SOLICITUD DEAFILIACIÓN
Solicitud Nº: Contrato N°:
SOLICITUD DEAFILIACIÓN
En la ciudad de alos díasdel mes de de20 sesolicita a SMGAseguradora deRierasgboasjodSe.xXxXx
afiliación ala misma, a efectosde la cobertura deaccidentes de trabajo y enfermedades profesionales deacuerdo alaley 24.557, haciendo constar que losdatosquea co losquecorresponden al riesgo real existente.
IIBBN°: Perc. IIBB: Sí No Jurisdic.:
Vencimiento de la exclusión: / /
Responsableno Inscripto
NoResponsable
NoCategorizado
Monotributo Age.rdcepPción %:
Cons. Final Exento Responsable Inscripto
Razón Social / Nombre: C.U.I.T.: Domicilio Legal: Calle: N°: Piso: Dpto :
CP: Localidad: Provincia: Teléfono: Fax: Mail:
EMPLEADORSOLAICNITE
Descripción declativAidadrPincipal: Descripción dcetiAvidadesSecundarias (si lashubiese):
Fecha de inicio deactividad: / /
Código deCIIU(código deactividad que figura en Form. 460 DGI):
DATOSDELAACTIVAID
Traspaso Si No ARTAnterior: (en caso decorresponder)
Calle: N°: Piso: Dpto: Cód. oPstal: Localidad: Provincia: Teléfono: Fax: Mail:
DOMICILIOPOASLT
AlícuotasCotizadas
Suma fijraabpoarjaTdor: $ oPrcentajesobremasa salarial:
%. ·Cuota Inicial Resultante:
Masa Salarial sujeta a aportes: Cantidad deEmpleadosa la fecha: Fondo Fiduciario para EnfermerdoafedseisonPales: $0.60.-
COTIZACION
Lasalícuotas indicadasestán sujetasa variación por partedeSMGAseguradorarabadjeoRSi.eAysgposdrdáenl Tser rectificadasa efectosdeajustarsea lodispuesto por la Res. Nº 24.445
S.S.N. y de la S.R.T
BonificacionesEspeciales:
RÉGIMENDEALÍCUOATRAASSPUPUESTOSESPECIALES/ Reso.luNcºió6n5/S9.6R.yTS.S.N. Nº 24.573/96
AR.T1º: “El empleador quecontarecon másdeun establecimiento celebrará un único contrato deafiliación. La alícuota se determinará deacuerdo alosprocedimientosesti queregula el régimen en general, entendiéndose queel nivel decumplimiento, alos fines del encuadramaliíecnutotaesn,esleréágeiml qeunedceorresponda al establecimiento demenor nive cumplimiento; salvo quedecomún acuerdo el empleador y la aseguradora establezcan comomásrepresentativo del estado deriesgo de lademcuparelqsuaiernasdueclonsjuotnrtos, el nive establecimientos.”
ACUERDO
Laspartes aceptan lasCondicionesMínimasdel CfoilinatcraiótnoqdueeAobran al dorso, dejando constancia de firmar tres ejemplares del presentede igual tenor y efecto. Lasalícuo como fija y variable, estarán sujetasa la verificación deSMGAseguradoraradbeajRoieSs.Agosdel T
Nombrey Apellido:
Tipo y N° deDocumento: Cargo oePrsonería:
Desdeel: / / hasta e: l / / ELCAMPODEVIGENCIANOPUEDEQUAENDCAOR.EDNEBLESERCOMPLETADOENFORMA.OBLIGATORIA LAFECHADEINICIODEVIGENCIANODEBESERANFETCEHRIAODREASLUSCRIPCIÓANPRDESLENTESOLICITUDDEAFILI
VIGENCIA
CLAUSULAPENAL PORINCUMPLOIMSIEDNETDENUNCIASDEL EMPLEAD
Pesos: cuatromil quinientos
ACIÓN.
