CONTRATO DE CUBIERTA GRUPAL

CONTRATO DE CUBIERTA XXXXXX

Xxxxxxxx 00 Xxxxxxxx XX, 00000

CUBIERTA MENONITA ELITE GOLD 1

AVISO IMPORTANTE PARA PERSONAS CON MEDICARE ESTA CUBIERTA DUPLICA ALGUNOS BENEFICIOS DE MEDICARE

“ESTE CONTRATO NO ES UN CONTRATO COMPLEMENTARIO A MEDICARE. Si usted es

elegible para Medicare, examine la Guía de Cubierta de Salud para Personas con Medicare disponible por la organización de servicios de salud.”

Por favor, lea detenidamente.

Este contrato se emite como evidencia de cubierta de salud grupal. La misma contiene detalles de los servicios. La cubierta está sujeta a los términos del plan grupal del Plan de Salud Menonita, Inc. El Plan de Salud Menonita, Inc. será llamado de aquí en adelante “EL PLAN”.

Este contrato, incluyendo los endosos y documentos anejos, si los hubiere, constituye el texto íntegro del contrato de cubierta. Ningún cambio en esta cubierta será válido hasta que sea autorizado por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. Xxxxxx productor tiene autoridad para cambiar esta cubierta o renunciar a ninguna de sus disposiciones.

Este contrato no deniega, rehúsa emitir o renovar, cancelar o de otra manera terminar o restringir la cubierta, o establecer un costo adicional o aumentar la prima de esta cubierta, basado en que el suscriptor ha sufrido maltrato; no excluye, limita la cubierta o deniega una reclamación basado en la situación de víctima de maltrato del suscriptor.

[Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxx] Delegation Oversight Director

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Menonita Elite CGEP0G1 Rev: 06-21

PARTE VII BENEFICIOS CUBIERTOS

Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita bajo este contrato. Los mismos serán cubiertos cuando los servicios sean prestados en el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto al correspondiente pago de la prima establecida por “EL PLAN”, el suscriptor tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por un periodo de transición de noventa (90) días luego de la terminación de la cubierta o cancelación. Si el suscriptor se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta o la terminación o cancelación de un proveedor los noventa (90) días se contarán desde la fecha en que se dio de alta.

En caso de que una suscriptora se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última.

En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del suscriptor.

Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos suscriptores durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición

El suscriptor deberá cumplir con el proceso de preautorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos en la disposición “Proceso de preautorización de la Parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES” realizados por su médico o proveedor participante. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después de que un suscriptor haya cancelado.

En el caso de que esta cubierta sea cancelada, o que un proveedor sea cancelado, “EL PLAN” notificará al suscriptor sobre dicha cancelación dentro de los treinta (30) días antes de la fecha de dicha cancelación. En el caso de que el “EL PLAN” hubiera autorizado algún servicio cubierto y el estatus del proveedor cambiara a uno de proveedor no participante, “EL PLAN” notificará de ello al suscriptor tan pronto sea posible. De no proveerse esta comunicación al menos 30 días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica del suscriptor se limitara a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el proveedor hubiera estado dentro de la red participante.

“EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de “EL PLAN” cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aún, estos servicios se proveerán sin tomar en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participante.

En el caso de proveedores no participantes en Puerto Rico, los servicios serán cubiertos en conformidad con la Carta de Derechos y Responsabilidades del Pac3ie6nte, Ley Núm. 194 de 25 xx xxxxxx de 2000, según

enmendada. Plan de Salud Menonita compensará al proveedor que ofrezca los servicios y este vendrá obligado a aceptar dicha compensación, por una cantidad que no será menor a la tarifa acordada con los proveedores contratados por el Plan de Salud Menonita para ofrecer los mismos servicios. Además, bajo estas circunstancias, tales servicios de emergencia serán provistos independientemente de las condiciones del plan de salud correspondiente. Toda emergencia médica en la cual se acceda a los servicios a través del sistema 9-1-1 no requerirá preautorización y los servicios estarán cubiertos conforme a la Ley Núm. 129 de 1 xx xxxxxx de 2019 y sujeto a los límites de esta cubierta. Los siguientes servicios podrán ser accedidos a través de proveedores fuera de la red contratada:

1- Servicios en la Sala de Emergencia

a. Servicios médicos por causa de trauma y/o enfermedad

b. Medicamentos, materiales y equipo.

c. Laboratorios y Rayos X.

d. Terapia respiratoria sin límite.

e. Condiciones Autoinfligidas.

f. Pruebas Diagnósticas especializadas.

2- Servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post estabilización, que estarían cubiertos bajo esta cubierta, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante. En este caso, el Plan de Salud Menonita reembolsara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dichos servicios recibidos que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista una razón médica de peso por la cual el paciente no pudo ser transferido a un proveedor participante.

3- A continuación, algunos ejemplos de servicios más comunes que podrían ser facturados por proveedores fuera de la red y como se calcularía el reembolso al suscriptor:

a. Si el proveedor no participante fuera un laboratorio y este factura $20 por un Conteo Completo de Sangre (CBC), pero el costo usual y razonable contratado con otros proveedores similares es de $10, el plan rembolsara al paciente solo a base de $10 menos el coaseguro que el suscriptor hubiera pagado en un proveedor contratado al momento de recibir el servicio. A continuación, como seria el cálculo: $10 costo usual y razonable - 20% ($2) coaseguro= $8 reembolso a suscriptor.

b. Si el proveedor no participante fuera un Centro de Radiología y esta factura $40 por un una Placa de Pecho, pero el costo usual y razonable contratado con otros proveedores similares es de $30, el plan rembolsara al paciente solo a base de $30 menos el copago o coaseguro que el suscriptor hubiera pagado en un proveedor contratado al momento de recibir el servicio. A continuación, como seria el cálculo: $30 costo usual y razonable - 20% ($6) coaseguro= $24 reembolso a suscriptor.

c. En algunos casos el reembolso pudiera ser $0 como, por ejemplo:

i. Servicios no cubiertos bajo este contrato.

ii. Servicios que requieran preautorización y la misma no fue solicitada.

Los cargos inadvertidos e involuntarios fuera de la red de proveedores participantes no están sujetos a cobro o factura más allá de la responsabilidad económica incurrida bajo los términos de esta cubierta dentro de la red participante. Los costos serán establecidos basado en el cargo razonable y acostumbrado para un tratamiento, servicio, o suministro en el área geográfica donde se ofreció el servicio y según contratado para proveedores participantes similares. Cualquier intento por parte del proveedor no participante de cobrar o facturar algún cargo inadvertido deberá ser informado inmediatamente al Centro de Atención al Cliente al 0-000-000-0000 de lunes x xxxxxxx de 7am a 10pm. El suscriptor será responsable de gastos o porciones de

un gasto que exceda los límites del cargo razonable y acostumbrado por un tratamiento, servicio, o el suministro en el área geográfica donde se ofreció el servicio. Cargo razonable y acostumbrado significa el cargo hecho por un proveedor que no excede el cargo usual hecho por la mayoría de los proveedores similares contratados por el mismo o similar procedimiento o servicios proporcionados al suscriptor y que residen en la misma zona geográfica en la que se prestó el servicio. Le notificamos del derecho que le asiste a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Puerto Rico (OCS) para informar o impugnar un cargo fuera de la red contratada llamando al (000)000-0000, por correo a 361 Calle Calaf, XX Xxx 000000, Xxx Xxxx, XX 00000 o visitando las oficinas de la OCS en Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxx, 000 Xxx. Xxxxx Xxxxxx, Xxx Xxxx XX 00000.

Para conocer si su proveedor es participante de la red contratada bajo esta cubierta o para conocer los copagos y/o coaseguros aplicables a algún beneficio incluido en esta cubierta, puede comunicarse a nuestro Centro de Atención al Cliente al 0-000-000-0000 de lunes x xxxxxxx de 7am a 10pm.

SECCIÓN 1. BENEFICIOS DE HOSPITAL, SERVICIOS MÉDICOS EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIOS

Beneficios de Hospital

“EL PLAN” pagará las tarifas negociadas por “EL PLAN” para cama y habitación, Medico, dietas especiales, suministros y medicamentos, cuidado de enfermería y otros profesionales aliados a la salud, laboratorios clínicos, pruebas radiológicas, cuarto y comida, cuando el suscriptor sea hospitalizado en una habitación semiprivada. Este será cubierto 365 días al año, por año contrato. En caso de que el suscriptor seleccione una habitación privada, este vendrá obligado a cubrir la diferencia entre el costo de la habitación semi privada y la privada. Ningún suscriptor bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación privada del hospital, está obligado a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste durante la hospitalización. En estos casos, el pago de honorarios médicos lo efectuará El Plan directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. La habitación privada estará cubierta en caso de necesidad médica o aislamiento. Hospitalizaciones por servicios o procedimientos que pueden ser realizados en la oficina del médico o en facilidades no hospitalarias están excluidas de esta cubierta.

Se cubrirán servicios en Unidades de Cuidado Intensivo y Unidades Especializadas dentro del hospital, según sean requeridos por la necesidad médica presentada. El suscriptor será responsable de copago descrito en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS,

COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este contrato.

Sala de Emergencia y/o Urgencia en Puerto Rico

“EL PLAN” cubre servicios xx Xxxx de Emergencias sin límite, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN”. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este

contrato. En el caso de proveedores no participantes, estos servicios serán cubiertos según lo descrito en el párrafo 7 de la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS, conforme lo establece el artículo 8(d) y 8(c) de la Ley Núm. 194 del 25 xx xxxxxx de 2000. Dicho artículo establece que en caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post- estabilización, que estarían cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, la entidad suscriptora compensara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dicho servicio recibido que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre

que exista un razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor

participante. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un suscriptor por un proveedor no contratado por el Plan, el paciente no será responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por el Plan. No requiere preautorización y no aplica periodo de espera. En caso de una urgencia usted puede ser orientado a través de Tele-Salud Menonita al 0-000-000-0000. Este servicio es operado por personal calificado para orientarle sobre su condición y si es necesario visitar la sala de emergencia. El número de Tele-Salud Menonita está también disponible en la tarjeta de PSM.

Asistente Quirúrgico

Estará cubierto en el hospital. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Ciberterapias

Siempre y cuando sea viable la provisión de Ciberterapias, mediante las plataformas tecnológicas existentes, incluyendo, pero sin limitarse a, ABA, apraxia, disfagia educativa, estimulación auditiva y sensorial, hipoterapia, neuropsicológica, ocupacional, ocupacional sensorial, psicológica, psicoeducativa, procesamiento auditivo (ILS), transición postsecundaria, visual, habla-lenguaje y física, entre otras. Según requerido por la Ley Núm. 48 de 29 xx xxxxx de 2020, todo profesional licenciado en la fisioterapia, terapia ocupacional terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico, podrá realizar sus consultas a distancia por medios tecnológicos, tales como, teléfonos, video llamadas, aplicaciones o cualquier otra herramienta tecnológica al alcance. Para esto, solo tendrá que solicitar la Certificación para la Práctica de la Ciberterapia en Puerto Rico y que esta le sea concedida por el Departamento, conforme a los requisitos que, a tales efectos, se promulguen mediante reglamento. Todo profesional al que se hace referencia en esta Ley que no esté debidamente licenciado y autorizado a ejercer en Puerto Rico, o en la jurisdicción federal, no podrá recibir la aludida certificación. Se podrán establecer salas de Ciberterapia en las facilidades desde donde ejercen los profesionales licenciados en la fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico. No obstante, eso no impedirá el ofrecimiento de las terapias desde cualquier lugar, dentro de los límites geográficos de Puerto Rico. Será necesario que, previo a recibir los servicios de la Ciberterapia, todo individuo suscriba una hoja de consentimiento provista por su proveedor informando y expresando su conformidad a recibir los servicios. Si el individuo no está de acuerdo en la utilización de los servicios de la Ciberterapia, no se le proveerá el servicio, ni se le facturará ningún tipo de cargo. El individuo mantiene la opción de aceptar en cualquier momento, sin que se afecte el derecho de recibir cualquier otro tipo de atención, cuidado o terapia por medio de la Ciberterapia. En caso de que el paciente sea un menor de edad, o persona declarada legalmente incapaz, lo anterior será aplicable a su custodio, tutor o representante legal. Estos servicios serán pagados al proveedor como si fueran visitas presenciales. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida según tipo de terapia en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Perfil Biofísico

Estará cubierto limitado a uno (1) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS,

COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina

Estará cubierto para pacientes diagnosticados con el trastorno genético denominado como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés), sin exclusiones de edad del paciente. En adición, a la atención, diagnóstico, prevención y tratamiento de personas con errores innatos del metabolismo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales

Los cargos por procedimientos de diagnóstico y Servicios Profesionales incluyendo procedimientos endoscópicos, colonoscopias, electroencefalogramas se pagarán de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” que esté en efecto a la fecha en que el procedimiento se realice y el suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Para los Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales realizados en la oficina médica, el suscriptor, será responsable de pagar al médico participante la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato por concepto de Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales.

Pruebas Diagnósticas Especializadas

Las pruebas diagnósticas especializadas incluidas en esta cubierta son, PET Scan y PET CT, hasta 1 por persona suscrita, por año contrato. En casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirá hasta 2 por persona suscrita por año contrato. Requieren Preautorización, Pruebas cardiovasculares no invasivas, pruebas vasculares invasivas, electrocardiogramas y ecocardiogramas, “Stress Test” y “Xxxxxx” de 24 horas pruebas de medicina nuclear, tomografías computarizadas, SPECT, sonogramas, electromiogramas, Densitometría Ósea no preventiva, Mamografía no preventiva, pruebas audiológicas. MRI’s, están limitados a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. El Suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Litotricia

Las litotricias estarán cubiertas y requieren preautorización. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas de Resonancia Magnética y CT Scans

Las pruebas de resonancia magnética de MRI’s están limitados a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. Los MRA’s y CT Scans por otro lado, no tendrán limitación en frecuencia. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas de Alergia

Las pruebas de alergias están limitadas a cincuenta (50) por suscriptor por año contrato. Las vacunas no están incluidas en esta cubierta. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII,

ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Sonogramas

Los sonogramas pélvicos para mujeres embarazadas estarán limitados a dos (2) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios para combatir el COVID-19

Estará cubierto libre de costo compartido, sin preautorización ni otros requisitos de manejo médico, todo cuidado médico, estudio, análisis, diagnóstico y tratamiento presente y futuro de COVID-19 de acuerdo a las tarifas establecidas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América, incluyendo hospitalización, conforme al "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’ y la Ley 43 de 16 xx xxxxx 2020. La prueba de diagnóstico del COVID-19 será provista “libre de costo compartidos” (incluidos deducibles, copagos y coaseguros), en los casos que conforme al criterio médico así se ordene realizar la prueba y conforme lo establecido en la Sección 6001 del "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’

Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio Synagis

Estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere preautorización. El suscriptor pagará de acuerdo con lo estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cirugía Ambulatoria

Cargos por procedimientos de cirugía ambulatoria se pagarán al proveedor de acuerdo con las tarifas contratadas por “EL PLAN” que estén en efecto en la fecha en que la cirugía ambulatoria se realice. En el caso de la cirugía ortognática requiere preautorización y los gastos relacionados a materiales están excluidos de esta cubierta. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico hospitalario, prestado en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico está excluido de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Procedimientos y pruebas neurológicas, incluyendo Electroencefalogramas

Los procedimientos quirúrgicos (aplican copagos relacionados a Hospitalización). Pruebas neurológicas tradicionales estarán cubiertos bajo este contrato sin límite. Los electroencefalogramas y las pruebas de velocidad de conducción nerviosa están limitados a 2 por año contrato por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Cirujano

La cantidad máxima a pagar por “EL PLAN”, al cirujano por procedimientos de cirugía ambulatoria será la contratada por “EL PLAN” para el procedimiento quirúrgico. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía ambulatoria en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Criocirugía del Útero

La criocirugía del cuello uterino está limitada a un (1) procedimiento por año contrato, por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia para cáncer incluyendo Cobalto

Tratamiento de quimioterapia y radioterapia contra el cáncer estará cubierto en sus varios métodos de administración de la droga, tal como por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal; esto según sea la orden médica del médico especialista u oncólogo. Estos servicios estarán cubiertos de forma ambulatoria y en hospital. Según establecido en la “Ley Especial para Asegurar el Acceso al Tratamiento y Diagnóstico de los Pacientes de Cáncer en Puerto Rico” conocida como “Ley Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx” y aprobada el 1 xx xxxxxx de 2020, todo medicamento de cáncer contenido en las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (“NCCN Guideliness”) o de las aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) formara parte de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Esterilización

Procedimientos de cirugía de esterilización e Implantes de esterilización permanentes para mujeres estarán cubierto al 100% en mujeres. Vasectomía en hombres pagara la cantidad establecida por en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Anestesia

“EL PLAN” cubrirá los servicios de anestesia, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” y COPAGOS, COASEGUROS de hospitalización estipulados en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES Y PREAUTORIZACIONES.

Pruebas de Laboratorio y Rayos X

“EL PLAN” pagará la tarifa establecida con los laboratorios y facilidades xx Xxxxx X. Las pruebas de laboratorio se cubrirán sin límite. La reproducción xx xxxxx x también estará cubierta. Se estarán cubriendo pruebas de laboratorios ordenados para el tratamiento de infertilidad siempre y cuando sea un laboratorio cubierto bajo este contrato. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Dichos servicios deben ser:

1) Ordenados por un médico;

2) Necesarios para el diagnóstico de alguna enfermedad o lesión;

3) Médicamente necesarios; y

4) Practicados por un laboratorio o radiólogo participante.

Visitas Médicas

“EL PLAN” cubrirá los cargos por visitas a médicos primarios, generalistas, especialistas, subespecialistas, quiroprácticos, audiólogos, doctores en naturopatía y nutricionistas. Están cubiertos servicios de salud y tratamientos incluidos en el espectro de la práctica de podiatras, optómetras y psicólogos clínicos licenciados y autorizados por el Gobierno de Puerto Rico. Los servicios de

psicología serán provistos por profesionales en psicología con grados en maestría o doctorado en psicología, adiestrados y con experiencia para ofrecer servicios de cuidado de salud con licencia activa de la Junta Examinadora de Psicólogos de Puerto Rico. Estos servicios serán pagados de acuerdo con las tarifas contratadas por “EL PLAN” y el suscriptor pagará el copago estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que aparece en este contrato.

