CONTRATO DE CUBIERTA GRUPAL

CONTRATO DE CUBIERTA GRUPAL

Xxxxxxxx 00 Xxxxxxxx XX, 00000

MENONITA ELITE POS GOLD

AVISO IMPORTANTE PARA PERSONAS CON MEDICARE ESTA CUBIERTA DUPLICA ALGUNOS BENEFICIOS DE MEDICARE

“ESTE CONTRATO NO ES UN CONTRATO COMPLEMENTARIO A MEDICARE. Si usted es

elegible para Medicare, examine la Guía de Cubierta de Salud para Personas con Medicare disponible por la organización de servicios de salud.”

Por favor, lea detenidamente.

Este contrato se emite como evidencia de cubierta de salud grupal. La misma contiene detalles de los servicios. La cubierta está sujeta a los términos del plan grupal del Plan de Salud Menonita, Inc. El Plan de Salud Menonita, Inc. será llamado de aquí en adelante “EL PLAN”.

Este contrato, incluyendo los endosos y documentos anejos, si los hubiere, constituye el texto íntegro del contrato de cubierta. Ningún cambio en esta cubierta será válido hasta que sea autorizado por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. Xxxxxx productor tiene autoridad para cambiar esta cubierta o renunciar a ninguna de sus disposiciones.

Este contrato no deniega, rehúsa emitir o renovar, cancelar o de otra manera terminar o restringir la cubierta, o establecer un costo adicional o aumentar la prima de esta cubierta, basado en que el suscriptor ha sufrido maltrato; no excluye, limita la cubierta o deniega una reclamación basado en la situación de víctima de maltrato del suscriptor.

[Xxxxxxx Xxxxxx] Vicepresidenta Ejecutiva

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Menonita Elite CGEPOSG01 Rev: 06-23

PARTE VII BENEFICIOS CUBIERTOS

Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita bajo este contrato. Los mismos se cubrirán cuando los servicios sean prestados en el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto al correspondiente pago de la prima establecida por “EL PLAN”, el suscriptor tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por un periodo de transición de 90 días luego de la terminación de la cubierta o cancelación. Si el suscriptor se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta o la terminación o cancelación de un proveedor los 90 días se contarán desde la fecha en que se dio de alta.

En caso de que una suscriptora se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última.

En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del suscriptor.

Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos suscriptores durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición

El suscriptor deberá cumplir con el proceso de preautorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos en la disposición “Proceso de preautorización de la Parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS

/ TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES” realizados por su médico o proveedor participante. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después de que un suscriptor haya cancelado.

En el caso de que esta cubierta sea cancelada, o que un proveedor sea cancelado, “EL PLAN” notificará al

suscriptor sobre dicha cancelación dentro de los 30 días antes de la fecha de dicha cancelación. En el caso de que el “EL PLAN” hubiera autorizado algún servicio cubierto y el estatus del proveedor cambiara a uno de proveedor no participante, “EL PLAN” notificará de ello al suscriptor tan pronto sea posible. De no proveerse esta comunicación al menos 30 días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica del suscriptor se limitara a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el proveedor hubiera estado dentro de la red participante.

“EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de “EL PLAN” cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aún, estos servicios se proveerán sin tomar en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participante.

SECCIÓN 1. BENEFICIOS DE HOSPITAL, SERVICIOS MÉDICOS EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIOS

Beneficios de Hospital

“EL PLAN” pagará las tarifas negociadas por “EL PLAN” para cama y habitación, Medico, dietas especiales, suministros y medicamentos, cuidado de enfermería y otros profesionales aliados a la salud, laboratorios clínicos, pruebas radiológicas, cuarto y comida, cuando el suscriptor sea hospitalizado en una habitación semiprivada. Este será cubierto 365 días al año, por año contrato. En caso de que el suscriptor seleccione una habitación privada, este vendrá obligado a cubrir la diferencia entre el costo de la habitación semi privada y la privada. Ningún suscriptor bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación privada del hospital, está obligado a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste durante la hospitalización. En estos casos, el pago de honorarios médicos lo efectuará El Plan directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. La habitación privada estará cubierta en caso de necesidad médica o aislamiento. Hospitalizaciones por servicios o procedimientos que pueden realizarse en la oficina del médico o en facilidades no hospitalarias están excluidas de esta cubierta.

Se cubrirán servicios en Unidades de Cuidado Intensivo y Unidades Especializadas dentro del hospital, según sean requeridos por la necesidad médica presentada. Los servicios médicos durante la hospitalización están cubiertos al igual que servicios de cirugías. El suscriptor será responsable de copago descrito en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Sala de Emergencia y/o Urgencia en Puerto Rico

“EL PLAN” cubre servicios xx Xxxx de Emergencias sin límite, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN”. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este

contrato. En el caso de proveedores no participantes, estos servicios se cubrirán según lo descrito en el párrafo 7 de la PARTE VII – BENEFICIOS CUBIERTOS, conforme lo establece el artículo 8(d) y 8(c) de la Ley Núm. 194 del 25 xx xxxxxx de 2000. Dicho artículo establece que en caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post- estabilización, que estarían cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, la entidad suscriptora compensara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dicho servicio recibido que se hubiese pagado con arreglo al plan,

siempre que exista un razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un suscriptor por un proveedor no contratado por el Plan, el paciente no será responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por el Plan. No requiere preautorización y no aplica periodo de espera. En caso de una urgencia usted puede ser orientado a través de Tele-Salud Menonita al 0-000-000-0000. Este servicio es operado por personal calificado para orientarle sobre su condición y si es necesario visitar la sala de emergencia. El número de Tele-Salud Menonita está también disponible en la tarjeta de PSM.

Asistente Quirúrgico

Estará cubierto en el hospital. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Ciberterapias

Siempre y cuando sea viable la provisión de Ciberterapias, mediante las plataformas tecnológicas existentes, incluyendo, pero sin limitarse a, ABA, apraxia, disfagia educativa, estimulación auditiva y sensorial, hipnoterapia, neuropsicológica, ocupacional, ocupacional sensorial, psicológica, psicoeducativa, procesamiento auditivo (ILS), transición postsecundaria, visual, habla-lenguaje y física, entre otras. Según requerido por la Ley Núm. 48 de 29 xx xxxxx de 2020, todo profesional licenciado en la fisioterapia, terapia ocupacional terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico, podrá realizar sus consultas a distancia por medios tecnológicos, tales como, teléfonos, video llamadas, aplicaciones o cualquier otra herramienta tecnológica al alcance. Para esto, solo tendrá que solicitar la Certificación para la Práctica de la Ciberterapia en Puerto Rico y que esta le sea concedida por el Departamento, conforme a los requisitos que, a tales efectos, se promulguen mediante reglamento. Todo profesional al que se hace referencia en esta Ley que no esté debidamente licenciado y autorizado a ejercer en Puerto Rico, o en la jurisdicción federal, no podrá recibir la aludida certificación. Se podrán establecer salas de Ciberterapia en las facilidades desde donde ejercen los profesionales licenciados en la fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico. No obstante, eso no impedirá el ofrecimiento de las terapias desde cualquier lugar, dentro de los límites geográficos de Puerto Rico. Será necesario que, previo a recibir los servicios de la Ciberterapia, todo individuo suscriba una hoja de consentimiento provista por su proveedor informando y expresando su conformidad a recibir los servicios. Si el individuo no está de acuerdo en la utilización de los servicios de la Ciberterapia, no se le proveerá el servicio, ni se le facturará ningún tipo de cargo. El individuo mantiene la opción de aceptar en cualquier momento, sin que se afecte el derecho de recibir cualquier otro tipo de atención, cuidado o terapia por medio de la Ciberterapia. En caso de que el paciente sea un menor de edad, o persona declarada legalmente incapaz, lo anterior será aplicable a su custodio, tutor o representante legal. Estos servicios se pagarán al proveedor como si fueran visitas presenciales. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida según tipo de terapia en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Perfil Biofísico

Estará cubierto limitado a 1 por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS,

COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina

Estará cubierto para pacientes diagnosticados con el trastorno genético denominado como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés), sin exclusiones de edad del paciente. En adición, a la atención, diagnóstico, prevención y tratamiento de personas con errores innatos del metabolismo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales

Los cargos por procedimientos de diagnóstico y Servicios Profesionales incluyendo procedimientos endoscópicos, colonoscopias, electroencefalogramas se pagarán de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” que esté en efecto a la fecha en que el procedimiento se realice y el suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Para los Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales realizados en la oficina médica, el suscriptor, será responsable de pagar al médico participante la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas Diagnósticas Especializadas

Las pruebas diagnósticas especializadas incluidas en esta cubierta son, PET Scan y PET CT, hasta 1 por persona suscrita, por año contrato. En casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirá hasta 2 por persona suscrita por año contrato. Requieren Preautorización, Pruebas cardiovasculares no invasivas, pruebas vasculares invasivas, electrocardiogramas y ecocardiogramas, “Stress Test” y “Xxxxxx” de 24 horas pruebas de medicina nuclear, tomografías computarizadas, SPECT, sonogramas, electromiogramas, Densitometría Ósea no preventiva, Mamografía no preventiva, pruebas audiológicas. MRI’s, están limitados a 1 por región anatómica por año contrato por suscriptor. El Suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Litotricia

Las litotricias estarán cubiertas y requieren preautorización. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas de Resonancia Magnética y CT Scans

Las pruebas de resonancia magnética de MRI’s y CT’s están limitados a 1 por región anatómica por año contrato por suscriptor. Los MRA’s por otro lado, no tendrán limitación en frecuencia. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas de Alergia

Las pruebas de alergias están limitadas a 50 por suscriptor por año contrato. Las vacunas no están incluidas en esta cubierta. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Sonogramas

Los sonogramas pélvicos para mujeres embarazadas estarán limitados a 2 por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios para combatir el COVID-19

Estará cubierto libre de costo compartido, sin preautorización ni otros requisitos de manejo médico, todo cuidado médico, estudio, análisis, diagnóstico y tratamiento presente y futuro de COVID-19 de acuerdo a las tarifas establecidas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América, incluyendo hospitalización, conforme al "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’ y la Ley 43 de 16 xx xxxxx 2020. La prueba de diagnóstico del COVID-19 se proveerá “libre de costo compartidos” (incluidos deducibles, copagos y coaseguros), en los casos que conforme al criterio médico así se ordene realizar la prueba y conforme lo establecido en la Sección 6001 del "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’

Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio Synagis

Estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere preautorización. El suscriptor pagará de acuerdo con lo estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cirugía Ambulatoria

Cargos por procedimientos de cirugía ambulatoria se pagarán al proveedor de acuerdo con las tarifas contratadas por “EL PLAN” que estén en efecto en la fecha en que la cirugía ambulatoria se realice. En el caso de la cirugía ortognática requiere preautorización y los gastos relacionados a materiales están excluidos de esta cubierta. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico hospitalario, prestado en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico está excluido de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Procedimientos y pruebas neurológicas, incluyendo Electroencefalogramas

Los procedimientos quirúrgicos incluyendo el neuro-monitor (aplican copagos relacionados a Hospitalización). Pruebas neurológicas tradicionales estarán cubiertos bajo este contrato sin límite. Los electroencefalogramas y las pruebas de velocidad de conducción nerviosa están limitados a 2 por año contrato por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cirujano

La cantidad máxima a pagar por “EL PLAN”, al cirujano por procedimientos de cirugía ambulatoria será la contratada por “EL PLAN” para el procedimiento quirúrgico. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía ambulatoria en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Criocirugía del Útero

La criocirugía del cuello uterino está limitada a 1 procedimiento por año contrato, por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia para cáncer incluyendo Cobalto

Tratamiento de quimioterapia y radioterapia contra el cáncer estará cubierto en sus varios métodos de administración de la droga, tal como por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal; esto según sea la orden médica del médico especialista u oncólogo. Estos servicios estarán cubiertos de forma ambulatoria y en hospital. Según establecido en la “Ley Especial para Asegurar el Acceso al Tratamiento y Diagnóstico de los Pacientes de Cáncer en Puerto Rico” conocida como “Ley Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx” y aprobada el 1 xx xxxxxx de 2020, todo medicamento de cáncer contenido en las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (“NCCN Guidelines”) o de las aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) formara parte de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Esterilización

Procedimientos de cirugía de esterilización e Implantes de esterilización permanentes para mujeres estarán cubierto al 100% en mujeres. Vasectomía en hombres pagara la cantidad establecida por en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Anestesia

“EL PLAN” cubrirá los servicios de anestesia, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” y COPAGOS, COASEGUROS de hospitalización estipulados en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas de Laboratorio y Rayos X

“EL PLAN” pagará la tarifa establecida con los laboratorios y facilidades xx Xxxxx X. Las pruebas de laboratorio se cubrirán sin límite. La reproducción xx xxxxx x también estará cubierta. Se estarán cubriendo pruebas de laboratorios ordenados para el tratamiento de infertilidad siempre y cuando sea un laboratorio cubierto bajo este contrato. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES. Dichos servicios deben ser:

1) Ordenados por un médico;

2) Necesarios para el diagnóstico de alguna enfermedad o lesión;

3) Médicamente necesarios; y

4) Practicados por un laboratorio o radiólogo participante.

Visitas Médicas

“EL PLAN” cubrirá los cargos por visitas a médicos primarios, generalistas, especialistas, subespecialistas, quiroprácticos, audiólogos, doctores en naturopatía y nutricionistas. Están cubiertos servicios de salud y tratamientos incluidos en el espectro de la práctica de podiatras, optómetras y psicólogos autorizados por el Gobierno de Puerto Rico. Los servicios de psicología

serán provistos por profesionales en psicología con grados en maestría o doctorado en psicología, adiestrados y con experiencia para ofrecer servicios de cuidado de salud con licencia activa de la Junta Examinadora de Psicólogos de Puerto Rico. Estos servicios serán pagados de acuerdo con las tarifas contratadas por “EL PLAN” y el suscriptor pagará el copago estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cuidado de salud en el Hogar

Cubierto hasta 40 visitas por año contrato, por suscriptor para terapias físicas, ocupacionales y del habla (habilitativa y rehabilitativa). Cubierto solo si se comienza dentro del periodo de 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición y diagnostico por la cual se admitió el suscriptor. Servicios de enfermería y auxiliar de servicios de Salud en el hogar parciales o intermitentes prestados primordialmente para el cuidado de paciente están incluidos. Una visita por un empleado de la compañía de cuidado de salud en el hogar o 4 horas de servicio por un auxiliar se considerarán cada uno como una visita en el hogar. Estos servicios deberán ser supervisados por un médico licenciado y requieren preautorización. Servicios serán pagados de acuerdo con tarifas contratadas por “EL PLAN” y el suscriptor pagará el copago estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Audiólogo

Cubierto conforme a la Ley Núm.127 del 27 de septiembre de 2007. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Optómetra

Cubierto conforme a la Ley Núm.148 del 9 xx xxxxxx de 2002. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicio de Nutricionista

La visita al nutricionista estará limitada a 4 visitas por año contrato. Cubierto por reembolso hasta

$20.00 por visita. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios Preventivos incluyendo vacunas para adultos y niños

“EL PLAN” cubrirá servicios preventivos incluyendo vacunas para adultos y niños. Cubiertos al 100% según establecido en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA/HIV)

Cubierto como cualquier otra condición conforme a la Ley Núm. 349 del 2 de septiembre de 2000. Se incluye 1 prueba anual como parte de los estudios de rutina para cualquier evaluación médica excepto, en caso de mujeres embarazadas que se podrá hacer un examen el primer trimestre de embarazo en la primera visita prenatal y una segunda prueba durante el tercer trimestre de embarazo entre las semanas 28 y 34 del embarazo.

Terapia Física

“EL PLAN” cubrirá 20 terapias o manipulaciones combinados por suscriptor por año contrato, de acuerdo con las tarifas contratadas. Servicios limitados a terapia física excepto, aquellos cubiertos en cuidado de salud en el hogar. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Terapia Respiratoria

“EL PLAN” cubrirá 15 tratamientos en la oficina del médico por suscriptor por año contrato, de acuerdo con las tarifas establecidas. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES. Servicios de terapia respiratoria en sala de emergencia y en el hospital estarán cubiertos sin límite.

Tratamiento Quiropráctico

“EL PLAN” cubrirá 20 terapias o manipulaciones combinados por suscriptor por año contrato, de acuerdo con las tarifas establecidas. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Los servicios estarán cubiertos a través de profesionales de la salud participantes autorizados para proveer dichos servicios, de acuerdo con la enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Ley Núm.150 del 8 xx xxxxxx de 2006.

Timpanometrias

Estarán cubierta hasta 1 por año contrato. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios Podiátricos

“EL PLAN” cubrirá visitas y procedimientos quirúrgicos podiátricos provistos por podiatras participantes, los cuales se tratarán como cualquier otro procedimiento quirúrgico. Cuidado de rutina del pie estará cubierto sin límite anual. Los servicios estarán cubiertos a través de profesionales de la salud participantes autorizados para proveer dichos servicios, de acuerdo con la enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Ley Núm.150 del 8 xx xxxxxx de 2006. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cateterismo Cardiaco

“EL PLAN” cubrirá Procedimientos y exámenes de diagnóstico cardiovasculares invasivos, no invasivos y estudios periferovasculares no invasivos. Electromiogramas están cubiertos 2 por suscriptor por año contrato. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Inyecciones Intraarticulares

Estarán cubiertas hasta 12 inyecciones por suscriptor por año contrato hasta un máximo de 2 por día. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A

LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés

Cubierto hasta 120 días por suscriptor por año contrato. Cubierto solo si se comienza dentro del periodo de 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual se admitió el suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Equipo Médico Duradero

Cubierto con preautorización para la compra o renta de oxígeno y del equipo necesario para su administración, compra o renta de sillones xx xxxxxx estandarizada, camas de posición y/o máquinas de terapia respiratoria. Los gastos por equipo médico duradero estarán cubiertos a través de proveedores contratados. Cualquier otro equipo duradero no incluido en esta sección o en la cubierta básica queda excluido. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios de Naturopatía

“EL PLAN” cubrirá 5 visitas por año contrato a un doctor en Naturopatía definido como profesional licenciado por la Junta Examinadora de Doctores en Naturopatía de Puerto Rico, según definido en la Ley Núm. 208 de 30 de diciembre de 1997, según enmendada, conocida como, Ley para Reglamentar el Ejercicio de la Medicina Naturopática en Puerto Rico y según lo establece la Ley Núm. 210 de 14 de diciembre de 2007. Los servicios estarán cubiertos solo a través de profesionales de la salud autorizados para proveer dichos servicios en Puerto Rico y por reembolso hasta $20.00 por visita.

