SOLICITUD DEAFILIACIÓN

Solicitud Nº:              Contrato N°:       

SOLICITUD DEAFILIACIÓN

En la ciudad de         alos   díasdel mes de de20 sesolicita a SMGAseguradora deRierasgboasjodSe.xXxXx

afiliación ala misma, a efectosde la cobertura deaccidentes de trabajo y enfermedades profesionales deacuerdo alaley 24.557, haciendo constar que losdatosquea co losquecorresponden al riesgo real existente.

IIBBN°:                Perc. IIBB: Sí No Jurisdic.:

Vencimiento de la exclusión:  /  /

Responsableno Inscripto

NoResponsable

NoCategorizado

Monotributo Age.rdcepPción %:

Cons. Final Exento Responsable Inscripto

Razón Social / Nombre:                              C.U.I.T.:                Domicilio Legal: Calle: N°:       Piso:    Dpto :

CP:           Localidad:            Provincia:                           Teléfono:                 Fax:                        Mail:                

EMPLEADORSOLAICNITE

Descripción declativAidadrPincipal:                                          Descripción dcetiAvidadesSecundarias (si lashubiese):                   

Fecha de inicio deactividad:  /  /

Código deCIIU(código deactividad que figura en Form. 460 DGI):

DATOSDELAACTIVAID

Traspaso Si No ARTAnterior: (en caso decorresponder)               

Calle:                                           N°:       Piso:   Dpto:   Cód. oPstal:           Localidad:               Provincia:                   Teléfono:        Fax: Mail:

DOMICILIOPOASLT

AlícuotasCotizadas

Suma fijraabpoarjaTdor: $     oPrcentajesobremasa salarial:  

%. ·Cuota Inicial Resultante:

Masa Salarial sujeta a aportes:    Cantidad deEmpleadosa la fecha:    Fondo Fiduciario para EnfermerdoafedseisonPales: $0.60.-

COTIZACION

Lasalícuotas indicadasestán sujetasa variación por partedeSMGAseguradorarabadjeoRSi.eAysgposdrdáenl Tser rectificadasa efectosdeajustarsea lodispuesto por la Res. Nº 24.445

S.S.N. y de la S.R.T

BonificacionesEspeciales:                

RÉGIMENDEALÍCUOATRAASSPUPUESTOSESPECIALES/ Reso.luNcºió6n5/S9.6R.yTS.S.N. Nº 24.573/96

AR.T1º: “El empleador quecontarecon másdeun establecimiento celebrará un único contrato deafiliación. La alícuota se determinará deacuerdo alosprocedimientosesti queregula el régimen en general, entendiéndose queel nivel decumplimiento, alos fines del encuadramaliíecnutotaesn,esleréágeiml qeunedceorresponda al establecimiento demenor nive cumplimiento; salvo quedecomún acuerdo el empleador y la aseguradora establezcan comomásrepresentativo del estado deriesgo de lademcuparelqsuaiernasdueclonsjuotnrtos, el nive establecimientos.”

ACUERDO

Laspartes aceptan lasCondicionesMínimasdel CfoilinatcraiótnoqdueeAobran al dorso, dejando constancia de firmar tres ejemplares del presentede igual tenor y efecto. Lasalícuo como fija y variable, estarán sujetasa la verificación deSMGAseguradoraradbeajRoieSs.Agosdel T

Nombrey Apellido:

Tipo y N° deDocumento: Cargo oePrsonería:                  

Desdeel: / /   hasta e: l /  /   ELCAMPODEVIGENCIANOPUEDEQUAENDCAOR.EDNEBLESERCOMPLETADOENFORMA.OBLIGATORIA LAFECHADEINICIODEVIGENCIANODEBESERANFETCEHRIAODREASLUSCRIPCIÓANPRDESLENTESOLICITUDDEAFILI

VIGENCIA

CLAUSULAPENAL PORINCUMPLOIMSIEDNETDENUNCIASDEL EMPLEAD

Pesos: cuatromil quinientos

ACIÓN.

