PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL “QUALITAS SALUD” CONDICIONES GENERALES

PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL “QUALITAS SALUD” CONDICIONES GENERALES

CLÁUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO

Mediante la Póliza de Seguro Individual “Qualitas Salud”, el Asegurador se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y los Anexos, si los hubiere, y a indemnizar al Beneficiario los gastos incurridos como consecuencia de un siniestro amparado por esta Póliza, hasta por la suma asegurada indicada como límite en el Cuadro Póliza Recibo.

CLÁUSULA 2. DEFINICIONES

A los efectos de este contrato se entiende por:

Asegurador: SEGUROS QUALITAS, C.A., RIF No J-30668450-6 domiciliada en Caracas, inscrita en el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción del Distrito Federal y Estado Miranda, bajo el No. 40, Tomo 181-A Segundo, en fecha Veintidós (22) de Noviembre de 2002, quien asume los riesgos cubiertos en la Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, de la Póliza.

Tomador: Es la persona natural o jurídica que obrando por cuenta propia o ajena traslada los riesgos al Asegurador mediante la contratación de esta Póliza y se obliga al pago de las primas.

Asegurado: Persona natural que en sí misma está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares y Anexos de la presente Póliza, si los hubiere.

Asegurado Titular: Asegurado indicado como tal en el Cuadro Póliza Recibo, representa el grupo familiar asegurado, tiene el derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar y ejerce los derechos de los demás asegurados ante el Asegurador.

Dependientes: Asegurados que dependen económicamente del Asegurado Titular.

Beneficiario: Persona natural o jurídica a favor de quien se ha establecido la indemnización que deba pagar el Asegurador.

Año-póliza: Período correspondiente a un año que comienza a partir del inicio de la vigencia de la Póliza.

Solicitud de Seguros: Es el documento cumplimentado por el Tomador y el Asegurado Titular, donde se indican los datos particulares de la Póliza, a saber: Tipo de solicitud, nombre del Tomador, Asegurados y Beneficiarios, identificación del Asegurador, de su representante y su domicilio principal, dirección de cobro y de habitación del Asegurado Titular, teléfono(s), datos del intermediario

Xx. Xxxxxxxxx xx Xxxxxxx xxx 0xx. Xx. Xxxxx Xxxxxxxx. Xxx Xxxxx Xxxxxxx. Xxxxxxx.

Master 0000-000-0000. xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118

de seguros, coberturas, suma asegurada, deducible, forma, frecuencia y lugar de pago, período de vigencia de la Póliza, firma del Tomador y/o del propuesto Asegurado Titular y demás datos referentes al riesgo.

Cuadro Póliza Recibo: Documento donde se indican los datos particulares de la Póliza, como son: número de la Póliza, número del recibo, nombre del Tomador, Asegurado y Beneficiarios, identificación completa del Asegurador, de su representante y domicilio principal, dirección del Tomador, dirección de cobro, nombre del intermediario de seguros, período de vigencia de la Póliza, coberturas, suma asegurada, deducible, monto de la prima, forma y lugar de pago, y firmas del Asegurador y del Tomador y demás datos relativos a este seguro.

Documentos que forman parte del contrato de seguro: Las condiciones generales, las condiciones particulares, la solicitud de seguro y/o planilla declaración ampliada de salud, el Cuadro Póliza - Recibo y los Anexos que se emitan para complementar o modificar la Póliza.

Condiciones Particulares: Aquellas que contemplan aspectos específicos relativos al riesgo que se asegura.

Prima: Es la única contraprestación pagadera en dinero, que el Tomador debe pagar al Asegurador en virtud de la celebración del contrato de seguro, en la oportunidad pactada en la Cuadro Póliza Recibo

Deducible: Es la cantidad indicada en el Cuadro Póliza Recibo que deberá asumir el Asegurado y en consecuencia no será pagada por el Asegurador en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto por la Póliza. El deducible será aplicable por Asegurado, año póliza y en cada caso de enfermedad o accidente.

Suma asegurada: Es el límite máximo de responsabilidad pecuniaria que asume el Asegurador y la cual está indicada en el Cuadro Póliza Recibo.

Plan: Nombre comercial que se asigna de acuerdo a las coberturas contratadas.

CLÁUSULA 3.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

El Asegurador no pagará la indemnización en los siguientes casos:

1. Si el Tomador, el Asegurado Titular, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o reticencias de mala fe, o si en cualquier tiempo emplean medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios.

2. Si el Tomador o el Asegurado actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del

Tomador, del Asegurado o del Beneficiario.

3. Si el Tomador o el Asegurado actúa con culpa grave o si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. No obstante, el Asegurador estará obligado al pago de la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales xx xxxxxxx o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Póliza.

4. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador.

5. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan empezado a correr por cuenta del Asegurador.

6. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones Particulares y Anexos que se emitan de la Póliza.

CLÁUSULA 4.- VIGENCIA DE LA PÓLIZA

El Asegurador asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración del contrato de seguro, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador o cuando éste participe su aceptación a la solicitud efectuada por el Tomador, según corresponda.

En todo caso, la vigencia de la Póliza se inicia y finaliza a las 12:00 a.m.

CLÁUSULA 5.- RENOVACIÓN

La Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del período de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva Póliza, sino la prórroga de la anterior. La renovación no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en la Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia en curso.

La prima de renovación se determinará sobre la base de la tarifa de prima que tenga aprobada el

Asegurador para ese momento.

CLÁUSULA 6.- PLAZO XX XXXXXX

El Asegurador concede un plazo xx xxxxxx para el pago de las Primas de renovación de treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que durante tal plazo la Póliza continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, el Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la Prima pendiente de pago.

En este caso, el monto a descontar será la Prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor a la Prima a descontar, el Tomador deberá pagar, antes de finalizar el plazo xx xxxxxx, la diferencia existente entre la Prima y dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de Prima antes de finalizar el plazo xx xxxxxx, la Póliza se considerará prorrogada solamente por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro indemnizable entre la Prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior multiplicado por el número de días que contenga dicho período.

CLÁUSULA 7.- PRIMAS

El Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquella no será exigible sino contra la entrega, por parte del Asegurador de la Póliza o del Cuadro Póliza Recibo. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el Asegurador tendrá derecho a resolver el contrato de Póliza o a exigir el pago de la prima debida y prevista en esta Póliza.

Todos los pagos a que se refiere esta Póliza se realizarán en la moneda que indique el Cuadro Póliza Recibo en cualquiera de las oficinas del Asegurador.

El pago de la prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en la Póliza.

Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de dichas primas.

El Asegurador no está obligado a cobrar las primas a domicilio ni a dar aviso de su vencimiento y si lo hiciere no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso.

CLÁUSULA 8.- DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD

El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido conocimiento de algún hecho no declarado en la solicitud de seguro, que pueda influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver la Póliza mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular. En caso de resolución ésta se producirá a partir del decimosexto (16°) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a disposición del Tomador en la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las primas relativas al período transcurrido hasta el momento en que se haga esta notificación. El Asegurador no podrá resolver la Póliza cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud haya desaparecido antes del siniestro.

Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiere establecido de haber conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el Tomador o Asegurado actúa con dolo o culpa grave, el Asegurador quedará liberado del pago de la indemnización y de la devolución de la prima.

Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta de la Póliza, si son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.

CLÁUSULA 9 – TERMINACIÓN DEL SEGURO.

La presente Póliza se podrá dar por terminada en los siguientes casos:

1. Si la Empresa de Xxxxxxx tiene conocimiento de hechos no declarados en la Solicitud de Seguros que influyen en la valoración del riesgo y participa por escrito al Tomador, dentro de los cinco (5) días hábiles de tener tal conocimiento, que ha decidido resolver el contrato en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular.

En virtud de lo anterior, la Empresa de Xxxxxxx podrá dar por terminado el contrato de seguro con efecto a partir del decimosexto (16to) día siguiente a la fecha del acuse de recibo de la comunicación que a tal fin envíe al Tomador, siempre y cuando se encuentre en la caja de la Empresa de Seguros, a disposición del Tomador, el importe correspondiente a la parte proporcional de la Prima no consumida por el período que falte por transcurrir.

2. Si el Tomador conoce que a la Empresa de Seguros le fuere cancelada la autorización para operar en el ramo de seguros de que se trate.

En este caso, el Tomador podrá dar por terminada la Póliza, con efecto a partir del día hábil siguiente al de la recepción de su comunicación escrita por parte de la Empresa de Seguros, o de cualquier fecha posterior que señale en la misma. En este caso, dentro de los quince (15) días continuos siguientes, la Empresa de Seguros deberá poner a disposición del Tomador la parte proporcional de la Prima, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros, correspondiente al período que falte por transcurrir.

La terminación del Seguro se efectuará sin perjuicio del derecho del Beneficiario a indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación anticipada, en cuyo caso no procederá devolución de Prima cuando la indemnización sea por la totalidad de la Suma Asegurada contratada.

CLÁUSULA 10.- PAGO DE INDEMNIZACIONES

En los casos de siniestros que sean tramitados por reembolso, el Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización cubierta por esta Póliza, dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta

(30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurador haya recibido el último recaudo que se le hubiese solicitado al Tomador, al Asegurado Titular o al Beneficiario, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador.

CLÁUSULA 11.- RECHAZO DEL SINIESTRO

El Asegurador deberá notificar por escrito al Asegurado Titular y/o Beneficiarios dentro del plazo señalado en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo total o parcial de la indemnización exigida.

CLÁUSULA 12.- PERITAJE

Si surgiere desacuerdo para la fijación del importe de la indemnización o del grado de invalidez, las partes podrán someterse al siguiente procedimiento:

1. Nombrar por escrito un Perito único de común acuerdo entre las partes.

2. En caso de desacuerdo sobre la designación xxx Xxxxxx único, se nombrarán por escrito dos (2) Peritos, uno por cada parte, en el plazo de un (1) mes calendario a partir del día en que una de las dos (2) partes haya requerido a la otra dicha designación.

3. En caso de que una de las dos (2) partes se negaren a designar o dejare de nombrar el Perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor.

4. Si los dos (2) Xxxxxxx así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos en discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito y su apreciación agotará este procedimiento.

5. El Perito único, los dos (2) Peritos o el Perito Tercero, según sea en caso decidirán en que proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje.

El fallecimiento de cualesquiera de los Peritos, que aconteciera en el curso de las operaciones de peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos o atribuciones xxx Xxxxxx sobreviviente, Asimismo, si el Perito único o el Perito tercero falleciera antes del dictamen final, las partes o los Peritos que le hubieren nombrado según el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro.

El Perito único, los dos (2) Peritos o el Perito Tercero, según el caso, deberán conocer la materia relativa al peritaje.

Los Peritos deberán dar su fallo por escrito dentro de un período de treinta (30) días continuos después de haber aceptado la designación.

CLÁUSULA 13.- ARBITRAJE

Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regula la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.

El Superintendente de Xxxxxxx actuará directamente o a través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir; en caso contrario, se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia del arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio.

El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento.

CLÁUSULA 14.- CADUCIDAD

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderán todo derecho a ejercer acción judicial contra el Asegurador o convenir con éste el arbitraje previsto en la cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación:

1. En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación del rechazo.

2. En caso de inconformidad con el pago de la indemnización, un (1) año contado a partir de la fecha en que el Asegurador hubiere efectuado el pago.

3. En caso de inconformidad del servicio: un (1) año contado a partir de la fecha en que se prestó el servicio.

En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un pronunciamiento por parte del Asegurador.

A los efectos de esta Cláusula se entenderá que la acción judicial ha sido iniciada, una vez que sea consignado el libelo de la demanda por ante el tribunal competente.

CLÁUSULA 15.- PRESCRIPCIÓN

Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la Póliza prescriben a los tres (3) años contados a partir de la fecha del siniestro que dio nacimiento a la obligación.

CLÁUSULA 16.- MODIFICACIONES

Toda modificación a las condiciones de la presente Xxxxxx entrará en vigor una vez que el Tomador y/ o Asegurado Titular, notifique por escrito, su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador o cuando ésta participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el Tomador y/o Asegurado Titular.

Las modificaciones se harán constar mediante Anexos debidamente firmados por un representante del Asegurador y por el Tomador y/o Asegurado Titular. Los Anexos prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza.

Si la modificación requiere el pago de una prima adicional, se aplicará lo dispuesto en las Cláusulas 4, “Vigencia de la Póliza”, y en la Cláusula 7, “Primas”, de estas Condiciones Generales.

Toda modificación de la suma asegurada requiere de la expresa aceptación de la otra parte. Tales modificaciones se presumirán aceptadas por el Asegurador con la emisión del Cuadro Póliza Recibo, en el cual se modifique la suma asegurada; y por parte del Tomador mediante comunicación escrita de aceptación que remita al Asegurador, o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere.

Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prórroga o de modificación de la Póliza o de rehabilitar la Póliza suspendida, si el Asegurador no rechaza la solicitud, por escrito, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de haberla recibido.

CLÁUSULA 17.- AVISOS

Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá hacerse mediante comunicación escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la dirección del Tomador o del Asegurado Titular que conste en el Cuadro Póliza Recibo, según sea el caso.

CLÁUSULA 18.- DOMICILIO

Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el contrato de seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes.

PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL “QUALITAS SALUD” CONDICIONES PARTICULARES

APARTE I. COBERTURAS AMPARADAS:

1. Hospitalización y Cirugía

2. Accidentes Personales

3. Servicios Funerarios

4. Servicios Odontológicos

5. Servicio de Ambulancia con Atención Médica a Domicilio

6. Asistencia en Viajes

APARTE II. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA CLÁUSULA 1.- DEFINICIONES

A los efectos de este contrato se entiende por:

Enfermedad: Alteración de la salud que disminuye la capacidad funcional del organismo del

Asegurado.

Accidente: Xxxxx fortuito en el cual el Asegurado sufre una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Tomador o del Asegurado.

Lesión corporal: Todo daño corporal causado exclusivamente por un accidente ocurrido al Asegurado

y que sea constatable por un médico.

Enfermedades preexistentes: Es toda enfermedad que pueda comprobarse que ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado este contrato y que sea conocida por el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario.

Enfermedad o malformación congénita: Es una anomalía anatómica y funcional de un órgano o parte de él, como consecuencia de un trastorno en la formación embrionaria, es decir existían antes de la fecha de nacimiento del Asegurado.

Enfermedad maligna: Son todas aquellas enfermedades que debido a sus características histológicas evolucionan desfavorablemente, siendo al final, no susceptible a tratamiento médico curativo.

Tratamiento médico o cirugía electiva: Atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica que puede ser programada por el Asegurado en el tiempo, como la forma de tratamiento más idónea para una determinada afección.

Tratamiento médico ambulatorio: Asistencia médica recibida por el Asegurado siendo atendido en un consultorio, una clínica o Institución Hospitalaria por un tiempo menor a veinticuatro (24) horas.

Médicamente necesario: Servicio o suministro ordenado por un médico en un centro médico asistencial, que cumpla con las siguientes condiciones:

a. Que sea apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la condición que afecta al Asegurado.

b. Que sea cónsono con las normas médicas y farmacológicas aceptadas.

c. Que sea el más conveniente al estado de salud del Asegurado, esté reconocido por la Federación Médica Venezolana y no sea de naturaleza experimental o de investigación.

d. Que sea en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado.

Emergencia médica: Cualquier enfermedad o lesión corporal súbita y aguda que amerita atención médica inmediata, y que, de no hacerse, compromete la vida, función o integridad corporal del Asegurado.

Médico: Persona natural, profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en el Ministerio de la Salud y Desarrollo Social (M.S.D.S) o en la Institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios, que de acuerdo con su nivel de especialización, se encarga del control general o especializado de la salud del Asegurado.

Médico tratante: Es el médico que se ha encargado de atender al Asegurado, cuya especialidad médica esté directamente vinculada con la enfermedad o lesión corporal del mismo.

Centro médico asistencial: Centro de salud público o privado, legalmente constituido y autorizado por las autoridades competentes, para prestar servicio de hospitalización y asistencia médica quirúrgica. No se consideran centro médico asistencial, los centros exclusivos para: descanso, curas de reposo, cuidado de custodia, convalecencia, rehabilitación, sanatorio, instituciones geriátricas, centros de atención para tratamiento de alcoholismo o drogadicción, condiciones nerviosas o mentales, spas e hidroclínica.

Centros médicos asistenciales afiliados: Son todos aquellos centros médicos asistenciales que han establecido un convenio con el Asegurador para prestar los servicios de salud al Asegurado, mediante el otorgamiento de cartas avales, claves de emergencias, órdenes de ingresos o cualquier otra modalidad que implemente el Asegurador. Así mismo, podrá convenirse entre los centros médicos asistenciales convenidos y el Asegurador los baremos por la prestación de los servicios. La lista de centros médicos asistenciales será suministrada al Tomador, según lo estipulado en este contrato de seguros.

Baremos: Tabla de costos por procedimientos médicos y quirúrgicos la cual indica los honorarios médicos y/o costos por servicios de clínica, que han sido previamente convenidos con los centros médicos asistenciales afiliados.

Gastos razonables: Se consideran gastos razonables al costo promedio calculado por el Asegurador, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las Condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado, sobre la base de las estadísticas de los gastos facturados dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementados según el índice de precio al

consumidor (IPC) del “Banco Central de Venezuela” registrados en el mismo mes, o los baremos de los centros médicos asistenciales convenidos que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto facturado amparado. La determinación del gasto razonable será por la totalidad del monto facturado amparado.

Edad: Edad alcanzada por el Asegurado para el momento de su inclusión en la Póliza.

Plazo de espera: es aquel período, durante el cual el Asegurador no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato.

Anexo de Exclusiones Permanentes: forma parte integrante de la Póliza, documento donde se mencionan las Enfermedades Preexistentes declaradas en la Solicitud de Seguros no aceptadas por el Asegurador.

CLÁUSULA 2.- GASTOS CUBIERTOS

Los gastos que se cubren bajo esta Póliza son aquellos razonables y médicamente necesarios en que incurra el Asegurado como consecuencia de una enfermedad o accidente, siempre que den lugar a:

1. Honorarios Médicos.

2. Gastos de Clínica.

3. Medicinas y Material Médico Quirúrgico.

4. Exámenes de laboratorio, rayos X u otros estudios médicamente necesarios.

Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales que cumplan con la normativa de la Ley de Impuesto Sobre la Renta, selladas y emitidas por el médico tratante y/o centro médico asistencial que atendió al Asegurado y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en esta Póliza.

Para la presentación de un reclamo que deba hacer el Asegurado, deberá seguirse con lo estipulado en la Cláusula 17 “procedimiento para tramitar un reclamo” Aparte II de las Condiciones Particulares y además deberá cumplir con lo siguiente:

a. El médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para ejercer la profesión médica, tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y no puede tener parentesco con el Asegurado.

b. El beneficio de cirugía es aplicable en casos de intervención quirúrgica ambulatoria o con hospitalización, ordenada y llevada a cabo por un cirujano debidamente facultado, y se estipulan los gastos en que incurra el Asegurado por concepto de honorarios médicos del cirujano principal, ayudantes y anestesiólogo, médicamente necesarios que participen en la intervención quirúrgica.

c. Las medicinas, suministros y material médico quirúrgico necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión corporal que causa el reclamo presentado por el Asegurado, deben haber sido prescritos por un médico y ser adquiridos en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de estos producto. Para su indemnización deberán presentarse

los récipes originales y/o detalle de consumo de suministros de material médico quirúrgico aportado por el centro médico asistencial.

d. La hospitalización debe haberse efectuado en un centro médico asistencial debidamente registrado y autorizado como tal.

Los gastos por concepto de cuarto de hospitalización, se refieren al costo de la habitación corriente en el centro médico asistencial, estando excluido de la cobertura de esta Póliza, el gasto en exceso sobre el antes señalado correspondiente a las habitaciones especiales o de lujo, tales como suite o minisuite. Se incluye en este gasto la alimentación del paciente conforme a la prescripción del médico tratante, gastos de admisión, acompañante y uso de televisión. No se consideran gastos cubiertos los que genere el acompañante por concepto de alimentación.

e. Están cubiertos los servicios hospitalarios o clínicos suministrados en virtud del tratamiento médico o intervención quirúrgica amparada y otorgada al Asegurado. No se consideran gastos amparados en este rubro los costos administrativos de la institución hospitalaria que se trasladan al paciente, tales como: gastos de cobranza, teléfono, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.

f. Están cubiertos los estudios diagnósticos especiales necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión corporal amparada por esta Póliza, tales como: exámenes de laboratorio, radiografías, TAC, RMN, endoscopias, isótopos radioactivos, electrocardiogramas, ultrasonidos y otros similares. Estos exámenes deben ser expresamente ordenados por un médico y que se guarden relación con la causa u origen del tratamiento o de la hospitalización.

g. Si se presentan accidentes, complicaciones y enfermedades, cuyo origen sea la enfermedad primaria, la indemnización se considerará como un solo evento y en ningún caso excederá, por cada Asegurado, del límite máximo establecido como suma asegurada en el Cuadro Póliza Recibo.

h. Los gastos por concepto de rehabilitación y fisioterapia, practicada por profesionales autorizados en la materia y destinada a la recuperación de la capacidad física perdida a consecuencia de una enfermedad o accidente amparado bajo la cobertura de la presente Póliza, previa aprobación del Departamento Médico del Asegurador el cual, de acuerdo al tipo de lesión, determinará el número de sesiones y el monto máximo a indemnizar.

i. Serán indemnizados los gastos de quimioterapia y radioterapia en enfermedades malignas amparadas, durante la vigencia de esta Póliza.

j. Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, xxxxxx xx xxxxxx manual, y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria, y en general todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso de acuerdo al criterio del médico tratante supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de los mismos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá efectuar la devolución de los mismos al Asegurador dentro de los treinta (30) días siguientes y continuos.

CLÁUSULA 3.- ALCANCE DE COBERTURA DE LA PÓLIZA

La cobertura de esta Póliza es por Asegurado, año Póliza y enfermedad.

La cantidad máxima a pagar por el Asegurador será la establecida como suma asegurada en el Cuadro Póliza Recibo vigente para la fecha de ocurrencia del siniestro.

CLÁUSULA 4.- PERSONAS ASEGURABLES

Son asegurables bajo esta Póliza:

1. El Asegurado Titular, siempre que al momento de la contratación sea mayor de dieciocho (18) años de edad y no haya cumplido los setenta (70) años de edad.

2. El cónyuge del Asegurado Titular, o la persona que figure como tal, siempre y cuando, no haya cumplido los setenta (70) años de edad.

3. Los hijos cuya filiación esté legalmente demostrada, que sean solteros, dependientes económicamente del Asegurado Titular y cuya edad no supere los veinticinco (25) años de edad.

4. Los hermanos del Asegurado Titular, que sean solteros, dependan económicamente de éste, y cuya edad no supere los veinticinco (25) años de edad.

5. Los padres del Asegurado Titular, siempre y cuando, no hayan cumplido los setenta y cinco (75) años de edad.

6. Cualquier otro familiar del Asegurado Titular o personal doméstico, a juicio del Asegurador, menor de setenta (70) años de edad.

El Asegurador se reserva el derecho de aumentar la edad de suscripción, exigiendo las pruebas de asegurabilidad que se requieran.

Al momento de solicitar el seguro, el Asegurado Titular y los demás Asegurados inscritos deben especificar en la solicitud de seguros sus nombres completos y entregar copia al Asegurador de los documentos de identificación como: Cédula de identidad, Partida de Nacimiento o Pasaporte, además se deberá cumplimentar la solicitud de seguros en todas sus partes.

Cuando la terminación de la cobertura de algún Asegurado sea por haber finalizado la relación familiar o de dependencia económica, tendrá derecho a suscribir un contrato de seguro separado conservando los derechos de antigüedad ya adquiridos, siempre que lo haga dentro de los treinta (30) días subsiguientes a dicha finalización y pague la prima correspondiente.

Los hijos cuyos partos estén amparados por la cobertura adicional de maternidad, pueden ser incluidos desde el momento del nacimiento sin los plazos de espera establecidos en la Cláusula 5 “Plazos de Espera” Aparte II de estas Condiciones Particulares, ni aplicación de la Cláusula 6 “Exclusiones Temporales” Aparte II de estas Condiciones Particulares, siempre que el Tomador convalide su inclusión, formule la solicitud de seguro y pague la prima correspondiente en un plazo de treinta (30) días continuos contados desde la fecha de nacimiento.

En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, su cónyuge, o la persona que figure como tal, tendrá derecho junto a los demás Asegurados a solicitar por escrito al Asegurador, dentro de los treinta (30) días continuos siguientes a la fecha del fallecimiento, una Póliza individual, conservando los derechos de antigüedad adquiridos, mediante el pago de una prima conforme a la tarifa vigente del Asegurador y acorde con la edad alcanzada.

CLÁUSULA 5.- PLAZOS DE ESPERA

Los plazos de espera comenzarán a contarse a partir de la fecha comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan. Para el aumento de suma asegurada o cambio de plan, el plazo de espera sólo se aplicará para la diferencia de suma asegurada o para la diferencia del nuevo plan con respecto al anterior.

Los Asegurados tendrán derecho a las coberturas y beneficios establecidos en la presente Póliza una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuación, siempre y cuando la enfermedad, hospitalización y/o intervención quirúrgica y/o tratamiento médico no se encuentren indicados en la Cláusula 10 “Exclusiones Generales” Aparte II de estas Condiciones Particulares:

a) Tendrán cobertura inmediata: Accidentes y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: Meningo-encefalitis, fiebre reumática, dengue hemorrágico, gastroenteritis, abscesos (intrabdominales, intratoráxicos e intracraneales), apendicitis y pielonefritis, ocurridas, contraídas u originadas después de la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada.

b) En enfermedades la cobertura surtirá efecto siempre y cuando la misma sea contraída u originada tres (3) meses después de la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada, que den lugar a tratamiento médico, hospitalización o intervención quirúrgica, y siempre que la enfermedad no se encuentre indicada en las Exclusiones Temporales.

CLÁUSULA 6.- EXCLUSIONES TEMPORALES:

Los Asegurados tendrán derecho a las coberturas y beneficios establecidos en la presente Póliza siempre que la enfermedad, hospitalización y/o intervención quirúrgica y/o tratamiento médico no se encuentren indicados en la Cláusula 10 “Exclusiones Generales” Aparte II de estas Condiciones Particulares, de acuerdo a lo siguiente:

a) Enfermedades contraídas u originadas durante los tres (3) primeros meses contados desde la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan, a excepción de las indicadas en la Cláusula 5 “Plazos de Espera” literal a)., tendrán cobertura después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada.

b) Enfermedades y/o anomalías congénitas o hereditarias y secuelas de eventos ocurridos con anterioridad a la fecha de inicio de la Póliza tendrán cobertura después de catorce (14) meses

contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada.

c) Enfermedades Preexistentes declaradas en la Solicitud de Seguros, aceptadas por el Asegurador y no indicadas en el Anexo de Exclusiones Permanentes, tendrán cobertura después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada.

d) Cuando la enfermedad que pueda dar origen a hospitalización, intervención quirúrgica o tratamiento médico, se hubiese contraído u originado con anterioridad a la fecha de inclusión del Asegurado en la Póliza o durante los primeros tres (3) meses de su inclusión y no se hubiese tenido conocimiento del diagnóstico al momento de llenar la solicitud de seguro, el Asegurado tendrá derecho a lo beneficios garantizados por esta Póliza después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan.

e) Las enfermedades que se mencionan a continuación tendrán cobertura después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan: Histerectomía, enfermedad inflamatoria pelviana, quistes de ovario, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso genital, y enfermedades típicas del sexo femenino, mastectomía, patologías tumorales de las glándulas mamarias y de mamas supernumerarias medicamente necesarios y previa aprobación del Departamento Médico del Asegurador, amigdalectomía, sinusopatías, hipertrofia de cornetes, septodesviación nasal, neumonía, cataratas, enfermedades cardiovasculares, aneurisma, malformación arteriovenosa, síndrome varicoso y sus complicaciones, hipertensión arterial con repercusión a órgano blanco, cardiopatía izquemica, arteroesclerosis, arritmia cardíaca, enfermedad cerebro-vascular, diabetes mellitus y sus complicaciones, hemorroides, colecistitis, colédoco litiasis, hernias no congénitas, enfermedad úlcero péptica, litiasis de vias biliares y sus complicaciones, enfermedad diverticular y sus complicaciones, litiasis de vías urinarias y sus complicaciones, incontinencia urinaria al esfuerzo, insuficiencia renal crónica, hiperplasia prostática benigna, varicocele, fímosis, parafímosis, osteoartritis, osteoporosis, patología de ligamentos y meniscopatía en rodillas, síndrome de comprensión radicular, síndrome de los recesos laterales, estenosis del canal medular, síndrome del túnel xx xxxxx, enfermedad de D´Quervain (Tratamiento Quirúrgico), tumores sólidos benignos mayores de un (1) c.m., queratomielusis superior a tres (3) dioptrías siempre y cuando el caso sea evaluado y aprobado por el Departamento Médico del Asegurador.