Servicios de Refracción Adultos y Pediátricos

“EL PLAN” cubrirá 1 examen de refracción por año y 1 examen de la vista rutinario por suscriptor por año contrato. Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años, un par por año contrato, incluyendo espejuelos de gran potencia para suscriptores con pérdida significativa, pero que no tienen ceguera total. Además, se cubre un aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopio xx xxxxxx sencillos o dobles) para suscriptores hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero no tienen ceguera total. Espejuelos para adultos mayores de 21 años están cubiertos hasta $125 por reembolso. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cáncer de Seno y Cervical

“EL PLAN” cubrirá estudios y pruebas preventivas de monitoreo de cáncer de seno, tales como, visita a especialistas, exámenes clínicos de mama y mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética y sonomamografías, y tratamientos cómo pero no limitados a, mastectomías, cirugías reconstructivas posterior a la mastectomía para la reconstrucción del seno extraído, la reconstrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica, las prótesis de seno, tratamiento por complicaciones físicas durante toda las etapas de mastectomía, incluyendo el linfedema (inflamación que a veces ocurre después del tratamiento de cáncer del seno), cualquier

cirugía reconstructiva post mastectomía necesaria para la recuperación física y emocional del paciente, según lo requiere el Artículo 3(E)(d) de la Ley Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012 y conforme a lo requerido por la Women’s Health and Cancer Rights Act de 1998. La cubierta incluye exámenes pélvicos y todo tipo de citología vaginal que sea requerida por un médico para detectar, diagnosticar, y tratar estadios tempranos de anomalías que pudieran resultar en cáncer cervical. Plan de Salud Menonita no rechazara o denegara ningún tratamiento de cáncer que esté pactado y/o dentro de los términos y condiciones del contrato suscrito entre las partes, cuando medie una recomendación médica a esos fines. También estarán incluidos como parte de la cubierta los exámenes pélvicos y todos los tipos de citología vaginal que puedan ser requeridos por especificación de un médico para detectar, diagnosticar y tratar en etapas tempranas anomalías que pueden conducir al Cáncer Cervical, según lo requiere el Artículo 3(E)(c) de la Ley Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012. Mamografías preventivas estarán cubiertas al 100%. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios de Cáncer

“EL PLAN” cubrirá los tratamientos, medicamentos y pruebas diagnósticas, incluidas en las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (“NCCN Guidelines”) y/o aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés), así como los necesarios para atender y minimizar sus efectos adversos, sujeto a las disposiciones de la Ley Núm. 79 de 1 xx xxxxxx de 2020. También se utilizará el “Local Coverage Determinations-LCD from First Coast Service Options, INC”, “Medicare Approved Compendia List”, “National Coverage Determations Alphabetical Index” y “Xxxxxxxx Care Guidelines”. Los derechos establecidos en la Ley Núm. 79 de 1 xx xxxxxx de 2020 serán adicionales a los provistos por la Ley 275-2012, según enmendada, conocida como la “Carta de Derechos de los Pacientes y Sobrevivientes de Cáncer”, y tendrán el alcance y se regirán de conformidad con los requisitos y procedimientos dispuestos por la Ley Pública 111-148, conocida como “Patient Protection and Affordable Care Act”, la Ley Pública 111- 152, conocida como “Health Care and Education Reconciliation Act” y la reglamentación federal y local adoptada al amparo de esta y cualquier otra ley o reglamento sucesor o aplicable en el ámbito federal o local.

Todo paciente tendrá derecho a recibir el tratamiento que su médico le recomiende, sin limitaciones de que el paciente reciba un tratamiento de mayor efectividad y de vanguardia, disponible en el mercado, en conformidad con las cubiertas y protocolos diseñados al amparo de los Artículos 5 y 9 de esta Ley.

No se rechazará o denegará tratamientos entre los cuales se incluye la hospitalización, diagnósticos y medicamentos a cualquier paciente diagnosticado con cáncer. Para el sobreviviente de cáncer, el tratamiento y monitoreo frecuente y permanente de la salud física y el bienestar emocional del suscriptor, no se dejará al descubierto por el plan y proveedores de planes de cuidado de salud, según lo requiere el Artículo 3(A)(g) de la Ley Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios de habilitación y rehabilitación ambulatorios

“EL PLAN” cubrirá 20 terapias combinadas con terapias físicas y manipulaciones por suscriptor por año contrato, de acuerdo con las tarifas establecidas para servicios de habilitación y

rehabilitación respectivamente. Los siguientes servicios no están cubiertos: terapias ocupacionales, del habla y lenguaje excepto para la condición de autismo según descrito en este contrato, prostéticos e implantes, aparatos ortóticos y ortopédicos, rehabilitación cardiaca. Los servicios para pacientes con desordenes de autismo serán cubiertos conforme lo establecido en la Ley Núm. 220 de 4 de septiembre de 2012 también conocida como Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo” o por las siglas “BIDA". Servicios limitados a terapias físicas, excepto aquellos cubiertos bajo el beneficio de cuidado de salud en el hogar. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Diálisis y Hemodiálisis

Cubierto hasta 90 días. Servicios relacionados a cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como también cualquier servicio por complicaciones que pudieran resultar y sus servicios medico hospitalarios, serán cubiertos por los primeros 90 días desde el primer día que el suscriptor es elegible para cubierta por primera vez y la fecha en que el suscriptor recibe la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicara a diálisis o hemodiálisis subsiguientes que estén relacionadas a la misma condición clínica. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Beneficios mandatorios de Puerto Rico

Estarán cubiertos todos los beneficios mandatorios establecidos por el Gobierno de Puerto Rico incluidos en este contrato. De existir algún servicio mandatorio no incluido en este documento el mismo se cubrirá según la reglamentación existente. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios Pacientes Diabéticos

Estará cubierto a través de cubierta básica para pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo y según requerido por la Ley 177 del 13 xx xxxxxx de 2016 según enmendada. Se cubrirá el suministro de un monitor de glucosa cada 3 años con reemplazo de equipo dañado, el suministro de 1 inyección de glucagón y reemplazo de esta en caso de su uso o por haber expirado, y un mínimo de 150 tirillas y 150 lancetas cada mes, con el propósito del monitoreo de los niveles de glucosa en los pacientes diabéticos, bomba portátil de infusión de insulina para pacientes diabéticos, ambas cubiertas y requiere preautorización. En caso de que el glucómetro ordenado por el endocrinólogo sea de una marca particular, el mismo se cubrirá cuando sea sometida una justificación para el uso de este. La bomba portátil de infusión de insulina para pacientes diabéticos, diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. Respecto a la cubierta de bomba de infusión de insulina, la selección de la marca de este dispositivo la determina el endocrinólogo basado en la edad del paciente, el nivel de actividad física del paciente y el conocimiento del paciente y/o los cuidadores sobre la condición. La bomba portátil, deberá cumplir de conformidad con lo establecido por el Centers for Medicare & Medicaid Services y requiere preautorización. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Polisomnografía/Estudios del Sueño

Está cubierto 1 estudio de por vida y requiere preautorización. “EL PLAN” pagará la tarifa establecida con las facilidades que proveen estos servicios y el suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cuidado del Recién Nacido

Un recién nacido tendrá cubierta desde su nacimiento. Los siguientes beneficios se cubrirán para un recién nacido y se pagarán bajo la misma base que cualquier otra hospitalización bajo este contrato. Los servicios se cubrirán de acuerdo con las tarifas de “EL PLAN”.

1) Uso xx xxxx para recién nacidos (“Well baby nursery”).

2) Cargos de enfermería rutinaria en el hospital

3) Atención médica en el hospital y Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal.

4) Cernimiento Auditivo Neonatal Universal, el cual incluye evaluaciones audiológicas conforme a la Ley Núm.311 el 19 de diciembre de 2003.

5) Circuncisión

A la madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s) se les proveerá una cubierta mínima de 48 horas de cuidado dentro de las facilidades hospitalarias en partos naturales sin complicaciones y, de 96 horas si requirió cesárea, según lo establecido en la Ley Núm. 248 del 15 xx xxxxxx de 1999, conocida como “Ley para Garantizar un Cuidado Adecuado para las Madres y su Recién Nacidos Durante el Período Postparto”. El cuidado del niño(a) en el hospital estará cubierto durante la estadía de la madre en el hospital. Cualquier decisión que tenga como efecto acortar el período de tiempo provisto en el párrafo anterior de este artículo tendrá que ser determinado por el proveedor asistente con el visto bueno de la paciente. Si la madre y el recién nacido son dados de alta en un período de tiempo menor al dispuesto en el párrafo anterior de esta sección, pero de conformidad con lo anterior, la cubierta proveerá para una visita de seguimiento dentro de las 48 horas siguientes. Los servicios incluirán, pero no se limitarán, a la asistencia y cuidado físico para beneficio del menor, educación sobre cuido del menor para ambos padres, asistencia y entrenamiento sobre lactancia, orientación sobre apoyo en el hogar y la realización de cualquier tratamiento y pruebas médicas tanto para el xxxxxxx como para la madre. Esta cubierta aplica al suscriptor principal, su cónyuge y su hija dependiente.

Ventilador Mecánico

Si media justificación médica según los criterios establecidos en los protocolos creados por el Departamento de Salud y según el plan de cuidado en el hogar, a personas menores de 21 años, postradas en cama con diversidades físicas o fisiológicas complejas y a las personas que requieran un ventilador para mantenerse con vida, un mínimo de un turno diario de 8 horas de personal de enfermería; o de técnicos(as) de emergencias médicas-paramédico(a) (TEM-P), debidamente licenciados(as). Además, los(as) técnicos(as) de emergencias médicas-paramédicos(as) (TEM-P) debidamente licenciados(as) deberán tener cursos, certificaciones y adiestramientos aprobados y convalidados o los requerimientos de destrezas y conocimientos establecidos mediante reglamentación por su respectiva Junta Examinadora relacionados hacia el cuidado y manejo de dichos pacientes y sus equipos médicos según autorizado en esta Ley. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cuidado Prenatal y Postnatal

Cubierto solo para el suscriptor principal, su esposa, cohabitante e hijas dependientes. El cuidado prenatal incluye entre otras cosas suplementos de ácido fólico prescrito por un Obstetra Ginecólogo y vitaminas prenatales. Los servicios de ginecología y obstetricia son con acceso directo, sin requerir referido o autorización previa del plan, siempre que ese médico sea parte de la red de proveedores contratados. Por otro lado, el cuidado postnatal incluye apoyo, asesoramiento por un proveedor adiestrado, acceso a equipos para la lactancia materna. La renta o compra de equipos de lactancia estarán cubiertos a través de equipo médico duradero y requiere preautorización, orden medica de un Obstetra Ginecólogo o Pediatra y estará cubierto al 100%.

Tratamiento para Autismo

Cubierto, sin limitarse a pruebas tales como, genética, neurología, inmunología, gastroenterología y nutrición, terapias del habla y lenguaje, psicológicas, ocupacionales y físicas, e incluirá las visitas médicas y las pruebas referidas médicamente. A estos efectos, no se establecerán limitaciones en cuanto a la edad de los pacientes. Tampoco estará sujeto a límite de beneficios, tope en el número de visitas a un profesional de servicios médicos, luego que la necesidad médica haya sido establecida por un médico licenciado según dispuesto en la Ley Núm. 220 de 4 de septiembre de 2012. En adición, estará cubierto el tratamiento de oxigenación hiperbárica a suscriptores diagnosticados con el Trastorno del Espectro de Autismo, siempre que sea recomendado por un facultativo médico o profesional de la salud certificado y el tratamiento sea permitido por las leyes y regulaciones federales y requiere preautorización. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas de Hepatitis A, B y C

Estará cubierta 1 prueba de detección del virus de Hepatitis A, de Hepatitis B y Hepatitis C al año, así como la secuencia de pruebas en caso de pruebas de anticuerpos reactivas, como parte de los estudios de rutina de toda evaluación médica; excepto que, para personas con condiciones o exposiciones reconocidas, se cubrirán de acuerdo con la frecuencia dispuesta en las recomendaciones vigentes de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Esto incluirá una prueba de las antes mencionadas a personas embarazadas por cada embarazo. El tipo, secuencia y frecuencia de pruebas a cubrirse serán conforme con las recomendaciones de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Tratamiento para Síndrome de Down

Cubierto desde el nacimiento y como parte de esta cubierta básica, sin limitarse a pruebas genéticas, neurológicas, inmunológicas, gastroenterológicas y nutrición. Se incluye, además, las visitas médicas y las pruebas referidas médicamente y servicios terapéuticos con enfoque remediador para vida independiente o vivienda asistida para adultos mayores de 21 años, luego que la necesidad médica haya sido establecida por un médico licenciado según dispuesto en la Ley Núm. 97 de 15 xx xxxx de 2018, Carta de Derechos de las Personas que tienen el Síndrome de Down. Los servicios terapéuticos con enfoque remediador incluyen, pero no se limitarán a, terapias físicas, terapias del habla, terapias ocupacionales y cualquier otra terapia necesaria recomendada por un profesional de la salud autorizado a ejercer tal profesión en Puerto Rico o los Estados Unidos de América, en las cantidades y frecuencia prescritas por el profesional o especialista. El

suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Tratamientos, medicamentos y pruebas diagnósticas para influenza

Estarán cubiertos para todos los suscriptores los tratamientos y medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (“FDA” por sus siglas en inglés) que sean necesarios para tratar la influenza sin distinción de los tipos de virus influenza para la cual le médico ordene el tratamiento o medicamento. Además, estarán cubiertas para todos los suscriptores las pruebas diagnósticas aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (“FDA” por sus siglas en inglés) que sean necesarias para atender los pacientes que presenten síntomas consistentes con la influenza, sin distinción de los tipos de virus influenza para el cual le médico ordene la prueba o los tipos de pruebas disponibles para detectar los virus de la influenza.

Tratamiento para Albinismo y el Síndrome xx Xxxxxxxxx-Pudlak

Cubierto, el acceso directo a proveedores y médicos especialistas, así como aquellos medicamentos, tratamientos, terapias y pruebas que no sean experimentales ni de modificación genética, validadas científicamente como eficaces y recomendadas para diagnosticar y tratar la condición y los trastornos genéticos de acuerdo con las necesidades específicas del paciente, sin necesidad de referido según establecido por la Ley Núm. 109 de diciembre de 2022. Pruebas genéticas de HPS tipo 1 estarán cubiertas y requieren preautorización. Estará cubierto en adición, los servicios, pruebas y procedimientos medicamente necesarios de seguimiento prescritos por un oftalmólogo o dermatólogo para el manejo de la condición una vez establecido el diagnóstico, en los casos de Síndrome xx Xxxxxxxxx-Pudlak y Xxxxxxx-Higashise se cubrirán, además los servicios, pruebas y procedimientos ofrecidos por un hematólogo, medicamentos prescritos por oftalmólogos, dermatólogos y en los casos del Síndrome xx Xxxxxxxxx-Pudlak, aquellas prescritas por hematólogos, neumólogos para tratar condiciones o complicaciones en el manejo y prevención de complicaciones en esta población, lentes y espejuelos especialmente prescritos para protección, prevención y mejora de la visión, según los parámetros de cantidad y costo de estos establecidos en esta cubierta y cremas de protección solar específicas para prevención de complicaciones por exposición a los rayos ultravioletas, según los parámetros de cantidad establecidos por el Plan. Estas lociones o cremas tienen que ofrecer al menos un factor de protección solar SPF de 50 o más y proteger contra rayos ultravioletas A y B (UVA y UVB). También, se cubrirá cualquier otro servicio, tratamiento o medicamento que se entienda pertinente incluir bajo esta ley. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas moleculares y/o genéticas

Cubierto solo con preautorización cuando sea requerido por ley local como por ejemplo la Ley Núm. 220 de 4 de septiembre de 2012, Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo (BIDA) para el tratamiento de persona con Autismo, la Ley Núm. 97 de 15 xx xxxx de 2018, Carta de Derechos de las Personas que tienen el Síndrome de Down, y ley federal tales como Women’s Health and Cancer Rights Act del 1998, o si fuese requerido por el plan de beneficios esenciales de referencia de Puerto Rico (“Essential Health Benefit Benchmark Plan”) que incluyen los servicios preventivos requeridos. Solamente cubierto en la red de proveedores participantes. Aplica coaseguro de pruebas moleculares y/o genéticas, excepto pruebas requeridas por ley como servicio preventivo. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES.

Pruebas de Cernimiento

Las pruebas de cernimiento requeridas serán cubiertas de acuerdo con la edad del niño, de acuerdo con los estándares actuales establecidos por el Departamento de Salud y de acuerdo con los estándares actuales del Título XIX del Programa de Medicare, Título V del Programa para Madres, Niños y Adolescentes y de la Academia Americana de Pediatría, según requerido por la Ley Núm. 296 del 1 de septiembre de 2000.

Serán cubiertas, además, las pruebas de cernimiento de: Cáncer, Presión Alta y Colesterol, Diabetes, Osteoporosis y Enfermedad de Transmisión Sexual, en conformidad con los artículos 2 y 3 de la Ley Núm. 218 de 30 xx xxxxxx de 2012.

Métodos Anticonceptivos

En conformidad con lo dispuesto "Final Rule Group Health Plans and Health Insurance Issuers Relating to Coverage of Preventive Services under the Patient Protection and Affordable Care Act" publicado en la Parte II del Reglamento final interino del 15 de febrero de 2012 por el Departamento xxx Xxxxxx, del Trabajo y de Salud a partir del 1 xx xxxxxx de 2012, todas las mujeres tendrán acceso sin límite a todo método anticonceptivo aprobado por la Food and Drug Administration y recetado por un médico, procedimientos de esterilización y la educación del paciente y el asesoramiento, cubiertos al 100%. Los métodos anticonceptivos tales como aparatos intrauterinos, así como su inserción y remoción estarán cubiertos.

Servicio de Ambulancia Aérea

Servicios de Ambulancia Aérea en Puerto Rico: El servicio de ambulancia aérea estará cubierto dentro de los límites territoriales de Puerto Rico en casos de emergencia. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios de Ambulancia terrestre

Servicios de Ambulancia terrestre estarán cubierto dentro de los límites territoriales de Puerto Rico en casos de emergencia en transportes certificados por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud. Cuando un suscriptor utilice el servicio de transporte terrestre de ambulancia a través del Sistema 9-1-1, por motivo de una emergencia médica, El PLAN pagará directamente al proveedor de ambulancia el costo del transporte, con excepción de los deducibles, copagos o coaseguros aplicables, y sujeto a los límites de esta cubierta. Otros servicios de ambulancia que no sean emergencias estarán cubiertos por reembolso hasta $80.00 por viaje. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cubierta de Equipo de Protección Personal para Servicios Dentales

Se incluye como parte de la cubierta dental el equipo de protección personal para dentistas según tarifas contratadas con el Plan de Salud Menonita. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

SECCIÓN 2. SERVICIOS POR CONDICIONES MENTALES

“EL PLAN” cubrirá los servicios las 24 horas del día, los 7 días de la semana. No existirá distinción entre un trastorno mental y cualquier otra condición médica en términos de acceso a servicios. Una emergencia psiquiátrica se entiende como el cuadro clínico caracterizado por una alteración en el pensamiento, o en la percepción de la realidad, en los afectos y/o sentimientos o en sus acciones o conducta que requiere una intervención terapéutica inmediata, o de urgencia ante la intensidad de los síntomas y signos, y por presentar riesgo inmediato de daño a sí mismo, a otros o a la propiedad. Toda emergencia psiquiátrica estará cubierta conforme a los términos y condiciones de este contrato, así como la transportación en un vehículo adecuado, incluyendo servicio de ambulancia terrestre certificadas por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud, para trasladarse a la instalación donde recibirá tratamiento. Esta transportación estará cubierta por reembolso hasta $80 por viaje. La transportación cubrirá desde donde se encuentre la persona que necesita el servicio y hasta cualquier otra institución proveedora de los servicios hospitalarios necesarios, según lo dispone la Ley Núm. 183 de 6 xx xxxxxx de 2008, La transportación en ambulancia deberá cumplir con los requisitos de la Ley Núm. 35 de 1994 y de la EMTALA.

