Evidencia de Cobertura para 2021 Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)
Evidencia de Cobertura para 2021 Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)
Desde el 1.o de enero hasta el 31 de diciembre de 2021
Evidencia de Xxxxxxxxx:
Sus Beneficios y Servicios de Salud y Su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)
En este cuadernillo se brindan detalles sobre la cobertura de los servicios de atención de salud y de medicamentos que requieren receta médica de Medicare desde el 1.o de enero hasta
el 31 de diciembre de 2021. Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención de salud y los medicamentos que requieren receta médica que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
El plan Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) es ofrecido por
NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION (d/b/a Fidelis Care). (En esta
Evidencia de Xxxxxxxxx, “nosotros”, “nos” o “nuestro” hacen referencia a
NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION (d/b/a Fidelis Care).
Utilizaremos las palabras “plan” o “nuestro plan” para referirnos a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)).
Este documento está disponible en forma gratuita, en español, chino y ruso.
Llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-800-247-1447, para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1.o de octubre hasta el
31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el
1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería.
Esta información también está disponible en formatos diferentes, como letra grande y audio.
Si necesita información del plan en otro formato, llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al número que aparece en la contraportada de este cuadernillo.
Los beneficios, la prima, el deducible, los copagos o el coseguro pueden cambiar a partir del
1.o de enero de 2022. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.
H5599_002_21_19780EOC_C_SPN_Accepted 08282020 EOC043884SP00 H5599-002
OMB Approval 0938-1051 (Expires: December 31, 2021)
Evidencia de Cobertura para 2021 Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto xx xxxxxxx. Si quiere obtener ayuda adicional para buscar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Comenzar como afiliado 5
Se explica lo que significa estar inscrito en un plan de salud de Medicare y cómo usar este cuadernillo. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, la tarjeta de afiliado al plan y cómo mantener actualizado el registro de afiliación.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 27
Se brinda información sobre cómo comunicarse con nuestro plan
(Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)) y con otras organizaciones, entre las que se incluyen Medicare, el Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal del seguro de salud para personas con ingresos bajos), los programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos que requieren receta médica y el Consejo de Jubilación Ferroviaria.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 59
Se explica lo que debe saber sobre cómo obtener atención médica como afiliado a nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo recibir atención en caso de emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga
Se proporcionan detalles sobre qué tipos de atención médica se cubren o no mientras esté afiliado a nuestro plan. Se explica cuánto deberá pagar como su parte del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos que
requieren receta médica de la Parte D 138
Se explican las reglas que debe cumplir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Se indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para determinar qué medicamentos están cubiertos.
Se indican qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Se explican los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Se explica dónde puede surtir sus recetas médicas. Se informa acerca de los programas del plan sobre la seguridad y la administración de medicamentos.
Capítulo 6. Qué debe pagar por sus medicamentos que requieren receta
médica de la Parte D 165
Se informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa del deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha de cobertura y Etapa de cobertura catastrófica) y de qué manera estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Se explican los cinco (5) niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y se informa lo que debe pagar por un medicamento de cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en concepto de
servicios médicos o medicamentos cubiertos 185
Se explica cuándo y cómo enviar una factura cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo por los servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 193
Se explican los derechos y las responsabilidades que tiene como afiliado a nuestro plan. Se indica qué puede hacer si usted considera que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones
de cobertura, apelaciones y quejas) 207
Se indica, paso a paso, qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado a nuestro plan.
• Se explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos que requieren receta médica que considera cubiertos por nuestro plan. Aquí se incluye solicitar que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos que requieren receta médica, y solicitar que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos, si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto.
• Se explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los plazos de espera y el servicio al cliente, entre otras inquietudes.
Capítulo 10. Cancelación de su afiliación al plan 270
Se explica cuándo y cómo usted puede cancelar su afiliación al plan. Se detallan situaciones en las que se le exige a nuestro plan cancelar su afiliación.
Capítulo 11. Avisos legales 280
Se incluyen avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 284
Se explican los términos clave utilizados en este cuadernillo.
Comenzar como afiliado
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Sección 1.1 Usted está afiliado a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS),
que es un plan de punto de servicio de HMO de Medicare 7
Sección 1.2 ¿De qué se trata el cuadernillo de Evidencia de Cobertura? 7
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura 8
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe cumplir para afiliarse al plan? 8
Sección 2.1 Los requisitos para la cobertura 8
Sección 2.2 ¿En qué consisten Medicare Parte A y Medicare Parte B? 9
Sección 2.3 Área de servicio del plan Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) 9
Sección 2.4 Ciudadanía de los Estados Unidos o residencia legal en el país 9
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le enviaremos? 10
Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado al plan: utilícela para obtener toda la atención y los medicamentos que requieren receta médica cubiertos 10
Sección 3.2 El Directorio de Farmacias y Proveedores: su guía para todos los proveedores de la red del plan 11
Sección 3.3 El Directorio de Farmacias y Proveedores: su guía para las farmacias de nuestra red 13
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan 13
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D): informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos
que requieren receta médica de la Parte D 14
SECCIÓN 4 Su prima mensual para
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) 14
Sección 4.1 ¿Cuánto xxxxxx xx xxxxx xxx xxxx? 00
SECCIÓN 5 ¿Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? 15
Sección 5.1 ¿En qué consiste la multa por inscripción tardía de la Parte D? 15
Sección 5.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? 16
Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción
SECCIÓN 6 ¿Usted debe pagar un monto adicional para la Parte D
Sección 6.1 ¿Quién paga un monto adicional para la Parte D debido a los ingresos? 18
Sección 6.2 ¿Cuánto es el monto adicional para la Parte D? 19
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional
Sección 6.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional para la Parte D? 19
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual 19
Sección 7.1 Puede pagar la prima de su plan de distintas formas 20
Sección 7.2 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? 22
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan 23
Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información
Sección 9.1 Nos aseguramos de proteger su información médica 24
SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros en conjunto con
Sección 10.1 ¿Con qué plan se cubren primero los costos cuando usted tiene
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Usted está afiliado a
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), que es un plan de punto de servicio de HMO de Medicare
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de atención de salud y de medicamentos que requieren receta médica de Medicare a través de nuestro plan,
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS).
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare.
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) es un plan Medicare Advantage de HMO (HMO significa organización para el mantenimiento de la salud), con una opción de punto de servicio (por sus siglas en inglés, POS), aprobado por Medicare y gestionado por una compañía privada. “Punto de servicio” significa que puede visitar proveedores fuera de la red del plan por un costo adicional. (Consulte el Capítulo 3, Sección 2.4, para obtener información sobre cómo utilizar la opción de punto de servicio).
La cobertura conforme a este plan se considera cobertura de salud calificada y cumple con el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. Visite el sitio web del Servicio xx Xxxxxx Internas (por sus siglas en inglés, IRS), xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx, para obtener
más información.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el cuadernillo de Evidencia de Cobertura?
Este cuadernillo de Evidencia de Xxxxxxxxx le informa sobre cómo obtener su atención médica y sus medicamentos que requieren receta médica cubiertos de Medicare a través de nuestro plan. Además, le explica sus derechos y responsabilidades, y lo que está cubierto y lo que debe pagar como afiliado al plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos, y a los medicamentos que requieren receta médica, disponibles para usted como afiliado a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS).
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios se encuentran disponibles para usted. Le recomendamos que dedique parte de su tiempo a examinar cuidadosamente este cuadernillo de Evidencia de Xxxxxxxxx.
Si tiene dudas o inquietudes, o si simplemente quiere hacer una pregunta, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de nuestro plan (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Xxxxxxxxx es parte de nuestro contrato con usted; le explica cómo
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que usted reciba de parte nuestra sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan “cláusulas adicionales”
o “enmiendas”.
El contrato permanece en vigor durante los meses en que usted está inscrito en Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), entre el 1.o de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2021.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) después del 31 de diciembre de 2021. También podemos dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del
31 de diciembre de 2021.
Nuestro plan debe contar con la aprobación de Medicare todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) todos los años. Usted puede continuar con la cobertura de Medicare como afiliado a nuestro plan, siempre y cuando nosotros sigamos ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe cumplir para afiliarse al plan?
Sección 2.1 Los requisitos para la cobertura
Usted reúne los requisitos para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando cumpla con lo siguiente:
• Tener Medicare Parte A y Medicare Parte B (la Sección 2.2 le brinda información sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B).
• Vivir en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3, a continuación, describe nuestra área de servicio).
• Ser ciudadano de los Estados Unidos o tener residencia legal en el país.
Sección 2.2 ¿En qué consisten Medicare Parte A y Medicare Parte B?
Cuando usted se inscribió originalmente en Medicare, recibió información sobre los servicios que cubren Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde lo siguiente:
• Medicare Parte A suele cubrir los servicios brindados por hospitales (para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).
• Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios del médico, terapia de infusión en el hogar y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros médicos).
Sección 2.3
Área de servicio del plan
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)
Si bien Medicare es un programa federal, Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer afiliado a nuestro plan, usted debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados de New York: Allegany, Xxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Cayuga, Chemung, Xxxxxxxx, Cortland, Delaware, Erie, Xxxxxxxx, Xxxxx, Niagara, Oneida, Xxxxxxxx, Orleans, Oswego, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxx, St. Xxxxxxxx, Xxxxxxx, Tioga, Wyoming y Xxxxx.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Cuando se mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en el lugar donde se mude.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 2.4 Ciudadanía de los Estados Unidos o residencia legal en el país
Los afiliados a los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos de los Estados Unidos o tener residencia legal en el país. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) si usted no reúne los requisitos para permanecer afiliado según esta disposición. Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) debe cancelar su afiliación si usted no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le enviaremos?
Sección 3.1
Su tarjeta de afiliado al plan: utilícela para obtener toda la atención y los medicamentos que requieren receta médica cubiertos
Mientras esté afiliado a nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de afiliado siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos que requieren receta médica que obtenga en farmacias de la red. También debe presentarle al proveedor su tarjeta de Medicaid, si corresponde. Esta es una muestra de la tarjeta de afiliado para que vea cómo será la suya:
NO utilice su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos mientras esté afiliado a este plan. Si utiliza su tarjeta de Medicare, en lugar de utilizar su tarjeta de afiliado a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), es posible que tenga que pagar usted mismo el costo total de los servicios médicos. Guarde su tarjeta de Medicare en un lugar seguro. Es posible que le soliciten mostrar la tarjeta si necesita servicios hospitalarios o de cuidado de enfermos terminales, o si participa en estudios de investigación de rutina.
Esto es muy importante debido a lo siguiente: Si usted obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare, en lugar de utilizar su tarjeta de afiliado a
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) mientras esté afiliado a nuestro plan, es posible que tenga que pagar usted mismo el costo total.
Si su tarjeta de afiliado al plan se daña o se pierde, o si se la roban, llame inmediatamente al Departamento de Servicios al Afiliado y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de
este cuadernillo).
Sección 3.2
El Directorio de Farmacias y Proveedores: su guía para todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de Farmacias y Proveedores enumera los proveedores de la red y los proveedores de equipo médico duradero.
¿Quiénes son los proveedores de la red?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, los grupos médicos, los proveedores de equipo médico duradero, los hospitales y otros centros de salud que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos dispuesto que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los afiliados a nuestro plan. La lista de proveedores más reciente está disponible en nuestro sitio web, xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx.
¿Por qué debe estar informado sobre los proveedores que forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores son parte de la red porque, con pocas excepciones, mientras usted está afiliado a nuestro plan, es posible que tenga que visitar a proveedores dentro de la red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios requeridos de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de servicios de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Debido a que Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) es un plan de HMO-POS, usted puede visitar a proveedores fuera de la red para obtener sus servicios cubiertos. Sin embargo, si decide hacerlo, sus costos de desembolso pueden ser más altos. Es recomendable que nos llame antes de obtener los servicios de un proveedor fuera de la red para asegurarse de que los servicios que recibirá son servicios cubiertos por Medicare. Tendrá una asignación de $10,000 para servicios fuera de la red. Su monto de costo compartido para estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los otros $5,000. Una vez que se alcance el máximo de $10,000, usted tendrá que pagar todos los costos relacionados con la atención fuera de la red que reciba.
En 2021, los siguientes servicios NO PUEDEN obtenerse de proveedores fuera de la red:
• Servicios dentales
• Suministros para diabéticos
• Servicios radiológicos de diagnóstico, como resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones, tomografías computarizadas y otros servicios de medicina nuclear
• Equipo médico duradero y prótesis y suministros relacionados.
• Servicios de audición
• Servicios de cuidado de la salud en el hogar
• Atención hospitalaria para pacientes internados (excepto las admisiones de emergencia)
• Atención de salud mental para pacientes internados (excepto las admisiones de emergencia)
• Suministros médicos
• Medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte B
• Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare
• Visita al consultorio del médico de atención primaria
• Servicios del Programa para el Tratamiento por Uso de Opioides
• Observación hospitalaria para pacientes ambulatorios
• Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
• Cirugía para pacientes ambulatorios en un centro hospitalario ambulatorio
• Prótesis y suministros relacionados
• Atención en un centro de enfermería especializada
• Servicios radiológicos terapéuticos, incluida la radioterapia
• Plantillas o zapatos terapéuticos
• Atención de la vista (excepto la prueba de detección de glaucoma)
• Rayos X
Pídale a su proveedor que nos facture directamente, presentando los reclamos a través de WebMD (identificación xxx xxxxxxx: 11315) o de Post-N-Track. También puede enviar los reclamos en papel a la siguiente dirección:
Fidelis Medicare Advantage
X.X. Xxx 000 Xxxxxxx, XX 00000-0000
Si el proveedor fuera de la red no le factura directamente a Fidelis Care y le exige a usted que pague los servicios por adelantado, pida un recibo detallado que pueda enviarnos por correo para solicitar el reembolso. Puede enviarnos el recibo a la dirección que aparece más arriba. Le pagaremos a usted directamente, menos los copagos o el coseguro que deba.
