si pasó por un evento que le cambia la vida que ocasionó que sus ingresos disminuyeran, puede pedir al Seguro Social que reconsidere su decisión.
• Si se requiere que pague el monto adicional y no lo paga, se le cancelará la inscripción a este plan.
• También puede visitar por Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), 24/7. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. O puede llamar al Seguro Social al 0-000-000-0000. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Su copia del manual Medicare y usted 2022 da información sobre estas primas en la sección denominada “Costos de Medicare para 2022”. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del manual Medicare y usted 2022 cada año en otoño. Los que son nuevos en Medicare la reciben dentro del mes siguiente a apuntarse por primera vez. También puede descargar una copia del manual Medicare y usted 2022 del sitio web de Medicare (xxx.xxxxxxxx.xxx). O, puede ordenar una copia impresa por teléfono al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? |
No. No tenemos permitido empezar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan llegara a cambiar el año próximo, se lo informaremos en septiembre y la modificación entrará en vigencia el 1 de enero.
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía al plan
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su información correcta |
Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura de su plan específico para proveedores de atención primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan necesitan tener la información correcta de su persona. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día.
Háganos saber de estos cambios:
• Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores o Medicaid)
• Si tiene alguna reclamación por responsabilidad civil, como los reclamos por un accidente automovilístico
• Si le ingresaron en un hogar de ancianos
• Si recibe atención médica en un hospital x xxxx de emergencia fuera del área o fuera de la red
• Si la parte responsable que designó (como un encargado del cuidado) cambia
• Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si algo de esta información cambia, llame a Servicios a los miembros para informarnos (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Visite el sitio web de nuestro portal de miembros, xxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xxx, para cambiar su número de teléfono o su dirección (debe registrarse para entrar al portal de miembros).
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare requiere que recolectemos información suya acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que posea con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para mayor información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.)
Una vez al año, le enviaremos una carta donde se enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Xxx esta información detenidamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no aparece en dicha carta, llame a Servicios para miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida |
Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y de su información de salud personal. Protegemos su información personal de salud según lo exigido por estas leyes.
Si desea más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.3 en el Capítulo 8 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? |
Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura médica colectiva del empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro pagan primero. Al seguro que paga primero se le llama el “pagador primario” y paga hasta los límites de la cobertura de ese seguro. El que paga segundo, llamado el “pagador secundario”, solo paga si hay costos que la cobertura primaria dejó sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.
Estas normas aplican para la cobertura de un plan de salud colectivo de sindicato o de empleador:
• Si usted cuenta con cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
• Si su cobertura de plan de salud colectivo está basada en su empleo actual o en el de un familiar, quién sea el pagador primario dependerá de su edad, de la cantidad de personas empleadas por su empleador y de si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque tiene una enfermedad renal terminal (ESRD):
o Si es menor de 65 años y tiene una discapacidad y usted o su familiar aún trabajan, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o, al menos, un empleador en un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o, al menos, un empleador en un plan de varios empleadores tiene más de 20 empleados.
• Si tiene Medicare por una ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que adquiere elegibilidad para Medicare.
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
• Seguro independiente de culpabilidad (incluido seguro de automóvil)
• Responsabilidad civil (incluido seguro de automóvil)
• Beneficios por neumoconiosis
• Compensación a los trabajadores
AHCA (Medicaid) y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan después de que Medicare o los planes de salud colectivos del empleador hayan pagado.
Si usted no tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame
a Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que dar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (cuando haya confirmado la identidad de estos) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Recursos y números de teléfono
importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Cómo contactar a Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo
cómo comunicarse con los Servicios para miembros del plan) 23
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) 31
SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia en seguros médicos (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (la paga Medicare para verificar la calidad de la atención que se brinda a las
personas que tienen Medicare) 34
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a ciertas personas con ingresos y recursos limitados a pagar
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a
pagar por sus medicamentos con receta médica 40
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios 43
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro seguro de salud
SECCIÓN 1 Cómo contactar a Advantage Plus by Ultimate (Partial) (HMO D-SNP)
(cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con los Servicios para miembros del plan)
Cómo comunicarse con Servicios para miembros de nuestro plan
Para recibir asistencia por preguntas sobre reclamos, facturación o la tarjeta de miembro, llame o escriba a los Servicios para miembros de Ultimate Health Plans. Será un gusto ayudarle.
Método | Servicios para miembros - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. Servicios para miembros tiene también servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Ultimate Health Plans XX Xxx 0000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con la cantidad que pagamos por sus servicios médicos. Para obtener más información de cómo solicitar las decisiones de cobertura sobre su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de toma de decisiones de cobertura.
Método | Decisiones de cobertura de atención médica - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
FAX | 000-000-0000 |
ESCRIBA A | Ultimate Health Plans XX Xxx 0000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica
Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones de atención médica - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Ultimate Health Plans Appeals and Grievances Department X.X. Xxx 0000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo sobre su atención médica
Puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con un pago o con la
cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar un reclamo relacionado con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método | Quejas sobre atención médica - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Ultimate Health Plans Appeals and Grievances Department X.X. Xxx 0000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB DE Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente MEDICARE ante Medicare. Para poner una queja en línea a Medicare, vaya a xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. | |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica cubiertos por el beneficio de la Parte D que está incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones sobre sus medicamentos con receta de la
Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Decisiones de cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar al OptumRx las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar al OptumRx las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | OptumRx Prior Authorization Department XX Xxx 00000 Xxxxx Xxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D
Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones de medicamentos con receta médica de la Parte D - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar al OptumRx las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar al OptumRx las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | OptumRx Prior Authorization Department XX Xxx 00000 Xxxxx Xxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D
Puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con un pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar un reclamo relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método | Quejas de medicamentos con receta médica de la Parte D - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar al OptumRx las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar al OptumRx las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Ultimate Health Plans Appeals and Grievances Department X.X. Xxx 0000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB DE MEDICARE | Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente ante Medicare. Para poner una queja en línea a Medicare, vaya a xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que haya recibido
Para más información sobre situaciones en las que usted puede necesitar pedirnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitar que paguemos su parte de una facture que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para más información.
Método | Solicitud de pago - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. EST. Podemos usar tecnologías alternativas para responder sus llamadas los fines de semana y los feriados federales, en determinadas épocas del año. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Ultimate Health Plans XX Xxx 0000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con
enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamada “CMS”). Esta agencia celebra contratos con organizaciones de Medicare Advantage, entre las que estamos incluidos nosotros.
Método | Medicare - Información de contacto |
LLAME AL | Llame al 1-800-MEDICARE o 0-000-000-0000. Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
TTY | 0-000-000-0000). Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. |
Método | Medicare - Información de contacto |
SITIO WEB | Este es el sitio web oficial de Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También tiene información de hospitales, hogares de ancianos, médicos, organizaciones de atención médica y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: • Medicare Eligibility Tool (Herramienta de elegibilidad para Medicare): Proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare. • Medicare Plan Finder (Buscador de planes Medicare): Provee información individualizada acerca de planes de medicamentos con receta médica de Medicare, y pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proveen una estimación de lo que pueden ser sus costos de bolsillo en distintos planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare sobre cualquier queja que tenga de nuestro plan: • Informe a Medicare sobre su reclamo: Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente ante Medicare. Para enviar una queja a Medicare, diríjase a xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. Medicare toma seriamente sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene una computadora, es probable que encuentre ayuda en su biblioteca local o centro para el adulto mayor para visitar este sitio web por medio de su computadora. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000). |
SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia en seguros médicos (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Florida, el SHIP se llama Programa SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders).
El SHINE es independiente (no tiene conexión con ninguna aseguradora o plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoría local gratuita sobre seguros de salud a personas que tienen Medicare.
Los consejeros del SHINE pueden atender las preguntas o los problemas que tenga respecto de Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, ayudarlo a poner quejas acerca de su atención o tratamiento médico, y ayudarlo a resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros del SHINE también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes Medicare y a responder preguntas sobre cómo cambiar de plan.
MÉTODO PARA ACCEDER A SHIP y OTROS RECURSOS: |
▪ Haga clic en “Formularios, ayuda y recursos” (Forms, Help, and Resources) del lado derecho del menú superior. ▪ En el menú desplegable, haga clic en “Números de teléfono y sitios web” (Phone Numbers & Websites). ▪ Ahora tiene varias opciones. o Opción 1: Puede chatear en vivo. o Opción 2: Puede hacer clic en cualquiera de los “TEMAS” (TOPICS) del menú de la parte inferior. o Opción 3: Puede elegir el “ESTADO” (STATE) en el menú desplegable y hacer clic en “IR” (GO). Esto lo llevará a una página con números de teléfono y recursos específicos para su estado. |
Método | Programa SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders) (SHIP de Florida) |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. |
ESCRIBA A | SHINE Program Department of Xxxxx Affairs 0000 Xxxxxxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad
(la paga Medicare para verificar la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare)
Existe una Organización para la mejora de la calidad designada para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado. La Organización para la mejora de la calidad de Florida se
llama KEPRO.
KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que son pagados por el gobierno federal. Medicare paga a esta organización para que examine
y ayude a mejorar la calidad del cuidado de las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.
Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas situaciones:
• Tiene una queja acerca de la calidad de la atención médica que ha recibido
• Considera que la cobertura de su estancia en el hospital termina demasiado pronto.
• Si considera que la cobertura de la atención médica en casa, de la atención en un centro de enfermería especializada o de los servicios en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) terminó demasiado pronto.
Método | KEPRO (Organización para la mejora de la calidad de Florida) |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Días laborables: De 9:00 a. m. a 5:00 x. x. xxxx xxx xxxx, xxx xxxxxx, xx xx xxxxxxx, xxx Xxxxxxxx, de Alaska y de Hawái-Aleutianas. Fines de semana y feriados: de 11:00 a. m. a 3:00 x. x. xxxx xxx xxxx, xxx xxxxxx, xx xx xxxxxxx, xxx Xxxxxxxx, de Alaska y de Hawái-Aleutianas. |
TTY | 711 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. |
ESCRIBA A | KEPRO 0000 X Xxxxxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y encargarse de la inscripción en Medicare. Los ciudadanos americanos y residentes permanentes legales que tienen 65 años de edad o más, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal de etapa final y reúnen ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. Para solicitar inscribirse en Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina más cercana del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen un mayor ingreso.