DOCUMENATCIÓNADJUANTOBLIGTAORIA, SEGÚNRE. S.R.T. 365/09

1.Documentación queacreditepersonería del firmantede la presentesolicitud (fotocopia del DNI y poder e2n.LcaisstoaddoedceorEresstapbolnedciemr)i,entos (cuando hubiesemásdeuno) detallando por cada uno, domicilio, localidad, teléfono, actividad principal, cant3id.aRdeldeevapmeriseonntoalG, eneral deRiesgosL.aborales

El Listado derePstadores podrá ser consultado en nuestra página web xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx

p.p. Empleador p.p. SMGAseguradora deRiesgroasbadjeol T

Productor: Código:                       Organizador: Código:               

Z0019

SMGAseguradora de Riesgosradbeal jTo S.A. | Xxxxxxxx 0000 0x Xxxx (X0000XXX) Bs. AsArgent:i3na0-|7C10U9IT5695-9| Código de: 0A0R4T77| Teléfono: (000) 0000-0000 xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx | CENTROdeEMERGENCIASMÉDICAS: 0800-C2E2N2T2R-AORdTe(2A7T8E)N|CIÓNAEMPRESAS: 0800-999-|CaArLtaLf(il2ia2c5io5n)xx@xxx.xxx.xx

Ley de Riesgos deral bTajo Nº 24.557

CONDICIONESGENERALES

En laCiudad dBeuenosAireas,los…….díadsel mesde …………………………….de ,por unaparte

SMGAR,TconstituyendomicilieonlacalleArenale1s826Piso1º,enadelantdeenominad“laaAseguradoroa“”laART” enformaindistinta; y por la otra……………………………………………….Documento Nacional de Identidad Nº…………………………,representadenaesteactopor ,DocumenNtoacionadleIdentidad

Nº (tachasri nocorrespondea)c,reditandpoersonerícaonformdeocumentaciócunyooriginael xhibey

entregacopiaa“laAseguradorac”o,nstituyendomicilioenlacalle ,

denominadeonlosucesiv“oelEMPLEAD”O,RsuscribeenlpresentCeONTRATDOEAFILIACIÓqNu,edandsoometidoaslonormadpoorlaLey sobreRiesgodselTrabajoNº24.557(L.R.T), susDecretoRseglamentarionso,rmascomplementariyasreglamentariadsictadasporla SUPERINTENDENDCERIAIESGODSELTRABAJ(OS.R.T) yporlaSUPERINTENDENDCEISAEGURODSELANACIÓN(S.S.N.y) sujetosalas

siguientecsláusulayscondiciones:

CLAUSULPARIMER:A

Laspartesesometend,urantelavigencidaepresentceontratoa,darcumplimienatolasobligacioneqsueresulteinmpuestapsorlaLeysobre Riesgosdel TrabajoN° 24.557(L.R.T), susDecretosReglamentarionso,rmascomplementariyasreglamentariadsictadaspor la

k)EntregaarlostrabajadorleasscredencialceosrrespondiendtentrodelosCINCO(5)díashábiledserecibidaesinformaerlprocedimienato seguirpararealizalradenuncieancasodeaccidentec,omunicandlosteléfonodseemergenciaatravésdeloscualespodráaccedeerl damnificadaolasprestacionaesistenciales.

l) Deberáinformayrcapacit arlostrabajadorenmateriadecondicioneysmedioambientdeeltrabajodeacuerdcoonlascaracterísticyas riesgoesspecíficdoeslastareasquedesempeñyednesuspuestodsetrabajo.

m)Debermáanteneurnregistroactualizaddoeaccidentelasboraleysenfermedadpersofesionalpeosrestablecimiento. n)ElEMPLEADOesRtáobligadoadenunciaarlaASEGURADO, iRnAmediatamendteconocidot,odoaccidentdeetrabaj oenfermedad

profesionqaul esufransusdependienteEsle. mpleadoqruenocumpliercaonestaobligaciónd,eberáabonaarlaaseguradoeranconceptdoe CláusulaePnal lacantidaddePESOSindicaednala solicituddeafiliacióna.mTbién podráefectluaadrenunciaperlopio trabajador, sus derechohabientecsuaolquier persoqnuaehaytaenidoconocimiednetol accidendtetrabajoenfermedapdrofesional. Socluoandosea imposiblelacomunicacióanlaaseguradorpaaralaatencióndeunaurgenciaoquecomunicadnaohayadadocumplimientaosus obligacioneosnopuedahacerloenplazoútil,elempleadodreberádisponeprorsílaatencióndelaccidentaddoa,ndoposterioarvisoala aseguradorEan.estesupuestloaaseguradoreaintegrarloásgastodserivadodseprestacionensespecirealizadeonunplazodeDIEZ(10) díasdesdequeleseapresentadlaacorrespondiernetnediciódnegastos.

