Family Guidance Center Contrato de Asistencia/Dar de alta
Family Guidance Center Contrato de Asistencia/Dar de alta
En Family Guidance Center nos dedicamos a brindar el mejor servicio a nuestros clientes y su familia. Asimismo, requerimos por parte del cliente, asistencia constante y participación activa para obtener un resultado óptimo en el tratamiento. Para cumplir con este contrato, le pedimos que asuma los siguientes lineamientos:
1. Si debe cancelar una sesión, por favor contacte a Family Guidance Center con al menos 24 horas de anticipación. Por favor, llame a su terapeuta para hacerle consciente de sus circunstancias.
2. Si no llama para cancelar una sesión o llama con menos de 24 horas antelación a la sesión programada, se considera NO SHOW. Tener dos (2) NO SHOWS consecutivos o tres (3) NO SHOWS no consecutivos, puede resultar en que su caso sea cerrado.
3. Si usted tiene cancelaciones excesivas (3 ó más dentro de un período de 2 meses) puede resultar en que su caso sea cerrado, a menos que las justifiquen circunstancias extraordinarias.
4. Si el cliente necesita medicación psiquiátrica, primero deberá registrarse en nuestro programa de terapia individual, y permanecer participando activamente de la terapia para entonces recibir una evaluación psiquiátrica y chequeos médicos.
5. Si usted falta una cita con el doctor o su asistente, la renovación de la prescripción no será garantizada. Los medicamentos pueden ser una parte importante del tratamiento. El doctor necesita verlo para evaluar los medicamentos y asegurar resultados óptimos. Llamadas para recetas médicas sólo se considerarán una vez en un período de 12 meses.
El darle de alta a un cliente, también puede ser el resultado de, pero no limitado a lo siguiente:
1. Se logran las metas o no se logran las metas, pero el cliente está satisfecho con el progreso.
2. El cliente ya no es elegible para los servicios a través de su plan de seguro, y es inelegible, incapaz o no está dispuesto a participar en la escala de tarifas de Family Guidance Center.
3. El cliente demuestra ser capaz de abusar físicamente, emocionalmente o verbalmente de sí mismo o de otros, lo que resultaría en ser escoltado fuera de las oficinas de Family Guidance Center.
4. El cliente necesita un nivel de atención más alto o un servicio que no es proporcionado en Family Guidance Center.
5. El cliente no mantiene la confidencialidad de los demás.
6. Un Director tiene el derecho de revisar todos los casos para verificar asistencia y progreso, y de allí recomendar el dar de alta.
Reconozco lo anterior y estoy de acuerdo a seguir el Contrato de Asistencia/Dar de alta de la mejor de manera posible, lo que certifico firmando el Formulario de Contrato de Asistencia/ Dar de alta 111-MH SP.
5/2018 4-MH SP
Notificacion de Privacidad de Practicas
Family Guidance Center Phone: 000-000-0000
0000 Xxxx Xxx. Fax: 000-000-0000
Xxxxxx 000, 000, 000, & 000
Xxxxxxxxxx, XX 00000
Fecha Effectivo: April 14, 2003 Fecha de Reviso: July 25, 2017
Su Informacion. Sus Derechos. Nuestra Responsabilidades.
Este Aviso describe cómo su información médical pueda ser usada o divulgarse y cómo puede obtener acceso a esta información. Por favor revise cuidadosamente.
Sus Derechos
Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarle.
1. Obtenga una copia electronica o en papel de su historia medical.
Puede pedirle que vea o obtenga una copia electrónica o en papel de su historial médico y otra información de salud que tenemos sobre usted. Pregúntenos cómo hacer esto.
Proveeremos una copia o un resumen de su información de salud, por lo general dentro de los 30 días de su solicitud. Podemos cobrar una tarifa razonable basada en el costo.
2. Pidanos que corrijamos su historial medico
Puede solicitarnos que corrijamos información de salud sobre usted que considere incorrecta o incompleta. Pregúntenos cómo hacer esto.
Podemos decir "no" a su solicitud, pero le diremos por qué por escrito en un plazo de 60 días.
3. Solicitar comunicaciones confidenciales
Puede pedirnos que nos pongamos en contacto con usted de una manera específica (por ejemplo, teléfono de su casa o oficina) o enviar correo a otra dirección.
Diremos "sí" a todas las peticiones razonables.
4. Pidanos que limitemos lo que usamoso compartimos
Puede solicitarnos que no utilicemos o compartamos cierta información de salud para el tratamiento, el pago o nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir "no" si esto afectaría su atención.