Si recibió una carta del Seguro Social en donde se le indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social para pedir una reconsideración.
Si se muda o cambia su domicilio postal, es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social para informarles.
Método | Seguro Social - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automáticos del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas gestiones durante las 24 horas. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. |
SITIO WEB |
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda
a ciertas personas con ingresos y recursos limitados a pagar por los costos médicos)
Para estar inscrito en este Plan de necesidades especiales de elegibilidad dual, debe estar inscrito en Medicare y también debe recibir ciertos niveles de asistencia de AHCA (Medicaid). (Consulte el Capítulo 1, Sección 2.1 “Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan” para conocer los requisitos específicos de este plan).
Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y estatal que ayuda con costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados.
Una persona que no cumple los criterios de ingresos ni de recursos para Beneficiario de Medicare calificado (QMB) ni Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB), pero es elegible para AHCA (Medicaid) ya sea categóricamente o mediante grupos de cobertura opcionales según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos especiales para personas institucionalizadas o las exenciones basadas en el domicilio y la comunidad se consideran elegibles con doble beneficio completo (FBDE).
Además, hay programas que se ofrecen por medio de AHCA (Medicaid) que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:
• Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo, deducibles, coseguro y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare. (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
• Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)
• Persona calificada (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B
• Personas Elegibles Incapacitadas y que Xxxxxxxx (QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con la Agencia para la Administración de la Atención Médica (AHCA).
Método | Agencia para la Administración de la Atención Médica (AHCA) (programa Medicaid de Florida) - Información del contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., EST. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. |
ESCRIBA A | Agency for Health Care Administration 0000 Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de AHCA (Medicaid), comuníquese con el Departamento de Niños y Familias de Florida (Department of Children and Families, DCF).
Método | Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF) - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m., EST. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. |
ESCRIBA A | ACCESS Xxxxxxx Xxxx Xxxxxx XX Xxx 0000 Xxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB | xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx-xxxxxxxx/xxxxxx/xxxxxxxx.xxxxx |
El Programa del Defensor del Pueblo de Florida (que da la Agencia para la Administración de la Atención Médica [AHCA]) ayuda a las personas inscritas en Medicaid con problemas de servicio o facturación. Ellos pueden ayudarle a presentar una queja o apelación ante nuestro plan.
Método | Programa del Defensor del Pueblo de Florida (que da la Agencia para la Administración de la Atención Médica [AHCA]) - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., EST. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. |
ESCRIBA A | Agency for Health Care Administration 0000 Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB | xxxxx://xxxx.xxxxxxxxx.xxx |
El Programa del Defensor de Atención de Largo Plazo de Florida ayuda a las personas a obtener información sobre los asilos de adultos mayores y a resolver problemas entre los asilos de adultos mayores y los residentes o sus familias.
Método | Programa del Defensor de Atención de Largo Plazo de Florida - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., EST. |
TTY | 711 |
FAX | 000-000-0000 |
ESCRIBA A | Programa del Defensor de Atención de largo plazo 0000 Xxxxxxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB | xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xxx |
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta médica
Programa “Ayuda adicional” de Medicare
La mayoría de nuestros miembros califica para “Ayuda adicional” de Medicare y la están obteniendo para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta médica.
Medicare proporciona “Ayuda adicional” a las personas con ingresos y recursos limitados para pagar los costos de medicamentos con receta médica. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero no su casa ni su automóvil. Aquellas personas que califican, obtienen ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual
y los copagos de los medicamentos con receta médica. Esta “Ayuda adicional” también cuenta para sus costos de bolsillo.
Algunas personas califican automáticamente para obtener “Ayuda adicional” y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional”.
Si tiene alguna pregunta sobre “Ayuda adicional”, llame a:
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
• La Oficina del Seguro Social al 0-000-000-0000, en horario de 7 a. m. - 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000, o
• Su oficina estatal de AHCA (Medicaid) (consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener información de contacto).
Si piensa que usted calificó para obtener “Ayuda adicional” y considera que está pagando una cantidad incorrecta de costos compartidos cuando obtiene su medicamento con receta
médica en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite a usted ya sea solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene la evidencia, entregárnosla.
• Para pedir ayuda para obtener la evidencia de su nivel adecuado de copago, comuníquese con nuestro departamento de Servicios para miembros (vea la información de contacto en la sección 1 de este capítulo). Si usted ya tiene la documentación necesaria para demostrar que califica para recibir Ayuda adicional para el pago de sus medicamentos con receta y los CMS todavía no nos informaron, o si tiene la documentación para demostrar que le asignamos un nivel incorrecto de subsidio por bajos ingresos, puede enviarnos la información al departamento de Servicios para miembros (vea la información de contacto en la sección 1 de este capítulo). Nuestro sistema de registro se actualizará dentro de un período de 48 a 72 horas desde la recepción de la documentación de mejor evidencia disponible. Nuestro sistema reflejará la información correcta del subsidio por bajos ingresos para que usted reciba el nivel adecuado de costos compartidos. Enviaremos una solicitud a los CMS para que corrijan la información y reflejen el nivel correcto del subsidio por bajos ingresos. Cuando los CMS procesen la solicitud, nos enviarán una notificación.
• Cuando recibimos la evidencia que demuestra su nivel de copago, actualizamos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su siguiente receta médica en la farmacia. Si paga más que el monto de su copago, le haremos un reembolso. Podemos enviarle un cheque por el monto que pagó de más o podemos compensarle copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado los copagos y estos copagos representan un pago que usted debe a la farmacia, nosotros podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó por usted, podemos pagar directamente al estado. Comuníquese con Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia para los medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a asegurar que las personas elegibles para ADAP que tienen VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos vitales para el VIH. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también cubre ADAP califican para la asistencia de costos compartidos para medicamentos con receta por medio
del Departamento de Salud de Florida. Nota: Para ser elegibles para el ADAP que opere en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, los cuales incluyen un comprobante de residencia en el Estado y de su condición de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado, y su condición como no asegurado o con un seguro insuficiente.
Si usted actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole ayuda de costos compartidos para medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare en relación con los medicamentos incluidos en el formulario del ADAP. Para asegurarse de que continúa recibiendo asistencia, notifíquele a su trabajador local de inscripción en el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) acerca de cualquier cambio en su nombre de plan o número de póliza de la Parte D de Medicare.
Línea directa de VIH/sida de Florida (Hable con un miembro del personal de ADAP)
0-000-000-0000 (0-000-XXX-XXXX)
TTY: 0-000-000-0000
Para obtener más información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al
Línea directa de VIH/sida de Florida (Hable con un miembro del personal de ADAP)
0-000-000-0000 (0-000-XXX-XXXX)
TTY: 0-000-000-0000
¿Qué sucede si cuenta con “Ayuda adicional” de Medicare para ayudarle a pagar sus costos de medicamentos con receta médica? ¿Puede obtener descuentos?
La mayoría de nuestros miembros obtiene “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta médica. Si recibe “Ayuda adicional”, el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare no aplica para usted. Si recibe “Ayuda adicional”, ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos con receta médica durante el período sin cobertura.
¿Qué sucede si no recibe un descuento y piensa que debió haberlo recibido?
Si piensa que ya llegó al período sin cobertura y no recibió un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su próxima Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, deberá contactarnos para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le debemos un descuento, puede apelar. Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) puede ayudarle a presentar una apelación (los números de teléfono aparecen en la Sección 3 de este capítulo), o puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios
La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas relacionadas con sus beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.
Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que les haga saber si se cambia de domicilio o cambia su domicilio postal.
Método | Junta de Jubilación para Ferroviarios - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Si presiona “0”, puede hablar con un representante de RRB los lunes, martes, jueves y viernes de 9:00 a. m. a 3:30 p. m. y los miércoles de 9:00 a. m. a 12:00 p. m. Si presiona “1”, puede tener acceso a la Línea de Ayuda automatizada de RRB e información grabada durante las 24 horas, incluso los fines de semana y días feriados. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número no son gratuitas. |
SITIO WEB |
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro seguro de salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de jubilados
(o el de su cónyuge) como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre sus beneficios o primas (o de su cónyuge) de atención médica de su empleador
o de jubilados. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto.) También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000; TTY: 0-000-000-0000) con preguntas sobre su cobertura de Medicare bajo este plan o períodos de inscripción para hacer un cambio.
Si usted tiene otra cobertura de medicamentos con receta médica a través de su (o de su cónyuge) empleador, o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos con receta médica con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Cómo utilizar la cobertura del plan para
obtener servicios médicos
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo cubrir su atención
médica como miembro de nuestro plan 48
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? 48
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan 48
SECCIÓN 2 Cómo usar a los proveedores de la red del plan para
Sección 2.1 Debe elegir a un Proveedor de atención primaria (PCP) para que le dé atención y lo supervise 50
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin contar con la
aprobación por anticipado de su PCP? 51
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red 52
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red 54
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica 55
Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando tiene necesidad urgente de obtener
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre 58
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo
completo de sus servicios cubiertos? 58
Sección 4.1 Puede pedir que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos 58
Sección 4.2 ¿Qué deberá hacer si nuestro plan no cubre los servicios? 58
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa
en un “estudio clínico de investigación”? 59
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio clínico de investigación”? 59
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio clínico de investigación,
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa para la atención de la salud
Sección 6.2 Cómo recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud 62
SECCIÓN 7 Normas para poseer equipo xxxxxx xxxxxxxx 00
Sección 7.1 ¿Le pertenecerá a usted el equipo médico duradero después de hacer
cierto número de pagos bajo nuestro plan? 63
SECCIÓN 8 Normas para equipo de oxígeno, suministros
Sección 8.1 ¿A qué beneficios de oxígeno tiene derecho? 64
Sección 8.2 ¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de 36 meses? 64
Sección 8.3 ¿Qué sucede si se retira de su plan y regresa a Medicare Original? 65
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo cubrir su atención médica como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica cosas que debe conocer acerca de cómo usar el plan para cubrir su atención médica. Incluye definiciones de términos y explica las normas que deberá seguir para recibir servicios, tratamientos médicos y otra atención médica cubiertos por el plan.
