CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
PROGRAMA PREPAGADO XXXX XXXXX
CONDICIONES GENERALES
Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte ONCOSALUD S.A.C., con RIAFAS Nº 20006,
R.U.C. N° 20101039910, con domicilio en Av. Xxxxxxxxx xx Xxxxxx Xx 0000, Xxxx 00, Xxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx, Provincia y Departamento de Lima, representado por su Apoderado Especial, Señor Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, identificado con DNI N° 00000000, según poder inscrito en la partida electrónica N° 00000000 del registro de personas jurídicas de Lima, a quien en adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el CONTRATANTE quien consigna sus generales xx xxx en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante de este CONTRATO, quien procede por su propio derecho y en representación de sus derechohabientes y/o dependientes y/o AFILIADOS propuestos sin relación de dependencia, según relación detallada en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, quien ha optado por contratar la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS para quienes en adelante se denominará como AFILIADO, según corresponda, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA
ANTECEDENTES
La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones del TUO de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, y el Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el DS-008-2010-SA y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de servicios de salud.
El CONTRATANTE es una persona natural que desea suscribir el presente CONTRATO de manera voluntaria y, por tanto, ha optado por la contratación de la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS, que forma parte integrante del presente CONTRATO.
CLÁUSULA SEGUNDA
OBJETO
En virtud del presente “Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud” (en adelante, el CONTRATO), la IAFAS otorga a los AFILIADOS cobertura de prestaciones de salud de manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados en las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO.
Tanto la cobertura de servicios de salud y beneficios adicionales o especiales no contemplados en las CONDICIONES GENERALES ni en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO.
El programa de salud otorga también, a favor del AFILIADO, acceso a descuentos preferenciales sobre las tarifas prestacionales vigentes al público en la IPRESS señalada en la red de atención para sus diversas necesidades médicas no contempladas y/o no cubiertas en el programa contratado, detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO.
CLÁUSULA TERCERA
CONTENIDO
El CONTRATO consta de las siguientes partes integrantes:
1
2
3
SOLICITUD DE AFILIACIÓN
CONDICIONES GENERALES
CONDICIONES PARTICULARES
1
SOLICITUD DE AFILIACIÓN: Documento en el que el CONTRATANTE propone (i) la relación de XXXXXXXXX,
(ii) programa de salud seleccionado; y, (iii) la modalidad de pago.
2
CONDICIONES GENERALES: Establecen las condiciones mínimas que rigen la cobertura de las prestaciones de salud.
3
CONDICIONES PARTICULARES: Contiene la descripción pormenorizada del alcance, limitaciones y EXCLUSIONES del programa de salud contratado, incluyendo la red de atención, COPAGOS, deducibles, aportes adicionales, obligaciones administrativas de las Partes y otras relevantes que conducen el vínculo entre el AFILIADO y la IAFAS.
CLÁUSULA CUARTA:
DEFINICIONES
Para efectos de las presentes CONDICIONES GENERALES, y en lo que resulte aplicable a las CONDICIONES PARTICULARES, se entenderá por:
1
AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad mediante la cual el AFILIADO formaliza su relación de aseguramiento en salud con una IAFAS a título personal, en virtud de un CONTRATO suscrito con esta. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva deberá registrarlos individualmente, señalando expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura del titular.
2
AFILIADO: Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito, un Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud, a través del cual tiene derecho a las coberturas del programa contratado, previa aceptación por la IAFAS.
3
APORTE: Contraprestación establecida en el CONTRATO a favor de la IAFAS, de cargo del AFILIADO o
CONTRATANTE, por los beneficios del programa adquirido.
4
BENEFICIOS: Derechos de (los) AFILIADO(s), según las condiciones establecidas en el programa contratado.
5
CONTRATO: Documento que contiene las CONDICIONES GENERALES y CONDICIONES PARTICULARES que suscribe la IAFAS con el AFILIADO o CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con relación a las coberturas ofrecidas en el programa. Formaliza la relación de afiliación y vincula a un AFILIADO con una IAFAS.
6
CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. El CONTRATANTE es el único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas.
7
CONTINUIDAD DE COBERTURA: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los CONTRATOS inmediatamente anteriores a la vigencia de un nuevo CONTRATO con la misma IAFAS; de modo que la cobertura de diagnósticos preexistentes se otorgará conforme a lo dispuesto en el Artículo 100 del Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
8
COPAGO: Importe a pagar por el AFILIADO por los servicios médicos o beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor de la atención y/o en una cantidad fija, establecidos en el PLAN DE BENEFICIOS que forma parte integrante del presente CONTRATO.
9
DEDUCIBLE: Importe fijo a pagar por el AFILIADO por los servicios cubiertos, ya sea en una atención ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican deducibles se especifican en el PLAN DE BENEFICIOS de las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO. Una misma atención puede estar afecta a copagos y deducibles.
10
DÍAS: Días calendario
11
ENSAYO CLÍNICO DE FASE III: Estudio que se realiza a nivel mundial a diferentes pacientes con la finalidad de corroborar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz comparado con el tratamiento estándar o convencional, en condiciones de uso habituales. Sus resultados proporcionan la base para la aprobación del fármaco por las entidades regulatorias de salud.
12
EXCLUSIONES: Son aquellas intervenciones de salud no cubiertas por el programa de salud contratado y las mismas que son detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO.
13
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sitemática para ayduar a los profesionales y pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas.
14
IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), son todos aquellos establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), autorizados para brindar los servicios de salud correspondiente a su nivel de atención.
15
IAFAS: Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.
16
PERÍODO DE CARENCIA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa de salud para tener derecho o no, a los beneficios establecidos en este. Los PERÍODO DE CARENCIA se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO.
17
PLAN DE BENEFICIOS: Es el documento que detalla los beneficios que otorga la Entidad de Servicios de Salud Prepagados (ESSP).
18
PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud con evidencia clínica, diagnosticada por un profesional de salud colegiado, conocida o no por el CONTRATANTE, AFILIADO o sus derechohabientes, y consignada en una historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD o el CONTRATO.
19
SALUD: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
CLÁUSULA QUINTA:
COBERTURA Y CONDICIONES
La IAFAS otorga cobertura a favor de los AFILIADOS, sobre las prestaciones de recuperación de la salud para la atención de las contingencias, patologías y demás servicios comprendidos en el programa de salud y descritos en las CONDICIONES PARTICULARES, la cual es parte integrante del presente CONTRATO.
CLÁUSULA SEXTA:
REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, por parte del CONTRATANTE en la que debe consignar sus datos xx xxx.
Dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN y cancelada la primera cuota del programa, la IAFAS, podrá excluir, limitar o condicionar el otorgamiento de determinadas coberturas y/o prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, condicionamientos que la IAFAS deberá poner en conocimiento del CONTRATANTE con la debida oportunidad.
La eventual inconformidad del CONTRATANTE, con relación a los condicionamientos particulares formulados por la IAFAS con posterioridad a la recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, determinará la anulación del CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE, en tanto este último formule su desistimiento, por la vía comunicacional que considere conveniente, dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha de notificación de las limitaciones particulares formuladas por la IAFAS.
Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa al estado de salud, por parte del CONTRATANTE, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, constituye incumplimiento de las obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad para resolver unilateral y automáticamente el CONTRATO sin que ello genere derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE.
En el supuesto del numeral precedente, en caso la IAFAS haya concedido coberturas, servicios o prestaciones a favor del AFILIADO, sin que a este le corresponda ese derecho, podrá exigir el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados de manera indebida.
El CONTRATANTE declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los AFILIADOS.
El CONTRATANTE declara contar con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.
CLÁUSULA SÉPTIMA:
MODIFICACIONES A LA AFILIACIÓN
El CONTRATANTE y/o AFILIADO titular del grupo familiar puede solicitar la incorporación de nuevos AFILIADOS con posterioridad al inicio de la vigencia del presente CONTRATO, para ello deberá contar con una nueva SOLICITUD DE AFILIACIÓN y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva, aplicándose los mismos requisitos de afiliación señalados en la cláusula sexta del presente CONTRATO. Del mismo modo, se encuentran sujetos a las condiciones establecidas por su programa contratado.
Del mismo modo, el AFILIADO podrá solicitar la migración a un programa superior en cualquier momento; para lo cual deberá presentar una nueva SOLICITUD DE AFILIACIÓN y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva.
Cabe acotar que la eventual desestimación de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN a un programa superior, por parte de la IAFAS, no invalida el derecho del AFILIADO de permanecer cubierto bajo el programa del CONTRATO originalmente suscrito y vigente.
En caso el CONTRATANTE deba modificar las formas de pago, deberá formular la solicitud escrita a la IAFAS.
El CONTRATANTE declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los AFILIADOS.
El CONTRATANTE declara contar con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.
CLÁUSULA OCTAVA:
DE LA DESAFILIACIÓN
La DESAFILIACIÓN al programa de salud seleccionado se producirá de forma automática cuando se encuentre en alguno de los siguientes supuestos:
1
Por la culminación del supuesto de hecho que le daba la condición de AFILIADO.
2
Por la extinción del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud por las causales de caducidad, no renovación, resolución, rescisión, o nulidad del CONTRATO.
Del mismo modo, el AFILIADO tiene el derecho a solicitar de forma libre y voluntaria su DESAFILIACIÓN. Para ello deberá comunicarse a la central telefónica de la IAFAS a la siguiente línea telefónica (00) 000-0000 en el horario de Lunes a Viernes de 8:00am a 8:00pm.
La DESAFILIACIÓN procederá previa cancelación de cualquier deuda pendiente por aportaciones correspondientes a la vigencia transcurrida, la cual se hará efectiva a partir del primer día del mes siguiente en tanto la solicitud sea recepcionada con un mínimo de veinte (20) días de anticipación.
CLÁUSULA NOVENA:
VIGENCIA DEL CONTRATO
El presente CONTRATO se celebra por un plazo de un (1) año, comenzando a regir a partir del primer día del mes siguiente de cancelado el primer aporte del programa de salud elegido y quedará automáticamente renovado por igual plazo bajo los términos y condiciones vigentes a la renovación, salvo que el CONTRATANTE manifieste, mediante aviso escrito cursado con treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales.
Siempre que el CONTRATO quede renovado, el AFILIADO no estará sujeto a un nuevo PERÍODO DE CARENCIA, así como las atenciones de emergencia por accidente; no se considerarán como enfermedades preexistentes aquellas que se hayan originado durante la vigencia del CONTRATO, en tanto que la renovación se realice en los plazos y condiciones establecidas en el presente CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMA:
PRESTACIONES PREVENTIVAS
La cobertura contempla también el otorgamiento de un chequeo médico, cuya amplitud y frecuencia se describe en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. El íntegro de las prestaciones se realizará en la IPRESS designada, resultando este beneficio personal y discrecional para el AFILIADO, no siendo transferible ni acumulable, ni canjeable alguno de sus componentes. El AFILIADO deberá hacer uso del íntegro de ese derecho en un período no mayor de treinta (30) días calendario, contados desde el inicio del despistaje preventivo, vencido este plazo el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al próximo despistaje preventivo.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA:
PERTINENCIA DE LAS PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
La cobertura de salud que la IAFAS otorga a favor del AFILIADO en virtud del presente CONTRATO, comprende las condiciones y prestaciones de salud contenidas en las CONDICIONES PARTICULARES, que correspondan a los conceptos de pertinencia; las cuales se encuentran acorde con las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA con base al cumplimiento de los siguientes criterios:
1
Que, las prestaciones de salud se encuentren recomendadas y comprendidas en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA.
2
Que, el tratamiento y el (los) fármaco(s) indicado(s), hayan concluido exitosamente el ENSAYO CLÍNICO DE FASE III y se encuentren comprendidos en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA.
3
Que, los procedimientos y tratamientos se encuentren estrictamente relacionados al(los) diagnóstico (s) objeto de la cobertura del programa.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA:
INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA
El inicio de la vigencia del CONTRATO será a partir del primer día del mes siguiente de cancelada la primera cuota del programa, previa recepción y suscripción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN por parte de la IAFAS.
El inicio de las prestaciones, bajo cobertura del programa, se dará desde el inicio de vigencia del programa, sin aplicación del período de carencia. De la misma forma se procederá con los descuentos tarifarios concedidos de manera preferencial sobre las tarifas privadas en la IPRESS.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA:
LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y DIRECTORIO MÉDICO
El otorgamiento de las prestaciones preventivas y de recuperación de salud amparadas bajo el presente CONTRATO, se otorgarán exclusivamente en la red de atención consignada en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO, en el que consta la dirección del establecimiento.
La IAFAS informará a los AFILIADOS ya sea por medios digitales o físicos, o a través de su página web, cualquier cese definitivo del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el programa y/o las modificaciones que puedan surgir sobre su directorio médico.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA:
RESPONSABILIDAD DE LAS IAFAS
La lAFAS es responsable frente al AFILIADO por los servicios que preste; sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas, ni del derecho de repetición a que hubiera lugar.
CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA:
REFERENCIAS
La IPRESS se obliga a atender al AFILIADO que requiera sus servicios. Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el PLAN DE BENEFICIOS contenido en las CONDICIONES PARTICULARES, coordinará la referencia del paciente a la IPRESS que corresponda de acuerdo con su programa de cobertura obligatoria y/o complementaria.
En caso que las prestaciones que demande la asistencial del AFILIADO, excedan la cobertura del programa contratado y/o cuando el AFILIADO no cuente con cobertura por otros planes o programas de protección, los gastos incurridos no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA:
APORTES Y FORMAS DE PAGO
Como contraprestación por la contratación de las prestaciones de salud, el CONTRATANTE pagará a la IAFAS los aportes indicados en las CONDICIONES PARTICULARES, los mismos que incluyen los tributos xx xxx y gastos correspondientes.
Los aportes podrán ser abonados según las modalidades que contemple el programa de salud y de acuerdo a la forma de pago que el CONTRATANTE haya consignado en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. Se entenderá como cancelado el aporte a partir de la fecha y hora en que la IAFAS cuente con la suma dineraria correspondiente en sus cuentas bancarias.
La falta de pago oportuno de los aportes a la IAFAS determina la aplicación de intereses compensatorios, moratorios y/o penalidades por pagos tardíos. Para dichos efectos, la IAFAS aplicará, por cada día de atraso hasta la cancelación total del monto adeudado, la tasa promedio de interés establecida por ley o por la autoridad competente, sin necesidad de intimación para la constitución en xxxx.
Para cualquier modalidad de pago y/o forma de fraccionamiento de los aportes elegida, ya sea abono directo o a través de instituciones financieras o terceros, el CONTRATANTE se obliga a cancelar dichas sumas dentro de los plazos establecidos. En tal sentido, el CONTRATANTE se responsabiliza, a título personal, ante la IAFAS por cualquier deuda generada, inclusive cuando la misma se derive de hechos imputables a la entidad financiera o tercero al que delegó el pago de sus aportes.
Cualquier incumplimiento, tanto del CONTRATANTE como la entidad financiera o el tercero a través del cual se valga para hacer efectivo el pago de sus aportes, facultará a la IAFAS a suspender o resolver el CONTRATO, según lo dispuesto en la cláusula siguiente. En cualquier caso, será obligación exclusiva del CONTRATANTE la oportuna comunicación a la IAFAS de cualquier variación del medio de pago y/o la información relativa al mismo.
CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA:
INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES
Siempre que el CONTRATANTE incumpla con el pago de los aportes por más de treinta (30) días calendario, la IAFAS suspenderá automáticamente todos los derechos a las prestaciones convenidas según el programa adquirido. La suspensión se mantendrá vigente hasta que el CONTRATANTE cumpla con cancelar el monto total correspondiente a las aportaciones vencidas.
En caso de que el incumplimiento en el pago de los aportes se mantenga durante sesenta (60) días calendario adicionales al período establecido en el párrafo precedente, el CONTRATANTE, previo pago del monto total de los aportes vencidos, podrá mantener el programa adquirido, cuya cobertura se reactivará a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS.
Si luego de transcurridos los noventa (90) días referidos en los párrafos precedentes, el CONTRATANTE cumple con regularizar el pago de sus aportes, hasta dentro de un plazo de ciento veinte (120) días calendario, el CONTRATANTE podrá mantener el programa contratado, cuya cobertura se reactivará una vez transcurrido el PERÍODO DE CARENCIA de noventa (90) días calendario (contados a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS).
No obstante, la IAFAS procederá a resolver el presente CONTRATO indefectiblemente y de forma automática, en caso el CONTRATANTE no hubiere cumplido con el pago de los aportes pendientes en un plazo mayor a ciento veinte
(120) días calendario. Para dichos efectos, la IAFAS remitirá una comunicación al CONTRATANTE por escrito en el domicilio consignado en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA:
COPAGOS Y DEDUCIBLES
Determinadas prestaciones, materia del presente CONTRATO, están sujetas a COPAGOS y DEDUCIBLES a cargo del AFILIADO, los cuales se indican en el PLAN DE BENEFICIOS que forma parte de las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
En caso que no exista cobertura para los diagnósticos que excedan el programa de salud contratado, los gastos de atención no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO.
CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA:
MODIFICACIÓN DE APORTACIONES Y/O COPAGOS
La estimación de aportaciones a pagar por el CONTRATANTE se establece en función a la siniestralidad esperada del programa (costos de los distintos tratamientos), los gastos proyectados de comercialización, operativos y administrativos; y al margen requerido por la IAFAS.
La siniestralidad esperada depende del perfil de edades de la población afiliada, siendo creciente con la edad. El monto final resultante a pagar por el CONTRATANTE para cada edad alcanzada al momento de la afiliación o renovación es modificado buscando una subvención del riesgo entre edades, de manera que los incrementos en el monto de las aportaciones sean más equilibrados, con una subvención mayor para las edades avanzadas.
La IAFAS podrá notificar la modificación de los aportes y copagos del CONTRATO durante la vigencia del mismo, en tanto hayan transcurrido un mínimo de doce (12) meses de vigencia y/o a partir de los vencimientos anuales con una anticipación mínima de treinta (30) días calendario. Transcurrido este período, las modificaciones entrarán en vigencia a partir del primer día del mes siguiente y el AFILIADO tendrá hasta noventa (90) días calendario contados a partir de la fecha de recepción de la notificación de modificación para manifestar su disconformidad, lo que dará mérito a la anulación del CONTRATO.
CLÁUSULA VIGÉSIMA:
INFORMACIÓN
La IAFAS pone a disposición de los AFILIADOS el programa de salud por medios digitales o a través de su página web xxx.xxxxxxxxx.xx, a fin de permitir su acceso a la información de forma oportuna, clara y precisa.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA:
DOMICILIO Y NOTIFICACIONES
Las Partes señalan como domicilio real el que se indica en la introducción del presente CONTRATO y en la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
Asimismo, las Partes establecen que se considerarán válidamente dirigidas para todo efecto legal las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO que se realicen a través de los medios físicos, electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido) declarados por las Partes en el CONTRATO y/o en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
En caso alguna de las Partes varíe alguno de tales medios de contacto, deberá comunicarlo al correo electrónico de la contra parte señalado con un mínimo de cinco (5) días hábiles de anticipación y con cargo de recepción.