Si no tiene el Directorio de Farmacias y Proveedores, puede obtener una copia a través del Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Puede solicitar al Departamento de Servicios al Afiliado más información sobre los proveedores de la red, incluida la información de contacto, los antecedentes profesionales, las especialidades, las certificaciones de la Junta y la información sobre su educación y lugar de residencia. También puede consultar el
Directorio de Farmacias y Proveedores en xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/ o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Departamento de Servicios al Afiliado como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios relacionados con los proveedores de la red.
Sección 3.3
El Directorio de Farmacias y Proveedores: su guía para las farmacias de nuestra red
¿Qué son las farmacias de la red?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas médicas cubiertas para los afiliados a nuestro plan.
¿Por qué debe estar informado sobre las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias y Proveedores para buscar la farmacia de la red a la que quiera ir. Se han implementado cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año.
Encontrará un Directorio de Farmacias y Proveedores actualizado en nuestro sitio web, xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx. También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Farmacias y Proveedores por correo. Para saber qué farmacias se encuentran en nuestra red, consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores para 2021.
Si no tiene el Directorio de Farmacias y Proveedores, puede obtener una copia a través del Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx o descargarla de este sitio web.
Puede solicitar al Departamento de Servicios al Afiliado más información sobre los proveedores de la red, incluida la información de contacto, los antecedentes profesionales, las especialidades, las certificaciones de la Junta y la información sobre su educación y lugar de residencia.
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La denominamos
Lista de Medicamentos para abreviar. Indica qué medicamentos que requieren receta médica de la Parte D están cubiertos por el beneficio de la Parte D de
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS). Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la
Lista de Medicamentos de Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS).
La Lista de Medicamentos también le informa si existe alguna regla que limite su cobertura de medicamentos.
Le brindaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/) o llamar al Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Sección 3.5
La Explicación de Beneficios de la Parte D (la
EOB de la Parte D): informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
Cuando use los beneficios de medicamentos que requieren receta médica de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D).
La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otras personas en su nombre, ha gastado en medicamentos que requieren receta médica de la Parte D, y el monto total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. La EOB de la Parte D brinda más información sobre los medicamentos que usted toma, como aumentos de precios y otros medicamentos con costos compartidos más bajos que pueden estar disponibles. Xxxx consultar a la persona que receta sobre estas opciones más económicas. El Capítulo 6 (Qué debe pagar por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.
También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D cuando lo solicite. Para obtener una copia, llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima del plan?
Como afiliado a nuestro plan, usted paga una prima mensual. Para 2021, su prima mensual para Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) será de $7.40. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que Medicaid o un tercero la paguen por usted).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor
Hay programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Entre ellos se encuentran la Ayuda Adicional y los Programas de Asistencia Farmacéutica Estatales. El Capítulo 2, Sección 7, le brinda más información sobre estos programas. Si usted reúne los requisitos, la inscripción en el programa podría reducir la prima mensual de su plan.
Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas en esta Evidencia de Xxxxxxxxx no le corresponda. Le enviamos un encarte aparte denominado “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para las Personas Que Reciben Ayuda Adicional para Pagar Sus Medicamentos Que Requieren Receta Médica”
(también denominada “Cláusula Adicional de Subsidio por Ingreso Bajo” o “Cláusula Adicional LIS”), que le brinda información sobre la cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al Departamento de Servicios al Afiliado y solicite la Cláusula Adicional LIS. (Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que el monto indicado anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
• Se exige a algunos afiliados que paguen una multa por inscripción tardía de la Parte D debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando reunían los requisitos por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más en el que no conservaron su cobertura acreditable de medicamentos que requieren receta médica. (“Acreditable” significa que la cobertura de medicamentos es, por lo menos, tan buena como la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D.
o Si se le exige que pague la multa por inscripción tardía de la Parte D, el monto de la multa depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura de la Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos que requieren receta médica. El
Capítulo 1, Sección 5, explica la multa por inscripción tardía de la Parte D.
o Si usted tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, se podría cancelar su afiliación al plan.
• Es posible que algunos afiliados tengan que pagar un cargo adicional, también conocido como “monto de ajuste mensual por ingresos” (por sus siglas en inglés, IRMAA) de la Parte D, debido a que sus ingresos brutos ajustados modificados superaron un monto determinado, según se indica en la declaración de impuestos del IRS de hace 2 años. Los afiliados que están sujetos al IRMAA deberán pagar el monto estándar de la prima y el cargo adicional, que se agregará a su prima. El Capítulo 1, Sección 6, explica con mayor detalle qué es el IRMAA.
SECCIÓN 5 ¿Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Sección 5.1 ¿En qué consiste la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Nota: Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos que requieren receta médica, no pagará una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a su prima mensual. Cuando usted se inscriba por primera vez en Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), le informaremos el monto de la multa.
Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera parte de la prima de su plan. Si no paga la multa por inscripción tardía de la Parte D, podría perder los beneficios de medicamentos que requieren receta médica.
Sección 5.2
¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:
• Primero, cuente la cantidad de meses completos que usted demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare a partir del momento en que reunió los requisitos necesarios. O calcule la cantidad de meses completos en los que usted no tuvo cobertura acreditable de medicamentos que requieren receta médica, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa equivale al 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted estuvo sin cobertura durante 14 meses, la multa será del 14%.
• Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos de Medicare en la nación correspondiente al año anterior. Para 2020, el monto promedio de la prima fue de $32.74. Este monto puede cambiar en 2021.
• Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio, y luego redondéela hasta los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14% por $32.74, lo que equivale a $4.58. Este número, redondeado, sería $4.60. Este monto se sumaría a la prima mensual de la persona que incurre en una multa por inscripción tardía de la Parte D.
• En primer lugar, la multa puede cambiar todos los años debido a que la prima mensual promedio se puede modificar anualmente. Si la prima promedio nacional (determinada por Medicare) aumenta, su multa se incrementará.
• En segundo lugar, seguirá pagando una multa todos los meses mientras esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de Medicare Parte D, aunque cambie de plan.
• En tercer lugar, si tiene menos de 65 años y recibe actualmente beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía de la Parte D se restablecerá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía de la Parte D se basará únicamente en los meses en los que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial por cumplir la edad para Medicare.
Sección 5.3
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa
Aun si se demoró en inscribirse en un plan que ofreciera cobertura de Medicare Parte D cuando reunió los requisitos por primera vez, en algunas ocasiones no deberá pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D.
No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si está en alguna de estas situaciones:
• Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos que requieren receta médica que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos que requieren receta médica estándar de Medicare. Medicare se refiere a esto como “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga en cuenta lo siguiente:
o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador anterior o sindicato, de TRICARE o del Departamento de Asuntos de Veteranos xx Xxxxxx. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le informarán todos los años si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Se le enviará esta información en una carta o se la incluirá en un boletín del plan. Guarde esta información, ya que la podrá necesitar si se inscribe, más adelante, en un plan de medicamentos de Medicare.
▪ Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando se termina su cobertura de salud, no necesariamente significa que su cobertura de medicamentos que requieren receta médica era acreditable. El aviso debe especificar que usted tenía una cobertura acreditable de medicamentos que requieren receta médica que se esperaba que pagara tanto como el plan estándar para medicamentos que requieren receta médica de Medicare.
o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos que requieren receta médica: tarjetas de descuento para medicamentos que requieren receta médica, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos para medicamentos.
o Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte su manual Medicare y Usted 2021, o llame a Medicare, al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Puede llamar a estos números en forma gratuita las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Si estuvo sin cobertura acreditable, pero estuvo sin dicha cobertura durante menos de 63 días consecutivos.
• Si recibe Ayuda Adicional de Medicare.
Sección 5.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión acerca de su multa por inscripción tardía. En general, debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días a partir de la fecha que figura en la primera carta que recibe, donde se le informa que debe pagar una multa por inscripción tardía. Si pagaba una multa antes de afiliarse a nuestro plan, es posible que no tenga otra oportunidad de solicitar una revisión de esa multa por inscripción tardía. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información sobre cómo solicitarnos una revisión (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera que se revise la decisión acerca de dicha multa. Si lo hace, se podría cancelar su afiliación por falta de pago de las primas de su plan.
SECCIÓN 6 ¿Usted debe pagar un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos?
Sección 6.1
¿Quién paga un monto adicional para la Parte D debido a los ingresos?
Si sus ingresos brutos ajustados modificados, según se indica en la declaración de impuestos del IRS de hace 2 años, superan un monto determinado, usted pagará el monto estándar de la
prima y un monto de ajuste mensual por ingresos (por sus siglas en inglés, IRMAA). Este monto es un cargo adicional que se agrega a su prima.
El monto adicional se deducirá de su cheque de beneficios del Seguro Social, del Consejo de Jubilación Ferroviaria o de la Oficina de Administración de Personal, sin importar de qué manera usted suele pagar la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Debe pagar un monto adicional al Gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan.
Sección 6.2 ¿Cuánto es el monto adicional para la Parte D?
Si sus ingresos brutos ajustados modificados, según se indica en la declaración de impuestos del IRS, superan un monto determinado, usted pagará un monto adicional además de la prima
mensual de su plan. Para obtener más información sobre el monto adicional que pueda tener que pagar según sus ingresos, visite
xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxx-x/xxxxx/xxxxxxxx/xxxx-xxxx-xxxxxxxx.xxxx.
Sección 6.3
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional para la Parte D?
Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para averiguar cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social
al 0-000-000-0000 (TTY: 0-000-000-0000).
Sección 6.4
¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional para la Parte D?
El monto adicional se paga directamente al Gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura de Medicare Parte D. Si por ley debe pagar el monto adicional y no lo hace, se cancelará su afiliación al plan y perderá la cobertura de medicamentos que requieren receta médica.
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual
A muchos afiliados se les exige que paguen otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, a muchos afiliados se les exige que paguen otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para poder inscribirse en nuestro plan, debe tener tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B. Algunos afiliados (aquellos que no reúnen los requisitos para no tener primas de la Parte A) pagan las primas de Medicare Parte A. La mayoría de los afiliados paga la prima de Medicare Parte B. Debe continuar pagando sus primas de Medicare para permanecer afiliado al plan.
• Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, se cancelará su afiliación al plan y perderá la cobertura de medicamentos que requieren receta médica.
• Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que le informará sobre el monto adicional que debe pagar.
• Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 1, Sección 6, de este cuadernillo. También puede visitar el sitio web, xxx.xxxxxxxx.xxx, o llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. También puede llamar al Seguro Social, al 0-000-000-0000. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Su copia de Medicare y Usted 2021 le informa sobre las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare para 2021”. Esto explica cómo las primas de Medicare Parte B y Medicare Parte D difieren para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted todos los años durante el otoño. Los nuevos afiliados a Medicare la reciben en el plazo del mes después de que se inscriben por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2021 del sitio web de Medicare (xxx.xxxxxxxx.xxx). O puede solicitar una copia impresa por teléfono,
al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Sección 7.1 Puede pagar la prima de su plan de distintas formas
Hay tres (3) formas en que puede pagar la prima de su plan. En la solicitud de inscripción puede indicar cómo quiere pagar la prima mensual del plan. También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para cambiar su opción de pago mensual.
Si decide cambiar la forma de pago de su prima, la entrada en vigor de su nuevo método de pago puede llevar hasta tres (3) meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de pagar la prima de su plan de manera oportuna.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Puede decidir pagar la prima mensual de su plan directamente a nuestro plan. Las facturas se envían por correo mensualmente, un mes antes de su vencimiento, y el plazo para recibir el pago finaliza el primer día del mes de cobertura. Se incluye un sobre con franqueo pagado para que pueda enviarnos su cheque por correo. Los cheques deben ser pagaderos a Fidelis Care y no, a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ni al Departamento de Salud y
Servicios Humanos.
New York Quality Healthcare Corporation Medicare
X.X. Xxx 000000
Xx. Xxxxx, XX 00000-0000
Opción 2: Puede pagar a través de la Opción de Pago Electrónico o del sistema de Respuesta de Voz Interactiva
La Opción de Pago Electrónico (por sus siglas en inglés, EPO) es una forma segura de pagar las primas en línea. Los afiliados que pagan las primas pueden tener acceso a la EPO y pagar en línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Ingrese en xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/ y haga clic en “Make a payment” (Realizar un pago), y luego siga
las instrucciones.
También puede pagar las primas a través del sistema de Respuesta de Voz Interactiva (por sus siglas en inglés, IVR). Llame al 1-800-247-1447 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., e infórmele al representante del Departamento de Servicios al Afiliado que quiere realizar un pago. El representante lo comunicará con el sistema de IVR, a través del cual se le brindarán instrucciones para realizar el pago por teléfono.
Independientemente de si hace el pago por teléfono o en línea, puede pagar con tarjeta de débito o crédito, o con cheque bancario.
Opción 3: Puede solicitar que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social
Puede solicitar que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información sobre cómo pagar la prima de su plan de esta forma. Con gusto lo ayudaremos a hacerlo. (Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan
Debemos recibir el pago de la prima de su plan en nuestra oficina para el día 1 de cada mes. Si no hemos recibido el pago de su prima para el primer día del mes, le enviaremos un aviso que le informará que su afiliación al plan será cancelada si no recibimos el pago de su prima dentro de los tres (3) meses siguientes. Si debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, es necesario que lo haga para mantener su cobertura de medicamentos que requieren receta médica.
Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, llame al Departamento de Servicios al Afiliado para ver si podemos indicarle los programas que lo ayudarán a pagar la prima del plan. (Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Si cancelamos su afiliación porque usted no pagó su prima, tendrá cobertura de salud conforme a Medicare Original.
En el momento en que cancelemos su afiliación, es posible que usted aún nos adeude las primas que no ha pagado. En el futuro, si quiere volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto que nos adeude antes de poder inscribirse.
