CONDICIONES GENERALES
Adeslas Go
CONDICIONES GENERALES
Seguro de enfermedad.
Póliza de asistencia sanitaria.
Adeslas Go
Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales, que quedan formadas por las Cláusulas Jurídicas y Cláusulas Descriptivas de Cobertura, las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes.
Cláusulas jurídicas (condiciones generales)
1. Cláusula preliminar. 3
2. Objeto del seguro. 3
3. Pago xx xxxxxx. 3
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado. 4
5. Tarjeta sanitaria. 5
6. Duración del seguro. 6
7. Pérdida de derechos, resolución del contrato. 6
8. Estado y autoridad de control de la Aseguradora. 6
9. Instancias de reclamación. 7
10. Comunicaciones y jurisdicción. 8
11. Prescripción. 8
12. Actualización anual de condiciones económicas de la Póliza. 8
Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria (condiciones generales)
1. Definiciones. 10
2. Cartera de servicios con cobertura. 12
3. Exclusiones comunes de la cobertura de Asistencia Sanitaria. 18
4. Forma de obtener la cobertura de los servicios. 19
5. Periodos de carencia. 21
1. Cláusula preliminar
1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Rea- seguros está sometida al control de las autoridades del estado español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Minis- terio de Economía, Industria y Competitividad.
2. El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de seguro (en adelante, la Ley) y por las demás normas españolas reguladoras de los seguros privados, y por lo convenido en las condiciones generales, particulares y, en su caso, especiales del propio contrato.
2. Objeto del seguro
Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, y mediante el pago de la prima y copagos que en cada caso corresponda, la Aseguradora se compromete a fa- cilitar al Asegurado la cobertura económica, en régimen de consulta ambulatoria, de la asistencia médica que precise, comprendida en el listado de prestaciones sanitarias re- ferentes a las especialidades médicas indicadas en la cláusula 2ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), así como la realización de las pruebas diagnósticas que se relacionan en la indicada cláusula, asumiendo la Aseguradora su coste mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestación.
En el presente seguro de Asistencia Sanitaria no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria.
3. Pago xx Xxxxxx
3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la prima en las condiciones estipuladas en la póliza.
3.2. La primera prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 14 de la Ley una vez firmado el contrato. Si conforme a lo establecido en el artículo 15 de la Ley, por culpa del Tomador el primer pago de la prima no ha sido realizado, la Aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago del precio del seguro en vía ejecutiva con base en el contrato de seguro. En todo caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Aseguradora quedará liberada de su obligación, salvo pacto en contrario.
3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si la Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. Si el contrato no fuera resuelto o extinguido conforme a los párrafos anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que el Tomador pagó el precio del seguro.
En cualquier caso, cuando el contrato esté en suspenso, la Aseguradora solo podrá exigir el pago del precio del periodo en curso.
3.4. El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese mo- mento la prima total acordada para el periodo de seguro que reste.
3.5. La Aseguradora sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus repre- sentantes legalmente autorizados.
El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al corredor no se en- tenderá realizado a la Aseguradora, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de prima emitido por la Aseguradora.
3.6. En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el To- mador para el pago de los recibos correspondientes a la prima.
3.7. En caso de extinción anticipada del contrato imputable al Tomador, la parte de prima anual no consumida corresponderá a la Aseguradora.
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado
4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones:
a) Comunicar a la Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio.
b) Comunicar a la Aseguradora, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia de la póliza, tomando efecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día del vencimiento de la anualidad del seguro en que se produzca dicha baja procedién- dose a la adaptación del importe de la prima a la nueva situación.
c) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de per- judicar o engañar a la Aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro.
d) Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones pro- ducidas o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro Seguro, o siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, la Aseguradora, si hubiere cubierto la asistencia, podrá ejercitar las acciones que procedan para reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrán obligados a facilitar a la Aseguradora los datos y la colaboración necesarios para ello.
e) El Asegurado deberá facilitar a la Aseguradora durante la vigencia del contrato cuanta documentación e información médica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por la Asegu- radora, el proceso de otorgamiento de cobertura quedará en suspenso hasta la completa obtención de la información. La Aseguradora también podrá reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de cualquier prestación cuya improcedencia se haya puesto de ma- nifiesto “a posteriori” por la información médica facilitada por el Asegurado.
