GENERALI SALUD OPCIÓN SINGLE

GENERALI SALUD OPCIÓN SINGLE

Condiciones Generales

y Condiciones Generales Específicas

GENERALI SALUD OPCIÓN SINGLE

Seguro de Protección Médica

G50881

Condiciones Generales y Condiciones Generales Específicas

Índice

Cláusula Informativa 2

Artículo 1º. Personas que intervienen en el contrato 3

Artículo 2º. Documentación del contrato 3

Artículo 3º. Regulación fundamental del contrato 4

Artículo 4º. Definiciones 4

Artículo 5º. Perfeccionamiento, comienzo, duración del contrato

y pago xx xxxxxx 5

Artículo 6º. Toma de efecto de los servicios contratados. Plazos de carencia 6

Artículo 7º. Bases del contrato. Declaraciones del Tomador del Seguro

o del Asegurado 7

Artículo 8º. Comunicaciones entre las partes que intervienen en el contrato 8

Artículo 9º. Objeto del Seguro 9

Artículo 10º. Descripción de los servicios y garantías 10

Artículo 11º. Tramitación del Siniestro 21

Artículo 12º. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador o Asegurado 24

Artículo 13º. Riesgos no cubiertos por póliza 25

Artículo 14º. Indisputabilidad 26

G51218

08 / 2016

Artículo 15º. Legislación aplicable y jurisdicción competente 27

Cláusula Informativa

La presente INFORMACION es emitida en cumplimiento de lo exigido en el artículo 96 de la Ley 20/2015, de 14 de Julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y 122 del Real Decreto 1060/2015, de 20 de Noviembre, por el que se aprueba su Reglamento de desarrollo, relativos al deber de información al Tomador del Seguro y al Asegu- rado por parte del Asegurador.

Denominación y Domicilio Social de la Entidad Aseguradora

Denominación. GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS (en adelante, se deno- minará indistintamente, la Compañía, Generali, el Asegurador o la Entidad Aseguradora)

Domicilio Social, Xxxxx Xxxxxx xx 0, 00000 XXXXXX, CIF A.28007268. Inscrita en el Registro Mer- cantil de Madrid en la Hoja M-54.202

Órgano Administrativo de Control de la Entidad Aseguradora

Corresponde al Ministerio de Economía y Competitividad, a través de la Dirección General de Se- guros y Fondos de Pensiones, el control de la actividad aseguradora y la protección de la libertad de los Asegurados para decidir la contratación de los seguros y el mantenimiento del equilibrio contractual en los contratos de seguros ya celebrados.

Instancias de reclamación y procedimiento a seguir ante posibles controversias

El Asegurador pone a disposición del tomador del seguro, de los Asegurados, beneficiarios, ter- ceros perjudicados o derechohabientes de cualquiera de los anteriores un Servicio de Quejas y Reclamaciones cuyo Reglamento se puede consultar en la página web xxx.xxxxxxxx.xx.

El Tomador del seguro, las personas aseguradas, los Beneficiarios, Terceros perjudicados o de- rechohabientes de cualesquiera de los anteriores podrán presentar sus quejas y reclamaciones relacionadas con sus intereses y derechos legalmente reconocidos dirigiendo escrito al Servicio de Quejas y Reclamaciones. En el escrito deberán consignar sus datos personales, firma, domicilio, el número de póliza o de siniestro, y los hechos que motivan su queja o reclamación, dirigiendo el mismo a la siguiente dirección:

Servicio de Quejas y Reclamaciones

Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros Xxxxx Xxxxxx, xx 0

00000 Xxxxxx

O bien a la dirección de correo electrónico: xxxxxxxxxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx

El Servicio de Quejas y Reclamaciones, que funciona de forma autónoma e independiente, acusará recibo de la reclamación y deberá resolver, de forma motivada, en el plazo máximo de dos meses en aplicación de lo establecido en la Ley 44/2002, de 22 de noviembre de Medidas de Reforma del Siste- ma Financiero y en la Orden ECO/734/2004 de 11 xx xxxxx que regula los departamentos y servicios de Quejas y Reclamaciones y el defensor del cliente de las entidades financieras.

Las decisiones del Servicio de Quejas y Reclamaciones tendrán fuerza vinculante para el Ase- gurador. Transcurrido el plazo de 2 meses desde la fecha de presentación de la reclamación sin que haya sido resuelta por el Servicio de Quejas y Reclamaciones del Asegurador o cuando éste haya desestimado la petición, los interesados podrán presentar su reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, cuya dirección es:

Pº de la Xxxxxxxxxx, 00 00000-XXXXXX

xxxx://xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxx.xxx

Todo ello sin perjuicio del derecho de los Tomadores, Asegurados, Beneficiarios, Terceros Perju- dicados o derechohabientes de cualquiera de ellos de recurrir a la tutela de los jueces y tribunales competentes.

Legislación aplicable al Contrato de Seguro

Este Contrato de Seguro se regirá por la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Se- guro (que no tendrá carácter imperativo en caso de que, de conformidad con el art. 11 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Asegura- doras y Reaseguradoras el presente contrato se considere como un seguro de grandes riesgos), por la citada Ley 20/2015, por el Real Decreto 1060/2015, de 20 de Noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, por la normativa que desarrolle, modifique o complemente dichas normas y por lo dispuesto en las Condiciones del Contrato, en todos sus anexos, suplementos y apéndices, y en la solicitud de seguro y en el cuestionario de evaluación del riesgo suscrito por el Tomador, el cual constituye un documentos fundamental para que el Asegurador haya prestado su consentimiento para contratar y para fijar las condiciones de la póliza.

Artículo 1º. Personas que intervienen

en el contrato

1.1. El Tomador del seguro: persona física o jurídica, que, juntamente con el Asegurador, sus- cribe el contrato y al que corresponden los derechos y obligaciones derivados del mismo, salvo los que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado.

1.2. El Asegurado/Beneficiario: persona sobre la que se establece el seguro y que figura no- minativamente designada como tal en las condiciones particulares del contrato. El Asegu- rado puede, si está interesado en ello, cumplir los deberes y obligaciones que, en principio, correspondan al Tomador del seguro.

1.3. La Compañía o Asegurador: persona jurídica que asume el riesgo contractualmente pac- tado.

Artículo 2º. Documentación del contrato

Se denomina póliza al conjunto de documentos en los que se recogen los términos y pactos del contrato. Se compone de:

2.1. Las presentes Condiciones Generales y Condiciones Generales Específicas que regulan los derechos y deberes de las partes con relación al nacimiento, vida, y extinción del contrato y a los diversos acontecimientos y situaciones que pueden producirse en dichas etapas.

Asimismo, se regula el alcance de la garantía de cada modalidad de seguro que propor- ciona el Asegurador, de conformidad con lo solicitado por el Tomador/Asegurado en la Solicitud de Seguro y contemplado en las Condiciones Particulares.

2.2. Las Condiciones Particulares que recogen los pactos propios e individuales de cada contra- to y las cláusulas que por voluntad de los contratantes completan, sustituyen, o modifican las condiciones generales en los términos permitidos por la Ley.

2.3. Posteriormente, la póliza puede ser modificada, de acuerdo con el Tomador del seguro, mediante apéndices, numerados correlativamente, cuantas veces sea necesario, debidamente firmados. Además de lo indicado anteriormente, el Asegurador entrega al Tomador del seguro

una tarjeta identificativa del Asegurado. El Cuadro Médico Premium, con la relación de facultativos y servicios concertados por especialidad, así como las direcciones y teléfonos de los mismos se encuentran permanentemente actualizados en la página web xx Xxxxxxxx.

Artículo 3º. Regulación fundamental

del contrato

3.1. El presente contrato se somete a la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro y por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las entida- des Aseguradoras y Reaseguradoras (LOSSEAR), y además se rige por las normas de las disposiciones reglamentarias que le sean aplicables y por lo convenido en las Condiciones Particulares del contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean especialmente aceptadas por los mismos, por pacto adicional a las Condiciones Particulares.

No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.

3.2. El Asegurador ha celebrado el contrato y elaborado la póliza de acuerdo con la Solicitud del Tomador del Seguro y en base a sus respuestas al Cuestionario previo correspondiente, así como en base a las declaraciones que sobre su estado de salud formule el Asegurado en el Cuestionario o reconocimiento médico oportuno, únicos datos conocidos por el Asegu- rador y de ahí la importancia de una exacta y correcta declaración.

Artículo 4º. Definiciones

A efectos de este contrato se entenderá por:

Accidente: La lesión corporal xxxxxxx durante la vigencia de la póliza, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.

Año natural: Período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre siguiente.

Asistencia por motivos de tipo social: la asistencia no derivada directamente de patologías médicas objetivas susceptibles de tratamiento o derivada de enfermedades de la vejez.

Copago: Participación del Asegurado en la cuantía del coste del acto médico o serie de actos, según el servicio requerido, recibido de los profesionales o centros concertados en la Guía Médica Premium.

Enfermedad: alteración del estado de salud de causa común o accidental, confirmada por un médico legalmente reconocido y que precisa de asistencia facultativa.

Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: Es aquella que existe en el mo- mento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmedia- tamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del asegurado.

Enfermedad Preexistente: alteración del estado de salud que cause sintomatología evidente o sospecha razonable de la existencia de la enfermedad antes de la fecha de incorporación a la póliza del Asegurado afectado.

Franquicia: porcentaje sobre el importe total de los gastos a reembolsar objeto del seguro que será a cargo del Asegurado, con los límites máximos que se establezcan en la póliza.

Hospital de día: se denomina así a la zona determinada dentro de un hospital o clínica donde el paciente puede recibir los cuidados médicos necesarios sin ingreso hospitalario, por un período de tiempo nunca superior a 24 horas, tanto de tipo médico como de tipo quirúrgico.