Si usted paga por un servicio o artículo de atención médica de bolsillo en su totalidad, puede pedirnos que no compartamos esa información con el propósito de pago o nuestras operaciones con su aseguradora de salud. Vamos a decir "sí" a menos que una ley nos obligue a compartir esa información..
5. Obtenga una lista de aquellos con quienes hemos compartidos informacion
Puede solicitar una lista (contable) de las horas en las que compartimos su información de salud durante seis años antes de la fecha que solicita, con quién la compartimos y por qué.
Incluiremos todas las divulgaciones, excepto aquellas relacionadas con el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, y ciertas otras revelaciones (como las que nos pidió hacer). Proporcionaremos una contabilidad al año gratis, pero le cobrará una tarifa razonable basada en el costo si solicita otra dentro de los 12 meses.
6. Obtenga una copia de este Aviso de Privacidad
Puede solicitar una copia impresa de este Aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibir el Aviso electrónicamente. Le proporcionaremos una copia en papel con prontitud.
7. Xxxxx a alguien para actuar por usted
Si le ha dado a alguien un poder médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud.
Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar por usted antes de tomar cualquier acción.
8. Presenta una queja si cree que sus derechos han sido violados
Usted puede quejarse si cree que hemos violado sus derechos poniéndose en contacto con nosotros utilizando la información al final de este documento.
Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos enviando una carta a 000 Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx, XX, Xxxxxxxxxx, XX 00000, llamando al 0-000-000-0000.Avenue, SW, Xxxxxxxxxx, XX 00000, llamando al 0-000-000-0000, o visitando: Xxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxxx/xxxxx/xxxxxxxxxx/.
No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.
Sus Opciones
Para cierta información de salud, usted puede decirnos sus opciones sobre lo que compartimos.
Si tiene una clara preferencia por cómo compartimos su información en las situaciones descritas a continuación, hable con nosotros. Xxxxxxx qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
1. En las siguientes situaciones, usted tiene tanto el derecho como la opcion de decirnos que:
Compartir información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su cuidado
Compartir información en una situación de emergencia
Incluya su información en un directorio de hospital
Si usted no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si está inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es en su mejor interés. También podemos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza seria e inminente a la salud o la seguridad..
2. En las siguientes situaciones, nunca compartiremos su información a menos que nos dé permiso por escrito:
Propósitos de marketing
Venta de su información
Mayor intercambio de notas de psicoterapia
3. En caso de recaudacion de fondos:
Podemos comunicarnos con usted para realizar esfuerzos de recaudación de fondos, pero puede decirnos que no lo contactemos nuevamente.
Nuestros Usos y Divulgaciones
¿Cómo utilizamos o compartimos normalmente su información de salud?
Usualmente usamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras:
1. Te Trato
Podemos usar su información de salud y compartirla con otros profesionales que le están tratando..
Ejemplo: Un médico que lo trata por una lesión pregunta a otro médico acerca de su estado general de salud.
2. Ejecutar nuestra organizacion
Podemos usar y compartir su información de salud para ejecutar nuestra práctica, mejorar su cuidado y ponernos en contacto con usted cuando sea necesario.
Ejemplo: Utilizamos información sobre su salud para administrar su tratamiento y servicios.
3. Facturar por su servicios
Podemos usar y compartir su información de salud para facturar y recibir pagos de los planes de salud u otras entidades..
Ejemplo: Le damos información sobre usted a su plan de seguro de salud para que pague por sus servicios.
¿Qué más podemos usar o compartir su información de salud?
1. Ayuda con asuntos de salud publica y seguridad
Podemos compartir información sobre su salud para ciertas situaciones como:
Prevencion de la enfermedad
Ayudar con los retiros de productos
Notificacion de reacciones adversas a medicamentos
Reportar sospecho de abusos, negligencia o violencia domestica
Prevenir o reducer una amenaza seria a la salud o seguridad de cualquier persona
2. Hacer investigacion
Podemos usar o compartir su informacion para la investigacion en salud.
3. Cumplir con la ley
Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si quiere ver que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad.
4. Responder a la solicitudes de donacion de organos y tejidos
Podemos compartir información sobre su salud con organizaciones de adquisición de órganos.
5. Trabajar con un medico forense o director de funeraria
Podemos compartir información de salud con un médico forense, examinador médico o director de funeraria cuando muere un individuo.