Cuidado de salud en el Hogar

Cubierto 40 visitas por año contrato, por suscriptor para terapias físicas, ocupacionales y del habla (habilitativa y rehabilitativa). Xxxxxxxx solo si se comienza 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual fue admitido el suscriptor. Servicios de enfermería y auxiliar de servicios de Salud en el hogar parciales o intermitentes prestados primordialmente para el cuidado de paciente están incluidos. Una visita por un empleado de la compañía de cuidado de salud en el hogar o 4 horas de servicio por un auxiliar se considerarán cada uno como una visita en el hogar. Estos servicios deberán ser supervisados por un médico licenciado y requieren preautorización. Servicios serán pagados de acuerdo con tarifas contratadas por “EL PLAN” y el suscriptor pagará el copago estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que aparece en este contrato.

Audiólogo

Cubierto conforme a la Ley Núm.127 del 27 de septiembre de 2007. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS,

COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Optómetra

Cubierto conforme a la Ley Núm.148 del 9 xx xxxxxx de 2002. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS,

COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Servicio de Nutricionista

La visita al nutricionista estará limitada a cuatro (4) visitas por año contrato. Cubierto por reembolso hasta $20.00 por visita.

Servicios Preventivos incluyendo vacunas para adultos y niños

“EL PLAN” cubrirá servicios preventivos incluyendo vacunas para adultos y niños. Cubiertos al 100% según establecido en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA/HIV)

Cubierto como cualquier otra condición conforme a la Ley Núm. 349 del 2 de septiembre de 2000. Se incluye 1 prueba anual como parte de los estudios de rutina para cualquier evaluación médica excepto, en caso de mujeres embarazadas que se podrá hacer un examen el primer trimestre de embarazo en la primera visita prenatal y una segunda prueba durante el tercer trimestre de embarazo entre las semanas 28 y 34 del embarazo.

Terapia Física

“EL PLAN” cubrirá veinte (20) terapias o manipulaciones combinados por año contrato, de acuerdo con las tarifas contratadas. Servicios limitados a terapia física excepto, aquellos cubiertos en cuidado de salud en el hogar. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se

presenta en este contrato.

Terapia Respiratoria

“EL PLAN” cubrirá quince (15) tratamientos en la oficina del médico por año contrato, de acuerdo con las tarifas establecidas. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se

presenta en este contrato. Servicios de terapia respiratoria en sala de emergencia y en el hospital estarán cubiertos sin límite.

Tratamiento Quiropráctico

“EL PLAN” cubrirá veinte (20) terapias o manipulaciones combinados por año contrato por suscriptor, de acuerdo con las tarifas establecidas. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Los servicios estarán cubiertos a través de profesionales de la salud participantes autorizados para proveer dichos servicios, de acuerdo con la enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Ley Núm.150 del 8 xx xxxxxx de 2006.

Timpanometrias

Estarán cubierta hasta 1 por año contrato. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Servicios Podiátricos

“EL PLAN” cubrirá visitas y procedimientos quirúrgicos podiátricos prestados por podiatras participantes, los cuales serán tratados como cualquier otro procedimiento quirúrgico. Cuidado de rutina del pie estará cubierto sin límites anuales. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Los servicios estarán cubiertos a través de profesionales de la salud participantes autorizados para proveer dichos servicios, de acuerdo con la enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Ley Núm.150 del 8 xx xxxxxx de 2006.

Cateterismo Cardiaco

“EL PLAN” cubrirá Procedimientos y exámenes de diagnóstico cardiovasculares invasivos, no invasivos y estudios periferovasculares no invasivos. Electromiogramas están cubiertos 2 por año contrato por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Inyecciones Intraarticulares

Estarán cubiertas hasta 12 inyecciones por año contrato; por suscriptor hasta un máximo de 2 por día. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés

Cubierto 120 días por año contrato, por suscriptor. Xxxxxxxx solo si se comienza 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual fue admitido el suscriptor. El suscriptor será

responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Equipo Médico Duradero

Cubierto con preautorización para la renta o compra de oxígeno y equipo necesario para su administración, xxxxxx xx xxxxxx y camas. Respiradores mecánicos y ventiladores estarán cubiertos sin límites según requerido por la ley Núm. 62 del 4 xx xxxx de 2015 para pacientes menores de 21 años. Aquellos que comenzaron tratamiento como menores y cumplen los 21 años y aun reciben servicios Médicos o cuidado en el hogar continuaran recibiendo este servicio luego de los 21 años. La cubierta incluirá los siguientes beneficios: equipo tecnológico necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, al menos un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de estos pacientes. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta

en este contrato.

Servicios de Naturopatía

“EL PLAN” cubrirá cinco (5) visitas por año contrato a un doctor en Naturopatía definido como profesional licenciado por la Junta Examinadora de Doctores en Naturopatía de Puerto Rico, según definido en la Ley Núm. 208 de 30 de diciembre de 1997, según enmendada, conocida como, Ley para Reglamentar el Ejercicio de la Medicina Naturopática en Puerto Rico y según lo establece la Ley Núm. 210 de 14 de diciembre de 2007. Los servicios estarán cubiertos solo a través de profesionales de la salud autorizados para proveer dichos servicios en Puerto Rico y por reembolso hasta $20.00 por visita.

Servicios de Refracción Adultos y Pediátricos

“EL PLAN” cubrirá un (1) examen de refracción por año y 1 examen de la vista rutinario por contrato por suscriptor. Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años, un par por año contrato, incluyendo espejuelos de gran potencia para suscriptores con pérdida significativa, pero que no tienen ceguera total. Además, se cubre un aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopio xx xxxxxx sencillos o dobles) para suscriptores hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero no tienen ceguera total. Espejuelos para adultos mayores de 21 años están cubiertos hasta $125 por reembolso. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta

en este contrato.

Cáncer de Seno y Cervical

“EL PLAN” cubrirá estudios y pruebas preventivas de monitoreo de cáncer de seno, tales como, visita a especialistas, exámenes clínicos de mama y mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética y sonomamografias, y tratamientos cómo pero no limitados a, mastectomías, cirugías reconstructivas posterior a la mastectomía para la reconstrucción del seno extraído, la reconstrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica, las prótesis de seno, tratamiento por complicaciones físicas durante toda las etapas de mastectomía, incluyendo el linfedema (inflamación que a veces ocurre después del tratamiento de cáncer del seno), cualquier cirugía reconstructiva post mastectomía necesaria para la recuperación física y emocional del paciente, según lo requiere el Artículo 3(E)(d) de la Ley Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012 y

conforme a lo requerido por la Women’s Health and Cancer Rights Act de 1998. La cubierta incluye exámenes pélvicos y todo tipo de citología vaginal que sea requerida por un médico para detectar, diagnosticar, y tratar estadios tempranos de anomalías que pudieran resultar en cáncer cervical. Plan de Salud Menonita no rechazara o denegara ningún tratamiento de cáncer que esté pactado y/o dentro de los términos y condiciones del contrato suscrito entre las partes, cuando medie una recomendación médica a esos fines. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se

presenta en este contrato. Mamografías preventivas estarán cubiertas al 100%.

También estarán incluidos como parte de la cubierta los exámenes pélvicos y todos los tipos de citología vaginal que puedan ser requeridos por especificación de un médico para detectar, diagnosticar y tratar en etapas tempranas anomalías que pueden conducir al Cáncer Cervical, según lo requiere el Artículo 3(E)(c) de la Ley Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012.

Servicios de Cáncer

“EL PLAN” cubrirá los tratamientos, medicamentos y pruebas diagnósticas, incluidas en las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (“NCCN Guideliness”) y/o aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés), así como los necesarios para atender y minimizar sus efectos adversos, sujeto a las disposiciones de la Ley Núm. 79 de 1 xx xxxxxx de 2020. También se utilizará el “Local Coverage Determinations-LCD from First Coast Service Options, INC”, “Medicare Approved Compendia List”, “National Coverage Determations Alphabetical Index” y “Milliman Care Guidelines”. Los derechos establecidos en la Ley Núm. 79 de 1 xx xxxxxx de 2020 serán adicionales a los provistos por la Ley 275-2012, según enmendada, conocida como la “Carta de Derechos de los Pacientes y Sobrevivientes de Cáncer”, y tendrán el alcance y se regirán de conformidad con los requisitos y procedimientos dispuestos por la Ley Pública 111-148, conocida como “Patient Protection and Affordable Care Act”, la Ley Pública 111-152, conocida como “Health Care and Education Reconciliation Act” y la reglamentación federal y local adoptada al amparo de esta y cualquier otra ley o reglamento sucesor o aplicable en el ámbito federal o local.

Todo paciente tendrá derecho a recibir el tratamiento que su médico le recomiende, sin limitaciones de que el paciente reciba un tratamiento de mayor efectividad y de vanguardia, disponible en el mercado, en conformidad con las cubiertas y protocolos diseñados al amparo de los Artículos 5 y 9 de esta Ley.

No se rechazará o denegará tratamientos entre los cuales se incluye la hospitalización, diagnósticos y medicamentos a cualquier paciente diagnosticado con cáncer. Para el sobreviviente de cáncer, el tratamiento y monitoreo frecuente y permanente de la salud física y el bienestar emocional del suscriptor, no se dejará al descubierto por el plan y proveedores de planes de cuidado de salud, según lo requiere el Artículo 3(A)(g) de la Ley Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Servicios de habilitación y rehabilitación ambulatorios

“EL PLAN” cubrirá veinte (20) terapias o manipulaciones combinadas por año contrato por suscriptor, de acuerdo con las tarifas establecidas para servicios de habilitación y rehabilitación respectivamente. Los siguientes servicios no están cubiertos: terapias ocupacionales, del habla y lenguaje excepto para la condición de autismo según descrito en este contrato, prostéticos e

implantes, aparatos ortóticos y ortopédicos, rehabilitación cardiaca. Servicios limitados a terapias físicas, excepto aquellos cubiertos bajo el beneficio de cuidado de salud en el hogar. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Diálisis y Hemodiálisis

Cubierto 90 días. Servicios relacionados a cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como también cualquier servicio por complicaciones que pudieran resultar y sus servicios medico hospitalarios, serán cubiertos por los primeros 90 días desde el primer día que el suscriptor es elegible para cubierta por primera vez y la fecha en que el suscriptor recibe la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicara a diálisis o hemodiálisis subsiguientes que estén relacionadas a la misma condición clínica. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta

en este contrato.

Beneficios mandatorios de Puerto Rico

Estarán cubiertos todos los beneficios mandatorios establecidos por el Gobierno de Puerto Rico incluidos en este contrato. De existir algún servicio mandatorio no incluido en este documento el mismo será cubierto según la reglamentación existente. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Servicios Pacientes Diabéticos

Estará cubierto a través de cubierta básica para pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo y según requerido por la Ley 177 del 13 xx xxxxxx de 2016 según enmendada. Se cubrirá el suministro de un monitor de glucosa cada tres (3) años con reemplazo de equipo dañado, el suministro de una (1) inyección de glucagón y reemplazo de la misma en caso de su uso o por haber expirado, y un mínimo de ciento cincuenta (150) tirillas y ciento cincuenta (150) lancetas cada mes, con el propósito del monitoreo de los niveles de glucosa en los pacientes diabéticos, bomba portátil de infusión de insulina para pacientes diabéticos, ambas cubiertas y requiere preautorización. En caso de que el glucómetro ordenado por el endocrinólogo sea de una marca particular, el mismo será cubierto cuando sea sometida una justificación para el uso de este. La bomba portátil de infusión de insulina para pacientes diabéticos, diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. Respecto a la cubierta de bomba de infusión de insulina, la selección de la marca de este dispositivo la determina el endocrinólogo basado en la edad del paciente, el nivel de actividad física del paciente y el conocimiento del paciente y/o los cuidadores sobre la condición. La bomba portátil, deberá cumplir de conformidad con lo establecido por el Centers for Medicare & Medicaid Services y requiere preautorización. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

OTROS SERVICIOS

Polisomnografía/Estudios del Sueño

Está cubierto un (1) estudio por vida. “EL PLAN” pagará la tarifa establecida con las facilidades que proveen estos servicios y el suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A

LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se

presenta en este contrato. Requiere preautorización.

Cuidado del Recién Nacido

Un recién nacido tendrá cubierta desde su nacimiento. Los siguientes beneficios serán cubiertos para un recién nacido y serán pagados bajo la misma base que cualquier otra hospitalización bajo este contrato. Los servicios serán cubiertos de acuerdo con las tarifas de “EL PLAN”.

1) Uso xx xxxx para recién nacidos (“Well baby nursery”).

2) Cargos de enfermería rutinaria en el hospital

3) Atención médica en el hospital y Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal.

4) Cernimiento Auditivo Neonatal Universal, el cual incluye evaluaciones audiológicas conforme a la Ley Núm.311 el 19 de diciembre de 2003.

5) Circuncisión

A la madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s) se les proveerá una cubierta mínima de 48 horas de cuidado dentro de las facilidades hospitalarias en partos naturales sin complicaciones y, de 96 horas si requirió cesárea, según lo establecido en la Ley Núm. 248 del 15 xx xxxxxx de 1999, conocida como “Ley para Garantizar un Cuidado Adecuado para las Madres y su Recién Nacidos Durante el Período Postparto”. El cuidado del niño(a) en el hospital estará cubierto durante la estadía de la madre en el hospital.

Cualquier decisión que tenga como efecto acortar el período de tiempo provisto en el párrafo anterior de este artículo tendrá que ser determinado por el proveedor asistente con el visto bueno de la paciente. Si la madre y el recién nacido son dados de alta en un período de tiempo menor al dispuesto en el párrafo anterior de esta sección, pero de conformidad con lo anterior, la cubierta proveerá para una visita de seguimiento dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes. Los servicios incluirán, pero no se limitarán, a la asistencia y cuidado físico para beneficio del menor, educación sobre cuido del menor para ambos padres, asistencia y entrenamiento sobre lactancia, orientación sobre apoyo en el hogar y la realización de cualquier tratamiento y pruebas médicas tanto para el xxxxxxx como para la madre.

Esta cubierta aplica al suscriptor principal, su cónyuge y su hija dependiente.

Ventilador Mecánico

La cubierta comprenderá de los servicios médicos necesarios, pruebas y equipos para suscriptores menores de edad y que aún luego de rebasar los 21 años que requieran el uso de equipo tecnológico tanto como niños con traqueotomía para respirar cuyo funcionamiento dependa de equipo médico, ventilador o suplido de oxígeno necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de éstos pacientes, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser despachados en una farmacia participante.

Cuidado Prenatal y Postnatal

Cubierto solo para el suscriptor principal, su esposa, cohabitante e hijas dependientes. El cuidado prenatal incluye entre otras cosas suplementos de ácido fólico prescrito por un Obstetra Ginecólogo

y vitaminas prenatales. Los servicios de ginecología y obstetricia son con acceso directo, sin requerir referido o autorización previa del plan, siempre que ese médico sea parte de la red de proveedores contratados. Por otro lado, el cuidado postnatal incluye apoyo, asesoramiento por un proveedor adiestrado, acceso a equipos para la lactancia materna. La renta o compra de equipos de lactancia estarán cubiertos a través de equipo médico duradero y requiere preautorización, orden medica de un Obstetra Ginecólogo o Pediatra y estará cubierto al 100%.

Tratamiento para Autismo

Cubierto, sin limitarse a pruebas tales como, genética, neurología, inmunología, gastroenterología y nutrición, terapias del habla y lenguaje, psicológicas, ocupacionales y físicas, e incluirá las visitas médicas y las pruebas referidas médicamente. A estos efectos, no se establecerán limitaciones en cuanto a la edad de los pacientes. Tampoco estará sujeto a límite de beneficios, tope en el número de visitas a un profesional de servicios médicos, luego que la necesidad médica haya sido establecida por un médico licenciado según dispuesto en la Ley Núm. 220 de 4 de septiembre de 2012. En adición, estará cubierto el tratamiento de oxigenación hiperbárica a suscriptores diagnosticados con el Trastorno del Espectro de Autismo, siempre que sea recomendado por un facultativo médico o profesional de la salud certificado y el tratamiento sea permitido por las leyes y regulaciones federales y requiere preautorización. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se

presenta en este contrato.

Tratamiento para Síndrome de Down

Cubierto, sin limitarse a pruebas tales como, genética, neurología, inmunología, gastroenterología y nutrición, incluirá, además, las visitas médicas y las pruebas referidas médicamente y servicios terapéuticos con enfoque remediativo para vida independiente o vivienda asistida para adultos mayores de 21 años, luego que la necesidad médica haya sido establecida por un médico licenciado según dispuesto en la Ley Núm. 97 de 15 xx xxxx de 2018, Carta de Derechos de las Personas que tienen el Síndrome de Down. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Pruebas moleculares y/o genéticas

Cubierto cuando sea requerido por ley local (Ley Núm. 220 de 4 de septiembre de 2012, Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo (BIDA) para el tratamiento de persona con Autismo), (Ley Núm. 97 de 15 xx xxxx de 2018, Carta de Derechos de las Personas que tienen el Síndrome de Down), federal (Women’s Health and Cancer Rights Act del 1998), o requerido por el plan de beneficios esenciales de referencia de Puerto Rico (“Essential Health Benefit Benchmark Plan”) que incluyen los servicios preventivos requeridos. Solamente cubierto en la red de proveedores participantes. Aplica coaseguro de pruebas moleculares y/o genéticas, excepto pruebas requeridas por ley como servicio preventivo. Requiere preautorización. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

Pruebas de Cernimiento

Las pruebas de cernimiento requeridas serán cubiertas de acuerdo con la edad del niño, de acuerdo con los estándares actuales establecidos por el Departamento de Salud y de acuerdo con los estándares actuales del Título XIX del Programa de Medicare, Título V del Programa para Madres, Niños y

Adolescentes y de la Academia Americana de Pediatría, según requerido por la Ley Núm. 296 del 1 de septiembre de 2000.