CLÁUSULA 7.- EXAMEN DE PREINGRESO Y RECONOCIMIENTO MÉDICO

Cuando el Asegurador considere necesario podrá exigir a los Asegurados exámenes y reconocimientos médicos, al momento de su incorporación en la Póliza o para la evaluación de cualquier siniestro presentado por éste, siendo por cuenta del Asegurador los gastos que se originen por tal concepto.

Para los casos de nuevas incorporaciones, los exámenes se efectuarán dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de recepción de la solicitud de inclusión formulada por el Tomador al Asegurador.

CLÁUSULA 8. FORMA DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN

El Asegurador pagará la indemnización bajo la siguiente modalidad:

1. Mediante reembolso los gastos en que se hubieren incurrido, al Asegurado Titular, al Asegurado que recibió los servicios médicos, en caso de que el Asegurado Titular hubiere fallecido antes de haberse hecho efectivo el pago, o a la persona que se autorice para tal fin, o

2. Mediante prestación de los servicios médicos que requiera el Asegurado a través de un médico tratante o de un centro médico asistencial afiliado con el que el Asegurador haya suscrito convenio que asegure la prestación de los beneficios y/o servicios ofrecidos en esta Póliza.

El Asegurador informará a los Asegurados trimestralmente mediante avisos colocados en cada una de las sucursales y oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, los centros médicos asistenciales afiliados con los que ha suscrito convenios, para la prestación de los servicios.

En estos casos el Asegurador hará la prestación de servicio mediante la entrega de carta aval o de claves ingreso “Claves de Emergencias” o cualquier otra modalidad implementada por el Asegurador que le permita la entrada al Asegurado, en dicha institución. No obstante, el otorgar cualquiera de estos instrumentos para la prestación del servicio estará sujeta a un análisis previo de la Empresa de Xxxxxxx, a fin de que ésta pueda determinar que el accidente o enfermedad que originó la solicitud está cubierto por la Póliza.

Para los casos donde se haga imposible la prestación del servicio por parte del Asegurador, los gastos incurridos serán cubiertos mediante reembolso y será en aquellos casos como: Zonas donde no exista convenios con médicos tratantes o con centros médicos asistenciales, patologías o reclamaciones que ameritan ser tratadas de manera especial, por tratamientos médicos que no puedan ser prestados por los centros médicos asistenciales con que el Asegurador estableció convenio de prestación de servicio o por casos que ocurran fuera del Territorio Nacional de la República Bolivariana de Venezuela. Los gastos incurridos serán cubiertos, siempre que el siniestro se encuentre amparado por esta Póliza. Para tramitar un reembolso, se deberá seguir el procedimiento aplicado, en la Cláusula Nº 17 “procedimiento para tramitar un reclamo” Aparte II de las Condiciones Particulares, Si un Asegurado acude a una clínica no afiliada para recibir atención médica, tanto en el Territorio Nacional como en el exterior y los mismos están cubiertos por la presente Póliza, se indemnizarán los gastos razonables en moneda local a la tasa de cambio oficial para la fecha de ocurrencia del siniestro y con base en las certificaciones médicas, informaciones de instituciones hospitalarias legalmente autorizadas, facturas y documentos originales.

CLÁUSULA 9.- RESPONSABILIDAD DEL ASEGURADOR

El Tomador manifiesta que la obligación asumida por el Asegurador consiste en brindarle a éste y a los Asegurados inscritos en esta Póliza el beneficio de ser atendido por las distintas clínicas afiliadas o no afiliadas, las cuales se encuentran legalmente autorizadas para el ejercicio de tales actividades, además de indemnizar los gastos razonables incurridos que estén cubiertos por esta Póliza de acuerdo con las condiciones de la misma.

En consecuencia, el Asegurador no asume responsabilidad técnica, ni profesional por la propia actividad de dichas personas, ni por la inadecuada prestación de los servicios o por sus resultados, constituyéndose en un simple intermediario que canaliza la atención médica de los Asegurados, asumiendo el pago de los servicios médicos que se requieran de acuerdo a la cobertura contratada.

CLÁUSULA 10.- EXCLUSIONES GENERALES

Esta Póliza no cubre los gastos incurridos por:

a) Consultas, exámenes u hospitalizaciones con fines de diagnóstico o para chequeo general de la salud o control periódico de la salud, sin que éstos concluyan con el diagnóstico de una enfermedad con su correspondiente tratamiento cubierto por esta Póliza.

b) Chequeo, controles ginecológicos o citologías.

c) Maternidad y sus complicaciones y/o todo tratamiento relacionado con el estado de gravidez de la persona asegurada. Tratamientos pre y post-natal, neonatales, salvo en los casos donde el Asegurado haya contratado el Anexo de Maternidad y se encuentre indicado en el Cuadro Póliza Recibo.

d) Enfermedades Preexistentes o Enfermedades o defectos físicos, congénitos o adquiridos, o secuelas de accidente, de intervención quirúrgica o de enfermedad, originados u ocurridos antes de la fecha de comienzo de esta Póliza o de la inclusión del Asegurado en la misma, declaradas en la Solicitud de Seguro, no aceptadas por el Asegurador e indicadas en el Anexo de Exclusiones Permanentes.

e) Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva, siempre que no sean como consecuencia de un proceso maligno del órgano afectado cubierto por la Póliza o de accidentes ocurridos y cubiertos durante la vigencia de la Póliza debidamente reportado al Asegurador. La intervención a que dé lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos y siguientes a la ocurrencia de dicho evento y estar la póliza vigente y el Asegurado incluido para la fecha de la Cirugía.

f) Aparatos ortopédicos, mecánicos o bioeléctricos, salvo lo establecido en la Cláusula 2 “Gastos Cubiertos” literal j. Aparte II de estas Condiciones Particulares. Botas ortopédicas, tratamientos ortopédicos, prótesis y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios, compra de bragueros, plantillas u otros equipos ortopédicos. Aparatos para mejorar la audición.

g) Consulta y exámenes de la vista, corrección de vicios de refracción bien sea por métodos quirúrgicos (queratomileusis radial menor a tres (3) Dioptrías), o no quirúrgicos (anteojos, lentes de contacto o lentes intraoculares que no correspondan a patología comprobada de catarata).

h) Enfermedades y Tratamiento dentales y períodontológicos, ortodoncia, extracciones, no señalados en el Anexo de Servicios odontológicos; implantes e intervenciones quirúrgicas de distonías miofaciales por mal posición dentaria y/o maxilofacial por anomalías de crecimiento de maxilares de la región cráneo-mandibular (síndrome temporomandibular) y otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, cráneo, músculos, nervios y otros tejidos en su coyuntura; exceptuando los casos en que la lesión sea de origen traumático a consecuencia de un accidente cubierto durante la vigencia de esta Póliza, en cuyo caso el Asegurado deberá solicitar autorización previa del Asegurador para efectuarse dicho procedimiento odontológico, tales tratamientos deberán ser realizados dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia de dicho accidente, estar la póliza vigente y el Asegurado incluido.

i) Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y sus complicaciones, con excepción del virus de papiloma humano (V.P.H.) en el cuello uterino con clasificación de Lesión intraepitelial grado III comprobado mediante citología.

j) Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (S.I.D.A.), Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) conocida como sarcoma xx xxxxxxx, y sus consecuencias.

k) Trastornos y deficiencias mentales, curas de sueño y/o reposo, tratamiento de trastornos funcionales de la conducta (tales como neurosis, depresión, angustia, psicosis, entre otros, ni sintomatologías derivadas de éstas), Alzheimer, demencia senil con o sin hospitalización, o en residencia geriátrica o casa hogar. Tratamientos de enfermedades nerviosas. Exámenes y tratamientos efectuados por médicos psiquiatras.

l) Uso de drogas estupefacientes, que no sean prescritas médicamente. Tratamiento para la dependencia del alcohol, drogas, estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, etilismo, así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o drogas y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo del alcohol o el uso de drogas.

m) Tratamientos o intervenciones quirúrgicas y sus consecuencias por disfunción o insuficiencia sexual, menopausia y andropausia y sus consecuencias, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in Vitro, impotencia, frigidez, osteoporosis post- menopáusicas, enfermedad xx Xxxxxxxxx, esterilización, inversión de la esterilización o cambio de sexo, así como los tratamientos anticonceptivos en ambos sexos y sus consecuencias.

n) Lesiones ocasionadas como consecuencia de participación activa en riñas provocadas o no por el Asegurado, participación en actos delictivos y alteraciones de orden público.

o) Daños y lesiones sufridas por el Asegurado en el servicio militar o naval en cualquier país, ya sea en tiempo xx xxxxxx declarada o no, motines, insurrecciones, conmoción civil, huelgas, terrorismo, asonada, tumultos populares, rebeliones o cualquier hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad interior del Estado. Enfermedades endémicas y epidemias declaradas por las autoridades competentes en cualquier parte del país. Radiación nuclear o sus consecuencias. Daños y lesiones sufridas en caso de terremoto, maremoto o cualquier catástrofe natural.

p) Suicidio o tentativa de suicidio y lesiones inflingidas intencionalmente a sí mismo, ya sea en estado de cordura o pérdida de la razón.

q) Cualquier tratamiento proporcionado por personal paramédico, médico o enfermera que tenga parentesco con el Asegurado dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que conviva con éste, y actos médicos no aprobados por la Federación Médica Venezolana tales como: acupuntura, medicina naturista, homeopática, alternativa o estética; terapia celular; cámara hiperbárica (excepto en los casos que sea utilizada con fines terapéuticos); y aquellos de naturaleza experimental o investigativa. Los gastos de cualquier crio- preservación y la implantación o reimplantación de células vivas.

r) Tratamientos quirúrgicos o no para corregir la obesidad o reducción de peso, la calvicie (alopesia) o tratamientos cosméticos de la piel o de varises de miembros inferiores. Atención

médica, estudios, tratamientos, intervención quirúrgica y hospitalización por alteraciones del crecimiento de la talla y/o desarrollo.

s) Tratamiento para terapia ocupacional, educacional o del lenguaje. Tratamientos fisioterapéuticos, salvo lo establecido en la Cláusula 2. “Gastos Cubiertos” literal h. Aparte II de estas Condiciones Particulares de la presente Póliza.

t) Costo de adquisición e implantación de órganos artificiales.

u) Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias, mastoplastia reductora con fines estéticos o funcionales ni sus complicaciones. Tratamiento médico y/o quirúrgico de las siguientes patologías de las glándulas mamarias: Displasia, adenosis, enfermedad quística, enfermedad fibroquística, mazoplasia, enfermedad de Reclus, mastopatía.

v) Gastos de viajes exceptuando servicios de ambulancias debidamente justificados y aprobados por el Asegurador sólo en el Territorio Nacional de la República Bolivariana de Venezuela.

w) Enfermeras privadas para atención personalizada o para el cuidado del paciente, fuera y dentro del centro médico asistencial.

x) Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con la enfermedad o accidente cubierto por la presente Xxxxxx y todos los demas gastos de material médico quirúrgico, medicinas e instrumentos no desglosados en la facturación con respecto al nombre y cantidad utilizada o suministrada. Servicios prestados sin la recomendación de un médico (laboratorios, medicinas, exámenes especiales).

y) Participación, competencias y prácticas de deportes de alto riesgo: lucha, pesca, submarinismo, paracaidismo, vuelo en ícaros, vuelo x xxxx, artes marciales, boxeo, hipismo; y cualquier gasto relacionado con las consecuencias de algún accidente ocurrido en la participación de este tipo de deportes. Viajes aéreos del Asegurado cuando se encuentre como piloto.

z) Gastos por concepto de restaurante, fuente de soda, taxis, impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamientos, misceláneos u otros gastos no cubiertos específicamente en esta Póliza ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.

CLÁUSULA 11. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD

El Asegurador no pagará la indemnización cuando el Asegurado, Tomador o el Beneficiario:

1. Causare(n) o provocare(n) intencionalmente el siniestro o fuese(n) cómplice del hecho.

2. Efectúe(n) cambios o modificaciones a las pruebas o evidencias que pueda hacer más difícil o imposible la determinación de la causa del siniestro, siempre que tal cambio o modificación no se imponga a favor del interés público o para evitar que sobrevenga un daño mayor.

3. Incumpliere(n) cualquiera de las obligaciones establecidas en la Cláusula 17 “Procedimiento para el Tramite de un Reclamo” Aparte II de estas Condiciones Particulares, a menos que el incumplimiento se deba a causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario u otra que lo exonere de responsabilidad.

CLÁUSULA 11. PLURALIDAD DE SEGUROS

Cuando exista uno o varios seguros de hospitalización y cirugía que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario estará obligado a poner en conocimiento de tal circunstancia a todas las Empresas de Seguros con las que se hayan contratado las Pólizas, por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurado tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro. El Asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones y las Empresas de Seguros deberán indemnizar, según los límites y condiciones establecidos en cada una de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos.

CLÁUSULA 13.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS

El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario, contra los terceros responsables.

Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que convivan permanentemente con él o por las personas por las que deba responder civilmente.

El Asegurado o el Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños que éstas le hubiesen ocasionado, bajo pena de perder todo derecho a indemnización bajo la Póliza.

En caso de siniestro, el Asegurado o el Beneficiario está obligado a realizar a expensas del Asegurador los actos que éste razonablemente le exija o que sean necesarios, con el objeto de que el Asegurador ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago de la indemnización.

