Órgano de Contratación: <EXPERTISE FRANCE>


Órgano de Contratación: <EXPERTISE FRANCE>


EUROCLIMA+
Componente Bosques, Biodiversidad y Ecosistemas

ANEXO A.2_Formulario de Solicitud Completo

Referencia: EUROCLIMA+ EXPERTISE FRANCE 16DDU0C116

Fecha límite de recepción de las solicitudes completas en Expertise France: 00 xx xxxxx 0000 a las 18h00 (hora xx Xxxxx, Xxxxxxx), de lo que dará fe la fecha de recepción

Por motivos económicos y ecológicos recomendamos que presente su expediente únicamente en papel (evite archivos o separadores de plástico). Le recomendamos igualmente el uso de documentos impresos por las dos caras en la medida de lo posible

Título de la acción


Emplazamiento(s) de la acción

<Especifique el o los países>

Nombre del solicitante principal


Nacionalidad del solicitante principal1



Expediente Nº


(Únicamente para uso interno)




Forma legal2


Cosolicitante3

<Nombre; nacionalidad y fecha de establecimiento; forma legal; relación con el solicitante principal>

Entidad afiliada4

<Nombre; nacionalidad y fecha de constitución; forma legal; relación con el solicitante principal o cosolicitante>



Datos de contacto del solicitante principal a los efectos de esta acción

Dirección postal


Número de teléfono: (fijo y móvil) código del país + código de la localidad + número


Fax: código del país + código de la localidad + número


Persona de contacto para esta acción


Correo electrónico de la persona de contacto


Dirección


Sitio web del solicitante principal




Todo cambio de dirección, números de teléfono o de fax o dirección de correo electrónico, deberá notificarse por escrito al Órgano de Contratación. El Órgano de Contratación no será responsable en caso de que no pueda ponerse en contacto con un solicitante.


Índice



PARTE B. FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLETO5

Procedimientos restringidos: únicamente deberá ser rellenado por los solicitantes que sean invitados a presentar una solicitud completa (en el momento de la invitación)]

Por motivos económicos y ecológicos recomendamos que presente su expediente únicamente en papel (evite archivos o separadores de plástico). Le recomendamos igualmente el uso de documentos impresos por las dos caras en la medida de lo posible

1. INFORMACIÓN GENERAL

Referencia de la convocatoria de propuestas

<Indique la referencia Expertise France de la convocatoria de propuestas>

Título de la convocatoria de propuestas

<Indique el título de la convocatoria de propuestas>

Nombre del solicitante principal


Número de la propuesta6

[<Número>]

Título de la acción


Emplazamiento de la acción

<especifique el país/los países>

Duración de la acción






2. LA ACCIÓN7

2.1. Descripción de la acción

2.1.1. Descripción (máximo 13 páginas)

Describa la acción propuesta incluyendo toda la información que se solicita a continuación, haciendo referencia al objetivo/impacto general y al objetivo/repercusión específico(a), a las posibles repercusiones intermedias y a las realizaciones descritas en el documento de síntesis:

  • Indique en qué forma la acción mejorará la situación de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales, así como las capacidades técnicas y de gestión de los grupos destinatarios y de cualquier cosolicitante o entidad afiliada locales;

  • Identifique y describa detalladamente cada actividad (o grupo de tareas) que deba emprenderse para producir los resultados, justificando la elección de las actividades y especificando el papel de cada cosolicitante o entidad afiliada (y entidades colaboradoras o contratistas o receptores de la ayuda financiera, si procede) en las actividades. No se trata de repetir el plan de acción, que debe presentarse en la sección 2.1.3, sino de demostrar la coherencia y la consistencia del diseño del proyecto. En particular, enumere cualquier publicación propuesta;

  • Si la Guía para los solicitantes permite el apoyo financiero, los solicitantes que deseen facilitar apoyo financiero a terceros deberán definir, de acuerdo con las condiciones expuestas en la Guía para los solicitantes, los objetivos y resultados que vayan a conseguirse con el apoyo financiero, los diferentes tipos de actividades elegibles para apoyo financiero, basándose en una lista establecida, los tipo de entidades elegibles o las categorías de personas que podrán recibir apoyo financiero, los criterios para seleccionar esas entidades y facilitar apoyo financiero, los criterios para determinar el importe exacto de apoyo financiero para cada entidad tercera y el importe máximo que podrá facilitarse;

  • Describa/subraye las posibles modificaciones de la información facilitada en el documento de síntesis.