Serán cubiertas, además, las pruebas de cernimiento de: Cáncer, Presión Alta y Colesterol, Diabetes, Osteoporosis y Enfermedad de Transmisión Sexual, en conformidad con los artículos 2 y 3 de la Ley Núm. 218 de 30 xx xxxxxx de 2012.

Métodos Anticonceptivos

En conformidad con lo dispuesto "Final Rule Group Health Plans and Health Insurance Issuers Relating to Coverage of Preventive Services under the Patient Protection and Affordable Care Act" publicado en la Parte II del Reglamento final interino del 15 de febrero de 2012 por el Departamento xxx Xxxxxx, del Trabajo y de Salud a partir del 1 xx xxxxxx de 2012, todas las mujeres tendrán acceso sin límite a todo método anticonceptivo aprobado por la Food and Drug Administration y recetado por un médico, procedimientos de esterilización y la educación del paciente y el asesoramiento, cubiertos al 100%. Los métodos anticonceptivos tales como aparatos intrauterinos, así como su inserción y remoción estarán cubiertos.

Servicio de Ambulancia Aérea

Servicios de Ambulancia Aérea en Puerto Rico: El servicio de ambulancia aérea estará cubierto dentro de los límites territoriales de Puerto Rico en casos de emergencia. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Servicios de Ambulancia terrestre

Servicios de Ambulancia terrestre estarán cubierto dentro de los límites territoriales de Puerto Rico en casos de emergencia en transportes certificados por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud. Cuando un suscriptor utilice el servicio de transporte terrestre de ambulancia a través del Sistema 9-1-1, por motivo de una emergencia médica, El PLAN pagará directamente al proveedor de ambulancia el costo del transporte, con excepción de los deducibles, copagos o coaseguros aplicables, y sujeto a los límites de esta cubierta. Otros servicios de ambulancia que no sean emergencias estarán cubiertos por reembolso hasta $80.00 por viaje. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Disposiciones de Periodo de Emergencia

Las disposiciones incluidas a continuación concernientes a la práctica de la telemedicina y telesalud conforme a la Ley Núm. 168 de 2018, según enmendada por la Ley Núm. 68 del 16 de julio de 2020, aplicarán a raíz de la declaración de emergencia promulgada por la Gobernadora de Puerto Rico mediante el Boletín Administrativo Núm. OE-2020-020 como consecuencia del coronavirus XXXX- XxX-0, conocido como COVID-19.

✓ Los médicos y profesionales de la salud cubiertos por esta Ley podrán utilizar la tecnología propia de telemedicina o telesalud para atender a sus pacientes, sin necesidad de contar con la Certificación correspondiente por parte de la Junta de Licenciamiento o de su respectiva Junta Examinadora u Organismo Rector.

✓ La Junta Examinadora u Organismo Rector de cada profesión de salud cubierta por esta Ley, deberá establecer de inmediato las guías básicas para poder atender pacientes utilizando la tecnología propia de telesalud y notificar al grupo correspondiente de profesionales de la salud para que puedan comenzar a utilizar tales mecanismos. Ningún

profesional de la salud autorizado a ejercer en Puerto Rico podrá comenzar a atender pacientes utilizando la tecnología propia de telesalud, hasta tanto su respectiva junta u organismo rector emita las guías correspondientes conforme a la naturaleza de la emergencia declarada. Este inciso no aplicará a los médicos autorizados a ejercer la telemedicina según establecido en la Resolución Conjunta 19-2020.

✓ Todos los servicios ofrecidos conforme lo dispuesto en esta sección, estarán sujetos y responderán a las mismas normas de cuidado, competencias y conducta profesional aplicable al ofrecimiento de dichos servicios de forma presencial. Se prohíbe la grabación de consultas, sesiones o conversaciones terapéuticas.

✓ La autorización delineada en esta sección no exime a los médicos y los profesionales de salud, con el cumplimiento de los requisitos de sus respectivas licencias y/o estándares éticos, por lo que estarán sujeto a las sanciones correspondientes.

✓ Independientemente de lo establecido en este Artículo, siempre se respetará la privacidad del paciente conforme a las disposiciones del Health Insurance Portability Accountability Act of 1996 o de cualquier otro estatuto o reglamento estatal o federal aplicable. Tanto la Junta de Licenciamiento como la Junta Examinadora u Organismo Rector podrán adoptar todas las medidas que entiendan necesarias para asegurar que los proveedores de salud que regulan protejan la privacidad de sus pacientes; estas medidas deben ser de conformidad con cualquier ley o reglamento federal aplicable.

✓ Plan de Salud Menonita ha incluido dentro de la cubierta básica y pagara por aquellas pruebas de diagnóstico y/o tratamiento médicos presentes o futuros para atender el COVID- 19, conforme a los precios establecidos por el Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.

✓ Como medida para reducir el contacto personal, el contagio y desalentar que los ciudadanos acudan a las oficinas de los médicos, las farmacias despacharan las repeticiones de aquellos medicamentos crónicos, aunque el suscriptor no posea repeticiones disponibles o una nueva receta. Para esto, el suscriptor deberá mostrar el frasco del medicamento vacío en el que se especifica la dosis y la identidad del suscriptor. Se exceptúa de lo antes dispuesto los medicamentos clasificados como controlados en las clasificaciones II, III, IV o V por las leyes o reglamentos federales o estatales, así como los narcóticos independientemente de su clasificación.

✓ Cualquier edificación permanente o temporera que se habilite en una facilidad de servicios para atender de manera aislada a suscriptores con síntomas de este virus, será considerado para todos los fines legales pertinentes como una extensión de servicios de salud en la que se encuentre.

✓ Mientras subsista esta emergencia de COVID-19, todo médico o profesional de la salud que esté autorizado por ley a preparar recetas, referidos, orden médica u ordenar tratamientos, pruebas o exámenes al suscriptor, podrá enviar la receta, referido u orden por fotografía o cualquier otro método electrónico y el proveedor de servicio que la reciba vendrá obligado a aceptarla. La receta deberá ser enviada directamente por el médico o profesional de la salud, por lo cual no se aceptarán recetas enviadas por fotografías al suscriptor directamente.

✓ Los médicos y profesionales de la salud aquí autorizados conservarán toda aquella información necesaria para documentar los servicios prestados. En aras de evitar el fraude contra organizaciones de servicios de salud, El Plan de Salud menonita podrá efectuar las verificaciones pertinentes para corroborar que, en efecto, se han brindado los servicios por los medios propios de telemedicina o telesalud.

✓ Los médicos y profesionales de la salud aquí autorizados deberán cumplir con las disposiciones de consentimiento informado establecidas en Ley Núm. 168 de 2018, según enmendada por la Ley Núm. 68 del 16 de julio de 2020.

✓ Facturación: (a) Todo médico o profesional de salud autorizado a ejercer en Puerto Rico podrá facturar los servicios provistos utilizando la tecnología de telemedicina o telesalud y el Plan de Salud Menonita pagará las mismas como si fuera una consulta presencial. A esos fines, el Plan de Salud Menonita proveerá a los médicos y los profesionales de la salud que así lo soliciten los correspondientes códigos para la facturación por los servicios de salud prestados utilizando la tecnología propia de la telemedicina o telesalud. En el caso de los médicos o profesionales de la salud que brinden sus servicios de conformidad con esta Ley, pero cuyos servicios no estén debidamente codificados por el Plan de Salud Menonita y exista un impedimento estatutario, normativo, procesal o reglamentario para poder codificarlo, podrán facturar por los servicios provistos como xx xxxxxxxxx lo hacen para una consulta presencial, pero deberán descontar un diez por ciento (10%) en la facturación del costo total. (b) Cuando el médico o profesional de la salud autorizado mediante este Artículo, brinde sus servicios mediante el Plan de Salud Menonita, y el suscriptor reciba los servicios, el suscriptor estará exento de pagar la cantidad fija que paga por estos servicios o el copago que xx xxxxxxxxx pagaría en una consulta presencial, durante la vigencia de la emergencia declarada por la Gobernadora a raíz del COVID-19.

Las disposiciones incluidas en esta sección tendrán vigencia hasta (30) días después que concluya la emergencia decretada por la Gobernadora a raíz del COVID-19. Una vez concluya la emergencia, aquellos médicos y profesionales de salud que no contaban con la Certificación y pudieron ofrecer sus servicios por virtud de este Artículo, deberán realizar las gestiones correspondientes con la Junta de Licenciamiento o Junta Examinadora u Organismo Rector, según sea el caso, para recibir la Certificación correspondiente conforme a las disposiciones de esta Ley, de manera que puedan continuar ofreciendo servicios de telemedicina o telesalud.

Cubierta de Equipo de Protección Personal para Servicios Dentales

✓ Como respuesta a la declaración del periodo emergencia promulgada por la Gobernadora de Puerto Rico como consecuencia del coronavirus SARS-CoV-2, conocido como COVID- 19 y según establecido en Carta Normativa Núm. CN-2020-279-D se incluye en la cubierta dental el código D1999 según establecido y mientras dure el estado de emergencia o la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico notifique la suspensión de sus efectos, de ambas, lo que ocurra primero.

SECCIÓN 2. SERVICIOS POR CONDICIONES MENTALES

“EL PLAN” cubrirá los servicios las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana.

Para recibir los servicios el suscriptor puede de manera opcional coordinar los servicios a través del Programa de Manejo de Condiciones. No existirá distinción entre un trastorno mental y cualquier otra condición médica en términos de acceso a servicios.

Una emergencia psiquiátrica se entiende como el cuadro clínico caracterizado por una alteración en el pensamiento, o en la percepción de la realidad, en los afectos y/o sentimientos o en sus acciones o conducta que requiere una intervención terapéutica inmediata, o de urgencia ante la intensidad de los síntomas y signos, y por presentar riesgo inmediato de daño a sí mismo, a otros o a la propiedad. Toda emergencia

psiquiátrica estará cubierta conforme a los términos y condiciones de este contrato, así como la transportación en un vehículo adecuado, incluyendo servicio de ambulancia terrestre certificadas por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud, para ser trasladado a la instalación donde recibirá tratamiento. Esta transportación estará cubierta por reembolso hasta $80 por viaje. La transportación cubrirá desde donde se encuentre la persona que necesita el servicio y hasta cualquier otra institución proveedora de los servicios hospitalarios necesarios, según lo dispone la Ley Núm. 183 de 6 xx xxxxxx de 2008, La transportación en ambulancia deberá cumplir con los requisitos de la Ley Núm. 35 de 1994 y de la EMTALA.

Cuidado de Salud Mental incluye:

• Tratamiento a nivel ambulatorio incluye:

o Visitas ilimitadas a Psiquiatras, psicólogos clínicos, conforme a la Ley Núm.408 del 2 de octubre del 2000 y la Ley Núm.148 del 9 xx xxxxxx de 2002. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

o Visitas Colaterales - El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

o Cuidado de Salud en el Hogar – sujeto a la necesidad médica, según definida en la PARTE I

– DEFINICIONES de este contrato. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

o Facilidad de Tratamiento Residencial – Cubre tratamiento residencial para salud mental, drogadicción, salud mental y alcoholismo y desintoxicación con justificación médica y sólo si el servicio está disponible en Puerto Rico y la facilidad tenga las acreditaciones requeridas.

o Visitas de terapias de grupo – Las visitas de terapia de grupo (de pacientes) por condiciones mentales, incluyendo las visitas relacionadas a abuso de sustancias controladas. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

o Hospitalización Psiquiátrica Parcial. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Requiere preautorización.

• Tratamiento a nivel Hospitalario incluye:

o Hospitalización Psiquiátrica Total. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.

• Los servicios para detoxificación por abuso de sustancias controladas estarán cubiertos bajo este contrato tanto en hospitalización total como parcial. Dos (2) días de hospitalización parcial serán equivalentes a 1 día de hospitalización. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Los servicios de salud en psicología, pueden incluir, pero no se limitaran a prevención, descripción o diagnóstico del comportamiento, evaluación psicológica, intervención terapéutica con problemas psicológicos de diversos niveles de severidad y consultoría concerniente al funcionamiento intelectual, emocional, conductual, interpersonal, familiar, social y ocupacional de individuos y grupos, según lo

requiere el artículo 1 de la Ley Núm. 239 de 13 de septiembre de 2012 y estos servicios estarán sujetos a copagos relacionados.

Abuso de Sustancias Controladas incluye,

Gastos por servicios resultado de la administración de un programa de detección de drogas patronal están excluidos de esta cubierta. Luego de la participación de un suscriptor en cualquier tratamiento relacionado a un resultado positivo de un programa de detección de drogas patronal, este podrá ser elegible para tratamiento.

Estos servicios estarán cubiertos conforme a la Ley Núm.183 del 6 xx xxxxxx de 2008. Uso y Dependencia al Tabaco y sus Derivados

En conformidad con los servicios preventivos recomendados por el USPSTF, se establece que “EL PLAN” como parte de esta cubierta, si media justificación médica, según los criterios establecidos en el Protocolo para Tratamiento al Uso y Dependencia al Tabaco y sus Derivados, cubrirá la prestación de estos servicios, incluyendo medicamentos a suscriptores que requieren tratamiento al uso y dependencia al tabaco y sus derivados. Este plan cubre al 100% el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por noventa (90) días consecutivos en un intento, y hasta dos intentos por año.

SECCIÓN 3. BENEFICIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

Los servicios cubiertos incluyen: cirugía por bypass gástrico, banda ajustable. Otras metodologías quirúrgicas como la cirugía xx xxxxx intragástrico están excluidas de este contrato. El beneficio de tratamiento de la Obesidad Mórbida requiere un período de espera de los primeros doce (12) meses a partir de la fecha de efectividad del contrato, excepto en los casos para los cuales el médico le certifique basado en evidencia médica a “EL PLAN”, que la vida o el bienestar del suscriptor está en riesgo. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato relacionados a hospitalización, visitas a médicos, pruebas de laboratorios y diagnosticas entre otros.

La cubierta está sujeta a la preautorización del procedimiento. Para comenzar el proceso de autorización el suscriptor deberá cumplir con las indicaciones mínimas, según se detallan a continuación:

• El plan de tratamiento debe ser aprobado por un médico especialista en medicina bariátrica o en cirugía bariátrica. El plan de tratamiento recogerá el compromiso escrito del paciente con el cumplimiento de su tratamiento, incluyendo el protocolo psicológico, y detallará los riesgos, complicaciones y beneficios de la cirugía bariátrica, así como los cambios a largo plazo en los estilos de vida que deberá efectuar el paciente

• Para la preautorización del servicio, el primer tratamiento para la obesidad mórbida debe ser dietético y cambio de estilos de vida. El médico deberá documentar el plan dietético anterior y las causas del fracaso del mismo. Además, deberá especificar si existen condiciones en el paciente que se agravan con la obesidad mórbida, como, por ejemplo: enfermedades cardiovasculares o cardiopulmonares, diabetes severa, artritis y apnea del sueño.

Esta cubierta cubrirá sólo una (1) cirugía de por vida en Puerto Rico y limitada a programas de cirugías bariátricas en acreditados por la Joint Commision, el American College of Surgeons o American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

1. Las cirugías para la remoción de la piel excesiva (comúnmente conocida como colgajos) no estarán cubiertas, excepto si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso debido a que afecta el funcionamiento de algún miembro del cuerpo en cuyo caso requiere preautorización.

2. Otras técnicas o metodologías de cirugía bariátrica como la cirugía xx xxxxx intragástrico, distintas a las incluidas explícitamente en la Sección 3 de la PARTE VII – BENEFICIOS CUBIERTOS.

3. El beneficio de cirugía bariátrica está limitado a programas de cirugías bariátricas en acreditados por la Joint Commision, el American College of Surgeons o American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

4. Se excluyen de cubierta procedimientos y tratamientos de cirugía bariátrica fuera de Puerto Rico.

5. La cirugía bariátrica está limitada a una (1) por vida, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada.

6. Servicios de cirugía bariátrica sin preautorización de “EL PLAN” están excluidos del beneficio.

SECCIÓN 4. SERVICIOS RECIBIDOS EN ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Servicios xx xxxx de emergencias, recibidos en Estados Unidos de América necesarios tanto para el suscriptor como sus dependientes serán pagados a dichos proveedores a base de las tarifas usuales y acostumbradas en el área geográfica en donde el servicio fue provisto. Únicamente se cubrirán servicios en sala de emergencias en los Estados Unidos. Tratamientos, equipos y facilidades no disponibles en Puerto Rico requieren preautorización. Los servicios estarán cubiertos a través de la red contratada [HealthSmart HPO]. Para verificación de proveedores disponibles pueden acceder a xxx.xxxxxxxxxxx.xxx o xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx. Para más información refiérase al dorso de su tarjeta de plan médico.

En el caso de gastos por servicios de emergencias que se incurran como resultado de un accidente de tránsito mientras el suscriptor se encuentra viajando fuera de Puerto Rico, en caso de existir un pagador primario, el Plan asumirá la responsabilidad, según se define en la Cláusula de Coordinación de Beneficios (COB). Esto incluye servicios en sala de emergencias y cualquier otro servicio antes mencionado en esta sección.

El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas usuales y acostumbradas del área geográfica donde se ofreció el servicio y el cargo establecido por el proveedor no contratado en los Estados Unidos de América en adición, al coaseguro de servicios que aplique según establecido en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

SECCIÓN 5. SERVICIOS A OFRECERSE A BASE DE REEMBOLSO

1. Servicios de transportación de Ambulancia Puerto Rico que no sean emergencias: El servicio de ambulancia está cubierto excepto, aquellos relacionados a accidentes automovilísticos u ocupacionales. Estos servicios incluyen transportación entre instituciones y estarán cubiertos mediante reembolso al suscriptor. La cantidad máxima por viaje será de $80.00 por viaje. Suscriptores transportados desde la residencia o el lugar de la emergencia al hospital o Facilidades

de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés; o entre hospital y hospital o Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés cuando la institución que transfiere o autoriza el alta no es la apropiada para los servicios cubiertos; o desde el hospital a la residencia para pacientes cuya condición de salud no permite el uso de otros medios de transportación; o entre instituciones proveedoras de cuidado de salud, incluyendo ambulancias certificadas por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud, conforme a la Ley Núm. 183 de 6 xx xxxxxx de 2008, según enmendada. La solicitud de reembolso por el servicio incluye el certificado médico del transporte, el lugar de recogido y el destino; No estará cubierto en casos cubiertos por la Administración de Compensación de Accidentes de Automóviles (ACAA), la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (CFSE) o cualquier otro seguro con responsabilidad primaria.