Hospitalización o ingreso hospitalario: periodo de tiempo de estancia en una clínica u hospital, superior a 24 horas en el que una persona recibe asistencia médica para el diagnóstico o trata- miento de su patología o enfermedad.

Hospitalización Médica: ingreso en clínica u hospital que se efectúa para que la persona reciba tratamiento médico, que no precise tratamiento quirúrgico.

Hospitalización Psiquiátrica: ingreso en clínica u hospital que se efectúa para que la persona reciba tratamiento psiquiátrico. Se produce dicho ingreso en sanatorios especializados o unidades específicamente diseñadas dentro de clínicas u hospitales generales.

Hospitalización Quirúrgica: ingreso en clínica u hospital que se efectúa para que la persona reciba tratamiento mediante cirugía.

Plazo de carencia: período de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del asegurado, duran- te el cual no entra en vigor alguna de las coberturas de la póliza.

Prótesis: toda pieza auto, homo, hetero o aloplástica, así como cualquier aparato, utilizados como reemplazo de un órgano o parte de éste o de su funcionalidad.

Quirófano: local convenientemente acondicionado y acreditado de manera que puedan realizarse operaciones quirúrgicas.

Siniestro: todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por alguna de las garantías de la póliza.

Urgencia vital: situación aguda que requiere atención médica inmediata por encontrarse com- prometida la vida del paciente de forma inminente. No debe confundirse con una enfermedad grave, puesto que ésta no necesariamente supone una urgencia vital.

Uso compasivo de medicamentos en investigación, o en condiciones diferentes de los autorizados o no autorizados en España: 1. Uso compasivo de medicamentos en inves- tigación. Utilización de un medicamento antes de su autorización en España en pacientes que padecen una enfermedad crónica o gravemente debilitante o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado. El medica- mento del que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización de comercialización, o bien deberá estar sometido a ensayos clínicos. 2. Uso de medicamentos en condiciones dife- rentes de los autorizados. Uso de medicamentos en condiciones distintas de las incluidas en la ficha técnica autorizada. 3. Acceso a medicamentos no autorizados en España. Utilización de medicamentos autorizados en otros países pero no autorizados en España, cuando se cumplan con la definición de uso compasivo de medicamentos en investigación.

Artículo 5º. Perfeccionamiento, comienzo, duración del contrato y pago xx xxxxxx

5.1. El presente contrato se perfecciona por el consentimiento dado por ambas partes y me- diante la firma de la póliza por el Asegurador y por el Tomador del Seguro, entrando en vigor las garantías previstas y cubiertas por el contrato en el día indicado en las Condiciones Particulares de la póliza, una vez aquél haya sido perfeccionado y satisfecha la prima única o la de la primera anualidad del seguro o fracción convenida de la misma.

5.2. La duración del contrato se establece por el período especificado en las Condiciones Particula- res de la póliza. A la finalización del mismo y salvo pacto en contrario, se entenderá prorrogado el contrato automáticamente por el plazo de un año, y así sucesivamente a la finalización de

cada anualidad. A esta prórroga tácita pueden oponerse tanto el Tomador del Seguro como el Asegurador mediante notificación escrita a la otra parte con antelación no inferior a un mes cuando sea el Tomador y a dos meses cuando sea el Asegurador a la conclusión del período del seguro en curso. El asegurador deberá comunicar al Tomador, al menos con dos meses de antelación a la conclusión del período en curso, cualquier modificación del seguro.

Respecto a cada asegurado, salvo pacto en contrario, el seguro se extingue:

a) Por traslado de residencia al extranjero o por no residir un mínimo de 180 días al año en territorio nacional.

b) Por fallecimiento.

5.3. La prima del seguro es anual, salvo que la póliza se haya contratado por un período inferior, pudiéndose convenir el pago de la misma por fracciones, siendo obligatorio el pago de todas las fracciones hasta completar el importe de la prima del período contratado.

El pago de la primera prima se efectuará en el momento de la perfección del contrato y las sucesivas a sus respectivos vencimientos señalados en las Condiciones Particulares de la póliza. Si por culpa del Tomador del Seguro, no se hubiese pagado la primera prima o la fracción de la misma en su caso, podrá darse por parte del Asegurador el contrato como extinguido y sin efectos, o bien podrá aquél reclamar al Tomador del Seguro el cobro de la primera prima por vía ejecutiva, con base en la póliza. Si la primera prima o su fracción, en su caso, no hubiese sido satisfecha antes de la ocurrencia de un siniestro, quedará el Asegurador liberado de toda obligación.

Para el pago de las primas anuales sucesivas o sus fracciones se concede un plazo de gra- cia de un mes a contar desde su vencimiento, finalizado el cual quedarán en suspenso las garantías del contrato hasta que hayan transcurrido las veinticuatro horas del día siguiente en que haya hecho efectiva la prima. El Asegurador podrá reclamar, dentro de los seis me- ses siguientes al vencimiento de la prima anual o al de sus fracciones, en su caso, el pago de la misma. Si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima se entenderá que el contrato queda extinguido.

En cualquier caso y cuando el contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la prima anual correspondiente al período en curso.

El domicilio de pago de las primas será el de la Compañía, salvo que en las Condiciones Particulares de la póliza se determine lugar distinto.

Podrá convenirse el cobro de los recibos de prima mediante domiciliación bancaria, en cuyo supuesto el Tomador del Seguro entregará al Asegurador una carta dirigida al esta- blecimiento bancario o Caja de Ahorros dando la orden oportuna al efecto, obligándose a notificar al Asegurador las modificaciones de la domiciliación. El impago derivado del incumplimiento de dicha obligación no perjudicará al Asegurador, estándose en cuanto a sus consecuencias a lo establecido para el impago xx xxxxxx.

El pago de los tributos legalmente repercutibles de cualquier naturaleza, creados o por crear, que se devenguen por razón de este Seguro o en relación con el mismo, serán satis- fechos por el Tomador o, en su caso, por el Asegurado.

Artículo 6º. Toma de efecto de los servicios contratados. Plazos de carencia

6.1. Todas las prestaciones que en virtud de la póliza asuma el Asegurador serán facilitadas desde el momento de la fecha de formalización de la póliza o, en su caso, desde la fecha de efecto de la misma, especificada en las Condiciones Particulares.

Como excepción a este principio, y salvo pacto en contrario, se aplicarán los si- guientes plazos de carencia a contar desde la fecha de alta del asegurado:

a) Tres meses para las intervenciones quirúrgicas, que exijan o no hospitalización, y las hospitalizaciones no quirúrgicas.

b) Tres meses para la cobertura de medios complementarios de diagnóstico, ex- cepto para análisis y radiología simple y ecografías abdominales o ginecológi- cas. En consecuencia, durante este período quedarán afectos al plazo de ca- rencia de tres meses los demás medios complementarios de diagnóstico (como por ejemplo: isótopos radiactivos, TAC-Scanner, gammagrafías, electroencefa- logramas, endoscopias, artroscopias, y otros similares).

c) Tres meses para cualquier tratamiento especial (como por ejemplo: Radiotera- pia, Quimioterapia, Cobaltoterapia, Oxigenoterapia, Fisioterapia, Rehabilitación Funcional, Hemoterapia y otros similares) y para la garantía de Indemnización por Hospitalización por Enfermedad y Accidente desde la fecha de alta de dicha garantía, según lo indicado en las Condiciones Particulares.

d) Tres meses, para que el Asegurado pueda hacer uso de los servicios de Medi- cina Preventiva.

Los plazos de carencia quedarán automáticamente derogados en caso de urgen- cia vital o en caso de que el siniestro sea consecuencia de un accidente.

Artículo 7º. Bases del contrato. Declaraciones del Tomador del Seguro o del Asegurado

7.1. El presente contrato tiene como base las declaraciones formuladas por el Tomador del Se- guro en la correspondiente Solicitud o en la Proposición que en su caso formule el Asegura- dor, así como en el Cuestionario presentado por éste y cumplimentado por el Tomador del Seguro, todo lo cual motiva la aceptación del riesgo por parte del Asegurador y determinará los derechos y obligaciones derivadas del presente contrato para ambas partes.

Si el contenido de la póliza difiere de la proposición o de la Solicitud de Seguro, podrá sub- sanarse dicha divergencia mediante reclamación por parte del Tomador del Seguro, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza. Transcurrido dicho plazo sin haberse efectuado la citada reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza.

7.2. Antes de la suscripción del contrato, deberán declararse por el Tomador del Seguro todas las circunstancias conocidas por el mismo que influyan en la valoración del riesgo por parte del Asegurador, contestando muy especialmente y con detalle las preguntas del Cuestiona- rio que éste le haya presentado.

7.3. Durante la vigencia del contrato, el Tomador del Seguro deberá declarar:

a) Las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que de haberlas cono- cido el Asegurador antes de la perfección del contrato, no hubiese aceptado la cober- tura del riesgo o en su caso lo hubiese hecho en condiciones más gravosas para el To- mador del Seguro. En este caso, el Asegurador podrá proponer al Tomador del Seguro una modificación del contrato en un plazo de dos meses a contar desde la declaración de la agravación por parte de éste. El Tomador del Seguro tiene un plazo de quince días para aceptar o rechazar dicha propuesta; en caso de rechazo o silencio por parte del Tomador del Seguro podrá el Asegurador, transcurrido dicho plazo, rescindir el contra- to, concediendo al Tomador del Seguro un nuevo plazo de quince días, transcurrido el

cual y dentro de los ocho días siguientes deberá el Asegurador comunicar al Tomador del Seguro la rescisión definitiva. El Asegurador podrá igualmente rescindir el contrato comunicándolo por escrito al Tomador del Seguro dentro de un mes a partir del día que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. En el caso de que la reserva o inexactitud de las declaraciones del Tomador del Seguro o del Asegurado o la agravación del riesgo no hubiesen sido declarados antes de la ocurrencia de un siniestro, la prestación del Asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado en el caso de conocer dichas circunstancias, siempre que se haya obrado de buena fe por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado.

