Pliego de Prescripciones Técnicas Refª: 03-2019/06 DGPEP/DEE/SDGIR/2019

Pliego de Prescripciones Técnicas Refª: 03-2019/06 DGPEP/DEE/SDGIR/2019

PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS, DEL SEGURO DE SALUD PARA EMPLEADOS DE ADIF DESPLAZADOS A ARABIA SAUDÍ CON MOTIVO DEL PROYECTO HARAMAIN, EN RÉGIMEN DE PEDIDO ABIERTO

ABRIL 2019

DIRECCIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y PROYECTOS DIRECCIÓN DE ESTRATEGIA EMPRESARIAL

Subdirección de Gestión Integral de Riesgos

SEGURO DE SALUD PARA EMPLEADOS DE ADIF DESPLAZADOS A ARABIA SAUDÍ CON MOTIVO DEL PROYECTO HARAMAIN

Pág.

I. CONDICIONES PARTICULARES

1. TOMADOR DEL SEGURO 3

2. PERIODO DE VIGENCIA 3

3. GRUPO ASEGURABLE 4

4. ÁREA DE COBERTURA 4

5. LÍMITE MÁXIMO DE COBERTURA ANUAL 5

6. CONDICIONES ECONÓMICAS 5

7. ACUERDOS ESPECÍFICOS 5

II. CONDICIONES ESPECIALES

1. COBERTURA SALUD (PRESTACIONES DE ASISTENCIA HOSPITALARIA CON Y SIN INTERNAMIENTO,

DE ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA Y DE MEDICINA

PREVENTIVA) 6

2 COBERTURA DENTAL (PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS) 11

3. COBERTURA VISIÓN (PRESTACIONES OFTALMOLÓGICAS) 13

III. CONDICIONES GENERALES

1. CLAUSULA PRELIMINAR 15

2. DEFINICIONES 15

3. COBERTURAS DEL SEGURO 20

4. DELIMITACIONES Y EXCLUSIONES DEL RIESGO 27

5. REPRESENTACIÓN DEL GRUPO ASEGURADO 30

6. CONDICIONES DE ADHESIÓN 30

7. COBERTURA DE LA FAMILIA DEL EMPLEADO ASEGURADO 31

8. INFORMACIÓN AL ASEGURADO 32

9. EN CASO DE VARIACIONES DEL RIESGO 32

10. OTROS SEGUROS 33

11. SINIESTROS. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN 33

12. SUBROGACIÓN 33

13. COMUNICACIONES 33

14. PRESCRIPCIÓN 34

15. ARBITRAJE 34

16. COMPETENCIA DE JURISDICCIÓN 34

17. IMPUESTOS Y RECARGOS 34

18. CLAUSULA DE INDEMNIZACIÓN POR EL CONSORCIO DE SEGUROS DE LAS PÉRDIDAS DERIVADAS DE ACONTECIMIENTOS

EXTRAORDINARIOS EN SEGUROS DE PERSONAS 34

ANEXO I - GRUPO ASEGURABLE 36

CONDICIONES PARTICULARES

I

TOMADOR DEL SEGURO

1.

Administrador de Infraestructuras Ferroviarias (ADIF)

Domicilio Social: Sor Xxxxxx de la Xxxx, 3 - Planta 9 28020 – Madrid

N.I.F.: Q2801660H

Domicilio a efectos de comunicaciones:

C/ Sor Xxxxxx de la Xxxx, 3-Planta 2ª 28020 – Madrid

PERIODO DE VIGENCIA

2.

El periodo de vigencia del contrato será de VEINTICUATRO (24) MESES.

El presente contrato podrá prorrogarse por mutuo acuerdo de las partes, sin que la duración total del contrato, incluidas las prórrogas pueda exceder de cuatro (4) años, ni éstas puedan ser concertadas por un plazo superior al fijado inicialmente.

No obstante, de lo anterior, la aseguradora dispone de un plazo no inferior a 4 meses para oponerse a la prórroga del contrato y el tomador del seguro igual período para equivalente comunicación.

Durante toda la vigencia del contrato, en el caso de que las circunstancias y/o las necesidades del tomador del seguro se modifiquen, éste podrá cancelar anticipadamente la póliza, con un preaviso de 2 meses a la compañía aseguradora, la cual tendrá que restituir al tomador del seguro la parte de la prima satisfecha por éste que no se haya consumido (extorno de prima).

GRUPO ASEGURABLE

3.

Se entiende como “grupo asegurable” a la relación inicial facilitada por el Tomador a la fecha de inicio del contrato y que incluye a empleados y a los familiares dependientes del mismo (cónyuge e hijos), así como cualquier beneficiario expresamente incluido por el empleado que forme parte de la unidad familiar y que así lo haya aceptado el Tomador.

Se adjunta una hipotética relación inicial de asegurados (empleados asegurados, familiares dependientes y beneficiarios) como Anexo nº 1.

La cobertura para los asegurados pertenecientes al grupo asegurable comienza en la fecha de

efecto/inicio póliza.

Las altas y bajas posteriores tomarán efecto conforme a lo indicado a continuación:

 A lo largo del período de vigencia de la póliza, el tomador del seguro notificará al asegurador todos los cambios que se produzcan en referencia a los asegurados en el mismo mes en que el cambio tenga lugar. No obstante, el asegurador puede iniciar o finalizar la cobertura retrospectivamente para los asegurados por un período que no exceda de 2 meses a partir de la fecha en la que el tomador del seguro informe al asegurador por escrito.

 Por lo que respecta a la cobertura y la facturación en relación con los asegurados que se den de alta o de baja en el seguro, el asegurador aplicará los siguientes criterios:

 Altas en el Seguro:

- Cualquier asegurado que se dé de alta en el seguro durante los primeros 15 días de un mes contractual, quedará cubierto a partir de la fecha de alta, pero se cobrará la prima correspondiente al mes en su totalidad.

- Cualquier asegurado que se dé de alta en el seguro durante los últimos 15 días de un mes contractual, quedará cubierto a partir de la fecha de alta, pero no se cobrará la prima por ese mes, sino a partir del siguiente.

 Bajas en el Seguro:

- Cualquier asegurado que se dé de baja del plan durante los primeros 15 días de un mes contractual, quedará cubierto hasta la fecha de la baja, pero no se cobrará la prima correspondiente a ese mes.

- Cualquier asegurado que se dé de baja durante los últimos 15 días de un mes contractual, quedará cubierto hasta la fecha de la baja, pero se cobrará la prima correspondiente al mes en su totalidad.

ÁREA DE COBERTURA

4.

Será la que oferte el licitador en la póliza que emita que incluirá como mínimo el territorio de Arabia Saudí debiendo aportar relación de centros de atención sanitaria y hospitalaria (nombre y ubicación), a los que los asegurados pueden acceder en Arabia Saudí, sin que éstos tengan que anticipar el coste económico de la atención médica recibida. La Compañía Aseguradora puede prestar este servicio (seguro de pago directo) por sus propios medios o con acuerdos de colaboración con entidades aseguradoras locales de Arabia Saudí.

LÍMITE MÁXIMO DE COBERTURA ANUAL

5.

El límite máximo anual por asegurado y año para el conjunto de las prestaciones incluidas en la póliza se establece como sigue:

 Cobertura Salud: 7.500.000 €. Asegurado y año

 Cobertura Dental: 1.500 €. Asegurado y año

 Cobertura Visión: 400 €. Asegurado y año

CONDICIONES ECONÓMICAS

6.

El pago de la prima total anual se efectuará trimestralmente en función del colectivo de ADIF asegurado en cada momento.

Los pagos comprenderán el importe de la prima neta a satisfacer por el ADIF, incrementado con los impuestos y recargos obligatorios que gravan este tipo de contratos.

La prima total anual será la resultante de aplicar la “tarifa xx xxxxxx anuales” (establecida en el modelo de proposición económica del adjudicatario, del “Seguro de salud para empleados de ADIF desplazados a Arabia Saudí con motivo del proyecto Haramain, en régimen de pedido abierto”) que corresponda a cada uno de los empleados titulares asegurados en función de su edad, situación (“estado civil”) y área de cobertura.

ACUERDOS ESPECÍFICOS

7.

Para el presente contrato no será de aplicación la exclusión relativa al tratamiento de una “enfermedad preexistente”.

CONDICIONES ESPECIALES

II

COBERTURA SALUD (PRESTACIONES DE ASISTENCIA HOSPITALARIA CON Y SIN INTERNAMIENTO, PRESTACIONES DE ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA Y PRESTACIONES DE MEDICINA PREVENTIVA)

1.

El máximo anual por asegurado para el conjunto de prestaciones hospitalarias, extrahospitalarias y preventivas asciende a 7.500.000 €.

1.1PRESTACIONES DE ASISTENCIA HOSPITALARIA CON Y SIN INTERNAMIENTO

 Gastos hospitalarios derivados como consecuencia de:

 Atención médica y estancia en el hospital en tratamientos que requieran asistencia hospitalaria con internamiento.

 Asistencia hospitalaria con internamiento.

 Quirófano y sala de recuperación.

 Medicinas, fármacos y curas para la asistencia hospitalaria con o sin internamiento (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Gastos de Estancia/alojamiento de los padres:

Esta prestación será de aplicación cuando el menor ingresado tenga una edad inferior a 18 años, en cuyo caso, el asegurador abonará los costes razonables para que uno de los padres pernocte en el mismo hospital que el niño.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado. Hasta 30 días por año de seguro).

 Honorarios de cirujano y anestesista: (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Honorarios del médico especialista:

Esta prestación se abona íntegramente con respecto a las visitas regulares efectuadas por un médico especialista durante las estancias en el hospital, incluidos los cuidados intensivos por parte de un médico especialista durante todo el tiempo que resulte necesario por necesidad médica.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Procedimientos quirúrgicos:

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Tratamiento de cáncer:

Incluye consultas, cirugía, medicinas, pruebas de diagnóstico, radioterapia y quimioterapia.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Rehabilitación y fisioterapia:

Tratamiento en forma de una combinación de terapias, tales como las terapias físicas, ocupacionales y logoterapias, cuyo objetivo es restablecer todas las funciones tras un suceso grave, como un derrame cerebral.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Pruebas de diagnóstico:

Incluye patología, rayos X, radiología, escáner TAC (tomografía computerizada), escáner IRM (imágenes por resonancia magnética) y escáner TEP (tomografía por emisión de positrones). (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Prestaciones en efectivo para pacientes hospitalizados:

Pagaderas para tratamientos y alojamiento con respecto a cada pernoctación pasada en un hospital para el tratamiento recibido con hospitalización gratuita. Una pernoctación debe comenzar antes de medianoche.

Esta prestación requiere una aprobación previa

(Límite de las prestaciones: 150€ por noche, hasta 30 noches por año de seguro).

 Gastos de atención de enfermería a domicilio: Esta prestación sólo se abonará:

 Si así lo recomienda un especialista, inmediatamente después de un tratamiento hospitalario, durante el tiempo necesario por necesidad médica;

 A tiempo completo, durante el tiempo necesario por necesidad médica, con respecto al tratamiento que normalmente se recibiría en un hospital.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Prótesis quirúrgicas internas y/o externas de acuerdo con lo siguiente:

 Un miembro artificial, una prótesis o un dispositivo insertado durante la cirugía;

 Una prótesis o un dispositivo artificial que forme parte necesariamente del tratamiento, inmediatamente después de la cirugía, durante el tiempo que resulte necesario por necesidad médica;

 Una prótesis o un aparato que resulte médicamente necesario y forme parte de un proceso de recuperación a corto plazo.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Cuidados paliativos y centro de cuidados paliativos:

 Los cuidados paliativos para pacientes hospitalizados, en el día o de ambulatorio, tras el diagnóstico que determine que la enfermedad es terminal, con una esperanza de vida de menos de (6) meses, y no se prevea ya que el tratamiento pueda curar la enfermedad.

 El Asegurador abonará la asistencia física y la atención psicológica del paciente, así como el alojamiento en el hospital o en el centro de cuidados paliativos, la atención de enfermería y los medicamentos con receta.

Esta prestación requiere una aprobación previa

(Límite de las prestaciones: 60.000€ por año de seguro).

 Trasplante de órganos:

El Asegurador considerará los gastos efectuados con respecto a/o en relación con los

servicios aprobados del trasplante del órgano, que incluyen medicaciones inmunosupresivas, gastos relativos a la obtención del órgano y gastos médicos del donante. El importe pagadero con respecto a los gastos médicos del donante se resta del importe pagadero en relación con esos gastos derivados de cualquier otro plan o fuente. Algunos trasplantes no estarán cubiertos, en base a unas limitaciones generales (es decir, procedimientos experimentales). El empleado/persona a cargo debe ponerse en contacto con el Asegurador antes de incurrir en gastos relativos a la donación de órganos.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Asistencia psiquiátrica:

Esta prestación se abonará con respecto a las enfermedades psiquiátricas, trastornos mentales o enfermedades adictivas.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado. Hasta 45 días por año de seguro).

 Anomalías Congénitas:

La Aseguradora pagará los gastos derivados de un tratamiento en relación con todas las anomalías congénitas.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Ambulancia privada:

Esta prestación se abona con respecto al transporte a/o desde un hospital, cuando se ordene por motivos médicos.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Cobertura rutinaria por maternidad:

Esta prestación está disponible para las mujeres idóneas cubiertas por el plan, definidas como un empleado de sexo femenino o un cónyuge de sexo femenino o un socio de un empleado, y se abonará con respecto a los gastos de maternidad rutinaria de pacientes hospitalizados, en el día o de ambulatorio. Incluye cesáreas electivas.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Cobertura por maternidad complicada:

Esta prestación está disponible para las mujeres idóneas cubiertas por el plan, definidas como un empleado de sexo femenino o un cónyuge de sexo femenino o un socio de un empleado, y se abonará con respecto a los gastos de maternidad complicada de pacientes hospitalizados, en el día o de ambulatorio.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Tratamiento de infertilidad:

 Para un empleado o cónyuge, con menos de 40 (cuarenta) años. Incluye un tratamiento de infertilidad de hospitalización, en el día o de ambulatorio, hasta un máximo de 4 ciclos por vida de la asegurada.

 Gastos efectuados por un médico con respecto a servicios de infertilidad, incluidos los servicios relacionados con el tratamiento de infertilidad, una vez que se haya diagnosticado un problema de infertilidad. Se incluyen asimismo los servicios relativos a otros diagnósticos, con el fin de determinar el motivo de la infertilidad.

 Los servicios de infertilidad incluyen, entre otros, medicamentos de infertilidad administrados o facilitados por el médico, cirugías y otros procedimientos terapéuticos, pruebas de laboratorio, lavado o preparación de esperma, valoraciones de diagnóstico, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), fertilización in vitro (IVF), transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT) y los servicios de un embriólogo.

Esta prestación requiere una aprobación previa.

(Límite de las prestaciones: Coaseguro del 50%. Hasta 15.000€ por año de seguro).

 Servicios Internacionales de emergencia: Evacuación y Repatriación.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

1.2 PRESTACIONES DE ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA

 Maternidad:

Esta prestación se proporcionará a las beneficiaras/aseguradas cubiertas por el seguro. (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Tratamiento y procedimientos no quirúrgicos y de cirugía menor: (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Consultas medicina general y especialistas: (Límite de las prestaciones: Xxxxxxxxx).

 Pruebas de diagnóstico:

Incluye patología, rayos X, radiología, escáner TAC (tomografía computerizada), escáner IRM (imágenes por resonancia magnética) y escáner TEP (tomografía por emisión de positrones). (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Tratamiento oncológico:

Incluye consultas, cirugía, medicinas, pruebas de diagnóstico, radioterapia y quimioterapia.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Prescripción facultativa de medicinas, fármacos y curas: (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Tratamiento de fisioterapia, quiropráctico, osteopatía y podología: (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Terapias alternativas:

Incluye acupuntura y homeopatía. (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Revisión Oftalmológica anual:

Queda cubierta una revisión oftalmológica anual para niños menores de 15 años. (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Revisión Auditiva anual:

Queda cubierta una revisión auditiva anual para niños menores de 15 años. (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Tratamiento Dental de emergencia:

Esta prestación se abonará con respecto al tratamiento recibido durante la visita de urgencia, inmediatamente después de un daño accidental en los dientes naturales.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Atención psiquiátrica:

La Aseguradora abonará el 50% de los honorarios por consulta. (Límite de las prestaciones: 1.500€ por año de seguro).

1.3PRESTACIONES DE MEDICINA PREVENTIVA

 Exámenes físicos rutinarios para adultos:

Esta prestación se abonará con respecto a, o en relación con, exámenes físicos rutinarios para miembros/personas a cargo mayores de 18 años de edad.

(Límite de las prestaciones: Hasta 2.000€ por año de seguro).

 Control Pediátrico y Vacunación Infantil:

Esta prestación se abonará con respecto a pruebas efectuadas en cualquiera de los intervalos de edad (nacimiento, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, 15 meses,

18 meses, 2 años, 3 años, 4 años, 5 años, y 6 años) para un niño a cargo de 6 años o menos, comprendiendo los siguientes servicios médicos ortodoxos, que deberían ser administrados y supervisados por un médico:

 Historia médica del niño;

 Exámen físico;

 Valoración sobre el desarrollo;

 Orientación anticipatoria; y

 Pruebas adecuadas de laboratorio que se consideren médicamente necesarias, y vacunación de las personas a cargo aseguradas, con respecto a los siguientes puntos:

- Difteria DPT (difteria, tos ferina y tétanos).

- SPR (sarampión, paperas y rubeola).

- HiB (Haemophilus Influenzae tipo b).

- Polio.

- Gripe.

- Hepatitis B.

- Meningitis.

- Virus Papiloma Humano (VPH).

Se excluyen los gastos derivados de:

 Más de una visita al médico con respecto a la atención preventiva del menor asegurado, en cada una de las edades mencionadas anteriormente, y con el límite global de 13 visitas para cada menor asegurado.

 Los servicios cubiertos por otras prestaciones del seguro. (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Citologías cervicales:

La Aseguradora abonará los gastos relativos a una prueba anual xx Xxxxxxxxxxxx. (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Revisión preventiva cáncer de próstata:

La Aseguradora abonará los gastos relativos a una prueba anual de cáncer de próstata para hombres idóneos de más de 50 años de edad.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Mamografías:

La prestación de realización de mamografías de carácter preventivo en el diagnóstico del cáncer de mama, se proporcionará en los casos siguientes:

 Una mamografía de referencia para mujeres asintomáticas de 35 - 39 años;

 Una mamografía para mujeres asintomáticas de 40 - 49 años, cada dos años o más, si fuera médicamente necesario;

 Una mamografía cada año para mujeres de 50 años o más. (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Vacunación Adultos/Viajes:

Esta prestación se abonará con respecto a las vacunas relativas a viajes, concretamente:

 Tétanos- cada 10 años.

 Hepatitis A.

 Hepatitis B.

 Meningitis.

 Rabia.

 Cólera.

 Fiebre Amarilla.

 Encefalitis Japonesa.

 Refuerzo de Polio.

 Tifus.

 Malaria- en forma de pastilla, diaria o semanal. (Límite de las prestaciones: Ilimitado).

COBERTURA DENTAL (PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS)

2.

El máximo anual por asegurado y año para el conjunto de prestaciones odontológicas asciende a

1.500 €.

2.1PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS

 Tratamiento preventivo y de diagnóstico: Las prestaciones incluyen:

 Revisiones, radiografías y limpieza bucal.

 Examen completo.

La revisión y la limpieza bucal se limitarán a dos visitas por cada año de cobertura. El examen completo del paciente se limitará a uno por cada año de cobertura.

La prestación xx xxxxx X se limitará a cuatro radiografías periapicales y seis radiografías intrabucales por cada año de cobertura y OPG (ortopantografía) cada tres años.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado con reembolso del 100%).

 Tratamiento de restauración básica, tratamiento Periodontal y tratamiento de lesiones dentales:

Las prestaciones incluyen:

 Endodoncias, extracciones, intervenciones quirúrgicas, tratamiento ocasional, anestesia, tratamiento periodontal.

 Xxxxxxx, consultas de emergencia al odontólogo y tratamiento de lesiones dentales. Los tratamientos periodontales prolongados se limitarán a uno por cada año de cobertura. (Límite de las prestaciones: Ilimitado con reembolso del 100%).

 Tratamientos de ortodoncia y de restauración Compleja: Las prestaciones incluyen:

 Prótesis acrílico – sintéticas, de metal y acrílico –metálicas.

 Coronas, empastes, protectores bucales o análisis y tratamiento oclusal. (Límite de las prestaciones: Ilimitado con reembolso del 100%).

 Tratamientos de ortodoncia:

(Límite de las prestaciones: Ilimitado con reembolso del 100%).

2.2EXCLUSIONES

 Xxxxxx expresamente excluidos los tratamientos que pudieran ser requeridos por las causas que a continuación se detallan:

 Que sea directa o indirectamente causado u ocasionado al entrar en combate o participar en la guerra, en invasiones, en actividades terroristas, en rebeliones (guerra declarada o no), guerra civil, alboroto, usurpación del poder por cuerpos militares o de otro tipo, xxx xxxxxxx, motín o cualquier acción ejecutada por una autoridad constituida de modo ilegal, o mientras el Asegurado lleve a cabo operaciones militares, navales o aéreas, con o sin guerra declarada;

 Que sea puramente estético;

 Que no sea necesario para mantener una salud oral continuada;

 Que sea causado por una conducta ilegal del paciente.

 Xxxxx expresamente excluido el reembolso de gastos ocasionados como consecuencia de:

 Pago de impuestos o tasas administrativas a las que deba hacer frente el asegurado en la cumplimentación de una reclamación.

 Quedan expresamente excluidos los tratamientos, servicios o procedimientos que a continuación se detallan:

 La sustitución de cualquier prótesis dental extraviada o sustraída;

 La sustitución de un puente, corona o prótesis dental que esté en condiciones de ser utilizada de acuerdo con los estándares aceptados por un odontólogo con un nivel de competencia y formación normal en España.

 La sustitución de un puente, corona o pieza antes de transcurridos cinco años desde que se implantó excepto si :

- La sustitución es debida a la implantación de una prótesis dental completa original en la mandíbula opuesta o a la extracción de una pieza natural, o

- El puente, corona o prótesis dental, mientras se encontraban en la boca, han sido dañadas irreparablemente como consecuencia de una lesión que el asegurado haya sufrido mientas estaba cubierto por el seguro;

 Las fundas de porcelana o acrílicas en el primer, segundo o tercer molar o premolar superior o inferior;

 Las coronas x xxxxxxx sobre o que sustituyan al primer, segundo o tercer molar superior o inferior a menos que:

- Estén hechos de porcelana con liga metálica o sólo de metal, a saber una corona de aleación de oro; o

- Sea necesaria una corona x xxxxxx temporal como parte de un tratamiento dental de rutina o emergencia.

 Los implantes quirúrgicos de cualquier tipo, incluyendo cualquier prótesis de sujeción;

 Procedimientos y materiales experimentales o que no cumplan los estándares dentales aceptados;

 Las indicaciones de control de placa, dieta e higiene oral;

 Los procedimientos, servicios y suministros que el asegurador considere como médicos incluyendo enjuagues bucales prescritos e incluyendo servicios y suministros proporcionados por un hospital (excepto en el caso de que el tratamiento odontológico no sea total o parcialmente el motivo principal de la estancia en el hospital);

 El tratamiento ortodóntico para los empleados asegurados y familiares dependientes que sean mayores de 18 años.

 Las muestras de mordedura, y medios de sujeción de precisión o semiprecisión;

 Los procedimientos, prótesis o reconstrucciones (excepto prótesis dentales completas) cuyo propósito principal sea:

- Modificar las dimensiones verticales o,

- Diagnosticar o tratar trastornos o disfunciones de la articulación temporomandibular, o

- Estabilizar las piezas involucradas periodontológicamente, o

- Restaurar la oclusión.

 No se pagarán gastos correspondientes a tratamientos especiales en dientes de leche o de bebés de hijos dependientes objeto de la cobertura.

COBERTURA VISIÓN (PRESTACIONES OFTALMOLÓGICAS)

3.

3.1PRESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

 Una revisión ocular por cada año de cobertura, efectuada por un optometrista u oftalmólogo.

(Límite de las prestaciones: Ilimitado).

 Previa prescripción facultativa, reembolso de los gastos ocasionados por la adquisición de:

 Lentes correctivas (lentillas).

 Gafas graduadas (montura y cristales).

 Gafas de sol graduadas (montura y cristales). (Límite de las prestaciones: 400€ por asegurado y año)

3.2EXCLUSIONES

 Xxxxx expresamente excluido el reembolso de gastos ocasionados como consecuencia de:

 La realización de más de un examen ocular durante cualquier año de cobertura.

 La adquisición de gafas de sol, a menos que sea bajo prescripción facultativa.

 Tratamiento médico o quirúrgico del ojo.

 La adquisición de lentillas y/o cristales graduados que no hayan sido prescritos por un optometrista u oftalmólogo, así como las monturas correspondientes.

CONDICIONES GENERALES

III

CLAUSULA PRELIMINAR

1.

El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (B.O.E. del 17 de octubre de 1980) y por lo convenido en las Condiciones Generales, Especiales y Particulares de este contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean especialmente aceptadas por los mismos, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales imperativos.

DEFINICIONES

2.

En este contrato serán de aplicación las siguientes definiciones:

Accidente: Es todo evento debido a una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado que produzca lesiones corporales objetivamente apreciables.

No se considerarán accidentes las dolencias de cualquier tipo que no sean consecuencia directa de un accidente y en particular las enfermedades cardiovasculares y las lesiones relacionadas con dichas afecciones.

Afección: es cualquier enfermedad mental o física y el embarazo.

Ambulancia privada: es un vehículo homologado como ambulancia y empleado como tal por un servicio privado de ambulancias reconocido.

Asegurado: Cada una de las personas que, perteneciendo al grupo asegurable, satisface las condiciones de adhesión y figura en la relación de personas incluidas en el seguro. El conjunto de asegurados forma el grupo asegurado.

Asegurador: Compañía aseguradora que asume el riesgo contractualmente pactado y garantiza el pago de las indemnizaciones que correspondan con arreglo a las condiciones del mismo.

Asistencia a domicilio: es el conjunto de visitas de un enfermero cualificado al domicilio del paciente para proporcionarle asistencia profesional en los siguientes casos:

 Inmediatamente después del tratamiento en un Hospital durante tanto tiempo como lo requiera la necesidad médica.

 En cualquier momento y durante tanto tiempo como lo requiera la necesidad médica para someterse a un tratamiento que, normalmente se proporcionaría en un hospital.

En ambos casos, el especialista que haya tratado al paciente deberá prescribir dichas prestaciones.

Asistencia extra-hospitalaria: tiene lugar cuando el paciente no necesita pernoctar en un hospital para recibir un tratamiento o consultar a un especialista en ese hospital.

Asistencia hospitalaria con internamiento: tiene lugar cuando el paciente debe pernoctar en un hospital para recibir un tratamiento.

Asistencia hospitalaria sin internamiento: es cualquier asistencia médica que implique el tratamiento del paciente en un hospital con ocupación de una cama, pero sin pernoctar en el hospital.

Caribe: incluye los siguientes países o territorios: Anguila, Antigua, Aruba, Bahamas, Barbados, Belice, Bermuda, Bonaire, Islas Caimán, Xxxxx Rica, Cuba, Curaçao, Dominica, República Dominicana, El Xxxxxxxx, Granada, Guadalupe, Guatemala, Haití, Honduras, Jamaica, Martinica, México, Nicaragua, Panamá, Puerto Rico, St. Xxxxx, St. Xxxxx, San Xxxxxxx, Xxxxxxxx y Tobago, y las Islas Vírgenes, con la excepción de cualquier país respecto del que en la fecha de inicio del tratamiento, el Gobierno Federal de los Estados Unidos de América haya prohibido el comercio de modo que el pago de los gastos sanitarios sea ilegal.

Centro de cuidados paliativos: Se trata de un servicio que ofrece asistencia de apoyo y de tipo paliativo a pacientes con enfermedades terminales.

Convencional: es cualquier procedimiento o tratamiento que esté aceptado médicamente en España en el momento de iniciarse, de acuerdo con la opinión mantenida por un organismo médico respetable, responsable y relevante, con experiencia en el campo de la medicina de que se trate.

