SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN COBERTURA CÁNCER

SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN COBERTURA CÁNCER

PÓLIZA:

CERTIFICADO, CRÉDITO:

Aviso de Privacidad: Aserta Seguros Vida, S.A. de C.V., Grupo Financiero Aserta; con domicilio en Xxxxxxxxxx Xxx Xx. 0000, Xxxxxxxx Xxxxx Xxxx Oficinas 701 y 702 Col. Parque xxx Xxxxxxxx, Delegación Tlalpan, C.P. 14010, México, D. F.; protege, recaba, trata y utiliza sus Datos Personales para proveer los servicios y productos que ha solicitado; informarle sobre cambios en los mismos; cumplir con las obligaciones contractuales contraídas con usted; cumplir con obligaciones xx xxx; ejecutar contratos y convenios con terceros que actúan a nuestro nombre, conservación e integración de expedientes de identificación, evaluar calidad en servicios e informarle de nuevos servicios y productos. El contenido íntegro de este AVISO está a su disposición en xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx
1. Información General
Nombre o Razón Social del Contratante PROVIDENT MÉXICO, S.A. DE C.V.	Siniestro a reclamar
Nombre completo del Afectado	Inicio de Vigencia de la Póliza	Fin de Vigencia de la Póliza
2. Datos del Titular del Seguro
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno	Xxxx		Xxxxx xx Xxxxxxxxxx (día, mes, año)
Domicilio (Calle, número exterior e interior)	Colonia	CP	CURP
Delegación o Municipio	Estado	Edad	RFC
Teléfono (incluir lada)	Teléfono celular o de contacto	Correo electrónico
Ocupación	Giro de la empresa	Nacionalidad
3. Firma del Asegurado
FINIQUITO: En caso de resultar procedente la reclamación, autorizo a ASERTA SEGUROS VIDA S.A. DE C.V. G RU PO F INANCIE RO ASER T A para que me realice el pago. En caso de que el dictamen sea procedente y se realice el pago en los términos indicados, desde este momento y por así convenir plenamente a mis intereses, con la cantidad depositada o transferida a mi cuenta, me doy por pagado de la suma asegurada que me corresponde y en consecuencia otorgo el más amplio finiquito que en derecho proceda, no reservándome ninguna acción de carácter civil o penal ni derecho alguno que ejercitar en contra de ASERTA SEGUROS V ID A S.A. DE C.V. G RUPO F INANCIE RO ASER T A, dado el presente finiquito que voluntariamente suscribo y el pago que recibo, Asimismo, reconozco y acepto expresamente que el presente no constituye obligación de pago ni compromiso alguno por parte de ASERTA SEGUROS V ID A S.A. DE C.V. G RUPO F INANCIE RO ASER T A, ni de sus agentes, promotores, intermediarios, socios, funcionarios, empleados o dependientes. NOMBRE Y FIRMA
4. Documentación a anexar (En original o copia certificada y copia fotostática)
Del Titular del Seguro 1) Acta de Nacimiento 2) Identificación oficial vigente (Credencial de elector, pasaporte, cédula profesional o cartilla militar) 3) Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses de antigüedad (Predial, agua, luz, teléfono fijo) 4) Informe Médico (Formato de la aseguradora) y anexar los exámenes practicados en laboratorio o gabinete NOTA: De acuerdo al artículo 69 de la Ley del Contrato de Seguro, la empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinar las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.
5. Entrega de documentación
Al momento de tener completa la documentación, favor de entregarla en cualquier sucursal de Provident.

ASERTA SEGUROS VIDA, S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO ASERTA

Periférico Sur No. 4829, Edificio Xxxxx Xxxx 000 x 000, Xxx. Xxxxxx xxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxx, X.X. 00000, XXXX

01 800 911 0900 desde cualquier punto de la República Mexicana xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx