Seguro de Asistencia Sanitaria
Seguro de Asistencia Sanitaria
Condiciones Generales
CS-4086-SALUD-ED. 01/23 S106655
MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 487 Folio 000, Xxxx X-0000, Inscripción 121 - CIF. X00000000
MAPFRE ESPAÑA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. DOMICILIO SOCIAL
Edificio MAPFRE.
Xxxxxxxxx xx Xxxxxxx, x.x 00. 00000 XXXXXXXXXXX
(Xxxxxx)
Tel. 000 000 000 - 000 000 000
Asistencia Sanitaria
De acuerdo con lo establecido en la Ley 50/80, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro se destacan en letra negrita las exclusiones y las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados contenidas en las Condiciones Generales de la póliza.
Índice
Pág
Artículo 1º. Xxxxx juridico que regula la póliza 3
Artículo 2º. Objeto y extensión del seguro 3
Artículo 3º. Descripción de las garantías de asistencia sanitaria 4
3.1. Garantía extrahospitalaria 4
3.1.2. Asistencia especializada ambulatoria 6
3.1.2.1. Coberturas complementarias a la asistencia especializada ambulatoria 9
3.1.2.2. Servicios especiales 14
3.1.3. Asistencia especializada obstétrica 16
3.2.1. Hospitalización quirúrgica 19
3.2.2. Hospitalización no quirúrgica 22
3.2.3. Hospitalización obstétrica 23
3.3. Garantía de segundo diagnóstico internacional 24
3.4. Garantia de acceso a la red hospitalaria en estados unidos de america 24
Artículo 4º. Garantía bucodental 25
Artículo 5º. Garantía de adopción nacional e internacional 26
Artículo 6º. Periodos de carencia 27
Artículo 7º. Participación del asegurado en el coste de los servicios 28
Artículo 8º. Autorización de prestaciones de asistencia sanitaria 29
Artículo 9º. Tarjeta mapfre xxxxxx 00
Artículo 10º. Asistencias y/o gastos no cubiertos por la póliza 29
Artículo 11º. Otras garantías 35
11.2. Fallecimiento por accidente 41
11.4. Reembolso de gastos de farmacia 51
Artículo 12º. Bases del contrato 51
Artículo 13º. Perfección, efecto y duración del contrato 53
Artículo 14º. Contratación a distancia de seguro 53
Artículo 15º. Importe, pago de la prima y efectos de su impago 54
Artículo 16º. Comunicaciones 57
Artículo 17º. Prescripción y jurisdicción 58
Artículo 18º. Cláusula de indemnización por el consorcio de compensación de seguros 59
Riesgos Extraordinarios
Resumen de las normas legales 59
Definiciones 62
Anexo I
Servicios diagnósticos/terapéuticos 75
Conceptos especiales a mencionar 77
Catálogo de prótesis e implantes cubiertos 78
Condiciones Generales
ARTÍCULO PRELIMINAR
Los productos denominados “ASISTENCIA SANITARIA” incorporan distintas garantías que pueden ser contratadas de forma discrecional. En las Condiciones Particulares de la póliza y/o en el Certificado Individual de Seguro, se especifican las garantías suscritas por el Tomador en relación con cada Asegurado.
ARTÍCULO 1º. XXXXX JURIDICO QUE REGULA LA PÓLIZA
El presente contrato de seguro se rige por lo establecido en las Condiciones Gene- rales, Particulares y Especiales, sus Anexos y Suplementos, el Certificado Individual de Seguro, en su caso, y, salvo pacto en contrario que resulte más beneficioso para el Asegurado, por la Ley de Contrato de Seguro (Ley 50/1980, de 8 de octubre), la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Rease- guradoras (Ley 20/2015, de 14 de julio) y sus normas reglamentarias de desarrollo.
MAPFRE ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A., en lo sucesivo
la Aseguradora, tiene su domicilio social en España, y en su actividad aseguradora se halla sometida a la supervisión y control de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Si el contenido de la póliza difiere de la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas, el Tomador del Seguro, o en su caso el Asegurado, podrá reclamar a la Aseguradora en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza para que subsane la divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclama- ción, se estará a lo dispuesto en la póliza.
ARTÍCULO 2º. OBJETO Y EXTENSIÓN DEL SEGURO
Dentro de los límites y condiciones estipuladas en la póliza, de acuerdo con las garantías contratadas por el Tomador y en relación con los riesgos que se describen en las presentes Condiciones Generales, mediante el pago de la prima y la partici- pación del Asegurado en el coste de los servicios que, en su caso corresponda, la Aseguradora se compromete a:
Asumir directamente el coste de la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que el Asegurado precise a consecuencia de enfermedad o lesión, incluido el derivado de los accidentes de tráfico y accidentes y/o enfermedades laborales, la cual se presta- rá a través de los servicios concertados por la Aseguradora a tal efecto.
En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metá- lico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria.
El ámbito de aplicación de las garantías será España, excepto en las asistencias prestadas por la garantía de “Asistencia en Viaje”.
Las garantías de la póliza tendrán validez siempre que el domicilio habitual de residencia del Asegurado se encuentre en España. Si éste trasladara su domicilio fuera de España, las garantías de la póliza se extinguirán automáticamente.
ARTÍCULO 3º. DESCRIPCIÓN DE LAS GARANTÍAS DE ASISTENCIA SANITARIA
Las garantías contratadas se harán constar en las Condiciones Particulares y/o en el Certificado Individual de Seguro, y se prestarán exclusivamente a través de Servicios Concertados por la Aseguradora, conforme a lo establecido en las Condiciones Par- ticulares de la póliza, en estas Condiciones Generales y en sus Anexos y, en su caso, en las Condiciones Especiales.
Se podrán contratar las siguientes garantías:
3.1. GARANTÍA EXTRAHOSPITALARIA
Esta garantía comprende la consulta con facultativo, la cirugía menor ambulatoria, así como los procedimientos de diagnóstico y/o terapéuticos que en cada una de las asistencias específicamente se detallan a continuación, conforme a lo pactado en las presentes Condiciones Generales y en las Condiciones Particulares y/o en el Certificado Individual de Seguro.
La garantía extrahospitalaria incluye la atención de urgencias domiciliarias y ambu- latorias.
3.1.1. Asistencia Primaria Qué se cubre
La asistencia sanitaria en la consulta del facultativo y/o en el domicilio del Asegura- do designado en la póliza, amparando los siguientes servicios:
● Medicina General.
● Pediatría y Puericultura. Comprende la asistencia a niños hasta 14 años de edad, así como el programa de medicina preventiva denominado “Programa del Niño Sano”. Este programa de Asistencia Primaria va di- rigido fundamentalmente a todos los niños desde su nacimiento hasta los 11 años, y comprende:
– Exploración neonatal y detección precoz de anomalías.
– Exámenes periódicos de salud para el control de la nutrición y el de- sarrollo psicofísico.
– Vacunaciones de acuerdo con el Calendario Oficial.
– Registro de incidencias y enfermedades detectadas.
– Promoción y educación para la salud infantil.
● Medios de diagnóstico: Análisis clínicos básicos y radiología conven- cional sin contraste.
● Enfermería.
● Atención de urgencias domiciliarias y ambulatorias a través de Servicios Concertados.
Cómo se presta el servicio
El Asegurado podrá elegir y concertar cita directamente con cualquier Servicio Con- certado por la Aseguradora.
Los servicios de medicina general y enfermería incluyen la asistencia en consulta o en el domicilio del Asegurado, si bien este último supuesto sólo procederá cuando, a criterio del facultativo, el enfermo no pueda desplazarse por razón de la enfermedad o lesión que padezca.
La utilización de medios de diagnóstico y del servicio de enfermería requerirá la prescripción escrita de un facultativo que figure comprendido entre los Servicios Con- certados por la Aseguradora, indicándose, en el caso del servicio de enfermería, si la asistencia es en consulta o en el domicilio.
Para la asistencia domiciliaria, la elección de un médico general o ATS fuera de la localidad en la que el Asegurado tenga su domicilio, precisará la aceptación previa del Servicio Concertado.
Las urgencias extrahospitalarias se cubrirán únicamente cuando sean prestadas en los Servicios de Urgencias no Hospitalarias indicados en la Guía Médica Asistencial vigente. En caso de duda, el Asegurado deberá contactar con el Servicio Telefónico de Urgencias de la Aseguradora, donde le dirigirán al Servicio Concertado más cercano para que reciba la asistencia necesaria. Las urgencias domiciliarias requerirán la obten- ción de autorización previa de la Aseguradora. En los casos de despla- zamiento temporal fuera del domicilio, la autorización se solicitará a través del Servicio Telefónico de Urgencias de la Aseguradora.
3.1.2. Asistencia Especializada Ambulatoria
Qué se cubre
La asistencia por facultativo de las distintas especialidades médico-quirúrgicas que más adelante se detallan, procedimientos de diagnóstico y terapéuticos y cirugía menor que exclusivamente se realicen en consulta y/x xxxx de curas. Adi- cionalmente, dentro de esta Asistencia Especializada se incluyen los contrastes radio- lógicos utilizados en las exploraciones de diagnóstico por la imagen.
Especialidades médicas cubiertas:
● Alergología. Las vacunas y autovacunas serán a cargo del Asegu- rado.
● Análisis Clínicos.
● Anatomía Patológica.
● Anestesiología y Reanimación. Incluye únicamente consultas.
● Angiología y Cirugía Vascular Periférica. No serán objeto de co- bertura los tratamientos esclerosantes venosos.
● Aparato Digestivo. La cápsula endoscópica estará cubierta exclu- sivamente para el estudio diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen no identificado después de haber realizado colonosco- pia y/o gastroscopia. No incluye la cápsula de patencia.
● Cardiología.
● Cirugía Cardiovascular.
● Cirugía General y del Aparato Digestivo.
● Cirugía Maxilofacial.
● Cirugía Pediátrica.
● Cirugía Plástica y Reparadora.
● Cirugía Torácica.
● Dermatología.
● Diagnóstico por la Imagen. No incluye la radiología intervencio- nista.
- Incluye TAC coronario exclusivamente en las siguientes indica- ciones:
> Pacientes sintomáticos con baja probabilidad de enfermedad coronaria pre-test en los que la prueba de isquemia no es con- cluyente y sólo si, bajo criterio médico, se puede adquirir un estudio de buena calidad.
> Valoración de pacientes con angina estable.
> Sospecha clínica de malformación del árbol coronario.
- Incluye colonografía mediante TAC/colonoscopia virtual, exclu- sivamente cuando exista alguna contraindicación médica para
realizar la fibrocolonoscopia, ésta no se haya podido realizar correctamente (intolerancia o estenosis) y/o su resultado no sea concluyente.
- Incluye elastografía hepática/fibroscan exclusivamente para la evaluación del estado de fibrosis hepática en las hepatopatías crónicas, con exclusión de las relacionadas con el alcoholismo, y un límite máximo de 1 exploración por Asegurado y año.
● Endocrinología y Nutrición.
● Genética: Únicamente incluye la consulta de consejo genético para asegurados con carga genética familiar de enfermedades heredi- tarias graves y/o con procesos oncológicos ya diagnosticados, así como los actos que figuren recogidos en el listado incluido en el Anexo I y sólo cuando en el marco de un cuadro clínico sean nece- sarios para la confirmación del diagnóstico genético que condicio- ne la instauración de un tratamiento específico o su modificación. Se incluye el uso de las plataformas genómicas designadas por la Aseguradora para análisis del índice de recurrencia de tumores de mama, únicamente tras una intervención quirúrgica cubierta por las garantías de la póliza. Quedan expresamente excluidos los estudios genéticos de familiares y los de carácter preventivo.
● Geriatría.
● Ginecología.
● Hematología y Hemoterapia.
● Medicina Interna.
● Medicina Nuclear. No incluye pruebas terapéuticas. En el caso del PET/TAC incluye únicamente los realizados con el radiofármaco 18F-FDG en indicaciones oncológicas de acuerdo con las especi- ficaciones de la ficha técnica autorizada de dicho radiofármaco. El PET/RNM se incluye únicamente en patologías oncológicas y/o pacientes pediátricos.
● Nefrología.
● Neumología.
● Neurocirugía.
● Neurofisiología Clínica.
● Neurología.
● Odontoestomatología. Incluye únicamente propuesta de tratamiento, una limpieza de boca anual, radiografías simples, ortopantomografías y extrac- ciones dentarias simples. No será objeto de cobertura la periodoncia, endodoncia, empastes, ortodoncia, prótesis dentales, implantes y demás tratamientos dentales, salvo que se contrate la Garantía Bucodental de la presente póliza.
● Oftalmología. No será objeto de cobertura la terapia fotodinámi- ca, la cirugía refractiva (miopía, astigmatismo, hipermetropía) y la cirugía de la presbicia.
● Oncología Médica. Incluye únicamente consultas.
● Oncología Radioterápica. Incluye únicamente consultas.
● Otorrinolaringología. Los tratamientos para rehabilitación vesti- bular tendrán un límite de 5 sesiones por Asegurado y año.
● Podología. Comprende los tratamientos de la patología del pie, en lo re- ferente a tumores superficiales benignos y las patologías de las uñas. Se in- cluyen en esta cobertura el tratamiento quirúrgico de la uña encarnada y el tratamiento podológico del papiloma. Únicamente los tratamientos de quiropodia tendrán un límite de 4 sesiones por Asegurado y año.
● Psiquiatría. Incluye únicamente la consulta en procesos psiquiá- tricos agudos o reagudizados. No serán objeto de cobertura los tratamientos de deshabituación de patologías adictivas.
● Rehabilitación y Logofoniatría. Incluye los tratamientos necesarios hasta que el Asegurado haya conseguido la total o, en su defecto, máxima recupe- ración funcional, por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable o el tratamiento se constituya como terapia de mantenimiento u ocupacional. Un facultativo designado por la Aseguradora valorará la recupe- ración funcional conseguida.
- Los tratamientos de neurorrehabilitación y otros específicos para el Daño Cerebral Adquirido, en asistencia extrahospitalaria, con cobertura limitada a una sola vez por asegurado durante la vi- gencia de la póliza y un máximo de 90 días, durante los doce primeros meses posteriores al diagnóstico de Daño Cerebral Ad- quirido. Este tratamiento estará cubierto exclusivamente en las siguientes indicaciones y, siempre y cuando, existan varios défi- cits neurológicos simultáneamente como consecuencia del Daño Cerebral Adquirido:
> Ictus.
> TCE (Traumatismo Craneoencefálico).
> Secuelas neuroquirúrgicas.
> Secuelas de infecciosas del sistema nervioso central (meningitis).
- Los tratamientos para rehabilitación del suelo pélvico tendrán un límite de 8 sesiones por Asegurado y año. Este tratamiento esta- rá cubierto exclusivamente tras embarazo/parto y, así como para el tratamiento de la incontinencia urinaria y/o anal.
- Los tratamientos para rehabilitación vestibular tendrán un límite de 5 sesiones por Asegurado y año.
- Los tratamientos de ondas de choque estarán cubiertos exclusi- vamente en las siguientes patologías siempre y cuando no haya
habido respuesta a otros tratamientos, y con un límite máximo de 5 sesiones por Asegurado y año:
> Tendinopatías calcificantes.
> Tendinopatías degenerativas.
> Enfermedad de De Quervain.
> Fracturas de estrés.
> Pseudoartrosis.
> Osteonecrosis.
> Osteocondritis disecante.
- Los tratamientos de drenaje linfático estarán cubiertos exclusi- vamente tras una cirugía oncológica con resección xx xxxxxxx ganglionares.
● Reumatología.
● Tratamiento del Dolor.
● Traumatología y Ortopedia.
● Urología.
● Ventiloterapia, Aerosolterapia, Oxigenoterapia. Podrán prestarse en consulta o a domicilio según las especificaciones del facultativo. No serán objeto de cobertura los monitores de apnea. En caso de que el Asegurado deba recibir tratamiento de CPAP o BIPAP, la Asegura- xxxx se hará cargo del coste del tratamiento durante un período máximo de 6 meses, a contar desde el momento en que el Asegu- rado haya recibido la primera sesión.
Cómo se presta el servicio
El Asegurado podrá elegir y concertar cita directamente con los Servicios Concer- tados por la Aseguradora en todo el territorio nacional, salvo para determinados métodos terapéuticos o pruebas diagnósticas, que requerirán la obtención previa de autorización expresa de la Aseguradora para su cobertura y realización. La relación de las prestaciones sujetas a autorización se recoge en la Guía Médica Asistencial vigente.
El traslado para acceder a especialistas o centros médicos siempre será a cargo del Asegurado.
3.1.2.1. Coberturas Complementarias a la Asistencia Especializada Ambulatoria
Comprende los Programas de Medicina Preventiva diseñados por la Aseguradora que a continuación se indican, prestados en los centros específicamente concertados a tal efecto, y en los que se incluyen actuaciones médicas, exploraciones clínicas y utilización de medios de diagnóstico específicamente encaminados a la prevención
de enfermedades. 9
Cuando no existan Servicios Concertados por la Aseguradora en la provincia de residencia del Asegurado, estos programas podrán realizarse, previa consulta con la Aseguradora, en Servicios Concertados de otras provincias.
● Planificación familiar
Este programa incluye:
– Técnicas de implantación del DIU (incluido el coste del DIU convencional o estándar).
● Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama
Este programa incluye:
– Análisis del riesgo de la Asegurada a partir del cuestionario establecido al efecto.
– Consulta y exploración por el médico especialista.
– Ecografía mamaria.
– Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones.
Si como consecuencia de las anteriores pruebas se detectase una situación de riesgo, se efectuaría una mamografía.
El programa de diagnóstico precoz de enfermedades de la mama está dirigido fun- damentalmente a mujeres mayores de 40 años que no hayan tenido hijos o que el primer hijo lo hayan tenido después de los 35 años, que hayan tenido la menarquia (aparición de la primera regla) antes de los 12 años, que hayan tenido la menopau- sia después de los 50 años, que estén en tratamiento hormonal y que tengan ante- cedentes de enfermedad mamaria o antecedentes familiares de cáncer de mama.
● Diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas
Este programa incluye:
– Análisis del riesgo de la Asegurada a partir del cuestionario establecido al efecto.
– Consulta y exploración por el médico especialista.
– Colposcopia y citología vaginal.
– Ecografía ginecológica.
– Analítica específica.
– Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones.
El programa de enfermedades ginecológicas está dirigido fundamentalmente a mu- jeres mayores de 25 años que hayan tenido un embarazo antes de los 20 años, que padezcan infecciones genitales, que hayan tenido la menarquia (aparición de la primera regla) antes de los 12 años, que hayan tenido la menopausia después de los 50 años, con alteraciones en general de la regla y antecedentes familiares de cáncer ginecológico o que presenten obesidad, diabetes, hipertensión o tabaquismo.
● Diagnóstico precoz de enfermedades coronarias e ictus.
Este programa incluye:
– Análisis del riesgo del Asegurado a partir del cuestionario establecido al efecto.
– Consulta y exploración por el médico especialista.
– Electrocardiograma.
– Prueba de esfuerzo.
– Analítica específica.
– Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones.
Si como consecuencia de las anteriores pruebas se detectase una situación de riesgo, se practicaría un ecocardiograma.
El programa está dirigido fundamentalmente a personas mayores de 40 años, hom- bres o mujeres, que presenten colesterol elevado, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, obesidad, vida sedentaria o que tengan antecedentes familiares de enfer- medad coronaria.
● Diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata
Este programa incluye:
– Análisis del riesgo del Asegurado a partir del cuestionario establecido al efecto.
– Consulta y exploración por el médico especialista.
– Ecografía urológica.
– Analítica específica.
– Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones.
El programa está dirigido fundamentalmente a varones mayores de 50 años, con o sin síntomas en la micción, que quieran conocer el estado de su próstata.
● Diagnóstico precoz de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético
Este programa incluye:
– Diagnóstico precoz de la diabetes con consulta y exploración por el especia- lista, electrocardiograma, fondo de ojo, analítica específica, informe y reco- mendaciones.
– Seguimiento y tratamiento de enfermos diabéticos con control y seguimiento por especialista, consulta diabetológica de seguimiento anual con ficha perso- nalizada del paciente, analítica específica y otras exploraciones diagnósticas.