CLÁUSULA 14.- INDISPUTABILIDAD, ANULACIÓN Y RENOVACIÓN

Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración de este Contrato de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, el Asegurador no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el Tomador pague la prima y que no exista dolo o fraude por parte del Asegurado.

No obstante, desde el inicio de este contrato las partes podrán establecer que ciertas enfermedades no están cubiertas, a tales efectos, se emitirá el Anexo correspondiente.

CLÁUSULA 15. PAGO XX XXXXXX Y FRECUENCIA DE PAGO

Las primas correspondientes a este seguro son pagaderas anualmente y debe ser pagada al momento de la entrega de la Póliza o del Cuadro Póliza Recibo, en cualquiera de las oficinas del Asegurador.

La prima que ha de pagar el TOMADOR se determinará basándose en la tarifa vigente para el momento de la suscripción o renovación de la Póliza. Para los casos de renovación, el Asegurador podrá realizar ajustes xx xxxxxx por actualización de sumas aseguradas o por actualización de las tarifas; en los casos en que la actualización de sumas aseguradas sea por parte del Asegurador, serán respetados los derechos de antigüedad.

El fallecimiento de cualquier Asegurado obliga al Asegurador a devolver la porción de prima no consumida, la cual se calculará en función de la parte proporcional del tiempo que falte por transcurrir, siempre que el Asegurador no haya pagado indemnización alguna al Asegurado fallecido.

CLÁUSULA 16. OBLIGACIONES DEL TOMADOR Y DE LOS ASEGURADOS INSCRITOS

Además de aquellas que se deriven del presente contrato, son obligaciones del Tomador y de cada

Asegurado inscrito en la Póliza, cumplir con las normas que a continuación se indican:

1. Cuando el Asegurador lo estime necesario, la realización de exámenes médicos tendientes a determinar el estado de salud del Asegurado, así como brindarle toda la información requerida por los médicos y/o especialistas afiliados. Estos correrán por cuenta del Asegurador quien designará los Médicos para tal fin.

2. Antes del sometimiento por parte del Asegurado a un tratamiento médico y/o intervención quirúrgica, deberán dar aviso al Asegurador y aportar toda la información relacionada con el servicio requerido.

3. Presentar la identificación entregada por el Asegurador, acompañado de su cédula de identidad, para la utilización de los servicios.

4. Cuando un Asegurado sea excluido de la cobertura de esta Póliza, el Tomador se compromete a devolver al Asegurador el carnet que ésta le haya entregado a dicho Asegurado para la utilización de los servicios, responsabilizándose además por el valor de los servicios que el Asegurado excluido emplee con posterioridad a la fecha de retiro del plan.

5. En cualquier momento el Asegurador tiene el derecho de hacer examinar por su propia cuenta y por los Médicos que ella designe, a cualquier Asegurado hospitalizado o que haya sido sometido a una intervención quirúrgica.

6. Autorizar al Médico Tratante y al Centro Médico Asistencial para dar información acerca de su estado físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevándolos de guardar el secreto médico.

El incumplimiento de estas obligaciones, exonerará a la Empresa de Seguros del pago de la indemnización, salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no imputable al Asegurado.

Por otra parte, el Asegurador se reserva el derecho de exigir pruebas fehacientes de la identificación y edad del Asegurado.

CLÁUSULA 17. PROCEDIMIENTO PARA TRAMITAR UN RECLAMO

Las reclamaciones hechas por reembolsos según la presente Póliza, se procesarán sobre la base de la presentación de los documentos originales concernientes a servicios expresamente cubiertos por esta Póliza. Para tramitar un reclamo ante el Asegurador, el Tomador, el Asegurado Titular, o el Beneficiario deberá(n):

a) Dar aviso por escrito al Asegurador inmediatamente o a más tardar dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de haber conocido la ocurrencia del siniestro, indicando la existencia de cualquier otro contrato de seguro sobre los mismos riesgos cubiertos por esta Póliza.

b) Dentro de los treinta (30) días continuos y siguientes a la fecha de terminación de la hospitalización y/o intervención quirúrgica, presentar en original y copia los siguientes recaudos:

1. Planilla de aviso de declaración de siniestro.

2. Facturas originales de los gastos incurridos. Récipes médicos.

3. Órdenes de exámenes practicados con sus respectivos resultados.

4. Informe médico detallado.

c) Documentación Adicional: En los casos en que el Asegurador requiera documentos adicionales para la evaluación del siniestro, podrá solicitarlos por escrito y por una sola vez y deberán ser entregados dentro de los treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de la solicitud, salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no imputable al Asegurado.

En caso de gastos incurridos en el exterior, toda la documentación a presentar, indicada en la Cláusula

8 “Forma de pago de la Indemnización” Aparte II de estas Condiciones Particulares, debe ser autenticada en el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela que se encuentre en el país donde se originó el gasto y, el pago de los servicios causados será reembolsado al gasto razonable en la República Bolivariana de Venezuela, en moneda de curso legal y considerando el cambio oficial de la fecha de ocurrencia del siniestro.

CLÁUSULA 18. ALCANCE GEOGRÁFICO DEL SEGURO

Este seguro otorga cobertura sin limitación geográfica alguna, durante las veinticuatro (24) horas y durante el período de cobertura de seguro. Sin embargo para tramitar un reclamo ocurrido fuera del Territorio Nacional de la República Bolivariana de Venezuela, deberá seguirse el procedimiento establecido en la Cláusula 17 “Procedimiento para Tramitar un Reclamo” Aparte II de estas Condiciones Particulares.

CLÁUSULA 19.- INCREMENTO DE LAS SUMAS ASEGURADAS

Si después de la emisión de esta Póliza, se considera un aumento de suma asegurada, o alguna extensión del seguro a las personas inscritas, o que se inscriban, tal aumento o extensión entrará en vigencia previa solicitud del Tomador y aceptación de la misma por parte del Asegurador, mediante la emisión del respectivo anexo, y pago de la prima adicional correspondiente contra la entrega al Tomador del respectivo Anexo. Todos los aumentos o extensiones quedan sujetos, a partir de la fecha de pago de la nueva prima adicional, a los plazos de espera y condiciones establecidas en esta Póliza.

CLÁUSULA 20.- REHABILITACIÓN:

Si el Tomador no pagara la prima en la fecha de su exigibilidad y la Póliza quedara anulada, la misma puede ser rehabilitada a petición del Tomador, previa presentación de una nueva Solicitud de Seguro al Asegurador, si el Asegurado Titular y sus familiares inscritos en la Póliza se encuentran en buen estado de salud. En este caso, se requiere del pago de las primas atrasadas y la aceptación por parte del Asegurador mediante un anexo a esta Póliza, entrando de nuevo a regir a partir del día señalado en dicho Anexo, y con sujeción a cualquier condición nueva que establezca el Asegurador.

CLÁUSULA 21. EFECTOS DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO RESPECTO A LOS SERVICIOS EN CURSO

Concluida la vigencia de la Póliza, si la misma no fuese renovada a petición del Tomador o por falta de pago de la prima de renovación, se efectuará la anulación de la Póliza sin perjuicio del derecho del Beneficiario a indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación del contrato. Los demás servicios que hayan sido ordenados con anterioridad a la terminación del Contrato y cuya prestación no se haya hecho efectiva en los términos anteriores, no serán prestados ni reconocidos por el Asegurador.

APARTE III. ACCIDENTES PERSONALES CLÁUSULA 1. RIESGOS CUBIERTOS

La presente cobertura tiene por objeto indemnizar de acuerdo a las siguientes condiciones,

restricciones y limitaciones, hasta las sumas aseguradas para cada cobertura, señaladas en el Cuadro Póliza Recibo, al Asegurado, a los Beneficiarios o Herederos Legales, según sea el caso, por causa directa de un accidente, que le ocasione la muerte o una invalidez permanente; siempre y cuando el accidente ocurra durante la vigencia de esta Póliza. Los riesgos cubiertos son los que se indican seguidamente y según las condiciones establecidas; los beneficios son para cada uno de los Asegurados que figuren en el Cuadro Póliza Recibo.

Coberturas:

a) Muerte accidental:

Si el Asegurado sufre un accidente amparado por esta Cobertura y éste fuere la causa directa y única de su muerte dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente, el Asegurador pagará a los Beneficiarios y en caso de no existir éstos a los Herederos Legales del Asegurado Titular, la suma asegurada contratada para esta cobertura que figura en el Cuadro Póliza Recibo en el momento del accidente.

b) Invalidez permanente:

Si el Asegurado sufre un Accidente amparado por esta Xxxxxxxxx y éste fuere la causa directa y única de la lesión corporal y ésta causare una Invalidez total y permanente o parcial y permanente, debidamente certificada por médicos legalmente autorizados, y ello ocurriere dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente, el Asegurador indemnizará al Asegurado la cantidad que resulte de multiplicar el porcentaje indicado en la Escala de Indemnizaciones, según la Invalidez sufrida, por la suma

asegurada para este concepto indicada en el Cuadro Póliza Recibo. A continuación se indica la escala de indemnización:

Escala de Indemnización

Invalidez Total Permanente	Porcentaje de Indemnización
a) Enajenación mental absoluta e incurable	100%
b) Lesiones de la médula espinal que imposibiliten el caminar o la parálisis total	100%
c) Ceguera completa de ambos ojos	100%
d) Pérdida total de la audición y el habla	100%
e) Pérdida completa o inutilización de ambas manos, o ambos pies, o una mano y un pie; ambos brazos o ambas piernas, o un brazo y una pierna	100%

Invalidez Parcial Permanente	Porcentaje de Indemnización
f) Sordera total bilateral	65%
g) Pérdida del habla	60%
h) Pérdida de un ojo con enucleación	50%
i) Xxxxxxxxx de la visión de ambos ojos en más del 50%	50%
j) Pérdida de la visión de un ojo	40%
k) Pérdida total de maxilar inferior o ablación total de la mandíbula	40%
l) Sordera total unilateral	35%
m) Pérdida total del olfato o el gusto	30%
n) Pérdida total de:
- un brazo o una mano	70%
- el dedo pulgar o índice	30%
- cualquier otro dedo de una mano	20%
o) Pérdida de una falange del dedo pulgar	15%
p) Pérdida de cada falange de cualquier otro dedo	5%
q) Pérdida total del movimiento del hombro o del codo	40%
r) Fractura mal consolidada de un brazo que afecte su movilidad	30%
s) Fractura mal consolidada del antebrazo que afecte su movilidad:
- de los dos huesos	30%
- de un sólo hueso	20%
t) Pérdida total por amputación o inutilización de:
- una pierna por encima de la rodilla	70%
- una pierna por debajo de la rodilla o un pie	60%
- el dedo gordo del pie	20%
- cualquier otro dedo del pie	15%
u) Pérdida total del movimiento de la cadera	65%
v) Pérdida total del movimiento de la rodilla	50%
w) Pérdida total del movimiento del tobillo	30%
x) Pérdida total del movimiento de la articulación subastragalina	20%
y) Fractura mal consolidada del fémur o de los huesos de la pierna que afecte su movilidad	50%
z) Fractura mal consolidada de un pie que afecte su movilidad	30%

A los efectos anteriores, se entiende por pérdida la amputación o inutilización total e irreparable del uso del miembro o la parte del cuerpo afectada.

La determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. El Asegurador notificará por escrito al Asegurado la cuantía de la indemnización que le corresponde, de acuerdo con el grado de invalidez que conste en la certificación médica y con los parámetros fijados en esta Cobertura. Si el Asegurado no aceptase la proposición del Asegurador en lo referente al grado de invalidez, las partes se podrán someter a la decisión de peritos médicos, según el procedimiento establecido en la Póliza de la cual esta Xxxxxxxxx forma parte.

En caso de que el Asegurado presente alguna de las formas de invalidez designadas con las letras a, b, c, d, f y g en la Escala de Indemnización, además de la condición de ser irreparable a juicio del médico que designe el Asegurador, se requiere que hayan tenido una duración ininterrumpida no menor de ciento ochenta (180) días continuos desde la fecha del accidente.

Si las consecuencias de un accidente fueron agravadas por efecto de una enfermedad o un defecto físico de cualquier naturaleza u origen, desconociendo el Asegurador tal circunstancia, la indemnización se fijará de acuerdo a las consecuencias que a juicio del Asegurador el mismo accidente hubiere producido sin la mencionada agravación, salvo que ésta fuere la consecuencia del accidente cubierto por la Póliza y ocurrido durante la vigencia de la misma.

Si un accidente genera varias formas de invalidez, a los efectos de la indemnización se acumularán los porcentajes fijados para cada una de ellas, sin que en ningún caso el monto total a pagar pueda exceder el cien por ciento (100%) de la suma asegurada correspondiente a esta cobertura que estuviere vigente al momento del accidente.

En caso de que varias pérdidas o inutilizaciones afecten a un mismo miembro, la Indemnización Total no podrá exceder del valor fijado por la pérdida total de dicho miembro.

El derecho a la Indemnización para Invalidez es de carácter personal y por lo tanto no se puede transferir a los Beneficiarios o Herederos Legales, pero si el Asegurado fallece por causa independiente del accidente después que la Indemnización haya sido fijada, el Asegurador pagará el monto fijado a los Beneficiarios y en caso de no existir éstos a los Herederos Legales del Asegurado fallecido.

Fallecimiento del Asegurado después de una Invalidez Permanente.

Si el Asegurador ha indemnizado una Invalidez Permanente y posteriormente el Asegurado fallece dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días continuos posteriores a la ocurrencia de tal accidente, a consecuencia de las lesiones sufridas en el mismo accidente, el monto correspondiente a la cobertura de muerte accidental para el momento del accidente, se indemnizará sin deducción alguna.

CLÁUSULA 2. DEFINICIONES

A los efectos de esta Cobertura se entiende por:

ACCIDENTE: Acción fortuita, repentina y violenta producida por un agente externo, en forma súbita y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Sin que tenga carácter limitativo, se consideran Accidentes los siguientes hechos:

a. Atentado y cualquier caso de legítima defensa.

b. Lesión o muerte ocurrida durante el manejo o viaje en automóvil, en cualquier parte del mundo.

c. Descarga eléctrica, incluido el rayo.

d. Asfixia por agua o gases.

e. Insolación o congelación, siempre y cuando la exposición a estos fenómenos sea por causa accidental.

f. Lesión o muerte derivada de la práctica de cualquier deporte no profesional, siempre que no pueda catalogarse como producto de un acto temerario o imprudente.

g. Lesión o muerte ocurrida durante el viaje como pasajero en embarcaciones, aviones, autobuses y ferrocarriles, tanto en líneas comerciales como privadas de pasajeros, a nivel nacional e internacional.

h. Lesión o muerte acaecida mientras el Asegurado se encontraba en estado de ebriedad.