Si considera que hemos cometido un error al cancelar su afiliación, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. En el Capítulo 9, Sección 10, de este cuadernillo encontrará información sobre cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia fuera de su control que le impidió pagar la prima del plan dentro de nuestro período xx xxxxxx, puede llamar al 1-800-247-1447 para obtener más información sobre cómo solicitarnos que reconsideremos esta decisión. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de
8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. Debe presentar su solicitud antes de que transcurran 60 días después de cancelada su afiliación.
Sección 7.2
¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?
No. No estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. No estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre, y el cambio entrará en vigor el 1.o de enero.
Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted empieza a cumplir con los requisitos para el programa
Ayuda Adicional o si deja de cumplir con ellos durante el año. Si un afiliado reúne los requisitos para el programa Ayuda Adicional para pagar sus costos de medicamentos que requieren receta médica, dicho programa pagará una parte de la prima mensual del plan del afiliado. Un afiliado que deja de cumplir con los requisitos durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de su prima mensual. Puede encontrar más información sobre el programa Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan
Sección 8.1
Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta sobre usted
Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, que incluye su proveedor de atención primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de afiliación para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y cuáles son los montos de costo compartido que le corresponden. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos sobre estos cambios:
• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge, de la indemnización por accidentes y enfermedades laborales o de Medicaid).
• Si tiene reclamos de responsabilidad, por ejemplo, reclamos por un accidente automovilístico.
• Si lo han admitido en una casa de reposo.
• Si recibe atención en un hospital x xxxx de emergencias fuera del área o fuera de la red.
• Si cambia la persona responsable designada (como un cuidador).
• Si está participando en un estudio de investigación clínica.
Si alguno de estos datos cambia, llame al Departamento de Servicios al Afiliado para informarnos (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). También puede cambiar su dirección o número de teléfono, seleccionar un nuevo médico de atención primaria, solicitar una tarjeta de identificación o consultar su historial de reclamos en nuestro sitio web seguro para afiliados. Visite nuestro sitio web, xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/, y haga clic en “Member” (Afiliado), y luego siga las instrucciones. Deberá ingresar su nombre de usuario y contraseña únicos para tener acceso al sitio web para afiliados, a fin de aprovechar todas las opciones disponibles.
También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre otras coberturas de seguro que tenga
Medicare exige que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura si usted tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Xxx esta información cuidadosamente. Si es correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no esté enumerada, llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 9.1 Nos aseguramos de proteger su información médica
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información médica personal. Protegemos su información médica personal, tal como lo requieren estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.3, de este cuadernillo.
SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros en conjunto con nuestro plan
Sección 10.1
¿Con qué plan se cubren primero los costos cuando usted tiene otro seguro?
Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), hay reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o el otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta alcanzar los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, que se denomina “pagador secundario”, solo paga si hay costos que no fueron cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no tenga que pagar el total de los costos no cubiertos.
Estas reglas se aplican a la cobertura de un plan de salud grupal de un sindicato o empleador:
• Si tiene una cobertura para jubilados, se paga primero a través de Medicare.
• Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su propio empleo o el empleo actual de un familiar, quién paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga su empleador, y de si tiene Medicare debido a la edad, una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal:
o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar todavía trabajan, su plan de salud grupal paga primero si su empleador tiene
100 empleados o más; o si un empleador, como mínimo, en un plan de varios empleadores, tiene más de 100 empleados.
o Si tiene más de 65 años, y usted o su cónyuge todavía trabajan, el plan de salud grupal paga primero si su empleador tiene 20 empleados o más; o si un empleador, como mínimo, en un plan de varios empleadores, tiene más de
20 empleados.
• Si usted tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que reúna los requisitos para Medicare.
Los siguientes tipos de cobertura, generalmente, pagan primero los servicios relacionados con cada uno de ellos:
• Seguro sin culpa (que incluye seguro de automóvil).
• Seguro de responsabilidad civil (que incluye seguro de automóvil).
• Beneficios por enfermedad del pulmón negro.
• Indemnización por accidentes y enfermedades laborales.
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan luego de que Medicare, los planes de salud grupales del empleador o Medigap hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, infórmeles a su médico, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre el otro seguro, llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Es posible que tenga que darles su número de identificación de afiliado al plan a las otras aseguradoras a las que está afiliado (una vez que haya confirmado sus identidades), para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)
(cómo comunicarse con nosotros y cómo acceder al
Departamento de Servicios al Afiliado del plan) 28
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) 33
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud
(ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención
de las personas que tienen Medicare) 41
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con el Consejo de
SECCIÓN 9 ¿Tiene un seguro grupal u otro seguro de salud de
SECCIÓN 1 Contactos de
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) (cómo comunicarse con nosotros y cómo acceder al Departamento de Servicios al Afiliado del plan)
Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de nuestro plan
Para obtener ayuda con reclamos, facturaciones o preguntas sobre las tarjetas de afiliado, llame o escriba al Departamento de Servicios al Afiliado de
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS). Con gusto lo ayudaremos.
Forma de comunicación | Departamento de Servicios al Afiliado: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta, además, con servicios de intérprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. |
POR FAX | 0-000-000-0000 |
POR CORREO | Fidelis Care Attn: Member Services Department 00-00 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica y sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura, o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos y sus medicamentos que requieren receta médica, que están cubiertos por el beneficio de la Parte D de su plan.
Para obtener más información sobre la solicitud de decisiones de cobertura en relación con su atención médica y sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.
Forma de comunicación | Decisiones de Cobertura para Atención Médica y Medicamentos Que Requieren Receta Médica de la Parte D: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta, además, con servicios de intérprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. |
POR FAX | 0-000-000-0000 |
POR CORREO | Fidelis Care Attn: Member Services Department 00-00 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica y sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Forma de comunicación | Apelaciones por Atención Médica y Medicamentos Que Requieren Receta Médica de la Parte D: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta, además, con servicios de intérprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. |
POR FAX | 0-000-000-0000 |
POR CORREO | Fidelis Care Attn: Member Services Department 00-00 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica y sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre algún proveedor de la red, incluida una queja sobre la calidad de la atención recibida. Este tipo de queja no incluye las disputas por pagos o cobertura. (Si tiene problemas con el pago o la cobertura del plan, deberá consultar la sección sobre cómo presentar una apelación, que aparece más arriba). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Forma de comunicación | Quejas sobre Atención Médica y Medicamentos Que Requieren Receta Médica de la Parte D: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta, además, con servicios de intérprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. |
POR FAX | 0-000-000-0000 |
POR CORREO | Fidelis Care Attn: Member Services Department 00-00 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB | |
SITIO WEB DE MEDICARE | Puede presentar una queja sobre Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) directamente ante Medicare. Para ello, ingrese en xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Xxxxx debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted haya recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que pueda necesitar solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que usted haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Forma de comunicación | Solicitudes de Pago: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta, además, con servicios de intérprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.o de octubre hasta el 31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajería. |
POR CORREO | Fidelis Care Attn: Member Services Department 00-00 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (una insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces, denominados “CMS”). Esta agencia tiene contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluida la nuestra.
Forma de comunicación | Medicare: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-XXXXXXXX o 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. |
Forma de comunicación
Medicare: Información de Contacto
Este es el sitio web oficial del Gobierno para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y las publicaciones actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, casas de reposo, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye cuadernillos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare de su estado.
En el sitio web de Medicare también podrá encontrar información detallada sobre las opciones de inscripción y los requisitos para Medicare, a través de las siguientes herramientas:
• Herramienta de requisitos para Medicare: Le proporciona información sobre sus requisitos para Medicare.
• Buscador de planes de Medicare: Le proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos que requieren receta médica de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (seguro suplementario de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas le proporcionan una estimación de cuáles pueden ser los costos de desembolso con los distintos planes de Medicare.
También puede usar nuestro sitio web para presentar ante Medicare cualquier queja que tenga sobre
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS):
• Presente su queja ante Medicare: Puede presentar una queja sobre Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) directamente ante Medicare. Para ello, ingrese en xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. Medicare toma muy en serio sus quejas y usa esta información para seguir mejorando la calidad del programa Medicare.
Si no tiene computadora, puede visitar este sitio web en la de su biblioteca o centro para la tercera edad locales. O puede llamar a Medicare y comentarles qué información está buscando. Encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000).
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud (por sus siglas en inglés, SHIP) es un programa del Gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En New York, el SHIP se denomina Programa de Orientación, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud (por sus siglas en inglés, HIICAP).
El HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno federal para brindar orientación local y gratuita sobre seguros de salud a las personas que tienen Medicare.
Los asesores del HIICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención médica o tratamiento y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del HIICAP también pueden ayudarlo a comprender sus opciones del plan de Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de plan.
Programa de Orientación, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud del estado de New York (SHIP de New York): Información de Contacto | ||||
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Albany | 0-000-000-0000 | 711 | Office for the Aging 0 Xxxxxx Xxxxx Xxxxx, 0xx Xxxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Office for the Aging 0000 Xxxxx Xxxxx 00 Xxxxx Xxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx/ departments/office-for-the aging/ |
Bronx, Kings, New York, Queens, Richmond | 000-000-0000 | 711 | NYC Department for the Aging 0 Xxxxxxxxx Xxxxxx 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx0.xxx.xxx/xxxx/xxx a/services/health-insurance xxxxxxxxxx.xxxx |
Xxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Action for Older Persons, Inc. 000 Xxxxx Xxxxx Xxxxx X Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. org/programs/health insurance-information counseling-and-assistance program-hiicap/ |
Programa de Orientación, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud del estado de New York (SHIP de New York): Información de Contacto | ||||
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Xxxxxxxxxxx | 000-000-0000 (dentro del área de llamadas locales xx Xxxxx y Salamanca) 0-000-000-0000 (xxxxx xxx xxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xx Xxxxx x Xxxxxxxxx) | 000 | Department of the Aging 0 Xxx Xxxx Xxxxx Xxxxx 0000 Xxxxx, XX 00000-0000 | xxxxx://xxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxx es/health-insurance counseling |
Cayuga | 000-000-0000 | 711 | Office for the Aging 000 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Chemung | 000-000-0000 | 711 | Department of Aging and Long Term Care Human Resource Center 000 Xxxxxxxxxxxx Xxx. X.X. Xxx 000 Xxxxxx, XX 00000-0000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 | 000 | Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxx Agency on Aging 0 Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xx.xxxxxxxx.xx.x s/aaoa/services.php#nav hiicap |
Xxxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxxx County Office for the Aging 000 Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 | |
Columbia | 000-000-0000 | 711 | Columbia County Office for the Aging 000 Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxxxx.xxxxxx.xxx/x/xxxx xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx county-office-for-the aging/hiicap-health-insurance information-counseling-and assistance-program |
Cortland | 000-000-0000 | 711 | Area Agency on Aging Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx 00 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000-0000 | |
Delaware | 000-000-0000 | 711 | Office for the Aging 00 Xxxx Xxxxxx Xxxxx 0 Xxxxx, XX 00000 | |
Programa de Orientación, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud del estado de New York (SHIP de New York): Información de Contacto | ||||
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Dutchess | 000-000-0000 | 711 | Office for the Aging 000 Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx/ Departments/Aging/OFA Health-Insurance.htm |
Erie | 000-000-0000 | 711 | Department of Senior Services 00 Xxxxxxxx Xxxxxx 00xx Xxxxx Xxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx0.xxxx.xxx/xxxxxxx ervices/index.php?q=health insurance |
Essex | 000-000-0000 | 711 | Office for the Aging X.X. Xxx 000 Xxxxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxxxx County Office for the Aging 000 Xxxx Xxxx Xxxxxx 0xx Xxxxx Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx xxxxxx.xxx:10078/content/de partments/View/17:field=serv ices;/content/DepartmentServi ces/View/26 |
Xxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxx County Office for Aging 00 Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxx County Department of Aging 000 Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx xx.xxx/xxxxxxxxxxx/xxxxx services/elderly/hiicap |
Xxxxxxxx/Wa rren | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxx/Xxxxxxxx Counties Office for the Aging 0000 Xxxxx Xxxxx 0 Xxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 | 711 | HIICAP Program of Xxxxxxxx County 00 Xxxx Xxxxxx Xxxxx, XX 00000 | |
Xxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxx County Office for the Aging X.X. Xxx 000 Xxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/ departments/office-for-the aging/health-insurance |
Xxxxxxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxxxxxx County Office for Aging Inc. 000 Xxx Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx, XX 00000 | |
Programa de Orientación, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud del estado de New York (SHIP de New York): Información de Contacto | ||||
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Nassau | 000-000-0000 | 711 | Nassau County Department of Human Services Office for the Aging 00 Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx x Xxxxxxxxx, XX 00000-0000 | |
Niagara | 000-000-0000 | 711 | NY Connects Niagara County 000 Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx m/aging/Services/Insurance- HIICAP |
Oneida | 000-000-0000 (Utica) 000-000-0000 (Rome) | 000 | Xxxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx 00 Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxx, XX 00000 Xxx Xxxxxxx Senior Citizens Civic Center 000 X. Xxxxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Office for Aging 000 Xxxxxxxxxx Xxxxxx 00xx Xxxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | |
Orange | 000-000-0000 | 711 | Orange County Office for the Aging 000 Xxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Orleans | 000-000-0000 | 711 | Orleans County Office for the Aging County Administration Building 00000 Xxxxx 00 Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xxx/x epartments/office-for-the aging/ |
Oswego | 0-000-000-0000 | 711 | Xxxxxx County Office for the Aging 00 Xxxxxx Xxxxxx X.X. Xxx 0000 Xxxxxx, XX 00000-0000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx m/departments/human_servic es/office_for_the_aging/healt h_insurance_information_cou nselling_and_assistance.php |
Xxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxx County Office for the Aging 000 Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx m/departments/n r/office_for_the_aging/health |
Programa de Orientación, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud del estado de New York (SHIP de New York): Información de Contacto | ||||
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Xxxxxx | 000-000-0000, ext. 00000 | 000 | Xxxxxx County Office for Senior Resources 000 Xxx Xxxxx 0, Xxxxxxxx #0 Xxxxxx, XX 00000 | |
Rensselaer | 000-000-0000 | 711 | Rensselaer County Department of Aging 0000 0xx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxx.xxx/xxxx rtments/department-of aging/hiicap-2/ |
Rockland | 000-000-0000 | 711 | Rockland County Office for the Aging 00 Xxxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxx X Xxxxxx, XX 00000 | xxxx://xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxx ments/aging/health-insurance information/ |
Xx. Xxxxxxxx | 000-000-0000 | 000 | Xx. Xxxxxxxx Xxxxxx Office for the Aging Human Service Center 00 Xxxxx Xxxxxxx 000, Xxxxx 0 Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/Xxxx rtments/OfficefortheAging/O FAServices |
Saratoga | 000-000-0000 | 711 | Saratoga County Office for the Aging 000 Xxxx Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Xxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx x.xxx/xxxxxxxxxxx/xxxxxx-xxx the-aging/medicare-resources/ |
Schenectady | 000-000-0000 | 711 | Catholic Charities Senior & Caregiver Support Services 0000 Xxxx Xxxxxxxxx, 0xx Xxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx. org/health-insurance information-counseling assistance-program-hiicap |
Schoharie | 000-000-0000 | 711 | Schoharie County Office for the Aging 000 Xxxx Xxxxx, Xxxxx 0 Xxxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxxxx County Office for the Aging 000 Xxxxx Xxxxxx, Xxxx 0 Xxxxxxx Xxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.x s/346/Health-Insurance Counseling-HIICAP |
Seneca | 000-000-0000 | 711 | Seneca County Office of the Aging Seneca County Health & Senior Services Building, 0000 Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx 0, Xxxxxxxx, XX 00000 | |
Programa de Orientación, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud del estado de New York (SHIP de New York): Información de Contacto | ||||
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Xxxxxxx | 000-000-0000 (Bath); 000-000-0000 (Corning); 000-000-0000 (Hornell) | 711 | Xxxxxxx County Office for the Aging 0 Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 Xxxxxxx Xxxxxx Office for the Aging at the Senior Xxxxxxx'x Xxxxxx Xxx Xxxx Xxxx Xxxxxxx, XX 00000 Xxxxxxx Xxxxxx Office for the Aging at the Senior Citizen's Center 00 Xxxxxxxx Xxxx Xxxxxxx, XX 00000 | |
Suffolk | 000-000-0000 | 711 | Suffolk County Office for the Aging X. Xxx Xxxxxxxx Building 000 Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, XX 00000-0000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 | 711 | Xxxxxxxx County Office for the Aging 000 Xxxxx Xxxxxx, X.X. Xxx 0000 Xxxxxxxxxx, XX 00000 | |
Tioga | 000-000-0000 | 711 | Countryside Community Center Tioga Opportunities, Inc. 0 Xxxxxxx Xxxxx Xxxx. Xxxxx, XX 00000 | |
Ulster | 000-000-0000 | 711 | Ulster County Office for the Aging 000 Xxxx Xxxxxx X.X. Xxx 0000 Xxxxxxxx, XX 00000 | |
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Washington | 000-000-0000 | 711 | Washington County Aging & Disabilities Resource Center Aging & Disabilities Resource Center Washington County Municipal Center 000 Xxxxxxxx Xxxxxxxx X Xxxx Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxx.x ov/834/Health-Insurance Information-Counseling |
Westchester | 000-000-0000 | 711 | Westchester County Department of Senior Programs and Services 0 Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, 00xx Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, XX 00000-0000 | xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx xxxxxx.xxx/xxxxxx-xxxxxxxx and-services/contact-us |
Wyoming | 000-000-0000 | 711 | Wyoming County Office for the Aging 0 Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxx | 000-000-0000 | 711 | Pro Action Xxxxx Office for the Aging 000 Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxx 0000 Xxxx Xxx, XX 00000 | |
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado para brindarles atención a los beneficiarios de Medicare. Para el estado de New York, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta.
Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el Gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:
• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
• Considera que la cobertura de su hospitalización finaliza demasiado pronto.
• Considera que la cobertura de su cuidado de la salud en el hogar, su atención en un centro de enfermería especializada o sus servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios finalizan demasiado pronto.
Forma de comunicación | Programa de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Atención Centrada en el Beneficiario y su Familia de Livanta |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Los fines de semana y feriados nacionales, de 11:00 a. m. a 3:00 p. m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o del habla. |
POR CORREO | Livanta 00000 Xxxxxxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar los requisitos para Medicare y se ocupa de la inscripción. Los ciudadanos estadounidenses y las personas con residencia legal permanente que tienen 65 años o más, o que tienen una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal, y que cumplen con ciertas condiciones reúnen los requisitos para Medicare. Si ya recibe los cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. De lo contrario, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que sus salarios son más altos. Si usted recibe una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar un monto adicional y tiene preguntas sobre ese monto, o si su salario disminuyó debido a un acontecimiento que cambió su vida, puede comunicarse con el Seguro Social para pedir una reconsideración.
Forma de comunicación | Seguro Social: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. De 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automáticos del Seguro Social para obtener información grabada y hacer algunos trámites las 24 horas del día. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. |
SITIO WEB |
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto del Gobierno federal y estatal, que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen Medicare también reúnen los requisitos para Medicaid.
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar los costos de su plan, como sus primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero por año:
• Beneficiarios de Medicare Calificados (por sus siglas en inglés, QMB): Este programa lo ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con el programa QMB también reúnen los requisitos para recibir todos los beneficios de Medicaid (QMB+)).
• Beneficiarios de Medicare Específicos de Bajos Ingresos (por sus siglas en inglés, SLMB): Este programa lo ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con el programa SLMB también reúnen los requisitos para recibir todos los beneficios de Medicaid (SLMB+)).
• Personas Calificadas (por sus siglas en xxxxxx, XX): Este programa lo ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Personas en Empleo Activo y Discapacitadas Calificadas (por sus siglas en inglés, QDWI): Este programa lo ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales local.
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Albany | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Albany County State of Health Medical Assistance 000 Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxx xxxxxxxx.xxx/x epartments/socia l services/medical |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Xxxxxxxx County Department of Social Services 0 Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxx. Xx. 000 Xxxxxxx, XX 00000 |
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Bronx, Kings, New York, Queens, Richmond | 000-000-0000 (Bronx) De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. 000-000-0000 (Brooklyn) De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. 000-000-0000, ext. 0208 (Manhattan) De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. 000-000-0000 (Queens) De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. 000-000-0000 (Xxxxxx Island) De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 x. x. | 000 | Medicaid (Bronx) 000 Xxxxx Xxxxxx 0xx Xxxxx Xxxxx, XX 00000 Medicaid (Brooklyn) 0000 X 00xx Xx. 0xx Xxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 Medicaid (Manhattan) 000-000 X 000xx Xx. 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 Medicaid (Queens) 00-00 Xxxxxxxx Xxxxxxxxx 0xx Xxxxx Xxxxxx, XX 00000 Medicaid (Xxxxxx Island) 000 Xxx Xx. Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxx | 000-000-0000, opción 4 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Xxxxxx County Department of Social Services Xxxxxx X. Xxxx Human Services Center 00-00 Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Xxxxxxxxxxx County Department of Social Services 1 Xxx Xxxx Xxxxx, Xxxxx 0000 Xxxxx, XX 00000 |
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Cayuga | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. | Cayuga County Department of Social Services 000 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | ||
Chemung | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Chemung County Department of Social Services Human Resource Center 000 Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000-0000 | xxxxx://xxx.xxx mungcountyny.g ov/departments/s _z_departments/ social_services/d ivision_of_temp orary_assistance/ departments/s_ _z_departments/ social_services/ medical_assistan ce_(medicaid).p hp |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 x. x. | 000 | Xxxxxxxx County Department of Social Services 0 Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Xxxxxxx County Department of Social Services 00 Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 | |
Columbia | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Columbia County Department of Social Services 00 Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Cortland | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Cortland County Department of Social Services 00 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | |
Delaware | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Delaware County Department of Social Services 000 Xxxx Xxxxxx Xxxxx, XX 00000 |
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Dutchess | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 x. x. | 000 | Department of Community and Family Services 00 Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxx xxxxxxx.xxx/Xxx artments/Comm unity-Family Services/Medica id-Overview.htm |
Erie | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Erie County Department of Social Services X.X. Xxx 000 Xxxxxxx, XX 00000-0000 | |
Essex | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Essex County Department of Social Services 0000 Xxxxx Xxxxxx, X.X. Xxx 000 Xxxxxxxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xx.x xxxx.xx.xx/xx/xx partment-of social services/?target= Medicaid |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Xxxxxxxx County Department of Social Services 000 X. Xxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxxxxxxxx nklin.digitaltowp xxx.xxx:10078/co ntent/Departmen ts/View/25:field =services;/conte nt/DepartmentSe rvices/View/77 |
Xxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Xxxxxx County Department of Social Services X.X. Xxx 000 Xxxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxx | 000-000-0000 De lunes a jueves, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Xxxxxx County Department of Social Services 000 Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxx enegovernment.c om/departments/ social services/how-do i services#assistan ce |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Xxxxxxxx County Department of Social Services Xxxxx Xxxxx Xxxx X.X. Xxx 000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xx xxxxxxxxxxxx.xx m/health-human services/social services/medical |
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Herkimer | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 x. x. | 000 | Xxxxxxxx County Department of Social Services 000 Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 x. x. | 000 | Xxxxx County Department of Social Services 0000 Xxxxx Xxxxx Xxxxxx X.X. Xxx 000 Xxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Xxxxxxxxxx County Department of Social Services 00 Xxxxxxxx, X.X. Xxx 000 Xxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xx. xxxxxxxxxx.xx. us/web/sites/dep artments/socialse rvices/medicaid. asp |
Nassau | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Nassau County Department of Social Services 00 Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx, XX 00000 | |
Niagara | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Niagara County Department of Social Services 00 Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxx xxxxxxxxxx.xxx/ socialservices/Pr ograms/Medical- Assistance |
Oneida | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 x. x. | 000 | Oneida County Department of Social Services 000 Xxxx Xxxxxx Xxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:00 p. m. | 000 | Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx 000 Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 |
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Orange | 000-000-0000 u 000-000-0000 (Goshen) 000-000-0000 (Middletown) 000-000-0000 (Newburgh) 000-000-0000 (Port Xxxxxx) De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Orange County Department of Social Services 00 Xxxxxxxx Xxxx Xxxxxx, XX 00000 o Box Z 00 Xxxxxx Xxxx Xxxxxx, XX 00000 Xxxxxx Xxxxxx Department of Social Services 00 Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx, XX 00000 Xxxxxx Xxxxxx Department of Social Services 000 Xxxxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 Xxxxxx Xxxxxx Department of Social Services 000 Xxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxx xxxxxxxxxxxx.xx m/287/Assistanc e-Information |
Orleans | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Orleans County Department of Social Services 00000 Xxxxx 00 Xxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Oswego | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Xxxxxx County Department of Social Services 000 Xxxxxx Xxxxxx X.X. Xxx 0000 Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxx xxxxxxxxx.xxx/ departments/hu man_services/so cial_services/fin anc/medical_assi stance.php |
Xxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Xxxxxx County Department of Social Services 000 Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxx xxxxxxxx.xxx/x epartments/s y/social_services |
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Xxxxxx | 000-000-0000, ext. 45251 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Xxxxxx County Department of Social Services 000 Xxx Xxxxx 0 Xxxxxxxx 0 Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxx xxxxxxxxxxx.xx m/social services/medicai d/ |
Rensselaer | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Rensselaer County Department of Social Services 000 Xxxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxx xx.xxx/xxxxxxx ents/social services/medicai d/ |
Rockland | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 10:30 a. m. | 711 | Rockland County Department of Social Services Xxxxxx X. Xxxxxx Health Center Sanatorium Road, Building L Pomona, NY 10970 | xxxx://xxxxxxxxxx x.xxx/xxxxxxxx nts/social services/eligibilit y programs/#medi cal |
St. Xxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | St Xxxxxxxx County Department of Social Services 0 Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Saratoga | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Saratoga County Department of Social Services 000 Xxxx Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Xxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxx togacountyny.go v/departments/so cial services/medicai d/ |
Schenectady | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Xxxxxxxxxxx County Department of Social Services 000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 | |
Schoharie | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Schoharie County Department of Social Services X.X. Xxx 000 Xxxxxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx0.xx hohariecounty xx.xxx/xxxxxxxx nts/social services/ |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Xxxxxxxx County Department of Social Services 000 Xxxxx Xxxxxx, Xxxx 0 Xxxxxxx Xxxxx, XX 00000 |
CONDADO | POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB |
Seneca | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Seneca County Department of Social Services 0 XxXxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Xxxxxxx County Department of Social Services 0 Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000 | |
Suffolk | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Suffolk County Department of Social Services 0000 Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxx Xxxxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Xxxxxxxx County Department of Social Services 00 Xxxxxxxxx Xxxx Xxx 000 Xxxxxxx, XX 00000 | |
Tioga | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Tioga County Department of Social Services 0000 Xxxxx Xxxxx 00 Xxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxx.xxxx xxxxxxxxx.xxx/ departments/soci al services/#block 0000 |
Xxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Ulster County Department of Social Services 0000 Xxxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. | 711 | Xxxxxx County Department of Social Services 0000 Xxxxx Xx. 0 Xxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Washington | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Washington County Department of Social Services 000 Xxxxxxxx Xxxx Xxxxxx, XX 00000 |
POR TELÉFONO | TTY | POR CORREO | SITIO WEB | |
Westchester | (000) 000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 4:00 p. m. | 711 | Westchester County Department of Social Services 000 Xxxx Xxxx Xxxx, 0xx Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, XX 00000 | xxxxx://xxxxxxxxxx ices.westchester xxx.xxx/xxxxxx l-assistance |
Wyoming | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Wyoming County Department of Social Services 000 Xxxxx Xxxx Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000 | |
Xxxxx | 000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. | 711 | Xxxxx County Department of Social Services 000 Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxx 0000 Xxxx Xxx, XX 00000 |
SECCIÓN 7 Información sobre los programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos que requieren receta médica
Programa Ayuda Adicional de Medicare
Medicare xxxxxx Xxxxx Adicional para pagar los costos de medicamentos que requieren receta médica a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no incluyen su vivienda ni su vehículo. Si reúne los requisitos, usted obtiene ayuda para pagar las primas mensuales de cualquier plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos por medicamentos que requieren receta médica.