El programa del diagnóstico precoz de la diabetes está dirigido a todas aquellas personas que presenten historia familiar de diabetes, obesidad, mayores de 40 años con hipertensión arterial y colesterol alto y aquellas personas que presenten cansan- cio excesivo, aumento del apetito, de la sed, del volumen de orina emitido al día y adelgazamiento.
El programa de seguimiento y tratamiento de enfermos diabéticos está dirigido a todas las personas diagnosticadas de diabetes.
● Diagnóstico precoz del glaucoma
Este programa incluye:
– Cuestionario de valoración del riesgo.
– Consulta y exploración por médico especialista en oftalmología examinando la agudeza visual y el nervio óptico, con toma de tensión intraocular.
– Examen con lámpara de hendidura de segmento anterior del ojo.
– Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones.
Si se detectase aumento de presión intraocular y/o afectación del nervio óptico se practicaría gonioscopia y campimetría para determinar el estado de la enfermedad.
Este programa está dirigido fundamentalmente a aquellas personas que presenten antecedentes familiares de glaucoma, que sean miopes, que estén afectas de enfer- medad cardiovascular, migrañas o diabetes, que hayan estado tomando medicación que pueda subir la tensión intraocular en los últimos 2 años (antidepresivos o cor- ticoides fundamentalmente) o mayores de 40 años que no se hayan realizado una exploración oftalmológica en los últimos 3 años.
● Detección precoz de la sordera en niños.
Este programa incluye:
– Consulta y exploración.
– Otoemisiones acústicas.
– Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.
Este programa está dirigido a Xxxxxxxxxx desde su nacimiento hasta los 7 años de edad, siendo imprescindible para su prestación que en el momento del nacimiento la madre o el padre tuvieran una antigüedad en póliza superior a 8 meses.
Se incluyen las sesiones de logopedia, hasta un límite máximo de 20 sesiones por Asegurado y año.
Exclusivamente en los casos de sordera bilateral y mayor de 40 dBHL en el oído más sano, la Aseguradora cubrirá, además de lo indicado anteriormente:
– Dos audífonos, uno para cada oído, una sola vez, para toda la vigencia de la póliza y con una cuantía máxima de 2.000€ cada uno
● Rehabilitación cardiaca
Este programa incluye:
–Consulta y valoración por especialistas.
– Sesiones de rehabilitación cardiaca mediante ejercicios físicos bajo control y monitorización cardiológica, hasta un límite máximo de 30 sesiones por Asegurado y año.
– Ergometría de control.
Comprende los programas de rehabilitación dirigidos a enfermos coronarios y post-ope- rados de intervenciones quirúrgicas cardiacas, con la finalidad de mejorar su condición física y psicológica, facilitando la reincorporación del paciente, lo antes posible, a su vida laboral y social.
Los Asegurados desplazados podrán recibir parte del tratamiento en el centro de rehabilitación concertado por la Aseguradora, y el resto realizarlo en su propio domicilio siguiendo los protocolos dados por el centro y bajo la supervisión del car- diólogo responsable del paciente.
● Detección de cáncer xx xxxxx.
Este programa incluye:
– Analítica de sangre oculta en heces.
● Diagnóstico precoz del melanoma.
Este programa incluye:
– Consulta y revisión de los cambios de tamaño, color y forma de los nevus dis- plásicos o atípicos por el médico especialista.
– Dermatoscopia digital.
– Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones.
No se incluyen los estudios genéticos de los genes relacionados con el melanoma.
3.1.2.2. Servicios Especiales
● Tratamientos de psicoterapia breve o terapia focal Qué se cubre
Este servicio incluye consulta con el psicólogo y tratamiento, hasta un límite máxi- mo de 20 sesiones por Asegurado y año, salvo para trastornos de la alimentación o acoso escolar, en cuyo caso se amplía hasta 40 sesiones por Asegurado y año.
Cómo se presta el servicio
El Asegurado deberá obtener autorización previa de la Aseguradora. Asimismo, el tratamiento debe haber sido prescrito por un psiquiatra comprendido entre los Servicios Concertados por la Aseguradora, como tratamiento complementario a pa- tologías psiquiátricas.
La prescripción se acompañará, en todo caso, de un informe del médico prescriptor que justifique que el tratamiento solicitado se encuentra dentro de las coberturas de la póliza.
Existirá una franquicia a cargo del Asegurado, la cual se recogerá en el Anexo I de estas Condiciones Generales. Dicha franquicia se revisará anualmente y podrá variar en función de las variaciones de los costes asistenciales previa comunicación al Asegurado.
● Osteopatía Qué se cubre
El tratamiento prescrito por el osteópata con un máximo de 8 sesiones por ase- gurado y año.
Cómo se presta el servicio
El Asegurado deberá acudir a un osteópata de la Guía Médica Asistencial previa autorización de la Compañía. Existirá una franquicia a cargo del Asegu-
xxxx, la cual se recogerá en el Anexo I de estas Condiciones Generales. Dicha franquicia se revisará anualmente y podrá variar en función de las variaciones de los costes asistenciales previa comunicación al Ase- gurado.
● Estudio biomecánico de la marcha Qué se cubre
El estudio, a través de un sistema especializado en el análisis de la marcha, obser- vando las posibles alteraciones que puedan repercutir en su estructura esquelética con la finalidad de prevenir lesiones o corregir problemas ya instaurados.
En adultos se cubre la realización de un estudio cada cinco años y en niños (hasta los 14 años de edad) la realización de un estudio cada dos años.
Cómo se presta el servicio
Para la realización del estudio, el Asegurado deberá acudir a los centros recomendados por la Aseguradora y previa prescripción médica.
Una vez realizado el estudio, el Asegurado, si lo desea, podrá solicitar a su car- go, la digitalización del estudio, que permite obtener un molde virtual del pie en tres dimensiones, y la fabricación de unas plantillas personalizadas, debiendo abonar los importes de los mismos al centro o servicio que los realice.
● Tratamiento de esterilidad de la pareja Qué se cubre
El tratamiento y estudio de la esterilidad/infertilidad de la pareja, técnicas de insemi- nación artificial y de fecundación “in vitro”. Será necesario que ambos miem- bros de la pareja xxxx Xxxxxxxxxx de la póliza, que ninguno de ellos haya sido sometido a cirugía anticonceptiva (vasectomía o ligadura de trompas), que se haya confirmado el diag nóstico de esterilidad de uno de los miembros, que no hayan cumplido la edad de 40 años y que no hayan tenido descendencia ni de forma natural ni mediante técnicas de reproducción asistida. La cobertura alcanza a dos intentos de insemina- ción artificial y un intento de fecundación “in vitro “ durante la vigencia de la póliza.
Cómo se presta el servicio
En la reproducción asistida, la prescripción y elección del tratamiento lo realizará el especialista en técnicas de reproducción asistida designado por la Aseguradora, ba-
sándose en los estudios de esterilidad correspondientes. El tratamiento se llevará a cabo en los centros médicos y hospitalarios y por los facultativos designados al efecto por la Aseguradora, los cuales no tienen por qué estar necesariamente ubicados en la provincia del domicilio de los Asegurados.
En caso de aplicación de las técnicas ICSY o micro inyección espermática existirá una franquicia a cargo del Asegurado, la cual se recogerá en el Anexo I de estas Condiciones Generales. Dicha franquicia se revisará anualmente y podrá variar en función de las variaciones de los costes asistenciales previa comunicación al Asegurado.
La aplicación de técnicas de reproducción asistida se ajustará, en todo caso, a la legislación vigente.
3.1.3. Asistencia Especializada Obstétrica Qué se cubre
La asistencia del obstetra o del ginecólogo exclusivamente en consulta y los pro- cedimientos diagnósticos y terapéuticos propios del seguimiento del embarazo de la Asegurada, siempre y cuando no se precise asistencia hospitalaria. En concreto, esta asistencia cubre en los Servicios Concertados a tal efecto por la Aseguradora: las citolo- gías, ecografías, cariotipos, genotipos, amnioscopia y la monitorización materno–fetal.
Test prenatal no invasivo en sangre materna / Test DNA fetal exclusivamente cuando el resultado del índice de riesgo del cribado combinado del pri- mer trimestre esté comprendido entre 1:50 y 1:250.
Dentro de esta asistencia se incluyen los siguientes Programas de Medicina Preventiva:
● Preparación al parto
Dirigido fundamentalmente a mujeres gestantes a partir del segundo trimestre del em- barazo. Comprende el conjunto de técnicas respiratorias y de relajación, gimnasia prenatal y psicoterapia de grupo, que se aplican con la finalidad de que la gestante se encuentre preparada física y psicológicamente para el momento del parto.
● Seguimiento y tratamiento de la diabetes en el embarazo
Dirigido a mujeres diabéticas embarazadas o aquellas que, durante el transcurso del embarazo, presenten alteración en su glucemia. Comprende el diagnóstico precoz, la interconsulta y la educación diabetológica, analítica y exploraciones específicas.
Cómo se presta el servicio
La Asegurada podrá elegir y concertar cita directamente con los Servicios Concer- tados por la Aseguradora en todo el territorio nacional, salvo para determinados
métodos terapéuticos o pruebas diagnósticas, que requerirán la obtención de autori- zación expresa de la Aseguradora. La relación de las prestaciones sujetas a autorización se recogerá en la Guía Médica Asistencial vigente.
3.2. GARANTÍA HOSPITALARIA Qué se cubre
Esta garantía incluye la estancia en un centro hospitalario de los Servicios Concerta- dos por la Aseguradora, con uso de habitación individual, manutención del Asegu- rado ingresado, cama de acompañante (si el hospital dispone de ellas), utilización de quirófano, material fungible, material de osteosíntesis, prótesis, implantes (según Anexo I de las Condiciones Generales de la póliza), medicamentos, tratamientos y pruebas diagnósticas, así como los honorarios devengados por los Servicios Concer- tados por la Aseguradora que intervengan durante la hospitalización.
Se cubrirán las prestaciones por Cirugía Mayor Ambulatoria y las realizadas en hospi- tales de día, tanto para procesos quirúrgicos como médicos (incluidas la medicación, productos y medios de diagnóstico utilizados durante la permanencia en el centro hos- pitalario), conforme a lo pactado en las presentes Condiciones Generales y Particulares.
A efectos de este contrato, se entiende por asistencia hospitalaria, el re- gistro de entrada del paciente y su permanencia en el hospital durante un mínimo de 24 horas, los ingresos de Cirugía Mayor Ambulatoria y los ingresos en hospital de día.
La prestación del servicio hospitalario se ajustará, en todo caso, a las características y posibilidades del centro hospitalario y de las diferentes unidades especiales de hospitalización.
Dentro de esta garantía hospitalaria, se incluye también la Unidad de Vigilancia In- tensiva, Unidad Coronaria, Unidades de Aislamiento, la hospitalización a domicilio, así como el servicio de ambulancia convencional o medicalizada, en la modalidad hospitalaria que corresponda. Este servicio de ambulancia será efectuado por uno de los Servicios Concertados por la Aseguradora para el traslado del Asegurado a uno de los centros hospitalarios incluidos en la Guía Médica Asistencial vigente.
Las urgencias hospitalarias se cubrirán en los Servicios Concertados indicados en la Guía Médica Asistencial vigente. En caso de duda, el Asegurado deberá contactar con el Servicio Telefónico de Urgencias de la Aseguradora, donde le dirigirán al Servicio Concertado más cercano para que reciba la asistencia necesaria.
● Servicio de Ambulancia
Este servicio requiere autorización previa de los servicios médicos de la Asegurado- ra, salvo en caso de urgencia, y comprende los traslados en ambulancia ordinaria
o medicalizada en los casos que se especifican más adelante, siempre que un facultativo lo ordene por escrito y concurran circunstancias especiales de imposibilidad física que impidan al enfermo la utilización de los ser- vicios de transporte ordinarios (servicios públicos, taxi, vehículo propio y/o similares). El servicio se refiere exclusivamente a ambulancias te- rrestres y no se establece limitación de kilómetros en el mismo:
– Traslado del asegurado al hospital en caso de urgencia.
– Traslados interhospitalarios del asegurado.
– Traslado del asegurado desde el hospital a su domicilio una vez reciba el alta hospitalaria.
– Traslados del asegurado en situación de hospitalización a domicilio para acu- dir a una consulta, o realizar rehabilitación, fisioterapia o pruebas diagnósti- cas.
Cómo se presta el servicio
Con carácter general, para cualquier tipo de hospitalización, deberá solicitarse autorización previa a la Aseguradora con una antelación de, al menos, 48 horas.
La prescripción del especialista para la asistencia hospitalaria deberá recaer en un Servicio Concertado por la Aseguradora, indicándose el motivo del internamiento.
En los casos de hospitalización urgente, bastará la prescripción escrita o el informe de ingreso emitido por el Servicio Concertado. En estos casos, el Asegurado debe- rá identificarse ante los servicios administrativos de la clínica como Asegurado de MAPFRE ESPAÑA, debiendo comunicar el ingreso a la Aseguradora en el plazo máximo de las 72 horas siguientes, ello a los efectos de obtener la autorización correspondiente.
Si se tratara de urgencia extrema o vital, el Asegurado podrá ser atendido por el mé- dico o centro hospitalario más próximo. En este caso, el Asegurado u otra persona en su nombre, deberá comunicarlo de forma fehaciente (telegrama, telefax, o com- parecencia personal) dentro de las 72 horas siguientes a la atención y/o al ingreso y obtener la autorización de la Aseguradora. Asimismo, deberán presentar informe médico que justifique la urgencia extrema o vital. Los servicios médicos especialmen- te designados por la Aseguradora podrán decidir el traslado del Asegurado a un Servicio Concertado, siempre que para ello no haya contraindicación médica y, en todo caso, valorar la gravedad de la urgencia que motivó la asistencia por servicios no concertados por la Aseguradora.
Si el Asegurado o la persona que lo represente no acepta el traslado indicado en el párrafo anterior, la Aseguradora no se hará cargo de los gastos que se devenguen
desde el momento de su comunicación. Igualmente, la Aseguradora no se hará car- go de los gastos cuando el tipo de urgencia no justifique su atención por servicios no concertados.
El servicio de hospitalización a domicilio requerirá, en todos los casos, la obtención de autorización previa de la Aseguradora, cuya concesión estará supeditada a la existencia en la localidad del domicilio del Asegurado de Servicios Concertados que lo puedan prestar. Comprenderá, exclusivamente, la atención médica por mé- dico general y la intervención de personal de enfermería para la aplicación de inyectables, sueroterapia, sondajes y curas. Esta hospitalización estará cubier- ta exclusivamente para el tratamiento de patologías crónicas que re- quieran cuidados especiales sin llegar a precisar ingreso hospitalario ni equipamiento especializado, así como para pacientes ingresados por patologías no crónicas que, según criterio médico, puedan continuar su recuperación en el domicilio.
3.2.1. Hospitalización Quirúrgica Qué se cubre
La asistencia hospitalaria para tratamiento de enfermedades o lesiones que precisen de cirugía en las distintas especialidades quirúrgicas.
Las técnicas o procedimientos indicados a continuación estarán cubier- tos exclusivamente en los casos que expresamente se especifican aquí:
• La cirugía endoscópica no está cubierta en cirugías de columna.
• Técnicas quirúrgicas o procedimientos terapéuticos que usen láser según las si- guientes indicaciones:
– Angiología y Cirugía Vascular: exclusivamente para el tratamiento en- doluminal de las varices grados C3 y superiores de la Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP).
– Urología: Litofragmentación de vía urinaria. Cubiertos los láseres KTP y Holmium exclusivamente para el tratamiento de la hiperplasia be- nigna de próstata.
– Oftalmología: exclusivamente para tratamientos de fotocoagulación. Queda expresamente excluido el láser Femtosegundo en la cirugía de cataratas.
– Cirugía General y del Aparato Digestivo: exclusivamente para tratamien- tos de coloproctología.
• Cirugía robótica exclusivamente mediante robot Da Vinci y en las si- guientes indicaciones oncológicas:
– Cirugía Urológica:
>Cáncer de próstata (prostatectomía radical) que cumpla los si- guientes criterios:
- Adenocarcinoma prostático localizado.
- PSA < 15 ng/ml.
- Sin evidencia de afectación extracapsular ni de las vesículas se- minales (T1-T2) en ecografía transrectal.
- Sin invasión linfática ni metástasis (N0 y M0).
- Riesgo ASA < III.
>Carcinoma renal. Nefrectomía parcial en tumores malignos de predominio exofítico < 4 cm. En el caso de pacientes monorrenos, en tumores malignos < 4 cm.
– Cirugía Ginecológica:
>Histerectomía total en cáncer de endometrio en estadio localiza- do.
– Cirugía General y del Aparato Digestivo:
>Gastrectomía en cáncer gástrico en estadio localizado.
– Cirugía Colo-Rectal:
>Cáncer colorrectal en estadio localizado.
– Cirugía Torácica:
>Lobectomía en cáncer de pulmón en estadio localizado.
• Monitorización electrofisiológica intraoperatoria en intervenciones intracraneales, en cirugía de parótida y tiroides y en cirugías de columna con compromiso medu- lar.
• Neuronavegador para cirugía intracraneal de tumores y malformaciones arterio- venosas así como para la escoliosis de más de 45 grados y cirugía compleja de columna.
• Cirugía profiláctica en casos de cáncer de mama de origen genético con mutación de los genes BRCA1/BRCA2. Únicamente se cubrirá cuando se disponga de un informe de estudios genéticos que confirmen la existencia de esta mutación y haya una prescripción médica de cirugía por parte de un especialista que figure en los Servicios Recomendados de la Asegu- radora.
• Mamoplastia de reducción/cirugía de reducción mamaria, exclusivamente para mujeres mayores de 18 años que cumplan todos los siguientes criterios clínicos: clínica de dorsalgia y/o cervicalgia secundaria a la macromastia, distancia yúgulum-pezón superior a 32 cm, índice de masa corporal menor a 30 y necesidad de extirpar al menos 1000 gr por mama. Será necesario que haya una prescripción médica xx xxxx- gía por parte de un especialista que figure en los Servicios Concerta- dos de la Aseguradora.
• Disección Submucosa Endoscópica (DSE) exclusivamente en las siguientes indi- caciones:
– Esófago:
>Cáncer superficial de esófago en estadio inicial (T1s y T1a) con tamaño superior a 2 cm.
– Estómago:
>Cáncer gástrico precoz bien diferenciado.
>Lesiones elevadas < 20 mm.
>Lesiones excavadas (no ulceradas) <10 mm.
>Tumores intramucosos de cualquier tamaño sin ulceración ni in- vasión linfática.
>Tumores intramucosos <30 mm sin invasión linfática, con o sin ulceración.
>Tumores de tipo intestinal con invasión submucosa, tamaño < 30 mm y sin invasión vascular.
>Tumores de tipo pobremente diferenciados < 20 mm y sin ulcera- ción.
– Colon y recto:
>Lesiones > 20 mm de diámetro en las que la resección en bloque mediante mucosectomía con asa es difícil, aunque la lesión tiene indicación de resección endoscópica:
-LST no granular (LST-NG), particularmente las de tipo pseudode- primido.
-Lesiones con patrón de criptas (pit pattern) tipo VI.
-Carcinoma con infiltración submucosa.
-Lesión de gran tamaño y tipo pseudodeprimido.
-Lesión de gran tamaño de tipo elevado con sospecha de carcino- ma.
>Lesiones mucosas con fibrosis causadas por prolapso debido a biopsias previas o peristalsis.
>Tumores esporádicos localizados en el contexto de inflamación crónica (p. ej. colitis ulcerosa).
>Carcinoma precoz residual localizado tras resección endoscópica.
• Mucosectomía/Resección Endoscópica Mucosa (REM) exclusivamente para la resección de:
>Tumores malignos del aparato digestivo en estadios iniciales, de pequeño tamaño (<2 cm), limitados a la mucosa y sin úlceras.
>Lesiones que por otros motivos (acceso difícil, localización en zo- nas anguladas) no sea posible extirpar mediante otras técnicas.