2. La visita al nutricionista estará cubierta por reembolso hasta $20.00 por visita limitado a cuatro (4) visitas por año contrato.

3. Servicios de Naturopatía estarán cubiertos cinco (5) visitas por año contrato solo a través de profesionales de la salud autorizados para proveer dichos servicios en Puerto Rico y por reembolso hasta $20.00 por visita.

4. Espejuelos y/o lentes de contacto hasta $125 por suscriptor.

SECCIÓN 6. EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA BÁSICA:

Los siguientes servicios no estarán cubiertos bajo este contrato:

1) Cualquier servicio que se preste mientras el contrato del suscriptor no esté vigente incluyendo servicios que no sean de emergencia durante el periodo de espera de 90 días en los casos que le aplique el mismo.

2) Servicios que puedan recibirse con arreglo a Leyes de Compensación por Accidentes del Trabajo, Fondo del Seguro del Estado, planes privados de compensación por accidentes en el trabajo, accidentes de automóvil (ACAA) y servicios disponibles con arreglo a legislación estatal o federal, por los cuales la persona cubierta no esté legalmente obligada a pagar. Igualmente estarán excluidos dichos servicios cuando los mismos sean denegados por las agencias gubernamentales concernientes, por razón del incumplimiento o violación de los requisitos o disposiciones de las leyes antes indicadas, aunque dicho incumplimiento o violación no constituya un delito.

3) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, que sean recibidos gratuitamente o sufragados mediante donativos o que la persona obtenga o tenga derecho a obtener sin cargos o bajo cualquier plan de gobierno.

4) Anticonceptivos que no estén aprobados por la FDA. Además, no se cubrirán anticonceptivos aprobados por la FDA sin receta del médico.

5) Servicios de comodidad personal como teléfono, televisión, servicios de cuidado custodial, casa de descanso, casa de convalecencia.

6) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados por profesionales de la salud que no sean doctores en medicina o dentistas o aquellos profesionales de la salud incluidos en este contrato.

7) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados por médicos, hospitales, laboratorios, facilidades, farmacias, dentistas u otros proveedores de cualquier tipo no participantes de la red contratada por el Plan de Salud Menonita, excepto salas de emergencias, de acuerdo con lo descrito en la PARTE VII – BENEFICIOS CUBIERTOS de este contrato.

8) Gastos por servicios de exámenes físicos para fines de certificación médica, empleo o algún otro propósito, excepto que de otro modo sean provistos por la Ley Núm. 296 del l de septiembre de 2000, tales como programas de evaluación de trastorno emocional, especificado en el Articulo 5 y el programa de evaluación física de estudiantes, especificado en el Artículo 6 de dicha ley.

9) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, que no sea médicamente necesario, o servicios considerados como, experimentales o investigativos, según se define en la PARTE I – DEFINICIONES de este contrato. En el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, “EL PLAN” costeará los gastos médicos rutinarios del paciente, entendiéndose que no son “gastos médicos rutinarios del paciente” los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio.

10) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, para propósitos cosméticos, tratamientos o cuidados para corregir defectos de apariencia física, a no ser que sea una intervención reconstructiva para restaurar tejidos dañados por alguna enfermedad, lesión, accidente o cirugía para corregir anomalía congénita, incluyendo un defecto oral de un recién nacido. También están excluidas cirugías orales de origen dental excepto aquellas resultantes de accidentes. Quedan excluidas las blefaroplastias o Ptosis y rinoplastias. Las septoplastias están excluidas excepto en caso de accidentes en cuyo caso requieren preautorizacion.

11) Mamoplastias excepto aquellas requeridas para pacientes luego de una mastectomía por cáncer de seno. También se excluyen alteraciones del seno para reducción o aumento de su tamaño.

12) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por cirugías y tratamientos para corregir defectos de refracción visual tales como Queratotomía radial y/o Lasik entre otras.

13) Analgesia intravenosa y/o sedación administrada por inhalación en la oficina del médico o dentista

14) Aparatos ortopédicos u ortóticos, marcapasos (con o sin desfibrilador), desfibrilador, válvulas, STENT’s, todo tipo de prótesis y/o incluyendo, pero no limitado a aquellas para la impotencia, implantes (excepto para el seno luego de una mastectomía como resultado de cáncer de seno), bandejas para cirugías ortopédicas y/o neurológicas.

15) Procedimientos de circuncisión excepto en recién nacidos.

16) Servicios y visitas de Odontología por profesionales que no sean médicos incluyendo enfermeras y asistentes de médicos.

17) Servicios de maternidad de madres sustitutas e hijos de hijos dependientes y sus servicios relacionados tales como hospitalarios, los servicios médico-quirúrgicos y todas las complicaciones asociadas con la maternidad, incluyendo, pero no limitado a, intervenciones quirúrgicas. También se excluye todo procedimiento cuyo propósito sea el restablecer quirúrgicamente la habilidad de procrear o por algún procedimiento que no cobija la condición de infertilidad, después que se usen para inducir el embarazo, como, por ejemplo, fertilización in vitro.

18) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios artificiales. Se estarán cubriendo pruebas de laboratorios ordenados para el tratamiento de infertilidad siempre y cuando sea un laboratorio cubierto bajo este contrato. Además, se excluyen los servicios hospitalarios, los servicios médico–quirúrgicos y las complicaciones asociadas.

19) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por tratamientos de acupuntura.

20) Cualquier gasto, incluyendo médico-hospitalarios, por servicios de medicina deportiva, musicoterapia, excepto lo especificado en la Ley Núm.220 de 4 de septiembre de 2012, “Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo” que incluye servicios de terapias necesarias para el desarrollo y aprendizaje, terapia ocupacional del habla y lenguaje, sicológicas, físicas, visuales y auditivas.

21) La rehabilitación cardiaca y “Multiphasic Screening”, están excluidos.

22) Gastos de materiales relacionados al tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (articulación de la quijada), ya sea mediante la aplicación de aparatos prostéticos o de cualquier otro método para corregir la condición.

23) Cualquier gasto o servicio, incluyendo medico hospitalarios, ocasionado por guerra o conflicto internacional armado excepto, en aquellos casos donde los servicios recibidos están relacionados a una lesión sufrida mientras el suscriptor estuvo activo en el ejército (Service Connected) en cuyo caso, el plan recobrara a la administración de veteranos.

24) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por visitas a domicilio (excepto aquellas incluidas en este contrato bajo el servicio de cuidado de salud en el hogar), cuidado custodial, hospicio, y tratamientos en facilidades xx xxxxx de convalecencia, resultantes de la comisión de un delito o intento de perpetrar asalto o cualquier ofensa criminal, incumplimiento xx xxxxx del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o cualquier otro país, por parte del suscriptor excepto aquellas lesiones que resulten por un acto de violencia doméstica o condición médica.

25) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por motivo de un aborto provocado y/o electivo, así como todos los gastos y complicaciones asociados.

26) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico hospitalario, prestado en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico.

27) Acondicionadores de aire, unidades xx xxxxxxxxxxxx de aire, almohadas humedecedoras antialérgicas, mantas, forros de colchones, elevadores, banquillos para escaleras, instrumentos para tomar la presión, estetoscopios, bandas elásticas, medias y cualquier otro artículo similar.

28) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios que resulten de exámenes premaritales, pruebas de paternidad y exámenes preventivos, excepto los especificados en el contrato.

29) Gastos por audífonos, excepto por los beneficios incluidos explícitamente como parte del Cuidado del Recién Nacido y las Pruebas de Cernimiento en la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS.

30) Vacunas del viajero

31) Servicios no solicitados por el suscriptor.

32) Estudios de mielogramas

33) Gastos ocasionados por motivo de trasplantes de órganos y tejidos tales como corazón, corazón y pulmón, riñón, hígado, páncreas, medula ósea y otros no incluidos en esta cubierta. Además, se excluyen las hospitalizaciones, complicaciones, quimioterapias y medicamentos inmunosupresores relacionados al trasplante no incluido en esta cubierta. Solo estarán cubiertos aquellos trasplantes de órganos y tejidos que específicamente se incluyen en esta cubierta.

34) Reembolso de gastos ocasionados por pagos que una persona suscrita a esta cubierta le haga a cualquier médico o proveedor participante sin estar obligado por esta cubierta a hacerlos.

35) Gastos por servicios prestados por médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores no participantes en la red contratada por el PLAN, excepto salas de emergencias.

36) Tratamientos y cirugías para Glaucoma.

37) Servicios de “Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation (TENS).

38) Hiperalimentación, alimentación enteral y servicios que sirven o actúan como suplementos nutricionales.

39) Gastos por inmunoterapia para alergias.

40) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios relacionado a rinoseptoplastía excepto en casos de accidente.

41) Hospitalizaciones para fines diagnósticos exclusivamente.

42) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados a un paciente no suscrito al PLAN.

43) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios para el tratamiento de condiciones congénitas no incluidas en listado de servicios preventivos descritos en este contrato excepto, niños recién nacidos y niños recién adoptados o colocados para adopción conforme el Cap. 54 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.

44) Servicios de escalenotomia.

45) Servicios dentales tales como, ortodoncia, prótesis dentales y reconstrucción completa de la boca.

46) Escisión de granulomas o quistes radiculares (periapicales) originados por infección a la pulpa del diente, servicios para corregir la dimensión vertical u oclusión, remoción de exostosis (toros mandibulares o maxilares y otros similares).

47) Servicios de ambulancia marítima.

48) Las cirugías para la remoción xx xxxx excesiva luego de una cirugía bariátrica o bypass gástrico no estarán cubiertas, excepto si el medico certifica que es necesario remover la piel en exceso porque afecta el funcionamiento de algún miembro del cuerpo en cuyo caso requiere preautorización.

49) Inmunizaciones para propósitos de viajes o contra peligros y riesgos ocupacionales cuando estos sean requeridos para propósitos de empleos.

50) Servicios prestados y ordenados por familiares cercanos al paciente (padres, hijos, hermanos, etc.)

51) Diagnóstico, servicios, tratamientos, implantes y cirugías para corregir la disfunción eréctil y la condición de impotencia.

52) Cirugías para aumento o reducción del seno.

53) Cámara Hiperbárica excepto en pacientes diagnosticados con Autismo.

54) Maternidad delegada.

55) Medios de Contraste para MRI’s, CT’s

56) Quedan excluidos de cubierta los beneficios no expresamente incluidos como beneficios y/o servicios cubiertos, excepto según pueda ser requerido por disposición de la ley.

SECCIÓN 7. LIMITACIONES DE LA CUBIERTA

1) Gastos por servicios de pruebas diagnósticas especializadas tales como CT/PET Scans, están limitados cada uno a un (l) servicio de cada uno por suscriptor, por año contrato. Los Pet Scans requieren preautorización. En casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirá hasta 2 por persona suscrita por año contrato

2) Las pruebas de resonancia magnética (MRI) están limitadas a una (1) prueba por región anatómica por año contrato por suscriptor,

3) Prueba de polisomnografía está limitada a una (l) por vida, por suscriptor y requiere preautorización.

4) Sonograma pélvico estará limitado a dos (2) por embarazo.

5) Tratamientos y/o cirugías para adelgazar están excluidos, excepto la visita al nutricionista limitado a cuatro (4) visitas por año contrato.

6) La criocirugía del cuello uterino está limitada a un (1) procedimiento por año contrato, por suscriptor.

7) El examen de refracción estará limitado a uno (1) por año contrato, por suscriptor; aplica el copago indicado para estos servicios.

8) Las pruebas de alergias están limitadas a cincuenta (50) por año contrato. Las vacunas no están incluidas en esta cubierta.

9) Cuidado de salud en el hogar requiere preautorización y se cubrirán 40 visitas por año contrato, por suscriptor a terapias físicas, ocupacionales y del habla (habilitativa y rehabilitativa). Xxxxxxxx solo si se comienza 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual fue admitido el suscriptor. Servicios de enfermería y auxiliar de servicios de Salud en el hogar parciales o intermitentes prestados primordialmente para el cuidado de paciente están incluidos. Una visita por un empleado de la compañía de cuidado de salud en el hogar o 4 horas de servicio por un auxiliar se considerarán cada uno como una visita en el hogar. Estos servicios deberán ser supervisados por un médico licenciado y requieren preautorización.

10) Terapia física se cubrirán veinte (20) terapias o manipulaciones combinadas por año contrato. Servicios limitados a terapia física excepto aquellos cubiertos en cuidado del hogar.

11) Terapia respiratoria se cubrirán quince (15) tratamientos en la oficina del médico por año contrato.

12) Tratamiento quiropráctico se cubrirán veinte (20) terapias o manipulaciones combinados por año contrato por suscriptor. Los servicios estarán cubiertos a través de profesionales de la salud participantes autorizados para proveer dichos servicios, de acuerdo con la enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Ley Núm.150 del 8 xx xxxxxx de 2006.

13) Timpanometría cubierta hasta 1 por año contrato.

14) Cateterismo cardiaco se cubrirán procedimientos y exámenes de diagnóstico cardiovasculares invasivos y no invasivos. Electromiogramas cubiertos 2 por año contrato por suscriptor.

15) Inyecciones intraarticulares estarán cubiertas hasta 12 inyecciones por año contrato; por suscriptor hasta un máximo de 2 por día.

16) Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés requiere preautorización y se cubrirán 120 días por año contrato, por suscriptor. Xxxxxxxx solo si se comienza 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual fue admitido el suscriptor.

17) Servicios de naturopatía se cubrirán cinco (5) visitas por año contrato a un doctor en Naturopatía definido como profesional licenciado por la Junta Examinadora de Doctores en Naturopatía de Puerto Rico, según definido en la Ley Núm. 208 de 30 de diciembre de 1997, según enmendada, conocida como, Ley para Reglamentar el Ejercicio de la Medicina Naturopatica en Puerto Rico y según lo establece la Ley Núm. 210 de 14 de diciembre de 2007. Los servicios estarán cubiertos solo a través de profesionales de la salud autorizados para proveer dichos servicios en Puerto Rico y por reembolso hasta $20.00 por visita.

18) Servicios de rehabilitación ambulatorios se cubrirán veinte (20) terapias o manipulaciones combinados por año contrato por suscriptor, de acuerdo con las tarifas establecidas.

19) Diálisis y hemodiálisis se cubrirán 90 días. Servicios relacionados a cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como también cualquier servicio por complicaciones que pudieran resultar y sus servicios medico hospitalarios, serán cubiertos por los primeros 90 días desde el primer día que el suscriptor es elegible para cubierta por primera vez y la fecha en que el suscriptor recibe la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicara a diálisis o hemodiálisis subsiguientes que estén relacionadas a la misma condición clínica.

20) Este plan cubre el despacho de medicamentos para la dependencia de tabaco aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por noventa (90) días consecutivos en un intento, y hasta un máximo de dos intentos para dejar de fumar por año.

21) Vacuna y “catch ups” para adultos recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention

a. Hepatitis A y B

b. Herpes Zoster

c. Human Papillomavirus

d. Influenza (Flu Shot)

e. Sarampión, Paperas, Rubella

f. Meningococos

g. Pneumococos

h. Tétano, Difteria, Pertusis (Tos ferina)

i. Varicela

j. COVID-19 según la orden establecida por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de conformidad con el Articulo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud.

22) Vacunas, incluyendo los seguimientos "catch ups”, para niños y adolescentes (inmunizaciones) estarán cubiertas hasta los 21 años de edad, en las dosis correspondientes de acuerdo con la edad, el sexo y la condición de salud y con las políticas establecidas por “EL PLAN” para estos servicios. Las vacunas cubiertas son:

a. Hepatitis B (Hep B)

b. Difteria, Tétano, Pertusis (Tos Ferina) (DTaP)

c. Tétano, Difteria, Pertusis (Tos Ferina) (Tdap)

d. Inactivated Poliovirus (IPV)

e. Haemophilus Influenzae, Tipo b (Hib)

f. Pneumococo (PCV) y (PPV) (conocida como la vacuna Prevnar)

g. Influenza (FLU)

h. Sarampión, Papera, Rubeola (MMR por sus siglas en ingles)

i. Varicela (Var)

j. Hepatitis A (Hep A)

k. Meningitis

l. Meningococo (MCV) y (MPS)

m. COVID-19 para adolescentes mayores de 16 años según la orden establecida por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de conformidad con el Articulo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud. La vacuna contra el COVID-19 está cubierta conforme a las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y del Departamento de Salud de Puerto Rico. ACIP recomienda el uso de las vacunas para COVID-19 para todas las personas mayores de 12 años dentro del alcance de la Autorización de uso de emergencia para la vacuna en particular. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hizo una recomendación provisional para el uso de la vacuna Pfizer-BioNTechCOVID-19 en adolescentes de 12 a 15 años para la prevención de COVID-19.

n. Human Papiloma Virus (HPV) – Esta vacuna estará cubierta en varones y féminas comenzando a la edad de 9 años con historial de abuso o asalto sexual que no han comenzado o completado la serie de 3 dosis. Féminas y varones víctimas de abuso o asalto sexual deberán recibir esta vacuna a través de las edades recomendadas de no haberse vacunado antes de acuerdo con lo recomendado por el “Advisory Committee on Inmunization Practices”.

o. Rotavirus (ROTA por sus siglas en inglés)

Se establece que, con respecto a los infantes, niños, adolescentes hasta los 21 años y adultos estarán cubiertas, sin costo adicional ni copago algunos, las inmunizaciones recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention", en conformidad con el Artículo 6(g) de la Ley Núm.161 de 1 de noviembre de 2010.

Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio (RSV por sus siglas en inglés) (conocida como la vacuna Synagis) estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere que la persona coordine previamente este servicio con el Departamento de preautorización de “EL PLAN”. El suscriptor pagará de acuerdo con lo establecido en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y

PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Las inmunizaciones para adultos se limitarán a aquellas recomendadas por el “Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention”.

Otros Beneficios incluidos en el contrato y no especificados en esta sección estarán cubiertos hasta el máximo establecido en el contrato. Favor ver la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

SECCIÓN 8. BENEFICIO DE FARMACIA

“EL PLAN” provee un beneficio de medicinas para el pago de medicinas recetadas por un médico para ser adquiridas por el suscriptor y que sean preparadas y despachadas por un farmacéutico autorizado. “EL PLAN” administra este beneficio con un administrador de servicios de farmacia (“PBM”), “[ABARCA HEALTH Inc.].” Los copagos, coaseguros y/o deducibles correspondientes a esta cubierta están detallados en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.

Este beneficio incluye medicamentos genéricos bioequivalentes, de marca preferida, marca no preferida y medicamentos especializados. Los medicamentos genéricos, medicamentos de marca no preferidas, no Preferidas y especializados están sujetos a un formulario de medicamentos con genéricos como primera opción. Algunos medicamentos podrían requerir preautorización, límite de edad, límite de cantidad, limite por especialidad y/o terapia escalonada. Medicamentos de salud mental no están limitados a ser prescritos por un siquiatra o neurólogo.

“EL PLAN” provee para el despacho de los medicamentos cubiertos, independientemente del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad para la cual sean prescritos, siempre y cuando: (1) el medicamento tenga la aprobación de la FDA y (2) el medicamento sea reconocido para el tratamiento del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad de que se trate en uno de los compendios de referencia estándar o en literatura médica evaluada por homólogos generalmente aceptada.

A. La cubierta de un medicamento incluye, además, los servicios médicamente necesarios que estén asociados con la administración del medicamento.

B. “EL PLAN” no cubrirá un medicamento cuando la FDA ha determinado que su uso es contraindicado para el tratamiento de la condición para la cual se prescribe.

C. Los siguientes medicamentos o servicios no estarán cubiertos a tenor con el párrafo anterior a este inciso:

1. los medicamentos que se utilicen en pruebas de investigación que tengan el patrocinio de los manufactureros o de una entidad gubernamental;

2. los medicamentos o servicios suministrados durante pruebas de investigación, si el patrocinador de dichas pruebas de investigación provee los medicamentos o servicios sin cobrarle nada a los participantes.”

Si usted solicita un medicamento de marca cuando existe un genérico bioequivalente disponible, su pago es El suscriptor será responsable del copago que aplique al medicamento genérico bioequivalente y el 100% de la diferencia entre la cantidad que el Plan hubiera pagado a la farmacia por el medicamento de marca y la cantidad que el Plan hubiera pagado por el medicamento genérico bioequivalente. Si el médico que prescribe determina que el medicamento de marca es medicamente necesario, el suscriptor solo será responsable del coaseguro que aplique al medicamento de marca.

El listado de Medicamentos de “EL PLAN” es revisado por un Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) para validar la seguridad de los medicamentos incluidos, su efectividad clínica y costos. El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de “EL PLAN” está compuesto de médicos y farmacéuticos reconocidos, además de otros profesionales relacionados a la industria de la salud.

“EL PLAN “establecerá uno o más comités de farmacia y terapéutica, según entienda apropiado, para desarrollar, mantener y manejar el formulario de medicamentos y los procedimientos relacionados al mismo. El comité de farmacia y terapéutica no participará en los procesos de determinación de beneficios que establezca “EL PLAN “para el despacho de medicamentos de receta.

“EL PLAN “garantizará que todo comité de farmacia y terapéutica establezca políticas y requisitos de divulgación en los que se contemple la identificación de posibles conflictos de interés entre los miembros de los comités y los desarrolladores o fabricantes de los medicamentos de receta. Xxxxxx miembro del comité de farmacia y terapéutica podrá tener relación o interés alguno, financiero o de otra índole, con los desarrolladores o fabricantes de los medicamentos de receta.

El Comité de Farmacia y Terapéutica actualizará e implementará actualizaciones y cambios en el formulario u otro procedimiento de manejo, de manera oportuna, a base de:

(1) Nueva evidencia científica y médica u otra información relacionada con los medicamentos de receta que figuren en el formulario o estén sujetos a otro procedimiento de manejo y nueva evidencia científica y médica sobre medicamentos de receta recién aprobados y de otra índole que no figuren en el formulario o estén sujetos a algún otro procedimiento de manejo, para determinar si se debe hacer un cambio al formulario o procedimiento de manejo;

(2) si fuera aplicable, información que reciba “EL PLAN” respecto a solicitudes de excepción médica para permitir que el comité de farmacia y terapéutica evalúe si los medicamentos que figuran en el formulario o que están sujetos a otro procedimiento de manejo, cumplen con las necesidades de las personas cubiertas e;

(3) información sobre la seguridad y eficacia de los medicamentos de receta que figuran en el formulario o están sujetos a otro procedimiento de manejo, información sobre medicamentos de receta que sean clínicamente similares o bioequivalentes pero que no figuran en el formulario ni están sujetos a otro procedimiento de manejo, información que surja de las actividades de garantía de calidad de “EL PLAN”, o información incluida en reclamaciones recibidas después de la revisión más reciente del comité de farmacia y terapéutica de dichos medicamentos de receta.

(4) “EL PLAN” requerirá que el Comité de Farmacia y Terapéutica realice la evaluación de nuevos medicamentos de receta aprobados por la “Food and Drug Administration” (FDA, por sus siglas en inglés) en un término no mayor de noventa (90) días, contados a partir de la fecha de aprobación emitida por la FDA. En un término no mayor de noventa (90) días, contados a partir de que el nuevo medicamento de receta entre al mercado, el Comité de farmacia y terapéutica deberá

emitir su

determinación en torno a si incluirá o no en el formulario dicho nuevo medicamento de receta.

Todo medicamento genérico bioequivalente que esté aprobado por la FDA será incluido en su cubierta. Para las excepciones, favor de ver la próxima sección, Exclusiones de la Cubierta de Medicinas.

“EL PLAN “podrá hacer, durante la vigencia de la cubierta, cambios en el formulario o en otros procedimientos de manejo de medicamentos de receta, si el cambio obedece a motivos de seguridad, a que el fabricante del medicamento de receta no lo puede suplir o lo ha retirado xxx xxxxxxx, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. A estos efectos notificará, o hará las gestiones para que algún tercero notifique dicho cambio a:

(a) Todas las personas cubiertas y a las farmacias participantes, solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario con treinta (30) días de antelación a la fecha de efectividad de la inclusión.

DESPACHO DE FARMACIA

El beneficio de medicinas incluye los siguientes límites por despacho:

1- Despacho de $0-$800 aplicara copagos y coaseguros descritos en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES en

este contrato.

2- Todo despacho de medicamentos de $801 en adelante le aplicara copago de 80% según descrito en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS,

COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES en este contrato.

3- Medicamentos para condiciones agudas; hasta un máximo de 15 días; 0 repeticiones

4- Medicamentos de Mantenimiento Despacho de 30 días y hasta un máximo de 5 repeticiones. 5- Medicamentos relacionados a condiciones de salud mentales no están limitados a ser

prescritos por psiquiatras o neurólogos.

Los medicamentos recetados estarán sujetos a los copagos y/o coaseguros en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES en este contrato.

Algunos medicamentos podrían requerir preautorización, límites de cantidad (QL), límites de edad (AL) y/o terapia escalonada. En el evento de disponibilidad de genérico de algún medicamento de marca, el mismo será siempre primera opción.

Limitaciones y Exclusiones de la cubierta de medicinas

1) Gastos o cargos que están expresamente excluidos en la Sección de Exclusiones de Cubierta Básica en la PARTE VII, BENEFICIOS CUBIERTOS.

2) Despacho de medicamentos de marca con genéricos disponibles se le aplicara el coaseguro de genérico establecido en esta cubierta más la diferencia en costo entre el medicamento genérico y el de marca.

3) Recetas que sean nulas o que hayan prescrito por disposiciones xx xxx.

4) Agentes inmunizadores están excluidos excepto, las vacunas incluidas en esta cubierta.

5) Están excluidos la sangre, sueros biológicos, plasma sanguíneo, cosméticos, artículos de belleza o salud.

6) Para los medicamentos que se especifican a continuación se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito que no excedan de treinta (30) días de tratamiento cada una, por un periodo máximo de tres (3) repeticiones y se garantizarán hasta ciento veinte (120) días de tratamiento a partir de la fecha de la receta

original incluyendo la original.

a. Medicamentos para la diabetes

b. Medicamentos para el asma

c. Vitaminas prenatales para las personas con cubierta de maternidad d. Medicamentos para el Parkinson

e.

Vasodilatadores f.

Anticonvulsivo

s

g. Medicamentos para el tratamiento de condición de tiroides h. Nitroglicerina

i. Medicamentos para condiciones cardiovasculares

7) Artefactos o artículos terapéuticos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringuillas y vestimenta quedan excluidos.

8) Medicamentos recetados que pueden ser obtenidos sin costo bajo programas locales, estatales o federales.

9) Cualquier cargo por la administración de drogas recetadas o insulina inyectable.

10) Drogas experimentales o drogas con la leyenda: “Precaución limitada por la Ley Federal para usos de investigación” o usos no aprobados de drogas. En el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, la entidad suscriptora costeará los gastos médicos rutinarios del paciente, entendiéndose que no son “gastos médicos rutinarios del paciente” los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio.

11) Repeticiones de una receta que excedan la cantidad especificada en este contrato.

12) Cargos por repeticiones de fármacos o medicamentos que son despachados en un período que exceda los 120 días subsiguientes a la fecha en la cual fueron recetados originalmente por el médico, conforme a la

Ley Núm. 282 del 15 xx xxxx de 1945, según enmendada.

13) Medicamentos de infertilidad o fertilidad u hormonas de crecimiento.

14) Cualquier cantidad de drogas o medicamentos despachados que excedan la cantidad indicada para despacho.

15) Drogas utilizadas y sus derivados para tratar la condición de impotencia, disfunción eréctil, para la pérdida de pelo, para tratamiento relacionado con dietas o control de peso. No se pagarán beneficios de drogas utilizadas para dejar de fumar, excepto aquellas que son utilizadas como parte del tratamiento al uso y dependencia al tabaco y sus derivados.

16) Esteroides anabólicos.

17) Suplementos alimenticios, vitaminas y minerales, excepto el ácido fólico y suplementos xx xxxxxx

para niños que estará cubierto como parte de los servicios preventivos conforme lo requiere la regulación “Group Health Plans and Health Insurance Issuers Relating to Coverage of Preventive Service under the Patient Protection and Affordable Care Act”.

18) Medicamentos despachados por farmacias no participantes de la red.

19) Medicamentos que tienen que tomarse o administrarse a un individuo, completa o parcialmente, mientras este sea paciente en un hospital, casa de convalecencia, o institución similar que opere con los permisos pertinentes una facilidad con despacho para medicamentos.

20) Inmunosupresores

21) Servicios después de expirada su cubierta

22) Anoréxicos

23) Despacho de medicamentos para un periodo mayor de 30 días.

24) Cualquier porción de un medicamento de especialidad o medicamento inyectable autoadministrado, recibido por una farmacia al detal o una farmacia especializada que exceda un suplido para 30 días.

25) Repeticiones de recetas:

a. En exceso de la cantidad especificada por el médico; o

b. Despachadas más de un año después de la fecha de la orden original.

26) Medicamentos despachados por correo.

27) Pediculicidas.

28) Medicamentos prescritos por el padre, madre, hermanos(as), hijos(as), primos(as), tíos(as), abuelos(as) y cónyuges o cohabitantes del suscriptor.

29) Medicamentos para el acné

30) Minoxidil en todas sus formas

31) Medios de contraste para MRI’s, CT’s

32) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades o condiciones no contempladas en este contrato.

33) Vacunas, excepto aquellas cubiertas bajo la Sección 7-Limitaciones de la Cubierta, en la PARTE III, Beneficios Cubiertos serán cubiertas.

34) Toxoides, sangre o sueros biológicos no serán cubiertos.

35) Medicamentos utilizados para trasplante de órganos y tejidos que no estén incluidos en la cubierta de trasplante.

36) Cualquier receta o repetición de receta por medicamentos que hayan sido perdidos, robados, derramados, arruinados o dañados.

37) Cualquier medicamento para el cual se requiere una autorización previa, que no haya sido obtenida.

38) Anticonceptivos que no sean aprobados por la FDA. Además, no se cubrirán anticonceptivos aprobados por la FDA sin receta del médico.

Según requerido por la Ley Núm. 194 de 29 xx xxxxxx de 2011, articulo 4.100 adjunto encontrará el formulario de medicamentos incluidos en esta cubierta.

SECCIÓN 9. BENEFICIOS DENTALES

El beneficio dental incluye los siguientes límites de servicio:

1- $0-$1,000 donde aplicaran los copagos y coaseguros establecidos en la parte VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES

2- Todo servicio de $1,001 en adelante le aplicara coaseguro de 80%

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Los cargos incurridos por servicios dentales elegibles serán pagados de acuerdo con las tarifas establecidas por “EL PLAN” para dichos servicios. Los servicios cubiertos serán los siguientes:

CATEGORÍAS DE SERVICIO

1. Diagnóstico y Preventivo

a. Preventivo (sin coaseguro)

b. Evaluación Oral y Limpieza oral en adultos y niños 2 por año cada seis (6) meses.

c. Aplicación de fluoruro cada seis (6) meses hasta la edad de diecinueve (19) años inclusive. d. Radiografías de mordida y periapicales no más de un set cada 3 años.

2. Restaurativo Menor

3. Restaurativo Mayor

Exclusiones de la Cubierta Dental: Los siguientes cargos no son gastos dentales elegibles:

1) Cargos excluidos por las Secciones 6 y 7 de este contrato, Exclusiones de la Cubierta Básica y de Limitaciones de la Cubierta respectivamente.

2) Cargos por servicios de Ortodoncia, Prótesis Removible y Prótesis Fija.

3) Cargos incurridos por educación o adiestramiento en nutrición, limpieza oral y control de placa dental.

4) Cargos incurridos por tratamientos dentales que no son aprobados por la Asociación Dental Americana o que son de naturaleza experimental.

5) Cargos incurridos en el curso de un tratamiento dental o de ortodoncia iniciado antes de que la persona estuviera suscrita para este beneficio. Esto incluye cargos por cualquier corona, prótesis para sustituir piezas naturales, puente o dentadura postiza ordenada antes de que la persona estuviera suscrita bajo este beneficio.

6) Cargos incurridos por una cita que el suscriptor no pudo cumplir.

7) Cargos incurridos por la reparación o reemplazo de un artefacto ortodóntico.

8) Cargos por materiales incurridos para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporo Mandibular.

9) Cargos incurridos para corregir la oclusión.

10) Sustitución xx xxxxxxx removibles por puentes fijos por razones de alergia.

11) Servicios comenzados antes del paciente tener la cubierta.

12) Cargos por anestesia general, excepto que se proveerá cubierta para servicios de anestesia general en servicios de hospitalización y servicios dentales en este contrato para los siguientes casos;

a. cuando un dentista pediátrico, un cirujano oral o maxilofacial miembro de la facultad médica de un hospital, licenciado por el Gobierno de Puerto Rico, conforme a la Ley Núm. 75 de 8 xx xxxxxx de 1925, según enmendada, determine que la condición o padecimiento del paciente es significativamente compleja conforme a los criterios establecidos por la Academia Americana de Odontología Pediátrica;

b. cuando el paciente por razón de edad, impedimento o incapacidad está imposibilitado de resistir o tolerar dolor, o cooperar con el tratamiento indicado en los procedimientos dentales;

c. cuando el xxxxxxx, xxxx, niña, adolescente o persona con impedimento físico o mental tenga una condición médica en que sea indispensable llevar a cabo el tratamiento dental bajo anestesia general en un centro quirúrgico ambulatorio o en un hospital, y que de otra forma podría representar un riesgo significativo a la salud del paciente;

d. cuando la anestesia local será inefectiva o contraindicada por motivo de una infección aguda, variación anatómica o condición alérgica;

e. cuando el paciente sea un xxxxxxx, niñ6o8, niña, adolescente, persona con impedimento físico

o mental, y se encuentre en estado de temor o ansiedad que impida llevar a cabo el tratamiento dental bajo los procedimientos de uso tradicional de tratamientos dentales y su condición sea de tal magnitud, que el posponer o diferir el tratamiento resultaría en dolor, infección, pérdida de dientes o morbilidad dental;

f. cuando un paciente haya recibido un trauma dental extenso y severo donde el uso de anestesia local comprometería la calidad de los servicios o seria inefectiva para manejar el dolor

y aprehensión.

g. Una preautorización será requerida para proveer los servicios de anestesia general y servicios de hospitalización, según determine un dentista pediátrico, cirujano oral o maxilofacial. “EL PLAN” deberá aprobar o denegar la misma dentro de dos (2) días, contados a partir de la fecha en que el

suscriptor someta todos los documentos requeridos que son los siguientes:

i. el diagnóstico del paciente;

ii. la condición médica del paciente, y

iii. las razones que justifican que el paciente reciba anestesia general para llevar a cabo el tratamiento dental de acuerdo con lo dispuesto en Artículo 1 de la Ley Núm. 352 del año

1999

13) Cargos por tratamientos cosméticos.

14) Cargos incurridos por cualquier lesión o enfermedad para la cual el suscriptor tiene derecho a los beneficios bajo la Ley de Compensación al Trabajador x Xxx de Enfermedad Ocupacional, o recibe algún estipendio por parte de un Agente de Compensación del Trabajador, tales como: Servicios compensados por algún programa del Gobierno Federal o Estatal (Veterano, ACAA, Fondo del Seguro del Estado, etc.).

