PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD DEL MERCADO DE SEGUROS MÉDICOS FACILITADO POR EL GOBIERNO FEDERAL EVIDENCIA DE
PLAN DE BENEFICIOS DE XXXXX XXX XXXXXXX DE SEGUROS MÉDICOS FACILITADO POR EL GOBIERNO FEDERAL EVIDENCIA DE
COBERTURA
Community Health Choice, Inc. 0000 Xxxxx Xxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxx, Xxxxx 00000
713.295.6704 y1.855.315.5386
POR FAVOR XXX ESTE CONTRATO CUIDADOSAMENTE
Esta Evidencia de Cobertura (Contrato) es un contrato emitido para Usted, que establece la cobertura a la que Usted tiene derecho y describe los términos del plan de salud, con sus restricciones y limitaciones.
Nosotros acordamos pagar beneficios por los servicios que Usted reciba, sujetos a todos los términos de este Contrato.
El presente Contrato es emitido en contraprestación de la solicitud del Titular del Contrato, incorporada al presente, y en contraprestación del pago de la prima por el Titular del Contrato, tal como se establece en este Contrato.
Cualquier omisión o declaración errónea respecto de información sustancial de la solicitud puede derivar en la nulidad de Su Contrato y en la denegación de Sus reclamaciones. Por favor revise que no haya errores en Su solicitud y escríbanos si alguna información no es correcta o está incompleta.
El presente Contrato y la cobertura que este otorga entran en vigencia a las 12:01 a.m. (Su hora) del Día de Entrada en Vigencia indicado en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. Este Contrato y la cobertura que otorga finaliza a las 12:00 de la medianoche (Su hora) el día de la extinción. Las disposiciones precedentes y las establecidas en las páginas siguientes forman parte de este Contrato.
CHCEOCHIM_LPN2016_October_2015
Elegibilidad
Para ser elegible para la cobertura, el Titular del Contrato debe residir, vivir o trabajar en el Área de Servicio. El domicilio legal de los Dependientes inscriptos debe ser el mismo que el del Titular del Contrato, o el Titular del Contrato debe residir, vivir o trabajar en el Área de Servicio y el domicilio de los Dependientes inscriptos debe encontrarse:
(a) en el Área de Servicio y la persona tener la custodia o la tutela temporal o permanente de tales Dependientes, lo que incluye a niños adoptados o niños objeto de un juicio de adopción por un inscripto, donde el subscriptor tenga la responsabilidad legal por la asistencia médica de tales Dependientes;
(b) en el Área de Servicio bajo otras circunstancias donde el subscriptor sea legalmente responsable de la asistencia médica de tales Dependientes;
(c) en cualquier parte de los Estados Unidos en el caso de un menor cuya cobertura en un plan sea requerida por una orden de apoyo médico.
Renovabilidad
El presente Contrato continúa vigente a opción del Titular del Contrato excepto por lo dispuesto en la cláusula Renovabilidad y Extinción de este Contrato.
Derecho a devolver el Contrato
Usted tiene derecho a devolver el presente Contrato dentro de los 10 días calendario de haberlo recibido y a obtener el reembolso de la parte de la prima que Usted haya pagado si, una vez examinado el Contrato, Usted no está satisfecho con éste por alguna razón. Si Usted decide regresar este Contrato dentro de los 10 días, el Contrato será considerado nulo desde el inicio y las partes volverán a la misma situación que antes de emitirse este Contrato, como si tal Contrato nunca hubiese existido. Si dentro de esos 10 días se prestaran servicios o si Nosotros pagáramos reclamaciones, Usted será responsable de devolvernos a Nosotros el dinero de tales servicios o reclamaciones.
[Firma del funcionario] [Nombre escrito a máquina del funcionario] [Cargo del funcionario]
IMPORTANT NOTICE
To obtain information or make a complaint: You may call Community Health Choice,
Inc.’s toll free telephone number for information or to make a complaint at:
0-000-000-0000
You may contact the Texas Department of Insurance to obtain information on companies, coverages, rights or complaints at:
1-800-252-3439
You may write the Texas Department of Insurance:
X.X. Xxx 000000 Xxxxxx, XX 00000-0000 Fax: (000) 000-0000
E-mail: XxxxxxxxXxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xxx
PREMIUM OR CLAIM DISPUTES:
Should You have a dispute concerning Your premium or about a claim You should contact the company first. If the dispute is not resolved, You may contact the Texas Department of Insurance.
ATTACH THIS NOTICE TO YOUR CONTRACT:
This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached.
AVISO IMPORTANTE
Para obtener información o para presentar una queja:
Usted puede llamar al número de teléfono gratuito de Community Health Choice, Inc. al:
0-000-000-0000
Usted puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener información sobre compañías, coberturas, derechos o quejas al:
1-800-252-3439
Usted puede escribir al Departamento de Seguros de Texas a:
X.X. Xxx 000000 Xxxxxx, XX 00000-0000 Fax: (000) 000-0000
E-mail: XxxxxxxxXxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xxx
DISPUTAS POR PRIMAS DE SEGUROS O RECLAMACIONES:
Si tiene una disputa relacionada con su prima de seguro o con una reclamación, primero debe comunicarse con la compañía. Si la disputa no es resuelta, puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas.
ADJUNTE ESTE AVISO A SU CONTRATO:
Este aviso es solamente para fines informativos y no se convierte en parte o en condición del documento adjunto.
GUÍA DEL CONTRATO
1. Acceso a la atención médica 2
a. ¿Cómo encontrar un Proveedor Participante? 2
b. Utilización de Proveedores Participantes 2
c. Elección de un Médico o Proveedor de Cuidado Primario (PCP) 2
e. Si Su PCP no está disponible 4
f. Visitas a un especialista 4
g. Si necesita servicios de atención médica de emergencia 4
h. Si necesita servicios de atención médica de urgencia 5
i. Utilización de Proveedores No Participantes 5
2. Administración de utilización 7
3. Administración de beneficios del Contrato 8
a. Lesión cerebral adquirida 9
d. Equipos médicos duraderos y suministros médicos 10
f. Servicios en centros de tratamiento médico 12
g. Servicios de profesionales de la salud 12
x. Xxxxxxxx- Cuidados paliativos 14
k. Atención por maternidad y servicios neonatales 16
n. Servicios de cuidado preventivo 20
p. Atención médica de rutina durante ensayos clínicos 24
q. Centro especializado de enfermería y servicios de rehabilitación 24
s. Trasporte y alojamiento para trasplante 27
u. Servicios de atención médica de urgencia 28
4. Exclusiones y limitaciones generales 29
5. Exclusiones de medicamentos con receta 35
a. Su obligación de pagar las primas de seguro 38
b. Crédito fiscal anticipado para primas 38
d. Disposición especial para Personas Cubiertas que reciben créditos fiscales anticipados para primas 39
e. Modificaciones a la prima 39
7. Modificaciones contractuales 41
a. Sus derechos a introducir cambios en el Contrato 41
3. Cambios en las Personas Cubiertas 41
iii. Fecha de entrada en vigencia de cambios en dependientes 42
b. Nuestros derechos a introducir cambios en el Contrato 43
c. Continuación de la cobertura para dependientes sobrevivientes 43
d. Continuación de la cobertura en caso de cambio de estado civil 43
8. Renovabilidad y extinción 44
a. Razones por las que Nosotros rescindiremos Su Contrato 44
b. Razones por las que Nosotros daremos de baja a una Persona Cubierta 45
c. Su obligación de notificarnos 45
d. Restablecimiento del Contrato 45
f. Razones por las que Usted puede rescindir Su Contrato 46
a. Derechos de apelaciones, quejas y revisión externa 47
d. Conformidad con leyes estatales 52
e. Costo de representación legal 52
f. Disposiciones duplicadas 52
k. Notificación de reclamación 54
l. Nuestra relación con los Proveedores 55
m. Derechos que afectan Nuestra obligación de pagar 55
1. Su obligación de cooperar en el proceso de cobro 55
2. Derecho de solicitar información 56
3. No duplicación de beneficios de Medicare 56
4. Coordinación de beneficios 57
6. Nuestro derecho de subrogación 64
7. Cesión de derechos de cobro 64
n. Derecho de solicitar pagos en exceso 64
o. Derecho de requerir exámenes médicos 65
p. Asistencia médica pública estatal 65
q. Plazo de pago de las reclamaciones 66
s. Indemnización por accidentes de trabajo 66
Bienvenido a Community Health Choice, Inc.
Muchas gracias por elegir a Community Health Choice, Inc. (Community) como su plan de beneficios de salud. Community ha asumido el compromiso de coordinar una atención médica de excelencia para cuando Usted esté enfermo o accidentado y beneficios para que Usted goce de buena salud. Lo invitamos a que lea en detalle la presente Evidencia de Xxxxxxxxx y conozca de qué maneras este plan puede ayudarlo.
Esta Evidencia de Cobertura otorga los beneficios que establece el Gobierno Federal en la Ley de Cuidado de Salud Asequible ("Affordable Care Act" o ACA). En Texas, se creó un Mercado de Seguros Médicos facilitado por el Gobierno Federal a través del cual se ofrecen Planes de Salud Calificados a personas que reúnen los requisitos. El Gobierno Federal y el Estado de Texas han establecido normas para el funcionamiento general de este plan. Para hacer más asequible esta cobertura, Usted puede ser elegible para los Créditos Federales Fiscales Anticipados que lo ayudarán a pagar Su costo de la cobertura. Consulte la cláusula Pago xx Xxxxxx de este Contrato.
Mapa del área de servicio
El Área de Servicio está también detallada en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, en el Directorio de Proveedores de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud ("Health Mantainance Organizations" o HMOs), y Usted puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro de HMO al número de teléfono que figura en su Tarjeta de Identificación de Miembro.
1. Acceso a la atención médica
a. ¿Cómo encontrar un Proveedor Participante?
Al solicitar la cobertura accederá a un directorio en línea de Proveedores Participantes que podrá consultar en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx. Como es posible que ocurran modificaciones en los Proveedores Participantes, consulte el directorio en línea de Proveedores Participantes antes de obtener servicios, porque está sujeto a cambios. Si Usted no tiene acceso al directorio en línea, llame al número de teléfono de Servicios al Miembro de su Tarjeta de Identificación de Miembro para que lo ayudemos a encontrar un Proveedor Participante o para solicitar un directorio.
b. Utilización de Proveedores Participantes
En la mayoría de los casos, hay Proveedores Participantes disponibles para brindar servicios Médicamente Necesarios. Los Proveedores Participantes han acordado aceptar aranceles con descuentos o negociados. Usted es responsable de pagarle al Proveedor Participante los Copagos que correspondan por los servicios que reciba. Nosotros ofrecemos distintos planes de atención administrada y un determinado proveedor que participe en un plan puede no necesariamente ser un Proveedor Participante de este Contrato.
Al recibir servicios, Usted debe asegurarse de que el proveedor sea un Médico Participante o Proveedor Participante para evitar gastos extras de su propio bolsillo.
c. Elección de un Médico o Proveedor de Cuidado Primario (PCP)
Puede seleccionar un Médico o Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para Usted y para cada Dependiente cubierto. Al elegir un PCP tendrá acceso a un Hogar Médico, que es realmente importante para su salud en general. Nosotros le proporcionamos una variedad de alternativas para que Usted elija los servicios de su PCP. Los siguientes tipos de Proveedores Participantes pueden prestar servicios como PCP:
• Médicos de cualquiera de las siguientes áreas de práctica: Medicina General, Medicina de Familia, Medicina Interna o Pediatría.
• Obstetras/ginecólogos que notifiquen al Plan de Salud que desean prestar servicios como PCP para Miembros seleccionados.
• Otros Médicos de Atención Especializada que notifiquen al Plan de Salud que desean prestar servicios como PCP para Miembros seleccionados con enfermedades crónicas, incapacitantes o potencialmente mortales.
• Centros de Salud Federalmente Calificados ("Federally Qualified Health Center" o FQHCs), Clínicas de Salud Rurales ("Rural Health Clinics" o RHCs) y clínicas comunitarias similares.
• Los Enfermeros de Prácticas Avanzadas ("Advanced Practice Nurses" o APNs) y los Auxiliares Médicos ("Physician Assistants" o Pas) cuando ejerzan bajo la supervisión de un Médico designado como PCP.
Si usted tiene una enfermedad crónica, incapacitante o potencialmente mortal, puede solicitar a nuestro director la asignación de un Médico de Atención Especializada como Su PCP. Usted puede hacer este pedido llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro que figura en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. En caso de denegación de Su pedido, Usted tiene el derecho de solicitar que se revise tal denegación a través de Nuestro proceso de quejas. Si desea más información consulte la disposición Derechos de Apelaciones, Quejas y Revisión Externa en la cláusula Disposiciones Generales de este Contrato.
Usted puede cambiar su PCP por Internet o llamando a Nuestro Departamento de Servicios al Miembro. La fecha de entrada en vigencia del cambio de PCP es el primero del mes; generalmente, si la solicitud es recibida antes del 15 del mes, el cambio entra en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud es recibida después del 15 del mes, el cambio de PCP entra en vigencia el primer día del mes subsiguiente al mes siguiente. Mientras tanto, el PCP que Usted tenga hasta ese momento continuará coordinando Su atención médica. Usted deberá solicitar que Su historia clínica o la historia clínica de Su Dependiente sea transferida al nuevo PCP.
Su elección de PCP puede afectar los Proveedores Participantes que tenga disponibles. Si Su PCP es parte de una Red Limitada de Proveedores (Xxxxxx Xxxxxxx), Usted solamente puede ser referido a Proveedores Participantes que estén asociados a la misma Red Limitada de Proveedores. (Una Red Limitada de Proveedores está integrada por Médicos de consultorios independientes que forman una asociación que brinda servicios médicos a los Miembros de las HMOs.) Usted puede ser referido a Proveedores Participantes que no estén asociados a ese grupo de Red Limitada de Proveedores únicamente para Servicios Cubiertos que no estén disponibles dentro del grupo o Red Limitada de Proveedores. Seguramente se le pida que elija un Obstetra o Ginecólogo que pertenezca a la misma Red Limitada de Proveedores que su PCP. No obstante, no se infringirá el derecho de un Miembro del sexo femenino de acceder en forma directa a un Obstetra o Ginecólogo.
d. Papel del PCP
El PCP es responsable de proporcionarle atención médica primaria y ayudarlo a guiar e iniciar referencias respecto de cualquier atención médica que Usted reciba de otros proveedores de salud, tales como Médicos de Atención Especializada.
e. Si Su PCP no está disponible
Cuando Su PCP no esté disponible, puede ser que Usted necesite obtener servicios del Proveedor Participante que su PCP designe como reemplazante. Usted debe asegurarse de que el proveedor esté registrado como Médico Participante o Proveedor Participante para evitar gastos extras de su bolsillo. Por favor asegúrese de acordar estas alternativas de reemplazo con Su PCP.
f. Visitas a un especialista
Usted debería discutir todas sus necesidades médicas con el PCP. La red de Community incluye una amplia gama de Médicos de Atención Especializada. Aunque Nosotros permitimos el acceso abierto a Médicos de Atención Especializada sin la referencia o derivación de un PCP o sin obtener Nuestra autorización, algunos Médicos de Atención Especializada requerirán una referencia de Su PCP. Si una Persona Cubierta y su respectivo PCP determinan que existe la necesidad de consultar a un Médico de Atención Especializada, el PCP debería referirlo a Proveedores Participantes.
Nosotros requerimos Autorización Previa para ciertos servicios. Visite nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o llame al número de teléfono de Servicios al Miembro de su Tarjeta de Identificación de Miembro para ver la lista de servicios que requieren Autorización Previa.
g. Si necesita servicios de atención médica de emergencia
Si Usted necesita Atención Médica de Emergencia:
1. Diríjase a la sala de emergencias del Hospital Participante más cercano; o
2. Diríjase a la sala de emergencias del Hospital más cercano si Su estado de salud no le permite acudir a un Hospital de la Red.
Usted o alguien en Su nombre, deberá llamarnos dentro de las 48 horas posteriores a Su ingreso a un Hospital No Participante para recibir Atención Médica de Emergencia. Si Su condición médica no le permite llamarnos dentro de las 48 horas de Su ingreso al Hospital, por favor contáctese con Xxxxxxxx tan pronto como Su condición médica se lo permita. Nosotros
podremos trasladarlo a un Hospital Participante del Área de Servicio cuando su condición se estabilice. Usted deberá ir a un Proveedor Participante para la atención médica de seguimiento. Si los servicios de emergencia son brindados en un Hospital No Participante, pagaremos esos servicios a la tarifa Usual y Habitual o a una tarifa acordada.
h. Si necesita servicios de atención médica de urgencia
Si usted necesita servicios de Atención Médica de Urgencia siga los siguientes pasos:
1. Contáctese con su PCP o su PCP de reemplazo.
2. Si el Proveedor de Cuidado Primario no está disponible, Usted puede dirigirse a un Centro de Atención Médica de Urgencia que sea un Proveedor Participante. Si desea conocer los nombres de los Centros de Atención Médica de Urgencia que son Proveedores Participantes llámenos o consulte el Directorio de Proveedores de Nuestro sitio web.
3. Los servicios de atención médica de seguimiento posteriores a una visita a un Centro de Atención Médica de Urgencia deberán serle suministrados por Su PCP o por un Proveedor Participante.
4. Usted deberá pagar los Copagos que se requieran para la Atención Médica de Urgencia.
i. Utilización de Proveedores No Participantes
Si los Servicios Cubiertos no están disponibles a través de Médicos Participantes o Proveedores Participantes, a solicitud de Su Médico Participante o Su Proveedor Participante y dentro del plazo apropiado a las circunstancias pero sin que éste exceda los cinco (5) días hábiles, Nosotros permitiremos una referencia o derivación a un Médico o Proveedor No Participante y reembolsaremos la totalidad de los honorarios al Médico o Proveedor No Participante a la tarifa usual y habitual o a una tarifa acordada.
Antes de denegar una solicitud para una referencia a un Proveedor No Participante, Nosotros dispondremos una revisión de la solicitud por un especialista del mismo tipo de especialidad o de una especialidad similar a la del Proveedor No Participante en relación a quien se solicita la referencia o derivación.
No todos los Profesionales de la Salud que prestan servicios en los Hospitales Participantes son Proveedores Participantes. Si los servicios son prestados en un Hospital Participante por Proveedores No Participantes, lo que incluye, sin limitarse a ello, patólogos, anestesiólogos, radiólogos y médicos xx xxxx de emergencia (médicos con base en el centro de salud), Nosotros pagaremos esos servicios a la tarifa Usual y Habitual o a una tarifa acordada.
Es Su responsabilidad verificar el estado de participación en la red respecto de cada proveedor antes de recibir cualquier servicio médico que no sea de emergencia. Usted debería verificar el estado de participación en la red, únicamente con Nosotros, llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro que figura en la parte de atrás de Su Tarjeta de Identificación de Miembro o accediendo a Nuestro sitio web, en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx. No somos responsables por la precisión o imprecisión de las declaraciones de participación en la red que efectúe su PCP, un Médico de Atención Especializada, Hospital u otro Proveedor, se encuentre o no bajo contrato con Nosotros. En otras palabras, si el Médico de Cuidado Primario, un Médico de Atención Especializada u otro proveedor de la red recomienda la prestación de servicios por otra entidad, es Su responsabilidad verificar el estado de participación en la red de esa entidad antes de recibir tales servicios. Si Usted no lo hace y la entidad no es un Proveedor Participante (independientemente de lo que le pueda haber dicho el proveedor que lo refirió o derivó), Usted será responsable del pago de todos los costos incurridos excepto que Nosotros hayamos autorizado los servicios prestados.
2. Administración de utilización
a. Autorización previa
Autorización previa significa una determinación tomada por Nosotros de que los Servicios que se proponen suministrar a una Persona Cubierta son Médicamente Necesarios y apropiados. La Autorización Previa NO garantiza la cobertura o el pago del servicio, procedimiento o Medicamento con Receta revisado, cuando el Profesional de la Salud, respecto de tales servicios, hubiera tergiversado sustancialmente los servicios propuestos o no hubiera cumplido sustancialmente con la prestación de los servicios propuestos. En relación a Medicamentos con Xxxxxx, la Autorización Previa es una confirmación de la dosis, la cantidad y la duración que corresponda de acuerdo a la edad, el diagnóstico y el sexo de la Persona Cubierta. Respecto de todos los demás servicios o procedimientos, es una confirmación de que es médicamente necesario y apropiado únicamente. La Autorización Previa no es una declaración de que los servicios médicos están cubiertos o de que el paciente es una Persona Cubierta.
Todos los beneficios pagaderos en virtud de este Contrato deberán ser para servicios o Medicamentos con Receta que sean Médicamente Necesarios o para Servicios Preventivos tal como se indique en este Contrato. Ciertos servicios y Medicamentos con Receta requieren Nuestra Autorización Previa. Visite Nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o llame al número de teléfono de Servicios al Miembro de su Tarjeta de Identificación de Miembro para obtener una lista de los servicios que requieren Autorización Previa o el Listado de Medicamentos con Receta (Formulario) que indica cuándo se necesita Autorización Previa para los Medicamentos con Receta. La lista de los servicios y Medicamentos con Receta que requieren Autorización Previa está sujeta a cambio. La cobertura que se haya otorgado en un momento anterior respecto de servicios o Medicamentos con Receta que no recibieron o necesitaron Autorización Previa no es garantía de cobertura futura del mismo servicio o Medicamento con Receta.
Usted es responsable de informar a Su Médico o Proveedor respecto de los requisitos de Autorización Previa. Su Médico o Proveedor deberá contactarse con Nosotros por teléfono, electrónicamente o por escrito para solicitar la autorización que corresponda. El número de teléfono al que debe llamar para solicitar autorización se encuentra en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. No se pagarán beneficios en relación a servicios o Medicamentos con Receta que no sean Servicios Cubiertos.
b. Reducción del pago
Si no se nos contacta para solicitarnos Autorización Previa respecto de servicios o suministros que requieran Autorización Previa pero finalmente se determina que tales servicios o suministros son Médicamente Necesarios, los beneficios en relación a los Servicios Cubiertos se reducirán en un 25%.
Ni la cantidad reducida ni ninguna parte de la misma, contarán en favor de cualquier Copago o Límite de Gastos de Bolsillo.
3. Administración de beneficios del Contrato
Nosotros pagaremos los beneficios por Servicios Cubiertos de acuerdo con lo especificado en el Listado de Beneficios y en esta cláusula del Contrato, y de conformidad con las cláusulas Exclusiones Generales y Exclusiones de Medicamentos con Receta y cualesquiera enmiendas o disposiciones que sean parte de Su Contrato y que puedan modificar Sus Beneficios.
Si recibe Servicios No Cubiertos, Usted es responsable de efectuar el pago completo del servicio al Médico o Proveedor. El hecho de que un Médico o Proveedor haya prestado o prescrito un servicio médicamente apropiado o el hecho de que pueda ser el único tratamiento disponible para una Lesión Física o Enfermedad, no significa que el servicio esté cubierto por este Contrato.
Usted debe pagar cualquier Copago requerido, directamente al Médico o Proveedor. Una vez que haya alcanzado el Límite de Gastos de Bolsillo, Usted ya no será responsable de efectuar Copagos para Proveedores Participantes. Los Servicios Preventivos no tienen Copagos.
Una Persona Cubierta con Circunstancias Especiales puede ser elegible para continuar con los servicios de un proveedor que fue dado de baja sobre la base del principio de continuidad de atención médica. Un proveedor dado de baja es un Proveedor Participante cuyo Contrato se extinguió o no fue renovado.
Todos los términos y disposiciones de este Contrato serán aplicables a los Servicios Cubiertos que sean prestados durante el período de continuidad de atención médica por el proveedor dado de baja.
No habrá Continuidad de Asistencia Médica:
1. Si el proveedor fue dado de baja por cuestiones de aptitud médica o desempeño profesional;
2. Después de transcurridos 90 días de la Fecha de Entrada en Vigencia de la extinción del contrato con el proveedor; o
3. Una vez caducado el periodo de nueve meses después de la Fecha de Entrada en Vigencia de la extinción del contrato con el proveedor si la Persona Cubierta fue diagnosticada con una Enfermedad terminal al momento de la extinción.
Si una Persona Cubierta que tiene Circunstancias Especiales tiene más de 24 semanas de embarazo al momento de la cese del contrato con el proveedor, la continuidad de la atención médica rige hasta el nacimiento del niño y se aplica a los cuidados que se presten inmediatamente después del parto y a los chequeos de seguimiento dentro del periodo de seis semanas después del nacimiento.
Si un reclamo es denegado por ser Experimental o de Investigación, Usted tiene el
derecho de solicitar que tal denegación sea revisada por una Organización de Revisión Independiente. Si desea más información consulte la disposición Derechos de Apelaciones, Quejas y Revisión Externa en la cláusula Disposiciones Generales de este Contrato.
BENEFICIOS
Consulte las cláusulas Exclusiones Generales y Exclusiones de Medicamentos con Receta de este Contrato. Todos los términos y las disposiciones de este Contrato, incluido el requisito de Autorización Previa especificado en este Contrato, son aplicables a los Servicios Cubiertos. El reparto de costos y las limitaciones dependerán del tipo y lugar del servicio.
a. Lesión cerebral adquirida
La terapia y los servicios de rehabilitación y habilitación que sean Médicamente Necesarios para el tratamiento de una Lesión Cerebral Adquirida, tales como Terapia de Rehabilitación Cognitiva, Terapia de Comunicación Cognitiva, Terapia Neurocognitiva, Rehabilitación Neurocognitiva, Pruebas Neuroconductuales, Tratamiento Neuroconductual, Pruebas Neuropsicológicas, Tratamiento Neuropsicológico, Pruebas Psicofisiológicas y Tratamiento Psicofisiológico, Terapia de Neurofeedback, Servicios de Recuperación y de Transición Posteriores a Cuadro Agudo, Servicios de Reintegración en la Comunidad, lo que incluye servicios ambulatorios de tratamiento de día u otros servicios de Tratamiento Posteriores a Cuadro Agudo, cuando tales servicios sean necesarios como resultado de una Lesión Cerebral Adquirida y en relación a tal lesión.