En caso que el Tomador del Seguro o el Asegurado hayan obrado de mala fe, el Asegu- rador quedará liberado de la prestación correspondiente.

b) También podrá declarar el Tomador del Seguro o el Asegurado aquellas circunstan- cias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubiesen sido conocidas por el Asegurador en el momento de la perfección del contrato, lo habría celebrado en condiciones más favorables para aquellos. En este supuesto, al finalizar el período en curso del seguro, el Asegurador deberá reducir el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador del Seguro o Asegurado, en caso contrario, a la resolución del contrato y la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiese correspondido pagar, desde el momento que haya puesto en conocimiento del Asegurador la disminución del riesgo.

7.4. Cualquier variación de las circunstancias del riesgo, que lo agraven o lo disminuyan, debe- rán ser comunicadas, de forma fehaciente, tan pronto como sea posible, por el Tomador del Seguro o el Asegurado al Asegurador.

7.5. Asimismo, el Tomador del Seguro deberá declarar, en todo caso, la existencia de otro u otros contratos de seguro que cubran riesgos iguales o parecidos a los cubiertos por esta póliza, indicando el nombre de los Aseguradores correspondientes.

7.6. El Tomador del Seguro, o en su caso el Asegurado, debe facilitar la subrogación a favor del Asegurador.

Artículo 8º. Comunicaciones entre las partes que intervienen en el contrato

8.1. Régimen y forma de las comunicaciones y notificaciones entre las partes por razón de este contrato

Todas las comunicaciones y notificaciones que las partes deban hacerse por razón de este contrato, relacionadas con su cumplimiento y ejecución y/o para el ejercicio de los derechos y obligaciones que del mismo se deriven deberán hacerse siempre por escrito y se regirán por lo dispuesto en el presente artículo de la póliza.

Excepcionalmente, cuando la normativa aplicable no exija que la comunicación se haga por escrito, serán válidas y surtirán plenos efectos las cursadas por el Asegurador al Tomador y/o al Asegurado realizadas por vía telefónica cuando las mismas sean grabadas en un soporte duradero que garantice su integridad siempre que el destinatario preste previamente su consentimiento expreso para dicha grabación.

8.2. Medios de efectuar las comunicaciones y notificaciones

El asegurador podrá realizar y enviar al tomador, a los asegurados, beneficiarios y a los derechohabientes de cualesquiera de ellos las comunicaciones y notificaciones a que se

refiere el punto 1 anterior, con plena validez y eficacia jurídica y surtiendo plenos efectos contractuales, por correo postal, burofax, fax, mediante correo electrónico o mediante mensaje de texto (SMS) dirigido a un teléfono móvil.

Para que dichas comunicaciones y notificaciones, cuando sean efectuadas por correo postal o burofax, surtan efectos, deberán dirigirse, en el caso de las enviadas por el Asegurador, al domicilio consignado en la póliza por el Tomador y/o el Asegurado, o al que con posterioridad a la emisión del contrato estos hayan notificado al Asegurador.

Cuando las comunicaciones y notificaciones a las que se refiere el párrafo anterior sean efectuadas por telefax, mediante mensaje de texto (SMS), o por correo electrónico deberán dirigirse, respectivamente, al número de fax, o al número de teléfono móvil o a la dirección de correo electrónico consignados en la póliza por el Tomador y/o el Asegurado, o al que con posterioridad a la emisión del contrato estos hayan notificado al Asegurador o al mediador que, en su caso, hubiera intervenido en el contrato.

Las comunicaciones y notificaciones que el Tomador y/o el Asegurado envíen al Asegurador deberán siempre dirigirse a su domicilio social, consignado en la póliza, o al de cualquiera de sus sucursales abiertas al público. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en el punto 4 siguiente sobre comunicaciones realizadas a través de un mediador de seguros.

8.3. Fecha de efecto de las notificaciones y comunicaciones cursadas entre las partes

Las comunicaciones y notificaciones que las partes se realicen recíprocamente surtirán efectos desde que sean recibidas por la parte destinataria, con independencia de que esta proceda o no a su lectura.

No obstante, las comunicaciones realizadas por correo postal o burofax surtirán plenos efectos contractuales desde que el Servicio de Correos intente por primera vez su entrega al destinatario en su domicilio (conforme a lo establecido en el punto 2 anterior), con independencia de que dicho intento resulte fallido por cualquier causa. En el caso de comunicaciones o notificaciones cursadas por correo electrónico o mediante mensaje de texto (SMS) a un teléfono móvil las mismas surtirán plenos efectos contractuales desde la fecha en la que sean recibidas en la dirección de correo electrónico o número de teléfono móvil de destino, con independencia de que el destinatario abra o no los correos electrónicos y/o mensajes SMS o de cuándo los abra.

8.4. Comunicaciones a través de mediadores de seguros

Las comunicaciones que efectúe el tomador del seguro al agente de seguros que medie o que haya mediado en el contrato surtirán los mismos efectos que si se hubiesen realizado directamente a la entidad aseguradora.

Las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros al Asegurador en nombre del tomador del seguro surtirán los mismos efectos que si la realizara el propio tomador, salvo indicación en contrario de éste.

Las comunicaciones y notificaciones que el Asegurador efectúe al Tomador o a los Asegurados a través del agente x xxxxxxxx de seguros que medie o haya mediado la operación surtirán los mismos efectos que si las hubiera realizado directamente el Asegurador.

Artículo 9º. Objeto del Seguro

a) El Asegurador se obliga, dentro de los límites y condiciones estipulados por la póliza y me- diante aplicación de la prima que en cada caso corresponda, a cubrir la necesidad de asisten- cia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda, en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en el Art. 10 de las presentes

Condiciones Generales poniendo a disposición del Asegurado una serie de proveedores de servicios sanitarios incluidos en el Cuadro Médico Premium, eligiendo libremente el Asegurado, en caso de siniestro, el prestador del servicio entre las opciones recogidas en el Cuadro Médico Premium, y de acuerdo con lo establecido en las Condiciones Particulares de la póliza. En caso de contratar copago, el uso de los servicios sanitarios del Cuadro Médico Premium tiene un coste adicional a la prima, que dependerá del nivel de copago contratado. Existe la posibilidad de contratar la póliza sin copago, en cuyo caso no se cobrará ningún coste adicional a la prima.

b) Cuando se hubiera contratado la garantía de Reembolso de Honorarios de Asistencia Primaria y Ginecología y así se refleje en las Condiciones Particulares de la Póliza, el Asegurador garan- tiza al Asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados en las presentes Condiciones Generales y en las Condiciones Particulares de la Póliza, el reembolso de los honorarios mé- dicos razonables y usuales por la asistencia médica y quirúrgica en España que proceda, en toda clase de enfermedades o lesiones cubiertas por la póliza a través de las garantías 10.1. Asistencia Primaria y 10.2 y 10.4, Especialidades Médicas y Quirúrgicas y Medicina Preventiva, exclusivamente en su especialidad de Ginecología.

c) Salvo pacto en contrario establecido en Condiciones Particulares, el Asegurador no procederá al reembolso de los servicios médicos cuando el Asegurado haga uso de los servicios estable- cidos en el Cuadro Médico Premium que el Asegurador pone a su disposición.

d) En todo caso, según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condicio- nes de la póliza.

Artículo 10º. Descripción de los servicios

y garantías

La cobertura, que el Asegurador presta, se encuentra agrupada en las siguientes garantías:

Asistencia Médica Concertada

1. Asistencia Primaria

2. Especialidades Médicas y Quirúrgicas

3. Asistencia en Viaje

4. Medicina Preventiva

Reembolso de Honorarios Médicos en España

5. Reembolso de Honorarios de Asistencia Primaria y Ginecología

Asistencia Complementaria

6. Hospitalización diaria por Enfermedad y Accidente

7. Asistencia Dental

La extensión de las garantías antes indicadas es la siguiente:

Asistencia Médica Concertada

10.1. Asistencia Primaria

• Medicina General y medicina de familia. Sin perjuicio de lo establecido para cada categoría médica en particular, se incluyen los servicios médicos de asistencia general en la consulta.

• Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.) o Diplomado Enfermería (D.E.). Incluye los servicios ambulatorios y a domicilio si el paciente no puede desplazarse por causa de su enfermedad, de A.T.S./ D.E., previa prescripción médica.

• Podología. Limitado a seis sesiones de quiropodia al año, salvo patología del pie.

• Servicio Médico de Urgencias a Domicilio. Para supuestos de urgencia, únicamente en aquellas poblaciones en que el Asegurador tenga concertado dicho servicio.

• Psicología. Se cubren las consultas psicológicas individuales prescritas, exclusiva- mente, por un psiquiatra y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías psicológicas, el diagnóstico psicológico simple o los tests psicométricos, siendo los formularios a cargo del Asegurado. Se establece un límite máximo de 4 consultas al mes y 20 consultas al año. Se excluyen el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia y los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsi- quiátrica.

10.2. Especialidades Médicas y Quirúrgicas

• Alergología e inmunología. Incluye las consultas, el estudio y tratamiento de enferme- dades alergológicas, siendo por cuenta del asegurado los gastos correspondientes a las vacunas y autovacunas.

