PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD DEL MERCADO DE SEGUROS DE SALUD FACILITADO POR EL GOBIERNO FEDERAL EVIDENCIA DE COBERTURA
PLAN DE BENEFICIOS DE XXXXX XXX XXXXXXX DE SEGUROS DE SALUD FACILITADO POR EL GOBIERNO FEDERAL EVIDENCIA DE COBERTURA
Community Health Choice, Inc. 0000 Xxxxx Xxxx Xxxx, Xxxxx 000
Xxxxxxx, Xxxxx 00000
713.295.6704 y 0.000.000.0000
POR FAVOR XXX ESTE CONTRATO CUIDADOSAMENTE
Esta Evidencia de Cobertura (Contrato) es un contrato emitido para Usted, que establece la cobertura a la que Usted tiene derecho y describe los términos del plan de salud, incluidas sus restricciones y limitaciones.
Nosotros acordamos pagar los beneficios para los servicios que Usted reciba, sujetos a todos los términos del presente Contrato.
El presente Contrato se emite en consideración de la solicitud del Titular del Contrato, incorporada al presente, y en consideración del pago de la prima por el Titular del Contrato, tal como se establece en este Contrato.
Cualquier omisión o declaración errónea respecto de información sustancial en la solicitud puede derivar en la nulidad de Su Contrato y en la denegación de las reclamaciones. Por favor verifique que no haya errores en Su solicitud y escríbanos si alguna información no es correcta o está incompleta.
El presente Contrato y la cobertura en virtud del mismo entran en vigencia a las 12:01
a.m. (Su hora) del Día de Entrada en Vigencia que se indica en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. Este Contrato y la cobertura en virtud del mismo finalizan a las 12:00 de la medianoche (Su hora) el día de la extinción. Las disposiciones precedentes y las establecidas en las páginas siguientes forman parte del presente Contrato.
CHCEOCHIM_LPN2016_October_2015
Elegibilidad
Para ser elegible para la cobertura, el Titular del Contrato debe residir, vivir o trabajar en el Área de Servicio. El domicilio legal de los Dependientes inscriptos debe ser el mismo que el del Titular del Contrato, o el Titular del Contrato debe residir, vivir o trabajar en el Área de Servicio y el domicilio de los Dependientes inscriptos debe ser:
(a) en el Área de Servicio con la persona que tiene la custodia o la tutela temporal o permanente de tales Dependientes, lo que incluye a niños adoptados o niños que son objeto de un juicio de adopción por un inscripto, donde el suscriptor tiene la responsabilidad legal de la asistencia médica de tales Dependientes;
(b) en el Área de Servicio bajo otras circunstancias donde el suscriptor sea legalmente responsable de la asistencia médica de tales Dependientes;
(c) en cualquier lugar de los Estados Unidos en el caso de un menor cuya cobertura en un plan sea requerida por una orden de sustento médico.
Renovabilidad
El presente Contrato continúa vigente, a elección del Titular del Contrato, excepto por lo dispuesto en la cláusula Renovabilidad y Extinción del presente Contrato.
Derecho a devolver el Contrato
Usted tiene derecho a devolver el Contrato dentro de los 10 días calendario de haberlo recibido y a obtener el reembolso de la parte de la prima que Usted haya pagado si, después de haber examinado el Contrato, Usted no está satisfecho con el mismo por algún motivo. Si Usted opta por devolver este Contrato dentro de los 10 días, el Contrato será considerado nulo desde el inicio y las partes volverán a la misma situación que antes de la emisión del presente Contrato, como si nunca hubiese existido un contrato. Si se prestaran servicios o si Nosotros pagáramos reclamaciones dentro de esos 10 días, Usted será responsable de reembolsarnos el dinero por tales servicios o reclamaciones.
[Firma del funcionario] [Nombre escrito a máquina del
funcionario] [Cargo del funcionario]
AVISO IMPORTANTE | AVISO IMPORTANTE |
Para obtener información o para presentar | Para obtener información o para presentar |
una queja: | una queja: |
Usted puede llamar al número de teléfono | Usted puede llamar al número de teléfono |
gratuito de Community Health Choice, Inc. | gratuito de Community Health Choice, Inc. |
para obtener información o para presentar una | para obtener información o para presentar |
queja al: | una queja al: |
0-000-000-0000 | 0-000-000-0000 |
Usted puede comunicarse con el Departamento de | Usted puede comunicarse con el |
Seguros de Texas para obtener información sobre | Departamento de Seguros de Texas para |
las compañías, coberturas, derechos o quejas al: | obtener información sobre las compañías, |
coberturas, derechos, o quejas al: | |
0-000-000-0000 | |
0-000-000-0000 | |
Usted puede escribir al Departamento de | |
Seguros de Texas a: | Usted puede escribir al Departamento de |
Seguros de Texas a: | |
X.X. Xxx 000000 | |
Austin, TX 78714-9104 | X.X. Xxx 000000 |
Fax: (000) 000-0000 | Xxxxxx, XX 00000-0000 |
Fax: (000) 000-0000 | |
E-correo electrónico: | |
F- correo electrónico: | |
DISPUTAS POR PRIMAS DE | |
SEGUROS O RECLAMACIONES: | DISPUTAS POR PRIMAS DE SEGUROS |
O RECLAMACIONES: | |
Si tiene una disputa relacionada con Su prima de | |
seguro o con una reclamación, primero debe | Si tiene una disputa relacionada con Su |
comunicarse con la compañía. Si no se resuelve | prima de seguro o con una reclamación, |
la disputa, Xxxxx puede comunicarse con el | usted debe comunicarse con la compañía |
Departamento de Seguros de Texas. | primero. Si la disputa no se resuelve, puede |
comunicarse con el Departamento de | |
ADJUNTE ESTE AVISO A SU | Seguros de Texas. |
CONTRATO: | |
ADJUNTE ESTE AVISO A SU PÓLIZA: | |
Este aviso es únicamente a título informativo y no | |
se convierte en parte o en condición del documento adjunto. | Este aviso es únicamente a título informativo y no se convierte en parte o en condición del |
documento adjunto |
GUÍA PARA SU CONTRATO
1. Acceso a la atención médica 2
a. Cómo encontrar un Proveedor Participante 2
b. Uso de Proveedores Participantes 2
c. Elección de un Médico o Proveedor de Cuidado Primario (PCP) 2
d. Función del PCP 3
e. Cuando un PCP no está disponible 3
f. Visitas a un especialista 3
g. Buscar servicios de Atención Médica de Emergencia 4
h. Buscar servicios de Atención Médica de Urgencia 4
i. Uso de Proveedores No Participantes 4
2. Administración de la utilización 6
a. Autorización Previa 6
b. Reducción del pago 6
3. Administración de Beneficios de Su Contrato 7
a. Lesión Cerebral Adquirida 8
b. Servicios dentales 9
c. Servicios de diabetes 9
d. Equipos Médicos Xxxxxxxxx y suministros médicos 9
e. Servicios de Emergencia 10
f. Servicios en un Centro de Tratamiento Médico 11
g. Servicios de Profesionales de la Salud 11
h. Atención Domiciliaria 12
i. Cuidados Paliativos 12
j. Salud Mental 13
k. Atención por maternidad y servicios neonatales 14
l. Terapias para pacientes ambulatorios 14
m. Medicamentos con Receta 15
n. Servicios de Cuidados Preventivos 18
o. Cirugía Reconstructiva 21
p. Atención médica de rutina durante los ensayos clínicos 22
q. Centro especializado de enfermería y servicios de rehabilitación 22
r. Servicios de Transplante 23
s. Transporte y alojamiento para transplantes 24
t. Transporte 25
u. Servicios de Atención Médica de Urgencia 25
4. Exclusiones y limitaciones generales 26
5. Exclusiones de Medicamentos con Receta 32
6. Pago xx Xxxxxx 35
a. Su obligación de pagar la Prima 35
b. Crédito Fiscal Anticipado para Primas 35
c. Periodo xx Xxxxxx 35
d. Disposición especial para las Personas Cubiertas que reciben Créditos
Fiscales Anticipados para Primas 36
e. Modificaciones a Su Prima 36
f. Devolución de la Prima 36
7. Modificaciones Contractuales 38
a. Su derecho a introducir Modificaciones en el Contrato 38
1. Cambios en los Beneficios 38
2. Cambio de domicilio 38
3. Cambios en las Personas Cubiertas 38
i. Quitar Dependientes 38
ii. Agregar Dependientes 39
iii. Fecha de entrada en vigencia de los cambios en los Dependientes 39
b. Nuestros derechos a introducir Modificaciones en el Contrato 38
c. Continuación de la cobertura para los Dependientes Sobrevivientes
................................................................................................................. 40
8. Renovabilidad y Extinción 41
a. Motivos por los que Nosotros rescindiremos Su Contrato 41
b. Motivos por los que Nosotros daremos de baja a una Persona Cubierta 42
c. Su obligación de notificarnos 42
d. Reanudación 42
e. Fraude 43
f. Motivos por los que Usted puede rescindir Su Contrato 41
9. Disposiciones Generales 44
a. Derechos de Apelación, Queja y Revisión Externa 44
b. Agotamiento de recursos 48
c. Cesión de Beneficios 49
d. Conformidad con los estatutos estatales 49
e. Costo de representación legal 49
f. Disposiciones Duplicadas 49
g. Contrato Indivisible 49
h. Inimpugnabilidad 49
i. Acción legal 50
j. Ajuste de la prima 50
k. Notificación de reclamación 50
l. Nuestra relación con los Proveedores 51
m. Derechos que afectan Nuestra obligación de pagar 52
1. Su obligación de ayudar en el proceso de cobro 52
2. Derecho de solicitar información 52
3. No duplicación de los beneficios de Medicare 53
4. Coordinación de beneficios 53
5. Derecho de reembolso 60
6. Nuestro derecho de subrogación 60
7. Cesión de derechos de cobro 60
n. Derecho de solicitar pagos en exceso 61
o. Derecho de solicitar exámenes médicos 61
p. Asistencia médica pública estatal 61
q. Plazo de pago de las reclamaciones 62
r. Prima impaga 62
s. Indemnización de los trabajadores 62
10. Definiciones 63
Listado de Beneficios
Bienvenido a Community Health Choice, Inc.
Muchas gracias por elegir a Community Health Choice (Community) como Su plan de beneficios médicos. Community ha asumido el compromiso de coordinar una atención médica de excelencia para cuando Usted esté enfermo o lesionado y los beneficios para que Usted se mantenga saludable. Lo invitamos a leer en detalle la presente Evidencia de Xxxxxxxxx y conocer de qué maneras este plan puede ayudarlo.
Esta Evidencia de Cobertura otorga los beneficios que establece el Gobierno Federal en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act o ACA). En Texas, se creó un Mercado de Seguros Médicos facilitados por el Gobierno Federal a través del cual se ofrecen Planes de Salud Calificados a las personas que reúnan las condiciones necesarias. El Gobierno Federal y el Estado de Texas han establecido las normas para el funcionamiento general de este plan. Para que esta cobertura sea más accesible, Usted puede ser elegible para los créditos fiscales de pago anticipado a nivel federal que lo ayudarán a pagar Su costo de la cobertura. Por favor consulte la cláusula Pago xx Xxxxxx del presente Contrato.
Mapa del Área de Servicio
El Área de Servicio también está detallada xxxxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, en el Directorio de Proveedores de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization o HMO), y Usted puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro de HMO al número de teléfono que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro.
1. Acceso a la atención médica
a. Cómo encontrar un Proveedor Participante
Se pondrá a Su disposición un directorio en línea de los Proveedores Participantes en el momento en que Usted solicite la cobertura y podrá acceder al mismo a través xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx. Como es posible que existan modificaciones en los Proveedores Participantes, consulte el directorio en línea de Proveedores Participantes antes de obtener los servicios, ya que el mismo está sujeto a cambios. Si Usted no tiene acceso al directorio en línea, llame al número de teléfono de Servicios al Miembro que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro para recibir asistencia en la búsqueda de un Proveedor Participante o para solicitar un directorio.
b. Uso de Proveedores Participantes
En la mayoría de los casos, hay Proveedores Participantes disponibles para proporcionar los servicios Médicamente Necesarios. Los Proveedores Participantes han aceptado los aranceles con descuento o negociados. Usted es responsable de pagarle al Proveedor Participante los Copagos aplicables por los servicios recibidos. Nosotros ofrecemos diferentes planes de atención administrada, y un proveedor que participa en un plan puede no ser necesariamente un Proveedor Participante de este Contrato.
Al recibir los servicios, Usted debe asegurarse de que el proveedor participe como Médico o Proveedor Participante para evitar gastos adicionales de Su propio bolsillo.
c. Elección de un Médico o Proveedor de Cuidado Primario (PCP)
Usted puede seleccionar un Médico o Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para Usted y para cada Dependiente cubierto. Al elegir un PCP tendrá acceso a un Hogar Médico, que es realmente importante para Su salud en general. Nosotros le proporcionamos una variedad de alternativas para que Usted elija los servicios del PCP. Los siguientes tipos de Proveedores Participantes pueden prestar servicios como PCP:
• Médicos de cualquiera de las siguientes áreas de práctica: Medicina General, Medicina de Familia, Medicina Interna o Pediatría.
• Médicos Obstetras/Ginecólogos que notifiquen al Plan de Salud que desean prestar servicios como PCP para los Miembros seleccionados.
• Otros Médicos de Atención Especializada que notifiquen al Plan de Salud que desean prestar sus servicios como PCP para Miembros seleccionados con enfermedades crónicas, incapacitantes o potencialmente mortales.
• Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC siglas en inglés),
Clínicas de Salud Rurales (RHC siglas en inglés) y clínicas comunitarias similares.
• Enfermeros de Prácticas Avanzadas (APN siglas en inglés) y Auxiliares Médicos (PA siglas en inglés) cuando ejerzan bajo la supervisión de un Médico designado como PCP.
Si Usted tiene una enfermedad crónica, incapacitante o potencialmente mortal, puede solicitarle a Nuestro director médico que le asigne un Médico de Atención Médica Especializada como Su PCP. Usted puede realizar esta solicitud llamando a Nuestro número de teléfono de Servicios al Miembro que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. Si Su solicitud es denegada, Usted tiene el derecho de solicitar la revisión de la denegación a través de Nuestro proceso de Quejas. Consulte la disposición sobre Derechos de Apelación, Queja y Revisión Externa en la cláusula Disposiciones Generales del presente Contrato para obtener más información.
Usted puede cambiar Su PCP por Internet o llamando a Nuestro Departamento de Servicios al Miembro. La fecha de entrada en vigencia del cambio de PCP es el primer día de cada mes; por lo general, si la solicitud es recibida antes del día 15del mes, el cambio entra en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe después del día 15 de ese mes, el cambio de PCP entra en vigencia el primer día del mes posterior al mes siguiente. Mientras tanto, Su PCP actual continuará coordinando Su atención médica. Usted deberá acordar para que Sus historias clínicas o las de Sus Dependientes sean transferidas al nuevo PCP.
Su elección de un PCP puede afectar a los Proveedores Participantes disponibles para Usted. Si Su PCP es parte de una Red Limitada de Proveedores (Xxxxxx Xxxxxxx), Usted solo puede ser derivado a los Proveedores Participantes que estén asociados a la misma Red Limitada de Proveedores. (Una Red Limitada de Proveedores está formada por Médicos en consultorios separados que se asocian para ofrecer servicios de salud a los Miembros de HMO). Usted puede ser derivado a Proveedores Participantes que no estén asociados con ese grupo de Red Limitada de Proveedores solo para los Servicios Cubiertos que no estén disponibles dentro del grupo o Red Limitada de Proveedores. Se le puede solicitar que elija un Obstetra o Ginecólogo que pertenezca a la misma Red Limitada de Proveedores que Su PCP, pero no se infringirá el derecho de un Miembro de sexo femenino de acceder a un Obstetra o Ginecólogo en forma directa.
d. Función del PCP
Su PCP es responsable de brindarle atención médica primaria y orientarlo e iniciar las referencias o derivaciones para cualquier atención médica que Usted reciba de otros proveedores de atención médica, incluidos los Médicos de Atención Especializada.
e. Cuando un PCP no está disponible
Cuando Su PCP no esté disponible, Usted puede necesitar los servicios del Proveedor Participante de reemplazo que haya sido designado por Su PCP. Usted deberá asegurarse de que el proveedor esté registrado como Médico o Proveedor Participante para evitar gastos adicionales de su bolsillo. Por favor asegúrese de hablar sobre estas disposiciones de reemplazo con Su PCP.
f. Visitas a un especialista
Todas las necesidades médicas deberían ser analizadas con el PCP. En la Red de Community hay una amplia variedad de Médicos de Atención Especializada. Aunque Nosotros permitimos el acceso abierto a los Médicos de Atención Especializada sin una referencia o derivación de un PCP o sin Nuestra autorización, algunos Médicos de Atención Especializada requerirán una referencia o derivación de Su PCP. Si una Persona Cubierta y su PCP determinan que es necesario que consulte a un Médico de Atención Especializada, el PCP debería derivarlo a los Proveedores Participantes.
Nosotros requerimos la Autorización Previa para ciertos servicios. Visite Nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o llame al número de teléfono de Servicios al Miembro que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro para obtener una lista de los servicios que necesitan Autorización Previa.
g. Buscar servicios de Atención Médica de Emergencia
Si Usted necesita Atención Médica de Emergencia:
1. Diríjase a la sala de emergencias del Hospital Participante más cercano; o
2. Diríjase a la sala de emergencias del Hospital más cercano si Su estado de salud no le permite acudir a un Hospital de la Red.
Usted, o alguien en Su nombre, deberá llamarnos dentro de las 48 horas posteriores a Su admisión en un Hospital No Participante para recibir Atención Médica de Emergencia. Si Su condición médica no permite que Usted nos llame dentro de las 48 horas posteriores a Su admisión, por favor comuníquese con Nosotros tan pronto como Su condición médica se lo permita. Es posible que Xxxxxxxx lo traslademos a un Hospital Participante en el Área de Servicio cuando Su estado de salud se estabilice. Usted deberá acudir a un Proveedor Participante para cualquier atención de seguimiento. Si los servicios de emergencia se proporcionan en un Hospital No Participante, Nosotros pagaremos por esos servicios a la tarifa Normal y Habitual o a una tarifa convenida.
h. Buscar servicios de Atención Médica de Urgencia
Los pasos a seguir para encontrar servicios de Atención Médica de Urgencia son los siguientes:
1. Comuníquese con Su PCP o su reemplazo.
2. Si el Proveedor de Cuidado Primario no está disponible, Usted puede acudir a un Centro de Atención Médica de Urgencia que sea un Proveedor Participante. Si desea obtener los nombres de los Centros de Atención Médica de Urgencia que son Proveedores Participantes llámenos o consulte el Directorio de Proveedores en Nuestro sitio Web.
3. Usted deberá recibir los servicios de seguimiento de Su PCP o un Proveedor Participante después de una visita a un Centro de Atención Médica de Urgencia.
4. Usted deberá pagar los Copagos requeridos para la Atención Médica de Urgencia.
i. Uso de Proveedores No Participantes
Si los Servicios Cubiertos no están disponibles a través de los Médicos Participantes o Proveedores Participantes, a solicitud de Su Médico Participante o Proveedor Participante y dentro del plazo apropiado a las circunstancias, pero que no exceda los cinco (5) días hábiles, Nosotros permitiremos una derivación a un Médico o Proveedor No Participante y reembolsaremos totalmente al Médico o Proveedor No Participante a la tarifa Normal y Habitual o a una tarifa convenida.
Antes de denegar una solicitud para una referencia o derivación a un Proveedor No Participante, Nosotros dispondremos una revisión de la solicitud por parte de un especialista de una especialidad igual o similar a la del Proveedor No Participante a quien se le solicitó la referencia o derivación.
No todos los Profesionales de la Salud que prestan servicios en los Hospitales Participantes son Proveedores Participantes. Si los servicios son proporcionados por Proveedores No Participantes, tales como patólogos, anestesiólogos, radiólogos y médicos xx xxxxx de emergencia (médicos con sede en el centro de salud) de un Hospital Participante, Nosotros pagaremos por esos servicios a la tarifa Normal y Habitual o a una tarifa convenida.
Usted es responsable de verificar el estado de participación en la red de todos los proveedores antes de recibir cualquier servicio que no sea de emergencia. Usted debería verificar el estado de participación en la red, solo con Nosotros, ya sea llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro en el reverso de Su Tarjeta de Identificación de Miembro o accediendo a Nuestro sitio web, en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx. No somos responsables de la precisión o imprecisión de las declaraciones de participación en la red realizadas por un PCP, Médico de Atención Médica Especializada, Hospital u otro Proveedor, ya
sea contratado por Nosotros o no. En otras palabras, si el Médico de Cuidado Primario, el Médico de Atención Especializada, u otro proveedor de la red recomiendan que reciba los servicios de otra entidad, es Su responsabilidad verificar el estado de participación en la red de esa entidad antes de recibir tales servicios. Si Usted no lo hace y la entidad no es un Proveedor Participante (independientemente de lo que le pueda haber dicho a Usted el proveedor que lo derivó), Usted será responsable de pagar todos los gastos incurridos, excepto que Nosotros hayamos autorizado los servicios prestados.
2. Administración de la utilización
a. Autorización Previa
Autorización Previa significa la decisión tomada por Nosotros de que los Servicios propuestos para una Persona Cubierta son Médicamente Necesarios y apropiados. La autorización previa NO garantiza la cobertura o el pago del servicio, procedimiento o Medicamento con Receta revisado si el Profesional de la Salud, para tales servicios, hubiera tergiversado materialmente los servicios propuestos o no hubiera cumplido sustancialmente con la prestación de los servicios propuestos. En el caso de los Medicamentos con Receta, la Autorización Previa es una confirmación de la dosis, la cantidad y la duración que correspondan de acuerdo a la edad, el diagnóstico y el sexo de la Persona Cubierta. Para todos los demás servicios o procedimientos, es solo una confirmación de que son médicamente necesarios y apropiados. La Autorización Previa no es una declaración de que los servicios de salud están cubiertos o que el paciente es una Persona Cubierta.
Todos los beneficios pagaderos en virtud del presente Contrato deberán ser por servicios o Medicamentos con Receta que sean Médicamente Necesarios o por Servicios Preventivos como se indica en el presente Contrato. Exigimos la Autorización Previa para ciertos servicios y Medicamentos con Receta. Visite Nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o llame al número de teléfono de Servicios al Miembro que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro para obtener una lista de los servicios que requieren Autorización Previa o el Listado de Medicamentos con Receta (Formulary) que indica cuándo se necesita Autorización Previa para los Medicamentos con Receta. La lista de los servicios y Medicamentos con Receta que requieren Autorización Previa está sujeta a cambios. La cobertura proporcionada en el pasado por servicios o Medicamentos con Receta que no recibieron o no requerían autorización previa no es una garantía de en el futuro se brindará cobertura para el mismo servicio o Medicamento con Receta.
Usted es responsable de informar a Su Médico o Proveedor acerca de los requisitos de Autorización Previa. Su Médico o Proveedor deberán comunicarse con Nosotros por teléfono, electrónicamente o por escrito para solicitar la autorización correspondiente. El número de teléfono al que debe llamar para solicitar la autorización se encuentra en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. No se pagarán los beneficios por servicios o Medicamentos con Receta que no sean Servicios Cubiertos.
b. Reducción del pago
Si nadie nos contacta para obtener una Autorización Previa para los servicios o suministros que requieran Autorización Previa, pero finalmente se determina que los servicios o suministros son Médicamente Necesarios, los beneficios para los Servicios Cubiertos se reducirán en un 25%:
El monto reducido, o cualquier parte del mismo, no se tendrán en cuenta para un Copago o el Límite de Gastos de su Bolsillo.
3. Administración de Beneficios de Su Contrato
Nosotros pagaremos los beneficios por los Servicios Cubiertos como se indica en el Listado de Beneficios y en esta cláusula del Contrato, y de conformidad con las cláusulas Exclusiones Generales y Exclusiones de Medicamentos con Receta y las enmiendas o modificaciones que sean parte de Su Contrato y que puedan modificar Sus Beneficios.
Si Usted obtiene Servicios No Cubiertos, Usted es responsable de realizar el pago total al Médico o Proveedor. El hecho de que un Médico o Proveedor haya prestado o prescripto un servicio Médicamente Apropiado, o el hecho de que pueda ser el único tratamiento disponible para una Lesión Física o Enfermedad, no significa que el servicio esté cubierto en virtud del presente Contrato.
Usted tiene la obligación de pagar los Copagos directamente al Médico o al Proveedor. Una vez que haya alcanzado el Límite de Gastos de Su Bolsillo, Usted ya no será responsable de los Copagos para los Proveedores Participantes. No existen Copagos para los Servicios Preventivos.
Una Persona Cubierta que se encuentra en Circunstancias Especiales, puede ser elegible para continuar con los servicios de un proveedor dado de baja mediante la disposición de continuidad de la atención médica. Un proveedor dado de baja es un Proveedor Participante cuyo Contrato se ha extinguido o no se ha renovado.
Todos los términos y disposiciones del presente Contrato son aplicables a los Servicios Cubiertos que sean prestados durante el período de continuidad de la atención médica por el Proveedor que fue dado de baja.
La continuidad de la atención médica no se aplica:
1. Si el proveedor fue dado de baja por un motivo de aptitud médica o conducta profesional;
2. Después de transcurridos los 90 días posteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la extinción del contrato del proveedor; o
3. Después de que haya vencido el período de nueve meses posteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la extinción del contrato del Proveedor si a la Persona Cubierta se le diagnosticara una Enfermedad terminal en el momento de la extinción.
Si una Persona Cubierta que se encuentra en Circunstancias Especiales tiene más de 24 semanas de embarazo en el momento de la extinción del contrato del proveedor, la continuidad de la atención médica se extiende hasta el nacimiento del hijo y se aplica a los cuidados prestados inmediatamente después del parto y a los controles de seguimiento dentro del período de seis semanas posteriores al parto.
Si una reclamación es denegada por ser Experimental o de Investigación, Usted tiene
el derecho de solicitar la revisión de tal denegación por una Organización de Revisión Independiente. Consulte la disposición sobre Derechos de Apelación, Queja y Revisión Externa en la cláusula Disposiciones Generales del presente Contrato para obtener más información.
BENEFICIOS
Consulte las cláusulas Exclusiones Generales y Exclusiones de Medicamentos con Receta del presente Contrato. Todos los términos y las disposiciones del presente Contrato, incluido el requisito de Autorización Previa especificado en el presente Contrato, son aplicables a los Servicios Cubiertos. El reparto de costos y las limitaciones dependen del tipo y lugar del servicio.
a. Lesión Cerebral Adquirida
Las terapias y servicios de rehabilitación y habilitación que son Médicamente Necesarios para el tratamiento de una Lesión Cerebral Adquirida, tales como Terapia de Rehabilitación Cognitiva, Terapia de Comunicación Cognitiva, Terapia Neurocognitiva, Rehabilitación Neurocognitiva, Exámenes Neuroconductuales, Tratamiento Neuroconductual, Exámenes Neuropsicológicos, Tratamiento Neuropsicológico, Exámenes Psicofisiológicos, y Tratamiento Psicofisiológico, Terapia de Neurofeedback, Servicios de Recuperación y Transición Posteriores a un Cuadro Agudo, Servicios de Reintegración Comunitaria, incluidos los servicios ambulatorios de tratamiento de día, u otros servicios de Tratamiento Posteriores a un Cuadro Agudo, si tales servicios fueran necesarios como resultado de una Lesión Cerebral Adquirida y en relación con la misma.
.
Los gastos razonables relacionados con la reevaluación periódica de la atención médica de una persona que:
1. ha sufrido una Lesión Cerebral Adquirida;
2. no ha respondido al tratamiento; y
3. ha respondido al tratamiento en una fecha posterior.
La terapia y los servicios de rehabilitación y habilitación para una Lesión Cerebral Adquirida se pueden brindar en un hospital, un hospital de rehabilitación en estado agudo o postagudo, un centro de asistencia o cualquier otro centro en el que se puedan brindar terapias o servicios apropiados.
Los objetivos del tratamiento para la terapia o los servicios relacionados con el tratamiento de una Lesión Cerebral Adquirida pueden incluir el mantenimiento de las funciones, o la prevención o el retraso de la progresión de un deterioro.
En esta cláusula, "terapia" significa el tratamiento de recuperación programado y brindado a través de la interacción directa con el paciente para mejorar una condición patológica resultante de una Lesión Cerebral Adquirida y "servicio”· significa las tareas relacionadas con los exámenes, tratamientos y terapias para una persona con una Lesión Cerebral Adquirida.
b. Servicios dentales
El tratamiento para una Lesión Dental en un Diente Natural Sano. La Persona Cubierta debe obtener un tratamiento dentro de las 24 horas de la Lesión Dental, o el siguiente día hábil si fuera un fin de semana o día feriado. El tratamiento deberá comenzar dentro de los 90 días posteriores a la fecha de la Lesión Dental y finalizar en el plazo de 12 meses. Nosotros limitaremos los Servicios Cubiertos al servicio menos costoso que determinemos que producirá resultados adecuados desde el punto de vista profesional. El reparto de costos y las limitaciones dependen del tipo y lugar del servicio.
c. Servicios de diabetes
Los siguientes servicios para una Persona Cubierta con diabetes:
1. Cuidado de los pies de rutina; y
2. Capacitación y educación de pacientes ambulatorios para el autocontrol de la diabetes, que incluye la terapia médica nutricional prescripta por un Profesional de la Salud para el tratamiento de:
a. Diabetes insulinodependiente;
b. Diabetes con uso de insulina;
c. Diabetes gestacional;
d. Diabetes sin uso de insulina; y
e. Condiciones médicas relacionadas con niveles elevados de glucosa en la sangre.
Los equipos y suministros para la diabetes están cubiertos en virtud de la cláusula Equipos Médicos Duraderos y suministros médicos. Los Medicamentos con Receta para el tratamiento de la diabetes están cubiertos en virtud de la disposición sobre Medicamentos con Receta.
d. Equipos Médicos Xxxxxxxxx y suministros médicos
Los siguientes equipos o aparatos específicamente diseñados y destinados para la asistencia y el tratamiento de una Lesión Física o Enfermedad:
1. Silla de ruedas no motorizada;
2. Cama de hospital;
3. Respirad or;
4. Equipos de tipo hospitalario;
5. Oxígeno y alquiler de equipos para su administración;
6. Aparatos o suministros protésicos y ortopédicos iniciales, que incluyen, a modo ilustrativo, piernas y ojos. El beneficio se limita al modelo más apropiado de aparato protésico u ortopédico que se adapte mejor a las necesidades médicas de la Persona Cubierta, según lo determine el médico, podólogo y especialista en prótesis u ortopedista que trate a la Persona Cubierta. El reemplazo o la reparación de los aparatos protésicos y ortopédicos es un Gasto Cubierto, excepto que la reparación o el reemplazo se deba al mal uso o a la pérdida de dichos aparatos;
7. Los servicios relacionados con la colocación y la utilización de aparatos protésicos y ortopédicos.
8. Los yesos, férulas (que no sean dentales), bragueros, aparatos ortopédicos (que no sean de ortodoncia), y muletas;
9. Las pelucas estándar después de un tratamiento de cáncer (un máximo de una por vida);
10. Los siguientes suministros especiales por hasta 30 días, en caso que hayan sido prescriptos por el Profesional de la Salud:
a. Apósitos quirúrgicos;
b. Catéteres;
c. Bolsas, aros y cinturones de colostomía;
d. Almohadillas de flotación;
11. Equipos y suministros para la diabetes; y
12. Otros Equipos Médicos Duraderos. Visite Nuestro sitio web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o llame a la línea telefónica de Servicios al Miembro de HMO que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro para obtener una lista de los Equipos Médicos Duraderos.
13. Audífonos, como máximo un par cada tres años.
Los costos de estos artículos se limitarán al menor entre el costo de alquiler o el precio de compra. Si Nosotros determinamos que el costo menor es la opción de compra, cualquier monto pagado en concepto de alquiler de dicho Equipo Médico Duradero será acreditado como parte del precio de compra.
Si el equipo y el aparato incluyen artículos para la comodidad o conveniencia o alguna característica que exceda lo que es Médicamente Necesario, Nosotros no pagaremos más de lo que sea Médicamente Necesario. Por ejemplo, el reembolso de una silla de ruedas motorizada se limitará al reembolso de una silla de ruedas estándar, en el caso que se determine que únicamente la silla de ruedas estándar es Médicamente Necesaria. Si la Persona Cubierta decide obtener un equipo o aparato más sofisticado, será responsable de pagar la diferencia de precio entre el costo del artículo estándar y el costo del artículo más sofisticado.
No se otorgarán beneficios por, o en razón de lo siguiente:
1. La reparación o el mantenimiento del Equipo Médico Duradero, a
excepción de los aparatos protésicos u ortopédicos; o
2. Alquileres duplicados o similares de Equipos Médicos Duraderos.
e. Servicios de Emergencia
Los Servicios Cubiertos para la Atención Médica de Emergencia en un centro de emergencias de un hospital, un centro de atención médica de emergencia independiente; centro de emergencias comparable. Nosotros pagaremos a los Médicos y Proveedores No Participantes la tarifa Normal y Habitual o una tarifa convenida.
f. Servicios en un Centro de Tratamiento Médico
1. Habitación y comida diaria y servicios de enfermería general, hasta alcanzar la tarifa de una habitación semiprivada por cada día de Hospitalización, que incluye, a modo ilustrativo:
a. un mínimo de 48 horas después de una mastectomía y 24 horas después de una disección de ganglios linfáticos para el tratamiento del cáncer de mama, excepto que Usted y Su médico determinen que un período más corto sea apropiado;
b. un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto por cesárea y sin complicaciones;
2. Hospitalización en una unidad de cuidados críticos o intensivos y los servicios relacionados;
3. Quirófano e instalaciones relacionadas;
4. Servicios complementarios;
5. Administración de sangre y hemoderivados, tales como extractos de sangre o derivados;
6. Otros gastos en un Centro de Tratamiento Médico;
7. Medicamentos, medicinas y productos biológicos que se administren o suministren a la Persona Cubierta durante su internación en un Hospital o Centro Especializado de Enfermería;
8. Un tratamiento normal programado, como diálisis, quimioterapia, terapia de inhalación o terapia de radiación en un Centro de Tratamiento Médico según lo ordenado por el Profesional de la Salud de la Persona Cubierta;
9. Servicios ambulatorios en un Hospital o Centro Quirúrgico Independiente;
10. Servicios de terapia de rehabilitación a corto plazo en un centro de cuidados intensivos;
11. Exámenes de laboratorio y otros exámenes de diagnóstico;
12. Comidas y dietas especiales cuando sean Médicamente Necesarias;
13. Servicios de enfermería especializada cuando sean Médicamente Necesarios;
14. Servicios de radiología.
g. Servicios de Profesionales de la Salud
1. Visitas a Profesionales de la Salud;
2. Exámenes de diagnóstico de laboratorio y radiología;
3. Atención médica de seguimiento relacionada con un diagnóstico de discapacidad auditiva para un niño Dependiente desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad;
4. Interconsultas quirúrgicas;
5. Cirugía;
6. Los servicios de un asistente quirúrgico y/o asistente;
7. Los servicios de un asistente médico (PA siglas en inglés), enfermero matriculado (RN siglas en inglés), o un técnico de quirófano certificado cuando sea Médicamente Necesario. Asistentes médicos, enfermeros matriculados (RN siglas en inglés), y técnicos de quirófano certificados;
8. Anestesia administrada por un Profesional de la Salud o asistente de anestesista certificado y matriculado para una Cirugía;
9. Servicios de un patólogo;
10. Servicios de un radiólogo;
11. Servicios relacionados con la administración fórmulas elementales a base de aminoácidos conforme a lo dispuesto en la cláusula sobre Medicamentos con Receta ;
12. Inyecciones, terapia, exámenes, y suero para alergias. Las terapias y los exámenes para el tratamiento de alergias deben ser aprobados por la Academia Estadounidense de Alergia e Inmunología (American Academy of Allergy and Immunology) o el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) o cualquiera de sus oficinas o agencias; y
13. Inyecciones que no sean para la alergia.
14. Asesoramiento nutricional.
15. Servicios Médicos de Telemedicina o Servicios Médicos de Telesalud
Una visita al consultorio de un Profesional de la Salud solo incluye los siguientes servicios:
1. Obtener una historia clínica;
2. Realizar un examen médico;
3. Obtener un diagnóstico o decisión médica y el tratamiento asociado;
4. Administración de vacunas para la alergia; y
5. Exámenes de diagnóstico de laboratorio y radiología.
Los gastos cubiertos durante una visita al consultorio de un Profesional de la Salud no incluyen los gastos incurridos por Imágenes Avanzadas, estudios de la función pulmonar, cateterismo cardíaco, electrocardiograma (ECG), o electroencefalograma (EEG).
h. Atención Domiciliaria
Los servicios prestados por la Agencia de Atención Domiciliaria en el domicilio de la Persona Cubierta. Los Servicios de Atención Domiciliaria están sujetos a las normas de autorización. Todos los servicios de atención domiciliaria deben ser proporcionados sobre una base de tiempo parcial o intermitente, junto con un
plan de atención domiciliaria.
No se proporcionarán beneficios por, o en razón de:
1. Cargos por xxxxxxx o tiempo de viaje hacia y desde el domicilio de la Persona Cubierta;
2. Diferenciales de salarios o turnos para un representante de una Agencia de Atención Domiciliaria;
3. Cargos por la supervisión de las agencias de atención domiciliaria;
4. Atención supervisada; y
5. Suministro o administración de Medicamentos Inyectables Autoadministrados.
i. Cuidados Paliativos
Servicios Cubiertos que han sido prestados en virtud de un Programa de Cuidados Paliativos proporcionados en un Centro de Cuidados Paliativos o en el domicilio de la Persona Cubierta por una Agencia de Cuidados Paliativos. Un Profesional de la Salud deberá certificar que la Persona Cubierta tiene una enfermedad terminal con una expectativa de vida de seis meses o menos. Estos servicios deben ser en reemplazo de una Hospitalización en un Hospital o Centro Especializado de Enfermería.
1. Habitación y comida en un Centro de Cuidados Paliativos, cuando sea para el tratamiento de un dolor agudo o una fase aguda de un síntoma crónico;
2. Atención de enfermería de tiempo parcial proporcionada por o bajo la supervisión de un Enfermero por un máximo de ocho horas por día;
3. Asesoramiento para el Paciente de Cuidados Paliativos y sus Familiares directos por parte de un trabajador social clínico o consejero pastoral autorizados;
4. Servicios sociales médicos para la Persona Cubierta con una enfermedad terminal o sus Familiares directos, que incluyen:
a. Evaluación de las necesidades sociales, emocionales y médicas y la situación del hogar y la familia; y
b. Identificación de los recursos disponibles en la comunidad;
5. Asesoramiento psicológico y dietario;
6. Servicios de atención médica domiciliaria de tiempo parcial por un máximo de ocho horas por día; y
7. Suministros médicos, medicinas y medicamentos prescriptos por un Profesional de la Salud para los Cuidados Paliativos.
No se proporcionarán beneficios por, o en razón de:
1. Servicio privado de enfermería en caso de Hospitalización en un Centro de Cuidados Paliativos;
2. Servicios relacionados con una Hospitalización que no sea para el control de un dolor agudo u otro tratamiento para una fase aguda de un síntoma
crónico;
3. Servicios funerarios;
4. Asesoramiento financiero o jurídico, que incluye la planificación patrimonial o redacción de un testamento;
5. Servicios domésticos o de cuidado, que incluyen:
a. Servicios de cuidador o compañía;
b. Limpieza del hogar;
c. Mantenimiento del hogar; y
6. Servicios de un trabajador social que no sea un trabajador social clínico autorizado;
7. Servicios de un asesor pastoral autorizado para un miembro de su congregación. Estos son los servicios en el curso de las tareas que él o ella deben cumplir como pastores o ministros; y
8. Cuidado de relevo.
Solo para este beneficio, se considera que un Familiar directo es el padre, el/la cónyuge y los hijos, hijastros o hijos adoptados legalmente de la Persona Cubierta.
j. Salud Mental
Los Servicios Cubiertos proporcionados por:
1. Profesional de la Salud;
2. Hospital; o
3. Centro de Tratamiento Médico.
Los Servicios de Atención de la Salud Mental para pacientes hospitalizados cubiertos para:
1. Servicios de internación, con habitación y comida; y
2. Visitas a Profesionales de la Salud.
Atención de la Salud Mental para pacientes ambulatorios cubiertos y servicios de consultorio para la Salud Mental prestados para:
1. Exámenes o consultas en el consultorio, tales como análisis de laboratorio y radiografías; y
2. Terapia.
Servicios adicionales cubiertos para la Salud Mental:
1. Un programa de Hospitalización parcial;
2. Un centro de tratamiento residencial.
No se proporcionarán beneficios por, o en razón de:
1. Un centro de rehabilitación.
k. Atención por maternidad y servicios neonatales
Servicios prenatales, de parto y de internación para la Atención por Maternidad y postnatal. Los Servicios Cubiertos para un hijo recién nacido Dependiente cubierto incluyen, a modo ilustrativo, lo siguiente:
1. Lesión Física o Enfermedad;
2. Atención y tratamiento para parto prematuro; y
3. Defectos y anormalidades de nacimiento diagnosticadas por un médico.
l. Terapias para pacientes ambulatorios
Servicios de rehabilitación y habilitación para pacientes ambulatorios ordenados y prestados por un Profesional de la Salud para lo siguiente:
1. Servicios para:
a. Pérdida documentada de la función física;
b. Dolor; o
c. Defecto del desarrollo;
d. Retraso del desarrollo;
2. Servicios de terapia física;
3. Servicios de terapia ocupacional;
4. Servicios quiroprácticos como manipulaciones, ajustes y modalidades de la columna vertebral;
5. Servicios de terapia o patología del habla;
6. Servicios de rehabilitación cognitiva;
7. Servicios de terapia de audiología;
8. Servicios de radioterapia;
9. Quimioterapia;
10. Análisis conductual aplicado a trastornos del espectro autista;
11. Evaluación y valoración de los trastornos del espectro autista;
12. Entrenamiento y tratamiento de la conducta para trastornos del espectro autista;
13. Servicios de terapia respiratoria y pulmonar; y
14. Servicios de rehabilitación cardíaca.
Los Servicios Cubiertos incluyen terapias que dan lugar a una mejora práctica en el nivel de funcionamiento dentro de un período razonable de tiempo y que no se consideran Cuidados de Mantenimiento. Cuando el Profesional de la Salud determina que es Médicamente Necesario, los servicios de terapia para una Persona Cubierta que tiene una discapacidad física no serán considerados Cuidados de Mantenimiento. Estos servicios terapéuticos se proporcionan
independientemente de si el propósito de la terapia es mantener o mejorar la capacidad funcional.
Los servicios terapéuticos para un niño dependiente con un retraso del desarrollo se deben proporcionar de acuerdo con un plan de servicio familiar individual emitido por el Consejo de Interagencias para la Intervención en la Infancia Temprana (Interagency Council on Early Childhood Intervention) en virtud del Capítulo 73 del Código de Recursos Humanos de Texas (Texas Human Resources Code).
Los servicios terapéuticos prestados durante una visita de Atención Domiciliaria están cubiertos en virtud de la cláusula sobre Atención Domiciliaria.
m. Medicamentos con Receta
Todos los pagos en virtud de esta cláusula se aplican al Límite de Gastos de Bolsillo del Contrato de la Persona Cubierta. Los beneficios pueden estar sujetos a los requisitos de Límites de Dispensación, Autorización Previa o Terapia Escalonada, según corresponda.
Si el costo de la Farmacia dispensadora es menor que el Copago del Medicamento con Receta, la Persona Cubierta será responsable por el monto menor.
El monto que Nosotros paguemos a la Farmacia dispensadora quizás no refleje el costo final del medicamento para Nosotros. Los Copagos de Medicamentos con Receta se realizan en base a cada Receta o repetición de receta y no se ajustarán si Nosotros recibimos algún descuento retrospectivo por volumen o un descuento por Medicamento con Receta.
Algunas farmacias de venta minorista participan en Nuestro programa que permite a una Persona Cubierta recibir un suministro por 90 días para una Receta o repetición de receta, excepto para Medicamentos de Especialidad
o Medicamentos Inyectables Autoadministrados que se limitan a un suministro máximo de 30 días. El costo es 3 veces el Copago correspondiente, como se muestra en el Listado de Beneficios.
La partición de comprimidos es un programa voluntario en el que Nosotros podemos indicar ciertos medicamentos del Listado de Medicamentos con Receta (Formulary) que el miembro puede partir en su casa cuando el comprimido corresponde a una dosis mayor. De conformidad con este programa, el miembro recibe la mitad de la cantidad habitual para un suministro de 30 días, p. ej. 15 comprimidos para un suministro de 30 días. Los participantes que utilizan la partición de comprimidos pagarán la mitad del monto normal de Copago.
Nosotros debemos ser notificados de cualquier Costo Compartido que sea aplicable a la reclamación de una Persona Cubierta y que sea renunciado por la
Farmacia. Cualquier monto que sea renunciado y no sea pagado por la Persona Cubierta no se aplicará al Límite de Gastos de Bolsillo para Medicamentos con Receta.
Los Miembros que soliciten medicamentos de nivel superior cuando haya un equivalente genérico disponible y el médico no haya prescripto específicamente el medicamento solicitado, serán responsables por el monto del costo compartido del de mayor nivel más cualquier diferencia en el costo. Esta diferencia de costo no se aplica al límite de gastos de su bolsillo.
El programa de Farmacias Especializadas es parte de su beneficio de farmacias y es obligatorio después de su primer llenado al por menor. Si desea obtener más información, comuníquese con Atención al Cliente de Xxxxxxx al 000-000-0000. Navitus SpecialtyRx trabaja con una farmacia especializada para ofrecer servicios con el estándar más alto de atención. Si desea utilizar una Farmacia Especializada alternativa, comuníquese con Atención al Cliente de Xxxxxxx al 000-000-0000. Con Xxxxxxx SpecialtyRx, la entrega de los medicamentos de especialidad es gratis, y se realiza directamente a su puerta o al consultorio de quien lo prescriba a través de FedEx. El servicio local de mensajería está disponible para las necesidades de medicamentos de emergencia en el mismo día. Para empezar a utilizar Navitus SpecialtyRx, llame gratis al 000-000-0000. Nosotros trabajaremos con su médico para las recetas especializadas actuales o nuevas.
Los Medicamentos con Receta que están cubiertos son:
1. Medicamentos prescriptos para tratar una Enfermedad crónica, incapacitante o una enfermedad potencialmente mortal que:
a. hayan sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. por lo menos para una indicación; y
b. xxxx reconocidos por lo siguiente para el tratamiento de la indicación para la que se prescribe el medicamento (1) un compendio de referencia de medicamentos con receta aprobado por el Departamento de Seguros, o (2) literatura médica sustancialmente revisada y aprobada por pares.
2. Los fármacos, medicinas o medicamentos que de conformidad con la ley federal o estatal puedan ser dispensados solamente con una Receta de un Profesional de la Salud;
3. Los fármacos, medicinas o medicamentos incluidos en el Listado de Medicamentos con Receta (Formulary);
4. Insulina y Suministros para diabetes que estén incluidos en el Listado de Medicamentos con Receta;
Agujas o jeringas hipodérmicas cuando sean prescriptas por un Profesional de la Salud para el uso con insulina o Medicamentos Inyectables Autoadministrados que estén incluidos en el Listado de Medicamentos con Receta. Las agujas y jeringas hipodérmicas usadas en combinación con los medicamentos cubiertos pueden estar disponibles sin costo alguno para la Persona Cubierta;
5. Las agujas, jeringas hipodérmicas u otro método de suministro necesario para
la administración de un Medicamento de Especialidad, si se incluyen con el cargo para Medicamentos de Especialidad. Estos pueden estar disponibles sin costo alguno para la Persona Cubierta;
6. Los medicamentos de especialidad y los Medicamentos Inyectables Autoadministrados que se incluyen en el Listado de Medicamentos con Receta aprobados por Nosotros limitado a un suministro de 30 días, excepto que determinemos lo contrario;
7. Los fármacos, medicinas o medicamentos requeridos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA siglas en inglés) con una Receta de un Profesional de la Salud;
8. Fórmulas enterales y suplementos nutricionales necesarios para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU) u otras enfermedades metabólicas hereditarias que se incluyen en el Listado de Medicamentos, o lo que determinemos;
9. Medicación prescripta contra el cáncer y administrada por vía oral que se utiliza para matar o detener el crecimiento de células cancerosas;
10. Fórmulas elementales basadas en aminoácidos, independientemente del método de suministro, en caso de prescripción u orden por un Profesional de la Salud como médicamente necesarios para el tratamiento de:
a. Alergias a múltiples proteínas de los alimentos, ya sea que estén relacionadas o no con la Inmunoglobulina E;
b. Síndrome de enterocolitis grave inducido por las proteínas de los alimentos;
c. Trastornos eosinófilos, según lo demuestran los resultados de una biopsia;
d. Absorción alterada de los nutrientes causada por trastornos que afectan a la superficie de absorción, la longitud funcional, y la movilidad del tracto gastrointestinal; y
10. Espaciadores y/o medidores de flujo máximo (espirómetros) para el tratamiento del asma.
Los fármacos, medicinas y medicamentos más comúnmente prescriptos que están cubiertos por Nosotros se especifican en Nuestro Listado de Medicamentos. Este Listado de Medicamentos identifica las categorías de fármacos, medicinas o medicamentos por niveles. También indica los Límites de Dispensación y cualquier requisito de Autorización Previa o Terapia Escalonada aplicable. Esta información es revisada regularmente por un comité de Farmacia y Terapéutica formado por médicos y farmacéuticos. El hecho de que un medicamento esté en el Listado de Medicamentos no garantiza que Su Profesional de la Salud prescribirá ese Medicamento con Receta, medicina o medicamento para una condición médica o estado de Salud Mental específico.
Usted puede obtener una copia de Nuestro Listado de Medicamentos en Nuestro sitio Web en xxx.xxxxxxx.xxx o llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro de Navitus que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. Si un fármaco, medicina o medicamento específico no aparece en el Listado de Medicamentos, puede comunicarse con Nosotros verbalmente o por escrito para solicitarnos que determinemos si un medicamento específico está incluido en
Nuestro Listado de Medicamentos. Nosotros responderemos a Su solicitud a más tardar el tercer día hábil posterior a la recepción de la misma. Si Nosotros no aprobamos la cobertura de un Medicamento con Receta porque no está en el Listado de Medicamentos, Usted tiene el derecho de apelar esa decisión. Consulte la Cláusula 9 (a) Derechos de Apelación, Queja y Revisión Externa en la cláusula Disposiciones Generales.
La cobertura de Medicamentos con Receta está sujeta a cambios. En virtud de las leyes estatales, Usted debe recibir una notificación previa por escrito para la siguiente modificación que afecta a la cobertura de Medicamentos con Receta:
1. Eliminación de un medicamento del Listado de Medicamentos;
2. Requisito de que Usted reciba una autorización previa para un medicamento;
3. Un límite de cantidad que se ha impuesto o alterado;
4. Una restricción impuesta de Terapia Escalonada;
5. Llevar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto a menos que exista una alternativa genérica para ese medicamento.
Estos tipos de modificaciones a la cobertura de los Medicamentos con Receta solo serán realizados por Nosotros en la renovación del Contrato. Nosotros enviaremos una notificación por escrito dentro de los 60 días previos a la Fecha de Entrada en Vigencia de la modificación.
n. Servicios de Cuidados Preventivos
Los Servicios Preventivos para niños y adultos, recomendados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS siglas en inglés) de EE.UU. o exigido por el Estado en la fecha en que se haya prestado el servicio. Esto no incluye la Atención de Rutina al Recién Xxxxxx.
