Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2022
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2022
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP)
Este folleto le ofrece los detalles de su cobertura de atención médica de Medicare y Medicaid, incluidos los servicios y apoyos a largo plazo y la cobertura de medicamentos recetados del 1 de enero al 31 de diciembre de 2022. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de salud y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
MetroPlus Health Plan, Inc. ofrece este plan, MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP). (Cuando esta
Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a MetroPlus Health
Plan, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP).) Este documento está disponible en español en forma gratuita.
Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es 24 horas al día, 7 días a la semana.
ATENCIÓN: Si habla español, cuenta con servicios de asistencia lingüística sin cargo disponibles para usted. Llame al 0-000-000-0000 (TTY: 711).
También podemos brindarle la información en braille, letra grande o en otros formatos alternativos a pedido.
Los beneficios, la prima, el deducible o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2023.
El formulario, la red de farmacias y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.
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OMB Approval 0938-1051 (Expires: February 29, 2024)
Evidencia de cobertura 2022 Tabla de contenidos
Esta lista de capítulos y números de página es su punto xx xxxxxxx. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo. Al principio de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas.
Capítulo 1. Iniciándose como miembro 5
Explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Informa sobre el material que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de membresía de su plan y cómo mantener actualizado su registro de membresía.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20
Le informa cómo contactarse con nuestro plan (MetroPlus UltraCare (HMO- DSNP)) y con otras organizaciones, inclusive Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, (SHIP)), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico del estado para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
y otros servicios cubiertos 41
Explica temas importantes que necesita saber sobre cómo recibir su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores en la red del plan y cómo recibir atención cuando tiene una emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto) 59
Ofrece los detalles de qué tipo de atención médica está cubierta y no está cubierta para usted como miembro de nuestro plan.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D 119
Explica las reglas que debe seguir cuando recibe medicamentos de la Parte D. Informa cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para buscar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Explica cómo surtirse de sus medicamentos recetados.
Brinda información acerca de los programas sobre seguridad y manejo de medicamentos del plan.
Capítulo 6. Cuánto debe pagar por sus medicamentos recetados de la
Parte D 144
Contiene información sobre las cuatro (4) etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha en la Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 163
Contiene información sobre cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 171
Explica los derechos y las responsabilidades que tiene usted como miembro de nuestro plan. Informa qué hacer si usted cree que sus derechos no están siendo respetados.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de
cobertura, apelaciones, reclamos) 184
Le informa paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y apelar si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye cómo solicitarnos que apliquemos excepciones de las reglas o restricciones extra en su cobertura de medicamentos recetados y que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y determinados servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto.
• Explica cómo presentar reclamos acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía en el plan 247
Explica cuándo y cómo usted puede finalizar su membresía en el plan. Detalla las situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía.
Capítulo 11. Avisos legales 259
Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.
Definiciones de palabras importantes 271
Explica los términos clave que se emplean en este folleto.
Iniciándose como miembro
Capítulo 1. Iniciándose como miembro
Sección 1.1 Usted está inscrito en MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), que es un Medicare Advantage Plan especializado (Special Needs Plan) 6
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de cobertura? 7
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura 7
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? 8
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad 8
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? 9
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? 9
Sección 2.4 Aquí está el área de servicio del plan para MetroPlus UltraCare (HMO- DSNP) 10
Sección 2.5 Ciudadano de los EE. UU. o condición migratoria lícita 10
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? 10
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan. Úsela para recibir toda la atención
cubierta y los medicamentos recetados 10
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los
proveedores y las farmacias en la red del plan 11
Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan 13
Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) 14
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan? 14
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? 15
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan 16
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta sobre usted 16
SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida 17
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan 17
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? 17
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), que es un Medicare Advantage Plan especializado (Special Needs Plan)
Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid:
• Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas que padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
• Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos de servicios médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda con el pago de sus primas de Medicare y otros costos. Otras también reciben cobertura de servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido recibir su atención médica y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP).
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) es un Medicare Advantage Plan especializado (un “Special Needs Plan” de Medicare), lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y también tienen derecho a asistencia de Medicaid.
Dado que recibe asistencia de Medicaid con sus costos compartidos de la Parte A y B de Medicare (deducibles, copagos y coaseguro), quizás no deba pagar nada por sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también provee otros beneficios al cubrir servicios de atención médica que, en general, no son cubiertos por Medicare. Además, recibirá “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de Medicare.
MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) le ayudará a gestionar todos estos beneficios para que reciba los servicios de atención médica y la ayuda de pago que le corresponde por derecho.
MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) es administrado por una organización sin fines de lucro. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, el Special Needs Plan de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid del Estado de Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace ofrecerle su cobertura de atención médica de Medicare y Medicaid, inclusive su cobertura de medicamentos recetados y los servicios y apoyos a largo plazo.
La cobertura de este plan califica como Cobertura de Salud Calificada (Qualifying Health Coverage, QHC) y cumple el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Atención Médica Asequible y Protección del Paciente (Patient Protection and Affordable Care
Act, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx para obtener más información.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de cobertura?
Este folleto Evidencia de cobertura le informa cómo hacer para que nuestro plan le cubra la atención médica, los servicios y apoyos a largo plazo y los medicamentos recetados de Medicare y Medicaid. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y qué debe pagar usted como miembro del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención médica, los servicios y apoyos a largo plazo y los servicios y medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP).
Es importante que conozca cuáles son las condiciones del plan y qué servicios están disponibles para usted. Lo incentivamos a que se tome un tiempo para revisar este folleto de Evidencia de cobertura.
Si tiene dudas o inquietudes o simplemente tiene una pregunta, llame a Servicios al Miembro de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted.
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y todos los avisos que recibe de nosotros sobre los cambios en su cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. A veces, estos avisos se denominan “anexos” o “modificaciones”.
El contrato estará vigente durante los meses en que esté inscrito en MetroPlus UltraCare (HMO- DSNP) entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2022.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de MetroPlus UltraCare (HMO- DSNP) después del 31 de diciembre de 2022. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicios diferente después del 31 de diciembre de 2022.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) cada año. Puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan si elegimos continuar ofreciéndolo y Medicare renueva su aprobación.
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:
• Cuente con tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).
• --Y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 a continuación describe cuál es nuestra área de servicio).
• -- Y -- sea ciudadano de los Estados Unidos o esté de forma legal en los Estados Unidos.
• -- Y -- reúna los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación.
Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para cubrir las necesidades de personas que reciben determinados beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos de servicios médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para Medicare y para los beneficios completos de Medicaid.
Además, usted debe:
1) Tener 18 años o más.
2) Ser elegible para el nivel de atención de un hogar de reposo (al momento de la inscripción) usando el Sistema Uniforme de Evaluación (Uniform Assessment System, UAS) u otra herramienta designada por los determinantes sociales de la salud (social determinants of health, SDOH)
3) Ser capaz, en el momento de la inscripción, de regresar a su hogar y comunidad o permanecer en ellos sin poner en peligro su salud y seguridad, según los criterios provistos por SDOH; y
4) Requerir, como mínimo, uno (1) de los siguientes servicios comunitarios de cuidados a largo plazo durante más de 120 días desde la fecha de entrada en vigor de la inscripción:
• Servicios de enfermería en el hogar
• Terapias en el hogar
• Servicios de asistencia médica domiciliaria
• Servicios de cuidado personal en el hogar
• Cuidado médico de día para adultos
• Servicio privado de enfermería, o
• Servicios de Asistencia Personal Dirigidos por el Consumidor
Tenga en cuenta lo siguiente: Si pierde su elegibilidad, pero puede esperarse razonablemente que volverá a tenerla dentro de un plazo de 3 meses, aún será elegible para ser miembro de nuestro
plan (el capítulo 4, sección 2.1 le informa sobre la cobertura y el costo compartido durante el período de presunta continuación de elegibilidad).
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
• La Parte A de Medicare en general ayuda a cubrir servicios provistos por hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, servicios de centros de enfermería especializada o de agencias de salud en el hogar).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (tales como servicios de médicos, terapia de infusión en el hogar y otros servicios ambulatorios) y para determinados artículos (tales como equipo médico duradero [durable medical equipment, DME] y suministros).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos de atención médica y a largo plazo a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué cuenta como ingreso y recursos, quién califica, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administran su programa, siempre y cuando se rijan por los reglamentos federales.
Además, Medicaid ofrece programas que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario de Medicare calificado plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos) y beneficios completos de Medicaid.
• Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificados plus (Specified Low Income Medicare Beneficiary Plus, SLMB+): Ayuda a pagar las primas de la Parte B y los beneficios completos de Medicaid.
• Elegibilidad doble con beneficio completo (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): Ayuda a pagar las primas de la Parte B de Medicare, en algunos casos las primas de la Parte A de Medicare y los beneficios completos de Medicaid.
Sección 2.4
Aquí está el área de servicio del plan para MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP)
Si bien Medicare es un programa federal, MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) está disponible para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicios de nuestro plan. El área de servicios se describe a continuación.
Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados de Nueva York: El Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Richmond (Xxxxxx Island) y Nueva York (Manhattan).
Si tiene planeado mudarse del área de servicios, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Cuando se mude, contará con un Período Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.
Sección 2.5 Ciudadano de los EE. UU. o condición migratoria lícita
Los miembros de un plan de Medicare deben ser ciudadanos de los EE. UU. o tener una condición migratoria lícita en los EE. UU. Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) si usted no es elegible para seguir siendo miembro según este criterio. MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) debe desafiliarlo si no cumple este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de membresía del plan. Úsela para recibir toda la atención cubierta y los medicamentos recetados
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. También debe mostrarle al proveedor su tarjeta de Medicaid. Aquí le mostramos una tarjeta de membresía de muestra para que tenga una idea de cómo lucirá la suya:
NO use su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare para los servicios médicos cubiertos mientras sea miembro de este plan. Si utiliza su tarjeta de Medicare en vez de su tarjeta de membresía de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), es posible que usted deba pagar todo el costo de los servicios médicos. Conserve su tarjeta de Medicare en un lugar seguro. Es posible que se le pida que la muestre si necesita servicios hospitalarios, servicios de cuidados paliativos o si participa en estudios de investigación de rutina.
Esto es muy importante por las siguientes razones: Si recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en vez de su tarjeta de membresía de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) mientras es miembro del plan, es posible que deba pagar usted todo el costo.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, la extravía o se la roban, llame a Servicios al Miembro inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contratapa de este folleto).
Algunos beneficios son cubiertos únicamente por Medicaid de Tarifa por Servicio del Estado de Nueva York y no por MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP). Utilice su tarjeta de Medicaid del Estado de Nueva York cuando reciba servicios que sean cubiertos únicamente por Medicaid de Tarifa por Servicio del Estado de Nueva York.
