Condiciones Generales Alfa Medical

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Condiciones Generales

Junio 2024

Alfa Medical

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Condiciones Generales

Índice
I. Objeto del seguro	4
II. Definiciones	4
III. Gastos Médicos Amparados	9
IV. Coberturas Básicas	13
IV.1. Maternidad	13
IV.2. Circuncisión	15
IV.3. Enfermedades Congénitas y Genéticas para Nacidos Fuera de Vigencia	15
IV.4. Nariz y Senos Paranasales	15
IV.5. Trasplantes	16
IV.6. Accidentes Dentales	16
IV.7. Hernias	16
IV.8. Deportes o Actividades Peligrosas	17
IV.9. Ambulancia Terrestre o Aérea	17
IV.10. Servicios de Asistencia Alfa Medical	17
IV.11. Protección Patrimonial	19
IV.12. Cirugía Reconstructiva por Cáncer de Mama	20
IV.13. Cirugía Bariátrica	20
IV.14. Estudios Genómicos	21
IV.15. Células Madre IV.16. Cámara Hiperbárica	21 21
IV.17. Dental Básica	22
V. Preexistencia Declarada	23
VI. Enfermedades y Lesiones con Periodos de Espera	23
VII. Exclusiones Generales	24
VIII. Coberturas Opcionales	26
VIII.1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH) VIII.2. Incremento en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos	26 27
VIII.3. Reducción de Franquicia y Copago por Accidente	27
VIII.4. Enfermedades Catastróficas en el Extranjero	27
VIII.5. Asistencia en el Extranjero	29
VIII.6. Protección por Fallecimiento	31
VIII.7. Estudiantes y Trabajadores Temporales en el Extranjero	32
VIII.8. Alfa Medical Cash por Diagnóstico	33
VIII.9. Dental Premium	39
IX. Bases para Determinar la Indemnización	40
X. Cláusulas Generales	43
Derechos como contratante, Asegurado y/o beneficiario de un Seguro	52

I. Objeto del seguro

A través del Seguro de Gastos Médicos Mayores Alfa Medical Flex, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. (en lo sucesivo la Institución Aseguradora) se compromete a cubrir los gastos médicos necesarios prescritos por el médico tratante para la recuperación de la salud o vigor vital del Asegurado ocasionados por un Accidente, Enfermedad, Parto o Cesárea Amparados por este Contrato, que sean erogados dentro del territorio que se estipula en la Carátula de la Póliza siempre y cuando el contrato se encuentre en vigor. Los gastos a cargo de la Institución Aseguradora serán dentro de los límites y condiciones que a continuación se establecen.

II. Definiciones

Accidente o Lesión

Todo acontecimiento cubierto proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que produzca una Lesión o Enfermedad en el Asegurado.

Todas las lesiones corporales sufridas por algún Asegurado en un mismo Accidente se consideran como un solo Siniestro.

En caso de que el primer gasto se realice con posterioridad a los 30 (treinta) días de ocurrido el Accidente dicho acontecimiento no se considerará como un Accidente sino como una Enfermedad.

Asegurado

Es la persona, con residencia permanente dentro de la República Mexicana, expuesta a cualquier Enfermedad o Accidente cubierto por la Póliza y que tiene derecho a los beneficios contratados.

Asegurado Titular

Persona asegurada determinada por el Contratante que en adición a éste puede solicitar modificaciones a la Póliza.

Carátula de la Póliza

Documento que contiene los datos generales de identificación y esquematización de los derechos y obligaciones de las partes.

Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos

Es la tabla que contiene los procedimientos médicos y quirúrgicos, así como el valor asociado a cada uno de ellos, establecidos por la Institución Aseguradora.

El Catálogo de Honorarios es descriptivo mas no limitativo, por lo que, si un padecimiento especial o determinado no se encuentra incluido, el valor asociado a dicho padecimiento se determinará de acuerdo a su similitud con otro padecimiento incluido en el catálogo.

El Catálogo de Honorarios estará disponible en el portal público de la Institución Aseguradora xxx.xxxx.xxx.xx el cual se actualizará en línea cada 12 (doce) meses.

Consulta Médica

Es la atención que brinda el médico tratante en su consultorio o en el domicilio del Asegurado y tiene el propósito de evaluarlo clínicamente a fin de establecer un diagnóstico y/o tratamiento.

Contratante

Persona física o moral, que ha solicitado la celebración del Contrato para sí y/o para terceras personas y que para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.

Contrato

Es el documento en el que constan los derechos y obligaciones tanto del Contratante y Asegurado como de la Institución Aseguradora mediante el cual se establecen los términos y condiciones bajo los que operará el seguro, éste está integrado por:

a. La solicitud inicial y su cuestionario médico.

b. La Carátula de la Póliza.

c. Condiciones Generales.

d. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos, debidamente firmados por un funcionario autorizado de la Institución Aseguradora.

e. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

Copago

Es la cantidad fija con la que el Asegurado participará del total de los Gastos Médicos Amparados por cada servicio a consecuencia de un Siniestro Amparado, la cual se encuentra especificada en la Carátula de la Póliza.

Los servicios estarán clasificados en:

1. Corta estancia.

2. Hospitalización.

3. Fuera del hospital.

4. Consulta médica.

Drogas Huérfanas

Se considera Droga Huérfana a Medicamentos y productos farmacéuticos que tengan registro sanitario vigente emitido por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y que sean empleados en el tratamiento de una Enfermedad Rara reconocida en México por el Consejo de Salubridad General (CSG).

Eliminación o Reducción de Periodos de Espera

Es el beneficio que puede otorgar la Institución Aseguradora mediante el cual podrá disminuir parcial o totalmente los periodos de espera establecidos en el presente Contrato.

Endoso

Documento que forma parte del Contrato de seguro que modifica los términos originales de la Póliza, ampliando o limitando los beneficios de su cobertura.

Enfermedad

Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista legalmente autorizado, que provenga de alteraciones patológicas comprobables.

Todas las Enfermedades que se produzcan como consecuencia, recurrencia o recaída, complicaciones y secuelas, se considerarán como la misma Enfermedad Amparada que les dio origen.

Enfermedad Congénita y Genética

Enfermedad con la que se nace y/o se contrae en el útero materno y/o por tener origen genético.

Enfermedad o Lesión Preexistente

Se considerará preexistente, cualquier Enfermedad o Lesión:

◼ Que haya sido declarada antes de la celebración del Contrato y/o;

◼ Que exista un expediente médico o resumen clínico por un médico legalmente autorizado, y determine su existencia con anterioridad a la fecha de celebración del Contrato y/o;

◼ Diagnosticada con anterioridad a la fecha de celebración del Contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico y/o;

◼ Por la que previamente a la fecha de celebración del Contrato, el Asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico de la Enfermedad y/o Lesión de que se trate.

En caso de que la Institución Aseguradora notifique al Asegurado la improcedencia de su reclamación por considerar que se trata de una Enfermedad o Lesión Preexistente, éste podrá acudir ante un arbitraje médico privado previo acuerdo entre ambas partes. En tal supuesto, desde ahora, la Institución Aseguradora acepta someterse a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje; el mismo vinculará al Asegurado, y por este hecho, se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.

Ambas partes deberán de firmar el convenio arbitral antes de iniciar el procedimiento. El laudo que emita el árbitro vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir, será liquidado por la Institución Aseguradora.

Enfermedad Terminal

Es aquella Enfermedad o Lesión en que la muerte es inminente.

Franquicia

Es el monto fijo, indicado en la Carátula de la Póliza, que los Gastos Procedentes a consecuencia de un Siniestro Amparado por la Póliza tendrán que exceder para que la Institución Aseguradora proceda con la indemnización hasta por la Suma Asegurada especificada en la Carátula de Póliza.

Gasto Procedente

Para efectos de este Contrato, son todos aquellos gastos médicos erogados y amparados una vez que fueron aplicados los ajustes, límites y exclusiones.

Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado

Es el valor monetario de los bienes y servicios materiales de este Contrato, diferentes a los Honorarios Médicos por servicios profesionales, que son establecidos convencionalmente a través de listas de precios establecidas con los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora. Estos precios toman en consideración la calidad técnica de los servicios, características de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, así como a las circunstancias de tiempo y costo de la utilización.

El monto máximo de los gastos médicos cubiertos por esta Póliza, diferentes a los Honorarios Médicos por servicios profesionales, brindados por proveedores con los que la Institución Aseguradora no tenga establecido un convenio, no podrá exceder del que corresponda para servicios de la misma especialidad o categoría con los que exista dicho convenio.

El Catálogo del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado es descriptivo mas no limitativo, por lo que, si un servicio o insumo médico no se encuentra incluido, el Asegurado podrá solicitar a la Institución Aseguradora que le proporcione dicho valor, siempre y cuando el padecimiento generador del gasto médico, el insumo o el servicio no se encuentre expresamente excluido.

El Catálogo del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado estará disponible en el portal de clientes de la Institución Aseguradora el cual se actualizará en línea cada 12 (doce) meses.

Hospitalización

Servicios médicos provistos por un Hospital, a consecuencia de un Siniestro Amparado y que requiera la ocupación de un cuarto o habitación, distinto a los destinados a servicios de urgencias, corta estancia o centro de infusiones o bien, que requiera que el paciente permanezca internado en el Hospital por un periodo mayor a 24 (veinticuatro) horas.

Institución Aseguradora

Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.

Maternidad

La función reproductiva de la mujer que comprende la gestación y el embarazo. El embarazo inicia con la fecundación y termina con el nacimiento.

Nivel Hospitalario

Es la clasificación asignada por la Institución Aseguradora a los Prestadores de Servicios Hospitalarios en convenio y que el Asegurado podrá elegir libre y voluntariamente al momento de contratar esta Póliza.

Los niveles hospitalarios son los siguientes: A, AA, AAA y Preferente.

Esta clasificación podrá consultarse en el directorio de los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora en el portal de la Institución Aseguradora.

Pago Directo

Pago de los gastos médicos cubiertos por un Siniestro Amparado que la Institución Aseguradora realiza de manera directa a los Prestadores de Servicios Médicos elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención médica.

Este servicio se otorgará siempre y cuando la Institución Aseguradora cuente oportunamente con la información necesaria para verificar la procedencia del siniestro.

En el caso de optar por el beneficio de Pago Directo necesariamente el monto de gasto hospitalario deberá superar el monto de Franquicia estipulado en la Carátula de la Póliza aplicando únicamente en servicios de hospitalización y se pagará de acuerdo con los convenios establecidos por la Institución Aseguradora.

La Institución Aseguradora únicamente es responsable del pago por Reembolso al Asegurado de los gastos médicos y hospitalarios procedentes y cubiertos por este Contrato de Seguro.

Participación

Es el porcentaje identificado en la Carátula de la Póliza, que determina la cantidad con la cual el Asegurado habrá de participar del total de los Gastos Médicos Amparados una vez descontado el Copago cuando este aplique.

Periodo al Descubierto

Es el tiempo durante el cual cesan los efectos de este Contrato por la falta de pago xx xxxxxx.

Periodo de Espera

Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir entre la fecha de alta del Asegurado en la Póliza y la fecha a partir de la cual se cubrirán ciertas Enfermedades.

Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora

Hospitales, médicos, laboratorios y gabinetes, farmacias y proveedores de equipo médico con los que la Institución Aseguradora ha celebrado Convenios de Pago Directo, lo que no excluye, ni limita el derecho del Asegurado de elegir libre y voluntariamente a los hospitales, médicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y cualquier otro prestador de servicios cuyo objeto sea brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud.

Dichos Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora podrán sufrir modificaciones por parte de la Institución Aseguradora en cualquier momento y sin previo aviso.

La Institución Aseguradora no está obligada a contar con Prestadores de Servicios Médicos en todas las áreas geográficas de la República Mexicana.

Prima

Contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Contratante.

Programación de Cirugía y otras Atenciones Médicas

Es el servicio mediante el cual la Institución Aseguradora autoriza el Pago Directo de los Gastos Médicos Amparados de un Siniestro Amparado.

Reembolso

Es la restitución, por parte de la Institución Aseguradora, de los gastos médicos erogados por el Asegurado por la atención de un Siniestro Amparado después de aplicar las condiciones contratadas.

Residencia

Ciudad o población, dentro de la República Mexicana, declarada en la solicitud como domicilio permanente de los Asegurados de la Póliza.

Para efectos de este Contrato, solamente estarán cubiertos los Asegurados que residan permanentemente en la República Mexicana.

El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación de notificar por escrito a la Institución Aseguradora el lugar de residencia de los Asegurados cuando estos residan en un lugar diferente al del Asegurado Titular.

Para el o los Asegurados que hubieren contratado un beneficio adicional con cobertura en el extranjero, dicho beneficio en el extranjero cesará en sus efectos al cumplirse el plazo establecido fuera de territorio nacional en la Cobertura Adicional correspondiente, continuando la cobertura nacional.

Si alguno de los Asegurados permanece más de 12 (doce) meses continuos fuera de territorio nacional, cesarán automáticamente los efectos del contrato, salvo lo estipulado en el Beneficio Adicional Estudiantes y Trabajadores Temporales en el Extranjero en caso de ser contratada.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

Segunda Opinión Médica

Servicio que otorga la Institución Aseguradora a petición del Asegurado a efecto de que se corrobore el diagnóstico y/o tratamiento del médico tratante, por medio de médicos especialistas que no participarán de ninguna manera en la atención médica del Asegurado.

Segunda Valoración Médica

A solicitud de la Institución Aseguradora, el Asegurado deberá corroborar el diagnóstico y tratamiento del siniestro, por medio de médicos especialistas que no participan de ninguna manera en la atención médica del Asegurado y que son designados por la Institución Aseguradora. Este servicio se otorga sin costo alguno. Para aquellos padecimientos que se enuncian en las Condiciones Generales que requieran una segunda valoración, ésta deberá realizarse previo a la atención médica.

Servicios de Corta Estancia

Atención médica o quirúrgica intrahospitalaria, derivada de un Siniestro Amparado, que no requiere el uso de un cuarto o habitación en el área de hospitalización y su permanencia sea menor a 24 (veinticuatro) horas.

Servicios Médicos Fuera del Hospital

A consecuencia de un Siniestro Amparado se considerarán, de forma enunciativa mas no limitativa los siguientes:

Medicamentos, estudios de laboratorio, gabinete, imagenología, tratamientos de rehabilitación, servicios médicos en centro de infusiones y bancos de sangre, cateterismos, biopsias, radioterapia y quimioterapia en centros ambulatorios.

Se consideran con tal carácter, aun cuando se encuentren físicamente dentro de las instalaciones del Hospital, los servicios anteriormente descritos siempre y cuando el Asegurado no se encuentre hospitalizado o haciendo uso de Servicios de Corta Estancia.

Siniestro

Cualquier Accidente, Enfermedad o Maternidad presentado por el Asegurado y que sea cubierto por la Póliza y que no esté expresamente excluido.

Suma Asegurada

Monto máximo de responsabilidad que la Institución Aseguradora asumirá durante todo el tiempo de la Póliza o sus renovaciones vigentes, por cada Siniestro Amparado, serán las cantidades que se especifiquen en la Carátula de la Póliza y/o en las presentes Condiciones Generales como Suma Asegurada para cada beneficio.

Tratamientos Médicos o Quirúrgicos de Naturaleza Experimental y/o de Investigación

Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o Medicamento, que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de Enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médica nacional e internacional y/o que se encuentran bajo estudio, investigación, período de prueba o cualquier fase de un experimento clínico.

Urgencia Médica

Toda alteración en forma súbita y aguda que sufra el Asegurado, que ponga en peligro su vida o la viabilidad de un órgano, como resultado de algún Accidente o Enfermedad Amparados y por los que se requiera atención médica inmediata.

III. Gastos Médicos Amparados

Los Gastos Médicos Amparados son todos aquellos gastos médicamente necesarios para la atención de un Siniestro Amparado en términos de estas condiciones generales, consisten en:

a. Honorarios profesionales de médicos, anestesiólogos, terapeutas y enfermeras, según el catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos establecido.

Los honorarios del médico tratante derivados de consultas postoperatorias efectuadas dentro de los 15 (quince) días naturales siguientes al tratamiento quirúrgico están incluidos dentro de dicho monto máximo.

b. La prestación de servicios hospitalarios, de laboratorio, de imagenología y de ambulancias para la atención médica.

c. La adquisición de Medicamentos y materiales de tipo médico o quirúrgico.

Todos los Gastos Médicos Amparados, deberán estar debidamente documentados con comprobantes fiscales expedidos con apego a la legislación fiscal del lugar donde se emitan.

Los Gastos Médicos Amparados se detallan a continuación:

III. 1. Servicios Médicos Profesionales

a. Honorarios del médico tratante por tratamientos médicos y quirúrgicos. Para fines de este Contrato se considera médico tratante al profesional de la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio libre de su profesión, que puede ser médico general, médico especialista, alópata u homeópata, que cuente con la cédula profesional de especialidad para realizar los procedimientos médicos correspondientes, elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención médica.

b. Honorarios del anestesiólogo. Se cubrirán hasta por el 30% (treinta por ciento) de lo pagado al cirujano. Para fines de este Contrato se entiende por anestesiólogo al médico especializado en la preparación y suministro de la anestesia, elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención médica.

c. Honorarios de los médicos ayudantes se cubrirán en conjunto, cualquiera que sea su número, hasta por el 20% (veinte por ciento) de lo pagado al (los) médico(s) cirujano(s). Para fines de este Contrato se considera médico ayudante a la persona que reúne los requisitos legales señalados en la definición de médico tratante y actúa en auxilio de cualquiera de éstos, subordinadamente en una intervención quirúrgica, elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención médica.

d. Honorarios del instrumentista se cubrirán únicamente dentro de la factura hospitalaria.

e. Honorarios por consultas de acuerdo con lo especificado en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.

f. Honorarios por tratamientos médicos intrahospitalarios. En caso de requerir más de una consulta por día, éstas deberán estar médicamente justificadas de acuerdo con el estado de salud y evolución del Asegurado amparadas por nota en el expediente y deberán ser aprobadas por la Institución Aseguradora.

