SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE PRIMAS

SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO XX XXXXXX

No. Contrato:

Fecha de Solicitud:

En base a la información suministrada en esta solicitud, la Empresa de Xxxxxxx tomará la decisión de aceptar el riesgo. Es por ello que la misma debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas y debidamente firmada por el cliente.

1- DATOS DEL CLIENTE

Apellidos y Nombres | Razón Social

Tipo de Persona V E J	No. Cédula o RIF		No. Pasaporte	Sexo M F	Estado Civil Xxxxxxx Xxxxxx Divorciado Viudo
Fecha de Nacimiento	Edad	País	Estado	Ciudad	Nacionalidad
Oficio u Ocupación		Actividad Económica		Ingreso Promedio Anual Bs.

Dirección y teléfono de la empresa donde trabaja

Dirección de Domicilio

País	Estado	Ciudad	Urbanización
Av | Xxxxx x Xxxxxx		XX x Xxxx x Xxxxx x Xxxx x Xxxxxx x Xxxxx		Xxxx | Nivel	Ofic | Apto
Telf (cód) No.	Telf Cel (cód) No.	Otro Telf (cód) No.	E-mail
2- CONDICIONES DEL FINANCIAMIENTO
Porcentaje Inicial	Cantidad de Cuotas	Cantidad de Recibos a Financiar		Total Primas

Forma de Pago

Domiciliar a

Cta. Corriente

Banco

Tarjeta Master Card

Tarjeta Visa

No. de Cuenta o Tarjeta de Crédito

3- DATOS DEL INTERMEDIARIO Y DE LA SUCURSAL

ÚNICAMENTE PARA SER LLENADO POR EL INTERMEDIARIO X XXXXXXXX

Código 2674	Apellidos y Nombres XXXXXXX XXXXXX XXXXXXXX
Telf (cód) No.	Telf Cel (cód) No. x00 000 0000000	Código Sucursal	Email xxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx xxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
FAVOR ANEXAR

Original (es) y copia (s) de (o los) recibo (s) de prima (s) a financiar, copia de la cédula de identidad del contratante o representante legal, (PN)copia del Rif (PJ), fotocopia del Registro Mercantil, copia de un cheque, estado de cuenta, anverso y reverso de la tarjeta de crédito (si es domiciliado). SE AGRADECE EMITIR CHEQUE DE CUOTA INICIAL A FAVOR DE "CONFICREDITO FINANCIADORA XX XXXXXX, C. A."

En caso de que la presente solicitud sea aprobada, Conficredito Financiadora xx Xxxxxx C.A. emitirá Contrato de Financiamiento asociado a los recibos anexos y Yo, , intermediario en esta operación

de seguros y financiamientos xx xxxxxx, doy fe y me hago responsable de la autenticidad de la información, recaudos y firmas asociados a la presente solicitud. Igualmente, acepto que este contrato de financiamiento sea anulado a los (5) días de su emisión, si no se ha concretado el pago de la inicial. Se anexan recibos originales xx xxxxxx.

Yo, el cliente, declaro bajo fe de juramento que el dinero utilizado para el pago xxx xxxxxxxx establecido en el presente contrato, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de actividades o acciones referidas al delito de legitimación de capitales, tipificado en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y demás Leyes de la República.

RECIBOS XX XXXXXX CON MÁS DE TREINTA (30) DÍAS DEBEN SER AUTORIZADOS POR EL DEPARTAMENTO EMISOR

Firma del Cliente Huella dactilar del Cliente Firma del Intermediario Firma Conficrédito

La aprobación de la solicitud de financiamiento está sujeta al cumplimiento de todos los requisitos establecidos por CONFICREDITO FINANCIADORA XX XXXXXX, C. A.

Conficredito Financiadora xx Xxxxxx C.A. | Rif: J - 40503407 - 6 | Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 33 | Dirección: Xx. Xxxxxxxxxx, xxxxx Xx. Xxxxx x Xxxxx Xxxxx Xxx, Xxxx. Xxxxx, Xxxx 3, Xxx. Xxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx xx Xxxxxxxxx.