4.2. La tarjeta sanitaria personal, propiedad de la Aseguradora y que ésta entregará a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de pérdida, sustracción o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligación de comunicarlo a la Aseguradora en el plazo de setenta y dos horas.
En tales casos, la Aseguradora procederá a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura en la póliza, anulando la extraviada, sustraída o deteriorada.
Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a la Aseguradora la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la póliza.
La Aseguradora no se responsabiliza de la utilización indebida o fraudulenta de la tarjeta sanitaria.
4.3. El Tomador del Seguro podrá reclamar a la Aseguradora, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la propo- sición de seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley.
5. Tarjeta sanitaria
La Aseguradora entregará al Tomador la tarjeta sanitaria personal correspondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en la póliza o, en su caso, el documento de co- bertura provisional. Dicha tarjeta, que dispondrá de numeración única, contendrá los si- guientes datos:
- Nombre y apellidos del Asegurado
- Año de nacimiento
- Sexo
- Fecha de alta
6. Duración del seguro
El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por periodos anuales.
No obstante cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con una antelación no inferior a un mes por parte del Tomador y dos meses por parte de la Aseguradora, a la fecha de conclusión del periodo de seguro en curso.
7. Pérdida de derechos, resolución del contrato
El contrato podrá ser resuelto por la Aseguradora antes de su vencimiento en cualquiera de las situaciones siguientes:
a) Si el siniestro cuya cobertura se garantiza como riesgo, sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley).
b) Si el Tomador, al solicitar el Seguro, hubiere declarado de forma inexacta el año de na- cimiento de alguno o algunos Asegurados, la Aseguradora sólo podrá resolver el contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la póliza, excediere de los límites de admisión establecidos por la Aseguradora.
En la presente póliza, no existe derecho de rehabilitación, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 15 de la Ley.
8. Estado y autoridad de control de la Aseguradora
El control de la actividad de la Aseguradora corresponde al estado español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
9. Instancias de reclamación
9.1. El Tomador del Seguro, el Asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrán presentar quejas o reclamaciones contra aquellas prácticas de la Aseguradora que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de Seguro.
A tal fin y de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente sobre esta materia, la Aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse para presentar sus quejas y reclamaciones, cuando éstas no hubiesen sido resueltas a su favor por la oficina o servicio objeto de las mismas.
Las quejas y reclamaciones podrán ser presentadas ante el Servicio de Atención al Cliente en cualquier oficina abierta al público de la entidad o en la dirección o direcciones de correo electrónico que tenga habilitadas para tal fin. Los datos de contacto de este servicio son: Torre de Cristal, Paseo de la Castellana 259C, 28046 Madrid.
El SAC acusará recibo por escrito de las quejas o reclamaciones que reciba y las resolverá de forma motivada y en el plazo máximo legal de un mes contado desde la fecha de presenta- ción de la misma.
9.2. Asimismo los interesados podrán interponer queja o reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Para ello deberán acreditar que ha transcurrido el plazo de un mes desde la fecha de presentación de la queja o reclamación ante el SAC sin que éste hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisión o desestimada, total o parcialmente, su petición.
9.3. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones y de las que procedan conforme a la nor- mativa de seguros, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que estimen oportunas ante la jurisdicción ordinaria.
10. Comunicaciones y jurisdicción
10.1. Las comunicaciones a la Aseguradora por parte del Tomador del Seguro o del Ase- gurado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la póliza, pero si se realizan a un agente representante de ella, surtirá los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta, conforme el artículo 21 de la Ley.
Las comunicaciones de la Aseguradora al Tomador del Seguro o al Asegurado, se reali- zarán en el domicilio de los mismos recogido en la póliza, salvo que hubiesen notificado el cambio de su domicilio a aquélla.
Las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros en nombre del Tomador, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Xxxxxxx, salvo indicación en contrario de éste.
10.2. Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del Asegurado.
11. Prescripción
Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse.
12. Actualización anual de las condiciones económicas de la póliza
La Aseguradora, cada nueva anualidad de seguro, podrá:
a) Actualizar el importe de las primas.
b) Actualizar el importe correspondiente a los copagos o participación del Asegurado en el coste de los servicios, a que se refiere la Condición General 4.1. (Cláusulas Descriptivas de Cobertura).
c) Actualizar el importe correspondiente al Límite Máximo Anual establecido en Condi- ciones Particulares.
Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con la zona geográfica correspondiente al domicilio de la pres- tación a que se refiere la Condición General 4.2. (Cláusulas Descriptivas de Cobertura) y la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa xx xxxxxx que la Ase- guradora tenga en vigor en la fecha de cada renovación. El Tomador del Seguro da su con- formidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las primas.
Estas actualizaciones xx xxxxxx y copagos se fundamentarán en los cálculos técnico- actuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financiero-actuarial del seguro, del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuen- cia de las prestaciones cubiertas por la póliza, la incorporación a la cobertura garantiza- da de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato u otros hechos de similares consecuencias.
Dos meses antes de la renovación del seguro, la Aseguradora comunicará por escrito al Tomador de la póliza la prima prevista para la próxima anualidad. El Tomador del Seguro, al recibir la notificación de estas actualizaciones xx xxxxxx y/o copagos para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato de seguro, lo que supone la acepta- ción de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo a vencimiento de la anualidad en curso. En este último caso, deberá notificar fehacientemente a la Asegu- radora su voluntad en tal sentido con un mes de antelación a la finalización del periodo de seguro en curso.
Se entenderá renovado el contrato con las nuevas condiciones económicas, en el caso de que el Tomador no comunique a la Aseguradora su voluntad de poner término al contrato antes de que haya transcurrido un mes, desde el día en que el Tomador haya satisfecho la pri- mera prima de la anualidad siguiente en la que regirán las nuevas condiciones económicas.
1. Definiciones
A los efectos de esta póliza se entenderá por:
Accidente: la lesión corporal xxxxxxx durante la vigencia de la póliza, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
Asegurado: la persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro.
Aseguradora: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante la Asegurado- ra), entidad que asume el riesgo contractualmente pactado.
Condiciones Particulares: documento integrante de la póliza en el que se concretan y parti- cularizan los aspectos del riesgo que se asegura.
Copago: importe que el Tomador debe abonar a la Aseguradora para colaborar en la cobertu- ra económica de cada servicio sanitario utilizado por los Asegurados incluidos en su póliza.
Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o es- pecialidades médicas y su cuantía, que viene determinada en las Condiciones Particulares, puede ser actualizada por cada anualidad de seguro.
Cuadro Médico: relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por la Aseguradora en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario. A efectos de este Seguro se consideran Cuadros Médicos de la Aseguradora tanto los de las provincias en las que ésta opera directamente como los de aquellas otras en las que lo hace mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Cuadro Médico provincial se relacionan, además de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de información y teléfonos de atención al Asegurado de todo el territorio nacional. El Tomador y los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que in- tegran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que les es propia.
Cuestionario de Salud: declaración realizada y firmada por el Tomador y/o Asegurado antes de la formalización de la póliza y que sirve a la Aseguradora para la valoración del riesgo que es objeto del seguro.
Enfermedad: toda alteración de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diag- nosticada por un Médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas pri- meras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la póliza.
Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede ma- nifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier periodo de la vida del Asegurado.
Enfermedad preexistente: es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva incorporación (alta) en la póliza.
Enfermero: profesional legalmente habilitado para desarrollar la actividad de enfermería.
Hospital o Clínica: todo establecimiento, público o privado, legalmente autorizado para el tra- tamiento de enfermedades, lesiones o accidentes, provisto de presencia médica permanente y de los medios necesarios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
Hospitalización: incluye el ingreso (registro de entrada del Asegurado como paciente y su permanencia en el hospital durante un mínimo de 24 horas), la cirugía mayor ambulatoria y el hospital de día.
Hospitalización de Día: representa el que una persona figure inscrita como paciente en aque- llas unidades del hospital así denominadas, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia y por un periodo inferior a 24 horas.
Intervención Quirúrgica: toda operación mediante incisión u otra vía de abordaje interno efec- tuada por un cirujano y que requiere normalmente la utilización de un quirófano en un hospital.
