Condicionado General
Condicionado General
Servicios de Urgencia Médica Internacional Fecha 30 xx Xxxxx del 2022
Los servicios de asistencia que integran el Programa “UMI URGENCIA MÉDICA INTERNACIONAL”, con los límites y alcances que se detallan en el presente instrumento, serán los siguientes y prestados por parte de IKE Asistencia en el territorio de México, Guatemala, El Xxxxxxxx, Honduras, Nicaragua, Xxxxx Rica, Panamá, Rep. Dominicana, Colombia, Ecuador, Perú, Chile y Argentina.
GLOSARIO:
a) Usuario y/o beneficiario: toda persona que tenga acceso a los Servicios de Asistencia descritos en estas Condiciones Generales.
b) Servicios de Asistencia: Los Servicios Asistenciales que presta ¨XXX Asistencia¨ a los Usuarios en los términos de estas Condiciones Generales, para los casos de Situación de Asistencia de un Beneficiario.
c) Coordinador: persona que forma parte del Centro de Atención Telefónica.
d) Situación de Asistencia: Todo evento fortuito (accidente o enfermedad) de un Usuario y/o Beneficiario ocurridos en los términos y las limitaciones establecidas en estas Condiciones Generales, así como las demás situaciones descritas que dan derecho a la prestación de los Servicios de Asistencia.
e) Enfermedad: Alteración en la salud del Usuario y/o Beneficiario que suceda, se origine o se manifieste durante la vigencia del presente contrato.
f) Enfermedad grave: Aparición súbita e inesperada de manifestaciones con o sin pérdida de la conciencia cuya gravedad da la impresión de muerte inminente.
g) Urgencia: Se considera urgencia a toda situación que, en opinión del Paciente y/o usuario y/o beneficiario, su familia o quien quiera que tome la decisión, requiera una atención médica inmediata.
h) Emergencia: Definida como una lesión o enfermedad que plantea una amenaza inmediata para la vida de una persona y cuya asistencia no puede ser demorada.
i) Referencias Médicas con descuento: Todo aquella información o dato proporcionado a Usuario y/o Beneficiario de la red de proveedores médicos de “XXX Asistencia” con descuento o costo preferencial.
j) Especialistas: persona que práctica una rama determinada de una ciencia.
k) Prestador: Corresponde a XXX Asistencia en el territorio de México.
l) Carencia: Periodo inicial donde no se presta el servicio.
m) Activación: Los planes se activarán a las 24 horas de la fecha de la suscripción (compra). Aplican carencias según cada plan.
n) Plan: Se refiere al conjunto de beneficios y servicios de cada programa a suscribir.
TERRITORIALIDAD
Los servicios de asistencia Plan Mi Doctor se proporcionan en el territorio de los Estados Unidos Mexicanos (México), Guatemala, El Xxxxxxxx, Honduras, Nicaragua, Xxxxx Rica, Panamá, Rep. Dominicana, Colombia, Ecuador, Perú, Chile y Argentina.
Los planes Urgencia Médica, Plan Médico y Plan Médico PLUS, solo se proporcionan en el territorio de los Estados Unidos de México (México).
PERSONAS QUE PRESTAN LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA
Las personas que prestan los servicios de Asistencia son, en su mayor parte, contratistas independientes de “XXX Asistencia” por lo que “Xxx Asistencia” no obstante que es responsable por la prestación de los servicios de acuerdo con lo estipulado en las presentes Condiciones Generales, no será en ningún caso responsable por las opiniones
y conclusiones que otorguen tales personas. Xxx se hace responsable por contar con el personal adecuado, capacitado y certificado.
ACERCA DE LA RED DE SERVICIO DE EL PRESTADOR.
EL PRESTADOR cuenta con una red de servicios de alcance Nacional en las principales ciudades y municipios del territorio mexicano para todas las coberturas contenidas en el portafolio.
VIGENCIA:
Programa vigente por 365 días. El cual dejará de estar vigente al momento de cancelar el servicio o dejar de pagar el monto mensual. El programa se activará para los servicios de atención y emergencia a las 24 horas de la suscripción.
ASISTENCIA MÉDICA:
Consultoría médica telefónica.
Cuando el Usuario necesite apoyo médico, el equipo de EL PRESTADOR le orientará acerca de las medidas a seguir según el caso, sin emitir un diagnóstico. EL PRESTADOR proporcionará previa solicitud, la información correspondiente a las sustancias contenidas en medicinas de patente, así como todo lo relacionado con la información que se encuentre disponible en el registro de medicamentos “Vademécum”.
Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado.
● Cuando el usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva, ofensiva o inapropiada.
● Cabe mencionar que el equipo médico de EL PRESTADOR no receta, ni cambia tratamientos médicos.
Orientación online con médico general.
El equipo médico de EL PRESTADOR, brindará orientación al usuario que lo requiera las
24 horas del día los 7 días de la semana, mediante un médico general a través de videollamada. El médico brindará la atención de forma personalizada, iniciando el interrogatorio correspondiente y visualización básica del paciente, sin proporcionar diagnóstico definitivo o tratamiento farmacológico, exclusivamente se brindarán recomendaciones generales o sintomáticas básicas.
La sesión tendrá una duración máxima de 20 (veinte) minutos. Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos. Exclusiones:
● Cuando el usuario no cuente con acceso a internet o no desee conectarse en
video.
● Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado.
● Cuando el usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva, ofensiva o inapropiada.
● El equipo médico de EL PRESTADOR no emite diagnósticos definitivos, no da tratamientos y no cambia tratamientos.
Referencias médicas.
EL PRESTADOR proporcionará al Usuario acceso a red de descuentos médicos en:
o Laboratorios
o Gabinetes
o Hospitales
o Farmacias
o Médicos especialistas: Ginecólogo, pediatra, Internista.
EL PRESTADOR proporcionará este servicio en las principales ciudades de la República Mexicana.
EL PRESTADOR no será responsable por el servicio proporcionado por estos establecimientos, los costos que generen estas referencias serán a cargo de quien los solicite.
Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado.
● Cuando el usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva, ofensiva o inapropiada.
Consulta médica en consultorio con médico especialista
El usuario tendrá derecho a 2 citas en el consultorio de médico especialista (otorrinolaringólogo, ortopedista, oftalmólogo, ginecólogo, internista o pediatra) de nuestra red sin costo.
Limitaciones
Este servicio está limitado a 2 (dos) eventos sin costo.
Carencia
Este servicio tendrá una carencia de 30 días, desde el momento de su activación.
Exclusiones:
● Cuando el Usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado.
● Cuando el usuario no se acredite como tal.
● Cuando el médico de EL PRESTADOR determine mediante interrogatorio dirigido, que el estado actual del paciente requiere una atención en el área de urgencias o envío de ambulancia y no es candidato a ser atendido en consultorio.
Consulta médica en consultorio con médico general
El usuario tendrá derecho a 2 citas en el consultorio del médico general de nuestra red sin costo. Incluye pacientes con Covid
Limitaciones
Este servicio está limitado a 2 (dos) eventos sin costo.
Carencia
Este servicio tendrá una carencia de 30 días, desde el momento de su activación.
Exclusiones:
● Cuando el Usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado.
● Cuando el usuario no se acredite como tal.
● Cuando el médico de EL PRESTADOR determine mediante interrogatorio dirigido, que el estado actual del paciente requiere una atención en el área de urgencias o envío de ambulancia y no es candidato a ser atendido en consultorio.
Medicamento.
Derivado de la consulta médica en consultorio proporcionada por un médico de la red de EL PRESTADOR, se cubrirán los medicamentos que sean recetados por dicho médico tratante (ya sea genéricos o de patente) así como el envío hasta una cantidad acorde al plan seleccionado:
o Plan Urgencia hasta 30 USD (Equivalente a moneda Nacional).
o Plan Médico hasta 40 USD (Equivalente a moneda Nacional)
o Plan Médico Plus hasta 50 USD (Equivalente a moneda Nacional)
o Plan Mi Doctor hasta 40 USD (Equivalente a moneda Nacional)
Para hacer uso del servicio, deberá comunicarse a la línea de Urgencia Médica Internacional y enviarnos copia de la receta emitida por el médico de EL PRESTADOR y en un lapso no mayor a 8 horas en las principales ciudades, se estará entregando dicho medicamento en un horario de 8:00 am a 21:00 pm., después de ese horario se entregará en el horario disponible a la mañana siguiente.
Este servicio está limitado a 3 (tres) eventos anuales y por un monto máximo acorde al plan seleccionado.
Checkup.
Los servicios de salud para el Usuario incluyen:
● 1 química Sanguínea 27 elementos.
● 1 EGO (Examen General de Xxxxx).
● Se podrá utilizar la cobertura de médico en consultorio con especialista para la interpretación de los resultados.
● Antígeno prostático o mastografía según corresponda.
Este Servicio está limitado a 1 (un) evento sin costo por cada uno de los integrantes del programa de acuerdo con el modelo adquirido.
Carencia
El checkup tendrá una carencia de 90 días, desde el momento de su activación.
Exclusiones:
● Cuando el Usuario no proporcione información veraz y oportuna, sobre parentesco con el titular o beneficiarios.
● Cuando el usuario no se acredite como tal.
● Cuando el usuario no cuente con el servicio solicitado en sus productos de asistencia
Ambulancia:
EL PRESTADOR cubrirá los gastos del traslado del usuario por emergencia en ambulancia terrestre hasta el centro hospitalario más cercano dentro de las principales ciudades de la República Mexicana, siempre y cuando se trate de un servicio de emergencia. Incluye ambulancia por COVID.
Este Servicio está limitado a 3 (tres) eventos sin costo.
Exclusiones:
● Xxxxxx excluidos los traslados en caso de enfermedades mentales.
● Pacientes en estado de ebriedad o con abuso de alguna droga que se encuentren en estado agresivo o no deseen ser trasladados.
● Traslados programados.
● Tiempos de espera.
● Segundo traslado.
Consulta con Médico General a Domicilio.
Cuando el usuario y/o beneficiario no pueda trasladarse a consulta médica y la situación pueda resolverse en domicilio por un médico general sin requerir atención médica en una sala de urgencias, se procederá al envío de un médico a domicilio sujeto a valoración médica por parte del médico que recibe la llamada de solicitud y disponibilidad de la red médica de EL PRESTADOR en las principales ciudades de la República Mexicana.
Este servicio está limitado a 2 (dos) eventos sin costo.
Carencia
Este servicio tendrá una carencia de 30 días, desde el momento de su activación.
Exclusiones:
● Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado o bien incurra en falsedad de información.
● Cuando el usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y se encuentre en estado agresivo o no permita su atención.
● Cuando el usuario haga uso de palabras altisonantes.
● Cuando el médico de EL PRESTADOR determine mediante interrogatorio dirigido, que el estado actual del paciente requiere una atención en el área de urgencias o envío de ambulancia y no es candidato a ser atendido en el domicilio.
● No incluye la aplicación de medicamentos, o cualquier otro tipo de procedimientos como (colocación de yeso, sondas, suturas, soluciones, curaciones, etc.).
ASISTENCIA NUTRICIONAL:
Orientación nutricional telefónica.
El equipo médico de EL PRESTADOR, proporcionará orientación ilimitada a través de uno de sus nutriólogos en un horario de 8:00 a 16:00 horas, de lunes x xxxxxxx, vía telefónica. El nutriólogo brindará atención personalizada, realizando el interrogatorio correspondiente, emitiendo las recomendaciones generales de acuerdo con cada caso, incluyendo el plato del buen comer y orientación del siguiente tipo:
o Cálculo del peso ideal y del índice de masa corporal.
o Diseño de dietas y rutinas de ejercicio básicas (no de gimnasio).
o Asesoría de suplementos nutricionales según sus necesidades u orientación en caso de desórdenes alimenticios.
La sesión tendrá una duración máxima de 20 (veinte) minutos. Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado.
● Cuando el usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva, ofensiva o inapropiada.
● Cabe mencionar que el equipo médico de EL PRESTADOR no receta, ni cambia tratamientos médicos.
Nutriólogo online
El equipo médico de EL PRESTADOR, proporcionará orientación ilimitada a través de uno de sus nutriólogos en un horario de 8:00 a 16:00 horas, de lunes x xxxxxxx, por medio de videollamada. El nutriólogo brindará atención personalizada, realizando el interrogatorio correspondiente y visualización básica del paciente, emitiendo las recomendaciones generales de acuerdo a cada caso, incluyendo el plato del buen comer y orientación del siguiente tipo:
o Cálculo del peso ideal y del índice de masa corporal.
o Diseño de dietas y rutinas de ejercicio básicas (no de gimnasio).
o Asesoría de suplementos nutricionales según sus necesidades.
o Orientación en caso de desórdenes alimenticios. La sesión tendrá una duración máxima de 20 (veinte) minutos.
Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Cuando el usuario no cuente con acceso a internet o no desee conectarse en video.
● Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado.
● Cuando el usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva, ofensiva o inapropiada.
● El equipo médico de EL PRESTADOR no emite diagnósticos definitivos, no da tratamientos y no cambia tratamientos.
ASISTENCIA PSICOLÓGICA:
Orientación psicológica telefónica.
En caso de que el Usuario lo requiera, los psicólogos coordinadores darán, en un horario de 9:00 a 18:00 horas de lunes a viernes vía telefónica, orientación del siguiente tipo: problemáticas comunes como depresión, adicciones, divorcios, violencia, problemas escolares, etc. La asistencia será otorgada de manera anónima, sin recetar medicamentos, ni emitir diagnóstico alguno. Los servicios de orientación psicológica tendrán una duración de máximo 20 minutos.
Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Cuando el beneficiario y/o usuario no proporcione información veraz y oportuna que nos permita prestar debidamente la asistencia.
● Cuando el Beneficiario y/o usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva y ofensiva.
● Cuando el Beneficiario y/o usuario haga uso de palabras altisonantes
● Cabe mencionar que el equipo médico de EL PRESTADOR no receta, no brinda diagnósticos, ni cambia tratamientos médicos.
Psicólogo online
El equipo médico de EL PRESTADOR, proporcionará asistencia y brindará orientación al usuario que lo requiera en un horario de 9:00 a 18:00 horas de lunes a viernes, mediante uno de sus psicólogos a través de videollamada proporcionando asesoría y orientación de problemáticas comunes como: depresión, adicciones, divorcios, violencia, problemas escolares. Se brindará la atención de forma personalizada, iniciando el interrogatorio correspondiente y visualización básica del paciente, sin proporcionar diagnóstico definitivo o tratamiento farmacológico, la sesión tendrá una duración máxima de 20 (veinte) minutos.
Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Cuando el usuario no cuente con acceso a internet o no desee conectarse en video.
● Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado.
● Cuando el usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva, ofensiva o inapropiada.
● El equipo médico de EL PRESTADOR no emite diagnósticos definitivos, no da tratamientos y no cambia tratamientos.
ASISTENCIA EDUCATIVA:
Asistencia telefónica educativa.
En caso de que el Usuario lo requiera, el equipo de coordinadores dará de forma ilimitada de lunes a viernes en el horario de 11 a 19 horas orientación telefónica. El pedagogo brindará orientación a estudiantes de primaria y secundaria. Facilitando material de apoyo como páginas de internet xx xxxxxxx confiables para el estudiante. Horario de atención de 11 a 19 horas de lunes a viernes. Los servicios de orientación educativa tendrán una duración de máximo 20 minutos.
Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Este servicio no pretende hacer la tarea al estudiante y es necesaria la presencia de un adulto al momento de solicitar la asistencia. Cuando no proporcionen información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el asunto.
Profe online.
Orientación ilimitada a través de pedagogos en un horario de 11:00 a 19:00 horas de lunes a viernes, por medio de videollamada para resolver dudas acerca de la tarea de estudiantes en primaria y secundaria, mediante referencias xx xxxxxxx de información, ligas de investigación, etc.
La duración es de 20 minutos, no depende de la complejidad de la solicitud. Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Cuando el usuario no cuente con acceso a Internet o no desee conectarse en video.
● Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el asunto.
● Cuando el usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva, ofensiva o inapropiada.
● Este servicio no pretende hacer la tarea al estudiante y es necesaria la presencia de un adulto al momento de solicitar la asistencia.
ASISTENCIA LEGAL:
Asistencia Legal telefónica
Se brindará consultoría legal las 24 horas de los 365 días del año, a través de la red de abogados de EL PRESTADOR, respecto de los siguientes aspectos: Penal: Asesoría sobre lesiones, privación de la libertad, abuso sexual, fraude, abuso de confianza, etc. Civil: Orientación legal sobre la familia, el matrimonio, el divorcio, la tutela, la patria potestad, la adopción, pensión alimenticia, etc.
Este servicio se brindará sin costo adicional y sin límite de eventos.
Exclusiones:
● Cuando el beneficiario y/o usuario no proporcione información veraz y oportuna que nos permita prestar debidamente la asistencia.
● No incluye gastos y honorarios para el caso de que por asesoramiento y asistencia legal se deba seguir algún procedimiento judicial o notarial. El beneficiario y/o usuario o sus deudos, podrán recurrir al abogado de su conveniencia.
● Cuando el Beneficiario y/o usuario se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y/o su llamada se torne agresiva y ofensiva.
SEGUROS:
El siguiente servicio será proporcionado por una compañía de seguros (en lo sucesivo “LA ASEGURADORA” debidamente registrada y autorizada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, así como por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público).
Notas de aceptación:
Edad del Titular 18 a 65 años, terminación a los 70 años
En el caso de personas de 70 a 80 años
- únicamente se otorga cobertura de Muerte Accidental con reducción del 50% + Gastos funerarios por accidente, según aplique el paquete contratado.
- Edad máxima de ingreso a los 75 años y terminación a los 80 años
1. Muerte Accidental
1.1 Descripción de la Cobertura
En caso de estar contratada expresamente esta cobertura, la Compañía pagará a los Beneficiarios la Suma Asegurada indicada en el Certificado Individual correspondiente, en una o varias exhibiciones, si el Asegurado fallece como consecuencia directa e
inmediata de un Accidente.
Se entenderá como fallecimiento inmediato aquel que ocurra dentro de los 90 (noventa) días siguientes al Accidente.
Para esta Cobertura no aplica Periodo de Espera.
Limitaciones
1 evento y de acuerdo con el programa y a la suma asegurada seleccionada por beneficiario
● Plan Doctor: N/A
● Plan Urgencia: N/A
● Plan Médico: $ 3,750 USD.
● Plan Médico Plus $ 7,500 USD.
Exclusiones
● Cualquier Accidente que ocurrió antes del Alta del Certificado Individual.
● Cualquier Enfermedad o Evento diferente a un Accidente.
● El que derive de actos dolosos cometidos en contra del Asegurado, siempre y cuando éste sea sujeto activo de delito, o sea el provocador.
● Accidentes ocurridos por culpa grave o negligencia del Asegurado como consecuencia de encontrarse bajo los efectos del alcohol, drogas, alucinógenos, somníferos u otras sustancias tóxicas, excepto si fueron prescritas por un Médico legalmente autorizado para ejercer como tal y éste sea calificado respecto del abuso de drogas y medicamentos.
● Accidentes que ocurran mientras el Asegurado realizaba o practicaba actividades deportivas riesgosas, extremas o radicales, incluyendo la inmersión submarina, montañismo, vuelo delta, paracaidismo, charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha libre y grecorromana, rafting, bungee, rappel, jet-ski; carreras de caballos, automóviles o embarcaciones, o la práctica de un deporte calificado como deporte extremo o radical, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Accidentes ocurridos durante la participación directa del Asegurado en guerra civil o militares, declaradas o no, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades, invasión, rebelión, insurrección, actos de terrorismo, manifestación, disturbios laborales, golpe militar, poder usurpado, disturbios sociales, participación en algún tumulto, participación en actos delictivos o por ser parte de una fuerza armada local o de cualquier país.
● Accidentes ocurridos durante la participación directa del Asegurado en actos temerarios o en cualquiera maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas donde se pone en peligro la vida e integridad física de las personas, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Accidentes ocurridos durante la prestación de servicios del Asegurado en las fuerzas armadas, policiales, del orden de cualquier tipo, fuerzas de rescate o bomberos, ya sean públicas o privadas, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Participación intencional en actos delictuosos o criminales, sin importar que se haya condenado o no al Asegurado, actos de guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo o actos de terrorismo, o tumulto popular;
● Accidentes en aeronaves, excepto como pasajero de una aeronave que pertenezca y sea operada por una aerolínea comercial debidamente autorizada o compañía autorizada por las autoridades competentes para prestar servicios de transporte aéreo.
● Lesiones dónde el Asegurado esté en calidad de conductor o pasajero y además el uso de furgones y otro tipo de vehículos motorizados de similares características, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Acontecimientos catastróficos originados por fenómenos naturales.
Comprobación
Para hacer efectivo el pago de la indemnización por ésta cobertura, se deberá presentar a la Compañía, además de la documentación señalada en la cláusula Quinta de las Condiciones Generales, la siguiente información:
● Original o copia certificada del acta de defunción del Asegurado;
● Copia certificada de las actuaciones ante el Ministerio Público, en caso de que la muerte del Asegurado haya sucedido de forma violenta; y
● Constancia del médico que acredite que las causas del fallecimiento derivaron de un Accidente cubierto.
2. Reembolso de Gastos Médicos por Accidente (aplica para México siempre y cuando el hospital se encuentre en red. Aplica para pago directo).
2.1 Descripción de la Cobertura.
En caso de estar contratada expresamente esta cobertura, si como consecuencia directa de un Accidente cubierto y dentro de los diez (10) días siguientes a la ocurrencia del mismo, el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, a Hospitalizarse, o hacer uso de ambulancia, medicinas o estudios de laboratorio y de gabinete hasta el Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado; la Compañía reembolsará, además de las otras indemnizaciones a que tuviera derecho, el monto de los Gastos Médicos Cubiertos, previa comprobación.