Gastos razonables relacionados con la reevaluación periódica de la atención médica de una persona que:
1. ha sufrido una Lesión Cerebral Adquirida;
2. no ha respondido al tratamiento; y
3. responde al tratamiento en una fecha posterior.
La terapia y los servicios de rehabilitación y habilitación para una Lesión Cerebral Adquirida pueden suministrarse en un hospital, un hospital de rehabilitación de pacientes en estado agudo o post agudo, un centro asistencial o cualquier otra instalación donde se puedan prestar servicios o terapias apropiadas.
Los objetivos de tratamiento de las terapias o los servicios relacionados con el tratamiento de una Lesión Cerebral Adquirida pueden incluir el mantenimiento de las funciones, la prevención de un deterioro mayor o el retraso de tal deterioro.
En esta cláusula, "terapia" significa el tratamiento terapéutico previsto
suministrado a través de la interacción directa con la persona para mejorar una condición patológica resultante de una Lesión Cerebral Adquirida y "servicio" significa la tarea de realizar pruebas, tratamientos y terapias a una persona con una Lesión Cerebral Adquirida.
b. Servicios dentales
El tratamiento de una Lesión Dental a un Diente Natural Sano. La Persona Cubierta debe buscar tratamiento dentro de las 24 horas de la Lesión Dental o el día hábil siguiente en caso de fin de semana o feriado. El tratamiento debe comenzar dentro de los 90 días de la fecha de la Lesión Dental y finalizar dentro de los 12 meses. Nosotros limitaremos los Servicios Cubiertos al servicio menos costoso que Nosotros determinemos que producirá resultados profesionalmente adecuados. El reparto de costos y las limitaciones dependerán del tipo y lugar del servicio.
c. Servicios de diabetes
Los siguientes servicios para una Persona Cubierta que padece diabetes:
1. Cuidado de rutina para los pies; y
2. Entrenamiento y educación de pacientes ambulatorios para el autocontrol de la diabetes, que incluye terapia médica de nutrición prescripta por un Profesional de la Salud para el tratamiento de:
a. la diabetes insulinodependiente;
b. la diabetes con necesidad de insulina;
c. la diabetes gestacional;
d. la diabetes sin necesidad de insulina; y
e. condiciones médicas relacionadas con niveles elevados de glucosa en sangre.
Los equipos y suministros para la diabetes están cubiertos en virtud de la disposición Equipos Médicos Duraderos y Suministros Médicos. Los Medicamentos con Receta para el tratamiento de la diabetes están cubiertos en virtud de la disposición Medicamentos con Receta.
d. Equipos médicos duraderos y suministros médicos
Los instrumentos o productos sanitarios específicamente diseñados y pensados para la asistencia y el tratamiento de una Lesión Física o una Enfermedad:
1. Silla de ruedas sin motor;
2. Cama de hospital;
3. Respirador;
4. Instrumental de tipo hospitalario;
5. Oxígeno y alquiler de equipo apropiado para su administración;
6. Aparatos y suministros protésicos y ortopédicos iniciales, entre ellos, prótesis de brazos, piernas y ojos. El beneficio se limita al modelo más apropiado de prótesis o producto ortopédico que satisfaga apropiadamente las necesidades médicas de la Persona Cubierta según lo determine el médico, podólogo y especialista en prótesis u ortopedista que esté tratando a la Persona Cubierta. El reemplazo o la reparación de dispositivos protésicos y ortopédicos es un Gasto Cubierto a menos que la reparación o el reemplazo se deba al uso incorrecto o a la pérdida del producto.
7. Los servicios relacionados con la prueba y el uso de aparatos protésicos y ortopédicos.
8. Yesos, férulas o splints (que no sean dentales), bragueros, órtesis o
braces (que no sean de ortodoncia) y muletas;
9. Pelucas estándar después de un tratamiento de cáncer (máximo una por vida);
10. Los siguientes suministros especiales por hasta 30 días, cuando sean prescriptos por un Profesional de la Salud:
a. Vendajes quirúrgicos;
b. Catéteres;
c. Bolsas, aros y cinturones de colostomía;
d. Almohadillas de flotación;
11. Equipos y suministros para la diabetes; y
12. Otros Equipos Médicos Duraderos. Visite nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o llame a la línea telefónica de Servicios al Miembro de HMO que figura en su Tarjeta de Identificación de Miembro para obtener una lista de Equipos Médicos Duraderos.
13. Audífonos, como máximo un par cada tres años.
Los costos de estos artículos se limitarán al precio más bajo entre el costo de alquiler y el precio de compra. Si Nosotros determinamos que el costo más bajo es la opción de compra, las sumas que se paguen para el alquiler de tal Equipo Médico Duradero se contarán como parte del precio de compra.
Si el equipo o aparato incluye artículos de confort o conveniencia o características que excedan lo que se considere Médicamente Necesario, Nosotros no pagaremos más de lo que sea Médicamente Necesario. Por ejemplo, el reembolso de una silla de ruedas con motor se limitará al reembolso de una silla de ruedas estándar, en cuyo caso una silla de ruedas estándar es todo lo que resulta Médicamente Necesario. Si la Persona Cubierta decide obtener un equipo o aparato más sofisticado o con características más avanzadas, será responsable de pagar la diferencia de precio entre el costo del artículo estándar y el costo del artículo más sofisticado.
No se otorgarán beneficios por, o en razón de lo siguiente:
1. La reparación o el mantenimiento de Equipos Médicos Duraderos, excepto prótesis y aparatos ortopédicos; o
2. Alquileres dobles o similares de Equipos Médicos Duraderos.
e. Servicios de emergencia
Servicios Cubiertos para Atención Médica de Emergencia en la instalación de emergencia de un hospital, en un centro privado de atención médica de emergencia; o en una Instalación de Emergencia Similar. Nosotros pagaremos a los Médicos y Proveedores No Participantes a la tarifa Usual y Habitual o a una tarifa acordada.
f. Servicios en centros de tratamiento médico
1. Habitación y comida diariamente y atención general de enfermería como máximo a la tarifa de habitación semiprivada por cada día de Hospitalización, lo que incluye, sin limitarse a ello:
a. un mínimo de 48 horas después de una mastectomía y 24 horas después de una linfadenectomía (extracción de ganglios linfáticos) para el tratamiento del cáncer de mamas a menos que Usted y Su médico consideren apropiado un periodo más corto;
b. un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones;
2. Hospitalización en una unidad de cuidados críticos o en una unidad de cuidados intensivos, y servicios relacionados;
3. Quirófano e instalaciones relacionadas;
4. Servicios complementarios;
5. Administración de sangre y hemoderivados;
6. Otros costos del Centro de Tratamiento Médico;
7. Medicamentos, medicinas y productos biológicos que se suministren o administren a la Persona Cubierta mientras esté Hospitalizada en un Hospital o en un Centro Especializado de Enfermería;
8. Tratamiento planificado periódicamente tal como diálisis, quimioterapia, inhaloterapia o radioterapia en un Centro de Tratamiento Médico tal como lo ordene el Profesional de la Salud de la Persona Cubierta;
9. Servicios ambulatorios en un Hospital o Centro Quirúrgico Independiente;
10. Servicios de terapia de rehabilitación de corto plazo en una instalación de cuidados intensivos dentro de un Hospital;
11. Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas;
12. Comidas y dietas especiales cuando sean Médicamente Necesarias;
13. Enfermería especializada cuando sea Médicamente Necesaria; y
14. Servicios de radiología.
g. Servicios de profesionales de la salud
1. Visitas a Profesionales de la Salud;
2. Pruebas diagnósticas de laboratorio y pruebas radiodiagnósticas;
3. Atención médica de seguimiento después del diagnóstico de un problema auditivo en un niño Dependiente desde el nacimiento hasta los 24 meses;
4. Segunda opinión respecto de una cirugía;
5. Cirugía;
6. Servicios de un asistente quirúrgico y/o asistente;
7. Servicios de un auxiliar médico ("physician assistant" o P.A.), un enfermero registrado ("registered nurse" o R.N.) o un técnico de quirófano certificado cuando sea Médicamente Necesario. Auxiliares médicos, enfermeros registrados y técnicos de quirófano certificados;
8. Anestesia administrada en una Cirugía por un Profesional de la Salud o un asistente de anestesista certificado y matriculado;
9. Servicios de un patólogo;
10. Servicios de un radiólogo;
11. Servicios relacionados con la administración de fórmulas elementales a base de aminoácidos tal como se establece en la disposición Medicamentos con Receta;
12. Inyecciones para alergias, terapia, pruebas de alergia y suero. La terapia y las pruebas para el tratamiento de las alergias deben estar aprobadas por la Academia Americana de Alergia e Inmunología ("America Academy of Allergy and Immunology") o el Departamento de Salud y Servicios Humanos ("Department of Health and Human Services") o cualquiera de sus oficinas o agencias; e
13. Inyecciones que no sean para alergias.
14. Asesoramiento en nutrición.
15. Servicios Médicos de Telemedicina o Servicios Médicos de Telesalud
Una visita al consultorio de un Profesional de la Salud incluye únicamente los siguientes servicios:
1. Recopilación de datos clínicos relevantes (anamnesis);
2. Exploración física;
3. Diagnóstico o decisión médica y tratamiento acorde;
4. Administración de inyecciones para alergias; y
5. Pruebas diagnósticas de laboratorio y pruebas radiodiagnósticas;
Los gastos cubiertos durante una visita al consultorio de un Profesional de la Salud no incluyen los costos incurridos en Imagenología Avanzada, estudios de la función pulmonar, cateterismo cardíaco, electrocardiograma ("electrocardiogram" o EKG) o electroencefalograma ("electroencephalogram" o EEG).
h. Asistencia domiciliaria
Los servicios suministrados por una Agencia de Asistencia Domiciliaria en el domicilio de la Persona Cubierta. Los Servicios de Asistencia Domiciliaria están sujetos a las directrices de autorización. Todos los servicios de asistencia
domiciliaria deben ser suministrados a tiempo parcial o de manera intermitente en conjunto con un plan de asistencia domiciliaria.
No se otorgarán beneficios por, o en razón de:
1. Gastos por viático o tiempo insumido en el viaje de ida y vuelta al domicilio de la Persona Cubierta;
2. Diferenciales de salarios o turnos para un representante de una Agencia de Asistencia Domiciliaria;
3. Honorarios por supervisión de agencias de asistencia domiciliaria;
4. Cuidado asistencial; y
5. Suministro o administración de Medicamentos Inyectables Autoadministrados.
x. Xxxxxxxx- Cuidados paliativos
Servicios Cubiertos suministrados en virtud de un Programa de Hospicio- Cuidados Paliativos prestado en un Hospicio o Centro de Cuidados Paliativos o en el domicilio de la Persona Cubierta por una Agencia de Cuidados Paliativos. Un Profesional de la Salud debe certificar que la Persona Cubierta tiene una enfermedad terminal con una expectativa de vida de seis meses o menos. Estos servicios deben ser en reemplazo de la Hospitalización en un Hospital o en un Centro Especializado de Enfermería.
1. Habitación y comida en un Centro de Cuidados Paliativos, cuando sea para el tratamiento xx xxxxxxx agudos o para una fase aguda de un síntoma crónico;
2. Atención de enfermería de tiempo parcial suministrada o supervisada por un Enfermero por hasta ocho horas por día;
3. Apoyo para el Paciente con Cuidados Paliativos y para sus Familiares directos, suministrado por un trabajador social clínico o guía espiritual autorizado;
4. Servicios sociales y médicos para la Persona Cubierta con enfermedad terminal o sus Familiares directos que incluyen:
a. Evaluación de las necesidades sociales, emocionales y médicas, y el hogar y la situación familiar; e
b. Identificación de los recursos sociales disponibles;
5. Orientación psicológica y nutricional;
6. Servicios de asistencia sanitaria domiciliaria de tiempo parcial por hasta ocho horas en cualquier día; y
7. Suministros médicos, medicamentos y medicinas prescriptos por un Profesional de la Salud para Cuidados Paliativos.
No se otorgarán beneficios por, o en razón de:
1. Servicio privado de enfermería si se encuentra Hospitalizado en un Centro de Cuidados Paliativos;
2. Servicios relacionados con una Hospitalización que no sea para el control xx xxxxxxx agudos u otro tratamiento de una fase aguda de un síntoma crónico;
3. Arreglos fúnebres;
4. Asesoramiento financiero o legal, tal como planificación de la sucesión o redacción de un testamento;
5. Servicios domésticos o de cuidado, lo que incluye:
a. Servicios de cuidado o de compañía;
b. Limpieza del hogar;
c. Mantenimiento del hogar; y
6. Servicios de un trabajador social que no sean de un trabajador social clínico autorizado;
7. Servicios por un guía espiritual autorizado a un miembro de su congregación. Es decir, servicios propios de sus funciones como pastor o ministro; y
8. Programas de respiro familiar.
Únicamente para este beneficio, Familiar directo incluirá al padre, al esposo/a y a los hijos, los hijastros o los hijos adoptados legalmente de la Persona Cubierta.
j. Salud mental
Servicios Cubiertos suministrados por:
1. Un Profesional de la Salud;
2. Un Hospital; o
3. Un Centro de Tratamiento Médico.
Servicios de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Cubiertos:
1. Servicios para pacientes hospitalizados, tales como habitación y comida; y
2. Visitas a Profesionales de la Salud.
Asistencia en Salud Mental para pacientes ambulatorios cubiertos y servicios médicos de Salud Mental incurridos en razón de:
1. Exámenes médicos o consultas, lo que incluye análisis de laboratorio y radiografías; y
2. Terapia.
Servicios adicionales cubiertos de Salud Mental:
1. Programa parcial de Hospitalización;
2. Centro de Tratamiento Residencial.
No se otorgarán beneficios por, o en razón de:
1. Un centro de reinserción social.
k. Atención por maternidad y servicios neonatales
Servicios prenatales, obstétricos y hospitalarios de Asistencia por Maternidad y Asistencia Postparto.
Los Servicios Cubiertos para un recién nacido Dependiente cubierto incluyen, sin limitarse a ello:
1. Lesión física o enfermedad;
2. Asistencia y tratamiento de bebé prematuro; y
3. Defectos y anomalías congénitas diagnosticadas médicamente.
l. Terapias ambulatorias
Servicios ambulatorios de Rehabilitación y Habilitación ordenados y prestados por un Profesional de la Salud:
1. Servicios en relación a:
a. Pérdida documentada de la función física;
b. Dolor; o
c. Defecto congénito;
d. Retraso del desarrollo;
2. Servicios de fisioterapia;
3. Servicios de terapia ocupacional;
4. Servicios de quiropraxia, tales como manipulaciones, ajustes vertebrales y modalidades;
5. Terapia del habla/servicios de foniatría o fonoaudiología;
6. Servicios de Rehabilitación Cognitiva;
7. Servicios de audiología terapéutica;
8. Servicios de radioterapia;
9. Quimioterapia;
10. Análisis Conductual Aplicado para Trastornos del Espectro Autista;
11. Evaluación del Trastorno del Espectro Autista;
12. Entrenamiento conductual y tratamiento conductual del Trastorno del Espectro Autista;
13. Servicios de terapias respiratorias o pulmonares; y
14. Servicios de Rehabilitación Cardíaca.
Los Servicios Cubiertos incluyen terapias que conducen a una mejora práctica del nivel de funcionamiento dentro de un período de tiempo razonable y que no se consideran Cuidados de Mantenimiento. Si el Profesional de la Salud
determina que existe una Necesidad Médica, los servicios terapéuticos para una Persona Cubierta que tenga una discapacidad física no se considerarán Cuidados de Mantenimiento. Estos servicios terapéuticos se proporcionan independientemente de si el propósito de la terapia es mantener o mejorar la capacidad funcional.
Los servicios terapéuticos para un niño dependiente con un retraso del desarrollo deben prestarse de acuerdo con un plan familiar de servicios individualizados ("individual family service plan" o IFSP) emitido por el Consejo Interinstitucional sobre Intervención en la Primera Infancia ("Interagency Council on Early Childhood Intervention") de conformidad con el Capítulo 73 del Código de Recursos Humanos de Texas ("Texas Human Resources Code").
Los servicios terapéuticos prestados durante una Visita de Asistencia Domiciliaria están cubiertos de conformidad con la disposición de Asistencia Domiciliaria.
m. Medicamentos con receta
Los pagos en virtud de esta disposición se aplican en favor del Límite de Gastos de Bolsillo del Contrato de la Persona Cubierta. Los beneficios pueden estar sujetos a requisitos respecto de Límites de Dispensación, Autorización Previa o Terapia Escalonada, si fuese el caso.
Si el costo de la Farmacia que dispensa el medicamento es menor que el Copago del Medicamento con Receta, la Persona Cubierta será responsable por el monto menor.
La suma que Nosotros paguemos a la Farmacia que dispensa el medicamento puede no reflejar el costo final para Nosotros del medicamento. Los Copagos de Medicamentos con Receta se hacen en base a cada Receta o Resurtido de Medicamento y no serán ajustados si Nosotros recibiéramos descuentos retrospectivos por volumen o rebajas en Medicamentos con Receta.
Algunas farmacias de venta al público participan en Nuestro programa que permite a una Persona Cubierta recibir un suministro de medicamentos para 90 días respecto de una Receta o resurtido, excepto Medicamentos Especializados o Medicamentos Inyectables Autoadministrados que están limitados a un suministro máximo de 30 días. El costo es 3 veces el Copago aplicable según se muestra en el Listado de Beneficios.
"Tablet splitting" (partición de pastillas) es un programa voluntario en el que Nosotros podemos indicar ciertos medicamentos del Listado de Medicamentos (Formulario) que el miembro puede partir en su casa cuando la pastilla corresponda a una dosis más fuerte. De acuerdo a este programa, el miembro recibe la mitad de la cantidad habitual de pastillas para un suministro de 30 días, por ejemplo 15 pastillas para un suministro de 30 días. Los participantes que
usan el sistema de partición de pastillas pagarán la mitad de la cantidad habitual de Copago.
Se Nos debe notificar de cualquier Reparto de Costos que sea aplicable a la reclamación de una Persona Cubierta que sea eximida por la Farmacia. Tal suma eximida y no pagada por la Persona Cubierta no se aplicará en favor del Límite de Gastos de Bolsillo para Medicamentos con Receta.
Los Miembros que soliciten medicamentos de nivel superior cuando haya disponible un medicamento genérico equivalente y el médico no prescriba específicamente el medicamento solicitado serán responsables por la suma del costo compartido del medicamento de nivel superior más cualquier diferencia en el costo. Esta diferencia en el costo no se aplica en favor del límite de gastos de bolsillo.
El programa de Farmacia Especializada es parte de su beneficio de farmacia y es obligatorio después de su primer surtido en la farmacia. Para más información, llámenos a Atención al Cliente de Xxxxxxx ("Navitus Customer Care") al 866-333- 2757. Navitus SpecialtyRx® trabaja con una farmacia especializada para ofrecer servicios con el estándar más alto de atención. Si desea utilizar otra Farmacia Especializada, por favor llame a Atención al Cliente de Xxxxxxx al 000-000-0000. Con Xxxxxxx SpecialtyRx, la entrega de sus medicamentos especializados es gratuita y se hace directamente a su puerta, o al consultorio de quien los prescriba, por XxxXx. Para necesidades de emergencia de medicamentos dentro de un mismo día se utiliza el servicio local de mensajería urgente. Si desea comenzar a utilizar Navitus SpecialtyRx, llame gratis al 000-000-0000. Trabajaremos con quien prescriba sus recetas especializadas, ya sea actuales o nuevas.
Los Medicamentos con Receta cubiertos son:
1. Medicamentos recetados para tratar una Enfermedad crónica, incapacitante o potencialmente mortal que:
a. hayan sido autorizados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para al menos una indicación; y
b. xxxx reconocidos por (1) un compendio de referencia de medicamentos con receta que esté aprobado por el Departamento de Seguros o (2) literatura médica revisada y sustancialmente aprobada por pares, para el tratamiento de la indicación para la cual se prescriba el medicamento.
2. Fármacos, medicinas o medicamentos que de acuerdo con las leyes federales o estatales pueden ser dispensados únicamente con una Receta de un Profesional de la Salud;
3. Fármacos, medicinas o medicamentos que estén incluidos en el Listado de Medicamentos (Formulario);
4 Insulina y Suministros para la Diabetes que estén incluidos en el Listado de Medicamentos (Formulario);
5. Agujas o jeringas hipodérmicas cuando sean prescriptas por un Profesional de la Salud para uso con insulina o Medicamentos Inyectables Autoadministrados que estén incluidos en el Listado de Medicamentos
(Formulario). Las agujas y jeringas hipodérmicas utilizadas en conjunto con fármacos cubiertos pueden estar disponibles sin costo para la Persona Cubierta;
6. Agujas y jeringas hipodérmicas u otro método de administración necesario para administrar un Medicamento Especializado, si estuvieran incluidas en el precio del Medicamento Especializado. Pueden estar disponibles sin costo para la Persona Cubierta.
7. Medicamentos especializados y Medicamentos Inyectables Autoadministrados que estén incluidos en el Listado de Medicamentos (Formulario) autorizados por Nosotros, con un suministro máximo para 30 días, a menos que determinemos algo distinto.
8. Fármacos, medicinas o medicamentos requeridos de conformidad con la Ley de Cuidado de Salud Asequible ("Affordable Care Act" o ACA) con una Receta Médica de un Profesional de la Salud;
9. Fórmulas de nutrición enteral y suplementos nutricionales necesarios para el tratamiento de la fenilcetonuria ("phenylketonuria" o PKU) u otras enfermedades metabólicas hereditarias que estén incluidos en el Listado de Medicamentos (Formulario) o que Nosotros determinemos;
10. Medicación anticancerígena con receta médica, de administración oral, utilizada para matar o detener el crecimiento de células cancerígenas;
11. Fórmulas elementales a base de aminoácidos, independientemente del método de administración, cuando sean prescriptas u ordenadas por un Profesional de la Salud como Médicamente Necesarias para el tratamiento de:
a. Alergias relacionadas con la inmunoglobulina E y no relacionadas con la inmunoglobulina E a múltiples proteínas de los alimentos;
b. Síndrome de enterocolitis severa provocada por proteínas de los alimentos;
c. Desórdenes eosinofílicos, demostrados por una biopsia;
d. Absorción alterada de nutrientes como resultado de trastornos que afecten la superficie absorbente, la longitud funcional y la capacidad de movimiento del tubo digestivo; y
12. Cámaras de inhalación y/o espirómetros para el tratamiento del asma.
Los fármacos, medicinas y medicamentos más comúnmente recetados que están cubiertos por Nosotros se encuentran especificados en nuestro Listado de Medicamentos (Formulario). Este Listado de Medicamentos identifica categorías de fármacos, medicinas o medicamentos por niveles. También indica Límites de Dispensación y requisitos de Autorización Previa o de Terapia Escalonada, si fueran aplicables. Esta información es revisada regularmente por un comité de Farmacia y Terapéutica conformado por médicos y Farmacéuticos. El hecho de que un medicamento figure en el Listado de Medicamentos no asegura que el Profesional de la Salud prescribirá ese Medicamento con Receta, medicina o fármaco para una condición médica o de Salud Mental en particular.
Usted puede obtener una copia del Listado de Medicamentos visitando el sitio web de Navitus en xxx.xxxxxxx.xxx o llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro de Navitus que figura en la Tarjeta de Identificación de Miembro. Si un fármaco, medicina o medicamento no figura en la Lista de Medicamentos, Usted
puede contactarse con Nosotros oralmente o por escrito para solicitarnos que determinemos si un medicamento específico está incluido en Nuestro Listado de Medicamentos. Responderemos a Su pedido a más tardar al tercer día hábil de haberlo recibido. En caso de que no autoricemos la cobertura de un Medicamento con Receta por no encontrarse en el Listado de Medicamento, Usted tiene el derecho de apelar esa decisión. Consulte el Inciso a., Derechos de Apelaciones, Quejas y Revisión Externa en la Cláusula 9, Disposiciones Generales.
La cobertura de Medicamentos con Receta está sujeta a cambios. De acuerdo con la legislación estatal, Usted debe ser notificado con anticipación y por escrito respecto de las siguientes modificaciones que afecten la cobertura de Medicamentos con Receta:
1. Eliminación de un medicamento del Listado de Medicamentos (Formulario);
2. Requisito de que Usted reciba autorización previa respecto de un medicamento;
3. La imposición o la modificación de un límite de cantidad;
4. La imposición de una restricción de terapia escalonada;
5. Llevar un medicamento a un nivel más alto de reparto de costos a menos que exista una alternativa genérica para ese medicamento.
Estos tipos de cambios respecto de la cobertura de Medicamentos con Receta solo serán efectuados por Nosotros al renovar el Contrato. Enviaremos una notificación por escrito dentro de los 60 días previos a la Fecha de Entrada en Vigencia del cambio.
n. Servicios de cuidado preventivo
Servicios preventivos para niños y adultos, recomendados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. ("U.S. Department of Health and Human Services" o HHS) o requeridos por el Estado en la fecha en que el servicio fuera incurrido. Esto no incluye Atención de Rutina al Recién Nacido.
Para información acerca de los Servicios Preventivos recomendados que aplican a Su Contrato, consulte el sitio web HHS en xxx.XXX.xxx o llame al número de teléfono de Servicios al Miembro de HMO que figura en la parte de atrás de su Tarjeta de Identificación de Miembro.
Los requisitos de Copago no aplican para los Servicios Preventivos. Los Servicios Cubiertos incluyen, pero no se limitan, lo siguiente:
1. Visitas al consultorio de un Profesional de la Salud para una exploración física o chequeo anual/de rutina para detectar o prevenir Enfermedades;
2. Servicios de radiología, laboratorio y/o endoscopía para detectar o prevenir Enfermedades relacionadas con el chequeo anual o de rutina;
3. Una mamografía de rutina por año para una Persona Cubierta de sexo
femenino de 35 años o más;
4. Un examen diagnóstico anual médicamente reconocido para una Persona Cubierta de sexo femenino de 18 años o más para la detección temprana del cáncer de cuello uterino de acuerdo con las directrices adoptadas por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ("American College of Obstetricians and Gynecologists") u otra organización nacional similar de profesionales médicos reconocidos por el Comisionado ("Commissioner"). Los requisitos mínimos para el examen diagnóstico de detección del virus del papiloma humano incluyen una prueba xx Xxxxxxxxxxxx convencional, junta o en combinación con una prueba aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos;
5. Un examen anual de detección de cáncer de próstata, que incluye una prueba de Antígeno Prostático Específico ("Prostate Specific Antigen" oPSA) para una Persona Cubierta de 40 años o más;
6. Un examen médicamente reconocido para la detección del cáncer colorrectal para una Persona Cubierta de 50 años o más con riesgo normal de desarrollar cáncer xx xxxxx. Los Servicios Cubiertos incluyen:
a. Un análisis anual de sangre oculta en materia fecal;
b. Una prueba anual de ADN en heces;
c. Una sigmoidoscopia flexible cada cinco años; o
d. Una colonoscopía para una colonografía por tomografía computarizada (colonoscopía virtual) cada diez años;
7. Pruebas de detección no invasivas de ateroesclerosis y anomalía estructural y funcional de arteria para una Persona Cubierta que:
a. Sea un hombre de más de 45 y menos de 76; o
b. Sea una mujer de más de 55 y menos de 76; y
i. Sea diabético; o
ii. Se encuentre en riesgo de desarrollar una enfermedad cardíaca de acuerdo con un resultado derivado del algoritmo de predicción coronaria del Estudio de Xxxxx xx Xxxxxxxxxx que indique riesgo inminente o más alto.
Los Servicios Cubiertos incluyen uno de los siguientes exámenes cada cinco años:
a. Una tomografía computarizada o exploración por TC para medir la calcificación de las arterías coronarias; o
b. Una ultrasonografía o ecografía para medir grosor íntima-media carotídeo y placa;
8. Vacunas de rutina (la prueba tuberculínica de punción múltiple y las inyecciones de desensibilización de alergias no son consideradas vacunas de rutina);
9. Vacunas contra la gripe y la neumonía;
10. Prueba de detección de abuso de alcohol y apoyo psicológico;
11. Examen de detección de hipertensión en adultos;
12. Examen de detección de Diabetes Tipo 2 en adultos con hipertensión;
13. Asesoramiento nutricional para adultos con riesgo más alto de desarrollar enfermedad crónica;
14. Examen de detección de depresión en adultos;
15. Prueba de detección de VIH para todos los adultos con riesgo más alto;
16. Prueba de detección de obesidad y apoyo para todos los adultos;
17. Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual ("Sexually Transmitted Infection" o STI) para adultos con riesgo más alto;
18. Examen de detección de consumo de tabaco para todos los adultos e intervenciones para dejar de fumar dirigidas a consumidores de tabaco;
19. Prueba de detección de sífilis para todos los adultos con riesgo más alto;
20. Examen de rutina para la detección de anemia en mujeres embarazadas;
21. Examen de detección de bacteriuria en las vías urinarias u otras infecciones en mujeres embarazadas;
22. Asesoramiento respecto de la prueba genética BRCA de cáncer mamario hereditario para mujeres con riesgo más alto;
23. Quimioprofilaxis de Cáncer de Mamas para mujeres con riesgo más alto;
24. Apoyo y asesoramiento integral sobre lactancia brindado por proveedores entrenados, y acceso a instrumentos de ayuda a la lactancia, para mujeres embarazadas y que amamantan;
25. Examen de detección de cáncer de cuello de útero para mujeres sexualmente activas;
26. Examen de detección de infecciones por clamidia para mujeres jóvenes y otras mujeres con riesgo más alto;
27. Anticoncepción: métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, procedimientos de esterilización, y educación y asesoramiento de pacientes, sin incluir medicamentos abortivos;
28. Detección de violencia doméstica e interpersonal y orientación para todas las mujeres;
29. Suplementos de ácido fólico para mujeres con posibilidad de embarazarse;
30. Detección de diabetes gestacional para mujeres de entre 24 y 28 semanas de embarazo y para aquellas con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional:
31. Prueba de detección de gonorrea para todas las mujeres con riesgo más alto;
32. Prueba de detección de la hepatitis B para mujeres embarazadas en su primera visita prenatal;
33. Prueba de detección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y asesoramiento para mujeres sexualmente activas;
34. Prueba de ADN del Virus del Papiloma Humano ("Human Papillomavirus" o HPV) --prueba de ADN para detección de HPV de alto riesgo cada tres años en mujeres con resultados citológicos normales de 30 años o más;
35. Examen de detección de la osteoporosis en mujeres de más de 60 años según factores de riesgo;
36. Examen de detección de incompatibilidad de Rh en todas las mujeres embarazadas y pruebas de seguimiento para las mujeres con riesgo más elevado;
37. Detección de consumo de tabaco e intervenciones para todas las mujeres, con ampliación de la orientación para mujeres embarazadas que sean fumadoras;
38. Orientación respecto de Infecciones de Transmisión Sexual ("Sexually Transmitted Infection" o STI) para mujeres sexualmente activas;
39. Prueba de detección de sífilis para todas las mujeres embarazadas u otras mujeres con riesgo elevado;
40. Visitas de rutina para mujeres con el fin de que reciban servicios
preventivos recomendados;
41. Pruebas de Alcohol y Drogas para adolescentes;
42. Pruebas de detección de autismo para niños de entre 18 y 24 meses;
43. Estudios conductuales para niños de todas las edades;
44. Examen de detección de hipertensión en niños;
45. Examen de detección de displasia cervical para mujeres sexualmente activas;
46. Examen de detección de hipotiroidismo congénito para recién nacidos;
47. Examen de detección de depresión para adolescentes;
48. Evaluación del desarrollo para niños menores de 3 años y controles durante la infancia;
49. Pruebas de detección de dislipidemias para niños con riesgo más elevado de trastornos lipídicos;
50. Suplementos de flúor para niños sin flúor en sus fuentes de agua;
51. Medicación preventiva de gonorrea para los ojos de los recién nacidos;
52. Prueba de audiometría para un niño Dependiente desde el nacimiento hasta los
30 días;
53. Cálculo del Índice de Masa Corporal (índice del peso de una persona en relación con su altura) para niños;
54. Examen de hematocrito y hemoglobina para niños;
55. Examen de hemoglobinopatía o células falciformes para recién nacidos;
56. Prueba de detección de VIH para adolescentes con riesgo más alto;
57. Vacunas de inmunización para niños desde el nacimiento hasta los 18 años — las dosis, las edades recomendadas y las poblaciones recomendadas varían;
58. Suplementos xx xxxxxx para niños desde los 6 hasta los 12 meses para anemia;
59. Estudio de detección del nivel de plomo para niños con riesgo de exposición;
60. Anamnesis o recopilación de datos clínicos relevantes respecto de todos los niños durante el desarrollo;
61. Examen de obesidad y orientación;
62. Evaluación de higiene bucodental para niños pequeños;
63. Prueba de fenilcetonuria ("phenylketonuria" o PKU) para este trastorno genético en recién nacidos;
64. Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual ("Sexually Transmitted Infection" o STI) y pruebas de detección para adolescentes con riesgo más alto;
65. Prueba de tuberculosis para niños con riesgo más alto de tuberculosis; y
66. Examen de visión y de audición para niños de 18 y más pequeños.
o. Cirugía reconstructiva
Otorgaremos beneficios por Servicios Cubiertos de Cirugía Reconstructiva respecto de lo siguiente:
1. Restaurar funciones en condiciones médicas resultantes de una Lesión Física siempre y cuando la Lesión Física ocurra mientras la Persona
Cubierta esté cubierta por este Contrato;
2. Que sean incidentales o inmediatas a una Cirugía cubierta resultante de una Enfermedad o una Lesión Física de la parte involucrada si el trauma, la infección u otra enfermedad ocurriera o apareciera mientras la Persona Cubierta esté cubierta por este Contrato;
3. Después de una mastectomía Médicamente Necesaria. La Cirugía Reconstructiva incluye todas las etapas y revisiones de reconstrucción de la mama donde se haya practicado la mastectomía, la reconstrucción de la otra mama para establecer simetría, prótesis y complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, que incluye linfedema; y
4. A causa de una Enfermedad o anomalía congénita de un niño Dependiente que haya derivado en un defecto funcional para que el niño Dependiente cubierto mejore la función o para intentar crear una apariencia normal de la estructura física anormal.
No hay beneficios disponibles para una Cirugía o tratamiento que tenga por objetivo cambiar la textura o la apariencia de la piel o modificar el tamaño, la forma o la apariencia de rasgos faciales o corporales (lo que incluye, sin limitarse a ello, la nariz, los ojos, las orejas, las mejillas, el mentón, el pecho o las mamas de una Persona Cubierta).
Excepto que este Contrato disponga algo en contrario, los Servicios Estéticos y los servicios por complicaciones de servicios estéticos no están cubiertos independientemente de si la Cirugía inicial tuvo lugar mientras la Persona Cubierta se encontraba cubierta por este Contrato o por un contrato anterior.
p. Atención médica de rutina durante ensayos clínicos
Nosotros pagaremos los Servicios Cubiertos que sean Costos de Atención Médica de Rutina para Pacientes, que se suministren a una Persona Cubierta que participe en la Fase I, la Fase II, la Fase III o la Fase IV de un Ensayo Clínico cuando el servicio, artículo o medicamento estuviera cubierto de otro modo por este Contrato.
No se proporcionarán beneficios por servicios que sean parte del objeto de estudio del Ensayo Clínico y que normalmente deban ser pagados por la Institución de Investigación que lleve adelante el Ensayo Clínico.
q. Centro especializado de enfermería y servicios de rehabilitación
Los Servicios Cubiertos incluyen:
1. Habitación y comida a diario;
2. Servicios generales de enfermería para cada día de Hospitalización; y
3. Servicios de rehabilitación, prestados durante una Hospitalización en un
Centro de Rehabilitación de Subagudos o un Centro Especializado de Enfermería, siempre y cuando la Persona Cubierta esté bajo el cuidado periódico de un Profesional de la Salud que haya supervisado y aprobado la Hospitalización.
Los Servicios en un Centro de Rehabilitación de Subagudos o en un Centro Especializado de Enfermería deben ser:
1. Proporcionados en reemplazo de la asistencia médica de un Hospital; o
2. Por la misma condición médica que requirió la Hospitalización en un Hospital. La Persona Cubierta debe ingresar al Centro de Rehabilitación de Subagudos o al Centro Especializado de Enfermería dentro de los 14 días de haber recibido el alta del Hospital.
La cobertura respecto del Centro de Rehabilitación de Subagudos o del Centro Especializado de Enfermería cesará cuando se logren progresos notables y significativos en vistas de los resultados deseados y razonables o bien se llegue a un período de estancamiento.
Los Servicios de Rehabilitación que se presten en una instalación especializada de enfermería incluyen, sin limitarse a ello:
1. Tratamiento de complicaciones de la condición médica que requirió la Hospitalización del paciente;
2. Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla (fonoaudiología);
3. Programas de rehabilitación pulmonar; y
4. La evaluación de la necesidad de los servicios enumerados arriba.
r. Servicios de trasplante
Si una Persona Cubierta necesita un trasplante de órgano o es donante de una Persona Cubierta, debe obtener una autorización previa por anticipado por parte Nuestra respecto de todos los servicios relacionados, que incluyen, sin limitarse a ello, lo siguiente:
1. Servicios del Hospital y del Profesional de la Salud; y
2. Costos de la adquisición del órgano y del donante, que incluyen servicios previos al trasplante, el procedimiento de adquisición y cualquier complicación que se derive de la adquisición.
Los costos del donante no excederán el Período de Tratamiento de Trasplante de Órgano. Una vez pagados los beneficios de una Persona Cubierta receptora, Nosotros reembolsaremos los Servicios Cubiertos de un donante en vida, siempre que sigan existiendo tales beneficios y permanezcan vigentes en virtud de este Contrato. Los beneficios que estén disponibles a través de la cobertura de salud del donante serán secundarios a los beneficios disponibles a través de este Contrato.
Es necesario obtener una Autorización Previa emitida por Nosotros con anterioridad al trasplante de órgano. El Profesional de la Salud de la Persona Cubierta debe notificarnos por anticipado de la necesidad de una evaluación inicial respecto del trasplante de Órgano, de modo que Nosotros determinemos si el trasplante de órgano será o no cubierto. Para la aprobación del trasplante de órgano en sí, se nos debe conceder a Xxxxxxxx una oportunidad razonable para revisar los resultados clínicos de la evaluación antes de tomar una determinación.
Una vez aprobada la cobertura del trasplante de órgano, Nosotros notificaremos al Profesional de la Salud. Los beneficios serán pagaderos únicamente si los servicios previos al trasplante, los servicios de trasplante de órgano y los servicios posteriores al alta son autorizados por Nosotros. La cobertura de los servicios posteriores al alta y el tratamiento de complicaciones después del trasplante se limitan al Período de Tratamiento de Trasplante de Órgano.
Los Servicios Cubiertos respecto de un Trasplante de Órgano Cubierto incluyen servicios previos al trasplante, el trasplante en sí con inclusión de quimioterapia y servicios relacionados, servicios posteriores al alta y tratamiento de complicaciones posteriores al trasplante de los siguientes órganos o la realización de los siguientes procedimientos únicamente:
1. Corazón;
2. Pulmón/es;
3. Hígado;
4. Riñón;
5. Médula ósea;
6. Páncreas;
7. Autotrasplante de células de los islotes;
8. Intestino;
9. Multivisceral;
10. Cualquier combinación de los órganos anteriormente enumerados; y
11. Cualquier órgano no enumerado arriba, si una ley estatal o federal lo requiere.
Los trasplantes de córnea y los implantes de válvulas cardíacas porcinas, que son tejidos en lugar de órganos, son considerados parte de los beneficios regulares del Contrato y están sujetos a otras disposiciones aplicables de este Contrato.
No se otorgarán beneficios por, o en razón de:
1. Trasplantes que sean Experimentales o de Investigación;
2. Un trasplante que no reúna Nuestros criterios previos al trasplante;
3. Gastos que sean elegibles para ser pagados a través de un fondo de investigación privado o público, un programa gubernamental excepto Medicaid u otro programa de financiación, independientemente de si se solicitó o recibió la financiación;
4. Gastos relacionados con un trasplante respecto del cual Nosotros no autorizamos la cobertura en base a Nuestros criterios establecidos;
5. Gastos relacionados con el trasplante de un órgano o tejido no humano excepto que esté expresamente establecido en este Contrato;
6. Un trasplante denegado. Esto incluye la evaluación previa al trasplante, los servicios previos al trasplante, el procedimiento de trasplante, los servicios posteriores al alta, fármacos inmunodepresores y gastos relacionados con complicaciones de dicho trasplante;
7. Los gastos relacionados con el almacenamiento de sangre del cordón umbilical y células madre a menos que sea considerado esencial para un trasplante de órgano que esté autorizado por Xxxxxxxx; o
8. Los gastos relacionados con un trasplante de órgano realizado fuera de los Estados Unidos y los cuidados médicos que se deriven de dicho trasplante de órgano.
s. Trasporte y alojamiento para trasplante
Costos no médicos directos para:
1. La Persona Cubierta que recibe el trasplante de órgano cuando el Hospital que realiza el Trasplante de Órgano Cubierto queda a más de 100 millas de distancia del domicilio de la Persona Cubierta; y
2. Un cuidador o acompañante designado (dos, si la Persona Cubierta que recibe el Trasplante de Órgano Cubierto es menor de 18 años), cuando vivan a más de 100 millas del Hospital que realiza el Trasplante de Órgano Cubierto.
Los costos no médicos directos incluyen:
1. Servicios de Trasporte Cubiertos de ida y vuelta al Hospital donde se realice el Trasplante de Órgano Cubierto con límite de dos viajes de ida y vuelta por Trasplante de Órgano Cubierto; y
2. Alojamiento temporal en un lugar preestablecido cuando lo solicite el Hospital que realiza el Trasplante de Órgano Cubierto y sea autorizado por Nosotros.
Todos los costos directos, no médicos, para la Persona Cubierta que reciba el Trasplante de Órgano Cubierto y el/los cuidador/es o acompañante/s designados están sujetos a un límite máximo combinado por Trasplante de Órgano Cubierto tal como se muestra en el Listado de Beneficios.
t. Transporte
Servicio Profesional de Ambulancia por Aire y por Tierra desde la escena de una emergencia médica a la instalación sanitaria más cercana que esté equipada para proporcionar el tratamiento apropiado para dicha Atención Médica de
Emergencia. Pagaremos a los proveedores no participantes a la tarifa usual y habitual o a una tarifa acordada.
u. Servicios de atención médica de urgencia
Los Servicios Cubiertos incluyen Servicios de Atención Médica de Urgencia en un Centro de Atención Médica de Urgencia que sea participante de la Red de Proveedores.
v. Servicios de la vista
Los Servicios Cubiertos incluyen un examen oftalmológico de rutina anual para niños de 18 años y menores.
Los Servicios Cubiertos incluyen un par de armazones de selección limitada y un par xx xxxxxx estándar por año para niños de 18 años y menores o un par xx xxxxxx de contacto por año para niños de 18 y menores.
4. Exclusiones y limitaciones generales
A continuación se incluye una lista de limitaciones y exclusiones respecto de los Servicios Cubiertos. Por favor lea detalladamente todo el documento, dado que pueden existir múltiples limitaciones aplicables a un servicio en particular. Estas limitaciones y exclusiones son aplicables incluso cuando un Médico o Proveedor haya prestado o prescripto un servicio médicamente apropiado. Esto no impide que su Proveedor de la Salud le preste o suministre el servicio; sin embargo, el servicio no será un Servicio Cubierto pagado por Nosotros.
Si una reclamación es denegada por ser Experimental o de Investigación, Usted tiene el derecho de solicitar que tal rechazo sea revisado por una Organización de Revisión Independiente. Si desea más información, consulte la disposición Derechos de Apelaciones, Quejas y Revisión Externa en la cláusula Disposiciones Generales de este Contrato.
A menos que específicamente se establezca lo contrario, no se otorgarán beneficios por, o en razón de:
1. Servicios suministrados por un Proveedor No Participante, excepto cuando:
a. Xxxx autorizados por Xxxxxxxx; o
b. Los siguientes servicios sean Médicamente Necesarios para prestar Atención Médica de Emergencia:
i. Servicio profesional de ambulancia; o
ii. Servicios de la sala de emergencias de un Hospital, un centro privado de atención médica de emergencia o una Instalación de Emergencia Similar;
2. Servicios incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia o después de la fecha de extinción de este Contrato;
3. Servicios que no sean Médicamente Necesarios para prevenir, aliviar, curar o sanar una Lesión Física o una Enfermedad, excepto Servicios Preventivos de rutina especificados;
4. Costos de servicios preventivos, que incluyen, sin limitarse a ello, mastectomía preventiva u otros servicios prestados para evitar que se manifieste un proceso de enfermedad en el tejido de un órgano en una fecha futura;
5. Servicios que sean Experimentales o de Investigación, o relacionados con tales servicios, independientemente de si se incurren con anterioridad a, en relación con, o con posterioridad al servicio que sea Experimental o de Investigación, excepto que expresamente se estipule en este Contrato. Por más que un servicio sea el único tratamiento disponible para una condición médica, puede no ser elegible para la cobertura si Nosotros consideramos que es Experimental o de Investigación;
6. Complicaciones directamente relacionadas con un servicio que no sea un Servicio Cubierto por este Contrato porque Nosotros establecimos que es Experimental o de Investigación o no es Médicamente Necesario, excepto que expresamente se estipule en este Contrato. "Directamente relacionadas" significa que el servicio ocurrió como resultado directo del servicio Experimental/de Investigación o no Médicamente Necesario y no habría ocurrido en ausencia del servicio Experimental/de Investigación o no Médicamente Necesario;
7. Servicios que excedan la cantidad de beneficios disponibles para un servicio específico;
8. Servicios para, o el tratamiento de complicaciones de, procedimientos o servicios no cubiertos;
9. Servicios, excepto de Atención Médica de Emergencia, en relación con una Enfermedad o Lesión Física incurrida como resultado de que la Persona Cubierta:
a. Se emborrachó, tal como lo defina la ley estatal aplicable en el Estado en que haya ocurrido; o
b. Se encontraba bajo la influencia de narcóticos ilegales o sustancias controladas salvo que hayan sido administrados o prescriptos por un Profesional de la Salud,
10. Servicios relacionados con una Enfermedad o una Lesión Física como resultado de:
a. Daño físico autoprovocado intencionalmente o tentativa de suicido, independientemente de si la persona está cuerda o no, cuando no sea específicamente el resultado de una enfermedad mental;
x. Xxxxxx o un acto bélico, independientemente de si se declaró o no;
c. Participar en un disturbio;
d. Ejercer una ocupación ilegal; o
e. Cualquier acto de conflicto armado o cualquier conflicto que involucre a las fuerzas armadas o a otra autoridad;
11. Servicios:
a. Por sumas que no hayan sido autorizadas, presentadas o prescritas por un Proveedor Participante;
b. Respecto de los cuales no se cobre ninguna suma o respecto de los cuales la Persona Cubierta no tendría que pagar nada si no tuviera esta cobertura, a menos que sean facturados por, y reembolsables al, gobierno de los Estados Unidos o cualquiera de sus agencias, tal como lo exija la ley;
c. Prestados por o pagaderos conforme a un plan x xxx a través de un gobierno o subdivisión política, excepto Medicaid, a menos que esté prohibido por la ley, que ni Usted ni la Persona Cubierta estén legalmente obligados a pagar;
d. Suministrados mientras una Persona Cubierta esté Hospitalizada en un Hospital o en una institución de propiedad de, u operada por, el gobierno de los Estados Unidos o cualquiera de sus agencias, para una Enfermedad o Lesión Física relacionada con el servicio;
e. Que no figuren como prestados o no estén documentados en la
historia clínica;
f. Prestados por un Familiar o una persona que resida con la Persona Cubierta;
g. Prestados conjuntamente con un servicio no cubierto.
12. Servicios Hospitalarios cuando la Persona Cubierta esté en Estado de Observación;
13. Excepto que este Contrato establezca lo contrario, servicios estéticos o cualquier complicación derivada;
14. Cuidado asistencial y Cuidados de Mantenimiento;
15. Servicios de ambulancia para transporte de rutina de ida y vuelta o entre instalaciones médicas y/o el consultorio de un Profesional de la Salud;
16. Aborto médico o quirúrgico por elección a menos que:
a. El embarazo pusiera en peligro la vida de la madre;
b. El embarazo fuera el resultado de una violación o incesto.
17. Reversión de una esterilización;
18. Tratamiento de infertilidad;
19. Disfunción sexual;
20. Servicios de cambio de sexo, independientemente de si hubiera un diagnóstico de rol de género o problemas de orientación psicosexual;
21. Exámenes o pruebas de la vista para recetar lentes correctivos, queratotomía radial; queratoplastia refractiva; o cualquier otra Cirugía o procedimiento para corregir la miopía, la hipermetropía o el estigmatismo; tratamiento ortóptico (ejercicios oculares); o la compra o prueba de anteojos o lentes de contactos, a menos que esté especificado en este Contrato;
22. Servicios, aparatos o suministros dentales para el tratamiento de dientes, encías, mandíbula o procesos alveolares, que incluyen, sin limitarse a ello, la extracción de dientes enclavados o retenidos parcial o totalmente , cualquier Cirugía bucal o periodontal y atención prequirúrgica y posquirúrgica, implantes y procedimientos relacionados, procedimientos ortodóncicos y cualquier servicio dental relacionado con una Lesión Física o una Enfermedad, excepto que se establezca expresamente en este Contrato.