Para obtener información sobre los Servicios Preventivos recomendados que se aplican a Su Contrato, consulte el sitio web del HHS en xxx.XXX.xxx o llame al número de teléfono de Servicios al Miembro de HMO que aparece en el reverso de Su Tarjeta de Identificación de Miembro.
Los requisitos de Copago no se aplican a los Servicios Preventivos. Los Servicios Cubiertos incluyen, a modo ilustrativo, lo siguiente:
1. Visita al consultorio de un Profesional de la Salud para un examen físico anual o de rutina para detectar o prevenir enfermedades;
2. Servicios de radiología, laboratorio y/o de endoscopía de rutina para detectar o prevenir las enfermedades relacionadas con el examen anual o de rutina;
3. Una mamografía de rutina por año para una Persona Cubierta de sexo
femenino de 35 años de edad o más;
4. Un examen de diagnóstico anual reconocido médicamente para una Persona Cubierta de sexo femenino de 18 años de edad o más para la detección temprana del cáncer de cuello uterino, de conformidad con las directrices aprobadas por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos u otra organización nacional similar de profesionales médicos reconocidos por el Comisionado. Los requisitos mínimos para que el examen de diagnóstico detecte el virus del papiloma humano incluyen un examen xx xxxxxxxxxxx convencional, solo o en combinación con una prueba aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU.;
5. Un examen anual de detección de cáncer de próstata, que incluye una prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA siglas en inglés) para una Persona Cubierta de sexo masculino de 40 años de edad o más;
6. Un examen de detección médicamente reconocido para la detección de cáncer colorrectal para una Persona Cubierta de 50 años de edad o más y con un riesgo normal de desarrollar cáncer xx xxxxx. Los Servicios Cubiertos incluyen:
a. Un análisis anual de sangre oculta en materia fecal;
b. Una prueba de ADN en heces anual;
c. Una sigmoidoscopía flexible cada cinco años; o
d. Una colonoscopía para una colonografía (colonoscopía virtual) por tomografía computarizada (TC) cada 10 años;
7. Pruebas de detección no invasivas de aterosclerosis y estructura y función arterial anormal de una Persona Cubierta que es:
a. Un hombre de más de 45 años de edad y de menos de 76 años de edad; o
b. Un mujer de más de 55 años de edad y de menos de 76 años de edad; y
i. Sea diabético(a); o
ii. Esté en riesgo inmediato o más alto de desarrollar enfermedades coronarias en base a una puntuación derivada del algoritmo de predicción coronaria del Estudio de Xxxxx xx Xxxxxxxxxx.
Los Servicios Cubiertos incluyen uno de los siguientes exámenes cada cinco años:
a. Una tomografía computarizada (CT siglas en inglés) que mida la calcificación de las arterias coronarias; o
b. Una ecografía que mida el espesor intima-media carotídeo y placa;
8. Las vacunas de rutina (la Prueba de la Tuberculina y las inyecciones de desensibilización de alergias no son consideradas vacunas de rutina);
9. Las vacunas contra la gripe y la neumonía;
10. Detección del abuso indebido de alcohol y asesoramiento;
11. Examen de detección de hipertensión para adultos;
12. Examen de detección de la Diabetes de Tipo 2 para adultos con hipertensión;
13. Asesoramiento nutricional para adultos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad crónica;
14. Examen de detección de depresión para adultos;
15. Prueba de detección del VIH para todos los adultos con mayor riesgo;
16. Examen de detección sobre la obesidad para todos los adultos y asesoramiento;
17. Asesoramiento sobre la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual
(STI siglas en inglés) para los adultos con mayor riesgo;
18. Detección del consumo de tabaco para todos los adultos e intervenciones para dejar de fumar dirigidas a consumidores de tabaco;
19. Examen de detección de sífilis para todos los adultos con mayor riesgo;
20. Examen de rutina para la detección de anemia en mujeres embarazadas;
21. Examen de detección de bacteriuria en el tracto urinario u otras infecciones en mujeres embarazadas;
22. Asesoramiento sobre la prueba genética BRCA de cáncer mamario hereditario para mujeres con mayor riesgo;
23. Quimioprevención del cáncer de mamas para las mujeres con mayor riesgo;
24. Apoyo y asesoramiento integral sobre la lactancia materna brindado por proveedores capacitados, así como el acceso a los suministros de lactancia materna, para mujeres embarazadas y que mujeres lactantes;
25. Examen de detección de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas;
26. Prueba de detección de infección por Clamidia para mujeres jóvenes y otras mujeres con mayor riesgo;
27. Anticoncepción -- métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), procedimientos de esterilización, y educación y asesoramiento de los pacientes, sin incluir medicamentos abortivos;
28. Detección de violencia doméstica e interpersonal y asesoramiento para todas las mujeres;
29. Suplementos de ácido fólico para mujeres con posibilidad de quedar embarazadas;
30. Detección de diabetes gestacional para mujeres de 24 a 28 semanas de embarazo y aquellas con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional;
31. Prueba de detección de gonorrea para todas las mujeres con mayor riesgo;
32. Prueba de detección de la hepatitis B para las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal;
33. Prueba de detección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y asesoramiento para las mujeres sexualmente activas;
34. Prueba de ADN del Virus del Papiloma Humano (VPH)--pruebas de ADN del VPH de alto riesgo cada tres años para las mujeres con resultados citológicos normales de 30 años de edad o más;
35. Examen de detección de la osteoporosis para mujeres mayores de 60 años de edad, según los factores de riesgo;
36. Examen de detección de Incompatibilidad de Rh para todas las mujeres embarazadas y pruebas de seguimiento para las mujeres con mayor riesgo;
37. Detección del consumo de tabaco e intervenciones para todas las mujeres, y ampliación del asesoramiento para las mujeres embarazadas que consumen tabaco;
38. Asesoramiento sobre Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) para las mujeres sexualmente activas;
39. Prueba de detección de sífilis para todas las mujeres embarazadas u otras mujeres con mayor riesgo;
40. Visitas de rutina para mujeres sanas con el objetivo de que reciban los servicios preventivos recomendados;
41. Evaluación del Consumo de Drogas y Alcohol para adolescentes;
42. Detección de autismo para niños de 18 y 24 meses;
43. Evaluaciones de la conducta para niños de todas las edades;
44. Examen de detección de hipertensión para niños;
45. Examen de detección de displasia cervical para mujeres sexualmente activas;
46. Examen de detección de hipotiroidismo congénito para recién nacidos;
47. Examen de detección de depresión para adolescentes;
48. Evaluación del desarrollo para niños menores de 3 años de edad, y controles durante toda la infancia;
49. Examen de detección de dislipidemia para niños con mayor riesgo de trastornos lipídicos;
50. Suplementos de quimioprevención con fluoruro para niños sin fluoruro en sus fuentes de agua;
51. Medicación preventiva de gonorrea para los ojos en todos los recién nacidos;
52. Un examen de detección de deficiencia auditiva para un niño Dependiente desde el nacimiento hasta los 30 días de edad;
53. Medición de altura, peso e Índice de Masa Muscular (IMC) para niños;
54. Examen de hematocrito y hemoglobina para niños;
55. Examen de detección de hemoglobinopatías o células falciformes para recién nacidos;
56. Prueba de detección del VIH para adolescentes con mayor riesgo;
57. Vacunas de inmunización para niños desde el nacimiento hasta los 18 años de edad - las dosis, las edades y las poblaciones recomendadas varían;
58. Suplementos xx xxxxxx para la anemia para niños de 6 a 12 meses de edad;
59. Estudios de detección del nivel de plomo para niños con riesgo de exposición;
60. Historia clínica para todos los niños durante el desarrollo;
61. Examen de detección de la obesidad y asesoramiento;
62. Evaluación de riesgo de la salud bucodental para niños pequeños;
63. Prueba de detección de fenilcetonuria (PKU siglas en inglés) para este trastorno genético en los recién nacidos;
64. Asesoramiento para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (STI siglas en inglés) para adolescentes con mayor riesgo;
65. Prueba de la Tuberculina para niños con mayor riesgo de tuberculosis; y
66. Examen de la visión y la audición para niños de 18 años de edad y menos.
o. Cirugía reconstructiva
Nosotros proporcionaremos beneficios por los Servicios Cubiertos para una Cirugía Reconstructiva por lo siguiente:
1. Para restaurar la función para las condiciones resultantes de una Lesión Física siempre y cuando la lesión física haya ocurrido mientras la Persona Cubierta tenía cobertura en virtud del presente Contrato;
2. Que sean incidentales o inmediatas a una cirugía cubierta por una enfermedad o una Lesión Física de la parte involucrada si el trauma, infección u otra enfermedad hubiera ocurrido o aparecido mientras la Persona Cubierta tenía cobertura en virtud del presente Contrato;
3. Después de una mastectomía Médicamente Necesaria. La cirugía Reconstructiva incluye todas las etapas y revisiones de la reconstrucción de la mama en la que se haya realizado la mastectomía, la reconstrucción de la otra mama para establecer la simetría, las prótesis y complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluidos los linfedemas; y
4. Debido a una enfermedad o anomalía congénita de un niño Dependiente que haya derivado en un defecto funcional para un hijo Dependiente cubierto para mejorar la función de la estructura física anormal o intentar crear una apariencia normal de la misma.
No hay beneficios disponibles para una cirugía o tratamiento con el objetivo de cambiar la textura o el aspecto de la piel o modificar el tamaño, la forma o el aspecto de los rasgos faciales o corporales (que incluye, a modo ilustrativo, la nariz, los ojos, las orejas, las mejillas, el mentón, el pecho o las mamas de una Persona Cubierta).
Excepto que se disponga lo contrario en este Contrato, los servicios de Estética y los servicios para las complicaciones de servicios de estética no están cubiertos, independientemente de si la cirugía inicial se produjo mientras la Persona Cubierta tenía cobertura en virtud del presente Contrato o alguna cobertura anterior.
p. Atención médica de rutina durante los Ensayos Clínicos
Nosotros pagaremos los Servicios Cubiertos que sean Costos de Atención Médica de Rutina para Pacientes proporcionada a una Persona Cubierta que participa en la Fase I, Fase II, Fase III o Fase IV de ensayos clínicos cuando el servicio, artículo o medicamento está cubierto en caso contrario en virtud del presente Contrato.
No se proporcionarán beneficios por los servicios que sean parte del objeto del Ensayo Clínico y que generalmente son pagados por el Instituto de Investigación que realiza el Ensayo Clínico.
q. Centro Especializado de Enfermería y Servicios de Rehabilitación
Los Servicios Cubiertos incluyen:
1. Habitación y comida en una base diaria;
2. Servicios de enfermería general para cada día de Hospitalización; y
3. Servicios de Rehabilitación,
prestados durante la Hospitalización en un Centro de Rehabilitación de Pacientes Subagudos o Centro Especializado de Enfermería, siempre que la persona afectada se encuentre bajo el cuidado regular de un Profesional de la Salud que haya analizado y aprobado la Hospitalización.
Los servicios en un Centro de Rehabilitación de Pacientes Subagudos o en un
Centro Especializado de Enfermería deben ser:
1. Proporcionados en reemplazo de la atención médica en un Hospital; o
2. Por la misma condición médica que requirió Hospitalización. La Persona Cubierta debe ingresar al Centro de Rehabilitación de Pacientes Subagudos o al Centro Especializado de Enfermería dentro de los 14 días posteriores al alta del Hospital.
La cobertura para un Centro de Rehabilitación de Pacientes Subagudos o Centro Especializado de Enfermería cesará cuando se haya logrado un progreso medible y significativo en cuanto a los resultados esperados y razonables o se haya estabilizado.
Los servicios de Rehabilitación proporcionados en un Centro Especializado de Enfermería incluyen, a modo ilustrativo:
1. El tratamiento de las complicaciones de una condición médica que requirió una Hospitalización;
2. La terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla;
3. Los programas de rehabilitación pulmonar; y
4. La evaluación de la necesidad de los servicios mencionados anteriormente.
r. Servicios de Transplante
Si una Persona Cubierta necesita un trasplante de órgano o es donante para una Persona Cubierta, debe obtener Nuestra autorización previa respecto de todos los servicios relacionados, que incluyen, sin limitarse a ello, lo siguiente:
1. Servicios del Hospital y del Profesional de la Salud; y
2. Costos de adquisición de órganos y de donantes, incluidos los servicios previos al trasplante, el procedimiento de adquisición, y cualquier complicación resultante de la adquisición.
Los costos del donante no excederán el período de tratamiento del trasplante de órgano. Después de que se hayan pagado los beneficios de una Persona Cubierta que es receptora, Nosotros reembolsaremos el costo de los Servicios Cubiertos de un donante vivo en la medida en que sigan existiendo los beneficios y estén disponibles en virtud del presente Contrato. Todos los beneficios existentes disponibles a través de la cobertura de salud del donante serán secundarios a los beneficios disponibles en virtud del presente Contrato.
Se requiere Nuestra Autorización Previa antes del trasplante de órgano. El Profesional de la Salud de la Persona Cubierta debe notificarnos por anticipado de la necesidad de una evaluación inicial para el trasplante de órgano de modo
que podamos determinar si se cubrirá el trasplante de órgano. Para la aprobación del trasplante de órgano en sí, se nos debe conceder la oportunidad razonable de revisar los resultados clínicos de la evaluación antes de tomar una decisión.
Una vez que se apruebe la cobertura del trasplante de órgano, Nosotros notificaremos al Profesional de la Salud. Los beneficios se pagarán únicamente si los servicios previos al trasplante, los servicios del trasplante de órgano y los servicios posteriores al alta hospitalaria son aprobados por Nosotros. La cobertura de los servicios de posteriores al alta hospitalaria y el tratamiento de las complicaciones posteriores al trasplante se limita al Período de Tratamiento del Trasplante de Órganos.
Los Servicios Cubiertos para un Trasplante de Órganos Cubierto incluyen los servicios previos al trasplante, el trasplante en sí, incluida la quimioterapia y los servicios asociados, servicios posteriores al alta hospitalaria y tratamientos de las complicaciones posteriores al trasplante de los siguientes órganos o procedimientos únicamente:
1. Corazón;
2. Pulmón(es)
3. Hígado;
4. Riñón;
5. Médula ósea;
6. Páncreas;
7. Autotransplante de células de los islotes;
8. Intestino;
9. Multivisceral;
10. Cualquier combinación de los órganos anteriormente mencionados; y
11. Cualquier órgano no mencionado anteriormente, si es requerido por una ley estatal o federal.
Los trasplantes de córnea e implantes de válvulas cardiacas porcinas, que sean tejidos en lugar de órganos, se consideran parte de los beneficios regulares del Contrato y están sujetos a otras disposiciones aplicables del presente Contrato.
No se proporcionarán beneficios por, o en razón de:
1. Transplantes que sean Experimentales o de Investigación;
2. Un trasplante que no haya cumplido los criterios previos al trasplante;
3. Los gastos que sean elegibles para ser pagados en virtud de cualquier fondo de investigación privado o público, un programa de gobierno, con excepción de Medicaid, u otro programa de financiación, independientemente de que se haya solicitado o recibido esta financiación o no;
4. Los gastos relacionados con un trasplante para el que no aprobamos la cobertura en base a Nuestros criterios establecidos;
5. Los gastos relacionados con el trasplante de un órgano o tejido no
humano, excepto lo expresamente estipulado en el presente Contrato;
6. Un trasplante denegado. Esto incluye la evaluación previa al trasplante, los servicios previos al trasplante, el procedimiento de trasplante, los servicios posteriores al alta hospitalaria, los medicamentos inmunosupresores y los gastos derivados de las complicaciones de dicho trasplante;
7. Los gastos relacionados con el almacenamiento de sangre del cordón umbilical y de células madre, excepto que sea una parte integral para un trasplante de órgano aprobado por Nosotros; o
8. Los gastos relacionados con un trasplante de órgano realizado fuera de los Estados Unidos y los cuidados médicos derivados de ese trasplante de órgano.
s. Transporte y alojamiento para transplantes
Los costos no médicos directos para:
1. La Persona Cubierta que reciba el trasplante de órgano cuando el Hospital que realiza el Trasplante de Órganos Cubierto esté a más de 100 millas de distancia del domicilio de la Persona Cubierta; y
2. Un cuidador designado o persona de apoyo (dos, si la persona afectada que recibe el Trasplante de Órganos Cubierto es menor de 18 años de edad), si viven a más de 100 millas del Hospital donde se realice el Trasplante de Órganos Cubierto.
Los costos no médicos directos incluyen:
1. Los Servicios Cubiertos de Transporte de ida y vuelta al hospital donde se realice el Trasplante de Órganos Cubierto, con un límite de dos viajes de ida y vuelta por Trasplante de Órganos Cubierto; y
Alojamiento temporal en un lugar previamente acordado cuando sea solicitado por el Hospital que realiza el Trasplante de Órgano Cubierto y que sea aprobado por Nosotros. Todos los costos no médicos directos para la Persona Cubierta que recibe el Trasplante de Órgano Cubierto y el/los cuidador(es) o persona(s) de apoyo designados están sujetos a un límite máximo combinado por Trasplante de Órgano Cubierto como se muestra en el Listado de Beneficios.
t. Transporte
Servicio profesional de ambulancia por aire y por tierra desde la escena de una emergencia médica al centro médico adecuado más cercano que esté equipado para proporcionar un tratamiento para dicha Atención Médica de Emergencia. Nosotros pagaremos a los Proveedores No Participantes la tarifa Normal y Habitual o una tarifa convenida.
u. Servicios de Atención Médica de Urgencia
Los Servicios Cubiertos incluyen los Servicios de Atención Médica de Urgencia en un Centro de Atención Médica de Urgencia que participe en la Red de
Proveedores.
v. Servicios de la vista
Los Servicios Cubiertos incluyen una visita para un examen ocular de rutina al año para niños de 18 años de edad y menores.
Los Servicios Cubiertos incluyen un par de armazones seleccionados y lentes estándar al año para niños de 18 años de edad y menores o lentes de contacto por año para niños de 18 años de edad y menores.
4. Exclusiones y limitaciones generales
A continuación hay una lista de las limitaciones y exclusiones de los Servicios Cubiertos. Por favor revise todo el documento, ya que pueden haber múltiples limitaciones aplicables a un servicio específico. Estas limitaciones y exclusiones se aplican incluso si un Médico o Proveedor ha prestado o prescripto un servicio médicamente apropiado. Esto no impide que Su Profesional de la Salud suministre o preste el servicio; sin embargo, el servicio no será un Servicio Cubierto pagado por Nosotros.
Si una reclamación es denegada por ser Experimental o de Investigación, Usted tiene el derecho de solicitar la revisión de la denegación por una Organización de Revisión Independiente. Consulte la disposición sobre Derechos de Apelación, Queja y Revisión Externa en la sección Disposiciones Generales del presente Contrato para obtener más información.
Excepto que se especifique lo contrario, no se otorgarán beneficios por, o en razón de lo siguiente:
1. Servicios proporcionados por un Proveedor No Participante, excepto cuando:
a. Xxxx autorizados por Xxxxxxxx; o
b. Los siguientes servicios sean Médicamente Necesarios para brindar Atención Médica de Emergencia:
i. Servicio profesional de ambulancia; o
ii. Servicios en una sala de emergencias de un Hospital, un centro de atención médica de emergencia independiente o un centro de emergencias comparable.
2. Los servicios prestados con anterioridad a la Fecha de Entrada en Vigencia o después de la fecha de terminación del presente Contrato;
3. Servicios que no sean Médicamente Necesarios para prevenir, aliviar, curar o sanar una Lesión Física o Enfermedad, a excepción de los Servicios Preventivos de rutina especificados;
4. Cargos por servicios profilácticos que incluyen, a modo ilustrativo, la mastectomía profiláctica u otros servicios realizado para evitar que se manifieste un proceso de enfermedad en el tejido de un órgano en una fecha posterior;
5. Servicios Experimentales o de Investigación, o relacionado con los mismos, ya sea que se efectúen antes de, en relación con, o después del servicio Experimental o de Investigación, excepto lo expresamente estipulado en el presente Contrato. El hecho de que un servicio sea el único tratamiento disponible para una condición médica puede que no signifique que será elegible para la cobertura si Nosotros Consideramos que es Experimental o de Investigación;
6. Complicaciones directamente relacionadas con un servicio no es un Servicio Cubierto en virtud del presente Contrato porque Nosotros hemos
determinado que es Experimental o de Investigación o que no es Médicamente Necesario, excepto lo expresamente estipulado en el presente Contrato. "Directamente relacionado" significa que el servicio se produjo como consecuencia directa de un servicio Experimental o de Investigación o que no era Médicamente Necesario y no habría ocurrido ante la ausencia del servicio Experimental o de Investigación o que no era Médicamente Necesario;
7. Servicios que excedan la cantidad de beneficios disponibles para un servicio específico;
8. Servicios para, o el tratamiento de las complicaciones de, procedimientos o servicios no cubiertos;
9. Servicios, a excepción de la Atención Médica de Emergencia, en relación con una Enfermedad o Lesión Física incurrida como resultado de que la Persona Cubierta:
a. Se intoxicó, según lo definido por la ley estatal aplicable en el Estado en que se produjo la pérdida; o
b. Estaba bajo la influencia de narcóticos ilegales o sustancias controladas salvo que hayan sido administrados o prescriptos por un Profesional de la Salud,
10. Servicios relacionados con una Enfermedad o Lesión Física como resultado de:
a. Daño físico autoinfligido intencionalmente o intento de suicidio, ya sea en sano juicio o no, cuando no sea específicamente el resultado de una enfermedad mental;
x. Xxxxxx o un acto xx xxxxxx, independientemente de que se haya declarado o no;
c. Participar en un disturbio;
d. Involucrarse en una ocupación ilegal; o
e. Cualquier acto de conflicto armado, o conflicto que involucre a las fuerzas armadas o a alguna otra autoridad;
11. Servicios:
a. Por cargos que no sean autorizados, proporcionados o prescriptos por un Proveedor Participante;
b. Para los que no se cobra, o para los cuales la Persona Cubierta no debería pagar si no tuviera esta cobertura, salvo que los pagos sean recibidos por gobierno de los Estados Unidos o cualquiera de sus organismos y reembolsables a estos, según lo exige la ley;
c. Proporcionados por o pagaderos en virtud de cualquier plan x xxx a través de un gobierno o subdivisión política, excepto Medicaid, salvo que esté prohibido por ley que Usted o la Persona Cubierta no estén legalmente obligados a pagar;
d. Proporcionados mientras una Persona Cubierta esté internada en un Hospital o institución de propiedad de, u operada por, el gobierno de los Estados Unidos o cualquiera de sus organismos, para cualquier Enfermedad o Lesión Física relacionada con el servicio;
e. Que no sean prestados o no estén justificados en la historia clínica;
f. Proporcionados por Familiar o una persona que resida con la
Persona Cubierta;
g. Prestado en relación con un servicio no cubierto.
12. Servicios de Hospitalización cuando la Persona Cubierta se encuentra en estado de observación;
13. Excepto que se estipule lo contrario en el presente Contrato, los servicios estéticos, o cualquier complicación derivada de los mismos;
14. Atención Supervisada y Cuidados de Mantenimiento;
15. Servicios de ambulancia para el transporte de rutina hacia, desde o entre los centros médicos y/o el consultorio de un Profesional de la Salud;
16. Aborto médico o quirúrgico electivo, excepto que:
a. El embarazo pusiera en peligro la vida de la madre.
b. El embarazo fuera el resultado de una violación o incesto.