Sección 3.2
El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores y las farmacias en la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias enumera nuestros proveedores de la red y proveedores de equipo médico duradero. El directorio también incluye a nuestros proveedores participantes de Medicaid.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, los grupos médicos, los proveedores de equipo médico duradero, los hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y todos los costos compartidos del plan como un pago total. Hemos convenido que estos proveedores brinden los
servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista actualizada de proveedores está disponible en nuestro sitio web, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.
¿Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe utilizar proveedores de la red para obtener la atención y los servicios médicos, entre ellos, servicios y apoyos a largo plazo. Las únicas excepciones son emergencias, servicios de necesidad urgente cuando la red no está disponible (en general, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y los casos en que MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) autoriza el uso de proveedores fuera de la red y cuando accede a servicios que son cubiertos únicamente por Medicaid de Tarifa por Servicio del Estado de Nueva York utilizando su tarjeta de Medicaid del Estado de Nueva York. Consulte el capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Es importante saber quiénes son los proveedores participantes de Medicaid. Debe acudir a los proveedores de Medicaid para obtener los servicios de Medicaid provistos por el plan. Todos los proveedores del plan de salud MetroPlus Health Plan aceptan Medicaid del Estado de Nueva York y Medicare Advantage.
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitarla en Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Puede solicitar a Servicios al Miembro más información acerca de nuestros proveedores de la red, lo que incluye sus calificaciones. También puede ver el Directorio de proveedores y farmacias en xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx, o descargarlo desde este sitio web. Tanto Servicios al Miembro como el sitio web le pueden proporcionar la información más actualizada acerca de los cambios en nuestra red de proveedores.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que acordaron surtir prescripciones cubiertas para nuestros miembros.
¿Por qué necesita conocer las farmacias de la red?
Usted puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desea utilizar. Habrá cambios en nuestra red de farmacias el próximo año. Nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx tiene el Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener información actualizada de los proveedores o para solicitar el envío por correo del Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias 2022 para consultar qué farmacias hay en nuestra red.
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitarla en Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Puede
comunicarse en cualquier momento con Servicios al Miembro para recibir información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede obtener esta información en nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.
Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Informa qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D, que forma parte de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP).
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos en su caso por los beneficios de Medicaid.
Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare.
Medicare aprobó la Lista de Medicamentos de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP).
La Lista de Medicamentos también le indica si existen reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.
Le proporcionaremos una copia de la Lista de Medicamentos cuando la solicite. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx) o llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
Sección 3.4
La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”).
La Explicación de beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted, otras personas en su nombre y nosotros hemos gastado por sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante cada mes en que se usó el beneficio de la Parte D. La EOB de la Parte D proporciona más información sobre los medicamentos que toma, como por ejemplo los aumentos en sus precios y otros medicamentos con costos compartidos más bajos que pueden estar disponibles. Es conveniente que consulte con el profesional que expide la receta sobre estas opciones de menor costo. El capítulo 6 (Cuánto debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D) proporciona más información acerca de la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.
La Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible si usted la solicita. Para recibir una copia, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MetroPlus UltraCare (HMO- DSNP)
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan?
Como miembro de nuestro plan, "Ayuda Adicional" paga su prima mensual del plan en su nombre. Para 2022, la prima mensual para MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) es de $42.40.
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser más
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser más que el monto enumerado anteriormente en la sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.
• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D porque no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que se volvió elegible o porque existió un plazo de 63 días consecutivos o más en el que estuvieron sin cobertura “acreditable” de medicamentos recetados. (“Acreditable” significa que la cobertura de medicamentos se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura normal de medicamentos recetados de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía de la parte D se agrega a su prima mensual del plan. Su monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de su multa por inscripción tardía de la parte D.
o Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.
o Si alguna vez pierde la Ayuda Adicional, puede estar sujeto a la multa por inscripción tardía si está sin cobertura de medicamentos recetados de la Parte D u otra cobertura acreditable durante 63 días seguidos o más.
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía en la Parte D, el costo de la multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin la Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos recetados.
• Es posible que algunos miembros deban pagar un cargo adicional, conocido como Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos de la Parte D y también como IRMAA, por sus siglas en inglés, porque tenían un ingreso bruto ajustado modificado por encima de cierto monto en su declaración de impuestos ante el IRS de hace 2 años. Los miembros sujetos a un IRMAA deberán pagar el monto estándar de la prima y este cargo adicional, que se agregará a su prima.
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica en la sección 2 anteriormente, para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así como tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para ello de manera automática) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare por usted, usted debe seguir pagando las primas de Medicare para permanecer como miembro de nuestro plan.
• Si sus ingresos brutos ajustados reportados en su declaración de impuestos ante el IRS de hace 2 años son superiores a cierto monto, deberá pagar el monto estándar de la prima y un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos, también conocido por sus siglas en inglés como IRMAA. El IRMAA es un cargo adicional que se suma a su prima. Si usted debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál es ese monto adicional. Si sufrió un evento que cambió su vida y causó la disminución de sus ingresos, puede solicitar al Seguro Social que reconsidere su decisión.
• Si se le exige pagar el monto adicional y usted no lo hace, se cancelará su inscripción en el plan.
• También puede visitar el sitio web xxx.xxxxxxxx.xxx o llamar al 1-800-MEDICARE (0- 000-000-0000) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. O puede llamar al Seguro Social al 0-000-000-0000. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Su copia del manual Medicare y Usted 2022 brinda información sobre estas primas en la sección denominada “Costos de Medicare 2022”. Todas las personas con Medicare reciben una copia del manual Medicare y Usted 2022 cada año en el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro de un mes desde su inscripción. También puede descargar una copia del manual Medicare y Usted 2022 del sitio web de Medicare (xxx.xxxxxxxx.xxx). También puede solicitar una copia impresa llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, le informaremos en septiembre y el cambio tendrá efecto el 1 de enero.
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan
Sección 5.1
Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta sobre usted
Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, inclusive su dirección y número telefónico. Indica su cobertura específica del plan, inclusive su Proveedor de Atención Primaria.
Los médicos, los hospitales, las farmacias y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos compartidos para usted. Por esta razón, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos acerca de estos cambios:
• Cambios de nombre, dirección o número telefónico.
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (tal como la que le suministra su empleador, el empleador de su cónyuge o su compensación laboral o Medicaid).
• Si usted tiene reclamaciones de responsabilidad, como reclamaciones producto de un accidente de tránsito.
• Si ha sido ingresado en un hogar reposo.
• Si recibe atención en un hospital x xxxx de emergencias fuera del área o fuera de la red.
• Si cambia su persona responsable designada (tal como un cuidador).
• Si es parte de algún estudio de investigación clínica.
Si cualquiera de estos datos cambia, avísenos llamando a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.
También puede comunicarse con la Administración de Recursos Humanos (Human Resources Administration, HRA) directamente para informar cambios en los ingresos al programa Medicaid del estado de Nueva York.
Administración de Recursos Humanos 000 Xxxxxxxx Xxxxxx
Xxxxxxxx, XX 00000
Línea de Información General: 000-000-0000
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga.
Medicare nos exige que le solicitemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. El motivo es que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en virtud de nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera todas las otras coberturas de seguro médico y de medicamentos sobre las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta o tiene otra cobertura que no está enumerada, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1
Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud, según lo exigen esas leyes.
Para obtener más información acerca de la manera en que protegemos su información personal de salud, consulte la sección 1.3 del capítulo 8 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (tal como cobertura médica grupal del empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o el otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina “pagador principal” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado “pagador secundario”, solo paga si quedan costos sin cubrir por la cobertura principal. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos.
Estas reglas se aplican a la cobertura médica grupal del empleador o el sindicato:
• Si tiene cobertura de jubilados, Medicare paga primero.
• Si la cobertura de su plan médico grupal se basa en su trabajo actual o en el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, de la cantidad de personas empleadas por su empleador y de si tiene o no Medicare por edad, discapacidad o enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD):
o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado y usted o su familiar aún trabaja, su plan médico grupal paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tiene más de
100 empleados.
o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan médico grupal paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tiene más de 20 empleados.
• Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan médico grupal pagará primero por los primeros 30 meses después de que se volvió elegible para Medicare.
En general, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada uno:
• Seguro independiente de la culpabilidad (inclusive el seguro del automóvil)
• Responsabilidad (inclusive el seguro del automóvil)
• Beneficios por enfermedad del pulmón negro
• Compensación a trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos de Medicare. Solo pagan después de que Xxxxxxxx y/o los planes médicos grupales del empleador hayan pagado.
Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Puede necesitar proporcionar el número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correcta y puntualmente.
Números de teléfono y recursos
importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo contactarse con
Servicios al Miembro del plan) 21
SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal Medicare) 29
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP) (ayuda, información y consultas gratuitas para sus
inquietudes sobre Medicare) 31
SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (financiada por Medicare para que verifiquen la calidad de la atención brindada
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a cubrir los
costos de servicios médicos) 34
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a personas a
pagar sus medicamentos recetados 36
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios 38
SECCIÓN 1 Contactos de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo contactarse con Servicios al Miembro del plan)
Cómo comunicarse con Servicios al Miembro de nuestro plan
Para recibir asistencia con reclamaciones, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios al Miembro de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP). Le ayudaremos con gusto.
Método | Servicios al Miembro – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. Servicios al Miembro también cuenta con servicios de interpretación de idioma gratuitos disponibles para personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | MetroPlus Health Plan 00 Xxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 Attn: Medicare Department |
SITIO WEB |
Cómo contactarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura de su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método | Decisiones de cobertura para atención médica – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | MetroPlus Health Plan Utilization Management 00 Xxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método | Apelaciones de atención médica – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Correo regular: MetroPlus Health Plan Appeals Coordinator 00 Xxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 Entrega en persona: MetroPlus Health Plan Appeals Coordinator 00 Xxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta un reclamo sobre su atención médica
Usted puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de los proveedores de la red, inclusive sobre la calidad de la atención. Este tipo de reclamo no implica controversias sobre cobertura o pago. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar un reclamo sobre su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método | Reclamos sobre la atención médica – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | MetroPlus Health Plan Complaints Manager 00 Xxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB DE MEDICARE | Puede presentar un reclamo sobre MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) directamente ante Medicare. Para presentar un reclamo en línea ante Medicare, visite xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Cómo contactarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método | Decisiones de cobertura de medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | CVS Caremark c/o MetroPlus Health Plan P.O. Box 52000 MC109 Phoenix, AZ 85072-2000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método | Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | CVS Caremark c/o MetroPlus Health Plan P.O. Box 52000 MC109 Phoenix, AZ 85072-2000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta un reclamo sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Usted puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de las farmacias de la red, inclusive sobre la calidad de la atención. Este tipo de reclamo no implica controversias sobre cobertura o pago. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar un reclamo sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método | Reclamos sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | MetroPlus Health Plan Complaints Manager 00 Xxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB DE MEDICARE | Puede presentar un reclamo sobre MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) directamente ante Medicare. Para presentar un reclamo en línea ante Medicare, visite xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Xxxxx enviar una solicitud para el pago del costo de atención médica o un medicamento que ha recibido
Para obtener más información sobre las situaciones en las que puede necesitar solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el capítulo 9, (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método | Solicitud de pago – Facturas médicas de la Parte C – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | MetroPlus Health Plan Complaints Manager 00 Xxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Solicitud de pago, facturas de medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto | |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 711 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | CVS Caremark Paper Claims Department – RxClaim X.X. Xxx 00000 Xxxxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen de enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados “CMS”). Esta agencia contrata a organizaciones de Medicare Advantage, como nosotros.
Método | Medicare – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-XXXXXXXX o 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
Método Medicare – Información de contacto | |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. |
SITIO WEB | Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Contiene información actualizada y temas actuales sobre Medicare. De igual manera, contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye manuales que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar la información de contacto de Medicare para su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: • Herramienta de elegibilidad de Medicare: Ofrece información sobre el estado de elegibilidad para Medicare. • Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada sobre los planes disponibles de medicamentos recetados que ofrece Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas ofrecen un estimado de cuánto podrían ser sus costos de desembolso en diferentes planes de Medicare. |
SITIO WEB (continuación) | Usted también puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre todo reclamo que tenga sobre MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP): • Comuníquele a Medicare sobre su reclamo: Puede presentar un reclamo sobre MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) directamente ante Medicare. Para presentar un reclamo ante Medicare, visite xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. Medicare toma sus reclamos muy en serio y utilizará esa información para mejorar la calidad del programa Medicare. Si no dispone de una computadora, puede utilizar las computadoras de su biblioteca local o del centro de atención para adultos para acceder a este sitio web. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos le buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800- 633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000). |
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP)
(ayuda, información y consultas gratuitas para sus inquietudes sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, (SHIP)) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En Nueva York, al SHIP se le llama Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP).
HIICAP es independiente (no tiene conexión con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre seguros médicos para las personas que tienen cobertura de Medicare.
Los asesores de HIICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, a presentar reclamos sobre su atención o tratamiento médicos y a resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del programa HIICAP también pueden ayudarlo a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre los cambios de plan.
MÉTODO DE ACCESO A SHIP y OTROS RECURSOS:
▪ Haga clic en “Forms, Help, and Resources” (Formularios, ayuda y recursos) en la derecha del menú de la parte superior.
▪ En el menú desplegable, haga clic en “Phone Numbers & Websites” (Teléfonos y sitios web).
▪ Ahora tiene varias opciones.
o Opción n.º 1: Puede tener un chat en línea (live chat).
o Opción n.º 2: Puede hacer clic en cualquiera de los temas del menú de la parte inferior (TOPICS).
o Opción n.º 3: Puede seleccionar su estado (STATE) del menú desplegable y hacer clic en GO (Ir). Esto lo llevará a una página con teléfonos y recursos específicos de su estado.
Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP) (SHIP de Nueva York): información de contacto | |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | New York City Department for the Aging 0 Xxxxxxxxx Xxxxxx, 0xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB | xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xxx/xxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx- counseling-assistance-program-hiicap-791 |
SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (financiada por Medicare para que verifiquen la calidad de la atención brindada a la gente con Medicare)
En cada estado, hay una Organización de Mejoramiento de la Calidad designada para atender a los beneficiarios de Medicare. En Nueva York, la Organización de Mejoramiento de la Calidad se llama Livanta.
Livanta es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización es financiada por Medicare para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención brindada a las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan.
Usted debe comunicarse con Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones:
• Tiene un reclamo sobre la calidad de la atención que recibió.
• Piensa que la cobertura para su hospital termina muy pronto.
• Piensa que la cobertura de su atención médica a domicilio, la atención en un centro de enfermería especializada o los servicios en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) terminan muy pronto.
Livanta (la Organización de Mejoramiento de la Calidad de Nueva York) – Información de contacto | |
LLAME AL | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA A | Livanta BFCC-QIO Program 00000 Xxxxxxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de gestionar la inscripción para Medicare. Los ciudadanos de los EE. UU. y los residentes permanentes legales de 65 años o más, o aquellas personas que tengan una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal y cumplan determinadas condiciones son elegibles para obtener cobertura de Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. Para solicitar Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto extra por su cobertura de medicamentos de la Parte D porque tiene un ingreso mayor. Si usted recibió una carta del Seguro Social que le informaba que debe pagar un monto extra y tiene preguntas sobre los montos o si sus ingresos disminuyeron porque tuvo un evento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar la redeterminación.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal.
Método | Seguro Social - Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Puede usar el servicio telefónico automático del Seguro Social para recibir información grabada y realizar algunas gestiones las 24 horas del día. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. |
SITIO WEB | |
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a cubrir los costos de servicios médicos)
MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) es un plan totalmente integrado xx xxxxx elegibilidad para necesidades especiales (Fully Integrated Dual Eligible Special Needs Plan, FIDE SNP) de Medicaid Advantage Plus (MAP), diseñado para miembros como usted que tienen una afiliación doble tanto en Medicare como en Medicaid. MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) coordina la atención y los servicios disponibles para usted a través de los programas Medicare y Medicaid.
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos de servicios médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados.
• Beneficiario de Medicare calificado plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos) y beneficios completos de Medicaid.
• Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificados plus (Specified Low Income Medicare Beneficiary Plus, SLMB+): Ayuda a pagar las primas de la Parte B y los beneficios completos de Medicaid.
• Elegibilidad doble con beneficio completo (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): Ayuda a pagar las primas de la Parte B de Medicare, en algunos casos las primas de la Parte A de Medicare y los beneficios completos de Medicaid.
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con el Programa de Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York.
Para obtener asistencia adicional, la Oficina para Adultos Mayores del Estado (State Office for the Aging, SOFA) emplea a un ombudsman en cada condado del Estado de Nueva York. Un ombudsman es un defensor de los residentes de hogares de reposo, centros de internación prolongada y vida asistida. El ombudsman puede proporcionar información sobre cómo
encontrar un centro y qué hacer para recibir atención de calidad. También puede brindar asistencia con reclamos. Llame a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al 0-000-000-0000 (TTY: 711) de lunes a viernes de 8:00
a.m. a 6:00 p.m. o visítela en línea en xxx.xxxxxxx.xxx.
Método | Programa de Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York – Información de contacto |
LLAME AL | Línea de ayuda de Medicaid de la Administración de Recursos Humanos (Human Resources Administration, HRA) de la ciudad de Nueva York: 0-000-000-0000 o 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. |
SITIO WEB | xxxxx://xxx0.xxx.xxx/xxxxxx/xxxx/xxxx/xxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxx |
La Oficina para Adultos Mayores del Estado de Nueva York ayuda a las personas inscritas en Medicaid que tienen problemas con el servicio o la facturación. Ellos pueden ayudarle a presentar un reclamo o una apelación ante nuestro plan.
Método | Oficina para Adultos Mayores del Estado de Nueva York (New York State Office for the Aging, NYSOFA) – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | New York State Office for the Aging 0 Xxxxxx Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
La Oficina del Estado de Nueva York del programa Ombudsman de Atención a Largo Plazo ayuda a personas a obtener información sobre hogares de reposo y a resolver problemas entre hogares de reposo y residentes y sus familias.
Método | Oficina del Ombudsman de Atención a Largo Plazo del Estado de Nueva York – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a personas a pagar sus medicamentos recetados
Programa “Ayuda Adicional” de Medicare
Por ser elegible para Medicaid, usted califica para “Ayuda Adicional” y la recibe de parte de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados. No necesita hacer nada más para recibir esta "Ayuda Adicional".
Si tiene preguntas sobre el programa “Ayuda Adicional”, llame al:
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486- 2048 (solicitudes), 24 horas al día, 7 días a la semana.
• La oficina del Seguro Social al 0-000-000-0000 entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000; o.
• A su oficina local del estado de Medicaid (solicitudes) (consulte la sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).
Si cree que paga un monto incorrecto de costos compartidos cuando compra sus medicamentos recetados en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite o bien solicitar asistencia para obtener constancia de su nivel de copago correcto o bien, si ya tiene la constancia, presentárnosla.
• Para solicitar asistencia para obtener la mejor constancia disponible o información sobre cómo enviarla a MetroPlus, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono aparecen en la contratapa de este folleto).
• Cuando recibamos la constancia de su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando lleve su próxima receta a la farmacia. Si paga sus copagos en exceso, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque con el monto que pagó en exceso o bien lo compensaremos con futuros copagos. Si la farmacia no ha cobrado un copago suyo y lo considera una deuda, nosotros podemos efectuar el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos pagar directamente al estado. Póngase en contacto con Servicios al Miembro si tiene consultas (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP)?
Si usted está inscrito en un Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado (SPAP) o en cualquier otro programa que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea Ayuda Adicional), igual recibirá el 70% de descuento sobre medicamentos de marca cubiertos. El plan también paga el 5% de los costos de medicamentos de marca en la brecha en la cobertura. El
70% de descuento y el 5% que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura.
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a personas elegibles para el ADAP con VIH/SIDA a que tengan acceso a los medicamentos para el VIH que les permiten seguir viviendo. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la asistencia de costos compartidos de medicamentos recetados a través de los Programas de Atención a Personas con VIH que no Tienen Seguro de ADAP. Nota: Para ser elegible para el ADAP de su estado, las personas deben cumplir determinados criterios, que incluyen una constancia de su residencia en el estado y de su condición respecto del VIH y constancias de bajos ingresos, según lo definido por el estado, y de que no tienen seguro o tienen un seguro limitado.
Si usted ya está inscrito en un ADAP, el programa puede seguir ayudándole con los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para los medicamentos del formulario del programa ADAP. Con el fin de asegurarse de que siga recibiendo esta asistencia, notifique a su trabajador de inscripciones del programa ADAP de todo cambio que realice en su plan de la Parte D de Medicare o número de póliza. Puede comunicarse con los Programas de Atención a Personas con VIH que no Tienen Seguro (HIV Uninsured Care Programs, ADAP) al 0-000-000-0000, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
Para obtener más información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o sobre cómo inscribirse en el programa, póngase en contacto con los Programas de Atención a Personas con VIH que no Tienen Seguro, ADAP, al teléfono 0-000-000-0000.
¿Qué sucede si usted obtiene “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados?
¿Puede obtener los descuentos?
La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de parte de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados. Si recibe “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuentos de la Brecha en la Cobertura de Medicare no le corresponde. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la brecha en la cobertura.
¿Qué sucede si no recibe un descuento y cree que debería?
