Contract

FINANCIAMIENTO DE RETRIBUCION					FECHA:
N° CONTRATO DE FINANCIAMIENTO
SOLICITUD DE AFILIACION PRELIMINAR Y DE FINANCIAMIENTO
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDO Y NOMBRE / RAZON SOCIAL:					C.I / R.I.F.:
	DIRECCION DE COBRO:
	CIUDAD:	ESTADO:	COD. POSTAL:		EMAIL:
	TELEFONO DE OFICINA:		TELEFONO MOVIL:
El SOLICITANTE, arriba identificado por medio de la presente manifiesta al consejo de Administración de BICAPITAL, C.A.C su voluntad de ingresar como Asociado Preliminar a la Cooperativa, con el objeto de ser beneficiario de un plan de Microcreditos, para el financiamiento de Convenios de Protección Social ASISTIR, que se describen, y mediante la concesión de las siguientes condiciones de financiamiento:
2.- CONDICIONES DEL FINANCIAMIENTO
	PORCENTAJE DE INICIAL:			CANTIDAD DE CUOTAS:
3.- DATOS DEL CONTRATO A FINANCIAR
	N° DE CONTRATOS	N° DE RECIBOS	VIGENCIA DEL CONTRATO		MONTO DE RETRIBUCION
TOTAL XX XXXXXX:
4.- DATOS DE AUTORIZACION DE DOMICILIALIZACION DE PAGOS
	CARGO EN:	TIPO:	NUMERO:	BANCO EMISOR:	VENCE:
5.- DATOS DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS
	CODIGO:	NOMBRE Y APELLIDO:			TELEFONO MOVIL:
Yo, , en mi carácter de promotor y facilitador del convenio de microcrédito solicitado por el Asociado financiamiento de los convenios de protección social arriba indicados, doy fe y me hago responsable de la autenticidad de la información recaudos y firmas que han elegido para el otorgamiento del presente financiamiento, igualmente acepto que esta solicitud sea anulada a los (5) días hábiles de elaborado, si no se ha concretado el financiamiento.
	6.- REQUISITOS
PARA LA EMISION DEL CONTRATO:			PARA DOMICILIAR EN CUENTAS O TARJETAS DE CREDITO (VISA Y MASTER)
1- Cuadro recibo emitido por ASISTIR C.P.S.			1- Copia del anverso de la tarjeta de credito.
2- Copia de la cedula del afiliado titular.			2- Copia del documento que compruebe la titularidad de la cuenta
3- Copia de un (1) recibo de cervicio publico.
	7.- FIRMAS
	FIRMA DEL ASOCIADO		FIRMA DEL PROMOTOR		APROBADO POR BICAPITAL, C.A.C.
NOTA: LOS RECIBOS DE CONTRAPRESTACION CON MAS DE (30) TREINTA DIAS DE EMITIDOS, CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE EMISION DEBEN ESTAR AUTORIZADOS POR EL AREA TECNICA, PARA PODER ACEPTAR Y EMITIR EL CONTRATO DE FINANCIAMIENTO.