Límite máximo anual: es la cantidad máxima que el Tomador, en concepto de copago, deberá satisfacer a la Aseguradora. Dicha cantidad máxima se computará independien- temente para cada Asegurado menor de 55 años incluido en la póliza y por cada año de vigencia de la misma, prorrateándose los períodos inferiores a la anualidad. A estos efectos, se considerará que el copago corresponde al año en que se reciba el servicio sanitario, aunque su efectivo pago por el Tomador se produzca en el año siguiente. No se aplicará este límite en los casos de servicios sanitarios solicitados por Asegurados de 55 o más años de edad.
Médico o Facultativo: Licenciado, Graduado o Doctor en Medicina, legalmente habilitado para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que padezca el Asegurado.
Médico Especialista o Especialista: Médico que dispone de la titulación necesaria para ejer- cer su profesión dentro de una de las especialidades médicas legalmente reconocidas.
Plazo o Periodo de Carencia: intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los Asegu- rados incluidos en ella.
Póliza: el documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del con- trato de seguro. Forman parte integrante e inseparable de la póliza estas Condiciones Genera- les, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, así como los Apén- dices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato.
Prestación: consiste en cobertura económica de la asistencia sanitaria (descrita en el apar- tado 2 de las Cláusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria) derivada del acaecimiento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales.
Prima: el precio del seguro. El recibo de prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La prima del seguro es anual, aunque se fraccione su pago.
Servicio a domicilio: asistencia previa prescripción de un facultativo de la Aseguradora cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido a trasladarse a la consulta médica.
Siniestro: acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilización de servicios sanitarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la póliza.
Tarjeta Sanitaria: documento propiedad de la Aseguradora que se expide y entrega a cada Asegurado incluido en la póliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la póliza.
Tomador del Seguro: persona física o jurídica que juntamente con la Aseguradora suscribe este contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de las que la Aseguradora toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el propio Xxxxxxxxx.
Urgencia: situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud.
2. Cartera de servicios con cobertura
Los avances diagnósticos y terapéuticos que se vayan produciendo en la ciencia médica, en el periodo de cobertura de este seguro, podrán pasar a formar parte de las coberturas de esta póliza siempre que los estudios de validación de su efectividad sean ratificados por las Agen- cias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias dependientes de los Servicios de Salud de las CC.AA. o del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, mediante un informe positivo.
En cada renovación de esta póliza, SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros deta- llará las técnicas o tratamientos que pasan a formar parte de las coberturas de la póliza para el siguiente periodo.
Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios cubiertos por esta póliza son los que se indican a continuación junto con sus exclusiones específicas, en el caso de que existan, siendo asimismo, de aplicación las exclusiones comunes indicadas en el apartado 3 “Exclusiones comunes de la cobertura de Asistencia Sanitaria” de las Cláusu- las Descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria:
2.1. MEDICINA PRIMARIA
- Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio.
- Pediatría y puericultura. Para niños menores de catorce años.
- Enfermería. Servicio en consulta y a domicilio. En este último caso, siempre y cuando el enfer- mo guarde cama y previa prescripción de un facultativo del Cuadro Médico de la Aseguradora.
2.2. ESPECIALIDADES
Quedan cubiertas exclusivamente las consultas y las pruebas diagnósticas, en régimen ambulatorio, intraconsulta de las siguientes especialidades:
- Alergología. Las vacunas serán a cuenta del Asegurado.
- Anestesia y reanimación.
- Angiología y cirugía vascular.
- Aparato digestivo. Queda excluida la cápsula endoscópica.
- Cardiología.
- Cirugía cardiovascular.
- Cirugía general y del aparato digestivo.
- Cirugía maxilo-facial.
- Cirugía Pediátrica.
- Cirugía plástica reparadora.
- Cirugía torácica.
- Dermatología médico quirúrgica.
- Endocrinología y nutrición.
- Geriatría.
- Hematología y hemoterapia.
- Inmunología.
- Medicina interna.
- Medicina nuclear.
- Nefrología.
- Neumología.
- Neurocirugía.
- Neurofisiología clínica.
- Neurología.
- Obstetricia y ginecología. Vigilancia del embarazo por Xxxxxx tocólogo.
- Odonto-estomatología. Incluye una limpieza de boca por cada anualidad de seguro. A partir de la segunda limpieza de boca dentro de la anualidad será necesaria la prescrip- ción médica.
- Oftalmología. Incluye la retinografía, la tomografía de coherencia óptica y ortóptica.
