Oscar Health Plan of California Acuerdo del Suscriptor
Xxxxx Health Plan of California Acuerdo del Suscriptor
2018
Un plan de Organización de Proveedores Exclusivos (EPO)
Xxxxx Health Plan of California
0000 Xxxxxx Xxx.
Xxxxx 000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000
Este Acuerdo se celebra entre Xxxxx Health Plan of California (en adelante, “Nosotros”, “a Nosotros” o “Nuestro”, con sus femeninos y plurales) y el titular del contrato del Plan Médico Grupal (en
adelante, “Usted”, “Su” o “Suyo”). Este Acuerdo es un contrato entre Usted y Nosotros.
Este Acuerdo incluye todas las disposiciones establecidas en este documento así como las disposiciones que se detallan en el Formulario Combinado de la Evidencia de Cobertura y Divulgación incluido el Programa de Beneficios (en conjunto, los “Documentos del Plan”) emitidos para los Empleados Elegibles en virtud del Plan Médico Grupal. Cualquier modificación que cambie las disposiciones de la Evidencia de Xxxxxxxxx también será parte de este Acuerdo a partir de la fecha de entrada en vigencia de la modificación.
XXX EL ACUERDO COMPLETO CON ATENCIÓN. ES SU RESPONSABILIDAD COMPRENDER LOS TÉRMINOS Y LAS CONDICIONES QUE SE INCLUYEN EN ESTE ACUERDO.
Este Acuerdo se rige según las leyes del Estado de California. Xxxxx Xxxxxxxxx
Director Ejecutivo de Xxxxx Insurance Corporation 000 Xxxxxxxxx Xxxxxx
XX, XX 00000
Xxxxx for Business California EPO OffEx Subscriber Agreement 2018
ÍNDICE
SECCIÓN I: DEFINICIONES 3
SECCIÓN II: CÓMO FUNCIONA LA COBERTURA 5
SECCIÓN III: QUIÉN ESTÁ CUBIERTO 8
SECCIÓN IV: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES 12
SECCIÓN V: XXXXXXXXXXX XX XX XXXXXXXXX 00
XXXXXXX XX: DISPOSICIONES GENERALES 14
SECCIÓN I: DEFINICIONES
Acuerdo: el contrato emitido por Xxxxx Health Plan of California para Usted y los Documentos del Plan que se incluyen en el presente como referencia.
Fecha de Entrada en Vigencia: la fecha en que se celebra este Acuerdo entre el titular del contrato del Plan Médico Grupal y Xxxxx.
Empleado Elegible: un Empleado Elegible es un Empleado a Tiempo Completo que ha cumplido con los requisitos de período de espera aplicables autorizados por la ley. El término incluye solamente a los propietarios o socios de una asociación, si participan activamente a tiempo completo en los negocios del grupo y se incluyen como empleados en un Plan Médico Grupal, pero no incluye a los empleados a tiempo parcial, temporales o sustitutos. Los empleados permanentes que trabajen al menos 20 horas pero no más de 29 horas, pueden ser Empleados Elegibles si cumplen estos cuatro requisitos: (1) concuerdan con la definición de Empleado Elegible excepto por la cantidad de horas que trabajan; (2) el Grupo ofrece a los empleados cobertura médica conforme al Plan Médico Grupal;
(3) se les ofrece cobertura a todas las personas en situaciones similares conforme al Plan Médico Grupal; y (4) el empleado ha trabajado al menos 20 horas por semana laboral durante al menos el 50% de las semanas en el trimestre calendario anterior. Es posible que solicitemos toda la información necesaria para documentar las horas y el período en cuestión, incluidos, entre otros, los registros de nómina, el salario y la declaración de impuestos del empleado.
Empleado a Tiempo Completo: Un Empleado a Tiempo Completo es un empleado permanente que participa activamente a tiempo completo en la conducción del negocio del Grupo con una semana laboral normal de aproximadamente 30 horas por semana en el transcurso de un mes, en los lugares habituales de negocios del Grupo.
Empleado Equivalente a Tiempo Completo (FTE): este término describe la cantidad de empleados contados para la determinación del tamaño de un grupo. Para determinar la elegibilidad del Grupo en el mercado del empleador pequeño, el tamaño del Grupo se determinará utilizando el método para contar Empleados a Tiempo Completo y empleados Full-Time Equivalent (Equivalentes a Tiempo Completo - FTE) establecido en la Sección 4980H(c)(2) del Código Tributario Interno.
Grupo: Usted o la parte que haya celebrado el Acuerdo con Nosotros como titular del contrato del Plan Médico Grupal que cumple con la definición de Empleador Pequeño.
Plan Médico Grupal: un plan de servicio de atención médica con al menos un Empleado Elegible inscrito.
Afiliado: el Suscriptor o un dependiente cubierto en beneficio de quien se han pagado las Primas obligatorias. Siempre que un Afiliado deba presentar un aviso conforme a una Queja o una visita al Departamento de Emergencia o una admisión en este, “Afiliado” también significa la persona designada del Afiliado.