2.1.2. Metodología (máximo 5 páginas)

Describa detalladamente:

  • Los métodos de ejecución y los motivos por los que se ha elegido la metodología propuesta;

  • Si la acción es la continuación de una acción anterior, explique de qué manera está previsto que avance a partir de los resultados de dicha acción anterior (incluya las principales conclusiones y recomendaciones de cualquier evaluación llevada a cabo);

  • Si la acción forma parte de un programa más amplio, explique cómo se integra o se coordina con dicho programa o con cualquier otro proyecto que se pretenda hacer (detalle las posibles sinergias con otras iniciativas, concretamente de la Unión Europea);

  • Los procedimientos de seguimiento y evaluación interna y externa previstos;

  • La función y la participación en la acción de los distintos agentes (cosolicitantes, entidades afiliadas, grupos destinatarios, autoridades locales, etc.), y los motivos por los que les han sido asignadas esas funciones;

  • La estructura de la organización y el equipo propuesto para la ejecución de la acción (por funciones; no es necesario incluir nombres de personas concretas);

  • Los principales medios propuestos para la ejecución de la acción (equipo, material y suministros que deben comprarse o alquilarse);

  • Las actitudes de todas las partes interesadas hacia la acción en general y las actividades en particular;

  • Las actividades previstas para garantizar la visibilidad de la acción y de la de la contribución de la UE a su financiación.

2.1.3. Plan de acción indicativo para ejecutar la acción (máximo 4 páginas)

Los solicitantes no deben indicar una fecha específica de inicio de la ejecución de la acción, sino simplemente «mes 1», «mes 2», etc.

Se recomienda basar la estimación de la duración de cada actividad y de la acción en su conjunto en la duración más probable y no en la duración más corta posible, teniendo en cuenta todos los factores susceptibles de afectar al calendario de ejecución.

Las actividades establecidas en el plan de acción deberán corresponder a las descritas en detalle en la sección 2.1.1. La entidad ejecutora deberá ser o el solicitante principal, los cosolicitantes o cualquiera de las entidades afiliadas, entidades colaboradoras o contratistas. Cualquier mes (o periodo intermedio) sin actividad deberá incluirse en el plan de acción y contar a efectos del cálculo de la duración total estimada de la acción.

El plan de acción para los primeros 12 meses de ejecución deberá ser lo suficientemente detallado como para permitir hacerse una idea de la preparación y la ejecución de cada actividad. El plan de acción para cada uno de los años siguientes puede ser más general y solo deberá indicar las principales actividades propuestas para esos años. A tal fin, deberá dividirse en periodos intermedios de seis meses (Nota: de conformidad con lo dispuesto en la cláusula 4.1 de las Condiciones Particulares aplicables a los contratos de subvención, se deberá presentar un plan de acción más detallado para cada uno de los años subsiguientes antes de recibir nuevos pagos de prefinanciación).





El plan de acción deberá presentarse con arreglo al formato siguiente:

Año 1


Semestre 1

Semestre 2


Actividad

Mes 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Entidad ejecutora

Ejemplo

Ejemplo












Ejemplo

Preparación actividad 1 (título)













Cosolicitante y/o entidad afiliada

Ejecución actividad 1 (título)













Cosolicitante y/o entidad afiliada

Preparación actividad 2 (título)













Cosolicitante y/o entidad afiliada

Etc.


















Para los años siguientes:

Actividad

Semestre 3

4

5

6

7

8

9

10

Entidad ejecutora

Ejemplo

Ejemplo








Ejemplo

Ejecución actividad 1 (título)









Cosolicitante y/o entidad afiliada

Ejecución actividad 2 (título)









Cosolicitante y/o entidad afiliada

Preparación actividad 3 (título)









Cosolicitante y/o entidad afiliada

Etc.












2.1.4. Sostenibilidad de la acción (máximo 3 páginas)

Facilite toda la información que se solicita a continuación:

  • Describa el impacto esperado de la acción, a ser posible con datos cuantitativos, a nivel técnico, económico, social y político (¿conseguirá una mejora de la legislación, códigos de conducta, nuevos métodos, etc.?);

  • Proporcione un plan de difusión y describa las posibilidades de reproducción y extensión de las repercusiones de la acción (efectos multiplicadores), especificando claramente las vías de difusión previstas;

  • Proporcione un análisis detallado de los riesgos y un plan de imprevistos. Ello debería incluir una lista de los riesgos asociados a cada acción propuesta, junto con las correspondientes medidas de reducción de riesgos. Un buen análisis de riesgos debe tener en cuenta distintos tipos de riesgos, como los riesgos físicos, medioambientales, políticos, económicos y sociales;

  • Describa las principales condiciones previas e hipótesis durante la fase de ejecución y después de la misma;