17. Reversión del proceso de esterilización;
18. Tratamiento de la infertilidad;
19. Disfunción sexual;
20. Servicios de cambio de sexo, independientemente de cualquier diagnóstico de rol de género o problemas de orientación psicosexual;
21. Exámenes o pruebas de la vista para recetar lentes correctivos; queratotomía radial; queratoplastia refractiva; o cualquier otro tipo de cirugía o procedimiento para corregir miopía, hipermetropía o astigmatismo; tratamiento ortóptico (ejercicios oculares); o la compra o ajuste de anteojos o lentes de contacto, a menos que esté especificado en este Contrato;
22. Servicios, aparatos o suministros dentales para el tratamiento de dientes, encías, mandíbulas o procesos alveolares, que incluyen, a modo ilustrativo, la extracción parcial o total de los dientes con traumatismo o retenidos, cualquier cirugía bucal o periodontal y cuidados preoperatorios y postoperatorios, implantes y procedimientos relacionados, procedimientos de ortodoncia, y los servicios dentales relacionados con una Lesión Física o Enfermedad, excepto lo expresamente estipulado en el presente Contrato;
23. Exámenes prequirúrgicos/de procedimiento duplicados durante una Hospitalización;
24. Cualquier tratamiento de la obesidad, independientemente de los beneficios potenciales para las condiciones de comorbilidad, tales como:
a. Procedimientos quirúrgicos para la Obesidad Mórbida;
b. Servicios o procedimientos para tratar una Enfermedad o Lesión Física causada, complicada o exacerbada por la obesidad; o
c. Complicaciones relacionadas con cualquiera de los servicios prestados para reducir el peso;
25. Procedimientos quirúrgicos para la eliminación del exceso xx xxxx y/o grasa en conjunto con o como resultado de la pérdida de peso o una cirugía por pérdida de peso;
26. Servicios de podología, en ausencia de diabetes, trastornos circulatorios de las extremidades inferiores, enfermedad vascular periférica, neuropatía periférica, o insuficiencia venosa o arterial crónica que incluye, a modo ilustrativo:
a. Terapia con ondas de choque para los pies;
b. Tratamiento de pies débiles, cansados, planos, inestables o desbalanceados;
c. Cuidado de la higiene, y tratamiento de lesiones superficiales de los pies, callos, tales como callos, callosidades o hiperqueratosis;
d. Tratamiento de tarsalgia, metatarsalgia o juanetes, excepto en una Cirugía que implique la exposición de huesos, tendones o ligamentos;
x. Xxxxx de uñas de los pies, a excepción de la eliminación de la matriz ungueal; y
x. Xxxxxxxxxx para el arco, cuñas de talón, plataformas, plantillas para zapatos, ajustes o suministro de aparatos ortopédicos o zapatos ortopédicos, salvo que sean Médicamente Necesarios debido a la diabetes o al dedo en martillo;
27. Prótesis, implantes y trasplantes capilares;
28. Asistencia auditiva de rutina, que incluye, a modo ilustrativo, los exámenes y pruebas, cualquier aparato auditivo artificial, implantes cocleares, prótesis auditivas u otros medios eléctricos, digitales, mecánicos o quirúrgicos para mejorar, crear o restaurar la comprensión auditiva, excepto lo expresamente estipulado en el presente Contrato;
29. Servicios prestados en una clínica de síndrome premenstrual o clínica de medicina holística;
30. Servicios de trasplante, excepto lo expresamente estipulado en el presente Contrato;
31. Artículos o suministros médicos de venta libre que tal vez puedan ser prescriptos por un Profesional de la Salud, pero que estén disponibles sin una orden escrita o Receta, excepto para los Servicios Preventivos;
32. Vacunas, incluidas las necesarias para viajar al extranjero para las Personas Cubiertas de cualquier edad, excepto lo expresamente estipulado en el presente Contrato;
33. Tratamiento para cualquier problema articular de la mandíbula, tales como trastorno de la articulación temporomandibular, trastorno craneomaxilar, trastorno craneomandibular, trastorno neuromuscular de cabeza y cuello u otras condiciones médicas de la articulación que une la mandíbula y el cráneo;
34. Pruebas, asesoramiento o servicios genéticos;
35. Costos de exámenes físicos ocupacionales, escolares, deportivos, para ingreso a campamentos xx xxxxxx o para obtener un seguro, y de pruebas/exámenes prematrimoniales;
36. Servicios recibidos en una sala de emergencias excepto la Atención Médica de Emergencia;
37. Cualquier Gasto Incurrido por los servicios recibidos fuera de los Estados Unidos, con excepción de los servicios de Atención Médica de Emergencia;
38. Servicios recibidos durante una Hospitalización cuando la Hospitalización se relaciona principalmente con problemas de conducta, inadaptación social, falta de disciplina u otras acciones antisociales que no sean específicamente el resultado de una Enfermedad Mental;
39. Servicios y suministros que:
a. Xxxx prestados en relación con las enfermedades mentales no clasificadas en el actual Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders);
b. Se extiendan más allá del periodo necesario para la evaluación y diagnóstico de discapacidades de aprendizaje y de la conducta o para el retraso mental;
c. Excluyan específicamente la terapia matrimonial;
40. No se proporcionarán beneficios para:
a. Inmunoterapia para aborto recurrente;
b. Quimionucleolisis;
c. Litotricia biliar;
d. Monitoreo de la actividad uterina en el hogar;
e. Terapia del sueño;
f. Tratamiento con luz para el Trastorno Afectivo Estacional (S.A.D. siglas en inglés);
g. Inmunoterapia para la alergia a los alimentos;
h. Proloterapia;
x. Xxxxx craneal;
j. Cirugía de la hiperhidrosis; y
k. Terapia de integración sensorial;
41. Costos de medicina alternativa, que incluyen diagnóstico médico, tratamiento y terapia. Los servicios de medicina alternativa incluyen, a modo ilustrativo:
a. Acupresión;
b. Acupuntura;
c. Aromaterapia;
d. Ayurveda;
e. Biofeedback (excepto que incluya la Terapia de Neurofeedback que sea Médicamente Necesaria para el tratamiento de una Lesión Cerebral Adquirida);
f. Curación por la fe;
g. Imágenes mentales guiadas;
h. Medicina herbaria;
i. Medicina holística;
j. Homeopatía;
k. Hipnosis;
l. Macrobiótica;
m. Terapia con masajes;
n. Naturopatía;
o. Terapia con ozono;
p. Reflexología;
q. Respuesta de relajación;
x. Xxxxxxx;
s. Xxxxxxx; y
t. Yoga;
42. Servicio privado de enfermería;
43. Gastos de subsistencia; viáticos; transporte, excepto lo expresamente
estipulado en la disposición sobre servicios de Ambulancia o la disposición sobre Trasplantes en la cláusula Beneficios de Su Contrato del presente Contrato; y
44. Gastos por los servicios que se utilizan principal y habitualmente para un propósito no médico o para el control o la mejora del medio ambiente (sean o no prescriptos por un Profesional de la Salud) que incluyen, a modo ilustrativo:
a. Artículos domésticos comunes, tales como acondicionadores de aire, purificadores de aire, purificadores de agua, aspiradoras, colchones de agua, colchones o almohadas hipoalergénicas, o equipos de ejercicio;
b. Scooters o equipos de transporte motorizado, escaleras mecánicas, ascensores, rampas, modificaciones o incorporaciones a los áreas de vivienda/trabajo o vehículos de transporte;
c. Equipos de higiene personal, que incluyen xxxxxx xx xxxx/ducha, equipos o suministros para traslado o orinales laterales para la cama;
d. Artículos de confort personal, que incluyen almohadas cervicales, sillas lumbares para reducción de la gravedad, piscinas, bañeras con hidromasajes o spas o saunas;
e. Equipos médicos, incluidos los aparatos de control de la presión arterial, luces PUVA y estetoscopios;
f. Cargos por membresía o aranceles del programa pagados por una Persona Cubierta, que incluyen, a modo ilustrativo, los clubes de salud, spas de salud, programas de acondicionamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza, terapias de simulación del trabajo y programas pérdida de peso o similares y cualquier material o productos relacionados con estos programas;
g. Sistema de comunicación, teléfono, televisión o sistemas de computación y equipos relacionados o artículos o equipos similares; y
h. Aparatos de comunicación, excepto después de una extirpación quirúrgica de la laringe o de un diagnóstico de ausencia permanente de la función de la laringe.
45. Servicios para la fertilización in vitro y promoción de la fertilidad a través de tecnologías de reproducción extracoitales que incluyen, a modo ilustrativo, inseminación artificial, inseminación intrauterina, mejora de la capacidad uterina y superovulación, inseminación intraperitoneal directa, inseminación tubárica transuterina, transferencia intratubárica de gametos, transferencia de ovocitos en estadio pronuclear, transferencia intratubárica de cigotos y transferencia tubárica de embriones.
46. El Análisis Conductual Aplicado para Trastornos del Espectro Autista para una Persona Cubierta de 10 años de edad o más se limita a $36,000.00 por año.
47. Sangre y hemoderivados.
5. Exclusiones de Medicamentos con Receta
Excepto que se especifique lo contrario, no se brindarán beneficios para, o en razón de lo siguiente:
1. Medicamentos que no estén incluidos en el Listado de Medicamentos (Formulary);
2. Suplementos dietarios con excepción de las fórmulas enterales y los suplementos nutricionales para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU siglas en inglés) u otras enfermedades metabólicas hereditarias y fórmulas elementales a base de aminoácidos, según lo expresamente especificado en el presente Contrato;
3. Productos nutricionales;
4. Suplementos de fluoruro, excepto cuando se prescriban a los niños en edad preescolar mayores de 6 meses de edad, con insuficiencia de flúor en su fuente principal de agua;
5. Minerales;
6. Hierbas y vitaminas
7. Medicamentos de venta con receta (prescripción) que Nosotros no consideremos Médicamente Necesarios;
8. Medicamento prescriptos para una enfermedad o lesión corporal que no estén cubiertos en virtud del presente Contrato;
9. Cualquier medicamento prescripto para un uso previsto que no sea para:
a. Indicaciones aprobadas por la FDA; o
b. Indicaciones de uso no aprobado, reconocidas a través de la literatura médica revisada por pares;
10. Cualquier fármaco, medicina o medicamento
a. en cuya etiqueta aparezca "Advertencia-limitado por la ley federal para uso de investigación" (Caution-limited by Federal law to investigational use); o
b. Experimental o de Investigación, aunque se cobre un cargo a la Persona Cubierta;
11. Extractos de alérgenos;
12. La administración de medicamento(s) cubierto(s);
13. Aparatos o dispositivos terapéuticos, excepto los expresamente estipulados en el presente Contrato, que incluyen, a modo ilustrativo;
a. Agujas y jeringas hipodérmicas con excepción de las agujas y jeringas para el uso con insulina, y Medicamentos Inyectables Autoadministrados cuya cobertura esté aprobada por Nosotros;
b. Prendas de contención;
c. Bombas mecánicas para administrar la medicación; y
d. Otras sustancias no médicas;
14. Anorexígeno o cualquier medicamento que se utilice para el control del Peso;
15. Abortivos (medicamentos utilizados para inducir abortos);
16. Cualquier medicamento utilizado para fines estéticos, que incluye, a modo ilustrativo:
a. Tretinoína, p. ej. Retin A, excepto si la Persona Cubierta es menor de 35 años de edad o se le diagnosticado acné de adulto;
b. Productos dermatológicos o estimulantes del crecimiento xxx xxxxxxx; o
c. Agentes de pigmentación o despigmentación, p. ej. Xxxxxxxx;
17. Independientemente de cualquier otra disposición en contrario incluida en este Contrato, Nosotros podemos denegar la cobertura o, si correspondiera, excluir del Listado de Medicamentos a cualquiera y todos los medicamentos, incluidas las nuevas indicaciones de un medicamento existente, hasta la finalización de un período de revisión que no exceda los 6 meses posteriores a la aprobación de la FDA para el uso y la comercialización del medicamento, que incluye las nuevas indicaciones de un medicamento existente en el mercado;
18. Cualquier fármaco o medicamento:
a. Que pueda obtenerse legalmente sin Receta (medicamentos de venta libre), con excepción de la insulina; o fármacos, medicinas o medicamentos requeridos como parte de una reforma de salud con una Receta de un Profesional de la Salud;
b. Que esté disponible en la concentración de prescripción sin Receta;
19. Compuestos de estrógenos, progesterona, y testosterona para la terapia de sustitución hormonal;
20. Tratamiento de infertilidad incluidos los medicamentos;
21. Cualquier medicamento prescripto para la impotencia y/o disfunción sexual, p. ej. Viagra;
22. Cualquier fármaco, medicina o medicamento que se consuma o se inyecte en el lugar donde el Profesional de la Salud emite o dispensa la receta;
23. Implantes para la administración de medicamentos;
24. Prescripciones que deben ser tomadas por o administradas a la Persona Cubierta, en su totalidad o en parte, mientras que sea paciente en un centro donde los medicamentos son comúnmente proporcionados por el centro en el régimen de hospitalización. Los centros de hospitalización incluyen, a modo ilustrativo:
a. Hospital;
b. Centro especializado de enfermería; o
c. Centro de Cuidados Paliativos;
25. Medicamentos Inyectables, que incluyen, a modo ilustrativo:
a. Agentes inmunizantes;
b. Sueros biológicos;
c. Sangre;
d. Plasma sanguíneo; o
e. Medicamentos Inyectables Autoadministrados o Medicamentos de Especialidad para los cuales Nosotros no autoricemos la cobertura.
26. Repetición de recetas:
a. Que exceda la cantidad especificada por el Profesional de la Salud, o
b. Que sea dispensada a más de un año de la fecha de la orden original;
27. Cualquier parte de una Receta o repetición que supere un suministro de 90 días cuando se reciba de una Farmacia de pedidos por correo o una
Farmacia minorista que participe en Nuestro programa que permita a una Persona Cubierta recibir un suministro para 90 días de una Receta o repetición de receta;
28. Cualquier parte de una Receta o repetición que supere un suministro de 30 días cuando se recibe desde una Farmacia de pedidos por correo o en una Farmacia minorista que no participe en Nuestro programa que permita a una Persona Cubierta recibir un suministro para 30 días de una Receta o repetición de receta;
29. Cualquier parte de un Medicamento de Especialidad o Medicamento Inyectable Autoadministrado que supere un suministro para 30 días;
30. Cualquier parte de un medicamento para el cual se necesita Autorización Previa o Terapia Escalonada y no se ha obtenido;
31. Cualquier medicamento que habitualmente sea sin cargo;
32. Cualquier parte de una Receta o repetición de receta que:
a. Supere Nuestro Límite de Dispensación para un medicamento específico (p. ej. IMITREX);
b. Sea dispensada a una Persona Cubierta cuya edad esté fuera de los límites de edad específicos del medicamento, según lo definido por Nosotros;
c. Se repita antes de tiempo, según lo definido por Xxxxxxxx; o
d. Supere el Límite de Dispensación en cuanto a la duración específica;
33. Cualquier fármaco, medicina o medicamento recibido por la Persona Cubierta:
a. Antes de obtener la cobertura de conformidad con este beneficio; o
b. Después de la fecha en que finaliza la cobertura de la Persona Cubierta en virtud del presente Contrato;
34. Todos los gastos relacionados con el despacho, envío o la entrega de Medicamentos con Xxxxxx;
35. Cualquier mal uso intencional de este beneficio, que incluye Medicamentos con Receta Médica adquiridos para el consumo de una persona que no sea la Persona Cubierta;
36. Cualquier Receta o repetición de receta, medicinas o medicamentos perdidos, robados, derramados, estropeados o dañados;
37. Cualquier monto que la Persona Cubierta haya pagado por una Receta que se haya repetido, independientemente de si la receta ha sido revocada o cambiada debido a una reacción adversa o un cambio en la dosis o Receta;
Si una reclamación es denegada por ser Experimental o de Investigación, Usted tiene el derecho de solicitar la revisión de la denegación por una Organización de Revisión Independiente. Consulte la disposición sobre Derechos de Apelación, Queja y Revisión Externa en la cláusula Disposiciones Generales del presente Contrato para obtener más información.
6. Pago de la prima
a. Su obligación de pagar la prima
Usted debe pagarnos la prima requerida a su vencimiento. Si Usted no paga Su prima a tiempo, sujeta al período xx xxxxxx, Nosotros finalizaremos la cobertura.
La primera prima vence en la fecha especificada por Nosotros. Las primas subsiguientes vencerán en la fecha que Nosotros asignemos. Periodo de prima significa mensualmente, trimestralmente, semestralmente o anualmente, según lo seleccionado por Usted. Todas las primas deben ser pagadas a Nosotros en Nuestro domicilio.
b. Crédito Fiscal Anticipado para Primas
Usted puede calificar para obtener un Crédito Fiscal Anticipado para Primas (APTC siglas en inglés) para poder reducir Su prima. Se trata de un pago mensual hecho en Su nombre por el Gobierno Federal a Nosotros para que esta cobertura sea más accesible. Usted generalmente es elegible para el APTC si:
1. Está inscripto en este Plan;
2. Prevé tener un ingreso familiar inferior al 400% del Nivel Federal de Pobreza (FPL siglas en inglés) durante el Año Calendario;
3. No es elegible para Medicare Parte A, Medicaid u otra cobertura esencial mínima; y
4. Garantiza que, para el Año Calendario:
• Usted presentará una declaración de ingresos o una declaración tributaria conjunta (si Usted está casado);
• Ningún otro contribuyente podrá reclamarle a Usted como un dependiente fiscal; y
• Usted reclamará una deducción por exención personal en Su declaración de impuestos para Sus Familiares, que incluye a Usted y a Su cónyuge.
Su APTC puede cambiar en función de Sus ingresos familiares, tamaño de su familia o cambios en una ley estatal o federal. Si su APTC cambia o es eliminado, Xxxxxxxx recibiremos una notificación xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos Facilitados Federalmente, y Usted seguirá siendo responsable del pago de su prima.
Si Usted tiene alguna pregunta relacionada con el APTC, comuníquese con el Mercado de Seguros Médicos Facilitados por el Gobierno Federal, o consulte a un especialista en impuestos.
c. Periodo xx xxxxxx
Usted tiene 31 días a partir de la fecha de vencimiento de la prima para enviar los fondos requeridos. Si no efectúa el pago de la prima, Nosotros consideraremos finalizada la cobertura a partir del último día del período de prima por el que se pagó la prima y Usted puede ser responsable por el costo de los servicios recibidos durante el período xx xxxxxx
d. Disposición especial para las Personas Cubiertas que reciben Créditos Fiscales Anticipados para Primas:
Si Usted previamente ha pagado por lo menos una prima mensual durante el Año Calendario, Su Período xx Xxxxxx es de 90 días para que el Gobierno Federal envíe la prima requerida. Community puede pagar todas las reclamaciones correspondientes en el primer mes del Período xx Xxxxxx pero puede dejar reclamaciones pendientes en el segundo y tercer mes hasta que se pague el importe correcto de la prima. Nosotros notificaremos al Gobierno Federal de la falta de pago y Nosotros notificaremos a los proveedores acerca de la posibilidad de denegación de reclamaciones cuando Usted esté en el segundo y tercer mes del período xx xxxxxx. Nosotros consideraremos finalizada la cobertura a partir del último día del período de prima respecto del cual se haya pagado la prima una vez vencido el período xx xxxxxx y Usted puede ser responsable por el costo de los servicios que haya recibido durante el período xx xxxxxx.
e. Modificaciones a Su prima
La prima puede cambiar cuando:
1. Se agregan o eliminan Familiares;
2. Se incrementa o reduce la cobertura;
3. Se cambia el método de pago de la prima;
4. Se aplica una nueva tabla de aranceles;
5. Aumenta la edad de la Persona Cubierta;
6. Cambia la clasificación de la calificación de una Persona Cubierta;
7. La Persona Cubierta se muda a un lugar con código postal diferente o a otro condado; o
8. Una declaración errónea en la solicitud que hace que no se cobre el monto correspondiente.
Se enviará una notificación con 60 días de antelación al cambio de tarifa de la prima para los artículos 3, 4, 5, 6 y 8. El hecho de que Usted siga pagando la prima significará que Usted está de acuerdo con el cambio.
f. Devolución de la prima
En ningún caso, excepto por las siguientes razones se devolverá la prima:
1. El titular del Contrato devuelve el Contrato como se describe en la cláusula Derecho a devolver el presente Contrato;
2. Extinción de la cobertura como se describe en la disposición sobre Inimpugnabilidad en la cláusula Disposiciones Generales; o
3. El Titular del Contrato solicita por escrito que la cancelación de la cobertura y la prima ya ha sido pagada por un período de tiempo posterior a la última de las fechas solicitadas por Usted o a la fecha en que Xxxxxxxx recibamos Su notificación de cancelación.
En el caso de que Usted cancele este Contrato, la prima se calculará a prorrata.
La cancelación de este Contrato no afectará las reclamaciones anteriores a la cancelación.
7. Modificaciones Contractuales
a. Sus derechos de introducir Modificaciones en el Contrato
Usted tiene varios derechos a introducir Modificaciones a Su Contrato.
1. Cambios en los beneficios
Usted puede llamarnos o escribirnos para solicitar beneficios adicionales, mayores o menores.
Si está disponible el cambio en los beneficios que Usted solicita, según lo determinado y aprobado por Xxxxxxxx, el beneficio se hará efectivo en la fecha que Nosotros asignemos.
2. Cambio de domicilio
Nosotros debemos ser notificados respecto de cualquier cambio en Su domicilio.
Por lo menos 14 días antes de Su mudanza, llámenos o escríbanos para informarnos Su nuevo domicilio y número de teléfono. Cuando Xxxxxxxx recibamos esta información, le informaremos respecto de cualquier cambio en Su plan, como nuevas redes, beneficios y primas. Si Usted se muda fuera del Área de Servicio del presente Contrato, Nosotros cancelaremos este Contrato. Si una Persona Cubierta se muda fuera del Área de Servicio de este Contrato, la cobertura de dicha Persona Cubierta terminará. Consulte la cláusula Renovabilidad y Extinción para informarse de los eventos pueden provocar la extinción del presente Contrato y/o a la cobertura de una Persona Cubierta. Dicho cambio entrará en vigencia en la fecha que Nosotros asignemos.
Nosotros tenemos derecho a modificar Su domicilio en Nuestros registros si un tercero Nos informa de un cambio en Su domicilio y Usted Nos confirma dicho cambio de domicilio.
3. Cambios en las Personas Cubiertas
Usted puede solicitar un cambio respecto de las Personas Cubiertas en virtud de Su Contrato debido a ciertos cambios en Su familia.
i. Quitar Dependientes
Si desea eliminar a una Persona Cubierta de Su Contrato, simplemente llámenos o escríbanos a la dirección que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro.
ii. Agregar Dependientes
Si el Titular del Contrato o cualquier Persona Cubierta tiene un nuevo hijo o si el Titular del Contrato adopta un hijo o lo recibe bajo su cuidado con el propósito de adoptarlo, o el Titular del Contrato es parte en un juicio de adopción de un menor, Xxxxxxxx debemos ser notificados del evento en forma verbal o por escrito y recibir la prima requerida a los 60 días del evento o con anterioridad a esa fecha. Si Nosotros no recibimos la notificación ni la prima durante los primeros 60 días y en lo sucesivo, el menor no será una Persona Cubierta en virtud del presente Contrato.
Si un niño Dependiente es objeto de una orden de sustento médico, la cobertura será automática para los primeros 60 días posteriores a la recepción o a la fecha de la orden de sustento médico o a la notificación de la orden de sustento médico y cualquier prima requerida.
Un Dependiente que no encuadre en el párrafo anterior deberá solicitarnos que lo incorporemos como Persona Cubierta y que lo aceptemos durante el período de inscripción abierta anual. Un niño Dependiente es elegible para aplicar si es menor de 26 años de edad. Si es aceptada, la Persona Cubierta tendrá cobertura a partir de la fecha que Nosotros especifiquemos.
iii. Fecha de entrada en vigencia de los cambios en los Dependientes
(a) La cobertura para un niño recién nacido o adoptado será efectiva durante los primeros 31 días posteriores a la fecha del nacimiento, entrega en adopción, adopción o la fecha en que el tribunal hiciera lugar a la solicitud de adopción. Para que la cobertura del recién nacido o hijo adoptado continúe con posterioridad al período inicial, Usted deberá notificarnos y enviar la prima dentro de los 31 días de la fecha de nacimiento o adopción del niño;
(b) La cobertura de un niño Dependiente que es objeto de una orden de sustento médico será efectiva para los primeros 31 días posteriores a la recepción de la orden de sustento médico o a la notificación de la orden de sustento médico;
(c) Si Nosotros recibimos la solicitud o la notificación, según corresponda, y la prima requerida después de los 31 días posteriores a la fecha de nacimiento o adopción del niño, entrega en adopción, o la fecha en que el tribunal hiciera lugar a la solicitud de adopción, dicho niño no será elegible;
(d) Los cambios respecto de otros Dependientes entrarán en vigencia una vez aceptados por Nosotros y una vez recibida la prima.
b. Nuestros derechos a introducir Modificaciones en el Contrato;
Nosotros tenemos derecho a introducir ciertas Modificaciones a Su Contrato. Las modificaciones a este Contrato pueden ser introducidas por Nosotros en cualquier momento sin previo consentimiento cuando los cambios sean exigidos por una ley estatal o federal.
c. Continuación de la cobertura para los Dependientes sobrevivientes
Si este Contrato ha estado vigente durante un mínimo de 90 días y el Titular del Contrato fallece mientras la cobertura del Dependiente está en vigor, los Dependientes sobrevivientes que estuvieran cubiertos en virtud del presente Contrato en la fecha del fallecimiento pueden ser elegibles para continuar con la cobertura en virtud del presente Contrato.
El/la cónyuge sobreviviente o tutor legal de el/los niño(s) Dependiente(s) cubierto(s) deberá notificarnos por escrito dentro de los 31 días del fallecimiento del Titular del Contrato. Se deberá continuar pagando la prima para que la cobertura siga vigente. La prima puede cambiar y será en base a la clasificación que corresponda a la edad de las personas que continúen cubiertas.
El/la cónyuge Dependiente sobreviviente se convertirá en el Titular del Contrato si tuviese cobertura en virtud del presente Contrato a la fecha del fallecimiento. En el caso de la cobertura solo para el niño, el padre/madre sobreviviente o tutor legal del Dependiente se convertirá en el Titular del Contrato del Contrato que continúe.
Todas las condiciones, limitaciones, exclusiones, y límites máximos de este Contrato seguirán siendo aplicables.
d. Continuación de la cobertura debido al cambio de estado civil
Si una Persona Cubierta ya no fuese elegible debido a un cambio de estado civil, Nosotros le ofreceremos la cobertura que más se aproxime a la cobertura que tenía antes del cambio de estado civil, lo que incluye la fecha de vencimiento.
8. Renovabilidad y Extinción
a. Motivos por los que Nosotros rescindiremos Su Contrato
Este Contrato es renovable a opción del Titular del Contrato, excepto por las condiciones establecidas a continuación. Nosotros cancelaremos Su Contrato al final del período de facturación en el que ocurran los siguientes eventos a menos que se estipule lo contrario:
1. La prima requerida venció y Xxxxxxxx no recibimos el pago respectivo, incluido cualquier período xx xxxxxx. La extinción será efectiva el último día para el cual se pagó la prima.
2. El Titular del Contrato comete fraude o tergiversa intencionalmente de un hecho sustancial, en cuyo caso, Nosotros enviaremos una notificación con 30 días de antelación de Nuestra intención de Rescindir el presente Contrato. El Titular del Contrato tendrá el derecho de apelar la rescisión.
3. Usted ya no reside, vive o trabaja en el Área de Servicio. Puede consultar un mapa del Área de Servicio en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, en el Directorio de Proveedores, o Usted puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. La rescisión se hará efectiva en un plazo no inferior a 30 días posteriores a la notificación por escrito. Esta disposición no rige para los niños que son objeto de una orden de sustento médico.
4. El Titular del Contrato solicita la cancelación del Contrato por escrito. La cancelación se hará efectiva en la fecha que ocurra más tarde entre la fecha requerida por Usted y la fecha en que Nosotros recibamos Su notificación de cancelación; o
5. Nosotros dejaremos de ofrecer un determinado tipo de cobertura individual o dejaremos de operar en el mercado de la atención médica básica e individual, según lo permitido por la ley federal o estatal.
Si Nosotros decidimos dejar de ofrecer un tipo de Contrato, el Titular del Contrato:
1. Será notificado acerca de dicha interrupción por lo menos 90 días antes de la fecha de interrupción de la cobertura; y
2. Tendrá la opción de adquirir cualquier otro Contrato individual, médico, quirúrgico, con un Hospital, que proporcione beneficios médicos que Nosotros le estuviéramos ofreciendo en ese momento.