Cónyuge: el cónyuge legal del empleado asegurado, que forme parte del grupo asegurado conforme al apartado 7 de estas Condiciones Generales.

Costes de asistencia médica básica: costes correspondientes a honorarios médicos, medicamentos y curas prescritos, y tratamiento odontológico de emergencia con los límites detallados en la póliza.

Empleado asegurado: es cada persona que se incluye en el grupo asegurado por cumplir las condiciones de inclusión previstas en el apartado 6 de estas Condiciones Generales.

Enfermedad preexistente: es cualquier afección o lesión o los síntomas relacionados con dicha afección o lesión:

 para la cual haya solicitado o haya recibido asesoramiento o tratamiento médico el asegurado, o

 de la que el empleado asegurado o cualquiera de sus familiares dependientes tuviera conocimiento y para lo cual no se buscó asesoramiento o tratamiento médico, durante los 6 meses previos a la fecha de inicio de la cobertura.

Enfermero/a cualificado/a: es un ayudante técnico sanitario o enfermero/a registrado/a o con licencia para ejercer como tal de acuerdo con las leyes del país, Estado o territorio en el que se proporciona el tratamiento.

Especialista: es un médico que:

 ha recibido formación como especialista en una rama de la medicina o de la cirugía;

 ejerce esa rama particular de la medicina o de la cirugía; y

 dispone o mantiene una consulta médica en un hospital o una consulta que el asegurador haya reconocido como de nivel equivalente.

Un fisioterapeuta registrado o con licencia para ejercer como tal de acuerdo con las leyes del país, Estado o territorio en el que se esté proporcionando el tratamiento tan sólo se considera especialista a los efectos de la prestación de los servicios fisioterapéuticos que se describen en la póliza.

Europa: incluye los siguientes países o territorios: Andorra, Austria, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Xxxxxx, Xxxxxxx, Italia, Liechtenstein, Luxemburgo, Malta, Holanda, Noruega, Portugal, España, Suecia, Suiza y el Xxxxx Unido, con la excepción de cualquier país respecto del que, en la fecha de inicio del tratamiento, el Gobierno Federal de los Estados Unidos de América haya prohibido el comercio de modo que el pago de los gastos sanitarios sea ilegal.

Examen completo: es una revisión completa para determinar el estado de la dentición.

Familiar dependiente: es cada persona que, perteneciendo a la familia del empleado asegurado, forma parte del grupo asegurado.

Fecha de inicio: es la fecha en que se firma la póliza.

Fecha de inicio de la cobertura: es la fecha en que la cobertura empieza para el asegurado.

Grupo asegurable: es un conjunto de personas unidas por un vínculo o interés común, previo o simultáneo a la adhesión al Seguro, pero diferente a éste, que cumple con las condiciones legales precisas para ser asegurado.

Hospital: es cualquier organización registrada o con licencia de hospital médico o quirúrgico en el país donde se encuentra el paciente y en el que recibe la vigilancia o el cuidado diarios de un médico o enfermero cualificado.

Lesión: es cualquier lesión física.

Lesión dental: es una lesión que afecte a la dentición y sus soportes (incluidas prótesis dentales), causada por un impacto externo a la boca.

Medicina preventiva: es cualquier test o prestación realizada por un médico, definida como tal en la póliza.

Médico: es cualquier doctor o licenciado en medicina general o especialista, registrado o con licencia para practicar la medicina en el país, Estado o territorio en el que se proporciona el tratamiento.

Mundial: incluye a todos los países del mundo y alta mar, con la excepción de cualquier país

respecto del que, en la fecha de inicio del tratamiento, el Gobierno federal de los Estados Unidos de América haya prohibido el comercio de modo que el pago de los gastos sanitarios sea ilegal.

Mundial con la excepción de los E.E.U.U., Canadá y el Caribe: significa Mundial, con la excepción de los Estados Unidos de América, Canadá y el Caribe y la excepción de cualquier país respecto del que a la fecha de inicio del tratamiento, el Gobierno Federal de los Estados Unidos de América haya prohibido el comercio de modo que el pago de los gastos sanitarios sea ilegal.

Necesidad Médica: es cualquier servicio, internamiento o suministro prescrito por un especialista para el diagnóstico o el tratamiento de una afección o lesión, que se considere como un tratamiento convencional para el trastorno que se trata o se diagnostica.

Odontólogo: es un odontólogo, cirujano dental, o practicante dental, registrado o con licencia para ejercer en el país, Estado o territorio en el que se proporcione el tratamiento.

Operación: es cualquier procedimiento descrito como una operación y que esté aceptado médicamente como tratamiento convencional.

Paciente: es el asegurado que se somete a un tratamiento.

País de Origen: es aquél en el que el empleado asegurado tiene su domicilio habitual y la intención indefinida de residir, y que haya comunicado el tomador del seguro al asegurador en el momento de adhesión del empleado asegurado al seguro. En el caso de falta de comunicación por el tomador del seguro, se entenderá que el país de origen del asegurado es España. El país de origen de los familiares dependientes será siempre el del empleado asegurado.

País de Nacionalidad: es aquél que conste en el Pasaporte del empleado asegurado. Para aquellos casos que el empleado asegurado tenga dos pasaportes, el país de nacionalidad, será el que elija el empleado asegurado en el momento de adhesión al seguro.

País de Residencia Temporal: es aquél en el que el empleado asegurado desarrollará su actividad laboral con carácter temporal bajo la condición de expatriado, y que haya comunicado el tomador del seguro al asegurador en el momento de adhesión del empleado asegurado al seguro.

Paliativo: tratamiento ofrecido con respecto a la última etapa de enfermedades terminales, mediante el cual ya no se intenta modificar el crecimiento o el progreso de la enfermedad, sino que se facilita para aliviar los síntomas.

Póliza: el documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante de la póliza: las Condiciones Generales, las Especiales y las Particulares que individualizan el riesgo y que incluirán la relación de asegurados, y los Suplementos o Apéndices que se emitan a la misma para complementarla o modificarla.

Prestación ocular: es cualquier procedimiento o tratamiento relacionado con la vista de un asegurado.

Prestación por maternidad: Todos los aspectos médicos del embarazo y del parto de cualquier beneficiaria, incluida cualquier complicación, cubierta por el seguro. No obstante, se excluyen:

 El tratamiento por interrupción voluntaria del embarazo, salvo que dos médicos certifiquen expresamente por escrito que el embarazo pondría en peligro la vida o estabilidad mental de la madre; y

 El tratamiento consistente en cuidados de enfermería después del parto prestados en el hospital a un familiar dependiente, salvo que se deba a una necesidad médica cubierta por la presente póliza.

Prima: es el precio del seguro. El recibo contendrá además los recargos e impuestos que sean de legal aplicación.

Prótesis quirúrgica:

 un miembro, prótesis o dispositivo artificial requerido por o usado en una intervención quirúrgica; o

 un dispositivo o prótesis artificial necesario para el tratamiento posterior a una intervención quirúrgica durante todo el tiempo que requiera una necesidad médica; o

 un dispositivo o prótesis artificial necesario para el proceso de recuperación en un período corto de tiempo.

Reclamación: es el procedimiento que debe seguir el asegurado para declarar el siniestro y solicitar la prestación.

Salud Oral: es el estándar de salud oral de la dentición, sus estructuras de soporte, tejidos anejos y de la boca en general, generalmente aceptada por un odontólogo que practique en España, y que redunde en la preservación de la salud general del paciente.

Seguro: es el Seguro de Asistencia Médica Internacional objeto de este contrato.

Servicios Internacionales: son las prestaciones proporcionadas por el servicio de asistencia médica, de conformidad con el apartado 3.2 de estas Condiciones Generales.

Servicio de asistencia médica: es un servicio que proporciona consejo y asistencia médica y repatriación. Este servicio se presta en diversos idiomas y durante 24 horas al día.

Siniestro: es todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por alguna de las prestaciones de la Póliza.

Suma asegurada: es la cantidad fijada en la póliza que constituye el límite máximo de las indemnizaciones a pagar por el asegurador al asegurado por todos los conceptos cubiertos por el seguro en el transcurso de cada año de cobertura.

Tomador del seguro: la persona, física o jurídica, que suscribe el seguro con el asegurador, y representa al grupo asegurado, y al que corresponden las obligaciones que del mismo se deriven, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplimentadas por el asegurado.

Tratamiento: es cualquier tratamiento pertinente supervisado por un médico para curar o aliviar de manera substancial trastornos agudos o crónicos, de conformidad con el seguro, en el caso de cobertura odontológica, tratamiento será cualquier procedimiento o servicio, que:

 sea necesario para mantener una salud oral continuada;

 sea proporcionado o supervisado por un odontólogo, incluyendo los procedimientos administrados por un higienista; y

 que esté cubierto por el seguro o, no estándolo, el asegurador acepte que es un procedimiento o servicio convencional.

Tratamiento estético: es el servicio, procedimiento o pieza que se suministra exclusivamente con una finalidad estética y que no es necesario para el mantenimiento de un nivel estándar de salud oral.

Tratamientos quirúrgicos menores y tratamiento asociado: es cualquier tratamiento quirúrgico o procedimiento que no requiera anestesia general o pernocta en el hospital.