  • Explique cómo se garantizará la sostenibilidad una vez finalizada la acción. Esto puede hacerse, por ejemplo, por medio de actividades de seguimiento, estrategias integradas, proceso de apropiación, planes de comunicación, etc. Al hacerlo distinga entre cuatro dimensiones de sostenibilidad:

a. Sostenibilidad financiera: financiación de las actividades de seguimiento, fuentes de ingresos que permitan cubrir todos los costes de explotación y mantenimiento futuros, etc.;

b. Sostenibilidad institucional: estructuras que permitan mantener los resultados de la acción una vez finalizada la misma, desarrollo de capacidades, compromisos y «apropiación» local de las repercusiones de la acción, etc.;

c. Sostenibilidad a nivel político: si procede, el impacto estructural (mejora de la legislación, coherencia con las estructuras existentes, códigos de conducta, métodos, etc.);

d. Sostenibilidad medioambiental: impacto de la acción sobre el medio ambiente – disponer de condiciones que eviten los efectos negativos sobre los recursos naturales de los que la acción depende y sobre el entorno natural en sentido más amplio.

2.1.5. Marco lógico

Cumplimente el anexo C de la Guía para los solicitantes8.

2.1.6. Presupuesto, cantidad solicitada al Órgano de Contratación y otras fuentes de financiación previstas

Cumplimente el anexo B de la Guía para los solicitantes a fin de facilitar información sobre:

  • El presupuesto de la acción (ficha de trabajo 1), para la duración total de la acción y para sus primeros 12 meses;

  • Justificación del presupuesto (ficha de trabajo 2), para la duración total de la acción; e

  • Importe solicitado al Órgano de Contratación y otras fuentes de financiación previstas para la duración total de la acción (ficha de trabajo 3).

Para más información, consulte la Guía para los solicitantes (secciones 1.3, 2.1.4, y 2.2.5).

[Detalle a continuación las aportaciones en especie (especifíquelas) en su caso (máximo 1 página).]

Tenga en cuenta que el coste de la acción y la aportación solicitada al Órgano de Contratación han de expresarse en Euros.



2.2. Experiencia del solicitante principal

Esta información se utilizará para valorar si tiene usted una experiencia suficiente y sólida en la gestión de acciones en el mismo sector y de una escala comparable a aquella para la que solicita la subvención.

i) Para acciones similares

Facilite una descripción detallada de las acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvención que hayan sido gestionadas por su organización en los últimos tres años.

Máximo 1 página por acción.

Nombre del solicitante principal:

Denominación del proyecto


Emplazamiento de la acción

Coste de la acción (EUR)

Función en la acción: coordinador, cobeneficiario, entidad afiliada

Donantes de la acción (nombre)9

Importe de la contribución (por donante)

Fechas
(del dd/mm/aaaa
al dd/mm/aaaa)

…

…

…

…

…

…

Objetivos y resultados de la acción








ii) Otras acciones

Describa detalladamente otras acciones gestionadas por su organización durante los últimos tres años.

Máximo 1 página por acción y máximo 10 acciones.

Nombre del solicitante principal:

Título del proyecto:


Emplazamiento de la acción

Coste de la acción (EUR)

Función en la acción: coordinador, cosolicitante, entidad afiliada

Donantes de la acción (nombre)10

Importe de la contribución (por donante)

Fechas
(del dd/mm/aaaa
al dd/mm/aaaa)

…

…

…

…

…

…

Objetivos y resultados de la acción






2.3. Experiencia del (los) cosolicitante(s) (si procede)

Esta información se utilizará para valorar si tiene usted una experiencia suficiente y sólida en la gestión de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvención.

  1. Para acciones similares

Facilite una descripción detallada de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvención, que hayan sido gestionadas por su organización en los últimos tres años.

Máximo 1 página por acción.

Nombre del solicitante principal:

Denominación del proyecto


Emplazamiento de la acción

Coste de la acción (EUR)

Función en la acción: coordinador, cobeneficiario, entidad afiliada

Donantes de la acción (nombre)11

Importe de la contribución (por donante)

Fechas
(del dd/mm/aaaa
al dd/mm/aaaa)

…

…

…

…

…

…

Objetivos y resultados de la acción







  1. Otras acciones

Describa detalladamente otras acciones gestionadas por su organización durante los últimos tres años.

Máximo 1 página por acción y máximo 10 acciones.

Nombre del solicitante principal:

Título del proyecto:


Emplazamiento de la acción

Coste de la acción (EUR)

Función en la acción: coordinador, cosolicitante, entidad afiliada

Donantes de la acción (nombre)12

Importe de la contribución (por donante)

Fechas
(del dd/mm/aaaa
al dd/mm/aaaa)

…

…

…

…

…

…

Objetivos y resultados de la acción







2.4. Experiencia de la(s) entidad(es) afiliada(s) (si procede)

Esta información se utilizará para valorar si tiene usted experiencia suficiente y sólida en la gestión de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvención.

  1. Para acciones similares

Facilite una descripción detallada de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvención que hayan sido gestionadas por su organización en los últimos tres años.

Máximo 1 página por acción.