• Análisis Clínicos, Anatomopatológicos, Biológicos y Bioquímicos, con fines ex- clusivamente diagnósticos, no predictivos ni preventivos. No se incluyen los test de intolerancia alimentaria.

• Anestesiología y Reanimación. Incluye toda clase de anestesias prescritas por un facultativo.

• Angiología y Cirugía Vascular. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e inter- venciones quirúrgicas de vasos sanguíneos. La finalidad terapéutica de los trata- mientos debe ser confirmada mediante aportación de pruebas diagnósticas.

• Aparato Digestivo. Incluye las consultas, el estudio, los tratamientos y las interven- ciones relacionadas con el sistema digestivo que hayan demostrado su eficacia. No se incluye la litotricia biliar.

• Cardiología. Incluye las consultas, el estudio y tratamientos derivados de las enferme- dades del corazón.

• Cirugía Cardiovascular / Cirugía Cardíaca. Incluye las consultas, el estudio, el trata- miento e intervenciones quirúrgicas que afecten al corazón y/o a los grandes vasos.

• Cirugía General y Digestiva. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e in- tervenciones quirúrgicas del aparato digestivo (incluida la cirugía realizada con técnica laparoscópica en aquellas patologías en las que se haya demostrado su eficacia).

• Cirugía Maxilofacial. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas maxilofaciales. No obstante, no incluye la asistencia y los tratamientos incluidos en las especialidades de estomatología ni de odontología ni la asis- tencia y los tratamientos incluidos en la garantía de Asistencia Dental barema- do si no figura expresamente como contratada en las condiciones particulares.

• Cirugía Plástica Reparadora. Incluye las consultas e intervenciones quirúrgicas de ci- rugía plástica y reparadora para restablecer lesiones siempre que sean causadas por accidentes o enfermedades sufridas por el asegurado durante el período de vigencia del contrato. Como técnica de reconstrucción de mama exclusivamente se cubre la técnica de implantación de prótesis tras mastectomía radical, y queda excluida cualquier tipo de reducción mamaria. No obstante, no se incluye en ningún caso la cirugía estética, aún cuando se aleguen razones psicológicas o/y traumatoló- gicas.

• Cirugía Torácica. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones qui- rúrgicas de la cavidad torácica y los órganos en ella incluidos.

• Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento de las enfermedades de la piel. No obstante, no se incluyen los trata- mientos del cuero cabelludo y de lesiones actínicas de la piel ni el tratamiento dermato-cosmético con láser.

• Endocrinología y Nutrición. Incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las en- fermedades de las glándulas endocrinas y del metabolismo, así como el tratamiento de la obesidad mórbida. No se incluyen los tratamientos dietéticos ni las curas de adelgazamiento.

• Estomatología. Incluye curas estomatológicas y extracciones. Se excluyen las obtu- raciones, endodoncias, prótesis y tratamientos de ortodoncia y periodoncia.

• Geriatría. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y trata- miento de las enfermedades propias de la vejez, excluyendo asistencia por motivos de tipo social y gastos generados por estancia en residencias.

• Ginecología. Incluye las consultas, el estudio y tratamiento e intervenciones quirúrgicas de las enfermedades de los órganos genitales femeninos. Se incluye también las inter- venciones ginecológicas por vía laparoscópica.

• Hematología y Hemoterapia. Incluye las consultas, el estudio y tratamiento de enfer- medades de la sangre.

• Medicina Interna. Incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades generadas por los órganos internos.

• Medicina Nuclear. Incluye las pruebas diagnósticas mediante radioisótopos, como la gammagrafía y el tratamiento con isótopos radiactivos. También se incluye PET, PET-TC y SPECT para el estudio de enfermedades oncológicas y neurológicas.

• Nefrología. Incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades renales. No se incluye el estudio y tratamiento de la diálisis crónica. Hemodiálisis: sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudizaciones de proce- sos crónicos, con un máximo de 15 sesiones.

• Neumología. Incluye las consultas, el estudio y el tratamiento de las enfermedades del aparato respiratorio.

• Neurocirugía. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgi- cas del sistema nervioso.

• Neurofisiología clínica. Incluye el electroencefalograma, electromiograma, potenciales evocados y polisomnografía.

• Neurología. Incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso.

• Oftalmología. Incluye las consultas, el estudio y tratamiento e intervenciones quirúrgicas de las enfermedades de los ojos. Asimismo, incluye el láser en tratamientos de fotocoagu- lación así como en cirugía oftálmica intraocular para enfermedades distintas a defectos de refracción ocular.

• Oncología médica. Incluye las consultas, el estudio y el tratamiento médico de enfer- medades tumorales. Incluye el tratamiento de Quimioterapia, tanto en régimen hospi- talario como ambulatorio. Se incluye el coste de los medicamentos citostáticos que se expenden en el mercado nacional y estén debidamente autorizados por el Ministerio de Sanidad y sean aplicados en centro asistencial.

• Oncología radioterápica. Incluye el tratamiento de enfermedades tumorales mediante cobaltoterapia, radioterapia y los tratamientos con acelerador lineal y la radioneurociru- gía.

• Otorrinolaringología. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento y las intervencio- nes quirúrgicas de las enfermedades del oído, laringe conducto nasal. Quedan exclui- das las prótesis auditivas.

• Psiquiatría. Incluye las consultas, el estudio y el tratamiento de enfermedades mentales y nerviosas bajo prescripción facultativa. Se excluyen las curas de desintoxicación por estupefacientes, alcohol, deshabituación tabáquica o cualquier otro tipo de tratamiento de deshabituación por dependencia, y las curas de sueño, así como los tratamientos de psicoterapia y psicoanálisis.

• Radiodiagnóstico. Incluye:

• Radiología general, digestiva y ortopantomografías realizadas centros de radiología.

• Ecografías.

• Mamografía.

• Tomografía Axial Computerizada (TAC).

• Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

• Radiología Especial: cistografías, pielografías y urografías.

• Angiografías.

• Densiometría ósea.

• Radiología intervencionista.

Asimismo se incluye los medios de contraste que hayan sido suministrados por el centro radiológico que haya realizado la prueba.

No se incluye la colonoscopia virtual y el chequeo general full body.

• Reumatología. Incluye las consultas, el estudio y el tratamiento de las enfermedades reumáticas.

• Traumatología y Ortopedia. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento y las inter- venciones quirúrgicas de los traumatismos y alteraciones osteoarticulares, así como la cirugía artroscópica.

• Urología. Incluye las consultas, el estudio, el tratamiento y las intervenciones quirúrgicas de las enfermedades del aparato urinario. Incluida la litotricia renal.

• Ambulancia. Para el traslado en caso de urgencia hasta el centro más próximo o para el traslado al centro quirúrgico desde su domicilio cuando así lo indique la correspon- diente prescripción facultativa. Por tanto quedan excluidos del presente servicio los traslados con motivo de la realización de rehabilitación o fisioterapia, pruebas de diagnóstico ambulatorias, asistencia a consultas médicas en régimen ambu- latorio, tratamientos de hospital de día, así como el tratamiento de la diálisis.

• Oxigenoterapia. A domicilio sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudizaciones de procesos crónicos con un máximo de 30 días. Tanto en clínica como a domicilio bajo prescripción médica.

• Aerosolterapia-Ventiloterapia. A domicilio sólo en casos agudos y de carácter rever- sible, así como en agudizaciones de procesos crónicos, con un máximo de 30 días. Tanto en clínica como a domicilio bajo prescripción médica. La medicación será siempre a cargo del Asegurado.

• Prótesis. Se incluye, el coste de las siguientes prótesis, bajo prescripción médica y auto- rización previa del asegurador, válvulas cardiacas, marcapasos, prótesis vasculares (stent

coronario by-pass), prótesis internas traumatológicas, material de osteosíntesis, prótesis mamarias tras mastectomía total cubierta por la póliza, lentes intraoculares monofocales (para cirugía de catarata), y mallas abdominales. Queda excluido el material ortopédi- co, el corazón artificial, cualquier tipo de desfibrilador y las prótesis vasculares aórticas en cualquiera de sus tramos, conductos valvulados y prótesis otorrino- laringológicas, así como las prótesis no especificadas en el enunciado anterior.

• Transfusiones de sangre. A cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión en todos los casos, así como la sangre y/o plasma a transfundir, en pacientes ingresa- dos. No obstante se excluyen los gastos derivados del banco de donantes y las transfusiones o tratamientos derivados de productos sanguíneos x xxxxxxxx- cos aplicados en traumatología.

• Rehabilitación. Se realizará de forma ambulatoria para restablecer el estado funcional que se poseía antes del proceso patológico padecido cuando sea médicamente posi- ble, por lo que se excluye la rehabilitación de mantenimiento. Se incluye para las enfermedades que hayan sido contraídas con posterioridad a la fecha de incorporación del Asegurado en la póliza y hayan sido prescritos por un médico. Se incluye el láser como técnica de rehabilitación músculoesquelética. Quedan cubiertos los drenajes lin- fáticos o presoterapia exclusivamente para el tratamiento de edemas por complicacio- nes de procesos oncológicos.

• Foniatría, exclusivamente como rehabilitación del habla tras procesos quirúrgicos de laringe y cuerdas vocales, o tras procesos oncológicos.

• Centro Permanente de Urgencias: la asistencia en caso de urgencia se prestará acu- diendo a los centros indicados en el Cuadro Médico Premium, en aquellas poblaciones en que el asegurador tenga concertado dicho servicio.

• Hospitalización médica. Deberá realizarse dentro de los centros del Cuadro Médico Premium e incluye el uso de habitación para el asegurado y su manutención.