Tratamiento de Urgencia: tratamiento que resulta necesario desde un punto de vista médico para evitar efectos significativos e inmediatos de una enfermedad, lesión o condición y que, en caso de no aplicarse, podría producir un deterioro significativo de la salud y representar una amenaza para la vida o para un miembro del cuerpo del paciente. Únicamente estarán cubiertos aquellos tratamientos aplicados por un doctor o por un especialista o profesional médico y aquellas hospitalizaciones que comiencen dentro del periodo de 24 horas posterior al suceso que origine la urgencia.

Urgencia dental: es una situación de dolor agudo que no pueda calmarse con analgésicos, o de inflamación facial o de sangrado incontrolable después de una extracción dental, que tenga lugar fuera del horario de atención al público del odontólogo habitual del asegurado o cuando el asegurado se encuentre en un lugar alejado de la consulta de su odontólogo habitual. El tratamiento cubierto en dichas circunstancias es el dirigido exclusivamente a estabilizar la situación y aliviar el dolor agudo.

COBERTURAS DEL SEGURO

3.

3.1ASISTENCIA MÉDICA

El presente seguro cubre los costes de la asistencia médica derivados de un tratamiento convencional proporcionado por un médico o especialista en caso de afección o lesión, de acuerdo con las prestaciones comprendidas en las condiciones especiales aplicables a la modalidad de póliza contratada y con los límites especificados en las Condiciones Particulares.

También cubre el seguro los costes de medicina preventiva, de las prestaciones oculares, y de las prestaciones odontológicas comprendidas en las Condiciones Especiales aplicables a la modalidad de póliza contratada y con los límites especificados en las Condiciones Particulares.

Las prestaciones se proporcionarán:

 En el área de cobertura elegida, o

 En caso de situaciones de emergencia en que el tratamiento empiece dentro del plazo de 30 días de ausencia del área de cobertura elegida en cualquier año de cobertura, tanto si dicha ausencia es por motivos de negocio como de ocio, siempre y cuando el asegurado no haya realizado el viaje totalmente o en parte para recibir el tratamiento (excepto en el caso de evacuación de emergencia a cargo del servicio de asistencia médica).

Los límites de las prestaciones se aplicarán en la moneda especificada en las Condiciones Especiales y Particulares. El pago de las prestaciones se realizará en euros o en la moneda solicitada por el asegurado, a decisión del asegurador.

La cobertura de los gastos ocasionados por un tratamiento o del total de los gastos ocasionados por más de un tratamiento, según sea el caso, no podrá rebasar los límites aplicables de conformidad con la póliza en el momento en que se recibió el tratamiento.

Asimismo, el asegurador abonará los gastos de un tratamiento que impliquen medicina alternativa- por ejemplo, homeopatía o acupuntura- en el caso de que un especialista (que no sea un especialista en medicina alternativa) lo recomiende.

Si el médico encargado del tratamiento sugiere al paciente que se someta a un tratamiento quiropráctico u osteopatía, el asegurador abonará los gastos hasta el límite de la cobertura especificado en la póliza aplicable en el año de cobertura en que se reciba el tratamiento.

El asegurador abonará todos los gastos derivados del tratamiento de anomalías congénitas.

El asegurador abonará los gastos generados por o en conexión con los servicios autorizados de trasplantes de órganos, incluyendo los medicamentos inmunosupresivos, los costes de la adquisición del órgano, y los gastos médicos del donante del órgano. El importe del reembolso de los gastos médicos del donante se reducirá en el importe de dichos costes que sea pagadero bajo cualquier otro seguro o tercero. Ciertos trasplantes no serán cubiertos en base a las limitaciones y exclusiones generales de la póliza (ej: procedimientos experimentales). El empleado asegurado debe contactar con la compañía aseguradora (el asegurador) antes de incurrir en cualquier gasto relacionado con la donación de órganos.

El asegurador cubrirá el tratamiento de diálisis del riñón si el mismo está disponible en la ubicación asignada; en caso contrario, se cubrirá el tratamiento en el país de domicilio del paciente o en el centro de máxima calidad más cercano a la ubicación asignada. Únicamente se cubrirán los costes del tratamiento de diálisis; los gastos de desplazamiento y alojamiento relacionados con dicho tratamiento no se cubrirán.

El asegurador abonará los gastos derivados del tratamiento de Reemplazamiento de Hormonas. Sin embargo, el tratamiento que implique métodos o procedimientos no probados o

cuestionados no será cubierto.

El asegurador abonará la prestación de la asistencia de tipo paliativo con respecto al tratamiento con hospitalización, tratamiento sin hospitalización o asistencia ambulatoria, tras el diagnóstico que especifique que se trata de una enfermedad terminal, con una esperanza de vida de menos de seis (6) meses, y ya no se pueda esperar que el tratamiento cure la enfermedad. El asegurador abonará la asistencia física y la atención psicológica del paciente, así como el alojamiento en el hospital o en el centro de cuidados paliativos, la atención de enfermería y los medicamentos con receta. En cualquier circunstancia, el equipo médico debe autorizar por adelantado esta prestación.

Cuando haya sido contratada la modalidad de póliza que incluya prestaciones odontológicas:

 El tratamiento dental se entenderá que comienza en la fecha de la consulta inicial.

 Si un tratamiento no está especificado en las Condiciones Especiales, el asegurador, una vez recibida la reclamación, decidirá si el servicio o procedimiento está cubierto por el seguro y bajo qué concepto. El asegurado podrá solicitar al asegurador información sobre la cobertura de un tratamiento con carácter previo a su realización.

 En caso de tratamiento de urgencia debido a una lesión dental, el asegurador reembolsará los gastos hasta el límite establecido en las Condiciones Especiales incurridos en relación con procedimientos y servicios dentales no cubiertos de otra forma en este seguro. Sin embargo, el asegurador tan sólo será responsable de los costes del tratamiento de una lesión dental hasta el límite establecido en la póliza.

 En caso de tratamiento de ortodoncia, a favor de familiares dependientes asegurados menores de 18 años, deberá facilitarse al asegurador la información que a continuación se especifica, suministrada por el odontólogo que vaya a prestar el tratamiento dental, con carácter previo a su inicio, de modo que el asegurador pueda confirmar la cobertura de dicho tratamiento. La información consistirá en:

 una descripción completa del tratamiento propuesto;

 placas xx xxxxx X y modelos de estudio; y

 una estimación del coste del tratamiento.

El asegurador no reembolsará ningún gasto por este concepto si no se le ha facilitado la información citada con carácter previo al inicio del tratamiento.

 Cuando un odontólogo designado por el servicio de asistencia médica, después de consultar con un odontólogo local, decida según su opinión profesional que hay una emergencia dental debida a una grave lesión dental y que el paciente debe ser trasladado a otro hospital o quirófano dental para su tratamiento, el servicio de asistencia médica dispondrá el transporte del paciente al hospital o quirófano dental más cercano que proporcione el tratamiento necesario, bajo una supervisión adecuada.

La prestación también cubrirá los costes razonables del viaje (tan sólo transporte) para cualquier individuo que, a causa de la necesidad médica deba acompañar al paciente.

Además, la prestación cubrirá los costes del viaje de regreso (clase económica) del paciente y de la persona que deba acompañar al paciente a causa de la necesidad médica, una vez se haya recibido el tratamiento adecuado.

La cobertura para Asistencia Sanitaria derivada de Accidentes de Tráfico, Accidentes Laborales, y Enfermedad Profesional, se establece como sigue:

 Accidentes de Tráfico: El asegurador reembolsará los gastos médicos hasta el límite establecido en las Condiciones Particulares, incurridos por el Asegurado como consecuencia de Accidente de Tráfico, subrogándose en estos gastos al Asegurador del vehículo a motor que corresponda.

 Accidentes Laborales: El asegurador reembolsará los gastos médicos hasta el límite establecido en las Condiciones Particulares, incurridos por el Asegurado como consecuencia de Accidente Laboral, siempre que el asegurado no realice trabajos manuales en el desempeño de su profesión; de ser así, quedarían excluidos por no ser objeto de cobertura de este contrato los trabajadores manuales.

 Enfermedad Profesional: El asegurador reembolsará los gastos médicos hasta el límite establecido en las Condiciones Particulares, incurridos por el Asegurado como consecuencia de Enfermedad Profesional, siempre que el Asegurado no realice trabajos manuales en el desempeño de su profesión y previa comunicación de dicha enfermedad profesional al Asegurador, quien deberá aceptar tal condición antes de proceder a su alta en el contrato objeto del seguro.

El asegurador no será responsable en caso de pérdidas, daños, enfermedad y/o lesiones que puedan producirse al asegurado como consecuencia de un tratamiento médico recibido en un hospital, centro ambulatorio o por parte de un profesional médico, aún en el caso de que el asegurador hubiese aprobado la cobertura de dicho tratamiento.

3.2SERVICIOS INTERNACIONALES

Los servicios internacionales serán proporcionados por el Servicio de asistencia médica de conformidad con lo dispuesto en la póliza. Los servicios prestados a los asegurados cuyo tratamiento esté cubierto por el seguro, y mientras se encuentren fuera del país de origen, son:

 Servicio de confirmación de la prestación.

Fuera del horario comercial los asegurados pueden llamar al servicio de asistencia médica si necesitan detalles sobre la prestación proporcionada por el seguro.

 Confirmación de la cobertura.

Los asegurados, o cualquier hospital que esté proporcionando el tratamiento a un paciente, pueden ponerse en contacto con el servicio de asistencia médica para conocer si el tratamiento en cuestión está cubierto por el seguro.

 Servicio de información en viaje.

Los asegurados pueden ponerse en contacto con el servicio de asistencia médica antes de su partida para informarse sobre cuestiones médicas relacionadas con el viaje planeado.

 Información sobre médicos competentes en el extranjero.

