Contract
1 DEFINICIONES
1.1 ASEGURADO
La persona titular del interés cuyo riesgo es objeto de cobertura y al que corresponden los derechos que derivan del contrato. Si es persona distinta al Tomador del seguro, le corresponderán las obligaciones y deberes que derivan del contrato que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado; no obstante, el Asegurador no podrá rechazar el cumplimiento por parte del Asegurado de las obligaciones y deberes que correspondan al Tomador del seguro.
1.2 ASEGURADOR
COSALUD, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS (en adelante, el Asegurador), entidad emisora de esta póliza que en su condición de Asegurador y mediante el cobro de la prima, asume la cobertura de los riesgos objeto de este contrato con arreglo a las condiciones de la póliza.
COSALUD, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, está domiciliada en España (calle Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx 1, Planta baja – 08174 Sant Xxxxx xxx Xxxxxx) y sometida al control de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía, Hacienda y Competitividad.
1.3 ASISTENCIA MÉDICA EXTRAHOSPITALARIA
Asistencia médica extrahospitalaria: Es la prestada sin pernoctación en una clínica u hospital y la prestada en consultorios médicos o en el domicilio del Asegurado.
1.4 ACCIDENTE
La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
1.5 ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL
Toda alteración del estado de salud que se derive o sea consecuencia de la realización de una actividad laboral y que tenga tal consideración conforme a la normativa legal vigente.
1.6 ACTO MÉDICAMENTE NECESARIO
Todo procedimiento asistencial, consulta, medio de diagnóstico o de tratamiento, aceptado como resolutivo por el común de los médicos de España y que carezca de alternativa resolutiva más eficiente. El hecho de que un procedimiento asistencial, consulta, medio de diagnóstico o de tratamiento sea prescrito u ordenado por un médico, no implica en sí, que sea médicamente necesario.
1.7 CUADRO o CUADRO MÉDICO
Conjunto de médicos y facultativos concertados por el Asegurador y que éste pone a disposición del Asegurado para atender las coberturas detalladas y delimitadas en las coberturas contratadas por esta póliza.
1.8 DEPORTES EXTREMOS O ALTO RIESGO
Aquellos deportes o actividades de ocio con algún componente deportivo que, por su real o aparente peligrosidad, o por las condiciones difíciles o extremas en las que se practican, se consideran bajo este término.
1.9 ENFERMEDAD
Alteración del estado de salud, confirmada por un médico legalmente reconocido y que precise de asistencia facultativa.
1.10 ENFERMEDAD CONGÉNITA
Es aquella que existe en el momento del nacimiento como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida de la persona.
1.11 GASTOS RAZONABLES Y USUALES
El importe a pagar por el Asegurador por las prestaciones sanitarias al amparo del presente seguro se ha de encontrar en el rango de lo acostumbrado y razonable para el lugar y los medios con los que se presta.
1.12 HOSPITAL
Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de medios para efectuar diagnósticos o intervenciones quirúrgicas.
A efectos de la póliza no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al hospedaje de enfermos crónicos e instituciones similares.
1.13 HOSPITALIZACIÓN
Periodo de tiempo, medido en estancias, que permanece ingresado un paciente en régimen cerrado; esto es, que permanezca en el hospital, pernocte y haga las comidas principales en el centro hospitalario, siempre que dicho ingreso sea prescrito por un médico del Asegurador y sea médicamente necesario.
1.14 HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Conjunto de tratamientos y cuidados sanitarios proporcionados en el domicilio de una complejidad, intensidad y duración comparables a las que recibiría ese mismo paciente en el hospital convencional.
1.15 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Es la operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otro sistema de abordaje interno, efectuada por un cirujano en un centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiere normalmente la utilización de una sala de operaciones.
1.16 LESIÓN
Todo cambio patológico que se produce en un tejido o en un órgano sano y que comporta un daño anatómico o fisiológico, es decir, una perturbación en la integridad física o en el equilibrio funcional.
1.17 MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS
Piezas o elementos metálicos o de cualquier naturaleza empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado, o para la fijación de una articulación.
1.18 MATERIAL ORTOPÉDICO
Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo.
1.19 MÉDICO
Doctor o Licenciado en Medicina legalmente capacitado y autorizado para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que origina algunas de las coberturas contenidas en la póliza.
1.20 MÉDICO/CIRUJANO CONSULTOR
Facultativo perteneciente al Cuadro Médico específicamente designado para atender casos especiales a petición razonada de un médico especialista del propio Xxxxxx Xxxxxx.
1.21 NEONATO O RECIÉN NACIDO
Que acaba de nacer o nacido desde un periodo no mayor a 3 días.
1.22 PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS
La participación del asegurado en el coste de los servicios viene regulada a través de la cláusula del mismo nombre y hasta los límites establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza. Esta participación también es conocida con el nombre de copago.
1.23 PERIODO DE CARENCIA
Plazo de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del Asegurado en la póliza, durante el cual todavía no tiene vigencia alguna de las coberturas de la póliza.
1.24 PÓLIZA
El documento o documentos en que se formaliza el contrato de seguro, conteniendo las cláusulas y pactos reguladores del mismo. Forman parte integrante e inseparable de la póliza estas Condiciones Generales, las Particulares que identifican los elementos personales y las coberturas y las Especiales, si las hubiere, así como los apéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas por las partes durante la vigencia del seguro y las declaraciones del tomador en el momento de la contratación.
1.25 PREEXISTENCIA
Toda alteración del estado de salud, no necesariamente patológico, originada con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza, y que normalmente hubiese sido percibida por signos, o síntomas, independientemente de que exista un diagnóstico médico que la determine; así como cualquier enfermedad, defecto, deformidad o situación médico-quirúrgica que pueda derivarse de aquella alteración.
Asimismo se considera preexistencia cualquier otra circunstancia o circunstancias, relativas al estado de salud, que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que de haber sido conocidas por el Asegurador, en el momento de la perfección del contrato, éste no se hubiera celebrado o se habría concluido en condiciones más gravosas.
1.26 PRESTACIÓN
Es la asistencia sanitaria que se deriva del tratamiento de un siniestro. Se entiende por asistencia el acto de atender o cuidar la salud de una persona.