Esta cobertura estará sujeta a la aplicación del Deducible estipulado en la Carátula de la Póliza y en el Certificado Individual.
Se entiende por Gasto Usual Razonable y Acostumbrado el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde son efectuadas, considerando que las prestaciones son las que generalmente se suministran para (i) el tratamiento la lesión; (ii) las características y el nivel de los tratamientos y servicios otorgados; (iii) el prestigio, (iv) la experiencia, y (v) el nivel de las personas encargadas de la atención.
Para efectos de esta cobertura, se entiende por Deducible la cantidad que queda a cargo del Asegurado por cada Evento reclamado a la Compañía el cuál debe de estar consignado en la Carátula de Póliza y/o Certificado Individual.
La cobertura para cada Accidente cubierto finalizará automáticamente al término de los noventa (90) días desde la fecha del Accidente, o al agotarse la Suma Asegurada establecida en la Carátula de la Póliza y/o el Certificado Individual. La reinstalación automática de la Suma Asegurada queda incluida, únicamente tratándose de Accidentes diferentes.
Para esta Cobertura no aplica Periodo de Espera.
Limitaciones
1 evento y de acuerdo con el programa y a la suma asegurada seleccionada por beneficiario
● Plan Doctor: N/A
● Plan Urgencia $ 1,250 USD // deducible por $ 25.00 USD
● Plan Médico: $ 2,500 USD // deducible por $ 25.00 USD
● Plan Médico Plus $ 3,750 USD // deducible por $ 25.00 USD
Exclusiones
La Compañía no reembolsará gastos médicos realizados a consecuencia de:
● Aborto, salvo que sea consecuencia de un Accidente cubierto.
● Accidentes que ocurran mientras el Asegurado realizaba o practicaba actividades deportivas riesgosas, extremas o radicales incluyendo: inmersión submarina,
montañismo, vuelo delta, paracaidismo, charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha libre y grecorromana, rafting, bungee, rappel, jet-ski; carreras de caballos, automóviles o embarcaciones, o la práctica de un deporte calificado como deporte extremo o radical, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Consumo de complementos y/o suplementos vitamínicos y alimenticios, así como cualquier fórmula alimenticia infantil, aún por prescripción médica en Accidentes cubiertos, cualquiera que sea su causa.
● Cualquier padecimiento o intervención quirúrgica que no sea a consecuencia directa de lesiones provocadas por un Accidente cubierto.
● Enfermedad corporal o mental, salvo que sea consecuencia de un Accidente cubierto.
● Envenenamiento de cualquier origen y/o naturaleza, excepto cuando se demuestre que fue accidental.
● Gastos realizados por acompañantes del Asegurado durante su Hospitalización, salvo el gasto de cama extra para un acompañante.
● Honorarios médicos cuando el médico tratante sea familiar directo del Asegurado.
● Infecciones, con excepción de las que resulten de una lesión accidental.
● Inhalación de gases o humo a menos que se demuestre que fue accidental.
● Lesiones auto-inflingidas, aun cuando sean cometidas en estado de enajenación mental.
● Lesiones ocasionadas directamente por el Asegurado, con participación intencional por parte de él, incluyendo intento de suicidio, aun cuando se cometan en estado de enajenación mental.
● Lesiones originadas por la participación intencional del Asegurado en actos delictivos.
● Lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de prestar servicio militar o de participar en actos xx xxxxxx (declarada o no), insurrección, revolución o rebelión.
● Lesiones que sufra el Asegurado al viajar como pasajero, piloto, mecánico, o miembro de la tripulación, en naves aéreas o marítimas que no pertenezcan a una línea comercial legalmente autorizada para el transporte regular de pasajeros.
● Lesiones sufridas estando bajo el efecto de enervantes, estimulantes o similares, excepto si fueron prescritos por un Médico y estén relacionados con algún padecimiento del Asegurado. Se excluye la sobredosis intencional.
● Lesiones sufridas por el Asegurado al participar en alborotos populares.
● Lesiones sufridas por el Asegurado al participar en pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad, en vehículos de cualquier tipo.
● Lesiones sufridas por el Asegurado al viajar en motonetas u otros vehículos similares de motor, ya sea como conductor o acompañante, salvo que se encuentre realizando actividades de trabajo o esta exclusión se elimine o modifique vía Endoso.
● Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el complejo sintomático relacionado con el SIDA (CRS), y todas las enfermedades causadas por y/o relacionadas al virus VIH positivo.
● Tratamiento médico del Asegurado por padecimientos resultantes a consecuencia de un Accidente ocurrido en estado de ebriedad, o si el contenido alcohólico de la sangre es superior a los niveles permitidos en base a la determinación de la autoridad respectiva.
● Tratamiento médico del Asegurado por padecimientos resultantes de radiaciones atómicas, nucleares, químicas, biológicas y/o derivados de éstas.
No se encuentran cubiertos los siguientes gastos:
● Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.
● El costo de servicios proporcionados por homeópatas y naturistas.
● El costo por reposición de aparatos ortopédicos y de prótesis.
● Donativos a Instituciones que proporcionen servicios médicos.
● Los costos que correspondan al donador de órganos, aun cuando el Asegurado pague dichos costos.
● Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia o bulimia, así como sus complicaciones.
● Tratamientos o lesiones que se produzcan como consecuencia directa de Padecimientos Preexistentes, así como sus consecuencias y complicaciones.
● Tratamientos médicos y/o quirúrgicos, ya sean dentales, gingivales y alveolares, salvo aquellos que sean indispensables como consecuencia de un Accidente cubierto.
● Tratamientos médicos y/o quirúrgicos que resulten de alcoholismo o toxicomanía.
● Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético, salvo aquellas que sean indispensables como consecuencia de un Accidente cubierto.
● Tratamientos originados por trastornos de la conducta y el aprendizaje, así como, por enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas; así como cualquier tratamiento psíquico, psiquiátrico o psicológico, independientemente de la causa que los origine.
● Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura.
Comprobación
Para hacer efectivo el pago de la indemnización por ésta cobertura, se deberá presentar a la Compañía, además de la documentación señalada en la cláusula Quinta de las Condiciones Generales, la siguiente información:
● Constancia o informe del Médico que acredite las lesiones y tratamiento como consecuencia del Accidente cubierto, así como las fechas en que ocurrió el Accidente y la fecha de la primera atención al paciente.
● Estudios realizados y que demuestren la (s) lesiones sufridas por el Asegurado.
● Facturas y recibos fiscales de los servicios médicos recibidos, dichas facturas deberán estar a nombre del Asegurado, además deberán contener el desglose correspondiente de gastos.
3. Renta Diaria por Hospitalización por Accidente o Enfermedad (indemnizatoria)
3.1 Descripción de la Cobertura
En caso de estar contratada expresamente esta cobertura, la Compañía pagará la renta diaria indicada en el Certificado Individual si el Asegurado es Hospitalizado a consecuencia de un Accidente o Enfermedad ocurrido durante la vigencia del Certificado Individual.
Tratándose de Hospitalización por Enfermedad, será necesario cubrir el Período de Espera señalado en la carátula de la Póliza y/o en el Certificado Individual, para que tenga efecto esta cobertura, salvo que el Evento sea resultantes de una Urgencia Médica. Se entiende por Urgencia Médica la aparición fortuita de una Enfermedad aguda que no se derive de un Padecimiento Preexistente y ponga en peligro la vida, un órgano o una función vital del Asegurado.