Los Asegurados pueden ponerse en contacto con el servicio de asistencia médica para informarse acerca de un médico adecuado en el país en que se encuentren o en el que vayan a residir o en el que vaya a viajar, siempre y cuando no se trate de su país de origen.

 Asesoramiento médico a distancia.

Los asegurados pueden ponerse en contacto con el servicio de asistencia médica para obtener asesoramiento profesional por parte de un médico si no pueden obtenerlo en el lugar donde se encuentran.

 Evacuación de Emergencia.

Las evacuaciones médicas de urgencia deberán estar previamente autorizadas por el equipo médico del asegurador. Cuando no sea posible obtener la autorización previa antes de que se realice la evacuación, se deberá obtener lo antes posible después de la misma y, en ningún caso, más tarde de 7 días después. El asegurador únicamente autorizará evacuaciones médicas después de que la evacuación se haya producido en caso de que no haya sido posible, dentro de lo razonable, obtener la autorización antes de que se efectuase la evacuación. El equipo médico del asegurador deberá determinar que la evacuación médica es necesaria para evitar efectos significativos e inmediatos de una enfermedad, lesión o condición la cual, en caso de no ser tratada, pudiera producir un deterioro significativo de la salud y representar una amenaza para la vida o para un miembro del cuerpo del paciente, y siempre y cuando se haya determinado que no existe un tratamiento disponible localmente. El servicio de asistencia médica organizará el transporte del paciente hasta el hospital más cercano, ofreciendo el tratamiento necesario en un avión, aerolínea comercial, tren o ambulancia con el equipamiento médico adecuado, dependiendo de las necesidades médicas y del medio de transporte disponible en cada caso, y acompañado de supervisión médica a cargo de un profesional sanitario

cualificado durante todo el proceso de evacuación.

También se abonarán los gastos correspondientes a los costes de desplazamiento razonables (únicamente el transporte) de cualquier persona que, por motivos de necesidad médica, deba acompañar al paciente. Además, se abonarán los gastos correspondientes al viaje de vuelta (en clase económica) del paciente y de su acompañante después de hacer recibido el correspondiente tratamiento médico.

Una vez efectuada la evacuación de urgencia, el asegurador abonará uno de los siguientes conceptos, si el equipo médico del asegurador lo considera adecuado y necesario desde un punto de vista médico. El paciente será trasladado a:

 su país de domicilio en vuelo de ida en clase económica; o

 a su ubicación originalmente asignada o a aquella ubicación desde la que haya sido evacuado en vuelo de ida en clase económica.

 Repatriación Médica.

Las repatriaciones médicas deberán estar previamente autorizadas por el equipo médico del asegurador. Cuando no sea posible obtener la autorización previa antes de que se realice la repatriación, dicha autorización se deberá obtener lo antes posible después de la repatriación y, en ningún caso, más tarde de 7 días después. El asegurador únicamente autorizará repatriaciones médicas después haber tenido lugar la repatriación en caso de que no haya sido posible, dentro de lo razonable, obtener la autorización antes de efectuar la repatriación. El equipo médico del asegurador deberá determinar que la repatriación médica es necesaria para evitar efectos significativos e inmediatos de una enfermedad, lesión o condición la cual, en caso de no ser tratada, produciría un deterioro significativo de la salud y representaría una amenaza para la vida o para un miembro del cuerpo del paciente, y siempre y cuando se haya determinado que no existe un tratamiento disponible localmente y que es necesario por razones médicas que el paciente sea trasladado a su país de domicilio. El servicio de asistencia médica organizará el transporte bajo la adecuada supervisión médica, tan pronto como sea razonablemente factible.

Además, el asegurador se reserva el derecho una vez iniciado el tratamiento tras la evacuación de urgencia al hospital más cercano, a solicitar la repatriación del paciente a un hospital en el país de domicilio del paciente, una vez que un profesional médico nombrado por el servicio de asistencia médica, tras hablar con un profesional médico local, determine que el paciente está en condiciones de realizar el viaje.

También se abonarán los gastos correspondientes a los costes de desplazamiento más económicos disponibles (únicamente el transporte) de cualquier persona que, por motivos de necesidad médica, deba acompañar al paciente.

Además, se abonarán los gastos correspondientes a los costes del viaje de vuelta (en clase

económica) del paciente y de su acompañante después de hacer recibido el correspondiente tratamiento.

 Repatriación de los restos mortales.

Si el asegurado fallece fuera de su país de origen, el servicio de asistencia médica efectuará los preparativos para devolver los restos mortales al país de origen del fallecido tan pronto como sea posible.

 Gastos de transporte de terceros.

Se abonarán los costes de desplazamiento de un progenitor acompañante de un hijo del empleado que sea dependiente y de cualquier persona que, por necesidad médica, deba acompañar al paciente.

Si el hijo dependiente del empleado queda solo sin el acompañamiento de un progenitor o de un familiar mayor de 18 años tras la evacuación o repatriación del dependiente o del empleado [“Evacuación de emergencia” y “Repatriación médica” anteriores], el servicio de asistencia médica dispondrá tan pronto como sea razonablemente factible lo necesario para el retomo del dependiente a su país de domicilio. El menor dependiente viajará acompañado de personal médico cualificado (confirmado por el servicio de asistencia médica), si así lo determina el servicio de asistencia médica.

Si el asegurador determina que cabe esperar que el paciente requiera hospitalización durante más de 7 días en el lugar al que sea evacuado, el asegurador abonará los costes del viaje de ida y vuelta (sólo en clase económica) en el medio de transporte más económico disponible (por ejemplo, tren o autobús) al lugar de hospitalización para aquella persona elegida por el paciente como su acompañante. Se deberá obtener por adelantado una autorización previa y por escrito del asegurador. Cuando el paciente sea menor de 18 años, sólo se cubrirán los costes de alojamiento de un progenitor, tutor u otro adulto responsable en la misma habitación que el paciente, sujetos a la autorización previa del asegurador.

El profesional médico nombrado por el servicio de asistencia médica, tras hablar con el profesional médico local a cargo, y teniendo en cuenta todos los factores y consideraciones médicas que correspondan, tomará todas las decisiones pertinentes sobre necesidad médica de transporte, medio y fecha/hora de transporte, y equipamiento y personal médico necesario en el destino final.

Únicamente se abonarán gastos por servicios de urgencia internacionales [“Evacuación de emergencia”, “Repatriación médica”, “Gastos de transporte de terceros” y “Otros gastos”] cuando el tratamiento, derivado de una evacuación de urgencia o de una repatriación médica (o que resulten en cualquiera de ellas) esté cubierto por el plan, y siempre y cuando la evacuación o repatriación haya sido autorizada previamente por el asegurador.

El Tomador deberá reembolsar al asegurador todos los gastos producidos por los servicios

internacionales de urgencia [“Evacuación de emergencia”, “Repatriación médica”, “Gastos de transporte de terceros” y “Otros gastos”] que no estén cubiertos por el plan contratado.

 Otros Gastos

Tras una evacuación médica de urgencia o una repatriación al centro médico adecuado más cercano, conforme a lo descrito anteriormente, el asegurador cubrirá los costes razonables de alojamiento en hotel, únicamente para el paciente, correspondientes a una habitación privada con baño, de clase estándar, para un máximo de 7 noches, cuando por necesidad médica no sea posible la repatriación o el transporte de vuelta a la ubicación asignada inmediatamente después del alta de hospitalización.

Cuando el paciente sea menor de 18 años, sólo se cubrirán los costes de alojamiento de un progenitor, tutor u otro adulto responsable en la misma habitación que el paciente.

En todos los casos, el paciente deberá en primer lugar ponerse en contacto con el asegurador para obtener la autorización previa para que se cubran los gastos de alojamiento en hotel.

DELIMITACIONES Y EXCLUSIONES DEL RIESGO

4.

Se excluyen en todo caso de las coberturas del Seguro, y para cualquier modalidad de póliza:

 El tratamiento que resulte de o que esté de algún modo relacionado con un intento de suicidio, o con cualquier lesión o afección ocasionada por uno mismo, con un límite máximo por asegurado y durante toda la vida de este de 150.000$/150.000€.

 Tratamiento del habla y/o terapia ocupacional o asociado a ellos, salvo que:

 medie la recomendación de un especialista; y

 pretenda recuperar unas capacidades existentes previamente y pérdidas a causa de una afección médica aguda; o

 existan probabilidades razonables de su recuperación.

 El tratamiento odontológico o de ortodoncia, a menos que esté cubierto específicamente por las Condiciones Especiales de la modalidad de póliza contratada.

 Las recetas médicas privadas o curas destinadas a la asistencia extra-hospitalaria, a menos que estén cubiertas específicamente por las condiciones especiales de la modalidad de póliza contratada.

 El tratamiento en clínicas de curación natural, asilos, balnearios, casas de reposo y similares.

 Los gastos de estancia en hospitales motivados total o parcialmente por razones sociales o familiares o relacionadas con tratamientos innecesarios o cuando los hospitales se hayan convertido en el domicilio o en la residencia permanente del asegurado.

 El tratamiento en concepto de diálisis renal estará cubierto si está disponible en el lugar de traslado; de no ser así, el tratamiento estará cubierto en el país de residencia del paciente o en el centro de excelencia más cercano al lugar de traslado. Solo se cubrirán los costes de tratamiento en concepto de diálisis renal, pero no los gastos de viaje y alojamiento asociados a dicho tratamiento.

 El tratamiento necesario debido a/o relacionado con el control de natalidad en hombres y mujeres.