Empleador Pequeño: Un Empleador Pequeño es una persona, firma, propietario o corporación, sociedad, agencia pública o asociación sin fines de lucro que participa activamente en el negocio o los servicios y que, al menos la mitad de los días laborales durante el trimestre del año calendario anterior, contrató, como mínimo, a un empleado, pero no más de 100, la mayoría de los cuales fueron contratados dentro del Estado de California. Además, un Empleador Pequeño es aquel que no formó su grupo con el solo objetivo de adquirir un Plan Médico Grupal y que tiene una relación laboral de buena fe con los empleados.
Suscriptor: un Empleado Elegible del Grupo que recibe los beneficios descritos en los Documentos del Plan.
Nosotros, a Nosotros, Nuestro: Xxxxx Health Plan of California y todos aquellos a quienes les delegamos legalmente el desempeño en Nuestro nombre en virtud de este Acuerdo.
Usted, Su: El Grupo.
SECCIÓN II: CÓMO FUNCIONA LA COBERTURA
X. Xxxxxxxxx en virtud de este Acuerdo
Nos ha comprado un Plan Médico Grupal. Le brindaremos los beneficios detallados en los Documentos del Plan a los Afiliados cubiertos del Grupo, es decir, a Sus Empleados Elegibles y sus dependientes cubiertos. Debe guardar este Acuerdo con los demás documentos importantes que conserva de manera que esté disponible para referencia futura.
Tiene derecho a solicitar cualquier contrato escrito del Plan Médico Grupal, emitido o administrado por Xxxxx al momento de presentar la solicitud para un contrato nuevo del Plan Médico Grupal o al momento de renovar el contrato del Plan Médico Grupal. Xxxxx le proporcionará, a pedido, una lista de todos los contratos y diseños de beneficios que ofrece Xxxxx para Empleadores Pequeños, incluidas las tarifas de cada contrato.
X. Xxxxxxx y renovación
Este Plan Médico Grupal es de emisión garantizada, independientemente del estado de salud o la edad. El período inicial de este Plan Médico Grupal comienza en la Fecha de Entrada en Vigencia. El Plan Médico Grupal continuará en vigencia durante un período de 12 meses y se renovará automáticamente a partir de entonces durante períodos de 1 año, a menos que se termine conforme a los Documentos del Plan. De acuerdo con la Sección 1357.500(k)(1)(A) del Código de Salud y Seguridad de California, cualquier Grupo que participe activamente en el negocio o los servicios y que, al menos de la mitad de los días laborales durante el trimestre del año calendario anterior, contrató, como mínimo, a un empleado, pero no más de 100, la mayoría de los cuales fueron contratados dentro del Estado de California, que no formó su grupo con el solo objetivo de adquirir contratos de planes de servicios de atención médica y que tiene una relación laboral de buena fe con los empleados debe proporcionar una cobertura de Empleador Pequeño.
El Plan Médico Grupal tiene renovación garantizada, excepto en casos de fraude o por falta de pago de las Primas, o excepto que las leyes federales y del Estado correspondientes permitan la cancelación, la rescisión o la no renovación.
Conforme al Título 45 del Code of Federal Regulations (Código de Regulaciones Federales - C.F.R.), 147.106(h), los derechos de renovación garantizada no le permiten a un Grupo continuar con la cobertura existente si de lo contrario no se le permitiría inscribirse en dicha cobertura según la ley federal. En consecuencia, si Usted experimenta una reclasificación como grupo grande en la renovación, se le solicitará que reciba la cobertura correspondiente para ese tamaño de grupo.
C. Servicios del Plan Médico Grupal
Xxxxx proporcionará al Grupo los Documentos del Plan según lo solicitado en la Sección 1363 del Código de Salud y Seguridad de California y la Sección 1300.63.2 del Título 28 del Código de Regulaciones de California. Los Documentos del Plan son una parte integral de este Acuerdo e incluyen una descripción completa de los beneficios y las condiciones de cobertura del Plan Médico Grupal. Proporcionaremos los beneficios descritos en los Documentos del Plan (los “Servicios
Cubiertos”). Mantendremos una red de proveedores participantes disponibles para los Afiliados. Estos
proveedores trabajarán como contratistas independientes para brindar los Servicios Cubiertos según se describe en los Documentos del Plan y de acuerdo con estos.
Es posible que Xxxxx realice modificaciones administrativas de manera periódica. Por ejemplo, es posible que Xxxxx modifique su proceso para presentar una Queja o la dirección a la cual se debe enviar la correspondencia. Xxxxx no modificará los beneficios, los costos compartidos ni la prima dentro del año del plan. Xxxxx no incluirá ninguna disposición de afección preexistente en la cobertura.
X. Xxxxxx
Además de las primas que nos pertenecen, Usted debe reembolsarnos por el pago de cualquier venta u obligación tributaria local, estatal o federal aplicables en relación con los pagos de facturas o Nuestra administración de la cobertura en virtud de este Acuerdo. La obligación tributaria aplicable incluye, entre otras, la tarifa de investigación de efectividad comparativa impuesta según las Secciones 4375-4377 del Código Tributario Interno y las regulaciones que implementan lo mismo. Sin embargo, Usted no será responsable de pagar los impuestos sobre ingresos, impuestos sobre las nóminas, tarifas y tasas basados solamente en Nuestro ingreso neto.
