CONDICIONES GENERALES SALUD INTEGRAL INDIVIDUAL

Plan Seguro, S.A. de C. V., Compañía de Seguros, de acuerdo con las Condiciones Generales y especiales contenidas en esta Póliza y tomando en consideración las declaraciones hechas, por el Solicitante de este Seguro, que constituyen las bases de este Contrato, cubre a la(s) persona(s) física(s) que se señala(n) en la carátula de esta Póliza y que forma parte de la misma contra los riesgos que a continuación se expresan.

De conformidad con el artículo 11 de las Disposiciones Generales en materia de sanas prácticas, transparencia y publicidad aplicables a las instituciones de Seguros, se hace de su conocimiento que las presentes condiciones generales no contienen abreviaturas de uso no común.

1. DEFINICIONES

ACCIDENTE CUBIERTO. Es aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita, violenta e involuntaria, que produce lesiones corporales o la muerte y que ameritan que el Asegurado reciba tratamiento médico y/o quirúrgico.

No se considera Accidente:

• Las lesiones corporales o la muerte, que hayan sido provocadas intencionalmente por el Asegurado.

• Las lesiones cuyas complicaciones se manifiesten después de los sesenta (60) días siguientes a la fecha del Accidente, mismas que serán consideradas como Enfermedad.

El gasto erogado y procedente a consecuencia de un Accidente cubierto deberá ser reportado a la Compañía en los términos que se indica en el apartado Pago de Siniestros e Indemnizaciones para Aviso de Siniestro; de no ser así, será considerado como enfermedad.

En caso de Accidente Cubierto no se aplicará Coaseguro, siempre y cuando se haya dado aviso por escrito en un plazo máximo de cinco (5) días a partir de la fecha en que se haya presentado el accidente, debiendo anexar adicionalmente a su reclamación acta del Ministerio Público, cuando Plan Seguro así lo requiera.

Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un accidente, se considerarán como un sólo Siniestro.

ACCIONES DE SALUD. Es el conjunto de prescripciones e intervenciones realizadas por un médico u hospital destinadas a prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar una Enfermedad, Accidente, trauma o cualquier proceso patológico.

AMBULATORIO. Son todas las atenciones médicas que no requieran de hospitalización mayor o igual a 24 horas (enfermedades, urgencias, accidentes y procedimientos ambulatorios).

ANESTESIÓLOGO. Médico que ejerce esta Especialidad, con certificación del Consejo Mexicano de Anestesiología, A. C.

ANTIGÜEDAD. Es el resultado del tiempo transcurrido en forma continua e ininterrumpida durante el cual, la persona asegurada ha contratado una Póliza de Gastos Médicos Mayores o de Salud. La Antigüedad puede ser reconocida, tratándose de Póliza(s) de Plan Seguro o ser reconocida de Póliza(s) de otra(s) Compañía(s); para ello, debe presentarse la documentación que para estos efectos requiere Plan Seguro al momento de solicitar la Póliza, durante los siguientes 30 (treinta) días posteriores al inicio de vigencia de la que haya sido contratada con Plan Seguro, debiendo presentar la documentación que lo acreditó como Asegurado de manera continua e ininterrumpida.

El reconocimiento de Antigüedad sólo aplica para eliminar o reducir los Periodos de Espera, excepto los casos en que las Condiciones Generales establecen coberturas en las cuales no opera el reconocimiento de Antigüedad bajo ninguna circunstancia.

La antigüedad reconocida para cada Asegurado será indicada en la carátula de la póliza.

Para otorgar el Reconocimiento de Antigüedad, se requiere que el periodo mínimo transcurrido en la Póliza inmediata anterior sea de al menos un año.

Para reconocer un periodo de Antigüedad el Asegurado y/o Contratante deberá comprobar a Plan Seguro que durante ese periodo la(s) prima(s) de la(s) póliza(s) fue(xxx) pagada(s).

ASEGURADO. Es el Asegurado Titular y sus Dependientes Económicos, aceptados como Asegurados por Plan Seguro, mismos que aparecen referidos en la carátula de la Póliza y que residen en la República Mexicana.

ASEGURADO TITULAR. Es aquella persona física mayor de edad, designada por el Contratante quien adquiere el Beneficio de los servicios amparados por la Cobertura de la Póliza que contrata y que reside en la República Mexicana.

AYUDANTE. Xxxxxx Xxxxxxxx titulado y legalmente autorizado que asiste durante el desarrollo de una intervención quirúrgica y cuya participación es necesaria para una cirugía.

BASE HOSPITALARIA. Para fines de este Contrato los Hospitales, Sanatorios o Clínicas se clasificarán de acuerdo a una Base Hospitalaria.

La base hospitalaria correspondiente al contrato de seguro contratado se encuentra visible en la carátula de la póliza en el apartado “Condiciones de la Póliza”.

CAMBIOS EN LA INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA. La Compañía informará a través de su página web (xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx) a los Asegurados, los cambios que ocurran en la infraestructura hospitalaria, dentro de los 15 días hábiles siguientes a que sucedan los mismos.

COASEGURO. Es la cantidad a cargo del Asegurado, resultante de aplicar el porcentaje establecido en la Carátula de la Póliza al total de los Gastos Médicos Cubiertos después de descontar el Deducible. El Coaseguro se aplicará para cada reclamación incluyendo gastos complementarios, independientemente de que la primera reclamación haya sido indemnizada vía Pago Directo.

Si el Asegurado se atiende en un hospital de Base Hospitalaria superior a la contratada, por cada nivel por encima del contrato, se aplicarán 20 (veinte) puntos porcentuales adicionales al Coaseguro contratado. En el caso Emergencia Médica no aplica la penalización por acudir a un nivel hospitalario superior.

CONTRATANTE. Es aquella persona física o moral que ha solicitado a Plan Seguro la celebración del Contrato para sí y/o para terceras personas con quienes existe un interés asegurable y que además se compromete a realizar el pago de las Primas del Seguro en su totalidad y por tanto se hace responsable de las declaraciones vertidas en la solicitud las cuales son la base para la apreciación del riesgo.

CURAS DE REPOSO. Son aquellos internamientos u hospitalizaciones las cuales no son necesarias ya que no cuentan con un diagnóstico o padecimiento establecido, o respaldado medicamente.

DEDUCIBLE. Es la cantidad fija máxima, a cargo del Asegurado, que corresponde a los primeros gastos cubiertos. El Deducible se establece en la carátula de la póliza y se aplica una vez por padecimiento. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado el deducible comienza la obligación de Plan Seguro.

DEPENDIENTES ECONÓMICOS. Serán considerados como Dependientes Económicos del Asegurado Titular, para efectos de esta Póliza, las siguientes personas:

a) El cónyuge o concubino(a) que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el artículo 1635 del Código Civil Federal.

b) Los hijos solteros menores de veinticinco (25) años de edad, que dependan económicamente del Asegurado Titular.

c) Los padres del Asegurado Titular, en caso de no tener hijos, cónyuge o concubino(a).

DEPORTES AMATEUR. Se define como deporte amateur cualquier deporte que se practique sin percibir algún tipo de ayuda, ya sea monetaria, en especie, becas, etc.

EMERGENCIA MÉDICA. Se considerará Emergencia Médica, cuando el Asegurado requiera de atención médica inmediata debido a cualquier alteración órgano-funcional repentina, a consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta, de tal severidad que ponga en peligro la vida, la integridad corporal o la funcionalidad de alguno de los órganos del Asegurado.

En caso de emergencia médica, ésta será cubierta de conformidad con lo señalado en gastos cubiertos (gastos ambulatorios, gastos hospitalarios, otros gastos cubiertos, gastos cubiertos con Período de Espera), exclusiones generales y Endosos de la Póliza y/o Asegurado.

ENDOSO. Documento que forma parte del Contrato de Seguro y que modifica las condiciones del mismo. Lo estipulado en un Endoso prevalecerá sobre las Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga.

ENFERMEDAD. Es toda aquella alteración en la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo del Asegurado y que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico, indicado por un Médico titulado con cédula profesional.

Las alteraciones o Enfermedades producidas como consecuencia directa de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico y/o quirúrgico, así como sus recurrencias, complicaciones y secuelas, son consideradas como un mismo Siniestro.

No son consideradas como Enfermedad, las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.

ENFERMEDAD CUBIERTA. Se cubrirá cualquier Enfermedad:

a) Siempre que sus manifestaciones, así como el primer gasto que se efectúe para su diagnóstico o tratamiento, ocurran durante la vigencia de la Póliza y;

b) Cuando no se encuentren dentro de las mencionadas en el apartado de Exclusiones Generales de éstas Condiciones Generales o excluidas mediante Endosos y siempre que cumpla con el Período de Espera establecido en el apartado GASTOS CUBIERTOS CON PERÍODOS DE ESPERA.

Las Enfermedades, así como su tratamiento médico o quirúrgico, recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como la misma Enfermedad que les dio origen.

ENFERMERA. Persona que ejerce su profesión, y legalmente autorizada para la práctica de la Enfermería, pudiendo ser Enfermera General o Especializada.

EVENTO: Para efectos de este contrato, acontecimiento o suceso que puede ser Enfermedad, Accidente, Maternidad, así como las atenciones y acciones médicas derivadas de estos, que se presentan en determinado tiempo y lugar, puede ser imprevisto o programado, y que puede contar con factores predisponentes o no y que puede o no ser prevenido.

EXTRAPRIMA. Es la cantidad adicional a la Prima neta que el Contratante y/o Asegurado se obliga a pagar a Plan Seguro, por cubrir una agravación del riesgo. El origen de la extraprima puede ser por una causa médica u ocupacional.

EXAMEN PREVENTIVO. Actividad médica designada a diagnosticar oportunamente enfermedades de evolución indeseable.

GASTO USUSAL Y ACOSTUMBRADO. Es aquel gasto cuyo monto o valor han sido fijados entre los prestadores de servicios médicos, hospitalarios y Plan Seguro, en consideración de la naturaleza y calidad técnica de los servicios, a las características de las instalaciones, equipos hospitalarios respectivos, a las circunstancias del tiempo y costo de utilización.

El valor actual del Gasto Usual y Acostumbrado (GUA) es de 45 (cuarenta y cinco) UMAM, y su valor se actualizará de acuerdo a lo publicado por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), dicha actualización se podrá consultar en la página del INEGI.

HOSPITAL, SANATORIO O CLÍNICA. Institución legalmente autorizada para la atención médico-quirúrgica que cuente con Médicos y Enfermeras legalmente autorizados para la práctica de su profesión. Para fines de este Contrato, los Hospitales, Sanatorios o Clínicas se clasificarán de acuerdo a una Base Hospitalaria, contenida en el “Directorio de Hospitales, proveedores con descuento y médicos supervisores” anexa a las presentes Condiciones Generales.

HOSPITALIZACIÓN. Es la estancia continua del Asegurado, mayor a veinticuatro (24) horas en un Hospital, Sanatorio o Clínica, siempre y cuando dicha estancia sea comprobable y justificada para el padecimiento reclamado.

Dicho período comienza a correr a partir del momento en que el Asegurado ingresa como paciente interno a la Institución y concluye con el Alta que otorga el Médico tratante.

INTERÉS ASEGURABLE. Es la relación económica que existe entre el Contratante y el Asegurado Titular, así como sus Dependientes Económicos amparados por la Póliza.

INDEMNIZACIÓN. Es la cantidad que está obligada a pagar Plan Seguro al Asegurado en caso de pago por Reembolso y/o al prestador de servicios en colaboración con Plan Seguro en caso de Pago Directo, a consecuencia de un padecimiento de acuerdo a los límites establecidos en la Carátula de la Póliza, Condiciones Generales y Endosos específicos, una vez descontado el Deducible en los casos que opere, y posterior al descuento del Coaseguro correspondiente al plan contratado.

INFORME MÉDICO. Documento que debe requisitar el Médico tratante en relación a los antecedentes personales patológicos, signos y síntomas relacionados con el padecimiento, diagnóstico definitivo y procedimiento hospitalario o ambulatorio a realizar.

INICIO DE COBERTURA. Es la fecha en que el Asegurado es dado de Alta en una Póliza de Salud de Plan Seguro. A partir de esta fecha, se determinará el reconocimiento de antigüedad de cada uno de los Asegurados, siempre y cuando haya renovado la Póliza con vigencias sucesivas e ininterrumpidas.

En caso de que el Asegurado se haya dado de Alta en una Póliza de Salud de Plan Seguro y se haya otorgado el reconocimiento de antigüedad de otra (s) Compañía (s), se considerará como inicio de Cobertura la fecha a partir de la cual se reconoce la antigüedad, únicamente para efectos de eliminar o reducir los Períodos de Espera de aquellos padecimientos indicados en estas Condiciones Generales, es decir, excepto los casos en que las condiciones generales establecen en determinadas coberturas no opera el Reconocimiento de Antigüedad.

Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad, si éste decide contratar en el futuro su Póliza de Salud con Plan Seguro, la nueva fecha de Alta será considerada como inicio de Cobertura.

MÉDICO. Persona que ejerce la Medicina alopática y legalmente autorizada para la práctica de su profesión.

MÉDICO ESPECIALISTA. Persona que ejerce la Medicina alopática y que, mediante una residencia médica de posgrado, adquirió los conocimientos médicos relativos a un área específica del cuerpo humano, por ejemplo: Médico especialista en corazón-cardiólogo, Médico especialista en pulmón-neumólogo, Médico especialista en ojo-oftalmólogo, etc., legalmente autorizado para la práctica de su profesión y con certificación vigente por parte del Consejo Médico correspondiente.

MÉDICO SUBESPECIALISTA. Médico especialista, legalmente autorizado para la práctica de su profesión y con registro del Consejo Médico correspondiente, que mediante una residencia médica de posgrado de un grado superior de estudios al de médico especialista, obtuvo un conjunto de conocimientos relativos a un área delimitada de la especialidad, por ejemplo: Cardiólogo con subespecialidad en coronarias, Neumólogo con subespecialidad en neumología pediátrica, Oftalmólogo con subespecialidad en retina, etc.

MÉDICO TRATANTE. Persona que ejerce la Medicina alopática y legalmente autorizada para la práctica de su profesión, que brinda control y tratamiento al Asegurado y es el responsable del mismo hasta su recuperación.

MÉDICOS Y HOSPITALES EN CONVENIO CON PLAN SEGURO. Son los prestadores que finalmente proporcionan los servicios de salud a quienes se identifican como asegurados de Plan Seguro, relacionados con las coberturas contratadas a través de su póliza contratada.

Cuando acudan a recibir servicios de salud con médicos y hospitales que tengan o no convenio con Plan Seguro, aplica el procedimiento descrito en la cláusula que define la participación del asegurado.

Lo anterior en el entendido de que el asegurado es libre de elegir el prestador de salud que sea de su preferencia, por lo que los médicos y hospitales en convenio con Plan Seguro son de uso opcional para el asegurado.

ORDEN DE ATENCIÓN. Documento expedido por Plan Seguro a favor del Asegurado para acceder a consultas médicas, exámenes de laboratorio, gabinete, imagenología y estudios especiales. Las órdenes de atención tendrán una vigencia de 15 días a partir de su fecha de emisión.

ÓRTESIS. Cualquier aparato que ayuda al correcto funcionamiento de un órgano.

PADECIMIENTO. Es el daño sufrido en la salud del Asegurado a consecuencia de algún Accidente y/o Enfermedad cubierta.

PADECIMIENTO CONGÉNITO. Es aquel con el que se nace como consecuencia de trastornos producidos durante la gestación, consistentes en alteraciones anatómicas, fisiológicas o por Parto Prematuro, y que puede tener sus manifestaciones al momento o posterior al nacimiento. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el periodo de gestación y den origen a diversas alteraciones serán consideradas como un solo padecimiento.

PADECIMIENTO EXCLUIDO MEDIANTE ENDOSO. Es el padecimiento excluido, así como sus complicaciones y/o secuelas por estar relacionado con un padecimiento declarado en la solicitud de seguro o cuestionario médico. Dicha exclusión constará a través de un endoso el cual formará parte integrante de la póliza contratada.

PADECIMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS. Aquellos que por su naturaleza sean en una estancia hospitalaria menor o igual a 24 horas.

Si el Asegurado de acuerdo a su padecimiento o procedimiento requiere de atención ambulatoria por ningún motivo podrá ser considerada como atención hospitalaria, ésta seguirá siendo tratada como atención

ambulatoria y por ende, deberá pagar el Coaseguro correspondiente de acuerdo al plan contratado, salvo en los casos donde el Médico tratante solicite dicha hospitalización por complicaciones del mismo y Plan Seguro lo autorice.

PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. Aquellos cuyos síntomas o signos se manifestaron antes del inicio de la cobertura en Plan Seguro encontrándose o no declarados en el Cuestionario Médico.

Plan Seguro, sólo podrá rechazar una reclamación por un padecimiento o enfermedad preexistente, cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos:

1. Que previamente a la celebración del contrato se haya declarado la existencia de dicho padecimiento o enfermedad, o que se compruebe mediante el resumen clínico en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.

Cuando Plan Seguro cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación, o

2. Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad o padecimiento de que se trate.

Ante controversias que se susciten por la improcedencia de una reclamación como consecuencia de una enfermedad preexistente, el Asegurado podrá optar por acudir ante una persona física o moral que sea designada de común acuerdo con Plan Seguro para iniciar un procedimiento de arbitraje privado.

El procedimiento de arbitraje estará regido por la persona designada de común acuerdo por ambas partes, quien deberá estar acreditada para actuar como árbitro y ante la cual se firmará un convenio arbitral.

En dicho procedimiento arbitral las partes podrán ofrecer las pruebas periciales pertinentes para acreditar o no la preexistencia. Asimismo, en caso de controversia entre los resultados de los peritajes ofrecidos, se designará de común acuerdo a un tercer perito en discordia, quien emitirá su propio peritaje y cuyos resultados serán vinculados para efectos del procedimiento arbitral.

En todo caso, el asegurado estará en completa disposición de que puedan practicarse los exámenes médicos pertinentes para determinar objetivamente si existe o no preexistencia.

Plan Xxxxxx acepta que si el asegurado acude ante ésta instancia y se somete a comparecer ante éste árbitro y sujetarse al procedimiento del mismo, dicho procedimiento le será vinculante, por lo que se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir su controversia, en el entendido de que el Laudo que se emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas.

En caso de existir costo alguno de este procedimiento, será absorbido por Plan Seguro.

PAGO DIRECTO. Pago que realiza Plan Seguro directamente al prestador de servicios, por la atención médica y hospitalaria de un Accidente o Enfermedad cubierta.

El procedimiento de Pago Directo es una forma de Indemnización adicional que ofrece Plan Seguro al Asegurado, sin que por ello quede obligado a realizarlo. Cuando la Póliza se encuentra en Período xx Xxxxxx, este procedimiento no opera.