 El tratamiento necesario debido a/o relacionado con la esterilidad o con cualquier tipo de tratamiento contra la esterilidad, incluyendo complicaciones resultantes de dicho tratamiento, con excepción del estudio de la infertilidad hasta su diagnóstico.

 El tratamiento para o derivado de la interrupción voluntaria del embarazo, a menos que dos médicos certifiquen por escrito que el embarazo pondría en peligro la vida o la estabilidad mental de la madre.

 El tratamiento para la insuficiencia renal crónica e irreversible.

 El tratamiento para cambiar la refracción de uno o de ambos ojos, incluyendo queratotomía de refracción y queratotomía fotorrefractiva, a menos que el asegurador dé su conformidad por escrito.

 Lesiones o invalidez directa o indirectamente causada o potenciadas al entrar en combate o participar en una guerra, en invasiones, en actividades terroristas, en rebeliones (guerra declarada o no), guerra civil, alboroto, golpe militar o de otro tipo, xxx xxxxxxx, motín o cualquier acción ejecutada por una autoridad constituida de modo legal, o mientras el asegurado lleve a cabo operaciones militares, navales o aéreas, con o sin guerra declarada.

 El tratamiento fuera de área de cobertura elegida si una de las razones por las que el paciente viajó fue para recibir ese tratamiento, excepto si el servicio de asistencia médica ha organizado una evacuación de emergencia o repatriación médica.

 Cualquier gasto de viaje dentro del área de cobertura elegida si una de las razones por las que el paciente viajó fue para recibir ese tratamiento, excepto si el servicio de asistencia médica ha organizado una evacuación de emergencia o repatriación médica.

 Cualquier gasto generado por servicios internacionales que no se haya aprobado previamente por el servicio de asistencia médica.

 Los gastos generados por servicios internacionales para una evacuación urgente, repatriación médica y costes de transporte para terceros cuando el tratamiento necesario no esté cubierto por este seguro.

 Las operaciones de cambio de sexo o cualquier tratamiento necesario para prepararse o recuperarse de dichas operaciones (por ejemplo, asesoramiento psicológico) incluyendo las complicaciones como resultado de dicho tratamiento.

 El tratamiento que resulte de o esté de algún modo relacionado con lesiones, enfermedad o discapacidad o inhabilitación fruto de haber:

 participado en una actividad deportiva de modo profesional o

 el buceo a solas o buceo por debajo de los 30 metros a menos que el buzo esté calificado por el PADI (u organización equivalente), para esta profundidad.

 Cualquier forma de tratamiento (o procedimiento) experimental que no sea un tratamiento convencional o que no se incluya en la práctica de la medicina comúnmente aceptada, habitual o tradicional en España.

 Los gastos relacionados con:

 cualquier forma de esterilización o contracepción incluyendo la vasectomía;

 cualquier forma de cirugía reconstructiva o plástica, incluyendo la realizada por motivos psicológicos, a menos que sea por necesidad médica como resultado directo de un accidente sufrido por el paciente o como resultado de otra operación quirúrgica que hubiera estado cubierta por el seguro;

 las prótesis (incluyendo gafas, a menos que estén incluidas en las Condiciones Especiales aplicables a la modalidad de póliza contratada, y audífonos) que no se incluyan en la definición de prótesis quirúrgica;

 gastos menores incluyendo periódicos, trayectos en taxi, llamadas telefónicas, comidas y estancia en hoteles;

 chequeos periódicos o tests incluyendo análisis y exámenes médicos, exceptuando los que se realicen a un asegurado menor de 6 años, a menos que estén incluidos en las Condiciones Especiales aplicables a la modalidad de póliza contratada;

 revisiones visuales y auditivas, excepto las que se realicen a un asegurado menor de 15 años, a menos que estén incluidos en las Condiciones Especiales aplicables a la modalidad de póliza contratada.

 Los costes correspondientes a aquellos tratamientos que no se hayan producido, con independencia de que se haya autorizado previamente o se haya emitido garantía de pago para el mismo.

 Los gastos ocasionados por estancia hospitalaria superiores a los que corresponden a una habitación privada convencional en el hospital de que se trate. No quedan cubiertos los gastos correspondientes a habitaciones de lujo, ejecutivas o las suites VIP.

 Tratamiento directamente asociado a la gestación por sustitución. El asegurador no pagará las prestaciones por maternidad a:

 ninguna mujer apta que actúe como madre de xxxxxxxx; o

 ninguna otra persona que actúe como madre de alquiler de una mujer apta.

 Gastos de servicios internacionales asociados a la repatriación o evaluación en los siguientes casos:

 problemas, pruebas o exámenes médicos menores, rutinarios o que no constituyan una urgencia cuando no exista un riesgo claro o sustancial de fallecimiento o lesión o enfermedad grave inminente; o

 afecciones que puedan ser tratadas en una fecha posterior que resulte conveniente para el paciente y que no requiera una evacuación o repatriación urgentes; o

 atención o servicios médicos programados a conveniencia del paciente o del proveedor que no tengan la consideración de urgencia.

 Tratamiento de trastornos del desarrollo o asociado a ellos, incluidos, sin limitación:

 trastornos del desarrollo de la lectura;

 trastornos del desarrollo aritmético;

 trastornos del desarrollo del lenguaje;

 trastornos del desarrollo de la articulación;

 Tratamiento en concepto de asesoramiento no médico o servicios complementarios de dificultades de aprendizaje, retrasos en el desarrollo, autismo o discapacidades cognitivas o del desarrollo o asociado a ellos.

 Los gastos o impuestos relacionados con la cumplimentación de reclamaciones u otros costes de administración.

 El asegurador no ofrecerá cobertura ni pagará ninguna prestación cuando ello sea ilegal a tenor de la legislación aplicable. Los ejemplos incluyen, sin limitación, los controles cambiarios, normativa local en materia de concesión de licencias, sanciones, anticorrupción o bloqueo de los intercambios comerciales.

 Quedarán excluidos del ámbito de cobertura de la presente póliza, los empleados asegurados, cuyo país de residencia temporal coincida con su país de nacionalidad.

 El asegurador no cubrirá los gastos de atención preventiva infantil que excedan de los límites establecidos en las Condiciones Especiales o Particulares de la póliza.

REPRESENTACIÓN DEL GRUPO ASEGURADO

5.

La representación de los asegurados por el tomador del seguro se entiende para todas aquellas cuestiones que se deriven del contenido de la póliza.

Al tomador del seguro le corresponden las obligaciones derivadas de la póliza salvo que por su naturaleza deban ser cumplidas por los asegurados.

Cuando el seguro se concierte con contribución de los asegurados en el coste, el tomador del seguro se obliga al pago total del recibo sin que pueda oponer al asegurador, excepción alguna por la falta de aquella contribución.

CONDICIONES DE ADHESIÓN

6.

Las condiciones de adhesión al seguro son las siguientes:

 Ser administrador o empleado a jornada completa y con contrato indefinido del tomador del seguro, trabajando un mínimo de 30 horas a la semana.

 Estar retribuido por el tomador del seguro y haber sido designado por éste;

 Residir fuera de su país de origen o país de nacionalidad.

 Haber sido notificada la adhesión al asegurador, por el tomador del seguro antes de que el empleado asegurado llegue a residir fuera del país de origen, o dentro del primer mes de residencia. Si el tomador del seguro no notificase al asegurador el traslado dentro de dicho plazo, el asegurador podrá rechazar la cobertura, o proporcionar dicha cobertura sólo si se demuestra satisfactoriamente que el empleado asegurado se encuentra en un buen estado de salud general y, en su caso, oral.

Si la persona renuncia a adherirse al seguro la primera vez que se le ofrezca esta posibilidad y más tarde decide adherirse a éste, deberá rellenar un cuestionario médico y, en su caso, someterse a una revisión dental, a su propio cargo.

En ese caso la cobertura empezará:

 en la fecha en que el asegurador acepte la solicitud de adhesión; o

 en la fecha en que el solicitante acepte cualquier término o condición especial propuesta por el asegurador por escrito.

COBERTURA DE LA FAMILIA DEL EMPLEADO ASEGURADO

7.

Las prestaciones del seguro se extenderán a los familiares dependientes del empleado asegurado conforme a lo establecido en esta póliza.

Se consideran familiares dependientes:

 El cónyuge legal del empleado asegurado cuya identidad haya sido facilitada al asegurador con anterioridad al inicio de cualquier tratamiento.

Si el empleado asegurado y su compañero/a no están unidos por matrimonio legal, su compañero/a puede recibir el mismo trato que si fuera su cónyuge a efectos del presente seguro mediante acuerdo previo con el asegurador. Dicha cobertura del compañero/a del asegurado que no sea su cónyuge debe acordarse por escrito entre el asegurador y el tomador del seguro cuando el empleado asegurado se adhiera al seguro.

 Los hijos solteros del empleado asegurado, cuya identidad haya sido facilitada al asegurador con anterioridad al inicio de cualquier tratamiento, pero sólo si son menores de 25 años y siempre que sean estudiantes a jornada completa o estén residiendo en el mismo domicilio del empleado asegurado, en el momento de iniciar el tratamiento.

Si el empleado asegurado se divorcia, la cobertura para su cónyuge finalizará el último día del mes en el que se haya dictado la sentencia firme de divorcio. En el caso de que el compañero/a del empleado asegurado no esté unido a éste por matrimonio, la cobertura de su compañero/a finalizará en el momento en que éste/a deje de vivir en la misma vivienda que el empleado asegurado.

La cobertura de familiares dependientes sólo será válida para los que, cumpliendo las condiciones de los apartados anteriores de este artículo, estén expresamente relacionados en el Boletín de Adhesión. A estos efectos, el tomador del seguro o el asegurado deberán notificar al asegurador las variaciones que se produzcan en la composición del grupo familiar.