En cada sesión quirúrgica, los Honorarios Médicos amparados no excederán de los siguientes límites:

a. Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas por el mismo médico y en el mismo tiempo quirúrgico, ya sean en el mismo campo operatorio y/o a través de la misma incisión, solamente se pagará la intervención cuyo importe sea mayor de acuerdo con el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos establecido para cada una de éstas.

b. Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas por el mismo médico y en el mismo tiempo quirúrgico, pero en diferente campo operatorio o a través de otra incisión, se pagará el 100% (cien por ciento) de la intervención cuyo importe sea mayor, además del 50% (cincuenta por ciento) del pago máximo correspondiente a cada una de las demás intervenciones efectuadas, de acuerdo con lo establecido en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.

c. Si en un mismo tiempo quirúrgico, ya sea en el mismo campo operatorio o a través de la misma incisión se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se le pagará el 25% (veinticinco por ciento) de lo tabulado para la cirugía principal. Los Honorarios Médicos del anestesiólogo serán cubiertos hasta un máximo del 32% (treinta y dos por ciento) de lo tabulado originalmente para la cirugía principal.

d. Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervención quirúrgica diferente a la principal en una región anatómica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% (cien por ciento) de lo estipulado en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos. Cualquier otra intervención no quedará cubierta.

e. En el caso de politraumatismos se cubrirán cada una de las intervenciones quirúrgicas realizadas al 100% (cien por ciento) cada una.

f. Si hubiere necesidad de una nueva intervención para tratar complicaciones de una anterior, se entenderá como una intervención distinta e independiente de la primera.

g. Cuando en una misma intervención quirúrgica u hospitalización se traten dos Enfermedades o Lesiones de las cuales solamente una está cubierta, se pagará:

◼ Honorarios Médicos del Siniestro Amparado al 100% (cien por ciento).

◼ 60% (sesenta por ciento) de la factura hospitalaria total cuando el Siniestro Amparado sea el de mayor costo y/o complejidad.

◼ 30% (treinta por ciento) de la factura hospitalaria cuando el Siniestro Amparado no sea el de mayor costo y/o complejidad.

III. 2. Servicios de Hospital

Se considera como Hospital a toda aquella Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes que cuente con salas de intervenciones quirúrgicas, con médicos y enfermeras titulados las 24 (veinticuatro) horas del día y que son elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención médica.

Para efectos de este Contrato, no se considera Hospital x xxxxx para ancianos, casas de descanso, clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros similares.

El monto máximo a pagar para cada uno de los siguientes conceptos será el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado en territorio nacional de acuerdo al Nivel Hospitalario correspondiente.

a. Cuarto de hospital sencillo, privado, estándar, con baño.

x. Xxxx de operación, de recuperación y de urgencias.

c. Unidad de terapia intensiva.

d. Medicamentos, materiales de curación, insumos quirúrgicos y cualquier otro bien de tipo médico.

e. Adquisición y aplicación de sueros, aplicación de sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo, incluyendo estudios hechos a posibles donadores de sangre.

f. Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.

III. 3. Tratamientos Especializados y de Rehabilitación

Honorarios por los tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia e inhaloterapia, ordenados por el médico especialista elegido libre y voluntariamente por el propio Xxxxxxxxx y que sean necesarios para el tratamiento de un Siniestro Amparado y que no se encuentre expresamente excluido dentro de la cláusula “VII. Exclusiones Generales”.

Se cubrirán hasta 30 (treinta) sesiones de rehabilitación física, auditiva, cardíaca y/o neurológica, indicada por médico especialista y necesaria para la recuperación de funciones orgánicas y que no se encuentren expresamente excluidas dentro de la cláusula “VII. Exclusiones Generales”, por Siniestro Amparado bajo el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos. La cobertura aplica para una sesión por día.

En su caso, la cobertura de sesiones adicionales deberá ser previamente valorada y autorizada por la Institución Aseguradora.

No serán cubiertos los gastos erogados por servicios de estancia en instituciones especializadas de rehabilitación y/o servicios complementarios.

III.4. Honorarios de Enfermeras

Enfermera es la persona que está legalmente autorizada para ejercer la profesión de enfermería elegida libre y voluntariamente por el propio Asegurado y que gestiona las indicaciones terapéuticas del médico tratante en la atención al Asegurado por un Siniestro Amparado.

Se cubrirán como máximo 720 (setecientos veinte) horas de atención de un Siniestro Amparado, siempre que estos servicios sean médicamente necesarios y prescritos por el médico tratante para cuidados extrahospitalarios únicamente.

No se cubrirán los servicios relacionados con cuidados de acompañamiento e higiene personal del Asegurado.

III. 5. Tratamientos Homeopáticos y Quiroprácticos

Se cubrirán siempre que sean necesarios y prescritos por el médico tratante y aplicados respectivamente por médicos homeópatas y quiroprácticos titulados, elegidos libre y voluntariamente por el propio Xxxxxxxxx.

Deberá comprobarse que estos tratamientos ayudarán a la recuperación de la salud del Asegurado.

III. 6. Medicamentos

Se entiende por Medicamento al fármaco, principio activo o al conjunto de ellos, integrado en una forma farmacéutica y destinado para su utilización en las personas, dotado de propiedades para diagnosticar, tratar, aliviar o curar Enfermedades, síntomas o estados patológicos; para fines de la cobertura deberá ser prescrito por el médico tratante.

La adquisición de Medicamentos prescritos por el médico tratante y/o médico especialista necesarios para el tratamiento de un Siniestro Amparado, será cubierto por la Institución Aseguradora siempre y cuando se acompañe la factura de la farmacia con la receta correspondiente.

Únicamente se cubren los Medicamentos que cuenten con permiso vigente expedido por COFEPRIS y demás autoridades sanitarias y administrativas mexicanas, para su distribución y venta en territorio nacional.

III. 7. Servicios de Laboratorio, Gabinete e Imagenología

Estos quedarán cubiertos cuando sean necesarios y prescritos por el médico tratante en un Siniestro Amparado, siempre y cuando tengan relación con el mismo. El Asegurado podrá elegir libre y voluntariamente al prestador de estos servicios.

III. 8. Prótesis, Equipo Ortopédico y Similares

La adquisición de equipo de prótesis ortopédico que complemente una función fisiológica (como el movimiento, la locomoción y la estabilización) prescrito por el médico tratante y que sea necesario para el tratamiento de un Siniestro Amparado, quedará cubierta en los siguientes términos:

El monto máximo a pagar será el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado.

Para prótesis que incluyan mecanismos electrónicos y/o computarizados el tope máximo a pagar será de $170,000 (ciento setenta mil pesos 00/100 M.N.).

El límite máximo para la adquisición de desfibriladores automáticos, endoprótesis e implantes cardiovasculares es de

$500,000 (quinientos mil pesos 00/100 M.N) por Asegurado, para cubrir el costo total de la prótesis. Para la adquisición de neuro estimuladores y reemplazo de válvula aórtica (TAVI), el límite máximo es de $700,000 (setecientos mil pesos 00/100 M.N) por Asegurado, para cubrir el costo total de la prótesis.

En caso de cirugía en el que se requiera de la colocación de cualquier material protésico u ortopédico será indispensable solicitar copia del expediente clínico del Hospital en donde se constate la colocación del mismo.

Únicamente se cubren los insumos médicos que cuenten con permiso vigente expedido por COFEPRIS y demás autoridades sanitarias y administrativas mexicanas, para su distribución y venta en territorio nacional por parte del distribuidor autorizado designado por el fabricante.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE PRÓTESIS, EQUIPO ORTOPÉDICO Y SIMILARES.

No se cubrirá la reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la presente Póliza.

III. 9. Equipo para Recuperación Extrahospitalaria

Compra o renta de equipos para la recuperación extrahospitalaria del Asegurado, indispensable para el tratamiento y recuperación de un Siniestro Amparado, prescritos por el médico tratante.

En caso de compra además se requerirá previa autorización de la Institución Aseguradora, para equipo tal como cama tipo hospital, silla de ruedas, ventiladores, muletas, nebulizadores o cualquier otro equipo mecánico usado para este fin, ordenado por el médico tratante e indispensable para el tratamiento y recuperación de una Enfermedad o Accidente Amparados.

El monto máximo a pagar será el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado.

No se cubrirán reposiciones posteriores a la adquisición a consecuencia de deterioro o mal uso de equipos. La adquisición de equipo autorizado se determinará por el ciclo de vida útil declarado por el fabricante.

Para equipos que incluyan mecanismos electrónicos y/o computarizados se pagarán con base al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado con un tope máximo de $170,000 (ciento setenta mil pesos 00/100 M.N.).

III. 10. Equipamiento Médico

Se cubren los dispositivos de asistencia ambulatoria que favorezcan la rehabilitación o restitución de la función perdida a consecuencia de un evento agudo.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE EQUIPAMIENTO MÉDICO.

No se cubrirá el uso de dispositivos de asistencia ambulatoria para enfermedades crónicas que sean exclusivamente para la movilización de un paciente sin posibilidad de recuperar la función.

III. 11. Segunda Opinión Médica

En caso de que se requiera una intervención quirúrgica o tratamiento médico a consecuencia de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora ofrece al Asegurado, sin costo, una Segunda Opinión Médica emitida por especialistas que no participarán de ninguna manera en la atención del Siniestro Amparado.

La solicitud para una Segunda Opinión Médica deberá hacerse con al menos 5 (cinco) días hábiles previos a la fecha de la cirugía.

III. 12. Drogas Huérfanas

La Institución Aseguradora cubrirá los gastos médicos derivados del uso de Drogas Huérfanas, en los siguientes términos:

◼ Siempre que se trate de una enfermedad o padecimiento cubierto por la Póliza.

◼ Que sea medicamente necesario y prescrito por el médico tratante de la especialidad que corresponda.

◼ Cuente con Segunda Valoración Médica que determine su procedencia.

◼ No sea considerado experimental.

III. 13. Tecnología de Oxigenación de Membrana Extracorpórea (ECMO)

Quedarán cubiertos los gastos médicos derivados del uso de la Tecnología de Oxigenación de Membrana Extracorpórea (ECMO), siempre y cuando:

◼ Se trate de una enfermedad o lesión cubierta por la Póliza.

◼ Se de aviso a la Institución Aseguradora antes de su colocación.

◼ Cuente con Segunda Valoración Médica que determine su procedencia.

◼ Se indemnizará con base en Gasto Usual Razonable y Acostumbrado.

Es requisito que el Hospital y médico especialista tratante elegidos libre y voluntariamente por el Asegurado cuenten con certificación vigente emitida por la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) y demás instituciones aceptadas como autoridades en la materia, para el uso, manejo y colocación del equipo.

IV. Coberturas Básicas

IV. 1. Maternidad

Esta cobertura aplica únicamente para las Aseguradas bajo las siguientes condiciones:

1. Mujeres que se embaracen entre los 15 (quince) y 44 (cuarenta y cuatro) años de edad,

2. Siempre y cuando, al momento del nacimiento, la madre Asegurada tenga al menos 10 (diez) meses de cobertura continua en la Póliza o en alguna otra Póliza de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar con esta Institución Aseguradora con el mismo plan.

3. Para efectos de esta cobertura no aplica el beneficio de Eliminación o Reducción de Periodos de Espera. Mediante esta cláusula quedan cubiertos los siguientes beneficios:

a. Beneficio de Maternidad.

b. Complicaciones del Embarazo.

c. Recién Nacido.

IV. 1. A. Beneficio de Maternidad

Se cubrirá el Beneficio de Maternidad en los términos y condiciones que se señalan más adelante y tendrá como límite máximo la Suma Asegurada indicada en la Carátula de la Póliza para el Beneficio de Maternidad, siempre que presente la historia clínica completa, incluyendo los antecedentes ginecobstétricos de la madre Asegurada:

a. Beneficio de Maternidad previo al nacimiento

El pago anticipado de este Beneficio podrá solicitarse durante la etapa prenatal, la Suma Asegurada será la especificada en la Carátula de la Póliza para el Beneficio de Maternidad al momento de la solicitud, misma que deberá estar sustentada con el ultrasonido ginecológico, el cual deberá ser posterior a la semana 20 (veinte) de gestación y debe contener la siguiente información:

• Datos de la madre asegurada.

• Semanas de gestación.

• Firma del médico especialista.

• Historia clínica completa, incluyendo los antecedentes ginecobstétricos de la madre Asegurada.

Una vez que se otorgue el pago anticipado de este Beneficio, no podrá otorgarse nuevamente al ocurrir el parto o cesárea.

b. Beneficio de maternidad posterior al nacimiento

Si la solicitud de pago de este Beneficio se presenta con posterioridad al nacimiento, los gastos cubiertos por el beneficio de maternidad que se señalan más adelante tendrán como límite máximo la Suma Asegurada indicada en la Carátula de la Póliza para el Beneficio de Maternidad, siempre el nacimiento se acredite mediante el certificado y/o acta de nacimiento correspondiente, en donde conste que el nacimiento ocurrió dentro del Territorio estipulado en la Carátula de la Póliza 10 (diez) meses antes del nacimiento, así como historia clínica completa, incluyendo los antecedentes ginecobstétricos de la madre Asegurada.

IV. 1. A. 1. En la etapa prenatal estarán cubiertos los siguientes gastos:

Consultas por cuidado médico de la madre y del producto serán cubiertos una vez ocurrido el nacimiento.

IV. 1. A. 2. En la atención del parto o cesárea estarán cubiertos los siguientes gastos:

◼ Honorarios profesionales de:

a. Cirujano.

b. Anestesiólogo.

c. Ayudante (únicamente en cesárea).

◼ Servicios hospitalarios médicamente necesarios para la atención.

◼ Cuidados rutinarios del recién nacido sano por pediatra o neonatólogo, incluyendo tamiz metabólico.

IV. 1. A. 3. En la etapa postnatal estarán cubiertos los siguientes gastos:

◼ Consultas por cuidado médico del recién nacido sano (con un máximo de 4 (cuatro) consultas durante los 30 (treinta) días posteriores al nacimiento).

◼ Consultas rutinarias de la madre (con un máximo de cuatro consultas durante los 30 (treinta) días posteriores al nacimiento).

Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio serán las siguientes:

a. El monto máximo a indemnizar será la Suma Asegurada indicada en la Carátula de la Póliza para esta Cobertura,

b. No aplicará Copago ni Participación y

c. El nacimiento deberá ocurrir dentro del territorio estipulado en la Carátula de la Póliza y deberá estar acreditado en el certificado y/o acta de nacimiento correspondiente.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL BENEFICIO DE MATERNIDAD.

En ningún caso se aplicará este beneficio si la Asegurada se sometió a algún tratamiento de reproducción asistida.

IV. 1. B. Complicaciones del Embarazo

IV.1. B. 1. Bajo esta cobertura estarán amparadas las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, que, de manera enunciativa mas no limitativa, se indican a continuación:

◼ Embarazo molar.

◼ Embarazo extrauterino.

◼ Preeclampsia.

◼ Eclampsia.

◼ Placenta accreta.

◼ Placenta previa.

◼ Atonía uterina.

◼ Sepsis puerperal.

◼ Aborto o legrado no voluntario.

Esta cobertura aplica únicamente para los hijos biológicos y gestados por la Asegurada, que ésta tenga al menos 10 (diez) meses de cobertura continua en la Póliza y que la maternidad haya sido cubierta por la Institución Aseguradora, mediante el presente Contrato.

IV. 1. B. 2. Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio son las siguientes:

a. El Territorio será el que se indica en la Carátula de la Póliza.

b. La Suma Asegurada, Copago y Participación serán los indicados en la Carátula de la Póliza al momento del Siniestro.

c. La Asegurada no se haya sometido a algún tratamiento de reproducción asistida.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.

Abortos y legrados uterinos punibles y/o cuando sean voluntarios y sus complicaciones o si la Asegurada se sometió a algún tratamiento de reproducción asistida.

Cuando ocurra el nacimiento durante el tratamiento de las complicaciones de embarazo, no se otorgará posteriormente el Beneficio de Maternidad.

IV. 1. C. Recién Nacido

Esta cobertura aplica únicamente para los hijos biológicos y gestados por la Asegurada, que ésta tenga al menos 10 (diez) meses de cobertura continua en la Póliza y que la maternidad haya sido cubierta por la Institución Aseguradora, mediante el presente Contrato.

IV. 1. C. 1. Bajo esta cobertura únicamente estará amparado lo siguiente:

a. Los nacimientos prematuros.

b. Las Enfermedades con las que se nace y/o se contrae en el útero materno y/o por tener origen genético, así como las lesiones que sufra durante su periodo de gestación.

c. El paquete de recién nacido, cuando el hospital lo proporcione.

IV. 1. C. 2. Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio son las siguientes:

a. El Territorio será el que se indica en la Carátula de la Póliza.

b. La Suma Asegurada, Copago y Participación serán los indicados en la Carátula de la Póliza al momento del Siniestro.

c. La Asegurada no se haya sometido a algún tratamiento de reproducción asistida.

