Av. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos 3,5, 6, 7, 8,10, 11, 12, 14, PH Chacao, Estado Miranda . RIF G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°. 48 Capital Suscrito y Pagado: Bs. 591.095.765,37...
Xx. Xxxxxxxxx xx Xxxxxxx, Xxxxx Xx Xxxxxxx, pisos 3,5, 6, 7, 8,10, 11, 12, 14, PH Chacao, Estado Miranda . RIF G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°. 48 Capital Suscrito y Pagado: Bs. 591.095.765,37
Miembro de la “Cámara de Aseguradores de Venezuela”
SOLICITUD DE SEGURO DE
FECHA:
N°. DE PÓLIZA:
TODO RIESGO INDUSTRIAL
La presente Solicitud de Seguro debe ser leída y llenada a máquina o letra de molde, en todos sus puntos, sin enmiendas y en tinta no esfumable de un mismo color (azul o negra) en forma legible y debe ser firmada por el futuro Tomador, Asegurado y su Intermediario de Xxxxxxx, si lo hubiere.
DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA | ||||
APELLIDOS Y NOMBRES O DENOMINACIÓN JURÍDICA: | CÉDULA DE IDENTIDAD O R.I.F.: | |||
DATOS DEL REGISTRO (SI ES PERSONA JURÍDICA): REGISTRO: CIUDAD: TOMO: FECHA: NÚMERO: | ||||
DIRECCIÓN DE COBRO: | ||||
CIUDAD: | ZONA POSTAL: | ESTADO: | TELÉFONO (INDIQUE CÓDIGO DE ÁREA): | NÚMERO DE FAX: |
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: | INGRESO MENSUAL: | INDIQUE CARÁCTER CON EL QUE CONTRATA: CUENTA PROPIA CUENTA AJENA | ||
DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO | ||||
APELLIDOS Y NOMBRES O DENOMINACIÓN JURÍDICA: | CÉDULA DE IDENTIDAD O R.I.F.: | |||
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: | ||||
CIUDAD: | ZONA POSTAL: | ESTADO: | TELÉFONO (INDIQUE CÓDIGO DE ÁREA): | NÚMERO DE FAX: |
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: | PROFESIÓN / OCUPACIÓN: | |||
DATOS DEL RIESGO | ||||
ÍNDOLE DEL RIESGO: | NÚMERO DE LOCALES: | |||
DIRECCIÓN DEL RIESGO: | ||||
CIUDAD: | ZONA POSTAL: | ESTADO: | TELÉFONO (INDIQUE CÓDIGO DE ÁREA): | NÚMERO DE FAX: |
LINDEROS | ||||
NORTE: | ||||
SUR: | ||||
ESTE: | ||||
OESTE: | ||||
TIPO: INDUSTRIAL NO INDUSTRIAL DEPÓSITO Y ALMACENAJE | EDIFICACIÓN:. ABIERTA CERRADA MIXTA | |||
TIPO DE CONSTRUCCIÓN | ||||
ESTRUCTURA DE: CONCRETO ARMADO, HIERRO REVESTIDO DE CONCRETO ARMADO MADERA MÉTALICA, SIN REVESTIMIENTO | ||||
TECHO DE: CONCRETO ARMADO, PLACAS DE CONCRETO ARMADO, PLATABANDA (HASTA 10% DE MATERIALES NO COMBUSTIBLES) MADERA, LÁMINAS “NO COMBUSTIBLES” SOBRE ARMAZÓN XX XXXXXX Y/O CAÑA LÁMINAS DE ZINC, ALUMINIO, HIERRO O ASBESTO (HASTA 10% DE MATERIALES PLÁSTICOS) | ||||
PAREDES DE: LADRILLO MACIZO, PIEDRA, CONCRETO ARMADO, BLOQUES DE ARCILLA O DE CEMENTO HUECOS, FRISADOS POR AMBOS LADOS HIERRO, VIDRIO, ASBESTO, ZINC, BLOQUES DE ARCILLA O DE CEMENTO HUECOS Y BLOQUES DE VENTILACIÓN MADERA, BAHAREQUE, CAÑA, LÁMINAS DE ALUMINIO, CARTÓN PRENSADO Y SIMILARES | ||||
FACHADA DE: OBRA LIMPIA CON MENOS DEL 50% EN VENTANERÍA ELEMENTOS PRE-FABRICADOS VIDRIOS O VENTANALES COMPLETOS, MUROS, XXXXXXXX XX XXXXXX O PLÁSTICO CERÁMICA, LOZA, MÁRMOL U OTRO MATERIAL | ||||
OTRAS EDIFICACIONES: TANQUES SUB-TERRANEOS CON MÁS DE 4 MTS. TANQUES SUB-TERRANEOS CON MENOS DE 4 MTS. TANQUES METÁLICOS XXXXXX, CHIMENEAS, ANTENAS, MAYORES A 60 MTS. PUENTES GRÚA CON CAPACIDAD MAYOR A 100 TONELADAS | ||||