23. Pruebas prequirúrgicas/de procedimiento repetidas durante una Hospitalización;
24. Cualquier tratamiento de obesidad, independientemente de sus beneficios potenciales para afecciones comórbidas o concurrentes, que incluye, sin limitarse a ello:
a. Procedimientos quirúrgicos para Obesidad Mórbida;
b. Servicios o procedimientos para tratar una Enfermedad o Lesión Física ocasionada, complicada o exacerbada por la obesidad; o
c. Complicaciones relacionadas con servicios prestados para reducir el peso;
25. Procedimientos quirúrgicos para la eliminación xx xxxx excedente y/o grasa en conjunto con o como resultado de la pérdida de peso o una Cirugía para pérdida de peso;
26. Servicios de cuidado de los pies, en ausencia de diabetes, trastornos circulatorios de las extremidades inferiores, enfermedad vascular
periférica, neuropatía periférica o insuficiencia arterial o venosa crónica, que incluyen, sin limitarse a ello:
a. Tratamiento con onda de choque para los pies;
b. Tratamiento de pies débiles, cansados, planos, inestables o desbalanceados;
c. Cuidado higiénico y tratamiento de lesiones superficiales de los pies, tales como callos o hiperqueratosis;
d. Tratamiento de tarsalgia, metatarsalgia o juanete x xxxxx, excepto en una Cirugía que comprenda exposición de huesos, tendones o ligamentos;
x. Xxxxx de uñas de los pies, excepto remoción de la matriz ungueal; y
x. Xxxxxxxxxx, soportes de arco, cuñas de talón, plataformas, la prueba o provisión de zapatos ortopédicos u ortóticos, excepto que sean Medicamente Necesarios en caso de diabetes o dedo en martillo;
27. Prótesis capilares, trasplantes o injertos xx xxxxxxx;
28. Asistencia auditiva de rutina, que incluye, sin limitarse a ello, exámenes y pruebas auditivas, cualquier dispositivo auditivo artificial, implante coclear, prótesis auditivas u otros medios eléctricos, digitales, mecánicos o quirúrgicos para mejorar, crear o restaurar la comprensión auditiva, excepto que expresamente se establezca en este Contrato;
29. Servicios prestados en una clínica de síndrome premenstrual o clínica de medicina holística;
30. Servicios de trasplante excepto lo expresamente establecido en este Contrato;
31. Artículos o suministros médicos de venta sin receta que puedan ser prescriptos por un Proveedor de la Salud pero que estén también disponibles sin una orden escrita o Receta Médica, excepto Servicios Preventivos;
32. Vacunas que incluyen las requeridas para viajes al exterior para Personas Cubiertas de cualquier edad, excepto lo expresamente establecido en este Contrato;
33. Tratamiento de cualquier problema articular de la mandíbula, que incluye, sin limitarse a ello, trastorno de la articulación temporomandibular, trastorno craniomaxilar, trastorno craniomandibular, trastorno neuromuscular de la cabeza y el cuello u otras condiciones de la articulación que une la mandíbula y el cráneo;
34. Pruebas genéticas y orientación o servicios acordes;
35. Costos de exámenes físicos ocupacionales, escolares, deportivos, para ingreso a campamentos xx xxxxxx o para obtener un seguro, y de pruebas/exámenes prematrimoniales;
36. Servicios recibidos en una sala de emergencias excepto Atención Médica de Emergencia;
37. Cualquier gasto incurrido por servicios recibidos fuera de los Estados Unidos excepto servicios de Atención Médica de Emergencia;
38. Servicios recibidos durante una Hospitalización cuando la Hospitalización esté principalmente relacionada con problemas de conducta, inadaptación social, falta de disciplina u otras acciones antisociales que no sean específicamente el resultado de una Enfermedad Mental;
39. Servicios y suministros que:
a. Se proporcionen en relación con enfermedades mentales no clasificadas en el actual Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales ("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders");
b. Se extiendan más allá del período necesario para la evaluación y el diagnóstico de discapacidades del aprendizaje y de la conducta o para retraso mental; y
c. La terapia matrimonial está específicamente excluida;
40. No se suministrarán beneficios para:
a. Inmunoterapia por aborto recurrente;
b. Quimionucleolisis;
c. Litotricia biliar;
d. Monitoreo de actividad uterina en el hogar;
e. Terapia del sueño;
f. Fototerapia para el Trastorno Afectivo Estacional ("Seasonal Affective Disorder" o S.A.D.);
g. Inmunoterapia para alergia a alimentos;
h. Proloterapia;
x. Xxxxx craneal;
j. Cirugía de la hiperhidrosis; y
k. Terapia de integración sensorial;
41. Costos de medicina alternativa, lo que incluye, diagnóstico, tratamiento y terapia. Los servicios de medicina alternativa incluyen, sin limitarse a ello:
a. Digitopuntura o acupresión;
b. Acupuntura;
c. Aromaterapia;
d. Ayurveda;
e. Biofeedback (excepto cuando incluya Terapia de Neurofeedback Médicamente Necesaria para el tratamiento de una Lesión Cerebral Adquirida);
f. Curación por la fe;
g. Imaginería mental guiada;
h. Medicina herbaria;
i. Medicina holística;
j. Homeopatía;
k. Hipnosis;
l. Macrobiótica;
m. Masoterapia;
n. Naturopatía;
o. Ozonoterapia;
p. Reflexología;
q. Respuesta de relajación;
x. Xxxxxxx;
s. Shiatsue; y
t. Yoga;
42. Servicio privado de enfermería;
43. Gastos básicos; viáticos; transporte, excepto lo expresamente contemplado en la disposición sobre servicios de Ambulancia o la
disposición sobre Trasplantes de la cláusula de Beneficios de este Contrato; y
44. Gastos por servicios que sean principal y habitualmente utilizados para un propósito no médico o utilizados para control o mejora ambiental (sean o no prescriptos por un Profesional de la Salud), lo que incluye, sin limitarse a ello:
a. Artículos domésticos comunes tales como aires acondicionados, purificadores de aire, purificadores de agua, aspiradoras, colchones de agua, colchones o almohadas o cojines hipoalergénicos o máquinas de ejercicio;
b. Escúteres o equipos de trasporte motorizados, escaleras mecánicas, elevadores, rampas, modificaciones o agregados a áreas habitacionales/de trabajo o a vehículos de trasporte;
c. Instrumentos de higiene personal que incluyen xxxxxx xx xxxx/ducha, instrumentos o dispositivos para traslado o sillas con orinal;
d. Artículos de confort personal que incluyen almohadas o cojines cervicales, sillas lumbares para reducción de la gravedad, piscinas, bañeras con hidromasajes o spas o saunas;
e. Instrumental médico que incluye aparatos para tomar la presión, luz PUVA y estetoscopios;
f. Cargos por cuotas de socio o aranceles de programas pagados por una Persona Cubierta, que incluyen, sin limitarse a ello, clubes de salud, spas de salud, programas de acondicionamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza, terapias de rehabilitación laboral/ simulación del trabajo y programas de pérdida de peso u otros programas similares y cualquier material o producto relacionado con estos programas;
g. Sistema de comunicación, teléfono, televisión o sistemas informáticos y dispositivos afines o artículos o instrumentos similares; y
h. Dispositivos de comunicación excepto después de una extirpación quirúrgica de la laringe o un diagnóstico de ausencia permanente de la función de la laringe.
45. Servicios de fertilización in vitro y promoción de la fertilidad a través de técnicas de reproducción extra coito que incluyen, sin limitarse a ello, inseminación artificial, inseminación intrauterina, mejora de la capacidad uterina y superovulación, inseminación intraperitoneal directa, inseminación tubárica uterina, transferencia intratubárica de gametos, transferencia de ovocitos en estadio pronuclear, transferencia intratubárica de cigotos y transferencia de embriones en la trompa de Falopio.
46. El Análisis Conductual Aplicado para Trastornos del Espectro Autista para una Persona Cubierta de 10 años o más tiene un límite de $36,000.00 por año.
47. Sangre y hemoderivados.
5. Exclusiones de medicamentos con receta
A menos que específicamente se establezca lo contrario, no se otorgarán beneficios por, o en razón de:
1. Medicamentos que no estén incluidos en el Listado de Medicamentos (Formulario);
2. Suplementos nutricionales excepto fórmulas de nutrición enteral y suplementos nutricionales para el tratamiento de la fenilcetonuria ("phenylketonuria" o PKU) o ciertas otras enfermedades metabólicas hereditarias y fórmulas elementales a base de aminoácidos que estén expresamente contempladas en este Contrato;
3. Productos nutricionales;
4. Suplementos de flúor excepto cuando se prescriban para niños en edad preescolar mayores a 6 meses con insuficiencia de flúor en su fuente principal de agua;
5. Minerales;
6. Hierbas medicinales y vitaminas
7. Medicamentos de venta con receta que Nosotros no consideremos Médicamente Necesarios;
8. Cualquier medicamento prescripto para una Enfermedad o Lesión Física respecto de la cual este Contrato no cubra servicios;
9. Cualquier medicamento recetado para un uso previsto que no sea para:
a. Indicaciones aprobadas por la FDA; o
b. Indicaciones no oficiales reconocidas a través de literatura médica revisada por pares;
10. Cualquier fármaco, medicina o medicamento que:
a. Contenga una etiqueta que lea: "Advertencia-limitado por la ley federal para uso de investigación" ("Caution-limited by Federal law to investigational use"); o
b. Sea experimental o de Investigación, aunque la Persona Cubierta tenga que pagar;
11. Extractos de alérgenos;
12. La administración de medicamento/s cubierto/s;
13. Dispositivos o aparatos terapéuticos, excepto aquellos expresamente previstos en este Contrato, que incluyen, sin limitarse a ello:
a. Agujas y jeringas hipodérmicas excepto ajugas y jeringas para uso con insulina y Medicamentos Inyectables Autoadministrados cuya cobertura esté autorizada por Nosotros;
b. Prendas de contención/comprensión;
c. Bombas mecánicas para administrar medicación; y
d. Otras sustancias no médicas;
14. Anorexígeno o cualquier otro medicamento utilizado para control del Peso;
15. Abortivos (medicamentos utilizados para provocar abortos);
16. Cualquier medicamento utilizado con fines cosméticos, que incluye, sin
limitarse a ello:
a. Xxxxxxxxxx, p.ej., Xxxxx A, excepto si la Persona Cubierta es menor de 35 o se le diagnostica acné de adulto;
b. Productos dermatológicos o estimulantes del crecimiento xxx xxxxxxx; o
c. Agentes pigmentantes o despigmentantes p.ej. Xxxxxxxx;
17. Independientemente de cualquier otra disposición en contrario incluida en este Contrato, Nosotros podemos denegar la cobertura o, de ser el caso, excluir del Listado de Medicamentos (Formulario) a cualquiera o todos los medicamentos, lo que incluye nuevas indicaciones de un medicamento existente, hasta la finalización de un período de revisión no superior a 6 meses con posterioridad a la aprobación por la FDA del uso y comercialización del medicamento, que incluye nuevas indicaciones para un medicamento existente en el mercado;
18. Cualquier medicamento o medicina:
a. Que pueda obtenerse lícitamente sin una Receta Médica (medicamentos de venta libre), excepto insulina; o fármacos, medicinas o medicamentos requeridos como parte de una reforma de salud con una Receta Médica de un Profesional de la Salud;
b. Que esté disponible en concentración de prescripción ("prescription strength") sin una Receta Médica;
19. Compuestos de estrógeno, progesterona y testosterona para terapia de sustitución hormonal;
20. Tratamiento de infertilidad incluidos medicamentos;
21. Cualquier fármaco prescripto para impotencia y/o disfunción sexual, p.ej. Viagra;
22. Cualquier fármaco, medicina o medicamento que sea consumido o inyectado en el lugar donde el Profesional de la Salud le haya extendido o dispensado la Receta Médica;
23. Implantes para la administración de fármacos;
24. Medicamentos con Receta que deban ser tomados por la Persona Cubierta o que deban administrarse a la Persona Cubierta, en su totalidad o en parte, mientras la Persona Cubierta sea paciente de una instalación donde los fármacos sean habitualmente suministrados por la instalación durante el período de hospitalización. Las instalaciones de hospitalización incluyen, sin limitarse a ello:
a. Hospital;
b. Instalación especializada de enfermería; o
c. Centro de Cuidados Paliativos;
25. Medicamentos inyectables, que incluyen, sin limitarse a ello:
a. Agentes inmunizantes;
x. Xxxxx biológico;
c. Sangre;
d. Plasma; o
e. Medicamentos Inyectables Autoadministrados o Medicamentos Especializados respecto de los cuales Nosotros no autoricemos la cobertura.
26. Resurtidos de medicamentos recetados:
a. Que excedan la cantidad especificada por el Profesional de la Salud o
b. Que sean dispensados a más de un año de la fecha de la orden original;
27. Cualquier parte de una Receta Médica o resurtido que supere un suministro para 90 días cuando se reciba de una Farmacia de pedidos por correo o de una Farmacia de venta al público que participe en Nuestro programa que permita a una Persona Cubierta recibir un suministro para 90 días de una Receta Médica o resurtido;
28. Cualquier parte de una Receta Médica o resurtido que supere un suministro para 30 días cuando se reciba de una Farmacia de venta al público que no participe en Nuestro programa que permita a una Persona Cubierta recibir un suministro para 30 días de una Receta Médica o resurtido;
29. Cualquier parte de un Medicamento Especializado o Medicamento Inyectable Autoadministrado que exceda un suministro para 30 días;
30. Cualquier parte de un medicamento con requisitos no cumplidos de Autorización Previa o Terapia Escalonada;
31. Cualquier medicamento que habitualmente sea sin cargo;
32. Cualquier parte de una Receta Médica o resurtido que:
a. Exceda nuestro Límite de Dispensación en cuanto al medicamento específico (p.ej. IMITREX);
b. Sea dispensada a una Persona Cubierta cuya edad esté fuera de los límites de edad específicos del fármaco según lo definido por Xxxxxxxx;
c. Sea resurtida antes de tiempo, según lo definido por Xxxxxxxx; o
d. Exceda el Límite de Dispensación en cuando a la cantidad específica de meses;
33. Cualquier fármaco, medicina o medicamento recibido por la Persona Cubierta:
a. Antes de estar cubierto por este beneficio; o
b. Después de la fecha de finalización de la cobertura de la Persona Cubierta en este Contrato;
34. Cualquier costo relacionado con el despacho, envío o entrega de Medicamentos con Receta;
35. Cualquier mal uso intencional de este beneficio, que incluye Medicamentos con Receta Médica adquiridos para consumo por alguien que no sea la Persona Cubierta;
36. Cualquier Receta Médica o resurtido de fármacos, medicinas o medicamentos extraviados, robados, derramados, dañados o echados a perder;
37. Cualquier suma que la Persona Cubierta haya pagado por el surtido de una Receta Médica, independientemente de si se revocara o modificara la Receta Médica debido a una reacción adversa o un cambio de dosis o de Receta Médica;
Si una reclamación es denegada por ser Experimental o de Investigación, Usted tiene el derecho de solicitar que tal rechazo sea revisado por una Organización de Revisión Independiente. Si desea más información, consulte la disposición Derechos de Apelaciones, Quejas y Revisión Externa en la cláusula Disposiciones Generales de este Contrato.
6. Pago xx xxxxxxx
a. Su obligación de pagar las primas de seguro
Usted debe pagarnos la prima requerida a su vencimiento. Si Usted no paga Su prima a tiempo, sujeta al período xx xxxxxx, Nosotros finalizaremos la cobertura.
La primera prima vence en la fecha especificada por Nosotros. Las primas subsiguientes vencerán en la fecha que Nosotros asignemos. Período de prima significa "mensualmente, trimestralmente, semestralmente o anualmente" de acuerdo a la opción que Usted haya seleccionado. Todas las primas deben ser pagadas a Nosotros en Nuestro domicilio.
b. Crédito fiscal anticipado para primas
Usted puede calificar para obtener un Crédito Fiscal Anticipado para Primas ("Advance Premium Tax Credit" o APTC) para ayudar a reducir Su prima. Estos son pagos realizados mensualmente en Su nombre por el Gobierno Federal, directamente a Nosotros, para hacer Su cobertura más asequible. Usted generalmente es elegible para el APTC si:
1. Está inscripto en este Plan;
2. Prevé tener un ingreso por hogar inferior al 400% del Nivel Federal de Pobreza ("Federal Poverty Level" o FPL) durante el Año Calendario;
3. No es elegible para Medicare Parte A, Medicaid u otra cobertura esencial mínima; y
4. Asegura que, durante el Año Calendario:
• Usted presentará una declaración de ingresos o una declaración tributaria conjunta (si Usted está casado);
• Ningún otro contribuyente podrá reclamarlo como dependiente en sus impuestos; y
• Usted reclamará una deducción por excepción personal en su declaración de impuestos para los miembros de Su familia, incluidos Usted y Su esposo/a.
Su APTC puede cambiar según Sus ingresos por hogar, el tamaño de su familia o cambios en las leyes estatales o federales. Si su APTC cambia o es eliminado, Nosotros seremos notificados por el Mercado de Seguros Médicos facilitado por el Gobierno Federal, y Usted continuará siendo responsable del pago de su prima.
Si Usted tiene alguna pregunta relacionada con el Crédito Fiscal Anticipado
para Primas, contáctese con el Mercado de Seguros Médicos facilitado por el Gobierno Federal o consulte a un especialista en impuestos.
c. Período xx xxxxxxx
Usted tiene 31 días desde la fecha de vencimiento de la prima para remitir los fondos requeridos. Si no efectúa el pago de la prima, Nosotros consideraremos finalizada la cobertura a partir del último día del período de prima respecto del cual esté pagada la prima y Usted podrá ser responsabilizado por el costo de los servicios que haya recibido durante el período xx xxxxxx.
d. Disposición especial para Personas Cubiertas que reciben créditos fiscales anticipados para primas:
Si Usted previamente pagó por lo menos una prima mensual durante el Año Calendario, Su Período xx Xxxxxx es de 90 días para que el Gobierno Federal remita la prima requerida. Es posible que Community pague todas las reclamaciones correspondientes en el primer mes del Período xx Xxxxxx pero retenga reclamaciones en el segundo y tercer mes hasta recibir la cantidad correcta de prima. Nosotros notificaremos al Gobierno Federal respecto de la falta de pago y advertiremos a los proveedores de la posibilidad de denegación de reclamaciones cuando Usted esté en el segundo y tercer mes del período xx xxxxxx. Nosotros consideraremos finalizada la cobertura a partir del último día del período de prima respecto del cual se encuentre pagada la prima una vez vencido el período xx xxxxxx y usted podrá ser responsabilizado por el costo de los servicios que haya recibido durante el período xx xxxxxx.
e. Modificaciones a la prima
La prima puede cambiar si:
1. Se agregan o suprimen familiares;
2. Se incrementa o reduce la cobertura;
3. Cambia el sistema de pago de la prima;
4. Entra en vigencia una nueva tabla de tarifas;
5. Aumenta la edad de la Persona Cubierta;
6. Hay cambios en la clasificación de la calificación de la Persona Cubierta;
7. La Persona Cubierta se muda a un lugar con código postal diferente o a otro condado; o
8. Hay una declaración errónea en la solicitud que deriva en la no facturación de la suma correcta adeudada.
Usted recibirá una notificación con 60 días de antelación al cambio de tarifa de la prima respecto de los puntos 3, 4, 5, 6 y 8. El hecho de que Usted siga pagando la prima significará que Usted está de acuerdo con el cambio.
f. Devolución de la prima
En ningún caso devolveremos la prima, excepto por las siguientes razones:
1. El Titular del Contrato devuelve el Contrato tal como se describe en la disposición Derecho a devolver el Contrato;
2. Rescisión de la cobertura tal como se describe en la disposición Inimpugnabilidad de la cláusula Disposiciones Generales; o
3. El Titular del Contrato solicita por escrito la cancelación de la cobertura y la prima ha sido pagada por un período de tiempo posterior a la fecha más tarde entre la fecha de cancelación solicitada por Usted o a la fecha en que Nosotros recibamos Su notificación de cancelación.
Si Usted cancela este Contrato, la prima será computada a prorrata.
La cancelación de este Contrato no afectará las reclamaciones que sean incurridas con anterioridad a la cancelación.
7. Modificaciones contractuales
a. Sus derechos a introducir cambios en el Contrato
Usted tiene varios derechos a hacer cambios en Su Contrato.
1. Cambios en beneficios
Usted puede llamarnos o escribirnos para solicitar beneficios ampliados o adicionales o para suprimir beneficios.
Si está disponible el cambio en los beneficios que Usted solicita, tal como Nosotros lo determinemos y autoricemos, el beneficio entrará en vigencia en la fecha que Nosotros asignemos.
2. Cambio de domicilio
Nosotros debemos ser notificados respecto de cualquier cambio en Su domicilio.
Por lo menos 14 días antes de mudarse, llámenos o escríbanos para informarnos Su nuevo domicilio y número de teléfono. Cuando Xxxxxxxx recibamos esta información, le informaremos respecto de cualquier cambio en Su plan, tal como nuevas redes, beneficios y Su prima. Si Usted se muda fuera del Área de Servicio del presente Contrato, Nosotros cancelaremos este Contrato. Si una Persona Cubierta se muda fuera del Área de Servicio de este Contrato, cesará la cobertura respecto de esa Persona Cubierta. Consulte la cláusula Renovabilidad y Extinción para informarse de los eventos que resultarán en la cancelación de este Contrato y/o de la cobertura de la Persona Cubierta. Tales cambios entrarán en vigencia en la fecha que Nosotros asignemos.
Nosotros tenemos derecho a modificar Su domicilio en Nuestros registros si un tercero Nos informa de un cambio en Su domicilio y Usted Nos confirma dicho cambio de domicilio.
3. Cambios en las Personas Cubiertas
Usted puede solicitar un cambio respecto de las Personas Cubiertas en Su Contrato debido a ciertos cambios en Su familia.
i. Quitar dependientes
Si Usted desea eliminar de Su Contrato a una Persona Cubierta, simplemente llámenos o escríbanos a la dirección que figura en su Tarjeta de Identificación de Miembro.
ii. Agregar dependientes
Si el Titular del Contrato o cualquier Persona Cubierta tiene un nuevo hijo o si el Titular del Contrato adopta un hijo o lo recibe bajo su cuidado con el propósito de adoptarlo, o el Titular del Contrato es parte en un juicio de adopción de un menor, Xxxxxxxx debemos ser notificados del evento verbalmente o por escrito y recibir la prima requerida a los 60 días del evento o con anterioridad a esa fecha. Si Nosotros no somos notificados del evento ni recibimos la prima por los primeros 60 días y en lo sucesivo, el menor no será una Persona Cubierta en virtud de este Contrato.
Si un niño Dependiente es objeto de una orden de apoyo médico, la cobertura será automática respecto de los primeros 60 días de la recepción o de la fecha de la orden de apoyo médico o de la notificación de la orden de apoyo médico y de la prima requerida.
Un Dependiente que no encuadre dentro del párrafo anterior deberá solicitar que lo agreguemos como Persona Cubierta y que lo aceptemos durante el período de inscripción abierta anual. Un hijo Dependiente es elegible para aplicar si tiene menos de 26 años. Si el solicitante es aceptado, la Persona Cubierta quedará cubierta a partir de la fecha que Nosotros especifiquemos.
iii. Fecha de entrada en vigencia de cambios en dependientes
(a) Un hijo recién nacido o adoptado estará cubierto respecto de los primeros 31 días posteriores a la fecha del nacimiento, la entrega en adopción, la adopción o la fecha en la que el tribunal hiciera lugar a la solicitud de adopción. Para que la cobertura del recién nacido o hijo adoptado continúe con posterioridad al período inicial, Xxxxx debe enviarnos una notificación y remitir la prima dentro de los 31 días de la fecha del nacimiento o la adopción del menor;
(b) Un hijo Dependiente objeto de una orden de apoyo médico estará cubierto respecto de los primeros 31 días de recibida la orden de apoyo médico o la notificación de orden de apoyo médico;
(c) Si Nosotros recibiéramos la solicitud o la notificación tal como corresponde y la prima requerida después de transcurridos más
de 31 días de la fecha del nacimiento del recién nacido o de la adopción, entrega en adopción o fecha en que el tribunal hiciera lugar a la solicitud de adopción, tal niño no será elegible;
(d) Los cambios respecto de otros Dependientes entrarán en vigencia una vez aceptados por Nosotros y una vez recibida la prima
b. Nuestros derechos a introducir cambios en el Contrato
Nosotros tenemos derecho a hacer ciertos cambios en Su Contrato. Podremos efectuar cambios a este Contrato en cualquier momento sin necesidad de obtener el consentimiento previo cuando los cambios sean exigidos por una ley estatal o federal.
c. Continuación de la cobertura para dependientes sobrevivientes
Si este Contrato ha estado vigente por al menos 90 días y el Titular del Contrato muere siendo válida la cobertura de Dependientes, los Dependientes sobrevivientes que estuvieran cubiertos por este Contrato a la fecha del fallecimiento pueden ser elegibles para continuar con la cobertura prevista por este Contrato.
El esposo/a sobreviviente o tutor legal del/los niño/s Dependiente/s cubierto/s deberá notificarnos por escrito dentro de los 31 días del fallecimiento del Titular del Contrato. Se deberá continuar pagando la prima para que la cobertura siga vigente. La prima puede cambiar y pasar a depender de la clasificación que corresponda a la edad de las personas que continúen cubiertas.
El esposo/a Dependiente sobreviviente se convertirá en el Titular del Contrato si se encontrase cubierto/a por este Contrato a la fecha del fallecimiento. Si únicamente quedase cubierto un menor, el padre/madre o tutor legal del Dependiente sobreviviente se convertirá en el Titular del Contrato respecto del Contrato continuado.
Seguirán rigiendo todas las condiciones, limitaciones, exclusiones y límites máximos de este Contrato.
d. Continuación de la cobertura en caso de cambio de estado civil
Si una Persona Cubierta ya no fuese elegible debido a un cambio en su estado civil, Nosotros le ofreceremos una cobertura lo más próxima a la cobertura que tenía antes del cambio de estado civil, incluyendo la fecha de vencimiento.
8. Renovabilidad y extinción
a. Razones por las que Nosotros rescindiremos Su Contrato
Este Contrato puede ser renovado a opción del Titular del Contrato, excepto por las condiciones establecidas a continuación. Nosotros cancelaremos Su Contrato al finalizar el período de facturación en el que ocurran los siguientes eventos, a menos que se establezca algo en contrario:
1. La prima requerida venció y Xxxxxxxx no recibimos el pago respectivo, lo que incluye el período xx xxxxxx. La cancelación entrará en vigencia el último día de prima pagada.
2. El Titular del Contrato comete fraude o tergiversa intencionalmente un hecho sustancial, en cuyo caso, Xxxxxxxx enviaremos una notificación con 30 días de antelación de Nuestra intención de Rescindir este Contrato. El Titular del Contrato tendrá derecho a Apelar la rescisión.
3. Usted ya no reside, vive o trabaja dentro del Área de Servicio. Hay disponible un mapa del Área de Servicio en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, en el Directorio de Proveedores o Usted puede llamar a Nuestro número de teléfono de Servicios al Miembro que figura en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. La rescisión se hará efectiva en un plazo no inferior a 30 días posteriores a la notificación por escrito. Esta disposición no rige para niños que estén sujetos a una orden de apoyo médico.
4. El Titular del Contrato solicita la cancelación del Contrato por escrito.
La cancelación se hará efectiva en la fecha que ocurra más tarde entre la fecha requerida por Usted y la fecha en que Nosotros recibamos Su notificación de cancelación; o
5. Nosotros dejamos de ofrecer una clase específica de cobertura individual o dejamos de operar en el mercado de cobertura de salud básica/individual siempre que la ley federal o estatal lo permita.
Si Nosotros decidimos dejar de ofrecer una clase de Contrato, el Titular del Contrato:
1. Será notificado de dicha interrupción por lo menos 90 días antes de la fecha de interrupción de la cobertura; y
2. Tendrá la opción de adquirir cualquier otro Contrato individual, médico, quirúrgico, con un Hospital, que proporcione los beneficios médicos que Nosotros le estuviéramos ofreciendo en ese momento.