INFORMACIÓN AL ASEGURADO

8.

El asegurador informará a cada asegurado sobre las prestaciones, los límites y exclusiones, de la modalidad de Póliza contratada por el tomador del Seguro.

El tomador del seguro resulta obligado a facilitar mensualmente, como mínimo, una relación de asegurados así como cualquier cambio o modificación del Boletín de Adhesión, en el mismo mes en que dicho cambio se produzca.

El tomador del seguro debe proporcionar, por escrito, al asegurador toda la información que éste le requiera de forma razonable para el cálculo de la prima así como para realizar el pago de las prestaciones.

EN CASO DE VARIACIONES DEL RIESGO

9.

El tomador del seguro o el asegurado deberán durante el curso del contrato comunicar al asegurador tan pronto les sea posible todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por este en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.

En el caso de agravación del riesgo, el asegurador puede, en un plazo de dos meses a contar del día en que le haya sido declarada, proponer una modificación del contrato. En tal caso, el tomador del seguro dispone de quince días a contar desde la recepción de esta proposición para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o de silencio por parte del tomador del seguro, el asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato previa advertencia del tomador del seguro, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes comunicará al tomador del seguro la rescisión definitiva.

El asegurador igualmente podrá rescindir el contrato comunicándolo por escrito al tomador del seguro dentro de un mes a partir del día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. En el caso de que el tomador del seguro o el asegurado no hayan efectuado su comunicación y sobreviniera un siniestro, el asegurador queda liberado de su prestación si el tomador del seguro o el asegurado ha actuado con mala fe.

En otro caso la prestación del asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

El tomador del seguro o el asegurado podrán durante el curso del contrato poner en conocimiento

del asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y que sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato lo habría concluido en condiciones más favorables. En tal caso, al finalizar el período en curso deberá reducirse el importe de la prima futura en la proporción correspondiente teniendo derecho el tomador del seguro en caso contrario a la resolución del contrato y a la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo.

OTROS SEGUROS

10.

El tomador del seguro debe comunicar al asegurador la existencia o posterior celebración de cualquier otro seguro de enfermedad o de asistencia sanitaria que se refiera al mismo asegurado. El incumplimiento de este deber dará lugar a que el asegurador pueda reclamar los daños y perjuicios que se le irroguen.

SINIESTROS. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN

11.

Cuando un asegurado (empleado/cónyuge/hijos) requiera de algún tipo de prestación médica, en la medida de lo posible, elegirá un “proveedor” (centro de atención sanitaria y/o hospitalaria) perteneciente a la red de la compañía aseguradora para permitir que los costes se abonen directamente por la compañía aseguradora.

En caso alternativo, el asegurado deberá abonar la factura y solicitar posteriormente su reembolso a la compañía aseguradora, y ésta lo hará con el límite de la suma asegurada indicada en las Condiciones Particulares.

SUBROGACIÓN

12.

El asegurador, una vez reembolsados los gastos, podrá ejercitar los derechos y acciones que por razón del siniestro correspondiera al asegurado frente a las personas responsables del mismo hasta el límite del reembolso satisfecho.

Este derecho de subrogación no podrá ejercitarse contra el cónyuge del asegurado, ni otros familiares hasta el tercer grado de consanguinidad, padre adoptante o hijo adoptivo que conviva con dicho asegurado. Esta norma no tendrá efecto si la responsabilidad proviene de dolo, o si la responsabilidad está amparada mediante contrato de seguro. En este último supuesto, la subrogación estará limitada en su alcance de acuerdo con los términos de dicho contrato.

En caso de concurrencia del asegurador y asegurado frente el tercero responsable, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés.

COMUNICACIONES

13.

Las comunicaciones se dirigirán al asegurador por el tomador del Seguro o por el asegurado, al domicilio del asegurador señalado en la póliza.

Las comunicaciones del asegurador al tomador del Seguro y, en su caso, al asegurado, se realizarán al domicilio de éstos, recogidos en la póliza, salvo que los mismos hayan notificado fehacientemente al asegurador el cambio de su domicilio.

Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de Seguros al Asegurador, en nombre del Tomador del Seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Xxxxxxx, salvo indicación en contrario de éste.

Asimismo, las comunicaciones que efectúe el Tomador del Seguro o el Asegurado a un Agente de Seguros del Asegurador surtirán los mismos efectos que si se hubiera realizado directamente a éste.

El Tomador del Seguro y/o el Asegurado autorizan al Asegurador para que, si éste lo considera necesario, pueda grabar las conversaciones telefónicas que mantengan en relación con la presente póliza y utilizarlas en sus procesos de calidad y, en su caso, como medio de prueba para cualquier reclamación que pudiera surgir entre ambas partes, preservando en todo caso la confidencialidad de las conversaciones mantenidas.

PRESCRIPCIÓN

14.

Las acciones derivadas del presente contrato prescriben en el plazo de cinco años a contar desde que pudieran ser ejercitadas.

ARBITRAJE

15.

Si las dos partes estuviesen conformes, podrán someter sus diferencias al juicio de árbitros de conformidad con la legislación vigente.

COMPETENCIA DE JURISDICCIÓN

16.

Será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del seguro el del domicilio del asegurado, siendo nulo cualquier pacto en contrario.

IMPUESTOS Y RECARGOS

17.

Los impuestos y recargos legalmente repercutibles que se deben de pagar por razón de este contrato, tanto en el presente como en el futuro, correrán a cargo del Tomador o Asegurado.

CLÁUSULA DE INDEMNIZACIÓN POR EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS DE LAS PÉRDIDAS DERIVADAS DE ACONTECIMIENTOS EXTRAORDINARIOS EN SEGUROS DE PERSONAS

18.

De conformidad con lo establecido en el texto refundido del Estatuto Legal del Consorcio de Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto Legislativo 7/2004, de 29 de Octubre, y modificado por la Ley 12/2006, de 16 xx xxxx, el Tomador de un contrato de seguro de los que deben obligatoriamente incorporar recargo a favor de la citada entidad pública empresarial tiene

la facultad de convenir la cobertura de los riesgos extraordinarios con cualquier entidad aseguradora que reúna las condiciones exigidas por la legislación vigente.

Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos extraordinarios acaecidos en España, y que afecten a riesgos en ella situados, y también los acaecidos en el extranjero cuando el Asegurado tenga su residencia habitual en España, serán pagadas por el Consorcio de Compensación de Seguros cuando el Tomador hubiese satisfecho los correspondientes recargos a su favor y se produjera alguna de las siguientes situaciones:

 Que el riesgo extraordinario cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros no esté amparado por la Póliza de Seguro contratada con la Entidad Aseguradora.

 Que, aun estando amparado por dicha Póliza de seguro, las obligaciones de la Entidad Aseguradora no pudieran ser cumplidas por haber sido declarada judicialmente en concurso o por estar sujeta a un procedimiento de liquidación intervenida o asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros.

El Consorcio de Compensación de Seguros ajustará su actuación a lo dispuesto en el mencionado Estatuto Legal, en la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro, en el Reglamento del Seguro de Riesgos Extraordinarios, aprobado por el Real Decreto 300/2004, de 20 de febrero, y en las disposiciones complementarias.

Madrid a 17 xx xxxxx de 2019

ANEXO Nº 1

GRUPO ASEGURABLE

NOMBRE Y APELLIDOS	EDAD	FECHA NACIMIENTO	SITUACIÓN	PAIS DE DESTINO
EMPLEADO 1	52	30 de noviembre de 1966	Fam. Monoparental	Arabia Saudí
EMPLEADO 2	37	25 xx xxxxx de 1981	Pareja	Arabia Saudí
EMPLEADO 3	32	16 de diciembre de 1986	Pareja	Arabia Saudí
EMPLEADO 4	60	0 xx xxxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 5	51	28 xx xxxxx de 1967	Soltero	Arabia Saudí
EMPLEADO 6	60	9 de diciembre de 1958	Soltero	Arabia Saudí
EMPLEADO 7	45	4 xx xxxxx de 1973	Familia	Arabia Saudí
EMPLEADO 8	55	0 xx xxxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 9	58	28 de diciembre de 1960	Soltero	Arabia Saudí
EMPLEADO 10	35	00 xx xxxxxxxxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 11	48	6 xx xxxxx de 1970	Familia	Arabia Saudí
EMPLEADO 12	46	00 xx xxxxxxxxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 13	45	10 xx xxxx de 1973	Fam. Monoparental	Arabia Saudí
EMPLEADO 14	46	27 xx xxxxx de 1972	Soltero	Arabia Saudí
EMPLEADO 15	54	00 xx xxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 16	40	00 xx xxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 17	56	29 de octubre de 1962	Pareja	Arabia Saudí
EMPLEADO 18	56	12 de noviembre de 1962	Soltero	Arabia Saudí
EMPLEADO 19	63	12 de diciembre de 1955	Familia	Arabia Saudí
EMPLEADO 20	39	14 de enero de 1980	Familia	Arabia Saudí
EMPLEADO 21	37	00 xx xxxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 22	35	0 xx xxxxxxxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 23	42	14 de enero de 1977	Familia	Arabia Saudí
EMPLEADO 24	51	24 xx xxxxx de 1967	Familia	Arabia Saudí
EMPLEADO 25	39	28 de octubre de 1979	Familia	Arabia Saudí
EMPLEADO 26	46	0 xx xxxxxxxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí
EMPLEADO 27	63	0 xx xxxxx xx 0000	Xxxxxxx	Xxxxxx Saudí