Para ver los detalles acerca de la atención médica que cubre nuestro plan y cuánto paga cuando recibe este cuidado, utilice la tabla de beneficios del capítulo siguiente, el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que se cubre y lo que paga usted).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? |
Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener la atención y los servicios que tiene cubiertos como miembro de nuestro plan:
• “Proveedores” son médicos y otros profesionales de atención médica certificados por el estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.
• “Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto de su costo compartido como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores den servicios a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red nos facturan directamente por la atención que le brindan. Cuando visita a un proveedor de la red, usted solo paga su parte del costo de los servicios cubiertos.
• “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y equipo que cubre nuestro plan. Sus servicios cubiertos para la atención médica se enumeran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan |
Como plan médico de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y puede ofrecer otros servicios además de los que cubre Medicare original (consulte la tabla en el Capítulo 4 de este folleto).
Nuestro plan cubrirá, por lo general, su atención médica siempre y cuando:
• La atención que reciba esté incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla está en el Capítulo 4 de este folleto).
• La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.
• Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que está dando y supervisando su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de red (para obtener más información acerca de esto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de situaciones, su PCP de la red debe darle una aprobación por anticipado de parte antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar. A esto se le llama darle una “remisión”. Si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o Las remisiones de su PCP no son necesarias para la atención de emergencia
o servicios necesarios de urgencia. También hay otros tipos de atención que puede recibir sin tener una aprobación por anticipado de su PCP (para obtener más información sobre el tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
• Debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más información sobre el tema, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de los casos,
el cuidado que recibe de un proveedor de fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no se cubrirá. Hay tres excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios necesarios de urgencia que recibe de un proveedor que no pertenece a la red. Para obtener más información sobre este tema y para saber lo que significa servicios necesarios de emergencia o de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.
o Si necesita atención médica que Medicare o AHCA (Medicaid) requieren que nuestro plan cubra y los proveedores en nuestra red no pueden darla, puede obtenerla de un proveedor fuera de la red. Antes de buscar dicha atención, debe obtener una autorización del plan. En esta situación, cubriremos estos servicios como si obtuviera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de recibir aprobación para ver a un médico de fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.
o El plan cubre servicios de diálisis renal que obtiene en un centro para diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Cómo usar a los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica
Sección 2.1 Debe elegir a un Proveedor de atención primaria (PCP) para que le dé atención y lo supervise |
¿Qué es un “PCP” y qué hace un PCP por usted?
Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para brindarle atención médica. Los tipos de proveedores que pueden actuar como PCP son los siguientes: Médicos de las especialidades de medicina general, medicina familiar y medicina interna.
Cuando se inscribe en el plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP, que funciona como su base para temas médicos. Usted obtendrá la atención básica o de rutina de su PCP. Su PCP también coordinará y le hará las derivaciones para ciertos servicios cubiertos que usted obtiene por ser miembro de nuestro plan. Las únicas excepciones son los pocos servicios cubiertos que puede obtener de un proveedor dentro de la red sin que lo remita
su PCP. Que se enumeran más abajo, en el Capítulo 3, Sección 2.2.
Nuestro plan cubre algunos servicios solo si usted, su PCP u otro proveedor obtienen la aprobación previa de Ultimate Health Plans. Esto se llama “autorización previa”. Estos servicios incluyen, entre otros, hospitalizaciones voluntarias, atención en centros de enfermería especializada, equipos médicos duraderos y prótesis. Para estos servicios, usted, su PCP o el proveedor se pondrán en contacto con Ultimate Health Plans para obtener una autorización previa. En el capítulo 4, hay más información sobre los servicios para los que es posible que necesite autorización previa.
Normalmente, su PCP está familiarizado con su condición y su historia médica. Llame a su PCP para hacer una cita cuando lo necesite. Para ayudar al PCP a que entienda su historia médica y supervise toda su atención, puede pedirles a sus médicos anteriores que le envíen los expedientes médicos a su nuevo PCP.
¿Cómo elige a su PCP?
Puede elegir un PCP del Directorio de farmacias y proveedores. Puede ver la versión más actualizada del Directorio de farmacias y proveedores en línea en xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx. Si necesita ayuda para elegir su PCP, póngase en contacto con Servicios para Miembros (puede consultar los números de teléfono en la contraportada de esta guía).
Cómo cambiar su PCP
Usted puede cambiar a su PCP en cualquier momento, por cualquier razón. Además, también es posible que su PCP se vaya de la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que encontrar otro PCP. Los cambios de PCP pueden limitar los especialistas a los que puede consultar. Algunos de los PCP de nuestra red son parte de equipos médicos que suelen remitir a los pacientes a determinados especialistas. Si su PCP pertenece a uno de estos equipos
médicos, normalmente lo remitirá a especialistas de la red que recomiende el equipo. Aunque es posible que su PCP normalmente lo remita a un especialista de la red que su equipo recomiende, usted puede consultar a cualquier especialista de nuestra red.
Para cambiar de PCP, llame a los Servicios para miembros (los números de teléfono están en la parte de atrás de este cuadernillo). Cuando llame, dígale al representante de Servicios para miembros si está consultando a un especialista o recibiendo otros servicios cubiertos que necesiten aprobación de su PCP (como atención médica a domicilio o equipo médico duradero).
En Servicios para miembros, le confirmarán si puede continuar con la atención especializada y otros servicios que estuviera recibiendo cuando cambie de PCP. También comprobarán que el PCP al que se quiere cambiar esté aceptando nuevos pacientes. Servicios para miembros cambiará su registro de membresía para que aparezca su nuevo PCP y le dirá cuándo entra en vigencia el cambio. Normalmente, el cambio a un nuevo PCP se hace el primer día del mes siguiente a su solicitud. También le enviarán una nueva tarjeta de miembro con el nombre
y el número de teléfono de su nuevo PCP.
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin contar con la aprobación por anticipado de su PCP? |
Puede recibir los servicios que se enumeran a continuación sin necesidad de una aprobación por anticipado de su PCP.
• Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de las mamas, mamografías de detección (rayos X de las mamas), pruebas xx Xxxxxxxxxxxx
y exámenes pélvicos siempre que sean con un proveedor de la red.
• Vacunas contra la gripe, vacunas contra el COVID-19, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumonía siempre que las reciba de un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red.
• Servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o no están accesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.
• Servicios de diálisis renal que recibe en un centro para diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, llame a Servicios para Miembros antes de salir del área de servicio para que lo ayudemos
a coordinar la diálisis de mantenimiento mientras está fuera del área de servicio. Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto).
• Visitas cubiertas en el consultorio de un dermatólogo, siempre que sean con un proveedor dentro de la red, hasta 5 visitas en las que se remita el propio paciente al año calendario. Es posible que se necesite autorización para otros servicios.
• Servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare, siempre que sean de un proveedor dentro de la red.
• Servicios de salud mental cubiertos por Medicare, siempre que sean de un proveedor dentro de la red.
• Visitas de podología cubiertas por Medicare, siempre que sean con un médico dentro de la red. Medicare no cubre podología de rutina, pero es posible que lo haga solo si se cumplen ciertas condiciones. Para obtener más información, consulte la tabla de beneficios médicos del capítulo 4.
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red |
Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte específica del cuerpo. Hay muchas clases de especialistas. Por ejemplo:
• Los oncólogos atienden pacientes con cáncer.
• Los cardiólogos atienden a los pacientes con condiciones cardíacas.
• Los ortopedistas atienden pacientes con ciertas condiciones de los huesos, las articulaciones o los músculos.
Si su PCP piensa que usted necesita un tratamiento especializado, lo remitirá a un especialista o a otros proveedores. Debe averiguar con su PCP o con el plan si necesita una remisión o una autorización para recibir los servicios. Para algunos servicios, es posible que su PCP tenga que obtener la aprobación de su plan con antelación (esto se llama “autorización previa”).
Nuestro plan cubre algunos servicios solo si usted, su PCP u otro proveedor obtienen antes el permiso de Ultimate Health Plans. Estos servicios incluyen, entre otros, hospitalizaciones voluntarias, atención en centros de enfermería especializada, equipos médicos duraderos y
prótesis. Para estos servicios, su PCP o el proveedor se comunicarán con Ultimate Health Plans para obtener una autorización previa. Nuestro personal clínico, incluyendo enfermeros
y médicos, revisa la información clínica que envía el proveedor y toma una decisión sobre la solicitud de autorización previa. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa se enumeran en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Es posible que la elección de su PCP limite los especialistas a los que puede recurrir. Algunos de los PCP de nuestra red son parte de equipos médicos que suelen remitir a los pacientes
a determinados especialistas. Si su PCP pertenece a uno de estos equipos médicos, normalmente lo remitirá a especialistas de la red que recomiende el equipo. Aunque es posible que su PCP normalmente lo remita a un especialista de la red que su equipo recomiende, usted puede consultar a cualquier especialista de nuestra red.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retiran de nuestro plan?
Es posible que realicemos cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existen muchas razones por las cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación:
• Aunque es posible que nuestra red de proveedores cambie durante el año, Medicare requiere que le brindemos a usted acceso continuo a médicos y especialistas calificados.
• Haremos nuestro mejor esfuerzo para informarle con una antelación mínima de 30 días que nuestro proveedor está dejando nuestro plan para que tenga tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.
• Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado para que continúe atendiendo sus necesidades de atención médica.
• Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa
el tratamiento medicamente necesario que está recibiendo y nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que así sea.
• Si usted considera que no le hemos facilitado un proveedor calificado para remplazar a su proveedor anterior, o que sus necesidades de cuidado médico no están siendo atendidas apropiadamente, usted tiene derecho a presentar una apelación en cuanto a nuestra decisión.