DOCUMENATCIÓNADJUANTOBLIGTAORIA, SEGÚNRE. S.R.T. 365/09
1.Documentación queacreditepersonería del firmantede la presentesolicitud (fotocopia del DNI y poder e2n.LcaisstoaddoedceorEresstapbolnedciemr)i,entos (cuando hubiesemásdeuno) detallando por cada uno, domicilio, localidad, teléfono, actividad principal, cant3id.aRdeldeevapmeriseonntoalG, eneral deRiesgosL.aborales
El Listado derePstadores podrá ser consultado en nuestra página web xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx
p.p. Empleador p.p. SMGAseguradora deRiesgroasbadjeol T
Productor: Código: Organizador: Código:
Z0019
SMGAseguradora de Riesgosradbeal jTo S.A. | Xxxxxxxx 0000 0x Xxxx (X0000XXX) Bs. AsArgent:i3na0-|7C10U9IT5695-9| Código de: 0A0R4T77| Teléfono: (000) 0000-0000 xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx | CENTROdeEMERGENCIASMÉDICAS: 0800-C2E2N2T2R-AORdTe(2A7T8E)N|CIÓNAEMPRESAS: 0800-999-|CaArLtaLf(il2ia2c5io5n)xx@xxx.xxx.xx
Ley de Riesgos deral bTajo Nº 24.557
CONDICIONESGENERALES
En laCiudad dBeuenosAireas,los…….díadsel mesde …………………………….de ,por unaparte
SMGAR,TconstituyendomicilieonlacalleArenale1s826Piso1º,enadelantdeenominad“laaAseguradoroa“”laART” enformaindistinta; y por la otra……………………………………………….Documento Nacional de Identidad Nº…………………………,representadenaesteactopor ,DocumenNtoacionadleIdentidad
Nº (tachasri nocorrespondea)c,reditandpoersonerícaonformdeocumentaciócunyooriginael xhibey
entregacopiaa“laAseguradorac”o,nstituyendomicilioenlacalle ,
denominadeonlosucesiv“oelEMPLEAD”O,RsuscribeenlpresentCeONTRATDOEAFILIACIÓqNu,edandsoometidoaslonormadpoorlaLey sobreRiesgodselTrabajoNº24.557(L.R.T), susDecretoRseglamentarionso,rmascomplementariyasreglamentariadsictadasporla SUPERINTENDENDCERIAIESGODSELTRABAJ(OS.R.T) yporlaSUPERINTENDENDCEISAEGURODSELANACIÓN(S.S.N.y) sujetosalas
siguientecsláusulayscondiciones:
CLAUSULPARIMER:A
Laspartesesometend,urantelavigencidaepresentceontratoa,darcumplimienatolasobligacioneqsueresulteinmpuestapsorlaLeysobre Riesgosdel TrabajoN° 24.557(L.R.T), susDecretosReglamentarionso,rmascomplementariyasreglamentariadsictadaspor la
k)EntregaarlostrabajadorleasscredencialceosrrespondiendtentrodelosCINCO(5)díashábiledserecibidaesinformaerlprocedimienato seguirpararealizalradenuncieancasodeaccidentec,omunicandlosteléfonodseemergenciaatravésdeloscualespodráaccedeerl damnificadaolasprestacionaesistenciales.
l) Deberáinformayrcapacit arlostrabajadorenmateriadecondicioneysmedioambientdeeltrabajodeacuerdcoonlascaracterísticyas riesgoesspecíficdoeslastareasquedesempeñyednesuspuestodsetrabajo.
m)Debermáanteneurnregistroactualizaddoeaccidentelasboraleysenfermedadpersofesionalpeosrestablecimiento. n)ElEMPLEADOesRtáobligadoadenunciaarlaASEGURADO, iRnAmediatamendteconocidot,odoaccidentdeetrabaj oenfermedad
profesionqaul esufransusdependienteEsle. mpleadoqruenocumpliercaonestaobligaciónd,eberáabonaarlaaseguradoeranconceptdoe CláusulaePnal lacantidaddePESOSindicaednala solicituddeafiliacióna.mTbién podráefectluaadrenunciaperlopio trabajador, sus derechohabientecsuaolquier persoqnuaehaytaenidoconocimiednetol accidendtetrabajoenfermedapdrofesional. Socluoandosea imposiblelacomunicacióanlaaseguradorpaaralaatencióndeunaurgenciaoquecomunicadnaohayadadocumplimientaosus obligacioneosnopuedahacerloenplazoútil,elempleadodreberádisponeprorsílaatencióndelaccidentaddoa,ndoposterioarvisoala aseguradorEan.estesupuestloaaseguradoreaintegrarloásgastodserivadodseprestacionensespecirealizadeonunplazodeDIEZ(10) díasdesdequeleseapresentadlaacorrespondiernetnediciódnegastos.