PAGO POR REEMBOLSO. Sistema mediante el cual Plan Seguro pagará directamente al Asegurado de acuerdo a la tabla de honorarios médico-quirúrgicos que opere para la base hospitalaria contratada, los gastos erogados por algún Siniestro procedente y que el Asegurado haya liquidado en forma directa al prestador de servicios médicos; o bien, en caso de que la Póliza se encuentre en su Período xx Xxxxxx. A dicho importe se descontará el monto correspondiente del Coaseguro de acuerdo al plan contratado.

En pago por Reembolso no aplica el límite máximo de Coaseguro por hospitalización.

PERÍODO DE BENEFICIO. Es el plazo contado a partir de la fecha de cancelación, término de la vigencia o de la terminación anticipada de la Póliza, durante el cual se pagarán los gastos erogados por concepto de padecimientos iniciados en la vigencia de la Póliza con Plan Seguro.

PERÍODO DE ESPERA. Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de cobertura de la póliza para cada Asegurado, a fin de que los padecimientos indicados expresamente en el apartado Gastos Cubiertos con Periodo de Espera puedan ser cubiertos por el seguro, siempre y cuando las primeras manifestaciones no ocurran durante dicho periodo.

PÓLIZA DE SEGURO. Documento que instrumenta el Contrato de Seguro y que contiene las normas que de forma general y particular, regulan las relaciones contractuales convenidas entre Plan Seguro y el Asegurado y/o Contratante.

PREMATUREZ. Todo recién nacido obtenido por parto o cesárea antes de la semana treinta y siete (37) de la gestación.

PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA Y TRATAMIENTOS MÉDICOS. Es el trámite que deberá realizar anticipadamente el Asegurado para solicitar el Pago Directo de un tratamiento médico o de una intervención quirúrgica que amerite hospitalización; una vez que Plan Seguro cuente con la información necesaria, podrá dar la autorización o rechazo del trámite correspondiente.

PRÓTESIS Y APARATOS ORTOPÉDICOS. Cualquier aparato utilizado como reemplazo de un órgano o parte de órgano. Entre otros se incluye maxilofaciales, músculo-esqueléticos y cardíacos.

RECLAMACIÓN. Es el aviso o comunicación que hace el Asegurado a Plan Seguro, informándole que ha ocurrido el acontecimiento o hecho previsto en el Contrato a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta y que da origen a un Padecimiento.

SIGNO. Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad que se detecta objetivamente mediante una exploración médica.

SINIESTRO. Acontecimiento o hecho a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierto, previsto en el Contrato, que da origen a la obligación a cargo de Plan Seguro de indemnizar al Asegurado, de acuerdo con los límites estipulados en la Carátula de la póliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma.

SÍNTOMA. Referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que puede reconocer como anómalo o causado por una Enfermedad.

SOLICITUD DE SEGURO. Documento que forma parte del Contrato, el cual es llenado y firmado por el Contratante y/o Asegurado Titular, indispensable para la valoración del riesgo a contratar y para la emisión de la Póliza.

SUMA ASEGURADA. Es la cantidad máxima que Plan Seguro pagará por Padecimiento a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, por cada cobertura o concepto que este indicado en estas

condiciones generales, siempre y cuando este padecimiento, cobertura o concepto haya iniciado durante la vigencia de la Póliza y de acuerdo a lo estipulado en la carátula de la Póliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma para dicha vigencia, menos el Coaseguro aplicado a cada reclamación. La suma asegurada para cada padecimiento, cobertura o concepto quedara fija a partir de la fecha en que se efectué el primer gasto, aun cuando su importe sea menor al deducible. Para cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente cubierto, la Suma Asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos totales pagados por esa misma enfermedad o accidente, cobertura o concepto nunca rebasaran la Suma Asegurada estipulada. Estas estipulaciones operaran durante el periodo de beneficio.

En caso de Padecimientos Preexistentes cubiertos, la Suma Asegurada será la que se encuentre estipulada en la Carátula de la Póliza para cada Asegurado por padecimiento.

No habrá reinstalación de Suma Asegurada para ningún padecimiento relacionado a cualquier Accidente y/o Enfermedad cubierta que ya haya agotado la Suma Asegurada contratada en la fecha que se originó el padecimiento.

TABLA DE HONORARIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS. Es la relación del monto o porcentaje máximo que Plan Seguro pagará por concepto de honorarios médico-quirúrgicos en cada intervención médica o quirúrgica, a consecuencia de cualquier Accidente o Enfermedad cubierto y de acuerdo a los Honorarios Quirúrgicos contratados.

La tabla de honorarios médico-quirúrgicos y sus actualizaciones se le entregan al asegurado como parte de la documentación que se le hace llegar en la compra de su póliza o en el momento de su renovación. Adicionalmente los podrá conocer mediante nuestro portal web xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx o aplicación “Mi Plan Seguro”.

TERRITORIALIDAD. Las coberturas contenidas en las presentes disposiciones generales, aplicarán únicamente dentro del territorio Mexicano, lo anterior sin perjuicio de que el asegurado pueda contratar las coberturas opcionales con costo adicional de emergencia en el extranjero y cobertura de atención médica en el extranjero.

TRASLADO. Es el desplazamiento del Asegurado a un Hospital, Sanatorio o Clínica proporcionado por servicios profesionales de ambulancia contratado por Plan Seguro para prestar dicha cobertura.

TOPE MÁXIMO DE COASEGURO. Es la cantidad máxima a cargo del Asegurado por evento hospitalario, de acuerdo a la base hospitalaria contratada, misma que estará indicada en la carátula de la Póliza.

Base	Tope Máximo de Coaseguro hospitalario por evento.
2000	22,000
Otras bases	20,000

Este tope no aplica en los casos en que el Asegurado se atienda en una base superior a la contratada.

UNIDAD DE MEDIDA Y ACTUALIZACIÓN MENSUAL (UMAM). La Unidad de Medida y Actualización (UMA) es la referencia económica en pesos para determinar la cuantía del pago de las obligaciones y supuestos previstos en las leyes federales, de las entidades federativas y de la Ciudad de México, así como en las disposiciones jurídicas que emanen de todas las anteriores.

El valor mensual de la UMA, UMAM, se calcula multiplicando su valor diario por 30.4 veces. La actualización del valor se notificará a través de Diario Oficial de la Federación y puede ser consultada en la siguiente dirección de internet xxxx://xxx.xxxxx.xxx.xx.

2. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS

Para efecto de esta Póliza se entenderá por Xxxxxx Xxxxxxxxx, aquellos gastos que efectúe el Asegurado por servicios médicos requeridos para la atención de cualquier Accidente y/o Enfermedad cubierta que por indicación de un Médico autorizado legalmente para el ejercicio de su profesión, sean necesarios para el tratamiento del Asegurado.

Si durante la vigencia de la Póliza, como consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta e iniciada durante la vigencia de la Póliza, el Asegurado incurriera en los gastos que a continuación se mencionan, Plan Seguro cubrirá el costo de los mismos, de acuerdo a las condiciones y ajustándose a los límites estipulados en la carátula de la Póliza, Endosos y Condiciones Generales.

Lo anterior tendrá lugar siempre que los gastos hayan sido erogados dentro de la República Mexicana y la Póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir el Accidente y/o Enfermedad cubierta, salvo lo estipulado en Otros Gastos Cubiertos en el inciso Emergencia Médica en el Extranjero.

Para requerir cualquier prestación, el Asegurado deberá presentar su credencial que lo acredite como Asegurado de Plan Seguro y una identificación oficial con fotografía, excepto para los menores de edad.

La vigencia de la Póliza se conserva en la medida en que se cubre el pago de la Prima pactada con motivo de su concertación.

GASTOS AMBULATORIOS

La atención ambulatoria se otorgará a partir del primer día de vigencia de la Póliza.

El Asegurado y/o Contratante tendrá la obligación de declarar a Plan Seguro, al momento de ingresar o renovar su Póliza, todos los antecedentes y/o padecimientos que pudieran influir en la apreciación del riesgo, en virtud que el objeto de estos es únicamente la detección temprana de enfermedades y los resultados que presentan tales estudios no son vinculantes para Plan Seguro.

A) CONSULTAS MÉDICAS.

Se cubren los gastos erogados por el Asegurado por Consultas Ambulatorias de Médicos Generales y Especialistas en convenio con Plan Seguro. El Asegurado podrá decidir si asiste por primera vez a un Médico General o a un Especialista, sin que exista alguna restricción en ese sentido.

Únicamente se tiene que pagar el Coaseguro contratado por consulta.

En caso de que el Asegurado se atienda con Médicos Generales, Especialistas y Subespecialistas sin convenio con Plan Seguro, éstas serán cubiertas vía Reembolso, de acuerdo al tabulador de Pago Directo establecido para esta cobertura y a la Base Hospitalaria contratada.

En caso de que desee asistir con un Médico en convenio con Plan Seguro, que pertenezca a una Base Hospitalaria mayor a la contratada, deberá pagar el Coaseguro que le corresponde de acuerdo a su Base Hospitalaria, más la diferencia del costo de la consulta de la Base Hospitalaria elegida.

Las consultas médicas a domicilio operarán únicamente vía Reembolso.

B) CONSULTA MÉDICA CON NUTRIÓLOGO.

Se cubren veinte (20) consultas de nutriólogo, únicamente para los asegurados con padecimientos crónico- degenerativos y/o cualquier grado de obesidad, que sirvan como control y/o contención de los mismos padecimientos.

Al ingresar la primera reclamación de esta Cobertura, deberá anexar el informe del Nutriólogo tratante, en el que se indiquen el (los) padecimiento(s) que presenta el Asegurado, así como su peso, talla, índice de masa corporal, número de kilogramos a disminuir y periodo en el cual se pretende alcanzar el índice de masa corporal óptimo.

Estas consultas no están cubiertas para lo mencionado en el apartado Exclusiones Generales.

C) EXÁMENES DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA.

Se cubren todos los análisis de laboratorio, gabinete e imagenología que sean indicados por el Médico tratante, aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado y estipulado en la carátula de Póliza para el tipo de gasto realizado, excepto lo indicado en el apartado de Gastos Cubiertos con Período de Espera, cuando estos estudios sean realizados en los hospitales en convenio con Plan Seguro. En caso de que estos estudios sean realizados en hospitales sin convenio con Plan Xxxxxx, se cubrirán vía Reembolso, siempre y cuando el Médico tratante entregue a Plan Seguro, el informe médico debidamente requisitado.

Para cubrir estos gastos deberán presentarse las órdenes de atención correspondientes en las que se indiquen los estudios solicitados por el Médico tratante.

D) PROCEDIMIENTOS DE CORTA ESTANCIA.

Se cubren los tratamientos médico-quirúrgicos y la atención de emergencias en áreas de corta estancia o en hospitalización menor o igual a veinticuatro (24) horas, pagando el Coaseguro correspondiente al plan contratado estipulado en la carátula de la Póliza para este tipo de procedimientos.

E) CAMPAÑAS PREVENTIVAS.

Tienen por objeto la detección oportuna de Enfermedades, cuyo diagnóstico y tratamiento anticipado, previene una evolución indeseable y evita que conduzca a un padecimiento catastrófico:

• Cáncer cervicouterino.

• Cáncer de mama.

• Dislipidemias.

• Cáncer de próstata.

• Diabetes.

• Osteoporosis.

• Entre otros.

Éstas se realizan anualmente en colaboración con los prestadores en convenio con Plan Seguro. Es importante mencionar que los cupones para realizarse los estudios, se obtendrán al contratar su Póliza.

F) CHECK UP EJECUTIVO.

Se cubren los gastos erogados por concepto de Check Up Ejecutivo, únicamente para mayores de 18 años, los exámenes y/o estudios que se detallan a continuación, hasta por la Suma Asegurada de $6,000 pesos con un Coaseguro del 30%, sin Deducible y vía Reembolso:

• Historia clínica con exploración física.

• Química sanguínea de 27 elementos.

• Biometría hemática completa.

• Examen general de orina.

• Rx de tórax.

• Electrocardiograma en reposo.

• Prueba de esfuerzo.

• Ultrasonido de abdomen.

• Antígeno prostático (+40 años).

• Xxxxxxxxxxx y ultrasonido de mama (<40 años).

• Xxxxxxxxxxx y mastografía con ultrasonido de mama (+40 años).

En caso de haber ocupado el Beneficio de Check Up Ejecutivo, será necesario presentar la siguiente información para el pago por Reembolso:

• Factura del Laboratorio u Hospital a nombre del Contratante y/o Asegurado.

• Copia de los resultados de la historia clínica, estudios de laboratorio e imagenología (no se aceptan imágenes).

• Formato de relación de gastos que se utiliza para los reembolsos por el concepto de Check Up Ejecutivo.

No es necesario anexar informe médico ni aviso de Accidente y/o Enfermedad.

El tiempo establecido para solicitar el Reembolso por concepto de Check Up Ejecutivo, es de treinta (30) días hábiles a partir de la fecha en que se realiza el Check Up. Después de este período no aplicará el Reembolso.

No se cubren por concepto de Check Up Ejecutivo, los estudios indicados por el Médico tratante con fines de diagnóstico.

G) REVISIÓN MÉDICA PREVENTIVA

Consiste en una historia clínica, examen general de orina, determinaciones en sangre de biometría hemática, glucosa, colesterol, triglicéridos, ácido úrico, urea, creatinina y Electrocardiograma en reposo. Esta Cobertura únicamente se dará con prestadores en convenio con Plan Seguro.

Esta revisión Médica Preventiva se otorga sólo en los Planes Salud 70, 80, 90 y 100 de cualquier base hospitalaria contratada. Para este Beneficio no aplica Coaseguro.

H) EXAMEN PREVENTIVO.

Los Asegurados mayores de 12 años, tendrán la posibilidad de realizarse un examen anual de Medicina Preventiva sin costo, destinado a detectar oportunamente enfermedades, cuyo diagnóstico y tratamiento anticipado, previene una evolución indeseable y evita que conduzca a un padecimiento mayor.

El examen se realizará sólo por el(los) Médico(s) específicamente autorizados por Plan Seguro y será de carácter eminentemente clínico (comprenderá un análisis personal, examen físico y de orina con tira reactiva).

El Asegurado deberá comunicarse al Servicio Seguro, Centro de Atención Telefónica de Plan Seguro, para el otorgamiento de este examen. Para este Beneficio aplica el Coaseguro especificado en la carátula de la Póliza.

I) CONTROL DEL NIÑO SANO.

Plan Seguro otorga a los Asegurados en forma oportuna y sin costo, el control del niño sano hasta los 12 años de edad. Los Asegurados que opten por este control, deberán presentarse en alguno de los Módulos de Atención de Plan Seguro, con el objeto de acceder al servicio de atención que más adelante se señala. Se cubre de acuerdo a lo establecido en la Póliza.

Se cubren las consultas para el control del niño sano sin aplicación de Xxxxxxxxx y de acuerdo al Tabulador de Honorarios Quirúrgicos de la Base Hospitalaria contratada, siempre y cuando, la atención se realice con los prestadores de servicios en convenio con Plan Xxxxxx. Si la atención es realizada con prestadores de servicios sin convenio con Plan Seguro, éstas serán cubiertas vía Reembolso y sin Coaseguro.

En ambos casos será de acuerdo al siguiente programa:

Edad	No. de Controles	Frecuencia
Recién Nacido (0-27 días)	2 controles
Lactante Menor (desde los 28 días hasta los 11 meses)	5 controles	1 mes 2 meses 3 meses 5 meses 8 meses
Lactante Mayor (desde los 12 hasta los 23 meses)	4 controles	12 meses 15 meses 18 meses 21 meses
Preescolar desde los 2 años hasta los 5 años	2 controles anuales
Escolar desde los 6 años hasta los 12 años	1 control anual

Estos controles no son acumulables ni retroactivos.

En caso de requerir consultas adicionales a las indicadas anteriormente, se procederá de la siguiente manera:

▪ Si la atención es realizada con prestadores de servicios en convenio con Plan Seguro, éstas serán cubiertas aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado.

▪ Si la atención es realizada con prestadores de servicios sin convenio con Plan Seguro, éstas serán cubiertas vía Reembolso, aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado, incluyendo diez (10) puntos porcentuales adicionales de participación del Asegurado en el gasto correspondiente.

VACUNAS.

Se cubren todas las vacunas indicadas en el Esquema Nacional de Vacunación, con un coaseguro del cuarenta por ciento (40%), siempre y cuando el hijo(a) haya sido dado de alta como nonato y la madre haya contratado la Cobertura de Control de Xxxxxxxx, Parto y Puerperio.

GASTOS HOSPITALARIOS.

Se cubre desde inicio de vigencia cualquier atención hospitalaria derivada de un accidente o de una emergencia médica que, en forma evidente, ponga en riesgo la salud del asegurado. Las cirugías programadas deben ser sustentadas con el inicio de cobertura de enfermedades, por lo que el párrafo anterior no es aplicable en estos casos.

El límite máximo de Coaseguro hospitalario, será el indicado en la carátula de la Póliza. Los Asegurados tienen los siguientes Beneficios cubiertos:

A) ACCIDENTES POR EL USO DE MOTOCICLETA COMO MEDIO DE TRANSPORTE. Se cubren los gastos erogados dentro del territorio nacional derivados de un accidente por el uso de motocicleta como medio de transporte, siempre y cuando se cumpla lo siguiente:

1) Se haya declarado en la Solicitud el uso de motocicleta como medio de transporte.

2) El Asegurado utilice casco de protección y cuente con la licencia correspondiente y vigente al momento del accidente.

3) El accidente ocurra dentro del mismo estado de residencia del Asegurado, el cual será tomado del domicilio indicado en la carátula de la Póliza.

Es requisito indispensable para la procedencia del siniestro, presentar la licencia correspondiente y vigente al momento de la reclamación.

Se entiende como “uso de motocicleta como medio de trasporte” a la acción que el Asegurado realiza cuando utiliza una motocicleta para trasladarse de un lugar a otro, siempre y cuando los traslados en motocicleta no formen parte de las funciones de su ocupación, trabajo o profesión del Asegurado.

La Suma Asegurada máxima para este Beneficio será de $200,000.00 pesos durante la vida de la Póliza y operará para uno o varios eventos, dicha Suma Asegurada no será reinstalable, aplica Coaseguro contratado en la Póliza y tope máximo del mismo independientemente que se trate de un Accidente o Pago directo.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA.

Se excluyen todos los gastos erogados a consecuencia de:

1. Lesiones por motociclismo que sufra el Asegurado cuando participe en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad, independientemente que su uso o práctica sea ocasional u vacacional.

2. Lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la práctica de motociclismo cuando se practique de manera amateur o profesional.

3. Lesiones que el Asegurado sufra por el uso de motocicleta estando bajo los efectos del alcohol, droga, barbitúrico, estimulante, somnífero o similares.