• Si usted se entera de que su médico o especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar a un nuevo proveedor para administrar su atención.
Nuestro departamento de Servicios para miembros o su PCP pueden ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor. El número de teléfono de su PCP está en la parte de adelante de su tarjeta de miembro de Ultimate Health Plans. La información de contacto del departamento de Servicios para miembros está en la parte de atrás de este cuadernillo.
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red |
Normalmente, debe recibir atención de los proveedores dentro de la red. En la mayoría de los casos, la atención médica que recibe de un proveedor fuera de la red no se cubrirá. Algunos servicios, como la atención de emergencia, la atención necesaria de urgencia cuando nuestra red no está disponible o la diálisis fuera del área de servicio, no necesitan autorización previa y siempre se cubren al nivel de beneficios dentro de la red, aunque los reciba de proveedores fuera de la red.
El plan cubrirá servicios fuera de la red que reciba por los siguientes motivos:
• El plan cubre la atención de emergencia o la atención necesaria de urgencia que recibe de un proveedor que no pertenece a la red. Para obtener más información sobre este tema y para saber lo que significa atención de emergencia o de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.
• Si necesita atención médica que Medicare requiere que cubra nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden dar esta atención médica, puede recibir esta atención médica de un proveedor de fuera de la red. Si consulta a un proveedor fuera de la red, se debe obtener una autorización de Ultimate Health Plans antes de recibir la atención. En esta situación, pagará lo mismo que pagaría si recibiera la atención de un proveedor de red.
• Servicios de diálisis que obtiene en un centro para diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Hable con su PCP antes de recibir atención de un proveedor fuera de la red. Su médico nos informará y solicitará la autorización previa del plan. Su médico puede explicar mejor su condición y darle cualquier justificación que necesite para su solicitud. También puede llamarnos usted directamente al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1, “Maneras de ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica”.
SECCIÓN 3 Cómo puede obtener los servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de recibir atención o durante un desastre
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica |
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?
Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda
una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Xxxxxxx ayuda tan pronto como le sea posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame para pedir una
ambulancia si la necesita. No necesita obtener aprobación o remisión previa de su PCP.
• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que se ha notificado a nuestro plan acerca de su emergencia. Debemos darle seguimiento a los cuidados de emergencia que le brinden. Usted u otra persona debe llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. [Los planes deben dar el número de teléfono y los días y horas de operación o explicar dónde encontrar el número (p. ej.,
en la parte de atrás de la tarjeta de membresía del plan)].
¿Qué está cubierto si tuene una emergencia médica?
Puede recibir cobertura de atención médica de emergencia cuando lo necesite, en cualquier lugar del mundo. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde llegar
a la sala de urgencias de alguna otra manera podría poner su salud en peligro. Para más información, vea la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este folleto.
También cubrimos atención de emergencia complementaria en todo el mundo. Consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo para obtener más información.
Si tiene una emergencia, nos pondremos en contacto con los médicos que le estén brindando atención de emergencia para gestionar y hacer un seguimiento de dicha atención. Los médicos que le brinden atención de emergencia decidirán si usted se encuentra estable y si la situación de emergencia médica ya ha cesado.
Cuando cese la emergencia, tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su estado continúe estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si quienes dan la atención de emergencia son proveedores fuera de la red, intentaremos
coordinar que sean proveedores de la red los que se encarguen de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué ocurre si no era una emergencia médica?
A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría entrar por una emergencia médica – pensando que su salud está en grave peligro – y el médico podría decir que después de todo, no era una emergencia médica. Si resulta ser que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención que reciba siempre y cuando haya pensado, dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave peligro.
Sin embargo, después de que el médico dijo que no era una emergencia, cubriremos servicios adicionales únicamente si los obtiene en una de estas dos formas:
• Usted visita a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.
• – o – la atención adicional que recibe se considera “servicios necesarios de urgencia”
y usted sigue las normas para obtener esta atención urgente (si desea más información, consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando tiene necesidad urgente de obtener servicios |
¿Qué son los “servicios necesarios de urgencia”?
Los “servicios necesarios de urgencia” se refieren a una enfermedad, lesión o condición imprevista, que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia los pueden dar proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o están inaccesibles. La condición imprevista puede ser por ejemplo, una exacerbación imprevista de una condición conocida que usted padece.
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?
Siempre debe intentar obtener servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red.
Sin embargo, si los proveedores no están disponibles o accesibles temporalmente y no es razonable esperar para obtener atención de su proveedor dentro de la red cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios necesarios de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red.
Puede recibir servicios necesarios de urgencia en un centro de atención de urgencia. Si no puede ir a un centro de atención de urgencia dentro de la red (el centro no está disponible o usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan), puede ir a uno que no sea de nuestra red. Recuerde presentar su tarjeta de miembro en el momento de la visita.
¿Qué ocurre si usted está fuera del área de servicios del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidado médico?
Cuando usted está fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios necesarios de urgencia que reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan cubre servicios de emergencias en todo el mundo fuera de los Estados Unidos en las siguientes circunstancias.
La atención de emergencia se refiere a los servicios que:
• Son proporcionados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia, y
• Son necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.
• Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida,
la pérdida de una extremidad o la pérdida del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente.
Ofrecemos atención de emergencia en todo el mundo como beneficio complementario hasta un límite máximo de cobertura de $50,000. Usted tendrá que pagar estos servicios y después solicitarnos el reembolso correspondiente. Por servicios de atención de emergencia cubiertos fuera de la red, fuera de los EE. UU. y sus territorios, la cantidad del reembolso no será mayor que la que pagaría Medicare Original por el mismo servicio si se hubiera prestado en la localidad de los Estados Unidos donde usted vive.
De la cantidad que le paguemos, si corresponde, se deducirá cualquier costo compartido aplicable. Podríamos no reembolsarle por todos los costos de bolsillo. Esto se debe a que las tarifas de Medicare Original pueden ser más bajas que las de proveedores extranjeros fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Debe presentar un resumen detallado de los costos, un comprobante de pago y una copia del expediente médico completo relacionado con los
servicios. (Esta información debe ser traducido al inglés). Este es un beneficio complementario que Medicare no suele cubrir. Aunque cubrimos atención de emergencia complementaria en todo el mundo, nuestro plan no cubre servicios necesarios de urgencia ni servicios que no sean de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Si recibe atención que no sea de emergencia, deberá pagar la totalidad del costo por su cuenta. No se cubren medicamentos con receta ni de venta libre fuera de los Estados Unidos. Consulte el Capítulo 4, “Tabla de beneficios
médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)”, para obtener más información sobre este beneficio, incluyendo los costos compartidos. Consulte el Capítulo 7, “Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura por medicamentos o servicios médicos cubiertos”, para obtener información sobre cómo solicitar reembolsos del plan.
Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el presidente de los Estados Unidos declaran un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted aún tiene derecho a recibir atención de su plan.
Visite el sitio web xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx para obtener más información sobre cómo recibir la atención necesaria durante un desastre.
Generalmente, si no puede usar a un proveedor dentro de la red durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de los proveedores fuera de la red al costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante el desastre, puede surtir sus medicamentos con receta médica en una farmacia que fuera de la red. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5, para obtener información adicional.
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1 Puede pedir que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos |
Si ha pagado más que la parte que le corresponde por servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo completo de servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer.
Sección 4.2 ¿Qué deberá hacer si nuestro plan no cubre los servicios? |
Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, estos servicios aparecen en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de los servicios que nuestro plan no cubre, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red donde no estaban autorizados.
Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos los servicios o la atención médica que está considerando obtener, tiene derecho a preguntarnos si los cubriremos antes de que los obtenga. También tiene el derecho de solicitarlo por escrito. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar una decisión de no cubrir su atención.
El Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre qué hacer si quieres decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Para cubrir los servicios que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Una vez que se alcance el límite de un beneficio, el costo que pague por los servicios que excedan ese límite no se aplicará al máximo de gastos de bolsillo. Puede llamar a Servicios para Miembros cuando desee saber cuánto ya ha utilizado de su límite de beneficio.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio clínico de investigación”?
Un estudio de investigación clínica (llamado también una “prueba clínica”) es una manera en que los médicos y los científicos prueban nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos evalúan medicamentos
o procedimientos de atención médica nuevos por medio de buscar voluntarios para que colaboren con el estudio. Este tipo de estudio constituye una de las fases finales del proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a determinar si un nuevo enfoque funciona y es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los miembros de nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el mismo.
Cuando Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicar más sobre el mismo y ver si cumple con los requisitos establecidos por los científicos a cargo. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos
y además entienda y acepte en su totalidad lo que involucra su participación en el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Cuando participa en un estudio clínico de investigación, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si quiere participar en un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. No es necesario que los proveedores que le brindan la atención como parte del estudio clínico de investigación sean parte de la red de proveedores de nuestro plan.
Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para estar en un estudio de investigación clínica, necesita notificarnos antes de empezar a participar en un estudio de investigación clínica.
Si piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este manual) para informarles que usted participará en un ensayo clínico y para averiguar más detalles específicos sobre lo que pagará su plan.
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ¿quién paga qué? |
Cuando participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, estarán cubiertos los suministros y servicios que reciba como parte del estudio de investigación, entre ellos:
• Alojamiento y comida por una estadía en el hospital que Medicare pagaría aunque usted no estuviera participando en un estudio.
• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
• Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones por la atención nueva.
Medicare Original paga la mayoría del costo de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare paga la parte que le corresponde del costo de estos servicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio, en la forma en que lo haría si recibiera estos servicios de parte de nuestro plan.
A continuación, un ejemplo de cómo funciona este costo compartido: Supongamos que parte del estudio de investigación incluye un examen de laboratorio que cuesta $100. Xxxxxxxx también que su parte del costo para este examen es $20 en Medicare Original, pero el examen sería solo $10 bajo los beneficios del plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría según los beneficios de nuestro plan.
Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, necesitará enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen de Medicare u otros documentos que muestren cuáles servicios recibió como parte del estudio
y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 si desea más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.
Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ni Medicare ni nuestro plan pagará por nada de lo siguiente:
• Generalmente, Medicare no paga por el nuevo artículo o servicio que está probando el estudio a menos que Medicare cubra el artículo o servicio aún si usted no estuviera en un estudio.
• Productos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante en forma gratuita.
• Productos o servicios que se proporcionan únicamente para recopilar datos y que no se usan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no paga para que se realicen tomografías computarizadas mensuales como parte del estudio si su afección médica normalmente solo requiere una tomografía computarizada.
¿Desea saber más?
Para obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica, visite el sitio web para leer o descargar la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica”. (La publicación está disponible en: xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxxxxxxx-xxx- Clinical-Research-Studies.pdf). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa para la atención no médica”
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa para la atención de la salud no médica? |
Una institución religiosa para la atención de la salud no médica es un centro que proporciona atención para una condición que usualmente se trataría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va contra las creencias religiosas de un miembro, en su lugar proporcionaremos cobertura para que reciba atención en una institución religiosa para la atención de la salud no médica. Usted puede decidir si busca atención médica en cualquier momento, por cualquier razón. Este beneficio es exclusivo de los servicios de pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención de la salud no médica). Medicare pagará solamente los servicios de cuidado de la salud no médico proporcionados por instituciones religiosas no médicas para cuidado de la salud.
Sección 6.2 Cómo recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud |
Para obtener atención de una institución religiosa para la atención de la salud no médica debe firmar un documento legal que dice que, de forma consciente, usted se opone a recibir tratamiento médico que es “no obligatorio”.
• Atención médica o tratamiento médico que “no es de excepción” es cualquier tipo de atención médica o tratamiento médico que es voluntario y que no requiere la ley federal, estatal o local.
• Tratamiento médico “de excepción” es la atención médica o tratamiento médico que recibe que no es voluntario o que lo requiere la ley federal, estatal o local.
Para que nuestro plan cubra el cuidado que recibe de una institución religiosa no médica para cuidado de la salud, este cuidado debe cumplir con las siguientes condiciones:
• La institución que dé el cuidado debe estar certificada por Medicare.
• La cobertura de nuestro plan para los servicios que reciba se limita a los aspectos no religiosos del cuidado.
• Si esta institución le da servicios en un centro, aplican las siguientes condiciones:
o Debe sufrir de una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada.
o – y – debe obtener aprobación por anticipado de nuestro plan antes de que le admitan al centro o su estancia no estará cubierta.
El plan cubre un máximo de 90 días en el hospital como paciente hospitalizado por cada período de beneficios. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.
SECCIÓN 7 Normas para poseer equipo médico duradero
Sección 7.1 ¿Le pertenecerá a usted el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan? |
El equipo médico duradero incluye artículos como el equipo e insumos de oxígeno, las xxxxxx xx xxxxxx, los andadores, los sistemas de colchón eléctrico, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos generadores de habla, bombas de infusión de línea intravenosa, nebulizadores y las camas de hospital ordenadas por un proveedor para su uso en el hogar. El miembro siempre es propietario de ciertos artículos, como las prótesis. En esta sección, hablamos sobre los otros tipos de equipo médico duradero que usted debe alquilar.
En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de DME son propietarias del equipo después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, en general, usted no será dueño de los DME alquilados, independientemente de la cantidad de copagos que haga por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, transferiremos la posesión del DME a usted. Llame a Servicios para miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para averiguar cuáles son los requisitos que debe cumplir
y cuáles documentos debe proporcionar.
¿Qué sucede con los pagos de equipo médicos duradero que ha realizado si cambia a Medicare Original?
Si no obtuvo la propiedad de los equipos médicos duraderos mientras estaba en nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de que se cambie a Medicare Original para que sea propietario del artículo. Los pagos que hizo mientras estaba en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.
Si hizo menos de 13 pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, los pagos anteriores tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá hacer 13 pagos consecutivos nuevos después de que regrese a Medicare Original para que sea propietario del artículo. No hay excepciones a este caso cuando usted vuelva a Medicare Original.
SECCIÓN 8 Normas para equipo de oxígeno, suministros y mantenimiento
Si califica para la cobertura de un equipo de oxígeno de Medicare, mientras esté inscrito, nuestro plan cubrirá:
• Alquiler de equipo de oxígeno
• Suministro del oxígeno y de los contenidos con oxígeno
• Sondas y accesorios relacionados para el oxígeno para el suministro del oxígeno y el contenido de oxígeno
• Mantenimiento y reparaciones del equipo de oxígeno
Si cancela la inscripción en el plan o el equipo de oxígeno ya no es médicamente necesario para usted, debe devolver el equipo al dueño.
Sección 8.2 ¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de 36 meses? |
Su costo compartido en la cobertura del equipo de oxígeno de Medicare es del 0% de cada pago de alquiler limitado que cubra el plan.
Los costos compartidos no cambiarán después de estar inscrito en nuestro plan durante 36 meses.
El equipo de oxígeno es elegible para recambio después de la vida útil de 5 años. Sin embargo, el recambio debe ser médicamente necesario y dará lugar a un nuevo período de alquiler cubierto limitado de 36 meses.
Si antes de inscribirse en nuestro plan pagó 36 meses de alquiler por la cobertura del equipo de oxígeno, su costo compartido en nuestro plan será del 0% de cada pago de alquiler limitado cubierto por el plan, ya que debe empezar un nuevo período de alquiler si no se convirtió en su dueño anteriormente.
Sección 8.3 ¿Qué sucede si se retira de su plan y regresa a Medicare Original? |
Si regresa a Medicare Original, entonces comienza un nuevo ciclo de 36 meses, que se renueva cada cinco años. Por ejemplo, si había pagado el alquiler del equipo de oxígeno durante
36 meses antes de inscribirse en nuestro plan, estuvo con nuestro plan durante 12 meses y luego regresó a Medicare Original, pagará el costo compartido completo por la cobertura del equipo de oxígeno.
De igual manera, si hizo pagos durante 36 meses mientras estuvo inscrito en nuestro plan
y después regresa a Medicare Original, pagará los costos compartidos totales por la cobertura para equipo de oxígeno.
CAPÍTULO 4
Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de bolsillo para servicios
Sección 1.1 Tipos de costos de bolsillo que es posible que tenga que pagar por sus servicios cubiertos 68
Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare? 69
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por saldos 69
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar 70
Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como miembro del plan 70
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios están cubiertos fuera de nuestro plan? 174
Sección 3.1 Servicios que nuestro plan no cubre 174
SECCIÓN 4 ¿Cuáles servicios no están cubiertos por el plan? 174
Sección 4.1 Servicios que no cubre el plan (exclusiones) 174
SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de bolsillo para servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en qué servicios se cubren y qué paga por estos servicios. Aquí encontrará una Tabla de beneficios médicos que enumera los servicios cubiertos y detalla la cantidad que deberá pagar por cada servicio cubierto como miembro de nuestro plan. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información acerca de los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites en determinados servicios.
Sección 1.1 Tipos de costos de bolsillo que es posible que tenga que pagar por sus servicios cubiertos |
Según su nivel del Programa de Ahorros de Medicare (MSP) en el que esté inscrito, es posible que deba pagar o no un costo compartido por los servicios cubiertos. Consulte el Capítulo 1,
Sección 2.3 para obtener información sobre las categorías de elegibilidad del MSP para este plan.
Si está inscrito como SLMB, QI, QMB o QDWI, es posible que deba hacer copagos, coseguros y deducibles por su atención.
Si está inscrito como FBDE, SLMB+ o QMB+, no tendrá que pagar ninguna parte del costo de los servicios cubiertos.
Para entender la información de pago que le damos en este capítulo, debe conocer sobre los tipos de costos de bolsillo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos.
• Un “copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos que recibe. El copago se paga en el momento en el que recibe el servicio médico.
(La Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le proporciona más información acerca de los copagos.)
• “Coseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. El coseguro se paga en el momento en que recibe el servicio médico. (la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le dice más sobre su coseguro.)
Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare? |
Nota: Como nuestros miembros también reciben asistencia de AHCA (Medicaid), muy pocos miembros alcanzan este máximo de gastos de bolsillo. Si es elegible para la asistencia de costos compartidos de Medicare bajo AHCA (Medicaid), no es responsable de pagar ningún costo
de bolsillo para el máximo de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.
Debido a que está inscrito en un Plan Medicare Advantage, existe un límite de cuánto tiene que pagar de bolsillo cada año por servicios médicos que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 más adelante). A este límite se le llama cantidad máxima de bolsillo por servicios médicos.
Como miembro de nuestro plan, lo máximo que tendrá que pagar de su bolsillo por los servicios de la Parte A y la Parte B en 2022 es $500. Los montos que paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos cuentan para este monto máximo de bolsillo. (Las cantidades que usted paga por las primas de su plan y los medicamentos con receta médica de la Parte D no se tienen en cuenta para la cantidad máxima de gastos de bolsillo. Además, las cantidades que paga
por algunos servicios no cuentan para su cantidad máxima de bolsillo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos). Si llega al monto máximo de bolsillo de $500, ya no tendrá que pagar más costos de bolsillo durante el resto del año por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro pague su prima de la Parte B).
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por saldos |
Como miembro de nuestro plan, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar el costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No dejamos que los proveedores añadan cargos adicionales aparte, lo que se llama “facturación de balance.” Esta protección (de que usted nunca paga más de su cantidad de costo compartido) aplica aún si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio y aún si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.
Esta protección funciona así:
• Si su costo compartido es un copago (un monto fijo de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto recibido de un proveedor de la red.
• Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que visite:
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la cantidad reembolsada por el plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera la red y que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores fuera de la red únicamente en ciertas situaciones, como cuando obtiene una remisión).
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores fuera de la red únicamente en ciertas situaciones, como cuando obtiene una remisión).
• Si cree que un proveedor le “facturó saldos”, llame a Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
No permitimos que los proveedores le facturen los servicios cubiertos. Nosotros pagamos directamente a nuestros proveedores y le evitamos que usted tenga que pagar facturas. Incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que este haya cobrado por un servicio. Si recibe una factura de un proveedor, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto).