La solicitud de inclusión del menor deberá presentarse en un periodo máximo de 30 (treinta) días a partir del nacimiento, dentro de este periodo quedará Asegurado sin selección médica. El monto de la prima que corresponda a esta cobertura deberá ser pagada dentro de los 30 (treinta) días siguientes a la fecha de alta.

En caso de que la solicitud de inclusión del menor se presente posterior a los 30 (treinta) días a partir del nacimiento, la Institución Aseguradora se reserva el derecho de aceptar al menor en la Póliza con base en las condiciones de salud que presente al momento de la solicitud y en caso de ser aceptado, el Contratante deberá pagar la prima correspondiente y los gastos a cargo de la Institución Aseguradora quedarán cubiertos de acuerdo con los límites y condiciones que se establecen en estas Condiciones Generales.

IV. 2. Circuncisión

Queda amparada la Circuncisión siempre y cuando sea médicamente necesaria para Asegurados nacidos dentro de la vigencia de la Póliza, con un tope de $5,000 (cinco mil pesos 00/100 M.N.) para todos los gastos, sin aplicación de Copago y Participación.

Para aquellos Asegurados no nacidos en vigencia, la Circuncisión quedará cubierta cuando sea consecuencia de una Enfermedad o Accidente Amparado y sea prescrito por el médico tratante, aplicando el Copago y Participación correspondiente.

IV. 3. Enfermedades Congénitas y Genéticas para Nacidos Fuera de Vigencia

A partir del inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua, se cubrirán las Enfermedades Congénitas y/o Genéticas de los Asegurados Nacidos Fuera de la Vigencia de la Póliza, siempre que previo al inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua no se hubiera presentado alguno de los siguientes supuestos:

a. Que no se haya realizado diagnóstico médico,

b. Que la Enfermedad haya sido desapercibida por el Asegurado y/o los padres del Asegurado y/o el Contratante

c. Que no se hayan efectuado gastos por dichas Enfermedades.

IV. 4. Nariz y Senos Paranasales

IV. 4. A. Por Accidentes

Serán amparadas las lesiones que sufra el Asegurado, siempre y cuando la atención ocurra durante los primeros 30 (treinta) días naturales posteriores al Accidente.

Se aplicarán 25 (veinticinco) puntos porcentuales adicionales a lo establecido en la tabla de Participación definida en la Carátula de la Póliza, excepto que la lesión sea consecuencia de un politraumatismo.

Se aplicará el Copago por Hospitalización aun cuando el procedimiento se realice mediante Servicios de Corta Estancia.

IV. 4. B. Por Enfermedad

Cuando el Asegurado tenga al menos 2 (dos) años de cobertura continua con la Institución Aseguradora, los tratamientos médicos y quirúrgicos quedarán amparados si se derivan de Enfermedades cubiertas por la presente Póliza.

Se aplicarán 25 (veinticinco) puntos porcentuales adicionales a lo establecido en la tabla de Participación definida en la Carátula de la Póliza.

Se aplicará el Copago por Hospitalización aun cuando el procedimiento se realice mediante Servicios de Corta Estancia.

El Copago y la Participación mencionados en los puntos IV.4.A. y IV.4.B. no serán contabilizados para el límite del monto máximo de participación por Asegurado por concepto de Copagos y Participación, no obstante, lo indicado en la sección IX. Bases para Determinar la Indemnización.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE NARIZ Y SENOS PARANASALES.

Se excluyen los tratamientos, cirugías y complicaciones de nariz y senos paranasales cuando se deriven de un padecimiento preexistente no declarado en la solicitud inicial.

IV. 5. Trasplantes

La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por los gastos amparados en que incurra por trasplantes de órganos y tejidos.

Todos los eventos deberán seguir los protocolos para trasplantes estipulados por el Centro Nacional de Trasplante de la Secretaría de Salud (CENATRA).

Se incluyen los servicios y materiales suministrados por el cultivo de la médula ósea, en relación con un trasplante de tejido al Asegurado, a partir del 1er (primer) gasto que se efectúe por dicho cultivo, así como los servicios prestados durante el proceso de adquisición de órgano o tejido obtenidos de un donante fallecido, con el propósito de efectuar un trasplante de órgano o tejido al Asegurado, éste incluye la remoción, preservación y transporte del órgano o tejido.

Se cubren los servicios prestados a un donante vivo durante el proceso de remoción de un órgano o tejido con el propósito de efectuar un trasplante al Asegurado.

IV. 6. Accidentes Dentales

Únicamente se cubrirán los tratamientos para reponer o restaurar las piezas dentales naturales dañadas o perdidas, cuando se deriven de lesiones que resulten a consecuencia inmediata y directa de un Accidente Amparado, siempre y cuando la atención ocurra durante los primeros 30 (treinta) días naturales posteriores al Accidente.

La atención deberá ser autorizada previamente por la Institución Aseguradora mediante la presentación de los estudios correspondientes y proporcionada por un médico especialista.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ACCIDENTES DENTALES.

1. Se excluyen los tratamientos y cirugías dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales, así como sus complicaciones cuando se deriven de cualquier Enfermedad.

2. Se excluyen piezas o prótesis con componentes de metales preciosos.

IV. 7. Hernias

A partir del inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua, se cubrirán los tratamientos médicos o quirúrgicos de hernias, incluidas las hernias de disco, siempre que previo al inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua no se hubiera presentado alguno de los siguientes supuestos:

a. Que no se haya realizado diagnóstico médico,

b. Que la Enfermedad haya sido desapercibida por el Asegurado y

c. Que no se hayan efectuado gastos por dichas Enfermedades.

d. En adición a lo anterior, patologías discales, así como hernias de disco, se cubrirán sujetas a Segunda Valoración Médica.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE XXXXXXX.

Queda excluida, independientemente de la causa que lo origine, la diástasis de músculos rectos abdominales, incluyendo hernia ventral y/o el procedimiento de abdominoplastia excepto cuando la hernia sea a consecuencia de un padecimiento cubierto por la Institución Aseguradora.

IV. 8. Deportes o Actividades Peligrosas

Se cubren los tratamientos necesarios a consecuencia de lesiones derivadas de deportes o actividades peligrosas, siempre y cuando no sean practicados de manera profesional.

IV. 9. Ambulancia Terrestre o Aérea

IV. 9. A. Mediante Asistencia Alfa Medical

Se cubren los servicios de traslado domicilio-hospital-domicilio, hospital-hospital, siempre y cuando sean médicamente necesarios y sin importar que la Enfermedad o Lesión esté cubierta por la presente Póliza.

La Institución Aseguradora pagará al prestador del servicio siempre y cuando, el Asegurado lo solicite a través de Asistencia Alfa Medical.

El personal de servicios de ambulancia podrá solicitar al Asegurado el acceso a su historial clínico para conocer su situación. Si la solicitud es denegada, el Prestador de Servicios en convenio con la Institución Aseguradora no podrá gestionar el servicio y por tanto la Institución Aseguradora quedará liberada de la obligación de cubrir el servicio de ambulancia y en consecuencia de toda responsabilidad civil por daños y perjuicios.

IV. 9. B. Mediante Terceros

Se cubrirá el servicio de ambulancia terrestre mediante terceros, únicamente cuando se trate de una Urgencia Médica de un Siniestro Amparado y el Asegurado se encuentre fuera de su población de residencia permanente e imposibilitado para solicitarlo a Asistencia Alfa Medical.

La indemnización se efectuará vía Reembolso y atendiendo al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado para el tipo de Prestador de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora y zona donde se otorga el servicio.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL SERVICIO DE ASISTENCIA DE AMBULANCIA TERRESTRE O AÉREA.

1. No se cubrirán los servicios de ambulancia proporcionados cuando éstos se otorguen fuera del Territorio indicado en la Carátula de la Póliza.

2. En ningún caso se cubrirán los servicios de ambulancia aérea mediante terceros.

3. El Prestador de Servicios en convenio con la Institución Aseguradora no podrá gestionar el servicio cuando el Asegurado que lo requiera se encuentre bajo circunstancias que obstaculicen o impidan acceder a él o que pongan en riesgo la vida de las personas que pudiesen proporcionar el servicio de asistencia, por encontrarse en lugares o zonas remotas, inaccesibles, de muy difícil o peligroso acceso y por lo tanto la Institución Aseguradora quedará liberada de la obligación de cubrir el servicio de ambulancia y en consecuencia de toda responsabilidad civil por daños y perjuicios.

IV. 10. Servicios de Asistencia Alfa Medical

IV. 10. A. Orientación médica a domicilio

A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical gestionará el envío de un médico a su domicilio para evaluación y atención de Enfermedades o Lesiones que no se consideren como Urgencia Médica. Este servicio opera en la ciudad de Residencia permanente del Asegurado y hasta el kilómetro 100 (cien) contado desde el centro de dicha ciudad.

La primera consulta a domicilio será sin costo para el Asegurado, a partir de la segunda el costo será a cargo del Asegurado con tarifa preferencial. El Asegurado podrá conocer el costo de la consulta al momento de solicitar el servicio a los números telefónicos de la Institución Aseguradora.

En ningún caso la Institución Aseguradora será responsable ante el Asegurado de cualquier daño o perjuicio que sufra como consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones, en que incurra cualquier prestador de Servicios de Asistencia Alfa Medical.

IV. 10. B. Orientación médica telefónica

A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical gestionará orientación telefónica sobre problemas médicos menores, síntomas y molestias que le estén aquejando, dudas en relación con la utilización de Medicamentos o en situaciones cuya solución no requiera de la presencia de un médico. Este servicio opera en toda la República Mexicana.

Los servicios descritos en los apartados IV. 10. C., IV. 10. D. y IV. 10. E. y siguientes procederán cuando el Asegurado se encuentre a más de 100 (cien) kilómetros de su ciudad de Residencia permanente y requiera hacer uso de ellos a consecuencia de un Accidente o Urgencia Médica mientras se encuentre de viaje. Estos servicios deberán solicitarse previamente a Asistencia Alfa Medical para que puedan ser otorgados.

En ningún caso la Institución Aseguradora será responsable ante el Asegurado de cualquier daño o perjuicio que sufra como consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones, en que incurra cualquier prestador de Servicios de Asistencia Alfa Medical.

IV. 10. C. Pago de boleto redondo para un familiar y gastos de hospedaje

En caso de Hospitalización imprevista del Asegurado derivada de un Accidente o Enfermedad amparados por la Póliza y cuya Hospitalización se estime por una duración superior a 5 (cinco) días, Asistencia Alfa Medical pondrá a disposición de una persona designada por el Asegurado:

a. Un boleto ida y vuelta (clase estándar, con origen en la ciudad de Residencia permanente del Asegurado) a fin de que acuda a su lado, y

b. Hospedaje hasta un máximo de US $120.00 (ciento veinte dólares americanos), por día durante 10 (diez) días naturales consecutivos por Siniestro.

Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo de 2 (dos) Siniestros por año y Póliza.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ASISTENCIA ALFA MEDICAL.

No se cubrirán gastos de acompañantes, boletos de avión, camión, gastos de hotel para el Asegurado ni ninguna otra persona que lo acompañe para cirugías programadas o enfermedades o accidentes que hayan iniciado en su ciudad permanente de Residencia.

IV. 10. D. Gastos de hotel por convalecencia

Si la prescripción del médico tratante implica que el Asegurado debe de prolongar su estadía fuera del hospital, Asistencia Alfa Medical gestionará los gastos necesarios siempre y cuando convalide la prescripción, y sea inmediatamente después de haber sido dado de alta:

a. En un hotel elegido por el Asegurado,

b. Este beneficio está limitado a US $120.00 (ciento veinte dólares americanos), por día.

c. Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo de 5 (cinco) días naturales consecutivos por Siniestro, hasta 2 (dos) Siniestros por año y Póliza.

IV. 10. E. Traslado a domicilio por convalecencia

Si el Asegurado después del tratamiento local, según el criterio del médico tratante y del equipo médico de Asistencia Alfa Medical, no puede regresar a su ciudad de Residencia permanente como pasajero normal, o no puede utilizar los medios inicialmente previstos, Asistencia Alfa Medical coordinará su traslado por avión o autobús de línea regular, haciéndose cargo de todos los gastos suplementarios que fueran necesarios y del boleto de regreso del Asegurado, si el que éste tuviera no fuese válido.

Para fines de esta cobertura se entenderá por gasto suplementario toda erogación realizada por el Asegurado que no esté cubierta por las condiciones generales de la Póliza.

IV. 10. F. Orientación nutricional y Psicológica

El Asegurado podrá llamar al número de Asistencia Alfa Medical y solicitar orientación de tipo nutricional y psicológica. En ningún caso la Institución Aseguradora será responsable ante el Asegurado de cualquier daño o perjuicio que sufra

como consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones, en que incurra cualquier prestador de Servicios de Asistencia Alfa Medical puesto que no existe una relación de dependencia o de subordinación entre la Aseguradora y dicho prestador de servicios.

IV. 10. G. Asistencia Funeraria

Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado como consecuencia de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora, a solicitud del Asegurado, gestionará las siguientes Asistencias Funerarias:

◼ Asistencia Alfa Medical proporcionará información y concertará una cita con las agencias funerarias en convenio en las principales ciudades de la República Mexicana.

◼ Asistencia Alfa Medical proporcionará la siguiente asesoría en los siguientes trámites:

a. Asesoría para obtener certificado de defunción ante la Secretaría de Salud.

b. Asesoría para obtener acta de defunción ante el registro civil.

c. Asesoría en la tramitación de la dispensa de la necropsia, cuando las circunstancias y la ley lo permitan.

d. Orientación sobre traslado del cuerpo, velación en capilla funeraria o velación en domicilio particular, cremación o inhumación conforme al presupuesto del Beneficiario fallecido.

e. Asesoría para notificación a acreedores para liberación de deudas.

f. En caso de muerte en la vía pública, fallecimiento violento o que se relacione con algún delito, se dará asesoría para realizar la denuncia ante el Ministerio Público y el servicio médico forense, así como los trámites necesarios para la liberación del cuerpo, y en su caso la demanda contra el responsable.

A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical proporcionará servicio de tanatología durante una crisis o duelo.

IV. 10. H. Servicio de Asesoría Médica Virtual

A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical gestionará el servicio de Asesoría Médica Virtual de un médico general o especialista a través de los números de teléfono de Asistencia Alfa Medical y/o en la página xxx.xxxx.xxx.xx. Los servicios amparados por este beneficio son:

◼ Consulta médica virtual con un médico general o especialista.

◼ Seguimiento virtual a tratamiento con un médico general o especialista.

◼ Prescripción médica a distancia, siempre y cuando, se trate de Medicamentos que no requieren receta física, en caso de que el Asegurado requiera Medicamentos con receta física, se sugerirá la atención a través de Asistencia Médica a domicilio.

◼ Proceso de segunda valoración.

IV. 11. Protección Patrimonial

En caso de fallecimiento o invalidez total y permanente del Asegurado Titular a consecuencia de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora cubrirá las primas de su cónyuge e hijos menores de 25 (veinticinco) años que hayan estado cubiertos dentro de la misma Póliza con las mismas condiciones que tenían, salvo por las actualizaciones que tenga el producto año con año, así como del mismo Asegurado Titular en el caso de invalidez total y permanente, por un periodo de 5 (cinco) años a partir de la primera prima pendiente de pago una vez ocurrido el Siniestro Amparado. En dicho caso, la Póliza se renovará de manera automática en condiciones congruentes con las originalmente contratadas, conforme lo estipulado en la Cláusula de Renovación.

Si durante el periodo de pago xx xxxxxx a cargo de la Institución Aseguradora cualquiera de los hijos del Asegurado Titular cumple 25 (veinticinco) años de edad, serán dados de baja a la renovación inmediata siguiente.

Una vez transcurridos los 5 (cinco) años en los que la Institución Aseguradora haya cubierto el importe de las primas, los Asegurados de la Póliza podrán continuar con la cobertura pagando las primas correspondientes y sin selección médica para los integrantes originalmente cubiertos.

La presente cobertura se otorgará siempre y cuando el Asegurado Titular sea mayor de 18 (dieciocho) años y menor de 60 (sesenta) años de edad.

EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA PROTECCIÓN PATRIMONIAL.

No se otorgará el beneficio de esta cobertura si la muerte o invalidez del Asegurado Titular es derivado de un Siniestro no Amparado por esta Póliza.

IV. 11. A. Invalidez Total y Permanente

Para los efectos de este Contrato se entenderá como invalidez total, la pérdida de una estructura o función corporal del Asegurado como consecuencia de una Enfermedad o Lesión que limite y restrinja la ejecución de acciones o tareas propias de la ocupación declarada.

Se presumirá que la invalidez es de carácter permanente, únicamente cuando haya sido continua por un periodo mayor o igual a 6 (seis) meses a partir de la fecha en que haya sido diagnosticada por el médico especialista.

Se considera que el Asegurado padece de invalidez total y permanente desde la fecha en que sufra la pérdida completa e irremediable de:

a. La vista en ambos ojos.

b. Las dos manos o los dos pies.

c. Una mano y un pie.

d. Una mano y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un ojo. Para los efectos de esta cobertura se entiende por:

a. Pérdida de la vista, la carencia absoluta e irreparable de la visión.

b. Pérdida de una mano, su separación total o pérdida total de sus funciones motrices, al nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella.

c. Pérdida de un pie, su separación total o pérdida total de sus funciones motrices, al nivel de la articulación tibiotarsiana o arriba de ella.

