Formulario de Verificación de Gastos de Reubicación

Formulario de Verificación de Gastos de Reubicación

Esta hoja se proporciona para ayudarlo a presentar sus gastos de reubicación. Proporcione un

recibo o una forma de verificación por cada gasto que desee presentar. El personal de

Tipos de gastos y límites	Monto
Vivienda alquilada Proporcione una copia de su contrato de arrendamiento o alquiler. También deberá pedirle al propietario que complete el Formulario de Verificación de Alquiler de CalVCB si usted no tiene un contrato de alquiler.
Depósito para servicios públicos
Depósito telefónico y tarifa de conexión
Alojamiento temporal
Comida, ropa y otros artículos personales Proporcione recibos y resúmenes que expliquen los motivos por los que dichos artículos fueron necesarios como resultado directo del delito.
Otros gastos necesarios Proporcione recibos y resúmenes que expliquen los motivos por los que dichos artículos fueron necesarios como resultado directo del delito. Los ejemplos de los gastos pueden incluir el alquiler de furgonetas/camionetas para la mudanza, los costos del combustible, los pasajes de avión, los gastos de la mudanza, las tarifas, etc.
Gastos totales de reubicación No exceder $2,000*

CalVCB verificará y revisará los artículos solicitados y recomendará el monto final que se deberá pagar.

№ de Solicitud de CalVCB

Declaro bajo pena de perjurio, en conformidad con las leyes del Estado de California, que la información que proporcioné es verdadera, correcta y completa según mi xxxx saber y entender.

Su firma indica que usted leyó y está de acuerdo con la declaración anterior.

Firma Fecha

Información importante para las víctimas o demandantes de violencia doméstica o asalto

sexual

Cuando la reubicación es para una víctima de asalto sexual o violencia doméstica, el demandante debe acordar no informar al infractor sobre la ubicación de la nueva residencia de la víctima y no debe permitirle estar presente en las instalaciones en ningún momento, o la víctima acordará buscar una orden de restricción contra el infractor.

      (Iniciales del demandante)

*Para los gastos de reubicación que superan los $2,000, el solicitante debe demostrar circunstancias inusuales, urgentes o excepcionales. XxxXXX puede solicitarle información adicional para demostrar que su solicitud cumple con los criterios de circunstancias inusuales, urgentes o excepcionales.

California Victim Compensation Board (CalVCB)

X.X. Xxx 0000

Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx 00000-0000

Telephone: (000) 000-0000 xxxxxxx.xx.xxx

State of California Victim Compensation Board

VER-C-LM-REV-R-SPA

DRS-08060, VCGCB-VCP-06 (Rev. 11/2018)

Teléphono: (000) 000-0000 • Fax: (000) 000-0000

xxxxxxx.xx.xxx

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Privacy Notice on Collection

1. The California Victim Compensation Board collects this information based on California Government Code sections 13952 et seq. and 13954.

2. All information collected from this site is subject to, but not limited to, the Information Practices Act. See http:// xxxxxxx.xx.xxx/xxxxx/xxx.xxxx.

3. This information is collected for the purpose of determining eligibility for compensation.

4. CalVCB may disclose your personal information to another requestor, only if required to do so by law or in good faith that such action is necessary to:

a. Conform to the edicts of the law or comply with legal process served on CalVCB or the site;

b. Protect and defend the rights or property of CalVCB; and,

c. Act under exigent circumstances to protect the personal safety of users of CalVCB, or the public.

5. Individuals are to provide only the information requested.

6. The information provided is mandatory.

7. The consequences of not providing the requested information could result in the denial of your application.

8. You have the right to access the records containing the personal information that you provided.

9. The information collected is used by the California Victim Compensation Board.

10. Any questions regarding the information collected, please write to the following address: XX Xxx 00, Xxxxxxxxxx, XX 00000, email xxxx@xxxxxxx.xx.xxx, call (000) 000-0000, or contact the CalVCB Privacy Coordinator at XxxxXxxxxxxxxxxXxxxxxx@xxxxxxx.xx.xxx.

11. For additional information regarding privacy, please see CalVCB’s Privacy Notice. See xxxx://xxxxxxx.xx.xxx/xxxxxxx. aspx.

12. For information regarding consumer information on security, please visit xxxxx://xxx.xx.xxx/xxxxxxx/xxxxxx-

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