Cuidado de Salud Mental incluye:

• Tratamiento a nivel ambulatorio incluye:

✓ Visitas ilimitadas a Psiquiatras, psicólogos, conforme a la Ley Núm.408 del 2 de octubre del 2000 y la Ley Núm.148 del 9 xx xxxxxx de 2002. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

✓ Visitas Colaterales - El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

✓ Cuidado de Salud en el Hogar – sujeto a la necesidad médica, según definida en la PARTE I

– DEFINICIONES de este contrato. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

✓ Facilidad de Tratamiento Residencial – Cubre tratamiento residencial para salud mental, drogadicción, salud mental y alcoholismo y desintoxicación con justificación médica y sólo si el servicio está disponible en Puerto Rico y la facilidad tenga las acreditaciones requeridas.

✓ Visitas de terapias de grupo – Las visitas de terapia de grupo (de pacientes) por condiciones mentales, incluyendo las visitas relacionadas a abuso de sustancias controladas. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

✓ Hospitalización Psiquiátrica Parcial. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

• Tratamiento a nivel Hospitalario incluye:

✓ Hospitalización Psiquiátrica Total. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

• Los servicios para detoxificación por abuso de sustancias controladas estarán cubiertos bajo este contrato tanto en hospitalización total como parcial. Dos días de hospitalización parcial serán equivalentes a 1 día de hospitalización. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Los servicios de salud en psicología, pueden incluir, pero no se limitaran a prevención, descripción o diagnóstico del comportamiento, evaluación psicológica, intervención terapéutica con problemas psicológicos de diversos niveles de severidad y consultoría concerniente al funcionamiento intelectual, emocional, conductual, interpersonal, familiar, social y ocupacional de individuos y grupos, según lo requiere el artículo 1 de la Ley Núm. 239 de 13 de septiembre de 2012 y estos servicios estarán sujetos a copagos relacionados.

• Servicios de Abuso de Sustancias Controladas incluye:

✓ Gastos por servicios resultado de la administración de un programa de detección de drogas patronal están excluidos de esta cubierta. Luego de la participación de un suscriptor en cualquier tratamiento relacionado a un resultado positivo de un programa de detección de drogas patronal, este podrá ser elegible para tratamiento.

• Uso y Dependencia al Tabaco y sus Derivados

✓ En conformidad con los servicios preventivos recomendados por el USPSTF, se establece que “EL PLAN” como parte de esta cubierta, si media justificación médica, según los criterios establecidos en el Protocolo para Tratamiento al Uso y Dependencia al Tabaco y sus Derivados, cubrirá la prestación de estos servicios, incluyendo medicamentos a suscriptores que requieren tratamiento al uso y dependencia al tabaco y sus derivados. Este plan cubre al 100% el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por 90 días consecutivos en un intento, y hasta 2 intentos por año.

Estos servicios estarán cubiertos conforme a la Ley Núm.183 del 6 xx xxxxxx de 2008.

SECCIÓN 3. BENEFICIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

Los servicios cubiertos incluyen: cirugía por bypass gástrico, banda ajustable. Otras metodologías quirúrgicas como la cirugía xx xxxxx intragástrico están excluidas de este contrato. Cubierto solo para diagnóstico de obesidad mórbida. Obesidad mórbida significa el exceso de grasa en el cuerpo determinado por un índice de masa corporal (BMI) mayor o igual que 35. El beneficio de cirugía bariátrica requiere un período de espera de 12 meses a partir de la fecha de efectividad de este contrato antes de que este beneficio sea cubierto, excepto en los casos para los cuales el cirujano bariátrico certifique basado en evidencia médica a “EL PLAN”, que la vida o el bienestar del suscriptor está en riesgo. La cirugía para remover el exceso xx xxxx también conocida como cirugía de remoción de colgajos no está cubierta, excepto si el medico certifica que es necesaria porque afecta la funcionalidad de alguna extremidad o parte del cuerpo. La cirugía bariátrica está limitada a 1 por vida, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

La cubierta está sujeta a la preautorización del procedimiento. Para comenzar el proceso de autorización el suscriptor deberá cumplir con las indicaciones mínimas, según se detallan a continuación:

• El plan de tratamiento debe ser aprobado por un médico especialista en medicina bariátrica o en cirugía bariátrica. El plan de tratamiento recogerá el compromiso escrito del paciente con el cumplimiento de su tratamiento, incluyendo el protocolo psicológico, y detallará los riesgos, complicaciones y beneficios de la cirugía bariátrica, así como los cambios a largo plazo en los estilos de vida que deberá efectuar el paciente

• Para la preautorización del servicio, el primer tratamiento para la obesidad mórbida debe ser dietético y cambio de estilos de vida. El médico deberá documentar el plan dietético anterior y las causas del fracaso de este. Además, deberá especificar si existen condiciones en el paciente que se agravan con la obesidad mórbida, como, por ejemplo: enfermedades cardiovasculares o cardiopulmonares, diabetes severa, artritis y apnea del sueño.

Esta cubierta cubrirá sólo 1 cirugía de por vida en Puerto Rico y limitada a instituciones hospitalarias con programas de cirugías bariátricas acreditados por la Joint Commision, y una de las siguientes dos entidades: el American College of Surgeons o American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Además, la institución hospitalaria deberá cumplir con los siguientes requerimientos:

1. Tener un Programa Bariátrico activo en operación por los últimos doce meses de forma consecutiva.

2. Disponibilidad 24/7 de un equipo médico institucional para responder a eventos clínicos el cual estará compuesto, pero no se limitará a: cirujano bariátrico, intensivistas, especialistas en cuidado crítico, anestesiólogos, nefrólogos y emergenciólogos. Así como personal de enfermería para pacientes ambulatorios y recluidos, adiestrados, en el manejo de pacientes con obesidad mórbida y bariátricos.

3. Tener equipo e instrumentos para el cuidado de pacientes con obesidad mórbida incluyendo: camas dedicadas, xxxxxx xx xxxxxx, mesas xx xxxx de operación, facilidades radiológicas (ct scanner

>350lbs; equipo de levantamiento con capacidad >450 lbs) e instrumentos quirúrgicos.

4. Servicio de ambulancia interno o contrato formal con una compañía de ambulancia equipada para manejar a la población bariátrica.

5. Deberá tener protocolos escritos para todo evento de manejo de pacientes bariátricos, criterios de selección de pacientes para el programa y el comité encargado de administrar estos criterios, servicios de rehabilitación post cirugía, grupos de apoyo, plan de seguimiento y educación al paciente.

EXCLUSIONES DEL BENEFICIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

Los siguientes servicios no estarán cubiertos bajo el beneficio de cirugía bariátrica:

1. Las cirugías para la remoción de la piel excesiva (comúnmente conocida como colgajos) no estarán cubiertas, excepto si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso debido a que afecta el funcionamiento de algún miembro del cuerpo en cuyo caso requiere preautorización.

2. Otras técnicas o metodologías de cirugía bariátrica como la cirugía xx xxxxx intragástrico, distintas a las incluidas explícitamente en la Sección 3 de la PARTE VII – BENEFICIOS CUBIERTOS.

3. El beneficio de cirugía bariátrica está limitado a programas de cirugías bariátricas en acreditados por la Joint Commision, el American College of Surgeons o American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

4. Se excluyen de cubierta procedimientos y tratamientos de cirugía bariátrica fuera de Puerto Rico.

5. Servicios de cirugía bariátrica sin preautorización de “EL PLAN” están excluidos del beneficio.

SECCIÓN 4. SERVICIOS RECIBIDOS EN ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Servicios xx xxxx de emergencias, recibidos en Estados Unidos de América necesarios tanto para el suscriptor como sus dependientes se pagarán a dichos proveedores a base de las tarifas contratadas usuales y acostumbradas en el área geográfica en donde el servicio se proveyó. Únicamente se cubrirán servicios en sala de emergencias en los Estados Unidos. Tratamientos, equipos y facilidades no disponibles en Puerto Rico requieren preautorización. Los servicios estarán cubiertos a través de la red contratada [HealthSmart HPO]. Para verificación de proveedores disponibles pueden acceder a xxx.xxxxxxxxxxx.xxx o xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx. Para más información refiérase al dorso de su tarjeta de plan médico. En caso de proveedores no contratados se pagará en base a las tarifas usuales y acostumbradas del área geográfica donde el proveedor no contratado ofreció el servicio.

En el caso de gastos por servicios de emergencias que se incurran como resultado de un accidente de tránsito mientras el suscriptor se encuentra viajando fuera de Puerto Rico, en caso de existir un pagador primario, el Plan asumirá la responsabilidad, según se define en la Cláusula de Coordinación de Beneficios (COB). Esto incluye servicios en sala de emergencias y cualquier otro servicio antes mencionado en esta sección.

En el caso de equipos, tratamientos y facilidades no disponibles en Puerto Rico, el suscriptor puede ser responsable de pagar la diferencia entre las tarifas usuales y acostumbradas del área geográfica donde se ofreció el servicio y el cargo establecido por el proveedor contratado o no contratado en los Estados Unidos de América en adición, al coaseguro que aplique según establecido en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

SECCIÓN 5. SERVICIOS A OFRECERSE A BASE DE REEMBOLSO

1. Servicios de transportación de Ambulancia Puerto Rico que no sean emergencias. El servicio de ambulancia está cubierto excepto, aquellos relacionados a accidentes automovilísticos u ocupacionales. Estos servicios incluyen transportación entre instituciones y estarán cubiertos mediante reembolso al suscriptor. La cantidad máxima por viaje será de $80.00 por viaje. Suscriptores transportados desde la residencia o el lugar de la emergencia al hospital o Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés; o entre hospital y hospital o Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés cuando la institución que transfiere o autoriza el alta no es la apropiada para los servicios cubiertos; o desde el hospital a la residencia para pacientes cuya condición de salud no permite el uso de otros medios de transportación; o entre instituciones proveedoras de cuidado de salud, incluyendo ambulancias certificadas por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud, conforme a la Ley Núm. 183 de 6 xx xxxxxx de 2008, según enmendada. La solicitud de reembolso por el servicio incluye el certificado médico del transporte, el lugar de recogido y el destino; No estará cubierto en casos cubiertos por la Administración de Compensación de Accidentes de Automóviles (ACAA), la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (CFSE) o cualquier otro seguro con responsabilidad

primaria.

2. La visita al nutricionista estará cubierta por reembolso hasta $20.00 por visita limitado a 4 visitas por año contrato.

3. Servicios de Naturopatía estarán cubiertos 5 visitas por año contrato solo a través de profesionales de la salud autorizados para proveer dichos servicios en Puerto Rico y por reembolso hasta $20.00 por visita.

4. Espejuelos y/o lentes de contacto hasta $125 por suscriptor por año contrato.

SECCIÓN 6. EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA BÁSICA:

Los siguientes servicios no estarán cubiertos bajo este contrato:

1. Cualquier servicio que se preste mientras el contrato del suscriptor no esté vigente incluyendo servicios que no sean de emergencia durante el periodo de espera de 90 días en los casos que le aplique el mismo.

2. Servicios que puedan recibirse con arreglo a Leyes de Compensación por Accidentes del Trabajo, Fondo del Seguro del Estado, planes privados de compensación por accidentes en el trabajo, accidentes de automóvil (ACAA) y servicios disponibles con arreglo a legislación estatal o federal, por los cuales la persona cubierta no esté legalmente obligada a pagar. Igualmente estarán excluidos dichos servicios cuando los mismos sean denegados por las agencias gubernamentales concernientes, por razón del incumplimiento o violación de los requisitos o disposiciones de las leyes antes indicadas, aunque dicho incumplimiento o violación no constituya un delito.

3. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, que sean recibidos gratuitamente o sufragados mediante donativos o que la persona obtenga o tenga derecho a obtener sin cargos o bajo cualquier plan de gobierno.

4. Anticonceptivos que no estén aprobados por la FDA. Además, no se cubrirán anticonceptivos aprobados por la FDA sin receta del médico.

5. Servicios de comodidad personal como teléfono, televisión, servicios de cuidado custodial, casa de descanso, casa de convalecencia.

6. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados por profesionales de la salud que no sean doctores en medicina o dentistas o aquellos profesionales de la salud incluidos en este contrato.

7. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados por médicos, hospitales, laboratorios, facilidades, farmacias, dentistas u otros proveedores de cualquier tipo no participantes de la red contratada por el Plan de Salud Menonita, excepto salas de emergencias, o de acuerdo con lo descrito en la PARTE VII – BENEFICIOS CUBIERTOS de este contrato.

8. Gastos por servicios de exámenes físicos para fines de certificación médica, empleo o algún otro propósito, excepto que de otro modo sean provistos por la Ley Núm. 296 del l de septiembre de 2000, tales como programas de evaluación de trastorno emocional, especificado en el Articulo 5 y el programa de evaluación física de estudiantes, especificado en el Artículo 6 de dicha ley.

9. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, que no sea médicamente necesario, o servicios considerados como, experimentales o investigativos, según se define en la PARTE I – DEFINICIONES de este contrato. En el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente

le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, “EL PLAN” costeará los gastos médicos rutinarios del paciente, entendiéndose que no son “gastos médicos rutinarios del paciente” los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio.

10. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, para propósitos cosméticos, tratamientos o cuidados para corregir defectos de apariencia física, a no ser que sea una intervención reconstructiva para restaurar tejidos dañados por alguna enfermedad, lesión, accidente o cirugía para corregir anomalía congénita, incluyendo un defecto oral de un recién nacido.

11. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios relacionado a rinoplastía, septoplastía y blefaroplastia.

12. Mamoplastias excepto aquellas requeridas para pacientes luego de una mastectomía por cáncer de seno. También se excluyen alteraciones del seno para reducción o aumento de su tamaño.

13. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por cirugías y tratamientos para corregir defectos de refracción visual tales como Queratotomía radial, Lasik, Crosslink, entre otros.

14. Analgesia intravenosa y/o sedación administrada por inhalación en la oficina del médico o dentista

15. Aparatos ortopédicos u ortóticos, marcapasos (con o sin desfibrilador), desfibrilador, válvulas, STENT’s, todo tipo de prótesis y/o incluyendo, pero no limitado a aquellas para la impotencia, implantes (excepto para el seno luego de una mastectomía como resultado de cáncer de seno), bandejas para cirugías ortopédicas y/o neurológicas.

16. Servicios y visitas de Odontología por profesionales que no sean médicos incluyendo enfermeras y asistentes de médicos.

17. Servicios de maternidad de madres sustitutas e hijos de hijos dependientes y sus servicios relacionados tales como hospitalarios, los servicios médico-quirúrgicos y todas las complicaciones asociadas con la maternidad, incluyendo, pero no limitado a, intervenciones quirúrgicas. También se excluye todo procedimiento cuyo propósito sea el restablecer quirúrgicamente la habilidad de procrear o por algún procedimiento que no cobija la condición de infertilidad, después que se usen para inducir el embarazo, como, por ejemplo, fertilización in vitro.

18. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios artificiales. Se estarán cubriendo pruebas de laboratorios ordenados para el tratamiento de infertilidad siempre y cuando sea un laboratorio cubierto bajo este contrato y requieren preautorización. Además, se excluyen los servicios hospitalarios, los servicios médico–quirúrgicos y las complicaciones asociadas.

19. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por tratamientos de acupuntura.

20. Cualquier gasto, incluyendo médico-hospitalarios, por servicios de medicina deportiva, musicoterapia, excepto lo especificado en la Ley Núm.220 de 4 de septiembre de 2012, “Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo” que incluye servicios de terapias necesarias para el desarrollo y aprendizaje, terapia ocupacional del habla y lenguaje, sicológicas, físicas, visuales y auditivas.

21. La rehabilitación cardiaca y “Multiphasic Screening”, están excluidos.

22. Gastos de materiales relacionados al tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (articulación de la quijada), ya sea mediante la aplicación de aparatos prostéticos o de cualquier otro método para corregir la condición.

23. Cualquier gasto o servicio, incluyendo medico hospitalarios, ocasionado por guerra o conflicto internacional armado excepto, en aquellos casos donde los servicios recibidos están relacionados a

una lesión sufrida mientras el suscriptor estuvo activo en el ejército (Service Connected) en cuyo caso, el plan recobrara a la administración de veteranos.

24. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por visitas a domicilio (excepto aquellas incluidas en este contrato bajo el servicio de cuidado de salud en el hogar), cuidado custodial, hospicio, y tratamientos en facilidades xx xxxxx de convalecencia, resultantes de la comisión de un delito o intento de perpetrar asalto o cualquier ofensa criminal, incumplimiento xx xxxxx del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o cualquier otro país, por parte del suscriptor excepto aquellas lesiones que resulten por un acto de violencia doméstica o condición médica.

25. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por motivo de un aborto provocado y/o electivo, así como todos los gastos y complicaciones asociados.

26. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico hospitalario, prestado en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico.

27. Acondicionadores de aire, unidades xx xxxxxxxxxxxx de aire, almohadas humedecedoras antialérgicas, mantas, forros de colchones, elevadores, banquillos para escaleras, instrumentos para tomar la presión, estetoscopios, bandas elásticas, medias y cualquier otro artículo similar.

28. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios que resulten de exámenes premaritales, pruebas de paternidad y exámenes preventivos, excepto los especificados en el contrato.

29. Gastos por audífonos, excepto por los beneficios incluidos explícitamente como parte del Cuidado del Recién Nacido y las Pruebas de Cernimiento en la PARTE VII – BENEFICIOS CUBIERTOS.

30. Vacunas para viajeros.

31. Servicios no solicitados por el suscriptor.

32. Estudios de mielogramas

33. Gastos ocasionados por motivo de trasplantes de órganos y tejidos tales como corazón, corazón y pulmón, riñón, hígado, páncreas, medula ósea y otros no incluidos en esta cubierta. Además, se excluyen las hospitalizaciones, complicaciones, quimioterapias y medicamentos inmunosupresores relacionados al trasplante no incluido en esta cubierta. Solo estarán cubiertos aquellos trasplantes de órganos y tejidos que específicamente se incluyen en esta cubierta.

34. Reembolso de gastos ocasionados por pagos que una persona suscrita a esta cubierta le haga a cualquier médico o proveedor participante sin estar obligado por esta cubierta a hacerlos.

35. Gastos por servicios prestados por médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores no participantes en la red contratada por el PLAN, excepto salas de emergencias o conforme lo establecido en esta cubierta.

36. Tratamientos y cirugías para Glaucoma.

37. Servicios de “Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation (TENS).

38. Hiperalimentación, alimentación enteral y servicios que sirven o actúan como suplementos nutricionales.

39. Gastos por inmunoterapia para alergias.

40. Hospitalizaciones para fines diagnósticos exclusivamente.

41. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados a un paciente no suscrito al PLAN.

42. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios para el tratamiento de condiciones congénitas no incluidas en listado de servicios preventivos descritos en este contrato excepto, niños recién nacidos y niños recién adoptados o colocados para adopción conforme el Cap. 54 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.

