Campaña
Campaña
Delegación
SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx, 000 X (Xxxxx xx Xxxxxxx), 00000 Xxxxxx, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36.733, folio 213, hoja M-658265.
Efecto Vencimiento
Envío de documentación
Cliente
Mediador
Delegación
Xxxx
XXX
Colectivo
Clave Mediador 1 Clave Mediador 2
Datos del Traspaso - (A CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE TRASPASO) (1)
Número de Póliza de procedencia (2)
Baja total de la póliza
Número de certificado (2)
Baja de asegurados traspasados (SE MANTIENE EL RESTO DE ASEGURADOS)
Procede extorno
Datos del Tomador
Apellidos y Nombre NIF/NIE
Domicilio: Tipo de Vía (4)
Código Postal
Nombre de Vía Número Piso Población
Fecha de nacimiento
Estado Civil (4)
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
Idioma de la documentación (4)
Forma de pago (4)
IBAN
Datos adicionales del Tomador (A cumplimentar SÓLO SI ES ASEGURADO) (SI SE CUMPLIMENTA ESTE APARTADO NO SERÁ NECESARIO RELLENAR LOS DATOS DEL TOMADOR COMO ASEGURADO)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía?
Número de Póliza de procedencia
Si
No
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
Número de certificado
Si
No
Cuadro Médico
Datos a cumplimentar SÓLO SI CONTRATA CUALQUIER PRODUCTO DE LA GAMA: ”ADESLAS NEGOCIOS Y EMPRESAS” (Persona Jurídica/CIF).
¿Son los asegurados TODOS los empleados del tomador? (6) Si No
Datos Asegurados
1) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
2) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
3) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
PRODUCTO
OBSERVACIONES
Complementos adicionales por asegurado | |||
Tomador | Asegurado 1 | Asegurado 2 | Asegurado 3 |
Resolución Solicitud:
ACEPTADA
RECHAZADA
EXCLUSIONES
(1), (2), (3), (4), (5) y (6) Ver instrucciones de cumplimentación en el reverso.
Copia para la Compañía.
RESPONSABLE SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros. FINALIDAD Mantenimiento de la relación contractual. Ponernos en contacto con usted para informarle sobre productos o servicios ofrecidos por SegurCaixa Adeslas que puedan ser de su interés. Para el desarrollo de esta finalidad sus datos serán tratados para aplicar técnicas de perfilado / segmentación que permitan que los productos o servicios que podamos ofrecerle se ajusten lo máximo posible a sus intereses y necesidades. Si no desea que nos pongamos en contacto con usted con esta finalidad puede indicarlo marcando la casilla que encontrará a continuación. No deseo que se pongan en contacto conmigo para informarme sobre productos o servicios ofrecidos por SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros. LEGITIMACIÓN Para la gestión del contrato de seguro: ejecución de un contrato. Para informar sobre productos o servicios de SegurCaixa Adeslas: interés legítimo del responsable. | DESTINATARIOS No se cederán los datos facilitados a terceros, salvo obligación legal. No obstante, caso de que preste su consentimiento mediante la marcación de la casilla que encontrará a continuación, sus datos podrán ser comunicados a CaixaBank, S.A. y a las empresas del Grupo “la Caixa” con la finalidad de que puedan ponerse en contacto con usted para informarle sobre sus productos o servicios. DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional. INFORMACIÓN ADICIONAL | |
| ||
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
SL.AS.F.009/04
Consiente que sus datos personales sean comunicados a CaixaBank, S.A. y a las empresas del Grupo “la Caixa” con la finalidad de que puedan ponerse en contacto con usted para informarle
sobre sus productos o servicios. SI NO Fecha Firma
HOJA DE INSTRUCCIONES
(1) Traspaso: Se produce cuando un cliente actual de SegurCaixa Adeslas solicita un cambio de producto que implica la anulación de su contrato actual y la firma de un nuevo contrato de póliza. El cambio de producto debe hacerse a otros productos de la misma familia (de asistencia sanitaria a asistencia sanitaria, de dental a dental, de accidentes a accidentes, etc.). Además, se requiere que el cliente se encuentre al corriente de pago en su póliza actual y que mantenga la continuidad del seguro (la fecha de baja en la póliza original debe coincidir con la fecha de alta en la nueva póliza a la que se traspasa, de manera que no haya ningún periodo sin aseguramiento).