Aprobado por la Superintendencia de Seguros, ahora Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio N°. 10484 de fecha 22 de Noviembre de 2007 SH- GPR-FO-0024(04/2014)
NÚMERO DE ENTREPISOS: | NÚMERO DE PISOS: | NÚMERO DE MEZZANINAS: | NÚMERO DE SOTANOS: | ||||
AÑO DE CONSTRUCCIÓN: | EXISTE MATERIAL FRÁGIL: SI | NO | EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE TIPO: | ||||
TIPO DE CONTRATO: PROPIEDAD | ARRENDAMIENTO | USUFRUCTO | COMODATO | ||||
BIENES ASEGURABLES | |||||||
DESCRIPCIÓN | VALORES TOTALES A RIESGO (100%) | % PRIMER RIESGO RELATIVO | SUMA ASEGURADA | ||||
EDIFICACIONES | |||||||
MAQUINARIA Y EQUIPOS INDUSTRIALES | |||||||
INSTALACIONES | |||||||
EXISTENCIAS | |||||||
SUMINISTROS | |||||||
MEJORAS Y BIENHECHURÍAS | |||||||
MOBILIARIO | |||||||
EFECTOS PERSONALES | |||||||
PREDIOS | |||||||
TOTALES | |||||||
% PRIMER RIESGO ABSOLUTO: | |||||||
MAQUINARIAS Y EQUIPOS INDUSTRIALES | |||||||
DESCRIPCIÓN | MARCA | MODELO | AÑO | CAPACIDAD | SUMA ASEGURADA | ||
COBERTURAS SOLICITADAS | |||||||
XXXXXXXXXXX | XXXX ASEGURADA | ||||||
BÁSICAS | |||||||
COBERTURAS OPCIONALES El solicitante tendrá la facultad de escoger libremente la cobertura opcional que desee y en ningún caso estará obligado a tomarlas todas y cada una de ellas. | |||||||
MOTÍN, DISTURBIOS POPULARES, DISTURBIOS LABORALES Y DAÑOS MALICIOSOS | |||||||
TERREMOTO O TEMBLOR DE TIERRA | |||||||
DAÑOS POR AGUA | |||||||
BIENES REFRIGERADOS O CONGELADOS | |||||||
ROTURA XX XXXXXXX Y ANUNCIOS | |||||||
ROBO, ASALTO Y ATRACO | |||||||
INUNDACIÓN | |||||||
DEMOLICIÓN, REMOCIÓN Y/O LIMPIEZA DE ESCOMBROS | |||||||
HONORARIOS DE ARQUITECTOS, TOPÓGRAFOS E INGENIEROS | |||||||
RECONSTRUCCIÓN DE ARCHIVOS | |||||||
PÉRDIDAS INDIRECTAS: % PARTIDAS ASEGURABLES EXISTENCIAS: MAQUINARIAS Y EQUIPOS INDUSTRIALES: | |||||||
PÉRDIDA XX XXXXX: PERÍODO DE COBERTURA MESES RENTA MENSUAL: | |||||||
XXXXX TÉCNICOS DE INGENIERIA (MAQUINARIAS Y EQUIPOS ELETRÓNICOS) | |||||||
ROTURA DE MAQUINARIAS | |||||||
DESCRIPCIÓN | MARCA | MODELO | AÑO | CAPACIDAD | SUMA ASEGURADA | ||
EQUIPOS ELECTRÓNICOS | ||||||
DESCRIPCIÓN | MARCA | MODELO | AÑO | CAPACIDAD | SUMA ASEGURADA | |
COBERTURAS OPCIONALES | SUMA ASEGURADA | |||||
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL | ||||||
PREDIOS Y OPERACIONES | ||||||
RIESGO LOCATIVO | ||||||
RESPONSABILIDAD ANTE VECINOS | ||||||
R.C. PRODUCTOS VOLUMEN ESTIMADO DE VENTAS: | ||||||
R.C. CARGA | ||||||
RESPONSABILIDAD EMPRESARIAL MONTO ESTIMADO DE LA NÓMINA: | ||||||
FIDELIDAD DINERO Y FALSIFICACIÓN N° DE EMPLEADOS: COLUSIÓN / AÑO PÓLIZA: | ||||||
DINERO EN LOCAL | ||||||
DINERO EN TRÁNSITO | ||||||
FALSIFICACIÓN | ||||||
EMPLEADOS QUE FIGURAN PARA LA COBERTURA DE FIDELIDAD (SÓLO CUANDO LOS LÍMITES POR EMPLEADOS SON DIFERENTES ENTRE ELLOS) | ||||||
N° | APELLIDOS Y NOMBRES | CÉDULA DE IDENTIDAD | CARGO | DEPARTAMENTO | LÍMITE POR EMPLEADO | |
BENEFICIARIO(S) PREFERENCIAL(ES) | ||||||
APELLIDOS Y NOMBRES O DENOMINACIÓN JURÍDICA | CÉDULA DE IDENTIDAD O R.I.F. | FECHA DE NACIM. O CONSTITUCIÓN | % PARTICIPACIÓN | |||
SISTEMAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO | ||||||