SUPERINTENDENCIADERDIEESLGTORSABAJO(S.).Ry.pTorla SUPERINTENDENCSIAEGDUEROSDAENLACION(S.S.Nad.)e,másde las ñ)Contacronserviciodsesaludyseguridaedneltrabajoc,oncarácteinr ternoexterno.
obligacioniensstrumentadaatsravésdelpresentCeontratyosuAnexo. Enningúncasolascondicionepsarticularedselcontratopodránseralteradaoscontrariaaslodispuesteonlanormativparecitadyaalas CondicionGeseneraledselpresentceontrato.
CLAUSULSAEGUNAD:
I. Vigencia
El presentecontrtaetnodrá un térmimnoínimodeduracidóenUN(1a)ño, contandopartir delaCsERO(0) hodrae la fechdae iniciode
o)CuandoconcurraennunmismoestablecimienDtoOS(2)omasempleadoredse,berácelebrarsaecuerdoentreellosparacoordinaerl cumplimiendtoelasnormadsehigieneyseguridaladborals,iendoresponsabiliddaedltitulardelestablecimienptrocuradrichoacuerdo.
2)OBLIGACIONAECSARGODELAASEGURADORA
Alosefectodsel cumplimientolodeestablecidoplosrartículosY431 delaLey 24.557 y sDusecretosreglamentariolosrenlativosaus obligacionenmateriapreventivala, Aseguradodraeberácumplicronloestipuladeonlosartículo1s0y11delaResolucióSn.R..Tque apruebealContratToipodeAfiliacióny,ademádseberá:
vigenciaqueexpresamenetsetispeuleen la SolicidtuedAfiliación, laquenpodrá ser anteriolraafecha desuscripcdieónla Solicitud de a)DeclaraernelRegistrdoeCumplimiendtoeNormadseHigieneS,aludySeguridaednelTrabajoc,oncaráctedredeclaraciójunradad,entro
AfiliaciónP.araelcasodehabersoemitidofijarlafechadeiniciodevigenciad,eberáconsiderarcsoemotallasCERO(0)horadeldíainmediato posterioarlafechadesuscripciódnelaSolicitudeAfiliación.
II.RenovacióAnutomática LavigencidaelpresentceontratsoerárenovadaautomáticamenptoerelperíoddoeUN(1)año,salvoqueelEMPLEADmORanifiestseudecisión encontraripoormediofehacientyeconunaantelaciódneTREINT(A30)díascorridopsrevioalafinalizaciódnelcontratoe,ncuyocasodeberá solicitaernformasimultánesauafiliacióanotraARToelingresaolrégimedneautoseguro.
CLAUSULTAERCER:ACOTIZACIÓN
delosDIEZ(10)díascorridodserecibideolRelevamienGtoeneradleRiesgoLsaboralelso,sdatosinformadopsorelempleadorerspectdoel estadodecumplimiendtoelasnormadsehigieneyseguridaydelplanfijadoparasucorrección.
b)Denunciaernel Registroaludidoprecedentemenatleosempleadoreqsuenohanpresentadeol RelevamienGtoeneraledseRiesgos Laboraleaslmomentdoelaafiliacióondelarenovacióanutomáticdaelmismocontrato.
c)DenunciaernelmismoRegistroa,losempleadorqeusenohandadocumplimienatolPlanfijadooportunamente. d)BrindaarsesoramienytofrecearsistencitaécnicalEMPLEADOafRiliadosobrelanormativvaigentenmateriadeSaludySeguridaednel
Trabajos,obrelaexistencidaeriesgosysuspotencialeesfectoss,obreloselementodseprotecciópnersonals,obrelacapacitacióqnue corresponbderindaarlostrabajadoryesobrelaseguridaednelempleodeproductoqsuímicoysbiológicos.