Si cree que ha alcanzado la brecha en la cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos recetados estés correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que le debemos un
descuento, puede apelar. Puede recibir ayuda para presentar una apelación por parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos ((SHIP)) (los números telefónicos están en la sección 3 de este capítulo) o llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Programas de Asistencia Farmacéutica del Estado
Muchos estados tienen Programas de Asistencia Farmacéutica del Estado que ayudan a algunas personas a pagar sus medicamentos recetados en base a su necesidad financiera, su edad, su afección médica y sus discapacidades. Cada estado tiene diferentes reglas que ofrecen cobertura de medicamentos a sus miembros.
En Nueva York, el Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado se llama Programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC).
Método | Programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (EPIC) (Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado de Nueva York) – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA A | EPIC X.X. Xxx 00000 Xxxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios
La Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre los beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.
Si recibe su cobertura de Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que avise si se muda o cambia su domicilio postal.
Método | Junta de Jubilación para Ferroviarios – Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Si marca “0”, puede hablar con un representante de la RRB los lunes, martes, jueves y viernes de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., y los miércoles de 9:00 a.m. a 12:00 p.m. Si marca “1”, puede conectarse con la línea de ayuda automatizada de la RRB y escuchar información grabada las 24 horas del día, inclusive los fines de semana y los días festivos. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. |
SITIO WEB |
Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros
servicios cubiertos
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? 43
Sección 1.2 Reglas básicas para recibir su atención médica y otros servicios cubiertos
SECCIÓN 2 Utilice proveedores que se encuentren en la red del plan
para recibir atención médica y otros servicios 45
Sección 2.1 Usted debe escoger un proveedor de atención primaria (PCP) para que le preste y monitoree su atención médica 45
Sección 2.2 ¿Qué clase de atención médica y otros servicios puede recibir sin la aprobación previa de su PCP? 46
Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red 47
Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red 48
Sección 3.1 Cómo recibir asistencia si usted tiene una emergencia médica 49
Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando tiene una necesidad urgente 50
Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre 51
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo total
de los servicios cubiertos? 51
Sección 4.1 Usted puede solicitarnos que paguemos los servicios cubiertos 51
Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios? 51
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? 52
Sección 5.2 Cuando participa de un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué cosa? 53
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? 54
Sección 6.2 Cómo recibir atención en una institución religiosa no médica para el
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad del equipo xxxxxx xxxxxxxx 00
Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero luego de realizar determinada cantidad de pagos de acuerdo con nuestro plan? 55
SECCIÓN 8 Reglas para equipos y suministros de oxígeno y su mantenimiento 56
Sección 8.1 ¿A qué beneficios de oxígeno tiene derecho? 56
Sección 8.2 ¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de 36 meses? 56
Sección 8.3 ¿Qué sucede si deja su plan y regresa a Original Medicare? 57
SECCIÓN 1 Temas que necesita saber sobre cómo recibir su atención médica y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para recibir su atención médica y otros servicios cubiertos. Da definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para recibir tratamientos médicos, servicios y otra atención médica cubierta por el plan.
Para obtener detalles sobre qué atención médica y otros servicios están cubiertos por nuestro plan, use el cuadro de beneficios del capítulo siguiente, capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, qué está cubierto).
Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?
Aquí presentamos algunas definiciones que pueden ayudarlo a comprender cómo recibir la atención y los servicios como miembro de nuestro plan:
• “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de la salud certificados por el estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.
• “Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, los grupos médicos, los hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago como un pago total. Hemos convenido que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atención que le brindan a usted. Cuando consulta un proveedor de la red, no paga nada por los servicios cubiertos.
• “Servicios cubiertos” incluye la totalidad de la atención médica, los servicios de atención médica, los suministros y el equipo cubiertos por nuestro plan. Sus servicios de atención médica cubiertos están enumerados en el cuadro de beneficios del capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para recibir su atención médica y otros servicios cubiertos por el plan
Por ser un plan de salud de Medicare y Medicaid, MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y puede ofrecer otros servicios además de los cubiertos por Original Medicare.
En general, MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) cubrirá su atención médica, siempre y cuando:
• La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (el cuadro se encuentra en el capítulo 4 de este folleto).
• La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen las normas aceptadas de la práctica médica.
• Tenga un Proveedor de atención primaria (PCP) que le brinde atención médica y la supervise. Como miembro de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de la red (para más información sobre esto, consulte la sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayor parte de las situaciones, su PCP de la red debe dar su aprobación antes de que pueda usar otros proveedores de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio. Esto se denomina recibir una “remisión”. Para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 2.3 de este capítulo.
o Las remisiones de su PCP no son necesarias en casos de atención de emergencia o de servicios de necesidad urgente. Existen también otros tipos de atención que puede recibir sin tener la aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 2.2 de este capítulo).
• Usted debe recibir la atención de un proveedor de la red (para más información sobre esto, consulte la sección 2 de este capítulo). En la mayor parte de los casos, la atención que recibe de proveedores fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red del plan) no estará cubierta. Existen tres excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o servicios de necesidad urgente que proporciona un proveedor que no se encuentra en la red. Para obtener más información sobre este tema y para consultar qué significan servicios de emergencia o de necesidad urgente, consulte la sección 3 de este capítulo.
o Si necesita atención médica que Medicare o Medicaid exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden suministrarla, usted puede recibir la atención de un proveedor fuera de la red. Debe obtener la autorización del plan de salud MetroPlus Health Plan antes de recibir atención fuera de la red. En este caso, cubriremos estos servicios como si hubiese recibido la atención por parte de un proveedor de la red. Para obtener más información sobre cómo obtener la aprobación para atenderse con un proveedor que no se encuentra en la red, consulte la sección 2.4 de este capítulo.
o El plan cubre los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Utilice proveedores que se encuentren en la red del plan para recibir atención médica y otros servicios
Sección 2.1
Usted debe escoger un proveedor de atención primaria (PCP) para que le preste y monitoree su atención médica
¿Qué es un “PCP” y para qué le es útil?
Cuando usted se inscribe como miembro de nuestro plan, debe elegir a un proveedor del plan para que sea su PCP. Su PCP es un médico o un enfermero especializado que cumple los requisitos del estado y está capacitado para brindarle atención médica básica.
Tal como explicamos más adelante, usted recibirá su atención básica o de rutina de un PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como miembro de nuestro plan. Por ejemplo, para que usted vea a un especialista, en general debe consultar primero a su PCP. Su PCP lo remitirá a un especialista. Su PCP le brindará la mayor parte de su atención y lo ayudará a coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como miembro del plan.
Estos incluyen, entre otros:
• Radiografías
• Pruebas de laboratorio
• Tratamientos
• Atención de médicos especialistas
• Ingresos al hospital
• Atención de seguimiento
“Coordinar” sus servicios incluye controlar su atención con otros proveedores del plan y realizar consultas sobre cómo se desarrolla. Si necesita determinados tipos de servicios o suministros cubiertos, debe obtener la aprobación previa de su PCP. En algunos casos, su PCP necesitará obtener nuestra autorización previa (aprobación previa). Debido a que su PCP brindará y coordinará su atención médica, usted deberá solicitar que se envíe su historial médico al consultorio de su PCP.
¿Cómo elige a su PCP?
Quizá ya haya elegido a su PCP para que sea su médico regular. Esta persona podría ser un médico o un enfermero especializado. Usted puede elegir a su PCP usando nuestro Directorio de proveedores y farmacias que enumera la dirección, el teléfono y la especialidad de los médicos. Debe llamar al consultorio de su PCP para asegurarse de que admita nuevos pacientes. Una vez que elige a un PCP, póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios al Miembro para que podamos actualizar nuestro registro. Si aún no ha elegido a un PCP, debe hacerlo de
inmediato. Si no elige a un PCP dentro de los 30 días a partir de la fecha en la que se inscribió como miembro de nuestro plan, elegiremos a uno por usted.
Cambio de PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan y usted deba encontrar un nuevo PCP.
Llame a nuestro Departamento de Servicios al Miembro y le ayudaremos a elegir un nuevo PCP. Si nos llama para cambiar su PCP antes del día 15 del mes, el cambio de PCP tendrá efecto a partir del primer día de ese mes. Si nos llama después del día 15 del mes, el cambio de PCP tendrá efecto el primer día del mes siguiente.
Si su PCP abandona nuestra red, usted podrá seguir viéndolo por un período de transición (90 días). Usted o su PCP debe comunicare con Servicios al Miembro antes de coordinarlo.
Sección 2.2
¿Qué clase de atención médica y otros servicios puede recibir sin la aprobación previa de su PCP?
Usted puede recibir los siguientes servicios sin la aprobación previa de su PCP.
• Atención de rutina de salud para la mujer, la cual incluye exámenes de mamas, mamografías (radiografías de mamas), pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos, siempre y cuando se los efectúe con un proveedor de la red
• Vacunas antigripales, contra el COVID-19, para la hepatitis B y para la neumonía, siempre y cuando se las administre un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia que brinden proveedores que se encuentran dentro o fuera de la red.
• Servicios de necesidad urgente de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan
• Servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, póngase en contacto con Servicios al Miembro antes de abandonar el área de servicio para que podamos ayudarlo a recibir diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera. Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contratapa de este folleto).
Sección 2.3
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que presta servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específicas. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:
• Los oncólogos atienden pacientes con cáncer
• Los cardiólogos atienden pacientes con afecciones cardíacas.
• Los ortopedistas atienden pacientes con ciertas afecciones óseas, articulares o musculares
Hay algunos servicios médicos que requieren permiso de MetroPlus Health Plan para que el plan pague por ellos. Consulte la sección 2.1 del capítulo 4 para obtener información sobre qué servicios requieren autorización o aprobación previa. En general, el proveedor de atención médica que solicita el servicio coordinará la obtención de la autorización previa del plan. A fin de aprobar la solicitud, el proveedor de atención médica proporcionará al plan la información médica pertinente para explicar por qué usted necesita el servicio solicitado. En una emergencia, el médico/hospital debe notificarnos lo antes posible. Brevemente, los siguientes servicios requieren autorización previa del plan:
• Todos los servicios de proveedores fuera de la red, inclusive médicos, hospitales, proveedores de equipo médico duradero (DME) y otros proveedores fuera de la red.
• Todas las admisiones como paciente hospitalizado (admisiones médicas, quirúrgicas, de rehabilitación aguda, de rehabilitación intermedia, en centros de enfermería especializada, por drogadicción o alcoholismo o psiquiátricas).
• Las admisiones planificadas o electivas deben ser autorizadas a más tardar 7 días antes de la fecha anticipada de admisión.
• Todo el equipo médico duradero debe ser autorizado previamente. En este caso, el médico que solicita el equipo o la compañía que lo suministra deberán obtener la autorización previa.