(2) En caso de traspaso, cuando todos los asegurados en la nueva póliza provengan de un mismo contrato, se indicará la póliza de origen en el apartado “Datos del traspaso”, en la casilla “Número de póliza de procedencia”, de la Solicitud (traspaso puro).
(3) En caso de traspaso, si los asegurados provienen de distintas pólizas, se indicará la póliza de procedencia en la casilla correspondiente a la información de cada asegurado (apartado “Datos Asegurados”, subapartado “Sólo en traspasos”).
(4) Códigos a utilizar (ver cuadros adjuntos).
(5) Exención de Carencias: En caso de que el tomador y/o asegurados soliciten exención de carencias, requiere que a la solicitud se le adjunten los recibos que acrediten haber abonado la prima del seguro anterior, así como las condiciones particulares y/o generales del producto que tenían contratado anteriormente.
(6) SI: Los asegurados son todos los empleados del tomador incluidos en TC-2. Toda la plantilla se adhiere al seguro.
NO: únicamente se adhiere una parte de los empleados.
Código | Profesión |
099 | No definido |
900 | Administrativo |
939 | Agricultor |
968 | Ama de Casa |
913 | Apicultor |
914 | Artista con trabajos en taller |
969 | Aserrador |
915 | Avicultor |
901 | Azafata en tierra o de congresos |
940 | Azafata en vuelo |
941 | Basurero |
970 | Bombero, Policía, Guardia Civil |
990 | Cantante de Ópera |
971 | Xxxxxxx sin explosivos |
916 | Cartero (reparto a pie) |
942 | Cartero (reparto en vehículo) |
943 | Cobrador |
944 | Comercial con gestiones fuera centro de trabajo |
945 | Conductor de vehículos o maquinaria |
917 | Conserje (con trabajos mantenimiento) |
902 | Conserje (sin trabajos mantenimiento) |
918 | Decorador |
972 | Deportistas Profesionales |
946 | Directivo que realiza viajes frecuentes |
903 | Emp. Comercial sin trab. fuera y sin carga-descarga/ Dependiente |
904 | Empleado centro de estética o belleza |
919 | Empleado con trabajos carga/descarga sin maquinaria |
947 | Empleado industria química |
920 | Empleado no docente de centro de enseñanza |
921 | Escaparatista |
973 | Estibador |
974 | Estudiante |
922 | Floricultor-Arboricultor |
923 | Fotógrafo |
905 | Fotógrafo de estudio |
975 | Funcionario |
976 | Fundidor |
948 | Ganadero |
977 | Guarda o Vigilante Jurado |
949 | Guía turístico |
924 | Herbolario con recogida hierbas |
925 | Horticultor |
926 | Hostelería / camarero |
950 | Indust. transformadora con utilización de maquinaria |
951 | Industria reciclaje |
952 | Instal. industrial/domésticas en exterior edificios |
953 | Instal/reparador calefacción, antenas, ascensores |
Código | Profesión |
927 | Instalaciones industriales y domésticas en el interior de edificios |
978 | Jardinero con poda de árboles |
954 | Jardinero sin poda de árboles |
928 | Joyero (fabricación y reparación) |
979 | Jubilado/Pensionista |
980 | Leñador |
929 | Limpieza en interior de edificios |
906 | Locutor de radio-televisión en estudio |
955 | Mecánico o planchista de automoción o maquinaria |
981 | Mensajero |
982 | Minero |
967 | No autónomos |
930 | Ordenanza (con trabajos mantenimiento) |
907 | Ordenanza (sin trabajos mantenimiento) |
931 | Panadero |
932 | Pastelero |
956 | Periodista (territorio nacional) |
933 | Personal sanitario en hospital, clínica, ambulatorio |
934 | Personal sanitario en laboratorio o taller |