• La asistencia médico-quirúrgica exclusivamente para trasplante autólogo de médula ósea y trasplante de córnea. En ningún caso, estarán cu- biertos los gastos derivados de la gestión, el transporte, la obtención y conservación de órganos. El trasplante se realizará por el equipo médico y en el centro hospitalario que designe la Aseguradora.
• Prótesis e implantes exclusivamente recogidos en la relación del Anexo I de estas Condiciones Generales, siempre que hayan sido autorizadas para su uso en una intervención quirúrgica también autorizada por la Aseguradora con re- integro hasta la cuantía máxima que se especifique en el mismo, tras la presentación de la correspondiente factura de la empresa suministradora de la prótesis y/o implante, una vez abonada por el Asegurado. La Aseguradora se reserva el derecho a modificar cada anualidad de vigencia de la póli- za las cuantías máximas, así como a incluir y/o eliminar elementos en la relación, previa comunicación al Asegurado.
● Programa de tratamiento de la sordera en niños
Dirigido a Asegurados desde su nacimiento hasta los 7 años de edad, siendo impres- cindible para su prestación que en el momento del nacimiento la madre o el padre tuviera una antigüedad en póliza superior a 8 meses. Exclusivamente en los casos de sordera bilateral y mayor de 40 dBHL en el oído más sano, la Aseguradora cubri- rá un implante coclear, con una cuantía máxima de 22.000€ por Asegurado y una sola vez para toda la vigencia de la póliza.
● Planificación familiar
Este programa incluye:
– Ligadura de trompas.
– Vasectomía.
3.2.2. Hospitalización no Quirúrgica
Qué se cubre
La asistencia hospitalaria del Asegurado para el diagnóstico y/o tratamiento de en- fermedades o lesiones en las distintas especialidades médicas. No existe límite en el número de estancias.
En caso de Daño Cerebral Adquirido (traumático, vascular, etc.) y Daño Me- dular: se cubren los tratamientos médico-quirúrgicos, tratamientos de rehabilitación funcional motor y rehabilitador en unidades específicas de lesionados medulares, así como los tratamientos de neurorrehabilitación y otros específicos con un límite de 60 días de hospitalización durante los primeros 12 meses posteriores al diagnóstico de Daño Cerebral Adquirido o Daño Medular. Esta cobertura alcanza una sola vez durante la vigencia de la póliza y exclusivamente para las siguientes indicaciones y, siempre y cuando, existan varios dé- ficits neurológicos simultáneamente como consecuencia del Daño Cere- bral/Medular Adquirido.
Daño Cerebral Adquirido, exclusivamente en las siguientes indicaciones:
– Ictus.
– TCE (Traumatismo Craneoencefálico).
– Secuelas de infecciosas del sistema nervioso central (meningitis). Daño Medular Adquirido exclusivamente en las siguientes indicaciones:
– Secuela neuroquirúrgica (médula espinal).
– Traumatismo.
La asistencia hospitalaria psiquiátrica para el tratamiento de enfermos mentales afec- tados de procesos agudos o crónicos reagudizados. Presenta un límite máximo de 60 días por Asegurado y año.
En el caso de hospitalizaciones pediátricas no existe límite de estancia.
La radioterapia únicamente en procesos oncológicos.
La quimioterapia intraperitoneal se cubre exclusivamente para trata- miento de la carcinomatosis peritoneal secundaria a tumores avanza- dos de ovario y tumores digestivos.
La quimioterapia intratecal se cubre exclusivamente para el tratamiento de los linfomas de alto grado y de la carcinomatosis meníngea.
La Resonancia Magnética Multiparamétrica de próstata y la Biopsia de próstata por fusión de imágenes, estarán cubiertas exclusivamente en caso de aumento progresivo y persistente (durante más de 6 meses) del PSA con biopsia prostática transrectal previa (en los últimos 12 meses) negativa; sospecha clínico-radiológica de cáncer de próstata sin confir- mación histológica y/o recidivas locales posteriores al tratamiento de cáncer de próstata.
Se incluye la coronariografía por TAC exclusivamente en las siguientes indicaciones:
- Pacientes sintomáticos con baja probabilidad de enfermedad coro- naria pre-test en los que la prueba de isquemia es no concluyente y sólo si bajo criterio médico se puede adquirir un estudio de buena calidad.
- Valoración de pacientes con angina estable.
- Sospecha clínica de malformación del árbol coronario.
3.2.3. Hospitalización Obstétrica Qué se cubre
Comprende exclusivamente la asistencia hospitalaria de la Asegurada por motivos obstétricos, la asistencia al parto o cesárea por el especialista y matrona y la asisten- cia al neonato no incorporado a la póliza con un límite máximo de 3 días para parto normal y 5 días para parto por cesárea. Incluye la anestesia epidural,
a petición de la Asegurada, siempre que exista indicación médica y el centro disponga de los medios técnicos y profesionales que lo permitan.
3.3. GARANTÍA DE SEGUNDO DIAGNÓSTICO INTERNACIONAL
Siempre que se haga constar la inclusión de esta garantía en las Condiciones Par- ticulares de la póliza y/o en el Certificado Individual de Seguro, estará cubierto un segundo diagnóstico internacional en los términos que aquí se especifican.
Qué se cubre
La realización de una interconsulta clínica con otro especialista o centro hospitalario acreditado a nivel mundial, con el fin de confirmar un diagnóstico o diferentes alter- nativas terapéuticas, según la relevancia de la patología a tratar.
Cómo se presta el servicio
El Asegurado o el médico responsable del tratamiento con el previo consentimiento escrito de éste, podrán solicitar una interconsulta llamando al centro de atención te- lefónica de MAPFRE ESPAÑA o contactando directamente con el servicio médico de la Aseguradora, quienes analizarán cada caso en particular y lo enviarán al hospital que tenga más experiencia y prestigio en esa patología relevante.
El facultativo especialista de la Aseguradora, responsable de la asistencia, confeccio- nará el expediente clínico del Asegurado, que se hará llegar a través de la Asegu- radora al especialista o centros que estén acreditados como los más idóneos a nivel mundial en esa patología relevante.
Los servicios médicos de la Aseguradora, con la debida confidencialidad, remitirán la respuesta de la consulta a quien haya solicitado la misma.
3.4. GARANTIA DE ACCESO A LA RED HOSPITALARIA EN ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
Siempre que se haga constar la inclusión de esta garantía en las Condiciones Par- ticulares de la póliza y/o en el Certificado Individual de Seguro, estará cubierto el acceso a la red hospitalaria en los Estados Unidos de América en los términos que aquí se especifican.
Qué se cubre
Esta garantía comprende las gestiones necesarias para el tratamiento del Asegurado hospitalizado en EE.UU., con acceso a una amplia red seleccionada por la Asegu- radora en ese país, así como el reintegro al Asegurado del 60 por ciento de los gastos médicos y hospitalarios que se originen con ocasión de dicho tratamiento, si, como consecuencia de la garantía del “Segundo Diagnóstico Internacional”, se desprendiera la necesidad de que el Ase- gurado se someta al mismo.
La Aseguradora solicitará el presupuesto de los gastos médicos y hospitalarios al cen- tro médico de la red seleccionado por el Asegurado y, una vez aceptado, tramitará su traslado así como las citaciones con el centro hospitalario, y la contratación de intérpretes si éstos fuesen necesarios.
El Asegurado será hospitalizado en el centro hospitalario elegido, a precios prefe- renciales, siendo a su cargo los gastos ocasionados por el traslado, tan- to ordinario como en medios medicalizados, los gastos causados por acompañantes y los derivados de la utilización de servicios de auxilio, tales como intérpretes.
La Aseguradora, con el apoyo de especialistas concertados a este fin, auditará la factura hospitalaria que emita el centro médico en el que se haya efectuado la hos- pitalización.
Una vez confirmada la exactitud de la factura hospitalaria, el Asegurado proce- derá a su pago íntegro. Posteriormente, la Aseguradora efectuará el reintegro del 60 % de los gastos médicos y hospitalarios devengados durante la hospitalización.
ARTÍCULO 4º. GARANTÍA BUCODENTAL
Siempre que se haga constar la inclusión de esta garantía en las Condiciones Par- ticulares de la póliza y/o en el Certificado Individual de Seguro, estará cubierta la asistencia bucodental en los términos que aquí se especifican.
Qué se cubre
Esta garantía comprende una serie de actos odontoestomatológicos, de los que el Asegurado podrá hacer uso sin coste alguno, y otros actos específicos con un precio convenido, y ello conforme a lo estipulado en las Condiciones Especiales correspon- dientes a esta garantía (Suplemento Odontológico).
Incluye una ampliación de las coberturas odontoestomatológicas de la garantía de asistencia especializada ambulatoria conforme lo estipulado en las Condiciones Especiales de ésta garantía “Garantía Bucodental”.
Cómo se presta el servicio
El Asegurado podrá elegir y concertar cita directamente con un especialista en Odontoestomatología concertado con la Aseguradora en todo el territorio nacional.
El Asegurado se identificará como tal ante el Servicio Concertado, presentando a tal efecto su tarjeta sanitaria antes de la realización de ningún tipo de acto o tratamiento odontológico.
El Servicio Concertado le realizará el examen oportuno, facilitándole con posterioridad un documento denominado Presupuesto Bucodental, para que el Asegurado de su conformidad.
El Asegurado participará en el coste de los servicios mediante el abono de los precios convenidos que figuran en las Condiciones Especiales de esta garantía. Los precios convenidos establecidos son válidos para el periodo inicial de vigencia del seguro, reservándose la Aseguradora el derecho de modificar el importe de los mismos, así como a someter a precios convenidos prestaciones que no lo tenían pre- visto al contratar el seguro, previa comunicación al Asegurado, para los siguientes periodos de vigencia.
El Asegurado abonará directamente al Servicio Concertado los precios convenidos que correspondan a los actos que figuran en el presupuesto bucodental. El importe deberá coincidir con las cantidades indicadas en el apar- tado ACTOS GARANTIZADOS de las Condiciones Especiales de esta garantía. El Servicio Concertado facilitará al Asegurado comprobantes de todos los actos reali- zados y justificantes de las franquicias pagadas.
ARTÍCULO 5º. GARANTÍA DE ADOPCIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL
Qué se cubre
El Asegurado tendrá derecho al reembolso de dichos gastos siempre que tenga contratada en su póliza tanto la Garantía Extrahospitalaria como la Garantía Hos- pitalaria.
El reembolso de los gastos ocasionados por la tramitación de un proceso de adop- ción nacional e internacional, hasta un máximo de 12.000 euros por adop- ción, a todos aquellos Asegurados que cumplan las particularidades y condiciones exigidas por la ley en materia de adopciones y que hayan solicitado el inicio de los trámites 48 meses después de la fecha de alta en la póliza. En ningún caso serán reembolsables los trámites de adopción iniciados antes de la fecha de efecto de la cobertura en póliza.
Comprende el reembolso de los gastos ocasionados por la realización de las si- guientes actividades: expedición del certificado de idoneidad y, en su caso, del compromiso de seguimiento, obtención de cualesquiera documentos relacionados con la adopción, legalizaciones o autentificaciones de dichos documentos, traduccio- nes, donaciones a orfanatos o casa cuna, emisión de pasaportes o visados y gastos de viaje, alojamiento y manutención en el lugar donde se realice la adopción. No serán objeto de reembolso los gastos de adopción derivados de un pro- ceso de gestación por sustitución.
Esta cobertura alcanza una sola vez durante la vigencia de la póliza.
Cómo se presta el servicio
Para el reconocimiento del derecho a esta prestación, el Asegurado deberá hacer entrega a la Aseguradora, una vez finalizados todos los trámites, de una copia del certificado de idoneidad asi como de la solicitud del mismo y del compromiso de se- guimiento, en los casos en que así lo exija el país de origen del adoptado, así como de la resolución que acuerde la adopción inscrita en el Registro Civil o cualquier otra documentación que acredite la adopción simple junto con la resolución favorable de la Comunidad Autónoma correspondiente para tramitar la adopción plena. Asimis- mo, deberá aportar las facturas y recibos originales, debidamente cumplimentados, con las garantías legales suficientes de autenticidad.
Verificada esta documentación, si es procedente el reembolso, éste se hará efectivo mediante transferencia bancaria a la cuenta designada por el Asegurado en la póliza.
Los gastos en moneda distinta al euro se abonarán en esta moneda, calculándose el cambio de la divisa al cambio oficial que el Banco de España tuviera fijado para el día en que se hubiera producido el gasto.
ARTÍCULO 6º. PERIODOS DE CARENCIA
Las prestaciones se entenderán cubiertas una vez que haya tomado efecto la póliza, salvo que la causa determinante de la prestación sea la enfermedad, en cuyo caso deberán haber transcurrido los siguientes periodos de carencia, excepto pacto en contrario recogido en las Condiciones Particulares de la póliza:
Intervenciones quirúrgicas en régimen ambulante o de
internamiento 6 meses
Hospitalización de cualquier tipo, salvo urgencia extrema
o vital 6 meses
T.A.C. coronario 6 meses
Resonancia magnética, PET, radiología vascular e intervencionista, polisomnografía, CPAP, BIPAP, medicina nuclear e isótopos
radioactivos 6 meses
Hemodinámica 6 meses
Diálisis 6 meses
Litotricia 6 meses
Oncología médica o radioterápica 6 meses
Acceso a la Red Hospitalaria de Estados Unidos de América 6 meses
Rehabilitación y Rehabilitación cardiaca 6 meses
Consulta/Tratamientos de psicoterapia breve 6 meses
Consulta/Tratamientos de osteopatía 6 meses
Genética 6 meses
Embarazo, cariotipos, genotipos, amniocentesis, test prenatal no invasivo, preparación al parto y asistencia al parto
o cesárea 8 meses
Estudio de la esterilidad y tratamiento mediante técnicas de reproducción asistida (deben estar incluidos ambos miembros de la pareja, computándose el periodo de carencia desde la
fecha de inclusión del miembro más reciente) 48 meses
Adopción Nacional e Internacional (el inicio de los trámites de adopción debe haberse solicitado 48 meses después de la
fecha de alta del Asegurado en póliza) 48 meses
En los supuestos en que la causa determinante de la prestación sea un accidente no se aplicará período de carencia alguno.
El cómputo del periodo de carencia se iniciará desde la fecha de inclusión de cada Asegurado en cada una de las garantías contratadas.
ARTÍCULO 7º. PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS
El Asegurado participará en el coste de los servicios mediante el abono de una can- tidad establecida para cada servicio que figura en el Anexo I de estas Condiciones Generales así como en las Condiciones Particulares de la póliza y/o en el Certifica- do Individual de Seguro.
El importe de la participación del Asegurado en el coste de los servicios se revisará anualmente y podrá variar en función de las modificaciones de los costes asistenciales.
Las cantidades a abonar por el Asegurado son válidas para el año natu- ral de contratación del seguro, reservándose la Aseguradora el derecho a modificar su importe, así como a establecer el abono de una cantidad en prestaciones que no la tenían prevista al contratar el seguro, previa comunicación al Asegurado, para los siguientes periodos de vigencia.
ARTÍCULO 8º. AUTORIZACIÓN DE PRESTACIONES DE ASISTENCIA SANITARIA
El Asegurado deberá cumplir las siguientes normas:
Comprobar, antes de acudir al profesional o centro sanitario, que sea un Servicio Concertado por la Aseguradora.
Cada acto sanitario prestado requerirá de un único pase de tarjeta, que se podrá efectuar en soporte papel o por datáfono.
Para aquellas prestaciones que requieran autorización expresa de la Aseguradora, el Asegurado deberá facilitar informe médico en el que se hagan constar anteceden- tes, fecha de inicio, fecha de diagnóstico, causas, origen y evolución de la dolencia sufrida.
En caso de que la prestación derive de un accidente, será necesario aportar informe asistencial del servicio de urgencias, y, en su caso, parte de accidente, atestado y diligencias judiciales.
No anticipar el pago de los gastos ocasionados por la utilización de Servicios Con- certados, los cuales serán abonados por la Aseguradora en su nombre, directamente a los profesionales y/o centros sanitarios que hayan prestado el servicio.
ARTÍCULO 9º. TARJETA MAPFRE ESPAÑA
La Aseguradora facilitará a los Asegurados la tarjeta MAPFRE ESPAÑA, la cual tiene una validez limitada por un período de tiempo determinado.
El Asegurado deberá identificarse en el Servicio Concertado como Asegurado de MAPFRE ESPAÑA mediante la exhibición de su tarjeta, a la que acompañará, obli- gatoriamente, su documento nacional de identidad, número de identificación de ex- tranjero o pasaporte. En caso de menores de edad o incapacitados, la identificación se realizará por su tutor o representante legal.
La tarjeta MAPFRE ESPAÑA es personal e intransferible, reservándose la Asegurado- ra las acciones legales que procedan en el supuesto de uso fraudulento de la misma. En caso de robo, hurto o extravío, el Asegurado está obligado a comunicar esta circunstancia a la Aseguradora a la mayor brevedad posible; asimismo, el Asegura- do deberá devolver la tarjeta de la Aseguradora al finalizar la relación contractual.
ARTÍCULO 10º. ASISTENCIAS Y/O GASTOS NO CUBIERTOS POR LA PÓLIZA
No están cubiertos por la póliza las asistencias y/o gastos indicados a continuación:
1. Salvo autorización expresa de MAPFRE ESPAÑA no está cubier- ta en ningún caso la asistencia sanitaria prestada por médicos, servicios o centros no concertados con MAPFRE ESPAÑA ya sean de titularidad pública o privada (aun cuando ésta haya sido or- denada por servicios concertados), así como los gastos médicos, hospitalarios y de cualquier clase derivados de prestaciones que los médicos, servicios o centros no concertados puedan prescri- bir, ni los reembolsos de dichos gastos o cualquier otro tipo de indemnización.
En caso de urgencia extrema y vital el Asegurado podrá ser atendi- do por el médico o centro hospitalario más próximo, según se recoge en el epígrafe 3.2 “Garantía Hospitalaria”, de las presentes Condi- ciones Generales.
La Aseguradora podrá reclamar al Asegurado los gastos que haya tenido que abonar al sistema sanitario público por la asistencia que le hayan prestado en supuestos no cubiertos, de conformidad con lo establecido en estas Condiciones Generales.
2. La asistencia sanitaria y/o los gastos derivados de enfermedades, defectos y malformaciones preexistentes a la fecha de contratación del seguro que, siendo conocidas por el Asegurado, no hayan sido declaradas en el correspondiente cuestionario de salud.
3. Accidentes producidos con anterioridad a la entrada en vigor de la póliza.
4. Todos aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos y medios de diagnóstico que sean considerados técnicas novedosas o de nueva implantación conforme a lo establecido en estas Condiciones Gene- rales.
5. Las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas en gene- ral, salvo si la operación de cirugía plástica o reparadora o el trata- miento son necesarios como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza.
6. La mamoplastia o cirugía mamaria de aumento y la mastopexia. La cirugía reconstructora de la mama salvo después de mastectomía oncológica y/o después de cirugía profiláctica en los casos de cán- cer de mama expresamente incluidos en el Artículo 3º, punto 3.2.1 “Hospitalización Quirúrgica” de las presentes Condiciones Genera- les. La mamoplastia de reducción o cirugía de reducción mamaria salvo en los casos expresamente incluidos en el Artículo 3º, punto
3.2.1 “Hospitalización Quirúrgica” de las presentes Condiciones Ge- nerales.
7. Los tratamientos e intervenciones esclerosantes venosos, los trata- mientos cosméticos y de la alopecia androgénica.
8. Las piezas anatómicas ortopédicas, material ortopédico, los injertos osteoconductores, osteoinductores, terapias celulares, así como los factores de crecimiento, las prótesis e implantes, salvo los incluidos en el Anexo I de estas Condiciones Generales y hasta la cuantía máxima fijada en la póliza.
9. Las órtesis, miembros u órganos artificiales y, en general, cualquier material ortopédico como xxxxxx xx xxxxxx, camas ortopédicas, col- chones antiescaras, empapadores, corsés ortopédicos, collarines cervicales, bastones de apoyo, aparatos de rehabilitación pasiva, monitorizaciones, así como los gastos de mantenimiento y repa- ración de los mismos y en general cualquier producto o asistencia utilizados con fines sociales. Los productos farmacéuticos, vacunas (excepto las incluidas en el Programa del Niño Sano), autovacunas y jeringuillas, así como el D.I.U. (salvo en los Programas de Medicina Preventiva).