Si Nosotros dejásemos de operar en el Mercado individual, médico, quirúrgico, de un Hospital, los Titulares de Contratos cubiertos por tales pólizas y el Comisionado de Seguros serán notificados de dicha interrupción por lo menos 180 días antes de la interrupción de la cobertura.
b. Razones por las que Nosotros daremos de baja a una Persona Cubierta
Nosotros cancelaremos la cobertura de una Persona Cubierta al finalizar el período de facturación en el que ocurran los siguientes eventos, a menos que se establezca algo en contrario:
1. La Persona Cubierta ya no califica como Dependiente, tal como se define en la cláusula Definiciones de este Contrato o ya no reúne los criterios de elegibilidad;
2. La Persona Cubierta deja de residir, vivir o trabajar dentro del Área de Servicio. Hay disponible un mapa del Área de Servicio en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, en el Directorio de Proveedores o Usted puede llamar a Nuestro número de teléfono de Servicios al Miembro que figura en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. Esta disposición no rige para niños que estén sujetos a una orden de apoyo médico;
3. La Persona Cubierta comete fraude o tergiversa intencionalmente un hecho sustancial, en cuyo caso, Xxxxxxxx enviaremos una notificación con 30 días de antelación de Nuestra intención de Rescindir este Contrato en relación a la Persona Cubierta. La Persona Cubierta tendrá derecho a Apelar la Rescisión.
4. Este Contrato se extingue.
Si Nosotros aceptáramos una prima de una Persona Cubierta que se extienda más allá de la fecha, la edad o el evento especificado en esta cláusula como razón de extinción, la cobertura de la Persona Cubierta continuará durante el período respecto del cual se haya aceptado una prima identificable.
c. Su obligación de notificarnos
Usted es responsable de notificarnos respecto de cualquiera de los eventos indicados arriba que resultarían en la extinción de este Contrato o la baja de una Persona Cubierta.
d. Restablecimiento del Contrato
Si este Contrato se extingue por falta de pago de una prima que no sea la prima inicial, Usted puede solicitar el restablecimiento del Contrato. Nosotros restableceremos Su Contrato siempre y cuando se reúnan todos los requisitos indicados a continuación:
1. Usted presente una nueva solicitud;
2. No hayan pasado más de 90 días de finalizada la cobertura; y
3. Nosotros autoricemos el restablecimiento.
Si Nosotros aprobáramos su solicitud de restablecimiento, la cobertura será restablecida en la fecha en que Nosotros aprobemos el restablecimiento.
e. Fraude
Usted comete fraude contra Xxxxxxxx, o tergiversa a sabiendas un hecho sustancial ocultándonos intencionalmente los hechos verdaderos o reteniendo información que sea necesaria para que Nosotros administremos este Contrato.
El fraude puede constituir un delito penal con consecuencias legales. Cualquier persona que voluntariamente y a sabiendas participe en una actividad cuyo fin sea cometer fraude contra Xxxxxxxx presentando una reclamación o un formulario que contenga una declaración falsa o engañosa puede estar cometiendo fraude de seguro.
Si Usted o la Persona Cubierta comete fraude contra Nosotros, tal como se determine en un procedimiento judicial, la cobertura será cancelada. Nosotros le enviaremos una notificación con 15 días de antelación de Nuestra intención de finalizar la cobertura. Tal finalización puede hacerse en forma retroactiva a partir de la fecha en que se haya cometido el fraude o a partir de la fecha que Nosotros de otro modo determinemos.
f. Razones por las que Usted puede rescindir Su Contrato
Usted puede cancelar Su contrato después de enviarnos una notificación con por lo menos 30 días de anticipación en caso de un cambio sustancial efectuado por Nosotros a cualquiera de las disposiciones de este Contrato que deba divulgarse a Usted o a una Persona Cubierta conforme a una ley estatal o federal.
9. Disposiciones generales
a. Derechos de apelaciones, quejas y revisión externa
Usted tiene derecho a Apelar cualquier decisión que Nosotros tomemos que rechace el pago de Su reclamación o Su solicitud de cobertura respecto de un servicio de salud o tratamiento médico. Entre Sus derechos está el derecho de apelar una Decisión Adversa y solicitar una Revisión Externa, apelar una Denegación Contractual y presentar una Queja. Nosotros no podremos tomar ninguna represalia en Su contra por presentar una queja contra Xxxxxxxx o por apelar una Decisión Adversa.
(1) Apelación de una decisión adversa
Si Nosotros determináramos que los servicios médicos suministrados o que se proponen suministrar no son Médicamente Necesarios o apropiados, Nosotros le notificaremos a Usted o la persona que esté actuando en Su nombre y a Su proveedor registrado respecto de Nuestra determinación y de Su derecho de Apelar la Decisión Adversa y el proceso para solicitar una Apelación. Nosotros le notificaremos a Usted, a la persona que esté actuando en Su nombre y a Su proveedor registrado de la Decisión Adversa dentro del tiempo apropiado a las circunstancias que se relacionen con la prestación de los servicios y Su condición; sin embargo, nunca nos demoraremos más de una hora en caso de negar asistencia post-estabilización posterior a un tratamiento de emergencia que sea requerida por el Profesional de la Salud que lo esté asistiendo o, si Usted está hospitalizado, dentro de un día hábil por teléfono o transmisión electrónica. Si Su caso comprende una condición potencialmente mortal o si Nosotros no cumplimos con tiempos internos, Usted tendrá derecho a una apelación inmediata ante una Organización de Revisión Independiente ("Independent Review Organization" o IRO). No es necesario que cumpla con los procedimientos de una revisión interna.
Usted o la persona que actúe en Su nombre o Su proveedor registrado puede solicitar una Apelación acelerada (rápida) en casos de denegación de atención médica de emergencia, denegación de atención médica de condiciones potencialmente mortales y denegación de continuidad en la hospitalización. La revisión acelerada será una revisión llevada a cabo por un Profesional de la Salud que no haya anteriormente revisado el caso y que sea de la misma especialidad o de una especialidad similar a la del profesional de la salud que habitualmente se ocupe de la condición médica, el procedimiento o el tratamiento objeto de revisión. Las solicitudes de Apelación Acelerada serán resueltas sobre la base de la urgencia médica de Su condición, procedimiento o tratamiento pero la decisión nunca tardará más de un día hábil a partir de la fecha de recibida toda la información necesaria para completar la apelación. La determinación puede informarse por teléfono o por trasmisión electrónica pero dentro de los tres (3)
días hábiles posteriores a la notificación telefónica o electrónica inicial Usted recibirá una notificación por escrito.
Cuando Xxxxxxxx recibamos una Apelación, enviaremos una carta al apelante, dentro de los cinco días hábiles de recibida la Apelación, confirmando la fecha de recepción de la Apelación. Esta carta incluirá los procedimientos de Apelación, una solicitud de documentación y los plazos de resolución. Si la Apelación de una decisión adversa es recibida oralmente, la carta de confirmación incluirá un formulario de Apelación de una página para el apelante.
Una vez revisada la Apelación de una Decisión Adversa, Xxxxxxxx enviaremos una carta de contestación dirigida a Usted o la persona que esté actuando en Su nombre y a su Proveedor de Salud donde explicaremos la resolución de la apelación lo antes posible; no obstante, nunca Nos demoraremos más de 30 días calendarios contados a partir de la fecha en que Nosotros hayamos recibido la Apelación. Si la Apelación fuese por Atención Médica de Emergencia o denegación de continuidad en la Hospitalización de la Persona Cubierta, el período de tiempo para la resolución dependerá de la urgencia médica o dental de la condición, el procedimiento o el tratamiento pero no podrá ser mayor a un día hábil a partir de la fecha de recibida la solicitud. La carta de resolución incluirá los fundamentos clínicos de la determinación de la Apelación, la especialidad del Profesional de la Salud que decidió el rechazo y un aviso del derecho del apelante de solicitar la revisión del rechazo ante una IRO.
En el supuesto de rechazo de la Apelación de Decisión Adversa, si Su proveedor, dentro de los 10 días hábiles, establece por escrito que existen fundamentos para que el caso sea revisado por un determinado tipo de proveedor especializado, el rechazo de la Apelación será revisado por un Proveedor Participante de la misma especialidad o de una especialidad similar a la del proveedor que habitualmente trate la condición médica, practique el procedimiento o administre el tratamiento en discusión, y tal revisión especializada será completada dentro de los 15 días hábiles de recibida la solicitud del proveedor.
Revisión por una Organización de Revisión Independiente
Usted, otra persona que actúe en Su nombre o Su proveedor tiene el derecho de solicitar una revisión inmediata de Nuestra decisión de apelación ante una Organización de Revisión Independiente ("Independent Review Organization" o IRO), en cuyo caso deberá presentarnos una solicitud dentro de los 4 meses de recibida la notificación de la determinación de Su apelación. La notificación de Nuestra determinación respecto de la apelación incluirá un formulario e instrucciones para presentar una solicitud para revisión ante una IRO. Una vez recibida Su solicitud, dentro de un día laboral, Nosotros la enviaremos al Departamento de Seguro de Texas ("Texas Department of Insurance" o TDI). El TDI asignará al azar Su caso a una IRO y Usted recibirá una carta notificándolo de la IRO que estará a cargo de revisar su caso. A más tardar al tercer día hábil, Xxxxxxxx enviaremos a la IRO toda la historia clínica pertinente. La IRO deberá comunicarnos a Nosotros y a Usted una decisión respecto de una condición potencialmente mortal dentro de los tres días hábiles como máximo de que la
XXX haya recibido la solicitud de revisión. Para condiciones médicas que no conlleven riesgo de fallecimiento, la IRO deberá comunicar una decisión a más tardar en la fecha que ocurra primero entre el día 15 contado a partir de la fecha en que la IRO reciba la información necesaria para tomar la determinación; o el día 20 contado a partir de la fecha en que la IRO reciba la solicitud de tomar una determinación. La IRO le notificará a Usted su decisión. La revisión independiente no supondrá ningún costo para usted.
No será necesario que Usted complete Nuestro proceso de Apelación para solicitar la revisión por una IRO si:
(a) no se cumplen los tiempos del proceso de Apelación; o
(b) si se trata de una situación que requiere atención médica de urgencia.
(2) Apelación de denegación de beneficios
Si Nosotros determinamos que un servicio de salud suministrado o que se propone suministrar no está cubierto por razones distintas a una Decisión Adversa, por ejemplo, porque no está cubierto o porque está expresamente excluido, Usted tiene el derecho de apelar esa determinación solicitando una apelación oralmente o por escrito. En tal caso, Nosotros seguiremos el procedimiento de Quejas descripto más abajo.
Solicitud de información adicional
Usted puede solicitar una explicación más detallada al recibir una Denegación de Beneficios. Contáctenos cuando:
• No entienda la razón de la denegación;
• No entienda por qué el servicio de salud o el tratamiento médico no está totalmente cubierto;
• No entienda por qué fue rechazada su solicitud de cobertura de un servicio de salud o tratamiento médico;
• No pueda encontrar la disposición aplicable en Su Evidencia de Xxxxxxxxx;
• Necesite una copia (sin cargo) de la directriz, el criterio o la lógica que aplicamos para tomar Nuestra decisión; o
• No esté de acuerdo con la denegación o la cantidad no cubierta y quiera Apelar.
Si Su reclamación hubiera sido denegada por información faltante o incompleta, Usted o Su profesional de la salud puede volver a presentarnos la reclamación con la información necesaria para completar dicha reclamación.
El proceso de apelación no impide que la Persona Cubierta recurra a otros recursos apropiados, tal como una orden judicial, una sentencia declarativa u otra reparación disponible conforme a derecho, si el requisito de completar el proceso
de apelación y revisión pone en grave riesgo la salud de la Persona Cubierta.
Si una Persona Cubierta tiene preguntas acerca de Sus derechos de apelación y revisión externa, puede llamar a nuestro Departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono que figura en su Tarjeta de Identificación de Miembro.
(3) Proceso de quejas
Si Usted Nos notifica una Queja oralmente o por escrito, Xxxxxxxx le enviaremos, a más tardar al quinto día hábil posterior a la fecha de recepción de la queja, una carta confirmando la fecha en que Xxxxxxxx recibimos la queja. Esta carta también incluirá Nuestros procedimientos de queja y los plazos de resolución. Si la queja fue recibida oralmente, Xxxxxxxx adjuntaremos un formulario de quejas de una página indicando claramente que el formulario de quejas debe ser regresado a Nosotros para la pronta resolución de la queja.
Una vez recibida la Queja por escrito o el Formulario de Quejas de una página de la Persona Cubierta, Nosotros investigaremos la cuestión y enviaremos una carta con Nuestra resolución a la Persona Cubierta. Nosotros notificaremos Nuestra determinación dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha de recibida la queja.
Apelaciones de quejas relacionadas con el plan
Si la queja no se resuelve a satisfacción de la Persona Cubierta, esta tiene el derecho de presentarse personalmente ante un panel de apelaciones de quejas donde habitualmente recibe servicios médicos, salvo que la Persona Cubierta acepte presentarse en otro lugar, o de enviar una apelación por escrito al panel de apelaciones de quejas. Completaremos el proceso de apelación de quejas dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha de recepción del pedido de apelación.
a. Enviaremos una carta de acuse de recibo a la Persona Cubierta como máximo el quinto día hábil luego de la fecha de recepción del pedido de apelación.
b. Designaremos a los miembros del panel de apelaciones de quejas, quienes nos asesorarán acerca de la resolución de la disputa. El panel de apelaciones de quejas estará compuesto por igual número de Nuestro personal, Profesionales de la Salud y otras personas cubiertas por un plan de salud proporcionado por Nosotros. Los miembros del panel de apelaciones de quejas pueden no haber estado involucrados previamente en la decisión cuestionada.
c. Dentro de los cinco días hábiles anteriores a la reunión del panel programada, salvo que la Persona Cubierta acuerde lo contrario, Nosotros le proporcionaremos a la Persona Cubierta o a su representante designado:
1. Cualquier documentación que será presentada ante el panel por Nuestro personal;
2. La especialización de cualquier Profesional de la Salud
consultado durante la investigación; y
3. El nombre y la afiliación de cada uno de Nuestros representantes en el panel.
d. La Persona Cubierta o su representante designado, si es menor de edad o una persona con discapacidades, tiene derecho a:
1. Comparecer personalmente ante el panel de apelaciones de quejas;
2. Presentar testimonios de peritos alternativos; y
3. Solicitar la presencia e interrogar a cualquier persona responsable de la decisión previa que generó la apelación.
Dónde enviar apelaciones, quejas y solicitudes de revisión ante una IRO
Todas las Apelaciones, Quejas y Solicitudes de Revisión ante una IRO deberán enviarse a:
Community Health Choice, Inc. 0000 Xxxxx Xxxx Xxxx, Xxxxx 000,
Xxxxxxx, XX 00000
Presentación de quejas ante el Departamento de Seguros de Texas
Cualquier Persona Cubierta, incluso las personas que hayan intentado resolver las quejas a través de Nuestro proceso de quejas y apelaciones y que no estén satisfechas con la resolución, podrán presentar la información en:
Texas Department of Insurance 1-800-252-3439
X.X. Xxx 000000 Xxxxxx, XX 00000-0000 Fax: (000) 000-0000 Web: xxx.xxx.xxxxx.xxx
E-mail: XxxxxxxxXxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xx.xx
El Comisionado investigará las quejas presentadas en contra Nuestra para determinar su cumplimiento dentro de los 60 días posteriores a la recepción, por parte del Departamento de Seguros de Texas, de la queja y toda la información necesaria para que el departamento pueda determinar su cumplimiento. El Comisionado podrá extender el plazo necesario para finalizar la investigación en caso de que ocurra alguna de las siguientes circunstancias:
1. Se necesite información adicional;
2. Sea necesario realizar una revisión en el lugar;
3. Nosotros, el Profesional de la Salud o la Persona Cubierta no proporcione toda la documentación necesaria para finalizar la investigación; o
4. Debido a otras circunstancias fuera del control del departamento.
b. Agotamiento de recursos
Usted deberá completar los niveles del proceso de Derechos de Apelaciones, Quejas y Revisión Externa aplicable a Usted, y cualquier proceso de revisión reglamentario/legal que tenga a disposición en virtud de la ley estatal o federal, antes de poder iniciar una acción legal. La finalización de estos procesos administrativos y/o reglamentarios garantiza que tanto Usted como Nosotros tengamos una oportunidad real y justa de resolver cualquier disputa relacionada con los términos y condiciones de este Contrato.
c. Cesión de beneficios
La cesión de beneficios solo se podrá realizar con Nuestro consentimiento. Las cesiones no son obligatorias hasta que Nosotros recibamos el original o la copia de la cesión y acusemos recibo por escrito antes del pago del beneficio. No garantizamos la validez o el efecto legal de dicha cesión.
d. Conformidad con leyes estatales
Si el Contrato incluye alguna disposición que está en desacuerdo con el artículo 1271 del Código de Seguros de Texas ("Texas Insurance Code") u otras leyes aplicables no será considerado inválido, sino que será interpretado y aplicado como si cumpliera integralmente con el Capítulo 1271 del Código de Seguros y otras leyes aplicables.
e. Costo de representación legal
Los costos de Nuestra representación legal en cuestiones relacionadas con Nuestros derechos en virtud de este Contrato serán asumidos exclusivamente por Nosotros. Los costos de representación legal incurridos por una Persona Cubierta o en su nombre serán asumidos exclusivamente por Usted o la Persona Cubierta, salvo que se nos haya notificado de la reclamación oportunamente y hayamos tenido la oportunidad de proteger Nuestros propios intereses y no lo hayamos hecho o nos hayamos negado a hacerlo.
f. Disposiciones duplicadas
Si, como fuera descripto, algún cargo está cubierto por dos o más disposiciones de beneficios, Nosotros pagaremos solo la disposición que proporcione el mayor beneficio. Quizás sea necesario que hagamos un nuevo cálculo, teniendo en cuenta las sumas que ya se pagaron y las sumas que se deben pagar. Nosotros no estamos obligados a pagar otros beneficios que no sean aquellos estipulados en este Contrato.
g. Contrato completo
La aplicación, los endosos, las modificaciones, las cláusulas adicionales y el Contrato constituyen el acuerdo completo entre las partes.
Ninguna modificación o alteración de este Contrato será válida a menos que sea aprobada por el Presidente, Secretario o un Vicepresidente de Nuestra compañía. La aprobación debe endosarse o adjuntarse a este Contrato. Xxxxxx representante tiene autorización para modificar este Contrato, renunciar a alguna de sus disposiciones, prorrogar el plazo para el pago de la prima ni obligarnos al realizar alguna promesa o declaración.
h. Inimpugnabilidad
Todas las afirmaciones que Usted realice en Su solicitud se consideran declaraciones, no garantías. Las afirmaciones no podrán ser utilizadas para impugnar o invalidar, cancelar o no renovar este Contrato, salvo que se encuentre en la solicitud de inscripción por escrito firmada por Xxxxx, y se haya proporcionado una copia firmada de tal solicitud a Usted o Su representante personal. El Contrato solo podrá ser impugnado por fraude o tergiversación intencional de un hecho sustancial en la solicitud de inscripción.
i. Acción legal
La Persona Cubierta deberá haber agotado sus derechos de conformidad con la disposición Derechos de Apelaciones, Quejas y Revisión Externa antes de iniciar una acción legal en contra Nuestra. No se podrá iniciar ningún juicio respecto de los beneficios proporcionados por este Contrato cuando hayan pasado tres años después de lo siguiente, lo que ocurra en último lugar:
1. La fecha en que Nosotros denegamos por primera vez el servicio o la reclamación, pagamos menos de lo que Usted consideraba apropiado o no pagamos oportunamente la reclamación; o
2. 180 días después de la decisión final de una apelación oportunamente presentada.
j. Ajuste de la prima
Si se determina que se omitió o declaró falsamente información sobre la edad o el estado de fumador/no fumador de una Persona Cubierta, Nosotros realizaremos un ajuste equitativo de la prima. Esta disposición se aplica de la misma manera a la Persona Cubierta y a Nosotros.
k. Notificación de reclamación
En general, el Médico o Proveedor nos facturará cualquier servicio que reciba la Persona Cubierta.
Si la Persona Cubierta recibe un servicio que el Médico o Proveedor no nos facturará, la Persona Cubierta deberá enviarnos una carta con su nombre, el servicio recibido y el número de Contrato. La Persona Cubierta deberá enviar la carta a Nuestra dirección que figura en la Tarjeta de Identificación de Miembro. Debemos recibir la carta de la Persona Cubierta informando la reclamación dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que se recibió el servicio o lo antes que sea razonablemente posible, pero siempre dentro de los 90 días posteriores a la fecha del servicio.
Para Atención Médica de Emergencia recibida fuera de los Estados Unidos, la información que la Persona Cubierta deberá presentar junto con la reclamación completa incluye, sin limitarse a ello:
1. Comprobante de pago realizado al proveedor extranjero por los servicios prestados;
2. Historia clínica y/o información médica completa;
3. Prueba de que se realizó el viaje al país extranjero, como pasajes aéreos o sellos en el pasaporte; y
4. El listado de honorarios del proveedor extranjero, si utiliza una agencia de facturación.
Dentro de los 15 días de recibida la reclamación, Nosotros acusaremos recibo de dicha reclamación y la investigaremos. Quizás debamos obtener información adicional que razonablemente consideremos necesaria, lo que incluye, sin carácter limitativo:
1. Autorizaciones para la divulgación de información médica, incluidos los nombres de todos los proveedores que proporcionaron servicios a la Persona Cubierta;
2. Historia clínica y/o información médica de cualquier proveedor;
3. Información sobre otra cobertura; y
4. Cualquier información que necesitemos para administrar los términos de este Contrato.
Le notificaremos por escrito la aceptación o el rechazo de su reclamación dentro de los 15 días hábiles posteriores a la fecha en que recibamos toda la información necesaria para tomar una decisión. Si rechazamos la reclamación, indicaremos el/los motivo/s. Si no podemos aceptar o rechazar la reclamación al final del 15° día hábil, le notificaremos los motivos por los cuales necesitamos más tiempo. Aceptaremos o rechazaremos la reclamación dentro de los 45 días posteriores a la fecha de Nuestra notificación.
Si le notificamos que pagaremos la reclamación en forma total o parcial, Nosotros
realizaremos el pago dentro de los 5 días hábiles posteriores a Nuestra notificación. Si el pago depende de que Usted realice un acto, pagaremos la reclamación dentro de los 5 días hábiles después de que Usted lo realice.
Si no coopera o no nos proporciona la información necesaria, Nosotros podremos cobrar pagos que hayamos realizado y denegar cualquier reclamación pendiente o posterior para la cual se requiere la información, salvo que hubiéramos autorizado previamente los servicios y se hubiera determinado que son Médicamente Necesarios o apropiados. También tenemos el derecho de dar por extinguido este Contrato.
Sin embargo, Sus reclamaciones no se reducirán o denegarán y este Contrato no se extinguirá si razonablemente no fuera posible proporcionar tal prueba.
l. Nuestra relación con los Proveedores
Los Proveedores Participantes no son Nuestros representantes, empleados o socios. Los Proveedores Participantes son contratistas independientes. Nosotros no aprobamos ni controlamos el juicio clínico o la recomendación de tratamientos de los Médicos Participantes o Proveedores Participantes.
Ninguna disposición incluida en este Contrato, acuerdo o documento de reembolso afectará la comunicación entre Usted y Su Profesional de la Salud sobre Su estado de salud u opciones de tratamiento, ni tiene la intención de hacerlo. Al solicitar autorizaciones y ordenar servicios, los Médicos Participantes o Proveedores Participantes están actuando en Su nombre. Todas las decisiones relacionadas con la atención médica de los pacientes son responsabilidad de los pacientes y los Médicos Participantes o Proveedores Participantes que los tratan, independientemente de cualquier determinación o determinaciones de cobertura que hayamos hecho o hagamos en el futuro. No somos responsables de ninguna declaración errónea realizada por cualquier proveedor en relación con el alcance de los Servicios Cubiertos y/o Servicios No Cubiertos en virtud de Su Contrato. Si Usted tiene alguna pregunta relacionada con Su cobertura, llame al Departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono que figura en Su Tarjeta de Identificación de Miembro.
m. Derechos que afectan Nuestra obligación de pagar
1. Su obligación de cooperar en el proceso de cobro
La Persona Cubierta está obligada a cooperar y colaborar con Xxxxxxxx y Nuestros representantes a fin de proteger Nuestros derechos de cobro:
a. Notificándonos inmediatamente que puede tener una reclamación;
b. Obteniendo nuestro consentimiento antes de liberar a cualquier parte de su responsabilidad por el pago de gastos médicos;
c. Proporcionándonos una copia de cualquier notificación legal derivada de la lesión de la Persona Cubierta y su tratamiento;
d. Tomando todas las medidas necesarias para ayudarnos a exigir el cumplimiento de los derechos de recuperación y no haciendo nada después de la Enfermedad, Lesión Física o accidente que perjudique nuestros derechos de cobro; y
e. Absteniéndose de designar a la totalidad (o una parte desproporcionada) de cualquier cobro como exclusivamente por dolor y sufrimiento.
Si Usted no coopera con Nosotros, tendremos derecho a cobrarle cualquier pago que hayamos realizado.
2. Derecho de solicitar información
La Persona Cubierta debe cooperar con Xxxxxxxx y, cuando fuera solicitado, colaborar de la siguiente manera:
a. Autorizando la divulgación de información médica, lo que incluye los nombres de todos los proveedores que le proporcionaron atención médica;
b. Obteniendo la historia clínica y/o información médica de cualquier Médico o Proveedor, según fuera requerido por Xxxxxxxx;
c. Proporcionando información acerca de las circunstancias de la Enfermedad, Lesión Física o accidente;
d. Ofreciendo información sobre los beneficios de otra cobertura, incluso información relacionada con cualquier Lesión Física o Enfermedad respecto de la cual otra parte pueda estar obligada a pagar una indemnización o beneficios; y
e. Proporcionando información que solicitemos para administrar el Contrato.
Si Usted no coopera o proporciona la información necesaria, Nosotros podremos cobrar pagos que hayamos realizado y denegar cualquier reclamación pendiente o posterior para la cual se requiere la información, salvo que hubiéramos aprobado los servicios por adelantado.
3. No duplicación de beneficios de Medicare
No duplicaremos beneficios para gastos que son pagados por Medicare si es el principal pagador.