1.27 PRIMA
El precio del seguro. La prima es única, anual y pagadera por adelantado. No obstante podrá pactarse su pago fraccionado. El recibo contendrá además los recargos y tributos legalmente repercutibles.
1.28 PROCESO MÉDICO
Es el conjunto de atenciones sanitarias que comprende el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión, incluidas la hospitalización y rehabilitación del paciente, en su caso, hasta su alta definitiva.
De este modo todos los servicios que se presten como consecuencia de una misma causa se encuadran dentro del mismo proceso, aunque su sintomatología presente remisiones temporales o fases de mejoría, con independencia de su duración.
1.29 PRÓTESIS
Todo elemento que tiene por objeto reemplazar temporal o permanentemente la falta de un órgano o parte de él, y es de naturaleza artificial (total o parcial).
1.30 SINIESTRO
Todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por alguna de las coberturas de la póliza.
1.31 TOMADOR DEL SEGURO
La persona que contrate este seguro por cuenta propia o ajena y que asume las obligaciones y los deberes que derivan del contrato, salvo aquéllos que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado.
1.32 TRASPLANTE
Aplicación de tejidos a una parte del cuerpo tomados de otra parte del mismo cuerpo o de otro.
1.33 UNIDAD FAMILIAR DE CONVIVENCIA
Conjunto de personas que conviven en el domicilio designado como residencia habitual en las Condiciones Particulares del contrato y entre las que haya establecidos cualquier lazo de consanguinidad o afinidad.
1.34 URGENCIA VITAL
Situación aguda que requiere atención médica inmediata por encontrarse comprometida la vida del Asegurado de forma inminente. Una enfermedad grave no necesariamente supondrá una urgencia vital.
2 OBJETO DEL SEGURO
2.1 El Asegurador garantiza la asistencia sanitaria y demás servicios pactados en las Condiciones Particulares de la póliza, dentro del territorio nacional y prestada por el Cuadro Médico que el Asegurador pone a disposición del Asegurado, cuando el Asegurado sufra una enfermedad o accidente de carácter común, ambos cubiertos por la misma y siempre que los primeros signos o síntomas se produzcan una vez hayan transcurrido los periodos de carencia exigidos en aquellas coberturas que los contemplan.
2.2 En todo caso, según dispone el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Xxxxxx, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza.
2.3 La Asistencia Sanitaria será prestada por parte del Cuadro Médico, conforme a las coberturas contratadas, exclusivamente en España y en las localidades donde existan Servicios Médicos concertados.
2.4 Las coberturas que el Tomador del seguro podrá contratar, de común acuerdo con el Asegurador son las siguientes:
• Medicina primaria
• Asistencia sanitaria de urgencia
• Especialidades médicas
• Medios de diagnóstico
• Hospitalización
• Tratamientos especiales
• Medicina preventiva
• Otros servicios
• Asistencia obstétrica y al neonato
2.5 El Asegurador se reserva el derecho, previa comunicación al Tomador del seguro, a cancelar la presente garantía, haciendo coincidir dicha cancelación con la próxima renovación del seguro.
3 DELIMITACIÓN Y ALCANCE DE LAS COBERTURAS DEL SEGURO
El Asegurador toma a su cargo el aseguramiento de las coberturas que a continuación se indican, en las condiciones que en cada caso se establecen y en tanto en cuanto su inclusión figure expresamente recogida en las Condiciones Particulares para cada uno de los Asegurados de la póliza.
3.1 MEDICINA PRIMARIA
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza la asistencia sanitaria relacionada con la MEDICINA PRIMARIA en los términos siguientes:
3.1.1 Medicina General.
La Medicina General comprende la asistencia médica en consultorio, prescripción y realización a partir de la misma de las pruebas y medios de diagnósticos básicos (analítica y radiología general), y a domicilio en los mismos términos cuando por motivos que dependan sólo de la
enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido para trasladarse al consultorio del médico, siempre y cuando el Asegurador disponga de servicios concertados al efecto.
3.1.2 Pediatría y Puericultura.
La Pediatría y Puericultura comprenden la asistencia médica de niños hasta cumplir los 14 años de edad en consultorio, prescripción y realización a partir de la misma de las pruebas y medios de diagnósticos básicos (analítica y radiología generales), y a domicilio en los mismos términos cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido para trasladarse al consultorio médico, siempre y cuando el Asegurador disponga de servicios concertados al efecto.
Esta cobertura igualmente incluye el reembolso de los honorarios facturados por un pediatra ajeno a la red de servicios médicos concertados y abonados por el Asegurado, según los límites establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza.
3.2 ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIA
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza al Asegurado un servicio permanente de asistencia sanitaria de urgencia que se prestará en los centros de URGENCIA que indica el Cuadro Médico.
Si el caso lo requiere a criterio del médico del Asegurador, la asistencia de urgencia se hará a domicilio por los servicios permanentes xx xxxxxxx del mismo.
3.3 ESPECIALIDADES MÉDICAS
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza al Asegurado los honorarios profesionales de la asistencia médica en régimen ambulatorio o ingreso hospitalario, según proceda de acuerdo al criterio médico del facultativo del Cuadro, en cada una de las ESPECIALIDADES MEDICAS que a continuación se señalan y en los términos previstos en las mismas.
3.3.1 Alergología e Inmunología.
La medicación y autovacunas serán por cuenta del asegurado.
3.3.2 Anestesiología y Reanimación.
3.3.3 Angiología y Cirugía Vascular.
3.3.4 Aparato Circulatorio. Cardiología.
3.3.5 Aparato Digestivo.
3.3.6 Aparato Respiratorio. Neumología.
3.3.7 Cirugía Ano-Rectal. Proctología.
3.3.8 Cirugía Cardiaca.
3.3.9 Cirugía General y del Aparato Digestivo.
3.3.10 Cirugía de la Mama.
3.3.11 Cirugía Maxilofacial.
3.3.12 Cirugía Pediátrica.
3.3.13 Cirugía Plástica y Reparadora.
No se incluye la cirugía estética, salvo la reconstrucción de la mama como consecuencia de una extirpación parcial o total de la misma, siempre que esté motivada por una patología orgánica.
3.3.14 Cirugía Torácica.
3.3.15 Dermatología Médico Quirúrgica y Venereología.
3.3.16 Endocrinología y Nutrición.
No se garantizan los tratamientos en los que no exista patología orgánica subyacente.