4. Accidentes causados por conducir a exceso de velocidad.

5. Accidentes por el uso de motocicleta como herramienta de trabajo o para el desarrollo de su trabajo.

6. Cualquier Siniestro a causa del motociclismo que se relacione con las actividades recreativas tales como: carreras, actividades off-road, competencias y práctica.

7. Lesiones por uso de motocicleta a consecuencia directa por problemas de apnea obstructiva del sueño o trastornos de la espalda.

8. Cualquier Siniestro por el uso de motocicleta como medio de transporte, si no se declara al momento de llenar la solicitud del seguro.

9. Cualquier Siniestro por el uso de motocicleta como medio de transporte, si no se cuenta con la licencia correspondiente y vigente, y no se presenta al momento de la reclamación.

B) DÍA CAMA.

Se cubren los gastos dentro del Hospital por los siguientes conceptos, siempre que sean necesarios para la atención del Asegurado:

• Cuarto Privado Estándar.

• Cama extra para un acompañante durante la estancia del Asegurado en el Hospital, previa autorización de Plan Seguro.

C) HONORARIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS.

En caso de que el Asegurado requiera de intervención quirúrgica, se cubren los honorarios del Cirujano, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos que opere para la base hospitalaria contratada. Este concepto incluye todas las atenciones prestadas por los Cirujanos, consultas postoperatorias y visitas hospitalarias.

De acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos, los honorarios del Cirujano serán cubiertos utilizando el porcentaje que por la clase de intervención realizada, aparezca en dicha tabla, hasta el monto máximo indicado.

Las intervenciones quirúrgicas, atenciones y procedimientos realizados que no se encuentren en la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos de la base hospitalaria contratada, se valuarán por similitud a los comprendidos en ésta. Cuando en una misma sesión quirúrgica se le practiquen dos o más operaciones en una misma incisión, se pagará únicamente el importe de la mayor o una de ellas, cuando los porcentajes estipulados en el Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos sean iguales.

Sin embargo, si el mismo Xxxxxxxx realiza otra intervención independiente a la efectuada en otra parte del cuerpo, considerando que existen dos incisiones dentro de una misma sesión, los honorarios de la segunda intervención serán cubiertos al cincuenta por ciento (50%) de lo estipulado en el Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos. Si se requiere la intervención de otro Cirujano, los honorarios de éste serán cubiertos al cien por ciento (100%) de lo marcado en dicha Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos.

Si hubiera necesidad de una reintervención quirúrgica, se considerará como otra intervención quirúrgica distinta e independiente, siempre que se realice después de transcurridas veinticuatro (24) horas de haberse efectuado la intervención quirúrgica anterior.

Cuando se requiera la intervención de dos o más Cirujanos de diferentes especialidades para el tratamiento de una misma persona, en un mismo tiempo quirúrgico o en tiempos quirúrgicos sucesivos, se aplicará de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos para cada Cirujano en forma individual.

D) HONORARIOS DE CONSULTA INTRAHOSPITALARIA.

Se cubren las consultas intrahospitalarias, de acuerdo al Tabulador de Honorarios Quirúrgicos, serán cubiertas previa autorización de Plan Seguro, con un máximo de dos (2) consultas diarias, en relación con una misma Especialidad.

E) HONORARIOS DEL ANESTESIÓLOGO.

Se cubren los honorarios del Anestesiólogo hasta el 30% de los honorarios que Plan Xxxxxx pague al cirujano.

F) HONORARIOS DE AYUDANTE.

Se cubren los honorarios de los ayudantes, si se requieren en Intervención Quirúrgica, de acuerdo a lo siguiente:

a) Primer ayudante. Hasta el veinte por ciento (20%) de los honorarios que Plan Seguro pague al Cirujano.

b) Segundo ayudante. Hasta el diez por ciento (10%) de los honorarios que Plan Seguro pague al Cirujano, previa autorización de Plan Seguro.

G) HONORARIOS DE ENFERMERAS.

Se cubren los honorarios de Enfermeras, previa autorización de Plan Seguro y de acuerdo a las características del padecimiento.

En el caso de requerir cuidados especiales de Enfermería tanto intrahospitalariamente como en el domicilio del Asegurado, deberá solicitarse autorización a Plan Seguro y dicho requerimiento deberá de ser indicado por el Médico tratante. Los honorarios por ese concepto serán cubiertos de acuerdo con el tabulador de Plan Seguro, con un máximo de noventa (90) días, tres (3) turnos diarios de ocho (8) horas cada turno por padecimiento. Dicho gasto será cubierto vía Reembolso.

H) HONORARIOS DE INSTRUMENTISTA.

Se cubren los honorarios del Instrumentista hasta el cuatro por ciento (4%) de los honorarios que Plan Seguro pague al Cirujano, previa autorización de Plan Seguro.

I) TRANSFUSIONES Y APLICACIONES.

Se cubren para el Asegurado las transfusiones de sangre, aplicación de plasma, sueros y otras sustancias semejantes que sean necesarias para el control del padecimiento.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA:

1. Se excluyen los gastos erogados por el donador.

2. Se excluyen los siguientes gastos relacionados con transfusiones de sangre:

a. ABO y Rh, (pruebas para identificar el grupo sanguíneo Rh de los donadores).

b. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (prueba cruzada que se realiza entre la sangre del paciente y la sangre que se tiene en el Banco de Sangre con el fin de determinar que puede ser empleada para transfusión).

c. ANTICUERPOS IRREGULARES (prueba a través de la cual se investiga la presencia o ausencia de anticuerpos específicos contra glóbulos rojos en el suero del paciente).

d. CARGO DE SANGRE O RECUPERACIÓN POR INSUMOS (Estudios obligatorios que demanda la Secretaría de Salud -VIH, Hepatitis C, Sífilis y Chagas- para ser efectuados en la sangre que se emplea para transfundirse como parte del tratamiento que el Médico indica al paciente).

J) SALA DE URGENCIAS, XXXXXXXXX, RECUPERACIÓN, CURACIÓN, TERAPIA INTENSIVA, INTERMEDIA Y CORONARIA.

Se cubrirán los gastos originados durante la estancia del Asegurado en el área xx xxxx de operaciones, recuperaciones y de curaciones con sus correspondientes equipos, Terapia Intensiva, Intermedia y Coronaria incluyendo el costo de Honorarios de Médicos y Cirujanos a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad.

K) MEDICAMENTOS, INSUMOS Y MATERIALES.

Se cubren únicamente los medicamentos, insumos y materiales utilizados durante la estancia del Asegurado en el Hospital que, tengan relación directa con el padecimiento.

L) EXÁMENES DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA.

Quedan cubiertos los gastos erogados por concepto de análisis de laboratorio, gabinete, imagenología, o cualquier otro indispensable para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un padecimiento cubierto, siempre que sea prescrito por el Médico tratante, y que se refiera o tenga relación directa con el

padecimiento que se está tratando. Estos gastos se cubren siempre y cuando, exista un diagnóstico médico definitivo y que no sean de tipo experimental o en fase de investigación.

No se cubrirán exámenes preoperatorios de rutina en el momento de su internamiento y/o durante el mismo, así como aquellos que se encuentren indicados en el apartado de Gastos Cubiertos con Período de Espera.

M) CUNERO Y NEONATÓLOGO.

Se amparan los gastos erogados por el cunero y Neonatólogo para aquellos Asegurados incorporados entre la 27ª y la 36ª semana de gestación, siempre y cuando se haya dado de alta conforme a lo estipulado en el apartado Cláusulas Generales en Requisitos de Asegurabilidad para nonatos y la madre haya contratado la Cobertura de Control del embarazo, parto y puerperio o la Cobertura para Mujeres Embarazadas.

N) ATENCIÓN FISIOLÓGICA.

Se amparan los gastos erogados por la atención fisiológica del recién nacido para aquellos Asegurados incorporados entre la 27ª y la 36ª semana de gestación, siempre y cuando se haya dado de Alta conforme a lo estipulado en el apartado Cláusulas Generales en Requisitos de Asegurabilidad para nonatos y la madre haya contratado la Cobertura de Control del embarazo, parto y puerperio o la Cobertura para Mujeres Embarazadas.

Ñ) PADECIMIENTOS CONGÉNITOS.

Se cubren los gastos originados por intervenciones de cirugía correctiva en alteraciones congénitas de los nonatos durante la vigencia de esta Póliza, únicamente para aquellos Asegurados incorporados entre la 27ª y la 36ª semana de gestación, siempre y cuando se haya dado de Alta conforme a lo estipulado en el apartado Clausulas Generales, Requisitos de Asegurabilidad, inciso a) nonatos.

Cuando la madre xxx xxxxxx no cuente con Cobertura de control del embarazo, parto y puerperio, los padecimientos congénitos estarán cubiertos hasta $50,000.00 pesos M.N. como límite máximo de responsabilidad de Plan Seguro por Asegurado, excepto lo estipulado en el apartado Gastos Cubiertos con Periodo de Espera a partir del décimo mes de vigencia.

O) MEDICAMENTOS.

Se cubren vía Reembolso los medicamentos prescritos por el Médico tratante, siempre que sean posteriores a un evento hospitalario cubierto (en un periodo mayor a 24 horas) por esta Póliza, con un Coaseguro del 40% y hasta un monto máximo por Asegurado y por vigencia de $6,000.00.

OTROS GASTOS CUBIERTOS.

A) PRÓTESIS, APARATOS ORTOPÉDICOS Y EQUIPO DE HOSPITAL.

Se cubren los gastos que resulten del uso y/o colocación y/o la renta de muletas, silla de ruedas, camas especiales para enfermos, pulmón artificial, u otros aparatos semejantes, de aparatos de prótesis valvular cardíaca, stents, prótesis de cadera, rodilla, hombro, codo, tobillo, mano, pie, cabeza de radio, prótesis oculares y miembros artificiales, material de osteosíntesis, prótesis, prótesis discal, así como el uso y/o colocación y/o la renta de aparatos ortopédicos que se requieran, serán amparados hasta la Suma Asegurada indicada en el siguiente cuadro y aplicando el Coaseguro de la Póliza, excepto en caso de Accidente.

Sólo se aplicara el Coaseguro correspondiente.

Por concepto de:	Suma Asegurada
Prótesis valvular cardíaca, endoprótesis cardíacas y vasculares.	88 UMAM (por Padecimiento)
Stents.	138 UMAM (por Padecimiento)
Marcapasos.	46 UMAM
Prótesis, injertos y material de osteosíntesis de manera enunciativa mas no limitativa de: cadera, hombro, codo, rodilla, prótesis discal, tobillo, mano, pie, cabeza de radio, miembros artificiales y prótesis ocular.	69 UMAM (por Concepto)
Prótesis, injertos y material de osteosíntesis de columna (excepto prótesis discal).	138 UMAM (por Concepto)
Renta o compra (esta última previa autorización de Plan Seguro) de aparatos ortopédicos (muletas, silla de ruedas, pulmón artificial u otros aparatos semejantes).	69 UMAM (por Concepto)
Prótesis dental a consecuencia de un Accidente.	10 UMAM
Adquisición y colocación de neuroestimuladores.	257 UMAM (por Padecimiento)

B) REHABILITACIÓN Y FISIOTERAPIA.

Se cubren las sesiones de Rehabilitación y Fisioterapia durante la vigencia ininterrumpida de la Póliza, siempre y cuando sean necesarias y estén indicadas por el Médico tratante con un máximo de 6 meses o sesenta (60) sesiones por padecimiento, lo que ocurra primero; para el caso de padecimientos congénitos, se cubrirán con un máximo de seis (6) meses o noventa (90) sesiones, lo que ocurra primero, la Indemnización será de acuerdo a la base de hospitales contratada e indicada en la carátula de la póliza, y aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado estipulado en la carátula de la Póliza para el tipo de gasto realizado. Esta Cobertura tendrá un período máximo de Beneficio de dos (2) años a partir de la fecha de ocurrencia del Siniestro en el caso de secuelas derivadas de un accidente reconocido por Plan Seguro, o antes en caso de contar con el Alta respectiva.

C) OZONOTERAPIA.

Se cubren hasta veinte (20) sesiones por padecimiento, con tope de Suma Asegurada de una (1) UMAM máximo por cada sesión.

D) TRASPLANTE DE ÓRGANOS.

Se cubren los gastos médicos o quirúrgicos del receptor y únicamente los gastos médicos erogados del donante en el acto quirúrgico de la donación por trasplante de órganos, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos contratada y hasta la Suma Asegurada de 500 UMAM o la Suma Asegurada contratada de la Póliza, la que resulte menor, esta Suma Asegurada es para el receptor y el donante, este beneficio operará aplicando el Deducible y Coaseguro contratado.

Esta Suma Asegurada sólo aplica en caso de trasplante, y en caso de que ésta se haya agotado no podrá acumularse a la Suma Asegurada contratada de la Póliza.

Únicamente se cubrirán los siguientes trasplantes de órganos, ya sea que el órgano donado sea de un donante vivo o no vivo:

• Corazón.

• Pulmón.

• Hígado.

• Riñón.

• Médula ósea.

• Córnea.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA:

1. Se excluyen los gastos por complicaciones y/o secuelas para el donador.

2. Se excluyen los gastos pre y post-quirúrgicos como: pruebas de compatibilidad entre el donante y receptor, cualquier tratamiento médico o quirúrgico efectuado al donante vivo, posterior al trasplante y cualquier complicación del donante vivo derivada del evento, así como cualquier gratificación o remuneración que el mismo reciba.

E) AMBULANCIA TERRESTRE.

Se cubren vía reembolso, los traslados terrestres en ambulancia al Centro Hospitalario más cercano a su domicilio, con una distancia máxima de 75 km, siempre y cuando se trate de un evento derivado de un Accidente o Enfermedad cubiertos por Plan Seguro, que ponga en riesgo la vida del Asegurado o la funcionalidad de algún órgano, o en los casos en que el Asegurado requiera ser trasladado del hospital a su domicilio, por encontrarse incapacitado para movilizarse por sí solo, y esto suceda una vez que haya sido dado de alta, posterior a una hospitalización cubierta por Plan Seguro.

Aplicará el Coaseguro correspondiente al plan contratado y estipulado en la carátula de la Póliza para el tipo de gasto realizado, ya sea por Accidente o por Enfermedad.

F) AMBULANCIA AÉREA POR EMERGENCIA.

Se cubren los gastos que resulten vía Reembolso, siempre que en la Carátula de la Póliza se especifique la Cobertura de Ambulancia Aérea, si a consecuencia de una Emergencia Médica, el Asegurado requiere atención Hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios necesarios para su atención y el Médico tratante recomiende el traslado del Asegurado. Toda reclamación que se origine por este concepto se cubrirá hasta la Suma Asegurada contratada para la Póliza, aplicando sobre el gasto

incurrido un Coaseguro del veinte por ciento (20%) adicional al Coaseguro contratado, no importando que la causa sea por Enfermedad o Accidente, sin Deducible

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA

Se excluye el traslado del Asegurado en Ambulancia Aérea cuando:

• Sea impedido por cualquier circunstancia, por la autoridad competente con motivo de sus funciones legalmente reconocidas.

• Los horarios y/o las condiciones meteorológicas no permitan la operación segura en el aeropuerto.

G) ATENCIONES MÉDICAS CON PRESTADORES DE SERVICIO SIN CONVENIO CON PLAN SEGURO. Se cubrirán las atenciones médicas con prestadores de servicio sin convenio con Plan Xxxxxx, pagando el coaseguro contratado, y se pagarán vía Reembolso de acuerdo con los procedimientos de Plan Seguro. Serán pagados los gastos cubiertos por el Seguro de acuerdo a las Coberturas y tabla de honorarios médico- quirúrgicos que opere para la Base Hospitalaria contratada.

H) ATENCIÓN DE EMERGENCIAS MÉDICAS CON PRESTADORES DE SERVICIOS SIN CONVENIO CON PLAN SEGURO.

Plan Seguro cubrirá vía Reembolso, de acuerdo con los procedimientos que se tengan establecidos y a la Tabla de Honorarios Médicos-Quirúrgicos que opere para la Base Hospitalaria contratada y aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado y estipulado en la carátula de la Póliza para el tipo de gasto realizado, el costo de los servicios médicos que haya necesitado el Asegurado en los casos de emergencia(s) médica(s), en los términos del artículo 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en los que prestadores en convenio con Plan Seguro no le hayan brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el Contrato, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad o error de diagnóstico, entendiéndose por este último el caso en el que el Asegurado haya asistido previamente con prestadores en convenio con Plan Seguro y por falta de un diagnóstico acertado, haya requerido la atención de los servicios médicos de que se trate, en una Institución que no tenga convenio con Plan Seguro por la misma emergencia médica.

Cabe mencionar que, para esta cláusula respecto a los supuestos de saturación, falta de disponibilidad o error en el diagnóstico por parte de los prestadores de servicios en convenio con Plan Seguro, no aplicará lo previsto en la cláusula de PAGO DE RECLAMACIONES.

I) DEPORTES AMATEUR.

Se cubre la práctica amateur, únicamente de los siguientes deportes: Fútbol soccer, Fútbol americano, Baloncesto, Voleibol, Tenis, Squash y Béisbol.

J) EMERGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO.

El presente Beneficio se extiende a cubrir a los Asegurados por los gastos originados por Accidentes o Emergencias Médicas de acuerdo a la definición, siempre y cuando no se encuentren sujetas o condicionadas a lo indicado en Exclusiones o Gastos cubiertos con Período de Espera. Estos gastos serán cubiertos hasta el máximo estipulado en la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos que opere para la Base Hospitalaria contratada y los límites establecidos en la carátula de la Póliza. Se cubrirán los gastos erogados que se originen por Emergencias Médicas en el Extranjero a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos contratada y de acuerdo a los siguientes límites:

Suma Asegurada: Equivalente en moneda nacional a 100,000 dlls. Deducible (por Accidente y/o Enfermedad): Equivalente en moneda nacional a 100 dlls.

Coaseguro: No aplica.

La Suma Asegurada estipulada en la Carátula de la Póliza para esta Cobertura, es independiente a la de cualquier otra.

Las condiciones no especificadas en esta Cobertura, operarán de acuerdo a la Cobertura Básica contratada y a lo estipulado en estas Condiciones Generales y en los límites establecidos en la Carátula de la Póliza.

TEMPORALIDAD. Los Beneficios surtirán efecto para los Asegurados que lleguen a residir hasta un máximo de tres (3) meses de iniciado el viaje, transcurridos tres (3) meses fuera de la República Mexicana, este Beneficio quedará excluido de la Póliza.

Los Beneficios de esta Cobertura cesarán cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la atención médica ya no sea requerida en el extranjero.