Nombre del solicitante principal:

Denominación del proyecto


Emplazamiento de la acción

Coste de la acción (EUR)

Función en la acción: coordinador, cobeneficiario, entidad afiliada

Donantes de la acción (nombre)13

Importe de la contribución (por donante)

Fechas
(del dd/mm/aaaa
al dd/mm/aaaa)

…

…

…

…

…

…

Objetivos y resultados de la acción







  1. Otras acciones

Describa detalladamente otras acciones gestionadas por su organización durante los últimos tres años.

Máximo 1 página por acción y máximo 10 acciones.

Nombre del solicitante principal:

Título del proyecto:


Emplazamiento de la acción

Coste de la acción (EUR)

Función en la acción: coordinador, cosolicitante, entidad afiliada

Donantes de la acción (nombre)14

Importe de la contribución (por donante)

Fechas
(del dd/mm/aaaa
al dd/mm/aaaa)

…

…

…

…

…

…

Objetivos y resultados de la acción






3. SOLICITANTE PRINCIPAL

Nombre de la organización


3.1. Identidad

Datos de contacto del solicitante principal a los efectos de esta acción


Acrónimo


Número de registro (o equivalente)


Fecha de registro


Lugar de registro


Dirección oficial del registro


País de registro15/Nacionalidad16


Página web y dirección de correo electrónico de la organización


Número de teléfono: código del país + código de la localidad + número


Fax: código del país + código de la localidad + número


Los cambios de dirección, número de teléfono, número de fax y, en particular, de dirección de correo electrónico deben ser notificados por escrito al Órgano de Contratación. El Órgano de Contratación no será responsable en caso de que no pueda ponerse en contacto con un solicitante.

3.2. Perfil

Forma legal


Ánimo de lucro

□ Sí

□ No

ONG

□ Sí

□ No

¿Está su organización vinculada a otra entidad?

□ Sí, entidad matriz:

□ Sí, entidad(es) controlada(s)

□ Sí, organización familiar/organización parte de una red17

□ No, es independiente

3.2.1. Categoría

Categoría18

Público

□ Administración Pública

□ Representantes descentralizados de Estados soberanos

□ Organización internacional

□ Institución judicial

□ Autoridad local

□ Agencia ejecutiva

□ Universidad/Educación

□ Instituto de investigación

□ Grupo de reflexión

□ Fundación

□ Asociación

□ Medio de comunicación

□ Red/Federación

□ Organización profesional y/o industrial

□ Sindicato

□ Organización cultural

□ Organización comercial

Privado

□ Agencia ejecutiva

□ Universidad/Educación

□ Instituto de investigación

□ Grupo de reflexión

□ Fundación

□ Asociación

□ Medio de comunicación

□ Red/Federación

□ Organización profesional y/o industrial

□ Sindicato

□ Organización cultural

□ Organización comercial

□ Otro tipo de agente no estatal

3.2.2. Grupo(s) destinatario(s)

□ Todos

□ Niños soldados

□ Niños (menores de 18 años)

□ Organizaciones de base comunitaria

□ Consumidores

□ Discapacitados

□ Consumidores de drogas

□ Organizaciones de enseñanza (escuelas, universidades)

□ Ancianos

□ Personas afectadas por enfermedades (malaria, tuberculosis, VIH/SIDA)

□ Población indígena

□ Autoridades locales

□ Emigrantes

□ Organizaciones no gubernamentales

□ Presos

□ Categorías profesionales

□ Refugiados y desplazados

□ Organizaciones de investigación / investigadores

□ PYME/PMI

□ Estudiantes

□ Habitantes de chabolas urbanas

□ Víctimas de conflictos / catástrofes

□ Mujeres

□ Jóvenes:

□ Otros (especificar): ……………………………

3.3. Capacidad para gestionar y ejecutar acciones

3.3.1. Experiencia por sector

Sector

Año(s) de experiencia

Experiencia en los últimos 7 años

Número de proyectos en los últimos 7 años

Importe estimado

(en miles de euros) en los últimos 7 años


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido

Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geográfica:

Sector(es)

Zona(s) geográfica(s)













3.3.2. Recursos

  • Datos financieros

Facilite la siguiente información, si procede, en base a la cuenta de pérdidas y beneficios y al balance de resultados de su organización (importes en miles de euros)

Año

Volumen de negocios o equivalente

Beneficios netos o equivalente

Balance total

Capital de accionistas o equivalente

Deuda a medio y a largo plazo

Deuda a corto plazo (< 1 año)

N19







N-1







N-2









Facilite las referencias del informe de auditoría externa elaborado por un auditor autorizado, en el que se certifique: la contabilidad del solicitante principal correspondiente al último ejercicio disponible cuando el importe total de la subvención solicitada supere los 750 000 EUR. Esta obligación no es aplicable a las organizaciones internacionales ni a los organismos públicos. Tampoco es aplicable a los establecimientos de educación secundaria y superior.