10. El mantenimiento de los audífonos incluidos en el Programa de Tra- tamiento de la Sordera en Niños.
11. Los tratamientos con cámara hiperbárica, los monitores de apnea, tratamientos farmacológicos y concentradores de oxígeno portátiles.
12. Los tratamientos médicos, quirúrgicos y/o farmacológicos experi- mentales, los medicamentos de uso compasivo y las medicinas al- ternativas, tales como organometría, acupuntura, homeopatía y si- milares.
13. La asistencia sanitaria y todos los gastos médico-quirúrgicos deriva- dos del tratamiento de patologías adictivas.
14. Medicación complementaria a tratamientos quimioterápicos.
15. La cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas.
16. Cirugía refractiva (miopía, astigmatismo, hipermetropía), cirugía de la presbicia, así como los costes de gafas, lentillas y aparatos audi- tivos. Terapia fotodinámica en Oftalmología.
17. Xxxxxxxx preventivas, chequeos, exámenes médicos generales de ca- rácter preventivo, excepto los incluidos en los programas xx Xxxxxx- na Preventiva expresamente pactados en la póliza, siempre que se utilicen los Servicios concertados por la Entidad.
18. Periodoncia, endodoncia, empastes, ortodoncia, prótesis dentales, implantes y demás tratamientos dentales, salvo que se contrate la
Garantía Bucodental y se utilicen los Servicios Concertados por la Aseguradora.
19. Los traslados requeridos para asistencia a consultas médicas, rea- lización de pruebas diagnósticas, así como para tratamientos de fi- sioterapia y rehabilitación, salvo que concurran las circunstancias establecidas para enfermos hospitalizados, según lo recogido en la descripción del “Servicio de Ambulancia”, así como los gastos de desplazamiento originados para asistir a centros médicos y hospita- les fuera de la localidad de residencia del Asegurado.
20. La asistencia sanitaria y/o los gastos médicos derivados de las con- secuencias de tentativa de suicidio o autolesión, estando o no el Asegurado en uso de sus facultades mentales.
21. En relación con los trasplantes de órganos, la póliza únicamente cu- bre la asistencia médico-quirúrgica para los trasplantes recogidos expresamente en estas Condiciones Generales, y en ningún caso la gestión, el transporte, y los gastos derivados de la obtención y con- servación de órganos.
22. La asistencia sanitaria y/o los gastos médicos derivados de las con- secuencias de la participación del Asegurado en carreras o apues- tas y las producidas por la práctica como profesional de cualquier deporte, así como por la práctica como aficionado en actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón artificial, boxeo, escala- da, carreras de vehículos de motor, incluidos los entrenamientos, espeleología, toreo, encierro de reses y cualquier otra actividad de riesgo.
23. La asistencia sanitaria y/o los gastos médicos derivados de la parti- cipación directa del Asegurado en actos delictivos, alborotos, xxxxx- tas o riñas, salvo que hubiera actuado en legítima defensa.
24. La asistencia sanitaria y los gastos médicos derivados de las en- fermedades y accidentes que sean consecuencia xx xxxxxx civil o internacional (haya o no declaración xx xxxxxx), actos de terroris- mo, insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inun- daciones, huracanes, erupciones volcánicas, en las consecuencias directas o indirectas de la radiación nuclear o contaminación ra- diactiva, o cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o ex- traordinario, o acontecimientos que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como “catástrofe o calamidad nacional”, así como en las epidemias declaradas oficial- mente.
25. Los servicios hosteleros y sociales tales como teléfono, televisión, co- midas alternativas o del acompañante, servicio privado de enferme- ría, habitaciones tipo suites y similares, así como la cama del acom- pañante en los ingresos del paciente en unidades especiales.
26. Los tratamientos y/o internamientos para curas de reposo o de adelgazamiento. Las estancias en residencias asistidas, geriátricos, o asilos y los tratamientos o permanencias en balnearios, así como cualquier hospitalización en la que concurran circunstancias de tipo social.
27. La hospitalización, el hospital de día y el tratamiento extrahospita- xxxxx en procesos psiquiátricos crónicos. La hospitalización, el hos- pital de día y el tratamiento extrahospitalario para la realización de test psicológicos, psicoanálisis, hipnosis, sofrología, tratamiento para la narcolepsia y rehabilitación psicosocial o neuropsicológica en procesos psiquiátricos agudos.
28. La póliza no cubre la asistencia sanitaria y/o los gastos correspon- dientes a la atención a recién nacidos, salvo que se incluyan en la póliza, según lo dispuesto en las presentes Condiciones Generales.
29. El reembolso de los gastos ocasionados por la tramitación de un proceso de adopción nacional e internacional iniciado con anteriori- dad a la fecha de alta del asegurado en la póliza.
30. La interrupción voluntaria del embarazo, así como toda asistencia sanitaria relacionada con dicha interrupción.
31. Cualquier estudio genético, excepto cuando, en el xxxxx xxx xxxxxx clínico, la confirmación del diagnóstico genético condicione la ins- tauración de un tratamiento específico o su modificación y siempre que en este caso el estudio necesario figure en el listado incluido en el Anexo I. Quedan expresamente excluidos los estudios genéticos de familiares y los de carácter preventivo.
32. Partos en medios acuáticos, a domicilio y por medios alternativos así como las técnicas de recuperación postparto.
33. Cirugía de cambio de sexo.
34. La educación para el lenguaje, salvo cuando haya patología orgá- nica de los órganos de la fonación, la educación, terapia y rehabili- tación especial en enfermos con afectación psicomotora en procesos congénitos o adquiridos, la terapia de mantenimiento u ocupacio- nal, así como los tratamientos de rehabilitación en asistencia extra- hospitalaria para el Daño Medular.
35. Toda técnica quirúrgica o procedimiento terapéutico que use el láser, salvo los expresamente incluidos en el epígrafe 3.2.1 “Hospitalización Quirúrgica” de las presentes Condiciones Generales. La cirugía del Par- kinson y la cirugía de la Epilepsia.
36. La digitalización del estudio biomecánico de la marcha y la fabrica- ción de las plantillas personalizadas.
37. En reproducción asistida, la medicación, la congelación/desconge- lación de embriones, esperma y óvulos, el diagnóstico preimplanta- cional, así como los gastos de donación de ovocitos y esperma.
38. El tratamiento quirúrgico de la impotencia coeundi.
39. Los relacionados con procesos de gestación por sustitución cualquie- ra que sea el país en el que se haya seguido.
40. Tratamientos farmacológicos en Oncología, Reumatología o cual- quier otra especialidad que no precisan aplicación en un centro hospitalario, aunque se dispensen los medicamentos en el propio hospital.
41. La utilización de cualquier aparato, dispositivo y/o fungible de uso médico y reciente aparición, para pruebas diagnósticas y/o procedi- mientos terapéuticos que, teniendo la marca CE, se utilice en espe- cialidades médico/quirúrgicas y cuyo coste supere 1.000 euros.
42. Tratamientos de radioterapia mediante protones.
43. Medicamentos novedosos, así como medicamentos de terapias avanzadas tanto génica como celular.
44. En la garantía de Reembolso de Gastos de Farmacia quedan ex- cluidas todas aquellas vacunas necesarias por motivos de viajes al extranjero, otras vacunas de carácter preventivo no enunciadas an- teriormente, ni las que se encuentren en fase de desarrollo experi- mental. Igualmente, no serán reembolsables los gastos generados por productos que no contengan principio activo medicamentoso como pueden ser, a título meramente enunciativo y no limitativo, los productos de dermocosmética, parafarmacia, complementos ali- menticios, así como los geles, cremas, sueros fisiológicos, cosméti- cos, etc.
45. Los gastos médicos derivados del tratamiento del lipedema.
46. La cirugía de la obesidad y/o bariátrica.
47. La fisioterapia y/o rehabilitación respiratoria y de la articulación temporo-madibular (ATM).
48. El trasplante heterólogo de médula ósea, así como cualquier otro que no esté expresamente incluido en el Artículo 3º, punto 3.2.1 “Hospitalización Quirúrgica” de las presentes Condiciones Genera- les.
Todos los supuestos especificados en este artículo se refieren tanto a la enfermedad, accidente o hecho que se señala, como a las secuelas, com- plicaciones, reagudizaciones, tratamientos específicos y demás conse- cuencias, así como los siniestros causados por o a consecuencia de todo lo anterior, por lo que no resultan cubiertos ninguno de ellos.
ARTÍCULO 11º. OTRAS GARANTÍAS
Siempre que consten contratadas en las Condiciones Particulares de la póliza y/o en el Certificado Individual de Seguro, la Aseguradora prestará las siguientes garantías de acuerdo con los términos que aquí se establecen:
11.1. PROTECCION DE PAGOS
1. OBJETO Y EXTENSION DE LAS GARANTIAS
El Asegurador se compromete a pagar al Asegurado una prestación equivalente a la prima mensual del seguro, por cada 30 días consecutivos que este se encuentre en situación de incapacidad temporal o desempleo en los términos y con los limites estipulados en la presente garantía.
Las presentes garantías son de aplicación únicamente al Asegurado Titular xxx xxxx- ro que haya cumplido 16 años y no haya alcanzado los 66 años; no se encuentre jubilado o haya sido declarado incapacitado antes de la fecha de efecto de la garantía y la suma de la edad en el momento de contratación más la duración del seguro de Salud no sea superior a 66 años; que se encuentre trabajando remunera- damente en el Estado español un mínimo de 13 horas semanales y este dado de alta en la Seguridad Social o institución análoga.
Estas garantías se extinguirán automáticamente cuando se produzca alguno de los siguientes supuestos:
• Que el Asegurado alcance la edad de 66 años.
• Fallecimiento o declaración del estado de incapacidad permanente total o absolu- ta del Asegurado.
• El traslado del domicilio del asegurado fuera de España.
2. RIESGOS ASEGURADOS PRESTACIÓN POR DESEMPLEO
A efectos de esta garantía, se considera desempleo aquella situación en que se
encuentran, quienes pudiendo y queriendo trabajar remuneradamente por cuenta xxxxx, xxxxxxx su empleo o vean reducida su jornada de trabajo y sean privados de su salario, conforme a las condiciones establecidas en la póliza.
La garantía cubre exclusivamente a los Asegurados empleados por cuenta ajena con contrato laboral indefinido, excepto a los funcionarios.
A efectos de este contrato, se entiende por relación laboral el trabajo asalariado rea- lizado por el Asegurado dentro del territorio del Estado español bajo un contrato de trabajo de duración determinada o indefinido (incluidos los de los trabajadores fijos discontinuos) celebrado con un empleador por un mínimo de 13 horas semanales en los términos y condiciones exigidos por la legislación laboral aplicable.
MAPFRE ESPAÑA pagará al Asegurado una cantidad mensual equivalente a la pri- ma mensual del seguro por cada 30 días consecutivos de desempleo del Asegurado, a partir del momento de su entrada en dicha situación, siempre que el Asegurado esté trabajando remuneradamente en España y la situación de desempleo sobre- venga durante la vigencia del seguro y se produzca por alguna de las siguientes circunstancias:
• Extinción de la relación laboral:
a) En virtud de expediente de regulación de empleo o despido colectivo.
b) Por muerte o incapacidad de su empresario individual, siempre que estas causas determinen la extinción del contrato de trabajo.
c) Por despido declarado improcedente.
d) Por despido o extinción del contrato basado en causas objetivas.
e) Por resolución voluntaria por parte del Asegurado en los supuestos previstos en los artículos 40 (movilidad geográfica), 41 (modificaciones sustanciales de las condiciones de trabajo) y 50 (extinción por incumplimiento del em- pleador) del Estatuto de los Trabajadores (R.D.L. 1/1995 de 24 marzo).
• Suspensión de la relación laboral en virtud de expediente de regulación de em- pleo o reducción a la mitad, como mínimo, de la jornada de trabajo por dicha causa.
No se tendrá derecho a percibir la prestación por desempleo si se tiene derecho a percibir la de incapacidad temporal. El pago de la prestación se devengará por cada 30 días consecutivos en situación de desempleo.
PRESTACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL
A efectos de esta garantía se considera como incapacidad temporal, aquella si- tuación física temporal motivada por enfermedad o accidente, determinante de la incapacidad del Asegurado para el ejercicio de su profesión o actividad laboral. La incapacidad temporal cubierta por la póliza debe ser diagnosticada por un médico competente de la Seguridad Social o asimilado o por un profesional médico aproba- do por MAPFRE ESPAÑA.
La garantía cubre exclusivamente a los Asegurados empleados por cuenta ajena sin contrato laboral indefinido, autónomos y funcionarios.
MAPFRE ESPAÑA pagará al Asegurado una cantidad mensual equiva- lente a la prima mensual del seguro por cada 30 días consecutivos de incapacidad temporal del Asegurado, a partir del momento del diag- nóstico de dicha incapacidad, siempre que la misma sobrevenga mien- tras el Asegurado esté trabajando remuneradamente en España, ocu- rra durante la vigencia del seguro y sea diagnosticada inmediatamente después de su acaecimiento.
El derecho a devengo de la indemnización cesará en el momento en que el Asegurado pueda reanudar o reanude su trabajo, aún de manera parcial y a pesar de no haber alcanzado su total curación, siempre que haya reanudado su empleo remunerado, y también si su estado pasa a ser de incapacidad permanente en los términos descritos por la norma- tiva de la Seguridad Social española.
No se tendrá derecho a percibir la prestación por incapacidad temporal si se tiene derecho a percibir la prestación por desempleo.
El pago de la prestación se devengará por cada 30 días consecutivos en situación de incapacidad temporal.
3. LÍMITES A LAS PRESTACIONES POR DESEMPLEO E INCAPACIDAD TEMPORAL
MAPFRE ESPAÑA pagará al Asegurado la prestación indicada en la cláusula 2 an- terior, con el límite de seis mensualidades consecutivas o alternas al año.
4. PAGO DE LAS PRESTACIONES
Establecida la existencia del siniestro, al término del análisis de la documentación y de las comprobaciones pertinentes, el Asegurador pagará al Asegurado, la presta- ción pactada en las Condiciones Particulares de la póliza.
No procederá el pago al Asegurado de las prestaciones previstas en esta garantía salvo que el Asegurador haya recibido del Tomador la prima correspondiente al seguro y en el momento de ocurrencia del siniestro se cumplan todas las condiciones
previstas para generar el derecho a su percepción.
El pago de estas prestaciones solo se producirá si el siniestro se hubiera producido transcurrido el período de carencia previsto para cada garantía.
5. PERÍODOS DE CARENCIA PRESTACIÓN POR DESEMPLEO
Se establece un período de carencia de dos meses a computar desde la fecha de efecto de la garantía hasta la fecha de la notificación al Asegurado del cese en el empleo.
En caso de producirse situaciones de desempleo subsiguientes al primer desempleo, se procederá al pago de nuevas prestaciones si el asegurado ha estado vinculado de forma activa a una nueva relación laboral por un período mínimo de seis meses. En caso contrario no se pagará cantidad alguna.
PRESTACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL
Se establece un período de carencia de un mes en caso de que la causa determinan- te de la incapacidad sea la enfermedad. En los supuestos en que dicha causa sea el accidente, no se aplicará período de carencia alguno.
En caso de producirse incapacidades temporales subsiguientes a la primera incapa- cidad temporal, se procederá al pago de nuevas prestaciones si el Asegurado ha estado trabajando remuneradamente por un período mínimo de seis meses desde el fin de la última incapacidad temporal, si la causa de la incapacidad es la misma que la que ocasionó la anterior incapacidad; si la causa fuera otra, el período mínimo de trabajo remunerado exigible para acceder al pago de nuevas prestaciones se establece en un mes.
No obstante lo anterior, en caso de siniestros sucesivos al primero dentro de la misma anualidad del seguro no será necesario el cumplimiento de los plazos de carencia antes indicados para las prestaciones por desempleo e incapacidad temporal, si no se ha alcanzado, por razón del anterior siniestro, la suma asegurada en el pago de la prestación correspondiente.
En tal caso, el Asegurador abonará, las prestaciones que correspondan por el nuevo siniestro hasta el límite de la suma asegurada.
6. RIESGOS NO ASEGURADOS PRESTACIÓN POR DESEMPLEO
No se considera en situación de desempleo a los efectos de esta ga- rantía, al Asegurado que se encuentre en cualquiera de las siguientes situaciones:
• Cuando cese voluntariamente en el trabajo, salvo por las causas pre- vistas en los artículos 40, 41 y 50 del Estatuto de los Trabajadores (R.D.L. 1/1995 de 24 xx xxxxx).
• Cuando haya sido despedido y no reclame en tiempo y forma oportu- nos contra la decisión empresarial, salvo por extinción de contrato o despido basado en las causas objetivas previstas en el artículo 52 del Estatuto de los Trabajadores (R.D.L. 1/1995 de 24 xx xxxxx) en cuyo caso no sería necesaria dicha reclamación.
• Cuando el despido sea declarado improcedente o nulo por sentencia firme y comunicada por el empleador la fecha de reincorporación al trabajo, no se ejerza tal derecho por parte del Asegurado o no se haga uso, en su caso, de las acciones previstas en la legislación vigente.
• Cuando no haya solicitado el reingreso al puesto de trabajo en el caso en que la opción entre indemnización o readmisión correspon- diera al trabajador, cuando fuera delegado sindical o representante legal de los trabajadores, o se estuviera en excedencia y venciera el período fijado para la misma.
• Cuando su contrato se extinga por jubilación del empresario o em- pleador individual del Asegurado.
• Cuando su contrato se extinga por despido declarado legalmente procedente.
• Cuando sea trabajador fijo de carácter discontinuo en los períodos en que carezca de ocupación efectiva.
Asimismo, el Asegurador no tiene obligación de satisfacer la prestación por desempleo en ninguno de los siguientes supuestos:
• Si se produce la situación de desempleo dentro del período de carencia.
• Si inmediatamente antes de la fecha de inicio del desempleo el Ase- gurado:
a) No ha tenido relación laboral durante un período continuado de, al menos, seis meses.
b) Ha estado vinculado por una relación laboral en la que el des- pido es una característica regular o recurrente o en caso de que el Asegurado conociera o debiera conocer su paso inmediato a situación de desempleo.
• Si su relación laboral lo fuera con una empresa propiedad de su ám- bito familiar hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad,
así como en los casos en que el Asegurado o un familiar suyo hasta el segundo grado de consanguinidad o el tercer grado de afinidad fuera administrador de la empresa; y también si el Asegurado fuera socio con presencia o representación directa en los órganos de admi- nistración de la Sociedad.
• Si el Asegurado rechaza, dentro de su ámbito geográfico, un puesto de trabajo alternativo ofrecido por el mismo u otro empresario que esté acorde con su formación y previa experiencia.
• Si el desempleo se produce después de que el Asegurado haya al- canzado la edad legal de jubilación con respecto a la actividad que llevaba a cabo, y reúne todos los requisitos legales necesarios para acceder a la pensión de jubilación.
• Si el Asegurado tiene derecho a percibir un salario por parte del em- pleador, con excepción de los siguientes supuestos en caso de expedien- te de regulación de empleo:
- Que lo percibido sean únicamente los complementos salariales pactados colectivamente, en los expedientes de suspensión de contrato que estén cubiertos por la póliza.
- Reducción de la jornada de trabajo cubierta por la póliza.
PRESTACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL
No tienen la consideración de incapacidad temporal y, consecuentemen- te, no se paga prestación alguna por aquellos siniestros que resulten o sean consecuencia de las siguientes situaciones:
• Las intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos demandados por el Asegurado exclusivamente por razones estéticas, siempre que no se deban a secuelas de accidentes, así como las lesiones o enfer- medades causadas voluntariamente por el Asegurado.
• Las producidas cuando el Asegurado se encuentre bajo la influencia del alcohol en la sangre, drogas tóxicas o estupefacientes no prescri- tos médicamente; los que ocurran en estado de perturbación mental, sonambulismo o en desafío, lucha o riña, excepto caso probado de legítima defensa; así como los derivados de una actuación delictiva del Asegurado, declarada judicialmente.