983 | Pescador de Altura |
957 | Pescador de bajura, xxxxxx con singladuras de menos de 24 horas |
984 | Piloto |
985 | Pintor de Andamios |
935 | Portero de inmueble (con trabajos de mantenimiento) |
908 | Portero de inmueble (sin trabajos mantenimiento) |
958 | Profesional con desplazamientos habituales (más de 1 por semana) |
909 | Profesional desarrollando su actividad en oficinas |
959 | Profesional especialista en industria alimentaria / Pescadero |
986 | Profesional teatro, cine, televisión, música |
987 | Profesor Actividades Deportivas. Baile |
960 | Profesor auto-escuela |
910 | Profesor de pre-escolar, ESO, Bachillerato |
936 | Profesor escuela profesional |
937 | Profesor universitario-ciencias experimentales |
911 | Profesor universitario-ciencias humanísticas |
988 | Religiosos, sacerdotes |
961 | Reportero gráfico (territorio nacional) |
989 | Soldador en buques y obras |
962 | Taxista |
963 | Titul. univ. con actividad fuera de oficinas/comercios |
912 | Titulado universitario en xxxxxxx/xxxxx. xxxxxxxxx |
000 | Xxxxxxxx construcción en exterior xxxxxxxxx |
000 | Xxxxxxxx de carga y descarga con maquinaria |
938 | Trabajos de construcción en interior de edificios |
966 | Vigilante sin armas |
Idioma de la documentación
1: Xxxxxxxxxx
0: Catalán
Tipo de Vía
AL: Alameda
AG: Agrupación
AP: Apartamentos AV: Avenida
BL: Bloque
BC: Barranco BD: Bajada
CL: Calle
BO: Barrio CH: Chalet CJ: Callejón
CT: Cuesta
CM: Camino CO: Colonia CR: Carretera CS: Casa
DS: Diseminado ED: Edificio
GR: Grupo
GL: Glorieta
LG: Lugar MC: Mercado PD: Partida PG: Polígono PJ: Pasaje PL: Plazoleta PQ: Parque
PS: Paseo
PR: Prolongación
SD: Subida
PZ: Plaza RB: Rambla RD: Ronda
SN: Senda TR: Travesía TT: Torrente
UR: Urbanización
Estado Civil
S: Soltero
E: Separado
C: Casado/Pareja
D: Divorciado V: Viudo
O: Otro
Forma de Pago
A: Anual M: Mensual
S: Semestral
B: Bimestral
T: Trimestral
Parentesco
CO: Cónyuge HI: Hijo(a) NI: Nieto(a)
PA: Padre o madre
AB: Abuelo(a), bisabuelo(a) HE: Hermano(a), primo(a) OT: Otro
Campaña
Delegación
SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx, 000 X (Xxxxx xx Xxxxxxx), 00000 Xxxxxx, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36.733, folio 213, hoja M-658265.
Efecto Vencimiento
Envío de documentación
Cliente
Mediador
Delegación
Xxxx
XXX
Colectivo
Clave Mediador 1 Clave Mediador 2
Datos del Traspaso - (A CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE TRASPASO) (1)
Número de Póliza de procedencia (2)
Baja total de la póliza
Número de certificado (2)
Baja de asegurados traspasados (SE MANTIENE EL RESTO DE ASEGURADOS)
Procede extorno
Datos del Tomador
Apellidos y Nombre NIF/NIE
Domicilio: Tipo de Vía (4)
Código Postal
Nombre de Vía Número Piso Población
Fecha de nacimiento
Estado Civil (4)
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
Idioma de la documentación (4)
Forma de pago (4)
IBAN
Datos adicionales del Tomador (A cumplimentar SÓLO SI ES ASEGURADO) (SI SE CUMPLIMENTA ESTE APARTADO NO SERÁ NECESARIO RELLENAR LOS DATOS DEL TOMADOR COMO ASEGURADO)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía?
Número de Póliza de procedencia
Si
No
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
Número de certificado
Si
No
Cuadro Médico
Datos a cumplimentar SÓLO SI CONTRATA CUALQUIER PRODUCTO DE LA GAMA: ”ADESLAS NEGOCIOS Y EMPRESAS” (Persona Jurídica/CIF).