Plan Seguro pagará la reclamación por Emergencia en el Extranjero vía Reembolso, en Moneda Nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en la fecha de erogación de los gastos cubiertos.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA

1. No quedarán cubiertos los padecimientos preexistentes.

2. No quedarán cubiertos los padecimientos congénitos.

3. No quedarán cubiertos los Accidentes o Enfermedades cuyos signos o síntomas se hayan originado o manifestado en la República Mexicana, así como sus complicaciones, sean o no motivos de la estancia o el viaje

4. No estará cubierta la operación cesárea.

5. El embarazo y sus complicaciones no estarán cubiertos cualesquiera que fuesen sus causas (accidente o enfermedad), incluyendo la Cobertura adicional del Programa de control del embarazo, parto y puerperio, en el caso de que esta Cobertura haya sido contratada.

6. No quedarán cubiertos los tratamientos de Rehabilitación o Fisioterapia.

7. No quedará cubierto el servicio de Enfermera fuera del Hospital.

8. Los Gastos Médicos Amparados por las Condiciones Generales de la Póliza, que no cumplan con la condición de Emergencia Médica.

9. Por concepto de habitación quedará excluida toda aquella tarifa que no sea correspondiente a cuarto semi - privado.

10. No quedarán cubiertos los estudios y operaciones que se programen dos (2) días después de la Emergencia, a excepción de los que sean a consecuencia directa de la misma y ponga en peligro la vida del Asegurado.

11. Son aplicables para este Beneficio, las Exclusiones generales estipuladas en este Contrato.

12. Quedan excluidos los gastos por Accidentes y/o Enfermedades de Asegurados, ocurridos con posterioridad a los tres (3) meses fuera de la República Mexicana.

K) DAÑO PSIQUIÁTRICO.

Se cubre el tratamiento psiquiátrico, siempre y cuando a juicio del Médico tratante y con la confirmación del diagnóstico por parte de un Médico Psiquiatra en convenio con Plan Seguro, el Asegurado lo requiera a consecuencia de:

a) Xxxxx sufrido algún Accidente cubierto por las Condiciones Generales de la Póliza.

b) Habérsele diagnosticado alguna Enfermedad Terminal, única y exclusivamente: Cáncer de cualquier tipo, enfermedad cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, insuficiencia renal crónica o Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.

c) Si mediante la presentación del acta del Ministerio Público, comprueba que ha sufrido cualquiera de los siguientes eventos:

• Asalto.

• Secuestro.

• Violación.

Los gastos cubiertos del tratamiento psiquiátrico son:

1. Honorarios del Médico Psiquiatra en convenio con Plan Seguro de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos que opere para la Base Hospitalaria contratada por un máximo de veinticuatro (24) consultas durante un año contado a partir de la fecha de la primera consulta por cualquiera de los eventos mencionados en los incisos anteriores.

2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un (1) año contado a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica, siempre que sean prescritos por el Médico Xxxxxxxxxx en convenio con Plan Seguro.

Esta Cobertura está amparada únicamente dentro del Territorio Nacional, de acuerdo a la Base contratada y aplicando el Coaseguro contratado.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA

1. La ansiedad y/o depresión, salvo que la misma se derive de una Enfermedad o Accidente cubierto por Plan Seguro.

2. Los padecimientos preexistentes declarados o las complicaciones o las secuelas de estos.

3. Cualquier gasto complementario cuya fecha de ocurrencia sea posterior a un año, contado a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica cubierta por Plan Seguro.

4. Los honorarios y los medicamentos prescritos por un Médico Xxxxxxxxxx sin convenio con Plan Seguro.

5. Los honorarios médicos y los medicamentos necesarios cuando el tratamiento psiquiátrico no sea consecuencia de los eventos mencionados en los incisos de la presente Xxxxxxxxx.

L) PTOSIS PALPEBRAL.

Se cubre el tratamiento médico y/o quirúrgico con el fin de corregir la ptosis palpebral, siempre y cuando se trate de alguna complicación de un gasto médico cubierto, de lo contrario no estará cubierto por Plan Seguro.

M) ALIMENTACIÓN PARENTERAL.

Se cubre la alimentación parenteral, siempre y cuando se trate de hospitalización, hasta un límite de sesenta

(60) días por padecimiento, ya sea vía Pago Directo o Reembolso.

N) EXPANSORES MAMARIOS.

Se cubren los expansores mamarios y/o prótesis mamarias, siempre y cuando se requieran como parte del tratamiento reconstructivo en el padecimiento de cáncer de mama, y éste haya sido cubierto por Plan Seguro, así como cualquier complicación derivada de la colocación de los mismos.

En caso de que no se cumpla con lo antes mencionado no se contará con este Beneficio.

Ñ) TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES O GINGIVALES.

Se cubren los gastos por tratamientos dentales, alveolares o gingivales, requeridos por atención dental a consecuencia de un Accidente, siempre y cuando se presenten radiografías donde se haga constar el daño sufrido, hasta un límite xx xxxx (10) UMAM al momento del tratamiento.

O) PADECIMIENTOS DE NARIZ O SENOS PARANASALES DERIVADOS DE UN ACCIDENTE.

Se cubren los padecimientos de nariz o senos paranasales derivados de un accidente para lo cual, los Asegurados deberán presentar estudios de Imagenología y fotografías previamente a la cirugía, así como copia de la atención de emergencia que recibieron. Este Beneficio operará con un Deducible de $1,500.00 y Coaseguro del 35%, para tratamientos médicos quirúrgicos.

P) CONSUMO DE OXÍGENO.

Se cubrirán los gastos por consumo de oxígeno, siempre que sea necesario para el tratamiento del padecimiento, ya sea dentro o fuera del Hospital, de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado.

Q) RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA.

Se cubren los gastos por tratamientos de Radioterapia y Quimioterapia de acuerdo a la Base Contratada e indicada en la carátula de la Póliza, siempre que sean necesarios e indicados por el Médico tratante.

R) TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS.

Se cubren los gastos por tratamientos médicos y/o quirúrgicos de carácter reconstructivo, no estético, que resulten indispensables para la función, a consecuencia de algún Accidente o Enfermedad cubierto, ocurrido durante la vigencia de la Póliza. Se requiere que el Asegurado presente estudios, radiografías y fotografías donde se haga constar el daño causado.

S) QUIROPRÁCTICOS Y HOMEÓPATAS.

• Se cubren los tratamientos realizados por Quiroprácticos con cédula profesional, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos que opere para la Base Hospitalaria contratada, vía Reembolso.

• Se cubren los honorarios por consultas de Homeópatas con cédula profesional, de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado, vía Reembolso.

T) LESIONES QUE SUFRA EL ASEGURADO CUANDO VIAJE COMO PASAJERO.

Se cubren las lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje como pasajero en aeronaves que pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio de transporte regular de pasajeros y realice un vuelo establecido en horario y en una ruta regular entre aeropuertos legalmente establecidos.

U) EQUIPOS EXTERNOS PARA APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS.

Se cubren los equipos externos para aplicación de medicamentos, previa autorización de Plan Seguro.

V) PRUEBA DE VIH.

Se cubre la prueba de VIH siempre y cuando sea prescrita por el Médico tratante, y solamente en los casos que se requiera como parte del protocolo preoperatorio con previa autorización de Plan Seguro. Lo anterior no modifica la Cobertura de VIH prevista en el apartado Gastos Cubiertos después de transcurrido el cuarto año de vigencia.

W) CIRCUNCISIÓN.

Se cubren los gastos erogados hasta la Suma Asegurada contratada, por concepto de circuncisión sin aplicar Coaseguro. La circuncisión se entiende como la intervención quirúrgica mediante la cual se efectúa la extirpación parcial o total del prepucio.

Será cubierta únicamente en territorio nacional para los nacidos durante la vigencia de la Póliza que se hayan dado de Alta conforme a lo estipulado en las presentes condiciones.

X) VACUNAS.

Se encuentran cubiertas las siguientes vacunas:

• Vacunas antirrábicas. De acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado.

• Vacuna Antirogham. Para el recién nacido asegurado, siempre que sea RH negativo.

• Vacunas de tipo inmunoalérgicas, así como de desensibilización inmunológica. Para cualquier tratamiento médico o procedimiento con fines de diagnóstico.

Estos tres beneficios están cubiertos hasta una Suma Asegurada de $20,000.00 pesos por asegurado.

Y) DEPORTES PELIGROSOS.

Se cubren los gastos erogados a consecuencia de la práctica ocasional o vacacional de los siguientes deportes peligrosos: montañismo, alpinismo, rapel, buceo, charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha xxxxx romana, lucha libre, cacería, espeleología, motociclismo, go karts, paracaidismo o cualquier tipo de deporte aéreo.

Entendiéndose que la práctica ocasional será aquella que se realice con un máximo de dos (2) veces al mes.

Z) TOXINA BOTULÍNICA.

Se cubre el uso de toxina botulínica así como su aplicación, previa valoración y autorización de Plan Seguro.

AA) PADECIMIENTOS PREEXISTENTES DECLARADOS. Se cubren los padecimientos preexistentes declarados en la Solicitud, Cuestionario y Carta histórica de siniestralidad. Estos padecimientos se cubren al inicio del tercer (3er) año de Cobertura continua con Plan Seguro, siempre y cuando el Asegurado no haya erogado gastos durante el Período de Espera mencionado anteriormente.

En estos casos se evaluarán los padecimientos preexistentes declarados al momento de solicitar la Póliza mediante el llenado de la Solicitud, Cuestionario y Carta histórica de siniestralidad en la que se detalle dichos padecimientos para su evaluación, reservándose Plan Seguro la aceptación o rechazo de los mismos, en caso de aceptación, Plan Seguro emitirá el Endoso correspondiente.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de ninguna Compañía, incluyendo Plan Seguro.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA

Se excluyen:

• Padecimientos preexistentes no declarados previamente en la Solicitud, Cuestionario y/o Carta histórica de siniestralidad.

• Padecimientos cardíacos, accidentes vasculares, diabetes, padecimientos oncológicos, SIDA, enfermedades degenerativas y/o padecimientos neurológicos.

GASTOS CUBIERTOS CON PERÍODO DE ESPERA.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO, CESÁREA O PUERPERIO. Se cubren únicamente

las complicaciones de embarazo, parto, cesárea o puerperio de la Asegurada, enunciadas a continuación:

• Las intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo del embarazo extrauterino.

• Estados de fiebre puerperal.

• Estados de preclampsia y eclampsia.

• Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

• Embarazo molar (Mola hidatiforme).

• Placenta previa.

• Placenta acreta.

• Atonía uterina.

• Óbito.

Lo anterior, siempre y cuando la Asegurada tenga al menos diez (10) meses de Cobertura continua en Plan Seguro al momento del Evento.

Se cubrirá el total de los gastos erogados por la Asegurada desde su ingreso hasta el Alta del Hospital, incluyendo los Honorarios Médicos-Quirúrgicos y hasta un límite de 65 UMAM, aplicando el Coaseguro contratado.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA:

1. Se excluye el embarazo, parto, cesárea o puerperio, así como sus complicaciones y las afecciones propias del embarazo no mencionadas en este apartado.

2. Se excluyen las complicaciones del embarazo, parto, xxxxxxx y puerperio cuando éste sea a consecuencia de tratamientos de infertilidad o esterilidad.

3. Se excluyen todos los gastos y/o complicaciones de cualquier tratamiento de infertilidad o esterilidad.

PARTO O CESÁREA. Se cubren los gastos erogados a consecuencia del parto o la operación cesárea de la Asegurada, únicamente dentro de la república mexicana, siempre y cuando la madre Asegurada tenga al menos diez (10) meses de Cobertura continua en Plan Seguro al momento del evento, con este Beneficio.

Se cubrirán los gastos erogados por la Asegurada desde su ingreso hasta el Alta del Hospital incluyendo los Honorarios Médicos-Quirúrgicos y hasta un límite de quince (15) UMAM, sin aplicar Coaseguro.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA:

1. No se cubrirá ningún otro gasto anterior o posterior al parto o cesárea, tales como consultas médicas, medicamentos, cualquier tipo de estudios y/o procedimientos etc., excepto los mencionados como complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio.

ABORTO Y LEGRADOS UTERINOS. Se cubren los gastos erogados a consecuencia del aborto y legrados uterinos de la Asegurada, siempre y cuando tenga al menos diez (10) meses de Cobertura continua en Plan Seguro al momento del evento, con este Beneficio.

Se cubrirá el total de los gastos erogados por la Asegurada, siempre y cuando sea recomendado por el Médico tratante y esté en riesgo la vida o integridad de la madre Asegurada con un límite de siete (7) UMAM, sin aplicar Coaseguro.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.

RECIÉN NACIDOS. Se cubren los gastos del recién nacido desde el primer día de su nacimiento, siempre y cuando la madre Asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en Plan Seguro al momento del nacimiento, se haya dado de Alta conforme a lo estipulado en las Cláusulas Generales, Cláusulas de Interés para el Asegurado, Alta de asegurados.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.

PADECIMIENTOS CONGÉNITOS. Se cubren los gastos originados desde el primer día de nacido por padecimientos congénitos, así como por intervenciones de cirugías correctivas que requieran los hijos nacidos durante la vigencia de esta Póliza, hasta la Suma Asegurada de la Póliza, siempre y cuando la madre Asegurada tenga al menos diez (10) meses de Cobertura continua en Plan Seguro al momento del nacimiento y se haya dado de Alta conforme a lo estipulado en las Cláusulas Generales, Alta de Asegurados, en caso de que no se cumpla con lo antes mencionado no se contará con este beneficio.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA:

1. No quedarán cubiertos los gastos erogados ocurridos, ni aquellos en los que se haya presentado sintomatología por cualquiera de los conceptos anteriores durante el Período de Espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo, estos padecimientos serán considerados como exclusión.

GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDO EL PRIMER AÑO DE VIGENCIA.

Estarán cubiertos después de transcurrido el primer año de inicio de vigencia de esta Póliza para cada Asegurado, independientemente de cualquier tratamiento médico o quirúrgico, los gastos resultantes de:

• Padecimientos de Nariz o Senos Paranasales derivados de una Enfermedad. Para lo cual los Asegurados deberán presentar estudios de Imagenología y fotografías previamente a la cirugía. Este Beneficio opera con un Deducible de 3,000.00 y con Coaseguro del 50%.

• Amigdalectomía.

• Adenoidectomía.

• Hernioplastias, excepto lo especificado en gastos cubiertos después del segundo año de vigencia.

• Tumores, excepto lo indicado en gastos cubiertos después del segundo año de vigencia.

• Eventraciones.

• Hemorroidectomía.

• Padecimientos anorrectales.

• Colecistectomía.

• Padecimientos prostáticos.

• Osteoporosis hasta 20 UMAM por vigencia.

• Cirugía refractiva. Se cubren los gastos médicos erogados por cirugía refractiva hasta 7 UMAM sin Coaseguro, para corregir los problemas de miopía, astigmatismo, presbiopía o hipermetropía, previa presentación de los estudios avaladaos por un Médico Oftalmólogo en convenio con Plan Seguro, siempre que el Asegurado tenga una deficiencia visual en cada ojo que sea mayor o igual a cinco (5) dioptrías y sujeto a aprobación de la Dirección Médica en donde esta podrá solicitar una segunda opinión médica con el Médico que la Compañía determine. En caso de que el Asegurado no cuente con los requisitos anteriores, los gastos erogados no serán indemnizados por Plan Seguro. Este Beneficio se otorga por única vez durante la vida del Asegurado independientemente si el gasto fue en uno o ambos ojos. Será cubierta únicamente en territorio nacional.

Para estas Coberturas, sí aplica reconocimiento de antigüedad de otras Compañías.

No quedarán cubiertos los gastos erogados ocurridos, ni aquellos en los que se haya presentado sintomatología por cualquiera de los conceptos anteriores durante el Período de Espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo, estos padecimientos serán considerados como exclusión.

GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDO EL SEGUNDO AÑO DE VIGENCIA.

Estarán cubiertos después de transcurrido el segundo año de inicio de vigencia de esta Póliza para cada Asegurado, independientemente de cualquier tratamiento médico o quirúrgico, los gastos resultantes de:

• Prostatectomía.

• Histerectomía y Miomectomía uterinas.

• Padecimientos ginecológicos.

• Endometriosis.

• Colpoperineorrafías.

• Cualquier operación reconstructiva de piso perineal.

• Hallux valgus (juanetes).

• Faquectomía.

• Cirugía de columna vertebral (excepto caso de accidente).

• Cirugía de rodilla (excepto en caso de accidente).

• Cáncer. Se cubre el cáncer de cualquier tipo, siempre y cuando las primeras manifestaciones, diagnóstico o gasto no ocurran durante en el Período de Espera estipulado, ya que de presentarse durante el mismo, este padecimiento será considerado como exclusión.

• Salpingoclasia o salpingectomía.

• Vasectomía.

Para estas Coberturas, sí aplica reconocimiento de antigüedad de otras Compañías.

Se cubrirán únicamente las cirugías asistidas por robot para los procedimientos de prostatectomía e histerectomía, hasta el límite de 85 UMAM por procedimiento y solamente una vez por vigencia siempre y cuando, se cumpla con los periodos de espera establecidos en este apartado. En todos los casos, aplica el Coaseguro contratado.

GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDO EL CUARTO AÑO DE VIGENCIA. Estarán

cubiertos después de transcurrido el cuarto (4to.) año de vigencia continua en Plan Seguro para cada Asegurado, independientemente de cualquier tratamiento médico o quirúrgico, los gastos resultantes de:

• Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Queda amparada la Atención del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y/o el Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) con Período de Espera de 4 años continuos e ininterrumpidos en el producto Salud Integral de Plan Seguro contados a partir de la fecha de Alta del Asegurado, siempre y cuando las primeras manifestaciones, diagnóstico o gasto no ocurran durante el Período de Espera estipulado, ya que de presentarse durante el mismo, este padecimiento será considerado como exclusión.

En caso de que el Asegurado contara con este Beneficio en alguna Compañía anterior, deberá presentar a Plan Seguro la carátula de Póliza y/o Endoso en donde esté especificado que dicho Beneficio estaba cubierto, los recibos de pago de las Primas correspondientes y una prueba Serológica negativa del Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) en un plazo no mayor a treinta

(30) días posteriores al inicio de vigencia de la Póliza contratada en el producto Salud Integral de Plan Seguro, para otorgarle el reconocimiento de antigüedad correspondiente.

En este caso, el Período de Espera de 4 años, se verá disminuido o eliminado de acuerdo al período de tiempo continuo e ininterrumpido reconocido por Plan Seguro; el período de tiempo no reconocido deberá transcurrirlo en el producto Salud Integral de Plan Seguro, en cuyo caso las primeras manifestaciones, diagnóstico o gasto no deberán ocurrir durante el Período de Espera por transcurrir, ya que de presentarse durante el mismo, este padecimiento será considerado como exclusión.

En caso de otorgar el Reconocimiento de Antigüedad para esta Cobertura, Plan Seguro expedirá el Endoso correspondiente.