Las primas, copagos, coaseguros y deducibles establecidos según Su inscripción con Xxxxxxxx tendrán vigencia para todo el año del plan, a menos que la ley los exija o los autorice.
Al momento de la renovación, un cambio en las tasas de las primas o los cambios en la cobertura establecidos en el contrato del Plan Médico Grupal no entrarán en vigencia a menos que le notifiquemos el cambio, como mínimo, 60 días antes de la Fecha de Entrada en Vigencia de la renovación del contrato.
Xxxxx considerará una variedad de factores a la hora de determinar sus primas, incluidos los costos médicos y la utilización, pero es posible que no utilice la experiencia específica en materia de facturas para determinar el cambio de tasas.
X. Xxxx xx xxxxxx y períodos xx xxxxxx
Para los Suscriptores agregados o cuya cobertura termine antes del final del mes, la prima de ese mes se prorrateará para reflejar la cantidad de días que estuvieron cubiertos durante ese mes.
Los pagos de las primas deben abonarse en su totalidad el día uno o antes del primer día de cada mes para la cobertura de ese mes. Los pagos pueden realizarse de manera electrónica como le indicamos o por correo postal a 0000 Xxxxxx Xxxx Xxxx., XX Xxx 0000, Xxxxxx Xxxx, XX 00000. Usted es responsable de pagar todos los costos y gastos, incluidos los honorarios razonables de abogados en los que incurramos por cobrar Sus primas adeudadas.
Luego del pago inicial, los pagos de las primas estarán sujetos a un período xx xxxxxx de 30 días, durante el cual las primas pueden pagarse sin que venza la cobertura. Si no se pagan las primas al finalizar el período xx xxxxxx, le informaremos que su cobertura terminará el día posterior al último día del período xx xxxxxx. Si no paga las primas obligatorias y la cobertura termina, los Afiliados serán
responsables de los costos de todos los Servicios Cubiertos que reciban luego de la fecha de terminación.
Usted es responsable de revisar Su facturación mensual y de notificarnos cualquier corrección dentro de los 30 días calendario de la fecha de cada factura. Si no nos informa inmediatamente de los cambios, es posible que no se puedan hacer los ajustes de las primas.
SECCIÓN III: QUIÉN ESTÁ CUBIERTO
A. Elegibilidad del Grupo
Para ser elegible para la cobertura de Xxxxx, debe calificar como un Empleador Pequeño, definido por la Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible - ACA) en conjunto con la ley de California. Un Empleador Pequeño es una persona, firma, propietario o corporación, sociedad, agencia pública o asociación sin fines de lucro que participa activamente en el negocio o los servicios y que, al menos de la mitad de los días laborales durante el trimestre del año calendario anterior, contrató, como mínimo, a un empleado, pero no más de 100, la mayoría de los cuales fueron contratados dentro de este Estado. Además, un Empleador Pequeño es aquel que no formó su grupo con el solo objetivo de adquirir contratos del plan de servicios de atención médica y que tiene una relación laboral de buena fe con los empleados. Al determinar si se aplica la prueba del trimestre calendario o del año calendario, utilizaremos la prueba que garantiza la elegibilidad si solo una prueba establece la elegibilidad.
Después de la emisión del Plan Médico Grupal y para determinar Su elegibilidad, el tamaño del Grupo se determinará utilizando el método para contar Empleados a Tiempo Completo y Empleados FTE establecido en la Sección 4980H(c)(2) del Código Tributario Interno. Según este método para contar, primero se calcula la cantidad de Empleados a Tiempo Completo. Los Empleados a Tiempo Completo son empleados permanentes que participan activamente en la conducción del negocio a tiempo completo. Deben cumplir con una semana laboral normal de aproximadamente 30 horas por semana en el transcurso de un mes, trabajar en Su lugar habitual del negocio y haber cumplido con el período de espera, si corresponde.
Una vez que determine la cantidad de Empleados a Tiempo Completo, entonces puede calcular la cantidad de Empleados FTE. Los Empleados FTE son una combinación de empleados, cada uno de los cuales no es un Empleado a Tiempo Completo (porque no está contratado por un promedio de al menos 30 horas por semana) pero que, combinados, se cuentan como el equivalente de un Empleado a Tiempo Completo. Para calcular los Empleados FTE, sume el total de horas trabajadas por empleados que no trabajan a tiempo completo en un mes y divida esa cantidad por 120. Ese número (que se redondea hacia abajo al número entero más cercano) es igual a la cantidad de Empleados FTE.
Finalmente, sume la cantidad de Empleados FTE al número total de Empleados a Tiempo Completo para determinar el tamaño de Su Grupo. Las fluctuaciones de mediados de año en la cantidad de empleados no influyen para determinar el tamaño del Grupo. El tamaño del Grupo solo se determina durante la emisión y al momento de la renovación. Para confirmar el tamaño del Grupo, es posible que le consultemos dicha información a Usted y que confiemos en la información que nos proporcione, incluida la documentación tributaria correspondiente.
Xxxxx es emisión garantizada y no considerará ningún factor relacionado con el estado de salud o edad para determinar la elegibilidad durante la inscripción o la renovación.