• Todos los servicios de atención en el hogar cubiertos por el plan también deben tener autorización previa. Aquí también el proveedor de atención médica que solicita estos servicios, en general, obtendrá la autorización previa. A veces, la agencia que provee los servicios de atención en el hogar obtendrá la autorización previa.
• Los procedimientos de radiología especiales, tales como tomografías computarizadas (TC) para pacientes ambulatorios, tomografías TEP (tomografías por emisión de positrones), IRM (imagen por resonancia magnética) u otras pruebas de radiología de alta tecnología también deben recibir la autorización previa de nuestro proveedor de radiología. El médico/proveedor que solicita los servicios debe comunicarse con nuestro proveedor de radiología para más información.
Una vez que MetroPlus Health Plan recibe una solicitud de autorización previa, uno de los Directores Médicos del plan revisará la solicitud para determinar si el servicio solicitado es médicamente necesario y si constituye un beneficio cubierto. En algunos casos, tales como las pruebas de radiología especiales enumeradas anteriormente, MetroPlus hará que un médico externo especial revise la solicitud y tome una decisión sobre la prueba.
¿Qué ocurre si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan?
A lo largo del año, podemos realizar cambios en cuanto a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de nuestro plan. Existen diversos motivos por los cuales su proveedor podría abandonar su plan, pero si su médico o especialista deja de formar parte de su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le ofrezcamos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe para notificarle con al menos 30 días de anticipación que su proveedor abandona nuestro plan de modo que tenga tiempo para seleccionar otro proveedor.
• Lo ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado nuevo para que continúe gestionando sus necesidades de atención médica.
• Si se encuentra bajo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médico necesario no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos con usted para garantizarlo.
• Si cree que no le brindamos un proveedor calificado que reemplace su proveedor anterior, o que no se está manejando su atención de manera adecuada, tiene derecho a apelar nuestra decisión.
• Si se entera de que su médico o especialista se retirará de su plan, por favor comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor para manejar su atención.
Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están en la contratapa de este folleto).
Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red
Si no hay ningún especialista en MetroPlus Health Plan que pueda ofrecerle la atención que usted necesita, se la conseguiremos de un especialista que no pertenezca a la red. Antes de que pueda consultar al especialista, su médico debe solicitar una autorización previa a MetroPlus.
Para obtener la autorización previa, su médico debe suministrarnos cierta información. Una vez que contemos con toda esta información, tomaremos una decisión dentro de los 14 días
calendario a partir de la fecha de su solicitud respecto de la posibilidad de que consulte a un especialista fuera de la red. Usted o su médico pueden pedir una revisión rápida si su médico considera que una demora puede provocar daños graves a su salud. En tal caso, tomaremos una decisión y le responderemos en el plazo de 72 horas.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención urgente o durante un desastre
Sección 3.1 Cómo recibir asistencia si usted tiene una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?
“Emergencia médica” se refiere a una situación en la que usted, o cualquier otra persona lega prudente que posea un conocimiento promedio sobre salud y medicina, considera que, debido a los síntomas médicos que presenta, requiere atención médica inmediata para evitar su fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.
Si usted tiene una emergencia médica:
• Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercanos. Llame a una ambulancia si lo necesita. No necesita obtener aprobación ni una remisión de su PCP.
• Asegúrese de notificar a nuestro plan sobre su emergencia tan pronto como sea posible. Nosotros necesitamos hacer seguimiento a su atención de emergencia. Usted o alguien más debe llamarnos para notificarnos sobre su atención de emergencia, usualmente dentro de las 48 horas. Los números de teléfono están en la contratapa de este folleto.
¿Qué servicios cubrimos en caso de una emergencia médica?
Puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando lo necesite, en cualquier parte de Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias de cualquier otro modo podría poner en peligro su salud. Para más información, consulte el Cuadro de Beneficios Médicos en el capítulo 4 de este folleto.
Si tiene una emergencia, nos comunicaremos con los médicos que le brindan la atención de emergencia para ayudar a gestionarla y para realizar su seguimiento. Los médicos que le brindan atención de emergencia decidirán cuándo su estado es estable y la emergencia médica haya pasado.
Luego de finalizada la emergencia, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su afección continúa estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si su atención de emergencia está a cargo de proveedores fuera de la red, intentaremos que proveedores de la red se encarguen de su atención médica tan pronto como su afección médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué ocurre si no era una emergencia médica?
A veces puede resultar difícil saber si se tiene una emergencia médica. Por ejemplo, es posible que usted busque atención de emergencia, y piense que su salud está en grave peligro, y el médico diga que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta ser que no era una emergencia, siempre y cuando haya pensado de manera razonable que su salud estaba en grave peligro, cubriremos la atención médica.
Sin embargo, luego de que el médico confirme que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional únicamente si la recibe en una de las siguientes dos maneras:
• Recibe atención adicional de un proveedor de la red.
• - O - la atención adicional que recibe es considerada “servicios de necesidad urgente” y sigue las reglas para recibir dicho cuidado (para más información sobre esto, consulte la sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando tiene una necesidad urgente
¿Qué son los “servicios de necesidad urgente”?
Los “servicios de necesidad urgente” se prestan para tratar enfermedades, lesiones o afecciones médicas inesperadas que requieren atención médica inmediata. Los servicios de necesidad urgente pueden brindarse a través de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no se puede acceder a ellos temporalmente. Una afección inesperada podría ser, por ejemplo, una reactivación imprevista de una afección conocida que usted tiene.
¿Qué ocurre si se encuentra en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?
Siempre debe intentar recibir servicios de necesidad urgente de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles o no se puede acceder a ellos en forma temporaria y no es razonable esperar a recibir atención de su proveedor de la red cuando la red vuelva a estar disponible, cubriremos los servicios de necesidad urgente que reciba de un proveedor fuera de la red.
Para acceder a servicios de necesidad urgente, puede visitar un centro de atención de urgencia. Puede encontrar una lista de centros de atención de urgencia participantes en su Directorio de
proveedores y farmacias o en nuestro sitio web. También puede comunicarse con su PCP o con Servicios al Miembro para recibir ayuda con la coordinación de la atención.
¿Qué ocurre si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?
Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de necesidad urgente que reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre servicios de emergencia, servicios de necesidad urgente ni ningún otro servicio que reciba fuera de Estados Unidos.
Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre
Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos o el presidente de Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted sigue teniendo derecho a recibir la atención de su plan.
Visite el sitio web xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx para obtener más información sobre cómo recibir la atención necesaria durante un desastre.
En general, si no puede atenderse con un proveedor de la red durante un desastre, su plan le permitirá recibir atención de proveedores fuera de la red por el costo compartido de un proveedor dentro de la red. Si no puede acudir a una farmacia de la red durante un desastre, puede surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte la sección 2.5 del capítulo 5.
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo total de los servicios cubiertos?
Sección 4.1
Usted puede solicitarnos que paguemos los servicios cubiertos
Si ha pagado sus servicios cubiertos o si ha recibido una factura por servicios médicos cubiertos, consulte el capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener más información sobre qué debe hacer.
Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios?
MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, estos servicios están enumerados en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (el
cuadro está en el capítulo 4 de este folleto), y que se reciben conforme a las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no cubre nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se recibieron de parte de proveedores que no se encuentran en la red y no fueron autorizados.
Si tiene preguntas sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que está considerando solicitar, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Usted también tiene derecho a preguntarnos por escrito. Si respondemos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
El capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) tiene más información sobre qué hacer si quiere una decisión de cobertura de nosotros o quiere apelar una decisión que hayamos tomado. También puede llamar a Servicios al Miembro para más información (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
En el caso de los servicios cubiertos con beneficios limitados, debe pagar el costo total de los servicios que reciba después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. En el caso de todos los servicios cubiertos por Medicare, los costos de desembolso personal que pague por estos beneficios después de haber alcanzado el límite de beneficios no contarán para su máximo de desembolso personal anual. Usted puede llamar a Servicios al Miembro cuando quiera saber cuánto de su beneficio ya ha usado.
SECCIÓN 5 ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está participando de un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también llamado “estudio clínico”) es la manera en que médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, como qué tan eficaz es un nuevo medicamento para el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos solicitando voluntarios para ayudar con el estudio. Esta clase de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para miembros de nuestro plan. Medicare primero necesita aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, algún empleado del estudio se comunicará con usted para explicarle más detalles sobre él y para ver si usted reúne los requisitos establecidos por los
científicos que lo llevan a cabo. Usted puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla sus requisitos y comprenda y acepte por completo sus implicancias si participa de él.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Cuando usted participa en un estudio de investigación, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no se relaciona con el estudio) a través de nuestro plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita nuestra aprobación ni la de su PCP. Los proveedores que suministran su atención como parte del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de los proveedores de la red de nuestro plan.
Si bien usted no necesita obtener la autorización del plan para participar en un estudio clínico, sí debe notificarnos antes de comenzar a participar de un estudio de investigación clínica.
Si planea participar de un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto) para informarles que participará de un estudio clínico y para obtener detalles más específicos sobre lo que su plan pagará.
Sección 5.2
Cuando participa de un estudio de investigación clínica,
¿quién paga qué cosa?
Una vez que forma parte de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tiene cubiertos los servicios y los artículos de rutina que recibe como parte del estudio, inclusive:
• Habitación y comidas en un hospital que Medicare pagaría, aunque usted no formara parte del estudio
• Una cirugía u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación
• Tratamiento de cualquier efecto secundario y complicaciones de la nueva atención
Original Medicare paga la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte de los costos de estos servicios, nuestro plan pagará el resto. Al igual que con todos los servicios cubiertos, no deberá pagar nada por los servicios cubiertos que reciba en el estudio de investigación clínica.
Para que podamos pagar nuestra parte de los costos, deberá presentar una solicitud de pago. Además, deberá enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen de Medicare u otra documentación que detalle qué servicios ha recibido como parte del estudio. Consulte el capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.
Si usted forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán ninguno de los siguientes costos:
• En general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que se encuentra bajo estudio, a menos que Medicare se haga cargo de dicho artículo o servicio, aunque usted no forme parte de un estudio.
• Artículos o servicios que el estudio le otorga gratis a usted o a cualquier participante
• Artículos o servicios suministrados con el único fin de recopilar datos, y que no se relacionen directamente con el cuidado de su salud. Por ejemplo, Medicare no pagaría por tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su afección médica normalmente requeriría la realización de una única tomografía.
¿Desea obtener más información?
Puede obtener más información sobre cómo participar de un estudio de investigación clínica visitando el sitio web de Medicare o descargando la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los Estudios de Investigación Clínica). (La publicación está disponible en: xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx-Xxxxxxxx- Studies.pdf.) También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Reglas para recibir atención médica cubierta en una “institución religiosa no médica para el cuidado de la salud”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud?