• Cualquier enfermedad, dolencia, lesión o estado cuando el Asegura- do haya recibido diagnóstico y/o tratamiento por el mismo en los 12 meses anteriores a la fecha de efecto de esta garantía.
• Dolores de espalda, cefaleas y lumbalgias salvo que existan eviden- cias objetivadas por estudios médicos complementarios (radiologías, gammagrafías, scanners, T.A.C., etc.) y sean causantes de la incapa- cidad temporal.
• Enfermedades psiquiátricas, mentales o nerviosas, incluyendo el es- trés y afecciones similares aún cuando dichas enfermedades y afec- ciones hayan sido diagnosticadas y tratadas por un médico especia- lista.
• Las causadas por terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones, radiación nuclear o contaminación radiactiva, guerras, declaradas o no y fenómenos de carácter terrorista así como cualquier otro fenó- meno de naturaleza sísmica o meteorológica de carácter extraordi- nario.
• Interrupción voluntaria del embarazo, así como toda indemnización relacionada con dicha interrupción.
Estas exclusiones comprenden tanto la enfermedad, accidente o hecho que se señala, como las secuelas, complicaciones, reagudizaciones, tra- tamientos específicos y demás consecuencias, así como, los siniestros causados por o a consecuencia de todo lo anterior.
7. COMUNICACIÓN DEL SINIESTRO
El plazo de comunicación del siniestro al Asegurador establecido en la Condiciones Generales queda ampliado a treinta días a partir de la fecha de diagnóstico, en el caso de Incapacidad temporal o de veinte días desde el inicio de la situación de desempleo.
11.2. FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE
La Aseguradora garantiza el pago a los beneficiarios de un capital máximo de
12.000 euros si como consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza se produjese el fallecimiento del Asegurado inmediatamente o en el plazo máximo de 365 días, a contar desde la fecha del accidente. A los efectos de esta garantía se entiende por:
Asegurado: cualquier asegurado incluido en póliza que no esté incapacitado y que sea de edad superior a catorce años e inferior a sesenta y cinco.
Beneficiario: las personas a quienes el Asegurado reconoce el derecho a percibir la indemnización en caso de fallecimiento. A falta de designación expresa por parte del Asegurado se considerarán beneficiarios, por riguroso orden de preferencia, los
siguientes: el cónyuge no separado legalmente, los hijos del Asegurado, los padres del Asegurado por partes iguales o el superviviente de los dos, los herederos legales del Asegurado.
Esta garantía cubre los accidentes sufridos por el Asegurado en todo el mundo, excepto aquellos ocurridos en regiones inexploradas o desérticas o en viajes que tengan carácter de exploración. En cualquier caso se indemnizarán por el Consorcio de Compensación de Seguros los siniestros producidos por causa de naturaleza ex- traordinaria, de conformidad con lo establecido en la legislación vigente.
Asimismo, a efectos de esta garantía no tendrán la consideración de accidentes y, por tanto, quedan excluidos de cobertura:
a) Los accidentes ocurridos con anterioridad a la incorporación del Asegurado en la póliza, los causados por la participación en ac- tos delictivos, duelos, riñas, actos de imprudencia temeraria o negligencia grave así como los que se produzcan cuando esté bajo los efectos del alcohol o las drogas.
b) Los actos provocados intencionadamente por el Asegurado o los Beneficiarios como el suicidio o tentativa de suicidio consciente o inconsciente y las autolesiones.
c) Los accidentes ocasionados por la conducción de vehículos a mo- tor si el Asegurado no está en posesión de la autorización admi- nistrativa correspondiente, así como los que sufra como pasajero en medios de transporte que no cumplan los requisitos legales vigentes.
d) Los ocurridos con ocasión de guerras declaradas o no, revolucio- nes, invasiones, asonadas, sediciones, rebeliones así como medi- das de carácter militar.
La indemnización será satisfecha al término de las investigaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro y sus consecuencias. Para obtener el pago, los Beneficiarios deberán remitir a la Aseguradora los siguientes documentos justificati- vos:
a) Certificado literal de la inscripción de la defunción del Asegurado en el Registro Civil correspondiente.
b) Certificado o informe del médico o médicos que xxxxx asistido al Asegura- do, indicándose el origen, la naturaleza y la evolución de las consecuencias del accidente que ha originado su fallecimiento, o en su caso, testimonio de las diligencias judiciales o documentos que acrediten el fallecimiento por accidente.
c) Documentos que acrediten la personalidad del o de los Beneficiarios me- diante testamento o declaración legal de herederos, cuando dichos Benefi- ciarios hayan sido designados en la póliza.
d) Carta de pago o autoliquidación provisional del impuesto sobre sucesiones debidamente cumplimentada por la Delegación o Administración de Hacien- da. No obstante, la Aseguradora queda autorizada a retener aquella parte del capital asegurado en que, de acuerdo con las circunstancias por ella conocidas se estime la deuda tributaria resultante en la liquidación sobre el impuesto sobre sucesiones.
11.3. ASISTENCIA EN VIAJE
ÁMBITO TERRITORIAL Y TEMPORAL DE LA ASISTENCIA
La Garantía de Asistencia en Viaje se extiende a todos los países del Mundo salvo al territorio español, con excepción de la cobertura de “Traslado o repatriación sanitaria, en caso de enfermedad o accidente del Asegurado desplazado”, que se prestará también en España a partir del kilómetro veinte desde el domicilio habitual del Asegurado.
Se cubrirá la asistencia en los desplazamientos del Asegurado fuera del territorio español durante los primeros 90 días consecutivos de un viaje.
La compañía podrá requerir que se acredite documentalmente la duración del viaje a efectos de verificar la cobertura.
PRESTACIONES CUBIERTAS POR LA GARANTÍA
1. ASISTENCIA MÉDICA URGENTE POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE DEL ASEGURADO DESPLAZADO FUERA DE ESPAÑA
En caso de enfermedad o accidente del Asegurado, sobrevenidos mientras se encuen- tra desplazado fuera de España que requieran asistencia médica urgente, la Aseguradora se hará cargo de los gastos de hospitalización, de las intervenciones quirúrgicas, de los honorarios médicos, de los gastos de enfermería y de los productos farmacéuticos prescritos por el facultativo que le atienda hasta conseguir la estabili- zación que permita continuar el viaje o el traslado a su domicilio habitual u hospital próximo a éste, hasta un límite de 15.000 €.
El equipo médico de la Aseguradora mantendrá los contactos telefónicos necesarios con el centro y con los facultativos que atiendan al Asegurado para supervisar que la asistencia sanitaria sea la adecuada.
Los gastos de servicios de odontología de urgencia se aplicarán hasta un límite de 120,20 €.
En caso de que el coste de la asistencia supere cualquiera de las can- tidades antes señaladas, el Asegurado deberá abonar directamente la diferencia.
2. DESPLAZAMIENTO DE ACOMPAÑANTE DEL ASEGURADO HOSPITALIZADO En caso de hospitalización del Asegurado, motivada por un accidente o enfermedad sobrevenidos mientras se encuentra desplazado fuera de España, que se prevea
superior a cinco días, la Aseguradora pondrá a disposición de una persona de-
signada por el Asegurado y residente en España un billete de ida y vuelta o dos de ida en avión (clase turista) o tren (primera clase) desde su lugar de residencia, a fin de acudir al lugar donde el Asegurado se encuentre hospitalizado.
3. ALOJAMIENTO DE ACOMPAÑANTE DEL ASEGURADO HOSPITALIZADO En caso de hospitalización del Asegurado, motivada por un accidente o enfermedad sobrevenidos mientras se encuentra desplazado fuera de España, que se prevea
superior a cinco días, la Aseguradora se hará cargo de los gastos de alojamien-
to, en la localidad donde se encuentre hospitalizado, de la persona acompañante que haya sido designada por el Asegurado hasta 45 € diarios y con un límite máximo de 450 € o diez días.
4. PROLONGACIÓN DE LA ESTANCIA DEL ASEGURADO POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE
La Aseguradora se hará cargo del alojamiento del Asegurado cuando, por enferme- dad o accidente sobrevenidos mientras se encuentra desplazado fuera de España, precise, durante un viaje, prolongar la estancia fuera de su domicilio para recibir asistencia médica por prescripción facultativa, hasta 45 € diarios y con un límite máximo de 450 € o diez días.
5. ENVÍO DE MEDICAMENTOS
La Aseguradora se encargará de gestionar el envío de los medicamentos que, con carácter urgente, hayan sido prescritos por un médico al Asegurado y no puedan ha- llarse en el lugar donde se encontrase desplazado ni ser sustituidos por medicamentos de similar composición.
En ningún caso la Aseguradora se hará cargo del coste de los medica- mentos.
6. TRASLADO O REPATRIACIÓN SANITARIA, EN CASO DE ENFERMEDAD O ACCIDENTE DEL ASEGURADO DESPLAZADO
En caso de accidente o enfermedad del Asegurado desplazado en viaje fuera de su localidad de residencia habitual, la Aseguradora se hará cargo, cuando sea necesario, del traslado o repatriación del Asegurado hasta un centro sanitario convenientemente equipado y/o hasta su lugar de residencia habitual.
El equipo médico de la Aseguradora decidirá, en función de la situación de urgencia o gravedad en la que se encuentre el Asegurado, a qué centro sanitario se realizará el traslado y/o si es necesaria la repatriación y, estará en contacto permanente con los médicos que atiendan al Asegurado supervisando que éste recibe la atención adecuada.
El equipo médico de la Aseguradora, en función de la situación médica del Asegurado y, exclusivamente cuando dicho Asegurado se encuentre desplazado en el ámbito territorial de “Europa y países ribereños del Mediterráneo”, podrá autorizar la utilización de un avión sanitario.
A efectos de esta Garantía, se considera que forman parte del ámbito territorial “Eu- ropa y ribereños Mediterráneo” los siguientes países:
Países europeos: Albania, Austria, Alemania, Andorra, Armenia, Azerbaiyán, Bélgi- ca, Bielorrusia, Bosnia y Herzegovina, Bulgaria, Ciudad del Vaticano, Chipre, Croa- cia, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Islandia, Italia, Letonia, Liechtenstein, Lituania, Luxemburgo, ARY Macedonia, Malta, Moldavia, Mónaco, Montenegro, Noruega, Países Bajos, Polonia, Portugal, Xxxxx Unido, República Checa, Rumania, Rusia (aquella parte que se encuentra en el continente europeo), San Xxxxxx, Serbia, Suecia, Suiza, Turquía y Ucrania.
Países ribereños del Mediterráneo no europeos: Xxxxx, Xxxxxx, Xxxxxx, Xxxxx, Xxxxx, Xxxxxxx y Marruecos.
No se considerarán dentro del ámbito Europa y ribereños del Medite- rráneo, aquellos territorios de los países arriba recogidos que no se encuentren en el territorio geográfico europeo o ribereño del Medite- rráneo.
Países no ribereños del Mediterráneo pero también incluidos: Jordania.
No se incluyen en esta Garantía los gastos derivados del rescate en caso de que sea necesario ni los derivados de afecciones o lesiones que pue- dan ser tratadas “in situ” y/o no impidan proseguir el viaje.
7. TRASLADO O REPATRIACIÓN DE LOS ASEGURADOS ACOMPAÑANTES DEL ASEGURADO ENFERMO O ACCIDENTADO
Cuando la enfermedad o accidente de uno de los Asegurados sobrevenidos mien- tras se encuentra desplazado fuera de España impida la continuación del viaje, la Aseguradora pondrá un billete de ida en avión (clase turista) o en tren (primera clase), a disposición de cada uno de los Asegurados acompañantes, que hubieren contratado el viaje conjuntamente con el Asegurado enfermo o accidentado, que les permita llegar hasta el lugar donde aquél se encuentre hospitalizado y/o hasta su lugar de residencia habitual.
8. TRASLADO O REPATRIACIÓN DE LOS ASEGURADOS ACOMPAÑANTES MENORES O DISCAPACITADOS DEL ASEGURADO ENFERMO O ACCIDENTADO
Cuando la enfermedad o accidente de uno de los Asegurados impida la continua- ción del viaje, si alguno de los Asegurados acompañantes citados en el artículo ante- rior, fuera menor de quince años o discapacitado y no tuviera quién le acompañase, la Aseguradora pondrá a su disposición la persona adecuada para que le atienda durante el viaje hasta el lugar donde aquél se encuentre hospitalizado y/o hasta su lugar de residencia habitual.
9. TRASLADO O REPATRIACIÓN DEL ASEGURADO FALLECIDO
En caso de fallecimiento del Asegurado fuera de España, la Aseguradora efectuará los trámites correspondientes para su traslado o repatriación y asumirá los gastos im- prescindibles para el traslado hasta el lugar de inhumación, cremación o ceremonia funeraria en su lugar de residencia habitual.
No son objeto de cobertura de esta Garantía los gastos de inhumación, cremación o ceremonia funeraria.
10. TRASLADO O REPATRIACIÓN DE LOS ASEGURADOS ACOMPAÑANTES DEL ASEGURADO FALLECIDO
En caso de fallecimiento de un Asegurado la Aseguradora pondrá un billete de ida en avión (clase turista) o en tren (primera clase) a disposición de cada uno de los Asegurados acompañantes, que hubieren contratado el viaje conjuntamente con el Asegurado fallecido, que les permita regresar a su lugar de residencia habitual.
11. TRASLADO O REPATRIACIÓN DE LOS ASEGURADOS ACOMPAÑANTES MENORES Y/O DISCAPACITADOS DEL ASEGURADO FALLECIDO
Cuando el fallecimiento de uno de los Asegurados impida la continuación del viaje, si alguno de los Asegurados acompañantes del artículo anterior fuera menor xx xxxx- ce años o discapacitado y no tuviera quién le acompañase, la Aseguradora pondrá a su disposición la persona adecuada para que le atienda durante el viaje hasta su lugar de residencia habitual.
12. DESPLAZAMIENTO DE ACOMPAÑANTE DEL ASEGURADO FALLECIDO
La Aseguradora pondrá a disposición de un familiar del Asegurado fallecido un bille- te de ida y vuelta en avión (clase turista) o tren (primera clase) a fin de acudir al lugar del fallecimiento y si es posible acompañar el cuerpo del fallecido en su repatriación.
13. RETORNO ANTICIPADO DEL ASEGURADO POR FALLECIMIENTO DE UN FAMILIAR
Cuando el Asegurado tenga que interrumpir el viaje por fallecimiento de un familiar,
46 la Aseguradora pondrá a su disposición un billete de ida y vuelta o dos de ida en
avión (clase turista) o tren (primera clase) a fin de que le permita llegar a su lugar de residencia habitual o al lugar de inhumación en España siempre que no pueda efectuar tal desplazamiento con el medio de transporte propio o contra- tado para realizar el viaje.
El Asegurado deberá aportar los justificantes o certificados del hecho que hubiera producido la interrupción del viaje (certificado de defunción).
A estos efectos, se consideran familiares los cónyuges, hijos, padres, abue- los, hermanos, xxxxxxx, xxxxxx, nueras y cuñados del Asegurado.
14. RETORNO ANTICIPADO DEL ASEGURADO POR SINIESTRO GRAVE EN SU RESIDENCIA HABITUAL O LOCALES PROFESIONALES
La Aseguradora pondrá a disposición del Asegurado un billete de ida y vuelta o dos de ida en avión (clase turista) o tren (primera clase), debido a la ocurrencia de un evento de incendio o explosión, inundación o robo en su residencia habitual o secun- daria o en sus locales profesionales propios o alquilados que los hiciera inhabitables o con grave riesgo de que se produzcan mayores daños que justifiquen de forma imprescindible e inmediata su presencia y la necesidad del viaje, siempre que no pueda efectuar tal desplazamiento con el medio de transporte propio o contratado para realizar el viaje.
El Asegurado deberá aportar los justificantes o certificados del hecho que hubiera producido la interrupción del viaje (informe original de bomberos, denuncia en la policía, informe de la Aseguradora o docu- mentación similar).
15. TRANSMISIÓN DE MENSAJES URGENTES
La Aseguradora gestionará la transmisión de mensajes del Asegurado, urgentes y justificados, relativos a cualquiera de los eventos cubiertos por esta Garantía.
16. INFORMACIÓN GENERAL
La Aseguradora atenderá telefónicamente las consultas, dudas o pro- blemas que le formule el Asegurado sobre los siguientes aspectos:
● Recomendaciones del Ministerio de Asuntos Exteriores.
● Información de embajadas, consulados, visados y trámites necesarios de entrada a un país.
● Divisas.
● Vacunación y recomendaciones higiénico-sanitarias para el viajero.
● Teléfonos, prefijos y husos horarios.
● Meteorología.
17. GESTIÓN DE ENTREGA DE EFECTIVO EN EL EXTRANJERO
Si durante un viaje por el extranjero el Asegurado se viera privado de dinero en efectivo por motivo de robo, pérdida de equipaje, enfermedad o accidente, la Ase- guradora gestionará un envío de efectivo, previa presentación de los justificantes, certificados o denuncias correspondientes, hasta 1.502,23 € debiendo previamente ser depositada la cantidad solicitada a través de un ingreso en la cuenta bancaria de la Aseguradora.
ASISTENCIAS Y/O GASTOS NO CUBIERTOS POR ESTA GARANTÍA
Además de las asistencias y/o gastos no cubiertos que se recogen en el artículo 10 de estas Condiciones Generales no serán objeto de cobertura los siguientes hechos y sus consecuencias:
1. Los causados directa o indirectamente por la mala fe del Asegu- rado, por su participación en actos delictivos, o por sus acciones dolosas, gravemente negligentes o de imprudencia grave.
2. Acontecimientos extraordinarios, entendiendo como tales:
a) Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y ma- remotos, inundaciones extraordinarias, erupciones volcáni- cas, tempestad ciclónica atípica y caída de cuerpos siderales y aerolitos.
b) Los ocasionados violentamente como consecuencia xx xxxxx- rismo, rebelión, sedición, motín o tumulto popular.
c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuer- zas y Cuerpos de Seguridad en tiempo xx xxx.
3. Las consecuencias de las acciones del Asegurado en estado de enajenación mental o bajo tratamiento psiquiátrico.
4. Los hechos acaecidos en aquellos países que figuren como no re- comendados en la información suministrada por el Ministerio de Asuntos Exteriores de España, o que se hallen sujetos a embargo del Consejo de Seguridad de la ONU o de otros organismos in- ternacionales a los que España esté adherida, y los hechos acae- cidos en cualesquiera conflictos o intervenciones internacionales con uso de la fuerza o coacción.
5. Los que se produzcan con ocasión de la participación del Ase- gurado en apuestas, desafíos o riñas, salvo en caso de legítima defensa o necesidad.
6. Los riesgos y sus consecuencias derivados de:
a) La práctica del esquí y/o deportes afines.
b) La práctica de las siguientes actividades de aventura y depor-
48 tivas: senderismo, descenso canoa / kayak, drones/aeromo-
delismo, orientación, pádel surf, paint-ball, safari fotográfi- co, tiro con arco, piragüismo, remo, vela, carreras populares / maratón / media maratón / trail, ajedrez, natación, esgrima, waterpolo, pesca deportiva, airsoft, tenis xx xxxx, paseos a caballo, turismo en bici / segway / patinete, parque aventu- ra / tirolinas / puentes colgantes, vías ferratas, surf / wind- surf, esnórquel, todo terreno 4x4, pistas americanas, beisbol, bádminton, pádel, carreras obstáculos / spartan / carreras populares bici / ironman, pelota, triatlón, atletismo, baile deportivo, tenis, escalada / rocódromo, BTT, alpinismo, esquí náutico, karts, jet ski, espeleología, montañismo, hockey, pa- tinaje / boarding, gimnasia, artes marciales, lucha, halterofi- lia, hípica, tiro olímpico, enduro, quads, rafting, hidrospeed, barranquismo, kitesurf, buggy, buceo, espeleología subma- rina, balonmano, futbol americano, futbol, rugby, voleibol / vóley playa, motocross, futbol sala, lucha canaria, balonces- to, globo aerostático, parapente, paracaidismo, puenting, ul- traligero, ala delta, caza y safari, motociclismo, automovilis- mo, ciclismo en ruta, parkour, muay-thai, boxeo, MMA, golf, y navegación en aguas internacionales en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros.
c) Los que se produzcan con ocasión de la participación del Ase- gurado en competiciones y pruebas preparatorias o entrena- mientos.
d) La utilización, como pasajero o tripulante, de medios de na- vegación aérea no autorizados para el transporte público de viajeros, así como de helicópteros.