B. Elegibilidad e inscripción del empleado
Una vez que hayan determinado que Usted y el Grupo son elegibles para el Plan Médico Grupal de Xxxxx, podrá ofrecer la cobertura a Sus Empleados Elegibles. Un Empleado Elegible es un empleado permanente que participa activamente a tiempo completo en la conducción del negocio del Grupo con una semana laboral normal de aproximadamente 30 horas en el transcurso de un mes, en los lugares habituales de negocio del Grupo. Un Empleado Elegible puede ser un propietario o socio exclusivo de una asociación, si participan activamente a tiempo completo en los negocios del Grupo y se incluyen como empleados en un contrato de plan de servicios de atención médica del Grupo. Un Empleado Elegible no es un empleado de tiempo parcial, temporal o sustituto. Los empleados permanentes que trabajen al menos 20 horas pero no más de 29 horas por semana pueden ser Empleados Elegibles si (1) cumplen con la definición de Empleado Elegible excepto por la cantidad de horas que trabajan; (2) el Grupo ofrece a los empleados cobertura médica conforme al Plan Médico Grupal; (3) se les ofrece cobertura de salud a todas las personas en situaciones similares conforme al Plan Médico Grupal; y (4) el empleado ha trabajado al menos 20 horas por semana laboral durante al menos el 50% de las semanas en el trimestre calendario anterior. Es posible que solicitemos toda la información necesaria para documentar las horas y el período en cuestión, incluidos, entre otros, los registros de nómina, el salario y la declaración de impuestos del empleado.
Solo los Empleados Elegibles descritos anteriormente pueden inscribirse como Suscriptores en el Plan Médico Grupal. El Grupo debe inscribir a cada Empleado Elegible en el Plan Médico Grupal u obtener la renuncia de la cobertura patrocinada por el Grupo como se describe a continuación. Si un Empleado Elegible no se inscribe, o si el Suscriptor termina una cobertura (cancela su inscripción), el Grupo debe recibir un aviso por escrito, firmado por el Empleado Elegible o Suscriptor que informe la decisión de la persona de renunciar a la cobertura patrocinada por el Grupo en el Plan Médico Grupal. Este aviso debe establecer claramente que la persona es consciente de que si no se inscribe o no inscribe a ningún dependiente elegible para la cobertura en el Plan Médico Grupal dentro de los 30 días posteriores a la fecha de elegibilidad de la persona, o si se da de baja, la persona puede ser excluida de la cobertura hasta el próximo año del plan del Grupo.
Nos deben informar todas las excepciones a los procedimientos estándar de elegibilidad e inscripción que se aplican a Usted, ya sea en la inscripción o para un período de renovación. Todos los procedimientos de elegibilidad e inscripción modificarán este Acuerdo y reemplazarán cualquier procedimiento anterior de elegibilidad e inscripción de este Acuerdo.
Debe notificar a Xxxxx por escrito cuando un empleado tenga un Evento Calificado de acuerdo con la Sección 1366 (2)(d) del Código de Salud y Seguridad de California, dentro de los 30 días del Evento Calificado y dentro de los 30 días de la fecha, cuando el empleador está sujeto a la Sección 4980B del Código Tributario Interno de los Estados Unidos o al Capítulo 18 de la Employee Retirement Income Security Act (Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados -
ERISA), Título 29 del United States Code (Código de los Estados Unidos - U.S.C.), Sección 1161 y siguientes.
Entre Usted y Nosotros, Usted es responsable de cumplir con los términos de esta Sección incluso si Usted ha contratado a un administrador de terceros para administrar Sus funciones de inscripción.
C. Proporcionar la información necesaria a los empleados
Debe enviarnos todos los formularios de inscripción aplicables que reciba de los empleados dentro de los 10 días hábiles de que los reciba por parte de cualquier empleado. Después de recibir y aceptar la inscripción del empleado, le enviaremos una tarjeta de identificación a cada Suscriptor. La tarjeta de identificación incluirá la dirección y el número de teléfono de Xxxxx y servirá como evidencia de la inscripción.
Prepararemos y enviaremos, sin costo, los documentos del Schedule of Benefits (Programa de Beneficios - SOB), así como los documentos del Summary of Benefits and Coverage (Resumen de Beneficios y Cobertura - SBC). Estos documentos se enviarán a Usted en formato electrónico a menos que solicite una copia en papel. Usted distribuirá los SOB y SBC a los empleados al momento de ofrecer el Plan Médico Grupal, durante la inscripción o renovación, de acuerdo con la ley o según se solicite. Puede proporcionar un único SBC por empleado y sus respectivos beneficiarios.
Si al momento de la renovación Xxxxx incrementa los copagos o coaseguros, o reduce los Servicios Cubiertos que se proporcionan conforme al Plan Médico Grupal, Usted debe notificar inmediatamente a todos los Suscriptores dicho aumento o reducción. Además, deberá notificar inmediatamente a los Suscriptores cualquier cambio en los términos o condiciones de este Acuerdo que afecte los beneficios del Suscriptor o sus obligaciones conforme a este Plan Médico Grupal. Debe proporcionar dicha información enviando una copia certificada y legible del aviso que le envió Xxxxx donde se indican los aumentos de los copagos o coaseguros, o la reducción de los Servicios Cubiertos a la dirección actual del Suscriptor y debe presentar inmediatamente la prueba de dicho envío junto con su fecha a Xxxxx.