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar
Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como miembro del plan |
La Tabla de beneficios médicos de la página siguiente enumera los servicios cubiertos por nuestro plan y lo que usted paga de su bolsillo por cada uno de ellos. Los servicios que se enumeran en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Sus servicios cubiertos de Medicare deben proveerse según los lineamientos de cobertura establecidos por Medicare.
• Sus servicios (incluidos el equipo, los suministros, los servicios y la atención médica) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.
• Recibe su atención médica de un proveedor de red. En la mayoría de los casos, la atención médica que recibe de un proveedor fuera de la red no se cubrirá. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red en las situaciones en las cuales cubriremos los servicios de un proveedor que no pertenece
a la red.
• Tiene un Proveedor de atención primaria (un PCP) que está dando y monitorizando su atención. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe darle aprobación previa antes de que pueda usted visitar a otros proveedores de la red del plan. A esto se le llama darle una “remisión”. En el Capítulo 3, se incluye información sobre cómo obtener una remisión y las situaciones en las que no necesita una.
• Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación previa. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación con antelación están marcados con una nota al pie en la tabla de beneficios médicos.
Otra información importante sobre su cobertura:
• Tiene cobertura de Medicare y de AHCA (Medicaid). Medicare cubre la atención médica y los medicamentos con receta. AHCA (Medicaid) cubre sus costos compartidos por los servicios de Medicare, incluyendo los copagos. AHCA (Medicaid) también cubre servicios que Medicare no cubre.
• Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea saber más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare y usted 2022. Revíselo por Internet en xxx.xxxxxxxx.xxx o solicite una copia llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), durante las 24 horas, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000).
• Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costo bajo Medicare Original, también cubrimos el servicio sin ningún costo para usted. Sin embargo, si usted recibe tratamiento o control para alguna enfermedad existente durante la visita en que reciba el servicio preventivo, se aplicará un copago por el tratamiento recibido para la enfermedad existente.
• A veces, Medicare agrega cobertura de servicios nuevos a Medicare Original durante el año. Si Medicare agrega cobertura de servicios nuevos en 2022, Medicare o nuestro plan cubrirá dichos servicios.
• Nuestro plan da sus beneficios de Medicare y AHCA (Medicaid). Los artículos y servicios adicionales que cubre AHCA (Medicaid) se indican en el cuadro de abajo en esta sección.
o Lo que está cubierto y lo que paga depende de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid y los beneficios a los que puede tener derecho, llame a la Agencia para la Administración de la Atención Médica (AHCA) o al Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF). Los números de teléfono se pueden encontrar en el Capítulo 2, Sección 6.
o La información detallada sobre sus beneficios de AHCA (Medicaid) se puede encontrar en el resumen de servicios cubiertos de Medicaid de Florida de AHCA en línea en: xxxxx://xxxx.xxxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxx/xxxxxxxxxx.xxxxx
• Si está dentro del período de 1 mes de elegibilidad continua considerada de nuestro plan, continuaremos dando todos los beneficios de Medicare que cubre el plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante este período, es posible que sea responsable de pagar las primas de las Partes A y B de Medicare. Continuaremos cubriendo los costos compartidos que cubre su plan Medicare Advantage durante este período. Las cantidades de costo compartido de Medicare para los beneficios básicos y complementarios de Medicare no cambian durante este período.
Si es elegible para la asistencia de costos compartidos de Medicare bajo AHCA (Medicaid), no paga nada por los servicios listados en la Tabla de beneficios, siempre que cumpla los requisitos de cobertura descritos arriba.
**La asistencia de costos compartidos dentro del Cuadro de beneficios médicos se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Medicare aprobó a Ultimate Health Plans para dar estos beneficios como parte del programa de diseño de seguros basados en el valor (Value-Based Insurance Design). Este programa permite que Medicare Advantage intente nuevas formas de mejorar los planes
Medicare Advantage.
• Información importante de beneficios para todos los miembros que participan en los servicios de Planificación de bienestar y atención médica (WHP)
• Como nuestro plan participa en RX Cost-Share Buy Down, usted será elegible para los siguientes servicios de WHP, incluyendo los servicios de Planificación con antelación de la atención (Advance Care Planning, ACP):
o Documentar lo que es importante para usted es importante para recibir la atención que quiere cuando está demasiado enfermo para hablar por usted mismo.
o Como miembro de nuestro plan, se le dan las directivas anticipadas de atención médica en su paquete de bienvenida. También puede acceder a una copia en línea visitando nuestro sitio web en xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx. Las directivas anticipadas de atención médica incluyen los siguientes formularios:
▪ Testamento en vida
▪ Documento de designación de representante de atención médica
▪ Formulario uniforme de donante
▪ Tarjeta imprimible de directivas anticipadas de atención médica
• Además, si cumple ciertas condiciones médicas ahora o si su estado de salud cambia en el futuro, nuestro plan se comunicará con usted. Un administrador de casos dará apoyo para garantizar que tenga una directiva anticipada en vigor y que pueda compartirla con sus familiares y médicos. La participación en cualquier programa que incluya Planificación del bienestar y la atención médica o Planificación con antelación de la atención es voluntaria y usted es libre de rechazar el servicio en cualquier momento.
• Los miembros califican para un costo compartido cero para los medicamentos de la Parte D. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información.
Información importante de beneficios para los miembros que califican para “Ayuda adicional”:
• Si recibe “Ayuda adicional” para pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro, puede ser elegible para otros beneficios complementarios específicos o costo compartido reducido específico:
• Consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 para obtener más información.
Información importante sobre beneficios para afiliados con condiciones crónicas:
• Si lo diagnostican con las siguientes condiciones crónicas identificadas abajo y cumple ciertos criterios, puede ser elegible para beneficios complementarios específicos para enfermos crónicos.
Los miembros diagnosticados con una o más de las siguientes condiciones y que sean elegibles para participar en los servicios de administración de casos pueden recibir beneficios adicionales mediante la tarjeta Healthy Foods.
o Dependencia crónica del alcohol y otras drogas
o Trastornos autoinmunes
o Cáncer
o Trastornos cardiovasculares
o Insuficiencia cardíaca crónica
o Enfermedad renal crónica (cualquier etapa)
o Demencia
o Depresión
o Diabetes
o Enfermedad del hígado en etapa terminal
o Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
o Hipercolesterolemia
o Hipertensión
o Trastornos hematológicos graves
o VIH/SIDA
o Trastornos pulmonares crónicos
o Condiciones mentales crónicas e incapacitantes
o Trastornos neurológicos
o Accidente cerebrovascular
o Abuso de tabaco
• Vaya a la fila “Beneficios complementarios específicos para enfermos crónicos” en el Cuadro de beneficios médicos de abajo para obtener más información.
Usted verá esta manzana junto a los servicios de prevención en la tabla de beneficios.
Para obtener una lista de los beneficios de AHCA (Medicaid), consulte el Resumen de beneficios que cubre Medicaid en el Resumen de beneficios. Puede encontrar una copia del Resumen
de Beneficios de su plan en nuestro sitio web en xxx.XxxxxxXxxxxxxx.xxx o puede llamar
a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto) para solicitar una copia. También puede comunicarse con AHCA (Medicaid) con la información que figura en el Capítulo 2, Sección 6, para determinar su nivel de costos compartidos para los beneficios de Medicaid que están cubiertos para usted.