7. Los servicios que el Asegurado haya concertado por su cuenta, sin la previa comunicación o sin el consentimiento de la Asegu- radora, salvo en caso de urgente necesidad. En ese caso, el Ase- gurado deberá justificar la urgencia y presentar los justificantes y facturas originales de dichos servicios.
8. Los gastos producidos una vez que el Asegurado se encuentre en España, los incurridos fuera del ámbito de aplicación de las garantías del seguro, y en todo caso, los ocasionados una vez transcurridos 90 días desde el inicio del viaje o desplazamiento.
9. Las prestaciones requeridas para la atención de enfermedades preexistentes que no tengan carácter de urgencia vital. Esta ex- clusión no se aplicará para la cobertura de “Traslado o repatria- ción del Asegurado fallecido”.
10. Las enfermedades o estados patológicos producidos por la in- gestión voluntaria de alcohol, drogas, sustancias tóxicas, narcó- ticos o medicamentos adquiridos sin prescripción médica.
11. Los derivados de la renuncia o retraso del traslado acordado por el servicio médico de la Aseguradora, por causa imputable al Asegurado o a sus acompañantes.
12. Los tratamientos de rehabilitación.
13. Las revisiones médicas periódicas o preventivas.
14. Las relativas a prótesis, material ortopédico u órtesis y material de osteosíntesis.
15. Los ocurridos durante un viaje cuando se hubiere iniciado por los siguientes motivos: a) con la intención de recibir tratamiento médico, b) porque haya sido diagnosticada al Asegurado una enfermedad terminal.
16. Los accidentes laborales ocurridos durante la realización de las siguientes actividades:
- Trabajo en obras, andamios o alturas, pozos o muelle de car- ga.
- Utilización de maquinaria del tipo prensa, corte, torno, sierra en obras o labores agrícolas.
- Utilización de instrumentos xx xxxxx del tipo cuchillos, mache- tes o cizallas.
- Manejo o manipulación de mercancías u objetos pesados o peligrosos.
- Manipulación de productos tóxicos, corrosivos, explosivos o in- flamables.
- Trabajo en fuerzas armadas o seguridad.
USO DE LAS PRESTACIONES
Las prestaciones o coberturas de esta Garantía, serán efectuadas bajo petición ex- presa del Asegurado o persona que tenga derecho a la misma a MAPFRE ESPAÑA a través del teléfono nº (00) 00 000 00 00 indicando sus datos identificativos, el nº de póliza, el lugar donde se encuentre y clase de servicios que precisa, y siempre dentro del plazo máximo de siete días de haberse conocido el hecho que da lugar a la prestación.
La cobertura de Asistencia Médica alcanza únicamente a la Asistencia Sanitaria en los Centros Médicos designados por la Aseguradora (excep- to cuando no existan en la zona Centros Médicos con los que la Asegura- xxxx tengan un acuerdo para prestar dicha asistencia) y no se reembol-
xxxx gasto alguno realizado por el Asegurado, salvo aquellos gastos en que este haya incurrido por recibir atención en un supuesto de urgencia vital o hayan sido previamente autorizados por la Aseguradora.
Tampoco se reembolsarán gastos por el resto de coberturas, salvo en los supuestos en que expresamente se establezca.
La Aseguradora queda exenta de responsabilidad cuando por causa de fuerza mayor no pueda facilitar cualquiera de las prestaciones y servi- cios previstos en la póliza.
11.4. REEMBOLSO DE GASTOS DE FARMACIA
Siempre que figure contratada en las Condiciones Particulares de la póliza y/o Certi- ficado Individual de Seguro esta garantía comprende el reembolso, dentro del límite y porcentaje establecido, de los gastos de medicamentos prescritos bajo receta médica, siempre que el proceso a tratar este cubierto por el seguro. Asimismo, quedarán cubiertos aquellos medicamentos prescritos por la Seguridad Social en la parte no financiada por la misma.
Están incluidas las vacunas para desensibilización alérgica, las incluidas en el calen- xxxxx xxxxxxx obligatorio, así como las vacunas antitetánica, antineumónica y de la gripe en personas con factores de riesgo.
Se abonará la factura o ticket siempre que el importe de los medica- mentos incluidos en la factura o ticket sea superior a 10 € y que se acom- pañe de la correspondiente prescripción médica.
Normas Generales
ARTÍCULO 12º. BASES DEL CONTRATO
1. El presente contrato se establece con base en las declaraciones manifestadas por el Tomador del Seguro y/o los Asegurados, que tienen el deber, antes de la conclu- sión del contrato, de declarar a la Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario de salud que ésta le someta, todas las circunstancias por ellos conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
2. En caso de reserva o inexactitud en la declaración, la Aseguradora podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud. Corresponderá a la Aseguradora, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento que haga esta declaración. Si dicha reserva o in- exactitud es exclusivamente imputable a uno de los Asegurados, la Aseguradora podrá excluir al mismo de la póliza mediante comunicación dirigida al Tomador del Seguro.
3. En el supuesto de indicación inexacta de la edad del Asegurado, la Aseguradora podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del Asegurado en el momento de la entrada en vigor del mismo excede de los límites de admisión establecidos por la Aseguradora.
Si como consecuencia de dicha inexactitud la prima pagada es inferior a la que correspondería pagar, el Tomador o el Asegurado estarán obligados a satisfacer a la Aseguradora la diferencia existente entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera edad del Asegurado. Si, por el contra- rio, la prima pagada es superior a la que debería haberse abonado, la Aseguradora estará obligada a restituir el exceso de las primas percibidas sin intereses.
4. El Tomador del Seguro y, en su caso, los Asegurados deberán, durante el curso del contrato, comunicar a la Aseguradora tan pronto como sea posible todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por la Aseguradora en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas para aquellos. Asimismo, el Tomador del Seguro o el Asegurado podrán poner en conocimiento de la Aseguradora todas las circunstancias que disminuyan el riesgo.
El Tomador también deberá comunicar a la Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio del domicilio familiar.
5. Altas de nuevos Asegurados en la póliza.
El alta en la póliza, en caso de que la compañía acepte su aseguramiento, no surtirá efectos hasta que se haya emitido el suplemento y abonado la prima correspondien- te, que vendrá determinada por la aplicación de las tarifas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha en que se produzca el alta.
6. Alta de recién nacidos.
Cuando se trate de recién nacidos hijos de Xxxxxxxxx/a nacidos en España, o fuera de España cuando la madre sea Asegurada y el parto resulte cubierto, se incorpora- rán a la póliza desde la fecha de su nacimiento en idénticas condiciones a las que hubiera contratado el Asegurado/a, no computándose más carencias que las que fueran de aplicación a éstos, siempre y cuando concurran los siguientes requisitos:
– Que se solicite la incorporación a la póliza del recién nacido en el plazo de treinta días hábiles desde la fecha de su nacimiento mediante la cumplimenta- ción de la solicitud establecida a tal efecto.
– Que el alta del Asegurado/a haya tomado efecto en un tiempo igual o supe- rior a los 8 meses inmediatamente anteriores al nacimiento.
En caso de no cumplirse los anteriores requisitos, la incorporación del recién nacido se someterá a las normas de selección y contratación de la Aseguradora.
Con independencia de lo establecido en los apartados precedentes, si el recién nacido tuviese alguna enfermedad y/o malformación congénita, la Aseguradora garantiza la aceptación de su alta en el seguro previo siempre el abono de la prima correspondiente, y siendo requisito imprescindible, adicional, que el alta de la madre o del padre en la póliza haya tomado efecto con al menos 8 meses de antelación al nacimiento.
7. Subrogación de la Aseguradora.
La Aseguradora, una vez prestada la asistencia, podrá ejercitar los derechos y las acciones que por razón del siniestro correspondieran al Asegurado frente a las personas responsa- bles del mismo.
El Asegurado será responsable de los perjuicios que, con sus actos u omisiones, pue- da causar a la Aseguradora en el derecho de subrogación aquí regulado.
ARTÍCULO 13º. PERFECCIÓN, EFECTO Y DURACIÓN DEL CONTRATO
1. El seguro entrará en vigor en el día y hora indicados en las Condiciones Parti- culares de la póliza, siempre que, salvo pacto en contrario, la Aseguradora haya cobrado el primer recibo de prima.
2. El seguro se estipula por el período señalado en las Condiciones Particulares y a su vencimiento se prorrogará automáticamente por períodos anuales, salvo que alguna de las partes se oponga a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con un plazo de, al menos un mes de antelación a la conclusión xxx xxxxx- do en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos meses cuando sea la Aseguradora.
3. La cobertura del seguro cesará automáticamente desde la fecha de extinción de la póliza. Desde ese momento, el Asegurado no tendrá derecho a prestaciones sani- tarias posteriores aunque tengan su origen en enfermedades o accidentes anteriores a la citada fecha de extinción.
4. El contrato será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existe el riesgo o ha ocurrido el siniestro.
ARTÍCULO 14º. CONTRATACIÓN A DISTANCIA DE SEGURO
En caso de contratación a distancia, se aplicará lo dispuesto en este artículo. Se con- sidera que existe contratación de un seguro a distancia cuando para su negociación
y celebración se utiliza exclusivamente una técnica de comunicación a distancia sin presencia física y simultánea del proveedor y el consumidor, consistente en la utiliza- ción de medios telemáticos, electrónicos, telefónicos, fax u otros similares.
En caso de caso de contratación a distancia, el seguro entrará en vigor a las 0 horas del día siguiente a aquel en que el tomador haya prestado su consentimiento, salvo que, por acuerdo expreso se concierte otra fecha. En todo caso, la fecha de efecto quedará reflejada en las Condiciones Particulares de la póliza.
Sin perjuicio de lo indicado en los párrafos anteriores, el contrato y sus modificacio- nes o adiciones deberán ser formalizadas por escrito. La Aseguradora está obligada a entregar al tomador del seguro la póliza. El tomador deberá devolver a la Asegu- radora un ejemplar firmado por él de las Condiciones Particulares de la póliza, así como la documentación acreditativa de las circunstancias que configuren el riesgo.
El Tomador, cuando sea consumidor, esto es, persona física que actúe con un propó- sito ajeno a una actividad comercial o profesional propia, dispondrá de un plazo de 14 días naturales para desistir del contrato a distancia, sin indicación de los motivos y sin penalización alguna, siempre que no haya ocurrido el siniestro.
Dicho plazo se contará desde el día de la celebración del contrato o desde la fecha en que la Aseguradora entregue la póliza.
El tomador habrá de comunicarlo la Aseguradora por un procedimiento que permita dejar constancia de la notificación de cualquier modo admitido en Derecho y estará obligado a pagar la prima correspondiente hasta el momento del desistimiento. En caso de que la prima hubiera sido cobrada, la Aseguradora reembolsará al Tomador, dentro de un plazo máximo de 30 días naturales, dicho importe, salvo la parte corres- pondiente al periodo de tiempo en que el contrato hubiera tenido vigencia hasta el momento del desistimiento.
ARTÍCULO 15º. IMPORTE, PAGO DE LA PRIMA Y EFECTOS DE SU IMPAGO
A) NORMAS GENERALES
1. El Tomador del Seguro está obligado al pago de las primas en las condiciones estipuladas en la póliza.
2. Los recibos xx xxxxxx deberán hacerse efectivos por el Tomador en sus corres- pondientes vencimientos por anualidades completas anticipadas. No obstante, podrá pactarse el fraccionamiento del pago de la prima, aplicándose el recargo correspon- diente. Dicho fraccionamiento y el recargo que corresponda se harán constar en las Condiciones Particulares de la póliza y/o en el Certificado Individual de Seguro.
3. Si en la póliza no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entende- rá que este ha de hacerse en el domicilio del Tomador del Seguro.
4. La prima es indivisible y se debe y corresponde a la Aseguradora por entero duran- te todo el período de duración del contrato pactado, aun en el caso de que se haya acordado el fraccionamiento del pago. En caso de extinción del contrato antes de la fecha de vencimiento pactada, o de cualquiera de sus prórrogas, la Aseguradora no está obligado a reintegrar al Tomador cantidad alguna correspondiente a la prima que haya sido satisfecha íntegramente, salvo en los supuestos legalmente previstos.
5. La Aseguradora sólo queda obligada por los recibos por ella librados. El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor, no se entenderá realizado a la Aseguradora salvo que, a cambio, el Corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de prima emitido por la Aseguradora.
6. La Aseguradora podrá aplicar un Sistema de Reajuste Individual xx Xxxxxx en fun- ción de los gastos generados por la póliza.
B) PRIMA INICIAL
1. La prima inicial es la que se fija en las Condiciones Particulares de la póliza y/o en el Certificado Individual de Seguro, que corresponde al periodo inicial de cobertura señalado en las mismas.
2. Si por culpa del Tomador del Seguro, la primera prima no ha sido pagada, o la prima única no lo ha sido a su vencimiento, la Aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza.
3. Salvo pacto en contrario, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Aseguradora quedará liberada de su obliga- ción.
C) PRIMAS SUCESIVAS
1. Para el caso de prórroga tácita del contrato, la prima de los períodos sucesivos será la que resulte de aplicar las tarifas de prima que tenga establecidas la Aseguradora en cada momento, fundadas en criterios técnico-actuariales teniendo en cuenta, además, las modificaciones de garantías o las causas de agravación o disminución del riesgo que se hubieran producido conforme a lo previsto en estas Condiciones Generales, las edades de los Asegurados y el historial de siniestralidad de la póliza registrado en los períodos de seguro precedentes.
2. Si la prima fijada para el nuevo periodo de cobertura implicase un incremento respec- to a la del periodo precedente, la Aseguradora, al menos dos meses antes del vencimien-
to del contrato, comunicará al Tomador del seguro el importe de la prima para el nuevo período de cobertura, mediante envío de un aviso de cobro del recibo correspondiente en el domicilio declarado a tal fin o, en su defecto, en el domicilio habitual del Tomador, conforme a lo establecido en el artículo 16º de estas Condiciones Generales para las comunicaciones.
3. La falta de pago de una de las primas sucesivas dará lugar a que la cobertura quede suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si se produjera un siniestro durante el transcurso de ese mes, la Asegu- radora podrá deducir del importe a indemnizar el de la prima adeuda- da para el período en curso.
No serán indemnizables los siniestros que se produzcan cuando las co- berturas se encuentren suspendidas.
Si la Aseguradora no reclamara el pago dentro de los seis meses siguientes al venci- miento de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido. La Aseguradora cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima xxx xxxxx- do en curso. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la prima.
D) FRACCIONAMIENTO DEL PAGO
1. Podrá pactarse el fraccionamiento de pago de la prima anual en los plazos y de acuerdo con las estipulaciones que se establezcan en las Condiciones Particulares del contrato.
2. Si el Tomador del Seguro no pagase uno de los recibos en que se hubiese fraccio- nado el pago de la prima, la Aseguradora puede exigir al Tomador el pago de todos los recibos pendientes de vencimiento, pago que habrá de hacerse efectivo en el plazo máximo de los treinta días siguientes a aquél en el que el Tomador recibió la notifica- ción de la Aseguradora por medios fehacientes; de no producirse el pago, el seguro quedará en suspenso un mes después del día del vencimiento de la primera fracción de prima impagada.
3. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado precedente y en tanto no se haya producido la suspensión de la cobertura, en caso de siniestro, la Aseguradora podrá deducir en la indemnización el importe de las fracciones de pri- mas vencidas y no satisfechas por el Tomador del Seguro.
E) PAGO A TRAVÉS DE ENTIDAD FINANCIERA O DE CRÉDITO
Si se pacta, como forma de pago, la domiciliación bancaria de los recibos de prima, el Tomador del Seguro entregará a la Compañía carta dirigida al Banco o Entidad
de Crédito, dando la orden correspondiente, y serán de aplicación, además de las de carácter general, las normas siguientes:
● Primera prima
La prima se supondrá satisfecha desde el día del efecto del contrato salvo que, intentado el cobro dentro del plazo de un mes a partir de dicho efecto, la Entidad Financiera o de Crédito designada devolviera el recibo impagado. En tal caso, la Aseguradora notificará por escrito al Tomador del Seguro el impago producido y que tiene el recibo en el domicilio de la Aseguradora durante 15 días para su pago. Transcurrido este plazo sin que la prima hubiera sido satisfecha, el contrato quedara resuelto.
● Primas sucesivas
Si la Entidad Financiera o de Crédito devolviera el recibo impagado, la Aseguradora notificará el impago al Tomador del Seguro indicándole que tiene el recibo en el domicilio de ésta para su pago. El seguro quedará en suspenso si no se realiza el pago dentro del mes siguiente al día de vencimiento del seguro o dentro del plazo de 15 días desde la citada notificación del impago al Tomador, si hubiese transcurrido dicho mes.
ARTÍCULO 16º. COMUNICACIONES
1. Las comunicaciones del Tomador del Seguro, del Asegurado o del Beneficiario sólo se considerarán validas si han sido dirigidas por escrito a la Aseguradora.
En caso de contratación a distancia, cuando el contrato se haya perfeccionado por el consentimiento de las partes manifestado de forma verbal, las comunicaciones relativas a las declaraciones de los factores de riesgo y demás datos necesarios para la suscripción y emisión de la póliza o sus suplementos se harán verbalmente.
Las partes se autorizan mutuamente a grabar las conversaciones telefónicas que se mantengan a tales efectos.
2. Todas las comunicaciones entre el Tomador, Asegurado o Beneficiario y la Ase- guradora que puedan efectuarse por razón de esta Póliza, podrán realizarse y se- rán válidas, además de por carta, por cualquier otro medio escrito, incluido correo electrónico, SMS, o fax, en la dirección que tanto la Aseguradora como el Tomador hubieran facilitado, ya sea al contratar la Póliza o en un momento posterior, debien- do el Tomador comunicar a la Aseguradora, tan pronto como sea posible, cualquier cambio del domicilio, teléfono, fax o dirección de correo electrónico facilitado.
3. Las comunicaciones efectuadas a la Aseguradora por un corredor de seguros, en nombre del Tomador del seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizase éste, salvo expresa indicación en contrario por su parte.
ARTÍCULO 17º. PRESCRIPCIÓN Y JURISDICCIÓN
PRESCRIPCIÓN
Las acciones que se deriven de este contrato prescribirán en el término de 5 años. El plazo de prescripción comenzará a contar desde la fecha en que las acciones puedan ejercitarse.
RECLAMACIONES Y JURISDICCIÓN
El presente contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo el del domicilio del Asegurado.
Procedimiento para la formulación de quejas y reclamaciones.
Conforme a la normativa establecida para la protección de los usuarios de los servicios financieros, en el caso de que se suscite controversia en la interpretación o ejecución del presente contrato de seguro, el Tomador del seguro, el Asegurado, los beneficia- xxxx y los terceros perjudicados o sus derechohabientes, podrán formular reclamación o queja mediante escrito dirigido a la Dirección de Reclamaciones de MAPFRE por escrito (Apartado de correos 281-28220 Majadahonda, Madrid), o por medios elec- trónicos a través de la Web xxx.xxxxxx.xx, de conformidad con el Reglamento para la Solución de Conflictos entre las Sociedades del Grupo MAPFRE y los Usuarios de sus Servicios Financieros, que puede consultarse en la página Web “xxxxxx.xx”, y las normas de actuación que lo resumen y que se facilitan al Tomador junto con este contrato. Le informamos igualmente de que, de no estar conforme con la resolución de su reclamación, en aquellos casos en que sea competente para intervenir el Defensor del Asegurado de acuerdo con nuestras normas, Ud. podrá solicitar la remisión de la misma a dicho Defensor.
Asimismo, podrán formular reclamaciones y quejas los clientes de la Aseguradora, así como sus derechohabientes, en relación con la actuación de sus agentes de seguros y operadores de bancaseguros, de conformidad con el Reglamento y el procedimiento antes citado.