- Otorrinolaringología.
- Psicología Clínica: con un máximo de veinte sesiones por cada anualidad de seguro o cuarenta sesiones en caso de trastornos alimentarios. Requerirá la prescripción de un es- pecialista en psiquiatría concertado y la autorización previa de la Aseguradora. Se excluye el psicoanálisis, hipnosis, test neuropsicológicos y psicométricos, sofrología, narcolepsia ambulatoria, cualquier método de asistencia psicológica no-conductual, la psicoterapia de grupo y la rehabilitación psicosocial.
- Psiquiatría.
- Rehabilitación y fisioterapia: comprende la valoración del médico rehabilitador y la fisio- terapia del aparato locomotor en régimen ambulatorio (excluida la fisioterapia domici- liaria). Quedan excluidos los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional, o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento, así como la rehabilitación respiratoria, neurop- sicológica o estimulación cognitiva y la terapia ocupacional.
- Reumatología.
- Traumatología y cirugía ortopédica.
- Urología.
2.3. MEDICINA PREVENTIVA
Quedan incluidos los controles preventivos, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos por un facultativo del Cuadro Médico de la Aseguradora, y realizados con medios y técnicas cubiertas por la garantía de la póliza.
- Pediatría: incluye controles preventivos y de desarrollo infantil.
- Obstetricia y Ginecología: revisión ginecológica en cada anualidad de seguro para la pre- vención del cáncer de mama, endometrio y cérvix. Incluye la consulta y exploración con el especialista, así como las pruebas diagnósticas según el criterio del médico: ecografía ginecológica, mamografía, citología y detección del virus papiloma humano.
- Cardiología: incluye la prevención del riesgo coronario en personas mayores de 40 años, mediante la consulta por el médico especialista y las pruebas diagnósticas según el cri- terio del médico: ECG, radiografía de tórax, prueba de esfuerzo, analítica básica de sangre y orina.
- Urología: revisión urológica en cada anualidad de seguro para la prevención del cáncer de próstata. Comprende la consulta y exploración física por el médico especialista y las pruebas diagnósticas según el criterio del médico: analítica básica de orina y sangre incluyendo PSA (determinación antígeno prostático específico) y ecografía prostática.
- Planificación familiar: control del tratamiento con anovulatorios, implantación de DIU y su vigilancia, incluyendo el coste del dispositivo. El estudio diagnóstico de las causas de esterilidad o infertilidad (estudios serológicos y hormonales, cariotipo, así como histero- salpingografía en la mujer y espermiograma en el varón. Quedan expresamente exclui- dos los tratamientos de esterilidad o infertilidad.
- Prevención del cáncer colorrectal. Incluye consulta y exploración física con el especialista, así como, según el criterio del médico, el test de detección de sangre oculta en heces y en caso necesario colonoscopia.
- Chequeos Médicos: Reconocimiento Médico. Se incluye en la cobertura de la póliza un reconocimiento médico anual, en los centros concertados con la Aseguradora. Las pruebas incluidas en dicho reconocimiento médico en función de la edad del asegurado son las siguientes:
CHEQUEO 1 (DE 18 A 30 AÑOS) | |
Historia clínica y exploración general. | ECG. |
Analítica: · Estudio Serie Roja: Hematíes, HB, Hcto, VCM, CHCM · Estudio Serie Blanca: Fórmula y VSS · Plaquetas. Glucosa. Ácido Úrico (Urea) · Colesterol. Prueba de LDL. Triglicéridos · GOT-GPT. Hierro (para mujeres). Orina. | RX Tórax (según criterio médico). |
Examen Ginecológico con Citología Vaginal. | |
Agudeza visual. | |
Audiometría y Espirometría. | |
CHEQUEO 2 (DE 31 A 45 AÑOS) | |
Historia clínica y exploración general. | ECG. |
Analítica: | Ecografía Abdominal. |
· Estudio Serie Roja: Hematíes, HB, Hcto, VCM, CHCM. | RX Tórax (según criterio médico). |