15) Cargos por manejo del paciente.

16) Cargos por servicios o materiales que el paciente no esté obligado a pagar.

17) Cargos para corregir anomalías congénitas excepto los recién nacidos y niños recién adoptados o colocados para adopción conforme el Cap. 54 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.

18) Cargos por tratamientos para rehabilitación oral o el reemplazo de los mismos.

19) Servicios de implantes, prótesis y coronas.

20) Escisión de quistes maxilares mandibulares

21) Cualquier otro cargo no incluido en los beneficios de este contrato y que no está protegido por disposiciones legales locales o federales.

22) Mantenedores de espacio.

SECCIÓN 10. BENEFICIO DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS

El Plan cubrirá al 100% los gastos relacionados a trasplantes de órganos y tejidos que se detallan a

continuación, cuando éstos sean médicamente necesarios y médicamente apropiados para la condición del paciente. El pago de beneficios bajo esta cubierta de trasplante está sujeto a todos los términos y condiciones establecidos a continuación, incluyendo la evaluación del paciente y que sean previamente coordinados y preautorizados con “El PLAN”.

Límites de esta cubierta:

Cubierto al 100% del monto total del gasto por persona cubierta, por trasplante, por año contrato.

Trasplantes Cubiertos y Otros Servicios Relacionados

1- piel, huesos y córnea

Gastos Médicos cubiertos en este contrato:

1) los gastos directamente relacionados con el procedimiento del suscriptor; Incluye la evaluación antes del cuidado de la cirugía, trasplante, cuidado postcirugía y fármacos inmunosupresores.

2) los costos y servicios proporcionados o relacionados con la recolección, almacenamiento y transporte xx xxxx, huesos y córnea para su uso en un trasplante.

3) Con respecto a los trasplantes cubiertos xx xxxx, huesos y córnea, se cubrirán los siguientes servicios:

a. Alojamiento y alimentación en el hospital, servicios generales de enfermería y servicios y suministros que son médicamente necesarios y no están incluidos en los cargos por habitación y comida;

b. Servicios médicos para tratamiento y cirugía en un procedimiento de trasplante cubierto;

c. Gastos de transporte y servicios médicos a un donante vivo para la remoción de un órgano para trasplantarlo al suscriptor, hasta un máximo de $ 20,000. Los beneficios para estos servicios se calculan después de los beneficios para el suscriptor. Los beneficios combinados para el donante y el suscriptor no excederán el máximo especificado en esta cubierta;

d. Costos razonables y necesarios incurridos por el suscriptor para el transporte y acompañamiento en el viaje hacia y desde el lugar de la cirugía para el procedimiento de trasplante xx xxxx, huesos y córnea. El beneficio máximo para un acompañante será de

$5,000. Si el destinatario es menor de edad, se cubrirán los gastos de transporte de dos

(2) acompañantes. En ese caso, el beneficio máximo será de $ 10,000 (un máximo de $ 5,000 por acompañante). Los gastos de transporte incluyen la clase turista de ida y vuelta, los costos del hotel y las comidas.

e. Servicios por una enfermera registrada privada (RN) o una enfermera licenciada del profesional (LPN o TPN), cuando es recomendada por un médico. La enfermera no

puede ser un miembro de la familia del paciente o vivir en la casa de este. En el

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hospital, los servicios de una enfermera privada están cubiertos sólo si el personal hospitalario regular no puede proporcionar la atención necesaria debido a la naturaleza de la condición del paciente;

f. Costo de alquiler de xxxxxx xx xxxxxx, cama de hospital especial y equipo mecánico para

el tratamiento de la parálisis respiratoria, siempre que se utilicen fuera del hospital o en el domicilio del suscriptor, pero sin exceder el precio de compra de dicho equipo;

g. Medicamentos recetados por un médico, incluyendo inmunosupresores; oxígeno; radiografías, pruebas de laboratorio y otros servicios de

diagnóstico;

h. Terapia de rehabilitación, consistente en: terapia del habla; terapia auditiva; terapia de la visión; fisioterapia;

i. Vendajes y suministros quirúrgicos;

j. Segunda opinión. Esta segunda opinión debe ser proporcionada por un médico que no está asociado de ninguna manera con el médico que originalmente recomendó el procedimiento de trasplante xx xxxx, huesos y córnea; y

k. Servicio de ambulancia aérea para transportar a una persona cubierta a una institución de trasplante que sea participante.

4) Gastos relacionados con el Cuidado de Custodia.

Orden de beneficios pagados:

En el caso de personas cubiertas que bajo el plan sean a su vez elegibles para, o están cubiertas bajo cualquier otro plan gubernamental, privado, de asociación o individual, que provea cubierta de trasplante de órganos, la cobertura de Trasplante de Órganos, que está sujeta a este contrato se considerara secundaria.

Pago de

beneficios:

Para recibir beneficios, deben cumplirse las siguientes condiciones:

a. La Preautorización debe ser obtenida del PLAN

b. EL PLAN debe aprobar el tratamiento y el hospital en que se llevará a cabo el trasplante. c. El tratamiento y/o servicios deben ser proporcionados en un hospital reconocido y aprobado en los Estados Unidos continentales, y/o Puerto Rico.

Inmunosupresor

:

Los gastos relacionados con medicamentos médicamente necesarios identificados como inmunosupresores, incurridos durante el contrato, están cubiertos como gastos médicos. Cualquier gasto incurrido después del final del contrato, será cubierto bajo el siguiente año del contrato, si es renovado. Esto se aplica a todos los beneficios de trasplante d7e1órganos.

Trasplantes

:

El Plan designará, una empresa de servicios que se encargará de la gestión y coordinación de todos los servicios y procedimientos relacionados con el trasplante y de proporcionar acceso a los hospitales miembros de la red de proveedores.

Las reclamaciones por servicios, tratamiento o procedimientos proporcionados o como resultado de un trasplante estarán cubiertas bajo este Contrato solamente si todos los servicios y procedimientos relacionados con el trasplante son administrados y coordinados por el proveedor y están dentro de los términos del Contrato.

TÉRMINOS Y

CONDICIONES

CARGOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS:

Con respecto a las reclamaciones presentadas bajo las cubiertas de plan médico incluidas en este contrato, el suscriptor será responsable de gastos o porciones de un gasto que exceda los límites del Cargo razonable y acostumbrado por un tratamiento, servicio, o el suministro en el área geográfica donde se ofreció el servicio.

Cargo razonable y acostumbrado significa el cargo hecho por un proveedor que no excede el cargo usual hecho por la mayoría de los proveedores similares por el mismo o similar procedimiento o servicios proporcionados a personas cuyas lesiones o enfermedades son comparables en naturaleza y gravedad, y que residen en la misma zona geográfica en la que se prestó el servicio.

Si fuera necesario, la determinación de lo que puede considerarse un Cargo Razonable y Acostumbrado será realizada por un médico debidamente calificado e independiente o por una organización o firma de servicios de revisión médica nombrada por El Plan. Para llegar a tal determinación, factores como la complejidad; Grado de habilidad necesario; Tipo de especialista requerido; Y las cargas vigentes en otras áreas serán consideradas.

El término "área" o "área geográfica" significa una ciudad o cualquier otra área que se debe tomar en consideración para obtener una representación de instituciones o tratamientos similares para establecer lo que es una Cargo Razonable y Acostumbrado por un tratamiento, servicio o suministro.

EXCLUSIONE:

1. Cualquier reclamación o gasto incurrido antes de la fecha de vigencia de esta cubierta de trasplante;

2. Cualquier exclusión expresamente incluida en este contrato;

3. Cualquier cargo (o parte de un cargo) que exceda los Gastos Razonables y Acostumbrados por cualquier tratamiento, servicio o suministro pagado o pagadero este contrato;

4. Cualquier reclamación o gasto que surja de, u ocasionado por la guerra, rebelión, revolución y otros eventos o incidentes similares;

5. Cualquier reclamación o gasto derivado de la contaminación por radiactividad u ocasionado por dicha contaminación;

6. Cualquier reclamación o gastos de trasplantes no incluidos en esta cubierta;

7. Cualquier reclamación o cualquier gasto relacionado directa o indirectamente con un reclamo por el cual se pague o paguen beneficios de cualquier tipo en virtud de cualquier legislación sobre accidentes del trabajo y / o enfermedades, o bajo cualquier otra legislación o política laboral o gubernamental vigente en el país o jurisdicción donde se incurrieron los gastos;

8. Toda reclamación o gasto contraído por tratamientos, servicios o suministros prestados: (1) en países fuera del territorio de Estados Unidos de América; O (2) por o en beneficio de personas y/o empresas sujetas a restricciones comerciales, sanciones económicas o políticas y/o embargos impuestos por el gobierno de los Estados Unidos o por cualquiera de sus agencias e instrumentalidades;

9. Cualquier reclamación, cargo o gasto por tratamientos considerados de naturaleza experimental;

10. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un servicio que no ha sido ordenado por un médico;

11. Cualquier reclamación o gasto que la Persona Cubierta no estaría legalmente obligada a pagar si la cobertura bajo la cubierta no hubiera estado establecida;

12. Lesión o enfermedad relacionada con el trabajo;

13. Cualquier reclamo o gasto relacionado con el Cuidado de Custodia si excede el máximo de $ 10,000;

14. Cualquier reclamación o gasto relacionado con el trasplante de cualquier órgano o tejido que no sea humano;

15. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un servicio prestado por una institución médica o médico fuera de los Estados Unidos de América y Puerto Rico;

16. Cualquier reclamación o gasto que sea elegible para pago en cualquier fondo de investigación privado o público, independientemente de que se haya solicitado o recibido dicho fondo;

17. Cualquier reclamación o gasto relacionado con complicaciones resultantes de un Procedimiento de Trasplante Cubierto;

18. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un Procedimiento de Trasplante Cubierto si no está preautorizado por la Compañía;

19. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un trasplante que implique dispositivos artificiales o mecánicos diseñados para reemplazar órganos de forma permanente o temporal;

20. Cualquier reclamación o gasto relacionado con lesiones personales como resultado de intoxicación causada por alcohol, drogas o sustancias tóxicas, excepto cuando tal intoxicación sea involuntaria o no intencional;

21. Cualquier reclamación o gasto relacionado con un trasplante en pacientes con cáncer, excepto los trasplantes de médula ósea;

22. Cualquier reclamo o gasto relacionado con un servicio, incluso si no está relacionado con el beneficio de trasplante si está limitado o excluido en esta cubierta.

23. Cualquier reclamación o gasto relacionado con las exclusiones contenidas en esta cubierta;

24. Cualquier reclamación o gasto relacionado directa o indirectamente con una reclamación, cuyo beneficio debe pagarse en virtud de cualquier legislación sobre accidentes de trabajo y / o enfermedad, en virtud de cualquier ley o reglamentación relacionada con el trabajo o política vigente en el país o jurisdicción donde los gastos son incurridos.

25. Toda reclamación o gasto relacionado con un tratamiento, servicio o procedimiento considerado de naturaleza experimental o de investigación. Experimental, de investigación o electiva, ya que se refiere a un trasplante, procedimientos médicos o quirúrgicos, tratamiento, programa de tratamiento, equipo, medicamento o medicina significa:

                        Plan de Salud Menonita, Inc.            

a. No ha sido ampliamente aceptado como completamente seguro, eficaz o apropiado para el tratamiento de una enfermedad o lesión por consenso de organizaciones profesionales reconocidas por la comunidad médica internacional.

b. Bajo investigaciones o estudios limitados.

c. Restringido en su uso a esfuerzos clínicos disciplinados y/o estudios científicos.

d. No objetivamente demostrado tener valor terapéutico o beneficio.

e. Médicamente cuestionable para la eficacia; y

f. Está bajo estudio, investigación sobre libertad condicional o en alguna fase de pruebas clínicas (incluido el protocolo de investigación).

26. Cualquier reclamación o gasto que exceda el límite de los cargos razonables y acostumbrados;

27. Cualquier reclamación o gasto relacionado con cualquier lesión o enfermedad

resultante de cometer o intentar cometer una agresión o crimen o combate o acto de agresión, insurrección, rebelión o participación en un motín; Por el suscriptor; Excepto en casos de violencia doméstica o condición médica;

28. Cualquier reclamación o gasto relacionado con la atención o tratamiento proporcionado por un miembro de la familia inmediata del Participante (padre, madre, hijo, cónyuge);

29. Cualquier reclamación, gasto o cargo incurrido como resultado de una enfermedad o un accidente autoinfligido;

30. Cualquier reclamación o gasto relacionado con medicamentos prescritos o no por un médico para uso ambulatorio, excepto los indicados en esta cubierta; y

31. Cualquier reclamación o gasto relacionado con accidentes automovilísticos y servicios disponibles bajo la ley estatal o federal, para los cuales el suscriptor no está legalmente obligado a pagar. Los costos y servicios excluidos también incluyen los servicios que han sido negados por las agencias gubernamentales debido a la violación y / o violación de la ley estatal o federal, incluso si tal violación no es un crimen.

PARTE VIII-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES

Su nueva cubierta del Plan de Salud Menonita, Inc. (“EL PLAN”) está diseñada para proveerle libre selección a médicos, facilidades y especialistas, a través de la Red PPO. El Prefered Provider Organization o PPO, es un modelo de prestación de servicios de salud que consiste de un grupo de hospitales, médicos y otros proveedores quienes contratan con una organización, patrono o algún grupo auspiciador para proveer servicios de cuidado médico a los suscriptores.

En este modelo usted no necesita referido de un médico personal para acceder los servicios de otros médicos especialistas y subespecialistas dentro de la Red PPO. Usted tiene acceso directo y con libre selección, tanto a su médico personal como a su especialista o subespecialista. Para confirmar que usted recibe los beneficios de su cubierta de salud debe visitar a un proveedor de servicios dentro de la Red PPO de “EL PLAN”.

TABLA DE COPAGOS Y COASEGUROS

Tipo de Beneficios	Nivel de Beneficio
Desembolso Máximo de Beneficios Esenciales $6,350 individual y $12,700 Familia
Servicios Hospitalarios
Hospital	Copago de $0 en Red Preferida y copago de

- “EL PLAN” pagará las tarifas negociadas por “EL PLAN” para cama y habitación, Medico, dietas especiales, suministros y medicamentos, cuidado de enfermería y otros profesionales aliados a la salud, laboratorios clínicos, pruebas radiológicas, cuarto y comida, cuando el suscriptor sea hospitalizado en una habitación semiprivada. Este será cubierto 365 días al año, por año contrato. En caso de que el suscriptor seleccione una habitación privada, este vendrá obligado a cubrir la diferencia entre el costo de la habitación semi privada y la privada. Ningún suscriptor bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación privada del hospital, está obligado a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste durante la hospitalización. En estos casos, el pago de honorarios médicos lo efectuará El Plan directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. La habitación privada estará cubierta en caso de necesidad médica o aislamiento. Hospitalizaciones por servicios o procedimientos que pueden ser realizados en la oficina del médico o en facilidades no hospitalarias están excluidas de esta cubierta. Se cubrirán servicios en Unidades de Cuidado Intensivo y Unidades Especializadas dentro del hospital, según sean requeridos por la necesidad médica presentada. Los siguientes beneficios serán cubiertos para un recién nacido y serán pagados bajo la misma base que cualquier otra hospitalización bajo este contrato. Los servicios serán cubiertos de acuerdo con las tarifas de “EL PLAN”. 1) Uso xx xxxx para recién nacidos (“Well baby nursery”). 2) Cargos de enfermería rutinaria en el hospital 3) Atención médica en el hospital y Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. 4) Cernimiento Auditivo Neonatal Universal, el cual incluye evaluaciones audiológicas conforme a la Ley Núm.311 el 19 de diciembre de 2003. 5) Circuncisión

$150 fuera de la Red Preferida.