Limitaciones
Este servicio está limitado a 1 evento. De acuerdo con el programa y a la suma asegurada seleccionada:
● Plan Doctor: N/A
● Plan Urgencia: N/A.
● Plan Médico: 50 USD x día (Equivalente a moneda Nacional)
● Plan Médico Plus: 100 USD X día (Equivalente a moneda nacional)
Exclusiones
La Compañía no pagará indemnización alguna si la hospitalización fuere consecuencia de lo siguiente:
● Hospitalización en los países con los cuales los Estados Unidos de América, por disposición legal tuvieren interrumpidas o suspendidas relaciones comerciales, como son los casos de los países que de tiempo en tiempo aparecen en la lista del Departamento xxx Xxxxxx de los Estados Unidos de América.
● Padecimientos Preexistentes.
● Cirugías que no sean médicamente necesarias.
● Cirugías plásticas de cualquier naturaleza y tratamientos de calvicie.
● Complicaciones derivadas de embarazo tópico o ectópico, parto normal u operatorio y sus complicaciones, aborto, ligadura de trompas o vasectomía, tratamiento para esterilidad, inseminación artificial.
● Enfermedades sexualmente transmisibles.
● Convalecencia, senilidad o reposo.
● Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de rejuvenecimiento, en sus varias modalidades.
● Enfermedades psiquiátricas, enfermedades mentales, inclusive las que exijan psicoanálisis, sanoterapia o psicoterapia.
● Enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas y/o hereditarias.
● Envenenamiento de carácter colectivo o cualquiera otra causa física que atente masivamente a la población
● Internación en clínicas de reposo o de adelgazamiento, SPA’s, clínicas hidroterapéuticas y/o en aquellas que utilizan métodos terapéuticos naturales.
● Internamiento residencial.
● Tratamientos y/o cirugías ambulatorias.
● Miopía, astigmatismo o presbiopía.
● Realización de exámenes complementarios de cualquier naturaleza con fines de evaluación del estado de salud y check-up.
● Tratamientos clínicos o quirúrgicos experimentales.
● Cirugías para cambio de sexo.
● Gastroplastía reductiva.
● Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, disfunción eréctil, ni cualquiera de sus complicaciones.
Criterio de Indemnización
El valor de la indemnización será calculado con base en el número de días de Hospitalización multiplicado por el valor de la renta diaria señalada en la Carátula de la Póliza y el Certificado Individual.
Se entiende por renta diaria de internación el período de 24 (veinticuatro) horas. Para fines de éste seguro el período mínimo de Hospitalización son 24 (veinticuatro) horas, al inicio o al final del período de internación.
La Compañía realizará el pago de la indemnización conforme a lo siguiente:
● Cuando Hospitalización supere 30 (treinta) días naturales, los pagos serán efectuados periódicamente por la Compañía, pagando las rentas diarias debidas de cada 15 (quince) días naturales.
● La Compañía efectuará el pago de las rentas diarias correspondientes al período en que el Asegurado permanezca internado, a partir del período mínimo de 24 (veinticuatro) horas de Hospitalización, o a partir del último pago efectuado por la Compañía, hasta el alta médica o la utilización del límite xx xxxxxx diarias señaladas en la Carátula de la Póliza y el Certificado Individual que en ningún caso podrán exceder de 360 (trescientos sesenta) días por Evento o serie de Eventos.
● En los casos en que el período de Hospitalización no supere los 30 (treinta) días naturales, la Compañía efectuará un único pago por el valor de las rentas diarias correspondientes hasta el alta médica.
Comprobación
Para hacer efectivo el pago de la indemnización por ésta cobertura, se deberá presentar a la Compañía, además de la documentación señalada en la cláusula Quinta de las Condiciones Generales, la siguiente información:
● Facturas de pago y/o declaración hospitalaria.
4. Indemnización por Invalidez Total y Permanente a causa de Accidente
5.1 Descripción de la Cobertura
En caso de estar contratada expresamente esta cobertura, la Compañía pagará la Suma Asegurada si el Asegurado sufre una Invalidez Total y Permanente a causa de un Accidente ocurrido durante la vigencia del Certificado Individual correspondiente. Para ser procedente el pago de la indemnización, la Invalidez Total y Permanente se debe manifestar dentro de los 180 días siguientes a la ocurrencia del Accidente.
Se entiende por Invalidez Total y Permanente, a la pérdida total de facultades o aptitudes con que contaba el Asegurado a la fecha del Alta del Certificado Individual se vean afectadas por lesiones corporales a causa de un Accidente, en forma tal que lo imposibilite permanentemente para desempeñar el trabajo o actividad remunerada que realizaba como principal fuente de ingresos al momento de ocurrir el Accidente de acuerdo a sus habilidades, aptitudes y conocimientos siempre que dicha imposibilidad haya sido continua durante un lapso de tiempo mayor al Periodo de Espera y no exista un tratamiento médico y/o intervención quirúrgica aprobados por la Secretaría de Salud o autoridad mexicana competente a la fecha del Accidente o Enfermedad para revertir los efectos de la invalidez.
También se considerará Invalidez Total y Permanente:
● Si el Asegurado por razones de salud no es candidato al tratamiento médico y/o intervención quirúrgica o si después de haberse sometido éstos no se revierten los efectos de la invalidez; y
● La pérdida irreparable y absoluta de la vista en ambos ojos, la pérdida de las dos manos o de los dos pies, o de una mano y un pie, o una mano junto con la vista de un ojo o un pie con la vista de un ojo.
Para los efectos de este contrato, se entiende por Pérdida de las manos, su separación o anquilosamiento de la articulación carpo−metacarpiana o arriba de ella, y por pérdida del pie, su separación o anquilosamiento de la articulación tibiotarsiana o arriba de ella.
La aplicación del beneficio derivado del estado de Invalidez Total y Permanente del Asegurado comenzará después de haber transcurrido el número de días naturales definido en la Carátula de la Póliza y posteriores a que haya ocurrido el Evento que le dio origen, siempre y cuando el estado de Invalidez Total y Permanente prevalezca.
En los casos de pérdidas irreparables referidas en el inciso 2. anterior, no operará el Periodo de Espera señalado.
En caso de que el Asegurado no tenga un trabajo formal, se entenderá como la Invalidez Total y Permanente cuando no pueda realizar ningún tipo de trabajo remunerativo o realizar (con o sin ayuda) por lo menos tres (3) de las siguientes seis (6) “Actividades Cotidianas” por un periodo continuo de por lo menos seis (6) meses:
Actividades Cotidianas.
● Bañarse, entendiendo por ésta la habilidad de lavarse en el baño o ducha (incluyendo hacerlo dentro y fuera del baño o ducha) o lavarse satisfactoriamente a través de otros medios;
● Vestirse, entendiendo por ésta la habilidad de ponerse, quitarse, abrocharse y desabrocharse toda la ropa, así como prótesis u otros aparatos ortopédicos;
● Trasladarse, entendiendo por ésta la habilidad de moverse de una cama a una silla o silla de ruedas poniéndose de pie y viceversa;
● Movilidad, entendiendo por ésta la habilidad de moverse en casa de cuarto a cuarto para alojarse en superficies planas;
● Uso de Sanitario, entendiendo por ésta la habilidad de usar el sanitario o bien manejar las funciones de defecación y micción para mantener un nivel satisfactorio de higiene personal;
● Alimentación, entendiendo por ésta la habilidad de alimentarse por sí mismo, una vez que la comida sea preparada y esté disponible.