¿Son los asegurados TODOS los empleados del tomador? (6) Si No
Datos Asegurados
1) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
2) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
3) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
PRODUCTO
OBSERVACIONES
Complementos adicionales por asegurado | |||
Tomador | Asegurado 1 | Asegurado 2 | Asegurado 3 |
Resolución Solicitud:
ACEPTADA
RECHAZADA
EXCLUSIONES
(1), (2), (3), (4), (5) y (6) Ver instrucciones de cumplimentación en el reverso.
SL.AS.F.009/04
Copia para el Mediador.
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
RESPONSABLE SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros. FINALIDAD Mantenimiento de la relación contractual. Ponernos en contacto con usted para informarle sobre productos o servicios ofrecidos por SegurCaixa Adeslas que puedan ser de su interés. Para el desarrollo de esta finalidad sus datos serán tratados para aplicar técnicas de perfilado / segmentación que permitan que los productos o servicios que podamos ofrecerle se ajusten lo máximo posible a sus intereses y necesidades. Si no desea que nos pongamos en contacto con usted con esta finalidad puede indicarlo marcando la casilla que encontrará a continuación. No deseo que se pongan en contacto conmigo para informarme sobre productos o servicios ofrecidos por SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros. LEGITIMACIÓN Para la gestión del contrato de seguro: ejecución de un contrato. Para informar sobre productos o servicios de SegurCaixa Adeslas: interés legítimo del responsable. | DESTINATARIOS No se cederán los datos facilitados a terceros, salvo obligación legal. No obstante, caso de que preste su consentimiento mediante la marcación de la casilla que encontrará a continuación, sus datos podrán ser comunicados a CaixaBank, S.A. y a las empresas del Grupo “la Caixa” con la finalidad de que puedan ponerse en contacto con usted para informarle sobre sus productos o servicios. DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional. INFORMACIÓN ADICIONAL | |
Consiente que sus datos personales sean comunicados a CaixaBank, S.A. y a las empresas del Grupo “la Caixa” con la finalidad de que puedan ponerse en contacto con usted para informarle sobre sus productos o servicios. SI NO Fecha Firma | ||
HOJA DE INSTRUCCIONES
(1) Traspaso: Se produce cuando un cliente actual de SegurCaixa Adeslas solicita un cambio de producto que implica la anulación de su contrato actual y la firma de un nuevo contrato de póliza. El cambio de producto debe hacerse a otros productos de la misma familia (de asistencia sanitaria a asistencia sanitaria, de dental a dental, de accidentes a accidentes, etc.). Además, se requiere que el cliente se encuentre al corriente de pago en su póliza actual y que mantenga la continuidad del seguro (la fecha de baja en la póliza original debe coincidir con la fecha de alta en la nueva póliza a la que se traspasa, de manera que no haya ningún periodo sin aseguramiento).
(2) En caso de traspaso, cuando todos los asegurados en la nueva póliza provengan de un mismo contrato, se indicará la póliza de origen en el apartado “Datos del traspaso”, en la casilla “Número de póliza de procedencia”, de la Solicitud (traspaso puro).
(3) En caso de traspaso, si los asegurados provienen de distintas pólizas, se indicará la póliza de procedencia en la casilla correspondiente a la información de cada asegurado (apartado “Datos Asegurados”, subapartado “Sólo en traspasos”).
(4) Códigos a utilizar (ver cuadros adjuntos).
(5) Exención de Carencias: En caso de que el tomador y/o asegurados soliciten exención de carencias, requiere que a la solicitud se le adjunten los recibos que acrediten haber abonado la prima del seguro anterior, así como las condiciones particulares y/o generales del producto que tenían contratado anteriormente.
(6) SI: Los asegurados son todos los empleados del tomador incluidos en TC-2. Toda la plantilla se adhiere al seguro.
NO: únicamente se adhiere una parte de los empleados.