Año

Nombre y apellidos del auditor

Período de validez

N


Del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa

N — 1


Del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa

N — 2


Del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa

  • Número de trabajadores (equivalente a tiempo completo)

Marque una opción para cada categoría de personal

Categoría de personal

Remunerado

No remunerado

Personal de la sede: contratado y destinado en la sede (situada en el país desarrollado)

□ < 10

□ > 10 y < 50

□ > 50 y < 100

□ > 100

□ No aplicable

□ < 10

□ > 10 y < 50

□ > 50 y < 100

□ > 100

□ No aplicable

Personal expatriado: contratado en la sede (situada en el país desarrollado) y destinado en el país en desarrollo

□ < 10

□ > 10 y < 50

□ > 50 y < 100

□ > 100

□ No aplicable

□ < 10

□ > 10 y < 50

□ > 50 y < 100

□ > 100

□ No aplicable

Personal local: contratado y destinado en el país en desarrollo

□ < 10

□ > 10 y < 50

□ > 50 y < 100

□ > 100

□ No aplicable

□ < 10

□ > 10 y < 50

□ > 50 y < 100

□ > 100

□ No aplicable


4. COSOLICITANTE(S)


Esta sección debe completarse para cada uno de los cosolicitantes tal y como se definen en la sección 2.1.1 de la Guía para los solicitantes. Deberá reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para incluir a todos los cosolicitantes.

Cosolicitante nº 1

Nombre de la organización


Datos de contacto del cosolicitante a efectos de esta acción


Acrónimo


Número de registro (o equivalente)


Fecha de registro


Lugar de registro


Dirección oficial de registro


País de registro20/Nacionalidad21


Página web y dirección de correo electrónico de la organización


Número de teléfono: código del país + código de la localidad + número


Fax: código del país + código de la localidad + número


Forma legal

Ánimo de lucro □ Sí □ No

ONG □ Sí □ No

¿Está su organización vinculada a otra entidad?

□ Sí, entidad matriz:

□ Sí, entidad(es) controlada(s)

□ Sí, organización familiar / organización parte de una red22

□ No, es independiente

Historial de cooperación con el solicitante principal


Categoría (véase la sección 3.2.1)


Sector(es)


Grupo(s) destinatario(s) (véase la sección 3.2.2)


4.1. Capacidad para gestionar y ejecutar acciones

4.1.1. Experiencia por sector

Sector

Año(s) de experiencia

Experiencia en los últimos 7 años

Número de proyectos en los últimos 7 años

Importe estimado
(en miles de euros) en los últimos 7 años


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido

Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geográfica:

Sector(es)

Zona(s) geográfica(s)














Importante: El presente formulario de solicitud deberá ir acompañado de un mandato firmado y fechado de cada uno de los cosolicitantes, conforme al modelo facilitado a continuación.



Mandato (para los cosolicitantes)

Los cosolicitantes autorizan al solicitante principal <indique el nombre de la organización> para que presente en su nombre el presente formulario de solicitud y para que firme en su nombre el modelo de contrato de subvención (anexo G de la Guía para los solicitantes) (o un convenio de subvención con evaluación por pilares, cuando proceda) <indique el nombre del Órgano de Contratación> («Órgano de Contratación»), así como para que los represente en todos los asuntos en el marco del presente contrato de subvención.

He leído y aprobado el contenido de la propuesta presentada al Órgano de Contratación. Me comprometo a atenerme a los principios de buenas prácticas en materia de asociación.



Nombre y apellidos


Organización


Cargo


Firma


Lugar y fecha




5. ENTIDAD(ES) AFILIADA(S) QUE PARTICIPA(N) EN LA ACCIÓN

5.1. Descripción de la(s) entidad(es) afiliada(s)

Esta sección debe completarse para cada una de las entidades afiliadas tal y como se definen en la sección 2.1.2 de la Guía para los solicitantes. Deberá reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para incluir a todas las entidades afiliadas.

Entidad afiliada nº 1

Denominación legal completa


Fecha de inscripción en el registro


Lugar de registro


Forma legal

Ánimo de lucro □ Sí □ No

ONG □ Sí □ No

Si cumple los criterios y condiciones para ser considerado entidad afiliada23, especifique a qué entidad está afiliado (solicitante principal/cosolicitante) detallando la naturaleza concreta de la afiliación (entidad matriz, organización familiar, organización parte de una red, etc.) y su número de identificación EuropeAid, si procede


Dirección oficial del registro24


País de registro25/Nacionalidad26


Persona de contacto


Número de teléfono: código del país + código de la ciudad + número


Fax: código del país + código de la ciudad + número


Dirección de correo electrónico


Número de trabajadores


Historial de cooperación con el solicitante principal/el cosolicitante


Categoría (véase la sección 3.2.1)