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Un ultrasonido diagnóstico de una sola vez para las personas en riesgo. El plan cubre estas pruebas de detección si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una remisión de su médico, asistente médico, enfermero de práctica avanzada, o especialista en enfermería clínica. | No hay que pagar coseguro, copago, o deducible para los miembros elegibles para esta prueba de detección preventiva. |
Acupuntura para el dolor lumbar crónico Los servicios cubiertos incluyen: Se cubren hasta 12 consultas en 90 días para beneficiarios de Medicare en estas circunstancias: Para los fines de este beneficio, el dolor lumbar crónico se define como: • Con una duración de 12 semanas o más; • No específico, en cuanto a que no tiene una causa sistémica identificable (no está asociado con alguna enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.); • No está asociado con operaciones; y • No está asociado con un embarazo. Se cubrirán ocho sesiones más para los pacientes que muestren mejoría. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente. Se debe suspender el tratamiento si el paciente no mejora o muestra regresión. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicare. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos |
en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Servicios cubiertos Medicaid. |
Acupuntura para el dolor lumbar crónico (a continuación) Requisitos del proveedor: Los médicos (según se define en la sección 1861(r)(1) de la Ley del seguro social (Social Security Act) (la Ley) pueden proporcionar acupuntura de acuerdo con los requisitos estatales aplicables. Los asistentes médicos (PA), los enfermeros de práctica avanzada (NP)/especialistas en enfermería clínica (CNS) (según se identifica en la sección 1861(aa)(5) de la Ley) y el personal auxiliar pueden hacer acupuntura si cumplen todos los requisitos estatales aplicables y tienen: • un título de maestría o doctorado en acupuntura o Medicina Oriental de una escuela acreditada por la Comisión de Acreditación de Acupuntura y Medicina Oriental (ACAOM), y • una licencia vigente, completa, activa y sin restricciones para hacer acupuntura en un estado, territorio o Estado Libre Asociado (es decir, Puerto Rico) de los Estados Unidos, o en el Distrito de Columbia. El personal auxiliar que haga acupuntura debe tener un nivel adecuado de supervisión de un médico, un PA o un NP/CNS, tal como lo exigen nuestras reglamentaciones en las secciones 410.26 y 410.27 del título 42 del CFR. Se debe tener una remisión. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios para alergias (beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los servicios médicamente necesarios para alergias para dar procedimientos diagnósticos y terapéuticos de los trastornos de hipersensibilidad que pueden manifestarse por reacciones sistémicas generalizadas y por reacciones localizadas en cualquier sistema de órganos del cuerpo. Estos servicios incluyen: • Pruebas de IgE específicas in vitro • Pruebas de la piel intracutáneas • Pruebas de la piel percutáneas • Prueba de desafío de ingestión Inmunoterapia con alérgenos de la siguiente manera: • Hasta 156 dosis cada 366 días por beneficiario para los códigos de procedimiento 95144 y 95165 • Hasta 52 dosis cada 366 días por beneficiario para los códigos de procedimiento 95145-95149 y 95170 Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios de ambulancia • Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen ala fija, ala giratoria y servicios de ambulancia terrestre al centro apropiado más cercano que proporciona atención solo si se proporcionan a un miembro cuya condición médica es tal que otros medios de transporte pueden poner en riesgo la salud de la persona o si están autorizados por el plan. • El transporte que no es de emergencia en ambulancia es apropiado si está documentado que la condición del miembro es tal que otros medios de transporte están contraindicados y dicho transporte en ambulancia es médicamente requerido. Servicios adicionales cubiertos por Medicaid que se consideran médicamente necesarios: • Ambulancia terrestre cuando el beneficiario requiera al menos uno de los siguientes: o Soporte vital avanzado (ALS) o Xxxxx 0 de soporte vital avanzado (ALS2) o Soporte vital básico (BLS) o Transporte de atención especializada (SCT) • Ambulancia aérea cuando la condición del beneficiario sea una de las siguientes: o Una situación de emergencia crítica en la que se pone en peligro la vida, las extremidades o la función esencial del cuerpo o un órgano o Una situación médica en la que las limitaciones de tiempo hacen que el uso de ambulancias terrestres no sea práctico | $0 de copago por servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare (por traslado de ida). $0 de copago por servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare (por viaje de ida o vuelta) $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
• Transferencia entre centros cuando el centro de origen no pueda cubrir el nivel de atención ni las necesidades de tratamiento del beneficiario Se pueden aplicar normas de autorización. | |
Servicios del centro de cirugía ambulatoria (ASC) (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los servicios médicamente necesarios para los artículos y servicios que normalmente se dan para hacer una cirugía, incluyendo los siguientes: • Servicios de anestesia • Procedimientos dentales • Medicamentos y agentes biológicos • duradero • Pruebas de laboratorio • Suministros médicos y quirúrgicos • Servicios de enfermería, técnicos y afines • Servicios de radiología • Servicios quirúrgicos • Férulas, yesos y dispositivos relacionados • Servicios de emergencias cuando un beneficiario no puede ser trasladado a un hospital para recibir tratamiento, sin dejar otra opción que prestar servicios en la sede de ASC. • Procedimientos terminados que finalizan antes de que se complete el servicio o procedimiento cuando el bienestar del beneficiario se ve amenazado por complicaciones médicas. Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios de anestesia (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los siguientes servicios de anestesia médicamente necesarios, incluyendo el manejo de la anestesia general para hacer que un beneficiario sea insensible al dolor y al estrés emocional durante los procedimientos médicos: • Procedimientos quirúrgicos • Procedimientos médicos • Procedimientos obstétricos • Procedimientos dentales • Anestesia epidural por hasta 360 minutos de anestesia epidural para un parto vaginal o por cesárea • Atención de anestesia supervisada (MAC) cuando se factura con los códigos de anestesia, cuando los proveedores anticipan que un beneficiario puede: o Requerir anestesia general o Desarrollar una reacción fisiológica adversa durante el procedimiento quirúrgico. Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Visita de bienestar anual Si ha tenido Parte B más de 12 meses, puede tener una visita anual de revisión médica para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud y factores de riesgo actuales. Este chequeo está cubierto una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita de bienestar anual no se puede llevar a cabo en un período de 12 meses a partir de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber tenido una visita de “Bienvenido a Medicare” para estar cubierto para las visitas anuales de revisión médica después de haber tenido Parte B durante 12 meses. | No hay coseguro, copago ni deducible para la visita de bienestar anual. Es posible que los servicios adicionales que se presten durante la visita requieran copago o coseguro. |
Servicios de atención asistencial (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los siguientes servicios de atención asistencial para los beneficiarios elegibles que viven en centros que requieren servicios integrados las 24 horas: • Apoyo médico • Xxxxx con las habilidades de la vida diaria (ADL) • Asistencia con la ayuda instrumental para las habilidades de la vida diaria (IADL) • Asistencia con la autoadministración de medicamentos Esto incluye a los residentes de centros de vida asistida con licencia (ALF), hogares de cuidado familiar para adultos (AFCH) y centros de tratamiento residencial (RTF). Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Dispositivos de seguridad para el baño Nuestro plan cubre un (1) dispositivo de seguridad para el baño (luz de noche o luz para el inodoro) al año para evitar caídas. Para encargar un dispositivo de seguridad para el baño, llame a los Servicios para miembros. Busque la información de contacto en el Capítulo 2, Sección 1. | $0 de copago por un (1) dispositivo al año. |
Servicios de evaluación de la salud conductual (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los siguientes servicios comunitarios de salud conductual médicamente necesarios, incluyendo: servicios de salud mental y uso de sustancias para lograr la máxima reducción del trastorno de salud mental o uso de sustancias del beneficiario y la restauración al mejor nivel funcional posible. • Evaluaciones • Servicios médicos y psiquiátricos • Terapias individuales, grupales y familiares • Servicios de rehabilitación Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios de apoyo a la comunidad de salud conductual (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los siguientes servicios de evaluación de la salud conductual médicamente necesarios: • Evaluación biopsicosocial • Examen breve del estado de salud de conductual • Evaluación en profundidad • Evaluación funcional limitada • Evaluación psiquiátrica • Revisión psiquiátrica de registros • Pruebas psicológicas • Desarrollo del plan de tratamiento • Revisión del plan de tratamiento Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Servicios de intervención de salud conductual (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los siguientes servicios de intervención de salud conductual médicamente necesarios para permitir que los beneficiarios funcionen con éxito en la comunidad en el entorno menos restrictivo y para restaurar o mejorar la capacidad de los servicios de gestión de la vida personal, social y preprofesional. • Servicios diurnos de salud conductual para personas de entre 2 y 5 años • Servicios terapéuticos conductuales en el lugar para menores de 21 años Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios de manejo de medicamentos para la salud conductual (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre el siguiente manejo de medicamentos para la salud conductual (BHMM) médicamente necesario, incluyendo el tratamiento asistido por medicamentos junto con evaluaciones psiquiátricas, consejería y terapias del comportamiento para un enfoque de tratamiento integral para la salud del comportamiento y los trastornos por uso de sustancias. • Servicios médicos para la salud conductual • Tratamiento asistido por medicamentos • Manejo de medicamentos Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Servicios de superposición de salud conductual (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los servicios de superposición de salud conductual médicamente necesarios para miembros menores de 21 años, incluyendo: salud mental, abuso de sustancias y servicios de apoyo. Los servicios de superposición de salud conductual están diseñados para cubrir las necesidades de tratamiento de salud conductual de los beneficiarios bajo el cuidado de agencias certificadas inscritas en Medicaid según el contrato con el Departamento de Niños y Familias, Bienestar Infantil y organizaciones de Cuidado Basado en la Comunidad. Se cubre lo siguiente: • Terapia individual, familiar y grupal • Manejo de la conducta • Apoyo terapéutico Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Medición de masa ósea Para las personas que cumplan con los requisitos (generalmente, personas en riesgo de pérdida de la masa ósea o de osteoporosis), están cubiertos los siguientes servicios cada 24 meses o con mayor frecuencia si se considera médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detección de la pérdida de masa ósea o determinación de la calidad ósea, incluida una interpretación de los resultados por parte de un médico. | No hay coseguro, copago, ni deducible para la medida de masa ósea cubierta por Medicare |
Prueba de detección de cáncer de seno (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años de edad • Una mamografía de prueba de detección cada 12 meses para las mujeres de 40 años en adelante • Exámenes clínicos del seno una vez cada 24 meses Es posible que se apliquen normas de autorización a las mamografías digitales de diagnóstico, y las mismas no tienen cobertura de este beneficio. | No hay coseguro, copago ni deducible para mamografías de detección. |
Servicios de rehabilitación cardíaca Programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y orientación que están cubiertos con remisión del médico para miembros que cumplen ciertas condiciones. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardiaca que son generalmente más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardiaca. Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca y rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare en el consultorio del PCP o del especialista, en un centro independiente o en un proveedor del hospital. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Visita para la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 visita al año con su médico de cuidado primario para ayudar a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, puede que su médico hable del uso de aspirina (si es apropiado), le tome la presión arterial, y le dé sugerencias para asegurarse de que coma de manera saludable. | No hay coseguro, copago ni deducible para la terapia conductual intensiva para el beneficio preventivo de enfermedades cardiovasculares |