La reclamación podrá realizarse en soporte papel o por medios informáticos, electró- nicos o telemáticos, conforme a lo previsto en la legislación que les resulte aplicable y en el teléfono 000 000 000.
Desestimada dicha reclamación o queja o transcurrido el plazo de dos meses desde su presentación, el usuario podrá formular reclamación o queja ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (Paseo de la Xxxxxxxxxx 00, 00000, Xxxxxx; página Web, xxx.xxxxx.xxxxxx.xx) a cuyo efecto, si lo solicita, pondremos a su disposición el formulario correspondiente.
Sólo con la expresa conformidad de las partes, podrán someterse las diferencias de- rivadas de la interpretación y cumplimiento de este contrato al juicio de mediadores o árbitros, de acuerdo con la legislación vigente.
ARTÍCULO 18º. CLÁUSULA DE INDEMNIZACIÓN POR EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS
CLÁUSULA DE INDEMNIZACIÓN POR EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS DE LAS PÉRDIDAS DERIVADAS DE ACONTECIMIENTOS EXTRAORDINARIOS EN SEGUROS DE PERSONAS
De conformidad con lo establecido en el texto refundido del Estatuto legal del Consor- cio de Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto Legislativo 7/2004, de 29 de octubre, el tomador de un contrato de seguro de los que deben obligato- riamente incorporar recargo a favor de la citada entidad pública empresarial tiene la facultad de convenir la cobertura de los riesgos extraordinarios con cualquier entidad aseguradora que reúna las condiciones exigidas por la legislación vigente.
Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos extraor- dinarios acaecidos en España o en el extranjero, cuando el asegurado tenga su residencia habitual en España, serán pagadas por el Consorcio de Compensación de Seguros cuando el tomador hubiese satisfecho los correspondientes recargos a su favor y se produjera alguna de las siguientes situaciones:
a) Que el riesgo extraordinario cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros no esté amparado por la póliza de seguro contratada con la entidad aseguradora.
b) Que, aun estando amparado por dicha póliza de seguro, las obligaciones de la entidad aseguradora no pudieran ser cumplidas por haber sido declarada judicialmente en concurso o por estar sujeta a un procedimiento de liquidación intervenida o asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros.
El Consorcio de Compensación de Seguros ajustará su actuación a lo dispuesto en el mencionado Estatuto legal, en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en el Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios, aprobado por el Real Decreto 300/2004, de 20 de febrero, y en las disposiciones complementarias.
RESUMEN DE LAS NORMAS LEGALES
1. ACONTECIMIENTOS EXTRAORDINARIOS CUBIERTOS
a) Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y maremotos; inundaciones extraordinarias, incluidas las producidas por embates de mar; erupciones volcáni-
Riesgos Extraordinarios
cas; tempestad ciclónica atípica (incluyendo los vientos extraordinarios de rachas superiores a 120 km/h y los tornados); y caídas de cuerpos siderales y aerolitos.
b) Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedi- ción, motín y tumulto popular.
c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo xx xxx.
Los fenómenos atmosféricos y sísmicos, de erupciones volcánicas y la caída xx xxxx- pos siderales se certificarán, a instancia del Consorcio de Compensación de Seguros, mediante informes expedidos por la Agencia Estatal de Meteorología (AEMET), el Instituto Geográfico Nacional y los demás organismos públicos competentes en la materia. En los casos de acontecimientos de carácter político o social, así como en el supuesto de daños producidos por hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas o Cuerpos de Seguridad en tiempo xx xxx, el Consorcio de Compen- sación de Seguros podrá recabar de los órganos jurisdiccionales y administrativos competentes información sobre los hechos acaecidos.
2. RIESGOS EXCLUIDOS
a) Los que no den lugar a indemnización según la Ley de Contrato de Seguro.
b) Los ocasionados en personas aseguradas por contrato de seguro dis- tinto a aquellos en que es obligatorio el recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros.
c) Los producidos por conflictos armados, aunque no haya precedido la declaración oficial xx xxxxxx.
d) Los derivados de la energía nuclear, sin perjuicio de lo establecido en la Ley 12/2011, de 27 xx xxxx, sobre responsabilidad civil por daños nucleares o producidos por materiales radiactivos.
e) Los producidos por fenómenos de la naturaleza distintos a los seña- lados en el apartado 1.a) anterior y, en particular, los producidos por elevación del nivel freático, movimiento de laderas, deslizamiento o asentamiento de terrenos, desprendimiento de rocas y fenómenos si- milares, salvo que estos fueran ocasionados manifiestamente por la acción del agua de lluvia que, a su vez, hubiera provocado en la zona una situación de inundación extraordinaria y se produjeran con ca- rácter simultáneo a dicha inundación.
f) Los causados por actuaciones tumultuarias producidas en el curso de reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunión, así como durante el transcurso de huelgas legales, salvo que
las citadas actuaciones pudieran ser calificadas como acontecimientos extraordinarios de los señalados en el apartado 1.b) anterior.
g) Los causados por mala fe del asegurado.
h) Los correspondientes a siniestros producidos antes del pago de la pri- mera prima o cuando, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se halle suspendida o el seguro quede extinguido por falta de pago de las primas.
i) Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como de «catástrofe o calamidad nacional».
3. EXTENSIÓN DE LA COBERTURA
1. La cobertura de los riesgos extraordinarios alcanzará a las mismas personas y las mismas sumas aseguradas que se hayan establecido en las pólizas de seguro a efectos de la cobertura de los riesgos ordinarios.
2. En las pólizas de seguro de vida que de acuerdo con lo previsto en el contrato, y de conformidad con la normativa reguladora de los seguros privados, generen provi- sión matemática, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se referi- rá al capital en riesgo para cada asegurado, es decir, a la diferencia entre la suma asegurada y la provisión matemática que la entidad aseguradora que la hubiera emitido deba tener constituida. El importe correspondiente a la provisión matemática será satisfecho por la mencionada entidad aseguradora.
Comunicación de daños al Consorcio de Compensación de Seguros
1. La solicitud de indemnización de daños cuya cobertura corresponda al Consorcio de Compensación de Seguros, se efectuará mediante comunicación al mismo por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario de la póliza, o por quien actúe por cuenta y nombre de los anteriores, o por la entidad aseguradora o el mediador de seguros con cuya intervención se hubiera gestionado el seguro.
2. La comunicación de los daños y la obtención de cualquier información relativa al procedimiento y al estado de tramitación de los siniestros podrá realizarse:
− Mediante llamada al Centro de Atención Telefónica del Consorcio de Compensa- ción de Seguros (900 222 665 o 000 000 000).
− A través de la página web del Consorcio de Compensación de Seguros (www.
xxxxxxxxxxxxx.xx).
3. Valoración de los daños: La valoración de los daños que resulten indemnizables con arreglo a la legislación de seguros y al contenido de la póliza de seguro se rea-
lizará por el Consorcio de Compensación de Xxxxxxx, sin que éste quede vinculado por las valoraciones que, en su caso, hubiese realizado la entidad aseguradora que cubriese los riesgos ordinarios.
4. Abono de la indemnización: El Consorcio de Compensación de Seguros realizará el pago de la indemnización al beneficiario del seguro mediante transferencia ban- caria.
DEFINICIONES
A efectos de este contrato se entenderá por:
■ Accidente: Lesión corporal debida a una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. No se considerarán como accidentes las enfermedades cardiovasculares y las lesiones relacionadas con dichas afecciones.
■ Adopción: Acto formal sometido a aprobación judicial por el que se considera padres e hijos a quienes no lo son por naturaleza.
■ Ambulancia convencional: Vehículo terrestre no medicalizado destinado al transporte de enfermos que lo precisen por causas médicas justificadas, pero cuyo estado no haya de prever la necesidad de asistencia médica sanitaria en ruta.
■ Ambulancia medicalizada: Vehículo terrestre destinado al transporte de enfer- mos que lo precisen por causas médicas justificadas, dotado con el personal asis- tencial y la tecnología necesarios para abordar situaciones de extrema gravedad y urgencia en ruta, lo que lo diferencia de ambulancia convencional.
■ Análisis clínicos básicos: Se incluyen las determinaciones analíticas siguientes: Hemograma, glucosa, urea, creatinina, colesterol, TG, GOT, GPT, GGT, Ac. Úrico, y análisis de orina simple.
■ Asegurado: Las personas que figuran como tales en las Condiciones Particulares y/o en el Certificado Individual de Seguro.
■ Asegurado Titular: Cada uno de los Asegurados que satisface las condiciones de adhesión al seguro y que, en defecto del Tomador del Seguro, asume las obli- gaciones derivadas del contrato.
■ Aseguradora: MAPFRE ESPAÑA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A., entidad emisora de esta póliza, que mediante el cobro de la prima, asume la cobertura del riesgo contratado con arreglo a las condiciones de la póliza.
■ Asegurados dependientes: Tendrán tal consideración las personas que con- vivan con el Asegurado Titular, de forma permanente en el domicilio familiar y se encuentren incluidas en la póliza.
■ Asistencia ambulatoria: Atención sanitaria prestada a un enfermo o lesionado en un consultorio médico u hospital, sin que se produzca su hospitalización por un período de tiempo superior a 24 horas.
■ Asistencia Extrahospitalaria: Asistencia prestada al Asegurado por facultati- vos de distintas especialidades médico-quirúrgicas, procedimientos de diagnóstico y terapéuticos y cirugía menor que exclusivamente se realicen en consulta y/x xxxx de curas.
■ Asistencia Hospitalaria: Asistencia prestada al Asegurado cuando se produz- ca el registro de entrada del paciente y su permanencia en el hospital durante un mínimo de 24 horas, o inferior a este periodo en caso de los ingresos de Cirugía Mayor Ambulatoria y los ingresos en hospital de día.
■ Beneficiario: La persona titular del derecho a percibir, en su caso, la prestación derivada de la póliza. En esta modalidad de seguro, este derecho corresponde al Asegurado.
■ Carencia: Periodo de tiempo durante el cual no tiene vigencia alguna de las garantías de la póliza, cuyo cómputo se inicia a partir de la fecha de efecto de inclusión del Asegurado en la póliza.
■ Cirugía menor ambulatoria: Se considera Cirugía Menor Ambulatoria los ac- tos quirúrgicos practicados bajo la responsabilidad de un médico, realizados me- diante procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad y mínima- mente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso.
■ Cirugía mayor ambulatoria: Se trata de un módulo organizativo de atención a los pacientes que precisan asistencia quirúrgica, ya sea con anestesia general, local, regional o sedación, que requieren de cuidados postoperatorios de corta duración y escasa complejidad, por lo que no precisan de ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta a las pocas horas de ser intervenidos quirúrgicamente. Se incluyen los procedimientos quirúrgicos que no requieren más de 24 horas.
■ Cirugía Preventiva/Profiláctica: Aquella cirugía realizada sobre una región anatómica que no presenta una patología definida, pero tiene un alto riesgo de desarrollarla.
■ Cirugía Robótica: La cirugía robótica o asistida por un robot es aquella en la que se utiliza una máquina que mejora los movimientos del cirujano permitiendo una mayor precisión.
■ Consulta: Acción y efecto de atender y examinar el médico a un enfermo, rea- lizando las exploraciones habituales para, con o sin apoyo de otras pruebas de diagnóstico complementarias, obtener un diagnóstico, un pronóstico y prescribir un tratamiento.
■ Daño Cerebral Adquirido: Situación clínica en la que un Asegurado nacido sin ningún tipo de daño en el cerebro, sufre de forma súbita una lesión cerebral sobrevenida presentando un déficit prolongado, temporal o permanente, de tipo
físico, psíquico, cognitivo, conductual o sensorial que condiciona una reducción en su capacidad funcional y calidad de vida previas.
■ Daño Medular: Situación clínica en la que un Asegurado nacido sin ningún tipo de daño en la médula espinal, sufre una lesión medular sobrevenida, presentando un déficit prolongado, temporal o permanente, de tipo físico o sensorial que condi- ciona una reducción en su capacidad funcional y calidad de vida previas.
■ Domicilio familiar: Xxxxx designado en la póliza en el que conviven el Asegura- do Titular y sus familiares de él dependientes. Es el que se considera a los efectos de la asistencia domiciliaria.
■ Enfermedad congénita: Es aquella alteración de la salud con la que se nace, bien por ser hereditaria o por haberse contraído en el seno del útero materno.
■ Enfermedad, defecto o malformación preexistente: Es aquella alteración de la salud que existe con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro y que normalmente hubiera sido percibida por signos o síntomas, indepen- dientemente de que exista un diagnóstico médico.
■ Enfermedad o lesión: Toda alteración involuntaria de la salud cuyo diagnósti- co y confirmación sea efectuado por un médico y que haga precisa la asistencia facultativa.
■ Enfermedades neurodegenerativas: Las enfermedades neurodegenerativas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan al sistema nervio- so central (SNC) y se caracterizan por una pérdida neuronal progresiva en áreas concretas del cerebro. Algunas enfermedades neurodegenerativas son, entre otras:
— Enfermedad de Alzheimer.
— Esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
— Ataxia de Friedreich.
— Enfermedad xx Xxxxxxxxxx.
— Demencia con cuerpos xx Xxxx.
— Enfermedad xx Xxxxxxxxx.
— Atrofia muscular espinal.
■ Esterilidad de la pareja: Es la incapacidad de la pareja para lograr la con- cepción después de dos años de mantener relaciones sexuales sin métodos de planificación.
■ Factores de Crecimiento: Sustancias proteicas que se implantan en el organis- mo con la finalidad de estimular la proliferación y la supervivencia celular y que son utilizados en terapia biológica.
■ Franquicia: Cantidad o porcentaje expresamente pactada, a cargo del Asegura- do, como participación del mismo en el coste de los servicios sanitarios.
■ Gastos médicos razonables y acostumbrados: Aquellos que no exceden de las tarifas habitualmente facturadas por los médicos o centros hospitalarios, en el ejercicio privado de su actividad.
■ Grupo familiar: El conjunto de personas formado por el Asegurado Titular y los Asegurados dependientes.
■ Guía Médica Asistencial: Lista vigente, considerándose como tal la última pu- blicada, de profesionales sanitarios, centros médicos, hospitales y otros servicios sanitarios concertados directamente por la Aseguradora a los que tiene acceso directo el Asegurado. Como puede sufrir modificaciones se debe confirmar, antes de asistir por primera vez a uno de estos servicios, la validez de los datos que figuran en ella. El Asegurado podrá solicitar información de la Aseguradora sobre las guías de otras provincias.
■ Hospital o Centro Hospitalario: Todo establecimiento público o privado le- galmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de los medios para efectuar diagnósticos, intervenciones quirúrgicas, e internamiento superior a 24 horas. Estos centros pueden disponer además de uni- dades especiales de hospitalización y de hospital de día.
A los efectos de la póliza no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de reposo o convalecencia, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al internamiento y/o tratamiento de enfermedades crónicas, tratamientos de droga- dicción o alcoholismo e instituciones similares.
■ Hospitalización: Supone el registro de entrada del paciente y su permanencia en el hospital durante un mínimo de 24 horas.
■ Hospitalización a domicilio: Consiste en la atención médica y de enfermería al paciente encamado en su propio domicilio, con la colaboración de su familia, que permita la asistencia, sin necesidad de ingreso hospitalario, de enfermedades o lesiones crónicas o la recuperación después de intervenciones quirúrgicas.
■ Hospitalización en Unidades especiales: Es la ocupación de una cama hospi- talaria, que por sus características respecto a los medios técnicos, médicos y de cuida- dos de enfermería empleados, la diferencian de la hospitalización general o habitual.
Estas unidades están fundamentalmente destinadas: a la vigilancia y tratamiento intensivo de pacientes graves o de alto riesgo (cuidados intensivos, coronarias, neo- natología); al tratamiento específico de ciertas enfermedades o lesiones (unidad de quemados, unidad de lesionados raquimedulares); o al aislamiento del paciente, bien porque éste pueda ser contaminante (unidad de infecciosos, unidad para el tra- tamiento con isótopos radioactivos) o bien para evitar su contaminación al tener al- terado su sistema inmunológico (unidad de aislamiento en enfermos trasplantados).
■ Hospitalización de día: Asistencia en el hospital durante unas horas, ya sea para diagnósticos, investigaciones clínicas y/o exploraciones múltiples, así como
para tratamientos que no pueden hacerse en la consulta externa, pero que no justifican la estancia completa en hospital.
■ Implante: Todo material que se inserta en el organismo con finalidad terapéuti- ca, diagnóstica o estética.
A efectos de la cobertura de la póliza, se consideran implantes única- mente aquellos que figuran en la Relación de Prótesis e Implantes cu- biertos por la Aseguradora hasta una cuantía máxima fijada en euros, incluida en el Anexo I de estas Condiciones Generales.
■ Infertilidad de la pareja: Es la incapacidad de la pareja de finalizar una ges- tación que lleve al nacimiento de un hijo, después de un año o más de mantener relaciones sexuales sin métodos de planificación.
■ Intervención quirúrgica: Toda operación mediante incisión u otra vía de abor- daje interno efectuada por profesional sanitario autorizado con fines terapéuticos.
■ Intervención quirúrgica de carácter urgente: Aquella en que la demora en su realización pueda significar un peligro grave e inmediato para la vida de la persona o para su capacidad funcional.
■ Material de osteosíntesis: Cualquier elemento empleado por la síntesis o unión de los extremos de un hueso.
■ Material ortopédico: Aparato de cualquier naturaleza utilizado para corregir o evitar las deformidades del cuerpo humano o para reemplazar parcial o totalmente las funciones de un miembro u órgano.
A los efectos de la póliza se considera material ortopédico: los apara- tos ortopédicos en general (xxxxxx xx xxxxxx, camas ortopédicas, cor- sés, collarines y bastones de apoyo) así como cualquier otra no recogi- da explícitamente en las presentes Condiciones Generales.
■ Medicamento: Toda sustancia o combinación de sustancias que posea prin- cipio/s activo con propiedades para el tratamiento de enfermedades en seres humanos, reconocidos por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
■ Medicamento de uso compasivo: Medicamento en fase de investigación que se administra a pacientes que padecen una enfermedad crónica, gravemente de- bilitante o que pone en peligro su vida, antes de que dicho fármaco haya recibido su autorización en España y su aprobación oficial para esa indicación clínica.
■ Médico: Persona que se halla legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina.
■ Póliza: Conjunto de documentos que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante de la póliza: la solicitud de seguro, el cuestionario sobre el estado de salud, las Condiciones Generales, Especiales y Particulares que individualizan el riesgo, así como los suplementos o apéndices que se añadan a
la misma, para completarla o modificarla así como el Certificado Individual de seguro.
■ Prima: Precio del seguro que se devengará por periodos anuales, en cuyo recibo se incluirán además los recargos e impuestos repercutibles.
■ Prótesis: Todo material que sustituye a un órgano o a una parte de él para lograr un buen funcionamiento de la parte u órgano sustituido o simplemente para mejo- rar el efecto estético.
A efectos de la cobertura de la póliza, se consideran prótesis única- mente aquellas que figuran en la Relación de Prótesis e Implantes cu- biertos por la Aseguradora hasta una cuantía máxima fijada en euros, incluida en el Anexo I de estas Condiciones Generales.
■ Radiología convencional sin contraste: Incluye toda radiografía simple de cualquier parte del cuerpo.
■ Servicios Concertados (por la Aseguradora): Profesionales sanitarios, centros médicos, hospitales y otros servicios sanitarios concertados directamente por la Aseguradora a nivel nacional. Aparecerán editados en las Guías Médicas Asisten- ciales cuando sean de acceso directo por el Asegurado, pudiendo éste informarse en la Aseguradora del resto de conciertos sanitarios de MAPFRE ESPAÑA.
■ Siniestro: La ocurrencia de cualquier acontecimiento que sea objeto de la presta- ción del servicio o el reembolso de los gastos generados por aplicación de alguna de las garantías contratadas en la póliza. Se considerará que constituye un solo y único siniestro el conjunto de daños, secuelas y consecuencias derivadas de un mismo hecho.