Si Nosotros decidiéramos dejar de operar en el Mercado individual, médico, quirúrgico, de un Hospital, los Titulares de Contratos cubiertos por dichas pólizas y el Comisionado de Seguros serán notificados de tal interrupción por lo menos 180 días antes de la fecha de interrupción de la cobertura.
b. Motivos por los que daremos de baja a una Persona Cubierta
Nosotros rescindiremos el contrato de una Persona Cubierta al final del período de facturación en el que ocurran los siguientes eventos, excepto que se estipule lo contrario:
1. Cuando la Persona Cubierta ya no califica como Dependiente según se define en la cláusula Definiciones del presente Contrato o ya no cumple con los criterios de elegibilidad;
2. La fecha en que la persona afectada ya no reside, vive o trabaja dentro del Área de Servicio. Puede consultar un mapa del Área de Servicio en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, en el Directorio de Proveedores, o Usted puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro. Esta disposición no rige para los niños que son objeto de una orden de sustento médico;
3. La Persona Cubierta comete fraude o tergiversa intencionalmente de un hecho sustancial, en cuyo caso, Xxxxxxxx enviaremos una notificación con 30 días de antelación de Nuestra intención de Rescindir el presente Contrato con respecto a la Persona Cubierta. La Persona Cubierta tendrá el derecho de Apelar la Rescisión.
4. La fecha en que se extingue este Contrato.
Si Nosotros aceptáramos una prima para cualquier Persona Cubierta que se extendiera más allá de la fecha, la edad o el evento especificado en esta cláusula como un motivo de extinción, entonces, la cobertura de dicha Persona Cubierta continuará durante el período para el cual se haya aceptado una prima identificable.
c. Su obligación de notificarnos
Usted es responsable de notificarnos respecto de cualquiera de los eventos mencionados más arriba que darían lugar a la extinción del presente Contrato o la baja de una Persona Cubierta.
d. Reanudación
Si este Contrato se extingue debido a la falta de pago de una prima que no sea la prima inicial, Usted puede solicitar la reanudación del contrato. Nosotros reanudaremos Su Contrato siempre y cuando se reúnan todos los requisitos indicados a continuación:
1. Usted presenta una nueva solicitud;
2. No han pasado más de 90 días de finalizada la cobertura; y
3. Nosotros aprobamos la reanudación.
Si nosotros aprobamos Su solicitud de reanudación del contrato, la cobertura
será restablecerá en la fecha en que aprobemos la reanudación del contrato.
e. Fraude
Usted comete fraude contra Xxxxxxxx, o tergiversa intencionalmente un hecho sustancial al ocultarnos intencionadamente los hechos correctos o retener información que sea necesaria para que Nosotros administremos este Contrato.
El fraude puede constituir un delito penal que puede ser procesado. Cualquier persona que voluntariamente y a sabiendas participe de una actividad cuyo fin sea cometer fraude contra Xxxxxxxx mediante la presentación de una reclamación o un formulario que contenga una declaración falsa o engañosa puede estar cometiendo fraude de seguro.
Si Usted o la Persona Cubierta comete fraude contra Xxxxxxxx, según lo determinado por un procedimiento judicial, se cancelará la cobertura. Nosotros le enviaremos una notificación con 15 días de antelación de Nuestra intención de cancelar la cobertura. Dicha cancelación puede hacerse de forma retroactiva a la fecha en que se haya cometido el fraude o a partir de la fecha que Nosotros de otro modo determinemos.
f. Motivos por los que Usted puede rescindir Su Contrato
Usted puede rescindir Su Contrato después de enviarnos una notificación por escrito con por lo menos 30 días de antelación en el caso de un cambio sustancial realizado por Nosotros a cualquier disposición del Contrato que deba divulgarse a Usted o a una Persona Cubierta de conformidad con una ley estatal o federal.
9. Disposiciones Generales
a. Derechos de Apelación, Queja y Revisión Externa
Usted tiene el derecho de Apelar cualquier decisión que Nosotros tomemos que niegue el pago de Su reclamación o Su solicitud de cobertura de un servicio de atención médica o tratamiento. Entre Sus derechos está incluido el derecho a apelar una Decisión Adversa, y solicitar una Revisión Externa, a apelar una Denegación Contractual y a presentar una Queja. Nosotros no podremos tomar ninguna represalia en Su contra por haber presentado una queja contra Xxxxxxxx o haber apelado una Decisión Adversa.
(1) Apelación de una Decisión Adversa
Si Nosotros determináramos que los servicios de atención médica proporcionados o que se prevea proporcionar no son Médicamente Necesarios o convenientes, Nosotros le notificaremos a Usted o la persona que actúe en Su nombre y a Su proveedor registrado de Nuestra decisión y de Su derecho a apelar la Decisión Adversa y el proceso para solicitar una Apelación. Nosotros le notificaremos a Usted, a la persona que actúa en Su nombre y a Su proveedor registrado de la Decisión Adversa dentro del tiempo apropiado a las circunstancias que se relacionen con la prestación de los servicios y Su estado de salud, pero en ningún caso nos demoraremos más de una hora desde la notificación en caso de negar la atención post-estabilización posterior al tratamiento de emergencia conforme a lo solicitado por el Profesional de la Salud que lo atiende o, si Usted está Hospitalizado, dentro de un día hábil por teléfono o por transmisión electrónica. Si Su caso implica una condición médica potencialmente mortal o si Nosotros no cumplimos con los plazos internos, Usted tendrá derecho a presentar una apelación inmediata ante una Organización de Revisión Independiente (IRO siglas en inglés). Usted no está obligado a cumplir con los procedimientos para una revisión interna.
Usted o la persona que actúe en Su nombre o Su proveedor registrado puede solicitar una Apelación acelerada (rápida) para las denegaciones de atención médica de emergencia, denegaciones de atención para condiciones potencialmente mortales y denegaciones de continuidad en la hospitalización. La revisión acelerada será una revisión por parte de un Profesional de la Salud que no haya revisado el caso anteriormente y que sea de la misma especialidad o de una especialidad similar a la del proveedor de salud que normalmente atiende la condición médica, procedimiento o tratamiento que es objeto de revisión. Las solicitudes de Apelación Acelerada se resolverán en base a la urgencia médica de Su estado de salud, procedimiento o tratamiento, pero en ningún caso la decisión tardará más de un día hábil a partir de la fecha en que se recibió toda la información necesaria para completar la apelación. Una decisión puede informarse por teléfono o por transmisión electrónica, pero dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a la notificación telefónica o electrónica inicial Usted recibirá una notificación por escrito.
Cuando Xxxxxxxx recibamos una Apelación, enviaremos una carta al apelante, dentro de los cinco días hábiles de recibida la Apelación, confirmando la fecha de recepción de la Apelación. Esta carta incluirá los procedimientos de Apelación, una solicitud de la documentación requerida, y los plazos requeridos para su resolución. Si la Apelación de una decisión adversa se recibe verbalmente, la carta de confirmación incluirá un formulario de Apelación de una página para el apelante.
Después de la revisión de la Apelación de una Decisión Adversa, Xxxxxxxx enviaremos una carta de respuesta a Usted o a la persona que actúe en Su nombre y al Profesional de la Salud donde explicaremos la resolución de la apelación, tan pronto como sea posible, pero en ningún caso después de los 30 días calendario posteriores a la fecha de Nuestra recepción de la Apelación. Si la Apelación fuese para Atención Médica de Emergencia, o la denegación de la continuidad de una estadía para una Persona Cubierta Hospitalizada, el plazo de resolución se basará en la urgencia médica o dental de la condición, procedimiento o tratamiento, pero no podrá ser mayor a un día hábil a partir de la fecha en que se recibió la solicitud. La carta de resolución contendrá los fundamentos clínicos de la decisión de la Apelación, la especialidad del Profesional de la Salud que decidió la denegación, y un aviso del derecho de la parte apelante de solicitar la revisión de la denegación por parte de una IRO.
Si se rechazara la Apelación de una Decisión Adversa, Su proveedor dentro de 10 días hábiles, establece por escrito que existen fundamentos para que el caso sea revisado por un determinado tipo de proveedor especializado, la denegación de la apelación será revisada por un Proveedor Participante de la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que por lo general trata esa condición médica, realiza el procedimiento, o proporciona el tratamiento en discusión para su revisión en la Apelación, y dicha revisión especializada deberá completarse dentro de los 15 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud del proveedor.
Revisión por una Organización de Revisión Independiente (IRO
Usted o una persona que actúe en Su nombre o Su proveedor tiene derecho a solicitar una revisión inmediata de Nuestra decisión de la apelación por una IRO mediante la presentación de una solicitud en un plazo de 4 meses posteriores a la recepción de la notificación de la decisión sobre Su apelación. La notificación de Nuestra decisión sobre la apelación incluirá un formulario y las instrucciones para presentar una solicitud de revisión ante una IRO. Una vez que recibamos Su solicitud, en el plazo de un día hábil, Nosotros la enviaremos al Departamento de Seguros de Texas (TDI). El TDI asignará aleatoriamente Su caso a una IRO y Usted recibirá una carta notificándole de la IRO a la que se ha asignado Su caso. A más tardar en el tercer día hábil, Xxxxxxxx enviaremos todos los registros aplicables a la IRO. La IRO deberá comunicarnos la decisión sobre una condición médica potencialmente mortal a Nosotros y a Usted en un plazo de tres días hábiles o menos a partir de la recepción de la solicitud de revisión de la IRO. Para las condiciones médicas que no sean
potencialmente mortales, la IRO deberá emitir una decisión antes de los 15 días posteriores a la fecha en que la IRO recibiera la información necesaria para tomar la decisión; o 20 días después de la fecha en que la IRO recibiera la solicitud de tomar una decisión. La IRO le notificará a Usted su decisión. La revisión independiente no supondrá ningún costo para Usted.
Usted no tendrá la obligación de completar Nuestro proceso de Apelación para solicitar una IRO si:
(a) no se cumplen los plazos del proceso de Apelación; o
(b) se trata de una situación que requiere atención médica de urgencia.
(2) Apelación de la Denegación de Beneficios
Si Nosotros determinamos que un servicio de atención médica proporcionado o propuesto para ser proporcionado no está cubierto por motivos ajenos a una Decisión Adversa, p. ej. si no está cubierto o excluido expresamente, Usted tiene el derecho de apelar esa decisión mediante la solicitud de una apelación verbalmente o por escrito. En este caso, Nosotros seguiremos el procedimiento de Quejas que se describe a continuación.
Solicitud de información adicional
Usted puede solicitar más explicaciones cuando Usted reciba una Denegación de Beneficios. Comuníquese con Nosotros cuando Usted:
• No entienda el motivo de la denegación;
• No entienda por qué el servicio de atención médica o tratamiento no fue cubierto en su totalidad;
• No entienda por qué una solicitud de cobertura de un servicio de atención médica o tratamiento fue denegada;
• No encuentra la cláusula aplicable en Su Evidencia de Xxxxxxxxx;
• Quiera una copia (sin cargo) de las directrices, criterios o fundamentos clínicos que utilizamos para tomar Nuestra decisión; o
• No esté de acuerdo con la denegación o la cantidad no cubierta y Usted quiera Apelar.
Si Su reclamación hubiera sido denegada debido a información faltante o incompleta, Usted o Su Profesional de la Salud podrá volver a presentarnos la reclamación con la información necesaria para completar dicha reclamación.
El proceso de apelación no prohíbe que la Persona Cubierta recurra a otros recursos apropiados, tal como una orden judicial, una sentencia declaratoria, o la exención prevista en la ley, si el requisito de agotar el proceso de apelación y revisión pone a la salud de la Persona Cubierta en grave riesgo.
Para preguntas sobre los derechos de apelación y revisión externa, una Persona
Cubierta puede llamar a Nuestro Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en su Tarjeta de Identificación de Miembro.
(3) Proceso de Quejas
Si Usted nos notifica una Queja verbalmente o por escrito, Xxxxxxxx le enviaremos, a más tardar en el quinto día hábil posterior a la fecha de recepción de la queja, una carta de confirmación de la fecha en que Xxxxxxxx recibimos la queja. Esta carta también incluirá Nuestros procedimientos de Quejas y los plazos para su resolución. Si la queja fue recibida verbalmente, Nosotros incluiremos un formulario de queja de una página que indique claramente que el formulario de quejas de una página indicando claramente que dicho formulario debe ser devuelto a Nosotros para la pronta resolución de la queja.
Una vez recibida la Queja por escrito o el Formulario de Quejas de una página por la Persona Cubierta, Nosotros investigaremos y enviaremos una carta con Nuestra resolución a la Persona Cubierta. Nosotros le notificaremos acerca de Nuestra decisión dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que recibimos la queja.
Apelaciones de una Queja al Plan
Si la queja no se resuelve satisfactoriamente para la Persona Cubierta, la misma tiene derecho a presentarse en persona ante un panel de apelación de quejas donde la Persona Cubierta normalmente recibe los servicios de atención médica, a menos que la Persona Cubierta haya acordado otro sitio, o dirigir una apelación por escrito al panel de apelación de quejas. Nosotros completaremos el proceso de apelación de quejas antes de los 30 días calendario posteriores a la fecha de la recepción de la solicitud de apelación.
a. Nosotros enviaremos una carta acuse de recibo a la Persona Cubierta antes xxx xxxxxx día hábil posterior a la fecha de recepción de la solicitud de apelación.
b. Nombraremos a los miembros del panel de apelaciones de quejas, quienes nos asesorarán acerca de la resolución de la disputa. El panel de apelaciones de quejas estará compuesto por un igual número de integrantes de Nuestro personal, Profesionales de la Salud y otras personas cubiertas en virtud de un plan de salud proporcionado por Nosotros. Un miembro del panel de apelaciones de quejas no puede haber estado involucrado anteriormente en una resolución controvertida.
c. Dentro de los cinco días hábiles previos a la reunión programada del panel, excepto que la Persona Cubierta acuerde lo contrario, Nosotros le proporcionaremos a la Persona Cubierta o al representante designado por la Persona Cubierta:
1. Toda la documentación que Nuestro personal presentará ante el panel;
2. La especialización de cualquier Profesional de la Salud consultado durante la investigación; y
3. El nombre y la afiliación de cada uno de Nuestros representantes en el panel.
d. La Persona Cubierta o su representante designado si la Persona Cubierta es menor de edad o discapacitada, tendrán derecho a:
1. Comparecer personalmente ante el panel de apelaciones de quejas;
2. Presentar testimonios de peritos alternativos; y
3. Solicitar la presencia e interrogar a cualquier persona responsable de tomar la decisión previa que dio lugar a la apelación.
Dónde enviar Apelaciones, Quejas y Solicitudes para IRO
Todas las Apelaciones, Quejas y Solicitudes para una IRO deberán enviarse a:
Community Health Choice, Inc. 0000 Xxxxx Xxxx Xxxx, Xxxxx 000,
Xxxxxxx, XX 00000
Presentación de Quejas ante el Departamento de Seguros de Texas
Todas las Personas Cubiertas, incluidas las personas que hayan intentado resolver las quejas a través de Nuestro proceso de reclamaciones y apelaciones y que no estén satisfechas con la resolución, podrán enviar la información a:
Texas Department of Insurance 1-800-252- 3439
X.X. Xxx 000000 Xxxxxx, XX 00000-0000 Fax: (000) 000-0000
Correo electrónico: XxxxxxxxXxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xx.xx
El Comisionado investigará una queja contra Xxxxxxxx para determinar su cumplimiento dentro de los 60 días posteriores a la recepción por parte de TDI de la queja y toda la información necesaria para el departamento pueda determinar su cumplimiento. El Comisionado podrá extender el plazo necesario para completar una investigación si ocurriera alguna de las siguientes circunstancias:
1. Se necesitara información adicional;
2. Se necesitara una revisión en el lugar;
3. Nosotros, el Profesional de la Salud, o la Persona Cubierta NO hubiéramos proporcionado toda la documentación necesaria para completar la investigación; o
4. Debido a otras circunstancias que excedieran al control del
departamento.
b. Agotamiento de recursos
Usted deberá completar los niveles del proceso de Derechos de Apelación, Queja y Revisión Externa aplicable a Usted y cualquier proceso de revisión regulatorio/legal disponible para Usted en virtud de una ley estatal o federal antes de iniciar una acción legal. La finalización de estos procesos administrativos y/o regulatorios garantiza que tanto Usted como Nosotros tengamos una oportunidad plena y justa de resolver cualquier disputa relacionada con los términos y condiciones del presente Contrato.
c. Cesión de Beneficios
La Cesión de Beneficios solo se podrá realizar con Nuestro consentimiento. Una cesión no es vinculante hasta que Nosotros recibamos y reconozcamos por escrito el original o la copia de la cesión antes del pago del beneficio. No garantizamos la validez o el efecto legal de dicha cesión.
d. Conformidad con los estatutos estatales
Si el Contrato contiene una disposición que está en desacuerdo con el artículo 1271 del Código de Seguros de Texas u otras leyes aplicables, no será considerado inválido sino que será interpretado y aplicado como si cumpliera integralmente con el artículo 1271 del Código de Seguros de Texas y otras leyes aplicables.
e. Costo de representación legal
Los costos de Nuestra representación legal en los asuntos relacionados con Nuestros derechos en virtud del presente Contrato serán asumidos exclusivamente por Nosotros. Los costos de representación legal incurridos por una Persona Cubierta o en su nombre serán asumidos exclusivamente por Usted o por la Persona Cubierta, excepto que nos hayan notificado oportunamente de la reclamación y hayamos tenido la oportunidad de proteger Nuestros Propios intereses y Nosotros no lo hayamos hecho o nos hayamos negado a hacerlo.
f. Disposiciones Duplicadas
Si se describiera que un cargo está cubierto por dos o más disposiciones de beneficios, Nosotros pagaremos únicamente de conformidad con la disposición que permita el mayor beneficio. Esto puede requerir que Nosotros hagamos un nuevo cálculo sobre la base tanto de los montos pagados y los montos que aún deben pagarse. No tenemos ninguna obligación de pagar por aquellos beneficios que no sean los estipulados en el presente Contrato.
g. Contrato indivisible
La solicitud, enmiendas, modificaciones, endosos, y el Contrato constituyen la totalidad del acuerdo entre las partes.
Ninguna modificación o enmienda de este Contrato será válida excepto que sea aprobada por el Presidente, Secretario o un Vicepresidente de Nuestra compañía. La aprobación debe endosarse o adjuntarse al presente Contrato. Xxxxxx representante tiene autoridad para modificar este Contrato, renunciar a alguna de sus disposiciones, prolongar el período de pago de la prima, u obligarnos a hacer una promesa o declaración.
h. Inimpugnabilidad
Todas las declaraciones hechas por Usted en Su solicitud serán consideradas declaraciones, no garantías. Una declaración no puede ser utilizada para impugnar o invalidar, cancelar o no renovar este Contrato, excepto que se encuentre en la solicitud de inscripción por escrito firmada por Usted, y se haya proporcionado una copia firmada de tal solicitud a Usted o Su representante personal. Un Contrato solo podrá ser impugnado por fraude o tergiversación intencional de hechos sustanciales en una solicitud de inscripción.
i. Acción legal
La Persona Cubierta deberá haber agotado sus derechos en virtud de las disposiciones de los Derechos de Apelación, Quejas y Revisión Externa antes de iniciar una acción legal contra Nosotros. No se podrá iniciar ningún juicio relacionado con los beneficios en virtud del presente Contrato después de que hayan pasado tres años posteriores lo siguiente, lo que ocurra en último lugar:
1. La fecha en que Nosotros por primera vez denegamos el servicio o la reclamación, pagamos menos de lo que Usted consideraba apropiado, o no pagamos oportunamente la reclamación; o
2. 180 días a partir de una decisión final de una apelación presentada oportunamente.
j. Ajuste de la prima
Si se determinara que se omitió o se distorsionó la información sobre la edad o el estado de tabaquismo de una Persona Cubierta, Nosotros realizaremos un ajuste equitativo de la prima. Esta disposición se aplica de la misma manera a la Persona Cubierta y a Nosotros.
k. Notificación de reclamación
En general, cualquier servicio que reciba la Persona Cubierta será facturado a Nosotros por el Médico o Proveedor.
Si la Persona Cubierta recibe un servicio que no nos fuera facturado a Nosotros por el Médico o Proveedor, la Persona Cubierta deberá enviarnos una carta con
su nombre, el servicio recibido y el número de Contrato. La Persona Cubierta deberá enviar la carta a Nuestra dirección señalada en la Tarjeta de Identificación de Miembro. Xxxxxxx recibe una carta de la Persona Cubierta donde nos informe acerca de la reclamación dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que se haya recibido el servicio o tan pronto como sea razonablemente posible, pero dentro de los 90 días posteriores a la fecha del servicio.
Para la Atención Médica de Emergencia recibida y proporcionada fuera de los Estados Unidos, la información que la Persona Cubierta deberá presentar junto con la reclamación completa incluye, a modo ilustrativo:
1. Comprobante de pago al proveedor extranjero por los servicios prestados;
2. Historia clínica y/o información médica completas
3. Comprobante de los viajes al país extranjero, tales como pasajes de avión o sellos en el pasaporte; y
4. El listado de los aranceles del proveedor extranjero si el proveedor utiliza una agencia de facturación.
Dentro de los 15 días de recibida la reclamación, Nosotros acusaremos recibo de dicha reclamación e investigaremos la misma. Es posible que necesitemos obtener información adicional que razonablemente consideremos necesaria, lo que incluye, a modo ilustrativo:
1. Autorizaciones para la divulgación de información médica, que incluye los nombres de todos los proveedores que proporcionaron servicios a la Persona Cubierta;
2. Historia clínica y/o información médica de cualquier proveedor;
3. Información sobre otra cobertura; y
4. Cualquier información que necesitemos para administrar los términos de este Contrato.
Nosotros le notificaremos a Usted por escrito de la aceptación o el rechazo de su reclamación dentro de los 15 días hábiles posteriores a la fecha en que recibamos toda la información necesaria para tomar una decisión. Si rechazamos la reclamación, Nosotros indicaremos el/los motivo(s). Si no podemos aceptar o rechazar la reclamación antes de que finalicen los 15 días hábiles, Nosotros le notificaremos los motivos por los que necesitamos un tiempo adicional. Aceptaremos o rechazaremos la reclamación dentro de los 45 días posteriores a la fecha de Nuestra notificación.
Si le notificamos que pagaremos la reclamación en forma total o parcial, Nosotros le pagaremos dentro de los 5 días hábiles posteriores a Nuestra notificación. Si el pago depende de que Usted realice un acto, Nosotros pagaremos la reclamación dentro de los 5 días hábiles posteriores a su
realización de dicho acto.
Si Usted no coopera o proporciona la información necesaria, Xxxxxxxx podremos recuperar los pagos realizados por Xxxxxxxx y denegar cualquier reclamación pendiente o posterior para la cual se solicita la información, excepto que los servicios hubieran sido autorizados previamente por Xxxxxxxx y se hubiera determinado que son Médicamente Necesarios o apropiados. También tenemos el derecho de dar por extinguido el presente Contrato.
Sin embargo, Sus reclamaciones no se reducirán o denegarán, y el presente Contrato no se extinguirá si no fuera razonablemente posible presentar dicha prueba.
l. Nuestra relación con los Proveedores
Los Proveedores Participantes no son Nuestros representantes, empleados o socios. Los Proveedores Participantes son contratistas independientes. Nosotros no avalamos ni controlamos el juicio clínico o la recomendación de tratamiento del Médico Participante o de los Proveedores Participantes.
Ninguna disposición incluida en el presente Contrato, acuerdo o documento de reembolso, tiene la intención de, ni interfiere en la comunicación entre Usted y el Profesional de la Salud acerca de Su condición médica o las opciones de tratamiento. Al solicitar autorizaciones y ordenar servicios, los Médicos Participantes o Proveedores Participantes están actuando en Su nombre. Todas las decisiones relacionadas con la atención médica del paciente son responsabilidad del paciente y de los Médicos Participantes o Proveedores Participantes que lo atienden, independientemente de cualquier decisión sobre la cobertura que hayamos tomado o que tomemos en el futuro. Nosotros no somos responsables de ninguna declaración errónea hecha por un proveedor en relación con el alcance de los Servicios Cubiertos y/o Servicios no Cubiertos en virtud de Su Contrato. Si Usted tiene alguna pregunta relacionada con Su cobertura, por favor llame al Departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro.
m. Derechos que afectan Nuestra obligación de pagar
1. Su obligación de ayudar en el proceso de cobro
La Persona Cubierta tiene la obligación de cooperar y colaborar tanto con Xxxxxxxx como con Nuestros agentes de modo de proteger Nuestros derechos de cobro de la siguiente manera:
a. Notificándonos inmediatamente a Nosotros de que Usted puede tener una reclamación;
b. Obteniendo Nuestro consentimiento antes de eximir a una parte de su responsabilidad por el pago de gastos médicos;
c. Proporcionándonos una copia de cualquier notificación legal derivada de una lesión y tratamiento de la Persona Cubierta;
d. Tomando todas las medidas necesarias para ayudarnos en el cumplimiento de los derechos de cobro y no haciendo nada que perjudique Nuestros derechos de cobro después de la Enfermedad, Lesión Física o accidente; y
e. Absteniéndose de designar a la totalidad (o una parte desproporcionada) de cualquier cobro como exclusivamente por
dolor y sufrimiento.
Si Usted no coopera con Xxxxxxxx, tendremos derecho a recuperar cualquier pago que le hayamos hecho Usted.
2. Derecho de solicitar información
La Persona Cubierta debe cooperar con Xxxxxxxx y, cuando se le solicite, deberá ayudarnos de la siguiente manera:
a. Autorizando la divulgación de información médica lo que incluye los nombres de todos los proveedores de los que recibió atención médica;
b. Obteniendo la historia clínica y/o información médica de cualquier Médico o Proveedor conforme a lo solicitado por Xxxxxxxx;
c. Proporcionando información sobre las circunstancias de la Enfermedad, Lesión Física o accidente;
d. Proporcionando información sobre los beneficios de otra cobertura, incluida la información relacionada con una Lesión Física o Enfermedad por la que otra parte pueda ser responsable del pago de una indemnización o beneficios; y
e. Proporcionando información que solicitemos para administrar el Contrato.