• Hospitalización quirúrgica. Incluye gastos por honorarios de médicos, ayudantes, anestesistas, A.T.S. o D.U.E., por utilización de quirófano, por medicamentos o por cual- quier otro servicio médico prestado durante la hospitalización o intervención quirúrgica.

• Hospitalización en U.V.I. / U.C.I. Gastos por estancia hospitalaria en Unidad de Vigi- lancia Intensiva (U.V.I.) o en Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.).

• Hospitalización Psiquiátrica. Se aplicará un límite por asegurado y año de 60 días.

• Acompañante en Clínica, exclusivamente el alojamiento, siempre y cuando el centro disponga de este servicio en la habitación. Se excluyen de la presente cobertura la hospitalización psiquiátrica y el internamiento en unidades de cuidados o vigilancia intensivos.

• Medicación en clínica fuera del quirófano, durante el período de hospitalización y en intervenciones quirúrgicas dentro del quirófano.

En ningún caso se incluyen los gastos correspondientes a uso de teléfono, tele- visión, cafetería, manutención del acompañante o cualquier otro no directamente relacionado con el tratamiento de la enfermedad o accidente.

10.3. Asistencia en Viaje

Las coberturas comprendidas en la presente garantía tienen validez:

a) en todo el territorio español, a partir del límite provincial de la residencia habitual del asegurado, salvo en Baleares y Canarias, donde será prestada a más de 10 Km. del domicilio habitual.

b) en el resto del mundo y durante el tiempo que esté en vigor el presente contrato.

Para poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas, el Asegurado debe tener su do- micilio en España, residir habitualmente en él y su tiempo de permanencia fuera de dicha residencia habitual, no exceder de los 90 días por viaje o desplazamiento.

Descripción de las coberturas

• Transporte o repatriación sanitaria de heridos y enfermos

En caso de sufrir el Asegurado una enfermedad o un accidente, el Asegurador se hará cargo:

a) De los gastos de transporte en ambulancia hasta la clínica u hospital más próximo.

b) Del control por parte de su equipo médico en contacto con el médico que atienda al Asegurado herido o enfermo, para determinar las medidas convenientes al mejor tra- tamiento a seguir y el medio más idóneo para su eventual traslado hasta otro centro hospitalario más adecuado o hasta su domicilio.

c) De los gastos de traslado por el medio de transporte más adecuado, del herido o en- fermo, hasta el centro hospitalario prescrito o a su domicilio habitual. Si el Asegurado fuera ingresado en un centro hospitalario no cercano a su domicilio, el Asegurador se hará cargo, en su momento, del subsiguiente traslado hasta el mismo.

El medio de transporte utilizado en Europa y países ribereños del Mediterráneo, cuando la urgencia y la gravedad del caso lo requiera, será el avión sanitario especial.

En otro caso, o en el resto del mundo, se efectuará por avión de línea regular o por los medios más rápidos y adecuados, según las circunstancias.

• Transporte o repatriación de los Asegurados

Cuando a uno de los Asegurados se le haya trasladado o repatriado por enfermedad o accidente en aplicación de la garantía anterior y esta circunstancia impida al resto de los familiares asegurados el regreso hasta su domicilio por los medios inicialmente previstos, el Asegurador se hará cargo de los gastos correspondientes a:

a) El transporte de los restantes Asegurados hasta el lugar de su residencia habitual o hasta el lugar donde esté hospitalizado el Asegurado trasladado o repatriado.

b) La puesta a disposición de una persona para que viaje y acompañe a los restantes Asegurados de los que se trata en el punto a), anterior, cuando éstos fueran hijos menores de 15 años del Asegurado trasladado o repatriado y no contaran con un familiar o persona de confianza para acompañarles en el viaje de regreso.

• Regreso anticipado del Asegurado a causa de fallecimiento de un familiar

Si en el transcurso de un viaje falleciera en España el cónyuge, ascendiente o des- cendiente en primer grado, hermano o hermana del Asegurado y en el caso de que el medio utilizado para su viaje o el billete contratado de regreso no le permitiera anticipar el mismo, el Asegurador se hará cargo de los gastos de su transporte hasta el lugar de inhumación en España del familiar y, en su caso, de los de un billete de regreso al lugar donde se encontraba al producirse el evento, si por motivos profesionales o personales precisara proseguir su viaje.

• Billete de ida y vuelta para un familiar y gastos de hotel

Cuando el Asegurado se encuentre hospitalizado fuera de la provincia de su residencia habitual el Asegurador pondrá a disposición de un familiar del mismo un billete de ida y vuelta a fin de acudir a su lado.

Si dicha hospitalización es en el extranjero, el Asegurador se hará cargo de los gastos de estancia del familiar en un hotel, contra los justificantes oportunos, hasta 150 Euros por día y con un máximo de 10 días.

• Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero

Si a consecuencia de una enfermedad o de un accidente el Asegurado necesita asis- tencia médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria, el Asegurador se hará cargo de:

a) Los gastos y honorarios médicos y quirúrgicos.

b) Los gastos farmacéuticos prescritos por un médico.

c) Los gastos de hospitalización.

Cantidades máximas cubiertas a consecuencia de un accidente o de una enfermedad por Asegurado:

– por eventos sobrevenidos en España hasta 1.502,53 euros.

– por eventos sobrevenidos en el extranjero hasta 12.000 Euros por el conjunto de gastos producidos fuera de España.

• Gastos para tratamientos odontológicos de urgencia en el extranjero

Si a consecuencia de la aparición de problemas odontológicos agudos como infeccio- nes, dolores o traumas se requiriera un tratamiento de urgencia, el Asegurador se hará cargo de los gastos inherentes al citado tratamiento hasta un máximo de 300 Euros.

La presente garantía surtirá efecto únicamente cuando el Asegurado se encuentre en el extranjero.

• Gastos de prolongación de estancia en un hotel en el extranjero

Cuando sea de aplicación la cobertura anterior de pago de gastos médicos, el Asegu- rador se hará cargo de los gastos de prolongación de estancia del Asegurado en un hotel, después de la hospitalización y bajo prescripción médica, hasta un importe de 150 Euros por día y con un máximo de 10 días.

La presente garantía surtirá efecto únicamente cuando el Asegurado se encuentre en el extranjero.

• Transporte o repatriación de fallecidos y de los Asegurados acompañantes

El Asegurador se hará cargo de todas las formalidades a efectuar en el lugar del falle- cimiento del Asegurado, así como de su transporte o repatriación hasta el lugar de su inhumación en España.

En el caso que los familiares asegurados que le acompañaran en el momento de la defunción no pudieran regresar por los medios inicialmente previstos o por no permitír- selo su billete de regreso contratado, el Asegurador se hará cargo del transporte de los mismos hasta el lugar de la inhumación o de su domicilio en España.

Si los familiares fueran los hijos menores de 15 años del Asegurado fallecido y no conta- ran con un familiar o persona de confianza para acompañarles en el viaje, el Asegurador pondrá a su disposición una persona para que viaje con ellos hasta el lugar de la inhu- mación o de su domicilio en España.

• Búsqueda y transporte de equipajes y efectos personales

En caso de robo de equipajes y efectos personales, el Asegurador prestará asesora- miento al Asegurado para la denuncia de los hechos. Tanto en este caso como en el de pérdida o de extravío de dichas pertenencias, si éstas fueran recuperadas, el Asegura- dor se encargará de su expedición hasta el lugar donde se encuentre el Asegurado de viaje o hasta su domicilio.

• Envío de medicamentos, documentos y objetos personales

El Asegurador se encargará del envío de los medicamentos necesarios para el tratamien- to del Asegurado, prescritos por un facultativo, y que no puedan encontrarse en el lugar

donde éste se encuentre. Asimismo se encargará de enviar al Asegurado aquellos docu- mentos que hubiere olvidado y que resultaran indispensables para la continuación del viaje.

• Transmisión de mensajes.

El Asegurador se encargará de transmitir los mensajes urgentes que le encarguen los Asegurados, derivados de los eventos cubiertos por las presentes garantías.

Exclusiones específicas de la Garantía de Asistencia en Viaje

– Las garantías y prestaciones que no hayan sido solicitadas al Asegurador y que no hayan sido efectuadas por o con su acuerdo, salvo en casos de fuerza mayor o de imposibilidad material demostradas.

– Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de carácter manual.

– Aquellas enfermedades o lesiones que se produzcan como consecuencia de padecimientos crónicos o previos al inicio del viaje, así como sus complicacio- nes y recaídas.

– La muerte por suicidio o las enfermedades y lesiones resultantes del intento o causadas intencionadamente por el titular a si mismo, así como las derivadas de acciones criminales del titular directa o indirectamente.

– El tratamiento de enfermedades o estados patológicos provocados por inten- cional ingestión o administración de tóxicos (drogas), narcóticos, o por la utili- zación de medicamentos sin prescripción médica.

– Los gastos de prótesis, gafas y lentillas.

– Los partos y embarazos excepto complicaciones imprevisibles durante sus pri- meros seis meses.

– Cualquier tipo de enfermedad mental.

– Los eventos ocasionados en la práctica de deportes en competición y el rescate de personas en mar, montaña o desierto.

– Cualquier tipo de gasto médico o farmacéutico inferior a 9,02 Euros.

– En caso de fallecimiento: Los gastos de inhumación y ceremonia.

Normas para la utilización de la Garantía de Asistencia en Viaje

La prestación del servicio de Asistencia en Viaje está sometida a las siguientes normas: En las comunicaciones telefónicas solicitando la asistencia de las garantías señaladas, deben indicar: nombre del Asegurado, número de póliza, el lugar donde se encuentra, número de teléfono y tipo de asistencia que precisa.