43. Servicios de escalenotomia.

44. Servicios dentales tales como, ortodoncia, prótesis dentales y reconstrucción completa de la boca.

45. Escisión de granulomas o quistes radiculares (periapicales) originados por infección a la pulpa del diente, servicios para corregir la dimensión vertical u oclusión, remoción de exostosis (toros mandibulares o maxilares y otros similares).

46. Servicios de ambulancia marítima.

47. Las cirugías para la remoción xx xxxx excesiva luego de una cirugía bariátrica o bypass gástrico no estarán cubiertas, excepto si el medico certifica que es necesario remover la piel en exceso porque afecta el funcionamiento de algún miembro del cuerpo en cuyo caso requiere preautorización.

48. Inmunizaciones para propósitos de viajes o contra peligros y riesgos ocupacionales cuando estos sean requeridos para propósitos de empleos.

49. Servicios prestados y ordenados por familiares cercanos al paciente (padres, hijos, hermanos, etc.)

50. Diagnóstico, servicios, tratamientos, implantes y cirugías para corregir la disfunción eréctil y la condición de impotencia.

51. Se excluyen alteraciones del seno para reducción o aumento de su tamaño.

52. Cámara hiperbárica, excepto para suscriptores diagnosticados con autismo conforme la ley Núm. 63 de 19 de julio de 2019.

53. Maternidad delegada.

54. Medios de Contraste para MRI’s, CT’s

55. Servicios que requieren preautorización y no se solicita dicha preautorización tales como, pero sin limitarse a pruebas moleculares y/o genéticas entre otros.

56. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios por complicaciones de procedimientos o cirugías realizadas fuera de territorio de Puerto Rico y los Estados Unidos de América.

57. Quedan excluidos de cubierta los beneficios no expresamente incluidos como beneficios y/o servicios cubiertos, excepto según pueda ser requerido por disposición de la ley.

SECCIÓN 7. LIMITACIONES DE LA CUBIERTA BÁSICA

1) Gastos por servicios de pruebas diagnósticas especializadas tales como CT/PET Scans, están limitados cada uno a l servicio de cada uno por suscriptor, por año contrato. Los Pet Scans requieren preautorización. En casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirá hasta 2 por suscriptor por año contrato

2) Las pruebas de resonancia magnética (MRI) están limitadas a 1 prueba por región anatómica por suscriptor por año contrato.

3) Prueba de polisomnografía está limitada a l por vida, por suscriptor y requiere preautorización.

4) Sonograma pélvico estará limitado a 2 por embarazo.

5) Tratamientos y/o cirugías para adelgazar están excluidos, excepto la visita al nutricionista limitado a 4 visitas por año contrato.

6) La criocirugía del cuello uterino está limitada a 1 procedimiento por suscriptor por año contrato.

7) El examen de refracción estará limitado a 1 por suscriptor por año contrato.

8) Las pruebas de alergias están limitadas a 50 por año contrato. Las vacunas no están incluidas en esta cubierta.

9) Cuidado de salud en el hogar requiere preautorización y se cubrirán 40 visitas por año contrato, por suscriptor a terapias físicas, ocupacionales y del habla (habilitativa y rehabilitativa). Cubierto solo si se comienza dentro del periodo de 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual se admitió el suscriptor. Servicios de enfermería y auxiliar de servicios de Salud en el hogar parciales o intermitentes prestados primordialmente para el cuidado de paciente están incluidos. Una

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visita por un empleado de la compañía de cuidado de salud en el hogar o 4 horas de servicio por un auxiliar se considerarán cada uno como una visita en el hogar. Estos servicios deberán ser supervisados por un médico licenciado y requieren preautorización.

10) Terapia física se cubrirán 20 terapias o manipulaciones combinadas por suscriptor por año contrato. Servicios limitados a terapia física excepto aquellos cubiertos en cuidado del hogar.

11) Terapia respiratoria se cubrirán 15 tratamientos en la oficina del médico por suscriptor por año contrato.

12) Tratamiento quiropráctico se cubrirán 20 terapias o manipulaciones combinados por suscriptor por año contrato. Los servicios estarán cubiertos a través de profesionales de la salud participantes autorizados para proveer dichos servicios, de acuerdo con la enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Ley Núm.150 del 8 xx xxxxxx de 2006.

13) Timpanometría cubierta hasta 1 por suscriptor por año contrato.

14) Electromiogramas cubiertos 2 por suscriptor por año contrato.

15) Inyecciones intraarticulares estarán cubiertas hasta 12 inyecciones por suscriptor por año contrato hasta un máximo de 2 por día.

16) Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” requiere preautorización y se cubrirán 120 días por año contrato, por suscriptor. Xxxxxxxx solo si se comienza dentro de los primeros 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual se admitió el suscriptor.

17) Servicios de naturopatía se cubrirán 5 visitas por año contrato a un doctor en Naturopatía definido como profesional licenciado por la Junta Examinadora de Doctores en Naturopatía de Puerto Rico, según definido en la Ley Núm. 208 de 30 de diciembre de 1997, según enmendada, conocida como, Ley para Reglamentar el Ejercicio de la Medicina Naturopática en Puerto Rico y según lo establece la Ley Núm. 210 de 14 de diciembre de 2007. Los servicios estarán cubiertos solo a través de profesionales de la salud autorizados para proveer dichos servicios en Puerto Rico y por reembolso hasta $20.00 por visita.

18) Servicios de rehabilitación ambulatorios se cubrirán 20 terapias o manipulaciones por suscriptor por año contrato, de acuerdo con las tarifas establecidas.

19) Diálisis y hemodiálisis se cubrirán hasta 90 días. Servicios relacionados a cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como también cualquier servicio por complicaciones que pudieran resultar y sus servicios medico hospitalarios, serán cubiertos por los primeros 90 días desde el primer día que el suscriptor es elegible para cubierta por primera vez y la fecha en que el suscriptor recibe la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicara a diálisis o hemodiálisis subsiguientes que estén relacionadas a la misma condición clínica.

20) Este plan cubre el despacho de medicamentos para la dependencia de tabaco aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por 90 días consecutivos en un intento, y hasta un máximo de dos intentos para dejar de fumar por año.

21) Vacunas, incluyendo los seguimientos "catch ups”, para adultos recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention

a. Hepatitis A y B

b. Herpes Zoster

c. Human Papillomavirus

d. Influenza (Flu Shot)

e. Sarampión, Paperas, Rubella

f. Meningococos

g. Pneumococos

h. Tétano, Difteria, Pertusis (Tos ferina)

i. Varicela 55

j. COVID-19 según la orden establecida por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de conformidad con el Artículo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud.

22) Vacunas, incluyendo los seguimientos "catch ups”, para niños y adolescentes (inmunizaciones) estarán cubiertas hasta los 21 años, en las dosis correspondientes de acuerdo con la edad, el sexo y la condición de salud y con las políticas establecidas por “EL PLAN” para estos servicios. Las vacunas cubiertas son:

a. Hepatitis B (Hep B)

b. Difteria, Tétano, Pertusis (Tos Ferina) (DTaP)

c. Tétano, Difteria, Pertusis (Tos Ferina) (Tdap)

d. Inactivated Poliovirus (IPV)

e. Haemophilus Influenzae, Tipo b (Hib)

f. Pneumococo (PCV) y (PPV) (conocida como la vacuna Prevnar)

g. Influenza (FLU)

h. Sarampión, Papera, Rubeola (MMR por sus siglas en ingles)

i. Varicela (Var)

j. Hepatitis A (Hep A)

k. Meningitis

l. Meningococo (MCV) y (MPS)

m. COVID-19 para adolescentes mayores de 16 años según la orden establecida por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de conformidad con el Articulo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud. La vacuna contra el COVID-19 está cubierta conforme a las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y del Departamento de Salud de Puerto Rico. ACIP recomienda el uso de las vacunas para COVID-19 para todas las personas mayores de 12 años dentro del alcance de la Autorización de uso de emergencia para la vacuna en particular. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hizo una recomendación provisional para el uso de la vacuna Pfizer-BioNTechCOVID-19 en adolescentes de 12 a 15 años para la prevención de COVID-19.

n. Human Papiloma Virus (HPV) – Esta vacuna estará cubierta en varones y féminas comenzando a la edad de 9 años con historial de abuso o asalto sexual que no han comenzado o completado la serie de 3 dosis. Féminas y varones víctimas de abuso o asalto sexual deberán recibir esta vacuna a través de las edades recomendadas de no haberse vacunado antes de acuerdo con lo recomendado por el “Advisory Committee on Inmunization Practices”.

o. Rotavirus (ROTA por sus siglas en inglés)

p. Dengue (DEN4CYD). Se recomienda vacunación de rutina y edad de 9 a 16 años en aquellos que vivan en áreas endémicas de dengue y que tengan confirmación de laboratorio de infección previa por dengue. También se incluye serie de 3 dosis administradas a los 0, 6 y 12 meses.

Se establece que, con respecto a los infantes, niños, adolescentes hasta los 21 años y adultos estarán cubiertas, sin costo adicional ni copago algunos, las inmunizaciones recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention", en conformidad con el Artículo 6(g) de la Ley Núm.161 de 1 de noviembre de 2010.

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Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio (RSV por sus siglas en inglés) (conocida como la vacuna Synagis) estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere que la persona coordine previamente este servicio con el Departamento de preautorización de “EL PLAN”. El suscriptor pagará de acuerdo con lo establecido en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES. Las inmunizaciones para adultos se limitarán a aquellas recomendadas por el “Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention”.

Otros Beneficios incluidos en el contrato y no especificados en esta sección estarán cubiertos hasta el máximo establecido en el contrato. Favor ver la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

SECCIÓN 8. CUBIERTA DE FARMACIA

“EL PLAN” provee un beneficio de medicinas para el pago de medicinas recetadas por un médico para ser adquiridas por el suscriptor y que sean preparadas y despachadas por un farmacéutico autorizado. “EL PLAN” administra este beneficio con un administrador de servicios de farmacia (“PBM”), “[ABARCA HEALTH Inc.].” Los copagos, coaseguros y/o deducibles correspondientes a esta cubierta están detallados en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Este beneficio incluye medicamentos genéricos bioequivalentes, de marca preferida, marca no preferida y medicamentos especializados. Los medicamentos genéricos, medicamentos de marca no preferidas, no Preferidas y especializados están sujetos a un formulario de medicamentos con genéricos como primera opción. Algunos medicamentos podrían requerir preautorización, límite de edad, límite de cantidad, limite por especialidad y/o terapia escalonada. Medicamentos de salud mental no están limitados a ser prescritos por un siquiatra o neurólogo.

“EL PLAN” provee para el despacho de los medicamentos cubiertos, independientemente del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad para la cual sean prescritos, siempre y cuando: (1) el medicamento tenga la aprobación de la FDA y (2) el medicamento sea reconocido para el tratamiento del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad de que se trate en uno de los compendios de referencia estándar o en literatura médica evaluada por homólogos generalmente aceptada.

A. La cubierta de un medicamento incluye, además, los servicios médicamente necesarios que estén asociados con la administración del medicamento.

B. “EL PLAN” no cubrirá un medicamento cuando la FDA ha determinado que su uso es contraindicado para el tratamiento de la condición para la cual se prescribe.

C. Los siguientes medicamentos o servicios no estarán cubiertos a tenor con el párrafo anterior a este inciso:

1. los medicamentos que se utilicen en pruebas de investigación que tengan el patrocinio de los manufactureros o de una entidad gubernamental;

2. los medicamentos o servicios suministrados durante pruebas de investigación, si el patrocinador de dichas pruebas de investigación provee los medicamentos o servicios sin cobrarle nada a los participantes.”

Si usted solicita un medicamento de marca cuando 5ex7iste un genérico bioequivalente disponible, su pago es

mayor. El suscriptor será responsable del copago que aplique al medicamento genérico bioequivalente y el 100% de la diferencia entre la cantidad que el Plan hubiera pagado a la farmacia por el medicamento de marca y la cantidad que el Plan hubiera pagado por el medicamento genérico bioequivalente. Si el medico que prescribe determina que el medicamento de marca es medicamente necesario, el suscriptor solo será responsable del coaseguro que aplique al medicamento de marca.

El listado de Medicamentos de “EL PLAN” es revisado por un Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) para validar la seguridad de los medicamentos incluidos, su efectividad clínica y

costos. El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de “EL PLAN” está compuesto de médicos y farmacéuticos reconocidos, además de otros profesionales relacionados a la industria de la salud.

“EL PLAN “establecerá uno o más comités de farmacia y terapéutica, según entienda apropiado, para desarrollar, mantener y manejar el formulario de medicamentos y los procedimientos relacionados al mismo. El comité de farmacia y terapéutica no participará en los procesos de determinación de beneficios que establezca “EL PLAN “para el despacho de medicamentos de receta.

“EL PLAN “garantizará que todo comité de farmacia y terapéutica establezca políticas y requisitos de divulgación en los que se contemple la identificación de posibles conflictos de interés entre los miembros de los comités y los desarrolladores o fabricantes de los medicamentos de receta. Xxxxxx miembro del comité de farmacia y terapéutica podrá tener relación o interés alguno, financiero o de otra índole, con los desarrolladores o fabricantes de los medicamentos de receta.

El Comité de Farmacia y Terapéutica actualizará e implementará actualizaciones y cambios en el formulario u otro procedimiento de manejo, de manera oportuna, a base de:

(1) Nueva evidencia científica y médica u otra información relacionada con los medicamentos de receta que figuren en el formulario o estén sujetos a otro procedimiento de manejo y nueva evidencia científica y médica sobre medicamentos de receta recién aprobados y de otra índole que no figuren en el formulario o estén sujetos a algún otro procedimiento de manejo, para determinar si se debe hacer un cambio al formulario o procedimiento de manejo;

(2) si fuera aplicable, información que reciba “EL PLAN” respecto a solicitudes de excepción médica para permitir que el comité de farmacia y terapéutica evalúe si los medicamentos que figuran en el formulario o que están sujetos a otro procedimiento de manejo, cumplen con las necesidades de las personas cubiertas e;

(3) información sobre la seguridad y eficacia de los medicamentos de receta que figuran en el formulario o están sujetos a otro procedimiento de manejo, información sobre medicamentos de receta que sean clínicamente similares o bioequivalentes pero que no figuran en el formulario ni están sujetos a otro procedimiento de manejo, información que surja de las actividades de garantía de calidad de “EL PLAN”, o información incluida en reclamaciones recibidas después de la revisión más reciente del comité de farmacia y terapéutica de dichos medicamentos de receta.

(4) “EL PLAN” requerirá que el Comité de Farmacia y Terapéutica realice la evaluación de nuevos medicamentos de receta aprobados por la “Food and Drug Administration” (FDA, por sus siglas en inglés) en un término no mayor de 90 días, contados a partir de la fecha de aprobación emitida por la FDA. En un término no mayor de 90 días, contados a partir de que el nuevo medicamento de receta entre al mercado, el Comité de farmacia y terapéutica deberá emitir su determinación en torno a si incluirá o no en el formulario dicho nuevo medicamento de receta.

Todo medicamento genérico bioequivalente que esté aprobado por la FDA se incluirá en su cubierta. Para las excepciones, favor de ver la próxima sección, Exclusiones del Beneficio de Farmacia.

“EL PLAN “podrá hacer, durante la vigencia de la cubierta, cambios en el formulario o en otros procedimientos de manejo de medicamentos de receta, si el cambio obedece a motivos de seguridad, a que el fabricante del medicamento de receta no lo puede suplir o lo ha retirado xxx xxxxxxx, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. A estos efectos notificará, o hará las gestiones para que algún tercero notifique dicho cambio a:

(a) Todas las personas cubiertas y a las farmacias participantes, solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario con treinta (30) días de antelación a la fecha de efectividad de la inclusión.

Requisitos y Procedimientos para la Aprobación de Excepciones Medicas

El proceso de Solicitud de Excepción aplica a medicamentos:

• No incluidos en el Formulario

• Con dosis que excedan los criterios establecidos

• Con limitación de cantidad (QL) que no cumpla los criterios establecidos

• Con limitación de edad (AL)que no cumpla los criterios establecidos

• Con Preautorización (PA) que no cumpla los criterios establecidos

• Con protocolo de terapia escalonada (ST) que no cumpla los criterios establecidos

“EL PLAN”, provee acceso a beneficios de medicamentos de receta. Dicho beneficio se maneja mediante el uso de un formulario o la aplicación de limitaciones de dosis, dependiendo de la cubierta del suscriptor.

A. En los casos que determinado medicamento recetado no se cubra para la cantidad de dosis recetada, o que tenga un requisito de terapia escalonada, de manera que no se cubra un medicamento recetado hasta que se cumplan los requisitos del procedimiento de manejo en particular, “EL PLAN” ha establecido y mantendrá un procedimiento para solicitar excepciones médicas que permite que la persona cubierta, o su representante personal, solicite la aprobación de:

(1) Un medicamento de receta que no está cubierto según el formulario;

(2) cubierta continuada de determinado medicamento de receta que “EL PLAN” habrá de descontinuar del formulario por motivos que no sean de salud o porque el fabricante no pueda suplir el medicamento o lo haya retirado xxx xxxxxxx; o

(3) una excepción a un procedimiento de manejo que implica que el medicamento de receta no estará cubierto hasta que se cumpla con el requisito de terapia escalonada o que no estará cubierto por la cantidad de dosis recetada.

B. (1) La persona cubierta, o su representante personal, solamente podrá hacer una solicitud conforme al Artículo 4.070 de la Ley Núm. 194 de 29 xx xxxxxx de 2011, la cual deberá constar por escrito, si la persona que expidió la receta ha determinado que el medicamento de receta solicitado es médicamente necesario para el tratamiento de la enfermedad o condición médica de la persona cubierta porque:

(a) No hay ningún medicamento de receta en el formulario que sea una alternativa clínicamente aceptable para tratar la enfermedad o condición médica de la persona cubierta;

(b) el medicamento de receta alternativo que figura en el formulario o que se requiere conforme a la terapia escalonada:

(i) Ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o condición médica de la persona cubierta o, a base de la evidencia clínica, médica y científica y las características físicas y mentales pertinentes que se conocen de la persona cubierta y las características conocidas del régimen del medicamento de receta, es muy probable que sea ineficaz, o se afectará la eficacia del medicamento de receta o el cumplimiento por parte del paciente; o

(ii) ha causado o, según la evidencia clínica, médica y científica, es muy probable que cause una reacción adversa u otro daño a la persona cubierta; o

(iii) la persona cubierta ya se encontraba en un nivel más avanzado en la terapia escalonada de otro plan médico, por lo cual sería irrazonable requerirle comenzar de nuevo en un nivel menor de terapia escalonada.

(c) La dosis disponible según la limitación de dosis del medicamento de receta ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o condición médica de la persona cubierta o, a base de la evidencia clínica, médica y científica y las características físicas y mentales pertinentes que se conocen de la persona cubierta y las características conocidas del régimen del medicamento de receta, es muy probable que sea ineficaz, o se afectará la eficacia del medicamento de receta o el cumplimiento por parte del paciente.

(2) (a) “EL PLAN” podrá requerir que la persona cubierta o su representante personal, provea una certificación (Forma CC-AS-04-002: Solicitud de Excepciones Médicas) de la persona que expide la receta sobre la determinación que se hizo conforme al inciso (1).