De acuerdo con la Sección 1366.27 del Código de Salud y Seguridad de California, Usted debe informar a los beneficiarios calificados que actualmente reciben la continuación de la cobertura, que terminará en virtud del plan de beneficios grupal antes de la finalización del período durante el cual el beneficiario calificado seguiría estando cubierto, acerca de la capacidad del beneficiario calificado de continuar la cobertura conforme a un nuevo plan de beneficios grupal durante el período restante en que el beneficiario calificado habría permanecido cubierto por el plan de beneficios grupal anterior.
Este aviso debe proporcionarse 30 días antes de la terminación o cuando todos los empleados inscritos reciban el aviso, lo que ocurra último.
El Grupo debe facilitar Nuestra distribución de cualquier material escrito que debamos proporcionar a los Afiliados para cumplir con los términos de este Acuerdo, las regulaciones o leyes federales o estatales o para cumplir con los estándares de acreditación del plan médico. No estamos obligados a enviar a los Afiliados un aviso de terminación, cancelación o de no renovación de este Acuerdo, excepto que lo exija la ley.
D. Condiciones de no discriminación
Debe ofrecer a todos los Empleados Elegibles cobertura conforme al Plan Médico Grupal en condiciones no menos favorables que aquellas en las que ofrece cualquier otro plan de beneficios de salud. Acepta no intentar, ya sea a través de las contribuciones de las primas diferenciales o de otra
manera, promover o desalentar la cobertura de empleados o sus dependientes elegibles según este Acuerdo. Si Sus contribuciones a la cobertura en virtud de cualquier plan de beneficios de salud se incrementan durante el plazo de este Plan Médico Grupal, Usted acepta realizar cambios similares en Su tasa de contribución a la cobertura conforme a este Acuerdo.
Aceptamos que no proporcionaremos cobertura en condiciones menos favorables para los empleados que la cobertura provista para los cónyuges cubiertos que dependen de los empleados.
E. Requisitos del aviso
Si el Grupo o Nosotros terminamos este Acuerdo conforme a la Sección V (a continuación), el Grupo deberá notificar inmediatamente a todos los Afiliados inscritos la terminación de la cobertura del Plan Médico Grupal. El Grupo proporcionará a cada Suscriptor una copia certificada legible del aviso de cancelación debido a la falta de pago de las primas y el período xx xxxxxx o un aviso de cancelación, rescisión o de no renovación (el que corresponda y recibamos) al Grupo, al domicilio actual del Suscriptor y nos proporcionará inmediatamente la prueba de dicho envío junto con su fecha.
Nos notificará la pérdida de elegibilidad de un empleado dentro de los 30 días posteriores a dicho suceso. Al notificarnos, acepta haber informado a dicho empleado de la pérdida de elegibilidad al momento en que ocurrió la pérdida. Si no proporciona esta notificación es posible que se limite el reembolso de las primas.
Podemos otorgar un crédito xx xxxxxx retroactivo para los cambios de inscripción que tengan vigencia más de 30 días antes de que recibamos la notificación del cambio si nos certifica que notificó al empleado afectado en el momento de la pérdida de elegibilidad. Esta disposición tiene por objeto cumplir con la ACA con respecto a las rescisiones, según lo modificado y de acuerdo con las regulaciones promulgadas por dicha ley.
Usted es responsable de cumplir con todos los requisitos de avisos, incluidos, entre otros, los avisos que son su responsabilidad conforme la ACA, la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria - COBRA), la Ley Xxxx-Xxxxx, el Título 28 del Código de Regulaciones de California, la Continuation Benefits Replacement Act (Ley de Reemplazo de Continuación de Beneficios - Cal-COBRA) y la Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud - HIPAA), y cualquier enmienda de estos. No es responsable de los avisos que debe proporcionar Xxxxx.
Proporcionaremos certificados de cobertura válida que se soliciten al momento en que termine la cobertura a menos que se acuerde otra cosa entre Usted y Nosotros. Usted es responsable de notificarnos todas las terminaciones de la cobertura como se establece en los Documentos del Plan.
SECCIÓN IV: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
A. Exclusiones
Sin perjuicio de lo que estipula este Acuerdo, no tendremos obligación con Usted por ninguna cobertura que no se especifique en los Documentos del Plan ni ninguna cobertura que Usted, en su totalidad o en parte, contrate con otros proveedores para proporcionar en Su nombre.
SECCIÓN V: TERMINACIÓN DE LA COBERTURA
A. Terminación por parte del Grupo
El Grupo puede terminar este Acuerdo con causa o sin ella si envía a Xxxxx un aviso de terminación por escrito con al menos 30 días de anticipación. La cancelación del Grupo debe hacerse efectiva el primer día del mes. El Grupo continuará siendo responsable de las Primas del Plan Médico Grupal de todos los Afiliados inscritos en el Plan hasta la fecha de terminación.