Una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud es un lugar que brinda atención que normalmente recibiría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro, nosotros cubriremos su atención en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud. Puede elegir recibir atención médica en cualquier momento por cualquier motivo. Este beneficio es únicamente para los servicios de la Parte A para pacientes hospitalizados (servicios no médicos para el cuidado de salud). Medicare solo pagará por los servicios no médicos para el cuidado de la salud prestados en instituciones religiosas no médicas para el cuidado de la salud.
Sección 6.2
Cómo recibir atención en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud
Para recibir atención en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud, usted deberá firmar un documento legal que indique que usted se opone a consciencia a recibir tratamiento médico que sea “no exceptuado”.
• Atención o tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier atención o tratamiento que es voluntario y no es requerido por ninguna ley federal, estatal o local.
• Un tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que es no es voluntario y es requerido bajo la ley federal, estatal o local.
Para que nuestro plan lo cubra, la atención médica que reciba en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud deberá cumplir con las siguientes condiciones:
• El centro que preste la atención médica deberá estar certificado por Medicare.
• La cobertura de servicios de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos de la atención.
• Si recibe servicios por parte de esta institución en un centro de atención, se aplican las siguientes condiciones:
o Usted deberá tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos como paciente hospitalizado o de un centro de enfermería especializada.
o –Y– es indispensable obtener la aprobación previa por parte de nuestro plan antes de ingresar a la institución o su hospitalización no será cubierta.
Nuestro plan no cubrirá su estadía en la institución religiosa no médica para el cuidado de la salud, a menos que obtenga autorización (aprobación) previa por parte de nuestro plan. La cobertura para estadías aprobadas en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud será la misma que para la Atención hospitalaria para paciente hospitalizado (consulte el Cuadro de Beneficios Médicos en el capítulo 4 para obtener más información).
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad del equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Será usted el propietario del equipo médico duradero luego de realizar determinada cantidad de pagos de acuerdo con nuestro plan?
El equipo médico duradero (durable medical equipment, DME) incluye artículos, tales como equipos y suministros de oxígeno, xxxxxx xx xxxxxx, bastones, sistemas de colchones eléctricos, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos de generación del habla, bombas de infusión intravenosa, nebulizadores y camas de hospital, que un proveedor solicita para utilizar en el hogar. El miembro siempre posee determinados artículos, tales como las prótesis. En esta sección, analizamos otros tipos de DME que deben alquilarse.
En Original Medicare, aquellos que alquilan ciertos tipos de DME terminan siendo propietarios de estos luego de realizar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), en general, usted no será propietario de los artículos de DME alquilados, sin importar cuántos copagos realice por el artículo mientras sea miembro de
nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, le transferiremos la propiedad del DME. Comuníquese con Servicios al Miembro (los teléfonos figuran en la contratapa de este folleto) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar.
¿Qué ocurre con los pagos que realice en concepto de equipo médico duradero si cambia a Original Medicare?
Si no llegó a ser propietario del artículo de DME mientras estaba en nuestro plan, tendrá que realizar 13 pagos nuevos consecutivos luego de cambiar a Original Medicare para poder adquirir el artículo. Los pagos que realizó mientras estaba en nuestro plan no cuentan como parte de estos 13 pagos consecutivos.
Si realizó menos de 13 pagos por el artículo de DME bajo la cobertura de Original Medicare antes de incorporarse a nuestro plan, los pagos previos tampoco cuentan como parte de los 13 pagos consecutivos. Tendrá que realizar 13 pagos nuevos consecutivos luego de regresar a Original Medicare para poder adquirir el artículo. No existe ninguna excepción para este caso cuando regresa a Original Medicare.
SECCIÓN 8 Reglas para equipos y suministros de oxígeno y su mantenimiento
Sección 8.1 ¿A qué beneficios de oxígeno tiene derecho?
Si califica para la cobertura de equipos de oxígeno de Medicare, mientras esté inscrito en MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), el plan cubrirá lo siguiente:
• Alquiler de equipos de oxígeno
• Suministro de oxígeno y contenidos de oxígeno
• Tubos y accesorios de oxígeno relacionados para el suministro de oxígeno y contenidos de oxígeno
• Mantenimiento y reparación de equipos de oxígeno
Si cancela su inscripción en MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) o ya no necesita un equipo de oxígeno por motivos médicos, el equipo de oxígeno debe devolverse al propietario.
Sección 8.2
¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de 36 meses?
Su costo compartido para la cobertura de equipos de oxígeno de Medicare es un copago de $ 0 cada mes.
Su costo compartido no cambiará después de estar inscrito durante 36 meses en MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP).
Si antes de inscribirse en MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) había realizado 36 pagos mensuales en concepto de alquiler para la cobertura de equipos de oxígeno, su costo compartido en MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) es un copago de $0.
Sección 8.3 ¿Qué sucede si deja su plan y regresa a Original Medicare?
Si regresa a Original Medicare, comienza entonces un nuevo ciclo de 36 meses que se renueva cada cinco años. Por ejemplo, si pagó por el alquiler de equipos de oxígeno durante 36 meses antes de unirse a MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), se une a MetroPlus UltraCare (HMO- DSNP) durante 12 meses y luego regresa a Original Medicare, pagará el costo compartido total por la cobertura de equipos de oxígeno.
De manera similar, si realizó pagos durante 36 meses mientras estaba inscrito en MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) y luego regresa a Original Medicare, pagará el costo compartido total por la cobertura de equipos de oxígeno.
Cuadro de Beneficios Médicos (qué
está cubierto)
Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto)
SECCIÓN 1 Qué son los servicios cubiertos 60
Sección 1.1 Usted no paga nada por sus servicios cubiertos 60
Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que debe pagar por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare? 60
SECCIÓN 2 Use el Cuadro de Beneficios Médicos para saber qué está cubierto para usted 61
Sección 2.1 Sus beneficios médicos, incluidos servicios y apoyos a largo plazo, como miembro del plan 61
Sección 2.2 Beneficios adicionales cubiertos por Medicaid, como miembro del plan 108
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios están cubiertos fuera de MetroPlus
UltraCare (HMO-DSNP)? 112
Sección 3.1 Servicios no cubiertos por MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) 112
SECCIÓN 4 ¿Qué servicios no cubre el plan ni Medicaid? 113
Sección 4.1 Servicios que no están cubiertos por el plan (exclusiones) ni por
Medicaid 113
SECCIÓN 1 Qué son los servicios cubiertos
Este capítulo se centra en qué servicios están cubiertos. Incluye un Cuadro de Beneficios Médicos que enumera los servicios cubiertos como miembro de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP). Más adelante en el capítulo, encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos.
También se explican los límites de determinados servicios.
Sección 1.1 Usted no paga nada por sus servicios cubiertos
Porque recibe asistencia de Medicaid, usted no paga nada por sus servicios cubiertos, siempre y cuando cumpla las reglas del plan para recibir atención. (Consulte el capítulo 3 para obtener más información sobre las reglas del plan para recibir atención).
Sección 1.2
¿Cuál es el monto máximo que debe pagar por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare?
Nota: Puesto que nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos de ellos alcanzan este máximo de desembolso. Usted no es responsable de pagar ningún costo de desembolso personal hacia el monto máximo de desembolso personal para servicios de la Parte A y Parte B cubiertos.
Dado que usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, existe un límite al monto de desembolso personal anual en concepto de servicios médicos cubiertos por nuestro plan (consulte el Cuadro de Beneficios Médicos de la sección 2, a continuación). Este límite se denomina monto máximo de desembolso personal por servicios médicos.
Como miembro de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), el monto máximo de desembolso personal que deberá pagar por los servicios de la Parte A y de la Parte B en 2022 es de $7,550. Los montos que paga por los servicios cubiertos cuentan como parte de este monto máximo de desembolso personal. (Los montos que paga por los medicamentos recetados de la Parte D no cuentan como parte del monto máximo de desembolso personal). Si alcanza el monto máximo de desembolso personal de $7,550, no tendrá que pagar ningún costo de desembolso personal durante el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague la prima de la Parte B por usted).
SECCIÓN 2 Use el Cuadro de Beneficios Médicos para saber qué está cubierto para usted
Sección 2.1
Sus beneficios médicos, incluidos servicios y apoyos a largo plazo, como miembro del plan
El Cuadro de Beneficios Médicos que aparece en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP). Los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid deben brindarse según las pautas de cobertura establecidas por Medicare y Medicaid.
• Sus artículos y servicios (incluso atención médica, servicios, suministros, equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen las normas aceptadas de la práctica médica.
• Recibe atención por parte de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de parte de un proveedor fuera de la red no será cubierta. El capítulo 3 ofrece más información sobre los requisitos para el uso de proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios ofrecidos por proveedores fuera de la red.
• Usted tiene un proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) que le brinda atención médica y la supervisa. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe dar su aprobación por anticipado antes de que usted pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina recibir una “remisión”. El capítulo 3 ofrece más información sobre obtener una remisión y en qué situaciones no la necesita.
• Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene la aprobación por anticipado (a veces denominada "autorización previa") de nuestra parte. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por anticipado están marcados con un asterisco en el Cuadro de Beneficios Médicos.
Otros detalles importantes sobre nuestra cobertura:
• Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid. Medicare cubre atención médica y medicamentos recetados. Medicaid cubre sus costos compartidos por servicios de Medicare. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre, como servicios y apoyos a largo plazo y medicamentos de venta libre.
• Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todos lo que Original Medicare cubre. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de
Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted 2022. Puede verlo en línea en xxx.xxxxxxxx.xxx o solicitar una copia llamando al 0-000-XXXXXXXX [1-800-633- 4227], las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000).
• En el caso de todos los servicios preventivos que Original Medicare cubre sin costo, también cubrimos el servicio sin costo para usted.
• A veces, Medicare agrega cobertura bajo Original Medicare para servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2022, Medicare o nuestro plan cubrirán esos servicios.
• MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) es un plan totalmente integrado xx xxxxx elegibilidad (Fully Integrated Dual Eligible, FIDE) para necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) que combina la cobertura de Medicare con los beneficios de Medicaid, incluidos servicios y apoyo a largo plazo, diseñado para miembros que requieren un nivel de atención en un hogar de reposo. Consulte el Cuadro de Beneficios Médicos para ver la descripción de los servicios. Para obtener la descripción de los beneficios y los servicios adicionales de Medicaid que están disponibles para los miembros de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), consulte el capítulo 4, sección 2.2. Porque recibe asistencia de Medicaid, usted no paga nada por sus servicios cubiertos, siempre y cuando cumpla las reglas del plan para recibir atención. (Consulte el capítulo 3 para obtener más información sobre las reglas del plan para recibir atención).