Esta Ayuda Adicional también cuenta para los costos de desembolso.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir los requisitos para recibir Ayuda Adicional. Algunas personas reúnen los requisitos automáticamente para la
Ayuda Adicional y no necesitan solicitarla. En ese caso, Medicare les envía una notificación por correo.
Es posible que pueda recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos que requieren receta médica. Para ver si reúne los requisitos, llame a uno de los siguientes números:
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000 las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• La Oficina del Seguro Social, al 0-000-000-0000, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000 (por solicitudes).
• La Oficina de Medicaid de su estado (por solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).
Si cree que reúne los requisitos para la Ayuda Adicional y considera que no es correcto el monto de costo compartido que paga cuando obtiene sus medicamentos que requieren receta médica en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para obtener evidencia de su nivel correcto de copago o, si ya tiene la evidencia, suministrarla.
• Para obtener ayuda con la mejor evidencia disponible, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al número de teléfono que aparece en la portada. Puede enviar la mejor evidencia disponible por fax al 0-000-000-0000 o por correo al Departamento de Servicios al Afiliado a la siguiente dirección:
Fidelis Care
Attn: Member Services Department 00-00 Xxxxxxx Xxxxxx
Xxxx Xxxxxx Xxxx, XX 00000
• Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando adquiera su próximo medicamento que requiere receta médica en la farmacia. Si paga de más por su copago, recibirá un reembolso. Le enviaremos un cheque por el monto que pagó de más o lo compensaremos en los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y considera que usted adeuda ese copago, es posible que realicemos el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, es posible que realicemos el pago directamente al estado. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si tiene preguntas (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Programa de Descuento de la Brecha de Cobertura de Medicare
El Programa de Descuento de la Brecha de Cobertura de Medicare proporciona descuentos de los fabricantes en los medicamentos de marca para los afiliados a la Parte D que hayan alcanzado la brecha de cobertura y no reciben la Ayuda Adicional. En el caso de los medicamentos de marca, el descuento del 70% ofrecido por los fabricantes excluye cualquier tarifa de despacho por los costos en la brecha. Los afiliados pagan el 25% del precio negociado y una parte de la tarifa de despacho por los medicamentos de marca.
Si alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia le facture la receta médica, y la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará el descuento proporcionado. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted los hubiera pagado, y lo harán avanzar por la brecha de cobertura. El monto que paga el plan (5%) no cuenta para los costos de desembolso.
También recibe algún tipo de cobertura de medicamentos genéricos. Si alcanza la brecha de cobertura, se cubre el 75% del precio de los medicamentos genéricos, y usted paga el 25% restante. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (75%) no cuenta para los costos de desembolso. Solo cuenta el monto que usted paga, que es el que lo hará avanzar por la brecha de cobertura. Además, la tarifa de despacho se incluye como parte del costo
del medicamento.
Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuento de la Brecha de Cobertura de Medicare en general, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
¿Qué sucede si usted tiene la cobertura de un Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal?
Si usted está inscrito en un Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal (por sus siglas en inglés, SPAP) o en cualquier otro programa que proporcione cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea Ayuda Adicional), aún recibe el descuento del 70% en los medicamentos de marca cubiertos. Además, se cubre el 5% de los costos de los medicamentos de marca durante la brecha de cobertura. El descuento del 70% y el 5% pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier cobertura de un SPAP o de otro tipo.
¿Qué sucede si usted tiene la cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida? ¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida (por sus siglas en inglés, ADAP) ayuda a que las personas con VIH/sida que reúnen los requisitos para el programa tengan acceso a medicamentos esenciales contra el VIH. Los medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte D que también están cubiertos por el ADAP reúnen los requisitos para la asistencia de costo compartido.
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida es el ADAP de su estado.
Nota: Para inscribirse en el ADAP, las personas deben cumplir con ciertos requisitos, incluidos los siguientes: prueba de residencia dentro del estado y condición de portadoras del VIH; bajos ingresos, como lo define el estado; y no estar aseguradas, o tener un seguro insuficiente.
Si ya está inscrito en el ADAP, el programa puede continuar brindándole la asistencia de costo compartido para los medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte D, que figuran en el Formulario del ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia, infórmele al trabajador local de inscripción en el ADAP cualquier cambio en el nombre de su plan de Medicare Parte D o número de póliza.
La información de contacto del ADAP se detalla a continuación.
Forma de comunicación | Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. |
TTY | 711 |
POR CORREO | New York State Department of Health Empire Station X.X. Xxx 0000 Xxxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB | xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xxx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxx/ |
Para obtener más información sobre requisitos, medicamentos cubiertos o formas de inscripción en este programa, llame al Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida,
al 0-000-000-0000. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 para recibir ayuda.
¿Qué sucede si recibe Xxxxx Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos que requieren receta médica? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si usted recibe Ayuda Adicional, ya obtiene cobertura de los costos de los medicamentos que requieren receta médica durante la brecha de cobertura.
¿Qué sucede si no obtiene un descuento, pero considera que debe recibirlo?
Si considera que alcanzó la brecha de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó sus medicamentos de marca, debe revisar el próximo aviso de la
Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no figura en la Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas médicas sean correctos y estén actualizados. Si nosotros consideramos que no le adeudamos un descuento, tiene derecho a apelar. Para presentar una apelación, puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud (los números de teléfono figuran en la Sección 3 de este capítulo) o llamar al 1-800-MEDICARE
(0-000-000-0000) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Programas de Asistencia Farmacéutica Estatales
Muchos estados tienen Programas de Asistencia Farmacéutica Estatales que ayudan a algunas personas a pagar sus medicamentos que requieren receta médica según sus necesidades económicas, edad, afección médica o discapacidades. Cada estado tiene reglas distintas para brindar la cobertura de medicamentos a sus afiliados.
En New York, el Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal se denomina Programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (por sus siglas en inglés, EPIC).
Forma de comunicación | Programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal de New York: Información de Contacto |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. |
TTY | 711 |
POR CORREO | EPIC X.X. Xxx 00000 Xxxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con el Consejo de Jubilación Ferroviaria
El Consejo de Jubilación Ferroviaria es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores del sistema ferroviario de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios del Consejo de Jubilación Ferroviaria, comuníquese con la agencia.
Si recibe sus beneficios de Medicare a través del Consejo de Jubilación Ferroviaria, es importante que les informe si se muda o cambia de dirección postal.
Consejo de Jubilación Ferroviaria: Información de Contacto | |
POR TELÉFONO | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Si presiona “0”, puede hablar con un representante del Consejo de Jubilación Ferroviaria los lunes, martes, jueves y viernes, de 9:00 a. m a 3:30 p. m.; y los miércoles de 9:00 a. m. a 12:00 p. m. Si presiona “1”, puede acceder a la Línea de Ayuda Automática del Consejo de Jubilación Ferroviaria y obtener información grabada las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y los días feriados. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. |
SITIO WEB | xxx.xxx/ |
SECCIÓN 9 ¿Tiene un seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios grupales de su empleador o de jubilados (o a través de su cónyuge), como parte de este plan, puede llamar al administrador de beneficios del empleador/sindicato, o al Departamento de Servicios al Afiliado, si tiene preguntas. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de este cuadernillo). También puede llamar al
1-800-MEDICARE (0-000-000-0000; TTY: 0-000-000-0000) si tiene preguntas relacionadas con la cobertura de Medicare conforme a este plan.
Si tiene otra cobertura de medicamentos que requieren receta médica a través del grupo de su empleador o de jubilados (o del de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará la cobertura de medicamentos que requieren receta médica que usted tiene actualmente, junto con nuestro plan.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener atención médica
cubierta como afiliado a nuestro plan 61
Sección 1.1 ¿Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos? 61
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan 61
SECCIÓN 2 Visite a proveedores de la red del plan para obtener su
Sección 2.1 Puede elegir un proveedor de atención primaria para que proporcione y supervise su atención médica 63
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede usted obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP? 64
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red 65
Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red 66
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica 68
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita servicios de urgencia 69
Sección 3.3 Cómo obtener atención en caso de desastre 70
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente el costo total de
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el
SECCIÓN 5 ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando
participa en un estudio de investigación clínica? 71
Sección 5.1 ¿Qué es un estudio de investigación clínica? 71
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una institución
religiosa no médica de atención de salud 73
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de salud? 73
Sección 6.2 Cómo recibir atención de una institución religiosa no médica de
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo xxxxxx xxxxxxxx 00
Sección 7.1 ¿Será usted el propietario de su equipo médico duradero luego de realizar una cierta cantidad de pagos, conforme a nuestro plan? 75
SECCIÓN 8 Reglas para el uso y el mantenimiento de equipos de
Sección 8.1 ¿Qué beneficios para equipos de oxígeno tiene derecho a recibir? 76
Sección 8.2 ¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de los 36 meses? 76
Sección 8.3 ¿Qué sucede si abandona su plan y vuelve a utilizar Medicare Original? 76
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener atención médica cubierta como afiliado a nuestro plan
Este capítulo le explica lo que debe saber sobre cómo utilizar el plan para obtener su cobertura de atención médica. Proporciona las definiciones de los términos y explica las reglas que deberá cumplir para obtener los tratamientos médicos, los servicios y la atención médica que están cubiertos por el plan.
Para obtener detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto paga usted por esa atención, use la Tabla de Beneficios del siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted)).
Sección 1.1 ¿Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos?
A continuación, se presentan algunas definiciones que pueden ayudarlo a comprender cómo obtener la atención y los servicios que están cubiertos para usted como afiliado a nuestro plan:
• Los proveedores son los médicos y otros profesionales de la salud que cuentan con licencia otorgada por el estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros para la atención de salud.
• Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, los grupos médicos, los hospitales y otros centros de salud que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de costo compartido como pago total. Hemos dispuesto que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los afiliados a nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente la atención que le brindan a usted. Si consulta a un proveedor de la red, usted solo paga su parte del costo por los servicios que le brinde.
• Los servicios cubiertos incluyen toda la atención médica, los servicios de atención de salud, los suministros y los equipos que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios de atención médica cubiertos se enumeran en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan
Como Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) es un plan de salud de Medicare, debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe cumplir con las reglas de cobertura de Medicare Original.
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) cubrirá la atención médica siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
• La atención que recibe está incluida en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este cuadernillo).
• La atención que recibe es considerada médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad, y cumplen con las normas de la práctica médica aceptadas.
• Usted tiene un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) de la red que proporciona y supervisa la atención. Como afiliado a nuestro plan, puede elegir un PCP de la red (para obtener más información al respecto, consulte la
Sección 2.1 de este capítulo).
o No se requieren remisiones de su PCP para la atención de emergencia o los servicios requeridos de urgencia. También hay otras clases de atención que usted puede recibir sin necesidad de obtener una aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
• Conforme a la opción de punto de servicio (por sus siglas en inglés, POS), puede visitar a proveedores que no pertenecen al plan para obtener algunos servicios cubiertos. Usted debe usar un PCP de la red que proporciona y supervisa la atención. (Consulte la Sección 2.4 para ver la definición de “punto de servicio”). Sin embargo, sus costos de desembolso pueden ser más altos si visita a proveedores que no pertenecen al plan (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 2 de este capítulo). Se hará una excepción si visita a proveedores que no pertenecen al plan para recibir atención
de emergencia.
o Medicare nos exige que contemos con los proveedores suficientes, o que los coordinemos, para brindarle servicios médicamente necesarios cubiertos por el plan al nivel de costo compartido dentro de la red. Esto es lo que se denomina una “red” de proveedores. Cuando recibe servicios de proveedores que no pertenecen al plan, los llamamos servicios “fuera de la red”.
o No necesita obtener una remisión para recibir atención de proveedores que no pertenecen al plan. Sin embargo, antes de recibir estos servicios, es recomendable que confirme con nosotros que estén cubiertos y sean médicamente necesarios. Si posteriormente determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podemos denegar la cobertura, y usted será responsable de los costos.
o Tendrá una asignación de $10,000 para servicios fuera de la red. Su monto de costo compartido para estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los otros $5,000. Una vez que se alcance el máximo de $10,000, usted tendrá que pagar todos los costos relacionados con la atención fuera de la red que reciba.
o Los siguientes servicios NO están cubiertos fuera de la red, y usted tendrá que pagar todos los costos si obtiene estos servicios:
• Servicios dentales
• Suministros para diabéticos
• Servicios radiológicos de diagnóstico, como resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones, tomografías computarizadas y otros servicios de medicina nuclear
• Equipo médico duradero y prótesis y suministros relacionados.
• Servicios de audición
• Servicios de cuidado de la salud en el hogar
• Atención hospitalaria para pacientes internados (excepto las admisiones de emergencia)
• Atención de salud mental para pacientes internados (excepto las admisiones de emergencia)
• Suministros médicos
• Medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte B
• Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare
• Visita al consultorio del médico de atención primaria
• Servicios del Programa para el Tratamiento por Uso de Opioides
• Observación hospitalaria para pacientes ambulatorios
• Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
• Cirugía para pacientes ambulatorios en un centro hospitalario ambulatorio
• Prótesis y suministros relacionados.