Asistente Quirúrgico

“EL PLAN” cubrirá el 50% de la tarifa

	establecida para la cirugía por los servicios del asistente cirujano en aquellas cirugías determinadas por “EL PLAN”. El suscriptor será responsable de pagar el 50% restante.
Diálisis y Hemodiálisis	Cubierto al 100% Limitado a 90 días por año contrato y facilidades contratadas.
Hospitalización Total Psiquiátrica	Copago de $0 en Red Preferida y copago de $150 fuera de la Red Preferida.
Hospitalización para Abuso de Sustancias incluyendo tratamiento residencial y détox.	Copago de $0 en Red Preferida y copago de $150 fuera de la Red Preferida.
Hospitalización Parcial Psiquiátrica	Copago de $100 Requiere preautorización
Cirugía Ambulatoria (Hospital y Otras Facilidades de cirugía ambulatoria)	Copago de $0 en Red Preferida y copago de $150 fuera de la Red Preferida.
Sala de Emergencias y/o Urgencias	Copago de $50 fuera de la Red Preferida y Copago de $30 en la Red Preferida.
Servicios de Emergencias en Estados Unidos Y Tratamiento, equipo y facilidades no disponibles en Puerto Rico	Los servicios estarán cubiertos a través de la red contratada [Health Smart HPO]. El suscriptor pagará Coaseguro de 20%. El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas usuales y acostumbradas del área geográfica donde se ofreció el servicio y el cargo establecido por el proveedor no contratado en los Estados Unidos de América en adición, al coaseguro. El tratamiento, equipo y facilidades no disponibles en Puerto Rico requiere preautorización.
Servicio Hospitalario de Quimioterapia, Radioterapia y Cobalto (incluye quimioterapia oral, inyectable, intravenosa o intratecal).	Coaseguro de 30%
Procedimientos de Diagnósticos y Servicios Profesionales
Laboratorio y Rayos X	Coaseguro de 0% en Red Preferida y coaseguro de 30% fuera de Red Preferida.
Medicina Nuclear	Coaseguro de 30%
Pruebas moleculares y/o genéticas	Coaseguro de 30% Cubierto cuando sea requerido por ley local (Ley Núm. 220 de 4 de septiembre de 2012, Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo (BIDA) para el tratamiento de persona con Autismo), (Ley Núm. 97 de 15 xx xxxx de 2018, Carta de Derechos de las Personas que tienen el

	Síndrome de Down), federal (Women’s Health and Cancer Rights Act del 1998), o requerido por el plan de beneficios esenciales de referencia de Puerto Rico (“Essential Health Benefit Benchmark Plan”) que incluyen los servicios preventivos requeridos. Solamente cubierto en la red de proveedores participantes. Aplica coaseguro de pruebas moleculares y/o genéticas, excepto pruebas requeridas por ley como servicio preventivo. Requiere preautorización. Estas pruebas solo serán cubiertas cuando estén referidas por las siguientes especialidades: • Oncólogo • Hematólogo oncólogo • Urólogo • Geneticista • Ginecólogos • Gastroenterólogo
Tomografía Computadorizada (CT Scan)	Coaseguro de 50%
SPECT	Coaseguro de 50%
Sonogramas	Coaseguro de 0% en Red Preferida y coaseguro de 50% fuera de Red Preferida.
Resonancia Magnética (MRI o MRA)	Coaseguro de 50% Limitadas a 1 por región anatómica por año contrato; MRA’s no tienen limitación en frecuencia.
Pruebas Diagnósticas Especializadas (incluye PET Scan y PET CT)	Coaseguro de 50% Requiere preautorización
Mamografías no preventivas, digitales o de resonancia magnética y sonomamografias	Coaseguro de 50%
Cateterismo Cardíaco	Coaseguro de 50%
Criocirugía	Coaseguro de 50% Limitada a un (1) procedimiento por año contrato.
Perfil Biofísico	Coaseguro de 50% 1 procedimiento por embarazo
Pruebas Neurológicas incluyendo electroencefalogramas (EEG) y pruebas de velocidad de conducción nerviosa o “Nerve Conduction Velocity Test” (NCVT).	Coaseguro de 50% NCVT cubierto hasta 2 por año contrato
Pruebas de diagnóstico Cardiovasculares invasivas o no invasivas y electromiogramas	Coaseguro de 50%

Diálisis y Hemodiálisis	Coaseguro de 50%
Estudios periferovasculares no invasivos	Coaseguro de 50%
Densitometría Ósea No preventiva	Coaseguro de 50%
Procedimientos endoscópicos (en la oficina del médico subespecialista)	Coaseguro de 50% Aplica copago para el médico subespecialista Endoscopias virtuales requieren preautorización
“Servicios preventivos requeridos por las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) y según detallados, recomendados y establecidos por el United States Preventive Services Task Force. Se cubrirá como parte de su cubierta básica los siguientes servicios de cuidado preventivo con $0 copago ó 0% de coaseguro: Se cubrirá las siguientes pruebas para adultos: ✓ Evaluación para cernimiento de aneurisma aortica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombres de 65 a 75 años que nunca hayan fumado. ✓ Cernimiento de adultos mayores de 18 años de edad por mal uso de alcohol y consejería para aquellos expuestos a consumo de alto riesgo y peligroso para que reduzcan el uso de alcohol. ✓ Uso de aspirina en dosis baja para prevención primaria de enfermedad cardiovascular y cáncer colorrectal en adultos entre las edades de 50 a 59 años con un 10% o más de riesgo cardiovascular, que no están en riesgo de sangrado, con expectativa de vida de al menos 10 años y que están dispuestos a tomar aspirina en baja dosis diariamente por al menos 10 años. ✓ Cernimiento de Cáncer colorectal (CCR) usando pruebas de sangre oculta en excreta, sigmoidoscopias o colonoscopias en adultos comenzando a la edad de 45 años hasta 75 años. Los riesgos y beneficios de estos métodos de cernimientos podrían variar. ✓ Cernimiento de depresión en la población general adulta, incluyendo mujeres embarazadas y postparto. El cernimiento debe ser implementado con sistemas adecuados para asegurar diagnósticos certeros, tratamiento efectivo y seguimiento apropiado.	Cubiertos al 100%

✓ Cernimiento niveles anormales de glucosa en

sangre como parte del riesgo cardiovascular en adultos entre las edades de 40 a 70 años de edad obesos o en sobrepeso. El medico deberá recomendar o referir a los pacientes con niveles anormales de glucosa a intervenciones intensivas de conducta para promover una dieta saludable y actividad física.

✓ El USPSTF recomienda intervenciones de ejercicios para prevenir caídas en adultos de don 65 años o más que viven en comunidades y que están a riesgo de caídas

✓ Consejería de intensa conductual para promocionar dieta saludable y actividad física para la prevención de enfermedad cardiovascular en adultos sobrepeso u obesos con factores adicionales de riesgo de enfermedad cardiovascular.

✓ Cernimiento de infección por el virus de hepatitis B (HBV) en adolescentes y adultos en alto riesgo de infección y que no estén embarazadas.

✓ Cernimiento de infección por el virus de hepatitis C (HCV) en adultos entre las edades de 18 a 79 años de edad.

✓ Cernimiento de presión sanguínea/ Hipertensión en adultos mayores de 18 años. La USPSTF recomienda obtener medidas fuera escenario clínico para confirmar diagnostico antes de comenzar tratamiento.

✓ La USPSTF recomienda que los médicos ofrezcan una preexposición de profilaxis (PrEP) con terapia efectiva antirretroviral a personas que están en alto riesgo de adquirir HIV.

✓ Cernimiento para la infección con el virus de HIV en adolescentes y adultos entre las edades de 15 a 65 años de edad. Toda evaluación médica se realizará al menos una vez cada cinco

(5) años, basada en el criterio clínico para personas adolescentes y adultos entre los trece

(13) y sesenta y cinco (65) años en bajo riesgo y anualmente para todas las personas en alto riesgo, en conformidad con la Ley 45 del 16 xx xxxx de 2016.

✓ Vacunas incluyendo los Catch Ups para adultos según poblaciones y dosis recomendadas para Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human

Papollomavirus, Influenza (flu Shot), Varicelas,

paperas, Rubella, Meningococo, Neumococo, Tétano, Difería, Pertussis y Sarampión y COVID-19, según la orden establecida por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de conformidad con el Articulo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud.

✓ El USPSTF recomienda el cernimiento anual de cáncer del pulmón con tomografía computarizada de dosis baja para los adultos entre las edades de 50 y 80 años con historial de fumador de 20 paquetes de cigarrillos anual y continúan activamente fumando o que hayan dejado de fumar dentro de los últimos 15 años. El cernimiento debe descontinuarse una vez que la persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema de salud que limite sustancialmente la expectativa de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una cirugía curativa del pulmón.

✓ La USPSTF recomienda que los médicos deben ofrecer y referir al adulto con un índice de masa corporal de 30 kg/m2 o mayor, a intervenciones intensivas de comportamiento.

✓ Consejería conductual para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (STI, por sus siglas en inglés) para todo adolescente activo sexualmente y para adultos en alto riesgo de STI.

✓ Dosis baja a moderada de estatina para la prevención de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes adultos sin historia de enfermedad cardiovascular cuando se cumplan los todos los siguientes criterios: Edad entre 40 a 75 años, tienen 1 o más factores de riesgo como por ejemplo dislipidemia, diabetes, hipertensión y son fumadores, y tienen un riesgo calculado de 10 años de riesgo mayor de un 10% de un evento cardiovascular.

✓ Cernimiento de sífilis para adultos y adolescentes asintomáticos y no embarazados que están en alto riesgo de infección.

✓ Para aquellos que usan productos para cesar de fumar este plan cubre el despacho de

medicamentos aprobados por la Administración

de Drogas y Alimentos, FDA, para el cese de fumar por noventa (90) días consecutivos en un intento, y hasta dos intentos por año.

✓ Cernimiento para infección latente de tuberculosis en poblaciones de alto riesgo.

✓ Cernimiento de consumo de alcohol no saludable en cuidado primario para adultos mayores de 18 años incluyendo mujeres embarazadas, e intervenciones de consejería conductual breve a personas involucradas en consumo de alto riesgo y peligroso para reducir el uso no saludable de alcohol.

✓ Cernimiento de uso de drogas no saludables a través de preguntas solamente en adultos de 18 años de edad en adelante. El cernimiento debe ser implementado cuando los servicios de diagnóstico, tratamiento efectivo y cuidado apropiado puedan ser ofrecidos o referidos. EL cernimiento no incluye exámenes o pruebas biológicas.

✓ El USPSTF recomienda que los médicos pregunten a todos los adultos sobre el uso de tabaco, les provean consejería para dejar de fumar y provean intervenciones conductuales y farmacoterapia aprobada por la FDA para el cese de fumar en adultos no embarazados.

Se cubrirá las siguientes pruebas para mujeres incluyendo embarazadas:

✓ Cultivo de orina para cernimiento de bacteriuria asintomática en adultos de 18 años o más y personas embarazadas de cualquier edad sin síntomas o signos de infección de tracto urinario. No aplica a personas con condiciones médicas crónicas o del tracto urinario, hospitalizados o viviendo en instituciones tales como hogares de envejecientes.

✓ Cernimiento de médicos primarios para mujeres que tienen miembros de su familia con cáncer de mamas, ovario, tubal o peritoneal que pudieran estar en riesgo de mutaciones peligrosas en genes susceptibles a cáncer de mamas (BRCA1 o BRCA2) a través de varias herramientas de cernimiento. Mujeres con resultados positivos deben recibir consejería

genética y si es indicado posterior a la

consejería, pruebas genéricas BRCA.

✓ Asesoramiento clínico para mujeres en alto riesgo de cáncer de seno sobre uso de medicamentos para reducir el riesgo. Para mujeres que están en alto riesgo de cáncer de seno y a bajo riesgo de efectos adversos de los medicamentos se recomienda medicamentos de reducción de riesgo tales como tamoxifen o raloxifene.

✓ Cernimiento de cáncer de seno por mamografía anual para mujeres sobre 40 años de edad. Una mamografía base para mujeres entre 35 a 39 años, una mamografía anual de seguimiento a mujeres de cuarenta (40) años o más, que tienen senos de tejido clasificado como heterogéneamente denso o extremadamente denso, según determinado en su mamografía por un radiólogo, a base de la escala de densidad del seno del Reporte de Proyección de Imagen y Sistema de Datos del Seno (“Breast Imaging Reporting and Data System”, BI-RADS por sus siglas en inglés), promulgada por el Colegio Americano de Radiología (“American College of Radiology”) y para mujeres con historial familiar, o su propio historial como paciente de cáncer, presencia de marcadores de alto riesgo en su perfil genético, u otro factor determinado por el médico.

✓ Apoyo comprehensivo de lactancia y asesoramiento por un proveedor entrenado durante el embarazo y/o el periodo luego del parto, y acceso a equipos de lactancia y suplidos.

✓ Cernimiento para cáncer cervical. El USPSTF recomienda cernimiento para para cáncer cervical cada 3 años con citología cervical (PAP Smear) sola en mujeres entre 21 y 29 años, para mujeres de 30 a 65 años se recomienda cernimiento cada 3 años con citología cervical (PAP Smear) sola, cada 5 años con examen de HrHPV solo, cada 5 años con una combinación de citología y prueba de papiloma humano (HrHPV).

✓ Cernimiento para infección por clamidia para toda mujer embarazada menor de 24 años de edad y para mujeres embarazadas mayores que

están en alto riesgo. Cernimiento para infección

por clamidia en toda mujer activa sexualmente, mujeres jóvenes no embarazadas menores de 24 años de edad y en mujeres mayores no embarazadas que están en alto riesgo.

✓ Anticonceptivos en todas sus modalidades incluyendo inserción y remoción de aparatos uterinos para toda mujer con capacidad reproductiva y procedimientos de esterilización según prescrito por su médico. Incluye educación y consejería.

✓ Cernimiento para violencia domestica xx xxxxxx y servicios de referido a servicios de intervención en aquellas mujeres con resultado positivo. Este cernimiento y recomendación aplica también a mujeres que no tengan signos o síntomas de abuso.

✓ Suplemento diario de ácido fólico 0.4mg a 0.8 mg para mujeres planificando o capaces de quedar embarazadas.

✓ Laboratorio clínico de cernimiento para diabetes gestacional en mujeres asintomáticas embarazadas luego de la semana 24 de gestación y en la primera visita de mujer embarazada identificada como alto riesgo de diabetes Mellitus Gestacional.

✓ Cernimiento de Gonorrea en mujeres de 24 años o menos que están sexualmente activas y en mujeres mayores en alto riesgo de infección.

✓ Cernimiento de Hepatitis B en la primera visita prenatal.

✓ Cernimiento para el HIV para toda mujer embarazada incluyendo aquellas en parto que no han sido evaluada y sus estatus de HIV es desconocido. A tenor con la política pública proclamada en la Orden Administrativa Núm.

307 de 14 xx xxxxxx de 2013, por el Departamento de Salud se ofrecerá a toda mujer embarazada una primera prueba del HIV durante el primer trimestre de gestación en la primera visita prenatal y una segunda prueba durante el tercer trimestre de gestación (entre las 28 y las 34 semanas de embarazo)

✓ Cernimiento y consejería anual de HIV para mujeres activas sexualmente.

✓ Estudio anual de Densidad Ósea para prevención de fracturas osteoporóticas en

mujeres postmenopáusicas menores de 65 años

que están a riesgo de osteoporosis según determinado por herramientas de evaluación de riesgo clínico.

✓ El USPSTF recomienda el cernimiento para osteoporosis con exámenes de medida ósea para prevenir fracturas en mujeres de 65 años de edad o mayores.

✓ El USPSTF recomienda que los médicos provean o refieran a personas embarazadas o post parto que están en alto riesgo de depresión perinatal a intervenciones de consejería.

✓ Aspirina en dosis bajas (81 mg/d) como medicación preventiva después de 12 semanas de gestación en mujeres que están en alto riesgo de preclamsia.

✓ El USPSTF recomienda el cernimiento de preclamsia en mujeres embarazadas con medidas de presión sanguínea a través del embarazo.

✓ Evaluación de anticuerpos y tipo de sangre Rh

(D) para toda mujer embarazada durante la primera visita por xxxxxxxx. También se incluye evaluación de anticuerpos Rh (D) repetida para toda mujer negativa entre las semanas 24 y 28 de gestación a menos que se conozca que el padre biológico es negativo Rh (D).

✓ Cernimiento para ansiedad en mujeres adolescentes y adultas, incluyendo aquellas embarazada o en postparto.

✓ Cernimiento para Diabetes Mellitus en mujeres con historial de Diabetes Mellitus Gestacional (GMD) que no están embarazadas y que no han sido diagnosticadas previamente con Diabetes Mellitus tipo 2. Examen inicial debe hacerse idealmente dentro del primer año luego del parto y puede ser conducido tan temprano como de 4-6 semanas postparto.

✓ Cernimiento de infección por sífilis en mujeres embarazadas.

✓ Cernimiento anual de incontinencia urinaria como servicio preventivo en mujeres con los siguientes factores asociados no limitados a

aumento en número de partos, edad avanzada, y obesidad.

✓ El USPSTF recomienda que los médicos

pregunten a todos los adultos embarazados sobre el uso de tabaco, les provean consejería para dejar de fumar y provean intervenciones conductuales.

✓ Consulta anual de cuidado preventivo (depende del estatus de salud de la mujer, sus necesidades y otros factores de riesgo) para mujeres adultas para obtener servicios preventivos recomendados apropiados por edad y desarrollo, incluyendo cuidado de preconcepción y servicios necesarios para el cuidado prenatal. Esta consulta debe, donde sea apropiado, incluir otros servicios preventivos listados. Si el medico determina que un paciente requiere consultas de bienestar adicionales, las visitas adicionales se proveerán sin copago o coaseguro adicional.

✓ El USPSTF recomienda que los médicos ofrezcan a personas embarazadas intervenciones de consejería conductual dirigidas a promover el aumento en peso saludable y prevenir el aumento en peso gestacional en exceso durante el embarazo.

Las siguientes Pruebas de Cernimiento para niños están cubiertas:

✓ Evaluación y consejería para adolescentes mayores de 18 años de mal uso de alcohol e intervenciones breves de consejería de comportamiento para reducir el riesgo de mal uso de alcohol.

✓ Evaluación y cernimiento según sea apropiado, por recomendación en el AAP Pediatric Nutrition: Policy of the American Academy of Pediatrics (Iron Chapter). Suplementos xx xxxxxx para niños de 4 meses a 21 años de edad en riesgo de anemia.

✓ Examen de Autismo para niños de 12 a 36 meses de edad.

✓ Evaluaciones sobre comportamiento para niños de todas las edades de 0 meses hasta los 17 años.

✓ Cernimiento por displasia cervical en niñas activas sexualmente.

✓ Cernimiento de Hipotiroidismo Congénito para recién nacidos.

✓ Cernimiento de caries en niños desde que nacen

hasta los 5 años: El USPSTF recomienda la prescripción por médicos primarios de suplementación de fluoruro oral comenzando desde la edad de 6 meses en niños con deficiencia de fluoruro en su suplido de agua. También recomienda la aplicación (tópica) de barniz de fluoruro a dientes primarios x xxxxxxxx y niños comenzando a la edad de erupción de dientes primarios.

✓ Cernimiento sobre desorden de depresión mayor (DDM) en adolescentes de 12 a 18 años. El cernimiento debe ser implementado con sistemas adecuados para asegurar diagnósticos certeros, tratamiento efectivo y seguimiento apropiado.

✓ Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años en observación durante su niñez.

✓ Cernimiento de Dislipidemia en niños en alto riesgo de desorden de lípidos desde las edades de 1 a 17 años de edad.

✓ Medicamentos tópicos oculares preventivos de gonorrea para recién nacidos para prevenir oftalmía neonatal gonocócica.

✓ Cernimiento Audición para todos los niños recién nacidos.

✓ Medidas de altura, peso y masa corporal en niños desde 0 meses a 17 años de edad.

✓ Cernimiento de presión sanguínea en niños.

✓ Cernimiento de hemoglobina y hematocritos en niños.

✓ Examen médico de hemoglobinopatías para recién nacidos.