3 EXCLUSIONES GENERALES.

Este Contrato de Seguro en ningún caso ampara:

1. Cualquier complicación derivada durante o después del tratamiento médico y/o quirúrgico a consecuencia de padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este Contrato, siempre que dichas complicaciones sean comprobadas por Plan Seguro.

2. Todos los medicamentos excepto los usados durante la hospitalización y los indicados en el apartado Gastos Médicos Cubiertos.

3. Padecimientos preexistentes.

4. La hospitalización, tratamiento médico quirúrgico, por lesiones o enfermedades producidas en servicio militar de cualquier clase, por actos de insurrección, guerra, catástrofes naturales, o por participación del Asegurado en desórdenes populares, rebelión, alborotos y riñas siempre que el Asegurado sea el provocador.

5. Lesiones originadas por actos delictivos intencionales en que participe directamente el Asegurado, así como sus consecuencias.

6. Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesión autoinflingida, mutilación voluntaria, automedicaciones e intento de suicidio, aún cuando éstas se cometan en estado de enajenación mental.

7. Lesiones que el Asegurado, sufra cuando participe como tripulante o pasajero en cualquier vehículo en competencia, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad en automovilismo, motonáutica o vuelo sin motor.

8. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte.

9. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica amateur de los siguientes deportes peligrosos de manera enunciativa mas no limitativa: de montañismo, alpinismo, rapel, buceo, charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha xxxxx romana, lucha libre, cacería, espeleología, motociclismo, go karts, paracaidismo o cualquier tipo de deporte aéreo, así como la participación en competencias oficiales y en exhibiciones de dichos deportes.

Para efectos de esta exclusión no se considera como deporte peligroso: hockey, equitación, futbol americano, artes marciales y karate.

10. Lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje como piloto, mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio de transporte regular de pasajeros y no realice un vuelo establecido en horario y en una ruta regular entre aeropuertos legalmente establecidos.

11. Trastornos y tratamientos encaminados a corregir enajenación mental, histeria, neurosis o psicosis, todo tipo de padecimiento psicológico o nervioso, psicomotores, de lenguaje o aprendizaje, angustia, depresión, cefaleas tensionales, ansiedad, demencia senil, y trastornos cognitivos, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas.

12. Cualquier padecimiento que resulte por el uso, o estando bajo los efectos del alcohol, droga, barbitúrico, estimulante, somnífero o similares, así como cualquiera que sea su causa; excepto si fueron prescritos por un médico y utilizados correctamente de acuerdo a las indicaciones del mismo, siempre y cuando el padecimiento para el cual fue prescrito se encuentre cubierto.

13. Gastos ocasionados por diagnósticos, tratamiento médico o quirúrgico y/o sus complicaciones de infertilidad, esterilidad, disfunción sexual (procedimientos quirúrgicos con fines de recanalización tubárica bilateral o de conductos deferentes).

14. Legrados uterinos cualquiera que sea su causa, excepto lo indicado en el apartado Gastos Cubiertos con Período de Espera o que se haya contratado la Cobertura de Control del Embarazo, Parto y Puerperio o la Cobertura de Mujeres Embarazadas.

15. Examen de la vista, anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.

16. Los exámenes odontológicos y la atención dental, alveolar, gingival, maxilar de cualquier naturaleza así como las complicaciones de éstas, salvo las reconstructivas necesarias por accidente siempre que se compruebe con estudios de Imagenología que apoye el diagnóstico.

17. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, incluyendo las utilizadas para cicatrización queloide, excepto las reconstructivas que resulten indispensables para la función a consecuencia de algún Accidente o Enfermedad cubiertos ocurridos durante la vigencia de la Póliza.

18. Gastos ocasionados por diagnósticos, tratamiento médico o quirúrgico así como todo lo secundario al padecimiento y/o sus complicaciones de calvicie, obesidad, reducción de peso (de manera enunciativa mas no limitativa, cirugía bariátrica, by pass gástrico, banda gástrica, etc.), tabaquismo y escleroterapias de miembros inferiores.

19. Gastos ocasionados por diástasis de músculos rectos abdominales, cualquiera que sea su causa.

20. Xxxxxx erogados por recién nacidos a consecuencia de padecimientos preexistentes, cunero, Neonatólogo y atención fisiológica, excepto que se haya dado de Alta conforme a lo estipulado en el apartado Cláusulas Operativas, Requisitos de Asegurabilidad, inciso a) nonatos.

21. Tratamiento médico o quirúrgico por malformaciones y padecimientos congénitos y sus consecuencias de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la Póliza y para aquellos Asegurados que no cuenten con la Cobertura como nonato.

22. La hospitalización con fines de reposo, por controles voluntarios de salud, exámenes o estudios especiales que puedan ser efectuados en forma ambulatoria aún cuando exista indicación médica expresa, excepto lo mencionado en el apartado Gastos Médicos Cubiertos.

23. Curas de reposo o exámenes médicos generales para la comprobación o revisión periódica del estado de salud, conocidos con el nombre de check-up, excepto lo mencionado en el apartado Gastos Médicos Cubiertos para Revisión Médica Preventiva.

24. Durante la hospitalización, queda excluido el servicio de enfermería extra y los gastos realizados por acompañantes del Asegurado, tales como cuarto, alimentos, excepto los que originen una cama extra en el mismo cuarto del paciente asegurado.

25. Tratamientos que no sean reconocidos por la práctica médica científica, o tratamientos que no sean aceptados por ser experimentales o beneficios inciertos para el paciente, o tratamientos que no se encuentran apegados y que no cumplan con los protocolos o guías de prácticas médicas por COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios), SS

(Secretaria de Salud) o FDA (Food and Drug Administration), así como los tratamientos médicos y/o quirúrgicos con Focus Exablate.

26. Cualquier cirugía asistida por robot o cirugía robótica excepto las consideradas en el apartado GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDO EL SEGUNDO AÑO DE VIGENCIA.

27. Los honorarios médicos cuando el Médico sea familiar del Asegurado o el mismo Asegurado.

28. Alimentación parenteral, salvo que se trate de hospitalización, caso en el que se otorgará el servicio con un límite de 60 días por padecimiento, en donde se cubrirá según lo indicado en el apartado Otros Gastos Cubiertos.

29. Las consultas de Médicos Especialistas, tratamientos, diagnósticos por lesiones pigmentarias de la piel como nevus o lunares, verrugas, queratosis seborréica, acné, cuperosis, así como los tratamientos con base en Hipnosis, Crioterapias y Quelaciones.

30. Los tratamientos para corregir problemas de la conducta y aprendizaje, talla baja, crecimiento, estimulación temprana, terapia del lenguaje, alteraciones del crecimiento y desarrollo, y gigantomastía y cualquiera de las complicaciones de ésta.

31. Queda excluida la Mastectomía profiláctica, así como sus complicaciones.

32. Tratamientos y estudios de diagnóstico y/o control de Laboratorio, Gabinete e Imagenología relacionadas con menopausia, climaterio, tabaquismo, control del sueño (Polisomnografía), cualquiera que sea la etiología del padecimiento o trastorno a descartar.

33. No estarán cubiertas las pruebas de compatibilidad en casos de transfusiones o trasplante de órganos.

34. No están cubiertos los suplementos y/o complementos vitamínicos y alimenticios, así como cualquier tipo de fórmula alimenticia infantil (leches) aunque sea por prescripción médica para el tratamiento de Enfermedades o Accidentes cubiertos cualquiera que sea su causa.

35. No estarán cubiertos los tratamientos de Acupuntura, naturistas u otro tipo de Medicina alternativa.

36. Reposición de aparatos ortopédicos o prótesis existentes a la fecha de la contratación de la Póliza, así como la compra o renta de zapatos y plantillas ortopédicas, cama tipo Hospital o aparatos similares.

37. No se cubrirán gastos efectuados por el Asegurado que no tengan relación con la Enfermedad y/o Accidente reclamado, así como servicios, renta o compra de aparatos para la comodidad y recreación personal.

38. No están cubiertas:

a) Epidemias declaradas oficialmente por las autoridades de Salud.

b) Lesiones o padecimientos producidos por explosiones nucleares o radiactivas.

c) Lesiones o padecimientos producidos por contaminación radioactiva.

d) Lesiones, padecimientos o enfermedades producidas por actos terroristas, siempre y cuando estas resulten de la participación directa del Asegurado en actos delictuosos intencionales.

39. Tratamientos que requieran el uso xx Xxxxxx Hiperbárica.

40. No se cubre responsabilidad civil, penal o de cualquier índole de carácter jurídico que pudiera reclamarse derivado del servicio recibido de los proveedores.

41. Cualquier padecimiento cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto.

42. Cualquier padecimiento cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado y/o iniciado en cualquier periodo de espera.

43. No se cubre el tratamiento Médico y/o quirúrgico con Focus Exablate.

44. Padecimientos y tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apneas del sueño y roncopatías aún las que resulten de Enfermedades o Accidentes cubiertos.

45. No se cubrirán gastos personales tales como: cepillo dental, cremas, cremas hidratantes, protectores o bloqueadores solares, cosméticos, desodorantes, llamadas telefónicas, compact disc, shampoo, lociones, lociones astringentes, maquillaje, pañuelos desechables, peine, perfume, rastrillos, navajas de afeitar, toallas faciales, pantuflas, barbería, pedicurista, servicio de librería, periódicos, dulces, flores, regalos, revistas, paquetes de admisión, cojín eléctrico, cold/hot pack, recolector de punzocortantes, recolector de plástico de: residuos, material de curación, soluciones, y gasas; sábana térmica, medias XXX, servicio de fotografía, servicio de video, alimentos extras, servicio de estacionamiento y gasolina, cremas removedoras, cremas cicatrizantes, paquete de admisión adulto, DVDs, agua embotellada, fotografías, atención especializada de hospitalización, aplicación de medicamentos por turno/hora, servicio de calidad, termómetro, almohada y

sábana desechable, esponjas para baño, así como cualquier gasto erogados por el acompañante.

46. Quedan excluidos los medicamentos: benzodiacepinas, antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, y todos aquellos de uso psicológico independientemente de su causa.

47. Quedan excluidos todos aquellos padecimientos en los que no exista un daño o alteración orgánica demostrable mediante estudios de Laboratorio y/o Gabinete por lo que se determine que su origen o causa es por estrés. Plan Seguro se reserva el derecho a solicitar la información necesaria para la adecuada valoración de estos casos.

4. COBERTURAS ADICIONALES.

Si se contrata alguna de las siguientes Coberturas adicionales mediante el pago de la Prima correspondiente, ésta (s) formará (n) parte integrante de las condiciones de la Póliza y deberán quedar indicadas en la Carátula de la misma y/o Endosos.

COBERTURA DE CONTROL DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO.

Quedarán cubiertos los gastos originados por el control del embarazo, parto, cesárea, puerperio y cualquiera de sus complicaciones hasta la Suma Asegurada indicada en la siguiente tabla:

Concepto	Cobertura de Control del Embarazo, Parto y Puerperio con tope	Cobertura de Control del Embarazo, Parto y Puerperio sin límite
Parto y/o Cesárea	20 UMAM	Sin límite
Aborto y/o Legrados uterinos	65 UMAM	Sin límite
Complicaciones embarazo	65 UMAM	Sin límite

Siempre y cuando no se encuentren sujetas o condicionadas a lo indicado en el apartado Exclusiones Generales, se haya contratado esta Cobertura y se haya obligado a pagar la Prima correspondiente.

Estos gastos serán amparados hasta el máximo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos-Quirúrgicos que opere para la Base Hospitalaria contratada y los límites establecidos en la carátula de la Póliza o Endoso, que se haya contratado.

La edad de aceptación para esta Cobertura es de los 18 años cumplidos a los 39 años. Se podrá renovar a los 40 años cumplidos únicamente si la Asegurada estuviera embarazada para la renovación, en ningún otro caso se podrá renovar después de los 39 años.

Plan Seguro se reserva el derecho de aceptación para otorgar esta Cobertura a las mujeres que lo soliciten, de acuerdo a los resultados obtenidos en la Solicitud de Seguro y de acuerdo al informe médico de su Ginecólogo.

Esta Cobertura operará siempre que la gestación inicie después de cuatro (4) meses de haberla contratado con Plan Seguro, por lo que el Reconocimiento de Antigüedad de otras compañías de seguros no surtirá efectos.

Se cubren las consultas para el control del embarazo, parto y puerperio sin aplicación de Coaseguro, siempre y cuando la atención se realice con los prestadores de servicios en convenio con Plan Seguro y de acuerdo al siguiente calendario:

Período	Frecuencia
En el transcurso de las primeras 21 semanas.	2 controles
Entre la semana 22 y 26	1 control
Entre la semana 27 y 32	1 control
Entre la semana 33 y 37	1 control
Entre la semana 38 y 40	2 controles
Puerperio (a los 15 días del parto).	1 control

Estas Consultas no son acumulables ni retroactivas.

En caso de requerir consultas adicionales a las indicadas anteriormente, se procederá de la siguiente manera:

▪ Si la atención es realizada con prestadores de servicios en convenio con Plan Seguro, éstas serán cubiertas aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado.

▪ Si la atención es realizada con prestadores de servicios sin convenio con Plan Seguro, éstas serán cubiertas vía Reembolso, aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado e incluyendo diez (10) puntos porcentuales adicionales de participación del Asegurado en el gasto correspondiente.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA

1. Estudios de tipo genético para obtener el estado de salud del feto; o bien, para determinar las causas de abortos previos o malformaciones congénitas.

2. Estudios triple suero materno, amniocentesis, TORCH y ultrasonido en tercera y cuarta dimensión.

3. Se excluyen el embarazo y puerperio, así como sus complicaciones y las afecciones propias del embarazo no mencionadas en este apartado.

4. Se excluyen las complicaciones del embarazo cuando éste sea a consecuencia de tratamientos de infertilidad o esterilidad.

PREVALENCIA. La presente COBERTURA CONTROL DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO es

opcional con costo a cargo del asegurado, es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en éstas Condiciones Generales.

COBERTURA PARA MUJERES EMBARAZADAS.

Quedarán cubiertos los gastos originados por el parto, cesárea, puerperio y cualquiera de sus complicaciones hasta la Suma Asegurada indicada en la siguiente tabla:

Concepto	Suma Asegurada
Parto y/o Cesárea	Sin límite
Aborto y/o Legrados uterinos	65 UMAM
Complicaciones del embarazo	65 UMAM

Y bajo lo siguiente (siempre y cuando no se encuentren sujetas o condicionadas a lo indicado en Exclusiones Generales, se haya contratado esta Cobertura y se haya obligado a pagar la Prima correspondiente):

1. Se cubren los gastos de consultas sin aplicación de Xxxxxxxxx y de acuerdo al calendario que se indica:

Período	Frecuencia
En el transcurso de las primeras 21 semanas.	2 controles
Entre la semana 22 y 26	1 control
Entre la semana 27 y 32	1 control
Entre la semana 33 y 37	1 control
Entre la semana 38 y 40	2 controles
Puerperio (a los 15 días del parto).	1 control

Estas consultas no son acumulables ni retroactivas.

En caso de requerir consultas adicionales a las indicadas anteriormente, se procederá de la siguiente manera:

▪ Si la atención es realizada con prestadores de servicios en convenio con Plan Seguro, éstas serán cubiertas aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado.

▪ Si la atención es realizada con prestadores de servicios sin convenio con Plan Seguro, éstas serán cubiertas vía Reembolso, aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado e incluyendo diez (10) puntos porcentuales adicionales de participación del Asegurado en el gasto correspondiente.

2. Se cubren los estudios de diagnóstico de Laboratorio, Gabinete e Imagenología siempre que sean autorizados por el Área Médica de Plan Seguro. Esta Cobertura también cubre los gastos erogados por hospitalización.

3. Estarán cubiertos los honorarios quirúrgicos del primer ayudante y Anestesiólogo y se cubrirán los honorarios del segundo ayudante siempre y cuando este último sea autorizado por el Área Médica de Plan Seguro. Estos gastos se cubrirán hasta el máximo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos que opera para la opción de atención hospitalaria elegida.

La edad de aceptación para esta Cobertura es de los 18 años cumplidos a los 40 años y podrá ser contratada en cualquier mes de gestación, siempre y cuando esté autorizada por el Área Médica y el Área Técnica de Plan Seguro.

Esta Cobertura opera únicamente con siete opciones de atención hospitalaria en la Ciudad de México: Médica Sur, Hospital de México, Star Médica Santa Fe, Hospital CAMI, Hospital San Xxxxx Inn Sur, Hospital MIG y Hospital Xxxxxx; o en el interior de la República Mexicana en Hospitales de acuerdo a la base contratada y previa autorización de Plan Seguro.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA

1. Estudios de tipo genético para obtener el estado de salud del feto; o bien, para determinar las causas de abortos previos o malformaciones congénitas.

2. Estudios triple suero materno, amniocentesis, TORCH y ultrasonido en tercera y cuarta dimensión.

3. Se excluyen el embarazo, parto prematuro y puerperio, así como sus complicaciones y las afecciones propias del embarazo no mencionadas en este apartado.

4. Se excluyen las complicaciones del embarazo cuando éste sea a consecuencia de tratamientos de infertilidad o esterilidad.

PREVALENCIA. La presente COBERTURA PARA MUJERES EMBARAZADAS es opcional con costo a cargo del asegurado, es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en éstas Condiciones Generales.

COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE (IDHA).

Se otorgará una indemnización por día de hospitalización, siempre y cuando el Asegurado haya permanecido hospitalizado por lo menos 48 (cuarenta y ocho) horas continuas como paciente interno a consecuencia de algún Accidente amparado y ocurrido dentro de la vigencia de la Póliza, hasta por la Suma Asegurada por día contratada e indicada en la Carátula de la Póliza y/o Endoso. Se puede contratar a partir de los 20 (veinte) años y hasta los 65 (sesenta y cinco) años.

El periodo máximo de tiempo de hospitalización, que Plan Xxxxxx estará obligado a pagar por Evento, son 90 (noventa) días ininterrumpidos, contados desde el primer día de hospitalización.

Plan Seguro estará obligado a pagar dos Eventos de accidente por año. Dichos Eventos deberán ser consecuencia de diferentes Accidentes.

La Suma Asegurada contratada y estipulada en la Carátula de la Póliza para esta Cobertura es independiente a la contratada para la Cobertura Básica.

Será considerado como un mismo evento, los tratamientos o manejo quirúrgico, así como las recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de lo señalado en el párrafo anterior.

En caso de que el Asegurado reciba atención médica después de los 30 (treinta) días posteriores al Accidente, dicha atención se considerará como Enfermedad.