Código | Profesión |
099 | No definido |
900 | Administrativo |
939 | Agricultor |
968 | Ama de Casa |
913 | Apicultor |
914 | Artista con trabajos en taller |
969 | Aserrador |
915 | Avicultor |
901 | Azafata en tierra o de congresos |
940 | Azafata en vuelo |
941 | Basurero |
970 | Bombero, Policía, Guardia Civil |
990 | Cantante de Ópera |
971 | Xxxxxxx sin explosivos |
916 | Cartero (reparto a pie) |
942 | Cartero (reparto en vehículo) |
943 | Cobrador |
944 | Comercial con gestiones fuera centro de trabajo |
945 | Conductor de vehículos o maquinaria |
917 | Conserje (con trabajos mantenimiento) |
902 | Conserje (sin trabajos mantenimiento) |
918 | Decorador |
972 | Deportistas Profesionales |
946 | Directivo que realiza viajes frecuentes |
903 | Emp. Comercial sin trab. fuera y sin carga-descarga/ Dependiente |
904 | Empleado centro de estética o belleza |
919 | Empleado con trabajos carga/descarga sin maquinaria |
947 | Empleado industria química |
920 | Empleado no docente de centro de enseñanza |
921 | Escaparatista |
973 | Estibador |
974 | Estudiante |
922 | Floricultor-Arboricultor |
923 | Fotógrafo |
905 | Fotógrafo de estudio |
975 | Funcionario |
976 | Fundidor |
948 | Ganadero |
977 | Guarda o Vigilante Jurado |
949 | Guía turístico |
924 | Herbolario con recogida hierbas |
925 | Horticultor |
926 | Hostelería / camarero |
950 | Indust. transformadora con utilización de maquinaria |
951 | Industria reciclaje |
952 | Instal. industrial/domésticas en exterior edificios |
953 | Instal/reparador calefacción, antenas, ascensores |
Código | Profesión |
927 | Instalaciones industriales y domésticas en el interior de edificios |
978 | Jardinero con poda de árboles |
954 | Jardinero sin poda de árboles |
928 | Joyero (fabricación y reparación) |
979 | Jubilado/Pensionista |
980 | Leñador |
929 | Limpieza en interior de edificios |
906 | Locutor de radio-televisión en estudio |
955 | Mecánico o planchista de automoción o maquinaria |
981 | Mensajero |
982 | Minero |
967 | No autónomos |
930 | Ordenanza (con trabajos mantenimiento) |
907 | Ordenanza (sin trabajos mantenimiento) |
931 | Panadero |
932 | Pastelero |
956 | Periodista (territorio nacional) |
933 | Personal sanitario en hospital, clínica, ambulatorio |
934 | Personal sanitario en laboratorio o taller |
983 | Pescador de Altura |
957 | Pescador de bajura, xxxxxx con singladuras de menos de 24 horas |
984 | Piloto |
985 | Pintor de Andamios |
935 | Portero de inmueble (con trabajos de mantenimiento) |
908 | Portero de inmueble (sin trabajos mantenimiento) |
958 | Profesional con desplazamientos habituales (más de 1 por semana) |
909 | Profesional desarrollando su actividad en oficinas |
959 | Profesional especialista en industria alimentaria / Pescadero |
986 | Profesional teatro, cine, televisión, música |
987 | Profesor Actividades Deportivas. Baile |
960 | Profesor auto-escuela |
910 | Profesor de pre-escolar, ESO, Bachillerato |
936 | Profesor escuela profesional |
937 | Profesor universitario-ciencias experimentales |
911 | Profesor universitario-ciencias humanísticas |
988 | Religiosos, sacerdotes |
961 | Reportero gráfico (territorio nacional) |
989 | Soldador en buques y obras |
962 | Taxista |