IV. 11. B. Pruebas

La Institución Aseguradora tendrá derecho de solicitar al Asegurado que se someta a exámenes y demás pruebas que considere necesarias con el fin de corroborar la procedencia del diagnóstico correspondiente. Asimismo, la Institución Aseguradora podrá, cuando lo estime necesario, pero no más de 1 (una) vez al año, para efectos de esta cobertura, exigir que se compruebe que continúa el estado de invalidez del Asegurado. En caso de que éste se negara injustificadamente a someterse a dichos exámenes y pruebas, la Institución Aseguradora quedará liberada de la responsabilidad que le impone esta cláusula.

IV. 12. Cirugía Reconstructiva por Cáncer de Mama

Se cubren los gastos médicos erogados por Xxxxxxx Reconstructiva a consecuencia de Cáncer de Mama siempre y cuando la Enfermedad haya sido cubierta por la Institución Aseguradora y que médicamente requiera cirugía reconstructiva.

La Cirugía Reconstructiva por Cáncer de Mama deberá ser previamente autorizada por la Institución Aseguradora como un Evento Programado y con una Suma Asegurada máxima para este beneficio de hasta $100,000 (cien mil pesos 00/100 M.N.), únicamente cuando haya transcurrido el Periodo de Espera establecido en estas Condiciones Generales en el apartado VI. Enfermedades y Lesiones con Periodo de Espera, numeral VI.1 A partir del inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua inciso k. Enfermedades en glándulas mamarias (incluye cáncer de seno).

IV. 13. Cirugía Bariátrica

A partir del inicio del 6to (sexto) año de cobertura continúa se cubrirá por única ocasión en la vida del Asegurado los Gastos Médicos Mayores relacionados con la Cirugía Bariátrica, siempre y cuando sean medicamente necesarios y el Asegurado reúna con los siguientes requisitos:

◼ Cumplir con el protocolo multidisciplinario de atención (Valoración por cardiólogo, neumólogo, psicólogo/psiquiatra, nutriólogo, endocrinólogo, gastroenterólogo y anestesiólogo).

◼ Sea la primera Cirugía Bariátrica en la vida del Asegurado.

◼ Tener un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 45 (cuarenta y cinco).

◼ Contar con alguno de los siguientes diagnósticos:

a. Diabetes Mellitus tipo 2 (dos) / Resistencia a la insulina.

b. Hipertensión arterial o

c. Dislipidemia.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

No quedarán cubiertas las complicaciones derivadas de la Cirugía Bariátrica, ni las consultas pre o post operatorias.

Para la cobertura de Cirugía Bariátrica no será aplicable Reconocimiento de Antigüedad alguno.

IV. 14. Estudios Genómicos

Se cubren los estudios de Oncotype, MammaPrint, EndoPredict y FoundationOne siempre que sean medicamente necesarios y prescritos por el médico tratante para el tratamiento de un padecimiento oncológico cubierto por la Institución Aseguradora.

La cobertura se otorgará sujeto al cumplimiento de las siguientes condiciones: sólo se cubrirá un estudio por siniestro cubierto; deberá obtenerse autorización previa y por escrito de la Institución Aseguradora; el monto máximo a cubrir por cada estudio será de $100,000 (cien mil pesos 00/ 100 M.N.) y únicamente se cubrirán los estudios vía Pago Directo al proveedor del servicio por lo que no se cubrirán gastos vía Reembolso.

IV. 15. Células Madre

Quedarán cubiertos los gastos médicos erogados por el trasplante de Células Madre autólogo y alogénico, siempre y cuando se obtengan de médula ósea adulta y/o cordón umbilical, así como las pruebas de compatibilidad del donador único y definitivo.

Esta cobertura únicamente para la atención de las Enfermedades enumeradas a continuación:

1. Leucemia mieloide aguda,

2. Leucemia linfoblástica aguda,

3. Leucemia mieloide crónica,

4. Leucemia mieloblástica aguda,

5. Leucemia mielomonocítica juvenil y

6. Mieloma múltiple.

Todos los eventos deberán seguir los protocolos para trasplantes estipulados por el Centro Nacional de Trasplantes de la Secretaría de Salud (CENATRA).

EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA DE CÉLULAS MADRE:

No se cubrirán los gastos médicos del proceso de obtención, manejo, traslado, preservación y renta del almacenamiento de las Células Madre.

IV. 16. Cámara Hiperbárica

Quedarán cubiertos los gastos médicos derivados del uso de la Cámara Hiperbárica hasta 20 (veinte) para la atención de las Enfermedades enumeradas a continuación:

1. Intoxicación por monóxido de carbono,

2. Quemaduras, (quemaduras graves y grandes tratadas en un centro especializado en quemaduras)

3. Lesión por radiación,

4. Gangrena gaseosa,

5. Colgajo de injerto xx xxxx con riesgo de muerte del tejido,

6. Absceso cerebral,

7. Infección de la piel y los huesos, (grave, excepto pie diabético)

8. Lesión por compresión,

9. Anemia (Anemia grave cuando no se pueden realizar transfusiones de sangre) y

10. Burbujas de aire y gas en los vasos sanguíneos.

Lo anterior, siempre y cuando sea medicamente necesario y prescrito por el médico tratante de la especialidad que corresponda y que el prestador de servicios médicos cuente con la certificación vigente por las autoridades sanitarias y administrativas mexicanas para realizar el tratamiento.

En su caso, para la cobertura de sesiones adicionales, deberán ser previamente valoradas y autorizadas por la Institución Aseguradora, con un máximo de 20 (veinte) sesiones adicionales.

EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA CÁMARA HIPERBÁRICA:

1. No se cubrirán los tratamientos con Cámara Hiperbárica cuando sean de carácter estético o deportivos.

2. No se cubrirán los tratamientos con Cámara Hiperbárica para pie diabético.

IV. 17. Dental Básica

Para efectos de esta cobertura los servicios de atención serán proporcionados por el odontólogo elegido libre y voluntariamente por el Asegurado, que forme parte de los Prestadores de Servicios Dentales en convenio con la Institución Aseguradora, siempre y cuando los mismos sean requeridos como consecuencia de una Enfermedad Amparada.

Únicamente se cubren los siguientes servicios dentales:

Servicios Dentales	Eventos	Participación del Asegurado
Consulta de diagnóstico	Sin límite	Copago 0%
Consulta Periodontal	2
Raspado por arcada (manual y/o con ultrasonido), profilaxis incluida (por arcada) (tratamiento no quirúrgico)	2
Limpieza Dental	2
Aplicación Tópica de Flúor	2
Radiografía Interproximal	Sin límite
Radiografía Periapical	Sin límite
Selladores	Sin límite

El objetivo de esta cobertura es ampliar los beneficios que se brindan en los productos xxx xxxx de Gastos Médicos Mayores Individual, por lo que se incluye como parte de la Cobertura Básica para todas las Pólizas de Gastos Médicos Mayores Individual con el límite de eventos especificados en la tabla anterior.

No aplicará el servicio de asistencia a que hace referencia esta cobertura en caso de que el Asegurado reciba tratamiento en un establecimiento distinto a los designados por los Prestadores de Servicios Dentales en Convenio.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE DENTAL BÁSICA.

1. Cualquier otro tratamiento, servicio o insumo no enunciado anteriormente.

2. No se cubren Medicamentos prescritos a consecuencia de diagnósticos o tratamientos odontológicos.

3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que no sea requerido en virtud de una Enfermedad Amparada por la Póliza.

V. Preexistencia Declarada

A partir del inicio del 4to (cuarto) año de cobertura ininterrumpida de la Póliza mediante el contrato de Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual con la Institución Aseguradora, quedarán cubiertas las Enfermedades y Lesiones preexistentes, siempre y cuando cumplan los siguientes requisitos:

a. Se encuentre específicamente declarada en la solicitud para la contratación de la Póliza de seguro.

b. No se hayan erogado gastos, recibido algún tratamiento y/o presentado signos y/o síntomas durante un periodo de 3 (tres) años continuos de vigencia en la Póliza con la Institución Aseguradora.

c. No estén expresamente excluidas.

d. No se trate de estados o condiciones crónico- degenerativos, cardiovasculares, respiratorios, diabetes mellitus y/o trastornos metabólicos, hipertensión arterial, así como autoinmunes, insuficiencia renal, cáncer, hepatopatías, SIDA/VIH, osteomusculares, enfermedades y/o lesiones de la columna, enfermedades y/o lesiones de rodilla, enfermedades del Sistema Nervioso Central y Periférico y afecciones vasculares cerebrales.

VI. Enfermedades y Lesiones con Periodos de Espera

Una vez transcurrido el periodo de espera que se indica en esta sección para cada una de las Enfermedades y Lesiones enlistadas, quedarán amparadas.

VI. 1. A partir del inicio del 3er (Tercer) año de cobertura continua:

a. Hemorroides.

b. Insuficiencia Venosa.

c. Enfermedad en amígdalas y adenoides.

d. Tratamiento médico o quirúrgico de cualquier estructura anatómica de la rodilla, excepto fracturas óseas.

e. Enfermedad en Nariz y senos paranasales.

f. Enfermedades de columna vertebral denominadas cifosis, lordosis o escoliosis, las anteriores son de manera enunciativa, mas no limitativa, se cubrirán sujetas a Segunda Valoración Médica y con programación del evento.

g. Enfermedades articulares de las falanges de los pies y sus complicaciones (por ejemplo, Hallux Valgus).

h. Enfermedades de vesícula y vías biliares.

i. Litiasis en vías urinarias.

j. Enfermedades ácido-pépticas, incluida enfermedad por reflujo gastroesofágico.

k. Enfermedades en glándulas mamarias (incluye cáncer de seno).

l. Enfermedades del aparato reproductor femenino (incluye cáncer).

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE RODILLA.

Se excluyen tratamientos con aloinjerto osteocondral, así como tratamientos, cirugías y complicaciones de rodilla, cuando se deriven de un padecimiento preexistente no declarado en la solicitud inicial.

VI. 2. Las Enfermedades o Lesiones amparadas no enunciadas en los incisos anteriores, tendrán un Periodo de Espera de 30 (treinta) días contados a partir del inicio de cobertura para cada Asegurado.

No obstante, lo anterior, a partir del 1er (primer) día de vigencia quedarán cubiertos los Accidentes Amparados, así como cualquiera de las siguientes Enfermedades, siempre y cuando no sean preexistentes:

a. Apendicitis aguda.

b. Intoxicación alimentaria.

c. Diarrea y Gastroenteritis de origen infeccioso.

d. Golpe de calor (insolación).

e. Trombosis pulmonar de origen traumático.

f. Derrame cerebral de origen traumático.

g. Infarto agudo al miocardio sin Enfermedad coronaria.

VI. 3. Reconocimiento de Antigüedad

La Institución Aseguradora a solicitud del Contratante y/o Asegurado podrá reconocer la antigüedad con que el Asegurado ha contado de forma continua e ininterrumpida con una cobertura de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar en esta u otra institución de seguros, misma que se hará constar en la Carátula de la Póliza y no tendrá otra finalidad más que eliminar o reducir los Periodos de Espera de ciertos padecimientos especificados en las Condiciones Generales de la presente la póliza, por lo que no implica retroactividad alguna, ni cobertura a Enfermedades Preexistentes, ni cobertura de gastos por Siniestros ocurridos en una póliza de diversa institución de seguros.

El Reconocimiento de Antigüedad de otra institución de seguros y/o de una Póliza de Gastos Médicos Mayores Colectivo de esta Institución Aseguradora no eliminará o reducirá los periodos de espera de las siguientes coberturas:

◼ IV.1. Maternidad

◼ IV.3. Enfermedades Congénitas y Genéticas para Nacidos Fuera de Vigencia

◼ IV.7. Hernias

◼ IV.13 Cirugía Bariátrica

◼ VIII.1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH)

VII. Exclusiones Generales

Las Exclusiones Generales siguientes aplicarán adicionalmente a las Exclusiones Particulares de cada cobertura.

El presente Contrato de seguro en ningún caso cubre gastos ocasionados por el tratamiento, recaída, complicaciones y secuelas de:

VII.1. Honorarios, insumos, Medicamentos y/o servicios médicos cuando el Asegurado mismo o sus familiares directos brinden esos servicios, o tengan participación social o accionaria en las empresas que presten dichos servicios.

VII.2. Accidentes o enfermedades que se produzcan mientras el Asegurado afectado esté en servicio como miembro de cualquier cuerpo militar o de combate al narcotráfico, de seguridad o vigilancia, siempre que sean a consecuencia de dicha actividad.

VII.3. Lesiones que se produzcan por la participación en una guerra, motín, rebelión o cualquier acto de insurrección civil o militar.

VII.4. Lesiones o enfermedades provocadas por radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva y sus complicaciones, salvo las derivadas del tratamiento de un Siniestro Amparado.

IV.1. Lesiones que se produzcan a consecuencia de delitos intencionales de los que sea responsable el Asegurado.

IV.2. Lesiones autoinfligidas o intento de suicidio.

IV.3. Accidentes sufridos mientras el Asegurado participe como piloto, copiloto, ayudante o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en vehículos de cualquier tipo.

IV.4. Tratamientos contra el alcoholismo y/u otras toxicomanías.

IV.5. Enfermedades derivadas por la ingestión de bebidas alcohólicas o por el uso de

estupefacientes o psicotrópicos, excepto cuando hayan sido prescritos por su médico tratante, y el Asegurado hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.

IV.6. Lesiones del Asegurado derivadas de Accidentes al encontrarse bajo el efecto de estupefacientes o psicotrópicos, de los cuales él sea responsable, excepto cuando hayan sido prescritos y el Asegurado hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.

IV.7. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para reducir o aumentar de peso.

IV.8. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir o evitar la calvicie.

IV.9. Tratamientos con hormona de crecimiento, independientemente de la causa de la prescripción.

IV.10. Tratamientos para mejorar la apariencia mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos de carácter estético.

IV.11. Cirugía para el cambio de género, tratamientos asociados y complicaciones.

IV.12. Tratamientos médicos o quirúrgicos contra la impotencia sexual excepto que sean consecuencia directa de un Siniestro Amparado.

IV.13. Tratamientos para evitar y/o procurar la procreación.

IV.14. Los gastos relacionados con la atención del o los recién nacidos y de la madre Asegurada cuando se haya sometido a un tratamiento de reproducción asistida.

IV.15. Check Up (comprobación del estado de salud) y estudios de revisión general.

IV.16. Tratamientos y estudios psiquiátricos y/o psicológicos de cualquier tipo independientemente de la causa que lo hubiere originado o prescrito, incluyendo estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, autismo, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, como sus complicaciones. Así mismo quedan excluidas los Medicamentos inductivos del sueño.

IV.17. Estudios o tratamientos que no cuenten con la aprobación de Autoridades de Salud Nacionales e Internacionales (que no cuenten por lo menos con nivel de evidencia 1 del Centro de Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford).

IV.18. Tratamientos de acupuntura.

IV.19. Cuidado podiátrico.

IV.20. Zapatos ortopédicos, plantillas y similares.

IV.21. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la presente Póliza.

IV.22. Enfermedades de refracción ocular.

IV.23. Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos externos.

IV.24. SIDA/VIH, salvo lo estipulado en la cláusula VIII.1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH).

IV.25. Enfermedades y Lesiones preexistentes salvo lo dispuesto en la cláusula V. Preexistencia Declarada.

IV.26. En caso de haber contratado una cobertura en el extranjero, Siniestros Amparados fuera de territorio nacional que administre o pague un tercero no autorizado para hacerlo.

IV.27. Trasplante de órganos cuando existan tratamientos o procedimientos quirúrgicos alternos que garanticen la recuperación de la salud del Asegurado.

IV.28. Reemplazo de órganos humanos por aparatos artificiales o mecánicos, o por órganos de otra especie animal.

IV.29. Fórmulas lácteas, multivitamínicos suplementos, complementos alimenticios y protectores solares.

IV.30. Tratamientos profilácticos y/o preventivos.

IV.31. Aplicación de osteoconductores, osteoinductores y/o estimuladores de la osteointegración (plasma rico en plaquetas, matriz ósea desmineralizada, injertos óseos, proteína morfogenética) así como substancias de uso preventivo en eventos quirúrgicos.

IV.32. El mantenimiento y/o sustitución por uso del equipo de recuperación extrahospitalaria.

IV.33. Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donadores de órganos.

IV.34. Sesiones de rehabilitación adicionales a las 30 (treinta) cubiertas en III. Gastos Médicos Amparados que no sean previamente autorizadas por la Institución Aseguradora.

IV.35. Cirugías con cualquier tipo de asistencia robótica, excepto prostatectomía, histerectomía, nefrectomía y colectomía, estos procedimientos se indemnizarán siempre y cuando i) el médico especialista tratante cuente con certificación vigente, con base a lo establecido por la Asociación Mexicana de Cirugía Robótica y demás instancias aceptadas como autoridades en la materia y ii) sea un Evento Programado, previamente autorizado por la Institución Aseguradora. Será indemnizado conforme al Gasto Usual Razonable Acostumbrado vigente aplicable.

IV.36. Medicamentos que no cuenten con permiso vigente expedido por COFEPRIS y demás autoridades sanitarias y administrativas mexicanas facultadas para su distribución y venta en territorio nacional.

IV.37. Pruebas moleculares, polimorfismos, mutaciones genéticas, mapeo genómico, salvo lo dispuesto en la cláusula IV.14 Estudios Genómicos.

IV.38. Tratamientos y cirugías dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales, así como sus complicaciones cuando se deriven de cualquier Enfermedad.