6. Abordar la compencacion de los trbajadores, la aplicacion de la ley y otras solicitudes governamentales
Podemos usar o compartir información sobre su salud:
Para reclamaciones de compensación de trabajadores
Para fines policiales o con un funcionario encargado de hacer cumplir la ley
Con los organismos de supervisión de la salud para las actividades autorizadas por la ley
Para funciones especiales del gobierno tales como servicios militares, de seguridad nacional y de protección presidencial
7. Responder a demandas y acciones legales
Podemos compartir información sobre su salud en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación judicia.
Restricciones de divulgación específicas de cada estado
Ley de Privacidad de la Salud de Pennsylvania
Excepto según lo requerido por la ley, no compartiremos ningún registro de información relacionada con el VIH, salud mental o abuso de sustancias sin su permiso por escrito.
Nuestras Responsabilidades
1. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información de salud protegida.
2. Le informaremos con prontitud si ocurre una violación que puede haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.
3. Debemos seguir las obligaciones y las prácticas de privacidad descritas en este Aviso y darle una copia del mismo.
4. No usaremos o compartiremos su información de otra manera que la descrita aquí a menos que usted nos diga que podemos por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.
Para más información, ver: xxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxxx/xxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx.xxxx
Cambios en los Términos de este Aviso
Podemos cambiar los términos de este Aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a petición, en nuestra oficina y en nuestro sitio web.
Quejas
Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, comuníquese con nuestro Oficial de Privacidad de la Práctica a: Teléfono: 000-000-0000
Reconozco lo anterior y estoy de acuerdo en adherir a la Notificación de Prácticas de Privacidad de la mejor manera posible firmando el Formulario de Acuerdo de Consentimiento 111-MH.
FAMILY GUIDANCE CENTER CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE AL TRATAMIENTO
POLÍTICA DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
El personal de Family Guidance Center se dedica a brindar los mejores servicios de calidad a nuestros clientes y su familia. Al hacerlo, queremos educarle con respecto a sus derechos y responsabilidades.
SUS DERECHOS COMO CLIENTE
1. Conservar todos los derechos y libertades civiles según lo dispuesto por la ley.
2. Ser tratados con dignidad independientemente de la raza, el color, el credo, la religión, el origen nacional, la ascendencia, la etnia, el sexo, la orientación sexual, el estado civil, la edad o el desafío físico / cognitivo y no se excluirán ni se negarán los servicios.
3. Conocer su diagnóstico específico, tratamiento propuesto y cualquier riesgo explicado por su terapeuta y participar activamente en el desarrollo de su plan de tratamiento.
4. Para poder inspeccionar sus registros con el terapeuta o otro personal presente, sujeto a las siguientes limitaciones:
A. Un profesional de la salud autorizado puede retirar temporalmente porciones de los registros antes de la inspección por usted si él / ella determina que la información puede ser perjudicial si se le presenta a usted. Las razones para remover secciones, homicidio, suicidio o probabilidad razonable de peligro físico para sí mismo u otros, deben ser documentadas y mantenerse en archivo.
B. Por carta, usted tiene el derecho de apelar una decisión que limita el acceso a sus archivos al Director Ejecutivo. El Director Ejecutivo se pondrá en contacto con usted por correo dentro de los 30 días siguientes a la recepción de su carta.
C. Por carta al Director Ejecutivo, usted tiene el derecho de solicitar la corrección de información inexacta, irrelevante, obsoleta o incompleta de sus registros. El Director Ejecutivo se pondrá en contacto con usted dentro de los 30 días siguientes a la recepción de su carta.
D. Por carta al Director Ejecutivo, usted tiene el derecho de enviar sus datos de refutación o memorandos a sus propios registros. El Director Ejecutivo se pondrá en contacto con usted dentro de los 30 días siguientes a la recepción de su carta
1. Ser informado de cualquier cargo de servicio si hay un cambio en su fuente de pago.
2. Ser capaz de rescindir servicios a menos que así lo ordene un tribunal de justicia que la asistencia es obligatoria.
3. Si en algún momento tiene una queja, por favor dirija su preocupación en la siguiente secuencia:
X. Xxxxx con su terapeuta.
X. Xxxxx puede iniciar una queja oralmente o por escrito al Director Xxxxxxx. El Director Xxxxxxx deberá responder por escrito dentro de las 48 horas siguientes a la recepción de la queja. Usted puede optar por apelar esta decisión dentro de los 10 días de su recepción..
C. Si continúa insatisfecho, puede presentar su preocupación por escrito al Director Ejecutivo del Centro de Orientación Familiar dentro de dos semanas.