SUPERINTENDENCIADERDIEESLGTORSABAJO(S.).Ry.pTorla SUPERINTENDENCSIAEGDUEROSDAENLACION(S.S.Nad.)e,másde las ñ)Contacronserviciodsesaludyseguridaedneltrabajoc,oncarácteinr ternoexterno.

obligacioniensstrumentadaatsravésdelpresentCeontratyosuAnexo. Enningúncasolascondicionepsarticularedselcontratopodránseralteradaoscontrariaaslodispuesteonlanormativparecitadyaalas CondicionGeseneraledselpresentceontrato.

CLAUSULSAEGUNAD:

I. Vigencia

El presentecontrtaetnodrá un térmimnoínimodeduracidóenUN(1a)ño, contandopartir delaCsERO(0) hodrae la fechdae iniciode

o)CuandoconcurraennunmismoestablecimienDtoOS(2)omasempleadoredse,berácelebrarsaecuerdoentreellosparacoordinaerl cumplimiendtoelasnormadsehigieneyseguridaladborals,iendoresponsabiliddaedltitulardelestablecimienptrocuradrichoacuerdo.

2)OBLIGACIONAECSARGODELAASEGURADORA

Alosefectodsel cumplimientolodeestablecidoplosrartículosY431 delaLey 24.557 y sDusecretosreglamentariolosrenlativosaus obligacionenmateriapreventivala, Aseguradodraeberácumplicronloestipuladeonlosartículo1s0y11delaResolucióSn.R..Tque apruebealContratToipodeAfiliacióny,ademádseberá:

vigenciaqueexpresamenetsetispeuleen la SolicidtuedAfiliación, laquenpodrá ser anteriolraafecha desuscripcdieónla Solicitud de a)DeclaraernelRegistrdoeCumplimiendtoeNormadseHigieneS,aludySeguridaednelTrabajoc,oncaráctedredeclaraciójunradad,entro

AfiliaciónP.araelcasodehabersoemitidofijarlafechadeiniciodevigenciad,eberáconsiderarcsoemotallasCERO(0)horadeldíainmediato posterioarlafechadesuscripciódnelaSolicitudeAfiliación.

II.RenovacióAnutomática LavigencidaelpresentceontratsoerárenovadaautomáticamenptoerelperíoddoeUN(1)año,salvoqueelEMPLEADmORanifiestseudecisión encontraripoormediofehacientyeconunaantelaciódneTREINT(A30)díascorridopsrevioalafinalizaciódnelcontratoe,ncuyocasodeberá solicitaernformasimultánesauafiliacióanotraARToelingresaolrégimedneautoseguro.

CLAUSULTAERCER:ACOTIZACIÓN

delosDIEZ(10)díascorridodserecibideolRelevamienGtoeneradleRiesgoLsaboralelso,sdatosinformadopsorelempleadorerspectdoel estadodecumplimiendtoelasnormadsehigieneyseguridaydelplanfijadoparasucorrección.

b)Denunciaernel Registroaludidoprecedentemenatleosempleadoreqsuenohanpresentadeol RelevamienGtoeneraledseRiesgos Laboraleaslmomentdoelaafiliacióondelarenovacióanutomáticdaelmismocontrato.

c)DenunciaernelmismoRegistroa,losempleadorqeusenohandadocumplimienatolPlanfijadooportunamente. d)BrindaarsesoramienytofrecearsistencitaécnicalEMPLEADOafRiliadosobrelanormativvaigentenmateriadeSaludySeguridaednel

Trabajos,obrelaexistencidaeriesgosysuspotencialeesfectoss,obreloselementodseprotecciópnersonals,obrelacapacitacióqnue corresponbderindaarlostrabajadoryesobrelaseguridaednelempleodeproductoqsuímicoysbiológicos.