No se responde de los retrasos o incumplimientos debidos a causas de fuerza mayor o a las especiales características administrativas o políticas de un país determinado. En todo caso, si no fuera posible una intervención directa, el Asegurado será reembolsado a su regreso a España, o en caso de necesidad, en cuanto se encuentre en un país donde no concurran las anteriores circunstancias, de los gastos en que hubieran incurrido y se hallen garantiza- dos, mediante la presentación de los correspondientes justificantes.

Las prestaciones de carácter médico y de transporte sanitario deben efectuarse previo acuerdo del médico del centro hospitalario que atiende al Asegurado con el Equipo Médico del Asegurador.

Si el Asegurado tuviera derecho a reembolso por la parte del billete no consumida, al hacer uso de la garantía de transporte o repatriación, dicho reembolso revertirá al Asegurador.

Las indemnizaciones fijadas en las garantías serán en todo caso complemento de los con- tratos que pudiera tener cubriendo los mismos riesgos, de las prestaciones de la seguridad social o de cualquier otro régimen de previsión colectiva.

El Asegurador queda subrogado en los derechos y acciones que puedan corresponder al Asegurado por hechos que hayan motivado la intervención de aquél y hasta el total del importe de los servicios prestados o abonados.

10.4. Medicina Preventiva

El Asegurado tendrá derecho a las prestaciones indicadas en cada uno de los siguientes apartados:

10.4.1. Medicina Preventiva del Adulto

Comprende los actos de Medicina Preventiva, practicados sobre Asegurados compren- didos entre 18 y 65 años de edad, incluyéndose:

• Revisión médica general por su médico de cabecera, con periodicidad bianual hasta los 35 años y anual hasta los 65 años. Incluye: anamnesis completa e historia clínica, tensión arterial, talla, peso, examen de la piel, examen cardio-respiratorio, examen del abdomen, valoración del estado de salud y riesgo de enfermedad.

• Analítica general, por expreso criterio médico tras la revisión médica, incluyendo: he- mograma, V.S.G., glucemia, colesterol, urea, creatinina, ácido úrico, albúmina y sedi- mento de orina, G.O.T. y G.P.T.

• Prevención de la obesidad, hipertensión arterial e hiperlipemias, a partir de la visita médica.

• Prevención de la enfermedad coronaria, a partir de la revisión médica y la analítica general, incluyendo, a partir de los 30 años: ECG basal en los varones, revisión por cardiólogo, y de los 35 años a los 65 años, cada 5 años, y según los factores xx xxxx- go cardiovascular: ECG de esfuerzo y control por cardiólogo.

• La revisión ginecológica con visita y citología anual así como, a partir de los 45 años, una mamografía anual, exclusivamente bajo criterio médico.

• Planificación familiar, en el caso de la mujer, incluye consulta a ginecólogo y la co- locación del dispositivo intrauterino (se excluye el coste del DIU, diafragma o medicación), en el caso xxx xxxxx, la consulta al urólogo. La ligadura de trompas y la vasectomía.

• Prevención dental: control por estomatólogo e higiene dental anual.

• Prevención del tétanos: administración de la vacuna por indicación médica.

• Prevención de la sordera con estudio de la audición con audiometría por indicación médica.

• Prevención de las enfermedades de los ojos con estudio agudeza visual a los 25 y 35 años y estudio de la agudeza visual y tonometría a partir de los 40 años con perio- dicidad bianual.

10.4.2. Prevención geriátrica

Comprende los actos de Medicina Preventiva, practicados sobre Asegurados mayores de 64 años con periodicidad anual, incluyéndose:

• Revisión médica general por su médico de cabecera

• Analítica general de sangre y orina

• La revisión ginecológica con citología anual.

• Prevención de la gripe: administración de la vacuna por indicación médica.

• Prevención del tétanos: administración de la vacuna por indicación médica.

• Prevención dental: control por estomatólogo e higiene dental anual.

• Prevención de la sordera y enfermedades de los ojos, incluyendo revisión por xxxxxx- xxxxxxxxxxxxx y revisión por oftalmólogo.

• Prevención del cáncer de mama: mamografía, ginecológico: citología y digestivo: san- gre oculta, todo a criterio médico.

Reembolso de Honorarios Médicos en España

10.5. Reembolso de Honorarios de Asistencia Primaria y Ginecología

Se cubre el reembolso de los siguientes servicios médicos recibidos en España:

– Honorarios médicos de las consultas de Medicina General. Asimismo se incluye la con- sulta del Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.) Diplomado Enfermería (D.E.), Podólogo y del Servicio Médico de Urgencias a Domicilio, así como las consultas psicológicas indi- viduales prescritas, exclusivamente, por un psiquiatra y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías psicológicas, el diagnóstico psicológico simple o los tests psicométricos, siendo los formularios a cargo del Asegurado y hasta el límite establecido en el Artículo

10.1 de las presentes Condiciones Generales.

– Honorarios médicos de las consultas de la especialidad de Ginecología, así como los honorarios médicos de los profesionales necesarios para las intervenciones quirúrgicas (Anestesista).

El importe de capital máximo por asegurado y año de la Garantía de Reembolso de Honora- xxxx de Asistencia Primaria y Ginecología será el establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.

La cuantía a reembolsar toma como base el importe pagado por el Asegurado deducido el porcentaje de franquicia del 20% indicado en las Condiciones Particu- lares de la Póliza y con la limitación de importe por cada acto médico establecida en las citadas Condiciones Particulares.

Se reembolsará al Asegurado, los honorarios médicos de las consultas y los de las In- tervenciones Quirúrgicas de la especialidad de Ginecología. La intervención quirúrgica se catalogará en el grupo que corresponda de la última Clasificación Terminológica de Actos y Técnicas Médicas editada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, no abonándose para el conjunto de los honorarios satisfechos a cirujanos, ayudantes, anes- tesistas y cualesquiera otros profesionales, cantidad superior a la que corresponda a la intervención realizada, a tenor de lo indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza, una vez deducida la franquicia.

En caso de intervenciones con vía de abordaje distinta pero en un mismo tiempo quirúrgico, el límite parcial será el del Grupo de clasificación más alto y el 60% del otro Grupo y con un máximo de dos grupos.

Asistencia Complementaria

10.6. Hospitalización diaria por Enfermedad y Accidente

El Asegurador garantiza al Asegurado el pago del Capital Asegurado por cada día de dura- ción del siniestro según lo establecido en las Condiciones Particulares.

Durante el Período de Indemnización establecido en la Condiciones Particulares, si como consecuencia de enfermedad o accidente, el Asegurado debiera ser hospitalizado, el Ase- gurador garantiza el pago del Capital Asegurado correspondiente a esta garantía de acuer- do a lo reflejado en las Condiciones Particulares por permanencia ininterrumpida en un centro sanitario, clínica u hospital.

Las hospitalizaciones sucesivas por una misma causa tendrán la consideración de un solo período de hospitalización.

El devengo del Capital Asegurado se realizará por períodos completos de 24 horas conta- dos desde la fecha y hora del ingreso del Asegurado en el centro sanitario, clínica u hospital. En ningún caso se indemnizará Capital alguno por aquellas hospitalizaciones inferiores a 24 horas.

Adicionalmente, si durante el Período de Indemnización establecido en las Condiciones Particulares, a consecuencia de enfermedad o accidente, el Asegurado debiera ser hospi- talizado en la Unidad de Cuidados Intensivos, el Asegurador garantiza el pago de un Capital adicional equivalente al contratado por permanencia ininterrumpida en la U.V.I./ U.C.I. de un centro sanitario, clínica u hospital, con el alcance y límites establecidos en la póliza. El devengo del Capital Asegurado se realizará por períodos completos de 24 horas contados desde la fecha y hora del ingreso del Asegurado en la U.V.I./U.C.I. del centro sanitario, clínica u hospital.

Ya sea de un modo consecutivo o en distintos períodos con intervalos de salud, ningún Asegurado podrá devengar Capital Asegurado por enfermedad y accidente de un mismo proceso o diagnóstico, por un tiempo superior al Período de Indem- nización establecido en las Condiciones Particulares.

En caso de coincidencia de varias enfermedades. Aún en el caso de que el Asegurado padeciera varias enfermedades al mismo tiempo o sobreviniera una nueva enfermedad, consecuencia del curso clínico de las enfermedades inicialmente declaradas, no empezará a contar un nuevo plazo, siendo el Capital Asegurado el indicado en las Condiciones Parti- culares. Si la nueva enfermedad sobrevenida tuviera como causa un proceso distinto de las enfermedades declaradas anteriormente, empezará a contar un nuevo plazo desde la fecha en que haya tenido lugar el comienzo de la última enfermedad.

Para los Asegurados con una edad superior a 65 años cumplidos, la cobertura de la presente garantía queda limitada a la Hospitalización Quirúrgica por Enferme- dad y/o Accidente.

Queda excluida la hospitalización por embarazo y parto y sus posibles complica- ciones.

10.7. Asistencia Dental

Por la presente garantía, el Asegurador garantiza el acceso a los servicios detallados en las Condiciones Particulares de la póliza así como en el apartado “Servicios Médicos Odontoestomatológicos Codificados” de la Guía Dental, la cual forma parte de la docu- mentación de la presente póliza.

Los servicios médicos odontoestomatológicos codificados se prestarán, exclusivamente, en los servicios publicados en la Guía Dental. En la presente garantía no se podrán entregar indemnizaciones en metálico en sustitución de la prestación del servicio dental, no obs- tante, el Asegurado podrá escoger libremente el profesional que desea le preste el servicio entre los concertados en la Guía Dental.