(b) En dicha certificación se requiere la siguiente información:

(i) Nombre, número de contrato, número de suscriptor;

(ii) historial del paciente;

(iii) diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción médica;

(iv) razón por la cual:

I. El medicamento de receta que figura en el formulario no es aceptable para ese paciente en particular;

II. el medicamento de receta que se requiere que se use ya no es aceptable para ese paciente en particular, si la solicitud de excepción médica se relaciona con terapia escalonada; o

III. la dosis disponible para el medicamento de receta no es aceptable para ese paciente en particular, si la solicitud de excepción médica se relaciona con una limitación de dosis;

(v) razón por la cual el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción médica se necesita para el paciente, o, si la solicitud se relaciona con una limitación de dosis, la razón por la que se requiere la excepción a la limitación de dosis para ese paciente en particular.

C. (1) Al recibo de una solicitud de excepción médica hecha conforme a este Artículo, “EL PLAN”, confirmara que la solicitud sea revisada por profesionales de la salud adecuados, dependiendo de la condición de salud para la cual se solicita la excepción médica, quienes, al hacer su determinación sobre la solicitud, considerarán los hechos y las circunstancias específicas aplicables a la persona cubierta para la cual se presentó la solicitud, usando criterios documentados de revisión clínica que:

(a) Se basan en evidencia clínica, médica y científica sólida; y

(b) si las hubiera, guías de práctica pertinentes, las cuales pueden incluir guías de práctica aceptadas, guías de práctica basadas en evidencia, guías de práctica desarrolladas por el comité de farmacia y terapéutica “EL PLAN”, u otras guías de práctica desarrolladas por el gobierno federal, o sociedades, juntas o asociaciones nacionales o profesionales en el campo de la medicina o de farmacia.

(2) Los profesionales de la salud designados por “EL PLAN”. para revisar las solicitudes de excepción médica, confirmaran que las determinaciones tomadas correspondan a los beneficios y exclusiones que se disponen en el plan médico de la persona cubierta. Los profesionales de

salud designados para revisar las solicitudes de excepción médica poseen experiencia en el manejo de medicamentos. Las referidas determinaciones se harán constar en un informe debidamente y en el mismo se hará constar las cualificaciones de los profesionales de la salud que hicieron tal determinación.

D. (1) El procedimiento de solicitud de excepciones médicas que se dispone en El Artículo 4.070 del CSSPR establece que “EL PLAN” tome la determinación respecto a una solicitud presentada y notifique dicha determinación a la persona cubierta, o a su representante personal, con la premura que requiera la condición médica de la persona cubierta, pero en ningún caso a más de 72 horas desde la fecha del recibo de la solicitud, o de la fecha del recibo de la certificación, en el caso que “EL PLAN” solicite la misma conforme al apartado B (2), cual fuere posterior de las fechas. En el caso de medicamentos controlados este término no deberá exceder de las 36 horas.

(2) (a) Si “EL PLAN” no toma una determinación respecto a la solicitud de excepción médica, ni la notifica dentro del periodo antes mencionado:

(i) La persona cubierta tendrá derecho al suministro del medicamento de receta objeto de la solicitud hasta por 30 días; y

(ii) “EL PLAN” tomará una determinación con respecto a la solicitud de excepción médica antes de que la persona cubierta finalice de consumir el medicamento suministrado.

(b) Si “EL PLAN” no toma una determinación respecto a la solicitud de excepción médica, ni notifica la determinación antes de que la persona cubierta termine de consumir el medicamento suministrado, deberá mantener la cubierta en los mismos términos y continuadamente, mientras se siga recetando el medicamento a la persona cubierta y se considere que el mismo sea seguro para el tratamiento de su enfermedad o condición médica, a menos que se hayan agotado los límites de los beneficios aplicables.

E. (1) Si se aprueba una solicitud de excepción médica hecha conforme a este Artículo, “EL PLAN” proveerá cubierta para el medicamento de receta objeto de la solicitud y no requerirá que la persona cubierta solicite aprobación para una repetición, ni para una receta nueva para continuar con el uso del mismo medicamento de receta luego de que se consuman las repeticiones iniciales de la receta. Todo lo anterior, sujeto a los términos de la cubierta de medicamentos de receta del plan médico, siempre y cuando:

(a) La persona que le expidió la receta a la persona cubierta siga recetando dicho medicamento para tratar la misma enfermedad o condición médica; y

(b) se siga considerando que el medicamento de receta sea seguro para el tratamiento de la enfermedad o condición médica de la persona cubierta.

(2) “EL PLAN” no establecerá un nivel de formulario especial, copago u otro requisito de costo compartido que sea aplicable únicamente a los medicamentos de receta aprobados mediante solicitudes de excepción médica.

F. (1) Toda denegación de una solicitud de excepción médica hecha por “EL PLAN”:

(a) Se notificará a la persona cubierta o, si fuera aplicable, a su representante personal, por escrito, o por medios electrónicos, si la persona cubierta ha acordado recibir la información por esa vía;

(b) Se notificará, por medios electrónicos, a la persona que expide la receta o, a su solicitud, por escrito; y

(c) se podrá apelar mediante la presentación de una querella a tenor con el Procedimientos Internos de Querellas del Plan de Salud Menonita, Inc., el cual está a tenor con el Capítulo de Procedimientos Interno de Querellas del Código de Seguros de Salud de

Puerto Rico.

(2) La denegación expresará de una manera comprensible a la persona cubierta o, si fuera aplicable, a su representante personal:

(a) Las razones específicas de la denegación;

(b) referencias a la evidencia o documentación, las cuales incluyen los criterios de revisión clínica y las guías de práctica, así como evidencia clínica, médica y científica considerada al tomar la determinación de denegar la solicitud;

(c) instrucciones sobre cómo solicitar una declaración escrita de la justificación clínica, médica o científica de la denegación; y

(d) una descripción del proceso y los procedimientos para presentar una querella para apelar la denegación conforme al Capítulo sobre Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Servicios de Salud del CSSPR, incluyendo los plazos para dichos procedimientos.

G. En los casos de medicamentos de mantenimiento, cuando el historial de la persona cubierta así lo amerite, siempre y cuando no ponga en riesgo la salud del paciente, y a discreción del proveedor de servicios de salud, el proveedor de servicios de salud podrá suscribir una receta en la cual los medicamentos de mantenimiento sean prescritos con repeticiones de hasta un término no mayor de 180 días, sujeto a las limitaciones de la cubierta del plan médico.

H. No se interpretará que este procedimiento permite que la persona cubierta pueda usar el procedimiento de solicitud de excepción médica aquí dispuesto para solicitar la cubierta de un medicamento de receta que esté excluido categóricamente de la cubierta de su plan médico.

DESPACHO DE FARMACIA

El beneficio de medicinas incluye los siguientes límites por despacho:

1- Despacho de $0-$1,000 aplicara copagos y coaseguros descritos en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

2- Todo despacho de medicamentos de $1,001 en adelante le aplicara copago de 80% según descrito en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

3- Medicamentos para condiciones agudas; hasta un máximo de 15 días; 0 repeticiones

4- Medicamentos de Mantenimiento Despacho de 30 días y hasta un máximo de 5 repeticiones.

5- Medicamentos relacionados a condiciones de salud mentales no están limitados a ser prescritos por psiquiatras o neurólogos.

Algunos medicamentos podrían requerir preautorización, límites de cantidad (QL), límites de edad (AL) y/o terapia escalonada. En el evento de disponibilidad de genérico de algún medicamento de marca, el mismo será siempre primera opción. En el caso que el suscriptor requiera el despacho de un medicamento de marca con genérico disponible, se le aplicará el coaseguro de genérico establecido en esta cubierta más, la diferencia en costo entre el medicamento genérico y el de marca. Los medicamentos recetados estarán sujetos a los copagos y/o coaseguros en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

EXCLUSIONES DEL BENEFICIO DE FARMACIA

Los siguientes servicios no estarán cubiertos bajo el beneficio de farmacia:

1) Gastos o cargos que están expresamente excluidos en la Sección de Exclusiones de Cubierta Básica en la PARTE VII, BENEFICIOS CUBIERTOS.

2) Recetas que sean nulas o que hayan prescrito por disposiciones xx xxx.

3) Están excluidos Drogas o medicamentos que no requieren una receta del médico, tales como los medicamentos “Over the Counter”.

4) Agentes inmunizadores están excluidos excepto, las vacunas incluidas en esta cubierta.

5) Están excluidos la sangre, sueros biológicos, plasma sanguíneo, cosméticos, artículos de belleza o salud.

6) Artefactos o artículos terapéuticos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringuillas y vestimenta quedan excluidos.

7) Quedan excluidos los medicamentos no incluidos en el formulario de medicamentos excepto los que deben ser incluidos bajo una ley estatal o federal y aquellos aprobados por el proceso de excepción médica.

8) Medicamentos recetados que pueden obtenerse sin costo bajo programas locales, estatales o federales.

9) Drogas experimentales o drogas con la leyenda: “Precaución limitada por la Ley Federal para usos de investigación” o usos no aprobados de drogas. En el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, la entidad suscriptora costeará los gastos médicos rutinarios del paciente, entendiéndose que no son “gastos médicos rutinarios del paciente” los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio.

10) Repeticiones de una receta que excedan la cantidad especificada en este contrato.

11) Cargos por repeticiones de fármacos o medicamentos que son despachados en un período que exceda los 120 días subsiguientes a la fecha en la cual fueron recetados originalmente por el médico, conforme a la Ley Núm. 282 del 15 xx xxxx de 1945, según enmendada.

12) Medicamentos de infertilidad o fertilidad u hormonas de crecimiento.

13) Cualquier cantidad de drogas o medicamentos despachados que excedan la cantidad indicada para despacho.

14) Drogas utilizadas y sus derivados para tratar la condición de impotencia, disfunción eréctil, para la pérdida de pelo, para tratamiento relacionado con dietas o control de peso. No se pagarán beneficios de drogas utilizadas para dejar de fumar, excepto aquellas que son utilizadas como parte del tratamiento al uso y dependencia al tabaco y sus derivados.

15) Esteroides anabólicos.

16) Suplementos alimenticios, vitaminas y minerales, excepto ácido fólico y suplementos xx xxxxxx para niños que estará cubierto como parte de los servicios preventivos conforme lo requiere la regulación “Group Health Plans and Health Insurance Issuers Relating to Coverage of Preventive Service under the Patient Protection and Affordable Care Act”.

17) Inmunosupresores excepto para los trasplantes de órganos aquí incluidos.

18) Despacho de medicamentos después de terminado el contrato de cubierta.

19) Anoréxicos

20) Despacho de medicamentos para un periodo mayor de 30 días.

21) Cualquier porción de un medicamento de especialidad o medicamento inyectable autoadministrado, recibido por una farmacia al detal o una farmacia especializada que exceda un suplido para 30 días.

22) Repeticiones de recetas:

a. En exceso de la cantidad especificada por el médico; o

b. Despachadas más de un año después de la fecha de la orden original.

23) Medicamentos despachados por correo.

24) Pediculicidas.

25) Medicamentos prescritos por el padre, madre, hermanos(as), hijos(as), primos(as), tíos(as), abuelos(as) y cónyuges o cohabitantes del suscriptor.

26) Medicamentos para el acné.

27) Minoxidil en todas sus formas.

28) Medios de contraste para MRI’s, CT’s.

29) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades o condiciones no contempladas en este contrato.

30) Vacunas, excepto aquellas cubiertas bajo la Sección 7-Limitaciones de la Cubierta, en la PARTE VII, Beneficios Cubiertos serán cubiertas.

31) Toxoides, sangre o sueros biológicos no serán cubiertos.

32) Medicamentos utilizados para trasplante de órganos y tejidos que no estén incluidos en la cubierta de trasplante.

33) Cualquier receta o repetición de receta por medicamentos que se hayan perdido, robados, derramados, arruinados o dañados.

34) Cualquier medicamento para el cual se requiere una autorización previa, que no se haya obtenido.

35) Anticonceptivos que no sean aprobados por la FDA. Además, no se cubrirán anticonceptivos aprobados por la FDA sin receta del médico.

LIMITACIONES DEL BENEFICIO DE FARMACIA

1. Para los medicamentos que se especifican a continuación se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito que no excedan de 30 días de tratamiento cada una, por un periodo máximo de 3 repeticiones y se garantizarán hasta 120 días de tratamiento a partir de la fecha de la receta original incluyendo la original.

a. Medicamentos para la diabetes

b. Medicamentos para el asma

c. Vitaminas prenatales para las personas con cubierta de maternidad

d. Medicamentos para el Parkinson

e. Vasodilatadores

f. Anticonvulsivos

g. Medicamentos para el tratamiento de condición de tiroides

h. Nitroglicerina

i. Medicamentos para condiciones cardiovasculares

Según requerido por la Ley Núm. 194 de 29 xx xxxxxx de 2011, articulo 4.100 adjunto encontrará el formulario de medicamentos incluidos en esta cubierta.

Por otro lado, y según requerido por el Artículo 4.050 del Capítulo 4 de la Ley Núm. 194 de 2011 según enmendada, se incluirán en el cálculo o en el requisito de la contribución o costo compartido (“cost sharing, out-of-pocket maximun”), cualquier pago, descuento o partida que forme parte de un programa de asistencia financiera, plan de descuentos, cupones, o cualquier aportación ofrecida al suscriptor por el manufacturero. Estas partidas se considerarán en beneficio exclusivo del suscriptor en el cálculo de su aportación, gastos de bolsillo, copagos, coaseguros, deducible o en el cumplimiento con requisitos de aportación compartida. Estas aportaciones, descuentos y cupones del manufacturero estarán disponibles y

podrán utilizarse en todos los proveedores de salud, conforme a los requisitos del programa, sin importar el lugar de adquisición del descuento o cupón. EL proceso de acumulación de desembolsos de bolsillo no representara una restricción a la responsabilidad establecida en este inciso.

SECCIÓN 9. CUBIERTA DENTAL

El beneficio dental incluye los siguientes límites de servicio:

1- $0-$1,000 donde aplicaran los copagos y coaseguros establecidos en la parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

2- Todo servicio bajo las categorías de servicio restaurativo menor y restaurativo mayor de $1,001 en adelante le aplicara un coaseguro de 80%.

Los cargos incurridos por servicios dentales elegibles serán pagados de acuerdo con las tarifas establecidas por “EL PLAN” para dichos servicios. Los servicios cubiertos serán los siguientes:

CATEGORÍAS DE SERVICIO INCLUIDAS EN LA CUBIERTA DENTAL

1. Diagnóstico y Preventivo

a. Preventivo (sin coaseguro)

b. Evaluación Oral y Limpieza oral en adultos y niños 2 por año cada 6 meses.

c. Aplicación de fluoruro cada 6 meses hasta la edad de 19 años inclusive.

d. Radiografías de mordida y periapicales no más de un set cada 3 años.

2. Restaurativo Menor (Mas detalles en la parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.)

a. Amalgamas

b. Composites

c. Restauración protectora para dientes y/o formas de tejido para aliviar dolor, promover sanación y prevenir mayor deterioro (cada 5 años por diente) (1 pieza por día)

d. Extracción, erupcionado o raíz expuesta (remoción por elevador y/o por fórceps)

e. Tratamiento paliativo (de emergencia) para dolores dentales – procedimiento menor (1 cada 6 meses por suscriptor por año contrato)

f. Aplicación de medicamento desensibilizador

g. Tratamiento de complicaciones (postquirúrgico)

3. Restaurativo Mayor (Mas detalles en la parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.)

a. Endodoncia Dental (cada 5 años por diente por suscriptor)

b. Periodoncia Dental

c. Cirugía dental

EXCLUSIONES DEL BENEFICIO DENTAL

Los siguientes servicios dentales no estarán cubiertos bajo este contrato:

1) Cargos excluidos por las Secciones 6 y 7 de este contrato, Exclusiones de la Cubierta Básica y de Limitaciones de la Cubierta respectivamente.

2) Cargos por servicios de Ortodoncia, Prótesis Removible y Prótesis Fija.

3) Cargos incurridos por educación o adiestramiento en nutrición, limpieza oral y control de placa dental.

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4) Cargos incurridos por tratamientos dentales que no son aprobados por la Asociación Dental Americana o que son de naturaleza experimental.

5) Cargos incurridos en el curso de un tratamiento dental o de ortodoncia iniciado antes de que la persona estuviera suscrita para este beneficio. Esto incluye cargos por cualquier corona, prótesis para sustituir piezas naturales, puente o dentadura postiza ordenada antes de que la persona estuviera suscrita bajo este beneficio.

6) Cargos incurridos por una cita que el suscriptor no pudo cumplir.

7) Cargos incurridos por la reparación o reemplazo de un artefacto ortodóntico.

8) Cargos por materiales incurridos para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporo Mandibular.

9) Cargos incurridos para corregir la oclusión.

10) Sustitución xx xxxxxxx removibles por puentes fijos por razones de alergia.

11) Servicios comenzados antes del paciente tener la cubierta.

12) Cargos por anestesia general, excepto que se proveerá cubierta para servicios de anestesia general, en servicios de hospitalización y servicios dentales en este contrato para los siguientes casos;

a. cuando un dentista pediátrico, un cirujano oral o maxilofacial miembro de la facultad médica de un hospital, licenciado por el Gobierno de Puerto Rico, conforme a la Ley Núm. 75 de 8 xx xxxxxx de 1925, según enmendada, determine que la condición o padecimiento del paciente es significativamente compleja conforme a los criterios establecidos por la Academia Americana de Odontología Pediátrica;

b. cuando el paciente por razón de edad, impedimento o incapacidad está imposibilitado de resistir o tolerar dolor, o cooperar con el tratamiento indicado en los procedimientos dentales;

c. cuando el xxxxxxx, xxxx, niña, adolescente o persona con impedimento físico o mental tenga una condición médica en que sea indispensable llevar a cabo el tratamiento dental bajo anestesia general en un centro quirúrgico ambulatorio o en un hospital, y que de otra forma podría representar un riesgo significativo a la salud del paciente;

d. cuando la anestesia local será inefectiva o contraindicada por motivo de una infección aguda, variación anatómica o condición alérgica;

e. cuando el paciente sea un xxxxxxx, xxxx, niña, adolescente, persona con impedimento físico o mental, y se encuentre en estado de temor o ansiedad que impida llevar a cabo el tratamiento dental bajo los procedimientos de uso tradicional de tratamientos dentales y su condición sea de tal magnitud, que el posponer o diferir el tratamiento resultaría en dolor, infección, pérdida de dientes o morbilidad dental;

f. cuando un paciente haya recibido un trauma dental extenso y severo donde el uso de anestesia local comprometería la calidad de los servicios o seria inefectiva para manejar el dolor y aprehensión.

g. Una preautorización será requerida para proveer los servicios de anestesia general y servicios de hospitalización, según determine un dentista pediátrico, cirujano oral o maxilofacial. “EL PLAN” deberá aprobar o denegar la misma dentro de dos (2) días, contados a partir de la fecha en que el suscriptor someta todos los documentos requeridos que son los siguientes:

i. el diagnóstico del paciente;

ii. la condición médica del paciente, y

iii. las razones que justifican que el paciente reciba anestesia general para llevar a cabo el tratamiento dental de acuerdo con lo dispuesto en Artículo 1 de la Ley Núm. 352 del año 1999

13) Cargos por tratamientos cosméticos.