ElEMPLEADOaRbonarálacuotaqueresultedeaplicarlaalícuotaconvenideanlasCondicionePasrticularesla, cualdeberáencontrarse e)Realizalorsexámenepseriódicoaslpersonaelxpuestaolosagentedseriesgosd,ocumentaciróenspaldatoryianóminadelpersonaelxpuesto

ajustadalrégimeanprobadpoorelórganocompetente.

La cuotaserá declaraedaingresadpaor measdelantadoefunnción dlea nóminasalarial xxxx es inmediaatonterior, colnasmodalidades, plazoyscondicionestablecidpoasraelpagodelosaporteyscontribucionceosndestinoalaSeguridaSdocial.

Enloscasosdeiniciodeactividaod,cuandoporotrasrazonensoexistanóminasalariaclorrespondieanltme esanterioarldelasprestacionelas, alícuotasecotizareánfuncióndelanóminaprevistpaaraelmesdepagoyseingresarpáorelprocedimienhtaobituailndicandeolmesanterior enelformularidoepago.

Encasoderesultanrecesarimoodificalraalícuotadelpresentceontratol,aASEGURADOdReAberánotificalrosnuevosvaloresenforma

declaradopsorelempleadoAr.talesefectosd,eberácoordinacronelEMPLEADOlaRsfechasyhorarioesnqueserealizarálnosexámenes aludidosc,onelfindenoresentilraactividaedconómicdaeéste,quienasuvezdeberáponeradisposiciódnelaAseguradoaralpersonal alcanzado.

f) Elaborayr entregaar losempleadoreusninformesobreel resultadodelosexámenemsédicospracticadosd,ebiendoformularlas recomendacioqnueesseanecesarias.

g)ManteneinrformadaolEMPLEADOsoRbrelestadodeltrabajadosriniestradcoa,davezqueelmismolorequieraT.alinformaciópnodráser brindadatravésdemedioeslectrónicos.

fehacientceo, nunantelaciónomenoarTREINT(A30)díascorridoaslaincorporaciódnelanuevalícuotaa,losefectodsequeelEMPLEADOR h)DenunciarntelaS.R..TtodoincumplimienatolasnormadseHigieneySeguridaednelTrabajovigenteesnelqueincurrierelempleador,

puedaejerceerlderechdoecambiadreaseguradorcau,mpliendconelprocedimienetsotablecidpoaratalfinporlanormativvaigente. Loscambiodsealícuotadseberárnespetalar anualidaddesuvigenciad,eacuerdcoonloestablecideonelartículo15delDecretNo°170/96,

comoasítambiéntodaconductraenuentaeadecualarscondicionedsetrabajod,eacuerdcoonloestablecidporlasnormadseprevencióyn alplanpresentado.

salvoenloscasosenquelasmodificaciondeeslasalícuotaosbedezcancambiodseactividadelempleadoracambiodseC.I.I.Ua.cordados i) Deberámanteneurnregistroactualizaddoeaccidentelasboraleysenfermedadpersofesionalpeosrestablecimienctoonformleoinformado

conlaaseguradora.

CLAUSULCAUARAT: XXXX

Lamoraen elpagodelasalícuotaosperará dpelenoderechyoporel merovencimientodpellazo, devenganadcoargodel empleadlors interesecsorrespondienqteusegeneralnasdeudaismpositivansacionaleEs.lEmpleadopr,aracancelalar deudaqueregistred,eberápagaerl capitaclonmáslosinteresedsevengados.

CLAUSULQAUINAT: OBLIGACIONYERSESPONSABILAIDESDELASPARTES 1)OBLIGACIONDESELEMPLEADOR

Enatencióanloestablecidporlosartículo8sy9delaLeyN°19.587yenlaL.R..TenlorelativoalcumplimiendtoelasnormadseHigieney SeguridaednelTrabajoa,losefectodsepreveneirficazmenltoesriesgodseltrabajoe,lEMPLEADdOeRberá: a)CumplilrasexigenciaesnmateriadeHigieneySeguridaednelTrabajoconformleanormativvaigentequecorrespondaalaactividad

porelempleador.

j) CuandoconcurdraonsomásA.R.T. enun mismeostablecimiendtoe,berán crodoinar suasccionesseglúonestabzleca lareglamentación, bajoresponsabiliddaedlaA.R.T.contratadpaoreltitulardelestablecimienEtos.taobligaciósnecorrespondcoenlaestablecideanelenciso o)delasObligaciondeeslEmpleador.

k)Denunciarlosempleadorqeusenocumplacnonsuobligaciódnecomunicalorssiniestrolasboraleds,econformidacdonloestablecideonel incisoa)delapartad1o°delarticulo31delaLeyN°24.557.

l) PoneradisposiciódnelEMPLEADeOlRListaddoePrestadorevisgentequebrindarcáoberturanivelnacional.

