SOLICITUD DE FIANZA

SOLICITUD DE FIANZA

CONTRATISTA:	R.U C.
DIRECCIÓN:
REPRESENTANTE LEGAL:	CORREDOR:

ACREEDOR:

OBJETO DE LA FIANZA:                                       

MONTO DE CONTRATO
TIPOS DE FIANZAS	MONTO AFIANZADO	% PORCENTAGE	PRIMA
FIANZA DE PROPUESTA
FIANZA DE CUMPLIMIENTO
FIANZA DE PAGO
FIANZA DE ANTICIPO
FIANZA DE ESTABILIDAD
FIANZAS ADUANALES
FIANZAS JUDICIALES
FIANZAS MISCELÁNEAS

VIGENCIAS REQUERIDA
TIPOS DE FIANZAS	DESDE	HASTA	DEFECTOS
FIANZA DE PROPUESTA	Días de vigencia del acto
FIANZA DE CUMPLIMIENTO
FIANZA DE PAGO
FIANZA DE ANTICIPO
FIANZA DE ESTABILIDAD
FIANZAS ADUANALES
FIANZAS JUDICIALES
FIANZAS MISCELÁNEAS

FIRMA DEL SOLICITANTE APROBACIÓN DEL GERENTE FECHA DE LA SOLICITUD

Autorización

Doy mi consentimiento y autorizo a La Regional de Seguros, S.A., a solicitar y suministrar a cualesquiera agentes o entidades captadoras de información de crédito, toda la información que estime conveniente sobre mi historial de crédito sin limitar las obligaciones, operaciones o transacciones comerciales que mantengo o llegue a mantener con cualquier agente económico.

Igualmente libero de toda responsabilidad a La Regional de Seguros, S.A. por cualquier consecuencia directa o indirecta que pueda sobrevenir como resultado de la presente autorización.

Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizada sobre todos los aspectos sobre los cuales se han hecho preguntas, y en base a lo cual se emite la póliza correspondiente en consecuencia acepto que cualquier información falsa, errónea e inexacta, brindada en esta solicitud, puede ser causal de rechazo de cualquier reclamo hecho sobre este seguro, sin responsabilidad alguna para La Regional de Seguros, S.A. de acuerdo a la Ley 24 del 22 xx xxxx del 2002.