Si Usted no coopera o no proporciona la información necesaria, Xxxxxxxx podremos recuperar los pagos que le hemos realizado y denegar cualquier reclamación pendiente o posterior para la que se haya solicitado información, excepto que los servicios hayan sido aprobados por Nosotros con antelación.
3. No duplicación de los beneficios de Medicare
No duplicaremos los beneficios para los gastos que son pagados por Medicare si es el principal pagador.
En todos los casos, la coordinación de los beneficios con Medicare y lo dispuesto en el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social (Social Security Act), y sus modificaciones cumplirá con los Estatutos y las Normas Federales.
Para los propósitos de esta cláusula, Medicare está definido en el Título XVIII, Parte B, de la Ley de Seguridad Social, según fuera promulgada o modificada.
4. Coordinación de beneficios
Esta disposición de Coordinación de Beneficios (COB siglas en inglés) se aplica cuando una persona tiene una cobertura médica en más de un plan. El término "Plan" se define a continuación.
a. A continuación se presentan las definiciones aplicables a esta disposición COB, Cláusula 9.3, Coordinación de Beneficios
"Plan" es cualquiera de lo siguiente que proporcione beneficios o servicios de atención médica o dental o tratamientos.
El Plan incluye: pólizas de seguro médico y de accidentes colectivo, global o con franquicia no deducible, excluyendo la cobertura de protección de ingresos por discapacidad; evidencias de cobertura individual y colectiva de organizaciones para el mantenimiento de la salud; pólizas de seguro médico y de accidentes individual; planes de beneficios de proveedores preferenciales y planes de beneficios de proveedores exclusivos individuales y colectivos; contratos de seguro colectivo, contratos de seguro individual y contratos de subscriptores que pagan o reembolsan el costo de la atención dental; componentes de atención medica de contratos de atención individuales y colectivos a largo plazo; cobertura con beneficios limitados que no sea emitida para complementar pólizas individuales o colectivas en vigencia; acuerdos no asegurados de cobertura colectiva o tipo colectiva; cobertura de beneficios médicos en contratos de seguros de automóviles; y beneficios gubernamentales, según lo permitido por la ley.
Plan no incluye: cobertura de protección de ingresos por discapacidad; Texas Health Insurance Pool; cobertura del seguro de indemnización por accidentes de trabajo; cobertura de indemnización por hospitalización u otro tipo de cobertura de indemnización fija; cobertura de enfermedades específicas; cobertura de beneficios complementarios; cobertura exclusiva para accidentes; cobertura de accidentes específicos; coberturas de tipo accidentes escolares que cubren a los estudiantes para solo en caso de accidentes, incluso lesiones deportivas, ya sea las "24 horas" o "en viaje desde o hacia la escuela"; beneficios proporcionados en contratos de seguros de atención a largo plazo por servicios que no sean médicos, por ejemplo, asistencia personal, cuidados diurnos para adultos, servicios domésticos, asistencia con actividades de la vida diaria, atención de relevo y cuidado asistencial o por contratos que pagan un beneficio diario fijo sin tener en cuenta los gastos incurridos o la recepción de servicios; pólizas complementarias de Medicare; plan estatal bajo Medicaid; plan gubernamental que, por ley, proporcione beneficios que exceden a aquellos otorgados por cualquier plan de seguro privado; otro plan no gubernamental; o póliza de seguro médico y de accidentes individual diseñada para integrarse completamente con otras pólizas a
través de un deducible variable.
Cada contrato de cobertura es un plan por separado. Si un plan tiene dos partes y las normas de COB se aplican solo a uno de los dos, cada una de las partes se considerará como un plan separado. También, si un acuerdo tiene dos partes y las normas de la COB se aplican solo a uno de las dos, cada una de las partes se trata como un plan separado.
"Este Plan" es la parte del contrato que proporciona los beneficios de atención médica a los que se aplica la disposición de COB.
Las normas para determinar el orden de los beneficios establecen si este plan es un plan primario o secundario cuando la persona tiene cobertura de salud en más de un plan. Cuando este Plan es primario, determina el pago de sus beneficios primero antes que cualquier otro plan, sin tener en cuenta los beneficios de cualquier otro plan. Cuando este Plan es secundario, determina sus beneficios después de los de otro plan y puede reducir los beneficios pagaderos de forma tal que los beneficios de todos los planes sean iguales al 100 por ciento del gasto total admisible.
El "Gasto permitido" es un gasto por atención médica, incluidos los deducibles y copagos, que está cubierto al menos en parte, por cualquier plan que cubra al Miembro. Cuando un plan proporciona beneficios en la forma de servicios, el valor razonable en efectivo de cada servicio se considerará como un gasto permitido y un beneficio pagado. Un gasto que no esté cubierto por un plan que cubra a la persona no es un gasto permitido. Además, cualquier gasto que un proveedor de atención médica o médico, por ley o de conformidad con un acuerdo contractual, tenga prohibido cobrar a una Persona Cubierta no es un gasto permitido.
La diferencia entre el costo de una habitación semiprivada y una habitación privada en un hospital no es un gasto permitido, excepto que uno de los planes brinde cobertura para gastos de habitación privada en hospitales.
b. Normas para determinar el orden de los beneficios
Cuando un Miembro está cubierto por dos o más planes, las
normas para determinar el orden de pago de los beneficios son las siguientes:
1. El plan primario paga o proporciona beneficios de acuerdo con los términos de la cobertura e independientemente de los beneficios existentes en virtud de cualquier otro plan.
2. Excepto lo dispuesto en la Cláusula 8(2)(h), un plan que no
incluye una disposición de COB que sea consistente con esta póliza siempre es primario, excepto que las disposiciones de ambos planes estipulen que el plan en cumplimiento es primario.
3. Xxxxxxxxx que se obtiene en virtud de la membresía en un grupo diseñada para complementar una parte de un paquete básico de beneficios y que estipula que esta cobertura complementaria debe ser superior a cualquier otra parte del plan proporcionado por el titular del contrato. Ejemplos de estos tipos de situaciones son coberturas médicas integrales que se superponen con los beneficios hospitalarios y quirúrgicos de los planes básicos, y las coberturas de tipo seguro redactadas en relación con un plan de panel cerrado para proporcionar beneficios fuera de la red.
4. Un plan puede tener en cuenta los beneficios pagados o proporcionados por otro plan para calcular el pago de sus beneficios solo cuando es secundario a ese otro plano.
5. Si el plan primario es un plan de panel cerrado y el plan secundario no lo es, el plan secundario deberá pagar o proporcionar beneficios como si fuera el plan primario cuando una Persona Cubierta utilice un proveedor de atención médica o médico no contratado, a excepción de los servicios de emergencia o derivaciones autorizadas que son pagados o proporcionados por el plan primario.
6. Cuando varios contratos que proporcionan cobertura coordinada son tratados como un único plan en virtud de este apartado, la presente cláusula solo se aplica al plan en su conjunto, y la coordinación entre los contratos que lo componen se rige por los términos de los contratos. Si más de un proveedor paga o proporciona beneficios en virtud del plan, el proveedor designado como primario dentro del plan debe ser responsable de que el plan cumpla con este apartado.
7. Si una persona está cubierta por más de un plan secundario, las normas para determinar el orden de los beneficios de este apartado establecen el orden en el que se determinan los planes de beneficios secundarios en relación con los demás. Cada plan secundario debe tener en cuenta los beneficios del plan o planes primario y los beneficios de cualquier otro plan que, según las normas de este contrato, tiene sus beneficios determinados antes de los de ese plan secundario.
8. Cada plan determina el orden de beneficios mediante la primera de las siguientes normas aplicables.
i. No Dependiente o Dependiente El plan que cubre al Miembro de otra forma que no sea como dependiente, por ejemplo como empleado, miembro, titular de póliza, suscriptor, o jubilado, es el plan primario y el plan que cubre al Miembro como dependiente es el plan secundario. Sin embargo, si el Miembro es beneficiario de Medicare y, en virtud de la ley federal, Medicare es secundario al plan que cubre al Miembro como dependiente y primario respecto del plan que cubre al Miembro que no sea como dependiente, entonces el orden de beneficios entre los dos planes se invierte de manera tal que el plan que cubre al Miembro como empleado, miembro, titular de póliza, suscriptor, o jubilado es el plan secundario y el otro plan es el plan primario.
ii. Hijo Dependiente Cubierto por más de un plan. A menos que haya una orden judicial que diga lo contrario, los planes que cubren a un hijo dependiente deben determinar el orden de los beneficios utilizando las normas correspondientes.
(a) Para un hijo dependiente cuyos padres estén divorciados, separados, o no vivan juntos, independientemente de que se hayan casado o no:
(1) el plan del padre cuyo cumpleaños ocurra primero en el año calendario es el plan primario; o
(2) si ambos padres cumplen años en la misma fecha, el plan que haya cubierto al padre por el periodo de tiempo más largo es el plan primario.
(b) Para un hijo dependiente cuyos padres estén divorciados, separados, o no vivan juntos, independientemente de que se hayan casado o no:
(1) si una orden judicial determina que uno de los padres es responsable de los gastos de atención médica o la cobertura de atención médica del hijo dependiente y el plan de ese padre tiene conocimiento real de esos términos, ese es el plan primario. Esta norma se aplica para planificar los años de plan que comiencen después de que el plan sea notificado de la sentencia judicial.
(2) si una orden judicial establece que ambos padres son responsables de pagar los gastos de atención médica o la cobertura de
atención médica del hijo dependiente, las disposiciones de la Cláusula 8.ii.(a) deberán determinar el orden de los beneficios.
(3) si una orden judicial establece que los padres tienen la custodia compartida sin especificar que uno de los padres tiene la responsabilidad de los gastos de atención médica o la cobertura de atención médica del hijo dependiente, las disposiciones de la Cláusula 8.ii.(a) deberán determinar el orden de los beneficios.
(4) si no hay ninguna orden judicial que asigne la responsabilidad de los gastos de atención médica o a cobertura de atención médica del hijo dependiente, el orden de los beneficios para el cuidado del niño es el siguiente:
(i) el plan que brinde cobertura al padre de la custodia;
(ii) el plan que brinde cobertura a el/la cónyuge del padre que tenga la custodia;
(iii) el plan que brinde cobertura al padre que no tenga la custodia; entonces
(iv) el plan que brinde cobertura a el/la cónyuge del padre que no tenga la custodia.
(c) Para un niño dependiente cubierto por más de un plan de personas que no son los padres del niño, las disposiciones de la Cláusula 8.ii.(a) u 8.ii.(b) deberán determinar el orden de los beneficios como si tales personas fueran los padres del niño.
(d) Para un niño dependiente que tenga cobertura en virtud de los planes de uno o ambos padres y que tenga su propia cobertura como dependiente en virtud del plan de un(a) cónyuge se aplica la Cláusula 8.v.
(e) En el caso de que la cobertura del niño dependiente en virtud de plan de el/la cónyuge comenzara en la misma fecha que la cobertura del niño dependiente en virtud de los planes de uno o ambos padres, el orden de los beneficios se determinará mediante la aplicación de la norma del cumpleaños establecida en la Cláusula 8.ii.(a)
para el/los padre(s) del niño dependiente y el/la cónyuge del dependiente.
iii. Empleado activo, jubilado, o despedido. El plan que cubre a un Miembro como empleado activo, es decir, un empleado que no fue despedido ni está jubilado, es el plan primario. El plan que cubre a ese mismo Xxxxxxx como empleado jubilado o despedido es el plan secundario. Lo mismo sucedería si una persona es dependiente de un empleado activo y esa misma persona es dependiente de un empleado jubilado o despedido. Si el plan que cubre a la misma persona como un empleado jubilado o despedido o como dependiente de un empleado jubilado o despedido no tiene esta norma, y como resultado, los planes no se ponen de acuerdo en el orden de los beneficios, esta norma no se aplica. Esta norma no se aplica si 8.i. puede determinar el orden de los beneficios.
iv. Continuación de cobertura de COBRA o estatal. Si un Miembro cuya cobertura se proporciona por COBRA o en virtud de un derecho de continuación proporcionado por el estado u otra ley federal está cubierto por otro plan, el plan que cubre a la persona como empleado, miembro, suscriptor, o jubilado o que cubre al Miembro como dependiente de un empleado, miembro, suscriptor, o jubilado es el plan primario, y la continuación de la cobertura de COBRA, estatal o federal es el plan secundario. Si el otro plan no tiene esta norma y, como resultado, los planes no coincide en el orden de los beneficios, no se aplica esta norma. Esta norma no se aplica si 8.i. puede determinar el orden de los beneficios.
Mayor o menor duración de la cobertura. Si ninguna de las normas anteriores determina el orden de los beneficios, el plan que haya cubierto al Miembro como empleado, miembro, titular de la póliza, suscriptor, o jubilado por más tiempo es el plan primario, y el plan que haya cubierto a la persona por el período más corto es el plan secundario.
v. Si las normas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los gastos permitidos deberán ser compartidos por igual entre los planes que queden comprendidos en la definición del plan. Además, este Plan no pagará más de lo que habría pagado si hubiera sido el plan primario.
c. Efecto sobre los beneficios de este Plan
Esta cláusula se aplica cuando el Plan sea secundario, de acuerdo con la determinación del orden de los beneficios que se describió anteriormente. En este caso, los beneficios de este Plan pueden reducirse de modo tal que los beneficios totales pagados o proporcionados por todos los planes no superen los gastos totales permitidos. Al determinar el importe a pagar por cualquier reclamación, el plan secundario calculará los beneficios que habría pagado en ausencia de otra cobertura de atención médica y aplicará ese monto calculado a cualquier gasto permitido en virtud de su plan que no haya sido pagado por el plan primario. El plan secundario puede entonces reducir su pago por el importe de modo que, cuando se combine con el importe pagado por el plan primario, los beneficios totales pagados o proporcionados por todos los planes para la reclamación equivalgan al 100 por ciento del gasto total permitido para esa reclamación. Además, el plan secundario deberá acreditar al deducible de su plan cualquier importe que habría acreditado a su deducible en ausencia de otra cobertura de atención médica.
d. Facilidad de Pago
Un pago realizado en virtud de otro plan puede incluir el monto que debería haberse pagado de acuerdo con este Plan. Si así fuera, Community podrá pagar ese monto a la organización que efectuó dicho pago. Ese monto será tratado entonces como si fuera un beneficio pagado en virtud de este Plan. Community no tendrá que pagar ese monto nuevamente. El término "pago realizado" incluye proporcionar beneficios en forma de servicios, en cuyo caso el "pago realizado" se refiere al valor razonable en efectivo de los beneficios proporcionados en la forma de servicios.
f. Divulgación de la información
Para los propósitos de esta Evidencia de Cobertura, Community podrá, sujeto a los requisitos de confidencialidad aplicables establecidos en esta Evidencia de Cobertura, divulgar u obtener de cualquier compañía de seguros u otra organización la información necesaria para poner en práctica estas disposiciones de Coordinación de Beneficios. Cualquier Miembro que reclame beneficios en virtud de esta Evidencia de Xxxxxxxxx deberá suministrar a Community toda la información que considere necesaria según la misma para implementar estas disposiciones de Coordinación de Beneficios.
5. Derecho de reembolso
Si pagamos los beneficios y Usted recibe o tiene derecho a recibir los beneficios de otra cobertura o de cualquier parte legalmente responsable,
Nosotros tenemos el derecho a recuperar la suma de dinero que le pagamos.
Usted deberá notificarnos por escrito dentro de los 31 días posteriores a cualquier pago, liquidación, mutuo acuerdo o sentencia que se relacione con los beneficios. Si Usted renuncia u obstaculiza Nuestro derecho de reembolso, Nosotros suspenderemos el pago de los servicios pasados o futuros hasta que se resuelvan todos los gravámenes pendientes.
Si Usted recibe el pago de cualquier parte legalmente responsable y exime legalmente a la parte responsable de pagar los gastos médicos futuros relacionados con una Enfermedad o Lesión Física, Nosotros tendremos el derecho continuo de solicitar Su reembolso. Sin embargo, este derecho solo se aplicará en el alcance permitido por la ley.
Esta obligación de reembolso existe en su totalidad, independientemente de si la liquidación, mutuo acuerdo o sentencia indica que el cobro incluye o excluye los gastos médicos.
6. Nuestro derecho de Subrogación
En el alcance permitido por la xxx xx Xxxxx, Nosotros tenemos el derecho de recuperar los pagos obtenidos por Usted contra cualquier persona u organización por negligencia o cualquier acto intencional que resulte de una Enfermedad o Lesión Física, en la medida en que hayamos pagado por los servicios. Como condición para recibir Nuestros beneficios, Usted se compromete a cedernos los derechos por los que pueda tener que pueda tener de realizar una reclamación, iniciar una acción legal o cobrar cualquier gasto pagado por beneficios cubiertos en virtud de este Contrato.
Si no pudiéramos ejercer Nuestro derecho de subrogación, Nosotros podremos ejercer Nuestro derecho de reembolso.
7. Cesión de derechos de cobro
Si Su reclamación contra la otra compañía aseguradora es denegada o pagada parcialmente, Nosotros procesaremos dicha reclamación de conformidad con los términos y condiciones de este Contrato. Si el pago es efectuado por Nosotros en Su nombre, Usted acepta que todos los derechos que Usted tiene en contra de la otra compañía de seguros por los gastos médicos que Nosotros pagamos serán asignados a Nosotros.
n. Derecho de solicitar pagos en exceso
Nos reservamos el derecho de recuperar los pagos realizados por Nosotros que hayamos:
1. Realizado por error;
2. Realizado a Usted y/o cualquiera de las partes en Su nombre, donde
Nosotros determinemos que dicho pago realizado es mayor que el monto a pagar en virtud del presente Contrato;
3. Realizado a Usted y/o a cualquiera de las partes en Su nombre, basado en la tergiversación fraudulenta o intencional de un hecho sustancial; o
4. Realizado a Usted y/o a cualquiera de las partes en Su nombre, por cargos que fueron descontados, renunciados o devueltos.
Nos reservamos el derecho de ajustar cualquier importe aplicado por error a cualquier Límite de Gastos de Bolsillo.
o. Derecho de solicitar exámenes médicos
Tenemos el derecho a solicitar una revisación médica o autopsia de la Persona Cubierta mientras una reclamación esté pendiente de resolución, excepto que esté prohibido por ley. Estos procedimientos se realizarán con la frecuencia que Nosotros consideremos necesaria para determinar los beneficios del Contrato, a nuestro cargo.
p. Asistencia médica pública estatal
Si una Persona Cubierta recibió asistencia médica de un programa bajo la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission) mientras estaba asegurada en virtud del presente Contrato, Nosotros le reembolsaremos al programa el costo real de los gastos médicos que el programa pague a través de la asistencia médica, si dicha asistencia se pagó por un Gasto Cubierto respecto del cual se pagan beneficios en virtud del presente Contrato, y si Nosotros recibimos una notificación oportuna de la Comisión, o su plan de salud designado, del pago de dicha asistencia. Cualquier reembolso que hagamos a la Comisión o su plan de salud designado, nos liberará a Nosotros en el alcance del reembolso. Esta disposición se aplica únicamente en la medida en que no hayamos realizado un pago de la reclamación a Usted o al proveedor.
Si la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas está prestando asistencia financiera y médica para un niño y Usted es uno de los padres que adquirió este Contrato o uno de los padres cubierto por el presente Contrato y tiene la custodia o derecho de visita al niño, o no tiene la custodia del niño o derecho de visita, pero el tribunal le exige que pague la manutención, todos los beneficios pagados en nombre del niño o los niños en virtud del presente Contrato se pagarán a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.
Debemos recibir una notificación por escrito adjunta a la reclamación cuando se presenta por primera vez informando que los beneficios se deberán pagar a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.
q. Plazo de pago de las reclamaciones
Los pagos adeudados en virtud del presente Contrato a los Médicos
Participantes y a los Proveedores Participantes serán pagados de conformidad con las leyes de Pronto Pago de Reclamaciones de Texas.
r. Prima impaga
Si se adeuda o no se ha pagado una prima y se realiza el pago de una reclamación conforme al presente Contrato, la prima adeudada o impaga podrá ser deducida del pago adeudado en la reclamación.
s. Indemnización de los trabajadores
Este Contrato no reemplaza a ningún seguro de Indemnización de un Trabajador o un seguro de Enfermedad Ocupacional.
10. Definiciones
Las siguientes son las definiciones de los términos utilizados en el presente Contrato. Los términos definidos se escriben en letra mayúscula cada vez que se mencionen en el presente Contrato.
Agencia de Asistencia Domiciliaria significa Agencia de Asistencia Domiciliaria u Hospital que cumple con todos los requisitos indicados a continuación:
1. Debe ofrecer principalmente servicios especializado de enfermería y otros servicios terapéuticos bajo la supervisión de Profesionales de la Salud o Enfermeros;
2. Debe ser administrado de conformidad con procesos y procedimientos establecidos por un grupo de profesionales médicos, incluso Profesionales de la Salud y Enfermeros;
3. Debe llevar historias clínicas de todos los pacientes; y
4. Debe estar autorizado por la jurisdicción donde se encuentra, si se requiere dicha autorización. Debe ser administrado de acuerdo con las leyes de dicha jurisdicción aplicables a las agencias que proporcionan asistencia domiciliaria.
Agencia de Cuidados Paliativos significa una agencia que:
1. Tiene como principal objetivo ofrecer servicios paliativos a los Pacientes con Cuidados Paliativos;
2. Está autorizada y es administrada de conformidad con las leyes del estado en el cual se encuentre; y
3. Cumple con los siguientes requisitos:
a. Ha obtenido el certificado de necesidad requerido;
b. Proporciona servicios las 24 horas del día, los siete días de la semana, bajo la supervisión de un Profesional de la Salud;
c. Cuenta con un administrador a tiempo completo;
d. Lleva runa historia clínica de los servicios proporcionados a cada paciente; y
e. Tiene un coordinador que:
i. Es Enfermero; y
ii. Tiene cuatro años de experiencia clínica a tiempo completo, y al menos en dos de esos años cuidó pacientes con enfermedades terminales; y
4. Cuenta con un coordinador de servicios sociales autorizado.
Año Calendario significa el período de tiempo que comienza cualquier 1° de enero y finaliza el 31 de diciembre siguiente. Para una Persona Cubierta, el primer Año Calendario comienza en la fecha en que entran en vigencia por primera vez los beneficios proporcionados por el presente Contrato para esa Persona Cubierta y finaliza el 31 de diciembre siguiente.
Año de Plan significa el período de tiempo que comienza en la fecha en que los beneficios en virtud de este Contrato entran en vigencia para la Persona Cubierta y finaliza el 31 de diciembre de ese año.
Apelación significa Nuestro proceso formal por el cual una Persona Cubierta, una persona que actúe en representación de una Persona Cubierta o el proveedor de una Persona Cubierta puede solicitar la reconsideración de una Decisión Adversa o Denegación de Beneficios.
Área de Servicio significa el área geográfica designada por Nosotros y aprobada por el Departamento de Seguros del estado en el cual se emita este Contrato, si se requiere dicha autorización. El Área de Servicio es el área geográfica dentro de la cual las Personas Cubiertas que viven, residen o trabajan dentro de dicha área geográfica pueden acceder y tienen a disposición beneficios de servicios directos. El Área de Servicio está detallada en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, en el Directorio de Proveedores de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization o HMO), y Usted puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro de HMO al número de teléfono que figura en Su Tarjeta de Identificación de Miembro.
Atención de Rutina al Recién Nacido significa los cargos que cobra un Hospital o una maternidad autorizada por el uso de la Unidad de Recién Nacidos. Incluye servicios y suministros habituales proporcionados a los niños recién nacidos en buen estado de salud luego del parto. Las visitas de los Profesionales de la Salud no se consideran Atención de Rutina al Recién Nacido. El tratamiento de Lesiones Físicas, Enfermedades, anomalías de nacimiento o defectos congénitos luego del nacimiento y la atención necesaria en caso de nacimientos prematuros no se consideran Atención de Rutina al Recién Xxxxxx.
Atención Médica de Emergencia significa cualquier servicio proporcionado por una Lesión Física o Enfermedad que se manifieste a través de síntomas agudos de suficiente gravedad (lo que incluye dolor intenso) tales que una persona prudente no profesional, que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, podría esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata trajera como resultado:
1. Grave riesgo para la salud de la persona;
2. Grave alteración de las funciones fisiológicas;
3. Desfiguración grave; o
4. Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o
5. Para las mujeres embarazadas, grave riesgo para la salud del feto.
Atención Médica de Emergencia no significa servicios para la conveniencia de la Persona Cubierta o del proveedor del tratamiento o los servicios.
Atención Médica de Urgencia significa servicios médicos o servicios de Salud Mental ofrecidos en otro lugar que no sea una sala de emergencias, que generalmente se proporcionan en un entorno tal como el consultorio de un Médico o proveedor o Centro de Atención Médica de Urgencia, debido a lesiones o enfermedades agudas que son lo suficientemente graves o dolorosas para que una persona prudente no profesional, con un conocimiento promedio de medicina y salud, crea que su condición, Enfermedad o
lesión es de tal naturaleza que si no obtiene tratamiento dentro de un período de tiempo razonable, resultaría en un grave deterioro de su estado de salud.
Autorización Previa significa una determinación realizada por Nosotros, o la persona designada por Nosotros, de que un Servicio o Medicamento con Receta es Médicamente Necesario antes de ser proporcionado. La Autorización Previa no garantiza que el servicio o Medicamento con Receta propuesto esté cubierto de conformidad con este Contrato.
Centro de Atención Médica de Urgencia significa cualquier instalación independiente pública o privada con autorización, que no sea un Hospital, que tenga instalaciones permanentes equipadas para proporcionar servicios de Atención Médica de Urgencia en forma ambulatoria.