Director Ejecutivo Family Guidance Center
0000 Xxxx Xxxxxx, Xxxxx 000
Xxxxxxxxxx, XX. 00000
4. Asegurar la confidencialidad de la identidad del cliente y los registros.
SU RESPONSABILIDAD COMO CLIENTE
1. Trabajar activamente con el personal profesional hacia la finalización de su evaluación psicosocial. Si se considera apropiado y necesario, se pueden sugerir evaluaciones adicionales mediante evaluaciones
/ evaluaciones psiquiátricas y / o psicológicas.
2. Participar activamente en el desarrollo e implementación de su plan de tratamiento. Esto incluye la reevaluación continua de los objetivos y metas de su plan.
3. Cumplir con las políticas y planes del Centro de Orientación Familiar que incluyen pero no se limitan a la política de asistencia al cliente, la política de alta del cliente y el plan de tratamiento del cliente
4. Dar a su consejero 24 horas de anticipación si no puede mantener su cita programada.
5. Informar a la recepcionista si hay algún cambio como un número de teléfono, una nueva residencia, un empleador diferente o un cambio en la compañía de seguros.
6. Para cumplir con sus obligaciones financieras para los servicios. Si su cheque es devuelto a Family Guidance Center por fondos no suficientes, ahora le debemos cobrar $ 20 por el cheque devuelto.
7. Mantener la confidencialidad de los demás.
8. Me han informado de los criterios de admisión, tratamiento, terminación y alta.
Original:
Revised 08/02; 04/03; 11/04; 01/05; 06/12
Family Guidance Center
EMPOWERING PEOPLE TO IMPROVE THE QUALITY OF THEIR PERSONAL AND PROFESSIONAL LIVES
0000 Xxxx Xxxxxx, Xxxxxx 000-000, Xxxxxxxxxx, XX 00000 610.374.4963 000.000.0000 Fax
Agencias de Ayuda Communitarias
Al-Anon | 000-000-0000 |
Alcoholics Anonimos | 000-000-0000 |
Agencia del Envejecimiento | 000-000-0000 |
Co-county Wellness Center (Xxxxx Aids Network) | 000-000-0000 |
XXXXX | 000-000-0000 |
B-CAP (Xxxxx community action program) | 000-000-0000 |
BCIU Child Care Line | 000-000-0000/000-000-0000 |
Xxxxx County Housing Authority | 610-370-0822 |
Career Link | 000-000-0000 |
Xxxxx Foundation | 000-000-0000 |
Central Park United Methodist Food Ministry | 000-000-0000 |
Children’s Alliance Center | 000-000-0000 |
Consumer Credit Counseling Services | 000-000-0000 |
Council on Chemical Abuse | 000-000-0000 |
County Assistance Office (Welfare) | 000-000-0000 |
Jugadores Anonimos | 000-000-0000 |
Banco de Alimentos xx Xxxxx | 000-000-0000 |
LIHEAP (asistencia de calefacción y eléctrica) | 000-000-0000/000-000-0000 |
Centro Hispano | 000-000-0000 |
Hope Rescue Mission | 000-000-0000 |
Literacy Council of Reading | 000-000-0000 |
Asociacion de Salud Mental | 000-000-0000 |
Methodist Food Ministry | 000-000-0000 |
Mid Xxxx Legal Services | 800-299-6599 |
NAMI | 000-000-0000 |
Oficina del Governador | 000-000-0000 |
OVR | 000-000-0000 |
Public Utility Commission | 000-000-0000 |
RACC | 000-000-0000 |
Reading/Xxxxx Bar Assoc. | 610-375-4591 |
SAFE Xxxxx (BWIC) | 000-000-0000/000-000-0000 |
Salvation Army | 000-000-0000 |
Service Access Management (XXX) | 000-000-0000 |
Seguro Social | 000-000-0000 |
Treatment Access and Service Center (TASC) | 000-000-0000 |
Confirmo haber recibido que recibí el Formulario de Ayudas firmando el Formulario de Acuerdo de Consentimiento 111-MH.
Original 7/17 Revised 7/18 98-S SP
Boyertown, Hamburg, Kutztown, Wyomissing xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
CENTRO DE ORIENTACIÓN FAMILIAR
Política / Acuerdo de obligación financiera Para todos los clientes asegurados y no asegurados
En Family Guidance Center nos gustaría darle la bienvenida a nuestra familia y agradecerle por elegirnos para sus necesidades de salud mental. Estamos comprometidos a brindarle atención de la más alta calidad.