En todos los casos, la coordinación de beneficios con Medicare y las disposiciones del Título XVIII de la Ley de Seguridad Social ("Social Security
Act"), con sus modificaciones, estarán de acuerdo con las Leyes y Normas Federales.
A los fines de esta cláusula, Medicare significa el Título XVIII, Parte B, de la Ley de Seguridad Social, como fuera promulgada o modificada.
4. Coordinación de beneficios
Esta disposición Coordinación de Beneficios ("Coordination of Benefits" o COB) se aplica cuando una persona tiene cobertura médica en virtud de más de un plan. El término "Plan" se define más abajo.
a. A continuación se incluyen definiciones aplicables a esta disposición COB, Cláusula 9.3, Coordinación de Beneficios:
Un "Plan" es cualquiera de los siguientes que proporciona beneficios o servicios para atención o tratamiento médico o dental.
El término "Plan" incluye: pólizas de seguro médico y de accidentes colectivo, global o con franquicia no deducible, excluyendo cobertura de protección de ingresos por discapacidad; evidencias de cobertura individual y colectiva de organizaciones para el mantenimiento de la salud; pólizas de seguro médico y de accidentes individual; planes de beneficios de proveedores preferenciales y planes de beneficios de proveedores exclusivos individuales y colectivos; contratos de seguro colectivo, contratos de seguro individual y contratos de subscriptores que pagan o reembolsan el costo de la atención dental; componentes de atención medica de contratos de atención individuales y colectivos a largo plazo; cobertura con beneficios limitados que no sea emitida para complementar pólizas individuales o colectivas en vigencia; acuerdos no asegurados de cobertura colectiva o tipo colectiva; cobertura de beneficios médicos en contratos de seguros de automóviles; y beneficios gubernamentales, como fueran permitidos por la ley.
"Plan" no incluye: cobertura de protección de ingresos por discapacidad; "Texas Health Insurance Pool"; cobertura del seguro de indemnización por accidentes de trabajo; cobertura de indemnización por hospitalización u otro tipo de cobertura de indemnización fija; cobertura de enfermedades específicas; cobertura de beneficios complementarios; cobertura exclusiva para accidentes; cobertura de accidentes específicos; coberturas de tipo accidentes escolares que cubren a los alumnos solo en caso de accidentes, incluso lesiones deportivas, ya sea las "24 horas" o "en viaje desde o hacia la escuela"; beneficios proporcionados en contratos de seguros de atención a largo plazo por servicios que no sean médicos, por ejemplo, asistencia personal, cuidados diurnos para adultos, servicios domésticos, asistencia con actividades de la vida diaria, atención de relevo y
cuidado asistencial o por contratos que pagan un beneficio diario fijo sin tener en cuenta los gastos incurridos o la recepción de servicios; pólizas complementarias de Medicare; plan estatal bajo Medicaid; plan gubernamental que, por ley, proporciona beneficios que exceden a aquellos otorgados por cualquier plan de seguro privado; otro plan no gubernamental; o póliza de seguro médico y de accidentes individual diseñada para integrarse completamente con otras pólizas a través de un deducible variable.
Cada contrato de cobertura es un plan aparte. Si un plan tiene dos partes y las normas de COB se aplican únicamente a una de las dos, cada parte se considerará un plan por separado. Asimismo, si un acuerdo tiene dos partes y las normas de COB se aplican solo a una de las dos, cada parte se considerará un plan por separado.
"Este Plan" es la parte del contrato que proporciona los beneficios de atención médica a los cuales se aplica la disposición COB.
Las normas para determinar el orden de los beneficios establecen si este Plan es un plan primario o secundario cuando la persona tiene cobertura médica en virtud de más de un plan. Cuando este Plan sea primario, determina el pago de sus beneficios antes que los de cualquier otro plan, sin considerar los beneficios de cualquier otro plan. Cuando este Plan sea secundario, determina el pago de sus beneficios después de los de otro plan y puede reducir los beneficios pagaderos de forma tal que los beneficios de todos los planes sean iguales al 100 por ciento del gasto permitido total.
"Gasto permitido" es un gasto médico, incluidos los deducibles y copagos, que está cubierto al menos en parte por cualquier plan que cubra al Miembro. Cuando un plan ofrece beneficios en la forma de servicios, el valor en efectivo razonable de cada servicio se considerará un gasto permitido y un beneficio pagado. Un gasto que no esté cubierto por algún plan que cubra a la persona no es un gasto permitido. Además, cualquier gasto que un médico o proveedor de atención médica, por ley o de conformidad con un contrato, tenga prohibido cobrar a una persona cubierta no es un gasto permitido.
La diferencia entre el costo de una habitación semiprivada y una habitación privada en un hospital no es un gasto permitido, a menos que uno de los planes proporcione cobertura para gastos de habitación privada en hospitales.
b. Normas para determinar el orden de los beneficios
Cuando un Miembro está cubierto por dos o más planes, las normas para determinar el orden de pago de los beneficios son las siguientes:
1. El plan primario paga o proporciona beneficios de acuerdo con
los términos de su cobertura e independientemente de los beneficios existentes en virtud de cualquier otro plan.
2. Salvo por lo dispuesto en la Cláusula 8(2)(h), un plan que no incluye una disposición COB consistente con esta póliza siempre es primario, a menos que las disposiciones de ambos planes indiquen que el plan en cumplimiento es primario.
3. Cobertura que se obtiene en virtud de la pertenencia a un grupo diseñada para complementar una parte de un paquete básico de beneficios y que estipula que esta cobertura complementaria debe exceder a cualquier otra parte del plan proporcionado por el titular del contrato. Ejemplos de estas clases de situaciones son coberturas médicas integrales que se superponen con beneficios hospitalarios y quirúrgicos de planes básicos, y coberturas de tipo seguros contratadas en relación con un plan de panel cerrado para ofrecer beneficios fuera de la red.
4. Un plan puede considerar los beneficios que paga o proporciona otro plan al calcular el pago de sus beneficios solo cuando es secundario respecto de dicho plan.
5. Si el plan primario es un plan de panel cerrado y el plan secundario no lo es, el plan secundario deberá pagar o proporcionar beneficios como si fuera el plan primario cuando una persona cubierta use un médico o proveedor de atención médica no contratado, con excepción de los servicios de emergencia o las referencias autorizadas que paga u ofrece el plan primario.
6. Cuando varios contratos que ofrecen cobertura coordinada se consideran un solo plan en virtud de este apartado, la presente cláusula se aplica únicamente al plan en su totalidad, y la coordinación entre los contratos integrantes se rige por los términos de los contratos. Si más de una compañía de seguros paga o proporciona beneficios de conformidad con el plan, la compañía designada como primaria dentro del plan será responsable de que el plan cumpla con este apartado.
7. Si una persona está cubierta por más de un plan secundario, las normas para determinar el orden de los beneficios de este apartado establecen el orden en el cual se determinan los beneficios de los planes secundarios en relación con los demás. Cada plan secundario deberá considerar los beneficios del plan o planes primarios y los beneficios de cualquier otro plan cuyos beneficios sean determinados antes de los beneficios del plan secundario, de acuerdo con las normas de este contrato.
8. Cada plan determina el orden de sus beneficios usando la primera de las siguientes normas aplicables.
i. No dependiente o dependiente. El plan que cubre al Miembro de otra forma que no sea como dependiente, por ejemplo, como empleado, miembro, titular de póliza, subscriptor o jubilado, es el plan primario, y el plan que cubre al Miembro como dependiente es el plan secundario. Sin embargo, si el Miembro es beneficiario de Medicare y, en virtud de la ley federal, Medicare es secundario al plan que cubre al Miembro como dependiente y primario respecto del plan que cubre al Miembro de otra forma que no sea como dependiente, entonces el orden de los beneficios entre los dos planes se invierte, de forma tal que el plan que cubre al Miembro como empleado, miembro, titular de póliza, subscriptor o jubilado es el plan secundario y el otro plan es el plan primario.
ii. Niño dependiente cubierto por más de un plan. Salvo que una orden judicial estipule lo contrario, los planes que cubran a un niño dependiente deberán determinar el orden de los beneficios usando las siguientes normas aplicables.
(a) Para un niño dependiente cuyos padres estén casados o convivan, independientemente de que se hayan casado o no:
(1) el plan del padre cuyo cumpleaños xxxxx primero en el año calendario es el plan primario; o
(2) si ambos padres cumplen años en la misma fecha, el plan que haya cubierto a uno de los padres por más tiempo es el plan primario.
(b) Para un niño dependiente cuyos padres estén divorciados, separados o no convivan, independientemente de que se hayan casado o no:
(1) si una orden judicial determina que uno de los padres es responsable de los gastos médicos o la cobertura médica del niño dependiente y el plan de ese padre tiene real conocimiento de estos términos, dicho plan es primario. Esta norma se aplica a los años de plan que comiencen después de que se le notifica la sentencia del tribunal.
(2) si una orden judicial establece que ambos
padres son responsables de pagar los gastos médicos o la cobertura médica del niño dependiente, las disposiciones de la Cláusula 8.ii.(a) determinarán el orden de los beneficios.
(3) si una orden judicial establece que los padres tienen la custodia compartida sin especificar que uno de ellos es responsable de los gastos médicos o la cobertura médica del niño dependiente, las disposiciones de la Cláusula 8.ii.(a) determinarán el orden de los beneficios.
(4) si no hay ninguna orden judicial que determine la responsabilidad por los gastos médicos o la cobertura médica del niño dependiente, el orden de los beneficios para el cuidado del niño será el siguiente:
(i) el plan que cubra al padre que tiene la custodia;
(ii) el plan que cubra al esposo/a del padre que tiene la custodia;
(iii) el plan que cubra al padre que no tiene la custodia; luego
(iv) el plan que cubra al esposo/a del padre que no tiene la custodia.
(c) Para un niño dependiente cubierto por más de un plan de personas que no sean los padres del niño, las disposiciones de la Cláusula 8.ii.(a) u 8.ii.(b) determinarán el orden de los beneficios como si tales personas fueran los padres del niño.
(d) Para un niño dependiente que esté cubierto por el plan de alguno de sus padres o de ambos y tenga su propia cobertura como dependiente en virtud del plan de un esposo/a, se aplica la Cláusula 8.v.
(e) En caso de que la cobertura del niño dependiente bajo el plan del esposo/a haya comenzado en la misma fecha que la cobertura del niño dependiente en virtud del plan de alguno de los padres o de ambos, el orden de los beneficios se determinará aplicando la norma del cumpleaños establecida en la Cláusula 8.ii.(a) al/a los padre/s del niño dependiente y al esposo/a del dependiente.
iii. Empleado activo, jubilado o despedido. El plan que cubre a un Miembro como empleado activo, es decir, un
empleado que no fue despedido ni está jubilado, es el plan primario. El plan que cubre al mismo Xxxxxxx como empleado jubilado o despedido, es el plan secundario. Lo mismo sucedería si una persona es dependiente de un empleado activo y esa misma persona es dependiente de un empleado jubilado o despedido. Si el plan que cubre a la misma persona como empleado jubilado o despedido o como dependiente de un empleado jubilado o despedido no incluye esta norma y, como resultado, los planes no se ponen de acuerdo en cuanto al orden de los beneficios, esta norma no se aplica. Esta norma no se aplica si el apartado 8.i. puede determinar el orden de los beneficios.
iv. COBRA o continuación de cobertura estatal. Si un Miembro que recibe cobertura a través de COBRA ("Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act", Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria) o en virtud del derecho de continuación proporcionado por la ley estatal u otra ley federal está cubierto por otro plan, el plan que cubra a la persona como empleado, miembro, subscriptor o jubilado, o que cubra al Miembro como dependiente de un empleado, miembro, subscriptor o jubilado es el plan primario, y la continuación de cobertura de COBRA, estatal u otra continuación de cobertura federal es el plan secundario. Si el otro plan no tiene esta norma y, como resultado, los planes no se ponen de acuerdo en cuanto al orden de los beneficios, esta norma no se aplica. Esta norma no se aplica si el apartado 8.i. puede determinar el orden de los beneficios.
v. Período de cobertura más largo o más corto. Si ninguna de las normas anteriores determina el orden de los beneficios, el plan que haya cubierto al Miembro como empleado, miembro, titular de póliza, subscriptor o jubilado por más tiempo es el plan primario, y el plan que haya cubierto a la persona por menos tiempo es el plan secundario.
vi. Si las normas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los gastos permitidos deberán compartirse en partes iguales entre los planes que entren en la definición de plan. Asimismo, este Plan no pagará más de lo que habría pagado si hubiera sido el plan primario.
c. Efecto sobre los beneficios de este Plan
Esta cláusula se aplica cuando este Plan sea secundario de conformidad con la determinación del orden de los beneficios descripta
anteriormente. En tal caso, los beneficios de este Plan pueden reducirse de forma tal que los beneficios totales pagados o proporcionados por todos los planes no superen los gastos permitidos totales. Al determinar la suma que se pagará por cualquier reclamación, el plan secundario calculará los beneficios que hubiera pagado en ausencia de otra cobertura médica y aplicará esa suma calculada a cualquier gasto permitido en virtud de su plan que no haya pagado el plan primario. El plan secundario puede reducir su pago en una suma tal que, cuando se combina con la suma pagada por el plan primario, los beneficios totales pagados o proporcionados por todos los planes por la reclamación equivalen al 100 por ciento del gasto permitido total para esa reclamación. Además, el plan secundario acreditará al deducible de su plan cualquier suma que hubiera acreditado a su deducible en ausencia de otra cobertura médica.
d. Facilidad de pago
Los pagos realizados en virtud de otro plan pueden incluir una suma que debería haberse pagado de acuerdo con este Plan. Si así fuera, Community podrá pagar esa suma a la organización que realizó dicho pago, que será tratada como si fuera un beneficio pagado en virtud de este Plan. Community no tendrá que pagar esa suma otra vez. El término "pago realizado" incluye proporcionar beneficios en la forma de servicios, en cuyo caso "pago realizado" significa el valor en efectivo razonable de los beneficios ofrecidos en la forma de servicios.
f. Divulgación de información
A los fines de esta Evidencia de Cobertura, Community podrá, sujeto a los requisitos de confidencialidad aplicables estipulados en esta Evidencia de Cobertura, divulgar u obtener, de cualquier compañía de seguros u otra organización, información necesaria para implementar estas disposiciones de Coordinación de Beneficios. Cualquier Miembro que reclame beneficios en virtud de esta Evidencia de Cobertura proporcionará a Community toda la información que considere necesaria para implementar estas disposiciones de Coordinación de Beneficios.
5. Derecho de reembolso
Si Nosotros pagamos beneficios y Usted recibe o tiene derecho a recibir beneficios de otra cobertura o de cualquier parte legalmente responsable, tenemos derecho a cobrarle la suma que pagamos.
Deberá notificarnos por escrito dentro de los 31 días de cualquier pago, liquidación, mutuo acuerdo o sentencia que se relacione con los beneficios. Si
renuncia u obstaculiza Nuestro derecho de reembolso, suspenderemos el pago de servicios pasados o futuros hasta que se resuelvan todos los gravámenes pendientes.
Si Usted recibe el pago de cualquier parte legalmente responsable y la libera del pago de futuros gastos médicos relacionados con cualquier Enfermedad o Lesión Física, Nosotros tendremos un derecho continuo a obtener un reembolso de Su parte. Sin embargo, este derecho se aplicará solamente cuando sea permitido por la ley.
Esta obligación de reembolso se aplica completamente, sin tener en cuenta si la liquidación, mutuo acuerdo o sentencia indica que el cobro incluye o excluye los gastos médicos.
6. Nuestro derecho de subrogación
Siempre que sea permitido por la xxx xx Xxxxx, Nosotros tenemos el derecho de cobrar pagos obtenidos por Usted contra cualquier persona u organización por negligencia o cualquier acto intencional que traiga como resultado una Enfermedad o Lesión Física, cuando hayamos pagado los servicios. Como una condición para recibir Nuestros beneficios, Usted acuerda cedernos cualquier derecho que pueda tener de realizar una reclamación, iniciar una acción legal o cobrar cualquier gasto pagado por beneficios cubiertos en virtud de este Contrato.
Si nos vemos impedidos de ejercer nuestro derecho de subrogación, podremos ejercer nuestro derecho de reembolso.
7. Cesión de derechos de cobro
Si Su reclamación contra la otra compañía de seguros es rechazada o se paga parcialmente, Nosotros procesaremos tal reclamación de conformidad con los términos y condiciones de este Contrato. Si Xxxxxxxx realizamos el pago en Su nombre, Usted acuerda que nos cederá cualquier derecho que tenga contra la otra compañía de seguros por los gastos médicos que paguemos Nosotros.
n. Derecho de solicitar pagos en exceso
Nos reservamos el derecho de cobrar cualquier pago realizado por Nosotros que hayamos:
1. Realizado por error;
2. Realizado a Usted y/o cualquier parte en Su nombre, cuando
determinemos que tal pago es mayor que la suma pagadera de acuerdo con este Contrato;
3. Realizado a Usted y/o cualquier parte en Su nombre, basado en la tergiversación intencional o fraudulenta de un hecho sustancial; o
4. Realizado a Usted y/o cualquier parte en Su nombre por cargos que fueron descontados, renunciados o devueltos.
Nos reservamos el derecho de ajustar sumas aplicadas por error a cualquier Límite de Gastos de Bolsillo.
o. Derecho de requerir exámenes médicos
Tenemos el derecho de realizar una revisación médica o autopsia de la Persona Cubierta mientras una reclamación esté pendiente de resolución, salvo que esté prohibido por ley. Estos procedimientos se realizarán tan frecuentemente como consideremos necesario en forma razonable para determinar los beneficios del Contrato, a nuestro cargo.
p. Asistencia médica pública estatal
Si una Persona Cubierta recibió asistencia médica de un programa de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas ("Texas Health and Human Services Commission") mientras estaba asegurada de acuerdo con este Contrato, Nosotros reembolsaremos al programa el costo real de los gastos médicos que el programa pague mediante asistencia médica, si dicha asistencia se pagó por un Gasto Cubierto respecto del cual se pagan beneficios en virtud de este Contrato, y si recibimos una notificación oportuna de la Comisión, o su plan de salud designado, del pago de dicha asistencia. Cualquier reembolso que hagamos a la Comisión o su plan de salud designado nos liberará con el alcance del reembolso. Esta disposición se aplica siempre y cuando no hayamos pagado la reclamación a Usted o al proveedor.
Si la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas está pagando asistencia financiera y médica para un niño y Usted es un padre que adquirió este Contrato o un padre cubierto por este Contrato y tiene la custodia del niño o derecho de visita, o no tiene la custodia del niño o derecho de visita pero está judicialmente obligado a pagar manutención infantil, todos los beneficios que se paguen en representación del niño o niños de conformidad con este Contrato se pagarán a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.
Debemos recibir una notificación por escrito adjunta a la reclamación cuando se presenta por primera vez informando que los beneficios se deberán pagar directamente a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.
q. Plazo de pago de las reclamaciones
Los pagos debidos en virtud de este Contrato a Médicos Participantes y Proveedores Participantes se pagarán de conformidad con las leyes aplicables de Pronto Pago de Reclamaciones de Texas.
r. Prima impaga
Si se adeuda o no se pagó alguna prima y se realiza el pago de una reclamación en virtud de este Contrato, la prima adeudada o impaga podrá ser deducida del pago debido por la reclamación.
s. Indemnización por accidentes de trabajo
Este Contrato no reemplaza a ningún seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo o Enfermedad Profesional.
10. Definiciones
A continuación se incluyen las definiciones de los términos utilizados en este Contrato. Los términos definidos se escriben con mayúscula en todo el Contrato.
Agencia de Asistencia Domiciliaria o Atención en el Hogar significa Agencia de Asistencia Domiciliaria u Hospital que cumple con todos los requisitos indicados a continuación:
1. Debe ofrecer principalmente servicios especializados de enfermería y otros servicios terapéuticos bajo la supervisión de Profesionales de la Salud o Enfermeros;
2. Debe ser administrado de conformidad con procesos y procedimientos establecidos por un grupo de profesionales médicos, incluso Profesionales de la Salud y Enfermeros;
3. Debe llevar historias clínicas de todos los pacientes; y
4. Debe estar autorizado por la jurisdicción donde se encuentra, si se requiere tal autorización. Debe ser administrado de acuerdo con las leyes de dicha jurisdicción aplicables a las agencias que proporcionan asistencia domiciliaria.
Hospicio- Agencia de Cuidados Paliativos significa una agencia que:
1. Tiene como principal objetivo ofrecer servicios paliativos a Pacientes con Cuidados Paliativos;
2. Está autorizada y es administrada de conformidad con las leyes del estado en el cual se encuentra; y
3. Cumple con los siguientes requisitos:
a. Ha obtenido el certificado de necesidad requerido;
b. Proporciona servicios las 24 horas del día, los siete días de la semana, bajo la supervisión de un Profesional de la Salud;
c. Cuenta con un administrador a tiempo completo;
d. Lleva registros por escrito de los servicios proporcionados a cada paciente; y
e. Tiene un coordinador que:
i. Es Enfermero; y
ii. Tiene cuatro años de experiencia clínica a tiempo completo, de los cuales en al menos dos cuidó pacientes con enfermedades terminales; y
4. Cuenta con un coordinador de servicios sociales autorizado.
Año Calendario significa el período de tiempo que comienza cualquier 1° de enero y finaliza el 31 de diciembre siguiente. Para una Persona Cubierta, el primer Año Calendario comienza en la fecha en que entran en vigencia por primera vez los beneficios proporcionados por este Contrato para esa Persona Cubierta y finaliza el 31 de diciembre siguiente.
Año de Plan significa el período de tiempo que comienza en la fecha en que los beneficios en virtud de este Contrato entran en vigencia para la Persona Cubierta y finaliza el 31 de diciembre de ese año.
Apelación significa Nuestro proceso formal por el cual una Persona Cubierta, una persona que actúe en representación de una Persona Cubierta o el proveedor registrado de una Persona Cubierta puede solicitar la reconsideración de una Decisión Adversa o Denegación de Beneficios.
Área de Servicio significa el área geográfica designada por Nosotros y aprobada por el Departamento de Seguros del estado en el cual se emita este Contrato, si se requiere dicha autorización. El Área de Servicio es el área geográfica dentro de la cual las Personas Cubiertas que viven, residen o trabajan dentro de dicha área geográfica pueden acceder y tienen a disposición beneficios de servicios directos. El Área de Servicio está detallada en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, en el Directorio de Proveedores de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud ("Health Mantainance Organizations" o HMOs), y Usted puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro de HMO al número de teléfono que figura en Su Tarjeta de Identificación de Miembro.
Atención de Rutina al Recién Nacido significa los cargos que cobra un Hospital o maternidad autorizada por el uso de la Unidad de Recién Nacidos. Incluye servicios y suministros habituales proporcionados a los niños recién nacidos en buen estado de salud luego del parto. Las visitas de los Profesionales de la Salud no se consideran Atención de Rutina al Recién Nacido. El tratamiento de Lesiones Físicas, Enfermedades, anomalías de nacimiento o defectos congénitos luego del nacimiento y la atención necesaria en caso de nacimientos prematuros no se consideran Atención de Rutina al Recién Xxxxxx.
Atención Médica de Emergencia significa cualquier servicio proporcionado por una Lesión Física o Enfermedad que se manifiesta a través de síntomas agudos de suficiente gravedad (lo que incluye dolor intenso) tales que una persona prudente no profesional, que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, podría esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata trajera como resultado:
1. Grave riesgo para la salud de la persona;
2. Grave alteración de las funciones fisiológicas;
3. Desfiguración grave; o
4. Grave disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo; o
5. Para las mujeres embarazadas, grave riesgo para la salud del feto.
Atención Médica de Emergencia no significa servicios para la conveniencia de la Persona Cubierta o del proveedor del tratamiento o los servicios.
Atención Médica de Urgencia significa servicios médicos o servicios de Salud Mental ofrecidos en otro lugar que no sea una sala de emergencias, que
generalmente se proporcionan en un entorno tal como el consultorio de un Médico o proveedor o Centro de Atención Médica de Urgencia, debido a lesiones o enfermedades agudas que son lo suficientemente graves o dolorosas para que una persona prudente no profesional, con un conocimiento promedio de medicina y salud, crea que su condición, Enfermedad o lesión es de tal naturaleza que si no obtiene tratamiento dentro de un período de tiempo razonable, resultaría en un grave deterioro de su estado de salud.
Autorización Previa significa una determinación realizada por Nosotros, o la persona designada por Nosotros, de que un Servicio o Medicamento con Receta es Médicamente Necesario antes de ser proporcionado. La Autorización Previa no garantiza que el servicio o Medicamento con Receta propuesto esté cubierto de conformidad con este Contrato.
Centro de Atención Médica de Urgencia significa cualquier instalación independiente pública o privada con autorización, que no sea un Hospital, que tenga instalaciones permanentes equipadas para proporcionar servicios de Atención Médica de Urgencia en forma ambulatoria.
Centro de Cuidados Paliativos significa un centro autorizado o parte de un centro que:
1. Proporciona principalmente cuidados paliativos;
2. Lleva historias clínicas de todos los pacientes;
3. Tiene un programa permanente de control de calidad;
4. Cuenta con un Profesional de la Xxxxx xx xxxxxxx en todo momento;
5. Proporciona servicios especializados de enfermería las 24 horas del día, bajo la dirección de un Enfermero; y
6. Cuenta con un administrador a tiempo completo.
Centro de Rehabilitación de Subagudos significa una instalación que proporciona Cuidado Médico Subagudo para Servicios de Rehabilitación por Enfermedades o Lesiones Físicas mediante hospitalización. Este tipo de centro deberá cumplir con todos los requisitos que se mencionan a continuación:
1. Estar autorizado por el estado en el cual se ofrecen los servicios para proporcionar Cuidado Médico Subagudo para Servicios de Rehabilitación;
2. Contar con un Profesional de la Xxxxx xx xxxxxxx las 24 horas del día;
3. Proporcionar servicios de enfermería bajo la supervisión de un Enfermero xx xxxxxxx las 24 horas del día;
4. Mantener historias clínicas diarias detalladas y completas para cada paciente; y
5. No ofrecer principalmente atención de Salud Mental, aunque estos servicios pueden ofrecerse en un área diferente de la misma instalación física. El centro también puede proporcionar atención a largo plazo o Cuidado Asistencial que no estaría cubierto por este Contrato.