• Atención en un centro de enfermería especializada
• Servicios radiológicos terapéuticos, incluida la radioterapia
• Plantillas o zapatos terapéuticos
• Atención de la vista (excepto la prueba de detección de glaucoma)
• Rayos X
o Si necesita atención médica que Medicare le solicita a nuestro plan que cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar dicha atención, usted puede obtenerla de un proveedor fuera de la red. Necesitará que le brindemos una autorización previa para obtener esta atención. En este caso, usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera la atención de un proveedor de la red.
o El plan cubre la atención de emergencia o requerida de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información al respecto y para ver qué significa atención de emergencia o requerida de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.
SECCIÓN 2 Visite a proveedores de la red del plan para obtener su atención médica
Sección 2.1
Puede elegir un proveedor de atención primaria para que proporcione y supervise su atención médica
¿Qué es un PCP y qué hace por usted?
• Su PCP es un médico que cumple con requisitos estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica básica.
• Los proveedores que pueden actuar como PCP son aquellos médicos especializados en medicina familiar, medicina general y medicina interna.
• Usted obtendrá su atención básica o de rutina de su PCP a fin de tener copagos o coseguros más bajos.
• Su PCP también puede coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como afiliado a nuestro plan. Su PCP le brindará la mayor parte de su atención y lo ayudará a disponer y a coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como afiliado a nuestro plan. Esto incluye rayos X, pruebas de laboratorio, terapias, atención de especialistas, admisiones en el hospital y atención de seguimiento.
• Su PCP coordinará la obtención de nuestra autorización previa para ciertos servicios.
• Si decide recibir atención de un PCP que no se encuentra en la red de nuestro plan, usted será responsable del costo total. No cubriremos ningún tipo de atención que usted reciba de un PCP fuera de la red.
¿Cómo elegir a su PCP?
Cuando se inscribe en nuestro plan, puede elegir un médico dentro de la red para que sea su PCP. Para hacerlo, consulte nuestro Directorio de Farmacias y Proveedores o visite nuestro sitio web, xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para recibir ayuda.
¿Cómo cambiar de PCP?
Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan y que usted deba buscar uno nuevo.
Para cambiar de PCP, llame al Departamento de Servicios al Afiliado o visite
xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/.
Cuando se comunique con el departamento, nos aseguraremos de que el PCP al que usted quiere cambiarse acepte nuevos pacientes. El departamento modificará su registro de afiliación para que indique el nombre de su nuevo PCP. El cambio de PCP entrará en vigor de inmediato.
Sección 2.2
¿Qué tipos de atención médica puede usted obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP?
Usted puede recibir los servicios que se enumeran a continuación sin obtener la aprobación por adelantado de su PCP.
• Un PCP ayudará al participante a coordinar la atención especializada. No necesita una remisión de su PCP para tener acceso a la atención de proveedores de la red.
• Atención de salud de rutina para mujeres, que incluye exámenes de senos, mamografías de detección (rayos X de los senos), exámenes xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos.
• Vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía.
• Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
• Servicios requeridos de urgencia de proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o usted no pueda acceder a ellos por un breve lapso; por ejemplo, cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan.
• Servicios de diálisis renal que usted recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, llame al Departamento de Servicios al Afiliado antes de dejar el área de servicio, de manera que podamos ayudarlo a coordinar los servicios de diálisis de mantenimiento mientras está afuera. Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
• Si necesita hablar con su médico después del horario normal de atención, llame al consultorio del médico y se le derivará la llamada a su médico; a un contestador automático, a través del cual obtendrá instrucciones para encontrar al profesional que le brinde el servicio; o a otro médico incluido en su cobertura. Si tiene una emergencia, llame de inmediato al 911.
Sección 2.3
Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención de salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específicas. Hay varias clases de especialistas.
A continuación, se presentan algunos ejemplos:
• Los oncólogos tratan a pacientes con cáncer.
• Los cardiólogos tratan a pacientes con afecciones cardíacas.
• Los traumatólogos tratan a pacientes con determinadas afecciones óseas, articulares o musculares.
Hable sobre sus necesidades de atención de salud con su PCP para obtener una recomendación para ver a un especialista que lo ayude con sus necesidades de atención. Sin embargo, no se requiere una remisión para consultar a un especialista.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red abandonan nuestro plan?
Es posible que implementemos cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan durante el año. Existen muchas razones por las que es posible que su proveedor deje el plan, pero, en caso de que efectivamente lo haga, usted cuenta con algunos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
• Aunque es posible que nuestra red de proveedores cambie durante el año, Medicare exige que le brindemos un acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe y le informaremos con, por lo menos, 30 días de anticipación que su proveedor dejará el plan, para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor.
• Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para satisfacer sus necesidades de atención de salud.
• Si está bajo tratamiento médicamente necesario, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa. Lo ayudaremos a garantizar la continuidad del tratamiento.
• Si cree que no se le proporcionó un proveedor calificado para reemplazar al anterior, o que no está recibiendo la atención correcta, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
• Si se entera de que su médico o especialista está por dejar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor para administrar su atención.
Llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-800-247-1447, para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1.o de octubre hasta el
31 xx xxxxx, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el
1.x xx xxxxx hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se
utiliza un sistema de mensajería. El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta con servicios de intérprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés.
Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red
Conforme a la opción de punto de servicio, puede visitar a proveedores que no pertenecen al plan para obtener ciertos servicios. Si recibe todos los beneficios de Medicaid, debe verificar si el proveedor que no pertenece al plan participa en el programa de pago por servicio de Medicaid del estado de New York. Tenga en cuenta que sus costos de desembolso pueden ser más altos si visita a proveedores que no pertenecen al plan. No necesita obtener una remisión para recibir atención de proveedores que no pertenecen al plan. Sin embargo, antes de recibir servicios de proveedores que no pertenecen al plan, es recomendable consultarnos para confirmar que cubrimos los servicios que recibirá y que son médicamente necesarios, y para averiguar si los servicios que recibirá requieren autorización previa. Tendrá una asignación de $10,000 para servicios fuera de la red. Su monto de costo compartido para estos servicios es de $5,000.
Nosotros pagaremos los otros $5,000. Una vez que se alcance el máximo de $10,000, usted tendrá que pagar todos los costos relacionados con la atención fuera de la red que reciba. Si consulta a un proveedor que no pertenece al plan, es posible que deba pagar los servicios por adelantado y solicitar el reembolso a Fidelis Care. NOTA: Fidelis Care solo reembolsará servicios cubiertos y médicamente necesarios.
Los siguientes servicios no están cubiertos si los brinda un proveedor fuera de la red:
• Servicios dentales
• Suministros para diabéticos
• Servicios radiológicos de diagnóstico, como resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones, tomografías computarizadas y otros servicios de medicina nuclear
• Equipo médico duradero y prótesis y suministros relacionados.
• Servicios de audición
• Servicios de cuidado de la salud en el hogar
• Atención hospitalaria para pacientes internados (excepto las admisiones de emergencia)
• Atención de salud mental para pacientes internados (excepto las admisiones de emergencia)
• Suministros médicos
• Medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte B
• Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare
• Visita al consultorio del médico de atención primaria
• Servicios del Programa para el Tratamiento por Uso de Opioides
• Observación hospitalaria para pacientes ambulatorios
• Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
• Cirugía para pacientes ambulatorios en un centro hospitalario ambulatorio
• Prótesis y suministros relacionados
• Atención en un centro de enfermería especializada
• Servicios radiológicos terapéuticos, incluida la radioterapia
• Plantillas o zapatos terapéuticos
• Atención de la vista (excepto la prueba de detección de glaucoma)
• Rayos X
Consulte el Capítulo 1, Sección 3.2, para obtener más información. Si posteriormente determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podemos denegar la cobertura, y usted será responsable del costo total.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia, necesita atención de urgencia o en caso de desastre
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica
¿Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una?
Una emergencia médica ocurre cuando usted o cualquier otra persona prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una afección médica que se agrava rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala de emergencias o al hospital más cercanos. Llame a una ambulancia si es necesario. No necesita obtener primero la aprobación ni la remisión de su PCP.
Asegúrese de que se haya informado a nuestro plan sobre su emergencia lo antes posible. Debemos realizar un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia, en general, dentro de las 48 horas de recibida. Llame a Fidelis Care al 1-800-247-1447. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estos números también figuran en el frente de su tarjeta de identificación de afiliado.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Puede obtener atención médica de emergencia cubierta cada vez que la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que acceder a la sala de emergencias de cualquier otro modo podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de este cuadernillo.
La cobertura de emergencia es internacional. Consulte el Capítulo 4 para obtener más información.
Si tiene una emergencia, nos comunicaremos con los médicos que le estén brindando atención de emergencia para ayudar con el control y hacer el seguimiento de esa atención. Los médicos que le están proporcionando la atención de emergencia determinarán el momento en que su estado sea estable y la emergencia médica haya pasado.
Una vez que la emergencia haya pasado, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su estado siga siendo estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si su atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, haremos lo posible para que los proveedores de la red se ocupen de su atención tan pronto como su afección médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si no era una emergencia médica?
A veces, puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría solicitar atención de emergencia (creyendo que su salud se encuentra en grave peligro), y el médico puede decir que, después de todo, no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, siempre que usted haya considerado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, nosotros cubriremos su atención.
Sin embargo, luego de que el médico haya dicho que no fue una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si usted obtiene dicha atención mediante una de las dos maneras siguientes:
• Consulta a un proveedor de la red para recibir la atención adicional.
• O la atención adicional que reciba se considera servicios requeridos de urgencia y usted sigue las reglas para obtener dichos servicios requeridos de urgencia (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita servicios de urgencia
¿Qué son los servicios requeridos de urgencia?
Los servicios requeridos de urgencia se brindan para tratar una afección, una lesión o una enfermedad inesperadas que no son de emergencia, pero que requieren atención médica inmediata. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro de la red, o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o usted no tiene acceso a ellos en ese momento. La afección inesperada puede ser, por ejemplo, un rebrote de una afección conocida que usted tenga.
¿Qué sucede si está en el área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Siempre intente obtener servicios requeridos de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o no es posible acceder a ellos temporalmente, y no se considera razonable esperar para obtener la atención de su proveedor de la red cuando la atención esté disponible, cubriremos los servicios requeridos de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red.
Debe buscar primero atención de urgencia de su médico de atención primaria. Si su médico no está disponible, debe buscar atención en un centro de atención de urgencia.
¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Cuando está fuera del área de servicio y no puede obtener la atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios requeridos de urgencia que obtenga de cualquier proveedor.
Sección 3.3 Cómo obtener atención en caso de desastre
Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el presidente de los Estados Unidos declaran a su área geográfica en estado de desastre o emergencia, usted conserva el derecho a recibir atención de su plan.
Si quiere información sobre cómo obtener atención necesaria en caso de desastre, visite xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/.
En general, si no puede visitar a un proveedor de la red en tiempos de desastre, podrá obtener la atención de proveedores fuera de la red a través del plan, con el mismo costo compartido que paga dentro de la red. Si no puede ir a una farmacia de la red en tiempos de desastre, es posible que pueda surtir los medicamentos que requieren receta médica en una farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5, para obtener más información.
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente el costo total de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de servicios cubiertos
Si ha pagado más que su parte por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener más información sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo total
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios. Estos servicios están detallados en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla aparece en el Capítulo 4 de este cuadernillo) y se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.
Si tiene preguntas sobre si pagaremos cualquier atención o servicio médico que espera recibir, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de obtenerlo. Además, tiene derecho a solicitar esta información por escrito. Si rechazamos la cobertura de sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
El Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)) contiene más información sobre lo que debe hacer si quiere obtener una decisión de cobertura de parte nuestra o si quiere apelar una decisión que hayamos tomado.
También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que obtenga después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Una vez que haya alcanzado el límite de beneficio, los gastos adicionales para este beneficio no contarán para el desembolso máximo. Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado si quiere saber cuánto de su límite de beneficio ya utilizó.
SECCIÓN 5 ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un estudio de investigación clínica?
Sección 5.1 ¿Qué es un estudio de investigación clínica?
Un estudio de investigación clínica (también denominado “estudio clínico”) es la manera en la que los médicos y científicos evalúan tipos de atención médica novedosos, como la eficacia de un medicamento nuevo contra el cáncer. Evalúan los nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos con la ayuda de voluntarios para el estudio. Esta clase de estudio constituye una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a comprobar si un nuevo enfoque es eficaz y seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los afiliados a nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no haya aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaje en él se comunicará con usted para brindarle más información y ver si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están dirigiendo el estudio. Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos correspondientes, y comprenda y acepte todo lo que implica su participación.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, se paga, a través de Medicare Original, la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba por participar en el estudio. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su atención (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la aprobación de su PCP. No es necesario que los proveedores que brindan atención como parte del estudio de investigación clínica formen parte de la red de proveedores de nuestro plan.
Aunque no necesite obtener el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, usted debe informarnos antes hacerlo.
Si planifica participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo) para informarles que participará en un estudio clínico y obtener información más específica sobre lo que pagará el plan.
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga los servicios?
Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tendrá cobertura para los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, incluidos los siguientes:
• La habitación y el alojamiento para una hospitalización que Medicare pagaría, incluso si usted no formara parte de un estudio.
• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
• El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención.
A través de Medicare Original, se paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado la parte del costo que le corresponde por estos servicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos.
Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Medicare Original y el costo compartido que le corresponde a usted como afiliado a nuestro plan. Esto significa que usted pagará por los servicios recibidos en el marco del estudio el mismo monto que pagaría si obtuviera estos servicios de nuestro plan.
A continuación, encontrará un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Supongamos que se hace una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte de un estudio de investigación. Supongamos, también, que su parte de los costos para esta prueba es de $20 conforme a Medicare Original, pero sería de tan solo $10 conforme a los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba, y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagará $10, que es el mismo monto que pagaría de acuerdo con los beneficios de nuestro plan.
Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviarnos una solicitud de pago. Deberá enviarnos, con su solicitud, una copia de sus Avisos de Resumen de Medicare o de otra documentación en la que se detallen los servicios que usted recibe como parte del estudio y cuánto dinero debe pagar. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.
Si participa en un estudio de investigación clínica, no se cubrirá ninguno de los siguientes artículos o servicios a través de Medicare o de nuestro plan:
• En general, no se pagará a través de Medicare el artículo o servicio nuevo que el estudio esté evaluando, excepto que se cubriera el artículo o servicio aunque usted no participara en un estudio.
• Artículos y servicios que se le proporcionen a usted, o a cualquier otro participante en el estudio, en forma gratuita.
• Artículos o servicios proporcionados solo para recopilar información, y que no se utilicen directamente para su atención de salud. Por ejemplo, Medicare no pagaría tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su afección requiriera solo una tomografía.
¿Quiere más información?
Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica en la publicación “Medicare and Clinical Research Studies”
(Medicare y Estudios de Investigación Clínica) en el sitio web de Medicare (xxx.xxxxxxxx.xxx).
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una institución religiosa no médica de atención de salud
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de salud?
Una institución religiosa no médica de atención de salud es un centro que proporciona atención para una afección que, en general, se trataría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si el hecho de obtener la atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un afiliado, le proporcionaremos, en su lugar, cobertura para la atención en una institución religiosa no médica de atención de salud. Usted puede elegir buscar atención médica en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio solo se proporciona para los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atención de salud no médicos). Medicare solo pagará los servicios de atención de salud no médicos proporcionados por instituciones religiosas no médicas de atención de salud.
Sección 6.2
Cómo recibir atención de una institución religiosa no médica de atención de salud
Para obtener la atención de una institución religiosa no médica de atención de salud, usted debe firmar un documento legal que manifieste que se opone conscientemente a recibir tratamiento médico que sea no exceptuado.
• La atención o el tratamiento médicos no exceptuados son cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y no exigido por ninguna ley local, estatal o federal.
• El tratamiento médico exceptuado es la atención o el tratamiento médicos que usted obtenga que no sean voluntarios ni se exijan conforme a las leyes locales, estatales o federales.
Para que esté cubierta por nuestro plan, la atención que usted obtiene de una institución religiosa no médica de atención de salud debe cumplir con las siguientes condiciones:
• El centro que proporcione la atención debe estar certificado por Medicare.
• La cobertura de los servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos de la atención.
• Si usted obtiene servicios de esta institución que le son proporcionados en un centro, se aplican las siguientes condiciones:
• Usted debe tener una afección médica que le permita recibir servicios cubiertos para atención hospitalaria para pacientes internados o atención en centros de enfermería especializada.
• Usted debe obtener la aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ser admitido en el centro, o su internación no estará cubierta.
Se aplican los límites de cobertura para la atención hospitalaria para pacientes internados. Para obtener más información sobre los límites de cobertura para la atención hospitalaria, para pacientes internados, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de este cuadernillo.
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Será usted el propietario de su equipo médico duradero luego de realizar una cierta cantidad de pagos, conforme a nuestro plan?
El equipo médico duradero (por sus siglas en inglés, DME) incluye artículos como suministros y equipos de oxígeno, xxxxxx xx xxxxxx, andadores, colchones de sistema eléctrico, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos generadores del habla, bombas de infusión intravenosa, nebulizadores y camas de hospital, solicitados por el proveedor para ser utilizados en el hogar.
Ciertos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del afiliado. En esta sección, analizamos otros tipos de DME que se deben alquilar.
En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de DME adquieren la propiedad del equipo luego de pagar copagos por ese equipo durante 13 meses. Sin embargo, como afiliado a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), usted no obtendrá la propiedad de artículos de DME que haya alquilado, sin importar la cantidad de copagos pagados por el artículo durante su afiliación al plan.
¿Qué sucede con los pagos que realizó por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original?
Si no se hizo propietario del DME mientras estuvo afiliado a nuestro plan, deberá hacer 13 nuevos pagos consecutivos después de cambiarse a Medicare Original para obtener la
propiedad del artículo. Los pagos que realizó mientras estaba en nuestro plan no contarán para estos 13 nuevos pagos consecutivos.
Si usted realizó menos de 13 pagos por el artículo de DME mientras estaba afiliado a Medicare Original, antes de haberse afiliado a nuestro plan, sus pagos anteriores tampoco contarán para los 13 nuevos pagos consecutivos. Usted deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de volver a Medicare Original para poder obtener la propiedad de ese artículo. No haremos excepciones a este caso cuando vuelva a utilizar Medicare Original.
SECCIÓN 8 Reglas para el uso y el mantenimiento de equipos de oxígeno y suministros
Sección 8.1
¿Qué beneficios para equipos de oxígeno tiene derecho a recibir?
Si reúne los requisitos para la cobertura de equipos de oxígeno de Medicare, cubriremos lo siguiente mientras usted esté afiliado a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS):
• alquiler de equipos de oxígeno;
• suministro de oxígeno y sus contenidos;
• tubos y accesorios relacionados con el oxígeno para el suministro de oxígeno y sus contenidos;
• mantenimiento y reparación de equipos de oxígeno.
Si abandona Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) o si el equipo de oxígeno ya no es médicamente necesario, debe devolverlo al propietario.
Sección 8.2
¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de los 36 meses?
Su costo compartido para la cobertura del equipo de oxígeno de Medicare es un coseguro del 20% todos los meses.
Si usted realizó pagos para el alquiler del equipo de oxígeno durante 36 meses antes de inscribirse en Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), su costo compartido es un coseguro del 20%.
Sección 8.3
¿Qué sucede si abandona su plan y vuelve a utilizar Medicare Original?
Si vuelve a Medicare Original, comenzará un nuevo ciclo de 36 meses que se renovará cada cinco años. Por ejemplo, si realizó pagos para el alquiler del equipo de oxígeno durante 36 meses antes de haberse afiliado a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), permaneció inscrito en Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) durante 12 meses y luego decidió volver a Medicare Original, pagará el costo compartido total por la cobertura del equipo de oxígeno.
Asimismo, si realizó pagos durante 36 meses mientras estaba afiliado a
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) y decide volver a utilizar Medicare Original, pagará el costo compartido total por la cobertura del equipo de oxígeno.
Tabla de Beneficios Médicos
(qué está cubierto y qué paga usted)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted)
SECCIÓN 1 Comprender sus costos de desembolso para los
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios
Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos
cubiertos de Medicare Parte A y Parte B? 79
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen el saldo 80
SECCIÓN 2 Consulte la Tabla de Beneficios Médicos para saber qué
está cubierto y cuánto pagará 81
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado al plan 81
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? 134
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) 134
SECCIÓN 1 Comprender sus costos de desembolso para los servicios cubiertos
Este capítulo se centra en sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos que proporciona una lista de sus servicios cubiertos y le indica cuánto pagará por cada servicio cubierto como afiliado a
Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS). Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica las limitaciones de determinados servicios.
Sección 1.1
Tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos
Para comprender la información sobre el pago que le proporcionamos en este capítulo, usted debe conocer los tipos de costos de desembolso que es posible que deba pagar por sus servicios cubiertos.
• Copago es el monto fijo que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento en que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos que aparece en la Sección 2 le brinda más información sobre
sus copagos).
• Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos que aparece en la Sección 2 le brinda más información sobre
su coseguro).
La mayoría de las personas que reúnen los requisitos para Medicaid o para el programa para Beneficiarios de Medicare Calificados (por sus siglas en inglés, QMB) nunca deben pagar deducibles, copagos ni coseguros. Muéstrele a su proveedor la prueba del cumplimiento de los requisitos para Medicaid o para el programa QMB, si corresponde. Si considera que lo que debe pagar es incorrecto, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado.
Sección 1.2
¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de Medicare Parte A y Parte B?
Debido a que está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite en el monto de desembolso que usted paga anualmente por los servicios médicos dentro de la red que estén cubiertos por Medicare Parte A y Parte B (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se denomina “monto de desembolso máximo por servicios médicos”.
Como afiliado a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), lo máximo que usted tendrá que pagar como costo de desembolso por los servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la
Sección 1.3
Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen el saldo
Como afiliado a Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), una protección importante para usted es que solo debe pagar su monto de costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado; esto se llama “facturación del saldo”. Este mecanismo de protección (que usted nunca pague más que su monto de costo compartido) se aplica aun cuando le paguemos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, y aunque exista una disputa y no paguemos ciertos cargos del proveedor.
A continuación, le explicamos cómo funciona este mecanismo de protección.
• Si su costo compartido es un copago (un monto fijo en dólares, por ejemplo, $15), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto que reciba de un proveedor de la red.
• Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende de qué tipo de proveedor visita:
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor dentro de la red, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se estableció en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando obtiene una remisión).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando obtiene una remisión).
• Si cree que un proveedor le facturó el saldo, llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
SECCIÓN 2 Consulte la Tabla de Beneficios Médicos para saber qué está cubierto y cuánto pagará
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado al plan
La Tabla de Beneficios Médicos que encontrará en las siguientes páginas enumera los servicios que Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) cubre y lo que usted paga de desembolso por cada servicio. Los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Los servicios cubiertos por Medicare deben ser proporcionados de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.
• Los servicios (incluida la atención médica y los equipos, suministros y servicios médicos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad, y cumplen con las normas de la práctica médica aceptadas.
• Usted tiene un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) que proporciona y supervisa la atención.
• Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado (a veces denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requieren una aprobación por adelantado se indican en negrita en la Tabla de Beneficios Médicos.
Otros datos importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:
• Como en todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que se paga a través de Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, paga menos. (Si quiere obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted 2021. Véalo en línea, en xxx.xxxxxxxx.xxx, o solicite una copia por teléfono, al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000).
• Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo conforme a
Medicare Original, nosotros también cubrimos el servicio sin cargo para usted. Sin embargo, si usted también es tratado o supervisado por una afección médica existente durante la visita en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará el copago por la atención recibida para la afección médica existente.
• A veces, Medicare agrega cobertura conforme a Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2021, Medicare o nuestro plan cubrirán tales servicios.
Encontrará esta manzana junto a los servicios preventivos en la Tabla de Beneficios.