Los siguientes casos se consideran como causa de Invalidez Total y Permanente, y no operará el periodo continuo de 6 meses referido anteriormente: la pérdida irreparable y absoluta de la vista en ambos ojos, la pérdida de ambas manos, ambos pies, de una mano y un pie, o de una mano y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un ojo.
Por Pérdida se entenderá la amputación quirúrgica o traumática del miembro u órgano detallado en la Escala de indemnizaciones por Invalidez Total y Permanente, en virtud de una lesión física causada por un Accidente cubierto, siempre que tales lesiones sean diagnosticadas por un Médico como permanente, además de que no sean susceptibles de rehabilitación o recuperación por los medios terapéuticos disponibles en el momento de su constatación.
Se entiende por pérdida de las manos, la mutilación, anquilosamiento o pérdida de la funcionalidad motriz total a nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella (a nivel de la muñeca o arriba de ella), y para pérdida del pie, la mutilación completa, anquilosamiento o pérdida de la funcionalidad motriz total desde la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella.
Limitaciones
Este servicio está limitado a 1 evento. De acuerdo con el programa y a la suma asegurada seleccionada:
● Plan Doctor: N/A
● Plan Urgencia: N/A.
● Plan Médico: $2,500 USD
● Plan Médico Plus: $3,500 USD
Exclusiones
Se encuentra excluida cualquier Enfermedad o evento diferente de una Invalidez Total y Permanente cubierta.
La Compañía no pagará indemnización alguna cuando la Invalidez Total y Permanente ocurra como consecuencia de lo siguiente:.
● Accidentes ocurridos por culpa grave o negligencia del Asegurado como consecuencia de encontrarse bajo el influjo del alcohol o bajo los efectos de alucinógenos, somníferos o drogas, excepto si fueron prescritos por un Médico.
● Accidentes que ocurran mientras el Asegurado se encuentre realizando cualquier de las actividades deportivas siguientes: inmersión submarina, montañismo, vuelo delta, paracaidismo, charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha
libre y grecorromana, rafting, bungee, rappel, jet-ski; carreras de caballos, automóviles, motocicletas y de lanchas, o la práctica de cualquier deporte extremo o radical, salvo que esta exclusión se haya eliminado vía Endoso.
● Cualquier Accidente que ocurrió antes del Alta del Certificado Individual.
● La participación directa del Asegurado en guerra civil o militar declarada o no, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades, invasión, rebelión, insurrección, actos de terrorismo, manifestación, disturbios laborales, golpe militar, disturbios sociales, participación en algún tumulto, participación en actos delictivos o por ser parte de una fuerza armada local o de cualquier país.
● La participación directa del Asegurado en actos temerarios o en cualquiera maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas donde se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas.
● La prestación de servicios del Asegurado en las fuerzas armadas o fuerzas policiales de cualquier tipo, fuerzas de rescate y bomberos, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● La participación del Asegurado en cualquier acto delictuoso, empresa criminal, actos de guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo o actos de terrorismo o tumulto popular.
● Volar en avión, excepto como pasajero de una aeronave que pertenezca y sea operada por una aerolínea comercial debidamente autorizada o compañía que flete aviones para proveer transporte regular entre aeropuertos y/o helipuertos autorizados comercialmente.
● Las situaciones reconocidas por instituciones oficiales de asistencia social o semejantes, como “invalidez accidental”, en las cuales el evento causante de la lesión no se apegue íntegramente al concepto de Invalidez Total y Permanente de estas Condiciones Generales.
● Enfermedades preexistentes, entendiéndose por estas aquellas que se hubieren manifestado antes del Alta del Certificado Individual
● Complicaciones consecuentes de la realización de exámenes, tratamientos clínicos o quirúrgicos, cuando no deriven del accidente cubierto.
● La jubilación por invalidez concedida por instituciones oficiales de seguridad pública, o semejantes, no caracteriza, por sí sola, el estado de invalidez permanente previsto en ésta cobertura.
● Las perturbaciones e intoxicaciones alimentarias de cualquier especie, así como las intoxicaciones derivadas de la acción de productos químicos, drogas o medicamentos, salvo cuando fueran prescritos por médico y estén relacionados con el tratamiento del Asegurado, por causa de un Accidente cubierto.
Comprobación
Para hacer efectivo el pago de la indemnización por ésta cobertura, se deberá presentar a la Compañía, además de la documentación señalada en la cláusula Quinta de las Condiciones Generales, la siguiente información:
● Dictamen de Invalidez Total y Permanente avalado por una institución o médico con cédula profesional expedida o avalada por autoridad competente, (en el entendido de que el médico que emite el dictamen médico no podrá ser familiar del Asegurado) así como todos los exámenes, análisis y documentos que sirvieron de base para determinar la Invalidez Total y Permanente.
En caso de controversia sobre la procedencia del estado de Invalidez Total y Permanente, serán evaluados por un médico especialista certificado por el Consejo de la Especialidad de Medicina del Trabajo, que elija el Asegurado dentro de los previamente designados por la Compañía, para estos efectos y en caso de proceder el estado de Invalidez Total y Permanente, la Compañía cubrirá lo correspondiente en términos del contrato de seguro. De no proceder el estado de Invalidez Total y Permanente, el costo del peritaje correrá a cargo del Asegurado.
5. Pérdidas Orgánicas escala B
6.1 Descripción de la Cobertura
En caso de estar contratada expresamente esta cobertura, si como consecuencia directa de un Accidente y dentro de los noventa (90) días siguientes a la ocurrencia del mismo, el Asegurado sufre cualquiera de las pérdidas orgánicas especificadas en la Tabla de Indemnizaciones contratada por el Contratante, la Compañía pagará los siguientes porcentajes de la Suma Asegurada según la Escala señalada en la Carátula de Póliza y/o en el Certificado Individual correspondiente:
Tabla de Indemnizaciones | |
Pérdida Orgánica | Escala B |
Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos | 100% |
Una mano y un pie | 100% |
Una mano y un pie y la vista de un ojo | 100% |
Una mano o un pie | 50% |
La vista de un ojo | 30% |
El pulgar de cualquier mano | 15% |
El índice de cualquier mano | 10% |
Tres dedos comprendiendo el pulgar o el índice de una mano | 30% |
Tres dedos que no sean el pulgar o índice de una mano | 25% |
El pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano | 25% |
El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano | 20% |
El dedo medio, el anular o el meñique | 5% |
Amputación parcial de un pie componiendo todos los dedos | 30% |
Sordera completa de los oídos | 25% |
Acortamiento de un miembro inferior, por lo menos de 5 cm | 15% |
Para las pérdidas anteriores se entenderá:
● Por pérdida de la mano: la mutilación, anquilosamiento o pérdida de la funcionalidad motriz total a nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella (a nivel de la muñeca arriba de ella).
● Por pérdida del pie: la mutilación completa, anquilosamiento o pérdida de la funcionalidad motriz total desde la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella.
● Por pérdida de los dedos: la mutilación, anquilosamiento o pérdida de la funcionalidad motriz total desde la articulación metacarpo falángica o metatarsofalángica, según sea el caso, o arriba de la misma (entre el inicio y final de los nudillos), lo que corresponde a la pérdida de dos o más falanges de cualquiera de los dedos, ya sea de la mano o del pie según corresponda.
● En cuanto a los ojos, la pérdida completa e irreparable de la vista.
En caso de que, en la fecha del Accidente, el Asegurado ya hubiere sufrido la amputación o el anquilosamiento de una mano, brazo, pie o pierna, o hubiere perdido la vista en uno o ambos ojos, antes de la Fecha de Inicio de Vigencia de la cobertura indicada en el Certificado Individual esa Pérdida Orgánica no será incluida cuando se determinen la indemnización a pagarse.
Cuando sean varias las pérdidas ocurridas durante la vigencia del Certificado Individual, en uno o en varios Accidentes, la Compañía pagará la suma de las indemnizaciones correspondientes a cada una, hasta una cantidad que en ningún caso será superior a la suma Asegurada máxima para esta cobertura.
Para esta Cobertura no aplica Periodo de Espera.
Limitaciones
Este servicio está limitado a 1 evento. De acuerdo con el programa y a la suma asegurada seleccionada:
● Plan Doctor: N/A
● Plan Urgencia: N/A
● Plan Médico: $2,500 USD
● Plan Médico Plus: $3,500 USD
Exclusiones
La Compañía no pagará indemnización alguna si la pérdida orgánica fuere consecuencia de lo siguiente:
● Cualquier Accidente que ocurrió antes del Alta del Certificado Individual.
● Cualquier Evento diferente a un Accidente.
● Accidentes ocurridos por culpa grave o negligencia del Asegurado como consecuencia de encontrarse bajo el
● alucinógenos, somníferos u otras sustancias tóxicas, excepto si fueron prescritas por un Médico.
● Accidentes que ocurran mientras el Asegurado realizaba o practicaba actividades deportivas riesgosas, extremas o radicales incluyendo: inmersión submarina, montañismo, vuelo delta, paracaidismo, charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha libre y grecorromana, rafting, bungee, rappel, jet-ski; carreras de caballos, automóviles o embarcaciones, o la práctica de un deporte calificado como deporte extremo o radical, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Lesiones ocurridas durante la participación directa del Asegurado en guerra civil o militar, declaradas o no, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades, invasión, rebelión, insurrección, actos de terrorismo, manifestación, disturbios laborales, golpe militar, poder usurpado, disturbios sociales, participación en algún tumulto, participación en actos delictivos o por ser parte de una fuerza armada local o de cualquier país.
● Lesiones ocurridas durante la participación directa del Asegurado en actos temerarios o en cualquiera maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas donde se pone en peligro la vida e integridad física de las personas, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Lesiones ocurridas durante la prestación de servicios del Asegurado en las fuerzas armadas, policiales, del orden de cualquier tipo, fuerzas de rescate o bomberos, ya sean públicas o privadas, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Lesiones por envenenamiento, incluyendo picaduras de insecto o por inhalación de humos o gases.
● Las perturbaciones e intoxicaciones alimenticias de cualquier especie, así como las intoxicaciones a consecuencia de la acción de productos químicos, drogas o medicamentos, salvo cuando sean prescritos por un Médico.
● Lesiones por participación intencional en actos delictuosos o criminales, sin importar que se haya condenado o no al Asegurado, actos de guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo o actos de terrorismo o tumulto popular.
● Accidentes en aeronaves, excepto como pasajero de una aeronave que pertenezca y sea operada por una aerolínea comercial debidamente autorizada o
compañía autorizada por las autoridades competentes para prestar servicios de transporte aéreo.
● Abortos, cualquiera que sea su causa.
● Lesiones auto infligidas por el Asegurado,
● Lesiones dónde el Asegurado esté en calidad de conductor o pasajero y además el uso de furgones y otro tipo de vehículos motorizados de similares características, salvo que esta exclusión se elimine vía Endoso.
● Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero sujeto a un itinerario establecido, operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta específica y establecida para el transporte de pasajeros.
● Accidentes que sufra el Asegurado por Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva.
● Acontecimientos catastróficos originados por fenómenos naturales.
Comprobación
Para hacer efectivo el pago de la indemnización por ésta cobertura, se deberá presentar a la Compañía, además de la documentación señalada en la cláusula Quinta de las Condiciones Generales, la siguiente información:
● Copia certificada de las actuaciones ante el Ministerio Público.
● Constancia del médico que acredite la Pérdida Orgánica.
SEGUNDA. De conformidad con lo establecido en la Cláusula DÉCIMA PRIMERA del Contrato, las Zonas determinadas como de alto riesgo en la República Mexicana, son las siguientes.
ENTIDAD | MUNICIPIO | RANGO DE MÁXIMO RIESGO |
Aguascalientes | Las carreteras a Zacatecas, Fresnillo, Sombrerete, hacia León por la libre, Jalpa, Yahualica Tlaltenango | 19:00 A 06:00 |
Campeche | Carretera Champoton Xxxxxxxxx | 21:00 A 06:00 |
Municipio de Xxxxxxxx Xxxxxx al municipio xx Xxxxxxxxx | 20:00 A 06:00 | |
Chiapas | Carretera San Xxxxxxxxx Xxxxxxxx | 19:00 A 06:00 |
Chihuahua | Cd. Xxxxxxx | 18:00 A 06:00 |
Xxxxxxx xxx Xxxxxx | 18:00 A 06:00 | |
Cd. Juarez. | 18:00 A 06:00 | |
Chihuahua. | 18:00 A 06:00 | |
Servicios carreteros en todo el estado | 17:00 A 06:00 | |
Coahuila | Cd. Xxxxx | 18:00 A 06:00 |
Monclova | 18:00 A 06:00 | |
Xxxxxx | 18:00 A 06:00 | |
Piedras Negras | 18:00 A 06:00 | |
Sabinas | 18:00 A 06:00 | |
Saltillo | 18:00 A 06:00 | |
Torreon | 18:00 A 06:00 | |
Servicios carreteros en todo el estado | 18:00 A 06:00 | |
Guanajuato | Celaya | 20:00 A 06:00 |
Irapuato | 20:00 A 06:00 | |
León | 23:00 A 06:00 | |
Servicios carreteros en todo el estado | 20:00 A 06:00 | |
Guerrero | Chilpancingo | 18:00 A 06:00 |
Iguala | 18:00 A 06:00 |
Acapulco | 20:00 A 06:00 | |
Servicios carreteros en todo el estado | 18:00 A 06:00 | |
Michoacán | Apatzingan | 20:00 A 06:00 |
Xxxxxx Xxxxxxxx | 20:00 A 06:00 | |
Morelia | 20:00 A 06:00 | |
Uruapan | 20:00 A 06:00 | |
Servicios carreteros en todo el estado | 20:00 A 06:00 | |
Xxxxxxx | Cuernavaca | 22:00 A 06:00 |
Servicios carreteros excepto a la Ciudad de México | N/A | |
Nuevo León | Monterrey y su área metropolitana | 22:00 A 06:00 |
China | 18:00 A 06:00 | |
Villa de Santiago | 20:00 A 06:00 | |
Xxxxx xx Xxxxxx | 20:00 A 06:00 | |
Carretera Monterrey-Nuevo Laredo | 20:00 A 06:00 | |
Carretera Mty x Xxxxxxx | 17:00 A 06:00 | |
Carretera Mty a Reynosa | 17:00 A 06:00 | |
Sinaloa | Culiacan | 20:00 A 06:00 |
Los Mochis | 18:00 A 06:00 | |
Carreteras federal en todo el estado | 18:00 A 06:00 | |
Tabasco | Comalcalco | 20:00 A 06:00 |
Villahermosa | 22:00 A 06:00 | |
La carretera Villahermosa x Xxxxxx Xxxxxxxxx | 18:00 A 06:00 | |
Municipio de Xxxxxxxx Xxxxxx al municipio xx Xxxxxxxxx | 18:00 A 06:00 | |
Tamaulipas | Nuevo Laredo | 18:00 A 06:00 |
Cd Victoria | 18:00 A 06:00 | |
Reynosa | 18:00 A 06:00 | |
San Xxxxxxxx | Todo el día | |
Ciudad Mante | Todo el día | |
Servicios Carreteros en todo el Estado | 16:00 A 6:00 | |
Veracruz | Álamo | 18:00 A 06:00 |
Tuxpan | 22:00 A 06:00 | |
Poza Rica | 22:00 A 06:00 | |
Todas las carreteras del norte del Estado | Todo el día | |
Veracruz-Boca del Rio | 22:00 A 06:00 | |
Tuxtepec Oaxaca | 22:00 A 06:00 | |
Tierra Blanca | 22:00 A 06:00 | |
Cosamaloapan | 22:00 A 06:00 |
TERCERA. OBLIGACIONES DEL “USUARIO”.
1. SOLICITUD DE ASISTENCIA
En caso de una Situación de Asistencia y antes de iniciar cualquier acción, el “USUARIO” deberá en México llamar al 55 50 15 50 97 facilitando los datos siguientes:
a) Nombre Completo
b) Número de Afiliado / beneficiario
c) Número de teléfono de contacto
2. IMPOSIBILIDAD DE NOTIFICACIÓN A EL PRESTADOR
Los servicios a que se refiere este Anexo, configuran la única obligación de “EL PRESTADOR” de organizar y cubrir los costos directamente, y sólo en casos de absoluta y comprobada urgencia o imposibilidad del “USUARIO” para solicitarlos en los términos
de este Anexo, dicho “USUARIO” podrá acudir directamente a terceros en solicitud del servicio; en tal supuesto, “EL PRESTADOR”, podrá restituir al “USUARIO” las sumas que hubiera erogado, pero exclusivamente cuando se trate de hospitalización y/o ambulancia terrestre por emergencia, en ningún otro supuesto habrá lugar a dicha restitución.
a) En caso de peligro de la vida.
En situación de peligro de muerte, el “USUARIO” o su representante deberán actuar siempre con la máxima celeridad, para organizar el traslado del herido o enfermo al hospital más cercano del lugar donde se haya producido el Accidente o Enfermedad, con los medios más inmediatos y apropiados o tomar las medidas más oportunas, y tan pronto como les sea posible, contactarán con EL PRESTADOR para notificar la situación.
A falta de dicha notificación, el PRESTADOR considerará al USUARIO como responsable de los costos y gastos ocurridos.
CUARTA. EXCLUSIONES.
Cuando el USUARIO del programa asistencial no proporcione información veraz y oportuna, o que incurra en falsedad de información en relación al tipo de lesiones, padecimiento, mecanismo.
Cuando el USUARIO del programa asistencial se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia y su llamada se torne agresiva y ofensiva o se niegue a ser trasladado en casos de solicitud de ambulancia terrestre.
DE LAS ZONAS DE ALTO RIESGO.
DÉCIMA SEGUNDA. Derivado de los índices de delincuencia que actualmente existe (en lo sucesivo zonas de alto riesgo), las partes conscientes de ello reconocen y aceptan que “EL PRESTADOR” en dichas zonas de alto riesgo excepcionalmente tendrá la imposibilidad jurídica y material para prestar los servicios objeto del presente Contrato por sí o a través de terceros contratados para ello, por lo que en aquellos casos no estará obligado a prestar los servicios de asistencia a los “USUARIOS” que se encuentren en ella, sin que por ello incurra en incumplimiento de sus obligaciones derivadas del presente instrumento. Sin perjuicio de lo anterior, en los casos mencionados, se estará a lo establecido en la cláusula NOVENA del presente instrumento. Independiente de lo anterior, el prestador realizará su máximo esfuerzo dentro de los razonable y que no implique poner el riesgo a su personal directo o indirectamente en prestar los servicios contratados.
Dichas zonas de alto riesgo y los horarios en los que no está obligado “EL PRESTADOR” a brindar sus servicios, son las que se encuentran descritos de manera enunciativa más no limitativa en los anexos que de tiempo en tiempo se agregarán al presente Contrato.
La aplicación de la presente Cláusula no será en ningún caso motivo de terminación o rescisión del presente Contrato en virtud de que las partes que lo firman en este acto aceptan y validan el contenido de ella.
EL CLIENTE se obliga a hacer del conocimiento de sus “USUARIOS” de las limitaciones existentes en las zonas de alto riesgo para recibir los servicios de asistencia de que se trate.
QUINTA. NORMAS GENERALES.
a) Mitigación.
El “USUARIO”, su representante o familiar, está obligado a mitigar o limitar los efectos de las situaciones de emergencia.
b) Cooperación con “EL PRESTADOR”.
El “USUARIO”, su representante o familiar, deberá cooperar con “EL PRESTADOR” para facilitar la recuperación de los pagos efectuados en las diferentes intervenciones, aportando a “EL PRESTADOR” los documentos necesarios para cumplir las formalidades necesarias.
c) Prescripción de las Reclamaciones.
Cualquier reclamación relativa a una situación de asistencia deberá ser presentada dentro de los 45 (cuarenta y cinco) días naturales posteriores al de la fecha en que se produzca, prescribiendo cualquier acción legal transcurrido dicho plazo.
d) Subrogación.
“EL PRESTADOR” quedará subrogado, hasta el límite de los gastos realizados y de las cantidades pagadas al “USUARIO”, contra cualquier responsable de un accidente o enfermedad que hayan dado lugar a la prestación de los servicios de asistencia.
SEXTA. El pagador o cliente pagará a UMI Urgencia Médica Internacional dba Pais Directo LLC mensualmente por los servicios que integran el Programa “UMI URGENCIA MÉDICA INTERNACIONAL a través de una suscripción mensual con cargo a un medio de pago electrónico como tarjeta de crédito o débito. Los precios serán por cada beneficiario y dependerá del plan suscrito. Podrán aplicarse promociones y descuentos.
Los Planes son:
Plan Mi Doctor Plan Urgencia Plan Médico Plan Médico Plus
SÉPTIMA. Ambas partes acuerdan que los servicios son prepagos y cubren las prestaciones por los siguientes 30 días y en forma mensual.
OCTAVA. Ambas partes acuerdan que el servicio se puede dar de baja o suspender en en cualquier momento por las siguientes razones:
1) El pagador o cliente deja de pagar.
2) El pagador o cliente informa y solicita a Urgencia Médica Internacional la suspensión de los servicios llamado a nuestro Servicio al cliente a 0-000-000 5096 o escribiendo a xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx.
3) UMI Urgencia Médica Internacional dba País Directo LLC podrá dar de baja el servicio sin expresión de causa en cualquier momento durante la vigencia de la suscripción dando aviso de al menos 30 días.