CLÁUSULA 3. EXCLUSIONES

No se consideran accidentes para los efectos de esta Cobertura y, por lo tanto, quedan excluidos del alcance de la misma:

3.2. El Accidente sufrido como consecuencia de desvanecimiento, síncope, infarto, ataque de apoplejía, epilepsia.

3.3. El accidente ocurrido hallándose el Asegurado bajo el efecto de algún estupefaciente no prescrito médicamente, a causa de desorden mental, o Delirium Tremens.

3.4. El suicidio o la tentativa de suicidio, u homicidio intencional causado por algún Beneficiario de esta Cobertura, la indemnización corresponderá a los demás Beneficiarios que demuestren que no haber participado en el hecho o en su defecto a los herederos legales.

3.5. La intervención del Asegurado en un duelo o riña, siempre que se compruebe que no ha sido provocado por el Asegurado.

3.6. La participación del Asegurado en un certamen de velocidad de automotores o náuticos.

3.7. La práctica profesional de un deporte no declarado en la Solicitud de Seguro.

3.8. El Accidente sufrido como consecuencia o que se de en el curso de: guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración xx xxxxxx o no), insubordinación militar, insurrección, rebelión, guerra civil, usurpación de poder, sublevación, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con alguna organización que realice actividades dirigidas a la destitución por la fuerza del

3.9. El Accidente ocasionado por reacción nuclear, radiación nuclear, o contaminación radiactiva.

3.10. El accidente ocasionado por infracción de las leyes vigentes en la República Bolivariana de Venezuela o en cualquier otro país donde ocurra.

CLÁUSULA 4. OTRAS EXONERACIONES DE REPONSABILIDADES

El Asegurador no pagará la indemnización cuando el Asegurado, Tomador o Beneficiario:

1. Incumpliere con el procedimiento establecido en la Cláusula 17 ”Procedimiento para Tramitar un Reclamo ante el Asegurador” Aparte III de estas Condiciones Particulares, siempre que el incumplimiento no se deba a causa extraña no imputable al Tomador, el Asegurado, o el Beneficiario u otra que lo exonere de responsabilidad.

CLÁUSULA 5. BENEFICIARIOS

El Beneficiario en caso de muerte de cualquiera de los familiares asegurados será el Asegurado Titular, y en caso de muerte del Asegurado Titular serán los Beneficiarios designados por éste, o sus Herederos Legales si no hubiere nombrado Beneficiarios.

Los Beneficiarios y la participación porcentual en la Suma Asegurada que le corresponderá a cada uno de ellos, serán designados por el Asegurado Titular en la Solicitud de Seguro al momento de la celebración del contrato, o en un momento posterior mediante comunicación escrita al Asegurador.

Si la designación se hace a favor de varios Beneficiarios, la prestación convenida se distribuirá, salvo convención en contrario, en partes iguales.

El Beneficiario debe ser identificado en forma inequívoca y que haga posible su diferenciación de otra persona o del resto de los Beneficiarios. Igualmente deberá indicarse la proporción en la cual concurrirá en el importe de la prestación convenida. La inexactitud o error en el nombre del Beneficiario que haga imposible su identificación, dará derecho a acrecer la prestación convenida a favor de los demás Beneficiarios designados.

A falta de designación de Beneficiarios o en caso de inexactitud o error en el nombre de Beneficiario único que haga imposible su identificación, la prestación convenida se pagará en partes iguales a los herederos legales del Asegurado Titular.

A falta de designación de la proporción que corresponda a todos los Beneficiarios o para alguno en particular, la prestación convenida se pagará en partes iguales, para el primer caso, o acrecerá para el resto de los Beneficiarios, en el segundo caso.

Si la designación se hace a favor de los herederos del Asegurado Titular, sin mayor especificación, se considerarán como Beneficiarios aquellos que tengan la condición de herederos legales, para el momento del fallecimiento del Asegurado Titular.

En caso de que algún Beneficiario falleciere antes o simultáneamente con el Asegurado Titular, la parte que le corresponda acrecerá a favor de los demás Beneficiarios sobrevivientes y si todos hubiesen fallecidos, la prestación convenida se hará a favor de los herederos legales del Asegurado Titular. A los efectos del seguro, se presume que el Beneficiario de que se trate ha fallecido simultáneamente con el

Asegurado Titular cuando el suceso que da origen al fallecimiento, ocurra en un mismo momento, independientemente de que el fallecimiento ocurra en una fecha posterior.

Cuando los hijos de una persona determinada figuren como Beneficiarios sin mención expresa de sus nombres se entenderán designados a los descendientes que debieran heredarles en caso de sucesión en la cual no exista testamento.

CLÁUSULA 6. DESAPARICIÓN DEL ASEGURADO

Si en el curso de un viaje ocurriese un percance y no se tuvieran noticias del Asegurado por un período no inferior a seis (6) meses, el Asegurador hará efectivo el pago de la Indemnización establecida para el caso de muerte accidental.

Si posteriormente al pago de la Indemnización apareciera el Asegurado o se tuvieren noticias ciertas de él, el Asegurador tendrá derecho a la restitución de la suma asegurada pagada.

CLÁUSULA 7. PROCEDIMIENTO PARA TRAMITAR RECLAMO ANTE EL ASEGURADOR

Las reclamaciones según la presente Xxxxxxxxx, se procesarán sobre la base de la presentación de los documentos originales. Para tramitar un reclamo ante el Asegurador, el Tomador, el Asegurado Titular o el Beneficiario deberá(n):

a) Dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha del accidente, presentar en original y copia los siguientes recaudos, salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no imputable al Asegurado.

:

1. Planilla de Declaración de Siniestros, debidamente contestada y firmada por el Asegurado Titular o Beneficiarios si aquel ha fallecido.

2. Carta Narrativa de las circunstancias de tiempo, lugar y modo en que se produjo el Accidente, si se conocen tales datos.

3. Informe de la Autoridad competente que intervino en el Accidente (sí fuese el caso).

b) Otros Documentos en caso de:

b.1. Muerte Accidental:

1. Acta de defunción y cédula de identidad del fallecido.

2. Informe del Médico Forense.

3. En caso de Beneficiarios designados, estos deberán presentar:

3.1 Partida de Nacimiento y Cédula de Identidad.

3.2 Autorización del Juez del Tribunal de Protección xxx Xxxx, Xxxx y Adolescente, nombrando a la persona que deberá retirar la prestación correspondiente, cuando los Beneficiarios sean Niños, Niñas o Adolescentes.

3.3 En caso de que no existan Beneficiarios designados, se requerirá declaración judicial de únicos y universales herederos, además de los documentos ante indicados.

b.2. Invalidez Permanente

1. Informe del Médico tratante, en el cual conste el grado de Invalidez o Incapacidad y duración de la incapacidad del Asegurado.

2. Informe médico de alta.

3. En caso de incapacidad temporal, deberán presentarse informes médicos periódicos sobre la evaluación y evolución del Asegurado.

c) Documentación Adicional:

En los casos en que el Asegurador requiera documentos adicionales para la evaluación del Siniestro, éste podrá solicitarlos, por escrito y por una sola vez, los documentos deberán ser entregados dentro de los treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de la solicitud, salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no imputable al Asegurado.

En los casos en que el siniestro ocurra fuera del territorio nacional, los documentos exigidos por el Asegurador deberán ser certificados por el consulado o embajada Venezolana establecida en el país donde ocurrió el siniestro.

APARTE IV. SERVICIOS FUNERARIOS CLÁUSULA 1. OBJETO

La presente cobertura tiene por objeto indemnizar al Beneficiario el costo del Servicio

Funerario contratado por la pérdida de la vida del Asegurado y hasta por la Suma Asegurada indicada como límite en el Cuadro Póliza Recibo.

CLÁUSULA 2. DEFINICIONES:

A los efectos de esta Cobertura se entiende por:

1. Grupo Familiar: el constituido por las personas indicadas en la solicitud y que estén comprendidos dentro de los términos de la definición de Asegurado de estas Condiciones Particulares, especificados de la siguiente forma:

a) El cónyuge del Asegurado Titular, o concubina(o)

b) Hasta dos (2) ascendientes del Asegurado Titular, de su cónyuge o concubina(o), o de ambos

c) Todos los hijos legítimos, reconocidos o adoptivos del Asegurado Titular o de su cónyuge, mayores de seis (6) meses y menores de 25 años de edad, que dependan

económicamente del Asegurado Titular en condición de persona natural. La Empresa de Seguros puede exigir prueba de dependencia económica

2. Plan: Nombre o código de identificación que se le asigna a la descripción de Coberturas Específicas que incluyen sus Xxxxx Xxxxxxxxxx y demás condiciones, según como figura en el Cuadro Póliza Recibo.

3. Accidente: Lesión corporal sufrida por el Asegurado, por la acción repentina de un agente externo dejando heridas o contusiones visibles, originadas en forma súbita, violenta, fortuita, imprevista y ajena a su voluntad, directa e independientemente de cualquier otra causa.

4. Pasajero: Persona que utiliza una aeronave de línea comercial única y exclusivamente como medio de transporte, por lo tanto, quedan excluidos de la categoría de pasajeros:

a) Los que con ocasión del medio de transporte reciban habitualmente un aprendizaje o instrucción.

b) Los usuarios de aeronaves que no correspondan a líneas comerciales.

5. Período de Carencia: es aquel período, durante el cual el Asegurador no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato.

CLÁUSULA 3. COBERTURAS

El Servicio Funerario que el Asegurador garantiza de acuerdo al plan contratado, podrá ser realizado en cualquier agencia legalmente establecida para tal fin, elegida libremente por el Asegurado.

Se incluye en el Servicio prestado los siguientes rubros:

a) Xxxxx adecuado para las exequias.

b) Servicio xx xxxxxxx - Servicio de cafetín.

c) Invitación por la prensa local donde ocurra el deceso, o anuncios por una emisora de la localidad.

d) Oficios religiosos.

e) Vehículos de acompañamiento para los familiares.

f) Una xxxx xx xxxxxx naturales.

g) Coche fúnebre para el traslado del hospital, clínica o residencia al lugar donde deberá efectuarse el sepelio.

h) Coche fúnebre para el sepelio.

i) Traslado del fallecido vía terrestre o vía aérea dentro del territorio nacional.

j) Preparación y arreglo normal de fallecido.

k) La Empresa de Seguros, realizará las diligencias xx xxx (Certificado de Defunción) y todo lo necesario para el sepelio.

l) Una parcela por cada persona asegurada, en el cementerio municipal o privado de la localidad donde deba efectuarse el sepelio.

m) Se incluye alternativamente, de acuerdo al plan contratado el Servicio de Cremación.

CLÁUSULA 4. EXCLUSIONES

El Asegurador no estará obligada al pago de la indemnización en los siguientes casos:

1. Suicidio del Asegurado ocurrido dentro del primer año de vigencia del contrato de seguro. El plazo de un (1) año se contará a partir de la fecha de inicio de duración del contrato o de la inclusión de algún asegurado en la Póliza. En caso de haberse efectuado algún aumento de Suma Asegurada, el plazo de un (1) año se comenzará a contar a partir de la fecha de dicho aumento y lo establecido en este numeral se aplicará únicamente al monto del incremento.

2. Fallecimiento del Asegurado como consecuencia de viajes en cualquier tipo de aeronave donde el Asegurado no viaje en calidad de pasajero y/o viaje en aeronaves militares y/o entre aeropuertos no registrados.

3. Fallecimiento del Asegurado como consecuencia de:

a) Participación activa en riñas, motines, disturbios o en actos delictivos

b) Accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol, drogas estupefacientes o psicotrópicas

c) Descensos en paracaídas no exigidos por situación de la aeronave

d) Reacción o radiación nuclear o contaminación radioactiva directa o indirecta

CLÁUSULA 5. PERÍODO DE CARENCIA

En caso de muerte del Asegurado, cualquiera sea la causa que la produzca y el lugar donde ocurra, estará cubierta una vez transcurrido el período de carencia de siniestros establecido en cuatro (4) meses, contados a partir de la fecha de comienzo de la Póliza, su rehabilitación, la inclusión de algún Asegurado en la misma o Aumento de Suma Asegurada por la diferencia de la nueva Suma Asegurada. El período de carencia no procederá cuando el deceso del Asegurado se origine como consecuencia de un accidente.

CLÁUSULA 6. EDAD Y DECLARACIÓN INEXACTA DE LA EDAD

El Asegurador tiene derecho a exigir pruebas satisfactorias de la edad del Asegurado. Para todos los efectos de este contrato de seguro, la edad del Asegurado es la edad cronológica alcanzada para la fecha de su inclusión en la Póliza, o a la fecha de renovación de la misma, cumpliendo años sucesivamente en cada aniversario de dicha fecha.

En caso de inexactitud de buena fe en la edad del Asegurado y si ésta estuviere dentro de los límites de admisibilidad del Asegurador, se aplicará lo siguiente:

1. Si la edad del Asegurado resultare mayor de la declarada, la obligación de el Asegurador se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato.

2. Si el Asegurador hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad del Asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos.

3. Si la edad del Asegurado resultare menor que la declarada, el Asegurador devolverá el exceso xx xxxxxx cobradas al Asegurado o al Beneficiario en caso de fallecimiento del Xxxxxxxxx, sin intereses.

4. Si después de la muerte del Asegurado se descubriere que la edad declarada en la solicitud fue incorrecta, el Asegurador pagará al Beneficiario la suma que por las primas pagadas corresponda a la edad real del Asegurado.

En caso de inexactitud de buena fe en la edad del Asegurado y si ésta estuviere fuera de los límites de admisibilidad, el Asegurador devolverá las primas cobradas al Asegurado o al Beneficiario en caso de fallecimiento del Xxxxxxxxx, sin intereses.

La edad máxima de admisibilidad de este contrato de seguro es setenta (70) años.