3.3.17 Geriatría.
3.3.18 Ginecología.
Asistencia médica en régimen ambulatorio o de ingreso hospitalario de la patología propia de la mujer. Queda excluida de esta garantía la asistencia derivada del embarazo, parto o puerperio normal y/o patológico, cuya cobertura viene especificada en la cobertura 3.9 “ASISTENCIA OBSTETRICA Y AL NEONATO.”, por lo que se estará a lo dispuesto en la misma.
Esta cobertura igualmente incluye el reembolso de los honorarios facturados por un ginecólogo ajeno a la red de servicios médicos concertados y abonados por el asegurado, según los límites establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza.
3.3.19 Hematología y Hemoterapia.
3.3.20 Medicina Interna.
3.3.21 Medicina Nuclear.
3.3.22 Nefrología.
3.3.23 Neurocirugía.
3.3.24 Neurología.
3.3.25 Oftalmología.
Incluida la cirugía convencional oftálmica, la cirugía correctora de la miopía exclusivamente con xxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xx xxxxxxx xx xx xxxxxxxx incluida la facoemulsión, la fotocoagulación con láser y el trasplante de córnea. La gestión para obtención de la córnea a trasplantar no será a cargo del Asegurador, sino que será realizada por el centro sanitario implantador, que deberá estar debidamente autorizado para la práctica de este trasplante por el órgano competente de la correspondiente Comunidad Autónoma.
En el caso de la cirugía de la catarata, la lente o lentes intraoculares serán a cargo del Asegurado. Las prótesis externas, tales como gafas y lentillas, serán a cargo del Asegurado.
3.3.26 Oncología.
Comprende el diagnóstico, la planificación y el tratamiento por médicos especialistas en Oncología de las enfermedades subsidiarias de esta especialidad.
3.3.27 Otorrinolaringología.
3.3.28 Psiquiatría.
Incluye el tratamiento de enfermedades mentales y nerviosas bajo prescripción de un facultativo del Asegurador, excluyéndose en todo caso los tratamientos o técnicas de psicoanálisis, hipnosis, sofrología, psicoterapia en sesiones individuales o de grupo, narcolepsia ambulatoria y test psicológicos.
3.3.29 Psicología Clínica.
Incluye la atención psicológica de carácter individual y temporal, de forma ambulatoria, prescrita por un psiquiatra perteneciente al Cuadro y cuya finalidad sea el tratamiento de procesos susceptibles de intervención psicológica, hasta un máximo de 15 sesiones por asegurado y año. Será necesaria la autorización previa a su realización por parte del Asegurador.
3.3.30 Reumatología.
3.3.31 Traumatología y Cirugía Ortopédica.
3.3.32 Urología.
3.4 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la Póliza, el Asegurador garantiza la utilización de los medios de diagnóstico que se relacionan posteriormente.
Dichos medios de diagnóstico incluyen los exámenes conocidos, cuya eficiencia y eficacia esté científicamente demostrada a la fecha de efecto de la póliza por la técnica médica, con la instrumentación y tecnología idónea, sean o no técnicas invasivas.
Los avances técnicos que se produzcan en el futuro se incluirán, en su caso, mediante el oportuno suplemento y pago de la sobreprima, si procede.
Los medios de diagnóstico deberán ser en todos los casos previamente prescritos, por escrito, por un médico del Cuadro, y se efectuarán siempre en los servicios que el Asegurador designe y acordes a las coberturas contratadas. Serán por cuenta del Asegurado los medios de contraste que se utilicen para la realización de los medios de diagnóstico.
3.4.1 Análisis Clínicos.
Microbiológicos, bioquímicos, hematológicos, inmunológicos y alérgicos, cariotipos y genotipos.
3.4.2 Diagnóstico por Imagen.
Radiología convencional, ecografías, mamografías, tomografías, ortopantomografías, artrografías, radiología vascular, T.A.C. (Tomografía Axial Computerizada o Scanner, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste) y R.M.N. (Resonancia Magnética Nuclear), tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste. Se incluye el P.E.T (Tomografía por Emisión de Positrones), tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, y P.E.T (Tomografía por Emisión de Positrones) más T.A.C (Tomografía Axial Computerizada o Scanner), tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado
a efectos de la participación del asegurado en su coste, exclusivamente para las siguientes patologías:
1. Cáncer de tiroides y esófago.
2. Cáncer de pulmón microcítico y nódulo pulmonar solitario.
3. Carcinoma colorrectal recurrente o primario.
4. Linfomas
5. Melanomas malignos
6. Tumores cerebrales
7. Tumores primarios y desconocidos con presencia de metástasis y pruebas de diagnóstico funcionales negativas.
Se limita a un máximo de dos estudios al año quedando excluido su uso para el diagnóstico o estudio de cualquier otra patología no incluida expresamente en este apartado.
Queda excluida la valoración de estenosis tras implante de stent y el score cálcico, así como la coronariografía por T.A.C. salvo en casos de enfermedad coronaria con pruebas de isquemia no concluyente, cirugía de recambio vascular, valoración coronaria tras intervención de by-pass y malformaciones del árbol coronario.
3.4.3 Técnicas Especiales.
Gammagrafías y Endoscopias, tendrán consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste. Se excluye específicamente el estudio digestivo mediante cápsula endoscópica.
3.4.4 Anatomía Patológica.
Biopsias, tendrán consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, y citología.
3.4.5 Diagnóstico Cardiovascular.
Electrocardiograma, Ecocardiogramas, Cateterismo, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, Doppler, Xxxxxx y Ergometrías.
3.4.6 Diagnóstico Neurológico.
Electroencefalogramas, Ecoencefalogramas, Electronistagmometrías y Electromiografías.
3.4.7 Diagnóstico Ginecológico.
Citologías, Laparoscopias, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, y Ecografías.
3.4.8 Diagnóstico Oftalmológico.
Retinografias, Fluoresceingrafías, Campimetrías y Ecografías.
3.5 HOSPITALIZACIÓN
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza la asistencia sanitaria en régimen de HOSPITALIZACION para tratamientos médico-quirúrgicos o para la realización de exploraciones diagnósticas que no puedan realizarse en régimen ambulatorio.