ElEMPLEADOaRbonarálacuotaqueresultedeaplicarlaalícuotaconvenideanlasCondicionePasrticularesla, cualdeberáencontrarse e)Realizalorsexámenepseriódicoaslpersonaelxpuestaolosagentedseriesgosd,ocumentaciróenspaldatoryianóminadelpersonaelxpuesto
ajustadalrégimeanprobadpoorelórganocompetente.
La cuotaserá declaraedaingresadpaor measdelantadoefunnción dlea nóminasalarial xxxx es inmediaatonterior, colnasmodalidades, plazoyscondicionestablecidpoasraelpagodelosaporteyscontribucionceosndestinoalaSeguridaSdocial.
Enloscasosdeiniciodeactividaod,cuandoporotrasrazonensoexistanóminasalariaclorrespondieanltme esanterioarldelasprestacionelas, alícuotasecotizareánfuncióndelanóminaprevistpaaraelmesdepagoyseingresarpáorelprocedimienhtaobituailndicandeolmesanterior enelformularidoepago.
Encasoderesultanrecesarimoodificalraalícuotadelpresentceontratol,aASEGURADOdReAberánotificalrosnuevosvaloresenforma
declaradopsorelempleadoAr.talesefectosd,eberácoordinacronelEMPLEADOlaRsfechasyhorarioesnqueserealizarálnosexámenes aludidosc,onelfindenoresentilraactividaedconómicdaeéste,quienasuvezdeberáponeradisposiciódnelaAseguradoaralpersonal alcanzado.
f) Elaborayr entregaar losempleadoreusninformesobreel resultadodelosexámenemsédicospracticadosd,ebiendoformularlas recomendacioqnueesseanecesarias.
g)ManteneinrformadaolEMPLEADOsoRbrelestadodeltrabajadosriniestradcoa,davezqueelmismolorequieraT.alinformaciópnodráser brindadatravésdemedioeslectrónicos.
fehacientceo, nunantelaciónomenoarTREINT(A30)díascorridoaslaincorporaciódnelanuevalícuotaa,losefectodsequeelEMPLEADOR h)DenunciarntelaS.R..TtodoincumplimienatolasnormadseHigieneySeguridaednelTrabajovigenteesnelqueincurrierelempleador,
puedaejerceerlderechdoecambiadreaseguradorcau,mpliendconelprocedimienetsotablecidpoaratalfinporlanormativvaigente. Loscambiodsealícuotadseberárnespetalar anualidaddesuvigenciad,eacuerdcoonloestablecideonelartículo15delDecretNo°170/96,
comoasítambiéntodaconductraenuentaeadecualarscondicionedsetrabajod,eacuerdcoonloestablecidporlasnormadseprevencióyn alplanpresentado.
salvoenloscasosenquelasmodificaciondeeslasalícuotaosbedezcancambiodseactividadelempleadoracambiodseC.I.I.Ua.cordados i) Deberámanteneurnregistroactualizaddoeaccidentelasboraleysenfermedadpersofesionalpeosrestablecimienctoonformleoinformado
conlaaseguradora.
CLAUSULCAUARAT: XXXX
Lamoraen elpagodelasalícuotaosperará dpelenoderechyoporel merovencimientodpellazo, devenganadcoargodel empleadlors interesecsorrespondienqteusegeneralnasdeudaismpositivansacionaleEs.lEmpleadopr,aracancelalar deudaqueregistred,eberápagaerl capitaclonmáslosinteresedsevengados.
CLAUSULQAUINAT: OBLIGACIONYERSESPONSABILAIDESDELASPARTES 1)OBLIGACIONDESELEMPLEADOR
Enatencióanloestablecidporlosartículo8sy9delaLeyN°19.587yenlaL.R..TenlorelativoalcumplimiendtoelasnormadseHigieney SeguridaednelTrabajoa,losefectodsepreveneirficazmenltoesriesgodseltrabajoe,lEMPLEADdOeRberá: a)CumplilrasexigenciaesnmateriadeHigieneySeguridaednelTrabajoconformleanormativvaigentequecorrespondaalaactividad
porelempleador.
j) CuandoconcurdraonsomásA.R.T. enun mismeostablecimiendtoe,berán crodoinar suasccionesseglúonestabzleca lareglamentación, bajoresponsabiliddaedlaA.R.T.contratadpaoreltitulardelestablecimienEtos.taobligaciósnecorrespondcoenlaestablecideanelenciso o)delasObligaciondeeslEmpleador.
k)Denunciarlosempleadorqeusenocumplacnonsuobligaciódnecomunicalorssiniestrolasboraleds,econformidacdonloestablecideonel incisoa)delapartad1o°delarticulo31delaLeyN°24.557.
l) PoneradisposiciódnelEMPLEADeOlRListaddoePrestadorevisgentequebrindarcáoberturanivelnacional.