CLÁUSULA 7.INDEMNIZACIÓN

El Asegurador indemnizará los costos del servicio prestado directamente a la Institución o Funeraria que los haya realizado. Si por alguna razón el Asegurado utilizara el servicio asumiendo toda responsabilidad de pago ante la funeraria, el Asegurador reembolsará, el monto razonable (aquellos gastos comunes y justos facturados por las diferentes funerarias por un servicio igual o similar) de los gastos presentados y que se encuentren cubiertos y descritos en el plan contratado.

En caso que el Asegurado compre o posea parcela y haga uso de ella, como consecuencia del fallecimiento de una persona amparada por esta Cobertura, el Asegurador reconocerá contra reembolso el costo actual de la parcela, hasta por la diferencia que resulte el valor del plan contratado y el monto de los gastos presentados por el resto del servicio.

El Servicio de Cremación será pagado hasta por el valor del plan contratado.

Cualquier exceso que supere el valor del plan contratado en esta Cobertura será por cuenta del Asegurado.

CLÁUSULA 8.NOTIFICACIÓN A LA EMPRESA DE SEGUROS Y TRÁMITES EN CASO DE RECLAMACIÓN

Ocurrido el fallecimiento del Asegurado, el Asegurador podrá otorgar una clave de acceso y corresponderá a la funeraria comunicarse con ésta y enviar toda la documentación inherente a los gastos por los Servicios Funerarios a ser prestados al Asegurado.

Por otra parte, en caso que el Beneficiario, su Representante Legal, o cualquier otra persona natural o jurídica hubiese asumido todas las responsabilidades de pago, deberá dar el Aviso por escrito al Asegurador dentro de los cinco (5) días continuos siguientes a la fecha de haber tenido conocimiento del fallecimiento. Adicionalmente deberán presentar al Asegurador, dentro de los treinta (30) días

continuos contados a partir de la fecha de fallecimiento, el formulario denominado “Declaración de Siniestro” con todos los datos que en ella se especifican, y demás documentos exigibles por el Asegurador respecto al caso.

El Asegurador podrá requerir para el pago de la Indemnización todas las pruebas que considere necesarias y legales para comprobar fehacientemente el fallecimiento y la edad del Asegurado y la identificación de los Beneficiarios, así como la presentación del original del contrato de seguro y el Cuadro Póliza Recibo.

CLÁUSULA 9.DOCUMENTOS MÍNIMOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE UNA RECLAMACIÓN

1. INDEMNIZACIÓN POR MUERTE NATURAL

a) Original del Cuadro Póliza Recibo

b) Partida de nacimiento y cédula de identidad del Asegurado (original y fotocopia)

c) Acta de defunción del Asegurado (original y fotocopia)

d) Declaración del médico que atendió al Asegurado.

e) Certificado de la medicatura forense: “Certificación de defunción” en la que conste el tipo de muerte y el número de la cédula con la que fue identificado el cuerpo (original y fotocopia)

f) Planilla de declaración de siniestro completamente llena.

B.- INDEMNIZACIÓN POR MUERTE ACCIDENTAL

a) Los documentos anteriormente señalados para el caso de muerte natural

b) Carta narrativa de las circunstancias de cómo se produjo el siniestro, indicando lugar y hora.

c) Informe de la autoridad competente que intervino en el accidente ( sí fuese el caso)

d) Informe médico detallado

Cuando el Asegurador requiera documentos adicionales, una vez solicitados, deberán ser entregados dentro de los treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de la solicitud.

Si no se cumpliese con los lapsos de tiempo especificados en los apartados anteriores, excepto por causa extraña no imputable a los Beneficiarios y al Representante Legal, debidamente comprobadas, se perderá todo derecho de percibir cualquier indemnización correspondiente a esta Cobertura.

APARTE V. COBERTURA DE SERVICIOS ODONTOLÓGICOS CLÁUSULA 1. OBJETO

La presente tiene por objeto prestar los servicios odontológicos especificados en la Cláusula 3 “Tratamientos Amparados” Aparte V de estas Condiciones Particulares, incurridos por el

Asegurado durante la vigencia de esta Cobertura, siempre que las gastos se encuentren amparados, según los términos y condiciones establecidos más adelante.

CLÁUSULA 2. DEFINICIONES

a) Accidente: Hecho fortuito en el cual, el Asegurado sufre una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Tomador o del Asegurado, que produzca una atención odontológica.

b) Odontólogo: Profesional de odontología debidamente titulado e inscrito en el Ministerio de la Salud y Desarrollo Social (M.S.D.S) o en la Institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión odontológica en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad esté directamente vinculada con la afección o lesión del Asegurado.

c) Red de proveedores odontológicos: Cualquier centro, consultorio u odontólogos afiliados a la red del Asegurador, legalmente establecida y autorizada por las autoridades competentes para prestar servicio de atención médica o quirúrgica odontológica.

d) Emergencia odontológica: Son todos aquellos tratamientos de emergencias provisionales o intermedios destinados a aliviar la sintomatología, la eliminación del dolor, inflamación o molestias Bucales:

1. De cualquier índole, incluyendo emergencias periodontales, endodónticas y protésicas.

2. Ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental al Asegurado.

3. Ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental causados por el Asegurado un tercero.

e) Profilaxis dental: Conjunto de medidas destinadas a preservar la salud bucal a través xxx xxxxxx de las estructuras dentarias.

f) Restauración: Reparación de la estructura dentaria perdida.

g) Endodoncia: Arte y ciencia odontológica que estudia la patología y terapéutica de las afecciones de la pulpa dentaria.

h) Tartrectomía: Eliminación de cálculo supragingival a través de métodos manuales o de tecnología ultrasónica o sónica.

CLÁUSULA 3. TRATAMIENTOS AMPARADOS

Los tratamientos amparados son todos aquellos especificados en el cuadro de tratamientos amparados anexo al Cuadro Póliza Recibo de acuerdo al plan contratado por el Tomador y/o Asegurado Titular y a las condiciones allí señaladas. Los gastos incurridos por el Asegurado estarán cubiertos durante el tiempo de duración de la Cobertura o el período que le corresponda al Asegurado si fue incluido posteriormente.

CLÁUSULA 4. EXCLUSIONES

Tratamientos No Cubiertos:

a) Exámenes complementarios, incluyendo estudios radiológicos no mencionados específicamente en el cuadro de tratamientos amparados, de laboratorio clínico y otros que se considere necesarios.

b) Tratamientos definitivos en casos de atenciones por emergencias odontológicas.

c) Tratamientos en especialidades no mencionados específicamente en el cuadro de tratamientos amparados anexo al Cuadro Póliza Recibo.

d) Anestesia general o sedación.

e) Tratamientos de conductos En casos de atenciones por emergencias odontológicas en dientes anteriores por traumatismos por causa accidental ocasionados por el Asegurado a un tercero.

f) Reconstrucciones de dientes anteriores en cavidades clase IV: restauraciones en cavidades donde la caries del diente abarque más de un tercio de su corona. (carillas o Coronas).

g) Reconstrucciones en dientes posteriores en cavidades clase II compuesta ni clase IV ,en premolares y molares que se encuentren afectados por caries en tres o mas de sus caras con resinas compuestas , incrustaciones tipo in-lay, on-lay ,over-lay y coronas.

h) Repeticiones de tratamientos de conducto no aquellos que deban efectuarse donde los conductos se encuentren calcificados.

i) Sustitución de obturaciones por causas estéticas.

j) Sustitución de obturaciones en amalgama por materiales estéticos sin causa justificada (dolor fractura o reinfección de Caries).

k) Sustitución de obturación que no estén evidenciadas por examen radiográfico.

l) Tratamientos suministrados por centros consultorios u odontólogos no incluidos en la red o que hayan sido comunicados al Asegurador en la forma prevista en esta Cobertura.

CLÁUSULA 5. PRESTACIÓN DE SERVICIOS ODONTOLÓGICOS

Cuando el Asegurado requiera alguno de los tratamientos amparados por esta Cobertura, deberá solicitar telefónicamente su cita con cualquiera de los centros consultorios u odontólogos de la red seleccionado por él, con al menos cuarenta y ocho (48) horas de anticipación e indicándole sus datos de identificación y número de la Póliza; el centro consultorio u odontólogo de la red se comunicará con el Asegurador para obtener la clave de autorización e iniciar el tratamiento. En caso de emergencias nocturnas y feriados, estas serán orientadas telefónicamente y se atenderán a primera hora del siguiente día hábil.

Los centros, consultorios u odontólogos de la red tendrán derecho al pago de la cantidad indicada en el Cuadro Póliza Recibo en el caso de pérdida de citas o impuntualidad que no hayan sido anuladas por el paciente con veinticuatro (24) horas de anticipación la cual estará a cargo del Asegurado.

CUADRO DE TRATAMIENTOS AMPARADOS

PLAN ULTRA

1) DIAGNÓSTICO

a. Examen clínico

b. Historia Clínica

c. Pronostico Bucal

d. Plan de tratamiento

e. Radiografías Coronales

2) PREVENCIÓN

a. Tartrectomías o eliminación de Cálculo

b. Profilaxis dentales y/x xxxxxx

x. Aplicación tópica del flúor

d. Sellantes de fosas y fisuras

e. Otros tratamientos preventivos: educación para la salud dental, técnicas de cepillado, uso del hilo dental, higiene bucal, entre otros.

3) EMERGENCIAS ODONTOLÓGICAS

Tratamientos de emergencias provisionales o intermedios destinados a aliviar la Sintomatología, la eliminación del dolor, Inflamación o molestias Bucales:

a. De cualquier índole, incluyendo emergencias periodontales, endodónticas y protésicas.

b. Ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental al Asegurado.

c. Ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental causados por al asegurado un tercero.

4) RESTAURACIÓN

a. Restauraciones en resinas en dientes anteriores

b. Restauraciones en Amalgamas en Dientes Posteriores

x. Xxxxxxx Ionómetros

5) CIRUGÍA

a. Extracciones Simples

b. Extracciones de los terceros (3ros) molares (erupciones).

Tratamientos definitivos al Asegurado, que se requieran después de una emergencia odontológica, realizados en el orden que determine el odontólogo tratante, siempre y cuando estén cubiertos dentro de los tratamientos amparados descritos anteriormente.

En caso de requerir tratamientos no amparados por esta Cobertura, el Asegurado tendrá derecho a recibir un descuento en el costo de dichos tratamientos de al menos un veinte por ciento (20%) con relación a los precios xxx xxxxxxx de los mismos. El Costo de dicho tratamiento estará a cargo del Asegurado.

APARTE VI. SERVICIO DE AMBULANCIA CON ATENCIÓN MEDICA A DOMICILIO CLÁUSULA 1. OBJETO

La presente cobertura tiene por objeto, a través del Prestador de Servicios, prestar la atención pre- hospitalaria a los Asegurados indicados en el Cuadro Póliza Recibo recibo un servicio médico eficiente y oportuno que permite actuar con extrema rapidez y profesionalismo ante urgencias, emergencias y traslados en ambulancia terrestre, brindando la atención adecuada en el lugar del suceso, con el personal y equipos adecuados.

PRESTADOR DE SERVICIOS: Serviqualitas 24, C.A, quien asume la prestación de los servi- cios descritos en la presente Xxxxxxxxx.

CLÁUSULA 2. EXTENSIÓN DE LA COBERTURA

AMBITO TERRITORIAL

El Servicio de Ambulancia con Atención Médica a Domicilio se extenderá a la Zona Metropolitana de Caracas, San Xxxxxxx de Los Altos, Los Teques, Guarenas, Guatire y el Estado Xxxxxx hasta Tanaguarenas.

Sin limitación geográfica dentro del Ámbito Territorial señalado en el párrafo anterior.

DISPONIBILIDAD

El Prestador de Servicio se compromete a tener el Servicio de Asistencia de Ambulancias con Atención Médica a Domicilio disponible en forma permanente, los 365 días del año, las 24 horas del día.

CLÁUSULA 3. SERVICIOS

Los servicios ofrecidos por esta Cobertura son los siguientes:

Asistencia experta al momento de la emergencia:

§ Asistencia médica al Asegurado en el sitio donde se encuentre para su estabilización física.

§ De ser necesario, y según la opinión del personal médico o paramédico que realice el servicio, preparación del Asegurado para el traslado de acuerdo al tipo de emergencia que presente.

El Traslado:

§ Traslado al centro asistencial indicado por el Asegurado.

§ Asistencia profesional durante el traslado con apoyo de transmisión biomédica.

Llegada y Recepción en el centro hospitalario:

§ Asistencia profesional al Asegurado mientras se verifica la recepción del mismo.

§ Brindar apoyo en los trámites de recepción en el centro hospitalario.

El Rebote:

§ En caso de no preceder la recepción del Asegurado en un Centro Hospitalario, lo trasladaremos a otros Centros hasta su recepción e ingreso.

Alta Médica :

§ En caso que por las condiciones físicas del Asegurado requiera mínimos cuidados médicos durante el regreso a su residencia.

Traslado por Tratamiento de rehabilitación:

§ En caso de requerir el Asegurado tratamiento de rehabilitación a consecuencia de un siniestro cubierto por la Póliza y fuesen necesarios mínimos cuidados médicos para su traslado al centro de Rehabilitación.

CLÁUSULA 4. PROCEDIMIENTO PARA RECIBIR LOS SERVICIOS

Cuando el Asegurado requiera de alguno de los servicios garantizados por esta Cobertura, contactará a la central telefónica de Seguros Qualitas, C.A (Teléfono 500 QUALITAS o 000 00000000 o 212. 2083011), indicando los siguientes datos: nombre del Asegurado, Número de la cédula de Identidad del Asegurado, el número de la póliza, el lugar donde se encuentre y el tipo de servicio que precisa.

APARTE VII. SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJES CLÁUSULA 1. OBJETO

La presente cobertura tiene por objeto cubrir los servicios y beneficios detallados en la Cláusula 4 “Descripción de Beneficios” Aparte VII de estas Condiciones Particulares a través del Prestador de Servicios.

CLÁUSULA 2. PERSONAS ASEGURADAS

Para los efectos de este Anexo, se consideran personas aseguradas:

2.1. La persona natural que aparezca como Asegurado Titular en el Cuadro Póliza Recibo.

2.2. El cónyuge, sus ascendientes y sus descendientes, siempre que convivan con éste y a sus expensas; aunque viajen por separado, en cualquier medio de transporte o locomoción y se encuentren inscritas y aparezcan señaladas en el Cuadro Póliza Recibo.