✓ Vacunas y “Catch Ups” para niños desde nacidos hasta la edad de 21 años de edad en dosis y edades recomendadas para Difteria, Tétano, Pertussis, Haemophilus Influenza tipo b, Hepatitis A, Hepatitis B, Human Papillomavirus, Poliovirus inactivado, Influenza (Flu Shot), Sarampión, Paperas, Rubella, Meningococo, Neumococo, Rotavirus y Varicelas. Vacunas para el HPV comienza a la edad de 9 años para niños y jóvenes con historial de abuso sexual o que no han iniciado o completado la serie de 3 dosis. (Recomendado por ACIP). Vacuna para el

COVID-19 para adolescentes mayores de 16

años de edad está cubierta conforme a las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y del Departamento de Salud de Puerto Rico. ACIP recomienda el uso de las vacunas para COVID- 19 para todas las personas mayores de 12 años dentro del alcance de la Autorización de uso de emergencia para la vacuna en particular. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hizo una recomendación provisional para el uso de la vacuna Pfizer- BioNTechCOVID-19 en adolescentes de 12 a 15 años para la prevención de COVID-19.

✓ Historial Médico para niños entre las edades de 0 hasta 21 años de edad.

✓ Cernimiento de Obesidad desde los 6 años de edad u ofrecerles o referirlos a intervenciones intensivas y amplias de comportamiento para promover mejoría en el peso del niño.

✓ Cernimiento de Salud Oral hasta los 10 años.

✓ Cernimiento para el desorden genético de Fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU) en recién nacidos.

✓ Consejería cáncer xx xxxx: El USPSTF recomienda consejería a jóvenes adultos, adolescentes, niños, y padres de niños jóvenes sobre minimizar la exposición a radiación ultravioleta (UV) para personas entre las edades de 6 meses a 24 años de edad con tipo xx xxxx saludable para reducir el riesgo de cáncer xx xxxx.

✓ Consejería, educación e intervenciones por médicos de cuidado primario a niños y adolescentes en edad escolar para la prevención de uso inicial de tabaco.

✓ Cernimiento para uso de tabaco, alcohol o uso de drogas en niños de 11 años hasta 21 años de edad.

✓ Pruebas para niños en alto riesgo de tuberculosis en edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 21 años.

✓ Bilirrubina (Bilirubin Concentration) para recién nacidos, siguiendo las recomendaciones de la Academia de Americana de Pediatría.

✓ Cernimiento de presión sanguínea (Blood

Presure) en niños y adolescentes entre las

edades de 0 a 18 años de edad, que no tienen hipertensión o que son asintomáticos. ✓ Cernimiento de Hematocrito o Cernimiento de hemoglobina (Hematocrit or hemoglobine screening) para todos los niños, siguiendo las recomendaciones de la Academia de Americana de Pediatría. ✓ Cernimiento de Plomo (Lead), para todos los niños que estén en riesgo de exposición siguiendo las recomendaciones de la Academia de Americana de Pediatría. ✓ La USPSTF recomienda que el médico provea o refiera personas embarazadas o post-parto quienes están en riesgo elevado de depresión perinatal a intervenciones de consejería. ✓ Cernimiento de Visión al menos una vez entre las edades de 3 a 5 años para detectar la presencia de ambliopía o factores de riesgo. ✓ Cernimiento de depresión materna para madres con infantes al 1, 2, 4 y 6 meses. Para más información sobre los servicios preventivos a los que aplican esta disposición xx xxx puede acceder al siguiente enlace: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxx- benefits/
“Stress Test”	Coaseguro de 50%
Ecocardiograma	Coaseguro de 50%
Xxxxxx de 24 horas	Coaseguro de 50%
Litotricia	Coaseguro de 50% Requiere preautorización
Estudios del Sueño (Polisomnografía)	Coaseguro de 50% 1 por vida; Requiere preautorización
Pruebas de Alergia	Cubiertas 50 pruebas por año; vacunas no incluidas. Aplica copago especialista
Transportación de Emergencia/Ambulancia	Coaseguro de 20% El servicio de ambulancia por emergencias a través de 9-1-1 el PLAN lo pagará directamente al proveedor.
Ambulancia Aérea	Coaseguro de 30% Ambulancia aérea fuera de Puerto Rico no está cubierta.
Visitas a Generalistas	Copago de $7
Visitas a Especialistas	Copago de $15
Visitas a Sub-Especialistas	Copago de $20
Servicio ambulatorio de Quimioterapia vía oral,	Coaseguro de 30%

inyectable, intravenosa e intratecal, radioterapia y cobalto
Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina	Coaseguro de 50%
Servicios de Naturopatía	Por Reembolso a tarifas contratadas por “El PLAN” hasta un máximo de $20 por visita. Limitado a 5 visitas por año contrato.
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en la Oficina del Médico o facilidades ambulatorias. 1. Endoscopias incluyendo gastrointestinales 2. Electrocardiogramas 3. Encefalogramas	Coaseguro de 50% Aplica copago al medico
Cirugía Bariátrica	Limitada a una (1) de por vida, Copago de $0 en Red preferida y copago de $150 fuera de la red preferida. Requiere preautorización.
Ventilador Mecánico: La cubierta comprenderá de los servicios médicos necesarios, pruebas y equipos para suscriptores menores de edad y que aún luego de rebasar los 21 años requieran el uso de equipo tecnológico cuyo uso sea necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de éstos pacientes, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser despachados en una farmacia participante.	Coaseguro de 50% Requiere preautorización
Vasectomías	Copago de $50
Podiatra y cuidado rutinario del pie	Copago de $15
Manipulaciones Quiropráctico	Copago de $15 Visita Inicial, $7 de Copago Visitas Subsiguientes. Limitado a veinte (20) terapias o manipulaciones combinadas por año contrato.
Cuidado Prenatal y Postnatal	Copago de $15
Cirugía Ortognática	Copago de $150 Los gastos relacionados a materiales están excluidos; Requiere preautorización.
Xxxxxxxxxx, Psicólogo	Copago de $15
Visita al Audiólogo	Copago de $15
Nutricionista	Cubierto por reembolso hasta $20 por visita 4 por año contrato
Optómetra	Copago de $15

Terapias del Habla y lenguaje y ocupacionales para pacientes de Autismo	Coaseguro de 50%
Visitas Colaterales	Copago de $15
Terapia de Grupo	Copago de $15
Terapia Física	Copago de $7 Limitado a veinte (20) terapias o manipulaciones combinadas por año contrato.
Terapia Respiratoria	Copago de $7 Limitado a quince (15) terapias por año contrato en oficina del médico.
Cuidado de Salud en el Hogar	Coaseguro de 50% Requiere preautorización; cuarenta (40) terapias o manipulaciones combinadas por año contrato por suscriptor para servicios de habilitación y rehabilitación respectivamente.
Equipo Médico Duradero	Coaseguro de 50% Hasta un máximo de $5,000, exceso 80% Requiere preautorización
Inyecciones Intraarticulares	Cubiertas al 100% Hasta 12 inyecciones por año contrato; por suscriptor; máximo 2 por día.
Timpanometrias	Coaseguro de 50% 1 por año contrato
Vacunas para Niños y adolescentes 1. Hepatitis B (Hep B) 2. Difteria, Tétano, Pertusis (Tos Ferina) (DTaP) 3. Tétano, Difteria, Pertusis (Tos Ferina) (Tdap) 4. Inactivated Poliovirus (IPV) 5. Haemophilus Influenzae, Tipo b (Hib) 6. Pneumococo (PCV) y (PPV) (conocida como la vacuna Prevnar) 7. Influenza (FLU) 8. Sarampión, Papera, Rubeola (MMR por sus siglas en ingles) 9. Varicela (Var) 10. Hepatitis A (Hep A) 11. Meningitis 12. Meningococo (MCV) y (MPS) 13. Human Papiloma Virus (HPV) – Esta vacuna estará cubierta en varones y féminas comenzando a la edad de 9 años con historial de abuso o asalto sexual que no han comenzado o completado la serie de 3 dosis. Féminas y varones víctimas de abuso o asalto sexual deberán recibir esta vacuna a través de	Cubiertas al 100%

las edades recomendadas de no haberse vacunado antes de acuerdo con lo recomendado por el “Advisory Committee on Inmunization Practices”. 14. Rotavirus (ROTA por sus siglas en inglés) 15. Vacuna del COVID-19, para adolescentes mayores de 16 años, según la orden establecida por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de conformidad con el Articulo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud. La vacuna contra el COVID-19 está cubierta conforme a las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y del Departamento de Salud de Puerto Rico. ACIP recomienda el uso de las vacunas para COVID-19 para todas las personas mayores de 12 años dentro del alcance de la Autorización de uso de emergencia para la vacuna en particular. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hizo una recomendación provisional para el uso de la vacuna Pfizer-BioNTechCOVID-19 en adolescentes de 12 a 15 años para la prevención de COVID-19.
Vacuna Synagis (RSV)	Coaseguro de 35% requiere preautorización
Vacunas para Adultos	Cubiertas al 100%; únicamente las recomendadas por el Advisory Committe on Immunization Practices.
Examen de la Vista Rutinario y Refracción para adultos.	Copago de $15 1 examen por año contrato
Facilidades de enfermería diestra o “Skill Nursing Home” por sus siglas en inglés	Coaseguro de 35% Requiere preautorización
Servicios de habilitación y rehabilitación ambulatorios	Copago de $7 Limitado a veinte (20) terapias o manipulaciones combinadas por año contrato por suscriptor.
Bomba de Infusión de insulina incluyendo lo necesario para el funcionamiento de la misma y Suministros.	Coaseguro de 50% para Pacientes Diabéticos diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. Requiere preautorización

Equipo para medir la azúcar (glucómetro)	Coaseguro de 50%. Cubierto un monitor de glucosa cada tres (3) años con reemplazo de equipo dañado, el suministro de una (1) inyección de glucagón y reemplazo de la misma en caso de su uso o por haber expirado, y un mínimo de ciento cincuenta (150) tirillas y ciento cincuenta (150) lancetas cada mes, con el propósito del monitoreo de los niveles de glucosa en los pacientes diabéticos. Solo para Pacientes Diabéticos diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo.Requiere preautorización
Cubierta de Farmacia
$0-$800 Aplicara los copagos y coaseguros descritos a continuación $801 en adelante aplicara Coaseguro de 80%
Genérico Xxxxx 0 o “Level1”	Copago de $5.00
Marca Preferida Xxxxx 0 o “Level 2”	Coaseguro de 25% Genérico Primera Opción
Marca No Preferida Xxxxx 0 o “Level 3”	Coaseguro de 50% Genérico Primera Opción
Medicamentos Especializados Xxxxx 0 o “Level 4”	Coaseguro de 50% Genérico Primera Opción
Medicamentos OTC	Copago de $1
Cubierta Visión
Lentes y Montura de Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años.	Coaseguro de 20% hasta $250; exceso paga coaseguro de 80% 1 par por año contrato
Espejuelos y/o Lentes de contacto para mayores de 21 años.	Hasta $125 cubierto por reembolso
Examen de Refracción y examen de rutina pediátricos.	Cubierto al 100% 1 examen por año contrato suplementado por XXXXXX.
Examen de la Vista Rutinario y Refracción para adultos	Copago de $15 1 examen por año contrato
Low Vision Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años	1 par por año contrato en espejuelos de gran potencia para suscriptores con pérdida significativa, pero que no tienen ceguera total. Además, se cubre un aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopio xx xxxxxx sencillos o dobles) para suscriptores hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero

	no tienen ceguera total. Coaseguro de 20% hasta $250; exceso paga coaseguro de 80%
Cubierta Dental
$0-$1,000 Aplicara los copagos y coaseguros descritos a continuación $1,001 en adelante aplicara Coaseguro de 80%
Diagnóstico y Preventivo
Examen Oral Integral (1 cada 3 años por suscriptor)	D0150	Coaseguro de 0%
Examen Oral Periódico paciente establecido (1 cada 6 meses por suscriptor, por año contrato)	D0120	Coaseguro de 0%
Examen Oral Periódico enfocado en problema (1 cada 6 meses por suscriptor, por año contrato)	D0140	Coaseguro de 0%
Profilaxis Adultos y Niños (1 cada 6 meses, por suscriptor, por año contrato)	D1110, D1120	Coaseguro de 0%
Aplicación de fluoruro sin barniz (1 cada 6 meses para niños y adolescentes menores de diecinueve (19) años de edad)	D1208	Coaseguro de 0%
Sellante de fisura (Limitados a uno por vida en dientes posteriores permanentes no obturados para niños menores de catorce años de edad)	D1351	Coaseguro de 0%
Mantenedores de Espacio	D1510, D1515, D1520	No cubierto
Imágenes radiográficas serie completa (1 cada 3 años, por suscriptor)	D0210	Coaseguro de 0%
Primera Imagen radiográfica periapical (1 por año, por suscriptor)	D0220	Coaseguro de 0%
Imágenes radiográficas periapicales adicionales (5 por año contrato, por suscriptor)	D0230	Coaseguro de 0%
Mordida-Imagen radiográfica simple (1 por año contrato, por suscriptor)	D0270	Coaseguro de 0%
Mordida-Dos Imágenes radiográficas (1 por año contrato, por suscriptor)	D0272	Coaseguro de 0%
Mordida-Tres Imágenes radiográficas (1 por año contrato, por suscriptor)	D0273	Coaseguro de 0%
Mordida-Cuatro Imágenes radiográficas (1 por año contrato, por suscriptor)	D0274	Coaseguro de 0%
Mordida-7-8 Imágenes radiográficas (1 por año contrato, por suscriptor)	D0277	Coaseguro de 0%
Imagen radiográfica panorámica (1 cada 3 años por suscriptor)	D0330	Coaseguro de 0%
Restaurativo Menor

Amalgamas - una superficie, en dientes temporales o permanentes (1 cada 3 años por suscriptor)	D2140	Coaseguro de 20%
Amalgamas- dos superficies, en dientes temporales o permanentes (1 cada 3 años por suscriptor)	D2150	Coaseguro de 20%
Amalgamas- tres superficies, en dientes temporales o permanentes (1 cada 3 años por suscriptor)	D2160	Coaseguro de 20%
Amalgamas- cuatro o más superficies, en dientes temporales o permanentes (1 cada 3 años por suscriptor)	D2161	Coaseguro de 20%
Composite a base resinas - una superficie, anterior (1 cada 3 años por suscriptor)	D2330	Coaseguro de 20%
Composite a base resinas - dos superficies, anteriores (1 cada 3 años por suscriptor)	D2331	Coaseguro de 20%
Composite a base resinas - tres superficies, anteriores (1 cada 3 años por suscriptor)	D2332	Coaseguro de 20%
Composite a base resinas - cuatro o más superficies, o que involucre el ángulo incisal (anteriores) (1 cada 3 años por suscriptor)	D2335	Coaseguro de 20%
Composite a base resinas - cuatro o más superficies, o que involucre el ángulo incisal (anteriores) (1 cada 3 años por suscriptor)	D2335	Coaseguro de 20%
Restauración protectora para dientes y/o formas de tejido para aliviar dolor, promover sanación y prevenir mayor deterioro (cada 5 años por diente) (1 pieza por día)	D2940	Coaseguro de 20%
Extracción, erupcionado o raíz expuesta (remoción por elevador y/o por fórceps)	D7140	Coaseguro de 20%
Tratamiento paliativo (de emergencia) para dolores dentales - procedimiento menor (1 cada 6 meses por suscriptor por año contrato)	D9110	Coaseguro de 20%
Aplicación de medicamento desensibilizador	D9910	Coaseguro de 20%
Tratamiento de complicaciones (postquirúrgico) - circunstancias poco comunes, según informe.	D9930	Coaseguro de 20%
Restaurativo Mayor
Endodoncia Dental (cada 5 años por diente por suscriptor)	D3220, D3310 D3320, D3330	Coaseguro de 50%

Periodoncia Dental (Por Cuadrante)	D4341, D4910, D4220	Coaseguro de 50%
Xxxxxxx Xxxxxx	X0000, X0000 D7220, D7230 D7240, D7250	Coaseguro de 50%
Ortodoncia	N/A	No cubierto
Coronas	D2740, D2752, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2750, D2751, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2799	No cubierto
Prótesis/Coronas	N/A	No cubierto
COVID Fee según establecido en la Carta Normativa Num. CN-2020-279-D y mientras dure el estado de emergencia o la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico notifique la suspensión de sus efectos, de ambas, lo que ocurra primero.	D1999	Coaseguro de 0%

Todo servicio de cuidado preventivo recomendado por “USPTF”, las inmunizaciones que sean recomendadas por el “Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention”, cuido preventivo que incluya las vacunas recomendadas según su edad y en cuanto a las mujeres y el cuidado preventivo contra el cáncer de mamas según recomendado por el “Health Resources and Services Administration” será cubierto al 100%.

PLAN DE SALUD

MENONITA

0-000-000-0000 0 I xxxxxxxxxxxx.xxx

Aibonito Colle Xxxxx Xxxxx (frcnle o Solosionos)

Coamo

Ave lu•x Xxxxx Xxxxx, Xxxx. 000 (XXX Xxxxx.xx)

Xxxxxx Ave. Oegetov F2, Bonnovolle Terrace

Comerio

Bdo Posorel Sec Xxxx Redondo, Xxxx 778 km.0.9 (COT Mcnonota, frenle x Xxxxxx Xxxx)

Cayoy

Plozo Coyey. Xxxx PR # 1 (AIIodo de Pep Boys)

Xxxxxxx Xxxxxxx Market Square Shopping Center Xxxx. 3 Km AS A

Cidra

100 Ave xxxx X Xxxxxx Xxxxxx (COT Menonilo, frento o Ofoconos Corporotivos Sislemo do Solud Menonoto)

Guayama

Suote 101 La Fuente Town Center 706 Colle Morginol

Humacao

Xxxx 000 xx 0 0,Xxxx x Xxxxx (Xxxxxx xx xxxxxxx Hosp tal Regionalde Humocoo)

Xxxxx

Xxxx. #2 Km 225 Colle C6nclido Hoyos,

Centro ComerciolPonce Xxxx (AIlodo de liberty Xxxxx Vision)

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Menonita Elite CGEPOG1

Rev. 06-21