La hospitalización será prescrita por un facultativo del Cuadro y deberá ser médicamente necesaria y se hará siempre en Hospitales designados por el Asegurador.
La hospitalización se realizará en habitación individual con cama de acompañante y servicio de aseo, salvo imposibilidad manifiesta, para todos los casos. Por excepción, la hospitalización en UVI, la psiquiátrica y la que se realice en incubadora no contarán con cama de acompañante.
Además de los servicios de habitación y manutención del enfermo, quedarán cubiertos los gastos de quirófano, anestesia, exploraciones complementarias, medicación, transfusiones y tratamientos especiales.
La hospitalización no contará con límite de duración para aquellos casos en que se realice por causas quirúrgicas y mientras se mantenga ésta como causa del ingreso.
El resto de la hospitalización contará con un límite de 60 días por año, a excepción de la hospitalización psiquiátrica para la que el límite será de 30 días por año. Estos límites serán independientes para cada tipo de hospitalización.
La hospitalización incluye:
3.5.1 Hospitalización médica.
La duración del ingreso será determinada por el médico del Cuadro encargado de la asistencia y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
3.5.2 Hospitalización quirúrgica.
La duración del ingreso será determinada por el médico del Cuadro encargado de la asistencia y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
3.5.3 Hospitalización en U.V.I.
La permanencia alcanzará al período de tiempo que estime necesario el Responsable de la Unidad.
3.5.4 Hospitalización pediátrica.
La hospitalización pediátrica por motivos de intervención quirúrgica o enfermedad médica excluyéndose expresamente la hospitalización del recién nacido que se contempla en los términos que se especifican en la cobertura de ASISTENCIA OBSTETRICA Y AL NEONATO. La duración del ingreso será determinada por el médico del Cuadro encargado de la asistencia, y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
3.5.5 Hospitalización psiquiátrica.
Sólo para enfermos previamente diagnosticados por un médico del Cuadro especialista en procesos agudos o crónicos en período de agitación.
3.5.6 Hospitalización a domicilio.
Si el médico del Cuadro responsable de un paciente ingresado en un hospital considerase adecuado continuar su atención mediante hospitalización a domicilio, el Asegurador proporcionará servicios de enfermería a domicilio y cuidados técnicos durante el tiempo que dicho médico prescriba hasta el alta definitiva. Dichos cuidados serán, como mínimo, las necesarias visitas de enfermería prescritas por el médico del Cuadro y la atención facultativa prestada por los servicios requeridos como continuación de la asistencia hospitalaria previa. Para que el Asegurador preste estos servicios se deben cumplir los siguientes criterios:
• Voluntariedad por parte del paciente.
• Transitoriedad de los procesos atendidos.
• Necesidad de un cuidador primario.
Queda excluida expresamente la asistencia social y hostelera, de acompañamiento del enfermo, movilización e higiene corporal, cuidado de la ropa, productos farmacéuticos, vacunas, jeringuillas, compresas o pañales de incontinencia, aparatos ortopédicos, monitorizaciones, aparatos de rehabilitación pasiva y cualquier método o aparato empleado con finalidad social.
3.6 TRATAMIENTOS ESPECIALES
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza la asistencia sanitaria que posteriormente se señala, siempre por prescripción escrita de un facultativo del Cuadro y se efectuará siempre en los servicios que el Asegurador designe y de modo acorde a las coberturas contratadas.
3.6.1 Aerosolterapia, oxigenoterapia y ventiloterapia.
Se realizará este servicio para las enfermedades subsidiarias de tales tratamientos, en régimen ambulatorio o domiciliario y ante procesos agudos o reagudizaciones de procesos crónicos, siempre que sean prescritos por un médico del Cuadro y sean médicamente necesarios.
3.6.2 Transfusiones de sangre o plasma.
Será a cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión, así como la sangre y/o plasma a transfundir dentro del centro hospitalario. En las exanguino-transfusiones, la gestión de la obtención de la sangre a utilizar no será a cargo del Asegurador, sino que será realizada por los profesionales y centros encargados de la atención al paciente, y estará sujeta a la disponibilidad de hemoderivados en los Bancos de Sangre en función de sus ámbitos de actuación.
El acto de la transfusión será a cargo del Asegurador. Tendrá consideración de tratamiento especial de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.3 Hemodiálisis y riñón artificial.
Se prestará este servicio exclusivamente, tanto en régimen ambulatorio como de ingreso hospitalario, en los procesos de insuficiencia renal aguda. El transporte del enfermo al centro y viceversa será a cargo del Asegurado.
3.6.4 Isótopos radiactivos.
Para el tratamiento de las dolencias que lo precisen, siendo de cuenta del Asegurador el producto utilizado. Tendrá consideración de tratamiento especial de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.5 Litotricia renal. Tendrá consideración de tratamiento especial de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.6 Foniatría.
Exclusivamente como rehabilitación en intervenciones mayores de la laringe.
3.6.7 Láser.
Exclusivamente la de rehabilitación músculo-esquelética y la oftálmica con excepción de la corrección por alteraciones de la refracción ocular. Los avances técnicos que se produzcan en el futuro se incluirán, en su caso, mediante el oportuno suplemento y pago de la sobreprima, si procede. Queda excluida cualquier otra técnica diagnóstica o terapéutica que emplee láser, salvo los arriba indicados. Tendrá consideración de tratamiento especial de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.8 Quimioterapia, cobaltoterapia y acelerador lineal.
En régimen ambulatorio o de internamiento hospitalario, asumiendo el Asegurador los gastos por medicamentos correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente citostáticos, así como los medicamentos antieméticos coadyuvantes utilizados exclusivamente en la sesión de quimioterapia, que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad, en las indicaciones que figuran en la ficha técnica del producto. Quedan incluidos los reservorios implantables de perfusión endovenosa utilizados en quimioterapia. Tendrán consideración de tratamientos especiales de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.9 Rehabilitación y Fisioterapia.
Exclusivamente para afecciones propias del aparato locomotor, con carácter ambulatorio, previa prescripción de un médico del Cuadro, y hasta que se haya conseguido, a juicio del médico del Cuadro, la recuperación funcional total o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable o se convierta en terapia de mantenimiento u ocupacional. A efectos de participación del asegurado en su coste se estará a lo establecido en las Condiciones Particulares de la póliza según el modo en que se hayan facturado las sesiones a modo individual o no.