EXCLUSIONES ADICIONALES DE LA COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN DIARIA

POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE. Esta cláusula opcional no cubre los siguientes gastos:

a) Hospitalización por Enfermedades.

b) Hospitalización por Enfermedades preexistentes.

c) Hospitalización por Padecimientos o procedimientos secundarios a intento de suicidio o lesiones auto infligidas.

d) Hospitalización por Accidentes a consecuencia a alcoholismo y/o drogadicción siempre y cuando el afectado sea responsable directo.

e) Hospitalización por Accidentes para tratamientos o procedimientos experimentales.

f) Hospitalización por Accidente a consecuencia de padecimientos psiquiátricos, demencia senil o abandono familiar.

g) Hospitalizaciones por Accidente que no sean médicamente necesarias o que no sean prescritas por el Médico tratante.

PREVALENCIA. La presente COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR

ACCIDENTE es opcional con costo a cargo del asegurado, es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en éstas Condiciones Generales.

COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER FEMENINO (ICF).

En caso de que la Asegurada sea diagnosticada por primera vez de cáncer en alguno de los siguientes órganos de acuerdo a la definición y una vez transcurrido el Período de Espera de ciento ochenta (180) días a partir de la contratación de esta Cobertura, se le pagará por única ocasión la Suma Asegurada contratada, indicada en la Carátula de la Póliza y/o Endosos.

Tipos de Cáncer cubiertos:

• Cáncer en una o ambas mamas.

• Cáncer en el cérvix o cuello uterino.

• Cáncer en el útero o matriz.

• Cáncer en la vagina.

• Cáncer en la vulva.

• Cáncer en uno o ambos ovarios.

• Cáncer en una o ambas trompas de Falopio.

Edad de contratación a partir de los veinte (20) años y hasta los cincuenta y cinco (55) años.

La Suma Asegurada contratada y estipulada en la Caratula de la Póliza de esta Cobertura es independiente a la contratada en Cobertura Básica.

Para esta Cobertura no aplica reconocimiento de antigüedad de otras Compañías, ni de Plan Seguro.

DEFINICIONES. Se considerará como Evento para esta cobertura, cualquier diagnóstico de cáncer cubierto por Plan Seguro.

Se define como Cáncer, a un tumor maligno caracterizado por el crecimiento sin control y diseminación de células malignas a través de la invasión y destrucción de tejido normal. El cáncer debe requerir tratamiento

por medio de cirugía o Radioterapia o Quimioterapia. El diagnóstico debe ser confirmado por medio de un reporte válido de Patología y un reporte de un Especialista certificado.

Los siguientes cánceres están excluidos:

1. Todos los tumores que se describen histológicamente como benignos, pre- malignos, limítrofes, de bajo potencial maligno o no invasivos, Incluyendo la displasia cervical o en cuello uterino NIC1, NIC2 y NIC31.

2. Cualquier lesión descrita como carcinoma in-situ (Tis) según la clasificación TNM Última Edición de la AJCC2.

3. Todos los cánceres xx xxxx.

4. Cualquier forma de cáncer en presencia de la infección por el VIH, incluyendo pero no limitado a linfoma o sarcoma de Kaposi.

Notas

1: Neoplasia Intraepitelial Cervical: Es la clasificación para el cáncer cervicouterino según su estado de avance (1, 2, 3)

2: Sistema que se usa para describir tanto la cantidad de cáncer como su diseminación en el cuerpo de un paciente mediante las letras TNM. La letra T describe el tamaño del tumor y la diseminación del cáncer hacia el tejido cercano; la letra N describe la diseminación del cáncer hasta los ganglios linfáticos cercanos y la letra M describe las metástasis (diseminación del cáncer hacia otras partes del cuerpo). El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer (UICC) crearon este sistema y se encargan de actualizarlo. El sistema de estadificación TNM se usa para describir la mayoría de los tipos de cáncer. También se llama sistema de estadificación del AJCC.

EXCLUSIONES ADICIONALES DE LA COBERTURA: Esta cláusula opcional no cubre los siguientes gastos:

A. Padecimientos preexistentes

B. Cualquier otro tipo de Cáncer que no sean los que explícitamente se describen en los beneficios de esta póliza como cubiertos.

C. Diagnósticos realizados dentro del periodo de espera. D.Diagnósticos realizados después del fallecimiento de la Asegurada.

E.Diagnósticos realizados por médicos que sean familiares directos del Asegurado como padres, hijos, cónyuge y hermanos.

PREVALENCIA. La presente COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER FEMENINO es opcional

con costo a cargo del asegurado, es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en éstas Condiciones Generales.

COBERTURA DE REDUCCIÓN DE COASEGURO PARA PADECIMIENTOS DE NARIZ O SENOS PARANASALES DERIVADOS DE UN ACCIDENTE.

Este documento forma parte integral de las Condiciones Generales del Seguro de Salud, siempre y cuando se haya contratado esta Cobertura y obligado a pagar la Prima correspondiente, en la Carátula de la Póliza vendrá indicada la contratación de la misma. Quedan cubiertos los gastos erogados por Padecimientos de Nariz y Senos Paranasales derivados de un accidente para lo cual los Asegurados deberán presentar

estudios de Imagenología y fotografías previamente a la cirugía, así como copia de la atención de urgencia que recibieron.

Este Beneficio operará hasta la Suma Asegurada de la Póliza, con un Deducible de $1,500.00 y Coaseguro del 25%.

Para esta Cobertura no operan las reglas definidas en el apartado LÍMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO para Participación del Asegurado en una Reclamación.

PREVALENCIA. La presente COBERTURA DE PADECIMIENTOS DE NARIZ O SENOS PARANASALES

DERIVADOS DE UN ACCIDENTE es opcional con costo a cargo del asegurado, es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en éstas Condiciones Generales.

5. CLÁUSULAS GENERALES.

CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO.

RENOVACION AUTOMÁTICA. Esta Póliza será renovada automáticamente, excepto que Plan Seguro o el Contratante den aviso por escrito dentro de los últimos treinta días (30) naturales de vigencia del período en curso, su voluntad de no renovarlo.

El Asegurado perderá el derecho de la renovación automática, si Plan Seguro comprueba que hubo dolo, mala fe o de acuerdo a lo estipulado en el apartado Cláusulas Generales para Cláusulas Contractuales:

Omisiones o Inexactas Declaraciones, o cuando se presenten los siguientes casos

a) Disimular, omitir o declarar falsa o inexactamente, las circunstancias correspondientes a la realización o reclamación de un siniestro.

b) Falsificar y/o alterar los documentos, públicos o privados en que se fundamente alguna reclamación; o.

c) Utilizar y/o presentar documentos falsificados o alterados ya sean públicos como privados para fundar la existencia y/o actualización del riesgo amparado, así como la de cualquier reclamación de pago y/o reembolso o pretender con dichos documentos fundamentar y/o justificar cualquier circunstancia relativa al siniestro.

La prima del seguro podría sufrir incrementos en la renovación; sin embargo, una vez aceptada la renovación, el Contratante deberá pagar la Prima correspondiente, de conformidad a lo previsto en el apartado Cláusulas Generales para Cláusulas de Interés para el Asegurado: Forma de Pago.

Las Pólizas que sean renovadas automáticamente se harán bajo condiciones congruentes a las originalmente contratadas y podrá hacer uso de los médicos en convenio con Plan Seguro. Lo anterior de conformidad con los productos que se encuentren registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Dado que el Deducible aplica una vez por padecimiento, para efectos de la renovación, éste será actualizado para nuevos padecimientos conforme al valor de la UMAM vigente al momento de la ocurrencia del nuevo padecimiento, para padecimientos anteriores se aplicará el Deducible previsto en la fecha de ocurrencia del Siniestro.

Plan Seguro, informará al Contratante dentro de los últimos treinta días (30) naturales de vigencia del período en curso, la Prima, el Deducible, y el Coaseguro aplicables a la renovación automática.

PRIMA. La Prima total de esta Póliza es la suma de las Primas de cada uno de los Asegurados a quienes se les reconoce el derecho de recibir los Beneficios inherentes correspondientes a las Coberturas contratadas, de acuerdo al sexo, edad alcanzada y riesgo a la fecha de la emisión. Si existe una agravación de riesgo en la suscripción de cada uno de los Asegurados, a juicio de Plan Xxxxxx, podrá aceptarlos mediante el cobro de una Extraprima; o bien, rechazarlos.

En cada renovación la Prima se determinará de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando las tarifas y planes en vigor a esa fecha, utilizando las tarifas que resulten de aplicar las bases técnicas vigentes para este producto registrado en la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

En caso de Alta de un Asegurado, Plan Seguro cobrará al Contratante la Prima calculada proporcionalmente desde la fecha del Alta hasta el vencimiento del período en curso, por lo que la obligación de pago de dicha prima deberá ser cubierta dentro de los 30 días contados a partir de la fecha de alta correspondiente.

Las primas de este seguro, siempre que el Contratante sea el propio contribuyente, serán consideradas deducciones personales de acuerdo a lo dispuesto en la Ley del Impuesto sobre la Renta.

Es importante señalar que las primas del seguro que serán consideradas para este efecto son las que correspondan al contribuyente, así como las de su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes en línea recta.

ALTA DE ASEGURADOS. El Contratante y/o Asegurado Titular deberá llenar una nueva solicitud para la inclusión de otros Dependientes Económicos, los cuales podrán quedar cubiertos cuando la Compañía acepte el riesgo conforme a los requisitos de asegurabilidad solicitados y cuando se haya obligado a pagar la Prima correspondiente.

En caso de Alta de un Asegurado durante la vigencia de la presente Póliza, Plan Seguro cobrará la Prima correspondiente del Asegurado, calculada en proporción, desde la fecha de ingreso hasta el próximo vencimiento del pago de la Póliza.

Las Altas de nonatos y recién nacidos o niños de hasta 14 años de edad se harán conforme a lo indicado en estas Condiciones Generales.

FORMA DE PAGO. El Contratante deberá pagar la Prima anual correspondiente a cada Contrato a partir de la fecha de inicio de vigencia. En caso de optar por liquidar la Prima anual de manera fraccionada, se aplicará la tasa de financiamiento por pago fraccionado que se pacte, misma que se dará a conocer por escrito al Asegurado y podrá modificarse anualmente. Si la Prima anual se va a liquidar de manera fraccionada, las exhibiciones serán por períodos de tiempo de igual duración, siempre y cuando estos no sean inferiores a un mes. En caso de que la Póliza se viera afectada por un Siniestro ocurrido dentro del período pagado y la Prima fuera de manera fraccionada, Plan Seguro deducirá de la Indemnización a pagar al Asegurado, el total de la Prima pendiente de pago que corresponda a las parcialidades por devengar.

La Prima vence al momento de celebrar el Contrato y cada una de las fracciones vencerá al inicio de cada período pactado. A partir del vencimiento de la Prima correspondiente el contratante dispondrá de un Período xx Xxxxxx. Transcurrido el Período xx Xxxxxx, si el pago no se ha realizado, los efectos de este Contrato cesarán automáticamente, perdiendo el Asegurado todos los derechos de antigüedad que tenía en la Póliza.

Cuando el Asegurado contrate la Cobertura Básica de Salud así como la Cobertura adicional de programa de control del embarazo y puerperio, podrá elegir liquidar la Prima en forma anual o semestral.

Para cubrir al nonato, el Contratante podrá elegir forma de pago anual o fraccionado, en caso de elegir esta última operará un Deducible al momento de ocurrir el nacimiento, el cual se aplicará de la siguiente manera:

▪ Plan Base 2000, Base cero y Base AA: El Deducible será de $5,000.00 pesos M.N.

▪ Plan Base A: El Deducible será de $3,000.00 pesos M.N.

Si su Póliza otorga Xxxxxxxxx con un directorio de prestadores cerrado o semicerrado, se aplicará el Deducible de acuerdo a la clasificación vigente que se tiene para los Hospitales de acuerdo a cada Base Hospitalaria.

El Deducible aplica siempre, independientemente de que se trate de Pago Directo o Reembolso. Si se elige forma de pago anual, el Deducible de la Cobertura será xx xxxx pesos.

Las Primas convenidas deberán pagarse en el domicilio de las oficinas de Plan Seguro indicado en la carátula de la Póliza a cambio de un recibo expedido por la misma, o bien a través de los medios alternativos de pago que Plan Seguro ofrezca al asegurado en la carátula de la póliza, en ningún caso la prima se pagará en efectivo.

Para la opción de pago mediante autorización de cargo automático a tarjeta de crédito, será responsabilidad del asegurado mantener vigente su plástico y los fondos suficientes para el pago, así como notificar oportunamente a Plan Seguro sobre los nuevos datos de la tarjeta de crédito cuando haya sido renovada o sustituida por cualquier motivo. Asimismo, se estipula que el estado de cuenta, recibo, folio o número de confirmación de dicha transacción, en donde aparezca dicho cargo, hará prueba plena del pago, hasta en tanto Plan Seguro entregue el comprobante de pago correspondiente.

En caso de que el asegurado decida realizar el pago de la prima mediante cheque, éste tendrá que librarse a nombre de Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros, y será responsabilidad del asegurado que al momento de ser girado cuente con los fondos suficientes para el pago y que la chequera o cuenta se encuentre vigente y libre de cualquier situación que impida que el cheque sea cobrado por Plan Seguro. En caso de no cumplir con lo arriba señalado, los efectos del contrato de seguro cesarán automáticamente en términos del artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

OCUPACIÓN. Si el Asegurado cambia de ocupación a una diferente a la que tenía al momento de contratar su póliza y ésta conlleva a una mayor probabilidad de sufrir algún padecimiento, el Contratante y/o Asegurado deberá avisar por escrito a Plan Seguro dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento que las conozca, en cuyo caso Plan Seguro se reserva el derecho de excluir o establecer el cobro de una Extraprima por el riesgo al cual se expone el Asegurado por la nueva ocupación y/o actividad.

En caso de que el Contratante y/o Asegurado no dé aviso ó si él provoca la agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo.

Artículo 52.- El asegurado deberá comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo.

Artículo 55.- Si el asegurado no cumple con esas obligaciones, la empresa aseguradora no podrá hacer uso de la cláusula que la libere de sus obligaciones, cuando el incumplimiento no tenga influencia sobre el siniestro o sobre la extensión de sus prestaciones.

EDAD. Plan Seguro podrá asegurar a personas desde el primer día de nacidos, sin límite de edad máxima de aceptación, siempre y cuando, cumplan con la regla y los requisitos de aseguramiento. Plan Seguro se reserva el derecho de aceptar o indicar bajo qué condiciones se emitirá la Póliza.

La edad de contratación de Seguro para los nonatos será entre la 27ª y la 36ª semana de gestación, siempre y cuando se cumpla con los requisitos de asegurabilidad estipulados por Plan Seguro.

Plan Seguro se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobación de edad de cada Asegurado y una vez comprobada, Plan Seguro deberá anotarlos en la propia Póliza o extenderá el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendrá derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su edad.

Si se comprueba que la edad declarada fue incorrecta, quedara a criterio de Plan Seguro proceder de la siguiente forma:

a) Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los límites de admisión, la Compañía reembolsará al Contratante el cincuenta y tres punto cinco por ciento (53.5%) de la Prima que pagó en exceso. Las Primas restantes deberán reducirse de acuerdo con la edad real.

b) Si la edad es mayor a la declarada, en caso de alguna reclamación, la obligación de la Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la Prima pagada y la Prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del Contrato.

REHABILITACIÓN. Cuando la Póliza vigente cese en sus efectos por falta de pago xx xxxxxx, el Contratante podrá solicitar la rehabilitación de la misma dentro de los quince días siguientes al vencimiento del Período xx Xxxxxx y en su caso, Plan Seguro la podrá otorgar respetando la vigencia originalmente pactada, de conformidad con sus políticas de aceptación y de rehabilitación vigentes, además de cumplir con los siguientes requisitos:

a) Utilizar el formato autorizado adjuntando los documentos establecidos, ambos por Plan Xxxxxx.

b) Presentar los requisitos de asegurabilidad determinados por Plan Seguro para la evaluación de su estado de salud.

La Póliza se considerará rehabilitada a partir de la fecha en que Plan Seguro lo autorice, debiendo notificarlo por escrito al Contratante en breve.

En ningún caso Plan Seguro responderá por enfermedades o accidentes ocurridos durante el período comprendido entre el día en que cesaron los efectos de la vigencia de la Póliza y la fecha en que Plan Seguro emitió la respectiva autorización, así como sus complicaciones o secuelas; no obstante que ocurran dentro de la vigencia de la Póliza una vez rehabilitada.

Plan Seguro se reserva el derecho de aceptación.

TERMINACIÓN DE LA COBERTURA: La Cobertura de cada uno de los padecimientos cubiertos terminará automáticamente con cualquiera de los siguientes eventos:

1) Cuando el padecimiento haya agotado la Suma Asegurada contratada en la fecha que se originó el padecimiento.

2) Terminación de la vigencia de la Póliza, salvo lo indicado en la cláusula de Período de Beneficio.

3) Cancelación de la Póliza por parte del Contratante.

PERÍODO DE BENEFICIO. Mientras el Asegurado renueve con Plan Seguro su Póliza de Seguro de Salud para el período inmediato siguiente al del vencimiento de esta Póliza, los gastos por cada padecimiento se continuarán pagando hasta certificarse la curación del mismo a través del Alta médica o al agotar la Suma Asegurada convenida entre las partes, lo que ocurra primero.

Si esta Póliza no se renueva o se cancela y existen gastos erogados por conceptos de padecimientos iniciados en la vigencia de esta Póliza con Plan Seguro, estos se cubrirán hasta certificarse la curación del padecimiento de que se trate a través del alta médica, al agotar la suma asegurada convenida entre las partes o hasta dos (2) años contados a partir de la fecha de término de vigencia o a partir de la fecha de cancelación de la póliza correspondiente, lo que ocurra primero.

PERÍODO XX XXXXXX. Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente, en los casos de pago en parcialidades, dentro del término convenido, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará un plazo de treinta días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento. En este lapso de tiempo no opera el Pago Directo, por lo que las reclamaciones presentadas serán valoradas para determinar la procedencia de su pago vía Reembolso.

PERÍODO AL DESCUBIERTO. Comienza a las 12 horas del día en que vence el Período xx Xxxxxx y concluye al recibir el pago completo de la prima o fracción previamente pactada, siempre y cuando el pago sea aceptado por PLAN SEGURO, quedando excluidas las Enfermedades y/o Accidentes cuyos signos o síntomas hayan iniciado durante este período al igual que los gastos erogados a consecuencia de dichas Enfermedades y/o Accidentes, así como sus complicaciones y secuelas ocurridas ya iniciada la cobertura.

CAMBIO DE PLAN O PRODUCTO. En caso de que el Asegurado desee realizar un cambio de plan o producto, éste lo podrá solicitar por escrito sólo en la renovación, reconociendo su antigüedad, siempre y cuando no pierda continuidad de una renovación a otra, Plan Seguro, se reserva el derecho de autorizar o rechazar el cambio.

Los padecimientos y/o diagnósticos que se originen a partir de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza adquirida con motivo del cambio de plan o producto, quedarán amparados bajos los límites, Condiciones Generales y Endosos establecidos en dicha Póliza.