• Si usted se encuentra dentro del período de presunta continuación de elegibilidad de 3 meses, seguiremos brindando todos los beneficios de Medicare correspondientes cubiertos por el plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante este período, el plan no es responsable de más que los montos de la prima del plan y del costo compartido que adeudan los miembros que no han perdido el estado de necesidades especiales. Los montos de costos compartidos de Medicare para los beneficios de Medicare básico y complementario no cambian durante este periodo.
Usted no paga nada por los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios, siempre y cuando cumpla con los requisitos de cobertura descritos anteriormente.
Cuadro de Beneficios Médicos
Servicios cubiertos para usted | Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios |
Un examen de detección con ultrasonido por única vez para pacientes en riesgo. El plan solo cubre este examen de detección si usted tiene determinados factores de riesgo y su médico, asistente médico, enfermero especializado o especialista en enfermería clínica le proporcionan una remisión para dicho examen. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible para los miembros elegibles para este examen preventivo. |
Acupuntura para el dolor crónico en la parte baja de la espalda* Los servicios cubiertos incluyen: Se cubren hasta 12 visitas en 90 días para los beneficiarios de Medicare en las siguientes circunstancias: Para los fines de este beneficio, el dolor crónico en la parte baja de la espalda se define como: • un dolor que haya durado 12 semanas o más; • que es inespecífico, en el sentido de que no tiene una causa sistémica identificable (es decir, no está asociado con una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.); • no se asocia con una cirugía; y • no se asocia con un embarazo. Se cubrirán ocho sesiones adicionales para aquellos pacientes que muestren mejoría. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura por año. El tratamiento se debe discontinuar si el paciente no mejora o empeora. Requisitos de proveedores: Los médicos (según la definición de la sección 1861(r)(1) de la Ley de Seguro Social [Social Security Act] (la Ley) pueden practicar acupuntura de acuerdo con los requisitos del estado correspondientes. Los auxiliares médicos (physician assistant, PA), los profesionales de enfermería (nurse practitioner, NP) o especialistas en enfermería clínica (clinical nurse specialist, CNS) (según se identifican en la sección 1861(aa)(5) de la Ley) y el personal auxiliar pueden practicar acupuntura si cumplen todos los requisitos del estado correspondientes y si tienen: • una maestría o un doctorado en Acupuntura o Medicina Oriental de una facultad acreditada por la Comisión de Acreditación de Acupuntura y Medicina Oriental (Accreditation Commission on Acupuncture and Oriental Medicine, ACAOM); y • una licencia vigente, completa y activa para practicar acupuntura en el estado, el territorio o la mancomunidad (es decir, Puerto Rico) de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia. El personal auxiliar que practique acupuntura debe tener el nivel adecuado de supervisión de un médico, PA o NP/CNS exigido por nuestras normas, que se encuentran en las secciones | Copago de $0. Se requiere autorización previa. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
410.26 y 410.27 del título 42 del Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR). | |
Servicios de ambulancia* • Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija, ala rotatoria y en tierra, hasta la institución adecuada más cercana que pueda brindar atención únicamente si esta se presta a un miembro cuya afección médica es tal que la utilización de otro medio de transporte pudiera poner en peligro la salud de la persona o si está autorizada por el plan. • El transporte en ambulancia que no sea de emergencia es adecuado si está documentado que la afección que padece el miembro es tal que la utilización de otro medio de transporte podría poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia se requiere desde el punto de vista médico. Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus. | Copago de $0. Se requiere autorización previa para los servicios que no sean de emergencia. |
Visita anual de bienestar Si ha contado con cobertura de la Parte B por más de 12 meses, puede acceder a una visita anual de bienestar a fin de desarrollar o actualizar un plan personalizado de prevención según sus factores de salud y riesgos actuales. Esta visita tiene cobertura una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede tener lugar dentro de los 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no es necesario que haya concurrido a una visita “Bienvenido a Medicare” para que sus visitas anuales de bienestar tengan cobertura luego de que haya tenido cobertura de la Parte B durante 12 meses. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible por la visita anual de bienestar. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
En el caso de individuos que califiquen (en general, personas que se encuentran en riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), si es necesario desde el punto de vista médico, los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar la calidad ósea, entre ellos, la interpretación de los resultados por parte de un médico. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible por las mediciones de la masa ósea cubiertas por Medicare. |
Examen de detección de cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • Una mamografía inicial entre las edades de 35 a 39 años • Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años en adelante • Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguros, copago ni deducible por mamografías de detección cubiertas. |
Servicios de rehabilitación cardíaca* Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertos para aquellos miembros que cumplen con ciertas condiciones con la remisión de un médico. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca, que son más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. | Copago de $0. Se requiere autorización previa. |
Visita para la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedad cardíaca) Cubrimos una visita al año con su médico de atención primaria para ayudarlo a disminuir el riesgo de padecer enfermedad cardíaca. Durante esta visita, su médico puede analizar el consumo de aspirinas (si corresponde), verificar su presión arterial y ofrecerle sugerencias para asegurarse de que se está alimentando de manera saludable. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible por el beneficio preventivo de terapia conductual intensiva relacionada con la enfermedad cardíaca. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Exámenes de enfermedad cardiovascular Análisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas a un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses) | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible por los exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares cubiertas una vez cada 5 años. |
Examen de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: Los exámenes xx Xxxxxxxxxxxx y los exámenes pélvicos tienen cobertura una vez cada 24 meses. • Si usted está en riesgo elevado de padecer cáncer de cuello de útero o de vagina o si se encuentra en edad fértil y obtuvo un resultado anormal en la prueba xx Xxxxxxxxxxxx en los últimos 3 años: una prueba xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible por los exámenes xx Xxxxxxxxxxxx y los exámenes pélvicos preventivos cubiertos por Medicare. |
Servicios quiroprácticos* Los servicios cubiertos incluyen: • Cubrimos únicamente la manipulación manual de la columna para corregir una subluxación. | Copago de $0. Se requiere autorización previa. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Examen de detección de cáncer colorrectal En el caso de personas de 50 años en adelante, se cubren los siguientes servicios: • Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección como alternativa) cada 48 meses Uno de los siguientes exámenes cada 12 meses: • Análisis de sangre oculta en materia fecal con guayacol (Guaiac-based fecal occult blood test, gFOBT) • Prueba inmunoquímica fecal (Fecal immunochemical test, FIT) Examen de detección de cáncer colorrectal basado en el ADN cada 3 años En el caso de personas que tienen un riesgo elevado de padecer cáncer colorrectal, cubrimos los siguientes exámenes: • Colonoscopía de detección (o enema de bario de detección como alternativa) cada 24 meses En el caso de personas que no estén en riesgo elevado de padecer cáncer colorrectal, cubrimos: • Colonoscopía de detección cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopía de detección | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible por un examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Servicios odontológicos* En general, Original Medicare no cubre los servicios odontológicos preventivos (por ejemplo, limpieza, exámenes odontológicos de rutina y radiografías odontológicas). Cubrimos los servicios odontológicos cubiertos por Medicare, que incluyen: • Procedimiento o servicio que no hubiera estado cubierto (p. ej., la extracción de un diente) si lo lleva a cabo un dentista como consecuencia y parte integral de un procedimiento que sí se encuentre cubierto; en ese caso, todo el servicio proporcionado por el dentista está cubierto. • Extracciones de dientes a fin de preparar la mandíbula para recibir un tratamiento de radiación en caso de padecer alguna enfermedad neoplásica. • Exámenes odontológicos antes de someterse a un trasplante de riñón. Como miembro con doble elegibilidad, tiene derecho a servicios odontológicos adicionales cubiertos por Medicaid, incluida atención odontológica preventiva, profiláctica médicamente necesaria y otra atención odontológica, servicios, suministros, exámenes de rutina, profilaxis (es decir, tratamiento con fluoruro), cirugía bucal (cuando no esté cubierta por Medicare) y prótesis dentales y aparatos ortopédicos necesarios para aliviar una afección médica grave. Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus. | Copago de $0 para servicios odontológicos cubiertos por Medicare. Copago de $0 para servicios odontológicos cubiertos por Medicaid. Los servicios deben obtenerse a través de la red odontológica HealthPlex. Se requiere autorización previa. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Examen de detección de depresión Cubrimos un examen de detección de depresión por año. El examen de detección debe realizarse en una clínica de atención primaria que pueda brindar un tratamiento de seguimiento o remisiones. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible a la visita anual en la que se realice el examen de detección de depresión. |
Examen de detección de diabetes Cubrimos este examen de detección (que incluye pruebas de glucosa en ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de niveles altos de azúcar en sangre (glucosa). También cubriremos el examen si usted cumple con otros requisitos, por ejemplo, si tiene sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes. En función de los resultados del examen, puede ser elegible para hasta dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible a los exámenes de detección de diabetes cubiertos por Medicare. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Capacitación, servicios y suministros para el autocontrol de la diabetes* Para todas las personas que padecen de diabetes (insulinodependientes o no). Los servicios cubiertos incluyen: • Los suministros para monitorear su glucosa en sangre: monitor de glucosa en sangre, tiras reactivas de detección de glucosa en sangre, dispositivos para lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para revisar la exactitud de las tiras reactivas y de los monitores. • Para las personas que padecen diabetes y tienen pie diabético en estado avanzado: un par de zapatos terapéuticos hechos a medida por año calendario (incluidas las plantillas que vienen con dichos zapatos) y dos pares adicionales xx xxxxxxxxxx, o un par de zapatos profundos y tres pares xx xxxxxxxxxx (sin incluir las plantillas extraíbles no hechas a medida que vienen con dichos zapatos). La cobertura incluye ajustes. • La capacitación para el automanejo de la diabetes está cubierta en circunstancias específicas. | Copago de $0. Los suministros para las personas diabéticas se limitan a las tiras reactivas para diabéticos xx Xxxxxx o las tiras reactivas para diabéticos de Ascensia. Si tiene un motivo médico para usar otra marca de tiras reactivas, su proveedor debe comunicarse con Servicios al Miembro. Se requiere autorización previa para servicios y suministros para personas diabéticas. |
Equipos médicos duraderos (DME) y suministros relacionados* (En el capítulo 12 de este folleto encontrará la definición de “equipo médico duradero”). Entre los artículos cubiertos se incluyen: xxxxxx xx xxxxxx, muletas, sistemas de colchones eléctricos, suministros para diabéticos, camas de hospital que un proveedor solicita para utilizar en el hogar, bombas de infusión intravenosa, dispositivos de generación del habla, equipo de oxígeno, nebulizadores y andadores. Hemos incluido una lista de nuestros proveedores de DME en nuestro Directorio de proveedores y farmacias. En la lista, se mencionan las marcas y los fabricantes de los DME que cubriremos. Esta lista actualizada de marcas, fabricantes y proveedores también está disponible en el Directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx. En general, MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) cubre cualquier equipo médico duradero cubierto por Original Medicare que sea de las marcas y de los fabricantes incluidos en la lista mencionada. No cubriremos equipos de otras marcas ni de otros fabricantes, salvo que su médico u otro proveedor nos expliquen que la marca es la adecuada para atender sus necesidades médicas. No obstante, si usted es nuevo en el MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) y utiliza un equipo médico duradero de una marca que no se encuentra en la lista, continuaremos cubriéndoselo durante un plazo máximo de 90 días. Durante dicho plazo, deberá hablar con su médico y decidir qué marca es adecuada para usted desde el punto de vista médico una vez finalizado el plazo de 90 días. (Si no está de acuerdo con su médico, podrá pedirle que lo derive para recibir una segunda opinión). Si usted o su proveedor no están de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, podrán presentar una apelación. Usted también puede presentar una apelación si disiente de su proveedor en la decisión respecto de cuál es la marca o el producto adecuado según su afección médica. (Para obtener más información sobre apelaciones, consulte el capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o reclamo [decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos]). | Copago de $0. Se requiere autorización previa. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Equipos médicos duraderos (DME) y suministros relacionados* (continuación)
Como miembro con doble elegibilidad, tiene derecho a DME adicionales cubiertos por Medicaid, como banco para bañera, asideros, suministros médicos/quirúrgicos, fórmula enteral/parenteral, suplementos nutricionales, baterías para audífonos y próstesis y aparatos ortopédicos que Medicare no cubre en otros casos.