Centro de Cuidados Paliativos significa un centro autorizado o parte de un centro que:
1. Proporciona principalmente cuidados paliativos;
2. Lleva historias clínicas de todos los pacientes;
3. Tiene un programa permanente de control de calidad;
4. Cuenta con un Profesional de la Xxxxx xx xxxxxxx en todo momento;
5. Proporciona servicios especializados de enfermería las 24 horas del día, bajo la dirección de un Enfermero; y
6. Cuenta con un administrador a tiempo completo.
Centro de Emergencias Comparable significa (i) cualquier centro fijo o móvil, que incluye, a modo ilustrativo, las Clínicas Médicas Rurales y de Facultades de Trauma de Nivel V, que tienen licencia y/o equipos y personal certificados para proporcionar Reanimación Cardíaca Avanzada (ACLS siglas en inglés) consistentes con las normas de atención médica de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA siglas en inglés) y la Sociedad Estadounidense de Traumas (ATS siglas en inglés): (ii) a los efectos de la atención médica de emergencia relacionada con la salud mental, el centro de salud mental que puede proporcionar servicios residenciales y psiquiátricos las 24 horas y que es: (I) un centro operado por el Departamento de Servicios de Salud de Texas; (II) un hospital psiquiátrico privado con licencia del Departamento de Servicios de Salud de Texas; (III) un centro comunitario defendido por el artículo 534.001 del Código de Salud y Seguridad de Texas; (IV) un centro operado por un centro comunitario u otra entidad que el Departamento de Servicios de Salud de Texas designe para proporcionar cuidado de la salud mental;
(V) una parte identificable de un hospital general donde se brinda diagnóstico, tratamiento y atención a las personas con enfermedad mental y que está autorizada por el Departamento de Servicios de Salud de Texas; o (VI) un hospital operado por una agencia federal.
Centro de Rehabilitación de Subagudos significa una instalación que proporciona Cuidado Médico Subagudo para Servicios de Rehabilitación por Enfermedades o Lesiones Físicas mediante hospitalización. Este tipo de centro deberá cumplir con todos los requisitos que se mencionan a continuación:
1. Estar autorizado por el estado en el cual se ofrecen los servicios para proporcionar Cuidado Médico Subagudo para Servicios de Rehabilitación;
2. Contar con un Profesional de la Xxxxx xx xxxxxxx las 24 horas del día;
3. Proporcionar servicios de enfermería bajo la supervisión de un Enfermero xx xxxxxxx las 24 horas del día;
4. Mantener historias clínicas diarias detalladas y completas para cada paciente; y
5. No ofrecer principalmente atención de Salud Mental, aunque estos servicios pueden ofrecerse en un área diferente de la misma instalación física. El centro también puede proporcionar atención a largo plazo o Cuidado Asistencial que no estaría cubierto por este Contrato.
Centro de Tratamiento Médico significa solamente una instalación, institución o clínica debidamente autorizada por la agencia estatal correspondiente, que está establecida y funciona principalmente dentro del alcance de su autorización. Centro de Tratamiento Médico no incluye un Centro de Tratamiento Residencial o un centro de rehabilitación.
Centro de Tratamiento Residencial significa una institución que:
1. Está autorizada como un centro intensivo, residencial, que ofrece servicios las 24 horas para pacientes hospitalizados, pero que NO
está autorizada como Hospital;
2. Ofrece un plan de tratamiento multidisciplinario en un ambiente controlado, con la supervisión periódica de un Profesional de la Salud o psicólogo con doctorado autorizado; y
3. Proporciona programas tales como entrenamiento social, psicológico y de rehabilitación, apropiados para la edad y las necesidades especiales del grupo de pacientes, centrados en la reinserción de la persona en la comunidad.
El tratamiento residencial se utiliza para proporcionar estructura, respaldo y refuerzo del tratamiento requerido para revertir el curso del deterioro conductual.
Centro Especializado de Enfermería significa una instalación que proporciona servicios especializados de enfermería permanentemente mediante hospitalización para personas que se están recuperando de una Enfermedad o Lesión Física. El centro deberá cumplir con todos los requisitos que se mencionan a continuación:
1. Estar autorizado por el estado para ofrecer servicios especializados de enfermería;
2. Contar con un Profesional de la Xxxxx xx xxxxxxx las 24 horas del día;
3. Proporcionar servicios especializados de enfermería bajo la supervisión de un Enfermero xx xxxxxxx las 24 horas del día;
4. Mantener historias clínicas diarias detalladas y completas para cada paciente; y
5. No ser principalmente un lugar para descansar, para personas de edad avanzada ni para Cuidado Asistencial o proporcionar atención de Salud Mental, aunque estos servicios pueden ofrecerse en un área diferente de
la misma instalación física. El centro también puede proporcionar atención a largo plazo o Cuidado Asistencial que no estaría cubierto por este Contrato.
Centro Quirúrgico Independiente significa cualquier establecimiento público o privado autorizado que tenga instalaciones permanentes equipadas y administradas fundamentalmente para realizar Cirugía ambulatoria. No ofrece servicios ni comodidades para que los pacientes pasen allí la noche.
Cirugía significa categorizado como Cirugía en los Manuales de Terminología Procedimental Actual (Current Procedural Terminology o CPT) publicados por la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association). El término Cirugía incluye, sin limitarse a ello:
1. Extirpación o incisión en la piel o tejidos mucosos, o inserción de un dispositivo en los orificios naturales del cuerpo con fines exploratorios;
2. Inserción de instrumentos en cualquier orificio del cuerpo, sea natural o no, realizada con fines de diagnóstico u otros fines terapéuticos; y
3. Tratamiento de fracturas.
Cirugía Estética significa una Cirugía, procedimiento, inyección, medicamento o tratamiento con el objetivo principal de mejorar la apariencia, autoestima o imagen corporal y/o aliviar o evitar un sufrimiento social, emocional o psicológico.
Cirugía Reconstructiva significa Cirugía realizada en una estructura corporal anormal causada por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades, a fin de mejorar su función.
Circunstancias Especiales significa una condición respecto de la cual el Profesional de la Salud o proveedor de atención médica a cargo del tratamiento razonablemente cree que el hecho de interrumpir la atención proporcionada por el Profesional de la Salud o proveedor que trata al paciente podría perjudicar a la Persona Cubierta. Los ejemplos de Circunstancias Especiales incluyen:
1. Una Persona Cubierta con una discapacidad;
2. Una Persona Cubierta con una condición médica aguda; o
3. Una Persona Cubierta con una Enfermedad Potencialmente Mortal.
4. Una Persona Cubierta que tiene más de 24 semanas de embarazo.
Community significa Community Health Choice, Inc., una organización autorizada para el mantenimiento de la salud.
Contrato significa este documento, junto con las enmiendas, modificaciones, endosos que describen el acuerdo completo entre Usted y Nosotros.
Copago significa un importe en dólares específico o un importe expresado como un porcentaje indicado en el Listado de Beneficios que Usted está obligado a pagar a un Médico o Proveedor por los gastos cubiertos de ciertos beneficios especificados en este
Contrato, cada vez que reciba un servicio cubierto que Usted esté obligado a pagar al Médico o Proveedor por los gastos incurridos por los servicios, independientemente de los importes que Nosotros podamos pagar.
Costo Compartido significa el Copago que la Persona Cubierta debe pagar por los Medicamentos con Xxxxxx.
Costos de Atención Médica de Rutina para Pacientes significa los costos de cualquier servicio médico que sea Médicamente Necesario y esté cubierto por este Contrato, independientemente de que la Persona Cubierta esté participando en un Ensayo Clínico.
Los Costos de Atención Médica de Rutina para Pacientes no incluyen:
1. El costo de un nuevo medicamento o aparato de investigación que no esté aprobado para ninguna indicación por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration o FDA) de los Estados Unidos, lo que incluye medicamentos o dispositivos que sean el objeto del Ensayo Clínico;
2. El costo de un servicio que no sea un servicio médico, independientemente de que sea necesario debido a la participación en un Ensayo Clínico;
3. El costo de un servicio que es claramente inconsistente con los estándares de atención ampliamente aceptados y establecidos para un diagnóstico específico;
4. El costo asociado con el manejo de un Ensayo Clínico; o
5. El costo de un servicio médico que esté específicamente excluido de la cobertura de acuerdo con este Contrato.
Crédito Fiscal Anticipado para Primas significa los pagos realizados mensualmente en Su nombre por el Gobierno Federal, directamente a Community, lo cual reduce el pago mensual de Su prima.
Cuidado Asistencial significa los servicios prestados a una Persona Cubierta si:
1. La Persona Cubierta necesita servicios que incluyen, a modo ilustrativo, asistencia para vestirse, bañarse, preparar y comer dietas especiales, caminar, supervisar los medicamentos que generalmente la persona toma sola, acosarse y levantarse de la cama y mantener la continencia; o
2. Los servicios son necesarios principalmente para mantener y probablemente no para mejorar la condición de la Persona Cubierta.
Nosotros podemos considerar que los servicios constituyen Cuidado Asistencial incluso si:
1. La Persona Cubierta se encuentra bajo el cuidado de un Profesional de la Salud,
2. Los servicios son prescriptos por un Profesional de la Salud para apoyar
o mantener el estado de salud de la Persona Cubierta;
3. Los servicios son proporcionados por un Enfermero; o
4. Los servicios implican el uso de habilidades que se pueden enseñar a una persona común y que no requieren las destrezas técnicas de un Enfermero.
Cuidados de Mantenimiento significa servicios ofrecidos principalmente para:
1. Mantener, más que mejorar, el nivel de función física o mental; o
2. Proporcionar un ambiente protegido libre de exposición que pueda empeorar la condición física o mental de la Persona Cubierta.
Cuidado Médico Subagudo significa un programa integral de cuidado a corto plazo mediante hospitalización para una Persona Cubierta con una Enfermedad o Lesión Física que:
1. No requiere que la Persona Cubierta tenga una admisión previa como paciente hospitalizado en un Centro de Tratamiento Médico;
2. No requiere procedimientos intensivos de diagnóstico y/o invasivos; y
3. Requiere la dirección de un Profesional de la Salud, atención de enfermería intensiva, uso significativo de servicios complementarios y un enfoque interdisciplinario centrado en los resultados utilizando un equipo médico profesional para realizar intervenciones clínicas complejas.
Cuidados Paliativos significa la atención proporcionada a una Persona Cubierta para aliviar, calmar o mitigar, pero no para curar, una Lesión Física o Enfermedad.
Decisión Adversa significa la decisión tomada por Nosotros o una persona designada por Nosotros de que los servicios médicos prestados o que se sugirieron prestar a una Persona Cubierta no son Médicamente Necesarios o son Experimentales o de Investigación. El término no incluye una denegación de los servicios de atención médica debido a la falta de solicitud de revisión de la utilización concurrente o futura. En el caso de un medicamento con receta, se trata de una Decisión Adversa si Nosotros nos negamos a proporcionar los beneficios si el medicamento no está incluido en el Listado de Medicamentos (Formulary) y Su Médico ha determinado que el medicamento es Médicamente Necesario.
Deducible significa el monto del gasto cubierto en que una persona y/o familia deberá incurrir en un Año de Plan y es responsable de pagar antes de que se aplique cualquier Copago. Este monto se aplicará en base a un Año de Plan y no regirá para determinados Servicios. El Deducible se muestra en el Listado de Beneficios.
Se pueden aplicar uno o más de los siguientes Deducibles a los Servicios Cubiertos:
1. Deducible Médico. El monto del Gasto Cubierto en que una persona y/o familia deberá incurrir en el Año de Plan antes de se deban pagar los beneficios y antes de que se aplique cualquier Copago. El Deducible Médico no se aplica a los Servicios Preventivos, Medicamentos con Receta, o a las tres primeras visitas al consultorio de Cuidados Primarios.
2. Deducible Familiar. Cada Año Calendario, cuando se haya completado la cantidad de Deducibles individuales, como se muestra en el Listado de Beneficios, no se deberán pagar más Deducibles individuales por el resto de ese mismo Año Calendario.
3. Deducible de Medicamentos con Receta. El importe de los gastos de Medicamentos con Receta que cada Persona Cubierta deberá incurrir cada Año de Plan antes de que se aplique cualquier Copago. Estos gastos no se aplican a ningún otro Deducible indicado en el presente Contrato.
Demandante significa una Persona Cubierta, o un Médico, Proveedor, u otra persona designada para actuar en nombre de una Persona Cubierta, que presenta una queja.
Denegación Contractual significa cualquiera de lo siguiente: denegación, reducción o cancelación de un beneficio, o falta de prestación o de pago (en forma total o parcial) por un beneficio, que incluye cualquier denegación, reducción, cancelación, o falta de prestación o pago que se base en una decisión del Titular del Contrato o Su elegibilidad para participar en un plan y la rescisión del presente Contrato.
Denegación de Beneficios significa cualquiera de lo siguiente: una denegación, reducción o terminación, o la falta de prestación o pago (total o parcial) para un beneficio, que incluye cualquier denegación, reducción, terminación, o falta de prestación o pago que se base en una decisión del Titular del Contrato o Su elegibilidad para participar en un plan y la rescisión del presente Contrato.
Dependencia Química significa el abuso o dependencia psicológica o física, o la adicción al alcohol o una sustancia controlada.
Dependiente significa el/la cónyuge legalmente reconocido(a) del Titular del Contrato, hijo biológico, hijastro, hijo adoptado legalmente, hijo dado en adopción o un niño que el Titular del Contrato desea adoptar mediante un juicio en el cual el Titular del Contrato es parte, cuya edad es inferior al límite de edad, un niño cuya edad sea inferior al límite de edad y respecto del cual Usted haya recibido una orden judicial o administrativa de proporcionarle cobertura hasta que la orden judicial o administrativa ya no esté en vigor es, el niño será inscripto en un seguro de salud comparable o en una cobertura médica comparable, que entrará en vigor antes de la Fecha de Entrada en Vigencia de la cancelación o no renovación, un xxxxx xxxxxxx, si el nieto es dependiente a los fines del Impuesto Federal sobre la Renta en el momento de la solicitud, cuya edad sea inferior a la edad límite, o un hijo adulto del Titular del Contrato que cumpla con las siguientes condiciones:
1. Exceda el límite de edad de un hijo;
2. Sea soltero;
3. Tenga una discapacidad mental o física permanente; y
4. No pueda tener un empleo para ser autosuficiente.
Para que el hijo adulto Xxxxxxxxxxx cubierto pueda seguir siendo elegible como se especificó anteriormente, Xxxxxxxx debemos recibir la notificación dentro de los 31 días
de que el hijo Dependiente cubierto haya alcanzado el límite de edad de estas condiciones.
Cada hijo, que no sea un hijo que califica debido a una orden judicial o administrativa, deberá cumplir con todos los requisitos de un Dependiente, según lo determinado por Xxxxxxxx.
Deberá presentar una prueba satisfactoria ante Nosotros, cuando se lo solicitemos, para demostrar que la condición médica, como se define en los puntos anteriores, existe en forma continua en la fecha en que se alcanza la edad límite y con posterioridad a la misma. Después de dos años a partir de la fecha en que se aportó la primera prueba, Xxxxxxxx no podemos solicitar dicha prueba más de una vez al año. Si no recibimos una prueba satisfactoria, la cobertura del niño no continuará más allá de la última fecha de elegibilidad.
La edad límite para cada niño que será considerado Dependiente en virtud del presente Contrato es el día en que cumpla los 26 años de edad.
Diente Natural Sano significa un diente que:
1. Sea orgánico y se haya formado por el desarrollo natural del cuerpo (no haya sido fabricado, tenga una funda x xxxxxx ni haya sido pegado);
2. No haya sido restaurado en gran medida;
3. No se haya cariado mucho ni haya tenido alguna enfermedad periodontal; y
4. No sea más susceptible a las lesiones que un diente natural entero (por ejemplo, un diente que anteriormente se haya roto, quebrado, rellenado, rajado o fracturado).
Edad Límite significa el cumpleaños número 26 del Dependiente.
Electrónico/Electrónicamente significa relacionado con la tecnología que tiene recursos eléctricos, digitales, magnéticos, inalámbricos, ópticos, electromagnéticos o similares.
Enfermedad significa un desequilibrio en la función o estructura del cuerpo de la Persona Cubierta que causa síntomas físicos que, si no se tratan, traerán como resultado el deterioro del estado de salud de la estructura o sistema(s) del cuerpo de la Persona Cubierta. Los defectos congénitos se tratarán como cualquier otra Enfermedad. Las complicaciones del embarazo se tratarán como cualquier otra Enfermedad.
Enfermedad Mental significa las pruebas de diagnóstico y el tratamiento de una neurosis, psiconeurosis, psicopatía, psicosis o enfermedad o problema mental o emocional de cualquier tipo. En cualquier caso, no importa cuál haya sido la causa original de la enfermedad.
Enfermedad Potencialmente Mortal significa una enfermedad o condición médica con probabilidad de muerte, salvo que se interrumpa el curso de la enfermedad.
Enfermero significa Enfermero registrado (R.N.), Enfermero auxiliar autorizado (L.P.N.) o Enfermero asistente autorizado (L.V.N.).
Ensayo Clínico significa un estudio de investigación clínica o una investigación clínica que se lleve a cabo en relación con la prevención, detección o tratamiento del cáncer u otra enfermedad grave y esté aprobado por:
1. los Centros para el Control de Enfermedades (CDC siglas en inglés) y Prevención del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.;
2. los Institutos Nacionales de la Salud (NIH siglas en inglés);
3. la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA siglas en inglés) de EE.UU.;
4. el Departamento de Defensa (DOS siglas en inglés) de EE.UU.;
5. el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA siglas en inglés) de EE.UU.;
6. Una junta de revisión institucional de una institución en este estado que tiene un acuerdo con la Oficina de Protección de la Investigación Humana (OHRP siglas en inglés) del
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS siglas en inglés) de los EE.UU.
7. la Agencia para la Investigación y Calidad Médica;
8. los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid;
9. el Departamento de Energía.
Equipo Médico Duradero significa un equipo, definido por la Parte B de Medicare, que cumpla con los siguientes criterios::
1. Pueda resistir el uso repetido;
2. Se utilice principal y generalmente para servir a un propósito médico en lugar de ser principalmente para comodidad o conveniencia;
3. Sea generalmente inútil, excepto para tratar una Lesión Física o Enfermedad;
4. Sea Médicamente Necesario y requerido para una Lesión Física o Enfermedad de la Persona Cubierta;
5. No sea normalmente proporcionado por un Hospital o Centro Especializado de Enfermería; y
6. Sea prescripto por un Profesional de la Salud que indique que sería apropiado para el uso en el hogar.
Equipo para Diabetes significa:
1. Glucómetros, incluso glucómetros no invasivos y glucómetros diseñados para ser utilizados por personas no videntes;
2. Bombas de insulina y accesorios relacionados;
3. Dispositivos para la infusión de insulina; y
4. Aparatos Podiátricos para la prevención de las complicaciones asociadas con la diabetes.
Estado de Observación significa la estancia en un Hospital o Centro de Tratamiento Médico durante menos de 24 horas, si la Persona Cubierta:
1. No ha sido admitida como paciente hospitalizado residente;
2. Está físicamente retenida en una sala de emergencias, sala de tratamiento, sala de observación u otra área similar; o
3. Está siendo observada para determinar si será necesaria su Hospitalización.
Experimental o de Investigación significa cualquier procedimiento, tratamiento, suministro, dispositivo, equipo, centro o medicamento (todos los servicios) que Nuestro Director Médico o la persona designada por él determine que:
1. No sea un beneficio para el diagnóstico o tratamiento de una Enfermedad o una Lesión Física;
2. No sea tan beneficioso como cualquier otra alternativa establecida; o
3. No muestre un avance fuera del ámbito de investigación.
Un medicamento, producto biológico, dispositivo, tratamiento o procedimiento que cumpla con cualquiera de los siguientes criterios será considerado Experimental o de Investigación si:
1. No se puede comercializar legalmente sin la aprobación final de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. para la Enfermedad o Lesión Física específica y que carece de dicha aprobación final de la FDA para el uso o el uso propuesto, excepto que:
a. Se descubra que está aceptado para ese uso en la edición más reciente de la Información de Medicamentos-Farmacopea de los Estados Unidos (USP-DI) para el Profesional de la Salud o en la edición más reciente de Información sobre Medicamentos del American Hospital Formulary Service (AHFS);
b. Sea identificado como seguro, ampliamente utilizado y generalmente aceptado como efectivo para ese uso según lo informado en la literatura médica revisada por pares y reconocida nacionalmente, publicada en idioma Inglés a partir de la fecha del servicio; o
c. Sea obligatorio según la ley estatal;
2. Sea un dispositivo necesario para recibir la Aprobación Previa a la Comercialización (PMA siglas en inglés) o la aprobación 510K por la FDA, pero no haya recibido una PMA o aprobación 510K;
3. No sea identificado como seguro, ampliamente utilizado y generalmente aceptado como efectivo para ese uso según lo informado en la literatura médica revisada por pares y reconocida nacionalmente, publicada en idioma inglés a partir de la fecha del servicio;
4. Sea objeto de un ensayo de Fase I, II o III del Instituto Nacional del Cáncer (NCI siglas en inglés), o cualquier ensayo no reconocido por el NCI, independientemente de la Fase, excepto lo expresamente estipulado
en el presente Contrato;
5. Esté identificado como no cubierto por el Manual de Asuntos de Cobertura de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS siglas en inglés), un Carta de Política Operacional de CMS o una Decisión de Cobertura Nacional de CMS, con excepción de lo exigido por una ley estatal o federal;
6. La FDA no haya determinado que el dispositivo sea contraindicado para una Enfermedad o Lesión Física específica para la que se haya prescripto el dispositivo; o
7. Los tratamientos, servicios o suministros son:
a. No tan eficaces para mejorar los resultados de salud y no tan rentables como la tecnología establecida; o
b. No utilizables en contextos clínicos apropiados en los que la tecnología establecida no se pueda utilizar.
Cualquier servicio que no esté cubierto por ser Experimental o de Investigación será elegible para la revisión de dicha decisión por una Organización de Revisión Independiente (IRO siglas en inglés). Consulte las disposiciones para el Proceso de Apelación para una Organización de Revisión Independiente en la cláusula Disposiciones Generales del presente Contrato.
Familiar significa Usted o Su cónyuge, o Usted o el hijo, hermano, hermana o padre de Xx cónyuge.
Farmacéutico significa una persona autorizada para preparar, elaborar y dispensar medicamentos y que ejerce la profesión dentro del alcance de su autorización.
Farmacia significa un establecimiento autorizado donde los Farmacéuticos dispensan medicamentos con Receta.
Farmacia de Pedidos por Correo significa una Farmacia que proporciona servicios de Farmacia cubiertos con entrega por correo, como fueran definidos por Nosotros, y entrega Recetas o resurtidos cubiertos por correo a Personas Cubiertas.
Farmacia Especializada significa una Farmacia que ofrece servicios de Farmacia Especializada cubiertos, como fueran definidos por Nosotros, a Personas Cubiertas.
Farmacia No Participante significa una Farmacia que no ha firmado un acuerdo directo con Nosotros o no ha firmado un acuerdo directo con Nosotros como contratista independiente o no ha sido contratada por Nosotros para proporcionar servicios de Farmacia cubiertos, servicios de Farmacia Especializada cubiertos o servicios de Farmacia de Pedidos por Correo cubiertos como fueran definidos por Nosotros, a Personas Cubiertas, lo que incluye Recetas o repeticiones de recetas cubiertas y entregadas por correo
Farmacia Participante significa una Farmacia que ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx o ha sido contratada por Nosotros para proporcionar servicios de Farmacia
cubiertos, servicios de Farmacia Especializada cubiertos o servicios de Farmacia de Pedidos por Correo cubiertos como fueran definidos por Nosotros, a Personas Cubiertas, lo que incluye Recetas o resurtidos cubiertos entregados por correo.
Fecha de Entrada en Vigencia significa la primera fecha en que se aplican todos los términos y disposiciones del presente Contrato. Es la fecha que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro.
Hogar Médico es un modelo de atención médica en equipo liderado por un médico, auxiliar médico (P.A.) o enfermero profesional (N.P.) que ofrece atención médica integral continua a los pacientes con el fin de obtener mejores resultados para la salud de la persona.
Hospital significa una institución que cumpla con todos los requisitos que se indican a continuación:
1. Deberá ofrecer, mediante el pago de un arancel, atención médica y tratamiento de pacientes enfermos o accidentados mediante hospitalización;
2. Deberá proporcionar o administrar, ya sea en sus instalaciones o en instalaciones a disposición del Hospital en condiciones preacordadas, servicios de atención médica, diagnóstico y cirugía;
3. Los Profesionales de la Salud deberán proporcionar y supervisar la atención médica y los tratamientos. Los servicios de enfermería se deberán ofrecer las 24 horas del día y deberán ser proporcionados o supervisados por Enfermeros;
4. Deberá estar autorizado por las leyes de la jurisdicción donde se encuentre; y
5. Deberá ser administrado como un Hospital, como se define en dichas leyes; y
a. No deberá ser principalmente un centro para personas convalecientes, de descanso o una residencia de ancianos; o
b. Instalación que proporcione cuidado asistencial, educativo o de rehabilitación.
Hospitalizado/Hospitalización significa el estado de ser un paciente residente de un Hospital o Centro de Tratamiento Médico que recibe Servicios Hospitalarios. Hospitalización no significa permanecer en Estado de Observación.
Las Hospitalizaciones Sucesivas se consideran una Hospitalización si:
1. Se deben a la misma Lesión Física o Enfermedad; y
2. Están separadas por menos de 30 días consecutivos cuando la Persona Cubierta no está Hospitalizada.
Hospitalización Parcial significa los servicios ofrecidos en un programa ambulatorio por un Hospital o Centro de Tratamiento Médico en el cual los pacientes no permanecen en el centro durante un período completo de 24 horas.
1. Para un tratamiento psiquiátrico interdisciplinario completo e intensivo, durante un mínimo de cinco horas por día, cinco días por semana;
2. Que ofrece programas de entrenamiento social, psicológico y de rehabilitación enfocados en reinsertar a la persona en la comunidad y que admite niños y adolescentes que deberán tener un programa de tratamiento diseñado para satisfacer las necesidades especiales de ese rango de edad; y
3. Que cuenta con Profesionales de la Salud inmediatamente disponibles para atender urgencias y emergencias de los pacientes.
El programa de Hospitalización Parcial deberá estar acreditado por la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales o en conformidad con cualquier estándar equivalente.