B. Terminación por parte de Xxxxx por falta de pago de las primas
Es posible que Xxxxx termine este Acuerdo en caso de que el Grupo o sus designados no envíen a Xxxxx las primas del Plan Médico Grupal en su totalidad en la fecha de vencimiento o antes. Xxxxx notificará al Grupo y otorgará un período xx xxxxxx de al menos 30 días de acuerdo con la Sección 1365 del Código de Salud y Seguridad de California. La falta de pago de las primas del Plan Médico Grupal incluye, entre otros, los pagos devueltos debido a los fondos insuficientes y los cheques con fecha posterior al período xx xxxxxx de 30 días. Si terminamos este Acuerdo por falta de pago de las primas, primero le enviaremos al Grupo un aviso de cancelación por escrito con 30 días de anticipación. El aviso de cancelación establecerá que este Acuerdo no se terminará si el Grupo realiza todos los pagos correspondientes antes de que finalice el período xx xxxxxx de 30 días.
C. Terminación por parte de Xxxxx cuando el Grupo proporciona información falsa o fraudulenta
Es posible que Xxxxx termine este Acuerdo 30 días después de que envíe un aviso por escrito al Grupo si comprueba un fraude o la falsa declaración intencional de datos importantes conforme a los términos del Acuerdo por parte del Grupo.
D. Posterior a la terminación
Ninguna terminación nos eximirá de cualquier obligación impuesta a Nosotros en virtud de los términos de los Documentos del Plan por los servicios de atención médica proporcionados antes de la fecha de terminación, ni lo eximirá a Usted de cualquier obligación incurrida antes de la fecha de terminación de los Documentos del Plan.
En caso de que se convierta en sujeto de una quiebra o procedimiento similar, Usted acepta que cualquier beneficio previo a la petición que proporcionemos a crédito estará permitido conforme al Título 11 del U.S.C., Sección 502 y será Su máxima prioridad conforme al Título 11 del U.S.C., Sección 507 (a)(4) y Sección 507 (a)(5). Además acuerda que cualquier beneficio posterior a la petición que proporcionemos a crédito estará permitido conforme al Título 11 del U.S.C., Sección 503(b) y será prioridad de gastos administrativos.
Usted es responsable de notificar a Sus empleados y sus dependientes cubiertos de cualquier terminación del Plan Médico Grupal.
En caso de que se determine que Usted o el Afiliado han cometido fraude o han declarado de manera intencional datos falsos, la prima no se rembolsará.
SECCIÓN VI: DISPOSICIONES GENERALES
1. Aceptación del Acuerdo
El Grupo acepta este Acuerdo al ejecutar este Acuerdo. El Afiliado acepta los términos, las condiciones y las disposiciones de este Acuerdo al completar y ejecutar el formulario de inscripción. La aceptación por cualquiera de estos métodos hará que todos los términos y disposiciones de este Acuerdo sean vinculantes para Xxxxx, el Grupo y los Afiliados.
2. Modificaciones
Los Documentos del Plan pueden modificarse por cualquiera de las partes mediante un aviso por escrito en caso de que la modificación sea necesaria para cumplir con las leyes y regulaciones aplicables. Puede ser modificado por Nosotros de manera anual, y se hará efectivo a partir de la renovación del Plan Médico Grupal, con un aviso por escrito con al menos 60 días de anticipación.
3. Información confidencial
Las partes reconocen que, en la ejecución del Acuerdo, es posible que compartan información confidencial y sujeta a derechos de propiedad que pertenece exclusivamente a la otra parte. A los fines de este Acuerdo, la información confidencial y sujeta a derechos de propiedad incluirá, entre otros, los asuntos personales, financieros y comerciales de cualquiera de las partes, los conocimientos prácticos, los procesos, los procedimientos, la tecnología y cualquier información que, en ciertas circunstancias, deba ser tratada justamente como confidencial y sujeta a derechos de
propiedad (en adelante, “Información Confidencial”). La Información Confidencial no incluirá lo siguiente:
Información que es generalmente de conocimiento público y que no ha sido conocida por una violación de esta Sección.
Información que la otra parte conoce de manera no confidencial por parte de un tercero, siempre que el tercero no tenga conocimiento de que la parte receptora tenga prohibido divulgar dicha información por un deber contractual, fiduciario u otro deber.
Información desarrollada de manera independiente por la parte receptora sin utilizar ninguna información recibida por la parte que divulga la información.
Información obligatoria que debe ser divulgada por ley u orden judicial.
Con respecto a la Información Confidencial, y con excepción de lo que se autoriza expresamente en el presente, las partes acuerdan que durante el plazo del Plan Médico Grupal y en todo momento a partir de entonces, no utilizarán o divulgarán de ninguna manera dicha Información Confidencial a ninguna persona, excepto a sus propios empleados, contratistas o agentes que “necesiten conocer” esa información, u otros receptores conforme a lo acordado por escrito por las partes antes de la divulgación. Las partes y sus empleados, contratistas o agentes utilizarán al menos el mismo grado de cuidado para proteger la Información Confidencial de cada uno que utilizan para proteger su
propia Información Confidencial, pero en ningún caso se deberá ejercer menos de la debida diligencia y cuidado.
Esta Sección seguirá teniendo validez después de la terminación del Plan Médico Grupal.