VIII. Coberturas Opcionales

La contratación de las coberturas enunciadas en esta cláusula se indicará en la Carátula de la Póliza, así como el monto de la prima correspondiente. A dichas Coberturas Opcionales les serán aplicables las exclusiones y los periodos de espera establecidos en la Cobertura Básica, así como los tiempos transcurridos para el cumplimiento de los mismos.

Las coberturas Opcionales tendrán el siguiente alcance:

VIII. 1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH)

Para la contratación de esta cobertura, el Asegurado deberá solicitarla a la Institución Aseguradora y cumplir con los requisitos de selección, una vez aceptada por la Institución Aseguradora, esta cobertura será otorgada sin costo en prima y se indicará en la Carátula de Póliza.

La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por los tratamientos médicos indicados para el control de la

infección por el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH). Las condiciones y el alcance para el pago de esta cobertura serán las siguientes:

◼ Cuando los primeros gastos médicos, diagnóstico, signos o síntomas inicien dentro de los primeros 60 (sesenta) meses de vigencia continua en esta Póliza con la cobertura de VIH contratada, la Suma Asegurada máxima en lo sucesivo para esta cobertura será de $500,000 (quinientos mil pesos 00/100 M.N.)

◼ Cuando los primeros gastos médicos, diagnóstico, signos o síntomas inicien a partir del 6to (sexto) año de vigencia continua en esta Póliza con la cobertura de VIH contratada, la Suma Asegurada de esta cobertura será la Suma Asegurada de la Cobertura Básica indicada en la Carátula de Póliza.

VIII. 2. Incremento en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos

Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a esta cobertura se obtendrá el siguiente beneficio:

◼ Incremento en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.

Se incrementa el Tabulador Xxxxxx contratado, en caso de intervención quirúrgica, los Honorarios Médicos serán cubiertos de acuerdo al Tabulador Médico y en términos de la cláusula III.1. Servicios Médicos Profesionales.

Esta cobertura opera para los gastos descritos como honorarios en la sección III. Gastos Médicos Amparados de las presentes Condiciones Generales, siempre y cuando el Padecimiento esté cubierto y que se origine a partir de que esta cobertura sea contratada.

La Institución Aseguradora aceptará el ingreso a esta cobertura a personas desde el primer día de nacidas hasta los 64 (sesenta y cuatro) años.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE INCREMENTO EN EL CATÁLOGO DE HONORARIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS.

Adicionalmente a lo estipulado en la sección VII. EXCLUSIONES GENERALES

No aplicará el Incremento en el Tabulador Médico para Padecimientos cuyo origen sea previo a la contratación de este beneficio adicional.

VIII. 3. Reducción de Franquicia y Copago por Accidente

La Institución Aseguradora reducirá en un 50% (cincuenta por ciento) el monto de Franquicia y Copago contratado en caso de Accidente Amparado, siempre y cuando la primera atención se reciba durante los 30 (treinta) días siguientes a la ocurrencia del Accidente.

Esta cobertura aplicará bajo las siguientes condiciones:

1. Para la primer Hospitalización o Servicio de Corta Estancia para cada Siniestro Amparado.

2. Para todos los Asegurados incluidos en la Póliza.

3. Accidentes ocurridos y atendidos dentro de la República Mexicana.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE XXXXXXXXXX Y COPAGO POR ACCIDENTE.

Este beneficio no aplicará en gastos relacionados con nariz y senos paranasales, aún y cuando sean derivados de un Accidente.

VIII. 4. Enfermedades Catastróficas en el Extranjero

Disponible únicamente para Pólizas emitidas antes del 1 xx xxxxx del 2017 que tuviesen contratada esta cobertura.

La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por los gastos amparados en que incurra por su atención en el extranjero a consecuencia de las Enfermedades enumeradas a continuación, las cuales se considerarán para efectos de esta cláusula como Enfermedades Catastróficas.

1. Del Sistema Nervioso Central: Quedan cubiertas sólo las Enfermedades degenerativas, tumores benignos y malignos.

2. Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central: Quedan cubiertas únicamente la isquemia, trombosis, hemorragia y malformaciones vasculares que produzcan secuelas neurológicas durante más de 24 (veinticuatro) horas y que prevalezcan de forma permanente.

3. Cirugía cardíaca.

4. Cáncer: Cirugía, quimioterapia y radioterapia; Además y como consecuencia de un cáncer amparado, la cirugía reconstructiva.

5. Trasplantes de órganos y tejidos indicados a continuación:

a. Corazón, pulmón, páncreas, riñón o hígado.

b. Médula ósea autóloga para:

i. Linfoma de no Hodgkin, únicamente a partir de los estadíos III A o B, IV A o B.

ii. Linfoma xx Xxxxxxx, únicamente a partir de los estadíos III A o B, IV A o B.

iii. Leucemia linfocítica aguda, sólo a partir de la primera recaída.

iv. Leucemia no linfocítica aguda, sólo a partir de la primera recaída.

v. Tumores de célula germinal.

c. Médula ósea alogénica para:

i. Anemia Aplásica de acuerdo a la clasificación americana.

ii. Leucemia aguda.

iii. Inmunodeficiencia combinada severa.

iv. Síndrome xx Xxxxxxx – Xxxxxxx.

v. Osteopetrosis infantil maligna (enfermedad xx Xxxxxx Xxxxxxxxx u osteopetrosis generalizada).

vi. Leucemia mielocitica crónica.

vii. Neuroblastoma Estado III o IV en niños mayores de 1 (un) año. viii.Beta-talasemia homocigote (talasemia mayor).

ix. Linfoma de no Hodgkin, únicamente a partir de los estadíos III y IV.

x. Linfoma xx Xxxxxxx, únicamente a partir de los estadíos III A o B y IV.

Se incluyen los servicios y materiales suministrados por el cultivo de la médula ósea, en relación con un trasplante de tejido al Asegurado, a partir del primer gasto que se efectúe por dicho cultivo.

Se incluyen los servicios prestados durante el proceso de adquisición de órgano o tejido obtenidos de un donante fallecido, con el propósito de efectuar un trasplante de órgano o tejido al Asegurado.

Éste incluye la remoción, preservación y transporte del órgano o tejido. Se incluyen los servicios prestados a un donante vivo durante el proceso de remoción de un órgano o tejido con el propósito de efectuar un trasplante al Asegurado.

6. Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor (lesiones orgánicas o metabólicas que pongan en riesgo la vida de una persona), incluyendo rehabilitación.

7. Tratamiento por insuficiencia renal crónica.

Obligaciones del Asegurado para que aplique la Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero

En caso de tratamiento programado, el Asegurado estará obligado a obtener un diagnóstico previo por parte de un médico especialista respaldado con los estudios clínicos correspondientes que determine la existencia de una Enfermedad catastrófica, por lo menos con 10 (diez) días hábiles de anticipación al inicio del mismo.

Atención en el Extranjero

Las condiciones aplicables para indemnizar serán las siguientes:

1. Si previo a la atención médica en el extranjero ésta es programada por el Asegurado ante la Institución Aseguradora:

a. El Copago y Participación para servicios de Hospitalización y Servicios de Corta Estancia será el contratado, y

b. El Copago por Consulta Médica será de US $50.00 (cincuenta dólares americanos),

c. La Participación para Servicios Fuera del Hospital será de 35% (treinta y cinco por ciento),

d. El monto máximo de participación por Asegurado por vigencia será de US $25,000.00 (veinticinco mil dólares americanos), y

e. Los Honorarios Médicos en el extranjero por Xxxx Directo se pagarán de acuerdo a los convenios establecidos.

2. Si previo a la atención médica en el extranjero ésta NO es programada por el Asegurado ante la Institución Aseguradora, el pago de los Gastos Médicos Amparados se cubrirá vía Reembolso:

a. El Copago y Participación para servicios de Hospitalización y Servicios de Corta Estancia será el contratado, y

b. El Copago por Consulta Médica será de US $50.00 (cincuenta dólares americanos),

c. La Participación para Servicios Fuera del Hospital será de 35% (treinta y cinco por ciento),

d. El monto máximo de Participación por Asegurado no tendrá tope y

e. En caso de Reembolso, se ajustarán los honorarios al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos correspondientes al plan y zona contratados.

f. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos dólares americanos).

g. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil dólares americanos).

Dicho beneficio en el extranjero cesará automáticamente en sus efectos al cumplirse 3 (tres) meses continuos en que el Asegurado permanezca fuera del territorio nacional, continuando la cobertura nacional.

Es obligación del Asegurado permitir a la Institución Aseguradora el acceso a toda la información médica necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda eximida de toda obligación.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO.

1. No se considerarán como Enfermedades Catastróficas los siguientes padecimientos y por tanto no tendrán cobertura:

a. Cáncer in-situ del cuello uterino.

b. Cáncer de la piel, a excepción del melanoma maligno.

2. Enfermedades congénitas y genéticas del sistema nervioso central, excepto lo mencionado en los incisos "VIII.1.1. Del Sistema Nervioso Central" y, "VIII.1.2. Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central."

3. Isquemia cerebral transitoria.

4. No están cubiertos los gastos que se originen por cuidado proporcionado por enfermeras o personal de asistencia y/o insumos médicos en casos de senilidad o deterioro cerebral.

No se cubren los gastos de posibles donantes y/o de compatibilidad que hayan sido rechazados.

VIII. 5. Asistencia en el Extranjero

VIII. 5. A. Urgencia Médica en el Extranjero

Cuando el Asegurado se encuentre de viaje en el extranjero por un periodo máximo de 3 (tres) meses continuos y se cumpla con la definición de Urgencia Médica para efectos del presente Contrato, la Institución Aseguradora cubrirá los Gastos Procedentes en que se incurra hasta por la Suma Asegurada que se especifica para este beneficio en la Carátula de la Póliza.

Las condiciones para la indemnización de este beneficio serán:

a. El Copago será el especificado en la Carátula de la Póliza para esta cobertura, y

b. No aplicará Participación y

c. En caso de Reembolso, se adicionará un 50% (cincuenta por ciento) en la base de Honorarios Médicos y Quirúrgicos especificada en la Carátula de la Póliza.

d. Los Honorarios Médicos en el extranjero por Xxxx Directo se pagarán de acuerdo a los convenios establecidos.

e. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos dólares americanos).

f. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil dólares americanos).

Dicho beneficio en el extranjero cesará automáticamente en sus efectos al cumplirse 3 (tres) meses continuos en que el Asegurado permanezca fuera del territorio nacional, continuando la cobertura nacional

Es obligación del Asegurado permitir a la Institución Aseguradora el acceso a toda la información médica necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda eximida de toda obligación.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la Documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

Cuando termine el estado de urgencia, se seguirán pagando los servicios médicos necesarios en territorio nacional y conforme a las condiciones de Suma Asegurada, Copago y Participación de la Cobertura Básica contratada.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE URGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO.

En ningún caso se cubrirán gastos en el extranjero por:

1. IV. 1. Maternidad (A. Beneficio de Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién Nacido).

2. Enfermedades y lesiones preexistentes a la contratación de esta cobertura.

3. Siniestro Amparado ocurrido inicialmente en la República Mexicana.

4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el extranjero.

VIII. 5. B. Servicios en el Extranjero a través de Asistencia Alfa Medical

La Institución Aseguradora ofrece los siguientes servicios cuando el Asegurado se encuentre en el extranjero:

VIII. 5. B. 1. Transferencia de Fondos

Previo depósito por el Asegurado de la cantidad a transferir entre US $300.00 (trescientos dólares americanos) y hasta US $10,000.00 (diez mil dólares americanos) para pago de Honorarios Médicos, gastos de hospital o de Medicamentos o bien en caso de robo.

VIII. 5. B. 2. Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos de Avión

Se proveerá la información necesaria y procedimiento a seguir con las autoridades competentes con el fin de obtener el reemplazo de dichos documentos perdidos o robados.

VIII. 5. B. 3. Búsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos perdidos o robados

En caso de pérdida o robo de equipaje u objetos de valor del Asegurado en aerolínea comercial, se asesorará al Asegurado para la denuncia de los hechos ante las autoridades correspondientes y se le brindará ayuda para la localización y reenvío a la Residencia del Asegurado en caso de que fuesen encontrados.

VIII. 5. B. 4. Transmisión de Mensajes Urgentes

Se brindará el servicio de transmisión de mensajes urgentes al Asegurado que sea consecuencia directa de cualquiera de los servicios de asistencia.

VIII. 6. Protección por Fallecimiento

Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado como consecuencia de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora indemnizará las siguientes coberturas: Seguro para Gastos Funerarios y Traslado por Fallecimiento.

VIII. 6. A. Seguro para Gastos Funerarios

A causa de un Siniestro Amparado la Institución Aseguradora pagará la Suma Asegurada para esta cobertura misma que se indica en la Carátula de la Póliza. Tratándose de Asegurados menores a 12 (doce) años de edad, dicha Suma Asegurada tendrá un límite de 60 (sesenta) UMAs mensuales (Unidad de Medida y Actualización).

Se hace la aclaración que, si al momento de la contratación inicial, en las Condiciones Generales se estableció el límite en salarios mínimos para esta Cobertura, el límite se conservará en salarios mínimos.

En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, la Suma Asegurada para esta cobertura se pagará al beneficiario designado; a falta de éste se pagará en el siguiente orden:

1. Cónyuge, concubina o concubinario, a falta de éste se pagará a:

2. Hijos en igual proporción, a falta de éstos se pagará a:

3. Padres en igual proporción.

En caso de fallecimiento del Asegurado distinto al Asegurado Titular, la Suma Asegurada se pagará:

1. Al Beneficiario designado y a falta de éste,

2. Al Asegurado Titular.

Enfermedad Terminal: En caso de que a algún Asegurado mayor a 1 (uno) año de edad le sea diagnosticada una Enfermedad Terminal, la Institución Aseguradora previa solicitud, pagará al Asegurado Titular un anticipo del 50% (cincuenta por ciento) de la Suma Asegurada pactada para esta cobertura y se pagará el 50% (cincuenta por ciento) restante en la forma en que se establece en los dos enunciados anteriores, una vez ocurrido el fallecimiento.

VIII. 6. B. Traslado por Fallecimiento

En caso de que el fallecimiento del Asegurado ocurra a más de 100 (cien) kilómetros de su ciudad permanente de residencia a causa de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora, previa solicitud, prestará a través de Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios de traslado por fallecimiento:

a) Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación en la ciudad que hubiere sido la de residencia permanente del Asegurado, o

b) Inhumación de los restos del Asegurado en el lugar donde se haya producido el deceso, o

c) Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación en cualquier otra ciudad, dentro de la República Mexicana, que no hubiere sido la de residencia permanente del Asegurado.

Cuando se elija una de las opciones b) o c), el límite máximo de indemnización será el equivalente del costo que se hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la alternativa indicada en el inciso a), por lo que los costos excedentes quedarán a cargo del solicitante del servicio y deberán ser pagados antes de la prestación del servicio.

La Institución Aseguradora prestará cualquiera de los servicios a los que se refiere esta cobertura siempre y cuando el fallecimiento haya sido a consecuencia de un Siniestro Amparado aun cuando no se hayan realizado gastos médicos por éste.

La Institución Aseguradora gestionará los trámites legales y administrativos que se requieran para el cumplimiento de esta cobertura.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE PROTECCIÓN POR FALLECIMIENTO.

1. No se cubren los gastos por fallecimientos de Asegurados menores a un año de edad.

2. No se cubren los gastos de traslado por fallecimiento ocurrido a menos de 100 (cien) km. de la ciudad permanente de residencia del Asegurado.

3. No se cubren servicios no coordinados a través de Asistencia Alfa Medical.

VIII. 7. Estudiantes y Trabajadores Temporales en el Extranjero Urgencias en el Extranjero

Cuando el Asegurado compruebe previamente a la Institución Aseguradora que se encontrará en el extranjero como Estudiante o Trabajador Temporal por un periodo máximo de 12 (doce) meses continuos y presente un evento que cumpla con la definición de Urgencia Médica para efectos del presente contrato, la Institución Aseguradora cubrirá los Gastos Procedentes en que se incurra hasta por la Suma Asegurada que se especifica para esta Cobertura en la Carátula de la Póliza.

Las condiciones para la indemnización de esta cobertura serán:

a. El Copago será el especificado en la Carátula para esta cobertura,

b. No aplicará Participación,

c. En caso de Reembolso, se ajustarán los honorarios al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos correspondientes al plan y zona contratados.

d. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos dólares americanos),

e. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil dólares americanos),

Cuando termine el estado de urgencia, se seguirán pagando los servicios médicos necesarios en territorio nacional y conforme a las condiciones de Suma Asegurada, Copago y Participación de la Cobertura Básica contratada.

Dicho beneficio en el extranjero cesará automáticamente en sus efectos al cumplirse los 12 (doce) meses continuos en que el Asegurado permanezca fuera del territorio nacional, a menos que el Asegurado notifique y evidencie a la Institución Aseguradora que su condición de Estudiante o Trabajador Temporal continúe.

Es obligación del Asegurado permitir a la Institución Aseguradora el acceso a toda la información médica necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda eximida de toda obligación.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE ESTUDIANTES Y TRABAJADORES EN EL EXTRANJERO.

En ningún caso se cubrirán gastos por urgencias en el extranjero por:

1. IV.1. Maternidad (A. Beneficio de Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién Nacido).

2. Enfermedades y/o lesiones preexistentes a la contratación de esta cobertura.

3. Siniestro Amparado ocurrido en la República Mexicana.

4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el extranjero.