14) Cargos incurridos por cualquier lesión o enfermedad para la cual el suscriptor tiene derecho a los beneficios bajo la Ley de Compensación al Trabajador x Xxx de Enfermedad Ocupacional, o recibe algún estipendio por parte de un Agente de 6C7ompensación del Trabajador, tales como: Servicios

compensados por algún programa del Gobierno Federal o Estatal (Veterano, ACAA, Fondo del Seguro del Estado, etc.).

15) Cargos por servicios o materiales que el paciente no esté obligado a pagar.

16) Cargos para corregir anomalías congénitas excepto los recién nacidos y niños recién adoptados o colocados para adopción conforme el Cap. 54 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.

17) Cargos por tratamientos para rehabilitación oral o el reemplazo de estos.

18) Servicios de implantes, prótesis y coronas.

19) Escisión de quistes maxilares mandibulares

20) Cualquier otro cargo no incluido en los beneficios de este contrato y que no está protegido por disposiciones legales locales o federales.

21) Mantenedores de espacio.

SECCIÓN 10. CUBIERTA DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS

El Plan cubrirá al 100% los gastos relacionados a trasplantes de órganos y tejidos que se detallan a continuación, cuando éstos sean médicamente necesarios y apropiados para la condición del paciente. El pago de beneficios bajo esta cubierta de trasplante está sujeto a todos los términos y condiciones establecidos a continuación, incluyendo la evaluación del paciente y que sean previamente coordinados y preautorizados con “El PLAN”.

Límites de esta cubierta

Cubierto al 100% del monto total del gasto por persona cubierta, por trasplante, por año contrato.

Trasplantes Cubiertos y Otros Servicios Relacionados

1- piel, huesos y córnea

Gastos Médicos cubiertos en este contrato

1) los gastos directamente relacionados con el procedimiento del suscriptor; Incluye la evaluación antes del cuidado de la cirugía, trasplante, cuidado postcirugía y fármacos inmunosupresores.

2) los costos y servicios proporcionados o relacionados con la recolección, almacenamiento y transporte xx xxxx, huesos y córnea para su uso en un trasplante.

3) Con respecto a los trasplantes cubiertos xx xxxx, huesos y córnea, se cubrirán los siguientes servicios:

a. Alojamiento y alimentación en el hospital, servicios generales de enfermería y servicios y suministros que son médicamente necesarios y no están incluidos en los cargos por habitación y comida;

b. Servicios médicos para tratamiento y cirugía en un procedimiento de trasplante cubierto;

c. Gastos de transporte y servicios médicos a un donante vivo para la remoción de un órgano para trasplantarlo al suscriptor, hasta un máximo de $ 20,000. Los beneficios para estos servicios se calculan después de los beneficios para el suscriptor. Los beneficios combinados para el donante y el suscriptor no excederán el máximo especificado en esta cubierta;

d. Costos razonables y necesarios incurridos por el suscriptor para el transporte y acompañamiento en el viaje hacia y desde el lugar de la cirugía para el procedimiento de trasplante xx xxxx, huesos y córnea. El beneficio máximo para un acompañante será de

$5,000. Si el destinatario es menor de edad, se cubrirán los gastos de transporte de 2 acompañantes. En ese caso, el beneficio máximo será de $ 10,000 (un máximo de $ 5,000 por acompañante). Los gastos de transporte incluyen la clase turista de ida y vuelta, los costos del hotel y las comidas.

e. Servicios por una enfermera registrada privada (RN) o una enfermera licenciada del profesional (LPN o TPN), cuando es recomendada por un médico. La enfermera no puede ser un miembro de la familia del paciente o vivir en la casa de este. En el hospital, los servicios de una enfermera privada están cubiertos sólo si el personal hospitalario regular no puede proporcionar la atención necesaria debido a la naturaleza de la condición del paciente;

f. Costo de alquiler de xxxxxx xx xxxxxx, cama de hospital especial y equipo mecánico para

el tratamiento de la parálisis respiratoria, siempre que se utilicen fuera del hospital o en el domicilio del suscriptor, pero sin exceder el precio de compra de dicho equipo;

g. Medicamentos recetados por un médico, incluyendo inmunosupresores; oxígeno; radiografías, pruebas de laboratorio y otros servicios de diagnóstico;

h. Terapia de rehabilitación, consistente en: terapia del habla; terapia auditiva; terapia de la

visión; fisioterapia;

i. Vendajes y suministros quirúrgicos;

j. Segunda opinión. Esta segunda opinión debe ser proporcionada por un médico que no está asociado de ninguna manera con el médico que originalmente recomendó el procedimiento de trasplante xx xxxx, huesos y córnea; y

k. Servicio de ambulancia aérea para transportar a una persona cubierta a una institución de trasplante que sea participante.

4) Gastos relacionados con el Cuidado de Custodia.

Orden de beneficios pagados

En el caso de personas cubiertas que bajo el plan sean a su vez elegibles para, o están cubiertas bajo cualquier otro plan gubernamental, privado, de asociación o individual, que provea cubierta de trasplante de órganos, la cobertura de Trasplante de Órganos, que está sujeta a este contrato se considerara secundaria.

Pago de beneficios

Para recibir beneficios, deben cumplirse las siguientes condiciones:

a. La preautorización debe obtenerse del PLAN en aquellos servicios donde se requiera.

b. El PLAN debe aprobar el tratamiento y el hospital en que se llevará a cabo el trasplante.

c. El tratamiento y/o servicios deben proporcionarse en un hospital reconocido y aprobado en los Estados Unidos continentales, y/o Puerto Rico.

Inmunosupresor

Los gastos relacionados con medicamentos médicamente necesarios identificados como inmunosupresores, incurridos durante el contrato, están cubiertos como gastos médicos. Cualquier gasto incurrido después del

final del contrato, se cubrirá bajo el siguiente año del contrato, si es renovado. Esto se aplica a todos los beneficios de trasplante de órganos.

Trasplantes

Las reclamaciones por servicios, tratamiento o procedimientos proporcionados o como resultado de un trasplante estarán cubiertas bajo este Contrato solamente si todos los servicios y procedimientos relacionados con el trasplante son administrados y coordinados por el proveedor y están dentro de los términos del Contrato.

TÉRMINOS Y CONDICIONES

CARGOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS

Con respecto a las reclamaciones presentadas bajo las cubiertas de plan médico incluidas en este contrato, el suscriptor será responsable de gastos o porciones de un gasto que exceda los límites del Cargo razonable y acostumbrado por un tratamiento, servicio, o el suministro en el área geográfica donde se ofreció el servicio.

Cargo razonable y acostumbrado significa el cargo hecho por un proveedor que no excede el cargo usual hecho por la mayoría de los proveedores similares por el mismo o similar procedimiento o servicios proporcionados a personas cuyas lesiones o enfermedades son comparables en naturaleza y gravedad, y que residen en la misma zona geográfica en la que se prestó el servicio.

Si fuera necesario, la determinación de lo que puede considerarse un Cargo Razonable y Acostumbrado será realizada por un médico debidamente calificado e independiente o por una organización o firma de servicios de revisión médica nombrada por El Plan. Para llegar a tal determinación, factores como la complejidad; grado de habilidad necesario; tipo de especialista requerido; y los cargos vigentes en otras áreas se considerarán.

El término "área" o "área geográfica" significa una ciudad o cualquier otra área que se debe tomar en consideración para obtener una representación de instituciones o tratamientos similares para establecer lo que es una Cargo Razonable y Acostumbrado por un tratamiento, servicio o suministro.

EXCLUSIONES DEL BENEFICIO DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS

1. Cualquier reclamación o gasto incurrido antes de la fecha de vigencia de esta cubierta de trasplante;

2. Cualquier exclusión expresamente incluida en este contrato;

3. Cualquier cargo (o parte de un cargo) que exceda los gastos razonables y Acostumbrados por cualquier tratamiento, servicio o suministro pagado o pagadero este contrato;

4. Cualquier reclamación o gasto que surja de, u ocasionado por la guerra, rebelión, revolución y otros eventos o incidentes similares;

5. Cualquier reclamación o gasto derivado de la contaminación por radiactividad u ocasionado por dicha contaminación;

6. Cualquier reclamación o gastos de trasplantes no incluidos en esta cubierta;

7. Cualquier reclamación o cualquier gasto relacionado directa o indirectamente con un reclamo por el cual se pague o paguen beneficios de cualquier tipo en virtud de cualquier legislación sobre accidentes del trabajo y / o enfermedades, o bajo cualquier otra legislación o política laboral o gubernamental vigente en el país o jurisdicción donde se incurrieron los gastos;

8. Toda reclamación o gasto contraído por tratamientos, servicios o suministros prestados: (1) en países fuera del territorio de Estados Unidos de América; O (2) por o en beneficio de personas y/o

empresas sujetas a restricciones comerciales, sanciones económicas o políticas y/o embargos impuestos por el gobierno de los Estados Unidos o por cualquiera de sus agencias e instrumentalidades;

9. Cualquier reclamación, cargo o gasto por tratamientos considerados de naturaleza experimental;

10. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un servicio que no ha sido ordenado por un médico;

11. Cualquier reclamación o gasto que la persona cubierta no estaría legalmente obligada a pagar si la cobertura bajo la cubierta no hubiera estado establecida;

12. Lesión o enfermedad relacionada con el trabajo;

13. Cualquier reclamo o gasto relacionado con el cuidado de custodia si excede el máximo de $ 10,000;

14. Cualquier reclamación o gasto relacionado con el trasplante de cualquier órgano o tejido que no sea humano;

15. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un servicio prestado por una institución médica o médico fuera de los Estados Unidos de América y Puerto Rico;

16. Cualquier reclamación o gasto que sea elegible para pago en cualquier fondo de investigación privado o público, independientemente de que se haya solicitado o recibido dicho fondo;

17. Cualquier reclamación o gasto relacionado con complicaciones resultantes de un Procedimiento de Trasplante Cubierto;

18. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un procedimiento de trasplante cubierto si no está preautorizado por la Compañía;

19. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un trasplante que implique dispositivos artificiales o mecánicos diseñados para reemplazar órganos de forma permanente o temporal;

20. Cualquier reclamación o gasto relacionado con lesiones personales como resultado de intoxicación causada por alcohol, drogas o sustancias tóxicas, excepto cuando tal intoxicación sea involuntaria o no intencional;

21. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un trasplante en pacientes con cáncer, excepto los trasplantes de médula ósea;

22. Cualquier reclamo o gasto relacionado con un servicio, incluso si no está relacionado con el beneficio de trasplante si está limitado o excluido en esta cubierta.

23. Cualquier reclamación o gasto relacionado con las exclusiones contenidas en esta cubierta;

24. Cualquier reclamación o gasto relacionado directa o indirectamente con una reclamación, cuyo beneficio debe pagarse en virtud de cualquier legislación sobre accidentes de trabajo y / o enfermedad, en virtud de cualquier ley o reglamentación relacionada con el trabajo o política vigente en el país o jurisdicción donde los gastos son incurridos.

25. Toda reclamación o gasto relacionado con un tratamiento, servicio o procedimiento considerado de naturaleza experimental o de investigación. Experimental, de investigación o electiva, ya que se refiere a un trasplante, procedimientos médicos o quirúrgicos, tratamiento, programa de tratamiento, equipo, medicamento o medicina significa:

a. No ha sido ampliamente aceptado como completamente seguro, eficaz o apropiado para el tratamiento de una enfermedad o lesión por consenso de organizaciones profesionales reconocidas por la comunidad médica internacional.

b. Bajo investigaciones o estudios limitados.

c. Restringido en su uso a esfuerzos clínicos disciplinados y/o estudios científicos.

d. No objetivamente demostrado tener valor terapéutico o beneficio.

e. Médicamente cuestionable para la eficacia; y

f. Está bajo estudio, investigación sobre libertad condicional o en alguna fase de pruebas

clínicas (incluido el protocolo de investigación).

26. Cualquier reclamación o gasto que exceda el límite de los cargos razonables y acostumbrados;

27. Cualquier reclamación o gasto relacionado con cualquier lesión o enfermedad

resultante de cometer o intentar cometer una agresión o crimen o combate o acto de agresión, insurrección, rebelión o participación en un motín; Por el suscriptor; Excepto en casos de violencia doméstica o condición médica;

28. Cualquier reclamación o gasto relacionado con la atención o tratamiento proporcionado por un miembro de la familia inmediata del Participante (padre, madre, hijo, cónyuge);

29. Cualquier reclamación, gasto o cargo incurrido como resultado de una enfermedad o un accidente autoinfligido;

30. Cualquier reclamación o gasto relacionado con medicamentos prescritos o no por un médico para uso ambulatorio, excepto los indicados en esta cubierta; y

31. Cualquier reclamación o gasto relacionado con accidentes automovilísticos y servicios disponibles bajo la ley estatal o federal, para los cuales el suscriptor no está legalmente obligado a pagar. Los costos y servicios excluidos también incluyen los servicios que han sido negados por las agencias gubernamentales debido a la violación y / o violación de la ley estatal o federal, incluso si tal violación no es un crimen.

PARTE VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES

Su nueva cubierta del Plan de Salud Menonita, Inc. (“EL PLAN”) está diseñada para proveerle libre selección a médicos, hospitales, laboratorios y especialistas, a través de la Red POS. El “Point of Service”

o POS, es un modelo de prestación de servicios de salud que consiste en una red de hospitales, médicos y otros proveedores quienes contratan con una organización, para proveer servicios de cuidado médico a los suscriptores.

En este modelo usted no necesita referido de un médico personal para acceder los servicios de otros médicos especialistas y subespecialistas dentro de la Red POS. Usted tiene acceso directo y con libre selección, tanto a su médico personal como a su especialista o subespecialista y otros proveedores dentro de la red. Los copagos y coaseguros dentro de la red de proveedores preferidos son más bajos que aquellos en la red de proveedores no preferidos. La red preferida se refiere a facilidades contratadas propietarias o Administradas por el Sistema de Salud Menonita, MedCentro Consejo de Salud de PR Inc., Hospital Xxxxxxx, Doctors’ Medical Center y Migrant Health Center, Inc. y la red no preferida se refiere a cualquier otro proveedor no incluido en la red preferida.

TABLA DE COPAGOS Y COASEGUROS

Tipo de Beneficios	Nivel de Beneficio
Desembolso Máximo de Beneficios Esenciales $3,500 individual y $7,000 Familia
Servicios Hospitalarios
	Red Preferida	Fuera de la Red Preferida
Hospital - “EL PLAN” pagará las tarifas negociadas por “EL PLAN” para cama y habitación, médico, dietas especiales, suministros y medicamentos, cuidado de enfermería y otros profesionales aliados a la salud, laboratorios clínicos, pruebas radiológicas, cuarto y comida, cuando el suscriptor sea hospitalizado en una habitación semiprivada. Este será cubierto 365 días al año, por año contrato. En caso de que el suscriptor seleccione una habitación privada, este vendrá obligado a cubrir la diferencia entre el costo de la habitación semi privada y la privada. Ningún suscriptor bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación privada del hospital, está obligado a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste durante la hospitalización. En estos casos, el pago de honorarios médicos lo efectuará El Plan	Copago de $150	Copago de $250

directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. La habitación privada estará cubierta en caso de necesidad médica o aislamiento. Hospitalizaciones por servicios o procedimientos que pueden realizarse en la oficina del médico o en facilidades no hospitalarias están excluidas de esta cubierta. Se cubrirán servicios en unidades de cuidado intensivo y unidades especializadas dentro del hospital, según sean requeridos por la necesidad médica presentada. Los siguientes beneficios se cubrirán para un recién nacido y se pagarán bajo la misma base que cualquier otra hospitalización bajo este contrato. Los servicios se cubrirán de acuerdo con las tarifas de “EL PLAN”. 1) Uso xx xxxx para recién nacidos (“Well baby nursery”). 2) Cargos de enfermería rutinaria en el hospital y médico en la hospitalización. 3) Atención médica en el hospital y Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. 4) Cernimiento Auditivo Neonatal Universal, el cual incluye evaluaciones audiológicas conforme a la Ley Núm.311 el 19 de diciembre de 2003. 5) Circuncisión 6) Cirugías
Asistente Quirúrgico	Cubierto al 100% Limitado al 20% de la tarifa contratada para el cirujano primario.	Cubierto al 100% Limitado al 20% de la tarifa contratada para el cirujano primario.
Diálisis y Hemodiálisis	Cubierto al 100% Limitado a 90 días por año contrato y facilidades contratadas	Cubierto al 70% Limitado a 90 días por año contrato y facilidades contratadas
Hospitalización Total Psiquiátrica	Copago de $150	Copago de $250
Hospitalización para Abuso de Sustancias incluyendo tratamiento residencial y détox.	Copago de $150	Copago de $250
Hospitalización Parcial Psiquiátrica	Copago de $75 Requiere preautorización	Copago de $150 Requiere preautorización

Cirugía Ambulatoria (Hospital y otras facilidades de cirugía ambulatoria)	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Sala de Emergencias y/o Urgencias	Copago de $50	Copago de $100
Servicios de emergencias en Estados Unidos de América.	Coaseguro de 20%
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.	Coaseguro de 20% Los servicios estarán cubiertos a través de la red contratada [Health Smart HPO]. En caso de proveedores no contratados el suscriptor puede ser responsable de pagar la diferencia entre las tarifas usuales y acostumbradas del área geográfica donde el proveedor no contratado ofreció el servicio y el cargo establecido por el proveedor no contratado en los Estados Unidos de América en adición, al coaseguro. Requiere preatorización.
Servicio Hospitalario de Quimioterapia, Radioterapia y Cobalto (incluye quimioterapia oral, inyectable, intravenosa o intratecal)	Coaseguro de 20%	Coaseguro de 20%
Procedimientos de Diagnósticos y Servicios Profesionales
Laboratorio y Rayos X	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Medicina Nuclear	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Pruebas moleculares y/o genéticas	Coaseguro de 30% Cubierto cuando sea requerido por ley local (Ley Núm. 220 de 4 de septiembre de 2012, Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo (BIDA) para el tratamiento de persona con Autismo), (Ley Núm. 97 de 15 xx xxxx de 2018, Carta de Derechos de las Personas que tienen el Síndrome de Down), federal (Women’s Health and Cancer Rights Act del 1998), o requerido por el plan de beneficios esenciales de referencia de Puerto Rico (“Essential Health Benefit Benchmark Plan”) que incluyen los servicios preventivos requeridos. Solamente cubierto en la red de proveedores participantes. Aplica coaseguro de pruebas moleculares y/o genéticas, excepto pruebas requeridas por ley como servicio preventivo. Requiere preautorización. Estas pruebas solo serán cubiertas cuando estén referidas por las siguientes especialidades: • Oncólogo • Hematólogo oncólogo