Los programas autorizados de rehabilitación por abuso de drogas o alcohol acreditados por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Médicas o aprobados por la agencia estatal apropiada también se consideran servicios de Hospitalización Parcial.
La Hospitalización Parcial no incluye servicios para:
Cuidado asistencial; o Atención de día.
El Hospital deberá estar acreditado por una de las siguientes instituciones:
1. La Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales (Joint Commission on the Accreditation of Hospitals);
2. La Asociación Estadounidense de Hospitales de Osteopatía (American Osteopathic Hospital Association);
3. La Comisión de Acreditación de Centros de Rehabilitación (Commission on the Accreditation of Rehabilitative Facilities); o
4. DNV (Det Norske Veritas).
Imágenes Avanzadas para el propósito de esta definición, incluye Resonancia Magnética (MRI siglas en inglés), Angiografía por Resonancia Magnética (MRA siglas en inglés), Tomografía por Emisión de Positrones (PET siglas en inglés), Tomografía Computarizada por Emisión Monofotónica (SPECT siglas en inglés), Tomografía Computarizada (CT siglas en inglés), y medicina nuclear.
Institución de Investigación significa la institución u otra organización o entidad que realiza Ensayos Clínicos de fase I, fase II, fase III o fase IV.
Lesión Cerebral Adquirida significa una lesión neurológica en el cerebro, que no sea hereditaria, congénita ni degenerativa. La lesión en el cerebro se ha producido después del nacimiento y provoca un cambio en la actividad neuronal, lo que afecta el funcionamiento físico, el procesamiento sensorial, la cognición, o el comportamiento psicosocial.
Lesión Dental significa una lesión en un Diente Natural Sano que fue causada por una
fuerza repentina y externa que no se pudo predecir con antelación ni evitar. No incluye las lesiones provocadas por morder o masticar.
Lesión Física significa los daños físicos que no sean una Enfermedad, que incluyen todas las condiciones médicas relacionadas y síntomas recurrentes, como resultado de un traumatismo físico repentino que no pudo ser evitado o previsto con antelación. La Lesión Física debe ser la causa directa de la pérdida, independientemente de cualquier enfermedad, dolencia física o cualquier otra causa. Los daños físicos como consecuencia de una infección o lesión muscular debido a la actividad física o deportiva son considerados una Enfermedad y no una Lesión Física.
Ley de Asistencia Asequible significa la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 (Pub. L. 111-148), modificada por la Ley de Conciliación del Seguro Médico y Educación de 2010 (Pub. L. 111-152). L. 111-152).
Límite de Dispensación significa el límite de la dosis mensual de un medicamento y/o la cantidad de meses que generalmente se debe usar un medicamento para tratar una condición médica específica.
Límite de Gastos de Bolsillo significa la suma máxima que una persona y/o familia paga cada Año de Plan por servicios cubiertos de acuerdo con este Contrato. Esta suma incluye Copagos, Deducibles de Medicamentos con Receta y Deducibles Médicos, pero no incluye:
1. Penalidades por Medicamentos con Receta o Administración de la utilización;
2. Servicios no cubiertos; o bien
3. Otros límites del Contrato.
Existen Límites de Gastos de Bolsillo para Proveedores Participantes separados para la persona y la familia. Consulte el Listado de Beneficios para conocer las sumas específicas.
Límite Familiar de Gastos de Bolsillo significa que cada Año de Plan, cuando una familia haya alcanzado el Límite Familiar de Gastos de Bolsillo, como se muestra en el Listado de Beneficios, ninguna Persona Cubierta de esa familia tendrá la responsabilidad de pagar más gastos de bolsillo por Servicios Cubiertos por el resto del mismo Año de Plan. El monto máximo que cualquier Persona Cubierta de la familia puede aportar en favor del Límite Familiar de Gastos de Bolsillo en un Año Calendario es el monto aplicado para el Límite de Gastos de Bolsillo individual.
Listado de Medicamentos (Formulary) significa una lista de los Medicamentos con Receta, Medicinas, Medicamentos y suministros especificados por Nosotros e indica los Límites de Dispensación aplicables y/o cualquier requisito de Autorización Previa o Terapia Escalonada. Visite Nuestro sitio Web en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o llame al Departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en Su Tarjeta de Identificación de Miembro para obtener el Listado de Medicamentos. El Listado de Medicamentos está sujeto a cambios sin previo aviso.
Médicamente Necesario significa el alcance requerido de un servicio, tratamiento o procedimiento médico que un Profesional de la Salud le proporcionaría a su paciente para diagnosticar, mitigar o tratar una Enfermedad o Lesión Física o sus síntomas. El hecho de que un Profesional de la Salud pueda recetar, autorizar o indicar un servicio no lo hace Médicamente Necesario en sí mismo ni significa que esté cubierto para la Enfermedad. El servicio, tratamiento o procedimiento médico:
1. Deberá estar de acuerdo con estándares de práctica médica reconocidos a nivel nacional y estar identificado como seguro, ampliamente utilizado y generalmente aceptado como efectivo para el uso propuesto;
2. Deberá ser clínicamente apropiado en términos de clase, frecuencia, intensidad, toxicidad, alcance, entorno y duración;
3. No deberá ser principalmente para la conveniencia del paciente o del Profesional de la Salud;
4. Deberá estar claramente respaldado y corroborado por la historia clínica y documentación relacionada con la condición del paciente;
5. Deberá ser proporcionado en el entorno más económico posible, teniendo en cuenta la condición del paciente;
6. Deberá estar respaldado por la preponderancia de literatura médica revisada por pares y reconocida a nivel nacional, si la hubiera, publicada en idioma inglés a la fecha del servicio; y
7. No deberá ser Experimental o de Investigación.
Médico de Atención Especializada significa un Profesional de la Salud de la red que ha recibido entrenamiento en un área médica específica que no sean las especialidades indicadas para un PCP.
Medicamento de Especialidad significa un fármaco, medicina o medicamento, o producto biológico, utilizado como terapia especializada, desarrollado para Lesiones Físicas o Enfermedades crónicas complejas. Los Medicamento de Especialidad podrán:
1. Requerir servicios de enfermería o o programas especiales para respaldar el cumplimiento de
los pacientes;
2. Requerir programas de tratamientos específicos para la enfermedad;
3. Tener requisitos de distribución limitados; o
4. Tener requisitos especiales de manejo, almacenamiento o envío. Medicamento de Marca significa un fármaco, medicina o medicamento que es fabricado y distribuido por un único fabricante farmacéutico, o cualquier medicamento que ha sido designado como un medicamento de marca por una fuente reconocida en la industria y que Nosotros utilicemos.
Medicamento de Venta con Receta significa cualquier sustancia medicamentosa que, de conformidad con la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (Federal Food, Drug and Cosmetic Act), debe incluir en su etiqueta la leyenda: Advertencia: Las Leyes Federales prohíben vender este medicamento sin Receta.
Medicamento Genérico significa un fármaco, medicina o medicamento que es fabricado, distribuido y puesto a disposición por un fabricante de productos farmacéuticos y es identificado por su nombre genérico, o cualquier medicamento designado como un medicamento genérico por una fuente reconocida en la industria, que es utilizada por Nosotros.
Medicamento Inyectable Autoadministrado significa un medicamento aprobado por la FDA que una persona puede autoadministrarse mediante una inyección intramuscular, intravenosa o subcutánea, excluyendo la insulina, y prescripto para el uso de la Persona Cubierta.
Medicamento No Oficial significa un medicamento aprobado que se receta legalmente para un fin para el cual no fue específicamente autorizado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos.
Medicina Nuclear significa radiología en la cual se introducen isótopos radiactivos (compuestos que contienen formas radiactivas de los átomos) en el cuerpo para obtener imágenes, evaluar las funciones de los órganos o localizar enfermedades o tumores.
Médico significa: 1) una persona autorizada para ejercer la medicina en este estado;
2) una asociación profesional organizada de conformidad con la Ley de Asociaciones Profesionales de Texas (Texas Professional Association Act) (Artículo 1528f de las Leyes Civiles de Xxxxx xx Xxxxxx, Vernon’s Texas Civil Statutes); 3) una organización médica sin fines de lucro autorizada y certificada de acuerdo con el Capítulo 162 del Código de Ocupaciones (Occupations Code); 4) una escuela de medicina o unidad médica y dental, como se define o describe en el Artículo 61.003, 61.501 o 74.601 del Código de Educación (Education Code), que emplea o contrata médicos para enseñar o proporcionar servicios médicos o emplea y contrata médicos con un plan de prácticas; o bien 5) otra persona que sea de propiedad de médicos en su totalidad.
Médico de Cuidado Primario o Proveedor de Cuidado Primario (Primary Care Physician/Primary Care Provider o PCP) significa un Médico o Proveedor que ha acordado con Community proporcionarle un hogar médico a Usted y que es responsable de ofrecer cuidado primario e inicial a los pacientes, manteniendo la continuidad de la atención de los pacientes e iniciando las referencias correspondientes. Los tipos de Proveedores que pueden ser PCP pertenecen a cualquiera de las siguientes áreas de ejercicio: Medicina General, Medicina de Familia, Medicina Interna, Pediatría, Obstetricia/Ginecología (OB/GYN), Enfermeros de Prácticas Avanzadas (APN siglas en inglés) y Auxiliares Médicos (cuando los APN y PA ejercen bajo la supervisión de un médico especializado en Medicina de Familia, Medicina Interna, Pediatría o bien Obstetricia/Ginecología que también califique como PCP de acuerdo con este Contrato), Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC siglas en inglés), Clínicas de Salud Rurales (RHC siglas en inglés) y clínicas comunitarias similares; y médicos especialistas que desean proporcionar un Hogar Médico a determinados Miembros con necesidades y condiciones especiales.
Médico No Participante significa un Médico que no ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente ni ha sido contratado por Xxxxxxxx como
Proveedor Participante.
Médico Participante significa un Médico que está designado como tal y ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente, o que ha sido contratado por Xxxxxxxx para ofrecer servicios a Personas Cubiertas.
Mercado de Seguros Médicos Facilitados por el Gobierno Federal significa un mercado estructurado creado por la Ley de Cuidado de Salud Asequible, donde las personas calificadas y las pequeñas empresas pueden adquirir una cobertura de seguro de salud privado.
Normal y Habitual significa los aranceles habituales en el área geográfica donde se ofrecen los Servicios, que razonablemente se basan en las circunstancias.
Nosotros, Nos o Nuestro/a significa o de otra forma se refiere a la compañía de seguros como aparece en la portada de este Contrato.
Obesidad Mórbida (obesidad clínicamente grave) significa un índice de masa corporal (Body Mass Index o BMI) determinado por el Profesional de la Salud a la fecha del servicio de:
1. 40 kilogramos o más por metro cuadrado (kg/m2); o
2. 35 kilogramos o más por metro cuadrado (kg/m2) con una condición comórbida asociada tal como hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedades cardiopulmonares potencialmente mortales o problemas en las articulaciones, que se podría tratar si no fuera por la obesidad.
Paciente con Cuidados Paliativos significa una persona que tiene una enfermedad terminal y que vivirá seis meses o menos, como fuera certificado por un Profesional de la Salud.
Período de Tratamiento de Trasplante de Órgano significa 365 días desde la fecha en que recibió el alta del Hospital luego de un Trasplante de Órgano Cubierto realizado mientras estaba cubierto por Nosotros.
Persona Cubierta significa cualquier persona elegible para recibir los beneficios del Contrato como una Persona Cubierta.
Plan de Asistencia Domiciliaria significa un plan de salud contratado con un proveedor de asistencia domiciliaria. El Plan de asistencia domiciliaria debe consistir en lo siguiente:
1. Cuidado proporcionado por un Enfermero u otro Profesional de la Salud, o bajo su supervisión, y no para Cuidado Asistencial;
2. Terapia física, del habla (fonoaudiología), ocupacional y respiratoria;
3. Trabajo social médico y servicios de nutrición; o
4. Aparatos y equipos médicos y servicios de laboratorio, si los gastos incurridos por dichos suministros hubieran sido Servicios Cubiertos
durante una Hospitalización.
Un Profesional de la Salud deberá:
1. Revisar y aprobar el Plan de Asistencia Domiciliaria;
2. Certificar y verificar que el Plan de Asistencia Domiciliaria sea necesario en reemplazo de la Hospitalización o continuidad de la Hospitalización; y
3. No deberá estar relacionado con la Agencia de Asistencia Domiciliaria por Contrato ni ser su propietario.
Plan de Salud Calificado significa un plan de beneficios de salud que está certificado por el Mercado de Seguros Médicos facilitado por el Gobierno Federal para ser ofrecido en Texas.
Profesional de la Salud significa un profesional individual, autorizado profesionalmente por la agencia estatal correspondiente para diagnosticar o tratar Lesiones Físicas o Enfermedades y que proporciona servicios dentro del alcance de esa autorización. Los servicios de los Profesionales de la Salud no están cubiertos si el profesional reside en el domicilio de la Persona Cubierta o es un Familiar.
Programa de Cuidados Paliativos significa un programa interdisciplinario coordinado que es ofrecido por una institución de cuidados paliativos y está diseñado para satisfacer las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y sociales especiales de una Persona Cubierta que sufre una enfermedad terminal y sus Familiares directos, proporcionando Cuidados Paliativos y servicios de apoyo médicos, de enfermería y de otro tipo, a través de atención domiciliaria o mediante hospitalización. Las instituciones de cuidados paliativos deberán:
1. Estar autorizadas por las leyes de la jurisdicción donde se encuentran y funcionar como una institución de cuidados paliativos como se define en dichas leyes; y
2. Ofrecer un programa de tratamiento para al menos dos personas no relacionadas que, de acuerdo con el diagnóstico médico realizado, no tengan una perspectiva razonable de cura para su Enfermedad; y según las estimaciones de su Profesional de la Salud, se espera que vivan menos de seis meses como resultado de dicha Enfermedad.
Únicamente a los fines del beneficio de Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, se considerará Familiar directo al padre, al esposo/a y a los hijos o hijastros de la Persona Cubierta.
Proveedor significa:
1. Una persona, que no sea un médico, que esté habilitada o autorizada de otra manera para ofrecer un servicio médico en este estado, lo que incluye:
a. quiroprácticos, enfermeros registrados, farmacéuticos, optometristas, ópticos registrados o acupunturistas; o
b. farmacias, hospitales u otra institución u organización;
2. Una persona que sea propiedad en su totalidad o esté controlada por un
proveedor o grupo de proveedores habilitados o de otra forma autorizados para ofrecer el mismo servicio médico; o
3. Una organización que sea propiedad en su totalidad o esté controlada por uno o más hospitales y médicos, lo que incluye las organizaciones de médicos y hospitales.
Proveedor No Participante significa un Hospital, Centro de Tratamiento Médico, Profesional de la Salud u otro proveedor que no ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente ni ha sido contratado por Nosotros como Proveedor Participante.
Proveedor Participante significa un Hospital, Centro de Tratamiento Médico, Profesional de la Salud u otro proveedor que está designado como tal y ha firmado un acuerdo directo con Xxxxxxxx como contratista independiente, o que ha sido contratado por Nosotros para ofrecer servicios a Personas Cubiertas.
Pruebas Neuroconductuales significa una evaluación del historial de problemas neurológicos y psiquiátricos, síntomas actuales, estado mental actual e historial previo a la enfermedad, incluso la identificación de conductas problemáticas y la relación entre la conducta y las variables que la controlan. Esto puede incluir entrevistas con la persona, su familia u otras personas.
Pruebas Neurofisiológicas significa una evaluación de las funciones del sistema nervioso.
Pruebas Neuropsicológicas significa la realización de un conjunto integral de pruebas para evaluar las fortalezas y debilidades neurocognitivas, conductuales y emocionales y su relación con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central.
Pruebas Prequirúrgicas/de Procedimiento significa:
1. Pruebas de laboratorio o exámenes radiológicos realizados en forma ambulatoria en un Hospital u otra instalación aceptada por el Hospital antes de la Hospitalización o Cirugía o procedimientos ambulatorios; y
2. Las pruebas deberán ser para la misma Lesión Física o Enfermedad por la cual la Persona Cubierta será Hospitalizada o se realizará la Cirugía o procedimiento ambulatorio.
Pruebas Psicofisiológicas significa una evaluación de las interrelaciones existentes entre el sistema nervioso y otras conductas y órganos del cuerpo.
Queja significa cualquier insatisfacción expresada en forma verbal o por escrito por un demandante ante una organización de mantenimiento de la salud en relación con cualquier aspecto del funcionamiento de la organización de mantenimiento de la salud. Este término incluye la insatisfacción en cuanto a la administración del plan, los procedimientos relacionados con la revisión o apelación de una decisión adversa, la denegación, reducción o terminación de un servicio por motivos no relacionadas con la necesidad médica, la forma en que se proporciona un servicio y una decisión de cancelación de la inscripción. Una queja no incluye: un malentendido o un problema de
información errónea que se resuelve rápidamente al aclarar el malentendido o suministrar la información adecuada para la satisfacción de la persona inscripta; o la expresión verbal o escrita de un Proveedor o una Persona Cubierta de su insatisfacción o desacuerdo con una decisión adversa.
Receta significa una orden directa para la preparación y el uso de un fármaco, medicina o medicamento, o un producto biológico. El fármaco, medicina o medicamento, o producto biológico, solo podrá ser adquirido mediante una Receta.
La Receta deberá ser entregada por un Profesional de la Salud al Farmacéutico para el beneficio y para el uso de una Persona Cubierta en el tratamiento de una Lesión Física o Enfermedad cubierta por este Contrato. El Profesional de la Salud podrá darle la Receta al Farmacéutico en forma verbal, Electrónicamente o por escrito.
La Receta deberá incluir como mínimo:
1. El nombre de la Persona Cubierta;
2. El tipo y cantidad de fármaco, medicina, medicamento o producto biológico prescripto y las indicaciones de uso;
3. La fecha en la cual se realizó la Receta; y
4. El nombre y la dirección del Profesional de la Salud que la prescribió.
Recuperación significa el proceso o los procesos de recuperar o mejorar una función específica.
Red Limitada de Proveedores significa una subred dentro de la red de entrega de una HMO en la cual existen relaciones contractuales entre Médicos, determinados Proveedores, asociaciones de Médicos independientes y/o grupos de Médicos que limitan Su acceso exclusivamente a los Médicos y Proveedores de la subred.
Rehabilitación Neurocognitiva significa servicios diseñados para asistir a personas con problemas cognitivos a fin de compensar los déficits en el funcionamiento cognitivo reconstruyendo las habilidades cognitivas y/o desarrollando estrategias y técnicas de compensación.
Rescisión significa la cancelación o suspensión de la cobertura con efecto retroactivo. Es una cancelación que considera a la póliza nula desde el momento de Su inscripción o la inscripción del Titular del Contrato.
Salud Mental significa Enfermedad Mental y Dependencia Química.
Servicio Cubierto significa un servicio o suministro que esté cubierto en virtud del presente Contrato y que sea Médicamente Necesario y apropiado. Para ser un Servicio Cubierto, el servicio no debe ser Experimental o de Investigación ni excluido o limitado de otra manera por este Contrato o por cualquier modificación.
Servicios de Hospitalización son los servicios prestados a una Persona Cubierta durante su Hospitalización.
Suministros para Diabetes significa:
1. Tiras reactivas para glucómetros;
2. Tiras reactivas para orina y lectura visual;
3. Agujas y dispositivos para agujas;
4. Insulina y análogos de insulina;
5. Dispositivos auxiliares para inyecciones;
6. Jeringas;
7. Agentes orales con o sin receta para controlar los niveles de azúcar en sangre;
8. kits de emergencia de glucagón; y
9. Toallitas con alcohol.
Tarjetas de Identificación significa las tarjetas que cada Persona Cubierta recibe y que incluyen Nuestra dirección y número de teléfono.
Terapia de Comunicación Cognitiva significa los servicios diseñados para abordar las modalidades de comprensión y expresión, tales como la comprensión, lectura, escritura y expresión verbal de la información.
Terapia de Rehabilitación Cognitiva significa los servicios diseñados para abordar las actividades cognitivas terapéuticas, en base a una evaluación y comprensión de déficit cerebral-conductual de la persona.
Terapia de Reintegración Comunitaria significa los servicios que facilitan la continuidad del cuidado cuando una persona afectada vuelve a la comunidad.
Terapia Escalonada significa un tipo de Autorización Previa. Podemos pedirle a la Persona Cubierta que siga determinados pasos antes de Nuestra cobertura de determinados fármacos, medicinas, medicamentos o productos biológicos costosos. Podemos requerirle a la Persona Cubierta que pruebe un fármaco, medicina o medicamento similar que, según se haya determinado, es seguro, efectivo y menos costoso para la mayoría de las personas que tienen la misma condición que la Persona Cubierta. Las alternativas pueden incluir medicamentos de venta sin receta, Medicamentos Genéricos y Medicamentos de Marca.
Titular del Contrato significa la persona para la cual se emite el presente Contrato.
Transplante de Médula Ósea significa el trasplante de células precursoras de sangre humana que se administran a un paciente después de una quimioterapia mielosupresora, ablativa o de dosis alta. Tales células pueden derivar de la médula ósea, la sangre circulante, o de una combinación de médula ósea y sangre circulante obtenida del paciente en un trasplante autólogo de un donante compatible, ya sea relacionado o no relacionado, o de la sangre del cordón umbilical. Si la quimioterapia es una parte integral del tratamiento que involucra un Trasplante de Órgano Cubierto de médula ósea, el término "médula ósea" incluye los componentes de recolección,
trasplante y quimioterapia.
Transplante de Órgano Cubierto significa solo los servicios, atención y tratamiento recibidos por, o en relación con, el trasplante preaprobado de los órganos identificados en la cláusula Sus Beneficios del Contrato, que sean servicios Médicamente Necesarios y que no sean Experimentales o de Investigación. El trasplante de varios órganos, cuando se realiza de forma simultánea, es considerado un trasplante de órganos.
Terapia Neurocognitiva significa servicios diseñados para abordar déficits neurológicos en el procesamiento de la información y para facilitar el desarrollo de habilidades cognitivas de mayor nivel.
Terapia de Neurofeedback significa servicios que utilizan procedimientos de aprendizaje de condicionamiento operante basados en parámetros de electroencefalografía (EEG) y que están diseñados para mejorar el comportamiento y desempeño mental y estabilizar el estado de ánimo.
Tratamiento de Infertilidad significa cualquier tratamiento, suministro, medicamento o servicio proporcionado para lograr un embarazo o para lograr o mantener la ovulación. Esto incluye, sin carácter limitativo:
1. Inseminación artificial;
2. Fecundación in vitro;
3. GIFT (Transferencia Intratubárica de Gametos);
4. ZIFT (Transferencia Intratubárica de Cigotos);
5. Transferencia de óvulos en la trompa de Falopio;
6. Congelamiento o transferencia de embriones;
7. Almacenamiento o banco de esperma;
8. Almacenamiento o banco de óvulos;
9. Banco de embriones o cigotos;
10. Laparoscopía terapéutica y/o de diagnóstico;
11. Histerosalpingografía;
12. Ecografía;
13. Biopsia endometrial; y
14. Cualquier otra técnica de reproducción asistida o métodos de clonación.
Tratamiento Neuroconductual significa intervenciones que se centran en la conducta y las variables que la controlan.
Tratamiento Neurofisiológico significa intervenciones que se centran en las funciones del sistema nervioso.
Tratamiento Neuropsicológico significa intervenciones diseñadas para mejorar o minimizar los déficits en los procesos conductuales y cognitivos.
Tratamiento Psicofisiológico significa intervenciones diseñadas para aliviar o reducir las respuestas fisiológicas anormales del sistema nervioso debido a factores conductuales o emocionales.
Servicios significa procedimientos, cirugías, consultas, asesoramiento, diagnósticos, referencias, tratamientos, suministros, medicamentos, dispositivos o tecnologías.
Servicios Ambulatorios significa los servicios que se proporcionan a una Persona Cubierta mientras no esté Hospitalizada como un paciente Hospitalizado registrado. Los Servicios Ambulatorios incluyen, a modo ilustrativo, los servicios ofrecidos en:
1. Consultorios de Profesionales de la Salud;
2. Entornos ambulatorios de Hospital;
3. Centros Quirúrgicos Independientes;
4. Maternidades autorizadas; o
5. Clínicas o laboratorios independientes.
Servicios Ambulatorios de Tratamiento de Día significa los servicios estructurados proporcionados para abordar deficiencias en las funciones fisiológicas, conductuales y/o cognitivas. Dichos servicios pueden ofrecerse en entornos que incluyen centros residenciales de transición, de integración comunitaria o de tratamiento no residenciales.
Servicios de Rehabilitación significa tratamiento especializado para Enfermedades o Lesiones Físicas que cumple con todos los requisitos indicados a continuación:
1. Es un programa de servicios proporcionados por uno o más miembros de un equipo multidisciplinario;
2. Está diseñado para mejorar la función e independencia del paciente;
3. Se encuentra bajo la dirección de un Profesional de la Salud calificado;
4. Incluye un plan de tratamiento formal por escrito con metas específicas alcanzables y mensurables y objeciones; y
5. Puede ofrecerse mediante hospitalización o en forma ambulatoria.
Servicios Médicos de Telemedicina significa Servicios médicos proporcionados por un Profesional de la Salud para evaluar, diagnosticar, consultar y tratar pacientes, o transferir información médica, que requieren el uso de tecnologías de telecomunicaciones avanzadas, que no sea por teléfono o por fax, lo que incluye:
1. Transmisión de video, audio o datos interactiva, digital y comprimida;
2. Transmisión de información clínica usando imágenes de computadora mediante la captura de imágenes fijas y su almacenamiento y envío;
3. Otra tecnología que facilite el acceso a servicios médicos o experiencia en una especialidad médica.
Servicios Médicos de Telesalud significa Servicios de salud, que no sean servicios médicos de telemedicina, proporcionados por un Profesional de la Salud que no ofrece servicios médicos de telemedicina que requieren el uso de tecnologías de telecomunicaciones avanzadas, excluyendo teléfono o fax, lo que incluye:
1. Transmisión de video, audio o datos interactiva, digital y comprimida;
2. Transmisión de información clínica usando imágenes de computadora