Sector(es)


Grupo(s) destinatario(s) (véase la sección 3.2.2)


5.2. Capacidad para gestionar y ejecutar acciones

5.2.1 Experiencia por sector

Sector

Año(s) de experiencia

Experiencia en los últimos 7 años

Número de proyectos en los últimos 7 años

Importe estimado
(en miles de euros) en los últimos 7 años


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido


□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ Menos de 1 año

□ De 1 a 3 años

□ De 4 a 7 años

□ 7 años o más

□ 1 a 5

□ 6 a 10

□ 11 a 20

□ 21 a 50

□ 51 a 200

□ 200 a 500

□ Más de 500

□ Menos de 1

□ 1 a 5

□ 5 a 20

□ 20 a 50

□ 50 a 100

□ 100 a 300

□ 300 a 1 000

□ Más de 1 000

□ Desconocido

Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geográfica:

Sector(es)

Zona(s) geográfica(s)













Importante: El presente formulario de solicitud deberá ir acompañado de una declaración de entidad afiliada, firmada y fechada, de cada una de las entidades afiliadas, conforme a la plantilla que figura a continuación.

5.3. Declaración de entidad afiliada

Para garantizar el buen desarrollo de la acción, <indíquese el nombre del Órgano de Contratación> (Órgano de Contratación) exige que todas las entidades afiliadas reconozcan los principios expuestos a continuación.

1. Todas las entidades afiliadas deberán haber leído la Guía para los solicitantes y el formulario de solicitud de subvención y haber comprendido cuál será su cometido en la realización de la acción con anterioridad a la presentación de la solicitud al Órgano de Contratación;

2. Todas las entidades afiliadas deberán haber leído el modelo de contrato de subvención (o el convenio de subvención con evaluación por pilares, cuando proceda) y haber comprendido las obligaciones que les corresponden en virtud del mismo, si se les concede la subvención. Autorizarán a la organización a la que estén afiliadas a firmar el contrato con el Órgano de Contratación en su nombre y a representarlas en todas las gestiones con el Órgano de Contratación con respecto a la realización de la acción;

3. Las entidades afiliadas deberán consultar regularmente a la organización a la que estén afiliadas la cual, a su vez, deberá mantenerlas plenamente informadas del avance de la acción;

4. Todas las entidades afiliadas deberán recibir copias de los informes — descriptivos y financieros — enviados al Órgano de Contratación;

5. Toda propuesta de cambio sustancial de la acción (por ejemplo, actividades, entidades afiliadas, etc.) deberá ser acordada entre las entidades afiliadas antes de ser presentada al Órgano de Contratación.

He leído y aprobado el contenido de la propuesta presentada al Órgano de Contratación. Me comprometo a atenerme a los principios de buenas prácticas en materia de asociación.

Nombre y apellidos


Organización


Cargo


Firma


Lugar y fecha






6 ENTIDADES COLABORADORAS QUE PARTICIPAN EN LA ACCIÓN

Esta sección debe completarse para cada entidad colaboradora a efectos de la sección 2.1.3 de la Guía para los solicitantes. Deberá reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para añadir entidades colaboradoras.

Entidad colaboradora n°1

Denominación legal completa


País de registro


Forma legal27


Dirección oficial


Persona de contacto


Número de teléfono: código del país + código de la ciudad + número


Fax: código del país + código de la ciudad + número


Dirección de correo electrónico


Número de trabajadores


Experiencia en acciones similares, en relación con la función desempeñada en la realización de la acción propuesta


Historial de cooperación con los solicitantes


Cometido y participación en la preparación de la acción propuesta


Cometido y participación en la realización de la acción propuesta






7 LISTA DE VERIFICACIÓN DEL FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLETO

REFERENCia de publicación: EUROCLIMA+ EXPERTISE FRANCE 16DDU0C116

DATOS ADMINISTRATIVOS

A rellenar por el solicitante principal

Nombre del solicitante principal


Nacionalidad28/País y fecha de registro29


Forma legal30


Cosolicitante31


Nombre del cosolicitante


Nacionalidad/País y fecha de registro


Forma legal


Entidad afiliada32


Nombre de la entidad afiliada


Nacionalidad/País y fecha de registro


Forma legal


Especifique a qué entidad está afiliado (solicitante principal y/o cosolicitante).

Especifique el tipo de afiliación que se tiene con dicha entidad.




ANTES DE ENVIAR SU PROPUESTA, COMPRUEBE QUE SE CUMPLEN PLENAMENTE TODOS LOS CRITERIOS SIGUIENTES Y MÁRQUELOS

A cumplimentar por el solicitante

Título de la propuesta: <indique el título>

Sí

No

PARTE 1 (ADMINISTRATIVA)

1. Se ha utilizado el formulario de solicitud de subvención correcto.



2. La declaración del solicitante principal ha sido rellenada y firmada.



3. La propuesta está mecanografiada y redactada en español. Cuando se permita utilizar más de un idioma, la propuesta se redactará en el idioma generalmente utilizado por la población destinataria del país en el que se realiza la acción.