El Asegurado deberá identificarse con el documento acreditativo facilitado por el Asegura- dor ante los profesionales puestos a su disposición, ya sean de su provincia de residencia o de cualquier otra en que el Asegurador disponga de Guía Dental publicada.

Artículo 11º. Tramitación del Siniestro

11.1. Utilización de los servicios del Cuadro Médico Premium

A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro en el momento en que se utilizan los servicios que el Asegurador pone a disposición del Asegurado a través de la Guía Médica Premium.

11.1.1. Ámbito Territorial. El Asegurador pone a disposición del asegurado, preferentemente, la Guía Médica Premium de la localidad indicada en las Condiciones Particulares. Asimis- mo, podrá utilizar también los servicios xx Xxxxxxx Médicos Premium de otras localida- des, siempre dentro del ámbito de coberturas de las garantías contratadas.

11.1.2. Visitas a domicilio. En aquellas coberturas que prevén servicios a domicilio, el Asegu- rador facilitará los mismos en el domicilio que figura en la póliza como residencia habitual del Asegurado, y cualquier cambio del mismo habrá de ser notificado según se establece en el artículo 12 de las presentes Condiciones.

Las visitas domiciliarias sólo se autorizarán cuando la enfermedad que aqueje al Asegu- rado provoque que éste no pueda trasladarse a la consulta del médico.

11.1.3. Urgencias. El Asegurado podrá acudir directamente al Centro Permanente de Urgencias que tenga establecido el Asegurador, cuya dirección figura en la página web.

Los servicios de urgencia a domicilio deberán solicitarse al teléfono indicado en la docu- mentación que se entrega al Asegurado.

11.1.4. Especialidades Médicas. Los médicos especialistas serán los consultores de los mé- dicos generales, asesorándoles cuando sean requeridos por éstos en su consulta. El Asegurado podrá acudir libremente a las consultas de los especialistas, si bien se reco- mienda recurrir, en primer lugar, al médico de cabecera, ya que es el más indicado para aconsejar al enfermo sobre qué acciones debe llevar a cabo y a qué médico especialista acudir, en base a la enfermedad que le aqueje.

11.1.5. Ayudantes Técnico Sanitarios, Diplomados en Enfermería. El servicio de Ayudantes Técnicos Sanitarios y Diplomados en Enfermería podrá solicitarse con la prescripción facultativa correspondiente para los tratamientos.

En casos de urgencia, se solicitará la administración de la medicación prescrita por un facultativo al Servicio de Urgencia permanente que tiene establecido el Asegurador y cuyo teléfono figura en la página web.

11.1.6. Autorizaciones Previas. Las pruebas diagnósticas especiales, la hospitalización, los actos quirúrgicos (tanto de diagnóstico como de tratamiento) y la prestación de un tra- tamiento o servicio terapéutico (por ejemplo: radioterapia, quimioterapia, fisioterapia y rehabilitación funcional, oxigenoterapia, aerosolterapia, hemoterapia, etc.) serán prescri- tos por un facultativo del Cuadro Médico Premium, acompañando informe justificando la necesidad del servicio y el Asegurado deberá obtener su confirmación en las oficinas del Asegurador. Una vez otorgada ésta, vinculará económicamente al Asegurador, salvo que en dicha confirmación se haga expresa indicación que se trata de una prestación no cubierta por la póliza.

En los casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden correspondiente del facultativo teniendo el Asegurado que obtener la confirmación del Asegurador dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. En este último supuesto, el Asegurador quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus repa- ros a la orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre el acto o la hospitalización.

Adicionalmente, para su comodidad, podrá realizar la solicitud de autorización de una manera más ágil y sencilla acudiendo a la página web xx Xxxxxxxx, en el apartado Trámi- tes de Salud / Autorización Médica.

11.1.7. Documentación. Para poder disfrutar de los servicios que la póliza ofrece, siempre que se encuentren cubiertos por la misma según las garantías contratadas, el Asegurado deberá exhibir la tarjeta de identificación personal que el Asegurador le ha entregado a los efectos oportunos.

En caso de pérdida o sustracción de esta tarjeta, el Tomador y/o Asegurado tiene la obligación de comunicarlo al Asegurador en el plazo máximo de cuarenta y ocho horas, procediéndose a anular dicha tarjeta y emitir una nueva. Además el Tomador del seguro y el Asegurado se obligan a devolver al Asegurador las tarjetas personales, en el caso de rescisión, resolución y en general de finalización de la relación contractual, cualquiera que sea la causa de la misma.

11.1.8. Alcance de las prescripciones facultativas. El Asegurador asume los honorarios y gastos de internamiento y de servicios que el facultativo incluido en Cuadro Médico Pre- mium pudiera prescribir, siempre que las garantías contratadas den lugar a ello de acuer- do con las Condiciones Generales, Particulares y Especiales de la Póliza.

11.1.9. Asistencia en Viaje. Para la prestación de los servicios inherentes a las garantías es- pecificadas en el Art. 10, apartado 10.3. Asistencia en Viaje, es indispensable que el Asegurado solicite la intervención del Asegurador, desde el momento del suceso, a los teléfonos indicados en la tarjeta de identificación del Asegurado durante las 24 horas del día.

11.2. Reembolso de Honorarios de Asistencia Primaria y Ginecología

En el caso de contratación de la Garantía de Reembolso de Honorarios de Asistencia Pri- xxxxx y Ginecología, el Asegurado puede optar por acudir a un facultativo o centro ajeno al Cuadro Médico Premium, en cuyo caso se procederá al reembolso al Asegurado de los honorarios médicos de Asistencia Primaria y de Ginecología en que haya incurrido el Asegu- rado en España, al recibir asistencia médica y quirúrgica, dentro de las garantías 10.1, 10.2 y 10.4 de la presente póliza. Por lo tanto, el Asegurador reembolsará en base al importe satisfecho por el Asegurado, con el alcance establecido en las presentes Condiciones Ge- nerales y Particulares de la póliza.

a) Comunicación.

El Tomador del seguro o Asegurado deberá comunicar al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los plazos que a continuación se indican, contados a partir de la fecha en que fue conocido. En caso de incumplimiento, el Asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de esta declaración salvo que se demuestre que tuvo conocimiento del siniestro por otro medio.

Los plazos de comunicación de siniestro son:

– 48 horas posteriores en caso de hospitalización urgente

– 3 días antes de la fecha de hospitalización en caso de estar programada

– 7 días posteriores a la ocurrencia del siniestro en cualquier otro caso.

b) Documentación

La documentación a presentar al Asegurador para solicitar el reembolso de los gastos debe reflejar siempre, en cualquier documento, la identificación del Asegurado que re- cibe el servicio.

Esta documentación es la siguiente:

– “Solicitud de Reembolso de Gastos e Indemnización” debidamente cumplimentada.

– Facturas y recibos originales que acrediten que el Asegurado ha efectuado el pago del servicio cuyo reembolso solicita, debiendo ser emitidos por el facultativo o centro que ha prestado el servicio al Asegurado. Esta documentación debe contener obli- gatoriamente la siguiente información:

• Datos generales del facultativo o centro, como nombre, razón social, apellidos, dirección, N.I.F./C.I.F., nº de colegiado del facultativo y especialidad del mismo.

• Naturaleza de los servicios prestados, fecha e importe de los mismos.

– Prescripciones médicas originales u otro tipo de documento original donde figure, además del nombre completo y número de colegiado del médico, el nombre comple- to del paciente y su número de tarjeta, el diagnóstico o la causa del servicio solicitado por el facultativo que atiende al Asegurado.

– Adicionalmente, para su comodidad, podrá realizar la solicitud de reembolso de una manera más ágil y sencilla acudiendo a la página web xx Xxxxxxxx, en el apartado Trámites de Salud / Reembolso de Salud Solicitud

c) Pago del siniestro

Una vez recibida toda la documentación requerida, y efectuadas las comprobaciones oportunas para establecer la existencia del siniestro, el Asegurador procederá al reem- bolso de gastos que corresponda de acuerdo a lo establecido en la póliza.

En cualquier caso, el reembolso de gastos se realizará en los 20 días posteriores a la recepción de la documentación pertinente.

En el caso de que el proceso tuviera una duración superior a tres meses, el Tomador del seguro o el Asegurado deberá remitir al Asegurador la documentación que acredite el pago de los servicios prestados a lo largo del último trimestre.

En el caso de que el servicio médico se reciba por parte del Asegurado en un país no perteneciente a la Unión Europea, la valoración del coste del servicio a reembolsar por parte del Asegurador se realizará en Euros al cambio oficial comprador xxx xxxxxxx de divisas de la fecha en que el Tomador o Asegurado procedió al pago del servicio prestado. Los gastos derivados de la traducción al idioma español de la documentación aportada por el Tomador o Asegurado correrán a cargo del Asegurado.

11.3. Hospitalización diaria por Enfermedad y Accidente

a) Comunicación del siniestro

Con carácter general, el Tomador o Asegurado deberán comunicar al Asegurador el acaecimiento del siniestro en un plazo máximo de siete días, tal como previene el Art. 16 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro.

Si el aviso se cursa por correo, deberá hacerse a través de carta certificada, y se recono- ce como fecha de recepción la que figura en el matasellos del sobre correspondiente. En todos los casos, se podrá acreditar la fecha de inicio del devengo del Capital Asegurado por el acuse de recibo que haya sido extendido por el Asegurador.

El Asegurador podrá realizar las visitas que considere oportunas para comprobar el estado del Asegurado, pudiendo adoptar, en función del resultado de las mismas, las medidas que estime oportunas. En el caso que un Asegurado se opusiera o impidiera la visita del Asegurador, éste quedará totalmente liberado de la prestación del servicio del que se trate, exceptuando la oposición del facultativo que atienda al Asegurado, en cuyo caso, éste deberá fundamentar sus razones debidamente y por escrito.