Tabla de Beneficios Médicos
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
Detección de aneurisma aórtico abdominal Dentro de la red Una ecografía de detección por única vez para personas en riesgo. No hay coseguro, copago ni El plan solo cubre este examen de detección si usted tiene ciertos deducible para los afiliados factores de riesgo y obtiene una remisión de un médico, un que reúnen los requisitos para asistente médico, un enfermero especializado con práctica médica este examen de detección. o un especialista en enfermería clínica. Fuera de la red Copago de $0 por la detección de aneurisma aórtico abdominal cubierta por Medicare*. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Acupuntura para tratar el dolor lumbar crónico Dentro de la red Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: Copago de $20 por cada servicio cubierto por Se cubren hasta 12 visitas durante 90 días para beneficiarios que Medicare. reúnen los requisitos de Medicare en las siguientes situaciones: Para los servicios de Para este beneficio, el dolor lumbar crónico se define de la acupuntura cubiertos por siguiente manera: Medicare que se prestan fuera • Tiene una duración de 12 semanas o más. del consultorio de un • Es inespecífico, ya que no tiene una causa sistémica acupunturista independiente, identificable (es decir, no está asociado con ninguna usted pagará el monto de enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.). costo compartido • No está relacionado con una cirugía. correspondiente al lugar en el • No está relacionado con el embarazo. que reciba el servicio específico. Para los servicios recibidos en el consultorio Se cubrirán ocho sesiones adicionales para aquellos pacientes que del médico, consulte la demuestren una mejoría. No se pueden brindar más de sección “Servicios de 20 tratamientos de acupuntura por año. médicos/profesionales” que |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
aparece en esta tabla. Para los Se debe suspender el tratamiento si el paciente no muestra una servicios recibidos en un mejoría o empeora. centro hospitalario ambulatorio o centro quirúrgico ambulatorio, consulte la sección “Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios proporcionados en centros hospitalarios ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios” que aparece en esta tabla. Fuera de la red Además de los servicios de acupuntura cubiertos por Medicare, cubrimos visitas de acupuntura de rutina (no cubiertas por Medicare). Los servicios de acupuntura no cubiertos por Medicare se cubren hasta alcanzar el límite anual de Flex Benefit*. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red o por servicios dentro de la red no cubiertos por Medicare no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
Servicios de ambulancia • Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios en avión, en helicóptero y por tierra al centro adecuado más cercano que pueda brindar la atención si se proporcionan a un afiliado cuya afección médica es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona, o si los servicios están autorizados por el plan. • El transporte en ambulancia que no es de emergencia corresponde cuando se demuestra que la afección del afiliado es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona, y el transporte en ambulancia es médicamente requerido. Los servicios de ambulancia son internacionales. La cobertura internacional se limita a $200,000 por año de beneficios*. | Es posible que se necesite autorización previa para servicios en avión y servicios de ambulancia que no son de emergencia. Dentro y fuera de la red Copago de $250 por cada viaje de un trayecto en ambulancia cubierto por Medicare. Se anula en caso de ser admitido de inmediato. Copago de $250 por cada servicio internacional de ambulancia cubierto. Se anula en caso de ser admitido de inmediato*. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios internacionales no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
Visita anual de bienestar Dentro de la red Si ha estado cubierto por la Parte B durante más de 12 meses, No hay coseguro, copago ni puede realizar una visita anual de bienestar para diseñar o deducible por la visita anual actualizar un plan de prevención personalizado en el que se tengan de bienestar. en cuenta el estado de salud y los factores de riesgo. Esto se cubre Fuera de la red una vez cada 12 meses. No hay coseguro, copago ni Nota: La primera visita anual de bienestar no puede realizarse en deducible por la visita anual el plazo de los 12 meses siguientes a la visita preventiva de bienestar*. “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no es necesario haber cumplido con la visita “Bienvenido a Medicare” para tener * Si se aplica el costo cobertura para las visitas anuales de bienestar si ha tenido la compartido, cualquier monto Parte B durante 12 meses. que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Medición de masa ósea Dentro de la red Para las personas que reúnen los requisitos (personas con riesgo No hay coseguro, copago ni de pérdida de masa ósea o de osteoporosis, por ejemplo), los deducible por la medición de siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor masa ósea cubierta por frecuencia si son médicamente necesarios: procedimientos para Medicare. identificar la masa ósea, detectar pérdida de masa ósea o Fuera de la red determinar la calidad ósea, incluida una interpretación de los Copago de $0 por la resultados de parte del médico. medición de masa ósea cubierta por Medicare*. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Servicios que usted tiene cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios |
Detección de cáncer de seno (mamografías) | Dentro de la red |
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Una mamografía inicial para mujeres de entre 35 y 39 años. • Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres mayores de 40 años. • Exámenes clínicos de senos una vez cada 24 meses. | No hay coseguro, copago ni deducible por las mamografías de detección cubiertas. Fuera de la red Copago de $0 por las mamografías*. |
* Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. | |
Servicios de rehabilitación cardíaca | Dentro de la red |
Se cubren programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y orientación para afiliados que cumplan con ciertas condiciones, con la indicación de un médico. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca que son, por lo general, más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. | Copago de $30 por cada servicio cubierto por Medicare. Fuera de la red |
Coseguro del 50% por cada servicio cubierto por Medicare*. | |
* Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
Visita para reducir el riesgo de tener enfermedades Dentro de la red cardiovasculares (terapia para enfermedades No hay coseguro, copago ni cardiovasculares) deducible por el beneficio de Xxxxxxxx una visita por año con un médico de atención primaria terapia intensiva del para ayudarlo a disminuir el riesgo de enfermedades comportamiento para la cardiovasculares. Durante esta visita, su médico puede analizar el prevención de enfermedades uso de la aspirina (si es apropiado), controlar la presión arterial y cardiovasculares. darle consejos para asegurarse de que esté comiendo de manera Fuera de la red saludable. Copago de $0 por cada beneficio de terapia intensiva del comportamiento para la prevención de enfermedades cardiovasculares cubierto por Medicare*. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Dentro de la red No hay coseguro, copago ni Análisis de sangre para la detección de enfermedades deducible por las pruebas de cardiovasculares (o anomalías asociadas a un riesgo elevado de detección de enfermedades enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses). cardiovasculares que están cubiertas una vez cada 5 años. Fuera de la red Copago de $0 por cada beneficio de terapia intensiva del comportamiento para la prevención de enfermedades cardiovasculares cubierto por Medicare*. |
Servicios que usted tiene cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios |
* Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. | |
Detección de cáncer de cuello uterino y cáncer vaginal | Dentro de la red |
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: | No hay coseguro, copago ni deducible por los exámenes xx Xxxxxxxxxxxx y pélvicos preventivos cubiertos por Medicare. Fuera de la red Copago de $0 por cada examen xx Xxxxxxxxxxxx y pélvico preventivo cubierto por Medicare*. |
• Para todas las mujeres: los exámenes xx Xxxxxxxxxxxx y los exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses. • Si usted presenta un alto riesgo de cáncer de cuello uterino o cáncer vaginal, o está en edad fértil y tuvo un resultado anormal en un examen xx Xxxxxxxxxxxx en los últimos 3 años: un examen xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses. | |
* Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. | |
Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Solamente cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones. | Dentro de la red |
Copago de $20 por cada servicio cubierto por Medicare. | |
Fuera de la red | |
Coseguro del 50% por cada servicio cubierto por Medicare*. | |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
* Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Detección de cáncer colorrectal Dentro de la red Para las personas mayores de 50 años, cubrimos lo siguiente: No hay coseguro, copago ni • Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección deducible por un examen de como procedimiento alternativo) cada 48 meses. detección de cáncer Una de las siguientes cada 12 meses: colorrectal cubierto por • Prueba de sangre oculta en materia fecal basada en Medicare. guayacol. Fuera de la red • Prueba inmunoquímica fecal. Copago de $0 por cada examen de detección de Detección de cáncer colorrectal en ADN cada 3 años. cáncer colorrectal cubierto Para las personas que presentan un alto riesgo de cáncer por Medicare*. colorrectal, cubrimos lo siguiente: * Si se aplica el costo • Colonoscopia de detección (o enema de bario de detección compartido, cualquier monto como procedimiento alternativo) cada 24 meses. que pague por servicios Para las personas que no presentan un alto riesgo de cáncer fuera de la red cubiertos colorrectal, cubrimos lo siguiente: no cuenta para el monto de • Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero desembolso máximo. no en un período de 48 meses desde la realización de una sigmoidoscopia de detección. |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos X dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Cubrimos lo siguiente: • Atención dental cubierta por Medicare • Atención dental preventiva (los servicios cubiertos incluyen lo siguiente): o Exámenes bucales o Limpiezas (profilaxis) o Tratamiento con fluoruro o Rayos X dentales • Atención dental integral (los servicios cubiertos incluyen lo siguiente): o Servicios que no son de rutina o Servicios de diagnóstico o Servicios de restauración o Endodoncia o Periodoncia o Extracciones o Prostodoncia (incluye dentaduras postizas) y servicios de cirugía oral/maxilofacial, entre otros servicios Es posible que se cubran dos exámenes bucales y limpiezas, y un servicio xx xxxxx X por año si el afiliado visita a un proveedor de atención dental participante. Es posible que la cobertura adicional de servicios dentales preventivos e integrales se ofrezca a través del paquete Flex Benefit del plan*. El reembolso de los servicios dentales se limita al monto máximo anual de Flex Benefit. | Dentro de la red Copago de $30 por las visitas de servicios dentales cubiertas por Medicare. Fuera de la red Es posible que se cubran servicios dentales adicionales hasta alcanzar el límite anual de Flex Benefit fuera de la red*. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red o por servicios dentro de la red no cubiertos por Medicare no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Servicios que usted tiene cubiertos
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Detección de depresión
Cubrimos un examen de detección de depresión por año. Los exámenes de detección deben realizarse en un ámbito de atención primaria donde se puedan brindar tratamiento de seguimiento o remisiones.
Dentro de la red
No hay coseguro, copago ni deducible por una visita anual de detección de depresión.
Fuera de la red
Copago de $0 por cada visita anual de detección de depresión cubierta por Medicare*.
* Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos
no cuenta para el monto de desembolso máximo.
Detección de diabetes
Cubrimos este examen de detección (incluye pruebas de glucemia en ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de nivel alto de azúcar en sangre (glucemia). Las pruebas también pueden estar cubiertas si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes.
De acuerdo con los resultados de estas pruebas, puede reunir los requisitos para realizarse hasta dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses.
Dentro de la red
No hay coseguro, copago ni deducible por las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare.
Fuera de la red
Copago de $0 por cada prueba de detección de diabetes cubierta por Medicare*.
* Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos
no cuenta para el monto de desembolso máximo.
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos Para todas las personas que tienen diabetes (sean o no dependientes de insulina). Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Suministros para controlar los niveles de glucosa en sangre: monitor del nivel de glucosa en sangre, tiras reactivas para el control del nivel de glucosa en sangre, dispositivos tipo lancetas y lancetas, y soluciones para el control de la glucosa para verificar la precisión de las tiras reactivas y los monitores. • Para las personas con diabetes que tienen pie diabético grave: un par de zapatos terapéuticos hechos a medida por año calendario (incluye las plantillas que vienen con estos zapatos) y dos pares adicionales xx xxxxxxxxxx. O un par de zapatos profundos y tres pares xx xxxxxxxxxx (no incluye las plantillas desmontables que no son hechas a medida y que vienen con estos zapatos). La cobertura incluye el ajuste. • La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo determinadas condiciones. | Es posible que se necesite autorización previa para los servicios dentro y fuera de la red. No se requiere autorización previa para las jeringas. Dentro de la red Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes. Copago de $0 por cada suministro para diabéticos cubierto por Medicare. Las tiras reactivas para el control del nivel de glucosa en sangre para diabéticos se limitan a la xxxxx Xxxxxx™. Copago de $0 por las plantillas o los zapatos terapéuticos cubiertos por Medicare. Fuera de la red Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes*. Los suministros para diabéticos no están cubiertos fuera de la red. |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
Las plantillas o los zapatos terapéuticos no están cubiertos fuera de la red. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red cubiertos no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Equipo médico duradero y suministros relacionados Es posible que se necesite (Para obtener una definición de “equipo médico duradero”, autorización previa para consulte el Capítulo 12 de este cuadernillo). artículos dentro de la red. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, xxxxxx xx xxxxxx, Dentro de la red muletas, colchones de sistema eléctrico, suministros para diabéticos, camas de hospital solicitadas por el proveedor para ser utilizadas en el hogar, bombas de infusión intravenosa, Coseguro del 20% por cada dispositivos generadores del habla, equipos de oxígeno, artículo cubierto por nebulizadores y andadores. Medicare. Cubrimos todo equipo médico duradero (por sus siglas en inglés, DME) médicamente necesario cubierto por Medicare Original. Si Fuera de la red nuestro proveedor no abastece a su área con una marca o un Sin cobertura. fabricante en particular, usted podrá solicitar que el proveedor pida el artículo especialmente para usted. |
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Atención de emergencia La atención de emergencia incluye los siguientes: • Servicios prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia. • Servicios necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Una emergencia médica ocurre cuando usted o cualquier otra persona prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una afección médica que se agrava rápidamente. El costo compartido de los servicios de emergencia necesarios prestados fuera de la red es el mismo que el de esos servicios prestados dentro de la red. La cobertura de emergencia es internacional. La cobertura internacional se limita a $200,000 por año de beneficios*. | Dentro y fuera de la red Copago de $90 por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare. Copago de $90 por cada visita adicional de servicios internacionales en la sala de emergencias*. Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas para tratar la misma afección, no paga ese monto. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención para pacientes internados después de que su afección de emergencia se estabiliza, el plan debe autorizar su atención para pacientes internados fuera de la red, y usted pagará el costo compartido más alto que pagaría en un hospital de la red. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios internacionales no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios | |
Beneficio de acondicionamiento físico Las siguientes opciones están disponibles sin cargo para usted: • Inscripción en un centro de acondicionamiento físico: puede visitar un centro de acondicionamiento físico cercano que participe en el programa. • Kits para el acondicionamiento físico en el hogar: usted puede elegir entre una variedad de kits para el acondicionamiento físico en el hogar. Usted puede recibir hasta 2 kits por año de beneficios. El paquete Flex Benefit dispone de beneficios adicionales de acondicionamiento físico. El paquete Flex Benefit tiene un límite de beneficio anual. Consulte la sección Flex Benefit a continuación. | Dentro de la red Copago de $0 por el beneficio de acondicionamiento físico*. Fuera de la red Es posible que se cubran beneficios adicionales de acondicionamiento físico hasta alcanzar el límite anual de Flex Benefit fuera de la red*. * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto que pague por servicios fuera de la red o por servicios dentro de la red no cubiertos por Medicare no cuenta para el monto de desembolso máximo. |
Flex Benefit Pago de gastos de atención médica que no esté cubierta por Medicare, incluidos, entre otros: • Servicios de transporte • Acupuntura • Artículos de venta libre • Servicios de educación sobre la salud • Beneficio nutricional • Sesiones adicionales de orientación para dejar de fumar y de consumir tabaco • Beneficio de acondicionamiento físico • Servicios dentales preventivos • Servicios dentales integrales • Exámenes de la vista de rutina • Lentes y accesorios | Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información sobre cómo usar los dólares del plan Flex. Monto anual de $400 de Flex Benefit para la compra de artículos de atención médica que no estén cubiertos por Medicare*. Usted debe pagar los montos que superen el límite de beneficio del plan de $400*. |
Lo que usted debe pagar Servicios que usted tiene cubiertos cuando recibe estos servicios |
• Pruebas auditivas • Audífonos * Si se aplica el costo compartido, cualquier monto Ejemplos de artículos que reúnen los requisitos para la que pague por servicios fuera cobertura: vitaminas; minerales; artículos para adelgazar; de la red o por servicios equipos para controlar la presión arterial, el colesterol, la dentro de la red no cubiertos diabetes, VIH, evaluaciones para detección de cáncer por Medicare no cuenta para colorrectal, etc.; fitohormona; progesterona natural; el monto de desembolso dehidroepiandrosterona; fentermina; FucoThin; Alli; Hoodia; máximo. suplementos de fibra (excepto que el artículo sea principalmente un alimento con fibra agregada); apósitos, vendajes; cintas (excepto las de uso deportivo); suministros para incontinencia; medicamentos sin receta médica; ungüentos y aerosoles con ingredientes médicos activos que curan, disminuyen o eliminan los síntomas; protector solar; medias de compresión; fajas; aparatos ortopédicos; ortesis; cepillos de dientes; pasta dental; hilo dental; adhesivos para dentaduras postizas, etc. Ejemplos de artículos que NO reúnen los requisitos para la cobertura: balanzas; pruebas de embarazo; alimentos de venta libre como batidos de proteínas; soportes para el arco y plantillas ortopédicas; enjuagues bucales; artículos para el mal aliento y blanqueadores de dientes; artículos para bebés; anticonceptivos; artículos de conveniencia (no médicos); productos cosméticos; productos o suplementos alimenticios; sustitutos del azúcar o la sal; barras energéticas; bebidas energizantes; barras de proteína; bebidas energéticas; Ensure®; Glucema®, medicamentos disponibles con receta médica, etc. Debe enviarnos su reclamo en el plazo de 90 días a partir de la fecha en que recibió el servicio o artículo. Debe estar afiliado al plan en el momento de realizar la compra. La lista anterior no incluye todos los servicios cubiertos y no cubiertos. Consulte la lista de Flex Benefit para obtener más detalles. |