963 | Titul. univ. con actividad fuera de oficinas/comercios |
912 | Titulado universitario en xxxxxxx/xxxxx. xxxxxxxxx |
000 | Xxxxxxxx construcción en exterior xxxxxxxxx |
000 | Xxxxxxxx de carga y descarga con maquinaria |
938 | Trabajos de construcción en interior de edificios |
966 | Vigilante sin armas |
Idioma de la documentación
1: Xxxxxxxxxx
0: Catalán
Tipo de Vía
AL: Alameda
AG: Agrupación
AP: Apartamentos AV: Avenida
BL: Bloque
BC: Barranco BD: Bajada
CL: Calle
BO: Barrio CH: Chalet CJ: Callejón
CT: Cuesta
CM: Camino CO: Colonia CR: Carretera CS: Casa
DS: Diseminado ED: Edificio
GR: Grupo
GL: Glorieta
LG: Lugar MC: Mercado PD: Partida PG: Polígono PJ: Pasaje PL: Plazoleta PQ: Parque
PS: Paseo
PR: Prolongación
SD: Subida
PZ: Plaza RB: Rambla RD: Ronda
SN: Senda TR: Travesía TT: Torrente
UR: Urbanización
Estado Civil
S: Soltero
E: Separado
C: Casado/Pareja
D: Divorciado V: Viudo
O: Otro
Forma de Pago
A: Anual M: Mensual
S: Semestral
B: Bimestral
T: Trimestral
Parentesco
CO: Cónyuge HI: Hijo(a) NI: Nieto(a)
PA: Padre o madre
AB: Abuelo(a), bisabuelo(a) HE: Hermano(a), primo(a) OT: Otro
Campaña
Delegación
SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx, 000 X (Xxxxx xx Xxxxxxx), 00000 Xxxxxx, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36.733, folio 213, hoja M-658265.
Efecto Vencimiento
Envío de documentación
Cliente
Mediador
Delegación
Xxxx
XXX
Colectivo
Clave Mediador 1 Clave Mediador 2
Datos del Traspaso - (A CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE TRASPASO) (1)
Número de Póliza de procedencia (2)
Baja total de la póliza
Número de certificado (2)
Baja de asegurados traspasados (SE MANTIENE EL RESTO DE ASEGURADOS)
Procede extorno
Datos del Tomador
Apellidos y Nombre NIF/NIE
Domicilio: Tipo de Vía (4)
Código Postal
Nombre de Vía Número Piso Población
Fecha de nacimiento
Estado Civil (4)
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
Idioma de la documentación (4)
Forma de pago (4)
IBAN
Datos adicionales del Tomador (A cumplimentar SÓLO SI ES ASEGURADO) (SI SE CUMPLIMENTA ESTE APARTADO NO SERÁ NECESARIO RELLENAR LOS DATOS DEL TOMADOR COMO ASEGURADO)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía?
Número de Póliza de procedencia
Si
No
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
Número de certificado
Si
No
Cuadro Médico
Datos a cumplimentar SÓLO SI CONTRATA CUALQUIER PRODUCTO DE LA GAMA: ”ADESLAS NEGOCIOS Y EMPRESAS” (Persona Jurídica/CIF).
¿Son los asegurados TODOS los empleados del tomador? (6) Si No
Datos Asegurados
1) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
2) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
3) Apellidos y Nombre Domicilio Código Postal
NIF/NIE
Población
Fecha de nacimiento
Profesión (4)
Sexo
Hombre
Mujer Parentesco (4)
Cuadro Médico
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
¿Solicita Exención de Carencias? (5)
¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No Si No
SÓLO EN TRASPASOS:
Nº de Póliza de procedencia (3)
Nº de certificado (3)
PRODUCTO
OBSERVACIONES
Complementos adicionales por asegurado | |||
Tomador | Asegurado 1 | Asegurado 2 | Asegurado 3 |
Resolución Solicitud:
ACEPTADA
RECHAZADA
EXCLUSIONES
(1), (2), (3), (4), (5) y (6) Ver instrucciones de cumplimentación en el reverso.
Copia para el Cliente.