4. Proveedor contratado
De acuerdo con la Sección 1300.67.4(a)(10) del Código de Regulaciones de California, si uno de los proveedores de atención médica de Xxxxx termina su contrato con Xxxxx, Xxxxx será responsable de los Servicios Cubiertos prestados por dicho proveedor (que no sean los copagos y coaseguros) a un Afiliado que retiene la elegibilidad en virtud del Plan Médico Grupal o por efecto de la ley conforme a la atención de dicho proveedor al momento de la terminación hasta que se completen los servicios prestados al Afiliado por dicho proveedor, a menos que Xxxxx xxxx disposiciones razonables y médicamente apropiadas para que un proveedor contratante asuma tales servicios.
5. Resolución de una disputa
Si las partes no pueden resolver una disputa entre el titular del contrato del Plan Médico Grupal y Xxxxx con respecto al Plan Médico Grupal, la disputa se resolverá mediante arbitraje de acuerdo con las reglas de arbitraje comerciales de la American Arbitration Association (Asociación Estadounidense de Arbitraje) vigentes en ese momento. Es posible que dicho arbitraje comience cuando una de las partes solicite un arbitraje por escrito a la otra parte dentro de los 30 días de haber comenzado la disputa. Dentro de los 30 días después de la demanda, las partes designarán a un árbitro y notificarán a la otra parte dicha designación con un aviso por escrito. Los dos árbitros seleccionados mediante este proceso elegirán a un tercer árbitro y notificarán dicha selección a Usted y a Nosotros. Los tres árbitros realizarán una audiencia y decidirán el asunto dentro de los 30 días a partir de entonces. El resultado del arbitraje será decisivo y vinculante para ambas partes. El fallo sobre el laudo otorgado por los árbitros se puede apelar en un tribunal de jurisdicción competente. Cada parte pagará los honorarios de los árbitros que seleccionen y las dos partes compartirán equitativamente el pago de los honorarios del tercer árbitro. Los requisitos de esta Sección seguirán teniendo validez después de la terminación del Plan Médico Grupal.
6. Entrada en vigencia de pagos o servicios proporcionados
Ya sea que Usted firme o no, este Acuerdo tendrá vigencia a partir del pago de las primas o de que Usted utilice los Servicios Cubiertos.
7. Fiduciarios de la ERISA
Si Su Plan Médico Grupal está sujeto a la ERISA, Usted o Su designado (un tercero que no seamos Nosotros) será el administrador de su Plan Médico Grupal en virtud de la ERISA y tendrán responsabilidades y autoridad en ese puesto, que incluye garantizar el cumplimiento de la ERISA, preparar y distribuir descripciones de planes resumidos, y asesorar a todos los Afiliados sobre (i) los beneficios disponibles y cualquier cambio en los beneficios; (ii) la terminación de la cobertura por cualquier motivo, incluida la falta de pago a su vencimiento; y (iii) sus derechos conforme a la
COBRA, si los hubiera. No podemos ser designados como “fiduciario designado” o “administrador del plan”, y no nos consideraremos de esa forma según la ERISA para Su Plan Médico Grupal regido por la ERISA.
Es posible que delegue la responsabilidad y la autoridad discrecional para procesar y pagar facturas a Nosotros como “administradores de facturas” y retenga todas las otras responsabilidades y funciones conforme a la ERISA que no estén delegadas específicamente a Nosotros. Aceptamos asumir dicha responsabilidad y autoridad, incluida cualquier responsabilidad que podamos tener como “fiduciario
designado” (como se define en la Sección 402 de la ERISA) a los efectos de Nuestras obligaciones administrativas, en la medida en que, según el Plan Médico Grupal y la ERISA, cumplamos con la definición de un “fiduciario designado”. Como administrador designado, tendremos el poder y la
discreción para interpretar los términos de los Documentos del Plan y determinar todas las preguntas relacionadas con la administración, interpretación y aplicación de los Documentos del Plan que implican la elegibilidad para los beneficios y el pago o denegación de facturas. Además, las partes acuerdan que tendremos la responsabilidad de garantizar que nuestros procedimientos de reclamaciones cumplan con los Procedimientos de Reclamaciones del Department of Labor (Departamento de Trabajo) (descritos en el Título 29 del C.F.R. de la Sección 2560) y de controlar todos los niveles de apelaciones.
8. Integridad del acuerdo
Este Acuerdo, incluidos los Documentos del Plan, cualquier solicitud nueva o renovación del Grupo (si corresponde), cualquier propuesta de tarifas, cartas y modificaciones o adjuntos/anexos del presente, constituyen la integridad del Acuerdo entre Usted y Nosotros. En la Fecha de Entrada en Vigencia, este Acuerdo sustituye otros acuerdos de servicios de atención médica y beneficios entre las partes. Sin embargo, si este Acuerdo, que incluye, entre otros, los documentos de referencia mencionados aquí, contiene un error tipográfico que constituye un error que las partes reconocieron o deberían haber reconocido, las partes aceptan que este Acuerdo será modificado para corregir ese error.
9. Presentación de información y auditorías
Usted realizará el pago de las nóminas y otros registros disponibles para que los inspeccionemos con el fin de confirmar la elegibilidad del Afiliado o para saber si Usted cumplió con Nuestras pautas de suscripción conforme a este Acuerdo. Cuando sea necesario, la inspección se realizará en Su oficina, durante el horario laboral normal y luego de una solicitud razonable por adelantado de parte Nuestra. Si es necesario resolver asuntos pendientes, esta disposición seguirá teniendo validez luego de la terminación de este Acuerdo.