La IAFAS no se hace responsable de las consecuencias derivadas de la inexactitud del domicilio real y/o de cualquiera de los medios de contacto declarados por el CONTRATANTE.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA:
ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
Los AFILIADOS cuentan con los siguientes medios para la presentación de consultas y reclamos ante la IAFAS:
1
Carta Simple o Notarial dirigido a la IAFAS.
2
3
4
Libro de Reclamaciones ubicado de forma físico en las oficinas o establecimientos de la IAFAS. Libro de Reclamaciones Virtual disponible en la página web institucional de la IAFAS.
Dirección de correo electrónico habilitada para consultas y/o reclamos, xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
5
Call Center de servicio al cliente de la IAFAS el mismo que se encuentra disponible en el número telefónico (00) 000-0000.
Para un mayor detalle, el procedimiento de atención de consultas y reclamos de la IAFAS se detalla en el Anexo 7 de las CONDICIONES PARTICULARES. En caso de dudas sobre el procedimiento antes señalado, el AFILIADO puede contactarse al Call Center de servicio al cliente de la IAFAS al número telefónico (00) 000-0000 y/o al correo electrónico de la IAFAS xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
Lo antes señalado no restringe ni limita el derecho del AFILIADO de recurrir a la instancia administrativa, por tanto de no encontrarse de acuerdo, o disconforme con el resultado del reclamo, o ante la negativa de atención o irregularidad en su tramitación, puede acudir en denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD); o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR).
CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA:
TERMINACIÓN DEL CONTRATO
Este CONTRATO terminará en los siguientes supuestos:
1
2
3
Por vencimiento del plazo de vigencia del CONTRATO sin que medie renovación alguna. Por mutuo acuerdo de las Partes.
Por incumplimiento grave y reiterado de las obligaciones de las Partes establecidas en este CONTRATO. En este supuesto la Parte que reclame el incumplimiento deberá enviar una comunicación a la otra Parte solicitando que en el plazo no mayor de treinta (30) días subsane el incumplimiento. Vencido el plazo sin que medie cumplimiento, el CONTRATO quedará resuelto de forma automática.
4
Por fallecimiento del AFILIADO o CONTRATANTE. Para ello, el CONTRATANTE es el responsable de informar a la IAFAS del fallecimiento de alguno de los AFILIADOS presentando el certificado de defunción. En caso de fallecimiento del CONTRATANTE, los herederos legales deberán informar el deceso. La devolución de aportes procederá a partir de la presentación del certificado de defunción.
5
Por superación de la edad límite máximo de permanencia establecido en el PLAN DE BENEFICIOS.
A partir de la eventual fecha de resolución, la IAFAS quedará liberada de cualquier obligación futura frente al CONTRATANTE y/o AFILIADOS, sin excepción alguna, en relación a los términos y condiciones contenidos en el presente CONTRATO.
CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA:
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
El CONTRATANTE queda informado conforme x Xxx N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales (en adelante “Ley”) y su Reglamento, que los datos personales proporcionados del CONTRATANTE y AFILIADOS, en especial los referidos a datos sensibles son los estrictamente necesarios para la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado para:
a
b
c
Evaluar el estado de afiliación en base a la información proporcionada. Aprobar la cobertura de los beneficios del programa
Gestionar el cobro de deudas, de ser el caso.
d
e
f
Realizar la gestión administrativa, prestacional de salud y acreditación de los AFILIADOS para su prestación médica. Remitir información relativa de los beneficios a los AFILIADOS al programa contratado.
Cumplir con requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales competentes, relacionados a su afiliación.
g
Enviar información referente a la concientización de vida saludable y cuidado de la salud.
Los datos personales proporcionados serán transferidos a nivel nacional a empresas del grupo AUNA y/o socios comerciales y/o empresas vinculadas, los cuales están descritos en la página web xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxx- economico-y-socios-comerciales con la finalidad de cumplir con los fines mencionados y relacionados a los servicios brindados; y a nivel internacional, a Amazon Web Services y Google Inc, con el fin de almacenar los datos en la nube, cuyos servidores se encuentran en Estados Unidos.
Los datos personales serán incorporados y almacenados en los bancos de datos denominados “Clientes” de titularidad de la IAFAS, mientras no se solicite su cancelación por el titular del dato, en cumplimiento con la Ley y normativa aplicable al sector salud.
De expresar la negativa a brindar los datos personales, la IAFAS no podrá cumplir con la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado. Asimismo, el CONTRATANTE declara contar con la autorización de las personas consignadas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN para el tratamiento de los datos personales incluidos, así como en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD.
El CONTRATANTE y/o AFILIADO se encuentran facultados para ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento de sus datos personales que la IAFAS realiza. Para tales efectos deberá cursar una comunicación escrita a la IAFAS, valiéndose de los siguientes canales de información y comunicación habilitados por la IAFAS:
a
b
c
Oficinas de la IAFAS ubicadas en Av. Guardia Civil 571 - San Xxxxx. Dirección de correo electrónico xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx.
Página web institucional xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxx.
CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA:
DERECHO DE ARREPENTIMIENTO
El CONTRATANTE tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el CONTRATO, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de pago de la cuota anual, debiendo la IAFAS devolver el monto del aporte que haya recibido. El CONTRATANTE para tal efecto deberá comunicarse con la IAFAS, por cualquier medio de comunicación o utilizando el mismo medio, forma y lugar que se usó para la contratación.
Pasado el plazo descrito en el párrafo anterior, el CONTRATANTE perderá el derecho de arrepentimiento, manteniéndose las obligaciones contractuales hasta finalizar el período amparado por la última cuota pagada por parte del CONTRATANTE.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA:
SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Las Partes convienen expresamente que cualquier conflicto o controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre la IAFAS y el CONTRATANTE o la IAFAS y el AFILIADO, será sometida en primera instancia a conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR), conforme a las normas aplicables para tal efecto.
Si la controversia se mantuviera sin solución, esta será sometida a arbitraje de derecho bajo la organización y administración del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR) y de acuerdo con su Reglamento, y demás normas a las que las Partes se someten voluntaria e incondicionalmente. Para tales efectos, el Tribunal Arbitral estará conformado por tres (03) colegiados en el que la IAFAS deberá designar a un árbitro y, consecuentemente, el CONTRATANTE y/o el AFILIADO designará(n) al suyo. Todo ello conforme a las normas que regulen el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e inapelable.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SÉPTIMA:
MODIFICACIONES CONTRACTUALES
El presente CONTRATO podrá ser modificado por la IAFAS, por razones técnicas, circunstancias xxx xxxxxxx u otras razones similares o relacionadas, mediante aviso previo remitido al AFILIADO con treinta (30) días calendario de anticipación, a través de medios físicos, electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido). Las modificaciones señaladas por la IAFAS regirán a partir de la renovación del CONTRATO.
El AFILIADO tendrá derecho a terminar la presente relación jurídica si no está de acuerdo con las modificaciones informadas, debiendo para ello comunicar por escrito, de manera física o por correo electrónico, su decisión de resolver el CONTRATO. En caso de que el AFILIADO no comunique su decisión de resolver el CONTRATO y continúe utilizando las prestaciones de salud establecidas por el mismo, después de haber recibido las modificaciones y de haber entrado en vigencia las mismas, se entenderá que el AFILIADO ha aceptado satisfactoriamente las modificaciones contractuales informadas.
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
PROGRAMA XXXX XXXXX
CONDICIONES PARTICULARES
A través del presente documento se describe a nivel de detalle las condiciones asegurables, prestaciones y servicios a los que, en función al programa de salud contratado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, los AFILIADOS tienen derecho a lo siguiente:
1. ALCANCE Y RELACIÓN DE LAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA DE SALUD
1.1 CHEQUEO MÉDICO
Conformado por un paquete de exámenes de laboratorio, evaluación médica de resultados a través de la especialidad de medicina interna y evaluación de agudeza visual por optómetra, realizado por especialistas de la IPRESS designada en la RED DE ATENCION. Aplica a todos los afiliados desde el inicio de vigencia, sin periodo de carencia y/o espera, sin deducible y sin copago, con periodicidad anual desde su último chequeo efectivo.
Los exámenes preventivos que conforman el paquete no son transferibles, acumulables, canjeables o intercambiables con otros exámenes que no correspondan al programa de salud contratado.
En caso el médico evaluador considere pertinente recomendar o indicar alguna prestación adicional como resultado del chequeo médico (interconsulta con alguna especialidad, medicamentos, exámenes auxiliares o procedimientos), estas no formarán parte de este beneficio, debiendo ser atendidas bajo las demás condiciones indicadas en el PLAN DE BENEFICIOS.
La cita deberá ser reservada a través del Call Center o de manera presencial en la IPRESS pertenecientes a la red de atención del presente CONTRATO.
El detalle del chequeo médico anual se encuentra detallado en el PLAN DE BENEFICIOS.
1.2 CONSULTA AMBULATORIA
La consulta ambulatoria es aquella que se realiza en la IPRESS designada en la RED DE ATENCIÓN, que no requiera hospitalización y requiere el pago de un deducible especificado en el PLAN DE BENEFICIOS.
Las citas se encuentran sujetas a la disponibilidad de cada médico de acuerdo a la LISTA DE MÉDICOS PARTICIPANTES y especialidades comprendidas en los beneficios del programa, misma que se encuentra publicada en xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxx/ y podrá ser actualizada dentro de los primeros 5 días útiles de cada mes.
Los exámenes auxiliares (estudios de laboratorio e imágenes) y los medicamentos prescritos por los especialistas del programa, serán a costo del afiliado y tendrán tarifas preferenciales de descuento sobre la tarifa privada, según el detalle del Anexo 3.
La cita deberá ser reservada a través del Call Center o de manera presencial en la IPRESS pertenecientes a la red de atención del presente CONTRATO.
1.3. INMUNIZACIONES
A través del Centro de Inmunizaciones especializado de la IPRESS designada en la RED DE ATENCIÓN, se otorgará acceso al esquema de inmunizaciones para las siguientes vacunas: Influenza Estacional Tetravalente, Hepatitis B y Tétano, Pertusis y Difteria, con tarifas preferenciales indicadas en el PLAN DE BENEFICIOS.
2. PLAN DE BENEFICIOS
La cobertura que el AFILIADO tiene derecho a través del presente CONTRATO corresponde de manera específica al programa de salud contratado cuyos alcances, limitaciones, deducibles, copagos y aportes detallamos a continuación.
PROGRAMA AUNA JOVEN 2020
CONDICIONES DE SUSCRIPCIÓN | AUNA JOVEN 2020 |
Límite máximo del beneficio anual por afiliado: Afiliado titular |
Sin Límite de monto |
Edad inicio de ingreso |
Desde los 18 años. |
Edad de límite de permanencia |
Hasta los 40 años. |
Período de carencia |
Sin periodo de carencia. |
Renovación |
Anual, automática |
CHEQUEO MÉDICO (01 chequeo al año) | DEDUCIBLE Y/O COPAGO A CARGO DEL AFILIADO | COBERTURA |
Glucosa |
| |
Hemoglobina | ||
Colesterol | ||
Triglicéridos | ||
Examen de orina (sedimento). | 0% | 100% |
01 Consulta para lectura de resultados por Medicina | ||
Interna | ||
01 Consulta de Medición de vista por optometrista |
ATENCIÓN AMBULATORIA | DEDUCIBLE POR CONSULTA |
Consulta Ambulatoria (ginecología, dermatología, endocrinología, gastroenterología, nutrición y otras especialidades) |
S/ 80 |
PROGRAMA XXXX XXXXX 2020
EXÁMENES AUXILIARES Y MEDICINAS | DESCUENTO |
Laboratorio |
Tarifas preferenciales hasta con 20% de dscto. (Ver Anexo 3) |
Imágenes | |
Medicamentos |
INMUNIZACIONES | DESCUENTO |
Influenza Estacional Tetravalente | 15% dscto. |
Hepatitis B | |
Tétano, Pertusis y Difteria |
Las coberturas y tarifas preferenciales, aplican sobre la tarifa privada de la IPRESS, no resultando acumulables con otras promociones, paquetes o mecanismos de financiamiento (incluyendo combinaciones con otros seguros).
Accesoriamente, el AFILIADO tendrá acceso a BENEFICIOS ADICIONALES detallados en el Anexo 5, cuyas prestaciones, alcance y limitaciones se describen en la misma sección.
3. RED DE ATENCIÓN
NOMBRE COMERCIAL | RAZÓN SOCIAL | REGISTRO SUSALUD | CIUDAD | DISTRITO | DIRECCIÓN | TELÉFONO |
Xxxxxxx Xxxxxxx | MEDIC SER SAC | 1408279 | Lima | Miraflores | Av. Angamos Oeste N°450-490 |
(00) 000-0000 |
Contrato vigente a partir del 06 de julio del 2020 Código OS.SP.P.02.24
Revisión: 01
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: Aportes y Formas de Pago. Pág. 20
ANEXO 2: Especialidades Médicas del Programa ................................................................. Pág. 20
ANEXO 3: Prestaciones Médicas a Tarifas y Descuentos Preferenciales............................... Pág. 21
ANEXO 4: Relación de Servicios Clínicos Sujetos a Descuentos .......................................... Pág. 23 ANEXO 5: Beneficios Adicionales ........................................................................................... Pág. 25
ANEXO 6: Exclusiones, Gastos no Cubiertos y Limitaciones a las Coberturas Contratadas ........ Pág. 27 ANEXO 7: Flujograma de Procedimiento de Atención de Consultas y Reclamos .................. Pág. 29
ANEXO 1
APORTES Y FORMAS DE PAGO
APORTE ANUAL EN MONEDA NACIONAL (INCLUIDO IGV)
TARIFA POR RANGO DE EDAD | TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO |
Desde 18 hasta 40 años | S/ 200 |
Los aportes del programa AUNA JOVEN están expresados en soles e incluyen IGV.
Superada la edad de límite de permanencia establecida para el programa deberá migrar a un programa superior ofertado por AUNA, para lo cual deberá realizar la solicitud de afiliación al mismo.
ANEXO 2
ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL PROGRAMA
ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL PROGRAMA XXXX XXXXX | |
Anestesiología | Nefrología |
Cardiología | Neumología |
Cirugía General | Neurocirugía |
Dermatología | Neurología |
Endocrinología | Nutrición |
Enfermedades Infecciosas Y Tropicales | Oftalmología |
Gastroenterología | Ortopedia y Traumatología |
Ginecología y Obstetricia | Otorrinolaringología |
Hematología | Reumatología |
Inmunología y Alergia | Urología |
Medicina Interna | |
PRESTACIONES MÉDICAS A TARIFAS Y DESCUENTOS PREFERENCIALES
PRESTACIONES MÉDICAS | TARIFAS Y/O DESCUENTOS |
Medicinas | Hasta 20% de dscto. |
Laboratorio clínico | Hasta 20% de dscto. |
Imágenes | Hasta 20% de dscto. |
Servicios Clínicos* | Hasta 40% de dscto. |
Las tarifas preferenciales y/o descuentos aplican sobre la tarifa privada establecida por la IPRESS, para acceder a ellas deberá identificarse como AFILIADO del programa AUNA JOVEN en el momento de solicitar la prestación médica.
Estos descuentos son transversales, es decir, aplican en todas las áreas de la clínica (Ambulatorio, Emergencia, Hospitalización y Cirugía). Así, aun cuando el programa no brinde cobertura en los servicios de Emergencia, Hospitalización y Cirugía, el AFILIADO podrá acceder a los descuentos indicados en medicamentos, laboratorio, imágenes y servicios clínicos.
No forma parte de este beneficio los procedimientos médicos, incluyendo sus honorarios, así como el alquiler de equipos.
Las tarifas preferenciales y/o descuentos se encuentran sujetas a actualizaciones por parte del prestador de servicios médicos (IPRESS).
*Los servicios clínicos sujetos a este beneficio, están detallados en el Anexo 4.
PAQUETES DE MATERNIDAD
PARTO VAGINAL | CESÁREA | |
Servicios Clínicos | 2 días de habitación estándar | 3 días de habitación estándar |
Servicio de alimentación para la madre | Servicio de alimentación para la madre | |
Estancia y control del recién nacido los días indicados | Estancia y control del recién nacido los días indicados | |
Suite de parto integral (para el proceso de dilatación, parto y recuperación) | Sala de Operaciones y Recuperación | |
Oxígeno, central de monitoreo materno fetal | Oxígeno, central de monitoreo materno fetal | |
Servicios Médicos y Asistenciales | Servicios de enfermería | Servicios de enfermería |
Servicio médico especializado 24 horas | Servicio médico especializado 24 horas | |
Servicios del Centro de Maternidad | Servicio especializado del Centro de Maternidad | |
Servicio especializado y personalizado del equipo de Obstetras | Servicio especializado y personalizado del equipo de Obstetras | |
Honorarios profesionales de Anestesiólogo y Neonatólogo | Honorarios profesionales de Anestesiólogo y Neonatólogo | |
Farmacia | Insumos y medicamentos utilizados en la suite de parto integral y hospitalización | Material quirúrgico y medicamentos en Sala de Operaciones y Recuperación |
– | Anestesia durante la cesárea y manejo del dolor post cesárea hasta 48 horas | |
Laboratorio | Análisis del recién nacido | Análisis del recién nacido |
Adicionales | Pase de estacionamiento gratuito para un vehículo durante la estancia | Pase de estacionamiento gratuito para un vehículo durante la estancia |
No incluye:
• Exámenes preoperatorios: perfil laboratorio, riesgo quirúrgico, consulta pre anestésica.
• Honorarios del médico
• Complicaciones en la madre o el recién nacido, Banco de Sangre, medicamentos y exámenes no previstos, interconsultas y participación de otros médicos especialistas, mayor estancia hospitalaria, servicios auxiliares: UCI Neonatal y Adultos (cuidados intermedios e intensivos).
• Adicionales en materiales quirúrgicos, insumos, medicinas u otro tipo de consumos en Farmacia debido a condiciones especiales o cambios en condiciones clínicas de la madre y el bebé o como consecuencia de una complicación.
• Tamizajes neonatales: básico, ampliado y auditivo.
• Estadía hospitalaria en habitación suite.
• Parto múltiple.
Los precios de estos paquetes de maternidad serán actualizados en la página web, en la sección dedicada al programa.
RELACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS SUJETOS A DESCUENTOS
SERVICIO CLÍNICOS
Sala de dilatación | Unidad de cuidados intensivos generales |
Sala de observación neonatal | Unidad de cuidados intensivos pediátricos |
Sala de partos | Unidad de cuidados intensivos neonatológicos |
Sala de puerperio | Unidad de cuidados intensivos neonatológicos aislados |
Sala de bebes | Unidad de cuidados intermedios neonatológicos |
Sala de operaciones - cirugía menor | Unidad de trasplante renal por día |
Sala de operaciones - cirugía mayor | Unidad de trasplante medula ósea por día |
Sala de ecografía avanzada | Unidad coronaria (cine angiografía. Cateterismo cardiaco. Angioplastia) |
Sala de endoscopias | Unidad cuidados intermedios /especiales |
Sala de oftalmología (30% honorarios del cirujano) | Unidad de quemados |
Sala de procedimientos especiales | Manejo del dolor por día |
Sala de procedimientos medicina nuclear | Atención recién nacido - sala de bebes |
Sala de operaciones - mas de 2 horas | Psicoprofilaxis trabajo de parto (paquete completo) |
Sala de operaciones -cada hora adicional | Examen obstétrico sin hospitalizar |
Sala de quimioterapia por hora | Enfermera consejería |
Sala de transfusiones c/hora | Licenciada enfermería (12 hrs) |
Sala de hemodinámica y perfusión | Técnica de enfermería (12 hrs) |
Curación pequeña heridas, infectadas, abscesos | Técnica de enfermería 6 horas |
Curación grande heridas, infectadas, flemón, quemadura | Técnica de enfermería 8 horas |
Oxigeno por cirugía hasta 2 horas | Técnica de enfermería 12 horas noche |
Oxigeno por m3 | Suite presidencial |
Sala de recuperación hasta 2 horas | Suite tipo X |
Xxxx de recuperación de 2 a 6 horas | Suite |
Sala de recuperación de 6 a 24 horas | Cuarto individual con baño/con sofá cama y/o sillón |
Preparación pre-operatoria hasta 2 horas | Cuarto individual con baño y cama de acompañante |
Reposo post-operatorio hasta 2 horas | Cuarto individual con baño |
Reposo post-operatorio de 2 a 8 horas | Cuarto - estadía adicional voluntaria |
Reposo postoperatorio de 6 a 24 horas | Cuarto doble sin baño |
Aplicación inyectable im/sc/intradérmica | Cuarto maternidad |
Aplicación de vacunas | Mortuorio |
Aplicación de inyectable endovenoso | Copia de historia clínica |
Venoclisis | Copia de resultado de exámenes |
Medida de presión arterial | Inyección de contraste en articulación |
Puesta de aretes | Inyección de contraste mielografico |
Aplicación de enema evacuante | Recarga de oxigeno 6m3 |
Reposo sala de observación de emergencia hasta 1 hora | Upgrade suite materna |
Reposo sala observación de emergencia cada hora de 2 a 4 horas | Visita de enfermería y servicios |
Reposo sala observación de emergencia cada hora de 5 a 8 horas | Aplicación vacuna influenza (ped) |
Tópico de procedimientos mínimamente invasivos | Aplicación vacuna influenza (adult) |
Tópico de sutura | Aplicación vacuna hepatitis B (ped) |
Tópico traumatología /sala de yesos / por atención | Aplicación vacuna hepatitis B (adul) |
Unidad de shock trauma-por hora | Aplicación vacuna BCG |
Tópico emergencia por intervenciones o procedimientos |
No forma parte de este beneficio de descuentos, el alquiler de equipos, servicios xx xxxxx y spa, alimentación, nutrición enteral y parenteral y servicio de banco de sangre.
BENEFICIOS ADICIONALES
Los beneficios descritos a continuación, no son objeto del programa, no obstante, los AFILIADOS podrán acceder, en forma discrecional, a los servicios que serán proporcionados por la empresa XXX PERU
S.A.C. bajo sus propios términos y responsabilidad.
MÉDICO A DOMICILIO*
Se otorga cobertura de Medico a domicilio al titular del programa, a través del proveedor designado por la IAFAS, para los siguientes servicios: | EVENTO CUBIERTOS | DEDUCIBLE |
Médico a domicilio en la especialidad de medicina general | ILIMITADO | S/ 35.00 por evento |
Incluye la primera toma de medicamento | ||
Solo aplica en Lima |
* No aplica para emergencias y/o urgencias médicas.
ASISTENCIA AUXILIO VIAL
Se otorga cobertura de Auxilio Vial al titular del programa, a través del proveedor designado por la IAFAS, para los siguientes servicios: | EVENTO CUBIERTOS | LIMITE |
Cambio de Neumáticos: Por repuesto en caso de pinchadura en cuyo caso el Afiliado deberá contar con el neumático de repuesto. | 2 EVENTOS AL AÑO | MÁXIMO S/ 100.00 por evento |
Suministro Combustible*: Por un máximo de 2 galones de combustible que sólo será disponible a partir de 3 cuadras del domicilio registrado por el Afiliado. | ||
Cerrajería Vial: En caso de pérdida o extravío de llaves, o inutilización xx xxxxxx o cerraduras que haga imposible el ingreso o salida del vehículo del Afiliado. | ||
Recarga de Batería: Paso de corriente por descarga de la batería del vehículo del Afiliado. | ||
Chofer de reemplazo: Por un maximo de 30 km desde el inicio hasta el fin de la ruta. La solicitud deberá realizarse con un mínimo de 2 horas de anticipación. En el caso xx xxxxxxx, sábados y días previos a feriados, si el servicio será requerido a partir de las 8 pm, deberá ser solicitado con un mínimo de 4 horas de anticipación. Este servicio está sujeto a la disponibilidad de los choferes. |
No incluye: Refacciones, piezas, insumos o similares, tales como sin limitarse a: reemplazo de cerraduras, copias de llaves, costo del combustible, batería de reemplazo, neumático de reemplazo en caso que el auto no cuente con el correspondiente repuesto.
El AFILIADO en todo momento deberá supervisar la prestación de los servicios.
En caso el AFILIADO desee un servicio que supere la distancia cubierta, XXX podrá ofrecer el servicio previa aceptación del cargo adicional que tendrá que pagar el AFILIADO directamente al chofer de reemplazo.
* El costo del combustible suministrado deberá ser cubierto por el AFILIADO, contra comprobante de pago presentado.
ACTIVACIÓN Y ACCESO A LOS BENEFICIOS XXX
Para poder acceder a los beneficios de nuestro aliado estratégico XXX, usted como afiliado a AUNA JOVEN deberá de llamar al Call Center de ONCOSALUD (00) 000-0000 y solicitar la activación del beneficio.
Si quiere solicitar su asistencia deberá estar activado en nuestro sistema y luego llamar al número de nuestro aliado estratégico XXX (00) 000-0000 disponible las 24 horas del día durante todo el año e indicar los siguientes datos para brindarle la atención requerida.
• Ser afiliado al programa AUNA JOVEN de ONCOSALUD.
• Nombres y apellidos completos.
• Número de Documento de identidad.
• Dirección donde se brindará la atención.
• Número de teléfono de contacto.