Chequeo de la enfermedad cardiovascular Los exámenes de sangre para la detección de enfermedad cardiovascular (o anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses). | No hay coseguro, copago ni deducible para pruebas de enfermedad cardiovascular que está cubierta una vez cada 5 años. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios cardiovasculares (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los siguientes servicios cardiovasculares médicamente necesarios para diagnosticar y tratar trastornos del corazón y su sistema vascular extendido. • Cateterización cardíaca • Cardiografía • Monitoreo cardiovascular • Cirugía cardiovascular • Servicios y procedimientos terapéuticos coronarios • Evaluaciones de dispositivos cardíacos implantables y portátiles • Procedimientos y estudios electrofisiológicos intracardíacos • Estudios fisiológicos no invasivos • Estudios de diagnóstico vascular no invasivos • Una ecocardiografía cada 30 días, por beneficiario • Hasta dos ecocardiogramas transesofágicos por fecha de servicio, por beneficiario Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Prueba de detección de cáncer del cuello uterino y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: Examen xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos una vez cada 24 meses • Si está en alto riesgo de tener cáncer del cuello uterino o está en edad de concebir y tuvo una prueba xx Xxxxxxxxxxxx anormal en los últimos 3 años: una prueba xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses. | No hay coseguro, copago ni deducible por los exámenes preventivos cubiertos por Medicare xx Xxxxxxxxxxxx y pélvicos. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Administración de casos dirigida a la salud infantil (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los servicios de administración de casos dirigidos a la salud infantil médicamente necesarios para dar administración de casos a los beneficiarios que reciben servicios del Programa Early Steps de Children’s Medical Services, o que están en cuidado de crianza temporal médica para ayudarlos a obtener acceso a servicios médicos, sociales, educativos y de otro tipo según sea necesario. Los beneficiarios de Medicaid que cumplan los siguientes criterios pueden recibir servicios de administración de casos específicos de Child Health Services. • Tiene menos de tres años y recibe servicios del Programa Early Steps de Children’s Medical Services, o menos de veinte años y recibe servicios mediante un contratista de Children's Medical Services Medical Xxxxxx Care. • No recibir servicios de administración de casos bajo una exención de servicios basados en el domicilio y la comunidad. • No está en un hospital, asilo de ancianos, centro de cuidados intermedios ni institución para enfermedades mentales según los requisitos de cobertura y limitaciones. Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: • Cubrimos solo la manipulación manual de la columna para corregir subluxaciones. Servicios adicionales cubiertos por Medicaid que se consideran médicamente necesarios: • Una visita de paciente nuevo más 23 visitas de pacientes establecidos por año o 24 visitas de pacientes establecidos por año • Rayos X Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare. $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Prueba de detección de cáncer colorrectal Para las personas de 50 años de edad o más, se cubre lo siguiente: • Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de examen preventivo como alternativa) cada 48 meses Uno de los siguientes servicios cada 12 meses: • Análisis de sangre oculta en la materia fecal de guayacol (gFOBT) • Prueba inmunoquímica fecal (FIT) Examen preventivo de cáncer colorrectal basado en ADN cada 3 años Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Colonoscopia de detección (o enema de bario para detección como una alternativa) cada 24 meses Para personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Colonoscopía preventiva cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses siguientes a un sigmoidoscopía preventiva | No hay coseguro, copago ni deducible para una prueba de detección de cáncer colorrectal cubierta por Medicare. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios del Departamento de Salud del Condado (County Health Department, CHD) (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los siguientes servicios médicamente necesarios del CHD para atención médica preventiva, servicios de diagnóstico relacionados y servicios dentales: • Exámenes médicos para adultos • Exámenes de control médico infantil • Exámenes de detección y tratamiento de enfermedades transmisibles (infecciones de transmisión sexual, tuberculosis y VIH/Sida) • Servicios dentales • Planificación familiar • Vacunas • Atención médica básica • Atención prenatal y obstétrica • Servicios de enfermeras registradas Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por el Medicare Original. Nosotros cubrimos: • 1 evaluación bucal cada 6 meses • 1 limpieza cada 6 meses • 1 tratamiento con flúor cada 6 meses • 1 examen odontológico por rayos X al año. Los rayos X pueden incluir: | $0 de copago por servicios dentales de rutina y completos cubiertos por nuestro beneficio complementario. $0 de copago por servicios dentales cubiertos por Medicare. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos |
en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Servicios cubiertos Medicaid. |
Servicios dentales (continuación) o primera radiografía periapical intrabucal; o cada radiografía periapical intrabucal adicional; o Una imagen radiográfica de aleta de mordida única; o dos, tres o cuatro imágenes radiográficas de aleta de mordida o Serie completa de radiografías intrabucales, 1 cada 3 años; o Radiografías panorámicas cubiertas, 1 cada 3 años. • 1 examen bucal completo cada 3 años • 1 empaste al año, que puede incluir: o Amalgama primaria o permanente, en una o más superficies o Compuesto a base de resina, una a tres superficies, anterior, cuatro o más superficies, incluyendo el ángulo incisal o Compuesto a base de resina, de una a tres superficies, posterior • 1 limpieza quirúrgica bucal completa cada 2 años; • Detartraje/alisado radicular, limitado a 1 procedimiento por cuadrante al año. Un total de 4 procedimientos de raspado y alisado radicular (limpieza profunda) al año o El mantenimiento periodontal, la irrigación de las encías y la administración localizada de medicamentos antimicrobianos, como Arestin®, no están cubiertos, y el miembro es responsable del cargo extra, aunque el raspado/alisado radicular esté cubierto. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos |
en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Servicios cubiertos Medicaid. |
Servicios dentales (continuación) • 1 extracción simple al año, que puede incluir: o Extracción de un diente erupcionado o una raíz expuesta o Extracción de un diente erupcionado para la que haya que quitar el hueso o cortar el diente • 1 extracción quirúrgica al año, que puede incluir: o extracción del diente impactado; o extracción de raíces dentales residuales (procedimiento xx xxxxx). • Extracciones ilimitadas, simples y quirúrgicas necesarias para ajustar dentaduras postizas (consulte el beneficio de las dentaduras postizas abajo) • Dentaduras postizas limitadas a 1 de las siguientes por arco cada 5 años: o Dentadura postiza completa, maxilar o mandibular o Dentadura postiza inmediata, maxilar o mandibular o Dentadura postiza parcial, maxilar o mandibular, con base de resina o Dentadura postiza parcial, maxilar o mandibular, en molde de metal, con base de resina o Dentadura postiza parcial, maxilar o mandibular, con base flexible o Revestimiento de la dentadura postiza (un código de procedimiento por año calendario) o Anestesia necesaria con servicio cubierto |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios dentales (continuación) • servicios dentales médicamente necesarios que no sean de rutina y estén cubiertos por Medicare Original, por ejemplo: o Examen bucal en el hospital antes de un trasplante de riñón o Examen bucal en una clínica rural o en un Centro de Salud Federalmente Calificado (Federally Qualified Health Center, FQHC) antes de una cirugía de reemplazo de válvula cardíaca o Servicios dentales necesarios para la radioterapia para ciertas enfermedades de la mandíbula (p. ej., cáncer oral) o Reconstrucción del reborde alveolar (parte de la mandíbula) cuando se extirpa un tumor facial o Cirugía para tratar fracturas de la mandíbula o de la cara o Férulas dentales y alambres necesarios después de una cirugía de mandíbula Servicios adicionales cubiertos por Medicaid que se consideran médicamente necesarios para personas menores de 21 años: • Coronas • Profilaxis oral, 1 en un período de 181 días • Restauraciones • Selladores, una vez por diente (molar permanente), cada 3 años Un dentista general participante debe prestar los servicios. Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Pruebas de detección de depresión Cubrimos una prueba de detección de depresión al año. La prueba de detección se debe hacer cabo en un entorno de atención primaria que pueda dar tratamiento de seguimiento y remisiones. | No hay coseguro, copago ni deducible para la visita anual de detección de la depresión. |
Pruebas de detección de diabetes Cubrimos este examen de detección (incluso las pruebas de glucosa en plasma en ayuno) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), niveles históricos anormales de triglicéridos y colesterol (dislipidemia), obesidad o historial de niveles elevados de azúcar en sangre (glucosa). Los exámenes también pueden ser cubiertos si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, puede que sea elegible para hasta dos exámenes preventivos de diabetes cada 12 meses. | No hay coseguro, copago ni deducible para las pruebas de detección de diabetes cubiertos por Medicare |
Servicios y suministros para capacitación de la autogestión de la diabetes Para todas las personas que tienen diabetes (tanto los que utilizan insulina como los que no la utilizan). Los servicios cubiertos incluyen: • Suministros para supervisar la glucosa en sangre: Monitor de glucosa en la sangre, tiras reactivas de glucosa en la sangre, lancetas y dispositivos para lancetas y soluciones control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los monitores. | $0 de copago por suministros para la diabetes cubiertos por Medicare. $0 de copago por artículo por plantillas y zapatos terapéuticos para diabéticos cubiertos por Medicare. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios y suministros para capacitación de la autogestión de la diabetes (a continuación) • Para personas con diabetes que tienen enfermedad grave de pie diabético: Un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida cada año calendario (incluso los accesorios que se proporcionan con dichos zapatos) y dos pares adicionales xx xxxxxxxxxx o un par de zapatos de profundidad y tres pares xx xxxxxxxxxx (adicionales a las plantillas extraíbles estándar que se proporcionan con dichos zapatos). La cobertura incluye el ajuste. • La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones. El (servicio preventivo) se aplica solamente a la capacitación de autocontrol de la diabetes. Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por capacitación de control personal de la diabetes. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos |
en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Servicios cubiertos Medicaid. |
Servicios y suministros para capacitación de la autogestión de la diabetes (a continuación) Ciertos servicios y suministros para diabéticos se limitan a los de fabricantes especificados. Cubrimos solamente los monitores de glucosa y las tiras reactivas xx Xxxxxx (nombre comercial principal: Freestyle) y de Johnson & Xxxxxxx (nombre comercial principal: OneTouch) en farmacias. Cubrimos otras marcas de monitores de glucosa y tiras reactivas (incluyendo productos genéricos) mediante los proveedores de DME dentro de la red del plan. Consulte la lista completa en nuestro sitio web o llame a Servicios para miembros. La información de contacto está en la parte de atrás de este cuadernillo. Los monitores continuos de glucosa y otros suministros están disponibles solo a través de los proveedores de DME dentro de la red del plan. Normalmente, no se cubren productos de marcas alternativas, a menos que su médico nos diga que usar esa marca es médicamente necesario es su situación en particular. Usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan para que paguemos esos productos alternativos o cantidades mayores que las que permite Medicare. |
Lo que usted deberá pagar cuando reciba estos servicios **Los costos compartidos | |
Servicios cubiertos | en este cuadro se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. |
Servicios de diálisis (Beneficio de Medicaid) Medicaid cubre los servicios médicamente necesarios de diálisis que incluyen toda la supervisión y administración de la rutina del tratamiento de diálisis, suministros médicos duraderos y desechables, equipos, pruebas de laboratorio, servicios de apoyo, medicamentos parenterales, categorías de medicamentos aplicables (incluyendo las sustituciones) y toda la capacitación y el monitoreo necesarios para beneficiarios que reciben tratamiento de diálisis peritoneal. Los tratamientos cubiertos incluyen: • Tratamientos de hemodiálisis • Tratamientos de diálisis peritoneal Se pueden aplicar normas de autorización. | $0 de copago por cada beneficio cubierto por Medicaid** |