2)II–XXXXXXXXXXXXXXXXXXX.X.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.XX

Elincumplimiendtoelasobligacionealsudidacsonllevarláaaplicaciódnelassancioneqsuecorrespondadne,acuerdcoonloestablecideonla ResolucióSn.R..TN°735defecha26dejuniode2008,enelartículo32delaL.R..TylaResolucióSn.R..TN°10/97.

desarrollada en esl/elostablecimiento/salcanzpaodroe/sl objetdoel presentecontrEatnoc. asodiencumplimiento, seaplelicará por la CLAUSULSAEXAT: RESCISIÓN

autoridacdompetenetelrégimednesancioneqsuecorresponda. b)Declaraar,lmomentdoelasuscripciódnelaSolicitudeAfiliacióne,nelAnexoqueatalfinformapartedelascondicionepsarticulareloss

datosdelodelosestablecimienytoeslestadodecumplimiendtoelasnormaeshigienedeseguridaladborayllaidentificaciódnelosagentes deriesgoesncadaunodeellosc,onladocumentaciróenspaldatoryilaanóminadetrabajadorexspuestos.

c)Elaborayrpresentacroncaráctedredeclaraciójunradaa, lmomentdoelasuscripciódnelaSolicitudeAfiliaciónyjuntoalAnexoaludido precedentemenetleP,rogramAanuadl ePrevenciódneRiesgoLsaboraleas,travésdelcualfijaránlaspolíticadselaempreseanmateriade saludyseguridaedneltrabajoalosefectodseajustasruconductaloestablecideonlanormativvaigenteyconlafinalidadedisminuir todoriesgoquepuedaafectalravidaylasaluddelostrabajadorecosmoconsecuencdiealastareasdesarrolladaDsi.choprogramdaeberá serpresentadyoactualizadaonualmenatentelaA.R.T.

d)ComunicarlaASEGURADOcRonAladebidantelaciólnoscambiodsetecnologíain,corporaciódnesustanciayscompuestoustilizadoesn losprocesosm,odificacionenslaorganizaciódneltrabajoy, cualquieortrocambioqueseproduzceanlostrabajosgeneradopsorel EMPLEADqOuRemodifiquleosriesgodseaccidentoeenfermedadpersofesionalteesnidoesncuentaliniciosdelacobertura.

e)FacilitaerlingresyolatareadelpersonadlelaautoridacdompetenytedelaA.R.T.pararealizavrerificacioneasu,ditoriase,volucioneystoda otratarearelacionadcaonlaRecalificaciPórnofesionadletrabajadorseisniestradopsr,evi acreditaciódnelmandatod,entrodeloshorarios detrabajoysinprevianotificación.

f) CumplicronlasrecomendacionqeuseformulelaA.R.T. asícomoconlosprogramaqsuealrespecteostablezclaautoridadeaplicaciones delaL.R..T.

g)Acreditalrarealizaciódnelosexámenepsreocupacionaelelesv, entuavlisadoy/ofiscalizaddoelaspreexistenciaalspersonaqluefiguraenla nóminapresentadeanelmomentdoelaafiliacióny,poneer nconocimiendtoeelloalaASEGURADOdRenAtrodelasSETENTYADOS(72) horasdeformalizadeolcontratoA.suvez,deberáinformaarlostrabajadordeeslresultaddoesusexámenes.

h)Acreditalracapacitacióbnrindadaltrabajadoprevioaliniciodetareasr,espectdoelosriesgoqsueconllevlatareaadesempeñar.

i) SolicitalraclavedeAltaTemprana(C.A.T.) desusnuevostrabajadoredsependientecosnanterioridaadl iniciodesustareas,antela ADMINISTRACIFÓENDERADLEINGRESOPSÚBLICO(SA.F.I.P.), deacuerdoa loqueestablezceal citadoOrganismeonlanormativa aplicable.