Traslado por fallecimiento

En caso de que el fallecimiento del Asegurado ocurra en el extranjero a causa de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora, previa solicitud, prestará a través de Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios de traslado por fallecimiento:

a) Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación a la ciudad que hubiere sido la de Residencia permanente del Asegurado o

b) Inhumación de los restos del Asegurado en el lugar donde se haya producido el deceso o

c) Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación en cualquier otra ciudad, dentro de la República Mexicana, que no hubiere sido la de Residencia permanente del Asegurado.

Cuando se elija una de las opciones b) o c), el límite máximo de indemnización será el equivalente del costo que se hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la alternativa indicada en la opción a), por lo que los costos excedentes quedarán a cargo del solicitante del servicio y deberán ser pagados antes de la prestación del servicio.

La Institución Aseguradora prestará cualquiera de los servicios a los que se refiere esta cobertura siempre y cuando el fallecimiento haya sido a consecuencia de un Siniestro Amparado aun cuando no se hayan realizado gastos médicos por éste.

La Institución Aseguradora gestionará los trámites legales y administrativos que se requieran para el cumplimiento de esta cobertura.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE TRASLADO POR FALLECIMIENTO PARA LA COBERTURA DE ESTUDIANTES Y TRABAJADORES TEMPORALES EN EL EXTRANJERO.

1. No se cubren los gastos por fallecimientos de Asegurados menores a un año de edad.

2. No se cubren servicios no coordinados a través de Asistencia Alfa Medical.

VIII. 8. Alfa Medical Cash por Diagnóstico

En caso de que el Asegurado que haya contratado la presente cobertura sea diagnosticado con alguna Enfermedad Grave, según se define más adelante, la Institución Aseguradora entregará la Suma Asegurada indicada en la Carátula de la Póliza para esta cobertura sin aplicar Copago ni Participación.

La cobertura no se extinguirá por la ocurrencia del primer Siniestro, sin embargo, la Aseguradora no estará obligada a pagar nuevamente la Suma Asegurada, cuando una nueva Enfermedad Grave ocurra como consecuencia de una Enfermedad Grave previamente cubierta por la Institución Aseguradora.

Aplicarán las exclusiones y los periodos de espera establecidos en la Cobertura Básica, así como los tiempos transcurridos para el cumplimiento de los mismos.

Definiciones Particulares de la Cobertura Alfa Medical Cash por Diagnóstico Diagnóstico

El dictamen sobre una Enfermedad o Lesión del mismo, que efectúe el médico tratante, que además sea un médico especialista en la materia correspondiente a la Enfermedad, y que se basa en elementos como evaluación directa, pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio y antecedentes y/o declaraciones que fuesen necesarias desde el punto de vista médico para efectuar un juicio al respecto.

Enfermedad Grave

Son aquellos padecimientos o tratamientos médicos cubiertos dentro de la cobertura de este Beneficio Adicional, y consisten únicamente en los que se detallan a continuación:

1. Infarto agudo al miocardio.

2. Cirugía de derivación cardíaca.

3. Cirugía de la aorta torácica.

4. Reemplazo de válvula cardíaca.

5. Cáncer.

6. Isquemia/infarto cerebral.

7. Alzheimer.

8. Esclerosis Múltiple.

9. Ceguera.

10. Enfermedad xx Xxxxxxxxx.

11. Parálisis (lesión de la médula espinal).

12. Quemadura de 3er (tercer) grado.

13. Insuficiencia renal crónica.

14. Trasplante de órganos.

15. Politraumatismo.

1. Infarto agudo al miocardio

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora, la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que el Asegurado padece o padeció, durante el periodo de cobertura de este beneficio, un infarto agudo al miocardio.

b. Comprobar los nuevos cambios cardiológicos a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados Electrocardiograma, Troponina “I”.

Se excluye cualquier otra enfermedad coronaria aguda que no haya provocado la muerte del músculo cardíaco.

2. Cirugía de derivación cardíaca

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora, la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó, durante el periodo de cobertura de este beneficio, una cirugía de derivación cardíaca a consecuencia de un padecimiento cubierto por la Cobertura Básica.

b. Comprobar los nuevos cambios cardiológicos a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

◼ Angiografía Coronaria; que demuestre el grado de obstrucción, el sitio de la obstrucción y el número de obstrucciones.

◼ Arteriografía por Resonancia Magnética.

Se excluyen la angioplastia coronaria en todas sus formas, así como la cirugía de derivación cardíaca a causa de un politraumatismo.

3. Cirugía de la aorta torácica

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó, durante el periodo de cobertura de este beneficio, una cirugía de la aorta torácica a consecuencia de un padecimiento cubierto por la Cobertura Básica.

Comprobar los nuevos cambios de la aorta a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Angiografía.

2. Aortograma.

3. Ultrasonografía.

4. Resonancia Magnética

5. Tomografía Axial Computarizada.

Que demuestren la porción de la arteria aorta afectada y el tamaño de la lesión.

Se excluyen la cirugía de la aorta torácica a causa de un politraumatismo, la cirugía de cualquier arteria distinta a la aorta torácica; así como cualquier cirugía donde no exista la extirpación y el reemplazo de la porción arterial afectada.

4. Reemplazo de válvula cardíaca

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó, durante el periodo de cobertura de este beneficio, un reemplazo de válvula cardíaca a consecuencia de un padecimiento cubierto por la Cobertura Básica.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Ecocardiografía, que demuestre la disfunción valvular y su forma.

2. Cateterismo cardiaco, que demuestre la Enfermedad valvular.

3. Resonancia Magnética Cardíaca, que demuestre la anormalidad valvular.

Se excluye el reemplazo de válvula cardíaca a causa de un politraumatismo, así como la valvulotomía cardíaca cerrada, la valvuloplastía cardíaca abierta sin reemplazo valvular, valvuloplastía percutánea y la reparación valvular cardíaca.

5. Cáncer

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Oncología.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Estudio Histopatológico.

2. Marcadores Tumorales.

3. Resonancia Magnética.

4. Tomografía Axial Computarizada.

5. Tomografía por Emisión de Positrones.

6. Ecografía.

7. Estudios con radionúclidos.

c. Que la Enfermedad demuestra la invasión al tejido a su alrededor y diseminación (invasión) a otros órganos.

d. Comprobar la ausencia de SIDA/VIH mediante exámenes de laboratorio.

Se excluyen:

1. Tumores malignos (cáncer) que no hayan invadido tejidos circundantes o se hayan diseminado a otros órganos (cáncer in-situ).

2. Cualquier cáncer de la piel.

3. Cualquier cáncer con la presencia de SIDA/ VIH.

6. Isquemia/infarto cerebral

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados Resonancia Magnética, Tomografía Axial Computarizada, Angiografía Cerebral.

c. Que la Enfermedad demuestra un permanente déficit neurológico.

Se excluyen la isquemia cerebral transitoria, las lesiones traumáticas en tejido cerebral y vasos sanguíneos derivadas de un politraumatismo, así como cualquier derrame e infarto cerebral producido por el uso de alcohol o drogas.

7. Alzheimer

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Demostrar que múltiples déficits cognitivos están presentes, uno de los cuales debe ser alteración de la memoria. Además de los problemas con la memoria, una o más de los siguientes deben aparecer:

1. Afasia: deterioro de las habilidades del lenguaje.

2. Apraxia: dificultad para ejecutar actividades motoras, a pesar de que el movimiento, los sentidos y la capacidad de entender lo que se pregunta todavía están intactos.

3. Agnosia: un deterioro de la capacidad para reconocer o identificar los objetos, a pesar de que las capacidades sensoriales están intactas.

c. Los problemas con el funcionamiento ejecutivo, como la planificación de tareas, la organización de proyectos, o la realización de los objetivos en la secuencia apropiada.

d. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

◼ Resonancia magnética (IRM), que identifique cambios en la estructura cerebral y en sus funciones, y que descarte la presencia de accidentes cerebrovasculares, tumores u otros problemas causantes de demencia síntoma similar a Enfermedad de Alzheimer.

◼ Tomografía Axial Computarizada (TAC), por las razones expuestas en IRM.

◼ Tomografía con Emisión de Positrones (PET), en la que se producen imágenes de cambios químicos a medida que ocurren en los receptores cerebrales de la dopamina.

Se excluye cualquier otro tipo de demencia.

8. Esclerosis Múltiple

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Comprobar la Enfermedad mediante los exámenes denominados Imagen de resonancia magnética y líquido cefalorraquídeo.

c. Demostrar que el deterioro de la función motora (relativa al movimiento) y sensitiva (relativa a la sensibilidad) esté presente de manera ininterrumpida.

d. Demostrar que los síntomas sean persistentes.

Se excluye cualquier otro padecimiento que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas similares a esclerosis múltiple, sin serlo.

9. Ceguera

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Oftalmología.

b. Demostrar mediante los siguientes estudios el grado de ceguera:

◼ Estudio oftalmológico con lámpara de hendidura.

◼ Examen de agudeza visual.

Se excluyen la ceguera unilateral, la ceguera reversible de cualquier tipo, así como la ceguera a causa de un politraumatismo.

10. Enfermedad xx Xxxxxxxxx

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Demostrar que la Enfermedad ha avanzado hasta presentar en forma permanentemente deterioro de la función motora asociada con temblor, rigidez de movimientos y la inestabilidad postural.

c. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados imagen de resonancia magnética, tomografía con emisión de positrones y pruebas genéticas.

Se excluye cualquier otra causa que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas similares comúnmente denominado Parkinsonismo.

11. Parálisis (lesión de la médula espinal)

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Tomografía computarizada de la columna vertebral.

2. Resonancia magnética de la columna vertebral.

3. Mielografía de la médula espinal.

4. Prueba para evaluar las vías del nervio.

5. Punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo.

Se excluyen cualquier otro tipo de parálisis cuyo origen es diferente a una lesión de la médula espinal, así como la parálisis que tenga como origen un politraumatismo.

12. Quemadura de 3er (tercer) Grado

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

1. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Traumatología.

2. Flujometría cutánea con láser Doppler.

3. Imagen por resonancia magnética.

4. Biopsia xx xxxx.

5. Fotografías para determinar el porcentaje corporal afectado por la quemadura.

Se excluyen cualquier otro grado de quemadura y cuando el porcentaje afectado del cuerpo es menor al 30% (treinta por ciento) de la superficie corporal total.

13. Insuficiencia Renal Crónica

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en nefrología.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

c. Biopsia Renal que demuestre:

◼ Fibrosis Intersticial + Pérdida Tubular.

◼ Esclerosis Glomerular.

◼ Hipercelularidad Glomerular.

◼ Angioesclerosis de arterias y arteriolas.

◼ Múltiples quistes.

d. Ecografía, resonancia magnética y tomografía axial computarizada, que demuestren:

◼ Anormalidad en la simetría del tamaño renal.

◼ Cambios parenquimatosos característicos.

◼ Anormalidad en la diferenciación corticomedular.

◼ Masas sólidas o quísticas.

◼ Cálculo del Índice de Filtración Glomerular (IFG).

◼ Nitrógeno ureico en sangre.

◼ Examen de Orina (determinación de albúmina y proteínas).

Se excluyen las etapas 1 (IFG 90 ó +), 2 (IFG 60 a 89) y 3 (IFG 30 a 59) de la Enfermedad renal crónica, la insuficiencia renal aguda, y cuando la insuficiencia renal es a causa de un politraumatismo.

14. Trasplante de Órganos

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

1. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista.

2. Comprobar la disfunción severa del órgano y el fracaso o la imposibilidad de recibir otros tratamientos.

3. Haberse sometido a la extirpación quirúrgica y reemplazo por un órgano sano (único o en combinación) tales como corazón, hígado, intestino xxxxxxx, pulmón o riñón.

4. Haberse sometido a la recepción de médula ósea, páncreas sanos.

5. Comprobar la ausencia de SIDA/VIH mediante exámenes de laboratorio.

Se excluyen:

1. Cualquier Trasplante de órganos, partes de órganos, tejidos o células distintas a corazón, hígado, intestino xxxxxxx, pulmón o riñón.

2. Cualquier Recepción de órganos, partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas.

3. El trasplante de corazón, hígado, intestino xxxxxxx, pulmón o riñón con la presencia de SIDA/VIH.

4. La recepción de partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas con la presencia de SIDA/VIH.

5. Trasplantes de órganos a consecuencia de un politraumatismo.

15. Politraumatismo

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Traumatología.

b. Radiografías de las zonas afectadas.

c. Tomografía axial computarizada.

Se excluyen las lesiones traumáticas originadas por quemaduras de cualquier tipo y grado.

16. Fallecimiento del Asegurado

En caso de que el Asegurado haya acreditado la existencia de una Enfermedad Grave cubierta por este Beneficio Adicional, pero fallezca antes de recibir la Suma Asegurada correspondiente, la misma se pagará al beneficiario designado por el Asegurado en la Póliza.

En caso de que no exista un beneficiario designado o que éste hubiese fallecido antes o al mismo tiempo que el Asegurado, la Aseguradora pagará la Suma Asegurada a la o las personas que acrediten ubicarse en el supuesto más cercano de los que se describen a continuación:

a. Cónyuge.

b. Hijos, del mayor al menor.

c. Madre.

d. Padre.

e. A la sucesión legal correspondiente.

De acuerdo al artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro, la Institución Aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.

La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o circunstancia relacionada con la Enfermedad o Accidente Amparado, la reclamación o las pruebas aportadas.

El ocultar elementos probatorios, la omisión de informes, datos, u obstaculizar investigaciones o comprobaciones que la Institución Aseguradora practique o intente practicar, especialmente la negativa o resistencia a la realización de exámenes y exploraciones médicas, liberarán a la Institución Aseguradora de cualquier responsabilidad u obligación derivada de esta Póliza.

El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá 30 (treinta) días después de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Serán aplicables a este Beneficio Adicional en lo conducente, todos los términos y condiciones establecidos en las Condiciones Generales de la Póliza a la cual se agrega.

En caso de discrepancia entre lo dispuesto en el presente Beneficio Adicional y las Condiciones Generales de la Póliza, respecto de alguna cobertura contenida en el Beneficio Adicional, prevalecerá lo dispuesto en éste.

VIII. 9. Dental Premium

Para efectos de esta cobertura los servicios de atención serán proporcionados por el odontólogo seleccionado previamente por el Asegurado, que forme parte de los Prestadores de Servicios Dentales en convenio con la Institución Aseguradora siempre y cuando los mismos sean requeridos como consecuencia de una Enfermedad Amparada.

Únicamente se cubren los siguientes servicios dentales:

Servicios Dentales	Eventos	Participación del Asegurado
Consulta de diagnóstico	Sin límite
Consulta Periodontal	2
Raspado por arcada (manual y/o con ultrasonido), profilaxis incluida (por arcada) (tratamiento no quirúrgico)	2
Limpieza Dental	2
Aplicación Tópica de Flúor	2
Radiografía Interproximal	Sin límite	Copago 0%
Radiografía Periapical	Sin límite
Selladores	Sin límite

Mantenimiento de tratamiento Periodontal	Sin límite
Curetaje y Alisado Subgingival	Sin límite
Restauración de Resina en Diente Anterior y Posterior 1, 2 y 3 (tres) Caras	Sin límite
Pulpotomía	Sin límite	Copago 30%
Extracción simple
Extracción de raíz residual
Extracción de diente semi- incluido
Extracción de diente incluido/ impactado
Extracción simple de dientes deciduos
Tratamiento endodóntico unirradicular	Sin límite	Copago 30%
Tratamiento endodóntico Birradicular
Tratamiento endodóntico con 3 (tres) o más canales
Tratamiento de ápice incompleto
Retratamiento endodóntico unirradicular
Retratamiento endodóntico Birradicular
Retratamiento endodóntico con 3 (tres) o más canales

El objetivo de esta cobertura es ampliar los beneficios que se brinda en los productos xxx xxxx de Gastos Médicos Mayores Individual, por lo que se puede contratar como cobertura opcional con costo para todas las Pólizas de Gastos Médicos Mayores Individual con el límite de eventos especificado en la tabla anterior.

No aplicará el servicio de asistencia a que hace referencia este beneficio adicional en caso de que el Asegurado reciba tratamiento en un establecimiento distinto a los designados por los Prestadores de Servicios Dentales en convenio.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DENTAL PREMIUM.

1. Cualquier otro tratamiento, servicio o insumo no enunciado anteriormente.

2. No se cubren Medicamentos prescritos a consecuencia de diagnósticos o tratamientos odontológicos.

3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que no sea requerido en virtud de una Enfermedad Amparada por la Póliza.

VIII. Bases para Determinar la Indemnización

Para que el Asegurado pueda reclamar la indemnización es necesario que el total de los Gastos Procedentes hayan rebasado el monto denominado como Franquicia y especificado en la Carátula de la Póliza.

Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos a indemnizar serán determinados multiplicando la base de Honorarios Médicos y Quirúrgicos de acuerdo a la zona y tabulador contratados, por el factor correspondiente de cada procedimiento. El resultado de este cálculo se encontrará disponible en el portal público de la Institución Aseguradora xxx.xxxx.xxx.xx

Los Gastos Procedentes distintos a los Honorarios Médicos y Quirúrgicos serán indemnizados de acuerdo al Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado de la zona donde se reciba la atención.

El monto del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado está basado en los precios xx xxxxxxx vigentes de los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora.

Así mismo dentro de la Carátula de Póliza se indica el monto máximo de participación anual por concepto de Copagos

y Participación de acuerdo al nivel hospitalario, en caso de que el Asegurado se atienda en algún hospital

de nivel Preferente el Tope de Participación que aplicará durante esa vigencia, a partir de ese momento, será el correspondiente al nivel Preferente establecido en la Carátula de Póliza.