3.6.10 Tratamiento del dolor.
Exclusivamente para enfermos terminales, tanto en régimen ambulatorio como hospitalario, quedando en este último caso limitada la estancia al periodo de tiempo que estime conveniente el médico del Cuadro que atiende la Unidad, o mientras sea médicamente necesario. Tendrá consideración de método terapéutico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.11 Trasplantes.
Se incluye el trasplante autólogo de médula ósea por tumores malignos de estirpe hematológica y el de córnea, no siendo obligación del Asegurador, en ningún caso, la gestión para la obtención del órgano a trasplantar.
3.6.12 Métodos anticonceptivos.
Se incluyen, exclusivamente, la ligadura de trompas, la vasectomía y las técnicas de aplicación del D.I.U. siendo el dispositivo por cuenta del Asegurado. Tendrán consideración de tratamientos especiales de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.13 Diagnóstico de esterilidad.
Se incluye únicamente el diagnóstico de la esterilidad.
Quedan excluidas, en todo caso, las técnicas de tratamiento de la esterilidad, la fecundación artificial y la fecundación “in vitro”, así como el tratamiento de la impotencia y de la disfunción eréctil.
3.7 MEDICINA PREVENTIVA
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza los programas de MEDICINA PREVENTIVA para la detección precoz de las enfermedades, que se efectuarán siempre en los servicios que el Asegurador designe, siendo los siguientes:
3.7.1 Prevención infantil.
Comprende los actos de medicina preventiva practicados a los menores de 14 años, con una periodicidad semestral entre los 0 a 6 años y periodicidad anual entre los 7 a 14 años, si así lo recomienda el facultativo del Asegurador, y de acuerdo a las especificaciones siguientes:
• Visita médica que incluirá exclusivamente: Revisión ocular. Revisión O.R.L. Revisión aparato cardio-respiratorio. Fuerza y tono muscular. Reflejos y pares craneales. T.A. y pulso. Talla y peso. Exploración general.
• Analítica de sangre (con hemograma, glucosa y colesterol) y sistemático de orina.
• Vacunación del niño, excluyendo el coste de la medicación.
3.7.2 Prevención de adultos.
Comprende los actos de medicina preventiva que posteriormente se señalan, dentro de los programas específicos para cada edad y sexo, y con una periodicidad anual, salvo que el facultativo del Asegurador considere plazos inferiores en función de la patología existente. La prevención de adultos consistirá en:
Salud ginecológica. Incluye:
• Anamnesis y exploración ginecológica
• Colposcopia.
• Citología.
• Analítica específica.
• Ecografía de útero y ovarios a partir de los 40 años.
Detección precoz de patología de la mama. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Ecografía mamaria.
• Analítica especifica.
• Ante situaciones de riesgo que pudieran detectarse se incluirá, si el profesional a cargo de la paciente lo considera necesario, la realización de una mamografía.
Prevención del riesgo cardio-vascular. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Analítica: colesterol, HDL, Glucemia y Triglicéridos.
• Electrocardiograma.
• Ergometría, si tras el cálculo del riesgo cardiovascular los valores obtenidos fueran altos respecto a los teóricos que le correspondan.
• Adicionalmente, si la valoración realizada por el facultativo lo aconseja, se realizará un ecocardiograma.
Detección precoz de patología de la próstata. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Analítica específica.
• Ecografía urológica.
3.8 OTROS SERVICIOS
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza los servicios que a continuación se detallan.
3.8.1 Ambulancia.
Para el traslado por vía terrestre del enfermo desde su domicilio a un centro hospitalario de su provincia y viceversa, siempre que lo prescriba un médico del Asegurador porque sea médicamente necesario, la situación del paciente imposibilite la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi o vehículo propio) y esté ocasionado con motivo de una asistencia sanitaria cubierta por el presente contrato. Quedan excluidos los traslados para recibir tratamiento de rehabilitación o para la realización de pruebas diagnósticas en régimen ambulatorio.
La autorización del transporte sanitario no implicará, en ningún caso, que el Asegurador asuma la responsabilidad de la asistencia sanitaria prestada por el centro de origen o de destino, cuya autorización se gestionará conforme al procedimiento establecido en el apartado FORMA DE PRESTAR LA ASISTENCIA.
3.8.2 Servicio de Ayudante Técnico Sanitario/Diplomado Universitario de Enfermería (A.T.S./D.U.E.)
El Servicio de A.T.S./D.U.E. comprende la asistencia en consultorio y a domicilio cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido para trasladarse al consultorio, siempre previa prescripción de un médico del Cuadro y cuando el Asegurador disponga de servicios concertados al efecto.
3.8.3 Podología.
Hasta un máximo de 3 sesiones de quiropodia al año.
3.8.4 Prótesis.
El coste y colocación de la prótesis en sí será a cuenta del Asegurador en el caso de: válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas), marcapasos, prótesis de by-pass vascular, Stent, prótesis de cadera (cementadas o no cementadas), prótesis de rodilla, prótesis de hombro, prótesis óseas, material de osteosíntesis y válvulas de hidrocefalia. El Asegurador se reserva en todo caso la gestión necesaria para su obtención. Tendrá consideración de servicio de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
El coste de cualquier otro tipo de prótesis, ortesis, piezas anatómicas y ortopédicas, como gafas, lentillas y prótesis auditivas, así como su colocación será por cuenta del Asegurado.
3.8.5 Injertos.
Quedan incluidos exclusivamente los autoinjertos. Tendrá consideración de servicio de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.8.6 Médicos y cirujanos consultores.
Serán designados por el Asegurador para casos especiales y a petición razonada de un médico especialista del Xxxxxx Xxxxxx.
3.8.7 Gastos farmacéuticos.
La prestación incluye el reembolso de los gastos farmacéuticos extra-hospitalarios de productos genéricos dispensables con receta médica y en oficinas de farmacia abiertas al público, según los límites establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza.
3.9 ASISTENCIA OBSTETRICA Y AL NEONATO.
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza al Asegurado la asistencia médica relacionada con el embarazo, parto y puerperio así como la atención médica al recién nacido, en régimen ambulatorio o de ingreso hospitalario según proceda, de acuerdo al criterio médico de un facultativo del Cuadro Médico y conforme a las condiciones de contratación.
Quedan excluidas, en todo caso, las técnicas de tratamiento, la fecundación artificial y la fecundación “in vitro”.
3.9.1 Obstetricia.
Asistencia sanitaria del embarazo, parto y puerperio normales o patológicos, incluyendo pruebas de diagnóstico y demás servicios que deban ser prestados o prescritos por el especialista en obstetricia.
3.9.2 Diagnóstico obstétrico.
Amnioscopias, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, Ecografías y Monitorizaciones.
3.9.3 Hospitalización obstétrica.
Hospitalización por causa obstétrica (maternidad o ingreso causado por el embarazo y/o sus complicaciones), siendo atendida por tocólogo, auxiliado por una matrona en caso de maternidad, e incluyendo los gastos de quirófano o paritorio y anestesia, con el límite de estancias que prescriba el tocólogo para partos normales y sin límite en los distócicos o prematuros.
La hospitalización se realizará en habitación individual con cama de acompañante y servicio de aseo, salvo imposibilidad manifiesta.
Además de los servicios de habitación y manutención del enfermo, quedarán cubiertas las exploraciones complementarias, medicación, transfusiones y tratamientos especiales.
3.9.4 Preparación al parto.
Comprende la preparación psicoprofiláctica al parto con clases prácticas y teóricas. Tendrá consideración de servicio de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.9.5 Asistencia al neonato.
Incluye la revisión y cuidado del recién nacido, la hospitalización del neonato sano, prematuro o patológico, en centro especializado de neonatología. Para que el recién nacido quede cubierto por la presente póliza será necesario que concurran conjuntamente los siguientes requisitos: que la madre se encuentre de alta en el momento del nacimiento, que haya superado los periodos de carencia establecidos para Asistencia Obstétrica y al Neonato y, finalmente, que esté al corriente del pago de la prima. En otro caso, el recién nacido no quedará cubierto por la póliza.
4 PLAZOS DE CARENCIA
4.1 Toda cobertura pactada comenzará transcurrido, desde la toma de efecto de este contrato, el plazo de carencia que se establece a continuación:
a) Tres meses para los casos de enfermedad.
b) Seis meses para todos los medios de diagnóstico que requieran autorización.
c) Seis meses para la hospitalización e intervenciones quirúrgicas, incluidas las ambulatorias, por cualquier motivo y naturaleza, salvo en los casos de intervenciones quirúrgicas de urgencia vital.
d) Diez meses para los casos de embarazo y parto con sus correspondientes enfermedades, salvo en los casos de parto distócico de urgencia vital y parto prematuro (entendiéndose como tal que se produzca con anterioridad al cumplimento de la 28ª semana de gestación), para los que no se aplicará periodo de carencia alguno. Para el caso en que la asistencia obstétrica y al neonato sea resultado de tratamientos para superar una infertilidad el plazo para cualquier prestación, por cualquier causa, se ampliará hasta treinta y seis meses.
e) Doce meses para los tratamientos de: hemodiálisis y riñón artificial, litotricia renal, laserterapia, quimioterapia, cobaltoterapia, acelerador lineal, colocación y coste de las prótesis, así como tratamientos anticonceptivos.
f) Doce meses para los servicios de medicina preventiva, salvo para la prevención infantil, en cuyo caso no será preciso que transcurra periodo de carencia alguno.
g) Veinticuatro meses para el diagnóstico de esterilidad.
4.2 Dichos plazos de carencia no serán de aplicación en caso de accidente. Las hernias abdominales o inguinales, causadas o agravadas por accidente no se considerarán a efectos de la carencia, como consecuencia de accidente.
4.3 Para las enfermedades que se manifiesten durante el período de carencia, no corresponderá cobertura asistencial alguna.
Si la enfermedad se manifestase de nuevo (es decir, caso de recaída) después del período de carencia, el Asegurado tendrá derecho a la garantía solamente si han transcurrido tres meses entre la curación clínica de la enfermedad y la recaída.
Las consecuencias económicas derivadas de una asistencia sin cobertura por tener lugar durante el período de carencia, serán por cuenta del Asegurado.
4.4 No se fija ninguna carencia para las siguientes enfermedades infecciosas: rubeola, sarampión, varicela, escarlatina, difteria, paperas, tosferina, parálisis infantil, meningitis, disentería, paratifus, tifus, tifus petequial, cólera, viruela, fiebre intermitente, fiebre recidivante, carbunclo, erisipela y malaria.
5 RIESGOS EXCLUIDOS
Además de las exclusiones temporales establecidas en los plazos de carencia del apartado 4 de estas Condiciones Especiales, quedan excluidos:
5.1 La asistencia sanitaria derivada de las enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes, a consecuencia de accidentes o enfermedades, ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la póliza, los procesos en curso al momento de la formalización de la póliza, y/o la asistencia sanitaria derivada de las enfermedades congénitas, se hayan o no manifestado, salvo que los mismos hayan sido declarados por el Asegurado o por el Tomador del Seguro en el cuestionario de salud y hayan sido aceptados por el Asegurador.
5.2 La asistencia derivada de enfermedades o lesiones ocasionadas por intento de suicidio o causadas intencionadamente por el Asegurado a sí mismo (incluida la ingestión de tóxicos, narcóticos, intoxicaciones debidas al abuso del alcohol, psicofármacos o estupefacientes,…etc.), y la derivada de la participación directa o indirecta del Asegurado en acciones dolosas.
5.3 Las enfermedades y accidentes a consecuencia de: riñas, delitos, guerra, terrorismo, insurrecciones, alteraciones de orden público, movimientos sísmicos, erupciones volcánicas, inundaciones y otros fenómenos meteorológicos de carácter extraordinario, así como las consecuencias directas o indirectas de la reacción o radiación nuclear.
5.4 Las enfermedades y los accidentes derivados de la participación en carreras o competiciones realizadas a nivel profesional, de Federación o que comporten la posibilidad de premios en metálico y sus correspondientes pruebas o entrenamientos. Del mismo modo, se excluye la asistencia sanitaria para el tratamiento de los accidentes y sus consecuencias derivadas de la práctica de deportes extremos o de alto riesgo como: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, hípica, parapente, puenting, barranquismo, toreo y encierro de reses bravas, deportes de aventura o cualquier otra actividad de riesgo análogo, no consistiendo lo anterior una lista cerrada.