2)II–XXXXXXXXXXXXXXXXXXX.X.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.XX
Elincumplimiendtoelasobligacionealsudidacsonllevarláaaplicaciódnelassancioneqsuecorrespondadne,acuerdcoonloestablecideonla ResolucióSn.R..TN°735defecha26dejuniode2008,enelartículo32delaL.R..TylaResolucióSn.R..TN°10/97.
desarrollada en esl/elostablecimiento/salcanzpaodroe/sl objetdoel presentecontrEatnoc. asodiencumplimiento, seaplelicará por la CLAUSULSAEXAT: RESCISIÓN
autoridacdompetenetelrégimednesancioneqsuecorresponda. b)Declaraar,lmomentdoelasuscripciódnelaSolicitudeAfiliacióne,nelAnexoqueatalfinformapartedelascondicionepsarticulareloss
datosdelodelosestablecimienytoeslestadodecumplimiendtoelasnormaeshigienedeseguridaladborayllaidentificaciódnelosagentes deriesgoesncadaunodeellosc,onladocumentaciróenspaldatoryilaanóminadetrabajadorexspuestos.
c)Elaborayrpresentacroncaráctedredeclaraciójunradaa, lmomentdoelasuscripciódnelaSolicitudeAfiliaciónyjuntoalAnexoaludido precedentemenetleP,rogramAanuadl ePrevenciódneRiesgoLsaboraleas,travésdelcualfijaránlaspolíticadselaempreseanmateriade saludyseguridaedneltrabajoalosefectodseajustasruconductaloestablecideonlanormativvaigenteyconlafinalidadedisminuir todoriesgoquepuedaafectalravidaylasaluddelostrabajadorecosmoconsecuencdiealastareasdesarrolladaDsi.choprogramdaeberá serpresentadyoactualizadaonualmenatentelaA.R.T.
d)ComunicarlaASEGURADOcRonAladebidantelaciólnoscambiodsetecnologíain,corporaciódnesustanciayscompuestoustilizadoesn losprocesosm,odificacionenslaorganizaciódneltrabajoy, cualquieortrocambioqueseproduzceanlostrabajosgeneradopsorel EMPLEADqOuRemodifiquleosriesgodseaccidentoeenfermedadpersofesionalteesnidoesncuentaliniciosdelacobertura.
e)FacilitaerlingresyolatareadelpersonadlelaautoridacdompetenytedelaA.R.T.pararealizavrerificacioneasu,ditoriase,volucioneystoda otratarearelacionadcaonlaRecalificaciPórnofesionadletrabajadorseisniestradopsr,evi acreditaciódnelmandatod,entrodeloshorarios detrabajoysinprevianotificación.
f) CumplicronlasrecomendacionqeuseformulelaA.R.T. asícomoconlosprogramaqsuealrespecteostablezclaautoridadeaplicaciones delaL.R..T.
g)Acreditalrarealizaciódnelosexámenepsreocupacionaelelesv, entuavlisadoy/ofiscalizaddoelaspreexistenciaalspersonaqluefiguraenla nóminapresentadeanelmomentdoelaafiliacióny,poneer nconocimiendtoeelloalaASEGURADOdRenAtrodelasSETENTYADOS(72) horasdeformalizadeolcontratoA.suvez,deberáinformaarlostrabajadordeeslresultaddoesusexámenes.
h)Acreditalracapacitacióbnrindadaltrabajadoprevioaliniciodetareasr,espectdoelosriesgoqsueconllevlatareaadesempeñar.
i) SolicitalraclavedeAltaTemprana(C.A.T.) desusnuevostrabajadoredsependientecosnanterioridaadl iniciodesustareas,antela ADMINISTRACIFÓENDERADLEINGRESOPSÚBLICO(SA.F.I.P.), deacuerdoa loqueestablezceal citadoOrganismeonlanormativa aplicable.
Elpresentceontratpoodráserescindidpoorlaspartecsonformseeestablecaecontinuación:
I.-PORELEMPLEADOeRnl,ossiguientecsasos:
a)Porcambiodeaseguradorhaa, biendtoranscurridSoEIS(6)mesesdesdelaprimerafiliaciónaunaA.R.T., conaportesefectivamente realizadoyssinregistradreudaconformaelprocedimienetsotablecideonmateriadetraspasoEs.stederechpoodráserejercidnouevamente, transcurriduonañodeefectuadeolprimecrambiodeAseguradoproarlamismacausa. b)Porelcesedeactividadelempleadodr,ebienddoejarconstancidaeellomediantperesentacióantelaASEGURADOdReAlformulario correspondieenxteigidoporlaA.F.I.P.
c)Cuandnootengamástrabajadorenrelacióndedependencidae,biendnootificaar laASEGURADOdRetAalsituacióna,compañanldaos constanciagseneradapsorlosaplicativopsrovistopsorlaA.F.I.P..
II.-PORLAASEGURADO,eRnAlossiguientecsasos: a)CuandeolEMPLEADOadReudeunmontoequivalentaeDOS(2)cuotast,omandloademayovralordevengadeonlosúltimosDOCE(12) mesesE.nelcálculodelestadodedeudadeberáincluirsteodoslossaldopsarcialeasfavordelempleadoyr,paraelcasodehabersseuscripto laCláusul1a0Adicionadlelpresentceontratos,edeberácomput armododecompensacilóonsmontoqsuelaA.R.T.debaalEMPLEADOenR conceptdoereintegropsorI.L.T. Alosefectodseconsideralergalmentrescindideolcontratoporfaltadepagol,aASEGURADOdRebAeráp,reviamentdea, rcumplimienatol procedimientoestablectiadlofian poerl apartado 3d°el artículo 1d8el DecretoN3°34/96, reglamentarioadrteílculo 28 dlaeLey N° 24.557.
Cuandsoeejerzaestederechola, rescisióonperaráapartirdelaCERO(0)horadeldíainmediatpoosterioarldesuúltimanotificacióanfalta deotroplazofijadoporlaA.R.T.
CLAUSULSAÉPTIM:ADOMICILIO
Laspartesdeclaraynaceptaqnuelosdomiciliocsonstituidoesnelprimepr árrafodelpresentceontratsoeránconsideradvoáslidosalosefectos delasnotificacionqeuselaspartesdebanrealizarsceonrelaciónalosderechoysobligacioneqsueemanendelpresentceontratoS.inperjuicio deloexpuesto, lapsartesdeclarcaonnocer qusehallanincluidaselnoquerespectala vigenciav,alidezyefectividad dlaenotificación
En el casodepersonal Extra-SUmSaSn,tseendrá laobligación dedeclarar el allataAaSnEtGeURADORAcon una anterioridalod depeloerctrónicqauereglamenltaeS.R..T.
menoVsEINTICUAT(R2O4)horasaliniciodelastareasa,travésdelmedioqueformaol informalmenatecuerden. Laomisióndelascondicioneasntesseñaladaps,ermitiráalaASEGURADORejAercelraacciónderepeticióqnuecorrespondcaontrael empleador.
Asimismo, lasbadjaestrabajadoresdebeserárninformadaslaaA.R.T. dentrodleosTRES(3d)íasdeproduciedlodistracto labopraolr cualquiecrausa.
j) Informaarlostrabajadoreins,mediatamendtefirmadoelpresentela,ASEGURADOaRlaAcualseencuentraanfiliadoysquelesbrindará coberturantelaocurrencdiaelascontingenciparsevistapsorlaL.R..T.
Esobligaciódnelaspartesnotificaernformafehacientceualquiemr odificacióqnuesufranlosdomiciliocsonstituidoEsn.sudefectosetendrán porválidalsasnotificacionefsectuadaesnelúltimodomicilidoeclarado.
CLAUSULOACTAVA: COMPETENCIA
Todacontroversqiaueseplanteeconrespectaolpresentceontratos,esustanciaarántelosTribunalecsompetentecso,nformaeloestablecideon elartículo46delaL.R..T.