Los padecimientos y/o diagnósticos originados durante la vigencia o vigencias anteriores quedarán amparados bajo los límites, Condiciones Generales y Endosos de la (s) Póliza (s) anterior (s) según corresponda.

ELIMINACIÓN O REDUCCIÓN DE PERÍODOS DE ESPERA. Para este Beneficio, Plan Seguro reconocerá el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en ésta u otra(s) Compañía(s), únicamente para efectos de reducir o eliminar los Períodos de Espera descritos en el apartado Gastos Cubiertos con Período de Espera, excepto los casos en que las Condiciones Generales establecen en determinadas coberturas que no opera el Reconocimiento de Antigüedad.

CLÁUSULAS OPERATIVAS. COBERTURA DEL CONTRATO.

I) Accidente. En el caso de accidentes cubiertos, estos quedarán amparados desde el primer día de vigencia de la Póliza. Excepto lo indicado en gastos cubiertos después de transcurrido el primer y segundo año de vigencia.

II) Enfermedad.

a. Gastos Ambulatorios. Los gastos ambulatorios serán amparados por esta Póliza a partir del primer día de vigencia de la Póliza.

b. Gastos Hospitalarios. Los gastos hospitalarios serán amparados por esta Póliza a partir del decimoquinto (15º) día de vigencia de la Póliza.

Se reconocerá la antigüedad del Asegurado en otras Compañías, siempre y cuando la Póliza cuente con dicho reconocimiento o cumpla con los requisitos que para este Beneficio solicita Plan Seguro.

En caso de Accidente o Enfermedad, estas serán cubiertas de conformidad con lo señalado en Gastos Médicos Cubiertos (Gastos Ambulatorios, Gastos Hospitalarios, Otros Gastos Cubiertos, Gastos Cubiertos con Período de Espera), Exclusiones Generales y Endosos de la Póliza y/o Asegurado.

TERMINACIÓN ANTICIPADA POR EL CONTRATANTE. Únicamente el Contratante podrá dar por terminada esta Póliza, con anterioridad a su vencimiento, mediante aviso por escrito con treinta (30) días naturales de anticipación a la fecha en que vence el Contrato. Plan Seguro se cerciorará de la autenticidad y veracidad de la identidad del usuario que formule la solicitud de terminación respectiva y posterior a ello, proporcionarán un acuse de recibo, clave de confirmación o número de folio.

Plan Seguro devolverá de conformidad con sus políticas de coberturas vigentes el cincuenta y seis por ciento (56%) de la Prima Neta Pagada no Devengada, siempre y cuando no exista un Siniestro afectando a la Póliza en cuyo caso, no habrá devolución de Prima, ya que se considera devengada en su totalidad.

Para el caso de devolución de prima neta pagada no devengada, como requisito para el reembolso de la cantidad correspondiente el asegurado deberá manifestar, que no cuenta con ningún reclamo derivado de cualquier siniestro ocurrido dentro del periodo en el que estuvo vigente la póliza, por lo que si posteriormente a dicha devolución el asegurado ingresa cualquier gasto, éste no será sujeto de indemnización por haber cesado ya los efectos del contrato de seguro.

En tal situación, el periodo de beneficio no resultará aplicable

RESIDENCIA. Sólo estarán cubiertas bajo este Seguro las personas que radiquen permanentemente y que su domicilio habitual sea dentro de la República Mexicana.

VIGENCIA DEL CONTRATO. Salvo pacto contrario, la vigencia de este Contrato será de un año, entrando en vigor a partir de la fecha y hora que se estipula en la carátula de la Póliza.

REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD. Cualquier persona que desee contar con la Cobertura de un Plan de Salud Integral con Plan Seguro, deberá entregar debidamente requisitada la Solicitud de Seguro que para estos fines le sea proporcionada, Plan Seguro evaluará dicha Solicitud y determinará bajo qué condiciones se aceptará o rechazará su solicitud, de acuerdo a los resultados obtenidos.

Dicha Solicitud no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por Plan Xxxxxx, ni de que, en caso de aceptarse, concuerde totalmente con los términos de la Solicitud.

a) Xxxxxxx.

Plan Seguro se reserva el derecho de aceptación, para ser dado de Alta deberán cumplir con los siguientes requisitos:

▪ La madre Asegurada deberá haber contratado la Cobertura de Control del Embarazo, Parto y Puerperio o la Cobertura para Mujeres Embarazadas.

▪ El hijo deberá ser producto único, es decir no se otorgará Cobertura a nonatos provenientes de embarazos múltiples.

Adicionalmente a la Solicitud de Xxxxxx, se deberá presentar el informe médico del Ginecólogo tratante, en el que se mencione la fecha de la última menstruación, grupo sanguíneo y Rh de la madre, las semanas de gestación y la evolución del embarazo, así como la fecha probable del parto. El plan xxx xxxxxx deberá ser igual al plan de la Póliza de la madre Asegurada.

En caso de aceptación xxx xxxxxx, el Contratante deberá entregar copia del acta de nacimiento o constancia de alumbramiento dentro los primeros treinta (30) días naturales siguientes a la fecha de su nacimiento.

Si la madre del xxxxxx xxxxxxxx la Cobertura para mujeres embarazadas, únicamente podrá contratar la cobertura xxx xxxxxx y los padecimientos congénitos estarán cubiertos hasta $50,000.00 pesos M.N. como límite máximo de responsabilidad de Plan Seguro por Asegurado.

b) Aceptación de recién nacidos y niños de hasta 14 años de edad.

Plan Seguro se reserva el derecho de aceptación para cubrir recién nacidos y niños de hasta 14 años de edad. Para su Solicitud de Seguro deberán cumplir con los siguientes requisitos:

Los recién nacidos podrán darse de Alta con Cobertura de padecimientos congénitos siempre y cuando la madre Asegurada tenga al menos diez (10) meses de Cobertura continua en Plan Seguro, con el Beneficio estipulado en el apartado Gastos Cubiertos con Período de Espera, Parto o Cesárea notificando a Plan Seguro durante los primeros treinta (30) días naturales siguientes al nacimiento y obligarse a pagar la Prima del nuevo Asegurado para lo cual es necesario presentar la Solicitud de Xxxxxx, acta de nacimiento y/o constancia de alumbramiento.

Los padecimientos congénitos estarán cubiertos hasta $50,000.00 pesos M.N. como límite máximo de responsabilidad de Plan Seguro únicamente para los recién nacidos dados de Alta conforme a lo estipulado en esta Cláusula.

Los recién nacidos que hayan nacido fuera de cualquier Cobertura para embarazo, parto o puerperio mencionadas anteriormente así como los niños de hasta 14 años de edad, podrán ser cubiertos siempre y cuando se encuentre Asegurado en Plan Seguro al menos uno de sus padres, abuelos o bien un hermano mayor de 18 años y estos cumplan con los requisitos de aceptación estipulados por Plan Seguro, mismos que son:

1) De acuerdo a los resultados obtenidos en la Solicitud de Xxxxxx.

2) Para los niños de hasta 3 años deberá anexarse a la Solicitud de Xxxxxx, el informe médico del Médico Pediatra donde especifique su estado de salud.

3) Para poderlos aceptar es necesario que se encuentre Asegurado en Plan Seguro al menos uno de sus padres, abuelos o un hermano mayor de 18 años. En caso de no ser así, únicamente se le podrá proporcionar un Plan Salud 70 para las Bases 0, AA y A y Salud 80 para la Base 2000.

Plan Seguro se reserva el derecho de aceptación.

c) Aceptación de Aseguradas para la contratación de la Cobertura para mujeres embarazadas.

Para analizar la posibilidad de otorgar esta Cobertura es necesario que adicional a la Solicitud de Xxxxxx debidamente requisitada, se anexen informe médico del Ginecólogo tratante, en el que se mencione la fecha de la última menstruación, grupo sanguíneo y Rh de la madre, las semanas de gestación, la evolución del embarazo y fecha estimada del alumbramiento.

Plan Seguro se reserva el derecho de aceptación para otorgar esta Cobertura a las mujeres que lo soliciten, de acuerdo a los resultados obtenidos en la solicitud de Seguro y de acuerdo al informe médico de su Ginecólogo.

CLÁUSULAS CONTRACTUALES. OBJETO DEL SEGURO

Plan Seguro, S.A. DE C.V. Compañía de Seguros, en lo sucesivo Plan Seguro, efectuará el Pago Directo o

Reembolso del gasto médico relacionado con los servicios de Salud y padecimientos amparados por las presentes Condiciones Generales dentro de la República Mexicana siempre que:

a) Exista el pago de la Prima correspondiente, a cada una de las personas indicadas en la Carátula de la Póliza que se encuentren vigentes y hasta por la Suma Asegurada contratada.

b) La Póliza se encuentre en vigor al momento del Accidente y/o Enfermedad.

c) Los gastos médicos generados ocurran durante la vigencia de la Póliza y cumplan con las condiciones descritas en las presentes Condiciones Generales.

d) Los servicios cubiertos sean ajustados previamente a las limitaciones consignadas en la Carátula de la Póliza y/o Endoso por tipo de Cobertura, inicio de vigencia, Período de Cobertura y Endosos adicionales.

e) Se entregue toda la documentación e información necesaria para que Plan Seguro pueda dictaminar correctamente el siniestro.

En caso de que el asegurado no remita en tiempo toda la información solicitada por Plan Seguro para la dictaminación del siniestro, de conformidad con los artículos 66, 68, 69 y 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, las obligaciones de Plan Seguro quedarán extinguidas.

Artículo 66.- Tan pronto como el asegurado o el beneficiario en su caso, tengan conocimiento de la realización del siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, deberán ponerlo en conocimiento de la empresa aseguradora.

Artículo 68.- La empresa quedará desligada de todas las obligaciones del contrato, si el asegurado o el beneficiario omiten el aviso inmediato con la intención de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del siniestro.

Artículo 69.- La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.

Artículo 70.- Las obligaciones de la empresa quedarán extinguidas si demuestra que el asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación de que trata el artículo anterior. (Ley Sobre el Contrato de Seguro)

CONTRATO

Forman parte de este Contrato las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a Plan Seguro en la Solicitud, Cuestionario(s) correspondiente(s) y Examen Médico, conforme a las cuales han sido clasificados los riesgos; la Carátula de Póliza, las cláusulas opcionales, así como los Endosos que lleva anexos y estas Condiciones Generales, constituyen testimonio o prueba del Contrato de Seguro.

Plan Seguro se reserva el derecho de expedir Endosos, extraprimando o excluyendo determinados padecimientos u ocupaciones que por su naturaleza influyan en la agravación del riesgo, de acuerdo al proceso de selección que se lleva a cabo con motivo de la Solicitud del Seguro. Aplica el mismo derecho de expedir Endosos al momento de rehabilitar una Póliza o en caso de cambio de producto.

Si durante la vigencia o en la renovación existiera una agravación del riesgo derivada del cambio de ocupación o actividad del Asegurado, éste debe dar aviso inmediato por escrito a Plan Seguro, quien se reserva el derecho de establecer el cobro de una Extraprima o excluir el nuevo riesgo declarado bajo este concepto.

Si el Asegurado omite avisar por escrito a Plan Seguro, y dicha agravación influye en el Siniestro, Plan Seguro queda liberado de la obligación de cubrir cualquier gasto por reclamación que se derive del nuevo riesgo.

COMPETENCIA. En caso de controversia, el Asegurado podrá hacer valer sus derechos, de forma escrita o por otro medio, de manera optativa ante cualquiera de las siguientes instancias:

a) Ante Unidad Especializada de Atención a Clientes de Plan Seguro (UNE) Centro de Atención Telefónica Plan Seguro.

b) Ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros; en sus oficinas centrales o en cualquiera de sus subdelegaciones.

c) En la vía judicial, promoviendo demanda ante el Juez que posea jurisdicción dentro del domicilio en que se ubique la Delegación de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros que le corresponda al reclamante o en la que hubiere presentado su reclamación.

DATOS DE CONTACTO

Unidad Especializada de Atención a Clientes de Plan Seguro (UNE) - Servicio Seguro.

Teléfonos: 00 (00) 00 00 00 00 y 00 (00) 00 00 00 00

Dirección: Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxx Xx. 0000, Xxxxxx xxx Xxxxxxxx, X.X. 14120, Del. Tlalpan, Ciudad de México. Para consultar otras oficinas de atención en el país ver: xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx

En el horario de atención de lunes a jueves de 8:30 a 18:00 horas y viernes de 8:30 a 15:00 horas. Correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx

CONDUSEF

Teléfonos:

En el territorio nacional: 01 800 999 8080

En la Ciudad de México: (00) 00 00 0000

Dirección: Av. Xxxxxxxxxxx Xxx #000, Xxx. Del Valle, Ciudad de México, C.P. 03100. Página web: xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

Para consultar las oficinas de atención en el resto del país ver: xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/xxxxx.xxx/xxxxxxxx-xx-xxxxxxxx Registro electrónico de comentarios: xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx

PRESCRIPCIÓN. Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Xxxxxx prescribirán en dos (2) años, contados en los términos del Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma Ley; es decir por omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, en que se considerará desde el día en que Plan Seguro haya tenido conocimiento de él y, si se trata de la realización del Siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros Beneficiarios, se necesita además, que estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES. El Contratante y los Asegurados están obligados a declarar por escrito a Plan Seguro de acuerdo con las solicitudes, examen de selección y cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato.

La omisión o inexacta declaración de los hechos importantes a que se refiere el párrafo anterior facultará a Plan Seguro para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realización del siniestro (Arts. 8, 9, 10, 47 y 48 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro), Plan Seguro reintegrará al contratante el cincuenta y seis (56%)de la prima neta pagada no devengada, siempre y cuando no haya existido un siniestro, en cuyo caso no habrá devolución de prima.

Para tal efecto la devolución se hará en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de notificación de la rescisión de la póliza.

Artículo 8.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.

Artículo 9.- Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado.

Artículo 10.- Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que xxxx o deban ser conocidos xxx xxxxxxx asegurado o de su intermediario.

Artículo 47.- Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la presente ley, facultará a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.

Artículo 48.- La empresa aseguradora comunicará en forma auténtica al asegurado o a sus beneficiarios, la rescisión del contrato dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que la propia empresa conozca la omisión o inexacta declaración.

“El asegurado deberá comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo.” (Artículo 52 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

“Para los efectos del artículo anterior se presumirá siempre:

I. Que la agravación es esencial, cuando se refiera a un hecho importante para la apreciación de un riesgo de tal suerte que la empresa habría contratado en condiciones diversas si al celebrar el contrato hubiera conocido una agravación análoga.

II. Que el asegurado conoce o debe conocer toda agravación que emane de actos u omisiones de sus inquilinos, cónyuge, descendientes o cualquier otra persona que, con el consentimiento del asegurado, habite el edificio o tenga en su poder el mueble que fuere materia del seguro.” (Artículo 53 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

“En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el asegurado perderá las primas anticipadas” (Artículo 60 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

Las obligaciones de Plan Seguro quedarán extinguidas si demuestra que el asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones.

Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

En caso de que, en el presente o en el futuro, el (los) Contratante(s), Asegurado(s) o beneficiario(s) realice(n) o se relacione(n) con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos xx xxx.

Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de Plan seguro, si el(los) contratante(s), asegurado(s) o beneficiario(s), en los términos del Artículo 492 (cuatrocientos noventa y dos) de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y sus disposiciones generales, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo establecido en los Artículos 139 (ciento treinta y nueve) a 139 (ciento treinta y nueve) Quinquies, 193 (ciento noventa y tres) a 199 (ciento noventa y nueve), 400 (cuatrocientos) y 400 (cuatrocientos) Bis del Código Penal Federal y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local o federal, o legalmente reconocida por el Gobierno Mexicano; o, si el nombre del (los) contratante(s), asegurado(s) o beneficiario(s), sus actividades, bienes cubiertos por la póliza o sus nacionalidades es(son) publicado(s) en alguna lista oficial relativa a los delitos vinculados con lo establecido en los artículos antes citados, sea de carácter nacional o extranjera proveniente de un gobierno con el cual el Gobierno Mexicano tenga celebrado algún tratado internacional en la materia antes mencionada, ello en términos de la fracción X disposición Vigésima Novena, fracción V disposición Trigésima Cuarta o Disposición Quincuagésima Sexta de la Resolución por la que se expiden las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el Artículo 140 (ciento cuarenta) de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

En su caso, las obligaciones del contrato serán restauradas una vez que Plan Seguro tenga conocimiento de que el nombre del (de los) contratante(s), asegurado(s) o beneficiario(s) deje(n) de encontrarse en las listas antes mencionadas.

Plan Seguro consignará ante la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este contrato de seguro pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas será consignada a favor de la autoridad correspondiente.

MONEDA. Todos los pagos relativos a este Contrato se efectuarán en moneda nacional conforme a la ley monetaria vigente en la época de los mismos y en el domicilio de Plan Seguro especificado en la carátula de Póliza.

Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de esta Póliza, dichos gastos serán reembolsados en la República Mexicana en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda extranjera emitido por el Banco de México y publicado en el Diario Oficial de la Federación. El tipo de cambio a aplicar será el vigente a la fecha de erogación del gasto.

OTROS SEGUROS. Cuando se contrate en varias Empresas un Seguro contra el mismo riesgo y por el mismo interés, el Asegurado tendrá la obligación de poner en conocimiento de cada uno de los Aseguradores la existencia de los otros Seguros.

El aviso deberá darse por escrito e indicar el nombre de los Aseguradores, así como de las Sumas Aseguradas.

Los Contratos de Seguros de que tratan los párrafos anteriores, celebrados de buena fe, en la misma o en diferentes fechas, por una Suma Total superior al valor del interés Asegurado, serán válidas y obligarán a cada una de las Empresas Aseguradoras hasta el valor íntegro del daño sufrido, dentro de los límites de la Suma Asegurada contratada que opera para cada Cobertura; o bien, de acuerdo a lo que cada Compañía establezca en los Contratos correspondientes.

La cobertura de la presente póliza no será condicionada por contar con otros seguros.

MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES. Si el contratante y/o asegurado desea realizar modificaciones al presente contrato de seguro, se deberá notificar por escrito a Plan Seguro, para que previo acuerdo de las partes se modifique la póliza de seguro, mediante cláusulas adicionales o endosos, siempre y cuando resulte procedente el ajuste solicitado de conformidad con el registro de producto previamente realizado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada de Plan Xxxxxx, carecen de facultades para hacer concesiones o modificaciones.

INTERÉS MORATORIO. Si Plan Seguro no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá al acreedor una Indemnización por Xxxx de acuerdo a lo siguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo.

Además, Plan Seguro pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx.

II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, Plan Seguro estará obligada a pagar un interés moratorio el cual se capitalizará mensualmente y se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco

de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx.

III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables.

IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y hasta el día en que se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento.

V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por xxxx consistirá únicamente en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición.

VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.

Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por Plan Seguro sobre el monto de la obligación principal así determinado;

VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de la indemnización por xxxx establecida en este artículo, el juez o árbitro, además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes.

VIII. La indemnización por xxxx consistente en el sistema de actualización e intereses a que se refieren las fracciones I, II, III y IV del presente artículo será aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratándose de seguros de caución que garanticen indemnizaciones relacionadas con el impago de créditos fiscales, en cuyo caso se estará apegado a lo dispuesto por el Código Fiscal de la Federación.

El pago que realice Plan Seguro se hará en una sola exhibición que comprenderá el saldo total por los siguientes conceptos:

a) Los intereses moratorios.

b) La actualización a que se refiere el primer párrafo de la fracción I de este artículo.

c) La obligación principal.

En caso de que Plan Seguro no pague en una sola exhibición la totalidad de los importes de las obligaciones asumidas en el contrato de seguros y la indemnización por xxxx, los pagos que realice

se aplicarán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por xxxx se continuará generando en términos del presente artículo, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad.

Cuando Plan Seguro interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por xxxx que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y

IX. Si Plan Seguro, dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por xxxx, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000 Unidades de Medida y Actualización diarias.

En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, si Plan Seguro, dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por xxxx, la Comisión le impondrá una multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho artículo.

COMUNICACIONES. Todas las comunicaciones relacionadas con este Contrato deberán hacerse por escrito al domicilio de Plan Seguro ubicado Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxx Xx. 0000, Xxxxxx xxx Xxxxxxxx,

C.P. 14120, Del. Tlalpan, Ciudad de México. Las comunicaciones que Plan Seguro haga al Contratante, se dirigirá al último domicilio que ésta conozca.

ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL. Plan Seguro está obligada a entregar al Asegurado de la Póliza, ya sea directamente o a través de su Agente de Seguros, un ejemplar del Contrato de Seguro.

Si el Asegurado o Contratante no recibe, dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes de haber contratado el seguro, la documentación contractual, deberá hacerlo del conocimiento de la Compañía, comunicándose al teléfono 01-800- 000-0000, para que le sean entregados de manera personal según lo establecido en la presente cláusula.

Previo consentimiento expreso por escrito de parte del solicitante, contratante o asegurado, Plan Seguro, podrá entregar dicha documentación contractual en formato PDF (portable document format), o cualquier otro formato electrónico equivalente, a través del correo electrónico que al efecto provea el solicitante, contratante o asegurado.

SUBROGACIÓN DE DERECHOS. En el Seguro sobre las personas, Plan Seguro sólo podrá subrogarse en los derechos del Asegurado o del Beneficiario contra terceros en razón del Siniestro, cuando se trate de contratos de Seguro que cubran Gastos Médicos Mayores o Salud.

En los términos de la Ley, una vez pagada la Indemnización correspondiente, Plan Seguro se subrogará, hasta por la cantidad pagada, en los derechos del Asegurado, así como en sus correspondientes acciones, contra los autores responsables del Siniestro. Si Plan Seguro lo solicita, x xxxxx de ésta, el Asegurado hará constar la subrogación en escritura pública. Si por hechos u omisiones del Asegurado se impide la Subrogación, Plan Seguro quedará libre de sus obligaciones.

Si el daño fuere indemnizado sólo en parte, el Asegurado y Plan Seguro concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

El derecho a la Subrogación no procederá en caso que el Asegurado, tengan relación conyugal o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el daño; o bien, si son civilmente responsables de la misma.

¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO?

PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN UNA RECLAMACIÓN. En toda reclamación que se realice a consecuencia de una Enfermedad o Accidente Cubierto, el Asegurado se obliga a pagar el Deducible y Coaseguro contratados, los cuales se descontarán del monto a Indemnizar procedente, calculado sobre los límites establecidos en la Carátula de la Póliza, Condiciones Generales y/o Endosos.

Para gastos complementarios a una reclamación pagada y para la cual se haya cubierto el Deducible, no se aplicará cantidad alguna por este concepto; sólo se aplicará el Coaseguro correspondiente.

En caso de Accidente Cubierto, no se aplicará Coaseguro, siempre y cuando se haya dado aviso por escrito en un plazo máximo de cinco (5) días a partir de la fecha en que se haya presentado el accidente, debiendo anexar adicionalmente a su reclamación acta del Ministerio Público, cuando Plan Seguro así lo requiera.

Al utilizar Médicos y Hospitales en colaboración con Plan Seguro y cuando la indemnización sea a través de Pago Directo, se contará con la reducción de 1 UMAM sobre el Deducible contratado y adicionalmente se eliminarán 5 (cinco) puntos porcentuales del Coaseguro contratado. De no utilizar Médicos y Hospitales en colaboración con Plan Seguro y exista una reclamación procedente, si el Médico acepta el tabulador contratado y que la Indemnización sea a través de Pago Directo, se descontará la cantidad correspondiente a 0.5 UMAM del Deducible contratado y se reducirán 5 (cinco) puntos porcentuales del Coaseguro contratado. Estos beneficios no aplican en:

- Pagos por Reembolso.

- Cuando la atención sea en una Base Hospitalaria mayor a la contratada.

El deducible contratado aplica de acuerdo a las Condiciones Generales.

Si el Asegurado se atiende en un hospital de Base Hospitalaria superior a la contratada, por cada nivel por encima del contratado, se aplicarán veinte (20) puntos porcentuales adicionales al Coaseguro contratado. En el caso Emergencia Médica no aplica la penalización por acudir a un nivel hospitalario superior.

No aplica Tope Máximo de Coaseguro si el asegurado se atiende en una base mayor a la contratada.

PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES.

AVISO DE SINIESTRO. Tan pronto como el Asegurado tenga conocimiento de la realización del Siniestro y del derecho constituido a su favor por el Contrato de Seguro, deberá dar aviso por escrito a Plan Seguro en un plazo máximo de cinco (5) días a partir de la fecha en que se haya presentado cualquier accidente y/o enfermedad que pueda ser motivo de Indemnización salvo caso fortuito o de fuerza mayor, debiendo realizarlo tan pronto como cese uno de otro.

ACCIDENTES EN VÍA PÚBLICA. En caso de Accidentes ocurridos en vía pública o en un centro con acceso autorizado al público en general y que, el Asegurado haya sufrido una lesión que por sus características amerite dar vista a un ministerio público, El Asegurado se obliga a presentar dicha constancia a Plan Seguro, con el fin de determinar la posible responsabilidad de terceros, esto dentro de un plazo máximo de cinco (5) días a partir de la fecha en que se haya presentado el Accidente que pueda ser motivo de Indemnización, en cuyo caso se procederá de acuerdo a lo descrito en apartado Cláusulas Generales para Cláusulas

Contractuales: Subrogación de Derechos, salvo caso fortuito o de fuerza mayor, debiendo darlo tan pronto como cese uno u otro.

RECLAMACIONES. En toda reclamación deberá comprobarse a Plan Seguro, por cuenta del reclamante, la realización del Siniestro.

No serán procedentes pagos o reembolsos a establecimientos xx xxxxxxx, beneficencia, asistencia social o cualquier institución semejante en donde no se exige remuneración.

De acuerdo a lo establecido y declarado por el asegurado en la solicitud de la póliza, Plan Seguro tendrá derecho a verificar la realización del siniestro, así como los antecedentes relacionados con su origen y la procedencia de los gastos realizados y de los honorarios cobrados.

Asimismo, Plan Seguro de conformidad con el Articulo 69 de la Ley sobre el contrato de seguro, tendrá derecho de solicitar cualquier información que considere necesaria para valorar el siniestro.

Para solicitar el pago de cada siniestro de Salud deberá entregarse la siguiente documentación completa, llenada con letra de molde en los casos que corresponda, y sin tachaduras ni enmendaduras:

• Copia de identificación oficial vigente del asegurado afectado.

• Comprobante de domicilio actual (Si el domicilio plasmado en el INE coincide con el notificado en el aviso de Accidente o Enfermedad, no es necesario).

• Aviso de Accidente y/o Enfermedad, en la papelería que Plan Seguro entregue al Asegurado. Este documento se presentará en forma completa y con letra de molde por el Titular de la Póliza o bien por algún familiar o persona de confianza del Asegurado Afectado, cuando por el estado de salud del Asegurado se encuentre incapacitado para hacerlo. Cada aviso debe estar firmado por el Asegurado afectado y en caso de ser menor de edad por el Asegurado titular o el Contratante.

• Informe Médico en la papelería que Plan Seguro entregue al Asegurado. Es requisito que este documento sea llenado por cada uno de los Médicos que hayan intervenido para el diagnóstico definitivo o tratamiento de la Enfermedad y/o Accidente; por lo tanto se anexarán tantos informes como Médicos hayan participado. Cada Informe Médico debe ir firmado por el Médico tratante correspondiente y por el Asegurado afectado y en caso de ser menor de edad por el Asegurado titular o el Contratante. Para efecto de emitir el dictamen médico de autorización o rechazo del pago de la reclamación en curso, se tomará en cuenta única y exclusivamente el primer informe Médico que exhiba el Asegurado.

• Copia de los resultados de los estudios de Laboratorio, y en el caso de Imagenología y/o Gabinete, la interpretación de los mismos, que respalden el diagnóstico emitido por el Médico Tratante.

• Comprobantes fiscales: Todas las facturas generadas por los gastos médicos derivados de un Accidente o Enfermedad, deberán solicitarse a nombre del paciente (asegurado afectado si es mayor de 17 años), titular o contratante, y cumplir con los requisitos fiscales vigentes dictados por el SAT.

• Facturasde honorarios médicos originales (Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Anestesiólogo, Enfermera, etc.), los cuales deberán contener número de folio, nombre completo, domicilio, R.F.C., cédula profesional además de los requisitos fiscales vigentes dictados por el SAT.

• Cada factura deberá expedirse por un sólo concepto (honorarios quirúrgicos, honorarios por anestesia o ayudantía, consulta médica, etc.). Dicho concepto se señalará claramente en cada una, así como la fecha de atención.

• En los casos de las consultas a domicilio, el Asegurado hará llegar una factura por cada visita realizada y cada factura se acompañará de un informe del Médico tratante por Consulta a Xxxxxxxxx.

• Facturas originales de hospital, farmacia, laboratorio, gabinete y otros, las cuales deberán presentar el desglose de los diversos conceptos que se están cobrando, en su caso, así como el I.V.A, y deberán cumplir con los requisitos fiscales vigentes.

• Desglose de la cuenta o comanda cuando se trate de atención hospitalaria.

• Recetas de medicamentos cuando exista prescripción del Médico Tratante.

• Recetas médicas para aparatos ortopédicos o equipo especial.

En caso de Accidente Plan Seguro se reserva el derecho de solicitar la carpeta de investigación del Ministerio Público para la valoración de la reclamación.

En caso de haber contratado la COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE, los documentos a presentar en caso de Siniestros son:

Si la hospitalización es en Hospital Privado:

- Formato Aviso de Accidente o Enfermedad debidamente requisitado.

- Informe Médico debidamente requisitado.

- Resumen clínico con nota de ingreso enfatizando hora y fecha de inicio de la hospitalización firmada por Médico tratante.

- Constancia hospitalaria con fecha, hora y diagnóstico de ingreso y egreso.

Si la hospitalización es en Hospital Público legalmente autorizado:

- Formato Aviso de Accidente o Enfermedad debidamente requisitado.

- Nota de Alta especificando fecha de ingreso y egreso, así como Diagnóstico de ingreso y egreso.

En caso de haber contratado la COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR CANCER FEMENINO, los documentos a presentar en caso de Siniestros son:

Si la hospitalización es en Hospital Privado:

- Formato Aviso de Accidente o Enfermedad debidamente requisitado.

- Informe Médico debidamente requisitado.

- Resumen clínico de la paciente, incluyendo: antecedentes personales patológicos, fecha de inicio de síntomas, fecha de diagnostico a través del estudio Histopatológico, tratamiento quirúrgico si es que se practicó, así como tratamiento de seguimiento (Quimioterapia o Radioterapia); este documento deberá ser firmado por un Médico tratante, el cual debe de cumplir con la definición de Médico en Condiciones Generales.

- Estudio Histopatológico emitido por un Medico Patólogo con cédula profesional con etapificación de acuerdo a la clasificación TNM séptima edición de la AJCC,

Si la hospitalización es en Hospital Público legalmente autorizado:

- Formato Aviso de Accidente o Enfermedad debidamente requisitado.

- Nota de Alta especificando fecha de ingreso y egreso, así como Diagnóstico de ingreso y egreso.

- Resumen clínico de la paciente incluyendo: antecedentes personales patológicos, fecha de inicio de síntomas, fecha de diagnostico a través del estudio Histopatológico, tratamiento quirúrgico si es que se practicó, así como tratamiento de seguimiento (Quimioterapia o Radioterapia); este documento deberá ser firmado por el Médico tratante, el cual debe de cumplir con la definición de Médico en Condiciones Generales.

- Estudio Histopatológico emitido por un Médico Patólogo con cédula profesional con etapificación de acuerdo a la clasificación TNM séptima edición de la AJCC.

Plan Seguro se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de información adicional a las que se mencionan con anterioridad, que considere necesaria para la valoración de cada caso como:

Tratándose de la INDEMNIZACIÓN DIARIA DE HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE:

• Historia clínica completa y firmada por Xxxxxx tratante.

• Estudios de Laboratorio y Gabinete, si aplica.

• Estudios Histopatológico, si aplica.

Tratándose de la COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER FEMENINO:

• Historia clínica completa y firmada por Xxxxxx tratante, indicando si el tumor es primario o secundario.

• Estudios de Laboratorio y Gabinete que avalen el diagnóstico, si aplica.

• Constancia hospitalaria con diagnóstico de ingreso y egreso, firmada por Médico tratante.

Todas las notas, facturas, así como los Avisos de Accidente y/o Enfermedad e informes médicos deberán ser originales y nunca copias fotostáticas o provisionales. Toda la documentación deberá cumplir con los requisitos legales y reglamentos fiscales que correspondan para ser válidos y quedarán en poder de Plan Seguro, una vez pagada la Indemnización correspondiente.

Cuando se esté solicitando el pago de dos o más padecimientos diferentes que ocurrieron al mismo tiempo, se debe entregar por separado la documentación antes mencionada para cada padecimiento.

El Asegurado deberá identificarse presentando su credencial que lo acredita como Asegurado de Plan Seguro, e identificación oficial vigente con fotografía, excepto para menores de edad, cuando el prestador de servicios así lo requiera.

Plan Seguro podrá si así lo considera, solicitar cualquier tipo de información médica, así como solicitar la realización al Asegurado de cualquier tipo de estudios, necesarios e indispensables para poder evaluar la procedencia o improcedencia de alguna reclamación, ya sea por Pago Directo o por Reembolso.

PAGO DE RECLAMACIONES.

• Salvo pacto en contrario, las indemnizaciones que resulten procedentes de acuerdo a este contrato serán liquidadas en las oficinas de Plan Seguro, en el curso de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que Plan Seguro reciba el TOTAL de documentos e informaciones que le permitan conocer los fundamentos de la reclamación.

• Todas las indemnizaciones cubiertas por Plan Seguro serán liquidadas en las oficinas de la misma a cada Asegurado o a quien éste haya designado.

En el caso de coberturas que operen vía Pago Directo, se debe tramitar la autorización de la atención médica requerida en hospitales y con médicos en convenio con Plan Seguro, de acuerdo con el manual del usuario. Después de ser autorizada su atención, se someterá al procedimiento requerido y pagará el Deducible y Xxxxxxxxx contratado, así como los gastos no cubiertos por la póliza.

En caso de haber contratado la COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE la indemnización se dará al comprobarse la hospitalización de acuerdo a las condiciones, definiciones y requisitos de la póliza. El pago de toda indemnización procedente se realizará al Asegurado(a), a menos que haya muerto, en cuyo caso, el pago únicamente de esta cobertura se realizará al (los) beneficiario(s) designado(s) en la solicitud correspondiente.

En caso de haber contratado la COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER FEMENINO la indemnización se dará al comprobarse el diagnóstico de acuerdo a las condiciones, definiciones y requisitos de la póliza. El pago de toda indemnización procedente se realizará a la Asegurada, a menos que haya muerto, en cuyo caso, el pago únicamente de esta cobertura se realizará al (los) beneficiario(s) designado(s) en la solicitud correspondiente.

Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clínica o Sanatorio que no se encuentre dentro de la Base Hospitalaria correspondiente a su plan contratado y siempre que este pertenezca a una jerarquía mayor a su base contratada, además del coaseguro correspondiente al plan contratado, pagará veinte (20) puntos porcentuales adicionales sobre los gastos cubiertos, por cada nivel de base hospitalaria superior a la

contratada. El Asegurado pagará veinte (20) puntos porcentuales adicionales al coaseguro correspondiente al plan contratado en todos los casos independientemente de que sea Pago Directo o Reembolso.

Plan Seguro, se reserva la facultad de solicitar al Contratante y/o Asegurados de este Contrato, exámenes de laboratorio, radiografías, procedimientos, interconsultas, informes, informes médicos de apoyo, peritajes, declaración de accidente cuando corresponda, protocolos operatorios, expedientes clínicos, copia de la carpeta de investigación iniciada por el Ministerio Público y demás documentos que sirven para establecer la procedencia del beneficio requerido. Los exámenes adicionales y peritajes que soliciten al Contratante y/o Asegurados serán a cargo de Plan Seguro para su uso exclusivo.

PAGOS IMPROCEDENTES. Cualquier Indemnización realizada indebidamente por desconocimiento de un movimiento de baja, obliga al contratante a reintegrar el pago a Plan Seguro.

En caso de que el Asegurado se realice una cirugía, procedimiento o tratamiento médico diferente al inicialmente programado, mismo que fue autorizado para ser cubierto por Pago Directo, Plan Seguro quedará en pleno derecho de cancelar la autorización del pago respectivo, quedando todos los gastos a cargo del Asegurado.

En caso de que el Asegurado ingrese documentación apócrifa, alterada o manipulada para efectos de realizar una reclamación ya sea por Reembolso o Pago Directo, programación de cirugía, solicitud de estudios, o cuando ingrese un segundo dictamen médico con el que pretenda desvirtuar o modificar el contenido del primero, con fundamento en los artículos 66, 68, 69 y 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, esto será motivo para que las obligaciones de Plan Seguro queden extinguidas.

REVELACIÓN DE COMISIONES. Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la institución que le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 30 de julio de 2019, con el número CNSF-H0701- 0051-2019/CONDUSEF-002714-03”.

Blvd. Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxx Xx. 0000, Xxxx 00, Xxx. Xxxxxx xxx Xxxxxxxx, Tlalpan, C.P. 14120, Ciudad de México

Document Metadata

Table of Contents

CONDICIONES GENERALES SALUD INTEGRAL INDIVIDUAL

Document Metadata