5.5 La asistencia sanitaria con motivo o relacionada con cuestiones meramente estéticas, los tratamientos capilares, dermoestéticos, los cosméticos, los relacionados con o para la transformación de sexo, las curas de adelgazamiento y cirugía de la obesidad, salvo el tratamiento médico de la obesidad cuando exista una patología orgánica subyacente, así como las infiltraciones o tratamientos de varices con fines estéticos.
Igualmente queda excluida cualquier asistencia sanitaria o complicación que pudiera manifestarse posteriormente y esté directamente causada por haberse sometido el asegurado a intervención, infiltración o tratamiento estético / cosmético.
5.6 Los abortos, salvo aquellos realizados a consecuencia de accidente o enfermedad.
5.7 Las estancias en asilos, residencias, balnearios y similares.
5.8 Los honorarios de las personas no autorizadas para ejercer la profesión médica o sanitaria requerida en cada caso.
5.9 Las consultas, pruebas y tratamientos dentales, orales y maxilares.
5.10 Las consultas, pruebas y tratamientos de fertilidad, fertilización "in vitro" e inseminación artificial, así como el tratamiento de la impotencia y de la disfunción eréctil.
5.11 Salvo pacto en contrario, las desviaciones de tabique nasal y escoliosis, excepto las derivadas de accidente, así como el estrabismo, pies planos, pies cavos, hernias de hiato y malformaciones cardíacadas.
5.12 La asistencia sanitaria derivada de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades y manifestaciones relacionadas con ésta.
5.13 El asegurado, o en su defecto el tomador, será el único obligado al pago por la asistencia sanitaria que pudiera recibir en los centros integrados en el Sistema Nacional de Salud, salvo compromiso expreso del Asegurador. Le obliga a comunicarlo así a los citados centros, llegado el caso.
5.14 La asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria meramente paliativa, siempre que existan procedimientos médicos o quirúrgicos resolutivos alternativos y la situación clínica del Asegurado permita la aplicación de estos últimos.
5.15 Los trasplantes de órganos, excepto el trasplante autólogo de médula ósea por tumores malignos de estirpe hematológica y el trasplante de córnea. En este último caso, el Asegurador no se hace cargo de la córnea a trasplantar.
5.16 Los análisis y otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificados, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial.
5.17 Los tratamientos de diálisis y hemodiálisis en procesos crónicos, así como los tratamientos de rehabilitación o mantenimiento ocupacional.
5.18 Todo lo relativo al psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia individual o de grupo, test psicológicos y narcolepsia así como las terapias expresamente excluidas en el apartado de Psicología Clínica. Asimismo, se excluye la terapia educativa tal como la educación del lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfermos con afección psíquica.
5.19 Los gastos correspondientes a medicamentos y productos farmacéuticos, excepto los expresamente cubiertos por la póliza.
5.20 Los reconocimientos médicos generales de carácter preventivo, los estudios realizados con motivo de screening o detección inespecífica de patologías, incluidas las determinaciones genéticas encaminadas a detectar predisposición a padecer enfermedad propia o de su descendencia presente o futura, salvo los expresamente contemplados en el apartado 3.7 “MEDICINA PREVENTIVA” de estas Condiciones Especiales.
5.21 El coste de cualquier otro tipo de prótesis y su colocación (incluidas las intersomáticas vertebrales y las interespinosas), los injertos óseos, las piezas anatómicas, ortopédicas y de osteosíntesis salvo las expresamente señaladas en el Apartado 3.8.4. “Prótesis.” de estas Condiciones Especiales.
5.22 Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos derivados de naturopatía, acupuntura, masajes, drenajes linfáticos, quiropraxis, mesoterapia, magnetoterapia, presoterapia, y otras medicinas alternativas, así como las que consisten en meras actividades de ocio, descanso, confort o deporte. De igual forma, los tratamientos en balnearios y curas de reposo o sueño.
5.23 Las consultas, medios de diagnóstico o de tratamiento así como técnicas quirúrgicas consideradas como experimentales o en proceso de investigación, o no aceptadas por el común de los médicos en España.
5.24 La asistencia sanitaria prestada en hospitales o por facultativos distintos a los que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado y acorde a las coberturas contratadas, salvo que sea considerada de urgencia vital. Asimismo, se excluye la asistencia sanitaria
prestada en centros integrados en el Sistema Nacional de Salud que no estén concertados con el Asegurador.
6 FORMA DE PRESTAR LA ASISTENCIA SANITARIA
La asistencia sanitaria se prestará, de conformidad con lo dispuesto en la póliza, en todas las poblaciones donde el Asegurador cuente con Cuadros Médicos concertados, y de acuerdo a ellos.
No obstante, para una correcta utilización de los servicios asistenciales se deberá tener en cuenta lo siguiente:
6.1 Orientación asistencial.
El Asegurador dispone de un Servicio de Orientación Asistencial cuya finalidad es facilitar al Asegurado el acceso a los distintos servicios asistenciales, informando de los procedimientos a seguir. El Asegurado podrá acceder a este servicio por vía telefónica o personándose en las oficinas que al efecto establezca el Asegurador.
6.2 Elección de un Facultativo o Centro Hospitalario.
El Asegurado podrá elegir cualquiera de los Facultativos o Centros Hospitalarios que forman parte en cada uno de los Cuadros Médicos de las distintas provincias, coincidan o no con la suya de residencia. No obstante, cuando esta elección recaiga en un facultativo cuyo ámbito territorial de actuación no incluya el domicilio del Asegurado, el Asegurador no estará obligado a prestarle la atención domiciliaria ni los gastos relacionados con el traslado.
Cuando en cualquiera de las poblaciones donde radiquen los Cuadros médicos concertados no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, serán facilitados en la provincia donde los mismos puedan realizarse, a elección del Asegurado.
6.3 Medicina General, Pediatría y Puericultura.
El Asegurado podrá elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los médicos incluidos en el Cuadro Médico que el Asegurador pone a su disposición, durante los días y horas establecidos al efecto por el facultativo.