SISTEMAS MÍNIMOS: ALARMA DETECCIÓN EXTINCIÓN PORTÁTIL | HIDRANTES: INTERNOS CON IMPULSIÓN PROPIA SIN IMPULSIÓN PROPIA EXTERNOS | |||||
SISTEMAS ADICIONALES: VIGILANCIA CON RELOJ CONTROL SIN RELOJ CONTROL | BRIGADA CONTRA INCENDIO: PERSONAL PERSONAL NO PROFESIONAL PROFESIONAL | |||||
SISTEMAS ESPECIALES DE EXTICIÓN: HALÓN ESPUMA AGUA PULVERIZADA POLVO QUÍM. SECO BIÓXIDO DE CARBONO | ROCIADORES: ABIERTOS AUTOMÁTICOS (PROTECCIÓN PARCIAL) | FUENTES DE AGUA: UNA DOS | ||||
SUSTANCIAS INFLAMABLES | ||||||
LITROS DE SUSTANCIAS: GASOLINA THINER ALCOHOL VARSOL KEROSENE GASOIL ACETONA OTRO: | ||||||
BIENES REFRIGERADOS O CONGELADOS | ||||||
TIPO DE MERCANCÍA: | PERÍODO DE CARENCIA DE LOS BIENES: | EDAD DEL EQUIPO: | ||||
SI NO SI NO EXISTENCIA DE REPUESTO RESERVAS DE EQUIPOS USO ESTACIONAL PLANTA AUXILIAR PARA SUMINISTRO DE ENERGÍA ELÉCT. | ||||||
EXPLIQUE USO ESTACIONAL: | ||||||
SISTEMAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA ROBO | |||
CARACTERÍSTICAS O MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN | PROTECCIONES Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD ADICIONAL | ||
¿SE UTILIZAN LAS PROTECCIONES EN PUERTAS Y VITRINAS DE EXHIBICIÓN EN HORAS NO LABORALES? SI NO ¿EXISTEN SISTEMAS DE ALARMAS EN EL INMUEBLE QUE CONTIENE LOS BIENES POR ASEGURAR? EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LOS PUNTOS PROTEGIDOS CON ALARMAS: TECHO PAREDES EXTERIORES VITRINAS O VIDRIOS VENTANAS PUERTAS EXTERIORES PISOS OTROS, INDIQUE: ¿EXISTE CONTRATO DE MANTENIMIENTO PARA LOS SISTEMAS DE ALARMAS? SI NO EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE NOMBRE DE LA EMPRESA: _ ¿EXISTE CAJA FUERTE? SI NO ¿EMPOTRADA? SI NO PESO DE LA CAJA FUERTE KGS. EXISTE CAJAS REGISTRADORAS? SI ¿CUÁNTAS? NO VIGILANCIA: NO POSEE VIGILANCIA ARMADA. VIGILANCIA ARMADA SIN RELOJ DE CONTROL; AL MENOS UNA PERSONA CONTRATADA AL EFECTO DENTRO DEL PREDIO, DURANTE HORAS NO LABORALES. VIGILANCIA ARMADA CON RELOJ DE CONTROL; CON UN SISTEMA DE RONDAS DURANTE LAS HORAS NO LABORALES QUE RECORRAN CADA DOS (02) HORAS UN MÍNIMO DE CUATRO ESTACIONES. EMPRESA DE VIGILANCIA: CONTRATO VIGENTE SI NO | |||
CONTABILIDAD | |||
FECHA ÚLTIMO INVENTARIO FÍSICO: | ¿SE LLEVAN LOS LIBROS DE CONTABILIDAD DE ACUERDO A LA LEY? SI NO | ¿DONDE SE GUARDAN? EN CAJA FUERTE OFICINA CONTABLE | |
OTROS SEGUROS | |||
QUE OTRO TIPO DE SEGURO TIENE O HA SOLICITADO: ASEGURADOR: MONTO Bs. TIPO DE SEGURO: FECHA: ASEGURADOR: MONTO Bs. TIPO DE SEGURO: FECHA: | |||
Yo, el Propuesto Asegurado, declaro: a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud de Seguro y que la información que suministro es verdadera, amplia, completa y exacta. b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros. c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LÍCITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA “LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA”. Aprobado por la Superintendencia de Seguros, ahora Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante oficio N° 7199 de fecha 21 xx Xxxxxx de 2006
FIRMA DEL PROPUESTO FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL INTERMEDIARIO ASEGURADO DE SEGUROS | |||
APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS: | CÓDIGO DEL INTERMEDIARIO: | ||