	• Urólogo • Geneticista • Ginecólogos • Gastroenterólogo
Tomografía Computadorizada (CT Scan)	Coaseguro de 30% Limitados a 1 por región anatómica por año contrato por suscriptor.	Coaseguro de 50% Limitados a 1 por región anatómica por año contrato por suscriptor.
SPECT	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Sonogramas	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Resonancia Magnética (MRI o MRA)	Coaseguro de 30% MRIs limitados a 1 por región anatómica por suscriptor por año contrato. Los MRAs no tienen limitación en frecuencia.	Coaseguro de 50% MRIs limitados a 1 por región anatómica por suscriptor por año contrato. Los MRAs no tienen limitación en frecuencia.
Pruebas Diagnósticas Especializadas (incluye PET Scan y PET CT)	Coaseguro de 30% Requiere preautorización	Coaseguro de 50% Requiere preautorización
Pruebas de Hepatitis A, B y C	Coaseguro de 30% Limitadas a 1 de cada una por suscriptor por año contrato.	Coaseguro de 50% Limitadas a 1 de cada una por suscriptor por año contrato.
Mamografías no preventivas, digitales o de resonancia magnética y sonomamografías	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Cateterismo Cardíaco	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Criocirugía	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Perfil Biofísico	Coaseguro de 20% 1 procedimiento por embarazo	Coaseguro de 20% 1 procedimiento por embarazo
Pruebas Neurológicas incluyendo electroencefalogramas (EEG) y pruebas de velocidad de conducción nerviosa o “Nerve Conduction Velocity Test” (NCVT).	Coaseguro de 30% NCVT cubierto hasta 2 por año contrato	Coaseguro de 50% NCVT cubierto hasta 2 por año contrato
Pruebas de diagnóstico Cardiovasculares invasivas o no invasivas y electromiogramas	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Diálisis y Hemodiálisis	Coaseguro de 20%	Coaseguro de 20%
Estudios periferovasculares no invasivos	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Densitometría Ósea No preventiva	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Procedimientos endoscópicos (en la oficina del médico subespecialista)	Coaseguro de 30% Aplica copago para el médico subespecialista Endoscopias virtuales requieren	Coaseguro de 50% Aplica copago para el médico subespecialista Endoscopias virtuales requieren

	preautorización	preautorización
“Servicios preventivos requeridos por las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) y según detallados, recomendados y establecidos por el United States Preventive Services Task Force. Se cubrirá como parte de su cubierta básica los siguientes servicios de cuidado preventivo con copago de $0 y coaseguro de 0%: Se cubrirá las siguientes pruebas para adultos: ✓ Evaluación para cernimiento de aneurisma aortica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombres de 65 a 75 años que nunca hayan fumado. ✓ La USPSTF recomienda el cernimiento de Cáncer colorectal (CCR) usando pruebas de sangre oculta en excreta, sigmoidoscopias o colonoscopias en adultos comenzando a la edad de 45 años hasta 75 años. Los riesgos y beneficios de estos métodos de cernimientos podrían variar. También la USPSTF recomienda una colonoscopia de seguimiento luego de un resultado positivo de alguna prueba no-invasiva. Esta prueba es una de cernimiento y no aplicará copago y/o coaseguro a los pacientes. ✓ Cernimiento de depresión en la población general adulta, incluyendo mujeres embarazadas y postparto. El cernimiento debe implementarse con sistemas adecuados para asegurar diagnósticos certeros, tratamiento efectivo y seguimiento apropiado. ✓ La USPSTF recomienda intervenciones de ejercicios para prevenir caídas de adultos de 65 años o mayores quienes están a un riesgo mayor de caídas en viviendas comunitarias. ✓ La USPSTF recomienda ofrecer o referir adultos que están sobrepeso u obesos y con factores adicionales de riesgo de enfermedad cardiovascular a intervenciones de consejería conductual intensiva para promover una dieta saludable y actividad física y así prevenir la enfermedad cardiovascular.	Cubiertos al 100%	Cubiertos al 100%

✓ Cernimiento de infección por el virus de

hepatitis B (HBV) en adultos en alto riesgo de infección.

✓ Cernimiento de infección por el virus de hepatitis C (HCV) en adultos entre las edades de 18 a 79 años.

✓ La USPSTF recomienda el cernimiento de hipertensión en adultos de 18 años o mayores con medidas de presión sanguínea en oficina. La USPSTF recomienda obtener medidas de presión sanguínea fuera escenario clínico para confirmar el diagnostico antes de comenzar el tratamiento.

✓ La USPSTF recomienda que los médicos ofrezcan una preexposición de profilaxis (PrEP) con terapia efectiva antirretroviral a personas que están en alto riesgo de adquirir HIV.

✓ Cernimiento para la infección con el virus de HIV en adolescentes y adultos entre las edades de 15 a 65 años. Toda evaluación médica se realizará al menos una vez cada 5 años, basada en el criterio clínico para personas adolescentes y adultos entre los 13 y

65 años en bajo riesgo y anualmente para todas las personas en alto riesgo, en conformidad con la Ley 45 del 16 xx xxxx de 2016.

✓ Vacunas incluyendo los Catch Ups para adultos según poblaciones y dosis recomendadas para Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papollomavirus, Influenza (flu Shot), Varicelas, paperas, Rubella, Meningococo, Neumococo, Tétano, Difería, Pertussis y Sarampión y COVID-19, según la orden establecida por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de conformidad con el Articulo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud.

✓ El USPSTF recomienda el cernimiento anual de cáncer del pulmón con tomografía computarizada de dosis baja para los adultos entre las edades de 50 y 80 años con historial de fumador de 20 paquetes de cigarrillos

anual y continúan activamente fumando o que

hayan dejado de fumar dentro de los últimos 15 años. El cernimiento debe descontinuarse una vez que la persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema de salud que limite sustancialmente la expectativa de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una cirugía curativa del pulmón.

✓ La USPSTF recomienda que los médicos deben ofrecer o referir a adultos con un índice de masa corporal de 30 kg/m2 o mayor, a intervenciones intensivas de comportamiento.

✓ La USPSTF recomienda el cernimiento para prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos entre los 35 y 70 años con sobrepeso u obesidad. Los médicos deben ofrecer o referir los pacientes con prediabetes a intervenciones efectivas de prevención.

✓ Consejería conductual para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (STI, por sus siglas en inglés) para todo adolescente activo sexualmente y para adultos en alto riesgo de STI.

✓ La USPSTF recomienda que el medico prescriba una estatina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares para adultos de 40 a 75 años que tienen 1 o más factores de riesgo como por ejemplo dislipidemia, diabetes, hipertensión y son fumadores, y tienen un riesgo estimado de 10 años de riesgo mayor de un 10% de un evento cardiovascular.

✓ La USPSTF recomienda el cernimiento de infección por sífilis en personas asintomáticas, adolescentes no embarazados y adultos que están en alto riesgo de infección.

✓ Para aquellos que usan productos para cesar de fumar este plan cubre el despacho de medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, para el cese de fumar por 90 días consecutivos en un intento, y hasta dos intentos por año.

✓ Cernimiento para infección latente de tuberculosis en poblaciones de alto riesgo.

✓ Cernimiento de consumo de alcohol no saludable en cuidado primario para adultos

mayores de 18 años incluyendo mujeres

embarazadas, e intervenciones de consejería conductual breve a personas involucradas en consumo de alto riesgo y peligroso para reducir el uso no saludable de alcohol.

✓ Cernimiento de uso de drogas no saludables a través de preguntas solamente en adultos de

18 años en adelante. El cernimiento debe implementarse cuando los servicios de diagnóstico, tratamiento efectivo y cuidado apropiado puedan ofrecerse o referirse. El cernimiento no incluye exámenes o pruebas biológicas.

Se cubrirá las siguientes pruebas para mujeres incluyendo embarazadas:

✓ Cultivo de orina para cernimiento de bacteriuria asintomática en adultos de 18 años o más y personas embarazadas de cualquier edad sin síntomas o signos de infección de tracto urinario. No aplica a personas con condiciones médicas crónicas o del tracto urinario, hospitalizados o viviendo en instituciones tales como hogares de envejecientes.

✓ Cernimiento de médicos primarios para mujeres que tienen miembros de su familia con cáncer de mamas, ovario, tubal o peritoneal que pudieran estar en riesgo de mutaciones peligrosas en genes susceptibles a cáncer de mamas (BRCA1 o BRCA2) a través de varias herramientas de cernimiento. Mujeres con resultados positivos deben recibir consejería genética y si es indicado posterior a la consejería, pruebas genéricas BRCA.

✓ Asesoramiento clínico para mujeres en alto riesgo de cáncer de seno sobre uso de medicamentos para reducir el riesgo. Para mujeres que están en alto riesgo de cáncer de seno y a bajo riesgo de efectos adversos de los medicamentos se recomienda medicamentos de reducción de riesgo tales como tamoxifen o raloxifene.

✓ La USPSTF recomienda el cernimiento por mamografía anual para mujeres con o sin examinación clínica del seno, cada 1 a 2 años para mujeres sobre 40 años. La USPSTF recomienda una mamografía de cernimiento

cada 2 años para mujeres entre las edades de

50 a 74 años.

✓ Servicios de apoyo comprehensivo de lactancia (incluye consulta, consejería, educación por médicos y servicios relacionados de apoyo, equipo de lactancia y suplidos), durante los periodos antenatal, perinatal y postparto para optimizar el inicio exitoso y mantenimiento de la lactancia. El equipo de lactancia y suplidos incluye, pero no se limita a bombas duales eléctricas (incluyendo partes y mantenimiento de las bombas) y suplidos para el almacenamiento de la leche materna. El acceso a bombas duales eléctricas debe ser prioridad para optimizar la lactancia y no debe condicionarse al uso inicial fallido de bombas manuales. El equipo de lactancia puede de igual manera incluir equipo y suplidos indicados clínicamente para apoyar dificultades de lactancia y aquellas personas que pudieran necesitar servicios adicionales. No aplican limites monetarios. Estos servicios de equipo de lactancia y suplidos no podrán ser provistos por reembolso o a través de cubiertas de Gastos Médicos Mayores.

✓ Cernimiento para cáncer cervical. El USPSTF recomienda cernimiento para para cáncer cervical cada 3 años con citología cervical (PAP Smear) sola en mujeres entre 21 y 29 años, para mujeres de 30 a 65 años se recomienda cernimiento cada 3 años con citología cervical (PAP Smear) sola, cada 5 años con examen de HrHPV solo, cada 5 años con una combinación de citología y prueba de papiloma humano (HrHPV).

✓ Cernimiento para infección por clamidia para toda mujer embarazada menor de 24 años y para mujeres embarazadas mayores que están en alto riesgo. Cernimiento para infección por clamidia en toda mujer activa sexualmente, mujeres jóvenes no embarazadas menores de

24 años y en mujeres mayores no embarazadas que están en alto riesgo.

✓ Anticonceptivos aprobados por la FDA, procedimientos de esterilización, cernimiento, educación a pacientes, consejería y provisión

de contraceptivos (incluyendo en el periodo

inmediato postparto) para toda mujer con capacidad reproductiva según prescrito por su médico. Los contraceptivos incluyen aquellos actualmente listados en la Guía de Control Natal y cualquier otro contraceptivo aprobado por la FDA. La inserción y remoción de aparatos uterinos están cubiertos. Los métodos contraceptivos no serán cubiertos por reembolso y estarán cubiertos al 100%.

✓ El USPSTF recomienda que los médicos ofrezcan a personas embarazadas intervenciones de consejería conductual dirigidas a promover el aumento en peso saludable y prevenir el aumento en peso gestacional en exceso durante el embarazo.

✓ Cernimiento para violencia doméstica en mujeres en edad reproductiva y proveer apoyo a aquellas con resultado positivo.

✓ Suplemento diario de ácido fólico 0.4mg a 0.8 mg para mujeres planificando o capaces de quedar embarazadas.

✓ El “Women’s Preventive Services Initiative (WSPSI)” recomienda el cernimiento para la diabetes mellitus (GDM) gestacional en mujeres embarazadas a partir de la semana 24 de embarazo (preferiblemente entre las semanas 24 y 28 de gestación) para prevenir resultados adversos en el parto. La WPSI también recomienda el cernimiento de mujeres embarazadas con factores de riesgo para la diabetes tipo 2 o GDM antes de las 24 semanas de gestación e idealmente durante la primera visita prenatal.

✓ La USPSTF recomienda el cernimiento de Gonorrea en mujeres de 24 años o menos que están sexualmente activas y en mujeres de 25 años o más en alto riesgo de infección.

✓ Cernimiento de Hepatitis B en la primera visita prenatal.

✓ Cernimiento para el HIV para toda mujer embarazada incluyendo aquellas en parto que no han sido evaluada y sus estatus de HIV es desconocido. A tenor con la política pública proclamada en la Orden Administrativa Núm.

307 de 14 xx xxxxxx de 2013, por el

Departamento de Salud se ofrecerá a toda

mujer embarazada una primera prueba del

HIV durante el primer trimestre de gestación en la primera visita prenatal y una segunda prueba durante el tercer trimestre de gestación (entre las 28 y las 34 semanas de embarazo).

✓ Cernimiento de HIV para mujeres adolescentes y adultas mayores de 15 años al menos 1 vez por vida. Cernimiento más temprano o adicional debe estar basado en riesgo, y cernimiento anual o según sea apropiado comenzando a la edad de 13 años para adolescentes y mujeres adultas en alto riesgo de infección de HIV. Evaluaciones de riesgo y educación preventiva sobre infección con HIV comenzando a la edad de 13 años y en adelante se determine por la evaluación de riesgo. Un examen de cernimiento de HIV es recomendado para toda mujer embarazada al inicio del cuidado prenatal con evaluaciones posteriores basadas en factores de riesgo. Pruebas rápidas de HIV son recomendadas para mujeres embarazadas con estatus de HIV no documentado durante el parto.

✓ Consejería a mujeres de la edad media entre las edades de 40 a 60 años con índice de masa corporal normal o sobrepeso (BMI) (18.5-29.9 kg/m2) para mantener el peso o limitar el aumento en peso y prevenir obesidad. Consejería pudiera incluir discusión individualizada de actividad física y como alimentarse saludablemente.

✓ Estudio anual de Densidad Ósea para prevención de fracturas osteoporóticas en mujeres postmenopáusicas menores de 65 años que están a riesgo de osteoporosis según determinado por herramientas de evaluación de riesgo clínico.

✓ El USPSTF recomienda el cernimiento para osteoporosis con exámenes de medida ósea para prevenir fracturas en mujeres de 65 años o mayores.

✓ El USPSTF recomienda que los médicos provean o refieran a personas embarazadas o post parto que están en alto riesgo de depresión perinatal a intervenciones de consejería.

✓ Aspirina en dosis bajas (81 mg/d) como

tratamiento preventivo después de 12 semanas

de gestación en personas que están en alto riesgo de preclamsia.

✓ El USPSTF recomienda el cernimiento de preclamsia en mujeres embarazadas con medidas de presión sanguínea a través del embarazo.

✓ Evaluación de anticuerpos y tipo de sangre Rh

(D) para toda mujer embarazada durante la primera visita por xxxxxxxx. También se incluye evaluación de anticuerpos Rh (D) repetida para toda mujer negativa entre las semanas 24 y 28 de gestación a menos que se conozca que el padre biológico es negativo Rh (D).

✓ Cernimiento para ansiedad en mujeres adolescentes y adultas, incluyendo aquellas embarazada o en postparto.

✓ El “Women’s Preventive Services Initiative” (WPSI) recomienda el cernimiento para diabetes tipo 2 en mujeres con historial de Diabetes Mellitus Gestacional (GMD) que no están embarazadas y que no se han diagnosticado previamente con diabetes tipo

2. El examen inicial debe hacerse idealmente dentro del primer año luego del parto y puede realizarse tan temprano como de 4-6 semanas postparto. Mujeres que no fueron evaluadas dentro del primer año postparto o aquellas con un resultado negativo del examen de cernimiento inicial deberán ser evaluadas al menos cada 3 años por un periodo mínimo de

10 años luego del embarazo. Para aquellas con un resultado de examen de cernimiento positivo en el periodo temprano postparto deberán repetir el examen de cernimiento al menos 6 meses postparto para confirmar el diagnostico de diabetes independiente del tipo de examen inicial (ej: glucosa en sangre en ayunas, hemoglobina A1C, examen oral de tolerancia a glucosa). También se recomienda repetir el examen de cernimiento a mujeres que se les evaluó la hemoglobina A1C en los primeros 6 meses postparto independiente de si los resultados fueron positivos o negativos porque el examen de hemoglobina A1C es menos asertivo durante los primeros 6 meses

postparto.

✓ Cernimiento de infección por sífilis en mujeres embarazadas.

✓ Cernimiento anual de incontinencia urinaria como servicio preventivo en mujeres con los siguientes factores asociados no limitados a aumento en número de partos, edad avanzada, y obesidad.

✓ El USPSTF recomienda que los médicos pregunten a todos los adultos embarazados sobre el uso de tabaco, les provean consejería para dejar de fumar y provean intervenciones conductuales.

✓ Consulta anual de cuidado preventivo (depende del estatus de salud de la mujer, sus necesidades y otros factores de riesgo) para mujeres adultas para obtener servicios preventivos recomendados apropiados por edad y desarrollo, incluyendo cuidado de preconcepción y servicios necesarios para el cuidado prenatal. Esta consulta debe, donde sea apropiado, incluir otros servicios preventivos listados. Si el medico determina que un paciente requiere consultas de bienestar adicionales, las visitas adicionales se proveerán sin copago o coaseguro adicional. Los métodos contraceptivos incluyen todos aquellos listados como aprobados en la Guía de Control Natal de la FDA, practicas efectivas de planificación familiar y procedimientos de esterilización estarán disponibles como parte del cuidado contraceptivo.

Las siguientes Pruebas de Cernimiento para niños están cubiertas:

✓ Evaluación y cernimiento según sea apropiado, por recomendación en el AAP Pediatric Nutrition: Policy of the American Academy of Pediatrics (Iron Chapter). Suplementos xx xxxxxx para niños de 4 meses a 21 años en riesgo de anemia.

✓ La USPSTF recomienda el cernimiento por ansiedad en niños y adolescentes entre las edades de 8 a 18 años.

✓ Examen de Autismo para niños de 12 a 36 meses de edad.

✓ La Academia Americana de Pediatría (AAP)

recomienda evaluación anual sobre

comportamiento conductual, social y emocional para niños recién nacidos y hasta los 21años.

✓ Bilirrubina (Bilirubin Concentration) para recién nacidos, siguiendo las recomendaciones de la Academia de Americana de Pediatría.

✓ Cernimiento de presión sanguínea (Blood Pressure) en niños y adolescentes entre las edades de 0 a 17 años.

✓ Cernimiento de sangre (Blood screening) para recién nacidos, siguiendo las recomendaciones de la Academia de Americana de Pediatría.

✓ Cernimiento por displasia cervical en niñas activas sexualmente.

✓ La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la USPSTF recomienda el cernimiento de depresión mayor (DDM) en adolescentes de 12 a 21 años.

✓ Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años en observación durante su niñez.

✓ Cernimiento de Dislipidemia en niños en alto riesgo de desorden de lípidos desde las edades de 1 a 17 años.

✓ Medicamentos tópicos oculares preventivos de gonorrea para recién nacidos para prevenir oftalmía neonatal gonocócica.

✓ Cernimiento Audición para todos los niños recién nacidos.

✓ Medidas de altura, peso y masa corporal en niños desde 0 meses a 17 años.

✓ Cernimiento de hemoglobina y hematocritos en niños.

✓ Examen médico de hemoglobinopatías para recién nacidos.

✓ La USPSTF y la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomiendan el cernimiento infección del virus de hepatitis B en recién nacidos y hasta la edad de 21 años que están en alto riesgo de infección.