RESPONSABLE SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros. FINALIDAD Mantenimiento de la relación contractual. Ponernos en contacto con usted para informarle sobre productos o servicios ofrecidos por SegurCaixa Adeslas que puedan ser de su interés. Para el desarrollo de esta finalidad sus datos serán tratados para aplicar técnicas de perfilado / segmentación que permitan que los productos o servicios que podamos ofrecerle se ajusten lo máximo posible a sus intereses y necesidades. Si no desea que nos pongamos en contacto con usted con esta finalidad puede indicarlo marcando la casilla que encontrará a continuación. No deseo que se pongan en contacto conmigo para informarme sobre productos o servicios ofrecidos por SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros. LEGITIMACIÓN Para la gestión del contrato de seguro: ejecución de un contrato. Para informar sobre productos o servicios de SegurCaixa Adeslas: interés legítimo del responsable. | DESTINATARIOS No se cederán los datos facilitados a terceros, salvo obligación legal. No obstante, caso de que preste su consentimiento mediante la marcación de la casilla que encontrará a continuación, sus datos podrán ser comunicados a CaixaBank, S.A. y a las empresas del Grupo “la Caixa” con la finalidad de que puedan ponerse en contacto con usted para informarle sobre sus productos o servicios. DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional. INFORMACIÓN ADICIONAL | |
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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
SL.AS.F.009/04
Consiente que sus datos personales sean comunicados a CaixaBank, S.A. y a las empresas del Grupo “la Caixa” con la finalidad de que puedan ponerse en contacto con usted para informarle
sobre sus productos o servicios. SI NO Fecha Firma
HOJA DE INSTRUCCIONES
(1) Traspaso: Se produce cuando un cliente actual de SegurCaixa Adeslas solicita un cambio de producto que implica la anulación de su contrato actual y la firma de un nuevo contrato de póliza. El cambio de producto debe hacerse a otros productos de la misma familia (de asistencia sanitaria a asistencia sanitaria, de dental a dental, de accidentes a accidentes, etc.). Además, se requiere que el cliente se encuentre al corriente de pago en su póliza actual y que mantenga la continuidad del seguro (la fecha de baja en la póliza original debe coincidir con la fecha de alta en la nueva póliza a la que se traspasa, de manera que no haya ningún periodo sin aseguramiento).
(2) En caso de traspaso, cuando todos los asegurados en la nueva póliza provengan de un mismo contrato, se indicará la póliza de origen en el apartado “Datos del traspaso”, en la casilla “Número de póliza de procedencia”, de la Solicitud (traspaso puro).
(3) En caso de traspaso, si los asegurados provienen de distintas pólizas, se indicará la póliza de procedencia en la casilla correspondiente a la información de cada asegurado (apartado “Datos Asegurados”, subapartado “Sólo en traspasos”).
(4) Códigos a utilizar (ver cuadros adjuntos).
(5) Exención de Carencias: En caso de que el tomador y/o asegurados soliciten exención de carencias, requiere que a la solicitud se le adjunten los recibos que acrediten haber abonado la prima del seguro anterior, así como las condiciones particulares y/o generales del producto que tenían contratado anteriormente.
(6) SI: Los asegurados son todos los empleados del tomador incluidos en TC-2. Toda la plantilla se adhiere al seguro.
NO: únicamente se adhiere una parte de los empleados.
Código | Profesión |
099 | No definido |
900 | Administrativo |
939 | Agricultor |
968 | Ama de Casa |
913 | Apicultor |
914 | Artista con trabajos en taller |
969 | Aserrador |
915 | Avicultor |
901 | Azafata en tierra o de congresos |
940 | Azafata en vuelo |
941 | Basurero |
970 | Bombero, Policía, Guardia Civil |
990 | Cantante de Ópera |
971 | Xxxxxxx sin explosivos |
916 | Cartero (reparto a pie) |