10. Ley aplicable
Xxxxx está sujeto a los requisitos del Capítulo 2.2 de la Sección 2 del Código de Salud y Seguridad de California y al Capítulo 1 del Título 28 del Código de Regulaciones de California y cualquier disposición que se requiera en este Acuerdo por cualquiera de los anteriores será vinculante para Nosotros, ya sea que se establezca o no en este documento. Este Acuerdo y los derechos y obligaciones de las partes en virtud del presente se interpretarán y aplicarán de conformidad con las leyes del Estado de California y los Estados Unidos de América y se regirán por estas, incluida, entre otras, la Ley Xxxx-Xxxxx de Planes de Servicios de Atención Médica de 1975, con sus enmiendas, y las reglamentaciones adoptadas en virtud de dicha ley por el California Department of Managed Health Care (Departamento de Atención Médica Administrada de California).
11. El Grupo como agente
Para todos los fines de este Acuerdo, incluido el pago de las primas, Usted es el agente de todos los Afiliados cubiertos conforme al Plan Médico Grupal. Los avisos que Usted envíe o que se le envíen a Usted cumplirán con los requisitos de notificación de este Acuerdo o de los Documentos del Plan, a menos que se requiera que Xxxxx envíe un aviso directamente a los Afiliados.
12. Avisos de privacidad de la HIPAA
Prepararemos avisos de las prácticas de privacidad apropiadas para Usted conforme al Título 45 del C.F.R., partes 160 y 167 (“estándares de privacidad”). Usted declara y garantiza que no genera ni recibe Protected Health Information (información de salud protegida - PHI) (como se define en el Título 45 del C.F.R., Sección 164.501) y no tiene derecho a recibir ninguna PHI de Nosotros, excepto lo permitido en el Título 45 del C.F.R., Sección 164.520(a)(2)(iii), o la ley del Estado de California
donde sea más estricta, de modo que la responsabilidad de mantener y proporcionar los avisos de las prácticas de privacidad sea totalmente Nuestra. Cooperará con Xxxxxxxx en la preparación de los avisos de las prácticas de privacidad y no preparará ninguno de dichos avisos de manera independiente.
13. Beneficios contractuales máximos
Cuando un esposo y esposa están contratados como empleados y ambos están inscritos y sus familiares son elegibles conforme al plan de servicios de atención médica grupal que proporciona sus respectivos empleadores, y cada cónyuge está cubierto como empleado conforme a los términos del mismo contrato principal, cada cónyuge puede reclamar en su nombre o en nombre de los dependientes inscritos, los beneficios contractuales máximos combinados a los cuales un empleado tiene derecho en función de los términos del contrato principal, sin exceder en total el 100% del cargo por el gasto o servicio cubierto.
14. Fecha de renovación
La fecha de renovación para este Acuerdo es el aniversario de la Fecha de Entrada en Vigencia del Plan Médico Grupal de cada año. Esta Acuerdo se renovará automáticamente cada año en la fecha de renovación, a menos que Nosotros decidamos terminarlo según lo permitido por esta Acuerdo, o el Suscriptor decida hacerlo después de enviarnos por escrito con 45 días de anticipación.
15. Derecho a utilizar proveedores
Nos reservamos el derecho de administrar Nuestros planes a través del uso de una tercera parte administradora y otros proveedores.
16. Revisión de las Quejas de Afiliados por parte del Estado de California
Conforme a las Sección 1368.02 del Código de Salud y Seguridad de California, el Department of Managed Health Care es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si los Suscriptores quieren presentar una Queja contra Xxxxx, primero deben comunicarse telefónicamente con Xxxxx al 1-855-XXXXX-55 y seguir el proceso de presentación de Quejas de Xxxxx antes de ponerse en contacto con el departamento. La utilización de este procedimiento de presentación de Quejas no prohíbe hacer uso de cualquier derecho o recurso legal posible que pueda estar disponible. Si un Suscriptor necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que Xxxxx no resolvió satisfactoriamente o una queja que no se resolvió antes de los 30 días, el Suscriptor puede llamar al departamento para obtener asistencia. Es posible que el Suscriptor también sea elegible para una Independent Medical Review (revisión médica independiente - IMR). Si el Suscriptor es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas que haya tomado un plan médico en relación con la Necesidad Médica de un tratamiento o servicio propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos de naturaleza experimental o en
investigación, y las disputas de pago de servicios médicos urgentes o de emergencia. El departamento también cuenta con un número telefónico gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (0-000-000-0000) para personas con dificultades del habla y la audición. En el sitio web del departamento, xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xxx, puede encontrar formularios de reclamación, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.
17. Indemnización laboral
Si lo solicitamos, Usted presentará una prueba de Su cobertura de compensación para trabajadores o un formulario de exclusión que haya sido aceptado por la Workers’ Compensation Board (Junta de Compensación para Trabajadores). Cooperará con Xxxxxxxx para garantizar el derecho de Xxxxx a la subrogación y al reembolso relacionados con las reclamaciones de indemnización laboral o los acuerdos que involucren a cualquier empleado en virtud de este Acuerdo.