LIMITES DE COBERTURA
Los servicios ofertados por la empresa MOK se prestarán en zona urbana, según el radio de acción:
LIMA METROPOLITANA
• Callao y Balnearios
SUR
• Hasta Asia (KM 100)
NORTE
• Hasta Ancón
ESTE OESTE
• Hasta Chaclacayo, Chosica y Cieneguilla • Hasta La Punta
EXCLUSIONES, GASTOS NO CUBIERTOS Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS
1
Todo tipo de requerimiento prestacional que no sea ordenado o prescrito por el o los profesionales médicos designados por la IAFAS y/o no hayan sido autorizadas por ésta y considerados en el listado de profesionales médicos publicado en la página web xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxx/. Así como el tratamiento y/o manejo de las complicaciones, eventos adversos, efectos secundarios y otros que se puedan ocasionar o devenir de estos tratamientos e indicaciones médicas dadas y ejecutadas al margen de lo anteriormente establecido.
2
Procedimientos ambulatorios, hospitalarios o en emergencia, sean diagnósticos y/o terapéuticos, ni tratamiento quirúrgico, ni interconsultas hospitalarias. Asímismo, no se encuentran sujetos a descuento los honorarios médicos correspondientes a estos servicios.
3
Evaluación especializada para riesgo cardiológico, riesgo neumológico, y/o riesgo anestesiológico, los cuales son requeridos para cada procedimiento quirúrgico dependiendo de la condición clínica del paciente.
4
Chequeos médicos distintos a los paquetes ofertados por la clínica.
5
Cualquier reintegro y/o pagos por servicios médicos suministrados por terceros no expresamente autorizados, sea por concepto de gastos ambulatorios, de hospitalización no quirúrgica, quirúrgica o gastos post-operatorios de cualquier índole médicos o no médicos.
6
Cualquier solicitud de reintegro de gastos médicos, inclusive honorarios de médicos pactados directamente por el AFILIADO, así como cualquier tipo de gastos efectuados fuera de la red de atención autorizada por el programa y en el extranjero. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los proveedores de salud. Así como también sobrecostos de medicamentos, insumos, material médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos por la IAFAS.
7
Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado.
8
Tratamientos realizados en el extranjero o medicamentos no comercializados a nivel nacional.
9
Lesiones auto infligidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente insano, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa, a través de una denuncia policial.
10
Artículos de tocador, artículos de higiene personal ni pañales de ningún tipo.
11
Servicios clínicos no contemplados en el Anexo 4, así como los servicios de SPA, alimentación y uso de equipos distintos a los ofertados por la IPRESS.
12
Servicios de Banco de Sangre, así como gastos relacionados con la adquisición de órganos o tejidos, tales como sangre y sus derivados como: paquetes de glóbulos rojos, plaquetas, albúmina (en cualquiera de sus presentaciones), plasma y factores de coagulación, así como sustitutos sanguíneos naturales o sintéticos de cualquier tipo. Cualquier gasto relacionado a la búsqueda o estudio de donantes.
13
Servicios de Nutrición Enteral y Parenteral.
14
Prestaciones de Medicina Nuclear y del servicio de Radio Oncología, inclusive las consultas médicas.
15
Insumos y materiales de cualquier tipo, requeridos para la aplicación de medicamentos, inclusive inyectables, así como para la realización de procedimientos.
16
Gastos relacionados al suministro de implantes y prótesis internas o externas de cualquier tipo, incluyendo stent de cualquier tipo. Así como también material de osteosíntesis y los cementos relacionados, prótesis internas y/o externas, materiales de osteosíntesis y prótesis.
17
Equipos médicos durables tales como: termómetro, tensiómetro, equipos de oxigenoterapia, glucómetro (equipo y tiras), respiradores, pulsoximetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y demás dispositivos empleados en neurocirugía, prótesis ortopédicas externas. No están cubiertas las prótesis (xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés). No se cubren audífonos. De igual manera aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices, audífonos e implante coclear.
18
Monturas ni cristales y/o resinas, lentes de contacto, implantes oculares, lente estromal o cualquier otro dispositivo para trastornos de refracción. Así como intervenciones quirúrgicas para corrección de trastornos de refracción (tales como miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia, catarata o glaucoma, inclusive cirugía láser. Complicaciones relacionadas a vicios de refracción. No están cubiertos los lentes intraoculares para el tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose solamente en el caso de Catarata, lentes monofocales.
19
20
Prestaciones de Medicina Física, Terapia y rehabilitación, incluyendo consultas y honorarios. Suministro de cualquier tipo de medio de transporte y servicio de ambulancia.
Cualquier beneficio no contemplado en el presente CONTRATO y/o que estuviera excluido y pese a ello hubiese sido otorgado por error o excepción, no establece obligación de cobertura futura a cargo de la IAFAS.
Asímismo, se precisa que los beneficios cubiertos por el programa, así como aquello sujetos a tarifas preferenciales y descuentos, no son acumulables con otras promociones, paquetes y descuentos, o mecanismos de financiamiento (incluyendo combinaciones con otros seguros) indistintamente de su naturaleza u origen.
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
1
PASO 1
2
3
4
5
AFILIADO REALIZA LA CONSULTA O RECLAMO
A través de los siguientes medios, según corresponda.
Correo electrónico
Call center
¿Cuál es el número y horario de atención?
• Número de teléfono: (00) 000-0000
• Horario de atención: De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y sábados de 8 a.m. a 2 p.m.
Carta
¿Dónde pedir y dónde dejar la carta?
• Físico:
Av. Guardia Civil Nº 571, San Xxxxx
• Horario de atención:
De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 2:00 p.m.
Libro de reclamaciones
¿Cómo acceder al libro de reclamaciones electrónico y físico?
• Físico: En nuestras Sedes Comerciales y Prestacionales.
PASO 2
SERVICIO AL CLIENTE RECIBE LA CONSULTA O RECLAMO
De acuerdo al canal y al horario de atención establecido en el PASO 1.
PASO 3
SERVICIO AL CLIENTE REALIZA EL ANÁLISIS CORRESPONDIENTE
PASO 4
ÁREA INVOLUCRADA ENVÍA DESCARGO O ABSOLUCIÓN DE CONSULTA, SEGÚN COREESPONDA
PASO 5
ATENCIÓN AL CLIENTE BRINDARÁ RESPUESTA FINAL A LA CONSULTA O RECLAMO DE ACUERDO AL TIEMPO ESTABLECIDO POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA COMPETENTE
DECRETO SUPREMO N° 002-2019 SA: Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Aseguramiento en Salud - IAFAS, instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
- IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas, y sus modificaciones o norma que los sustituya.
• Ley N° 29344, Xxx Xxxxx del Aseguramiento Universal en Salud.
• Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las personas usuarias de los Servicios de Salud.
• Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor.