Contract
1 de enero – 31 de diciembre de 2020
Evidencia de Xxxxxxxxx:
Sus Beneficios y Servicios de Salud bajo Medicare y su Cobertura de Medicamentos Recetados como afiliado de MMM Platinum (HMO- SNP)
Este folleto le brinda detalles sobre su cuidado de salud y cobertura de medicamentos recetados bajo Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2020. Le explica cómo obtener cobertura para servicios de cuidado de salud y los medicamentos recetados que necesite. Este folleto es un documento legal importante. Por favor, guárdelo en un lugar seguro.
El plan, MMM Platinum, es ofrecido por MMM of Florida, Inc. (Cuando en esta Evidencia de Cobertura se diga “nosotros” o “nuestro” se refiere a MMM of Florida, Inc. Cuando se mencione “plan” o “nuestro plan” se refiere a MMM Platinum.
Esta información está disponible gratis en español e inglés.
Por favor llame a nuestro número de Servicios al Afiliado al 0-000-000-0000 (libre de cargos) si necesita información adicional. (Usuarios de TTY, llamen al: 711). El horario es de lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. desde octubre 1 hasta marzo 31, y lunes a viernes, desde abril 1 hasta septiembre 30.
De ser solicitada, esta información está disponible en diferentes formatos, incluyendo Braille, letra agrandada, cintas de audio y otros formatos. Por favor llame a Servicios al Afiliado si necesita información del plan en otro formato.
Los beneficios, prima, deducible y/o copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de 2021.
El formulario, red de farmacias, y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
MMMFL-PDG-MIS-090-082219-S H3293_2020 1150 0002 2_C
OMB Approval 0938-1051 (Expires: December 31, 2021)
Evidencia de Cobertura 2020 Tabla de Contenido
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto xx xxxxxxx. Para asistencia adicional al buscar la información que necesite, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Su comienzo como afiliado 5
Le explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Habla sobre los materiales que le estaremos enviando, la prima de su plan, la tarjeta de afiliado de su plan, y cómo mantener al día el récord de su afiliación.
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes 22
Le dice cómo comunicarse con nuestro plan (MMM Platinum) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés), el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a pagar por los medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Utilizando la cobertura del plan para sus servicios médicos y
otros servicios cubiertos 44
Le explica cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar la red de proveedores del plan y cómo obtener cuidado de salud en caso de emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted
paga) 62
Le ofrece detalles sobre qué tipos de servicios médicos están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Le indica cuánto costará la parte que le corresponde pagar por su cuidado de salud bajo nuestra cobertura.
Capítulo 5. Usando la cobertura del plan para sus medicamentos recetados
de la Parte D 117
Le explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para verificar qué medicamentos están cubiertos. Le dice qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varias clases de restricciones que se aplican a su cobertura para ciertos medicamentos.
Explica dónde comprar sus recetas. Habla sobre los programas que tiene el plan para el manejo seguro de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 145
Habla sobre las 4 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los 5 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos
cubiertos 167
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura para solicitar el reembolso de la parte que nos corresponde pagar por el costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 175
Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como afiliado de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas) 193
Le indica, paso a paso, qué hacer si tiene problemas o preocupaciones como afiliado de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si está teniendo problemas para obtener el cuidado médico o los medicamentos recetados que usted entiende que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos hacer excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos recetados, y pedirnos que continuemos cubriendo sus cuidados hospitalarios y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando muy pronto.
• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, Servicios al Afiliado, y otras preocupaciones.
Capítulo 10. Terminando su afiliación en el plan 259
Indica cuándo y cómo puede terminar su afiliación al plan. Explica las situaciones en las cuales se le requiere a nuestro plan terminar su afiliación.
Capítulo 11. Notificaciones legales 270
Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de términos importantes 274
Explica las palabras clave que se usan en este folleto.
CAPÍTULO 1
Su comienzo como afiliado
Capítulo 1. Su comienzo como afiliado
SECCIÓN 1 Introducción 7
Sección 1.1 Usted está inscrito en MMM Platinum un plan especializado de Medicare Advantage (para Necesidades Especiales) 7
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Xxxxxxxxx? 8
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura 8
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para afiliarse al plan? 9
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad 9
Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? 9
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? 10
Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan MMM Platinum 10
Sección 2.5 Ciudadanos de EE.UU. o Presencia Legal 11
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? 11
Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado del plan: Úsela para obtener todos los cuidados y medicamentos recetados cubiertos 11
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan 12
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan 13
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): informes con resúmenes de los pagos hechos por sus
medicamentos recetados de Parte D 13
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MMM Platinum 14
Sección 4.1 ¿De cuánto es la prima de su plan? 14
Sección 4.2 Existen varias formas en que usted puede pagar la prima de su plan 15
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? 17
SECCIÓN 5 Por favor, mantenga actualizado el expediente de su afiliación 17
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta 17
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud 19
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida 19
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan 19
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando se tiene otro seguro? 19
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en MMM Platinum un plan especializado de Medicare Advantage (para Necesidades Especiales)
Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:
• Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (fallo renal).
• Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado donde vive y el tipo de plan Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar su primas de Medicare y otros costos. Otras personas también tienen cobertura para servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido obtener su cuidado de salud y sus medicamentos recetados bajo Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, MMM Platinum.
Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. MMM Platinum es un plan Medicare Advantage especializado (un plan Medicare de “Necesidades Especiales”), lo cual significa que sus beneficios se han diseñado para personas que tienen necesidades especiales en el cuidado
de su salud. MMM Platinum se ha diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.
Como usted recibe asistencia de Medicaid para su costo compartido de las Partes A y B de Medicare (deducibles, copagos y coaseguros), no pagará nada por sus servicios de cuidado de salud bajo Medicare. Medicaid también le puede proveer otros beneficios ya que cubre servicios de cuidado de salud que por lo general no están cubiertos bajo Medicare. Usted también recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. MMM Platinum le ayudará a administrar todos estos beneficios para que pueda disfrutar de los servicios de cuidado de salud y asistencia económica a los que tiene derecho.
MMM Platinum es administrado por una compañía privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan Medicare de Necesidades Especiales ha sido aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el Programa Medicaid de Florida para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proveerle su cobertura de cuidado de salud de Medicare y Medicaid, incluyendo su cobertura de medicamentos recetados.
La cobertura bajo este plan cualifica como Cobertura Médica Calificada (QHC, por sus siglas en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida para individuos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Por favor,
visite la página de Internet del Servicio xx Xxxxxx Internas (IRS) en xxxxx://xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx para más información.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Xxxxxxxxx?
Este folleto de Evidencia de Xxxxxxxxx le dice cómo obtener el cuidado médico bajo Medicare y Medicaid y los medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que usted paga como afiliado al plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al cuidado y servicios médicos y
los medicamentos recetados disponibles para usted como afiliado de MMM Platinum.
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene a su disposición. Le recomendamos que saque un poco de tiempo para repasar su folleto de Evidencia de Xxxxxxxxx.
Si está confundido, preocupado, o simplemente tiene una pregunta, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Xxxxxxxxx es parte de nuestro contrato con usted y de cómo MMM Platinum cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de afiliación, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estas notificaciones a veces se llaman “anejos” o “enmiendas.”
Este contrato estará vigente durante los meses en que usted esté matriculado en MMM Platinum entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2020.
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de MMM Platinum luego del 31 de diciembre de 2020. También podemos escoger no ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, luego del 31 de diciembre de 2020.
Cada año, Medicare tiene que aprobar nuestro plan
Cada año, Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) y Medicaid de Florida tienen que aprobar a MMM Platinum. Usted puede seguir obteniendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan mientras nosotros decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para afiliarse al plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando:
• Usted tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
• -- y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio).
• -- y -- usted sea un ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente presente en los Estados Unidos
• -- y -- usted no tenga Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) con excepciones limitadas, por ejemplo, si usted comienza a padecer de ESRD ya estando afiliado al plan que ofrecemos, o estaba afiliado a un plan diferente que se canceló.
• -- y -- usted cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos). Para afiliarse a nuestro plan, debe ser elegible para Medicare y Medicaid.
Tenga en cuenta: Si pierde su elegibilidad pero se puede esperar razonablemente que recupere la elegibilidad dentro de los próximos 6 meses, usted todavía es elegible para ser miembro de nuestro plan (el Capítulo 4, Sección 2.1 le informa sobre la cobertura y su costo compartido durante un período de elegibilidad considerada continua).
Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?
La primera vez que se matriculó en Medicare, usted recibió información sobre qué servicios están cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde que:
• Medicare Parte A generalmente ayuda a cubrir los servicios provistos por hospitales (para pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado en el hogar.
• Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios (como los servicios médicos y otros servicios ambulatorios) y para ciertos artículos (como equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y suministros).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a ciertas personas de ingreso y recursos limitados con sus costos médicos. Cada estado decide qué cuenta como ingreso y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubrirán y el costo de dichos servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas siempre y cuando sigan los reglamentos federales.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Los siguientes cuatro programas de ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
• Beneficiario de Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
• Individuo que Califica (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Individuo Calificado como discapacitado que trabaja (QDWI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan MMM Platinum
A pesar de que Medicare es un programa federal, MMM Platinum está disponible solo para quienes viven en el área de servicio de nuestro plan. Para mantenerse como afiliado del plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio del plan. El área de servicio se describe abajo.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Florida: Miami-Dade, Broward y Palm Beach.
Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período Especial de Afiliación que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan Medicare de salud o de medicamentos que esté disponible en su nueva localización.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 2.5 Ciudadanos de EE.UU. o Presencia Legal
Un afiliado de un plan de salud de Medicare debe ser un ciudadano de EE.UU. o estar legalmente presente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a MMM Platinum si usted no es elegible para continuar siendo afiliado bajo este criterio. MMM Platinum debe desafiliarlo si usted no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de afiliado del plan: Úsela para obtener todos los cuidados y medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de afiliado en cualquier ocasión que utilice el plan para obtener servicios cubiertos, y medicamentos recetados en las farmacias de nuestra red. También debe mostrarle a su proveedor su tarjeta de Medicaid. Aquí tiene un ejemplo de la tarjeta de afiliado para que vea cómo lucirá la suya:
Mientras sea afiliado de nuestro plan, en la mayoría de los casos, no debe usar su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios clínicos rutinarios de investigación y servicios de hospicio). Se le puede pedir que muestre su tarjeta de Medicare si necesita servicios hospitalarios. Mantenga su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite después.
Vea por qué es tan importante: Si usted obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de afiliado de MMM Platinum mientras sea afiliado del plan, podría tener que pagar los costos completos de su bolsillo.
Si su tarjeta de afiliado se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicios al Afiliado y le enviaremos una tarjeta nueva (los números de teléfono para afiliados aparecen impresos al dorso de este folleto.)
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan
El Directorio de Proveedores y Farmacias detalla los proveedores de nuestra red, suplidores de equipo médico duradero y farmacias. El Directorio muestra también una lista de nuestros proveedores participantes en el programa Medicaid.
¿Qué son “los proveedores y farmacias de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, suplidores de equipo médico duradero, hospitales, y otras instalaciones de cuidado de la salud que tengan un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores les brinden a los afiliados de nuestro plan los servicios cubiertos.
Las farmacias de la red son las farmacias que han acordado despacharles a los afiliados de nuestro plan los medicamentos recetados cubiertos.
El listado más reciente de los proveedores, suplidores y farmacias también está disponible en nuestra página de Internet, xxx.xxx-xx.xxx.
¿Por qué necesita saber cuáles proveedores y farmacias son parte de nuestra red?
Es importante que sepa cuáles proveedores y farmacias son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea afiliado de nuestro plan debe utilizar los proveedores y farmacias de la red para obtener cuidado médico y recetas. Las únicas excepciones son emergencias, servicios de urgencia cuando la red no esté disponible (por lo general, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y casos en los cuales MMM Platinum autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Usando la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica sobre las coberturas de emergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura. Para información de los beneficios cubiertos bajo Medicaid, por favor vea la tabla del Capítulo 4, en la sección Servicios Cubiertos por Medicaid de Florida.
Muchos de los proveedores en la red del plan también están certificados por Medicaid. Haga referencia a su Directorio de Proveedores y Farmacias para identificar cuáles proveedores de la red también participan del programa Medicaid de su estado. Usted no está restringido a utilizar proveedores certificados por Medicaid para recibir servicios del plan.
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a través de Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). Puede pedirle a Servicios al Afiliado más información sobre los proveedores de nuestra red, incluyendo sus calificaciones. También puede revisar el Directorio de Proveedores y Farmacias en xxx.xxx-xx.xxx, o descargarlo de esta página de Internet. Tanto Servicios al Afiliado como la página de Internet le pueden brindar la información más reciente sobre cambios en proveedores y/o farmacias de la red.
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de Medicamentos” para resumir. Dice cuáles medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos bajo los beneficios de la Parte D incluidos en MMM Platinum. Además de los
medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le dice cómo averiguar cuáles medicamentos están cubiertos por Medicaid.
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de MMM Platinum.
La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.
Le proveeremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y al día sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar la página de Internet del plan (xxx.xxx-xx.xxx) o llamar a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto.)
Sección 3.4
La Explicación de Beneficios Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): informes con resúmenes de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a entender y a mantener un registro de sus pagos por medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama la Explicación de Beneficios Parte D (EOB Parte D.
La Explicación de Beneficios Parte D le indica la cantidad total que usted, o aquellos en su representación, ha(n) gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo ésta le puede ayudar a mantener un registro de su cobertura de medicamentos.
Un resumen de la Explicación de Beneficios Parte D también está disponible si lo solicita. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MMM Platinum
Sección 4.1 ¿De cuánto es la prima de su plan?
El programa de “Ayuda Adicional” de Medicare le ayuda a pagar los costos de sus medicamentos recetados. (Para más información sobre “Ayuda Adicional”, vea el Capítulo 2, Sección 7- “Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados”). Las personas con Medicare y Medicaid califican automáticamente para recibir “Ayuda Adicional” de Medicare. Como afiliado de nuestro plan, y dependiendo de su nivel de “Ayuda Adicional” para los costos de sus medicamentos recetados, puede que usted no tenga la responsabilidad de pagar una prima. En el 2020, la prima mensual para MMM Platinum es $0 o hasta $28.50. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague Medicaid o alguna otra fuente). Debido a usted califica para recibir asistencia de Medicare, Medicaid pudiese pagar su Prima de la Parte A y/o su Prima de la Parte B.
En algunos casos, su prima podría ser mayor
En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que la cantidad que aparece anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
• A algunos afiliados se les requiere pagar una penalidad por afiliación tardía a la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se hicieron elegibles o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el cual no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos recetados. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura normal de medicamentos recetados de Medicare.) En el caso de estos afiliados, la penalidad por afiliación tardía a la Parte D se añade a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la penalidad por afiliación tardía a la Parte D.
o Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar por sus medicamentos
recetados, la penalidad por afiliación tardía no se le aplica.
o Si usted pierde el subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a una penalidad mensual por afiliación tardía a la Parte D, sí estuvo sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados por 63 días o más.
o Si se le requiere pagar la penalidad por afiliación tardía a la Parte D, el costo de la misma dependerá de cuánto estuvo sin cobertura de medicamentos de la Parte D o una cobertura acreditable de medicamentos con receta.
A algunos afiliados se les requiere pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, a algunos afiliados se les requiere pagar otras primas de Medicare. Según se explica antes en la Sección 2, para que sea elegible para nuestro plan debe mantener su elegibilidad en Medicaid, como también tener ambos, Medicare Parte A y Medicare Parte B. Para la mayoría de los afiliados de MMM Platinum, Medicaid paga sus primas de la Parte A (si no cualifica para esto automáticamente) y de la Parte B. Si Medicaid no paga por sus primas de Medicare, usted debe seguir pagándolas para permanecer en el plan.
Si su ingreso bruto ajustado modificado según radicado en su planilla de contribuciones sobre ingreso del Servicio xx Xxxxxx Internas de hace 2 años está por encima de cierta cantidad, usted pagará la cantidad de prima estándar y una cantidad de Ajuste Mensual por Xxxxxxx, también conocido como IRMAA (por sus siglas en inglés). XXXXX es un cargo adicional que se le suma a su prima.
• Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole esa cantidad adicional que deberá pagar. Si sufrió algún cambio en sus condiciones de vida, el cual resultó en una disminución de su ingreso, le puede solicitar al Seguro Social que reconsidere su decisión.
• Si se le requiere que pague una cantidad adicional y usted no la paga, quedará desafiliado del plan.
• También puede visitar xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx en Internet o llamar al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY pueden llamar al 0-000-000-0000. También puede llamar a la Administración de Seguro Social al 0-000-000-0000. Usuarios de TTY pueden llamar al 0-000-000-0000.
Su copia de Medicare y Usted 2020 tiene información sobre estas primas en la sección llamada “Los Costos de Medicare 2020.” Todo el que está inscrito en Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los afiliados nuevos en Medicare lo reciben dentro del primer mes de haberse afiliado. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2020 en la página de Internet de Medicare (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx). O puede solicitar una copia llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Sección 4.2
Existen varias formas en que usted puede pagar la prima de su plan
Existen 3 maneras en que puede pagar su prima mensual del plan. Cuando se afilia por primera vez en nuestro plan, usted debe escoger el método de pago para su prima. Sin embargo, para cambiar el método de pago seleccionado debe llamar a Servicios al Afiliado.
Si decide cambiar la forma en que paga su prima, podría tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigor. Mientras estemos procesando su petición para un nuevo método de pago, usted debe asegurarse de que su prima mensual se siga pagando a tiempo.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Puede optar por pagar su prima directamente a nuestro plan. Su prima mensual se puede pagar por cheque, bien sea en persona o por correo, enviándolo a:
MMM of Florida, Inc. P. O. Box 260430
Xxxxx, XX 00000
Su pago debe ser recibido durante los primeros 15 días de cada mes.
Opción 2: Puede debitar el pago de su prima mensual de su cuenta de banco o tarjeta de crédito
En lugar de pagar con cheque, puede hacer que el pago de su prima mensual se transfiera automáticamente desde su cuenta de banco o tarjeta de crédito. Si quiere utilizar este método, debe llamar mensualmente a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado y solicitar hacer su pago con el servicio de débito automático. Un representante de Servicios al Afiliado procesará su pago y le enviará una carta de confirmación como prueba de la transacción. Recuerde, debemos recibir su pago dentro de los primeros 15 días del mes.
Opción 3: Puede pagar su prima mensual con su cheque del Seguro Social
Puede solicitar que su prima mensual se saque de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Afiliado para más información sobre cómo pagar su prima mensual de esta manera. Con gusto le ayudaremos a implementar esta opción. (Los números de teléfono para Servicios al Afiliado aparecen impresos al dorso de este folleto).
Qué hacer si tiene dificultades para pagar su prima mensual del plan
Su pago de la prima del plan debe llegar a nuestras oficinas antes del día 15 del mes. De no recibir su pago de prima el día 15 del mes, podríamos enviarle una notificación para informarle que su afiliación terminará si no recibimos su prima dentro de 180 días. Si usted está obligado a pagar una penalidad por afiliación tardía a la Parte D, debe pagar la penalidad para mantener su cubierta de medicamentos recetados.
Si tiene dificultades para pagar su prima a tiempo, por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado para ver si podemos recomendarle programas que le ayuden a pagar su prima del plan. (Los números de teléfono para Servicios al Afiliado aparecen impresos al dorso de este folleto.)
Si terminamos su afiliación al plan porque no pagó su prima, entonces tendrá cubierta de salud bajo Medicare Original. Mientras usted está recibiendo "Ayuda adicional" con sus costos de medicamentos recetados, usted seguirá teniendo la cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de medicamentos recetados para su cobertura de la Parte D.
Al momento en que terminemos su afiliación, puede que aún nos adeude las primas que no ha pagado. Tenemos el derecho de gestionar el cobro de la cantidad de las primas que adeuda. En un futuro, si desea afiliarse nuevamente a nuestro plan (o a otra cubierta que ofrezcamos), necesitará pagar la cantidad que adeuda antes de afiliarse.
Si entiende que hemos terminado su afiliación por equivocación, tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión mediante una querella. En el Capítulo 9, Sección 11 de este folleto se le indica cómo radicar una querella. Si tuvo una circunstancia de emergencia que estuvo fuera de su control y le ocasionó el no ser capaz de pagar sus primas dentro del período xx xxxxxx, puede solicitarnos que se reconsidere esta decisión, llamándonos al 0-000-000-0000 (libre de cargos) de lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. desde octubre 1 hasta marzo 31, y lunes a viernes, desde abril 1 hasta septiembre 30. Usuarios de TTY deben llamen al 711.
Xxxx presentar su solicitud no más tarde de 60 días después de la fecha en que termina su afiliación.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero.
Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si se hace elegible para el programa de “Ayuda Adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” durante el año. Si un afiliado cualifica para recibir “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos recetados, el programa de “Ayuda Adicional” pagará parte de la prima mensual del plan del afiliado. Un
afiliado que pierde su elegibilidad durante el año necesitará comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede obtener más información sobre el programa de “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Por favor, mantenga actualizado el expediente de su afiliación
Sección 5.1
Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta
Su expediente de afiliación tiene información de su formulario de matrícula, incluyendo su dirección y número telefónico. Muestra la cobertura específica de su plan incluyendo su Proveedor de Cuidado Primario.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores dentro de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Dichos proveedores de la red utilizan su expediente de afiliación para enterarse de qué servicios y medicamentos están
cubiertos para usted y las cantidades de costos compartidos. Por eso es muy importante que nos ayude a mantener su información al día.
Infórmenos si ocurren los siguientes cambios:
• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono
• Cambios en cualquier otro seguro de salud que tenga (por ejemplo, el de su patrono, el patrono de su cónyuge, por accidentes en el trabajo, o Medicaid)
• Si tiene alguna reclamación por responsabilidad, como reclamaciones por accidentes de auto
• Si lo han ingresado en un hogar de ancianos
• Si recibe atención médica en un hospital x xxxx de emergencias fuera del área de servicio o fuera de la red
• Si cambia la persona responsable por usted (por ejemplo, su cuidador)
• Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si cambia algo de esta información, por favor avísenos llamando a Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto).
También es importante que le avise al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lo llamaremos para validar cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare requiere que usted nos informe sobre su afiliación a cualquier otra cobertura de seguro médico o de farmacia que tenga. Esto es necesario porque debemos coordinar sus beneficios bajo nuestro plan con cualquier otra cobertura que tenga. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando se tiene otro seguro, vea la Sección 7 de este capítulo.)
Una vez al año, le llamaremos para confirmar cualquier otra cobertura de seguro médico o de farmacia que usted tenga, según su información disponible. Si no le conseguimos, le enviaremos una carta con la lista de las otras coberturas de seguro médico o de farmacia de las cuales tengamos conocimiento. Por favor, revise esta información con detenimiento. Si es correcta, no tiene que hacer nada más. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no aparezca en la lista, por favor, llame a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud tal y como lo requieren estas leyes.
Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor vea el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando se tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura grupal patronal), Medicare ha establecido unas reglas que deciden quién paga primero: nuestro plan o su otro seguro. El seguro que paga primero se conoce como el “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. El segundo en pagar, llamado el “pagador secundario”, paga solamente si hay costos que el pagador primario no ha cubierto. El pagador secundario podría no pagar todos los costos que han quedado sin cubrir.
Estas reglas aplican a coberturas grupales patronales o sindicales:
• Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
• Si la cobertura de su plan grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su patrono, y si tiene Medicare por su edad, discapacidad o Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o su familiar aún trabaja, su plan de salud grupal paga primero si su patrono tiene 100 empleados o más, o si es un plan de patronos múltiples y al menos uno de los patronos tiene más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan de salud grupal paga primero si el patrono tiene 20 empleados o más, o al menos un patrono en un plan de patronos múltiples que tiene más de 20 empleados.
• Si tiene Medicare porque padece de Fallo Renal en Etapa Terminal, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses luego de que se haga elegible para entrar en Medicare.
Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por servicios relacionados con cada categoría:
• Seguro de relevo de culpa (incluyendo seguros de autos)
• Responsabilidad (incluyendo seguros de autos)
• Beneficios por contaminación pulmonar
• Indemnización laboral
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan luego de que Medicare y/o los planes grupales patronales hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién debe pagar primero o necesita actualizar su otra información de seguro, llame a Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto). Podría tener que presentar su número de identificación de afiliado a sus otros aseguradores (cuando confirme la identidad de ellos) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Números telefónicos y recursos importantes
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos para MMM Platinum (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con nuestro Departamento
de Servicios al Afiliado) 23
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal Medicare) 31
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (asistencia gratis, información y
respuestas a sus preguntas sobre Medicare) 33
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para supervisar la calidad del servicio provisto a las
personas con Medicare) 34
SECCIÓN 5 Seguro Social 35
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a algunas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos
médicos) 36
SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas
a pagar por sus medicamentos recetados 38
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario 41
SECCIÓN 9 ¿Usted tiene un “seguro grupal” u otro seguro de salud
patronal? 42
SECCIÓN 1 Contactos para MMM Platinum (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado)
Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de nuestro plan Para asistencia con reclamaciones, facturación o preguntas sobre la tarjeta de afiliado, por favor llame o escriba a Servicios al Afiliado de MMM Platinum. Con gusto le ayudaremos.
Método | Servicios al Afiliado - Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. Servicios al Afiliado tiene un servicio gratuito de intérpretes para personas que no hablan español. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM of Florida, Inc. Departamento de Servicios al Afiliado P. O. Box 260430 Xxxxx, XX 00000 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico
Una decisión de cobertura es una determinación que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método | Decisiones de Cobertura sobre Cuidado Médico – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM of Florida, Inc. Departamento de Servicios al Afiliado P. O. Box 260430 Xxxxx, XX 00000 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico
Una apelación es una manera formal de pedirnos que analicemos y cambiemos una decisión de cobertura. Para más información sobre las apelaciones relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones sobre Cuidado Médico – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM of Florida, Inc. Departamento de Apelaciones y Querellas P. O. Box 260430 Xxxxx, XX 00000 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de los proveedores de nuestra red, incluyendo quejas sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no está relacionada con la cobertura o con disputas sobre pagos. (Si su problema se relaciona con cobertura o pagos, debe leer la sección anterior para informarse sobre las apelaciones.) Para más información sobre cómo presentar quejas relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Quejas sobre Cuidado Médico – Información de Contacto |
LLAMAR | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | |
0-000-000-0000 | |
ESCRIBA | MMM of Florida, Inc. Departamento de Apelaciones y Querellas P. O. Box 260430 Xxxxx, XX 00000 |
INTERNET: MEDICARE | Puede presentar su queja sobre MMM Platinum directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare vía Internet, visite xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una determinación de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una determinación de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos bajo el beneficio de Parte D en su plan. Para más información sobre las solicitudes para decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Determinaciones de Cobertura para los Medicamentos Recetados de la Parte D – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM of Florida, Inc. Departamento de Servicios al Afiliado P. O. Box 260430 Xxxxx, XX 00000 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura. Para más información sobre la presentación de apelaciones relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones para los Medicamentos Recetados de la Parte D – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM of Florida, Inc. Departamento de Apelaciones y Querellas P. O. Box 260430 Xxxxx, XX 00000 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para reportar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluyendo quejas sobre la calidad del servicio. Este tipo de queja no tiene que ver con la cobertura o disputas sobre pagos. (Si su problema se relaciona con cobertura o pagos, debe leer la sección anterior para informarse sobre las apelaciones. Para más información sobre cómo reportar una queja relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Quejas Sobre los Medicamentos Recetados de la Parte D - Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM of Florida, Inc. Departamento de Apelaciones y Querellas P. O. Box 260430 Xxxxx, XX 00000 |
INTERNET: MEDICARE | Puede presentar su queja sobre MMM Platinum directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare vía Internet, visite xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo por cuidado médico o un medicamento que haya recibido
Para más información sobre situaciones en las que usted podría tener que pedirnos un reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarle al plan que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
Por favor, tenga en cuenta que: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros denegamos cualquier parte de su petición, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)), para más información.
Método | Solicitudes de Pago– Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde Octubre 1 hasta Marzo 31, y Lunes a Viernes desde Abril 1 hasta Septiembre 30. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM of Florida, Inc. Departamento de Servicios al Afiliado P. O. Box 260430 Xxxxx, XX 00000 |
INTERNET |
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con Fallo Renal en Etapa Terminal (fallo renal permanente que requiera diálisis o trasplante de riñón).
La agencia federal que está a cargo de Medicare se llama los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Esta agencia establece contratos con organizaciones Medicare Advantage, incluyéndonos.
Método | Medicare – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-XXXXXXXX o 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. |
Método | Medicare – Información de Contacto |
INTERNET | Ésta es la página oficial de Internet para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y los asuntos vigentes de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares para ancianos, médicos, agencias de cuidado en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su computadora. También encontrará información de contacto para Medicare en su estado. La página de Internet de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para afiliarse a Medicare y opciones de afiliación con las siguientes herramientas: • Herramienta de Elegibilidad para Medicare: Provee información sobre su elegibilidad para ingresar en Medicare. • Buscador de Planes de Medicare: Provee información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados disponibles bajo Medicare, los planes de salud de Medicare, y Medigap (Seguro Suplementario a Medicare) en su área. Estas herramientas proveen un estimado de lo que serían los costos que usted pagaría de su bolsillo en los diferentes planes Medicare. También puede utilizar la página de Internet para notificarle a Medicare acerca de cualquier queja sobre MMM Platinum: Comuníquele a Medicare su queja: Puede someter una queja sobre MMM Platinum directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare, visite xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. Medicare toma en serio sus quejas y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene computadora, su biblioteca o centro local para personas de edad avanzada podrían permitirle usar las suyas para ayudarle a visitar esta página de Internet. O puede llamar a Medicare para pedirles la información que está buscando. Ellos localizarán la información en la página de Internet, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. |
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés)
(asistencia gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con consejeros adiestrados en cada estado. En Florida, el SHIP se conoce como el programa SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders).
El programa SHINE es independiente (no tiene relación con ningún plan de salud o compañía de seguros). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar orientación gratis sobre seguros de salud a las personas con Medicare.
Los consejeros del programa SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Le ayudan a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y a aclarar problemas con sus facturas de Medicare.
Los consejeros del programa SHINE también pueden ayudarle a comprender las opciones de planes bajo Medicare y contestan sus preguntas sobre cómo cambiar de un plan a otro.
Método | SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders) (SHIP en Florida) – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders) 0000 Xxxxxxxxx Xxx Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 |
INTERNET |
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para supervisar la calidad del servicio provisto a las personas con Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada en cada estado. En Florida, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama KEPRO.
KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para supervisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado que se les provee a las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Usted debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estos casos:
• Tiene una queja sobre la calidad del servicio que ha recibido.
• Entiende que la cobertura de su hospitalización está terminando muy pronto.
• Entiende que la cobertura para cuidado de salud en el hogar, cuidado en una institución de enfermería especializada o en una Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF, por sus siglas en inglés) está terminando muy pronto.
Método | KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Florida) – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p.m. fines de semana y días feriados, de 11:00 a.m. a 3:00 p.m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | KEPRO 0000 Xxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx 000 Xxxxx, Xxxxxxx 00000 |
INTERNET |
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es el encargado de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos y residentes permanentes legítimos de los EE. UU. mayores de 65 años, o que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y que cumplen con ciertos requisitos, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga de administrar el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar su ingreso a Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar alguna cantidad adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a un ingreso más alto. Si usted recibió una carta del Seguro Social diciéndole que usted tiene que pagar una cantidad adicional y usted tiene preguntas sobre la cantidad, o si su ingreso ha disminuido a causa de un evento que cambió sus condiciones de vida, puede llamar al Seguro Social y pedir una reconsideración.
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con la Administración de Seguro Social para notificarles.
Método | Seguro Social – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas transacciones las 24 horas del día. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. |
INTERNET |
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a algunas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos)
Para afiliarse en este plan de Necesidades Especiales para afiliados con elegibilidad dual, debes estar afiliado en Medicare y además debes recibir cierto nivel de asistencia Medicaid. (Para información específica de los requisitos para plan, vea el Capítulo 1, Sección 2.1 “Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan”).
Medicaid es un programa conjunto, del gobierno federal y estatal, que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Los siguientes cuatro programas de ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos como (deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+).
• Beneficiario de Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+).
• Individuo que Califica (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Individuo Calificado como discapacitado que trabaja (QDWI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de parte de Medicaid, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid.
Método | AHCA (Agency for Health Care Administration) (Programa Medicaid de Florida) – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Florida Agency for Health Care Administration 0000 Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 |
INTERNET |
El Long-Term Care Obudsman de Florida ayuda a aquellas personas afiliadas en Medicaid con problemas de servicio o facturación. Ellos le pueden ayudar a someter cualquier queja o apelación a nuestro plan.
Método | Long-Term Care Ombudsman de Florida – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 8:00 a.m. a 5:00 p.m. |
TTY | 711 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Long-Term Care Ombudsman Program 0000 Xxxxxxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 |
INTERNET |
El Long-Term Care Ombudsman de Florida ayuda a las personas a obtener información acerca de hogares de envejecientes y resuelve problemas entre los hogares y sus residentes o sus familiares.
Método | El Long-Term Care Ombudsman de Florida – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 8:00 a.m. a5:00 p.m. |
TTY | 711 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Long-Term Care Ombudsman Program 0000 Xxxxxxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 |
INTERNET |
SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Debido a que tiene elegibilidad para Medicaid, reúne los requisitos para obtener "Ayuda Adicional" , que ya recibe, de Medicare para pagar los costos del plan para medicamentos recetados. No debe hacer nada más para recibir esta "Ayuda Adicional" (Extra Help).
Si tiene preguntas sobre "Ayuda adicional", llame:
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486- 2048, las 24 horas del día, 7 días a la semana;
• La Oficina del Seguro Social al 0-000-000-0000, de 7 a.m. a 7 p.m., lunes a viernes. Usuarios de TTY deben llamar al: 0-000-000-0000 (solicitudes); o
• Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Vea la sección 6 de este capítulo para la información de contacto).
Si usted entiende que califica para “Ayuda Adicional” y piensa que está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando obtiene sus medicamentos recetados de la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite recibir asistencia para obtener la evidencia de su nivel copago adecuado, o si usted ya tiene la evidencia, puede proveernos la misma.
Si usted ya tiene un documento que prueba que ha calificado para “Ayuda Adicional”, puede llamar a Servicios al Afiliado. Nuestro Representante de Servicio le puede ayudar a corregir la cantidad de su copago. Puede utilizar cualquiera de los documentos a continuación para proveernos la evidencia:
Prueba de que ya tiene estatus de “Ayuda Adicional”
• Una copia de su tarjeta de Medicaid que muestre su nombre y la fecha en que fue elegible para recibir “Ayuda Adicional”. La fecha debe ser de julio o posterior, del año anterior.
• Una carta de la Administración del Seguro Social que muestre su estado de “Ayuda Adicional”. Esta carta puede llamarse Información Importante, Carta de Concesión, Notificación de Cambio o Notificación de Acción.
• Una carta de la Administración del Seguro Social que muestre que usted recibe Seguridad de Ingreso Suplementario. En este caso, usted también califica para ”Ayuda Adicional”.
Prueba de que tiene un estado activo de Medicaid
• Una copia de cualquier documento estatal o una copia impresa de cualquier sistema estatal que muestre su estado activo de Medicaid. La fecha activa mostrada tiene que ser en el mes de julio o posterior, del año anterior.
Prueba de un pago de Medicaid por una estadía en una facilidad médica
• Su estadía en la facilidad médica debe ser de por lo menos un mes de duración y debe haber ocurrido durante el mes de julio o posterior, del año anterior.
• Una factura la facilidad muestre el pago de Medicaid.
• Una copia de cualquier documento estatal o una copia impresa del sistema estatal que muestre el pago que realizó Medicaid por usted.
Si usted muestra alguno de los documentos antes mencionados como prueba en la farmacia, por favor envíenos una copia. Puede enviarlo a:
MMM of Florida, Inc.
Departamento de Servicios al Afiliado P. O. Box 260430
Xxxxx, XX 00000
• Si es fuera del horario laborable, determinaremos si el beneficiario tiene menos / más de 3 días de medicamentos disponibles. Si son 3 días o menos, la farmacia se comunicará con nosotros para revertir la transacción permitiéndole al beneficiario obtener 3 días de medicamentos. Al beneficiario se le proveerá la información de contacto de a dónde debe enviar la información actualizada de la Mejor Evidencia Disponible (BAE, por sus siglas en inglés).
• Cuando recibamos la evidencia mostrando su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si usted pagó de más, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por la cantidad que pagó adicional o le compensaremos la diferencia en copagos futuros. Si la farmacia no ha cobrado su copago y refleja ese copago como una deuda, le pudiésemos pagar directamente a la farmacia. Si el estado pagó por usted, le podemos realizar un pago directamente al estado. Por favor contacte a Servicios al Afiliado si tiene preguntas (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) ayuda a individuos elegibles a ADAP que viven con VIH/ SIDA a tener acceso a medicamentos para el VIH que salvan vidas. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP cualifican para asistencia en costo compartido para medicamentos recetados a través del programa ADAP Florida. Nota: Para ser elegible para el ADAP vigente en su Estado, los individuos deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo la prueba de residencia en el Estado y la condición de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado y no tener seguro médico, o tener una cobertura limitada.
Si usted ya está inscrito en un programa ADAP, el mismo le puede continuar ofreciendo asistencia con el costo compartido para los medicamentos de la Parte D de Medicare incluidos en el formulario de ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo esta ayuda, por favor, notifique al encargado de la inscripción del ADAP de cualquier cambio de nombre de plan Parte D de Medicare o en el número de póliza. Para obtener información con la oficina de ADAP en Florida, llame al Programa ADAP de Florida al 0-000-000-0000 (inglés), 0-000-000-0000 (español), 0-000-000-0000 (Creole). Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al Programa ADAP de Florida al 1-800-352- 2437 (inglés), 0-000-000-0000 (español), 0-000-000-0000 (Creole). Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Si obtiene “Ayuda Adicional” de parte de Medicare para ayudar a pagar los costos
de sus medicamentos recetados, ¿puede recibir descuentos?
La mayoría de nuestros afiliados reciben “Ayuda Adicional” de parte de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. Si recibe “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuento para la Brecha de Cobertura no le aplica. Si recibe “Ayuda Adicional”, ya recibe cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la brecha de cobertura.
¿Qué sucede si no recibe un descuento y cree que debería tenerlo?
Si piensa que alcanzó la brecha de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar la próxima notificación de Explicación de Beneficios Parte D que reciba. Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que su expediente de recetas está correcto y al día. Si consideramos que no le corresponde un descuento, usted puede apelar. Usted puede recibir ayuda para presentar una apelación de parte de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este Capítulo) o llame al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario
La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas completos de beneficios para los empleados ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios con la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.
Si recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les notifique si se muda o cambia su dirección postal.
Método | Junta de Retiro Ferroviario – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. Si usted presiona ¨0¨, puede hablar con un representante RRB de 9:00 a.m. a 3:00p.m., lunes, martes, jueves y viernes, y de 9:00 a.m. a 12:00 p.m. los miércoles. Si usted presiona ¨1¨, puede acceder el servicio automatizado de ayuda RRB además hay información grabada 24 horas del día, incluyendo fines de semana y días de fiesta. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son libres de cargos. |
INTERNET |
SECCIÓN 9 ¿Usted tiene un “seguro grupal” u otro seguro de
salud patronal?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su patrono o de un grupo de empleados retirados (o el de su cónyuge), como parte de este plan, usted puede llamar al administrador de beneficios de su patrono o unión, o a Servicios al Afiliado, si tiene preguntas. Puede preguntar por los beneficios de salud o de jubilación que ofrece su patrono (o el de su cónyuge), así como primas o el período de afiliación (los números telefónicos de Servicios al Afiliado aparecen impresos al dorso de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227; TTY: 0-000-000-0000) con preguntas sobre su cobertura de Medicare bajo este plan.
Si usted tiene otra cobertura para medicamentos recetados a través de su patrono o un grupo de retirados (o el de su cónyuge), por favor comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a establecer cómo su cobertura de medicamentos recetados actual funcionará con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Utilizando la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
Capítulo 3. Utilizando la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico y
otros servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan 46
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? 46
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener servicios médicos y otros servicios cubiertos
a través de nuestro plan 46
SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su
cuidado médico y otros servicios 48
Sección 2.1 Usted debe seleccionar un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para
que le brinde y supervise su cuidado médico 48
Sección 2.2 ¿Qué tipos de cuidado médico y otros servicios puede obtener sin la aprobación previa de su PCP? 49
Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red 50
Sección 2.4 Cómo obtener cuidado de proveedores que estén fuera de nuestra red 51
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de emergencia o necesidad de cuidado urgente o durante un desastre 52
Sección 3.1 Obteniendo cuidado en caso de una emergencia médica 52
Sección 3.2 Obteniendo servicios en caso de una situación médica urgente 53
Sección 3.3 Recibiendo cuidado durante un desastre 54
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo completo
de los servicios cubiertos? 55
Sección 4.1 Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos 55
Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? 55
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos si usted forma parte
de un “estudio de investigación clínica”? 56
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? 56
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién
paga por qué? 57
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado en una “institución religiosa no
médica para servicios de salud” 58
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? 58
Sección 6.2 ¿Qué cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de
salud está cubierto por nuestro plan? 58
SECCIÓN 7 Reglas para adquirir equipo xxxxxx xxxxxxxx 00
Sección 7.1 ¿Podrá hacerse dueño de equipo médico duradero después de hacer
cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan? 59
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico y otros servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan
Este capítulo explica lo que debe saber sobre el uso de nuestro plan para obtener cuidado médico y otros servicios cubiertos. El mismo contiene definiciones de términos y explica las reglas que debe seguir para obtener tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos que estén cubiertos por el plan.
Para detalles sobre qué cuidado médico y otros servicios están cubiertos por nuestro plan y cuánto usted paga al obtener estos cuidados, utilice la tabla de beneficios que aparece en el próximo capítulo, el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
Aquí tiene algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo es que usted recibe el cuidado y los servicios que están cubiertos como afiliado de nuestro plan:
• “Proveedores” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud autorizados por el estado para proveer servicios y cuidado médico. El término “proveedores” también incluye hospitales y otras instalaciones para el cuidado de la salud.
• “Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones para el cuidado de la salud que han llegado a un acuerdo con nosotros de aceptar, tanto nuestro pago como la cantidad que le corresponde a usted pagar, como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores rindan los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, no paga nada o paga solo la cantidad del costo que le corresponde por servicios cubiertos.
• “Servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado médico, servicios de cuidado de salud, suministros y equipo que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para el cuidado médico se detallan en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener servicios médicos y otros servicios cubiertos a través de nuestro plan
Como plan de salud de Medicare y Medicaid, MMM Platinum debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y puede ofrecer otros servicios adicionales a esos cubiertos por Medicare Original. Favor referirse a la Tabla de Beneficios del Capítulo 4, Sección 2.1.
Generalmente, MMM Platinum cubrirá su cuidado médico, siempre y cuando:
• El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios Médicos del plan
(esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
• El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen con los criterios aceptados por la práctica médica.
• Usted tenga un proveedor de cuidado primario (PCP) de nuestra red que proporcione y supervise su cuidado. Como afiliado de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de nuestra red (para más información sobre esto, vea la Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de los casos, su PCP de nuestra red debe dar su aprobación por adelantado antes de que usted use otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, instituciones de enfermería especializada, o agencias de cuidado en el hogar. A esto se le conoce como dar un “referido”. Para más información sobre esto, vea la Sección 2.3 de este capítulo.
o No se requiere referido de su PCP para servicios de emergencia o de necesidad urgente. Además, hay otros tipos de cuidado que usted puede obtener sin aprobación previa de su PCP. (Para más información sobre esto, vea la Sección
2.2 de este capítulo.
• Usted debe recibir su cuidado de un proveedor dentro de la red (para más información sobre esto, vea la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red de nuestro plan) no será cubierto. Aquí hay tres excepciones:
o El plan cubre servicios de emergencia o servicios de urgencia que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para más información sobre esto y para ver qué significa cuidado de emergencia o de urgencia, vea la Sección 3 de este capítulo.
o Si usted necesita cuidado médico que nuestro plan debe cubrir según los requisitos de Medicare o Medicaid y que los proveedores de nuestra red no pueden ofrecer, usted puede obtener este cuidado de un proveedor fuera de la red. Tendrá que solicitar autorización del plan antes de recibir el cuidado. En esta situación, nosotros cubriremos los servicios como si usted los hubiera obtenido de un proveedor de la red. Para información sobre cómo obtener aprobación para ver a un médico fuera de la red, vea la Sección 2.4 de este capítulo.
o El plan cubre servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su cuidado médico y otros servicios
Sección 2.1
Usted debe seleccionar un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para que le brinde y supervise su cuidado médico
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
• ¿Qué es un PCP?
Cuando usted se afilia a nuestro plan, debe elegir a un proveedor del plan para que sea su PCP. Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y está adiestrado para brindarle cuidado médico básico. Como explicamos a continuación, usted obtendrá su cuidado de rutina o básico de su PCP. Su PCP le brindará la mayoría de su cuidado y le ayudará a planificar y coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted obtendrá como afiliado de nuestro plan.
• ¿Qué tipos de proveedores podrían servir como un PCP?
El PCP es un médico especializado en medicina interna, medicina de familia, medicina general o geriatría, al cual usted tendrá acceso sin referido y quien tiene un contrato directo o indirecto con nosotros.
• El rol del PCP en su plan
Su PCP está adiestrado para darle cuidado médico básico. Su PCP proveerá la mayor parte de su cuidado y ayudará a gestionar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como afiliado de nuestro plan. Esto incluye rayos X, pruebas de laboratorio, terapias, cuidado de médicos que sean especialistas, admisiones a hospitales y cuidado de seguimiento.
• ¿Cuál es el rol del PCP como coordinador de los servicios cubiertos? “Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan datos sobre su cuidado y cómo sigue su salud. Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, debe obtener aprobación por adelantado (obtener un referido) de su PCP. En algunos casos, su PCP tendrá que obtener preautorización (aprobación previa) de nosotros. Como su PCP proporcionará y coordinará su cuidado médico, debe enviarle a su oficina todos sus expedientes médicos previos.
Se requiere referido de su Proveedor de Cuidado Primario para los planes HMO- SNP de MMM of Florida cuando el afiliado requiere tratamiento de un especialista, incluyendo oftalmólogos. Pueden aplicar excepciones para los dentistas, proveedores de salud mental y proveedores de abuso de sustancias, podiatras, dermatólogos, diálisis, quiroprácticos, especialistas en salud de la mujer para
servicios de rutina o preventivos, y para proveedores de cuidado de emergencia y urgencia.
• ¿Cómo escoge su PCP?
Usted escogerá a su PCP utilizando el Directorio de Proveedores y Farmacias cuando se afilie a nuestro plan.
• Cambiando su PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier razón, en cualquier momento. Incluso, es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y usted tenga que buscar un PCP nuevo. Si cambia su PCP, usted no será limitado a especialistas y hospitales específicos a los cuales ese PCP refiere.
Cuando un PCP que usted está viendo se va de nuestra red, usted debe elegir otro PCP de los proveedores participantes en nuestra red. Si su PCP se va de nuestro plan, le dejaremos saber y le ayudaremos a escoger otro PCP para que pueda seguir recibiendo los servicios cubiertos.
Cuidado en un Período de Transición: Si el contrato de su proveedor termina o es cancelado, el plan le notificará dentro de 30 días calendario antes de la fecha de terminación. Usted pudiese continuar recibiendo beneficios del mismo proveedor durante un período de transición. Por favor comuníquese con el plan para más información.
Para cambiar su PCP, llame a Servicios al Afiliado. Su solicitud será efectiva el día 1 del mes siguiente de haberse recibido su solicitud.
Sección 2.2
¿Qué tipos de cuidado médico y otros servicios puede obtener sin la aprobación previa de su PCP?
Usted puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin aprobación previa de su PCP.
• Cuidado femenino de rutina, el cual incluye exámenes de los senos, mamografías (rayos X de los senos), pruebas xx Xxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos, siempre que se los realice un proveedor de la red.
• Vacunas contra la influenza, hepatitis B y la pulmonía, siempre que se las administre un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de parte de proveedores dentro y fuera de la red.
• Servicios de urgencia de los proveedores dentro de la red o de proveedores fuera de la red si temporalmente no hay proveedores de la red disponibles o inaccesibles, o como cuando usted está fuera del área de servicio del plan.
Servicios de diálisis del riñón que reciba en una institución de diálisis certificada por Medicare cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Cuando sea posible, por favor llame a Servicios al Afiliado antes de salir del área de servicio para ayudarle en la coordinación de su diálisis de mantenimiento fuera de nuestra área. Los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto.)
• Servicios quiroprácticos y podiátricos cubiertos por Medicare.
• Algunos beneficios suplementarios cubiertos por el plan.
Sección 2.3
Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que provee servicios de cuidado de salud para enfermedades o partes específicas del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Aquí tiene algunos ejemplos:
• Oncólogos, atienden a los pacientes de cáncer.
• Cardiólogos, atienden a los pacientes con condiciones del corazón.
• Ortopedas, atienden a los pacientes con ciertas condiciones de los huesos, las coyunturas o los músculos.
¿Cuál es el rol (si alguno) del PCP en el referido de los afiliados a los especialistas y otros proveedores?
Su PCP le ayudará a encontrar al especialista del plan que esté cualificado para tratar su condición. Usted debe obtener aprobación de su PCP para visitar a un especialista del plan. Si no tiene un referido (aprobación por adelantado) antes de obtener servicios de un especialista, podría tener que pagar por los servicios.
Si cambia su PCP, usted no será limitado a especialistas y hospitales específicos a los cuales ese PCP refiere.
¿Para qué tipo de servicios debe el PCP obtener preautorización del plan?
Cuando usted visita a un proveedor especialista del plan y el médico tiene que realizar pruebas o cirugía, el médico debe recibir preautorización de nuestro plan. El médico es responsable por obtener preautorización a nombre suyo. Los requisitos de preautorización y/o referido para cada servicio aparecen en su Tabla de Beneficios Médicos, en el Capítulo 4 de este folleto. Para más información, comuníquese con Servicios al Afiliado.
Tenga en cuenta que no solo porque los proveedores pertenezcan a la red significa que su PCP puede proveerle referidos para todos. Usted tendrá que preguntar cuáles hospitales y especialistas utiliza su PCP para referidos.
¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red se va de nuestro plan?
Podemos realizar cambios en nuestra red de hospitales, doctores y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay un sinnúmero de razones por las cuales su proveedor pueda dejar su plan, pero si su doctor o especialista deja su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones resumidos a continuación:
• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le brindemos acceso ininterrumpido a doctores y especialistas cualificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe para notificarle con al menos 30 días de anticipación, si su proveedor deja su plan para que usted tenga tiempo de escoger un nuevo proveedor.
• Le ayudaremos a escoger un nuevo proveedor cualificado para que continúe manejando el cuidado de su salud.
• Si usted está bajo algún tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario continúe sin interrupciones, y trabajaremos con usted para asegurar que así sea.
• Si usted entiende que no le hemos provisto un proveedor cualificado en reemplazo de su proveedor previo o que su tratamiento no se está manejando de forma apropiada, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión.
• Si usted se entera de que su doctor o especialista dejará el plan, por favor contáctenos para así poder ayudarle a encontrar un nuevo proveedor que maneje su cuidado.
Puede llamar a Servicios al Afiliado en los teléfonos que aparecen al final de este folleto.
Sección 2.4
Cómo obtener cuidado de proveedores que estén fuera de nuestra red
En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red de nuestro plan) no se cubrirá. Aquí tiene tres excepciones:
o El plan cubre el cuidado de emergencia o urgencia que usted obtenga de un proveedor fuera de la red.
o El plan cubre servicios de diálisis a afiliados con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) que viajen fuera del área de servicio del plan y que no puedan llegar a proveedores contratados de ESRD.
o Si usted necesita cuidado médico que Medicare le requiere a nuestro plan cubrirlo y nuestra red no tiene proveedores disponibles para dar el servicio, usted puede obtener el cuidado de un proveedor fuera de la red. Necesitará una autorización del plan antes de solicitar el cuidado. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si el cuidado fuera provisto por un proveedor dentro de la red.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de emergencia o necesidad de cuidado urgente o durante un desastre
Sección 3.1 Obteniendo cuidado en caso de una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si ocurre una?
Una “emergencia médica” surge cuando usted, o cualquier persona con conocimiento básico de salud y medicina, piensa que sus síntomas médicos requieren atención inmediata para evitar pérdida de vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos podrían ser a causa de enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que se deteriora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda lo antes posible. Llame al 9-1-1 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencia más cercana, o a un hospital. Llame a una ambulancia si es necesario. Usted no tiene que obtener aprobación o un referido previo de su PCP.
• Tan pronto pueda, asegúrese de avisarle a nuestro plan sobre su emergencia. Necesitamos darle seguimiento a su cuidado de emergencia. Usted u otra persona debe llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, por lo general dentro de 48 horas. Llame a Servicios al Afiliado a los números que aparecen al final del folleto.
¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica?
Usted puede obtener cobertura para su cuidado médico de emergencia cuando lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios a través de la cobertura mundial.
Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencia de cualquier otra manera podría poner su salud en peligro. Para más información, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.
Este plan ofrece cuidado de emergencia bajo una cobertura mundial. Por favor, tenga en cuenta que Medicare no provee cobertura para emergencias médicas fuera de los Estados Unidos o sus territorios. Para más información, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.
Si usted tiene una emergencia, nosotros hablaremos con los médicos que le estén brindando cuidado para ayudar a manejar la situación y darle seguimiento a su cuidado. Los médicos que le estén brindando cuidado de emergencia decidirán cuándo su condición se considere estable y la emergencia médica haya pasado.
Cuando termine la emergencia, usted tiene derecho a obtener cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condición se mantiene estable. Su cuidado de seguimiento será cubierto por nuestro plan. Si su cuidado de emergencia es brindado por proveedores fuera de la red, trataremos de hacer arreglos para que proveedores dentro de la red se encarguen de su cuidado tan pronto su condición médica y las circunstancias lo permitan.
¿Y si no fuese una emergencia médica?
A veces es difícil saber cuándo uno tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría ir en busca de cuidado de emergencia pensando que su salud está en grave peligro, y el médico determina que no se trata de una emergencia médica después de todo. Si al fin y al cabo no resulta ser una emergencia, cubriremos su cuidado siempre y cuando usted, de manera razonable, haya pensado que su salud estaba en serio riesgo.
Sin embargo, después de que el médico establezca que no fue una emergencia, generalmente cubriremos el cuidado adicional solo si usted lo obtiene de una de estas dos formas:
• Usted va a un proveedor de la red para obtener el cuidado adicional.
• – o – El cuidado adicional que usted obtiene se considera “servicios necesarios de urgencia” y usted sigue las reglas para obtener este cuidado urgente (para más información sobre esto, vea la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Obteniendo servicios en caso de una situación médica urgente
¿Qué son “servicios necesarios de urgencia”?
“Servicio necesario de urgencia” es una situación que no se considera de emergencia, como una enfermedad imprevista, lesión, o condición que requiere cuidado médico inmediato. El servicio urgentemente necesario puede ser brindado por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores dentro de la red están temporalmente fuera de su alcance o inaccesibles. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, una agudización inesperada de una condición que usted ya sabe que padece.
¿Qué pasa si usted está en el área de servicio cuando le surge una necesidad urgente de cuidado?
Usted siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles temporeramente o son inaccesibles y no es
razonable esperar para obtener la atención de su proveedor de la red cuando esté disponible, cubriremos los servicios de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.
Por favor contacte la oficina de su PCP si necesita cuidado de urgencia. Puede ser dirigido a obtener servicios un centro de cuidado de urgencia de la red. Puede encontrar una lista de los centros de cuidado de urgencia en el Directorio de Proveedores y Farmacias o en nuestra página de internet en xxx.xxx-xx.xxx. Si recibe cuidado de urgencia en la oficina de su médico, pagará el copago de la visita a la oficina; sin embargo, si recibe servicios de cuidado de urgencia en una facilidad de cuidado de urgencia de la red o en una clínica ambulatoria, pagará el copago de centros de cuidado de urgencia, que puede ser diferente. Vea la tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto) en el Capítulo 4 para el copago que aplica para los servicios provistos en una oficina médica, un centro de cuidado de urgencia o una clínica ambulatoria.
¿Qué pasa si usted está fuera del área de servicio cuando le surge una necesidad urgente de cuidado?
Cuando esté fuera del área de servicio y no pueda obtener cuidado de los proveedores de nuestra red, nuestro plan cubrirá el servicio urgentemente necesario que usted obtenga de cualquier proveedor.
Medicare no cubre el servicio urgentemente necesario ni ningún otro cuidado si lo recibe fuera de los Estados Unidos.
Nuestro plan cubre cuidado mundial de emergencia y urgencia fuera de los Estados Unidos bajo las siguientes circunstancias: Si usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de vida, pérdida de salud, la pérdida de una extremidad o para recuperar la función máxima de una extremidad que se encuentre en peligro grave. Sus síntomas pudiesen ser provocados por una enfermedad, lesión, dolor severo o por alguna condición médica que se encuentra empeorando rápidamente.
Sección 3.3 Recibiendo cuidado durante un desastre
Si el Gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos, o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted todavía tiene derecho a cuidado de su plan.
Por favor, visite la siguiente página de Internet: xxx.xxx-xx.xxx para obtener información sobre cómo obtener la atención necesaria durante un desastre.
En general, si no puede utilizar un proveedor de la red durante un desastre su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red bajo el costo compartido de proveedores de la red. Si usted no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, usted puede pedir el despacho de sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información.
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo completo de los servicios cubiertos?
Sección 4.1
Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos
Si usted ha pagado más de lo que le corresponde por servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo completo de los servicios médicos cubiertos, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarle al plan que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué puede hacer.
Sección 4.2
¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?
MMM Platinum cubre todos los servicios médicos que sean médicamente necesarios, que aparezcan en la Tabla de Beneficios del plan (la Tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtengan según las reglas del plan. Usted es responsable por pagar el costo completo de los servicios que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.
Si tiene cualquier pregunta sobre si pagaremos o no por un servicio médico o cuidado que esté considerando, tiene derecho a preguntarnos acerca de esto antes de obtener el servicio. Usted también tiene derecho a solicitar esto por escrito. Si le decimos que no cubriremos su servicio, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.
El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre qué hacer si desea una decisión de cobertura por parte nuestra o quiere apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener más información (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto.)
Para los servicios cubiertos que tienen límites de beneficios, usted pagará el costo completo de cualquier servicio que obtenga después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Para los beneficios que se definen por sus límites en cantidad o gastos, cualquier costo sobre la cobertura descrita no contará para agregarse al máximo de los gastos de bolsillo.
Puede llamar a Servicios al Afiliado cuando quiera saber cuánto le falta para agotar su límite de beneficios.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos si usted forma
parte de un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también conocido como ensayo clínico) es un medio para que los médicos y otros científicos investiguen nuevos tipos de cuidado médico, por ejemplo, cuán bien funciona un medicamento nuevo contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos para el cuidado médico o medicamentos utilizando voluntarios que se presten para ayudar en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación científica están disponibles para los afiliados de nuestro plan. Ante todo, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, será responsable por pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Luego de que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaje en el mismo se comunicará con usted para darle más detalles y ver si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están llevando a cabo la investigación. Usted puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos del mismo y comprenda y acepte plenamente lo que implica participar en dicho estudio.
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando usted está en un estudio de investigación clínica, puede permanecer afiliado en nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su cuidado (el cuidado que no esté relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.
Si usted quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no tiene que obtener aprobación de nuestro plan o de su PCP. Los proveedores que le brindarán cuidado como parte del estudio de investigación clínica no tienen que pertenecer a nuestra red de proveedores.
Aun cuando usted no necesite permiso del plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe avisarnos antes de que comience su participación en dicho estudio.
Si piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios al Afiliado (los números de contacto aparecen impresos al dorso de este folleto) para dejarles saber que estará participando de un ensayo clínico y para averiguar detalles específicos de lo que su plan va a pagar.
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga por qué?
Cuando usted se integra a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio estarán cubiertos, incluyendo:
• Habitación y comida para una hospitalización que Medicare pagaría aunque usted no estuviera participando en un estudio.
• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
• Tratamiento por los efectos secundarios y las complicaciones a causa del cuidado nuevo.
Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Luego de que Medicare haya pagado su porción del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre los costos compartidos de Medicare Original y sus costos compartidos como afiliado de nuestro plan. Esto quiere decir que usted pagará lo mismo por el servicio que reciba como parte del estudio que lo que pagaría si recibiera dicho servicio a través de nuestro plan.
Aquí tiene un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que le hacen una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte de un estudio de investigación. Digamos también que su parte del costo de esta prueba es $20 bajo Medicare Original, pero la prueba le costaría $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos los otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, la misma cantidad que pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.
Para poder pagarle nuestra porción de los costos, debe presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, debe enviarnos copia de sus Resúmenes de Notificaciones de Medicare u otra documentación que refleje los servicios que recibió como parte del estudio y cuánto debe. Por favor, vea el Capítulo 7 para más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.
Cuando usted es parte de un estudio de investigación clínica, nada de lo que aparece a continuación será pagado por Medicare ni por nuestro plan:
• Generalmente, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando a menos que Medicare hubiera cubierto dicho artículo o servicio aunque usted no estuviera participando en el estudio.
• Artículos y servicios libres de costo que el estudio le provea a usted o a otros participantes.
• Artículos o servicios provistos solo para recopilar datos, sin ser usados directamente en el cuidado de su salud. Por ejemplo, Medicare no pagará por tomografías computadorizadas realizadas mensualmente como parte del estudio si su condición médica requiere normalmente una sola tomografía computadorizada.
¿Quiere saber más?
Puede obtener más información sobre la participación en estudios de investigación clínica en la publicación “Cobertura Medicare para Pruebas Clínicas” en la página de Internet de Medicare (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx). También puede llamar a 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado en una “institución religiosa no médica para servicios de salud”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?
Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidado para una condición que generalmente sería tratada en un hospital o institución de enfermería especializada. Si obtener cuidado en un hospital o institución de enfermería especializada está en contra de las creencias religiosas del afiliado, nuestro plan le proveerá cobertura para cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede optar por obtener cuidado médico en cualquier momento, por cualquier razón. Este beneficio se provee solo para servicios de hospitalización de la Parte A (servicios no médicos de cuidado de salud). Medicare solo pagará por los servicios no médicos de cuidado de salud provistos por instituciones religiosas no médicas para servicios de salud.
Sección 6.2
¿Qué cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan?
Para obtener cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de salud, usted debe firmar un documento legal que diga que usted, por razones de conciencia, se opone a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.
• El cuidado o tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier cuidado o tratamiento
médico que sea voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local.
• El tratamiento médico “exceptuado” es cuidado o tratamiento médico que no es voluntario o que es requerido bajo ley federal, estatal o local.
Para que lo cubra nuestro plan, el cuidado que usted obtenga de una institución religiosa no médica de cuidado de salud debe cumplir con las siguientes condiciones:
• La institución que provea el cuidado debe estar certificada por Medicare.
• La cobertura de servicios que usted reciba de nuestro plan está limitada a los aspectos del cuidado que no sean religiosos.
• Si usted recibe servicios de esta institución que le sean provistos en un centro, los siguientes requisitos se aplican:
o Usted debe tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para el cuidado de pacientes hospitalizados o en centros de enfermería especializada.
o – y – Usted debe obtener aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ser admitido a la institución o su estadía no se cubrirá.
La cobertura de Beneficios por Hospitalización para este plan es ilimitada. Para más información, por favor refiérase al Beneficio de Hospitalización de Medicare en la Tabla de Beneficios que se incluye en el Capítulo 4.
SECCIÓN 7 Reglas para adquirir equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Podrá hacerse dueño de equipo médico duradero después de hacer cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan?
El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) incluye artículos como equipo y suministros de oxígeno, xxxxxx xx xxxxxx, andadores, colchones con sistemas motorizados, muletas, suplidos para diabéticos, generadores de voz, bombas de infusión intravenosa, nebulizadores y camas de hospital ordenados por un proveedor para uso en el hogar. El afiliado siempre es dueño de ciertos artículos, como las prótesis. En esta sección, hablaremos sobre otros tipos de equipo médico duradero (DME) que se deben alquilar.
En Medicare Original, las personas que alquilan cierto tipo de equipo médico duradero (DME) adquieren el mismo después de efectuar copagos por el equipo durante 13 meses. Como afiliado de MMM Platinum, sin embargo, usualmente no adquirirá el equipo médico duradero (DME) rentado sin importar la cantidad de copagos que realice por el equipo mientras sea afiliado de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas, le transferiremos propiedad de la pieza de equipo médico duradero (DME). Llame a Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto) para preguntar sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proveer.
¿Qué pasa con los pagos que usted ha hecho por equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original?
Si usted no adquirió el equipo médico duradero (DME) mientras estuvo en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el equipo luego de cambiarse a Medicare Original para poder convertirse en dueño del mismo. Los pagos que hizo como afiliado de nuestro plan no contarán para cumplir con estos 13 pagos consecutivos.
De igual manera, si usted realizó menos de 13 pagos por la pieza de equipo médico duradero (DME) bajo Medicare Original antes de afiliarse a nuestro plan, sus pagos no contarán para
cumplir con los 13 pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 pagos consecutivos nuevos luego de regresar a Medicare Original para ser dueño del artículo. No hay excepciones en este caso de usted regresar a Medicare Original.
CAPÍTULO 4
Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 Entienda lo que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos 63
Sección 1.1 ¿Qué tipos de costos le corresponde pagar de su bolsillo por sus
servicios cubiertos? 63
Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos
cubiertos bajo la Parte A y Parte B de Medicare? 63
Sección 1.3 Nuestro plan no les permite a los proveedores que le hagan "facturación
de saldos" 64
SECCIÓN 2 Use esta Tabla de Beneficios para saber qué incluye su
cobertura y cuánto usted pagará 65
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como afiliado del plan 65
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios están cubiertos fuera de MMM Platinum? 112
Sección 3.1 Servicios no cubiertos por MMM Platinum 112
SECCIÓN 4 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? 113
Sección 4.1 Servicios no cubiertos por el plan 113
SECCIÓN 1 Entienda lo que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos
Este capítulo trata de qué servicios están cubiertos y lo que usted paga por estos servicios. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos que enumera sus servicios cubiertos y le muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como afiliado de MMM Platinum. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También le explica sobre los límites de ciertos servicios.
Sección 1.1
¿Qué tipos de costos le corresponde pagar de su bolsillo por sus servicios cubiertos?
Para entender la información de pagos que le brindamos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos que usted podría pagar de su bolsillo por sus servicios cubiertos.
• Un “copago” quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que recibe un servicio médico. Usted hace un copago al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios que aparece en la sección 2 le informará más sobre sus copagos.)
• “Coaseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total de un servicio médico. Usted paga un coaseguro al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios que aparece en la sección 2 le informará más sobre sus coaseguros.)
Sección 1.2
¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos bajo la Parte A y Parte B de Medicare?
Recuerde: Como nuestros afiliados también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos de ellos llegarán a este máximo en pagos de su bolsillo. Si es elegible para asistencia con los costos compartidos de Medicare en virtud de Medicaid, no es responsable de pagar ningún costo de desembolso personal de la cantidad máxima de gastos de desembolso personal para los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.
Como usted está afiliado a un plan Medicare Advantage, existe un límite sobre cuánto tiene que pagar de su bolsillo cada año por los servicios médicos que estén cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare (vea la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se llama el costo máximo de bolsillo por servicios médicos.
Como afiliado de MMM Platinum, la cantidad máxima que pagará de su bolsillo en el 2020 por servicios de la Parte A y la Parte B es $500. Las cantidades que pague en copagos y coaseguros por servicios cubiertos cuentan para esa cantidad máxima de su bolsillo. (Las cantidades que usted paga por sus primas y los medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para alcanzar la cantidad máxima de pagos de su bolsillo). Además, las cantidades que usted paga por los beneficios suplementarios mencionados a continuación no cuentan para la cantidad máxima de bolsillo. Estos servicios incluyen:
• Servicios quiroprácticos – solo rutinarios suplementarios
• Servicios ambulatorios de sangre (se exime el deducible de 3 pintas)
• Servicios de acupuntura
• Artículos OTC
• Servicios dentales preventivos – solo rutinarios suplementarios
• Servicios dentales comprensivos – diagnósticos, restaurativos, extracciones, prostodoncia y otros servicios de cirugía maxilofacial
• Servicios médicos de emergencia y urgencia (solo cobertura mundial adicional)
• Programas de comidas – Luego de un alta hospitalaria
• Programas de educación sobre la salud y el bienestar
• Programa de acondicionamiento físico
• Sesiones adicionales de consejería para dejar de fumar o de consumir tabaco
• Servicios de audición – solo rutinarios suplementarios
• Aparatos auditivos
• Servicios podiátricos – solo rutinarios suplementarios
• Servicios de transportación – solo rutinarios suplementarios
• Servicios de visión – solo rutinarios suplementarios
• Espejuelos- suplementario
• Servicios cubiertos por Medicaid
• Medicamentos excluidos de la Parte D
Si llega al pago máximo de su bolsillo de $500, no tendrá que pagar costos de su bolsillo en lo que reste del año por servicios cubiertos de Parte A o la Parte B. Sin embargo, tendrá que seguir pagando su prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o terceros).
Sección 1.3
Nuestro plan no les permite a los proveedores que le hagan "facturación de saldos"
Como afiliado de MMM Platinum, una protección importante para usted es que usted solo tiene que pagar su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores añadan cargos adicionales por separado, lo que se conoce como "facturación de saldos". Esta protección (el que usted nunca pagará más que su costo compartido) se aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio, e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos gastos de proveedores.
Aquí incluimos un ejemplo de cómo funciona esta protección.
• Si la parte que le toca pagar es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo,
$15.00), usted solo paga esa cantidad por los servicios cubiertos de un proveedor de la red.
• Si la parte que le toca pagar es un coaseguro (un porcentaje de los gastos totales), entonces nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que vea:
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene un referido).
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene un referido).
• Si usted entiende que un proveedor le ha hecho una “facturación de saldos”, llame a
Servicios al Afiliado (los teléfonos están impresos al dorso de este folleto).
Nosotros no permitimos que los proveedores le facturen por los servicios cubiertos. Nosotros le pagamos a los proveedores directamente, y lo protegemos de cualquier cargo. Esto es cierto aun cuando le paguemos al proveedor una cantidad menor al cargo que cobra por sus servicios. Si usted recibe una factura de un proveedor, llame a Servicios al Afiliado (los números están impresos al dorso de este folleto).
SECCIÓN 2 Use esta Tabla de Beneficios para saber qué incluye su cobertura y cuánto usted pagará
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como afiliado del plan
La Tabla de Beneficios que aparece en las siguientes páginas detalla los servicios que MMM Platinum cubrió y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios que incluye la Tabla de Beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Sus servicios cubiertos por Medicare y Medicaid deben ser provistos de acuerdo con las guías de cobertura establecidas por Medicare y Medicaid.
• Sus servicios (incluyendo cuidado médico, servicios, suministros y equipo) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o
tratamiento de su condición médica y cumplen con los parámetros aceptables dentro de la práctica médica.
• Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.
• Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que le brinda y supervisa su cuidado. En la mayoría de los casos, su PCP debe dar preautorización para que usted
visite a otros proveedores de la red del plan. Esto se llama dar un “referido”. El Capítulo 3 tiene más información sobre cómo obtener un referido y las situaciones en las que no necesita un referido.
• Algunos de los servicios detallados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces se llama “preautorización”) de parte nuestra. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están resaltados en negrilla en la Tabla de Beneficios.
Otros aspectos importantes que debe conocer sobre nuestra cobertura:
• Usted está cubierto por ambos Medicare y Medicaid. Medicare cubre cuidado de salud y medicamentos recetados. Medicaid cubre el costo compartido por sus servicios de Medicare. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre.
• Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea conocer más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, vea su folleto Medicare & Usted 2020. Véalo por Internet en xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx o pida su copia llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000).
• Por todos los servicios preventivos que son cubiertos bajo Medicare Original sin costo, nosotros también cubriremos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si además recibe tratamiento o control de una condición médica cuando recibe este servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para la condición médica existente.
• En ocasiones, Medicare añade cobertura para nuevos servicios durante el año bajo Medicare Original. Si durante el 2020 Medicare añade cobertura para cualquier servicio, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
• Si se encuentra dentro de los 6 meses del período de elegibilidad continua, vamos a seguir proveyendo todos los beneficios del plan Medicare Advantage cubiertos. Sin embargo, durante este período, no continuaremos cubriendo los beneficios de Medicaid que se incluyen bajo el Plan Estatal de Medicaid, ni pagaremos las primas de Medicare o los costos compartidos de los cuales el estado sería responsable. Las cantidades de costo compartido de Medicare para beneficios básicos de Medicare y beneficios suplementarios no cambian durante este período.
Si usted es elegible para la asistencia de Medicaid para los costos compartidos de Medicare, usted no paga nada por los servicios incluidos en la Tabla de Beneficios, siempre y cuando continúe cumpliendo con los requisitos antes descritos.
Verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Tabla de Beneficios Médicos
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
Detección de aneurisma aórtico abdominal Una sola ecografía de detección para personas en riesgo. El plan solo cubre este examen si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene un referido de su médico, asistente médico, enfermera o especialista clínico. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para afiliados elegibles para este examen preventivo. |
Acupuntura- Suplementario Usted es elegible para: • Hasta seis (6) visitas para servicios de acupuntura suplementaria por año. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios suplementarios de acupuntura $0 de copago |
Servicios de Ambulancia • Servicios de ambulancia cubiertos incluyen ala fija, ala rotatoria y los servicios de ambulancia terrestre, al centro apropiado más cercano que pueda proporcionar la atención, sólo si se proporciona a un afiliado cuya condición médica es tal que otros medios de transportación podrían poner en peligro la salud de la persona o si están autorizados por el plan. • Transportación de no-emergencia por ambulancia es apropiada si se documenta que la condición del afiliado es tal que otros medios de transportación podrían poner en | Ambulancia de emergencia $0 de copago por día de servicio independientemente del número de viajes Ambulancia no-emergencia $0 de copago por día de servicio independientemente del número de viajes |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. • Reglas de autorización aplican, excepto para cuidado de emergencia. | Ambulancia aérea cubierta por Medicare $0 de copago por cada servicio de transportación vía ambulancia aérea cubierta por Medicare No tendrá que pagar el copago si es admitido al hospital. |
Visita anual de bienestar Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, usted puede coordinar una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud actual y factores de riesgo. Esto se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede coordinarse dentro de los 12 meses de su visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”. Sin embargo, no es necesario haber tenido una visita de “Bienvenida a Medicare” para estar cubierto para la visita anual de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago ni deducible por la visita anual de bienestar. |
Medida de densidad de masa ósea Para los individuos que cualifiquen (generalmente, esto se refiere a las personas en riesgo de perder masa de los huesos o de padecer de osteoporosis), los siguientes servicios estarán cubiertos cada 24 meses o más frecuentemente si fuera médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida de hueso o determinar la calidad del hueso, incluyendo la interpretación de los resultados por un médico. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para la medición de masa ósea cubierta por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
Detección del cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 • Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años o más • Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para la detección de cáncer de mama (mamografía). |
Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería están cubiertos para los afiliados que cumplen con determinadas condiciones con el referido de un médico. El plan también cubre los programas intensivos de rehabilitación cardíaca que suelen ser más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare $0 de copago |
Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos una visita al año con su médico primario para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede hablarle sobre el uso de aspirina (si procede), verificar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que está comiendo saludablemente. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para visita preventiva de terapia conductual intensiva de enfermedades cardiovasculares. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
Prueba de condiciones cardiovasculares Pruebas de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o irregularidades asociadas con el riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses). • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible por pruebas de condiciones cardiovasculares, que son cubiertas una vez cada 5 años. |
Prueba de detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: las pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y los exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses. • Si tiene un riesgo alto de padecer cáncer del cuello del útero o cáncer vaginal o si está en edad fértil y si su prueba xxx Xxxxxxxxxxxx dio resultados anormales dentro de los pasados 3 años: una prueba xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible por pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. |
Servicios Quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: • La manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación. Servicios Quiroprácticos- Suplementarios Además, usted es elegible para: • Hasta doce (12) visitas suplementarias auto-referidas para servicios quiroprácticos rutinarios por año. | Servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare $0 de copago por visita Servicios quiroprácticos suplementarios $0 de copago por visita |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Examen para la detección del cáncer colorrectal Para las personas de 50 años o más, lo siguiente está cubierto: • La sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección como alternativa) cada 48 meses Uno de los siguientes, cada 12 meses: • Análisis de sangre oculta en excreta con guayacol (gFOBT) • Prueba inmunoquímica fecal (FIT) Examen colorrectal basado en ADN cada 3 años Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Prueba diagnóstica de colonoscopía (o enema de bario de detección como alternativa) cada 24 meses. Para las personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Una colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no dentro de 48 meses después de una sigmoidoscopía de detección. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | No hay coaseguro, copago o deducible por la prueba de detección de cáncer colorrectal cubierta por Medicare. Enema de bario cubierta por Medicare $0 de copago |
Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Cubrimos: | Servicios dentales cubiertos por Medicare $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
Servicios Dentales cubiertos por Medicare Servicios cubiertos por Medicare, como ciertos servicios dentales que usted recibe cuando está en un hospital si necesita procedimientos dentales complicados o de emergencia. Este plan ofrece beneficios dentales adicionales no cubiertos por Medicare Original. • Reglas de autorización pueden aplicar. Servicios Dentales Preventivos y Diagnósticos- Suplementario • Hasta dos (2) evaluaciones orales cada año • Hasta dos (2) profilaxis oral (limpieza dental) cada año • Hasta un (1) tratamiento de fluoruro cada año • Hasta tres (2) radiografías dentales cada año • Hasta dos (2) servicios de diagnóstico cada seis (6) meses • Reglas de autorización pueden aplicar. Servicios Dentales Comprensivos- Suplementario Servicios de restauración: • Hasta dos (2) restauraciones en amalgama, resina o su reemplazo cubiertas en dientes anteriores y bicúspides cada año. • Poste y reconstrucción de muñón y/x Xxxxxx Individual - Hasta dos (2) tratamientos de poste y reconstrucción de muñón y/o coronas individuales al año por diente por vida. Remplazo xx xxxxxx individual cada cinco (5) años cubierto con requerimiento de documentación con justificación “by report”. x Xxxxxx Individual de resina x Xxxxxx Individual resina con metal x Xxxxxx Individual porcelana fundida a metal x Xxxxxx Individual porcelana/cerámica | Servicios dentales preventivos y diagnósticos suplementarios: Evaluaciones orales $0 de copago Profilaxis (Limpieza) $0 de copago Tratamiento de fluoruro $0 de copago Radiografías dentales $0 de copago Servicios diagnósticos $0 de copago Servicios dentales comprensivos suplementarios: Servicios de restauración $0 de copago Extracciones $0 de copago Prostodoncia, cirugía oral y maxilofacial $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Reglas de autorización aplican para servicios de poste y reconstrucción de muñón y/o coronas individuales. Servicios de prostodoncia, cirugía oral y maxilofacial: • Extracciones están cubiertas una vez de por vida por cuadrante. • Dentadura removible completa en acrílico o dentadura parcial en metal y acrílico (maxilar y/o mandibular), cada cinco (5) años. Servicios de reparación de dentadura en metal y/o acrílico, incluyendo servicios relacionados con la reparación de dentaduras existentes completas o parciales cubiertos después de seis (6) meses de la fecha de inserción. Excluye puente fijo, implantes o dentaduras en base flexible. Algunos servicios dentales requieren autorización previa para ser cubiertos. Otros servicios dentales pueden estar sujetos a limitaciones. Vea el Programa de Beneficios que aparece luego de la tabla de beneficios médicos para una descripción detallada del beneficio. Favor contactar Servicios al Afiliado para información adicional sobre sus beneficios. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Prueba diagnóstica de depresión Cubrimos una evaluación de depresión por año. El examen debe realizarse en un entorno de cuidado primario que pueda proporcionar tratamiento de seguimiento y/o referidos. | No hay coaseguro, copago o deducible por la visita anual de detección de depresión. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Puede requerir referido de su PCP. | |
Prueba diagnóstica de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye prueba de glucosa en ayunas) si usted tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de altos niveles de azúcar (glucosa) en la sangre. Las pruebas también pueden ser cubiertas si usted cumple con otros requisitos, como estar sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes. En base a los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para un máximo de dos pruebas diagnósticas de diabetes cada 12 meses. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible por las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare. |
Adiestramiento para el auto-manejo de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: • Suministros para monitorear la glucosa en la sangre: Monitor de glucosa en la sangre, tiras reactivas de glucosa, dispositivos para lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los monitores. • Para las personas con diabetes que padecen de la enfermedad del pie diabético severo: Un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida por año calendario (incluyendo las plantillas que vienen con estos zapatos) y dos pares adicionales xx xxxxxxxxxx, o un par de zapatos profundos y tres pares xx xxxxxxxxxx (sin incluir las plantillas removibles, no personalizadas, que vienen con estos zapatos). La cubierta incluye el ajuste. | Adiestramiento para el auto-manejo de la diabetes cubierto por Medicare 0% de coaseguro Servicios y suministros de diabetes y zapatos terapéuticos y/o plantillas 0% de coaseguro |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• El adiestramiento para auto-manejo de la diabetes está cubierto bajo cierta condición. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Equipo médico duradero (DME por sus siglas en inglés) y suministros relacionados (Para una definición de "equipo médico duradero", véase el Capítulo 12 de este folleto). Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: xxxxxx xx xxxxxx, muletas, colchones con sistemas motorizados, suplidos para la diabetes, camas de hospital ordenadas por su médico para el uso en el hogar, bombas de infusión intravenosa, generadores de voz, equipo de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios cubiertos por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no dispone de una marca o fabricante específico, usted puede preguntar si pueden hacer un pedido especial para usted. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Beneficios cubiertos por Medicare: Suplido de equipo médico duradero 0% de coaseguro Silla de ruedas 0% de coaseguro Cama de hospital uso en el hogar 0% de coaseguro Xxxxx xx xxxxx motorizada 0% de coaseguro Otro equipo médico duradero 0% de coaseguro |
Cuidado de emergencia Servicios de emergencia se refiere a los servicios que son: • Provistos por un proveedor cualificado para ofrecer servicios de emergencia, y • Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. | Servicios de emergencia cubiertos por Medicare $0 de copago por visita x xxxx de emergencia De ser admitido al hospital dentro de 24-horas por la |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
Una emergencia médica es cuando usted o cualquier persona prudente y con conocimientos básicos de salud y medicina consideran que sus síntomas médicos requieren atención inmediata para evitar pérdida de vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos podrían ser a causa de enfermedad, lesión, dolor agudo, o una condición que se deteriora rápidamente. El costo compartido por los servicios de emergencia necesarios provistos fuera de la red es igual al costo por los servicios provistos dentro de la red. Este plan incluye beneficio suplementario para visitas de cuidado de emergencia/urgencia mundial. Si usted tiene una emergencia fuera de los EE.UU. y sus territorios, usted será responsable de pagar por los servicios prestados por adelantado. Usted debe enviar la solicitud a MMM of Florida para obtener un reembolso, para obtener más información consulte el Capítulo 7. No podemos reembolsarle todos los gastos de bolsillo. Esto se debe a que las tarifas de los proveedores contratados pueden ser más bajas que las de los proveedores fuera de los Estados Unidos y sus territorios. | misma condición, paga $0 por la visita a la sala de emergencia. Servicios de emergencia mundial suplementarios $0 de copago por visita a la sala de emergencia $50,000 de límite de cobertura de beneficios del plan para servicios de emergencia a nivel mundial fuera de los EE.UU. cada año. Si recibe cuidados de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalaria luego de que su condición de emergencia se haya estabilizado, debe regresar a un hospital de la red para que su cuidado siga estando cubierto O debe obtener autorización del plan para recibir el cuidado hospitalario en el hospital fuera de la red y su costo compartido será igual que el que pagaría en un hospital de la red. |
Programa de Acondicionamiento Físico- Suplementario Usted es elegible para: • Membresía para servicios basicos en una facilidad de gimnasio participante, o solicitar un programa de bienestar físico en el hogar. Entrenadores personales o | Servicio de acondicionamiento físico suplementario $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
coach para sus intervenciones en el hogar no esta cubierto. Favor contactar Servicios al Afiliado para información adicional sobre sus beneficios. | |
Programas de educación sobre la salud y el bienestar Son programas que se enfocan en condiciones de salud como hipertensión, colesterol, asma y dietas especiales. Los programas diseñados para enriquecer la salud y estilos de vida de los afiliados incluyen control de peso, acondicionamiento físico y manejo del estrés. El plan cubre los siguientes beneficios de educación en salud y bienestar: • Materiales impresos de educación en salud • Adiestramiento nutricional / dietético beneficios (Ambas sesiones (Individual y Grupal)) | Programas de educación sobre la salud y el bienestar $0 de copago |
Servicios de audición Las evaluaciones de diagnóstico de audición y de equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como cuidado ambulatorio cuando son provistas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Servicios de audición- Suplementario Además, usted es elegible para: • Un (1) examen rutinario de audición suplementario por año; • Hasta $1,500 cada año para ser usados para la compra de aparatos auditivos para ambos oídos- combinados; Un (1) ajuste/evaluación de aparato auditivo suplementario por año. • Puede requerir referido de su PCP. | Servicios de audición cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de examen auditivo suplementario $0 de copago Beneficio de aparatos auditivos suplementario $0 de copago Servicios de ajuste/evaluación de aparato auditivo suplementario $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Detección del VIH Para las personas que solicitan una prueba de detección del VIH o que están en mayor riesgo de infección de VIH, cubrimos: • Una prueba de detección cada 12 meses Para las mujeres embarazadas, cubrimos: • Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles a la detección preventiva de VIH cubierta por Medicare. |
Servicios de salud en el hogar por agencias de cuidado de salud Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted los necesita y ordenará que una agencia de atención médica a domicilio preste dichos servicios. Usted debe estar confinado a su hogar, lo que significa que salir de su hogar representa un esfuerzo considerable. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios de enfermería especializada a tiempo parcial o intermitente y servicios de ayudante de salud a domicilio. (Para estar cubierto bajo el beneficio de atención médica a domicilio, los servicios combinados de enfermería especializada y los servicios de ayudante de salud en el hogar deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana) • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales • Equipos y suministros médicos | Servicios de salud en el hogar por agencias de cuidado de salud $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Cuidado de hospicio Podrá recibir cuidado de salud de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Usted es elegible para el beneficio de hospicio cuando el médico y el director médico del hospicio le han dado un diagnóstico terminal que certifica que tiene una enfermedad terminal y tiene 6 meses o menos para vivir si la enfermedad sigue su curso normal. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para el control de los síntomas y para aliviar el dolor • Cuidado de relevo a corto plazo • Cuidado en el hogar Para los servicios de hospicio y para los servicios que están cubiertos por Medicare Partes A y B, y están relacionados con su diagnóstico terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de hospicio relacionados con su diagnóstico terminal. Mientras usted está en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio le facturará a Medicare Original por los servicios que paga Medicare Original. Para los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y B y que no están relacionados con su diagnóstico terminal: Si usted necesita servicios que no son de emergencia o de urgencia que están cubiertos bajo Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su diagnóstico terminal, el costo de estos servicios dependerá de si usted utiliza un proveedor dentro de la red de nuestro plan: • Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted sólo paga el costo compartido para los | Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, los servicios de hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su diagnóstico terminal son pagados por Medicare Original, no por MMM Platinum. Las consultas de hospicio forman parte del Cuidado Hospitalario. Costo compartido de servicios médicos para consultas ambulatorias pueden aplicar. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
servicios dentro de la red • Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido bajo “Pago por Servicio” de Medicare (Medicare Original) Para los servicios que están cubiertos por MMM Platinum pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: MMM Platinum continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o B, estén o no estén relacionados con su condición terminal. Usted paga su cantidad de copago por estos servicios. Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de Parte D del plan: Los medicamentos nunca estarán cubiertos por hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Para más información, refiérase al Capítulo 5, Sección 9.4 (¿Qué pasa si usted está en un hospicio certificado por Medicare?) Nota: Si usted necesita cuidado que no sea de hospicio (cuidado que no está relacionado con su condición terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Nuestro plan cubre los servicios de consulta en el hospicio (una sola vez) para una persona con una enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de hospicio. | |
Vacunaciones Los servicios cubiertos por Medicare Parte B incluyen: • Vacuna contra la pulmonía • Vacunas contra la influenza, una vez cada temporada de influenza, en otoño e invierno, con vacunas adicionales si son médicamente necesarias • Vacuna contra la hepatitis B si está en riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B • Otras vacunas si usted está en riesgo y cumplen con las normas de cubierta de Medicare Parte B También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de | No hay coaseguro, copago o deducible por vacunas de pulmonía, influenza y hepatitis B. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
medicamentos recetados de la Parte D. • Puede requerir referido de su PCP. | |
Cuidado hospitalario Incluye hospitalización aguda, rehabilitación hospitalaria, hospitales de cuidado prolongado y otros servicios de hospitalización. El cuidado hospitalario para pacientes internados comienza el día que ingresa formalmente al hospital con una orden médica. El día antes de que le den el alta es su último día de hospitalización. El plan cubre un número ilimitado de días para estadía hospitalaria. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Habitación semi-privada (o una habitación privada si es médicamente necesario) • Alimentos, incluyendo dietas especiales • Servicios regulares de enfermería • Costos de las unidades de cuidados especiales (como cuidados intensivos o unidades de cuidados coronarios) • Fármacos y medicamentos • Pruebas de laboratorio • Rayos X y otros servicios de radiología • Suministros médicos y quirúrgicos necesarios • El uso de aparatos, como xxxxxx xx xxxxxx • Costos xx xxxx de operaciones y de recuperación • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados • Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplante están cubiertos: córnea, riñón, riñón- páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, célula madre e | Servicios recibidos en un hospital de la red Su costo compartido aplica el día de la admisión. $0 de copago por admisión o estadía Si recibe cuidados hospitalarios autorizados en un hospital fuera de la red después de que su condición de emergencia se estabilizó, su costo será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
intestinal/multivisceral. Si usted necesita un trasplante, haremos los arreglos para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare, el cual decidirá si usted es candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o fuera del área de servicio. Si nuestros proveedores de trasplantes de la red están fuera del patrón de cuidado comunitario, usted puede escoger quedarse localmente, siempre y cuando el proveedor local de trasplante esté dispuesto a aceptar las tarifas de Medicare Original. Si MMM Platinum ofrece servicios de trasplante en una localidad fuera del patrón de cuidado para trasplantes en su comunidad y usted elige hacerse el trasplante en esta localidad alejada de su comunidad, coordinaremos o pagaremos los costos correspondientes de transportación y alojamiento adecuados para usted y un acompañante. • Sangre - incluyendo almacenaje y administración. La cubierta de sangre entera, glóbulos rojos empaquetados y todos los demás componentes de la sangre comienza con la primera pinta de sangre que necesite. • Servicios médicos Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debe hacer una orden para admitirlo formalmente como paciente internado del hospital. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado un paciente "ambulatorio". Si usted no está seguro si es un paciente internado o ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja educativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en la página de Internet: xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxxxxxx/Xxxx/xxx/00000.xxx o llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000). Los usuarios de | |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
TTY deben comunicarse al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización aplican excepto en caso de emergencia. | |
Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados • Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieren hospitalización. • El plan cubre, de por vida, hasta 190 días de hospitalización para cuidados de salud mental en un hospital psiquiátrico. • El límite de cuidado hospitalario no aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de cuidado hospitalario. • Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si su estadía es mayor a 90 días, puede usar estos días extra. Pero, cuando haya utilizado esos 60 días extra, su cubierta hospitalaria estará limitada a 90 días. • Puede requerir referido de su PCP • Reglas de autorización aplican excepto en caso de emergencia. | Servicios recibidos en un hospital de la red Su costo compartido aplica el día de la admisión. $0 de copago por admisión o estadía |
Estadía hospitalaria: Servicios cubiertos recibidos en un hospital o en una institución de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) durante una hospitalización no cubierta El plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización y hasta 100 días de cuidado en una institución de enfermería especializada (SNF). Si usted ha agotado sus beneficios de hospitalización o si su hospitalización no es razonable y necesaria, no cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos | Servicios Médicos Favor hacer referencia a la sección “Servicios médicos/profesionales, incluyendo visitas a la oficina del médico” en esta tabla. Servicios diagnósticos y de radiología, Vendajes y Férulas Favor hacer referencia a la |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
ciertos servicios que usted reciba durante su estadía en el hospital o la institución de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios médicos • Exámenes de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) • Rayos X, radioterapia y terapia de isótopos, incluyendo materiales y servicios técnicos • Vendajes quirúrgicos • Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones • Prótesis y dispositivos ortopédicos (no dentales) que reemplacen todo o parte de un órgano interno del cuerpo (incluyendo el tejido contiguo) o la totalidad o parte de la función de un órgano interno permanentemente inoperante o que presenta un mal funcionamiento, incluyendo el reemplazo o la reparación de dichos dispositivos • Aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello; bragueros (trusses); piernas, brazos u ojos artificiales, incluyendo ajustes, reparaciones y reemplazos requeridos debido a rotura, desgaste, pérdida o cambios en la condición física del paciente • Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional • Puede requerir referido de su PCP • Reglas de autorización aplican excepto en caso de emergencia. | sección “Pruebas ambulatorias de diagnóstico y artículos y servicios terapéuticos” en esta tabla. Equipo médico duradero y suministros relacionados Favor hacer referencia a la sección “Equipo médico duradero (DME por sus siglas en inglés) y suministros relacionados” en esta tabla. Prostéticos, dispositivos ortopédicos y suplidos médicos/terapéuticos para pacientes ambulatorios Favor hacer referencia a la sección “Prótesis y suministros relacionados” en esta tabla. Servicios de terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional Favor hacer referencia a la sección “Servicios ambulatorios de rehabilitación” en esta tabla. |
Programa de comidas (Luego de un alta hospitalaria) - Suplementario Usted es elegible para: • Hasta dos (2) comidas nutritivas por día, por cinco (5) días, sin cargo adicional, luego de una estadía en un hospital o en una institución de enfermería especializada (SNF). Una caja xx xxxx (10) comidas nutritivas y pre- confeccionadas será entregada en su hogar. | Servicio suplementario de comidas luego de un alta hospitalaria $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• La entrega de las comidas será coordinada de acuerdo con sus necesidades médicas, diagnóstico y/o recomendación de su proveedor. • Programa de comidas limitado a cuatro (4) veces por año calendario. Favor contactar Servicios al Afiliado para información adicional sobre sus beneficios. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Terapia nutricional médica Para las personas con diabetes, enfermedad renal (riñón) (pero que no están bajo tratamiento de diálisis) y después de un trasplante de riñón cuando sea ordenado por su médico. Cubrimos 3 horas de servicios de consejería individual durante el primer año en que usted reciba servicios de terapia nutricional médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) y posteriormente 2 horas cada año. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con una orden médica. Un médico tiene que recetar estos servicios y renovar la orden anualmente si su tratamiento es necesario al comenzar el siguiente año calendario. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para servicios de terapia de nutrición médica cubiertos por Medicare. |
Programa de Prevención de Diabetes de Medicare (MDPP, por sus siglas en inglés) Los servicios del Programa de Medicare para la Prevención de la Diabetes (MDPP, por sus siglas en inglés) estarán cubiertos para beneficiarios elegibles de Medicare bajo todos los planes de | No hay coaseguro, copago o deducible para el beneficio del Programa de Medicare para la Prevención de la Diabetes (MDPP, por sus siglas en |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluyendo la heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp®, o Darbepoetin Alfa) • Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a domicilio de enfermedades de inmunodeficiencia primaria El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, incluyendo las normas que debe seguir para que las recetas sean cubiertas. El Capítulo 6 explica lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Prueba de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida sostenida de peso Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos consejería intensiva para ayudarle a perder peso. Esta consejería está cubierta si usted la recibe en un centro de atención primaria, donde se le pueda coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico o profesional de atención primaria para obtener más información. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible por terapia de prevención y manejo de obesidad. |
Programa para Servicios de Tratamiento para Opioides Los servicios para el tratamiento de desórdenes por el uso de opioides están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los afiliados de nuestro plan reciben cubierta para estos servicios a través de nuestro plan. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos agonistas y antagonistas aprobados por la | Servicios de Tratamiento para Opioides 0% de coaseguro |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
FDA para el tratamiento de opioides y el despacho y la administración de dichos medicamentos, de ser aplicable • Terapia para el uso de sustancias • Terapia individual y grupal • Pruebas de toxicología • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar | |
Pruebas ambulatorias de diagnóstico y artículos y servicios terapéuticos Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Rayos X • Radiación (radio e isótopos), la terapia incluye los materiales y suplidos del técnico • Suministros quirúrgicos, como vendajes • Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre - incluyendo almacenaje y administración. La cubierta de sangre entera, glóbulos rojos empaquetados y todos los demás componentes de la sangre comienza con la primera pinta de sangre que necesite. • Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Procedimientos y pruebas diagnósticas cubiertas por Medicare $0 de copago Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios xx xxxxx X cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios diagnósticos de radiología cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de sangre cubiertos por Medicare $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
Suplidos médicos cubiertos por Medicare 0% de coaseguro | |
Observación para Pacientes Ambulatorios en el Hospital Los servicios de observación son servicios ambulatorios en el hospital que determinan si usted necesita ser admitido al hospital o si puede ser dado de alta. Para que los servicios de observación para pacientes ambulatorios en el hospital estén cubiertos, deben cumplir con los criterios de Medicare y deben ser considerados razonables y necesarios. Los servicios de observación son cubiertos solo cuando son provistos por una orden de un médico o de algún otro individuo autorizado y licenciado por el estado y por los estatutos del personal del hospital para admitir pacientes o para ordenar pruebas ambulatorias. Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para su admisión como paciente hospitalizado en un hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido por los servicios ambulatorios del hospital. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado paciente "ambulatorio". Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja educativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!”. Esta hoja informativa está disponible en la página de Internet xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxxxxxx/Xxxx/xxx/00000.xxx o puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Observación para Pacientes Ambulatorios en el Hospital $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
Servicios ambulatorios en el hospital Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios en un departamento de emergencia o clínica ambulatoria, incluyendo servicios de observación o de cirugía ambulatoria • Pruebas de laboratorio y diagnósticas facturadas por el hospital • Cuidado de salud mental, incluyendo la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que si no se brinda sería necesario tratamiento hospitalario • Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital • Suministros médicos, como entablillados y yesos • Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede auto-administrarse Nota: A menos que el proveedor haya hecho una orden para su admisión como paciente hospitalizado en un hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido por los servicios ambulatorios del hospital. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado paciente "ambulatorio". Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja educativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!”. Esta hoja informativa está disponible en la página de Internet xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxxxxxx/Xxxx/xxx/00000.xxx o puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. | Servicios cubiertos por Medicare en facilidades hospitalarias para pacientes ambulatorios $0 de copago por visita Servicios de observación cubiertos por Medicare $0 de copago por servicios de observación Servicios de emergencia Favor hacer referencia a la sección “Cuidado de Emergencia” en esta tabla. Cirugía ambulatoria Favor hacer referencia a la sección “Cirugías ambulatorias, incluyendo los servicios provistos en facilidades ambulatorias del hospital y en centros de cirugía ambulatoria” en esta tabla. Laboratorios y pruebas diagnósticas, rayos x, servicios de radiología y suplidos médicos Favor hacer referencia a la sección “Pruebas ambulatorias de diagnóstico y artículos y servicios terapéuticos” en esta tabla. Cuidado de salud mental y hospitalización parcial Favor hacer referencia a la secciones “Cuidado de |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | salud mental para pacientes ambulatorios” y “Servicios de hospitalización parcial” en esta tabla. Cuidado para la dependencia química Favor hacer referencia a la sección “Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias” en esta tabla. Medicamentos que no puede auto-administrarse Favor hacer referencia a la sección “Medicamentos recetados bajo la Parte B de Medicare” en esta tabla. |
Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios de salud mental provistos por un médico o psiquiatra con licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero especializado, asistente médico u otro profesional de cuidado de salud mental cualificado por Medicare, según lo permitan las leyes estatales aplicables. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare: Visitas al Psiquiatra $0 de copago por cada sesión de terapia individual $0 de copago por cada sesión de terapia grupal Visitas a Otros Especialistas $0 de copago por cada sesión de terapia individual $0 de copago por cada sesión de terapia grupal |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
Servicios ambulatorios de rehabilitación Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje y habla. Los servicios de rehabilitación ambulatoria se ofrecen en varios centros ambulatorios, como departamentos ambulatorios de hospitales, consultorios de terapeutas independientes y Centros Integrados de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés). • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de terapia ocupacional cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de terapia física o del habla y/o lenguaje cubiertos por Medicare $0 de copago |
Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias El plan cubre visitas individuales y grupales para el tratamiento contra el abuso de sustancias. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias cubiertos por Medicare $0 de copago por cada visita de terapia individual $0 de copago por cada visita de terapia grupal |
Cirugías ambulatorias, incluyendo los servicios provistos en facilidades ambulatorias del hospital y en centros de cirugía ambulatoria Nota: Si usted es operado en un hospital, debe verificar con su proveedor si será un paciente internado o ambulatorio. A menos que el proveedor haya hecho una orden para su admisión como paciente hospitalizado en un hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para los servicios de cirugía ambulatoria. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado como un paciente "ambulatorio". • Puede requerir referido de su PCP. | Servicios en Centro de Cirugía Ambulatoria cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios en facilidades ambulatorias cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de observación cubiertos por Medicare $0 de copago por servicios de observación |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Medicamentos y artículos fuera de recetario (OTC, por sus siglas en inglés)- Suplementario Usted es elegible para: Hasta $90 cada mes para ser usados en la compra de artículos fuera del recetario (OTC, por sus siglas en inglés) de salud y bienestar que incluyen: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Suplementos de fibra 4. Remplazo de hormonas 5. Artículos para la pérdida de peso 6. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 7. Cuidado de la boca 8. Protector solar tópico 9. Artículos de soporte para la comodidad 10. Suplidos de incontinencia (pañales de adultos o pads) y/o; 11. Monitor de presión arterial para pruebas y monitoreo en el hogar 12. Terapia de Reemplazo de Nicotina Los artículos cubiertos están limitados a aquellos artículos consistentes a las guías de CMS y a los productos aprobados en el formulario de OTC del plan. Estos artículos pueden ser artículos elegibles o de propósito dual. Los artículos de propósito dual solo podrán ser adquiridos luego de una consulta verbal con y recomendación de su proveedor. Artículos de OTC solo podrán ser adquiridos para el uso personal del afiliado. Usted debe utilizar la cantidad máxima de la cuota asignada a este beneficio ya que estas cantidades no se acumulan. El plan cubrirá el artículo y el afiliado será responsable de pagar cualquier impuesto aplicable y/o cantidad que sobrepase el | Medicamentos y artículos fuera de recetario (OTC, por sus siglas en inglés) suplementarios $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
beneficio máximo. Límites en las cantidades de artículos por categorías cubiertas pueden aplicar. Favor contactar Servicios al Afiliado para información adicional sobre sus beneficios. | |
Servicios de hospitalización parcial La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo provisto de forma ambulatoria en un hospital o en un centro de salud mental de la comunidad, que es más intensivo que el cuidado de salud que recibiría en la oficina de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización del paciente. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de hospitalización parcial $0 de copago |
Servicios médicos/terapéuticos, incluyendo las visitas a la oficina del médico Los servicios cubiertos incluyen: • Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente necesarios recibidos en el consultorio de un médico, centro certificado de cirugía ambulatoria, departamento ambulatorio de un hospital o cualquier otro lugar • Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista • Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su especialista, si su médico lo ordena para ver si usted necesita un tratamiento médico • Servicios de Telesalud, relacionados con ESRD, para visitas mensuales con pacientes de diálisis en el hogar que se encuentren en un hospital o centro hospitalario de diálisis renal de difícil acceso, centro de diálisis renal o en | Servicios de Proveedor de Cuidado Primario (PCP) $0 de copago por visita Servicios de Especialistas $0 de copago por visita Servicios de Otros profesionales de la salud $0 de copago por visita |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
el hogar del afiliado. • Servicios de Telesalud para el diagnóstico, evaluación o tratamiento de síntomas de un derrame cerebral agudo. • Consulta virtual breve, de 5 a 10 minutos, con su médico (por ejemplo, mediante teléfono o vídeo-llamada/chat) — si usted es un paciente establecido y la consulta virtual no está relacionada con una visita al consultorio ocurrida 7 días antes ni conduce a una visita al consultorio dentro de las próximas 24 horas o la cita que más pronto esté disponible. • Evaluación remota de un vídeo pre-grabado y/o imágenes que usted envía a su médico, incluyendo la interpretación y el seguimiento de su médico dentro de las 24 horas siguientes — si usted es un paciente establecido y la consulta virtual no está relacionada con una visita al consultorio ocurrida 7 días antes ni conduce a una visita al consultorio dentro de las próximas 24 horas o la cita que más pronto esté disponible. • Consulta que su médico hace con otros médicos por teléfono, internet o evaluación de récords médicos electrónicos — si usted es un paciente establecido. • Segunda opinión por otro proveedor de la red antes de una cirugía • Servicios dentales no-rutinarios (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, corrección de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación contra cáncer neoplásico, o servicios que estarían cubiertos si los provee un médico) • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Servicios Podiátricos Los servicios cubiertos incluyen: | Servicios podiátricos cubiertos por Medicare $0 de copago por visita |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
• Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo xx xxxxxxxx o espolón en el talón) • Cuidado rutinario de los pies para los afiliados con ciertas condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores Servicios Podiátricos- Suplementario Además, usted es elegible para: • Visitas suplementarias ilimitadas cada año para los siguientes servicios podiátricos: o Tratamiento de pies planos u otra desalineación estructural de los pies o Extracción xx xxxxxx o Extracción de verrugas o Extracción de callosidades o Cuidado higiénico • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios podiátricos suplementarios $0 de copago por visita |
Pruebas de detección de cáncer de próstata Los siguientes servicios están cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más: • Examen rectal digital • Prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en inglés) • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible por la prueba de PSA anual. Examen rectal digital $0 de copago por un examen rectal digital anual |
Prótesis y suministros relacionados Dispositivos (que no sean dentales) que reemplacen parcial o totalmente una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado de una colostomía, marcapasos, | Aparatos prostéticos cubiertos por Medicare 0% de coaseguro |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluyendo un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos materiales relacionados con prótesis y la reparación y/o reemplazo de las mismas. También incluye alguna cubierta después de la extracción o cirugía de cataratas. Para más detalles, consulte "Cuidado de la Visión" en esta sección. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Suplidos médicos cubiertos por Medicare 0% de coaseguro |
Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los afiliados que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de moderada a muy severa, y un referido para la rehabilitación pulmonar de parte del médico que está tratando la enfermedad respiratoria crónica. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare $0 de copago |
Diagnóstico y consejería para reducir el consumo excesivo de alcohol Cubrimos un diagnóstico de abuso de alcohol para adultos que tienen Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que abusan del alcohol, pero que no son dependientes del alcohol. Si da positivo al uso indebido del alcohol, usted puede recibir hasta 4 sesiones breves de consejería en persona por año (si puede estar competente y alerta durante la consejería), provistas | No hay coaseguro, copago o deducible por el beneficio de diagnóstico y consejería para reducir el consumo abusivo de alcohol cubierto por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios |
por un profesional o médico primario cualificado en un centro de atención primaria. • Puede requerir referido de su PCP. | |
Examen de detección de cáncer de pulmón mediante tomografía computadorizada de dosis baja. (LDCT, por sus siglas en inglés) Para los pacientes que cualifiquen, se cubre una LDCT cada 12 meses. Afiliados elegibles son: Personas de 55 a 77 años de edad que no tienen señales o síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen historial de fumar tabaco, al menos, 30 paquetes al año o que al presente fuman o han dejado de fumar dentro de los últimos 15 años, que hayan recibido una orden escrita para LDCT durante una visita de revisión, asesoramiento y decisión compartida sobre el cáncer de pulmón que cumpla con los criterios de Medicare para dichas visitas y que sean provistas por un médico o un profesional no-médico cualificado. Para el examen de detección de cáncer de pulmón LDCT después de la imagen LDCT inicial: el afiliado debe recibir una orden escrita para el examen de detección de cáncer de pulmón LDCT y la misma puede proveerse en cualquier visita médica adecuada con un médico o un profesional de salud (no-médico) cualificado. Si un médico o un profesional cualificado que no es médico decide proveer una visita de asesoramiento de detección de cáncer de pulmón y de toma de decisiones compartidas para evaluaciones posteriores de cáncer de pulmón con LDCT, la visita debe cumplir con los criterios de Medicare para tales visitas. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible por la visita de asesoramiento y toma de decisiones compartida para la LDCT cubierta por Medicare. |