El Asegurado presta su consentimiento expreso para que, en caso de siniestro, el Ase- gurador pueda consultar a los facultativos que lo atiendan o lo hayan atendido, sobre datos médicos o clínicos relativos al mismo. El Asegurador se compromete a respetar el carácter confidencial de los datos que le puedan ser facilitados.

El Asegurador no queda vinculado por las valoraciones emitidas por profesionales de cualquier otro organismo público o privado.

b) Documentación del siniestro.

Para poder acceder al cobro del Capital Asegurado, deberá hacerse llegar al Asegurador la siguiente documentación:

• “Solicitud de Reembolso de Gastos e Indemnización” debidamente cumplimentada y firmada por el médico que ha prescrito el ingreso en el centro sanitario, clínica u hospital.

En caso de faltar el documento «Solicitud de Reembolso de Gastos e Indemniza- ción», se podrá hacer llegar al Asegurador el aviso de siniestro mediante escrito realizado y firmado por el médico que asiste al Asegurado debiendo constar los siguientes datos:

• Nombre, apellidos, edad, y domicilio del Asegurado que ha sido hospitalizado.

• Nombre, apellidos, domicilio, número de colegiado, colegio médico y especialidad del facultativo que asiste al Asegurado.

• Fecha y hora de ingreso, así como centro sanitario, clínica u hospital en el cual se encuentra ingresado el Asegurado.

• Informe médico que refleje la causa que motiva el ingreso, así como el tratamiento aplicado al Asegurado.

• Fecha probable de alta hospitalaria del Asegurado.

• Una vez dado de alta deberá facilitar al Asegurador documento acreditativo, firmado por el médico y por la Dirección Administrativa del Centro en que ha estado ingresa- do el Asegurado, en el que se informe del período exacto de dicho ingreso, incluyen- do día y hora del alta del Asegurado.

c) Pago del siniestro.

El Asegurador está obligado a satisfacer el Capital Asegurado al término de las investiga- ciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro, y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo. El Asegurador podrá efectuar pagos a cuenta del importe total del siniestro en aquellos casos en que la duración del mismo sea superior a 40 días.

Artículo 12º. Otras obligaciones, deberes

y facultades del Tomador o Asegurado

El Tomador del seguro y, en su caso, el Asegurado, tiene la obligación de comunicar al Asegurador cualquier cambio de domicilio, notificándolo por carta certificada con una antelación mínima de siete días al requerimiento de cualquier servicio. El Asegurador se obliga a emitir el correspondien- te suplemento.

Artículo 13º. Riesgos no cubiertos por póliza

Además de las exclusiones y limitaciones establecidas en los demás artículos de las presentes Condiciones Generales y en las Condiciones Particulares de la póliza, quedan excluidos de la cobertura de este seguro:

• Los servicios derivados por atención a enfermedades o cualquier otra alteración de salud preexistente a la fecha de incorporación a la póliza del Asegurado afectado y que hubieran dado síntomas evidentes de su existencia.

• Las prótesis de cualquier clase, las piezas anatómicas y ortopédicas, y aparatos terapéuticos, a excepción de las enumeradas en el art. 10.2.

• Cualquier técnica de reconstrucción mamaria que no sea la implantación de prótesis tras mastectomía radical, así como cualquier tipo de reducción mamaria.

• Los daños producidos por explotaciones nucleares o radiactivas, que se hallen cu- biertos por los seguros de Responsabilidad Civil por daños nucleares.

• Los hechos xx xxxxxx, motines, revoluciones, actos terroristas y las epidemias decla- radas oficialmente así como los cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenó- menos sísmicos o meteorológicos).

• Los tratamientos no quirúrgicos de la apnea obstructiva del sueño.

• El psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia, los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica, las terapias de grupo, test psicológi- cos, curas de sueño y acupuntura, así como los tratamientos experimentales o no reconocidos o no avalados suficientemente por la comunidad científica correspon- diente.

• Los tratamientos de tipo puramente estético (cirugía plástica, esclerosis de varículas, tratamientos cosméticos, curas de adelgazamiento, tratamiento de la obesidad e in- tervención quirúrgica de la miopía, hipermetropía y astigmatismo). No así la cirugía reparadora tras accidente o quemadura.

• Los trasplantes de cualquier tipo.

• Los tratamientos de cualquier tipo de drogadicción o toxicomanía (por ejemplo alco- holismo).

• La asistencia de cualquier tipo derivada de suicidio, tentativa de suicidio o por lesión causada a sí mismo por el Asegurado.

• Los servicios derivados por la atención del Sida y/o enfermedades causadas por el virus HIV positivo.

• Los medicamentos y vacunas, a excepción de los suministrados en caso de ingreso hospitalario de acuerdo a lo contemplado en el Art. 10 de las presentes Condiciones Generales.

• Las determinaciones xxx xxxx genético, que tienen como finalidad conocer la pre- disposición del asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer ciertas enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas así como las determinaciones xxx xxxx genético que tienen como finalidad el estudio de las causas de infertilidad y esterilidad de la pareja.

• Los procedimientos diagnósticos no contrastados científicamente, los tratamientos de medicina holística y biológica, otras medicinas alternativas (homeopatía, reflexo- logía, drenaje linfático con fines estéticos, osteopatía, floriterapia, quiropraxia, musi- coterapia, organoterapia) y otras terapias alternativas.

• Para todas las garantías de la póliza se excluye el seguimiento del embarazo y el par- to, así como el estudio básico y cualquier tratamiento de infertilidad y esterilidad de la pareja.

• Se excluyen, salvo pacto en contrario en las Condiciones Particulares de la póliza, los actos médicos o quirúrgicos y sus consecuencias a los que se someta voluntariamen- te el asegurado que no sean como consecuencia de accidente o enfermedad salvo los contemplados en el artículo 10.4 “Garantía Segunda: Medicina Preventiva” de las presentes Condiciones Generales.

• Se excluyen de la cobertura de la Garantía 10.6 “Hospitalización diaria por Enferme- dad y Accidente”, los exámenes médicos, chequeos y estancias en balnearios, casas de reposo, asilos, geriátricos y similares. Así como cualquier hospitalización relacio- nada con el embarazo y el parto.

• Queda fuera del objeto de cobertura de la garantía 10.7 “Asistencia Dental” cualquier servicio no incluido expresamente en las Condiciones Particulares o en el apartado de “Servicios Médicos Odontoestomatológicos Codificados” de la Guía Dental.

• Se excluye de la cobertura de la Garantía 10.5 Reembolso de Honorarios de Asistencia Primaria y Ginecología los actos médicos contemplados en el tratamiento de la infer- tilidad.

• Se excluye de la cobertura de la Garantía 10.5 Reembolso de Honorarios de Asistencia Primaria y Ginecología, el reembolso de honorarios médicos cuando el servicio objeto de la solicitud de reembolso haya sido prestado por un profesional o centro del Cua- dro Médico.

• Se excluye de la cobertura de la Garantía 10.5 Reembolso de Honorarios de Asistencia Primaria y Ginecología, el Reembolso de honorarios médicos cuando el servicio obje- to de la solicitud de reembolso haya sido prestado por el cónyuge o los familiares del asegurado hasta el segundo grado de consanguinidad.

• Se excluyen las técnicas diagnósticas y terapéuticas cuyo uso no sea habitual, cien- tíficamente demostrado y comúnmente aceptado en el Sistema Nacional de Salud.

• Medicamentos de uso compasivo.

• Aquellas prestaciones no específicamente incluidas.

Artículo 14º. Indisputabilidad

Si se hubiere practicado reconocimiento médico o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del Asegurado y el Asegurador no po- drá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento se haga alguna salvedad en las Condiciones Particulares de la póliza.

Si no se hubiera practicado reconocimiento médico, y la póliza se hubiere contratado en base al Cuestionario de Salud presentado por el Asegurador, y se comprueba que ha existido reserva o inexactitud en las declaraciones del Tomador del seguro o del Asegurado al contestar al Cuestio- nario preparado por el Asegurador, éste podrá rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que haya conocido dicha reserva o inexactitud procediendo para ello a dirigir una comunicación escrita en tal sentido al Tomador del Seguro.

La póliza será indisputable transcurrido un año desde la fecha de efecto del contrato, salvo que el Tomador del Seguro haya actuado con dolo.

La Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones dependiente del Ministerio de Economía y Competitividad, a quien corresponde el control de la actividad aseguradora, como autoridad del Estado Español, protegerá la libertad del asegurado para decidir la contratación de los seguros y el mantenimiento del equilibrio contractual en los contratos de seguro ya celebrados.

Artículo 15º. Legislación aplicable

y jurisdicción competente

Salvo que en las Condiciones Particulares de la Póliza se indique lo contrario, se aplicará a este contrato la legislación española.

Será juez competente para las acciones derivadas del presente contrato de seguro el del domicilio del Asegurado en España, a cuyo efecto éste designará un domicilio en España en caso de que el suyo fuese en el extranjero, siendo nulo cualquier pacto en contrario.

Las presentes Condiciones Generales han sido redactadas de forma simplificada para facilitar al máximo su comprensión. Por favor, léalo atentamente y solicite todas las aclaraciones que considere oportuno a su Mediador o en cualquiera de las sucursales de Generali España.

xxx.xxxxxxxx.xx

GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS. Domicilio Social: x/ Xxxxxx, xx 0. 00000 XXXXXX. N.I.F.: A-28007268.

Registro Mercantil de Madrid. Tomo 3.175. Libro 0. Folio 125. Hoja M-54.202.

xxxxxxxx.xx

G51218 08 / 2016