CLÁUSULA 3. DEFINICIONES

LUGAR DE RESIDENCIA

Dirección de habitación, ubicada dentro del Territorio de la República Bolivariana de Venezuela, indicada en la solicitud de seguro.

VIAJE

Ausencia del Asegurado de su Lugar de Residencia, siempre y cuando se encontrara a más de cien

(100) Kilómetros del mismo, por un período no mayor a noventa (90) días continuos.

ENFERMEDAD

Cualquier alteración de salud o afección física que sufra el Asegurado, de carácter agudo, aparición súbita y que tenga como consecuencia una reducción de la capacidad funcional del Asegurado, originada durante un viaje amparado por esta Cobertura, sin sintomatología previa o con un estudio anterior negativo.

ÁMBITO TERRITORIAL

El Servicio de asistencia internacional se extenderá a todo el mundo, con excepción del país de Residencia permanente declarado por el Asegurado.

El Servicio de asistencia nacional se extenderá al territorio de la Republica Bolivariana de Venezuela, a partir de los cien kilómetros (100KM) desde la dirección de su Lugar de Residencia y siempre que el Asegurado se haya desplazado como pasajero en un transporte comercial regular (aéreo, acuático o terrestre ) con un boleto pagado al prestador de dicho servicio de transporte.

DISPONIBILIDAD

El Asegurador se compromete a tener el Servicio de Asistencia en Viajes disponible en forma permanente, los 365 días del año, las 24 horas del día, a través del Prestador de Servicios.

EDAD

Los Asegurados incluidos en la póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad serán beneficiarios de los servicios descritos en la presente Cobertura, hasta cumplir los setenta y cinco (75) años de edad. Los hijos del Asegurado Titular, serán beneficiarios de los servicios precitados hasta cumplir los veinticinco (25) años de edad y sean dependientes del Titular, convivan con éste y a sus expensas. Cumplida la edad máxima precitada cesarán todos los beneficios derivados de la presente Xxxxxxxxx para el Asegurado en particular.

PLAZO DE COBERTURA

La prestación del servicio se limitará a un máximo de 90 días consecutivos por viaje.

PRESTADOR DE SERVICIO

Empresa contratada por el Asegurador para prestar los servicios de asistencia al Asegurado que se ofrecen mediante esta Cobertura.

CLÁUSULA 4. DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Las coberturas relativas a los asegurados, son las relacionadas en estas cláusulas y se prestarán de acuerdo con las condiciones establecidas a continuación:

SERVICIO DE ASISTENCIA INTERNACIONAL:

4.1. Asistencia Médica por accidente o enfermedad:

Incluyen hasta un máximo de Seis Mil Dólares Americanos (US $6.000.00) por año de vigencia de la póliza de Seguro.

a) Consultas Médicas:

Se prestarán en caso de accidente o enfermedad aguda e imprevista, incluyéndose la opción de repatriación del Asegurado a su país de origen si su estado de salud lo permite. El Prestador de Servicio se reserva el derecho de decidir el más adecuado de los tratamientos propuestos por su Departamento médico.

b) Atención por especialistas: Cuando sea indicada por el Departamento médico del Prestador de Servicio.

c) Exámenes médicos complementarios: Cuando sean indicados por el Departamento médico del Prestador de Servicio.

d) Internado: De acuerdo a la naturaleza de la lesión o enfermedad, y siempre que el Departamento médico del Prestador de Servicio así lo prescriba, se procederá a internar al Asegurado en el centro hospitalario más próximo al lugar donde este se encuentre.

e) Intervenciones quirúrgicas: Cuando sean autorizadas por el Departamento médico del Prestador de Servicio y en los casos de emergencia que requieran en forma inmediata este tratamiento, y que no puedan ser diferidas hasta el retorno del Asegurado a su país de residencia. Si a juicio de los médicos reguladores del Prestador de Servicio fuese posible el regreso al país de residencia para recibir el tratamiento quirúrgico necesario, se procederá a la repatriación del Asegurado, quien está obligado a aceptar tal solución, perdiendo en caso de rechazo todos los beneficios contemplados en esta Cobertura.

f) Terapia intensiva y unidad coronaria: Cuando la naturaleza de la enfermedad o lesión así lo requiera, y siempre con la autorización del Departamento médico del Prestador de Servicio.

g) Odontología de urgencia: Se brindará el servicio odontológico de urgencia que requiera el Asegurado, limitado al tratamiento del dolor, infección o extracción de la pieza dentaria afectada, hasta un máximo de Ciento Cincuenta Dólares Americanos (US $150.00).

4.2. Transporte o repatriación en caso de lesiones o enfermedad.

El Prestador de Servicio satisfacerá los gastos de traslado del Asegurado, a razón de Seis Mil Dólares Americanos (US $6.000.00) en ambulancia o en el medio que considere más idóneo el facultativo que le atiende, hasta el Centro hospitalario adecuado o hasta su país de residencia. El Departamento médico del Prestador de Servicio, mantendrá los contactos necesarios con el centro o facultativo que atiende al Asegurado, para supervisar que la asistencia sea la adecuada.

4.3. Transporte o repatriación de los asegurados acompañantes:

Cuando la lesión o enfermedad de uno de los Asegurados impida la continuación del viaje, el Prestador de Servicio sufragará los gastos de traslado aéreo o terrestre de los asegurados acompañantes en clase turista hasta el país de su Lugar de Residencia o hasta el lugar donde aquel se encuentre hospitalizado. Si alguna de dichas personas trasladadas o repatriadas fueran menores de quince (15) años de edad y no tuvieran quien los acompañe, el Prestador de Servicio proporcionará la persona adecuada, para que le atienda durante el viaje hasta su Lugar de Residencia o lugar de hospitalización. A los efectos anteriores, el Prestador de Servicio se hará cargo de la diferencia del costo del billete aéreo de regreso de los Asegurados, cuando sus billetes de transporte aéreos sean de tarifa reducida por fecha fija o limitada de regreso. En consecuencia el Prestador de Servicio recuperará siempre dichos billetes de transporte aéreos y sufragará sólo la diferencia eventualmente existente entre éstos y los que impongan la prestación de Asistencia.

4.4. Desplazamiento y estancia de un familiar del Asegurado:

En caso de que la hospitalización del Asegurado fuese superior a cinco (05) días, el Prestador de Servicio satisfacerá a un familiar los siguientes gastos: el desplazamiento por el importe del viaje de ida y vuelta en clase turista al lugar de hospitalización y las estancias a razón de Ochenta Dólares Americanos (US $80.00) diarios, con un máximo de Cuatrocientos Dólares Americanos (US $400.00).

4.5. Desplazamiento del Asegurado por interrupción del viaje debido a fallecimiento de un familiar:

El Prestador de Servicio abonará los gastos de desplazamiento del Asegurado desde cualquier lugar del extranjero donde se encuentre, cuando tenga que interrumpir el viaje por fallecimiento en la República Bolivariana de Venezuela del cónyuge o un familiar hasta el primer grado de parentesco por consanguinidad, hasta el lugar de inhumación.

4.6. Prolongación de Estancia del Asegurado en el Extranjero por lesión o enfermedad:

El Prestador de Servicio satisfacerá los gastos de hotel (alojamiento sin pensión y sin extras) del Asegurado, cuando por lesión o enfermedad y por prescripción facultativa, precise prolongar la estancia en el extranjero para su asistencia sanitaria. Dichos gastos tendrán un límite de Treinta Dólares Americanos (US $30.00) diarios, con un máximo de Trescientos Dólares Americanos. (US $300.00).

4.7. Transporte o repatriación del Asegurado fallecido:

En caso de fallecimiento de uno de los Asegurados en el Exterior, el Prestador de Servicio efectuará los trámites necesarios para el transporte o repatriación del cadáver y asumirá los gastos hasta Seis Mil Dólares Americanos (US $6.000,00) del traslado hasta el punto de entrada en la República Bolivariana de Venezuela. Dichos gastos incluyen féretro obligatorio para transporte internacional, trámites administrativos y transporte del cuerpo por el medio que considere más conveniente. Los gastos de féretro definitivo, trámites funerarios, traslados a su Lugar de Residencia e inhumación no estarán a cargo del Prestador de Servicio

4.8. Transmisión de mensajes Urgentes:

El Prestador de Servicio se encargará de transmitir los mensajes urgentes o justificados de los asegurados, relativos a cualquiera de los eventos objetos de las prestaciones a las personas.

4.9. Medicamentos fuera de Venezuela:

El Prestador de Servicio se hará cargo de los gastos de medicamentos recetados por el Departamento médico del Prestador de Servicios hasta un monto de Seis Mil Dólares Americanos (U.S. $6.000,00). Los desembolsos realizados por el Asegurado para la compra y autorizados por el Prestador de Servicios serán reintegrados, dentro de los límites de cobertura, una vez retornado al país de origen, contra la presentación de comprobantes originales.

4.10. Consulta o asesoramiento a distancia:

Si el Asegurado durante su viaje requiriera alguna información de carácter médico, la misma podrá solicitarla al Prestador de Servicio telefónicamente, cuyo Departamento médico, a través de los profesionales médicos autorizados, estará a su disposición.

Dada la imposibilidad de garantizar un diagnóstico exacto mediante consulta telefónica, la información suministrada tendrá en todo caso, carácter de sugerencia.

En cualquier caso los médicos autorizados del Prestador de Servicio pueden dirigir al Asegurado, de acuerdo con las necesidades planteadas por el mismo, a un médico o clínica del lugar en que se encuentre el Asegurado. Si el Departamento médico del Prestador de Servicio lo estimare necesario, se dispondrá de un médico corresponsal que se desplazará al lugar donde se encuentre el Asegurado, quien podrá ordenar la hospitalización si fuera el caso, o bien indicar tratamiento ambulatorio para el re-establecimiento de la salud del Asegurado.

En caso de problemas derivados de diferencia del idioma local con respecto al del Asegurado, vía telefónica el Prestador de Servicio realizará todas las gestiones y labores de interpretación necesarias para garantizar la asistencia, o en su defecto suministrará los servicios de un intérprete.

SERVICIO DE ASISTENCIA NACIONAL:

4.1.1 Asistencia Médica por accidente o enfermedad:

Incluyen hasta un máximo de Un Mil Dólares Americanos (US $1.000.00) por año de vigencia de la póliza de Seguro.

Consultas Médicas:

A. Se prestarán en caso de accidente o enfermedad aguda e imprevista.

El Prestador de Servicio se reserva el derecho de decidir el más adecuado de los tratamientos propuestos por su Departamento médico.

Atención por especialistas: Cuando sea indicada por el Departamento médico del Prestador de Servicio.

B. Exámenes médicos complementarios: Cuando sean indicados por el Departamento médico del Prestador de Servicio.

C. Internado: De acuerdo a la naturaleza de la lesión o enfermedad, y siempre que el Departamento médico del Prestador de Servicio así lo prescriba, se procederá a internar al Asegurado en el Centro hospitalario más próximo al lugar donde éste se encuentre.

D. Intervenciones quirúrgicas: Cuando sean autorizadas por el Departamento médico del Prestador de Servicio y en los casos de emergencia que requieran en forma inmediata este tratamiento, y que no puedan ser diferidas hasta el retorno del Asegurado a su Lugar de Residencia. Si a juicio de los médicos reguladores del Prestador de Servicio fuese posible el regreso al Lugar de Residencia para recibir el tratamiento quirúrgico necesario, se procederá al traslado del Asegurado, obligado éste a aceptar tal solución, perdiendo en caso de rechazo todos los beneficios otorgados por esta Cobertura.

E. Terapia intensiva y unidad coronaria: Cuando la naturaleza de la enfermedad o lesión así lo requiera, y siempre con la autorización del Departamento médico del Prestador de Servicio.

4.1.2 Transporte o repatriación en caso de lesiones o enfermedad.

En caso de que por motivo de un acontecimiento imprevisto que afecte la salud del Asegurado, ocurrido a 100 Km. o más de su Lugar de Residencia, el Prestador de Servicio satisfacerá los gastos de traslado del Asegurado, a razón de Un Mil Dólares Americanos (US $1.000.00) en ambulancia o en el medio que considere más idóneo el facultativo que le atiende, hasta el Centro hospitalario adecuado o hasta su Lugar de Residencia. El Departamento médico del Prestador de Servicio, mantendrá los contactos necesarios con el centro o facultativo que atiende al Asegurado, para supervisar que la asistencia sea la adecuada.

4.1.3 Transporte del Asegurado fallecido:

En caso de fallecimiento de uno de los asegurados a una distancia de cien (100) Km. o más de su Lugar de Residencia, el Prestador de Servicio efectuará los trámites necesarios para el transporte del cadáver y asumirá los gastos hasta Un Mil Dólares Americanos (US $1.000,00) del traslado hasta el lugar de inhumación o entierro en la República Bolivariana de Venezuela. Dichos gastos incluyen féretro básico, trámites administrativos y transporte del cuerpo por el medio que considere más conveniente. Los gastos de féretro definitivo, trámites funerarios u otros afines no estarán a cargo del Prestador de Servicio.

CLÁUSULA 5: DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS SOBRE EQUIPAJES Y EFECTOS PERSONALES.

Las coberturas relativas a los equipajes y efectos personales extraviados de los asegurados, son las relacionadas en esta cláusula, y se prestarán, de acuerdo con las condiciones establecidas a continuación:

5.1. Extravío del equipaje en vuelo regular comercial internacional:

En caso de que el equipaje del Asegurado se extraviara durante el viaje en vuelo regular comercial y no fuese recuperado dentro de las 48 horas siguientes a su llegada al extranjero, el Prestador de Servicio abonará al Asegurado la cantidad de Seiscientos Dólares Americanos. (US

$600.00)

Para la obtención de este beneficio rigen los siguientes términos y condiciones:

a) Que el Prestador de Servicio haya sido notificado del hecho por el Asegurado antes de abandonar el Aeropuerto donde se registró la pérdida.

b) Que el equipaje se haya extraviado durante su transporte regular comercial internacional.

c) Que el mencionado equipaje haya sido debidamente despachado en bodega.

d) Que la pérdida del equipaje haya ocurrido entre el momento en que el mismo fue entregado al personal autorizado de la línea aérea para ser embarcado y en el momento en que debió ser devuelto al pasajero al finalizar el viaje a un destino en el extranjero.

e) Que la línea aérea se haya hecho cargo de su responsabilidad por la pérdida del mencionado equipaje, y haya abonado al Asegurado la indemnización prevista por ella.

f) Esta compensación se limitará a un solo bulto entero y completo y faltante en forma definitiva y a un solo Asegurado damnificado. En el caso de que el bulto faltante estuviera a nombre de varios asegurados, la compensación será prorrateada entre los mismos, siempre que incluya los correspondientes números de billetes de cada uno.

g) En caso de que la línea aérea ofreciera al Asegurado como indemnización la posibilidad de optar entre percibir un valor en dinero o uno o más pasajes, el Prestador de Servicio procederá a abonar la compensación económica por extravío de equipaje, una vez que dicha opción sea ejercida.