✓ Cernimiento de Hipotiroidismo Congénito para recién nacidos.

✓ Vacunas y “Catch Ups” para niños desde nacidos hasta la edad de 21 años en dosis y

edades recomendadas para Difteria, Tétano,

Pertussis, Haemophilus Influenza tipo b, Hepatitis A, Hepatitis B, Human Papillomavirus, Poliovirus inactivado, Influenza (Flu Shot), Sarampión, Paperas, Rubella, Meningococo, Neumococo, Rotavirus y Varicelas. Vacunas para el HPV comienza a la edad de 9 años para niños y jóvenes con historial de abuso sexual o que no han iniciado o completado la serie de 3 dosis. (Recomendado por ACIP). Vacuna para el COVID-19 para adolescentes mayores de 16 años conforme a las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y del Departamento de Salud de Puerto Rico, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en Ingles) y de acuerdo con el Articulo

2.050 (C) del Código de Seguros de Puerto Rico. La vacuna del dengue para niños de 9 a

16 años que vivan en áreas endémicas con evidencia de laboratorios de previa de infección con Dengue. Se recomienda 3 dosis a los 0, 6 y 12 meses de acuerdo con las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en Ingles)

✓ Cernimiento de Plomo (Lead), para todos los niños que estén en riesgo de exposición siguiendo las recomendaciones de la Academia de Americana de Pediatría.

✓ Cernimiento de depresión materna para madres con infantes al 1, 2, 4 y 6 meses.

✓ Historial médico para todos los niños a través del desarrollo entre las edades de 0 a 21 años.

✓ Cernimiento de Obesidad desde los 6 años y ofrecerles o referirlos a intervenciones intensivas y amplias de comportamiento para promover mejoría en el peso del niño.

✓ Cernimiento de Salud Oral hasta los 10 años.

✓ Cernimiento para el desorden genético de Fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU) en recién nacidos.

✓ La USPSTF recomienda que médicos de cuidado primario prescriban suplementación de fluoruro oral comenzando desde la edad de

6 meses en niños cuyo suplido de agua este

deficiente de fluoruro. También la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que, si la fuente primaria de agua es deficiente de fluoruro, se considere la suplementación de fluoruro oral, La USPSTF recomienda que médicos primarios apliquen barniz de fluoruro a dientes primarios xx xxxxxxxx y niños comenzando a la edad de erupción de dientes primarios. Una vez los dientes estén presentes, se debe aplicar barniz de fluoruro a todos los niños cada 3 a 6 meses en la oficina de cuidado primario o dental basado en el riesgo potencial de caries.

✓ Consejería cáncer xx xxxx: El USPSTF recomienda consejería a jóvenes adultos, adolescentes, niños, y padres de niños jóvenes sobre minimizar la exposición a radiación ultravioleta (UV) para personas entre las edades de 6 meses a 24 años con tipo xx xxxx saludable para reducir el riesgo de cáncer xx xxxx.

✓ La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda la evaluación de riesgo de arresto cardiaco y muerte cardiaca súbita entre las edades de 11 a 21 años.

✓ Consejería, educación e intervenciones por médicos de cuidado primario a niños y adolescentes en edad escolar para la prevención de uso inicial de tabaco.

✓ Cernimiento para uso de tabaco, alcohol o uso de drogas en niños de 11 años hasta 21 años.

✓ Pruebas para niños en alto riesgo de tuberculosis en edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 21 años.

✓ Cernimiento de Visión al menos una vez entre las edades de 3 a 5 años para detectar la presencia de ambliopía o factores de riesgo.

✓ Evaluación y consejería para adolescentes mayores de 18 años de mal uso de alcohol e intervenciones breves de consejería de comportamiento para reducir el riesgo de mal uso de alcohol.

Para más información sobre los servicios preventivos a los que aplican esta disposición xx xxx puede acceder al siguiente enlace: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxx-

care-benefits/
“Stress Test”	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Ecocardiograma	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Holter de 24 horas	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Litotricia	Coaseguro de 50% Requiere preautorización
Estudios del Sueño (Polisomnografía)	Coaseguro de 50% 1 por vida; Requiere preautorización	Coaseguro de 50% 1 por vida; Requiere preautorización
Pruebas de Alergia	Cubiertas 50 pruebas por año; vacunas no incluidas Aplica copago especialista	Cubiertas 50 pruebas por año; vacunas no incluidas Aplica copago especialista
Transportación de Emergencia/Ambulancia	Coaseguro de 20% El servicio de ambulancia por emergencias a través de 9-1-1 el PLAN lo pagará directamente al proveedor.
Ambulancia Aérea	Coaseguro de 30% Ambulancia aérea fuera de Puerto Rico no está cubierta	Coaseguro de 30% Ambulancia aérea fuera de Puerto Rico no está cubierta
Visitas a Generalistas	Copago de $10	Copago de $10
Visitas a Especialistas	Copago de $15	Copago de $15
Visitas a Sub-Especialistas	Copago de $20	Copago de $20
Servicio ambulatorio de Quimioterapia vía oral, inyectable, intravenosa e intratecal, radioterapia y cobalto.	Coaseguro de 20%	Coaseguro de 20%
Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina	Coaseguro de 50%	Coaseguro de 50%
Servicios de Naturopatía	Por Reembolso a tarifas contratadas por “El PLAN” Hasta $20.00 por visita; 5 visitas por año contrato	Por Reembolso a tarifas contratadas por “El PLAN” Hasta $20.00 por visita; 5 visitas por año contrato
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en la Oficina del Médico o facilidades ambulatorias. 1. Endoscopias incluyendo gastrointestinales 2. Electrocardiogramas 3. Encefalogramas	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Cirugía Bariátrica	Copago de $150 Limitada a 1 de por vida Requiere Preautorización	Copago de $250 Limitada a 1 de por vida. Requiere Preautorización
Ventilador Mecánico: Si media justificación médica	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%

según los criterios establecidos en los protocolos creados por el Departamento de Salud y según el plan de cuidado en el hogar, a personas menores de 21 años de edad, postradas en cama con diversidades físicas o fisiológicas complejas y a las personas que requieran un ventilador para mantenerse con vida, un mínimo de un turno diario de 8 horas de personal de enfermería; o de técnicos(as) de emergencias médicas-paramédico(a) (TEM-P), debidamente licenciados(as). Además, los(as) técnicos(as) de emergencias médicas-paramédicos(as) (TEM-P) debidamente licenciados(as) deberán tener cursos, certificaciones y adiestramientos aprobados y convalidados o los requerimientos de destrezas y conocimientos establecidos mediante reglamentación por su respectiva Junta Examinadora relacionados hacia el cuidado y manejo de dichos pacientes y sus equipos médicos según autorizado en esta Ley.	Requiere preautorización	Requiere preautorización
Vasectomías	Copago de $50	Copago de $50
Podiatra y cuidado rutinario del pie	Copago de $15	Copago de $15
Manipulaciones Quiropráctico	Copago de $15 Visita Inicial, $15 Copago Visitas Subsiguientes 20 manipulaciones por año contrato.	Copago de $15 Visita Inicial, $15 Copago Visitas Subsiguientes 20 manipulaciones por año contrato.
Cuidado Prenatal y Postnatal	Copago de $15	Copago de $15
Cirugía Ortognática	Coaseguro de 30% Los gastos relacionados a materiales están excluidos. Requiere preautorización	Coaseguro de 50% Los gastos relacionados a materiales están excluidos. Requiere preautorización
Xxxxxxxxxx, Psicólogo	Copago de $15	Copago de $15
Visita al Audiólogo	Copago de $15	Copago de $15
Nutricionista	Cubierto por reembolso hasta $20 por visita 4 por año contrato.	Cubierto por reembolso hasta $20 por visita 4 por año contrato.
Optómetra	Copago de $15	Copago de $15
Terapias del Habla y lenguaje y ocupacionales para pacientes de Autismo	Coaseguro de 30%	Coaseguro de 50%
Visitas Colaterales	Copago de $15	Copago de $15
Terapia de Grupo	Copago de $15	Copago de $15
Terapia Física	Copago de $15 Hasta 20 terapias o	Copago de $15 Hasta 20 terapias o

	manipulaciones combinadas por año contrato.	manipulaciones combinadas por año contrato.
Terapia Respiratoria	Copago de $15 Quince (15) terapias por año contrato en oficina del médico.	Copago de $15 Quince (15) terapias por año contrato en oficina del médico.
Cuidado de Salud en el Hogar	Coaseguro de 30% Requiere preautorización; Hasta 40 terapias físicas o manipulaciones combinadas por año contrato por suscriptor para servicios de habilitación y rehabilitación respectivamente.	Coaseguro de 50% Requiere preautorización; Hasta 40 terapias físicas o manipulaciones combinadas por año contrato por suscriptor para servicios de habilitación y rehabilitación respectivamente.
Equipo Médico Duradero	Coaseguro de 40% Hasta un máximo de $5,000, exceso 80% Requiere preautorización
Inyecciones Intrarticulares	Cubiertas al 100% Hasta 12 inyecciones por año contrato; por suscriptor; máximo 2 por día.	Cubiertas al 100% Hasta 12 inyecciones por año contrato; por suscriptor; máximo 2 por día.
Timpanometrias	Coaseguro de 50% 1 por año contrato	Coaseguro de 50% 1 por año contrato
Vacunas para Niños y adolescentes 1. Hepatitis B (Hep B) 2. Difteria, Tétano, Pertusis (Tos Ferina) (DTaP) 3. Tétano, Difteria, Pertusis (Tos Ferina) (Tdap) 4. Inactivated Poliovirus (IPV) 5. Haemophilus Influenzae, Tipo b (Hib) 6. Pneumococo (PCV) y (PPV) (conocida como la vacuna Prevnar) 7. Influenza (FLU) 8. Sarampión, Papera, Rubeola (MMR por sus siglas en ingles) 9. Varicela (Var) 10. Hepatitis A (Hep A) 11. Meningitis 12. Meningococo (MCV) y (MPS) 13. Human Papiloma Virus (HPV) – Esta	Cubiertas al 100%

vacuna estará cubierta en varones y féminas comenzando a la edad de 9 años con historial de abuso o asalto sexual que no han comenzado o completado la serie de 3 dosis. Féminas y varones víctimas de abuso o asalto sexual deberán recibir esta vacuna a través de las edades recomendadas de no haberse vacunado antes de acuerdo con lo recomendado por el “Advisory Committee on Inmunization Practices”. 14. Rotavirus (ROTA por sus siglas en inglés) 15. Vacuna del COVID-19 para adolescentes mayores de 16 años, según la orden establecida por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de conformidad con el Articulo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud. La vacuna contra el COVID-19 está cubierta conforme a las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y del Departamento de Salud de Puerto Rico. ACIP recomienda el uso de las vacunas para COVID-19 para todas las personas mayores de 12 años dentro del alcance de la Autorización de uso de emergencia para la vacuna en particular. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hizo una recomendación provisional para el uso de la vacuna Pfizer-BioNTechCOVID- 19 en adolescentes de 12 a 15 años para la prevención de COVID-19. 16. Dengue (DEN4CYD). Se recomienda vacunación de rutina y edad de 9 a 16 años en aquellos que vivan en áreas endémicas de dengue y que tengan confirmación de laboratorio de infección previa por dengue. También se incluye serie de 3 dosis administradas a los 0, 6 y 12 meses.
Vacuna Synagis (RSV)	Coaseguro de 30% requiere preautorización	Coaseguro de 30% requiere preautorización

Vacunas para Adultos	Cubiertas al 100%; únicamente las recomendadas por el Advisory Committe on Immunization Practices	Cubiertas al 100%; únicamente las recomendadas por el Advisory Committe on Immunization Practices
Examen de la Vista Rutinario y Refracción para adultos	Copago de $15 1 examen por año contrato	Copago de $15 1 examen por año contrato
Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés	Coaseguro de 30% Requiere preautorización	Coaseguro de 30% Requiere preautorización
Servicios de habilitación y rehabilitación ambulatorios	Copago de $15 Hasta 15 terapias o manipulaciones combinadas por año contrato por suscriptor	Copago de $15 Hasta 15 terapias o manipulaciones combinadas por año contrato por suscriptor
Bomba de Infusión de insulina incluyendo lo necesario para el funcionamiento de esta y Suministros.	Coaseguro de 40% para Pacientes Diabéticos diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. Requiere Preautorización	Coaseguro de 40% para Pacientes Diabéticos diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. Requiere Preautorización
Equipo para medir la azúcar (glucómetro)	Coaseguro de 40%. Cubierto un monitor de glucosa cada 3 años con reemplazo de equipo dañado, el suministro de 1 inyección de glucagón y reemplazo de esta en caso de su uso o por haber expirado, y un mínimo de 150 tirillas y 150 lancetas cada mes, con el propósito del monitoreo de los niveles de glucosa en los pacientes diabéticos. Solo para	Coaseguro de 40%. Cubierto un monitor de glucosa cada 3 años con reemplazo de equipo dañado, el suministro de 1 inyección de glucagón y reemplazo de esta en caso de su uso o por haber expirado, y un mínimo de 150 tirillas y 150 lancetas cada mes, con el propósito del monitoreo de los niveles de glucosa en los pacientes diabéticos. Solo para

	Pacientes Diabéticos diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. Requiere preautorización	Pacientes Diabéticos diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. Requiere preautorización
Cubierta de Farmacia
$0-$1,000 Aplicara los copagos y coaseguros descritos a continuación $1,001 en adelante aplicara Coaseguro de 80%
Genérico Nivel 1 o “Level1”	Copago de $10.00
Marca Preferida Nivel 2 o “Level 2”	Coaseguro de 25%; mínimo $20 Genérico Primera Opción
Marca No Preferida Nivel 3 o “Level 3”	Coaseguro de 50%: mínimo $30 Genérico Primera Opción
Medicamentos Especializados Nivel 4 o “Level 4”	Coaseguro de 50% Genérico Primera Opción
Cubierta Visión
Lentes y Montura de Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años.	Coaseguro de 20% hasta $250; exceso paga coaseguro de 80% 1 par por suscriptor por año contrato.
Espejuelos y/o Lentes de contacto para mayores de 21 años.	Hasta $125 cubierto por reembolso por suscriptor por año contrato.
Examen de Refracción y examen de rutina pediátricos.	Cubierto al 100% 1 examen por año contrato suplementado por FEDVIP.
Examen de la Vista Rutinario y Refracción para adultos	Copago de $10 1 examen por suscriptor por año contrato.
Low Vision Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años	Coaseguro de 20% hasta $250; exceso paga coaseguro de 80%. 1 par por año contrato en espejuelos de gran potencia para suscriptores con pérdida significativa, pero que no tienen ceguera total. Además, se cubre un aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopio xx xxxxxx sencillos o dobles) para suscriptores hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero no tienen ceguera total.
Cubierta Dental
$0-$1,000 Aplicara los copagos y coaseguros descritos a continuación

$1,001 en adelante aplicara Coaseguro de 80%
Diagnóstico y Preventivo
Examen Oral Integral (1 cada 3 años por suscriptor)	D0150	0%
Examen Oral Periódico paciente establecido (1 cada 6 meses por suscriptor, por año contrato)	D0120	0%
Examen Oral Periódico enfocado en problema (1 cada 6 meses por suscriptor, por año contrato)	D0140	0%
Profilaxis Adultos y Niños (1 cada 6 meses, por suscriptor, por año contrato)	D1110, D1120	0%
Aplicación de fluoruro sin barniz (1 cada 6 meses para niños y adolescentes menores de diecinueve (19) años)	D1208	0%
Sellante de fisura (Limitados a uno por vida en dientes posteriores permanentes no obturados para niños menores de catorce años)	D1351	0%
Mantenedores de Espacio	D1510, D1515, D1520	No cubierto
Imágenes radiográficas serie completa (1 cada 3 años, por suscriptor)	D0210	0%
Primera Imagen radiográfica periapical (1 por suscriptor por año contrato.)	D0220	0%
Imágenes radiográficas periapicales adicionales (5 por suscriptor por año contrato)	D0230	0%
Mordida-Imagen radiográfica simple (1 por suscriptor por año contrato)	D0270	0%
Mordida-Dos Imágenes radiográficas (1 por suscriptor por año contrato)	D0272	0%
Mordida-Tres Imágenes radiográficas (por suscriptor por año contrato)	D0273	0%
Mordida-Cuatro Imágenes radiográficas (1 por suscriptor por año contrato)	D0274	0%
Mordida-7-8 Imágenes radiográficas (1 por suscriptor por año contrato)	D0277	0%
Imagen radiográfica panorámica (1 cada 3 años por suscriptor)	D0330	0%
Restaurativo Menor
Amalgamas - una superficie, en dientes temporales o permanentes (1 cada 3 años por suscriptor)	D2140	20%
Amalgamas- dos superficies, en dientes temporales o permanentes (1 cada 3 años por suscriptor)	D2150	20%

Amalgamas- tres superficies, en dientes temporales o permanentes (1 cada 3 años por suscriptor)	D2160	20%
Amalgamas- cuatro o más superficies, en dientes temporales o permanentes (1 cada 3 años por suscriptor)	D2161	20%
Composite a base resinas - una superficie, anterior (1 cada 3 años por suscriptor)	D2330	20%
Composite a base resinas - dos superficies, anteriores (1 cada 3 años por suscriptor)	D2331	20%
Composite a base resinas - tres superficies, anteriores (1 cada 3 años por suscriptor)	D2332	20%
Composite a base resinas - cuatro o más superficies, o que involucre el ángulo incisal (anteriores) (1 cada 3 años por suscriptor)	D2335	20%
Composite a base resinas - 1 superficie, posterior (1 cada 3 años por suscriptor)	D2391	20%
Composite a base resinas - 2 superficies, posterior (1 cada 3 años por suscriptor)	D2392	20%
Restauración protectora para dientes y/o formas de tejido para aliviar dolor, promover sanación y prevenir mayor deterioro (cada 5 años por diente) (1 pieza por día)	D2940	20%
Extracción, erupcionado o raíz expuesta (remoción por elevador y/o por fórceps)	D7140	20%
Tratamiento paliativo (de emergencia) para dolores dentales - procedimiento menor (1 cada 6 meses por suscriptor por año contrato)	D9110	20%
Aplicación de medicamento desensibilizador	D9910	20%
Tratamiento de complicaciones (postquirúrgico) - circunstancias poco comunes, según informe.	D9930	20%
Restaurativo Mayor
Endodoncia Dental (cada 5 años por diente por suscriptor)	D3220, D3310 D3320, D3330	50%

Periodoncia Dental (Por Cuadrante)	D4341, D4910	50%
Cirugía Dental	D7510, D7210 D7220, D7230 D7240, D7250	50%
Ortodoncia	N/A	No cubierto
Coronas	D2740, D2752	No cubierto
Prótesis	N/A	No cubierto
Otros cargos por servicios dentales
Equipo de Protección Personal para el dentista	D1999	20% de la tarifa contratada con el dentista.

Recomendado por “USPTF”, las inmunizaciones que sean recomendadas por el “Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention”, cuido preventivo que incluya las vacunas recomendadas según su edad y en cuanto a las mujeres y el cuidado preventivo contra el cáncer de mamas según recomendado por el “Health Resources and Services Administration” se cubrirá al 100%.

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Menonita Elite CGEPOSGOl

Rev. 06-23

PLAN DE SALUD

MENONITA

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