Xxx lo siguiente para reconocer su comprensión y acuerdo de cumplir con nuestra Política de obligaciones financieras:
Yo, como cliente o tutor, presentaré TODA la información del seguro activo al personal del Family Guidance Center. Esto sería en forma de tarjetas de seguros o tarjetas electrónicas en el sitio web de seguros.
Seré responsable de cualquier deducible, coseguro y / o copago del seguro que mi seguro designe como mi responsabilidad. También seré responsable de los servicios prestados que no estén cubiertos por mi seguro y entiendo que es mi elección obtener dichos servicios no cubiertos. Se requieren copagos en el momento del servicio, antes de que se presten estos servicios. El pago se aceptará en efectivo, cheque o tarjeta de crédito.
Entiendo que hay una tarifa variable para la que puedo calificar, si NO tengo un seguro activo y cumplo con los requisitos de ingresos. Entiendo que es mi responsabilidad proporcionar la documentación adecuada para demostrar los ingresos, a fin de ser considerado para la escala móvil de tarifas. Acepto pagar la cantidad designada por Family Guidance Center, por cada servicio prestado.
Entiendo que es mi responsabilidad estar familiarizado con los beneficios específicos de mi seguro antes de comenzar el tratamiento. Es mi responsabilidad contactar al seguro o al empleador con cualquier pregunta que pueda tener, específica de mi póliza / plan.
Por la presente autorizo el pago directo de los beneficios de salud conductual al Family Guidance Center. Si mi seguro me reembolsa directamente los servicios prestados en FGC, soy consciente de que debo entregar este pago a FGC de inmediato. También estoy consciente y acepto que FGC proporcione toda la información médica necesaria del cliente, incluida la información protegida por HIPAA, a la compañía de seguros para fines de pago. Esta autorización permanecerá en vigor hasta que proporcione una solicitud por escrito para terminar la asignación a FGC.
Entiendo que si no tengo cobertura de salud conductual a través de mi aseguradora, o PERDITO mi cobertura, DEBO solicitar una tarifa variable o seré financieramente responsable de todos los servicios prestados en su totalidad.te, hasta que se restablezca la cobertura.
Reconozco lo anterior y acepto adherirme a la Política / Acuerdo de obligaciones financieras
Para todos los Clientes Asegurados y No Asegurados lo mejor que pueda al firmar el Formulario de Acuerdo de Consentimiento 111-MH.
Original: 3/21
126-MH
Programa de Telesalud del Family Guidance Center
¿Qué es el Programa de Telesalud del Family Guidance Center?
• Este programa se refiere a proporcionar servicios de salud conductual de forma remota utilizando tecnologías de telecomunicaciones como una videoconferencia o teléfono desarrollado en respuesta a la necesidad de proporcionar intervenciones de salud conductual en tiempos de una declaración de emergencia que suspenda la atención en persona.
¿Cómo se hace una cita?
• Este servicio se ofrecerá a todos los participantes actuales y posibles referencias durante el tiempo de respuesta de emergencia. Un miembro del personal del Family Guidance Center le notificará con respecto a la fecha y hora de una cita.
¿Cómo se realiza la conexión de telesalud?
• La plataforma de telesalud y las instrucciones para conectarse se proporcionarán en el momento de la programación de la cita. La educación adicional del proceso estará disponible en el sitio web del Family Guidance Center.
¿Qué sucede durante la consulta?
• Se registrará en la plataforma de telesalud. Tu terapeuta o prescriptor te registrará y los verás en tu dispositivo, lo que te permitirá hablar con ellos y escucharlos. Usted tendrá la oportunidad de interactuar y desarrollar un plan de tratamiento. Su sesión terminará como una sesión regular en persona programando sesiones de seguimiento según sea necesario.
¿Mi información seguirá siendo confidencial?
• Sí, su información permanecerá confidencial. Los sistemas electrónicos utilizados incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad del cliente.
Beneficios esperados:
• La telesalud permite la continuidad de la atención. Riesgos esperados
• Podrían producirse retrasos en el tratamiento debido a deficiencias o fallos en los dispositivos de comunicación.
• Las conexiones pueden no ser suficientes (por ejemplo, imágenes deficientes o mala calidad de sonido) para permitir una comunicación eficaz.
¿A quién llamo si tengo un crisis o alguna preocupación.
• Llama al 000-000-0000 y presiona 6 para una verdadera emergencia.
He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente con respecto a los servicios de telesalud.
Reconozco lo anterior y acepto adherirme al Programa de telesalud lo mejor que pueda al firmar el Formulario de acuerdo de consentimiento 111-MH.
Original: 03/20
131-TP