Elpresentceontratpoodráserescindidpoorlaspartecsonformseeestablecaecontinuación:

I.-PORELEMPLEADOeRnl,ossiguientecsasos:

a)Porcambiodeaseguradorhaa, biendtoranscurridSoEIS(6)mesesdesdelaprimerafiliaciónaunaA.R.T., conaportesefectivamente realizadoyssinregistradreudaconformaelprocedimienetsotablecideonmateriadetraspasoEs.stederechpoodráserejercidnouevamente, transcurriduonañodeefectuadeolprimecrambiodeAseguradoproarlamismacausa. b)Porelcesedeactividadelempleadodr,ebienddoejarconstancidaeellomediantperesentacióantelaASEGURADOdReAlformulario correspondieenxteigidoporlaA.F.I.P.

c)Cuandnootengamástrabajadorenrelacióndedependencidae,biendnootificaar laASEGURADOdRetAalsituacióna,compañanldaos constanciagseneradapsorlosaplicativopsrovistopsorlaA.F.I.P..

II.-PORLAASEGURADO,eRnAlossiguientecsasos: a)CuandeolEMPLEADOadReudeunmontoequivalentaeDOS(2)cuotast,omandloademayovralordevengadeonlosúltimosDOCE(12) mesesE.nelcálculodelestadodedeudadeberáincluirsteodoslossaldopsarcialeasfavordelempleadoyr,paraelcasodehabersseuscripto laCláusul1a0Adicionadlelpresentceontratos,edeberácomput armododecompensacilóonsmontoqsuelaA.R.T.debaalEMPLEADOenR conceptdoereintegropsorI.L.T. Alosefectodseconsideralergalmentrescindideolcontratoporfaltadepagol,aASEGURADOdRebAeráp,reviamentdea, rcumplimienatol procedimientoestablectiadlofian poerl apartado 3d°el artículo 1d8el DecretoN3°34/96, reglamentarioadrteílculo 28 dlaeLey N° 24.557.

Cuandsoeejerzaestederechola, rescisióonperaráapartirdelaCERO(0)horadeldíainmediatpoosterioarldesuúltimanotificacióanfalta deotroplazofijadoporlaA.R.T.

CLAUSULSAÉPTIM:ADOMICILIO

Laspartesdeclaraynaceptaqnuelosdomiciliocsonstituidoesnelprimepr árrafodelpresentceontratsoeránconsideradvoáslidosalosefectos delasnotificacionqeuselaspartesdebanrealizarsceonrelaciónalosderechoysobligacioneqsueemanendelpresentceontratoS.inperjuicio deloexpuesto, lapsartesdeclarcaonnocer qusehallanincluidaselnoquerespectala vigenciav,alidezyefectividad dlaenotificación

En el casodepersonal Extra-SUmSaSn,tseendrá laobligación dedeclarar el allataAaSnEtGeURADORAcon una anterioridalod depeloerctrónicqauereglamenltaeS.R..T.

menoVsEINTICUAT(R2O4)horasaliniciodelastareasa,travésdelmedioqueformaol informalmenatecuerden. Laomisióndelascondicioneasntesseñaladaps,ermitiráalaASEGURADORejAercelraacciónderepeticióqnuecorrespondcaontrael empleador.

Asimismo, lasbadjaestrabajadoresdebeserárninformadaslaaA.R.T. dentrodleosTRES(3d)íasdeproduciedlodistracto labopraolr cualquiecrausa.

j) Informaarlostrabajadoreins,mediatamendtefirmadoelpresentela,ASEGURADOaRlaAcualseencuentraanfiliadoysquelesbrindará coberturantelaocurrencdiaelascontingenciparsevistapsorlaL.R..T.

Esobligaciódnelaspartesnotificaernformafehacientceualquiemr odificacióqnuesufranlosdomiciliocsonstituidoEsn.sudefectosetendrán porválidalsasnotificacionefsectuadaesnelúltimodomicilidoeclarado.

CLAUSULOACTAVA: COMPETENCIA

Todacontroversqiaueseplanteeconrespectaolpresentceontratos,esustanciaarántelosTribunalecsompetentecso,nformaeloestablecideon elartículo46delaL.R..T.