■ Técnicas/Dispositivos/Fungibles/Medicamentos y/o Aparatos de Uso Médico novedosos, de nueva implantación o de reciente aparición:
- Aquellas técnicas, dispositivos y/o fungibles médicos, quirúrgicos y de diag- nóstico que, estando o no en fase de investigación, su eficacia y/o seguridad en la/s patología/s que vayan a ser utilizados/as no está suficientemente probada ni avalada por la Sociedad Científica de la especialidad que corresponda ni por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; así como aquellos que, estando probada su eficacia y/o seguridad, no estén implantados de forma gene- ralizada en los hospitales de referencia del Ministerio de Sanidad.
- Cualquier medicamento de reciente aparición, experimental, esté o no incluido en un ensayo clínico; que se vaya a utilizar en alguna indicación clínica distintas a las aprobadas en su correspondiente ficha técnica publicada por la Agencia Espa- ñola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS); así como aquellos que no se dispensan/administran de forma generalizada en los hospitales de referencia del Ministerio de Sanidad.
- Cualquier aparato de uso médico, quirúrgico o diagnóstico de reciente aparición cuya utilidad en la/s patología/s en la/s que vaya a ser utilizado no está suficien- temente probada ni avalada por la Sociedad Científica de la especialidad que co- rresponda ni por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; así como aquellos que, estando probada su utilidad, no se empleen de forma generalizada en los hospitales de referencia del Ministerio de Sanidad.
Para considerar que cualquier técnica, dispositivo, fungible y/o aparato de uso médico se utiliza de forma generalizada en centros hospitalarios de referencia deberá practicarse en dichos centros al menos en la mayoría de las Comunidades Autónomas. En el caso de las Comunidades con varios centros hospitalarios de referencia deberá realizarse, además, en la mayoría de dichos centros.
A efectos de la cobertura de la póliza, se considera de reciente apari- ción un periodo de tiempo de menos de 3 años.
■ Terapias avanzadas: Los medicamentos de terapia avanzada son medica- mentos de uso humano basados en genes (terapia génica), células (terapia celular) o tejidos (ingeniería tisular).
■ Tomador del Seguro: Persona física o jurídica que, conjuntamente con la Ase- guradora, suscribe este contrato y al que corresponden los derechos y obligacio- nes que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado.
■ Tratamiento de psicoterapia breve o terapia focal: Tratamiento de apoyo al psiquiatra y prescrito por él.
■ Urgencia extrahospitalaria: Atención sanitaria urgente que se presta fuera de los hospitales o a domicilio y en un horario acotado, determinado por el proveedor médico que las presta.
■ Urgencia extrema o vital: Cuando en la situación de urgencia, el riesgo de muerte inminente, de grandes lesiones o de grandes incapacidades es inminente y requiere el tratamiento lo más inmediato posible.
■ Urgencia hospitalaria: Atención sanitaria urgente que se presta en hospital durante 24 horas.
ANEXO I
Resumen de Coberturas ESPECIALIDADES CUBIERTAS
■ Vacunas y Autovacunas No
(excepto vacunaciones de acuerdo con el calendario oficial dentro del Programa del Niño Sano)
■ Tratamiento farmacológico No
■ Aerosolterapia Sí
■ Oxigenoterapia Sí
■ Ventiloterapia Sí
Aparato digestivo Sí
Cardiología Sí
Cirugía Cardiovascular Sí
Cirugía General y del Aparato Digestivo Sí
Cirugía Maxilofacial Sí
Cirugía Pediátrica Sí
Cirugía Plástica y Reparadora
■ Accidentes (documentado con parte de atención de urgencias
del día del accidente) Sí
■ Tratamientos estéticos No
Cirugía Torácica Sí
Cirugía Vascular y Angiología Sí
Dermatovenereología Sí
Endocrinología y nutrición
■ Enfermedad Sí
■ Tratamientos para adelgazar No
Genética Humana Sí
Incluye exclusivamente los siguientes actos y únicamente cuando en el marco de un cuadro clínico sean necesarios para la confirmación del diagnóstico genético que condicione la instauración de un tratamiento específico o su modificación:
– CARIOTIPO EN VELLOSIDADES CORIALES.
– CARIOTIPO EN LÍQUIDO AMNIÓTICO.
– CARIOTIPO EN MÉDULA ÓSEA.
– CARIOTIPO EN OTROS TEJIDOS (PIEL, GÓNADAS, RESTOS ABORTIVOS, ETC).
– CARIOTIPO EN SANGRE PERIFÉRICA.
– ANEUPLOIDIAS EN LÍQUIDO AMNIÓTICO (FISH O QF-PCR).
– ESTUDIO GENÉTICO POR TÉCNICA DE FISH EN ONCOHEMATOLOGÍA. POR SONDA (A PARTIR DE LA CUARTA SONDA).
– ESTUDIO GENÉTICO POR TÉCNICA DE PCR EN ONCOHEMATOLOGÍA (POR ESTUDIO).
– ESTUDIO GENÉTICO POR TÉCNICA DE FISH EN ONCOHEMATOLOGÍA. POR SONDA (LAS TRES PRIMERAS SONDAS).
– CÁNCER DE PULMÓN/COLON/ESTÓMAGO (TUMOR PARAFINADO) EGFR (EXO NES 19 Y 21).
– CÁNCER XX XXXXX (TUMOR PARAFINADO) BRAF (MUTACIÓN V600E DEL EXON 15).
– CÁNCER XX XXXXX (TUMOR PARAFINADO) KRAS (ANALISIS DE CODONES 12 Y 13).
– CÁNCER DE MAMA (TUMOR PARAFINADO) HER2.
– CÁNCER DE PULMÓN (TUMOR PARAFINADO) ALK.
– CÁNCER DE MAMA/OVARIO FAMILIAR: BRCA1 Y BRCA2 SECUENCIACIÓN.
– CÁNCER DE MAMA/OVARIO FAMILIAR: BRCA1 Y BRAC2 MLPA.
– FACTOR XII MUTACIÓN C46T.
– ENFERMEDAD XX XXXXXXXXXX (DETECCIÓN DE LAS EXPANSIONES CAG EN EL GEN FXN).
– CÁNCER XX XXXXX POLIPÓSICO FAMILIAR: APC SECUENCIACIÓN.
– CÁNCER XX XXXXX POLIPÓSICO FAMILIAR: APC MLPA.
– NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1: MEN1 SECUENCIACIÓN.
– NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1: MEN1 MLPA.
– NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 2: RET SECUENCIACIÓN.
– NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 2: RET MLPA.
– MUTACIÓN FAMILIAR CONOCIDA DE CÁNCER HEREDITARIO.
– ATAXIA ESPINOCEREBELOSA SCA GENES MAS FRECUENTES (SCA1, SCA2, SCA3, SCA6 Y SCA7).
– ATAXIA DE FRIEDREICH FRDA EXPANSION GAA.
– DISTROFIA MIOTÓNICA TIPO 1. ENFERMEDAD XX XXXXXXXX (DMPK, DETEC- CIÓN EXPANSION CTG).
– ENFERMEDAD XX XXXXXXX XXXXX XXXXX (PMP22 DETECCIÓN DE GRANDES DUPLICIDADES POR MLPA).
– SÍNDROME PRADER XXXXX DETECCIÓN DELECCIONES REGIÓN PWS/AS POR MLPA.
– FIBROSIS QUÍSTICA (50 MUTACIONES Y POLI T EN CFTR EN CROMOSOMA 7).
– HEMOCROMATOSIS PCR (HFE-3 MUTACIONES C282Y,H63D,S65C).
– FACTOR X XXXXXX (F5, MUTACIÓN G1691A). TROMBOFILIA.
– FACTOR II PROTOMBINA (F2, MUTACIÓN G20210A). TROMBOFILIA.
– HIPERHOMOCISTEINEMIA MTHFR MUTACIÓN C677T Y A1298C SI NECESARIO.
– SÍNDROME X FRAGIL (FMR1, EXPANSIÓN y TP-PCR SI PROCEDE).
– ESTUDIO MOLECULAR CYP212A. DETECCIÓN MUTACIONES MÁS FRECUEN- TES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA POR DEFICIT DE 21 HIDROXILASA.
– DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE LA TROMBOFILIA (12 MUTACIONES. INCLUYE FACTOR V FACTOR II Y MTHFR SI PROCEDE.
– ESTUDIO GENÉTICO CELIAQUÍA: HLAS DQ2 Y DQ8.
– PANEL DE CÁNCER DE MAMA: 26 GENES
– CÁNCER XX XXXXX (TUMOR PARAFINADO) NRAS (ANALISIS DE CODONES 12 Y 13)
– PANEL DE CÁNCER XX XXXXX NO POLIPÓSICO: 5 GENES. MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM
– CANCER XX XXXXX GENES MLH1, MLH3, MSH2, MSH3, MSH6, PMS2, MGMT MEDIANTE MS-MLPA.
– ATROFIA MUSCULAR ESPINAL. ESTUDIO DE DELECIONES MEDIANTE MLPA DEL GEN SMN1
– POLIQUISTOSIS RENAL. PANEL DE 2 XXXXX. XXX0, XXX0
– NEUROFIBROMATOSIS. PANEL DE 2 GENES. NF1, NF2
– DISTROFIA MUSCULAR DE XXXXXXXX/XXXXXX. ESTUDIO DE DELECIONES ME- DIANTE MLPA DEL GEN DMD
– DISPLASIAS ESQUELÉTICAS. ACONDROPLASIA E HIPOCONDROPLASIA. SE- CUENCIACIÓN GEN FGFR3
– ALFA-TALASEMIA. GENES HBA (HBA1 / HBA2). DELECIONES 3.7, 4.2
– PLATAFORMA INDICE RIESGO RECURRENCIA CANCER DE MAMA (Consulte en
el teléfono 000.000.000 las plataformas cubiertas por las garantías de la póliza).
– TEST GENETICO PRENATAL NO INVASIVO
– CÁNCER XX XXXXX Y DE PULMÓN. ALK (22, 23, 24). BIOPSIA LIQUIDA.
– ALK (22, 23, 24). BIOPSIA LIQUIDA.
– CÁNCER XX XXXXX. BRAF (V600E, V600K). BIOPSIA LIQUIDA.
– CÁNCER XX XXXXX. CKIT (9, 11, 13, 17). BIOPSIA LIQUIDA.
– EGFR (C797S). BIOPSIA LIQUIDA.
– CÁNCER DE PULMÓN. EGFR (19, 21, T790M). BIOPSIA LIQUIDA.
– CÁNCER DE PULMÓN. EML4/ALK (var 1, 2, 3). BIOPSIA LIQUIDA.
– CÁNCER XX XXXXX. KRAS (2, 3). BIOPSIA LIQUIDA.
– CÁNCER DE PULMÓN. MET (var splicing 7/8, var splicing 14). BIOPSIA LIQUIDA.
– CÁNCER XX XXXXX. PDGFR (12, 18). BIOPSIA LIQUIDA.
– CÁNCER DE MAMA. PIK3CA (10,21). BIOPSIA LIQUIDA.
– TP53 (5, 6, 7, 8). BIOPSIA LIQUIDA.
– DÉFICIT DIHIDROPIRIMIDINA DESHIDROGENASA (GEN DYPD).
– INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES (IMS).
– GEN DE FUSIÓN ROS 1.
Geriatría Sí
Hematología Sí
Medicina Interna Sí
Nefrología Sí
Neonatología Sí
Neurocirugía Sí
Neurología Sí
Neumología Sí
Obstetricia y Ginecología
■ Anestesia epidural en parto normal Sí
■ Embarazo, Parto, Cesárea Sí
■ Preparación al parto Sí
■ Revisión ginecológica Sí
■ Ligadura de Trompas Sí (carencias según condicionado)
■ Inseminación artificial Sí (carencias según condicionado)
■ Fecundación “in vitro” Sí (carencias según condicionado)
■ Esterilidad/infertilidad (Estudio y tratamientos) . Sí (carencias y condiciones
según condicionado)
Odontología y/o estomatología Sí Oftalmología
■ Cirugía Refractiva (de la miopía, hipermetropía y astigmatismo) y Cirugía de la Presbicia No
■ Revisión oftalmológica Sí
Osteopatía Sí (carencias según condicionado)
Máximo 8 sesiones asegurado/año
Otorrinolaringología Sí
Máximo 20 sesiones/año de logopedia. Exclusivamente en el Programa de Detección precoz y Tratamiento de la sordera en niños menores de 7 años, siempre que en el momento de su nacimiento la madre o el padre tuviera una antigüedad en póliza superior a 8 meses.
Pediatría Sí
Podología SÍ
4 sesiones quiropodia al año.
Psiquiatría SÍ
■ Tratamientos de Psicoterapia breve o terapia focal Máximo 20 sesiones
Asegurado/año
■ Por trastornos de la alimentación Máximo 40 sesiones Asegurado/año
■ Por acoso escolar Máximo 40 sesiones Asegurado/año
■ En procesos agudos o crónicos reagudizados, máximo de 60 días por Asegurado/año en asistencia hospitalaria
Reumatología Sí
Traumatología Sí
Urología
■ Vasectomía Sí (carencias según condicionado)
■ Esterilidad/Infertilidad (Estudio y tratamientos) Sí (carencias y condiciones
según condicionado)
■ Revisión urológica Sí
SERVICIOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS (PREVIA PRESCRIPCIÓN MÉDICA)
Análisis Clínicos Sí
Anatomía Patológica y Citología Sí
Diálisis y Riñón Artificial Sí (carencias según condicionado)
Endoscopia Sí
Hemodinámica Sí (carencias según condicionado)
Láser Sí (carencias y condiciones según condicionado)
Litotricia Sí (carencias según condicionado)
Medicina Nuclear Sí (carencias según condicionado)
Polisomnografía Sí (carencias según condicionado)
Pruebas del Aparato Circulatorio
■ Arteriografía Sí (carencias según condicionado)
■ Ecocardiograma Sí
■ Electrocardiograma Sí
■ Eco-Doppler Sí
■ Cateterismo Sí (carencias según condicionado)
■ Xxxxxx Sí
■ Ergometría Sí
Pruebas de Obstetricia y Ginecología
■ Amnioscopia Sí (carencias según condicionado)
■ Amniocentesis Sí (carencias según condicionado)
■ Laparoscopia Sí (carencias según condicionado)
■ Ecografía Sí
■ Monitorización fetal Sí (carencias según condicionado)
Pruebas de Neurofisiología
■ Electroencefalograma Sí
■ Ecoencefalograma Sí
■ Electronistagmografía Sí
■ Electromiografía Sí
Pruebas de Oftalmología
■ Tonometría Sí
■ Angiofluoresceingrafía Sí
■ Campimetría Sí
■ Ecografía Sí
Pruebas de Urología
■ Uretroscistoscopia Sí
■ Citoscopia Sí
■ Estudios Urodinámicos Sí
Pruebas Funcionales del Riñón o Hígado Sí
Pruebas de Oncología
■ Uso de Isótopos Radioactivos Sí (carencias según condicionado)
Quimioterapia y Radioterapia Sí (carencias y condiciones según
condicionado)
■ Radiografía simple y con contraste Sí
■ Mamografía Sí
■ Ortopantomografía Sí
Rehabilitación Sí (carencias y condiciones según condicionado)
Servicios Especiales de Diagnóstico
■ Densitometría Ósea Sí
■ Ecografía Sí
■ P.E.T., P.E.T.-T.A.C. y P.E.T.-R.N.M Sí (carencias y condiciones según
condicionado)
■ T.A.C. (Scanner Sí
■ T.A.C. Coronario Sí (carencias y condiciones según condicionado)
■ Resonancia Nuclear Magnética Sí (carencias según condicionado)
CONCEPTOS ESPECIALES A MENCIONAR
Accidentes de Tráfico Sí
Asistencia urgente en el extranjero Sí
Cirugía Plástica Sólo accidentes (2)
Enfermedades anteriores a la contratación No (3)
Escayola Sí
Exámenes médicos preventivos
■ Chequeos en general No
■ Revisión ginecológica anual (consulta, citología, ecografía,mamografía Sí
■ Revisiones pediátricas Sí
■ Revisión oftalmológica anual Sí
■ Revisión urológica anual (consulta, PSA, ecografía) Sí
Fisioterapia y Rehabilitación Sí (4)
Gafas, lentes de contacto o Aparatos Auditivos No (1)
Homeopatía No
Otros aparatos Ortopédicos No
Productos farmacéuticos Sólo en hospital
Prótesis e Implantes en General No
Excepto los que se detallan en el apartado del Catálogo de Prótesis e Implantes con la cuantía máxima fijada.
Sistemas de Inmovilización Externa
■ Rodilleras, muñequeras, collarines y similares No
Tratamientos farmacológicos No
(1) Se cubrirán exclusivamente en el Programa de Detección precoz y Tratamiento de la sordera en niños menores de 7 años, siempre que en el momento de su naci- miento la madre o el padre tuviera una antigüedad en póliza superior a 8 meses.
(2) Documentados con parte de atención de urgencias del día del accidente.
(3) Salvo aceptación expresa de la Compañía en las Condiciones Particulares de la póliza.
(4) Carencia de 6 meses, previa prescripción médica.
Catálogo de Prótesis e Implantes Cubiertos
Estos importes se reintegrarán a los Asegurados hasta la cuantía máxi- ma fijada.
Euros Anillos intraestromales 70
Anillos valvulares para reconstrucción de válvulas cardiacas 1.600
Audífono (uno por cada oído 2.000
(Exclusivamente a través del programa de detección precoz y tratamiento de la sordera en niños)
Bombas de infusión externas 2.400
Bombas de infusión internas 5.400
Desfibrilador autoimplantable 18.000
Electrodos y estimuladores medulares (sólo tratamiento de dolor) 6.000
Electrodos y estimuladores transcutáneos (sólo tratamiento de
dolor) 2.400
Endoprótesis vasculares (incluye dispositivo para cierre xx xxxxxxxx) 1.500
Expansores mamarios (por unidad) 1.000
Fijadores óseos externos 1.200
Fijadores de columna internos (por 1 nivel) 2.400
Fijadores de columna internos (por cada nivel adicional) 1.200
Xxxxxx implantable 1.500
Implante coclear (un único implante) 22.000
(Exclusivamente a través del programa de detección precoz y tratamiento de la sordera en niños)
Injertos óseos (banco de huesos) 1.000
Kit/material para vertebroplastia (por vértebra) 1.200
Kit/material para cifoplastia (en su totalidad/por asegurado) 3.000
Kit nucleoplastia 1.200
Kit rizolisis 800
Lente intraocular (por cada ojo) 180
Mallas para hernias 600
Mallas para incontinencia 600
Mallas reconstrucción abdominal 600
Mallas torácicas 600
Marcapasos 4.800
Material de osteosíntesis en fracturas 2.500
Material y sustancias embolizantes (coils y onix, embosferas, etc.) (total/año) 3.000
Material utilizado en ligamentoplastia en su totalidad (ligamento, tornillos, anclajes y suturas) 1.800
Prótesis de cadera cementadas 1.200
Prótesis de cadera no cementadas 3.000
Prótesis de hombro 3.300
Prótesis de pistón o cadena de huesecillos del oído (TOR, XXX) 000
Prótesis de rodilla 3.300
Prótesis discales en su totalidad 3.000
Prótesis expansoras de mama (por unidad) 1.200
Prótesis mamarias (por unidad) 700
Prótesis metacarpofalángica 1.000
Prótesis interfalángica 200
Prótesis para by-pass 1.800
Prótesis testiculares 600
Reservorios (en tratamientos del dolor y quimioterapia) 450
Stent. (Por unidad) 1.600
Sustitutivos Xxxxxxxxx 000
Sustitutivos óseos 1.500
Tubo protésico valvulado 6.000
Válvulas cardiacas metálicas (por unidad) 4.200
Válvulas cardiacas biológicas (por unidad) 3.600
Válvulas de hidrocefalia 1.500
Válvulas para glaucoma 540
FRANQUICIAS
Euros
En Reproducción Asistida:
■ Aplicación de Técnicas ICSY o Micro Inyección
Espermática 360,00
■ Punción Testicular, (obtención de espermatocitos) 300,00
En Tratamientos de Psicoterapia breve o terapia focal:
■ Consulta / sesión 12,00
En Tratamientos de Osteopatía:
■ Consulta / sesión 12,00
24 horas a su servicio
Teléfono de información
918 365 365
900 822 822
xxxxxx.xx