Con independencia de lo que antecede, el Asegurador podrá proponer al Asegurado el médico general o de familia y, en su caso, el pediatra que estime más adecuado, a fin de adscribirle a ellos como responsables de la atención familiar.
De llevarse a cabo esta adscripción, el Asegurado podrá modificarla cuando lo desee con una simple comunicación al Asegurador, sin que deba aducir motivo alguno.
6.4 Visita domiciliaria.
La visita domiciliaria de Medicina General de Zona, se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta por causa médica, antes de las 9:00 horas, para ser realizada en la mañana, y antes de las 16:00 horas, para efectuarse en la tarde del mismo día.
En los casos urgentes, el Asegurado deberá acudir a los servicios permanentes que tiene establecidos el Asegurador, o bien ponerse en contacto con el Servicio de Orientación Asistencial.
El Asegurador se obliga a prestar la asistencia únicamente conforme al Cuadro Médico que pone a disposición del Asegurado y en el domicilio del Asegurado que figura en la póliza; cualquier cambio de éste último deberá notificarse al Asegurador por medios fehacientes con una antelación mínima de ocho días al requerimiento de una prestación en él.
6.5 Autorización de servicios.
La hospitalización o prestación de los servicios para los que en el Cuadro Médico así se determina, será ordenada por escrito por un médico del Cuadro, y será el Asegurado el obligado a obtener la conformidad de éste telefónicamente o personándose en las oficinas que al efecto establezca el Asegurador con una antelación de, al menos, tres días respecto a la fecha de realización de la prestación solicitada. Una vez otorgada ésta, vinculará económicamente al Asegurador.
En los casos de urgencia vital el Asegurado deberá obtener la conformidad del Asegurador, telefónicamente o personándose, por sí mismo o por alguien en su nombre, en las oficinas que al efecto establezca, dentro de las setenta y dos horas siguientes al ingreso o a la prestación del servicio asistencial. El Asegurador quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre el acto o la hospitalización.
6.6 Servicio de urgencias.
Para recibir un servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono o acudir directamente, según proceda, a un centro permanente de urgencia de los que el Asegurador tiene establecidos, cuya dirección y teléfono figuran en el Cuadro Médico.
En el caso de que se tratase de una urgencia vital, el Asegurado podrá consultar con el médico o centro más próximo, y el Asegurador se hará cargo del reembolso de los honorarios médicos y gastos hospitalarios incurridos, previa justificación mediante las correspondientes facturas e informe médico. Para ello será necesario que el Asegurado lo comunique al Asegurador en el plazo de las 72 horas siguientes a la prestación de dicha asistencia, con el fin de poder proceder al traslado, siempre que la situación clínica del paciente lo permita, a uno de los centros concertados por el Asegurador. Asimismo, deberá efectuar descripción por escrito del siniestro dentro del plazo máximo de 7 días, acorde al artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro.
Cuando la urgencia vital sea atendida en un centro del Sistema Nacional de Salud no concertado con el Asegurador, salvo que exista compromiso expreso de éste, el Asegurado será el obligado al pago a todos los efectos y para el reembolso de los gastos que proceda se seguirá el procedimiento descrito en el párrafo precedente.
6.7 Servicio a desplazados dentro del territorio nacional.
El Asegurado desplazado temporalmente utilizará los servicios concertados por el Asegurador y que consten en el Cuadro Médico de la provincia en la que se encuentre desplazado. En caso de no disponer el Asegurador de Cuadro Médico en esa provincia, el Asegurado utilizará los recursos que para asistencia a desplazados figuran en el Cuadro Médico de su provincia de residencia que le entrega el Asegurador.
En todo caso el Asegurador garantiza cubrir el coste de las asistencias de carácter urgente, cuando por motivo de la urgencia el Asegurado no pueda acudir a los servicios contratados por el Asegurador, de acuerdo a lo estipulado en el párrafo segundo del apartado 5.6. Cuando las necesidades asistenciales de carácter excepcional así lo requieran, el Asegurador podrá remitir o trasladar al Asegurado a cualquier centro hospitalario para su tratamiento médico u hospitalización.
6.8 Documentos identificativos.
El Asegurador entregará al Tomador del seguro la Tarjeta Sanitaria como documento identificativo del Asegurado.
Al recibir los servicios que procedan, el Asegurado deberá hallarse al corriente en el pago de la prima y exhibir la Tarjeta Sanitaria, documento personal e intransferible. Asimismo estará obligado a exhibir su Documento Nacional de Identidad, si le fuera requerido.
En caso de pérdida o sustracción de la Tarjeta Sanitaria, el Tomador y/o Asegurado tienen la obligación de comunicarlo al Asegurador en el plazo de 48 horas, procediendo éste a anular la extraviada o sustraída y emitir una nueva.
6.9 Honorarios de facultativos u hospitales ajenos al Cuadro.
El Asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos al Cuadro que el Asegurador pone a disposición del Asegurado, ni de los gastos de internamiento sanatorial o servicios que los mismos pudieran prescribir. De igual forma, tampoco se hará cargo de los gastos hospitalarios generados en hospitales distintos a los del Cuadro Médico. En todo caso el Asegurador garantiza las asistencias de carácter urgente, cuando por motivo de la urgencia el Asegurado no pueda acudir a los servicios contratados por el Asegurador, de acuerdo a lo estipulado en el párrafo segundo del relativo a “Servicio de urgencias”.
6.10 Reembolso de honorarios de ginecólogos y pediatras ajenos al Cuadro
Para el reembolso previsto en los artículos 3.1.2 y 3.3.18 de estas Condiciones Especiales será necesaria la previa presentación de la factura original correspondiente, abonada por el asegurado.
6.11 Reembolso de gastos farmacéuticos
Para el reembolso previsto en el artículo 3.8.7 de estas Condiciones Especiales será necesaria la previa presentación de la prescripción médica fechada y el ticket original de la farmacia donde aparezca el nombre y el precio del medicamento, abonado por el asegurado. El producto genérico presentará el registro de farmacia y sólo podrá ser dispensable con receta médica. Los reembolsos se realizarán siempre para importes superiores a 25 euros, reservándose la Compañía el derecho a cambiar dicho importe, acumulándose los pagos de menor cantidad hasta llegar al referido importe para hacerse efectivo.