Centro de Tratamiento Médico significa solamente una instalación, institución o clínica debidamente autorizada por la agencia estatal correspondiente, que está establecida y funciona principalmente dentro del alcance de su autorización. Centro de Tratamiento Médico no incluye un Centro de Tratamiento Residencial o un centro de reinserción social.
Centro de Tratamiento Residencial significa una institución que:
1. Está autorizada como un centro intensivo, residencial, que ofrece servicios las 24 horas para pacientes hospitalizados, pero que NO está autorizada como Hospital;
2. Ofrece un plan de tratamiento multidisciplinario en un ambiente controlado, con la supervisión periódica de un Profesional de la Salud o psicólogo con doctorado autorizado; y
3. Proporciona programas tales como entrenamiento social, psicológico y de rehabilitación, apropiados para la edad y las necesidades especiales del grupo de pacientes, centrados en la reinserción de la persona en la comunidad.
El tratamiento residencial se utiliza para proporcionar estructura, respaldo y refuerzo del tratamiento requerido para revertir el curso del deterioro conductual.
Centro Especializado de Enfermería significa una instalación que proporciona servicios especializados de enfermería permanentemente mediante hospitalización para personas que se están recuperando de una Enfermedad o Lesión Física. El centro deberá cumplir con todos los requisitos que se mencionan a continuación:
1. Estar autorizado por el estado para ofrecer servicios especializados de enfermería;
2. Contar con un Profesional de la Xxxxx xx xxxxxxx las 24 horas del día;
3. Proporcionar servicios especializados de enfermería bajo la supervisión de un Enfermero xx xxxxxxx las 24 horas del día;
4. Mantener historias clínicas diarias detalladas y completas para cada paciente; y
5. No ser principalmente un lugar para descansar, para personas de edad avanzada ni para Cuidado Asistencial o proporcionar atención de Salud Mental, aunque estos servicios pueden ofrecerse en un área diferente de la misma instalación física. El centro también puede proporcionar atención a largo plazo o Cuidado Asistencial que no estaría cubierto por este Contrato.
Centro Quirúrgico Independiente significa cualquier establecimiento público o privado autorizado que tenga instalaciones permanentes equipadas y administradas fundamentalmente para realizar Cirugía ambulatoria. No ofrece servicios ni comodidades para que los pacientes pasen allí la noche.
Circunstancias Especiales significa una condición respecto de la cual el Profesional de la Salud o proveedor de atención médica a cargo del tratamiento razonablemente cree que el hecho de interrumpir la atención proporcionada por el Profesional de la Salud o proveedor que trata al paciente podría perjudicar a la Persona Cubierta. Los ejemplos de Circunstancias Especiales incluyen:
1. Persona Cubierta con una discapacidad;
2. Persona Cubierta con una condición aguda; o
3. Persona Cubierta con una Enfermedad Potencialmente Mortal.
4. Persona Cubierta que tiene más de 24 semanas de embarazo.
Cirugía significa categorizado como Cirugía en los Manuales de Terminología Procedimental Actual ("Current Procedural Terminology" o CPT) publicados por la Asociación Médica Estadounidense ("American Medical Association"). El término Cirugía incluye, sin limitarse a ello:
1. Extirpación o incisión en la piel o tejidos mucosos, o inserción de un dispositivo en los orificios naturales del cuerpo con fines exploratorios;
2. Inserción de instrumentos en cualquier orificio del cuerpo, sea natural o no, realizada con fines de diagnóstico u otros fines terapéuticos; y
3. Tratamiento de fracturas.
Cirugía Estética significa Cirugía, procedimiento, inyección, medicamento o tratamiento destinado principalmente a mejorar la apariencia, autoestima o imagen corporal y/o aliviar o evitar un sufrimiento social, emocional o psicológico.
Cirugía Reconstructiva significa Cirugía realizada en una estructura corporal anormal causada por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades, a fin de mejorar su función.
Community significa Community Health Choice, Inc., una organización para el mantenimiento de la salud autorizada.
Contrato significa este documento, junto con cualquier modificación, cláusula adicional y endoso que describen el acuerdo entre Usted y Nosotros.
Copago significa una suma en dólares específica o una suma expresada como un porcentaje exhibida en el Listado de Beneficios que Usted está obligado a pagar al Médico o Proveedor para contribuir con gastos cubiertos de determinados beneficios especificados en este Contrato, cada vez que recibe un servicio cubierto, independientemente de cualquier suma que Nosotros podamos pagar.
Costos de Atención Médica de Rutina para Pacientes significa los costos de cualquier servicio médico que sea Médicamente Necesario y esté cubierto por este Contrato, independientemente de que la Persona Cubierta esté participando en un Ensayo Clínico.
Los Costos de Atención Médica de Rutina para Pacientes no incluyen:
1. El costo de un nuevo medicamento o dispositivo de investigación que no esté aprobado para ninguna indicación por la Administración de Medicamentos y Alimentos ("Food and Drug Administration" o FDA) de los Estados Unidos, lo que incluye medicamentos o dispositivos que sean el objeto del Ensayo Clínico;
2. El costo de un servicio que no sea un servicio médico, independientemente de que sea necesario debido a la participación en un Ensayo Clínico;
3. El costo de un servicio que es claramente inconsistente con los estándares de atención ampliamente aceptados y establecidos para un diagnóstico en particular;
4. El costo asociado con el manejo de un Ensayo Clínico; o
5. El costo de un servicio médico que esté específicamente excluido de la cobertura de acuerdo con este Contrato.
Crédito Fiscal Anticipado para Primas significa pagos realizados mensualmente en Su nombre por el Gobierno Federal, directamente a Community, lo cual reduce el pago mensual de Su prima.
Cuidado Asistencial significa servicios ofrecidos a una Persona Cubierta si:
1. La Persona Cubierta necesita servicios que incluyen, sin limitarse a ello, asistencia para vestirse, bañarse, preparar y comer dietas especiales, caminar, supervisar los medicamentos que generalmente la persona toma sola, acosarse y levantarse de la cama y mantener la continencia; o
2. Se requieren los servicios principalmente para mantener y probablemente no para mejorar la condición de la Persona Cubierta.
Nosotros podemos considerar que los servicios constituyen Cuidado Asistencial incluso si:
1. La Persona Cubierta está bajo el cuidado de un Profesional de la Salud;
2. Los servicios son recetados por un Profesional de la Salud para sostener o mantener la condición de la Persona Cubierta;
3. Los servicios son proporcionados por un Enfermero; o
4. Los servicios incluyen el uso de habilidades que se pueden enseñar a una persona que no es profesional y no requieren las destrezas técnicas de un Enfermero.
Cuidado Médico Subagudo significa un programa integral de cuidado a corto plazo mediante hospitalización para una Persona Cubierta con una Enfermedad o Lesión Física que:
1. No requiere que la Persona Cubierta tenga una admisión previa como
paciente hospitalizado en un Centro de Tratamiento Médico;
2. No requiere procedimientos intensivos de diagnóstico y/o invasivos; y
3. Requiere la dirección de un Profesional de la Salud, atención de enfermería intensiva, uso significativo de servicios complementarios y un enfoque interdisciplinario centrado en los resultados utilizando un equipo médico profesional para realizar intervenciones clínicas complejas.
Cuidados de Mantenimiento significa servicios ofrecidos principalmente para:
1. Mantener, más que mejorar, el nivel de función física o mental; o
2. Proporcionar un ambiente protegido libre de exposición que pueda empeorar la condición física o mental de la Persona Cubierta.
Cuidados Paliativos significa atención proporcionada a una Persona Cubierta para aliviar, calmar o mitigar, pero no curar, una Lesión Física o Enfermedad.
Decisión Adversa significa una determinación realizada por Nosotros o una persona designada por Nosotros de que los servicios médicos ofrecidos o que se propone ofrecer a una Persona Cubierta no son Médicamente Necesarios o son Experimentales o de Investigación. El término no incluye la denegación de servicios médicos porque no se solicitó una revisión de utilización concurrente o futura. En el caso de un medicamento con receta, constituye una Decisión Adversa el hecho de que nos neguemos a ofrecer beneficios si el medicamento no está incluido en el Listado de Medicamentos (Formulario) y Su Médico ha determinado que el medicamento es Médicamente Necesario.
Deducible significa la suma del gasto cubierto en que una persona y/o familia debe incurrir durante un Año de Plan y debe pagar antes de que se aplique cualquier Copago. Esta suma se aplicará en base a un Año de Plan y no se aplica a determinados Servicios. El Deducible se muestra en el Listado de Beneficios.
Uno o más de los siguientes Deducibles se pueden aplicar a los Servicios Cubiertos:
1. Deducible Médico. La suma del Gasto Cubierto en que una persona y/o familia debe incurrir durante el año de plan antes de que los beneficios se vuelvan pagaderos y antes de aplicar cualquier Copago. El Deducible Médico no se aplica a Servicios Preventivos, Medicamentos con Receta o las primeras tres visitas al consultorio de Cuidado Primario.
2. Deducible Familiar. Cada Año Calendario, cuando se completa la cantidad de Deducibles individuales que se muestra en el Listado de Beneficios, no se deberán pagar más Deducibles individuales en lo que resta del mismo Año Calendario.
3. Deducible de Medicamentos con Receta. La suma de los gastos por Medicamentos con Receta en que cada Persona Cubierta debe incurrir durante cada Año de Plan antes de aplicar cualquier Copago. Estos
gastos no se aplican en favor de ningún otro Deducible estipulado en este Contrato.
Denegación Contractual significa cualquiera de las siguientes circunstancias: denegación, reducción o cancelación de un beneficio, o la falta de provisión o de pago (en forma total o parcial) de un beneficio, lo que incluye denegación, reducción o cancelación, o falta de provisión o de pago, que se base en una decisión del Titular del Contrato o Su elegibilidad para participar en un plan y la rescisión de este Contrato.
Denegación de Beneficios significa cualquiera de las siguientes circunstancias: denegación, reducción o cancelación de un beneficio, o la falta de provisión o de pago (en forma total o parcial) de un beneficio, lo que incluye denegación, reducción o cancelación, o falta de provisión o de pago, que se base en una decisión del Titular del Contrato o Su elegibilidad para participar en un plan y la rescisión de este Contrato.
Dependencia Química significa abuso, dependencia psicológica o física o adicción al alcohol o una sustancia controlada.
Dependiente significa el esposo/a legalmente reconocido del Titular del Contrato, su hijo biológico, hijastro, hijo legalmente adoptado, niño dado en adopción o niño que el Titular del Contrato desea adoptar mediante un juicio en el cual el Titular del Contrato es parte, cuya edad es inferior a la edad límite, niño cuya edad es inferior a la edad límite y respecto del cual Usted ha recibido una orden judicial o administrativa para proporcionarle cobertura hasta que dicha orden ya no esté en vigencia, el niño sea inscripto en un seguro médico similar o será inscripto en una cobertura similar que entrará en vigencia antes de la Fecha de Entrada en Vigencia de la cancelación o no renovación, nieto no casado, si es un dependiente a los fines del Impuesto Federal sobre la Renta al momento de la solicitud, cuya edad sea inferior a la edad límite, o el hijo adulto del Titular del Contrato que cumpla con las siguientes condiciones:
1. Ya pasó la edad límite de un hijo;
2. No está casado;
3. Tiene una discapacidad física o mental permanente; y
4. No puede tener un empleo autosuficiente.
Para que el hijo Dependiente adulto cubierto siga siendo elegible como se indicó anteriormente, debemos recibir una notificación de estas condiciones dentro de los 31 días de que el hijo Dependiente haya alcanzado la edad límite.
Todos los niños, con excepción de aquellos que califiquen debido a una orden judicial o administrativa, deben reunir todos los requisitos de un Dependiente que Nosotros determinemos.
Deberá proporcionarnos una prueba satisfactoria para Nosotros, cuando se lo solicitemos, para demostrar que la condición definida en los puntos anteriores existe
en forma continua en la fecha en que se alcanza la edad límite y con posterioridad a ella. Dos años después de que se proporcionó la primera prueba, quizás solo pidamos tal prueba una vez por año. Si no recibimos una prueba satisfactoria, la cobertura del niño no continuará más allá de la última fecha de elegibilidad.
La edad límite para que cada niño sea considerado un Dependiente de conformidad con este Contrato es el cumpleaños número 26 del niño.
Diente Natural Sano significa un diente que:
1. Sea orgánico y se haya formado por el desarrollo natural del cuerpo (no haya sido fabricado, tenga una funda x xxxxxx ni haya sido pegado);
2. No haya sido restaurado en gran medida;
3. No se haya cariado mucho ni haya tenido alguna enfermedad periodontal; y
4. No sea más susceptible a las lesiones que un diente natural entero (por ejemplo, un diente que anteriormente se haya roto, quebrado, rellenado, rajado o fracturado).
Edad Límite significa el cumpleaños número 26 del Dependiente.
Electrónico/Electrónicamente significa relacionado con la tecnología que tiene recursos eléctricos, digitales, magnéticos, inalámbricos, ópticos, electromagnéticos o similares.
Enfermedad significa un desequilibrio en la función o estructura del cuerpo de la Persona Cubierta que causa síntomas físicos que, si no se tratan, traerán como resultado el deterioro del estado de salud de la estructura o sistema/s del cuerpo de la Persona Cubierta. Los defectos congénitos se tratarán como cualquier otra Enfermedad. Las complicaciones del embarazo se tratarán como cualquier otra Enfermedad.
Enfermedad Mental significa las pruebas de diagnóstico y el tratamiento de una neurosis, psiconeurosis, psicopatía, psicosis o enfermedad o problema mental o emocional de cualquier tipo. En cualquier caso, no importa cuál haya sido la causa original de la enfermedad.
Enfermedad Potencialmente Mortal significa una enfermedad o condición con probabilidad de muerte, salvo que se interrumpa el curso de la enfermedad.
Enfermero significa Enfermero registrado (R.N.), Enfermero auxiliar autorizado (L.P.N.) o Enfermero asistente autorizado (L.V.N.).
Ensayo Clínico significa un estudio de investigación clínica o una investigación clínica que se realiza en relación con la prevención, detección o tratamiento de una Enfermedad Potencialmente Mortal y está aprobado por:
1. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ("Centers for Disease Control and Prevention" o CDC) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos;
2. Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH);
3. La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos;
4. El Departamento de Defensa (DOD) de los Estados Unidos;
5. Xx Xxxxxxxxxxxx xx Xxxxxxx xx xxx Xxxxxxxxx (XX) xx xxx Xxxxxxx Xxxxxx; o
6. La comisión de revisión institucional de una institución de este estado que tenga un acuerdo con la Oficina para la Protección de Seres Humanos en Estudios de Investigación (OHRP) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos;
7. La Agencia para la Investigación y Calidad de la Salud;
8. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid;
9. El Departamento de Energía.
Equipos Médicos Duraderos significa equipos, definidos por Medicare Parte B, que cumplen con los siguientes criterios:
1. Pueden ser utilizados varias veces;
2. Por lo general, se usan fundamentalmente con fines médicos y no por comodidad o conveniencia;
3. Generalmente solo les sirven a las personas para tratar una Lesión Física o Enfermedad;
4. Son Médicamente Necesarios y son requeridos para tratar la Lesión Física o Enfermedad de la Persona Cubierta;
5. Habitualmente no son proporcionados por un Hospital o Centro Especializado de Enfermería; y
6. Un Profesional de la Salud indica que son apropiados para utilizar en el hogar.
Equipos para Diabetes significa:
1. Glucómetros, incluso glucómetros no invasivos y glucómetros diseñados para ser utilizados por personas no videntes;
2. Bombas de insulina y accesorios relacionados;
3. Dispositivos para la administración de insulina; y
4. Aparatos de podología para evitar las complicaciones asociadas con la diabetes.
Estado de Observación significa estancia en un Hospital o Centro de Tratamiento Médico durante menos de 24 horas, si la Persona Cubierta:
1. No hay sido admitida como paciente hospitalizado residente;
2. Está físicamente retenida en una sala de emergencias, sala de tratamiento, sala de observación u otra área similar; o
3. Está siendo observada para determinar si será necesaria su
Hospitalización.
Experimental o de Investigación significa cualquier procedimiento, tratamiento, suministro, dispositivo, equipo, instalación o medicamento (todos los servicios) que, según fuera determinado por Nuestro Director Médico o la persona designada por él:
1. No representa un beneficio para el diagnóstico o tratamiento de una Enfermedad o Lesión Física;
2. No es tan beneficioso como cualquier alternativa establecida; o
3. No ha demostrado mejoras fuera del entorno de investigación.
Los medicamentos, productos biológicos, dispositivos, tratamientos o procedimientos que cumplan con alguno de los siguientes criterios se considerarán Experimentales o de Investigación:
1. No pueden ser comercializados legalmente sin la autorización final de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos para la Enfermedad o Lesión Física particular y no tienen dicha autorización de la FDA para el uso o uso propuesto, a menos que:
a. Xxxx aceptados para ese uso en la edición más recientemente publicada de United States Pharmacopoedia-Drug Information for Healthcare Professional (USP-DI) o en la edición más recientemente publicada de American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information;
b. Sean identificados como seguros, ampliamente utilizados y generalmente aceptados como efectivos para ese uso, según se informa en literatura médica revisada por pares y reconocida a nivel nacional publicada en idioma inglés a la fecha del servicio; o
c. Xxxx exigidos por la ley estatal;
2. Son dispositivos que deben tener Autorización de Pre-Comercialización ("Premarket Approval" o PMA) o Autorización 510K de la FDA, pero no la han recibido;
3. No son identificados como seguros, ampliamente utilizados y generalmente aceptados como efectivos para el uso propuesto, según se informa en literatura médica revisada por pares y reconocida a nivel nacional publicada en idioma inglés a la fecha del servicio;
4. Están sujetos a un ensayo de Fase I, II o III del Instituto Nacional de Cáncer ("National Cancer Institute" o NCI) o cualquier ensayo no reconocido por el NCI independientemente de la Fase, con excepción de lo dispuesto expresamente en este Contrato;
5. Son identificados como no cubiertos por el Manual de Cuestiones de Cobertura de Medicare ("Medicare Coverage Issues Manual”), Carta de Póliza Operativa o Decisión de Cobertura Nacional de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ("Centers for Medicare and Medicaid Services" o CMS), con excepción de lo requerido por la ley estatal o federal;
6. La FDA no ha determinado que el dispositivo está contraindicado para la Enfermedad o Lesión Física particular para la cual se prescribió el dispositivo; o
7. El tratamiento, los servicios o suministros:
a. No son tan efectivos para mejorar el estado de salud ni tan económicos como la tecnología establecida; o
b. No se pueden utilizar en contextos clínicos apropiados donde no se puede aplicar la tecnología establecida.
Todos los servicios que no sean cubiertos por ser Experimentales o de Investigación son elegibles para una revisión de tal decisión por parte de una Organización de Revisión Independiente ("Independent Review Organization" o IRO). Consulte la disposición sobre el Proceso de Apelación ante una Organización de Revisión Independiente en la cláusula Disposiciones Generales de este Contrato.
Familiar significa Usted o Su esposo/a, o Su hijo, hermano, hermana o padre o los de Su esposo/a.
Farmacéutico significa una persona autorizada para preparar, elaborar y despachar medicamentos y que ejerce la profesión dentro del alcance de su autorización.
Farmacia significa un establecimiento autorizado donde los Farmacéuticos despachan medicamentos con Receta.
Farmacia de Pedidos por Correo significa una Farmacia que proporciona servicios de Farmacia cubiertos con entrega por correo, como fueran definidos por Nosotros, y entrega Recetas o resurtidos cubiertos por correo a Personas Cubiertas.
Farmacia Especializada significa una Farmacia que ofrece servicios de Farmacia Especializada cubiertos, como fueran definidos por Nosotros, a Personas Cubiertas.
Farmacia No Participante significa una Farmacia que no ha firmado un acuerdo directo con Nosotros o no ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente o no ha sido contratada por Nosotros para proporcionar servicios de Farmacia cubiertos, servicios de Farmacia Especializada cubiertos o servicios de Farmacia de Pedidos por Correo cubiertos como fueran definidos por Nosotros, a Personas Cubiertas, lo que incluye Recetas o resurtidos cubiertos entregados por correo.
Farmacia Participante significa una Farmacia que ha firmado un acuerdo directo con Nosotros o ha sido contratada por Nosotros para proporcionar servicios de Farmacia cubiertos, servicios de Farmacia Especializada cubiertos o servicios de Farmacia de Pedidos por Correo cubiertos como fueran definidos por Nosotros, a Personas Cubiertas, lo que incluye Recetas o resurtidos cubiertos entregados por correo.
Fecha de Entrada en Vigencia significa la primera fecha en que se aplican todos los términos y disposiciones de este Contrato. Es la fecha que aparece en Su
Tarjeta de Identificación de Miembro.
Hogar Médico es un modelo de atención médica en equipo liderado por un médico, auxiliar médico (P.A.) o enfermero profesional (N.P.) que ofrece atención médica integral y continua a los pacientes con el fin de obtener mejores resultados para la salud de la persona.
Hospital significa una institución que cumpla con todos los requisitos que se indican a continuación:
1. Deberá ofrecer, por el pago de un arancel, atención médica y tratamiento de pacientes enfermos o accidentados mediante hospitalización;
2. Deberá proporcionar o administrar, ya sea en sus instalaciones o en instalaciones a disposición del Hospital en condiciones prefijadas, servicios de atención médica, diagnóstico y cirugía;
3. Profesionales de la Salud deberán proporcionar y supervisar la atención médica y los tratamientos. Los servicios de enfermería se deberán ofrecer las 24 horas del día y deberán ser proporcionados o supervisados por Enfermeros;
4. Deberá estar autorizado por las leyes de la jurisdicción donde se encuentra; y
5. Deberá ser administrado como un Hospital, como se define en dichas leyes; y
a. No deberá ser principalmente un centro para personas convalecientes, de descanso o una residencia de ancianos; o
b. Instalación que proporcione cuidado asistencial, educativo o de rehabilitación.
El Hospital deberá estar acreditado por una de las siguientes instituciones:
1. La Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales ("Joint Commission on the Accreditation of Hospitals");
2. La Asociación Estadounidense de Hospitales de Osteopatía ("American Osteopathic Hospital Association");
3. La Comisión de Acreditación de Centros de Rehabilitación ("Commission on the Accreditation of Rehabilitative Facilities"); o
4. DNV (Det Norske Veritas).
Hospitalizado/Hospitalización significa el estado de ser un paciente residente de un Hospital o Centro de Tratamiento Médico que recibe Servicios Hospitalarios. Hospitalización no significa permanecer en Estado de Observación.
Las Hospitalizaciones Sucesivas se consideran una Hospitalización si:
1. Se deben a la misma Lesión Física o Enfermedad; y
2. Están separadas por menos de 30 días consecutivos cuando la
Persona Cubierta no está Hospitalizada.
Hospitalización Parcial significa servicios ofrecidos en un programa ambulatorio por un Hospital o Centro de Tratamiento Médico en el cual los pacientes no permanecen en las instalaciones durante un período completo de 24 horas.
1. Para un tratamiento psiquiátrico interdisciplinario completo e intensivo, durante un mínimo de cinco horas por día, cinco días por semana;
2. Que ofrece programas de entrenamiento social, psicológico y de rehabilitación enfocados en reinsertar a la persona en la comunidad y que admite niños y adolescentes que deberán tener un programa de tratamiento diseñado para satisfacer las necesidades especiales de ese rango de edad; y
3. Que cuenta con Profesionales de la Salud inmediatamente disponibles para atender urgencias y emergencias de los pacientes.
El programa de Hospitalización Parcial deberá estar acreditado por la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales o en conformidad con cualquier estándar equivalente.
Los programas autorizados de rehabilitación por abuso de drogas o alcohol acreditados por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Médicas o aprobados por la agencia estatal apropiada también se consideran servicios de Hospitalización Parcial.
Hospitalización Parcial no incluye servicios para:
1. Cuidado asistencial; o
2. Atención de día.
Imagenología Avanzada, a los fines de esta definición, incluye Resonancia Magnética (MRI), Angiografía por Resonancia Magnética (MRA), Tomografía por Emisión de Positrones (PET), Tomografía Computarizada por Emisión Monofotónica (SPECT), Tomografía Computarizada (CT) y medicina nuclear.
Instalación de Emergencia Similar significa (i) cualquier instalación fija o móvil, lo que incluye, sin limitarse a ello, Instalaciones de Trauma de Nivel V y Clínicas de Salud Rurales que cuentan con personal y equipos autorizados y/o certificados para ofrecer Soporte Vital Cardiovascular Avanzado ("Advanced Cardiac Life Support" o ACLS) consistente con los estándares de atención de la Asociación Estadounidense del Corazón ("American Heart Association" o AHA) y la Sociedad Estadounidense de Trauma ("American Trauma Society" o ATS): (ii) a los fines de la atención médica de emergencia relacionada con enfermedades mentales, un centro de salud mental que pueda ofrecer servicios residenciales y psiquiátricos las 24 horas y que sea: (I) una instalación administrada por el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas ("Texas Department of State Health Services"); (II) un hospital privado de salud mental autorizado por el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas; (III) un centro comunitario como se define en el artículo 534.001 del Código
de Salud y Seguridad de Texas ("Texas Health and Safety Code"); (IV) una instalación administrada por un centro comunitario u otra institución que el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas designe para proporcionar atención médica mental; (V) una parte identificable de un hospital general donde se ofrezca diagnóstico, tratamiento y atención para personas con enfermedades mentales y que esté autorizado por el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas; o (VI) un hospital administrado por una agencia federal.
Institución de Investigación significa la institución u otra organización o entidad que realiza Ensayos Clínicos de fase I, fase II, fase Ill o fase IV.
Lesión Cerebral Adquirida significa una lesión neurológica en el cerebro que no es hereditaria, congénita ni degenerativa. La lesión cerebral ha ocurrido después del nacimiento y trae como resultado un cambio en la actividad neuronal, que afecta el funcionamiento físico, el procesamiento sensorial, la cognición o la conducta psicosocial.