· Estudio Serie Blanca: Fórmula y VSS. | Examen Ginecológico con Citología Vaginal, Ecografía mamaria según criterio médico y Mamografía (bianual o anual según criterio médico, a partir de los 40 años). |
· Plaquetas. | |
· Glucosa. | |
· Ácido Úrico (Urea). | |
· Colesterol. | |
· Triglicéridos. | |
· GOT-GPT. | |
Agudeza visual. | |
· Hierro. | |
· Orina. | |
Audiometría y Espirometría. | |
CHEQUEO 3 (DESDE 46 AÑOS) | |
Historia clínica y exploración general. | ECG. |
Analítica: · Estudio Serie Roja: Hematíes, HB, Hcto, VCM, CHCM. · Estudio Serie Blanca: Fórmula y VSS. · Plaquetas. Glucosa. · Ácido Úrico (Urea). · PSA (Próstata). · Colesterol. Triglicéridos. · GOT-GPT. · Hierro. · Urea. · H.D.L. · Fosfatasa alcalina. · Hemorragias ocultas. · Orina. | RX Tórax (según criterio médico). |
Ecografía Abdominal. | |
Examen Ginecológico con Citología Vaginal, Ecografía mamaria según criterio médico y Mamografía (bianual o anual según criterio médico, a partir de los 40 años). | |
Ecografía Ginecológica. | |
Ecografía Prostática. | |
Agudeza visual. | |
Audiometría y Espirometría. | |
2.4. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
Los medios de diagnóstico que a continuación se relacionan, en todos los casos, han de ser prescritos por Médicos del Cuadro Médico de la Aseguradora que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la póliza.
2.4.1. Análisis Clínicos, anatomía patológica y citopatología. Quedan excluidas las biop- sias líquidas.
2.4.2. Radiología general: incluye las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen, que- dando incluida la utilización de medios de contraste.
2.4.3. Otros medios de diagnóstico: doppler cardiaco, electrocardiografía, electroencefalo- grafía, electromiografía, fibroendoscopia y ecografías.
2.4.4. Medios de diagnóstico de alta tecnología:
- Inmunohistoquímica, ergometría, xxxxxx.
- Resonancia magnética y Tomografía Axial Computarizada (TAC/escáner). Se excluye la tomografía computerizada de haz cónico.
- Colonografía realizada mediante TAC (exclusivamente como prueba complementaria a la fibrocolonoscopia por intolerancia o estenosis y en pacientes con problemas médicos que contraindiquen la práctica de fibrocolonoscopia convencional).
- Coronariografía por TAC (exclusivamente para pacientes con enfermedad coronaria sintomática con prueba de esfuerzo no concluyente, y en malformaciones del árbol coronario, no incluyendo bajo ninguna circunstancia la valoración de estenosis tras implantación de stent, la utilización para cuantificación del calcio en arterias coro- narias y su utilización como prueba diagnóstica de screening).
- Tomosíntesis de mama
- Medicina nuclear.
- Amniocentesis y cariotipos.
- Pruebas genéticas: quedan cubiertas exclusivamente aquellas pruebas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades en pacientes afectos y sintomáticos. Incluye las dia- nas terapéuticas cuya determinación sea exigida en la ficha técnica emitida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para la administración de algunos fármacos. Incluye también los test de DNA fetal en sangre materna, para diagnóstico prenatal de las trisomías 21, 18 y 13 prenatal cuando el índice de riesgo en el cribado combinado del primer trimestre (CCPT) esté comprendido entre 1/50 y 1/250 o en gestantes con embarazo previo con aneuploidías en los cromosomas 21, 18 ó 13, independientemente del CCPT. Quedan expresamente excluidos de la cobertura del Seguro, cualquier medio de diagnóstico y/o tratamiento mediante te- rapia génica, los estudios de farmacogenética, la determinación xxx xxxx genético con fines predictivos o preventivos, las biopsias líquidas y cualquier otra técnica genética o de biología molecular.
2.5. OTROS SERVICIOS
- Preparación al parto. Asistencia impartida en cursos de preparación que incluye los ejercicios físicos de relajación y de simulación de los periodos de dilatación y expulsión al parto.
- Podología. Exclusivamente tratamientos de quiropodia en consulta. Con un máximo de doce sesiones por cada anualidad del seguro.
- Logopedia y foniatría. Incluye el tratamiento de patologías del lenguaje, del habla y de la voz de causa orgánica y trastornos funcionales quedando excluidos los tratamientos cuando se haya conseguido la recuperación funcional, o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento. Se dará también cobertura logopedia por deglución atípica para menores de 14 años hasta un máximo de 20 sesiones por Asegurado y anualidad. Queda excluido el tratamiento de los trastornos del aprendizaje (dislexia, disgrafía y discalculia).
3. Exclusiones comunes de la cobertura de Asistencia Sanitaria
Además de las exclusiones específicas establecidas en el epígrafe “Cartera de servicios con Cobertura” serán de aplicación para todos los servicios las siguientes exclusiones:
A) La asistencia sanitaria que precise de hospitalización, ya sea en régimen de ingreso, cirugía ambulante u hospital de día.
B) Las intervenciones quirúrgicas, inclusive las diagnósticas y/o terapéuticas. Quedan excluidas las pruebas diagnósticas o tratamientos por complicaciones que pudieran estar directa y/o principalmente causadas por haberse sometido a una intervención, infiltración o tratamiento de carácter puramente estético o cosmético. Quedan exclui- das las técnicas de lipoinfiltración grasa. Queda excluida la micropigmentación del complejo areola pezón.
C) La asistencia en los servicios de urgencias.
D) Xxxxx excluida la asistencia sanitaria o cualquier gasto médico que precise el Ase- gurado y que sea consecuencia, guarde relación o se derive de una situación que haya sido declarada por organismos nacionales o internacionales como epidemia y/o pan- demia, o con una declaración de emergencia de salud pública de interés internacional, o declaración equivalente.
Igualmente se encuentran excluidas las asistencias sanitarias o cualquier gasto mé- dico que precise el asegurado que sea consecuencia, guarde relación o se derive de guerras, catástrofes naturales o nucleares (con o sin declaración de las mismas), actos de terrorismo, insurrecciones, tumultos populares, o cualquier fenómeno catastrófico extraordinario.
E) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (sal- vo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos de suicidio.
Se entiende por embriaguez la establecida en la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos de motor y seguridad vial con independencia de que la asistencia sanitaria se produzca o no con ocasión de la conducción de vehículo a motor por el Asegurado.
F) Los actos terapéuticos excepto los realizados por especialistas en rehabilitación, fi- sioterapia, psicoterapia, logopedia y odonto-estomatología con el alcance que se des- cribe en la cláusula 2ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura).
G) Los cateterismos, la hemodinámica vascular, la radiología intervencionista, la polisom- nografía, tomografía por emisión de positrones (PET), la radioterapia y la quimioterapia.
H) Los fármacos y medicamentos de cualquier clase. Quedan excluidos los medica- mentos de terapia avanzada que comprenden los medicamentos de uso humano basa- dos en genes (terapia génica), células (terapia celular de cualquier tipo) y tejidos (in- geniería tisular). Además, quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales incluyendo los que están en ensayo clínico en todas sus fases o grados.
I) La asistencia sanitaria derivada del alcoholismo crónico o la adicción a drogas o psicofármacos de cualquier tipo.
J) La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de lesiones producidas durante la práctica profesional de cualquier deporte y/o actividad, así como la práctica no profesional de actividades manifiestamente peligrosas o de alto riesgo como el to- reo o encierro de reses bravas, artes marciales, espeleología, submarimismo, escalada, puenting, parapente, paracaidismo, barranquismo, rafting, vuelo sin motor o cualquier otra de análoga naturaleza.
K) La asistencia sanitaria que esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, según su legislación específica.
L) Los tratamientos por esterilidad o infertilidad.
M) Los gastos de transporte del Asegurado al centro sanitario y viceversa.
N) Asistencia al parto y cesárea.
O) Cualquier tratamiento o prueba diagnóstica cuya utilidad o eficacia no esté con- trastada científicamente o sean considerados de carácter experimental o no hayan sido ratificadas por las agencias españolas de evaluación de tecnologías sanitarias. Quedan excluidas las medicinas alternativas, naturopatía, homeopatía, acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, presoterapia, ozonoterapia, medicina regenerativa (Incluye técnicas de regeneración tisular, celular o molecular, los implantes o trasplantes de células madre y la ingeniería de tejidos). Además, se excluye el tratamiento con cámara hiperbárica.
P) Xxxxx excluida la terapia ocupacional.
4. Forma de obtener la cobertura de los servicios
La cobertura de la prestación tendrá lugar en la forma siguiente:
4.1. El Asegurado, para recibir la asistencia sanitaria incluida en la cobertura de la póliza, podrá elegir libremente entre los profesionales sanitarios, centros médicos, hospitales y sa- natorios (proveedores asistenciales) que la Aseguradora, en cada momento, tenga concerta- dos en toda España. La Aseguradora editará cada año natural esta relación de proveedores asistenciales agrupados por provincias a través de sus Cuadros Médicos los cuales, para determinadas especialidades, podrán contener un único prestador del servicio.
La Aseguradora abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasión de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias establecidos en la póliza.
4.2. La visita domiciliaria de Medicina General y Enfermería, se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 10 horas, para ser realizada en el día.
LA ASEGURADORA SE OBLIGA A DAR COBERTURA ECONÓMICA A LA PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA ÚNICAMENTE EN EL DOMICILIO DEL ASEGURADO QUE FIGURA EN LA PÓLI- ZA, SIEMPRE Y CUANDO ESTÉ CONCERTADO DICHO SERVICIO EN ESA ZONA; CUALQUIER CAMBIO DE DOMICILIO DEBERÁ NOTIFICARSE A LA ASEGURADORA POR CUALQUIER ME- DIO FEHACIENTE CON UNA ANTELACIÓN MÍNIMA DE OCHO DÍAS AL REQUERIMIENTO DE UNA PRESTACIÓN EN ÉL.
4.3. LA ASEGURADORA NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE FACULTATI- VOS AJENOS A SU CUADRO MÉDICO, NI DE LOS GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN O SERVI- CIOS QUE LOS MISMOS PUDIERAN PRESCRIBIR.
4.4. Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el Asegurado deberá exhibir la tarjeta sanitaria personal, que la Aseguradora le entregará al efecto, debiendo firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias le será entregada al Asegurado como comprobante.
En su caso, el Asegurado también deberá exhibir el documento de autorización previsto en la Cláusula 4.5. siguiente. Los recibos debidamente firmados servirán de comprobante a la Aseguradora para el abono del coste de la prestación.
El Asegurado abonará por cada servicio recibido, el importe que, en concepto de copago o participación en el coste de los mismos, se establece en las Condiciones Particulares.
A estos efectos, la Aseguradora, periódicamente remitirá al Tomador del Seguro un extracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los Asegurados incluidos en la póliza, junto con el importe de los copagos correspondientes a los mismos.
El cobro de la cantidad total que resultare se efectuará mediante recibo domiciliado en la cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de las primas y/o copagos.
El importe de los copagos podrá ser actualizado por la Aseguradora, de conformidad con lo establecido en la Condición General 12ª (Cláusulas Jurídicas).
4.5. LA PRESTACIÓN DE AQUELLOS SERVICIOS QUE, CONFORME A LAS NORMAS DE UTI- LIZACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS QUE FIGURAN EN EL CUADRO MÉDICO EDITADO, PRECISEN DE PRESCRIPCIÓN, DEBERÁ SER ORDENADA POR ESCRITO POR UN MÉDICO DE DICHO CUADRO Y EL ASEGURADO DEBERÁ OBTENER LA PREVIA CONFORMIDAD DO- CUMENTADA DE LA ASEGURADORA EN SUS OFICINAS, O A TRAVÉS DE LOS CANALES DI- GITALES Y/O TELEFÓNICOS QUE EN CADA MOMENTO TENGA HABILITADO PARA ELLO.
4.6. A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegura- do la prestación de la asistencia, salvo que sea precisa la conformidad previa de la Asegura- xxxx conforme a la Cláusula 4.5. anterior, en cuyo caso la comunicación deberá hacerse a la Aseguradora en la forma allí establecida.
5. Periodos de carencia
Todas las prestaciones que en virtud de la póliza asume la Aseguradora serán facilitadas desde la fecha de entrada en vigor del contrato para cada uno de los Asegurados. Se excep- xxxx del anterior principio general las prestaciones siguientes:
Medios de Diagnóstico | |
Medios de diagnóstico de alta tecnología. | 3 meses |
SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx, 000 X
(Xxxxx xx Xxxxxxx), 00000 Xxxxxx, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36733, folio 213, hoja M-658265.
S.RE.807.04