4. Se incluyen un original y 2copia(s).



5. Se adjunta la versión electrónica de la propuesta (CD-ROM).



6. Cada uno de los cosolicitantes ha cumplimentado y firmado el Mandato, que se incluye.



7. Cada una de las entidades afiliadas ha cumplimentado y firmado una declaración de entidad afiliada, que se incluye. [Indique «No aplicable» (NA) si no tiene entidades afiliadas]



8. Se adjunta el presupuesto, equilibrado, presentado en el formato solicitado y expresado en [EUR].



9. Se adjunta el marco lógico cumplimentado.



PARTE 2 (ELEGIBILIDAD)

10. La acción se ejecutará en [un] [país(es)] [región(ones)] elegibles y en número mínimo requerido de [países] [regiones] elegibles.



11. La duración de la acción será de entre 18 meses y 32 meses (mínimo y máximo autorizado).



12. La contribución de la UE solicitada se sitúa entre 700,000 EUR y 1,000,000 EUR (mínimo y máximo autorizado).



13. La contribución de la UE solicitada se sitúa entre el 50 % y el 80 % de los costes totales elegibles (porcentajes mínimo y máximo autorizados)33.



14. El importe total de la financiación solicitada sobre la base de opciones de costes simplificadas no supera los <60 000 / límite de la sección 2.1.4 de la Guía> por cada solicitante.



15. La contribución solicitada no varía en más del 20 % del importe solicitado en el documento de síntesis.]







8 DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE PRINCIPAL (SOLICITUD COMPLETA)

El solicitante principal, representado por el abajo firmante, su representante autorizado, y, en el marco de la presente convocatoria de propuestas, representando asimismo, en su caso, a cada cosolicitante o entidad afiliada de la acción propuesta, declara por la presente:

  • Que dispone de las fuentes de financiación que se especifican en la sección 2 de la Guía para los solicitantes;

  • Que dispone de capacidad financiera suficiente para llevar a cabo la acción o programa de trabajo propuestos;

  • Que certifica su forma legal, la forma legal de su(s) cosolicitante(s) y la forma legal de la(s) entidad(es) afiliada(s) notificadas en las partes 3, 4 y 5 de la presente solicitud;

  • Que él, su(s) cosolicitante(s) y la(s) entidad(es) afiliada(s) disponen de las competencias y cualificaciones profesionales que se especifican en la sección 2 de la Guía para los solicitantes;

  • Que se compromete a cumplir las obligaciones previstas en la declaración de entidad afiliada del formulario de solicitud de subvención y los principios de buenas prácticas en materia de asociación;

  • Que es directamente responsable de la preparación, gestión y ejecución de la acción con los cosolicitantes y entidades afiliadas, en su caso, y no se limita a actuar como intermediario;

  • Que ni él ni su(s) cosolicitante(s) y entidad(es) afiliada(s) están incluidos en ninguna de las situaciones que excluyen de la participación en los contratos enumeradas en la sección 2.3.3 de la Guía Práctica (disponible en la siguiente página de internet: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx.xx; además, reconoce y acepta que si el solicitante, cosolicitantes y entidades afiliadas (en su caso) participaran a pesar de encontrarse en cualquiera de dichas situaciones, podrán ser excluidos de otros procedimientos conforme a la sección 2.3.4 de la Guía Práctica;

  • Que está en situación, tanto él como cada uno de sus cosolicitantes y entidades afiliadas (si existen), de presentar inmediatamente, previa solicitud, los documentos justificativos que se establecen en la sección 2.4 de la Guía para los solicitantes;

  • Que él y cada uno de sus cosolicitantes y entidades afiliadas (si existen) son elegibles, con arreglo a los criterios establecidos en las secciones 2.1.1 y 2.1.2 de la Guía para los solicitantes;

  • Que en caso de ser recomendado para la concesión de una subvención, el solicitante, cosolicitantes y entidades afiliadas aceptan las condiciones contractuales tal y como se establecen en el modelo de contrato adjunto a la Guía para los solicitantes (anexo G) (o el convenio de subvención con evaluación por pilares, cuando proceda).

Estas son todas las fuentes e importes de las financiaciones de la Unión recibidas o solicitadas durante el mismo ejercicio financiero para la acción o parte de la acción o para su funcionamiento, así como cualquier otra financiación recibida o solicitada para la misma acción.