Lesión Dental significa la lesión de un Diente Natural Sano causada por una fuerza externa repentina que no pudo predecirse con anticipación y no pudo evitarse. No incluye lesiones provocadas por morder o masticar.
Lesión Física significa daños en el cuerpo que no sean una Enfermedad, incluyendo todas las condiciones relacionadas y síntomas recurrentes, que resulten de un traumatismo físico repentino que no pudo evitarse o predecirse con anticipación. La Lesión Física debe ser la causa directa de la pérdida, independiente de cualquier enfermedad, dolencia física o cualquier otra causa. Los daños físicos que resulten de una infección o lesión muscular debido a actividades físicas o deportivas se consideran una Enfermedad y no una Lesión Física.
Ley de Cuidado de Salud Asequible ("Affordable Care Act" o ACA) significa la Ley de Protección de Pacientes y Cuidado de Salud Asequible de 2010 (Ley Pública 111-148), con las modificaciones introducidas por la Ley de Reconciliación de Cuidados de Salud y Educación ("Health Care and Education Reconciliation Act") de 2010 (Ley Pública 111-152).
Límite de Dispensación significa el límite mensual de dosis del medicamento y/o la cantidad de meses que generalmente se necesita usar el medicamento para tratar una condición en particular.
Límite de Gastos de Bolsillo significa la suma máxima que una persona y/o familia paga cada Año de Plan por servicios cubiertos de acuerdo con este Contrato. Esta suma incluye Copagos, Deducibles de Medicamentos con Receta y Deducibles Médicos, pero no incluye:
1. Penalidades por Medicamentos con Receta o administración de utilización;
2. Servicios no cubiertos; o bien
3. Otros límites del Contrato.
Existen Límites de Gastos de Bolsillo para Proveedores Participantes separados para la persona y la familia. Consulte el Listado de Beneficios para conocer las sumas específicas.
Límite Familiar de Gastos de Bolsillo significa que cada Año de Plan, cuando una familia haya alcanzado el Límite Familiar de Gastos de Bolsillo, como se muestra en el Listado de Beneficios, ninguna Persona Cubierta de esa familia tendrá la responsabilidad de pagar más gastos de bolsillo por Servicios Cubiertos en lo que queda del mismo Año de Plan. La suma máxima que cualquier Persona Cubierta de la familia puede aportar en favor del Límite Familiar de Gastos de Bolsillo en un Año Calendario es el monto aplicado para contribuir con el Límite de Gastos de Bolsillo individual.
Listado de Medicamentos (o Formulario de Medicamentos) significa una lista de Medicamentos con Receta, medicinas, fármacos y suministros especificados por Nosotros e indica los Límites de Dispensación aplicables y/o cualquier requisito de Autorización Previa o Terapia Escalonada. Visite Nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o llame a Nuestro Departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro para obtener el Listado de Medicamentos. El Listado de Medicamentos está sujeto a modificaciones sin previo aviso.
Médicamente Necesario significa el alcance requerido de un servicio, tratamiento o procedimiento médico que un Profesional de la Salud le proporcionaría a su paciente para diagnosticar, mitigar o tratar una Enfermedad o Lesión Física o sus síntomas. El hecho de que un Profesional de la Salud pueda recetar, autorizar o indicar un servicio no lo hace Médicamente Necesario en sí mismo ni significa que esté cubierto debido a la Enfermedad. El servicio, tratamiento o procedimiento médico:
1. Deberá estar de acuerdo con estándares de práctica médica reconocidos a nivel nacional y estar identificado como seguro, ampliamente utilizado y generalmente aceptado como efectivo para el uso propuesto;
2. Deberá ser clínicamente apropiado en términos de clase, frecuencia, intensidad, toxicidad, alcance, entorno y duración;
3. No deberá ser principalmente para la conveniencia del paciente o del Profesional de la Salud;
4. Deberá estar claramente respaldado y corroborado por la historia clínica y documentación relacionada con la condición del paciente;
5. Deberá ser proporcionado en el entorno más económico posible teniendo en cuenta la condición del paciente;
6. Deberá estar respaldado por la preponderancia de literatura médica revisada por pares y reconocida a nivel nacional, si la hubiera, publicada en idioma inglés a la fecha del servicio; y
7. No deberá ser Experimental o de Investigación.
Medicamento de Marca significa un fármaco, medicina o medicamento que es
fabricado y distribuido solamente por un fabricante de productos farmacéuticos, o cualquier medicamento designado como un medicamento de marca por una fuente reconocida en la industria que Nosotros utilicemos.
Medicamento de Venta con Receta significa cualquier sustancia medicamentosa que, de conformidad con la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos ("Federal Food, Drug and Cosmetic Act"), debe incluir en su etiqueta la leyenda: Advertencia: Las Leyes Federales prohíben vender este medicamento sin Receta.
Medicamento Especializado significa un fármaco, medicina o medicamento, o producto biológico, utilizado como terapia especializada, desarrollado para Lesiones Físicas o Enfermedades crónicas complejas. Los Medicamentos Especializados podrán:
1. Requerir servicios de enfermería o programas especiales para respaldar el cumplimiento de los pacientes;
2. Requerir programas de tratamientos específicos para la enfermedad;
3. Tener requisitos de distribución limitados; o
4. Tener requisitos especiales de manejo, almacenamiento o envío.
Medicamento Genérico significa un fármaco, medicina o medicamento que es fabricado, distribuido y puesto a disposición por un fabricante de productos farmacéuticos y es identificado por su nombre genérico, o cualquier medicamento designado como un medicamento genérico por una fuente reconocida en la industria que Nosotros utilicemos.
Medicamento Inyectable Autoadministrado significa un medicamento aprobado por la FDA que una persona puede autoadministrarse mediante una inyección intramuscular, intravenosa o subcutánea, excluyendo la insulina, y recetado para uso de la Persona Cubierta.
Medicamento No Oficial significa un medicamento aprobado que se receta legalmente para un fin para el cual no fue específicamente autorizado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos.
Medicina Nuclear significa radiología en la cual se introducen isótopos radiactivos (compuestos que contienen formas radiactivas de los átomos) en el cuerpo para obtener imágenes, evaluar las funciones de los órganos o localizar enfermedades o tumores.
Médico significa: 1) una persona autorizada para ejercer la medicina en este estado; 2) una asociación profesional organizada de conformidad con la Ley de Asociaciones Profesionales de Texas ("Texas Professional Association Act") (Artículo 1528f de las Leyes Civiles de Xxxxx xx Xxxxxx, "Xxxxxx’x Texas Civil Statutes"); 3) una organización médica sin fines de lucro autorizada y certificada de acuerdo con el Capítulo 162 del Código de Ocupaciones ("Occupations Code"); 4) una escuela de medicina o unidad médica y dental, como se define o describe en el Artículo 61.003, 61.501 o 74.601 del Código de Educación ("Education Code"), que
emplea o contrata médicos para enseñar o proporcionar servicios médicos o emplea y contrata médicos con un plan de prácticas; o bien 5) otra organización que sea propiedad de médicos en su totalidad.
Médico de Atención Especializada significa un Profesional de la Salud de la red que ha recibido entrenamiento en un área médica específica que no sean las especialidades indicadas para un PCP.
Médico de Cuidado Primario o Proveedor de Cuidado Primario ("Primary Care Physician/Primary Care Provider" o PCP) significa un Médico o Proveedor que ha acordado con Community proporcionarle un hogar médico a Usted y que es responsable de ofrecer cuidado primario e inicial a los pacientes, manteniendo la continuidad de la atención de los pacientes e iniciando las referencias correspondientes. Los tipos de Proveedores que pueden ser PCPs son de cualquiera de las siguientes áreas de ejercicio: Medicina General, Medicina de Familia, Medicina Interna, Pediatría, Obstetricia/Ginecología (OB/GYN), Enfermeros de Prácticas Avanzadas (APNs) y Auxiliares Médicos (cuando los APNs y PAs ejercen bajo la supervisión de un médico especializado en Medicina de Familia, Medicina Interna, Pediatría o bien Obstetricia/Ginecología que también califique como PCP de acuerdo con este Contrato), Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHCs), Clínicas de Salud Rurales (RHCs) y clínicas comunitarias similares; y médicos especialistas que desean proporcionar un Hogar Médico a determinados Miembros con necesidades y condiciones especiales.
Médico No Participante significa un Médico que no ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente ni ha sido contratado por Xxxxxxxx como Proveedor Participante.
Médico Participante significa un Médico que está designado como tal y ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente, o que ha sido contratado por Xxxxxxxx para ofrecer servicios a Personas Cubiertas.
Mercado de Seguros Médicos facilitado por el Gobierno Federal significa un mercado estructurado creado por la Ley de Cuidado de Salud Asequible, donde las personas y compañías pequeñas calificadas pueden adquirir cobertura de seguros médicos privados.
Nosotros, Nos o Nuestro/a significa o de otra forma se refiere a la compañía de seguros como aparece en la portada de este Contrato.
Obesidad Mórbida (obesidad clínicamente grave) significa un índice de masa corporal ("Body Mass Index" o BMI) determinado por el Profesional de la Salud a la fecha del servicio de:
1. 40 kilogramos o más por metro cuadrado (kg/m2); o
2. 35 kilogramos o más por metro cuadrado (kg/m2) con una condición comórbida asociada tal como hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedades cardiopulmonares potencialmente mortales o problemas
en las articulaciones, que se podría tratar si no fuera por la obesidad.
Paciente con Cuidados Paliativos significa una persona que tiene una enfermedad terminal y que vivirá seis meses o menos, como fuera certificado por un Profesional de la Salud.
Período de Tratamiento de Trasplante de Órgano significa 365 días desde la fecha en que recibió el alta del Hospital luego de un Trasplante de Órgano Cubierto realizado mientras estaba cubierto por Nosotros.
Persona Cubierta significa cualquier persona elegible para recibir beneficios del Contrato como una Persona Cubierta.
Plan de Asistencia Domiciliaria significa un plan de salud contratado con un proveedor de asistencia domiciliaria. El Plan de Asistencia Domiciliaria debe consistir de lo siguiente:
1. Cuidado proporcionado por un Enfermero u otro Profesional de la Salud, o bajo su supervisión, y no para Cuidado Asistencial;
2. Terapia física, del habla (fonoaudiología), ocupacional y respiratoria;
3. Trabajo social médico y servicios de nutrición; o
4. Dispositivos y equipos médicos y servicios de laboratorio, si los gastos incurridos por dichos suministros hubieran sido Servicios Cubiertos durante una Hospitalización.
Un Profesional de la Salud deberá:
1. Revisar y aprobar el Plan de Asistencia Domiciliaria;
2. Certificar y verificar que se requiere el Plan de Asistencia Domiciliaria en lugar de la Hospitalización o continuidad de la Hospitalización; y
3. No deberá estar relacionado con la Agencia de Asistencia Domiciliaria por Contrato ni ser su propietario.
Plan de Salud Calificado significa un plan de beneficios de salud que está certificado por el Mercado de Seguros Médicos facilitado por el Gobierno Federal para ser ofrecido en Texas.
Profesional de la Salud significa un profesional individual, autorizado profesionalmente por la agencia estatal correspondiente para diagnosticar o tratar Lesiones Físicas o Enfermedades y que proporciona servicios dentro del alcance de esta autorización. Los servicios de los Profesionales de la Salud no están cubiertos si el profesional reside en el domicilio de la Persona Cubierta o es un Familiar.
Programa de Cuidados Paliativos significa un programa interdisciplinario coordinado que es ofrecido por una institución de cuidados paliativos y está diseñado para satisfacer las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y sociales especiales de una Persona Cubierta que sufre una enfermedad terminal y sus Familiares directos, proporcionando Cuidados Paliativos y servicios de apoyo
médicos, de enfermería y de otro tipo, a través de atención domiciliaria o mediante hospitalización. Las instituciones de cuidados paliativos deberán:
1. Estar autorizadas por las leyes de la jurisdicción donde se encuentran y funcionar como una institución de cuidados paliativos como se define en dichas leyes; y
2. Ofrecer un programa de tratamiento para al menos dos personas no relacionadas que, de acuerdo con el diagnóstico médico realizado, no tengan una perspectiva razonable de cura para su Enfermedad; y según las estimaciones de su Profesional de la Salud, se espera que vivan menos de seis meses como resultado de dicha Enfermedad.
Únicamente a los fines del beneficio de Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, se considerará Familiar directo al padre, al esposo/a y a los hijos o hijastros de la Persona Cubierta.
Proveedor significa:
1. Una persona, que no sea un médico, que esté habilitada o autorizada de otra manera para ofrecer un servicio médico en este estado, lo que incluye:
a. quiroprácticos, enfermeros registrados, farmacéuticos, optometristas, ópticos registrados o acupunturistas; o
b. farmacias, hospitales u otra institución u organización;
2. Una organización que sea propiedad en su totalidad o esté controlada por un proveedor o grupo de proveedores habilitados o de otra forma autorizados para ofrecer el mismo servicio médico; o
3. Una organización que sea propiedad en su totalidad o esté controlada por uno o más hospitales y médicos, lo que incluye las organizaciones de médicos y hospitales.
Proveedor No Participante significa un Hospital, Centro de Tratamiento Médico, Profesional de la Salud u otro proveedor que no ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente ni ha sido contratado por Nosotros como Proveedor Participante.
Proveedor Participante significa un Hospital, Centro de Tratamiento Médico, Profesional de la Salud u otro proveedor que está designado como tal y ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente, o que ha sido contratado por Nosotros para ofrecer servicios a Personas Cubiertas.
Pruebas Neuroconductuales significa una evaluación del historial de problemas neurológicos y psiquiátricos, síntomas actuales, estado mental actual e historial previo a la enfermedad, incluso la identificación de conductas problemáticas y la relación entre la conducta y las variables que la controlan. Esto puede incluir entrevistas con la persona, su familia u otras personas involucradas.
Pruebas Neurofisiológicas significa una evaluación de las funciones del sistema nervioso.
Pruebas Neuropsicológicas significa la realización de un conjunto integral de pruebas para evaluar las fortalezas y debilidades neurocognitivas, conductuales y emocionales y su relación con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central.
Pruebas Prequirúrgicas/de Procedimiento significa:
1. Pruebas de laboratorio o exámenes radiológicos realizados en forma ambulatoria en un Hospital u otra instalación aceptada por el Hospital antes de la Hospitalización o Cirugía o procedimientos ambulatorios; y
2. Las pruebas deberán ser para la misma Lesión Física o Enfermedad por la cual la Persona Cubierta será Hospitalizada o se realizará la Cirugía o procedimiento ambulatorio.
Pruebas Psicofisiológicas significa una evaluación de las interrelaciones existentes entre el sistema nervioso y otras conductas y órganos del cuerpo.
Queja significa cualquier insatisfacción expresada en forma oral o por escrito por el reclamante ante una organización para el mantenimiento de la salud en relación con cualquier aspecto del funcionamiento de dicha organización. Este término incluye insatisfacción en cuanto a la administración del plan, los procedimientos relativos a la revisión o apelación de una decisión adversa, denegación, reducción o cancelación de un servicio por motivos no relacionados con la necesidad médica, la forma en que se proporciona un servicio y una decisión de cancelación de la inscripción. Una Queja no incluye: un malentendido o problema de información errónea que se resuelve rápidamente aclarando el malentendido o proporcionando la información adecuada a satisfacción del inscripto; o la expresión oral o escrita, por parte de una Persona Cubierta o Proveedor, de su insatisfacción o desacuerdo con una decisión adversa.
Receta significa una orden directa para la preparación y el uso de un fármaco, medicina o medicamento, o un producto biológico. El fármaco, medicina o medicamento, o producto biológico, solo podrá ser adquirido mediante una Receta.
La Receta deberá ser entregada por un Profesional de la Salud al Farmacéutico en beneficio y para el uso de una Persona Cubierta en el tratamiento de una Lesión Física o Enfermedad cubierta por este Contrato. El Profesional de la Salud podrá darle la Receta al Farmacéutico en forma verbal, Electrónicamente o por escrito.
La Receta deberá incluir como mínimo:
1. El nombre de la Persona Cubierta;
2. El tipo y cantidad de fármaco, medicina, medicamento o producto biológico recetado y las indicaciones de uso;
3. La fecha en la cual se realizó la Receta; y
4. El nombre y la dirección del Profesional de la Salud que la prescribió.
Reclamante significa una Persona Cubierta, o un Médico, Proveedor u otra persona designada para actuar en representación de una Persona Cubierta, que presente una queja.
Recuperación significa el proceso o los procesos de recuperar o mejorar una función específica.
Red Limitada de Proveedores significa una subred dentro de la red de entrega de una HMO en la cual existen relaciones contractuales entre Médicos, determinados Proveedores, asociaciones de Médicos independientes y/o grupos de Médicos que limitan Su acceso exclusivamente a los Médicos y Proveedores de la subred.
Rehabilitación Neurocognitiva significa servicios diseñados para asistir a personas con problemas cognitivos a fin de compensar los déficits en el funcionamiento cognitivo reconstruyendo las habilidades cognitivas y/o desarrollando estrategias y técnicas de compensación.
Reparto de Costos significa el Copago que la Persona Cubierta debe abonar por Medicamentos con Receta.
Rescisión significa la cancelación o suspensión de la cobertura con efecto retroactivo. Es una cancelación que considera a la póliza nula desde el momento de Su inscripción o la inscripción del Titular del Contrato.
Salud Mental significa Enfermedad Mental y Dependencia Química.
Servicio Cubierto significa un servicio o provisión que está cubierto por este Contrato y es Médicamente Necesario y apropiado. Para constituir un Servicio Cubierto, el Servicio no debe ser Experimental ni de Investigación ni estar excluido o limitado de otra manera por este Contrato o por cualquier modificación.
Servicios significa procedimientos, cirugías, consultas, asesoramiento, diagnósticos, referencias, tratamientos, suministros, medicamentos, dispositivos o tecnologías.
Servicios Ambulatorios significa servicios que se proporcionan a una Persona Cubierta mientras no está Hospitalizada como un paciente hospitalizado registrado. Los Servicios Ambulatorios incluyen, sin limitarse a ello, los servicios ofrecidos en:
1. Consultorios de Profesionales de la Salud;
2. Entornos ambulatorios de Hospital;
3. Centros Quirúrgicos Independientes;
4. Maternidades autorizadas; o
5. Clínicas o laboratorios independientes.
Servicios Ambulatorios de Tratamiento de Día significa servicios estructurados proporcionados para abordar déficits en las funciones fisiológicas, conductuales y/o
cognitivas. Dichos servicios pueden ofrecerse en entornos que incluyen centros residenciales de transición, de integración comunitaria o de tratamiento no residenciales.
Servicios de Rehabilitación significa tratamiento especializado para Enfermedades o Lesiones Físicas que cumple con todos los requisitos indicados a continuación:
1. Es un programa de servicios proporcionados por uno o más miembros de un equipo multidisciplinario;
2. Está diseñado para mejorar la función e independencia del paciente;
3. Se encuentra bajo la dirección de un Profesional de la Salud calificado;
4. Incluye un plan de tratamiento formal por escrito con metas específicas alcanzables y mensurables y objeciones; y
5. Puede ofrecerse mediante hospitalización o en forma ambulatoria.
Servicios de Transición Posteriores a Cuadro Agudo significa servicios que facilitan la continuidad de la atención más allá del traumatismo neurológico inicial hasta la rehabilitación y reinserción en la comunidad.
Servicios de Tratamiento Posteriores a Cuadro Agudo significa servicios ofrecidos después de una hospitalización y/o tratamiento por un cuadro agudo que se basan en una evaluación de los déficits funcionales cognitivos, conductuales o físicos de la persona, lo que incluye tratamiento realizado con el objetivo de lograr cambios funcionales reforzando, fortaleciendo o reestableciendo patrones de conducta previamente aprendidos y/o estableciendo nuevos patrones de actividad cognitiva o mecanismos de compensación.
Servicios Hospitalarios son servicios ofrecidos a la Persona Cubierta durante su Hospitalización.
Servicios Médicos de Telemedicina significa Servicios médicos proporcionados por un Profesional de la Salud para evaluar, diagnosticar, consultar y tratar pacientes, o transferir información médica, que requieren el uso de tecnologías de telecomunicaciones avanzadas, que no sea por teléfono o por fax, lo que incluye:
1. Transmisión de video, audio o datos interactiva, digital y comprimida;
2. Transmisión de información clínica usando imágenes de computadora mediante la captura de imágenes fijas y su almacenamiento y envío;
3. Otra tecnología que facilite el acceso a servicios médicos o experiencia en una especialidad médica.
Servicios Médicos de Telesalud significa Servicios de salud, que no sean servicios médicos de telemedicina, proporcionados por un Profesional de la Salud que no ofrece servicios médicos de telemedicina que requieren el uso de tecnologías de telecomunicaciones avanzadas, excluyendo teléfono o fax, lo que incluye:
1. Transmisión de video, audio o datos interactiva, digital y comprimida;
2. Transmisión de información clínica usando imágenes de computadora mediante la captura de imágenes fijas y su almacenamiento y envío; y
3. Otra tecnología que facilite el acceso a servicios médicos o experiencia en una especialidad médica.
Servicios Preventivos significa servicios de acuerdo con las siguientes recomendaciones apropiadas para una Persona Cubierta:
1. Servicios con una calificación de A o B en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo sobre Servicios de Prevención de los Estados Unidos ("U.S. Preventive Services Task Force" o USPSTF). Las recomendaciones del USPSTF para exámenes de detección, mamografías y medidas de prevención del cáncer de mama emitidas antes de noviembre de 2009 se considerarán actuales;
2. Vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización ("Advisory Committee on Immunizations Practices") de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC);
3. Cuidado preventivo para bebés, niños y adolescentes proporcionado de acuerdo con las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud ("Health Resources and Services Administration" o HRSA); y
4. Cuidado preventivo para mujeres ofrecido de conformidad con las pautas integrales respaldadas por la HRSA.
Respecto de los Servicios Preventivos recomendados que se aplican a Su póliza, consulte el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ("Department of Health and Human Services" o HHS) en xxx.XXX.xxx o llame al número de teléfono de Servicios al Miembro que figura en la parte de atrás de su Tarjeta de Identificación de Miembro.
Suministros para Diabetes significa:
1. Tiras reactivas para glucómetros;
2. Tiras reactivas para orina y lectura visual;
3. Agujas y dispositivos para agujas;
4. Insulina y análogos de insulina;
5. Dispositivos auxiliares para inyecciones;
6. Jeringas;
7. Agentes orales con o sin receta para controlar los niveles de azúcar en sangre;
8. Kit de emergencia de glucagón; y
9. Toallitas con alcohol.
Tarjetas de Identificación significa tarjetas que cada Persona Cubierta recibe y que
incluyen Nuestra dirección y número de teléfono.
Terapia de Comunicación Cognitiva significa servicios diseñados para abordar las modalidades de comprensión y expresión, lo que incluye entender, leer, escribir y expresar verbalmente información.
Terapia de Neurofeedback significa servicios que utilizan procedimientos de aprendizaje de condicionamiento operante basados en parámetros de electroencefalografía (EEG) y que están diseñados para mejorar el comportamiento y desempeño mental y estabilizar el estado de ánimo.
Terapia de Rehabilitación Cognitiva significa servicios diseñados para abordar actividades cognitivas terapéuticas, en base a una evaluación y comprensión del déficit cerebral-conductual de la persona.
Terapia de Reinserción en la Comunidad significa servicios que facilitan la continuidad de la atención mientras la persona afectada se reinserta en la comunidad.
Terapia Escalonada significa un tipo de Autorización Previa. Podemos pedirle a la Persona Cubierta que siga determinados pasos antes de Nuestra cobertura de determinados fármacos, medicinas, medicamentos o productos biológicos costosos. Podemos requerirle a la Persona Cubierta que pruebe un fármaco, medicina o medicamento similar que, según se haya determinado, es seguro, efectivo y menos costoso para la mayoría de las personas que tienen la misma condición que la Persona Cubierta. Las alternativas pueden incluir medicamentos de venta sin receta, Medicamentos Genéricos y Medicamentos de Marca.
Terapia Neurocognitiva significa servicios diseñados para abordar déficits neurológicos en el procesamiento de la información y para facilitar el desarrollo de habilidades cognitivas de mayor nivel.
Titular del Contrato significa la persona para la cual se emite este Contrato.
Trasplante de Médula Ósea significa el trasplante de células precursoras sanguíneas de seres humanos, que se administran al paciente luego de una quimioterapia mielosupresora, ablativa o de dosis alta. Dichas células pueden derivar de la médula ósea, la sangre en circulación o una combinación de médula ósea y sangre en circulación obtenida del paciente en un trasplante autólogo, de un donante relacionado o no relacionado compatible o sangre del cordón umbilical. Si la quimioterapia forma parte del tratamiento que involucra un Trasplante de Órgano Cubierto de médula ósea, el término "médula ósea" incluye los componentes de recolección, trasplante y quimioterapia.
Trasplante de Órgano Cubierto significa solo los servicios, atención y tratamiento recibidos por, o en relación con, el trasplante preaprobado de los órganos identificados en la cláusula Sus Beneficios del Contrato, que sean servicios Médicamente Necesarios y que no sean Experimentales o de Investigación. El
trasplante de varios órganos, cuando se realiza simultáneamente, se considera un trasplante de órganos.
Tratamiento de Infertilidad significa cualquier tratamiento, suministro, medicamento o servicio proporcionado para lograr un embarazo o para lograr o mantener la ovulación. Esto incluye, sin carácter limitativo:
1. Inseminación artificial;
2. Fecundación in vitro;
3. GIFT (Transferencia Intratubárica de Gametos);
4. ZIFT (Transferencia Intratubárica de Cigotos);
5. Transferencia de óvulos en la trompa de Falopio;
6. Congelamiento o transferencia de embriones;
7. Almacenamiento o banco de esperma;
8. Almacenamiento o banco de óvulos;
9. Banco de embriones o cigotos;
10. Laparoscopía terapéutica y/o de diagnóstico;
11. Histerosalpingografía;
12. Ultrasonografía;
13. Biopsia endometrial; y
14. Cualquier otra técnica de reproducción asistida o métodos de clonación.