942 | Cartero (reparto en vehículo) |
943 | Cobrador |
944 | Comercial con gestiones fuera centro de trabajo |
945 | Conductor de vehículos o maquinaria |
917 | Conserje (con trabajos mantenimiento) |
902 | Conserje (sin trabajos mantenimiento) |
918 | Decorador |
972 | Deportistas Profesionales |
946 | Directivo que realiza viajes frecuentes |
903 | Emp. Comercial sin trab. fuera y sin carga-descarga/ Dependiente |
904 | Empleado centro de estética o belleza |
919 | Empleado con trabajos carga/descarga sin maquinaria |
947 | Empleado industria química |
920 | Empleado no docente de centro de enseñanza |
921 | Escaparatista |
973 | Estibador |
974 | Estudiante |
922 | Floricultor-Arboricultor |
923 | Fotógrafo |
905 | Fotógrafo de estudio |
975 | Funcionario |
976 | Fundidor |
948 | Ganadero |
977 | Guarda o Vigilante Jurado |
949 | Guía turístico |
924 | Herbolario con recogida hierbas |
925 | Horticultor |
926 | Hostelería / camarero |
950 | Indust. transformadora con utilización de maquinaria |
951 | Industria reciclaje |
952 | Instal. industrial/domésticas en exterior edificios |
953 | Instal/reparador calefacción, antenas, ascensores |
Código | Profesión |
927 | Instalaciones industriales y domésticas en el interior de edificios |
978 | Jardinero con poda de árboles |
954 | Jardinero sin poda de árboles |
928 | Joyero (fabricación y reparación) |
979 | Jubilado/Pensionista |
980 | Leñador |
929 | Limpieza en interior de edificios |
906 | Locutor de radio-televisión en estudio |
955 | Mecánico o planchista de automoción o maquinaria |
981 | Mensajero |
982 | Minero |
967 | No autónomos |
930 | Ordenanza (con trabajos mantenimiento) |
907 | Ordenanza (sin trabajos mantenimiento) |
931 | Panadero |
932 | Pastelero |
956 | Periodista (territorio nacional) |
933 | Personal sanitario en hospital, clínica, ambulatorio |
934 | Personal sanitario en laboratorio o taller |
983 | Pescador de Altura |
957 | Pescador de bajura, xxxxxx con singladuras de menos de 24 horas |
984 | Piloto |
985 | Pintor de Andamios |
935 | Portero de inmueble (con trabajos de mantenimiento) |
908 | Portero de inmueble (sin trabajos mantenimiento) |
958 | Profesional con desplazamientos habituales (más de 1 por semana) |
909 | Profesional desarrollando su actividad en oficinas |
959 | Profesional especialista en industria alimentaria / Pescadero |
986 | Profesional teatro, cine, televisión, música |
987 | Profesor Actividades Deportivas. Baile |
960 | Profesor auto-escuela |
910 | Profesor de pre-escolar, ESO, Bachillerato |
936 | Profesor escuela profesional |
937 | Profesor universitario-ciencias experimentales |
911 | Profesor universitario-ciencias humanísticas |
988 | Religiosos, sacerdotes |
961 | Reportero gráfico (territorio nacional) |
989 | Soldador en buques y obras |
962 | Taxista |
963 | Titul. univ. con actividad fuera de oficinas/comercios |
912 | Titulado universitario en xxxxxxx/xxxxx. xxxxxxxxx |
000 | Xxxxxxxx construcción en exterior xxxxxxxxx |
000 | Xxxxxxxx de carga y descarga con maquinaria |
938 | Trabajos de construcción en interior de edificios |
966 | Vigilante sin armas |
Idioma de la documentación
1: Xxxxxxxxxx
0: Catalán
Tipo de Vía
AL: Alameda
AG: Agrupación
AP: Apartamentos AV: Avenida
BL: Bloque
BC: Barranco BD: Bajada
CL: Calle
BO: Barrio CH: Chalet CJ: Callejón
CT: Cuesta
CM: Camino CO: Colonia CR: Carretera CS: Casa
DS: Diseminado ED: Edificio
GR: Grupo
GL: Glorieta
LG: Lugar MC: Mercado PD: Partida PG: Polígono PJ: Pasaje PL: Plazoleta PQ: Parque
PS: Paseo
PR: Prolongación
SD: Subida
PZ: Plaza RB: Rambla RD: Ronda
SN: Senda TR: Travesía TT: Torrente
UR: Urbanización
Estado Civil
S: Soltero
E: Separado
C: Casado/Pareja
D: Divorciado V: Viudo
O: Otro
Forma de Pago
A: Anual M: Mensual
S: Semestral
B: Bimestral
T: Trimestral
Parentesco
CO: Cónyuge HI: Hijo(a) NI: Nieto(a)
PA: Padre o madre
AB: Abuelo(a), bisabuelo(a) HE: Hermano(a), primo(a) OT: Otro