INSTRUCCIONES

1- La solicitud de financiamiento debe ser llenada en original.

2- La solicitud de financiamiento debe ser firmada por el intermediario y por el cliente. 3- Anexar los recibos xx xxxxxx a ser financiados en original.

4- Anexar los siguientes documentos:

4.1- Persona Natural: Fotocopia legible de la Cédula de identidad. 4.2- Persona Jurídica: Fotocopia de RIF.

Fotocopia de la Cédula de Identidad del Representante Legal.

5- No se aprobarán las solicitudes de financiamiento de clientes que se encuentren insolventes con Conficredito Financiadora xx Xxxxxx,C.A 6- Anexar los siguientes documentos en caso de domiciliación:

6.1- Autorización de domicialiación.

6.2- Cuenta Corriente: Fotocopia de un cheque o estado de cuenta.

6.3- Tarjeta de Crédito: Fotocopia legible de la tarjeta de crédito por ambos lados.

DATOS DEL CLIENTE

1- Apellidos y Nombres o Razón Social

1.1- Si es persona Natural, indique los Apellidos y Nombres. 1.2- Si es persona Jurídica, indique el nombre de la Empresa.

2- Cédula de Identidad o RIF.

2.1- Si es Venezolano, marque una X en la casilla correspondiente a (V) e indique el número de Cédula de Identidad. 2.2- Si es Extranjero, marque una X en la casilla correspondiente a (E) e indique el número de Cédula de Identidad.

3- Número de Pasaporte.

3.1- Debe indicarse solamente si es una persona natural extranjera no residente.

4- Actividad Económica.

4.1- Indique la actividad económica según sea, Comercial o Profesional, en caso de profesional, indique si se trata de ejercicio independiente, empleado o socio.

5- Ocupación, Oficio o Cargo que ocupa.

5.1- Persona Natural: indique la Ocupación u Oficio a la que se dedica.

5.2- Persona Jurídica: indique el cargo que ocupa el representante legal de la empresa.

6- Capacidad económica:

6.1- Personas Naturales: indicar ingresos anuales en Bolívares.

7- Dirección de habitación.

7.1- Personas Naturales: indicar la dirección de su residencia completa.

8- Dirección de trabajo u oficina

8.1- Personas Naturales: indicar la dirección de la empresa donde trabaja.

8.1- Personas Jurídicas: indicar la dirección o sede de la empresa o institución.

CONDICIONES DE FINANCIAMIENTO

1- Porcentaje de la inicial: Indique el % de la inicial deseada. No puede ser menor a la establecida en las normas.

2- Número de cuotas: Indique la cantidad de cuotras deseadas. No puede ser mayor a la establecida en las normas. 3- Cantidad de recibos a financiar: Indique la cantidad de recibos a financiar.

4- Total Primas: Indique el monto o sumatoria de la (s) prima (s) del (os) recibo (s) a financiar.

4.1- Se debe (n) anexar el (los) original (es) de el (los) recibo (s) a financiar. 5- Forma de pago: Indique la forma de pago a utilizar para el pago del financiamiento.

5.1- Domiciliar a tarjeta de crédito o cuenta bancaria.

5.2- Indique a qué tipo de cuenta o tarjeta se domiciliará el pago, el nombre del banco y el número de la cuenta o tarjeta de crédito.

PARA USO EXCLUSIVO DEL INTERMEDIARIO X XXXXXXXX

DATOS DEL INTERMEDIARIO Y DE LA SUCURSAL

1- Indique el código del Intermediario o Sociedad de Corretaje asignado por Xxxxx Xxxxxxx, S.A. 2- Indique el nombre del Intermediario o Sociedad de Corretaje.

3- Indique el número telefónico del Intermediario o Sociedad de Corretaje (Casa u Oficina) y el número del celular. 4- Indique el correo electrónico del Intermediario o Sociedad de Corretaje.

5- Indique el código de la sucursal y el nombre de la misma.

PARA USO EXCLUSIVO DE CONFICREDITO, C.A.

OBSERVACIONES

REVISADO		APROBADO
FIRMA	FECHA	FIRMA	FECHA