<enumere las fuentes e importes e indique su situación (solicitada o concedida)>

El solicitante principal es plenamente consciente de la obligación de informar sin demora al Órgano de Contratación ante el cual se presenta esta solicitud si la misma solicitud de financiación presentada a otros servicios de la Comisión o instituciones de la Unión Europea ha sido aprobada por ellos con posterioridad a la presentación de la presente solicitud de subvención.

Aceptamos que, en caso de participar en la licitación pese a encontrarnos en alguna de las situaciones mencionadas en la sección 2.3.3.1 de la Guía práctica, o si las declaraciones o la información facilitada resultaran ser falsas, podremos quedar excluidos de este procedimiento y ser objeto de sanciones administrativas que, además de la exclusión, podrían implicar sanciones pecuniarias de entre el 2 % y el 10 % del valor total estimado del contrato, y que esta información podrá publicarse en el sitio web de la Comisión de acuerdo con las condiciones establecidas en la sección 2.3.4 de la Guía práctica. Somos conscientes de que, con el fin de proteger los intereses financieros de la UE, nuestros datos personales pueden ser transferidos a los servicios internos de auditoria, al sistema de exclusión y detección precoz, al Tribunal de Cuentas Europeo, a la instancia especializada en materia de irregularidades financieras o a la Oficina Europea de Lucha contra el Fraude.

Firmado en nombre del solicitante principal


Nombre y apellidos


Firma


Cargo


Fecha



1Los estatutos deben indicar que la organización fue establecida por un acto sometido al Derecho nacional del país en cuestión y que su sede está situada en un país elegible. Cualquier organización establecida en otro país no puede ser considerada una organización local elegible. Véanse las notas a pie de página de la Guía aplicable a la convocatoria.

2 Por ejemplo, organización sin ánimo de lucro, organismo público, organización internacional.

3 Utilice un renglón para cada cosolicitante.

4 Utilice un renglón para cada entidad afiliada.

5 La solicitud completa está constituida por este formulario de solicitud completo, el presupuesto (anexo B) y el marco lógico (anexo C).

6Únicamente para los procedimientos restringidos; una vez que el Órgano de Contratación ha evaluado el documento de síntesis comunica el resultado al solicitante principal y le asigna un número de propuesta.

7 El Comité de Evaluación se remitirá a la información indicada en el documento de síntesis en lo que se refiere a los objetivos y la pertinencia de la acción.

8 Encontrará las oportunas explicaciones en: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxx.xx?xxxxxxX&xxxxxxxxx

9Cuando el donante sea la Unión Europea o un Estado miembro de la UE, especifique la línea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.

10Si el donante es la Unión Europea o un Estado miembro de la UE, indique la línea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro de la UE.

11Cuando el donante sea la Unión Europea o un Estado miembro de la UE, especifique la línea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.

12Si el donante es la Unión Europea o un Estado miembro de la UE, indique la línea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro de la UE.

13Cuando el donante sea la Unión Europea o un Estado miembro de la UE, especifique la línea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.

14Si el donante es la Unión Europea o un Estado miembro de la UE, indique la línea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro de la UE.

15 Para las organizaciones. (Si no está situado en uno de los países enumerados en la sección 2.1.1 de la Guía para los solicitantes, justifique su emplazamiento).

16Para los particulares. (Si no está situado en uno de los países enumerados en la sección 2.1.1 de la Guía para los solicitantes, justifique su emplazamiento).

17Por ejemplo, confederación/federación/alianza.

18Especifique: 1) el sector al que pertenece su organización, según se define en sus estatutos (o documento equivalente): público (establecida y/o financiada por un organismo público) o privado (establecida y/o financiada por una entidad privada); 2) en la columna apropiada, la categoría a la que pertenece su organización (elija una única opción).

19N = ejercicio económico precedente.

20 Para las organizaciones. (Si no está situado en uno de los países enumerados en la sección 2.1.1 de la Guía para los solicitantes, justifique su emplazamiento).

21 Para los particulares. (Si no está situado en uno de los países enumerados en la sección 2.1.1 de la Guía para los solicitantes, justifique su emplazamiento).

22Por ejemplo, confederación/federación/alianza.

23 Descritos en la sección 2.1.2. de la Guía para los solicitantes.

24Si no está situado en uno de los países enumerados en la sección 2.1.1 de la Guía para los solicitantes, justifique su emplazamiento.

25Para las organizaciones.

26Para los particulares.

27Por ejemplo, organización sin ánimo de lucro, organismo público u organización internacional.

28Para los particulares.

29Para las organizaciones.

30Por ejemplo, organización sin ánimo de lucro, organismo público u organización internacional.

31 Añádanse tantas filas como cosolicitantes haya.

32 Añádanse tantas filas como entidades afiliadas haya.

33 Cuando proceda, inserte un % adicional del total de los costes aceptados.

15 de enero de 2016 Página 3 de 33
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Filed: May 5th, 2020