IX. 1. Gastos a Cargo del Asegurado

IX. 1. A. Copago y Participación

Del total de los Gastos Procedentes, el Asegurado estará a cargo del Copago y la Participación correspondiente por cada Siniestro y servicio utilizado. En caso de haber contratado alguna cobertura en el extranjero, el Copago aplicado en el extranjero es independiente al aplicado para reclamaciones de gastos en territorio nacional y cada uno tendrá su tope correspondiente.

Para el caso de cualquier Hospitalización o utilización de Servicios de Corta Estancia, el Asegurado deberá pagar primero los Copagos que correspondan al Hospital seleccionado y posteriormente sobre la cantidad restante se aplicará la Participación indicada en la Carátula de la Póliza.

Si los Gastos Médicos Amparados corresponden a dos o más Siniestros Amparados, se aplicará el Copago de manera independiente para cada uno de ellos.

El monto máximo de participación por Asegurado por concepto de Copagos y Participación tendrá un límite por año de vigencia de la Póliza, independientemente del número de Siniestros Amparados y servicios utilizados. Este monto reiniciará en cada renovación de la Póliza y se encontrará indicado en la Carátula de la misma.

IX. 1. B. Indemnización de acuerdo a Plan y Zona correspondiente

En caso de Siniestro Amparado, las condiciones de Suma Asegurada, base de Honorarios Médicos y Quirúrgicos, Participación, Copagos y monto máximo de participación por Asegurado, serán las establecidas en la Carátula de la Póliza vigente al momento de la prestación del servicio que se esté utilizando.

Para pagos de complementos de Siniestros Amparados iniciados en una Póliza de Gastos Médicos Mayores Individual de la Institución Aseguradora diferente al del presente Contrato, se continuará pagando de acuerdo con lo siguiente:

1. Hasta el remanente de la Suma Asegurada del plan en dónde dio inicio el Siniestro Amparado.

2. Se aplicará el Copago y/o Participación establecido en la Carátula de la Póliza para cada Siniestro o Servicio.

La autorización para cambio de plan estará sujeta a la aceptación de la Institución Aseguradora de acuerdo a las políticas vigentes y de suscripción médica.

En caso de cambio de plan, los beneficios ganados por antigüedad del Asegurado no se verán afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple.

Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos aplicables serán de acuerdo al territorio donde se realice la atención.

En caso de que el médico tratante elegido libre y voluntariamente por el propio Asegurado no pertenezca a los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora, la obligación de pago de la Institución Aseguradora se limitará a los montos que correspondan de conformidad con el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos vigentes para este Contrato.

En trámites por Reembolso que incluyan gastos erogados en un hospital que no se encuentre en convenio con la Institución Aseguradora, se aplicará el Copago y Participación para un nivel Preferente establecidos en la tabla de Copagos y Participación definido en la Carátula de la Póliza; en caso de Urgencia Médica se aplicará el Copago y Participación de un nivel AAA.

La Institución Aseguradora podrá realizar en cualquier momento, modificaciones a la clasificación de los Hospitales (Nivel Hospitalario) siempre y cuando el listado de Hospitales en convenio sea similar a la originalmente contratada en términos de calidad, servicio y cobertura geográfica. Dichas modificaciones no excluyen, ni limitan el derecho del Asegurado de elegir libre y voluntariamente a los hospitales cuyo objeto sea brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud.

IX. 1. C. Periodo de Beneficio

La Institución Aseguradora pagará los gastos complementarios por cada Siniestro Amparado, incurridos durante la vigencia de la Póliza, de conformidad con las condiciones del plan vigente al momento en que se haya generado el primer gasto para el restablecimiento de la salud del Asegurado, teniendo como límite lo que ocurra primero entre:

a. El agotamiento de la Suma Asegurada, o

b. El monto de los Gastos Procedentes durante la vigencia de la Póliza y hasta por 30 (treinta) días naturales posteriores al término de la misma, o

c. La recuperación de la salud o vigor vital respecto al Siniestro Amparado que haya afectado al Asegurado, o

d. En caso de terminación anticipada del Contrato, los Gastos Procedentes hasta 30 (treinta) días naturales posteriores a la fecha de tal terminación.

IX. 2. Proceso de Indemnización

IX. 2. A. Información del Asegurado en Caso de Reclamación

Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario en su caso, tengan conocimiento de la realización del Siniestro y del derecho constituido a su favor por el Contrato de seguro, deberán hacerlo del conocimiento de la Institución Aseguradora.

Salvo disposición en contrario de la Ley Sobre el Contrato del Seguro, el Asegurado o el beneficiario gozará de un plazo máximo de 5 (cinco) días para dar el aviso correspondiente, el cual deberá ser por escrito, lo anterior, salvo caso fortuito o fuerza mayor, en cuyo caso la reclamación deberá presentarse a la Institución tan pronto como cese el impedimento.

Las reclamaciones que efectúe el Asegurado o beneficiario al amparo de esta Póliza deberán ser presentadas en las formas que le proporcione la Institución Aseguradora. En ellas deberá consignar todos los datos e informes que en las mismas se indican y las suscribirá con su firma bajo protesta de decir verdad.

En caso de haber contratado alguna cobertura en el extranjero y recibir atención médica fuera de territorio nacional, el Asegurado deberá solicitar y presentar un informe de su médico tratante, en el que se indique la fecha de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y tratamiento; anexando las facturas originales y la nota médica con la clasificación de CIE (Código Internacional de Enfermedades) y CPT (Código de Procedimientos y Tratamientos) vigentes.

Además, junto con la reclamación, exhibirá las pruebas que obren en su poder o las que estén en condiciones de obtener, así como todas aquellas que le solicite la Institución Aseguradora relativas a la realización de la Enfermedad o Accidente Amparados y los gastos efectuados.

Todos los comprobantes por gastos indemnizables deberán ser originales y reunir los requisitos que para los de su clase exijan las leyes y reglamentos fiscales aplicables vigentes.

Estos documentos quedarán en poder de la Institución Aseguradora una vez pagada la indemnización correspondiente.

De acuerdo al artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Xxxxxx, la Institución Aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de información sobre los hechos relacionados con el Siniestro Amparado y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.

La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o circunstancia relacionada con el Siniestro Amparado, la reclamación o las pruebas aportadas.

Las obligaciones de la Institución Aseguradora quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el Siniestro (Artículo 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

En tal virtud el ocultar elementos probatorios, la omisión de informes, datos, u obstaculizar investigaciones o comprobaciones que la Institución Aseguradora practique o intente practicar, especialmente la negativa o resistencia a la realización de exámenes y exploraciones médicas, liberarán a la Institución Aseguradora de cualquier responsabilidad u obligación derivada de esta Póliza.

El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá 30 (treinta) días después de la fecha en que la Institución Aseguradora haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la Institución Aseguradora o comprobado en juicio.

En caso de fallecimiento del Asegurado, la Institución Aseguradora pagará la indemnización que resulte procedente a la persona que acredite, a través de las facturas correspondientes, haber efectuado los Gastos Médicos Mayores que se reclamen.

IX. 2. B. Moneda

Las indemnizaciones del presente Contrato se realizarán en pesos mexicanos; En caso de haber contratado alguna cobertura en el extranjero, el Reembolso de los gastos médicos erogados en el extranjero se cubrirá en moneda nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, el día en que se realice el pago en términos del artículo 8 de la Ley Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos.

IX. 2. C. Responsabilidad de la Institución Aseguradora

En consideración a que el Asegurado ejerce su derecho y responsabilidad de elegir libremente a los Prestadores de Servicios que requiera para la atención médica de un Siniestro Amparado, la obligación de la Institución Aseguradora se limita a pagar los servicios que dichos Prestadores de Servicios le proporcionen al Asegurado, siempre en estricto apego y cumplimiento a lo dispuesto en el presente Contrato de Seguro.

Por lo anterior, al ejercer su derecho y responsabilidad de elección libre y voluntaria del Hospital, laboratorio, gabinete o farmacia, médicos y cualesquier otro prestador de servicios cuyo objeto sea brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud, la relación se establece entre el Asegurado y cualquiera de los Prestadores de Servicios Médicos antes mencionados y tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección libre y voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios y el Asegurado, por lo que la Institución Aseguradora en ningún caso será responsable ante el Asegurado, beneficiarios o causahabientes de cualquier daño, responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otra índole que sufra como consecuencia de la atención médica de un Siniestro Amparado con dichos prestadores de servicios, derivado precisamente de dicha libertad de elección y de que no existe una relación de dependencia o de subordinación entre la Institución Aseguradora y los Prestadores de Servicios Médicos.

El contenido de esta cláusula tiene aplicación a todos y cada uno de los conceptos y servicios derivados de esta Póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional y servicio de asistencia contratado.

IX. Cláusulas Generales

X. 1. Contrato

Esta Póliza es prueba del Contrato de seguro celebrado entre el Contratante y la Institución Aseguradora y, en su caso de sus renovaciones. Se emite en consideración a la solicitud y a las declaraciones previamente formuladas por el Contratante y/o Asegurado Titular para la apreciación del riesgo.

A. Bases del Contrato

Mediante este Contrato la Institución Aseguradora se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atención requerida como consecuencia de un Siniestro Amparado.

Este Contrato de seguro está constituido por:

a. La Carátula de la Póliza.

b. Condiciones Generales.

c. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos, debidamente firmados por un funcionario autorizado de la Institución Aseguradora.

d. La solicitud inicial y cuestionario médico.

e. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración o modificaciones al mismo.

B. Omisiones o Inexactas Declaraciones

El Contratante y/o Asegurado está obligado a declarar por escrito a la Institución Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del Contrato de Seguro, de acuerdo a lo establecido en el artículo 8° de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Si el Contrato de Xxxxxx se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado de acuerdo a lo establecido en el artículo 9° de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos xxx xxxxxxx Asegurado o de su intermediario, de acuerdo a lo establecido en el artículo 10° de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8°, 9° y 10° de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, facultará a la Institución Aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realización del Siniestro.

La Institución Aseguradora comunicará en forma auténtica al Asegurado o a sus beneficiarios, la rescisión del Contrato dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha en que la propia Institución Aseguradora conozca la omisión o inexacta declaración.

C. Rectificación de la Póliza

(Trascripción del Art. 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

“Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 (treinta) días que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se consideran aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones.”

D. Modificaciones al Contrato

Los cambios o modificaciones al Contrato serán válidos siempre y cuando hayan sido acordados por escrito entre el Contratante y/o Asegurado Titular, según corresponda, y la Institución Aseguradora.

Dichas modificaciones se harán constar mediante cláusulas adicionales o endosos previamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia, ningún agente de seguros ni ninguna otra persona no autorizada por la Institución Aseguradora, podrá cambiar o modificar las condiciones o beneficios del Contrato.

E. Competencia

En caso de controversia, el reclamante podrá alegar lo que a su derecho corresponda ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones (Centro de Atención y Servicio a Asegurados) de la propia Institución Aseguradora o ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo, a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 65 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término de 2 (dos) años contados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen, o en su caso, a partir de la negativa de la Institución Aseguradora a satisfacer las pretensiones del usuario.

De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante la autoridad jurisdiccional competente.

F. Comisiones

Durante la vigencia de la Póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la Institución Aseguradora le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este Contrato. La Institución Aseguradora proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

G. Notificaciones

Cualquier comunicación relacionada con este Contrato de Xxxxxx deberá presentarse por escrito a la Institución Aseguradora en el domicilio de la misma indicado en la Carátula de esta Póliza o, en su caso, en el lugar que para estos efectos hubiera comunicado la Institución Aseguradora.

Las notificaciones que la Institución Aseguradora deba hacer al Asegurado o al Contratante los realizará en el último domicilio o correo electrónico declarado en la solicitud inicial o solicitud de cambio a la Institución Aseguradora, o bien a través de los medios electrónicos que esta última ponga a su disposición. Las notificaciones así realizadas se considerarán válidas y harán prueba plena.

H. Prescripción

Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán en 2 (dos) años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo no correrá en caso de omisiones o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la Institución Aseguradora haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del Siniestro Amparado, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.

Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará además que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor, en términos de lo dispuesto por los artículos 81 y 82 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la iniciación del procedimiento conciliatorio señalado en el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

Asimismo, la prescripción se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de esta Institución Aseguradora.

I. Indemnización por Xxxx

En caso de que la Institución Aseguradora no obstante de haber recibido los documentos o información que le permita conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización en los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, estará obligada a pagar al Asegurado o beneficiario de una indemnización por xxxx en los términos previstos por el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas durante el lapso xx xxxx. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquél en que se haga exigible la obligación. El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá 30 (treinta) días después de la fecha en que la Institución Aseguradora haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

J. Otros Seguros

Al presentar una reclamación, el Asegurado deberá declarar a la Institución Aseguradora la existencia de otros seguros, en cuyo caso el monto de la indemnización que corresponda en ningún caso excederá el monto de los gastos incurridos.

El Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora fotocopia de la reclamación presentada ante otra Institución de Xxxxxxx, comprobante de los gastos médicos, finiquito que en su caso le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) con relación al evento del cual solicite la indemnización.

X. 2. Vigencia

El periodo de seguro convenido es de un año, cuyas fechas y horario de inicio y terminación son:

A. Inicio de Vigencia

A las 12:00 horas del primer día del periodo de seguro contratado, indicado en la Carátula de la Póliza.

B. Terminación de Vigencia

A las 12:00 horas del último día del periodo de seguro contratado e indicado en la Carátula de la Póliza, o antes en los casos de terminación o rescisión previstos en esta Póliza.

C. Terminación Anticipada

1. A petición del Contratante y/o Asegurado

En caso de terminación o cancelación anticipada del Contrato solicitada por el Contratante y/o Asegurado Titular, la Institución Aseguradora devolverá al contratante el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima neta pagada no devengada correspondiente sin incluir el derecho de Póliza, siempre y cuando no exista un Siniestro Amparado abierto en la vigencia en la que se solicita la terminación anticipada.

Procedimiento aplicable en caso de terminación anticipada del Contrato:

El Contratante y/o Asegurado Titular podrá solicitar la cancelación o terminación anticipada del Contrato por escrito identificándose plenamente en las oficinas de la Institución o por la misma vía por la que éste hubiere sido contratado, dicha cancelación en ningún caso podrá ser anterior a la fecha en que la Institución reciba el aviso correspondiente.

La Institución Aseguradora, una vez constatada la autenticidad y veracidad de la identidad del Contratante, proporcionará un acuse de recibo, clave de confirmación o número de folio a dicha solicitud y realizará la devolución de la prima neta pagada no devengada correspondiente sin incluir el derecho de Póliza que, en su caso, pudiera corresponder dentro de los 30 (treinta) días hábiles posteriores. En todo caso, la Institución Aseguradora no podrá negarse o retrasar el trámite de la cancelación del Contrato sin que exista una causa justificada.

2. Por parte de la Institución Aseguradora

Cuando la Institución Aseguradora rescinda el Contrato por causa de agravación del riesgo, la terminación surtirá efectos a los 15 (quince) días de haber sido recibida la notificación por parte del Contratante, Asegurado y/o Beneficiarios.

En caso de cesación de los efectos del Contrato por: (i) falta de pago de la prima o la fracción correspondiente dentro del plazo convenido; (ii) por omisión en el aviso de agravación del riesgo o (iii) en caso de que el Contratante y/o Asegurado provoquen una agravación esencial del riesgo no mediará notificación alguna.

Tratándose de omisiones o inexactas declaraciones del Contratante y/o Asegurado, la Institución Aseguradora comunicará en forma auténtica al Contratante, Asegurado o a sus Beneficiarios, la rescisión del Contrato dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha en que la propia empresa conozca la omisión o inexacta declaración.

En cualquiera de los casos mencionados anteriormente no aplicará devolución de prima.

X. 3. Obligaciones del Contratante y del Asegurado

A. Residencia

El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación de notificar a la Institución Aseguradora el lugar de Residencia de los Asegurados que residan en un domicilio diferente al del Asegurado Titular.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

B. Renovación

Al término de la vigencia del presente contrato, el Contratante o Asegurado Titular podrán renovarlo en cualquiera de los planes que la Institución Aseguradora tenga vigentes en ese momento.

La Institución Aseguradora informará al Contratante o Asegurado Titular los valores de la Prima, Copago, Participación y monto máximo de participación por Xxxxxxxxx, que aplicarán en cada renovación con al menos 20 (veinte días) hábiles de anticipación a la renovación de la Póliza.

Cuando la renovación se realice en un plan equivalente será:

1. Sin requisitos de asegurabilidad,

2. Sin afectar periodos de espera,

3. Se respetará la antigüedad de los Asegurados con la Institución Aseguradora desde la primera inclusión en la Póliza y de manera ininterrumpida,

4. Sin considerar los límites de edades de aceptación para las coberturas previamente contratadas y vigentes. En caso de que la renovación se solicite en un plan que implique beneficios más elevados estará sujeta a:

1. La suscripción médica,

2. La aceptación de la Institución Aseguradora.

En cada renovación la Prima que deberá pagarse será la que resulte de acuerdo con las tarifas que tenga la Institución Aseguradora vigentes a la fecha de dichas renovaciones establecidas en la nota técnica que la Institución Aseguradora tenga registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Las condiciones para el pago de Siniestros Amparados se determinarán según con lo estipulado en la cláusula de Periodo de Beneficio.