En caso de extravío de equipaje, siga las siguientes instrucciones:

a) Inmediatamente constatada la falta de equipaje, diríjase a la compañía aérea o persona responsable dentro del mismo recinto al que llegan los equipajes y solicite y complete el formulario P.I.R ( Property Irregularity Report).

b) Antes de abandonar el Aeropuerto comuníquese telefónicamente con la Central Telefónica del Prestador de Servicio, a efectos de notificar el extravío de su equipaje.

Al regresar a su país de origen:

Presentar en las Oficinas del Prestador de Servicio la siguiente documentación:

- Formulario P.I.R/Documento o Pasaporte / Número de Póliza.

- Copia original del recibo de la indemnización de la línea aérea / Pasajes aéreos.

5.2. Extravío del equipaje en vuelo regular comercial nacional:

En caso de que el equipaje del Asegurado se extraviara durante el viaje en vuelo comercial nacional y no fuese recuperado dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a su llegada al destino de su viaje, el Prestador de Servicio abonará al Asegurado la cantidad de Doscientos Dólares Americanos. (US $200.00)

Para la obtención de este beneficio rigen los siguientes términos y condiciones:

a. Que el Prestador de Servicio haya sido notificado del hecho por el Asegurado antes de abandonar el Aeropuerto donde se registró la pérdida.

b. Que el equipaje se haya extraviado durante su transporte comercial nacional.

c. Que el mencionado equipaje haya sido debidamente despachado en bodega.

d. Que la pérdida del equipaje haya ocurrido entre el momento en que el mismo fue entregado al personal autorizado de la línea aérea para ser embarcado y en el momento en que debió ser devuelto al pasajero al finalizar el viaje a un destino en el territorio de la República Bolivariana de Venezuela.

e. Que la línea aérea se haya hecho cargo de su responsabilidad por la pérdida del mencionado equipaje, y haya abonado al Asegurado la indemnización prevista por ella.

Esta compensación se limitará a un solo bulto entero y completo y faltante en forma definitiva y a un solo Asegurado damnificado. En el caso de que el bulto faltante estuviera a nombre de varios Asegurados, la compensación será prorrateada entre los mismos, siempre que incluya los correspondientes números de billetes de cada uno.

En caso de que la línea aérea ofreciera al Asegurado como indemnización la posibilidad de optar entre percibir un valor en dinero o uno o más pasajes, el Prestador de Servicio procederá a abonar la compensación económica por extravío de equipaje, una vez que dicha opción sea ejercida.

En caso de extravío de equipaje, siga las siguientes instrucciones:

a) Inmediatamente constatada la falta de equipaje, diríjase a la compañía aérea o persona responsable dentro del mismo recinto al que llegan los equipajes y solicite y complete el formulario P.I.R ( Property Irregularity Report).

b) Antes de abandonar el Aeropuerto comuníquese telefónicamente con la Central Telefónica del Prestador de Servicio, a efectos de notificar el extravío de su equipaje.

Al regresar a su lugar de origen:

Presentar en las Oficinas del Prestador de Servicio la siguiente documentación:

- Formulario P.I.R/Documento o Pasaporte / Número de Póliza.

- Copia original del recibo de la indemnización de la línea aérea / Pasajes aéreos.

5.3. Extravío de pasaporte:

Si el Asegurado durante su viaje al extranjero extraviara o le fuera robado x xxxxxxx su pasaporte y no fuese recuperado dentro de las doce (12) horas siguientes, el Asegurado notificará al Prestador de Servicio y éste proveerá la asistencia necesaria al Asegurado para que realice los trámites de obtención de un documento supletorio.

CLÁUSULA 6: EXCLUSIONES

6.1. No son objetos de la cobertura de este Anexo de Asistencia las prestaciones y hechos siguientes:

a) Los servicios que el Asegurado haya concertado por su cuenta sin previo consentimiento del Prestador de Servicio, salvo caso de fuerza mayor o de urgente necesidad, siempre que le comunique al Prestador de Servicio dentro de las veinticuatro (24) horas de ocurrido el siniestro.

b) Las enfermedades o lesiones derivadas de padecimientos crónicos y de las diagnosticadas con anterioridad a la iniciación del viaje. Sin perjuicio de lo cual, en todos los casos, el Prestador de Servicio brindará la asistencia de urgencia, tendiente a lograr la estabilización del Asegurado. Tales caracteres serán determinados según los criterios del Departamento médico del Prestador de Servicio. Asimismo, quedan excluidos los tratamientos oncológicos y sus consecuencias y el tratamiento de hipertensión arterial, del asma, diabetes, excepto en los casos en que el paciente sufra una descompensación aguda. Los tratamientos homeopáticos, de acupuntura, de quinesioterapia, de curas termales y cualquier otro que implique la utilización de métodos no convencionales, así como los agravamientos de enfermedades o lesiones derivadas del incumplimiento por el Asegurado de las prescripciones dispuestas por el Departamento médico del Prestador de Servicio.

Enfermedades mentales y trastornos psíquicos, parto y estado de embarazo (salvo la urgencia cuando se trate de una complicación clara e imprevisible y en ningún caso a partir del sexto mes de embarazo), las recaídas y convalecencias de toda afección anterior a la fecha del viaje.

c) El suicidio y las enfermedades o lesiones derivadas de: intento de suicidio y sus consecuencias. La muerte o lesiones originadas directamente o indirectamente por acciones criminales o dolosas del Asegurado

d) La asistencia y gastos por enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión voluntaria de alcohol, drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos adquiridos sin prescripción médica; y el SIDA.

e) Erogaciones por compra, modificación, arreglo y reconstrucción de prótesis y órtesis de todo tipo, artículos de ortopedia, audífonos, lentes de contacto, anteojos, férulas, muletas, nebulizadores, marcapasos y cualquier otro medio mecánico de apoyo terapéutico. Asimismo, quedan excluidas las operaciones quirúrgicas para colocación de los artículos mencionados, salvo en el caso que la intervención sea consecuencia de lesiones por accidente.

f) Las asistencias y gastos derivados de prácticas deportivas en competición y deportes invernales practicados fuera de pistas reglamentarias.

6.2. Además de las anteriores exclusiones, quedan excluidas de los beneficios del presente Anexo las consecuencias de los hechos siguientes:

a) Los causados por la mala fe del Asegurado.

b) Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario tales como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, tempestades ciclónicas atípicas, caídas de cuerpos siderales y aerolitos, etc.

c) Hechos derivados de terrorismo, motín o tumulto popular.

d) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo xx xxx.

e) Los derivados de la energía nuclear radiactiva.

CLÁUSULA 7: PROCEDIMIENTO PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS A NIVEL INTERNACIONAL:

7.1 Cuando se produzcan algunos de los hechos de las prestaciones garantizadas por esta Cobertura, el Asegurado contactará a la central telefónica del Prestador de Servicio (Central de Asistencia Teléfono 0-000-000-0000), indicando sus identificativos, el número de la póliza, el lugar donde se encuentre y el tipo de servicio que precisa. Dicha llamada será sin costo alguno para el Asegurado.

7.2. Si el servicio telefónico desde donde llamase el Asegurado no permitiera esta llamada en forma gratuita, entonces solicite la llamada por cobrar por el receptor de la llamada (cargo revertido o collect). Si no le permitiesen llamadas en las formas anteriores, llame directamente y el Prestador de Servicio le reembolsará el costo de la misma. Para ello le solicitamos guarde el comprobante de pago de dicha(s) llamada(s).

A NIVEL NACIONAL:

7.3 Cuando se produzcan algunos de los hechos de las prestaciones garantizadas por esta Cobertura, el Asegurado contactará a la central telefónica del Prestador de Servicio (Central de Asistencia Teléfono 500 QUALITAS o 000 00000000 o 212. 2083011), indicando sus identificativos, el número de la póliza, el lugar donde se encuentre y el tipo de servicio que precisa.

CLÁUSULA 8. REEMBOLSO DE GASTOS

El Prestador de Servicio procederá a rembolsar al Asegurado los gastos que éste haya realizado para la obtención de los servicios a que le da derecho esta Cobeertura de Asistencia, en el entendido que por razones de fuerza mayor y debidamente comprobada, el Asegurado se viera imposibilitado de establecer comunicación con la central telefónica del Prestador de Servicio o éste no pudiera suministrar los servicios garantizados en la presente Cobertura.

El reembolso procederá siempre y cuando el Asegurado presente al Prestador de Servicio, dentro de un plazo no mayor a treinta (30) días siguientes y continuos a la fecha en que dichos gastos se ocasionaren, los documentos originales y copia que soporten los desembolsos efectuados.

A los efectos de cualquier reembolso es convenido que independientemente de la divisa en la cual se haya efectuado el gasto por el Asegurado, dicho reembolso se efectuará en moneda de curso legal y oficial en la República Bolivariana de Venezuela, con exclusión de cualquier otra. A tal efecto la conversión cambiaria a emplear será la que estuviese en vigencia para el momento de dicho reembolso.

CLÁUSULA 9: INDEMNIZACIONES

Las indemnizaciones derivadas de las prestaciones de esta Cobertura de Asistencia, tendrán en todo caso carácter complementario de las que puedan corresponder al Asegurado por otros de cualquier clase que tenga contratados con el Asegurador.

TABLA DE BENEFICIOS

(Todos los montos están basados en Dólares de los Estados Unidos de América)

	ASISTENCIA INTERNACIONAL	US$
1	Asistencia Médica por enfermedad	6.000
2	Asistencia Médica por Accidente	6.000
3	Transporte o repatriación por lesión o enfermedad	6.000
4	Transporte o repatriación de los asegurados acompañantes	Si
5	Desplazamiento y estancia de un familiar del Asegurado	400
6	Desplazamiento del Asegurado por interrupción del viaje debido a fallecimiento de un familiar	Si
7	Prolongación de Estancia del Asegurado en el Extranjero por lesión o enfermedad	300
8	Transporte o repatriación del Asegurado fallecido	6.000
9	Transmisión de mensajes Urgentes	Si
10	Medicamentos fuera de Venezuela	6.000
11	Consulta o asesoramiento a distancia	Si
12	Extravío del equipaje en vuelo regular comercial internacional	600
13	Extravío de pasaporte	Si

	ASISTENCIA NACIONAL
1	Asistencia Médica por enfermedad	1.000
2	Asistencia Médica por Accidente	1.000
3	Transporte o repatriación por lesión o enfermedad	1.000
4	Transporte o repatriación del Asegurado fallecido	1.000
5	Extravío del equipaje en vuelo regular comercial nacional	200

PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL “QUALITAS SALUD”

ANEXO DE COBERTURA OPCIONAL DE MATERNIDAD

CLÁUSULA 1 – OBJETO

Mediante el pago de la prima adicional correspondiente que figura en el Cuadro Póliza Recibo, el Asegurador se compromete a indemnizar los gastos incurridos por la Asegurada inscrita en este Anexo, por concepto de maternidad, originados durante la vigencia de esta Póliza una vez transcurrido los plazos de espera indicados en la Cláusula 5 “Plazos de Espera” de esta cobertura, sujeto a los términos y condiciones que se señalan seguidamente, y hasta por la suma asegurada indicada en el Cuadro Póliza Recibo.

CLÁUSULA 2. DEFINICIONES

A los efectos de este Anexo se entiende por:

Maternidad: todos aquellos eventos originados por el acto de la concepción que finalice en: Parto normal o fórceps, parto gemelar, parto prematuro, aborto espontáneo, embarazo ectópico, embarazo molar o cesárea, que ocurran durante la vigencia de la Póliza.

CLÁUSULA 3. GASTOS CUBIERTOS

Se indemnizará el cien por ciento (100%) de los gastos incurridos y hasta la suma asegurada indicada en el Cuadro Póliza Recibo. Los gastos cubiertos, son los que se indican seguidamente:

1. Gastos por estadía hospitalaria.

2. Honorarios Médicos: Obstetra principal, anestesiólogo, pediatra, primer y segundo ayudante (Si se amerita).

3. Gastos clínicos y especiales de diagnóstico.

4. Gastos por cuidados del recién nacido: ocasionados durante el alumbramiento: Retén, alimentación. Medicamentos, incubadora, cuidados especiales.

En caso de complicaciones de la maternidad, los gastos correspondientes al parto normal, aborto espontáneo o cesárea y los gastos atribuibles a la complicación serán indemnizados de acuerdo a lo establecido en las condiciones Particulares de la Póliza Básica y de hasta los límites establecidos en el Cuadro Póliza Recibo.

CLÁUSULA 4. PERSONAS ASEGURABLES

Son asegurables bajo el presente Anexo, toda Asegurada que se encuentre incluida en la Póliza de Hospitalización y Cirugía, con edad comprendida entre dieciocho (18) y cuarenta y nueve (49) años de edad.

CLÁUSULA 5.- PLAZOS DE ESPERA

La Asegurada tiene derecho a disfrutar de los gastos amparados en este Anexo, después de haber transcurrido los siguientes Plazos de Espera, contados a partir de la fecha de contratación o inclusión de la Asegurada en este Anexo:

x. Xxxxx normal o forceps, parto gemelar, parto prematuro, o cesárea Diez (10)meses.

b. Aborto espontáneo, embarazo molar Cuatro (4) meses.

Todos los demás términos y condiciones de la Póliza quedan vigentes y sin alteración.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio Nº 010860 de fecha 26/12/2005.