C. Cambio de Póliza Familiar a Póliza Individual

Cualquier Asegurado con mayoría de edad que desee terminar anticipadamente su participación dentro de la Póliza tendrá derecho a solicitar que se le expida a su nombre una Póliza de seguro de Gastos Médicos Mayores Individual o familiar en cualquiera de los planes que la Institución Aseguradora tenga vigentes, de acuerdo a la

política establecida por la Institución Aseguradora en ese momento, con reconocimiento de antigüedad llenando la documentación correspondiente, siempre y cuando el trámite se realice dentro de los primeros 30 (treinta) días naturales posteriores a que el Asegurado deje la cobertura de la Póliza Familiar.

D. Edad Máxima de Aceptación

Los límites de edad de aceptación para este Contrato y todas las coberturas son desde el nacimiento hasta los 64 (sesenta y cuatro) años. En caso de renovación y ya contar la cobertura solicitada no aplicarán estos límites.

D.1. Comprobación de Edad

Si al momento de celebrar este Contrato el Asegurado presenta pruebas fehacientes de su edad, la Institución Aseguradora no podrá exigirle con posterioridad nuevas pruebas.

Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por este Contrato, la Institución Aseguradora podrá rescindir los beneficios de esta Póliza para este Asegurado.

La Institución Aseguradora devolverá al Contratante el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima pagada no devengada de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la Póliza, sin incluir el derecho de Póliza. La Institución Aseguradora podrá ejercer esta acción a partir de la fecha en que conozca el hecho.

Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real, la Institución Aseguradora devolverá al Contratante el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima que hubiese pagado en exceso calculada a partir de la fecha en la que la Institución Aseguradora tenga conocimiento. El nuevo monto de la Prima se fijará de acuerdo a la edad real del Asegurado.

Si el Asegurado hubiese pagado una Prima inferior a la de su edad real, la Institución Aseguradora solamente estará obligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fecha de celebración del Contrato, en términos del Artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

E. Pago xx Xxxxxx

El Contratante se obliga a pagar a la Institución Aseguradora la Prima, el derecho de Póliza e impuesto al valor agregado que se indican en la Carátula de la Póliza.

En cada renovación la Prima se actualizará de acuerdo con la edad alcanzada de cada uno de los Asegurados, aplicando las tarifas en vigor, registradas en nota técnica ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

La Prima calculada para el periodo de seguro es anual; sin embargo, podrá convenirse que el Contratante la pague de manera fraccionada, en parcialidades que correspondan a periodos de igual duración no inferiores a un mes, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento por pago fraccionado que determine la Institución Aseguradora.

La frecuencia de pago estipulada para el periodo de seguro será la señalada en la Carátula de la Póliza.

Si el fallecimiento del Asegurado ocurre sin que la Institución Aseguradora hubiera pagado algún beneficio, se devolverá el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima pagada no devengada sin incluir derecho de Póliza (del año Póliza en curso), a partir de la fecha de fallecimiento, siempre y cuando el fallecimiento sea reportado dentro de los primeros 30 (treinta) días naturales posteriores a la fecha de fallecimiento del Asegurado.

En caso de haber pagado algún beneficio no existirá devolución alguna.

F. Vencimiento

La Prima vencerá en la fecha de inicio del periodo de seguro contratado.

En caso de pago fraccionado, cada fracción de prima vencerá al comienzo del periodo que comprenda.

G. Periodo xx Xxxxxx

Si no hubiere sido pagada la Prima o la fracción que corresponda en caso de pago en parcialidades, dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos de este Contrato cesarán automáticamente a las 12:00 horas del último día de este plazo, en términos de lo estipulado en el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. En caso de que se presente un Siniestro Amparado durante el transcurso del periodo xx xxxxxx, la

indemnización de los Gastos Procedentes que hayan sido erogados en éste, se dará en forma de Reembolso descontando la prima o la fracción pendiente de pago.

H. Rehabilitación

Si el Contratante no pagara la prima o fracción correspondiente dentro del periodo xx xxxxxx establecido, su Póliza quedará cancelada.

En este caso, el Contratante podrá dentro de los 30 (treinta) días siguientes al último día de periodo xx xxxxxx, solicitar por escrito la rehabilitación de su Póliza aplicando las políticas de aceptación y sujeto a la aprobación por parte de la Institución Aseguradora. Los efectos de este Contrato se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago de la prima o fracción siempre y cuando la solicitud de rehabilitación se realice dentro de los 30 (treinta) días siguientes al último día del periodo xx xxxxxx.

Esta Póliza sólo podrá ser rehabilitada una vez dentro de un mismo periodo de seguro. Una vez transcurrido el periodo xx xxxxxx, la Póliza quedará cancelada y en Periodo al Descubierto.

En ningún caso la Institución Aseguradora indemnizará los Siniestros que ocurran durante el Periodo al Descubierto.

X. Xxxxx de Pago

El Contratante deberá realizar el pago total de la prima o las fracciones que correspondan a través de transferencia electrónica de fondos a favor de la Institución Aseguradora, pago referenciado en bancos y establecimientos afiliados, cargo automático en cuenta bancaria o tarjeta de crédito que autorice el Contratante, entre otros medios que se pongan a su disposición, cuyas referencias para realizar el pago se encontrarán en el Recibo de Pago de Prima.

El comprobante de la operación, el recibo sellado por la Institución Aseguradora bancaria o el estado de cuenta donde aparezca el cargo correspondiente, serán prueba suficiente de dicho pago hasta en tanto la Institución Aseguradora entregue el recibo correspondiente.

J. Agravación del Riesgo

El Contratante y el Asegurado Titular serán solidariamente responsables de dar aviso a la Institución de cualquier agravación esencial del riesgo de cualquiera de los Asegurados en la Póliza durante el periodo del seguro, tales como cambios de actividad profesional, actividades deportivas, entre otras.

El aviso deberá darse a la Institución dentro de los 30 (treinta) días posteriores a que se lleve a cabo la agravación del riesgo. Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo. (Artículo 52 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

Para los efectos del artículo anterior se presumirá siempre: Que la agravación es esencial, cuando se refiera a un hecho importante para la apreciación de un riesgo de tal suerte que la empresa habría contratado en condiciones diversas si al celebrar el Contrato hubiera conocido una agravación análoga.

En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el Asegurado perderá las primas anticipadas.” (Artículo 60 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Las obligaciones de la Institución quedarán extinguidas si demuestra que el Contratante y/o alguno de los Asegurados o los representantes de éstos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

En caso de que, en el presente o en el futuro, el(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s) realicen o se relacionen con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos xx xxx.

Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la Institución, si el(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s), en los términos del artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y sus disposiciones generales, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo establecido en los Artículos 139, 139 Quáter, 148 Bis o 400 Bis del Código Penal Federal y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local o federal o si el nombre del(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s) sus actividades, bienes cubiertos por la Póliza o sus nacionalidades es (son) publicado(s) en alguna lista oficial relativa a los delitos vinculados con lo establecido en los artículos antes citados, sea de carácter nacional o extranjera proveniente de un gobierno con el cual el Gobierno Mexicano tenga celebrado algún tratado internacional en la materia antes mencionada, ello en términos de la fracción X disposición Trigésima Novena, fracción VII disposición Cuadragésima Cuarta o Disposición Septuagésima Séptima de la Resolución por lo que se expiden las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas. En su caso, las obligaciones

del Contrato serán restauradas una vez que la Institución tenga conocimiento de que el nombre del Contratante y/o alguno de los Asegurados de que se trate, dejen de encontrarse en las listas antes mencionadas.

La Institución consignará ante la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este Contrato de Xxxxxx pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas será consignada a favor de la autoridad correspondiente.

K. Inclusión de Nuevos Asegurados

Para la inclusión de Asegurados adicionales durante la vigencia de la Póliza, se aplicará lo siguiente:

a. Cuando al momento del nacimiento, la madre Asegurada tenga al menos 10 (diez) meses de cobertura continua en la Póliza, mediante Contrato de Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual celebrado con la Institución Aseguradora; la solicitud de inclusión del menor deberá presentarse en un periodo máximo de 30 (treinta) días a partir del nacimiento, quedando asegurado desde el día de su nacimiento sin requisitos de suscripción médica. El monto de la prima que corresponda a esta cobertura deberá ser pagada dentro de los 30 (treinta) días siguientes a la fecha de alta.

b. En cualquier otro caso deberá presentarse la solicitud de inclusión y la Institución Aseguradora se reserva el derecho de aceptar al solicitante en la Póliza.

L. Subrogación de Derechos

En caso de Siniestro, la Institución Aseguradora se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan a los Asegurados.

El Asegurado, se obligan a presentar formal querella o denuncia ante las autoridades competentes, cuando se trate de daños ocasionados por terceros que impliquen una responsabilidad y que puedan ser motivo de reclamación al amparo de esta Póliza y cooperar con la Institución Aseguradora para conseguir la recuperación del importe del daño sufrido. Si la Institución Aseguradora lo solicita, x xxxxx de la misma, el Asegurado, harán constar la subrogación en escritura pública.

La falta de cumplimiento de las obligaciones consignadas en los dos párrafos inmediatos anteriores, así como si por hechos u omisiones del Asegurado se impide la subrogación, la Institución Aseguradora quedará liberada en todo o en parte de sus obligaciones. Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el Asegurado y la Institución Aseguradora concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

El derecho de subrogación no procederá en los casos establecidos en el último párrafo del artículo 163 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

M. Rescisión del Contrato

De acuerdo al artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8°, 9° y 10° de la referida Ley, facultará a la Institución Aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque tal omisión o inexacta declaración no haya influido en la realización del Siniestro.

N. Examen Médico

A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de Enfermedades y/o lesiones, la Institución Aseguradora, como parte del procedimiento de suscripción, podrá requerir al solicitante que se someta a un Examen Médico y/o pruebas de laboratorio, lo cual será realizado por la Institución Aseguradora sin costo y/o solicitar información médica para la valoración del riesgo.

Al Asegurado que se haya sometido al Examen Médico y/o a las pruebas de laboratorio a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de Enfermedad y/o Lesión alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado Examen Médico.

El trámite de programación se deberá realizar con al menos 5 (cinco) días hábiles de anticipación.

Medio para la Consulta de Preceptos Legales

Ponemos a tu disposición la transcripción de los preceptos legales citados en el presente documento, las cuales podrás consultar de manera electrónica en la página web de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. xxx.xxxx.xxx.xx

Uso de Medios Electrónicos

Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante y/o Asegurado, conforme a los derechos que a cada uno le correspondan, podrán hacer uso de los medios electrónicos que la Institución Aseguradora tenga disponibles. Los Términos y Condiciones de Uso de Medios Electrónicos pueden consultarse en la página electrónica de la Institución Aseguradora situada en xxx.xxxx.xxx.xx

Medios para el Pago de Prima

El importe de la Prima convenida podrá ser cubierta a través de los siguientes medios:

a. Cargo Automático a tarjeta de crédito, débito y cuenta CLABE.

b. Pago vía Telefónica al número COBRATEL 000 000 0000, con cargo a tarjeta de crédito, débito y cuenta CLABE.

c. Pago en bancos y establecimientos en convenio.

d. Pago en línea.

Para mayor detalle puede consultar nuestro portal en: xxx.xxxx.xxx.xx o llamar al Centro de Atención Telefónica (CAT) al número 000 000 0000.

Estos medios de pago pueden sufrir cambios y modificaciones.

Datos de Localización de la Unidad Especializada

Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Xxxxx xx xx Xxxxxxx 000 Xxxx 0, Xxx. Juárez, Alcaldía Xxxxxxxxxx, C.P. 06600, Ciudad de México, Lada sin costo 000 000 0000.

Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas.

xxxxxxxx@xxxx.xxx.xx

Datos de contacto de la CONDUSEF

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Av. Insurgentes Sur 762. Col. Xxx Xxxxx, Alcaldía Xxxxxx Xxxxxx, C.P. 03100, Ciudad de México,

Teléfonos 00 0000 0000 y 000 000 0000.

xxx.xxxxxxxx.xxx.xx xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx

Podrás tener acceso a tu Contrato de seguro a través del Registro de Contratos de Adhesión de Seguros (RECAS) de la CONDUSEF.

Las 24 horas del día y los 365 días del año:

En Ciudad de México: 55 53 26 95 00

Del Interior de la República: 000 000 0000

Emergencias Médicas:

En Ciudad de México: 55 53 26 95 00

Del Interior de la República: 000 000 0000

Desde Estados Unidos de América: 1 877 639 4639

Servicio de Ambulancia Traslado por Fallecimiento

Servicio de Asistencia Alfa Medical y Servicios de Asistencia en el Extranjero (en caso de tener contratada alguna cobertura en el extranjero):

Ciudad de México: 55 28 81 47 62

Del Interior de la República: 000 000 0000

Desde Estados Unidos: 000 000 0000

Resto del Mundo: 000 000 0000

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 10 xx Xxxx del 2024 con el número CNSF-S0038-0185-2024/CONDUSEF-006421-01.

Coberturas de Emergencias en el Extranjero. Bajo el Registro: BADI-S0038 0037-2020

De Fecha: 15 xx Xxxx 2020.

Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Bajo el Registro: BADI-S0038-0040-2020

De Fecha: 15 xx Xxxx de 2020.

Cobertura de Protección por Fallecimiento. Bajo el Registro: BADI-S0038-0026-2017 De Fecha: 08 xx Xxxx de 2017.

Alfa Medical Cash por Diagnóstico. Registro Número: BADI-S0038-0029-2016 De Fecha: 10 xx Xxxx de 2016.

Cobertura Dental Premium.

Bajo el Registro: BADI-S0038-0046-2017 De Fecha: 28 xx Xxxxx de 2017.

Cobertura Dental Básica.

Bajo el Registro: BADI-S0038-0045-2017 De Fecha: 28 xx Xxxxx de 2017.

Derechos como contratante, Asegurado y/o beneficiario de un Seguro

¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un Seguro?

Cuando se contrata un Seguro de vida o de accidentes y enfermedades (Gastos Médicos Mayores o Accidentes Personales), es muy importante que conozcas los derechos que tienes como Asegurado al momento de adquirir tu protección, en caso de ocurrir algún siniestro cubierto por la Póliza de Seguro contratada e inclusive previo a la contratación.

Saber y entender bien tus derechos permitirá tener conocimiento claro del alcance de tu cobertura, así como, saber qué hacer y cómo proceder ante una eventualidad.

¿Cómo saber cuáles son tus derechos cuando contratas un Seguro y durante su vigencia?

Es muy fácil.

Como contratante tienes derecho antes y durante la contratación del Seguro a:

Solicitar al Asesor o a los empleados y apoderados de las personas xxxxxxx que intervengan en la contratación, la identificación que los acredite como tales.

1. Durante la vigencia de la Póliza, podrás solicitar por escrito a Seguros Monterrey New York Life informe el importe de comisión o compensación directa que corresponde al intermediario o persona moral por su intervención en la contratación del Seguro.

2. Seguros Monterrey New York Life te proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

3. Recibir de Seguros Monterrey New York Life toda la información que te permita conocer los términos y condiciones pactados en el Contrato de Seguro adquirido, a efecto de que conozcas qué hacer en caso de siniestro.

4. Para el caso de que Seguros Monterrey New York Life te haya practicado algún Examen Médico, podrás exigir que no se aplique la cláusula de preexistencia respecto a la enfermedad o padecimiento relativo al tipo de examen que se te haya aplicado (este punto aplica únicamente para Pólizas de Gastos Médicos Mayores y Accidentes Personales).

En caso de que ocurra el siniestro tienes derecho a:

Recibir de Seguros Monterrey New York Life el pago de la indemnización que resulte procedente de conformidad con los términos y condiciones pactados en el Contrato aunque la Prima del Contrato de Seguro no se encuentre pagada, siempre y cuando el periodo xx xxxxxx para el pago de la Prima de Seguro no hubiere vencido; en todo caso, Seguros Monterrey New York Life tendrá derecho a compensar las Primas y los préstamos sobre las Pólizas que se le adeuden, con la prestación debida al beneficiario.

Podrás cobrar una indemnización por xxxx en términos xx xxx a Seguros Monterrey New York Life, en caso de falta de pago oportuno de la indemnización que resulte procedente de conformidad con los términos y condiciones pactadas en el Contrato.

En caso de controversia, si las partes no se sometieron a su arbitraje, podrás solicitar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), la emisión de un dictamen técnico.

¿Sabes cuándo se puede dar por terminado tu Contrato?

1. Cuando solicitas por escrito a Seguros Monterrey New York Life la cancelación de tu Póliza.

2. Cuando no pagas la Prima pactada dentro del término convenido o dentro del periodo xx xxxxxx.

3. Cuando se cumpla la fecha de fin de vigencia o vencimiento establecidas en la Carátula de tu Póliza.

4. Cuando Seguros Monterrey New York Life rescinda unilateralmente el Contrato por causa justificada (omisiones, inexactas declaraciones, entre otras).

Unidad Especializada de Atención a Usuarios de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Xxxxx xx xx Xxxxxxx 000 xxxx 0, Xxx. Juárez, Alcaldía Xxxxxxxxxx C.P. 06600, Ciudad de México,

Lada sin costo 000 000 0000

Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 hrs.

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Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF). Av. Insurgentes Sur 762. Col. Xxx Xxxxx, Alcaldía Xxxxxx Xxxxxx, C.P. 03100, Ciudad de México, México.

Teléfonos 00 0000 0000 y 000 000 0000 xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

En el cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de Seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 28 de Julio del 2015, con el número CGEN-S0038- 0150-2015, / CONDUSEF-G-00277-002.

Para atención y servicios médicos:

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