La cobertura de la fórmula de nutrición enteral y suplementos nutricionales se limita solamente a cobertura solo para alimentación por sonda nasogástrica, yeyunostomía o gastrostomía. La cobertura de la fórmula de nutrición enteral y los suplementos nutricionales se limita a las personas que no pueden obtener la nutrición por ningún otro medio y que cumplan las tres condiciones siguientes: 1) personas alimentadas por tubo que no pueden masticar o tragar alimentos y deben obtener la nutrición a través de una fórmula por medio de un tubo; 2) personas con trastornos metabólicos congénitos raros que requieren fórmulas médicas específicas para proporcionar nutrientes esenciales no disponibles por ningún otro medio; y 3) niños que requieren fórmulas médicas debido a factores de mitigación en el crecimiento y desarrollo. La cobertura de ciertas enfermedades hereditarias del metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos debe incluir productos alimenticios sólidos que son bajos en proteínas o que contienen proteínas modificadas.
Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus.
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Cuidados de emergencia La atención de emergencia se refiere a los servicios que reúnen las siguientes características: • Son proporcionados por un proveedor capacitado para prestar servicios de emergencia. • Son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. El término emergencia médica se refiere a una situación en la que usted, o cualquier otra persona lega prudente que posea un conocimiento promedio sobre salud y medicina, considera que, debido a los síntomas médicos que presenta, requiere atención médica inmediata para evitar su fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente. Los costos compartidos para los servicios de emergencia necesarios que se presten fuera de la red son los mismos que los que correspondan a los servicios prestados dentro de la red. Esta cobertura solo está cubierta dentro de los Estados Unidos. | Copago de $0. Si recibe atención médica de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención para pacientes hospitalizados después de que se haya estabilizado su situación de emergencia, deberá regresar a un hospital de nuestra red con el fin de que se siga cubriendo su atención o deberá quedar hospitalizado en un hospital fuera de la red que haya sido autorizado por el plan y el costo que deberá pagar será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. |
Programas educativos de salud y bienestar Un programa de estilo de vida saludable que proporciona materiales educativos y sobre nutrición. Lo invitarán a participar en eventos, clases y actividades relacionadas con la salud, como ferias de salud, clases de nutrición, aprendizaje virtual y campañas de salud. | Copago de $0. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Servicios de audición* Las evaluaciones de diagnóstico de equilibrio y audición que realiza su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención para pacientes ambulatorios cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Como miembro con doble elegibilidad, tiene derecho a servicios de audición cubiertos por Medicaid que no están cubiertos por Medicare. Los servicios incluyen la selección, adaptación y entrega de audífonos; revisiones de audífonos después de la entrega, evaluaciones de conformidad y reparaciones de audífonos; servicios de audiología, incluso exámenes y pruebas, evaluaciones de audífonos y recetas de audífonos; y productos para audífonos, incluso audífonos, moldes auriculares, accesorios especiales y repuestos. Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus. | Copago de $0 para exámenes diagnósticos de audición y equilibrio cubiertos por Medicare. Copago de $0 por cada servicio de audición cubierto por Medicaid. Se requiere autorización previa para los servicios de audición cubiertos por Medicaid. |
Examen de detección de VIH En el caso de las personas que soliciten un examen de detección de VIH o de aquellas personas que tengan mayor riesgo de contraer una infección de VIH, cubrimos lo siguiente: • Un examen de detección cada 12 meses. En el caso de las mujeres embarazadas, cubrimos lo siguiente: • Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible en el caso de los miembros elegibles para realizarse el examen preventivo de detección de VIH que cubre Medicare. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Atención brindada por una agencia de atención médica a domicilio* Antes de que reciba servicios de atención médica a domicilio, un médico debe, en primer lugar, certificar que usted los necesita y, en segundo lugar, solicitar que una agencia de atención médica a domicilio se los brinde. Usted debe estar confinado en su hogar, es decir, no puede salir sin que ello le implique un esfuerzo considerable. Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes: • Cuidado de enfermería profesional y servicios de asistentes para la atención a domicilio de medio tiempo o intermitentes (para que tengan cobertura en virtud del beneficio de atención médica a domicilio, la suma de los servicios de cuidado de enfermería profesional y de asistentes para la atención a domicilio no debe superar las 8 horas diarias ni las 35 horas semanales). • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. • Servicios médicos y sociales. • Equipos y suministros médicos. Como miembro con doble elegibilidad, tiene derecho a servicios de asistencia médica domiciliaria cubiertos por Medicaid que no están cubiertos por Medicare, como fisioterapeuta para supervisar el programa de mantenimiento para pacientes que han alcanzado su máximo potencial de restauración o un enfermero para llenar previamente las jeringas para personas discapacitadas con diabetes, o servicios de asistencia médica domiciliaria requeridos por un plan de atención aprobado. Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus. | Copago de $0. Se requiere autorización previa. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Terapia de infusión en el hogar* La terapia de infusión en el hogar implica la administración por vía intravenosa o subcutánea de medicamentos o productos biológicos a una persona en el hogar. Los componentes necesarios para realizar la infusión en el hogar incluyen el medicamento (por ejemplo, antivirales, inmunoglobulina), los equipos (por ejemplo, una bomba) y los suministros (por ejemplo, tubos y catéteres). Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes: • Servicios profesionales, incluidos los servicios de enfermería, proporcionados de acuerdo con el plan de atención • Capacitación y educación para pacientes que no estén cubiertas por el beneficio de equipo médico duradero • Monitoreo remoto • Servicios de monitoreo para la provisión de terapia de infusión en el hogar y medicamentos de infusión en el hogar proporcionados por un proveedor calificado en esta terapia | Copago de $0. Se requiere autorización previa. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Atención en un centro de cuidados paliativos Puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted es elegible para recibir el beneficio de cuidados paliativos si su médico y el director médico del centro de cuidados paliativos le han comunicado un diagnóstico de enfermedad terminal en el que se le informó que tiene una enfermedad terminal y que le quedan 6 meses de vida o menos si la enfermedad continúa su curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor dentro o fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor • Atención de relevo a corto plazo • Atención en el hogar En el caso de los servicios que brinda un centro de cuidados paliativos y de los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare, que se relacionen con su diagnóstico de enfermedad terminal: Original Medicare (en vez de nuestro plan) pagará por sus servicios de cuidados paliativos relacionados con su diagnóstico de enfermedad terminal. Mientras participe en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos le facturará a Original Medicare los servicios que Original Medicare pague. | Cuando usted se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, Original Medicare, no MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), paga los servicios de cuidados paliativos y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su diagnóstico de enfermedad terminal. Copago de $0 por consulta de cuidados paliativos por única vez. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Atención en un centro de cuidados paliativos (continuación)
En el caso de los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare, que no se relacionen con su diagnóstico de enfermedad terminal: si necesita servicios que no sean de emergencia ni de urgencia que estén cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare, y que no se relacionen con su diagnóstico de enfermedad terminal, el costo correspondiente que debe pagar por estos servicios depende de si utiliza un proveedor de la red de nuestro plan o no:
• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo pagará el monto de los costos compartidos del plan por los servicios dentro de la red.
• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, pagará los costos compartidos establecidos para Medicare de Tarifa por Servicio (Original Medicare).
En el caso de los servicios cubiertos por MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP), pero que no estén cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare: MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) continuará cubriendo los servicios incluidos en el plan que no estén cubiertos por la Parte A ni por la Parte B con independencia de que estén relacionados con su diagnóstico de enfermedad terminal o no. Usted debe pagar el monto correspondiente a los costos compartidos del plan por estos servicios.
En el caso de los medicamentos que pueden estar cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca tienen cobertura del centro de cuidados paliativos y de nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el capítulo 5, sección 9.3 (¿Qué pasa si usted se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare?).
Nota: Si necesita atención de cuidados no paliativos (atención que no se relacione con su diagnóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios.
Nuestro plan cubre servicios de consulta de cuidados paliativos (solo una vez) para las personas que tengan enfermedades terminales y que no hayan elegido el beneficio de cuidados paliativos.
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Vacunas Los servicios de la Parte B que cubre Medicare son los siguientes: • Vacuna contra la neumonía. • Vacunas contra la gripe, una vez cada temporada de gripe en otoño e invierno, con vacunas contra la gripe adicionales si son médicamente necesarias. • Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo alto o intermedio de contagio de hepatitis B. • Vacuna contra el COVID-19. • Otras vacunas, si usted es un paciente de riesgo y las vacunas cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare. También cubrimos algunas vacunas establecidas en nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible para las vacunas contra la neumonía, la influenza y la hepatitis B y el COVID-19. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Atención hospitalaria para paciente hospitalizado* Incluye cuidados agudos de pacientes hospitalizados, rehabilitación de pacientes hospitalizados, servicios de hospitales de atención a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La atención hospitalaria para paciente hospitalizado comienza el día en que es formalmente ingresado en el hospital con una orden del médico. El día anterior a que le den el alta es su último día como paciente hospitalizado. Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario) • Comidas, incluso dietas especiales • Servicios de enfermería regular • Costos de unidades de atención especial (tales como cuidado intensivo o unidades de cuidado coronario) • Fármacos y medicamentos • Pruebas de laboratorio • Radiografías y otros servicios de radiología • Suministros médicos y quirúrgicos necesarios • Uso de aparatos, como xxxxxx xx xxxxxx • Costos de quirófanos y xx xxxxx de recuperación • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje • Servicios para pacientes hospitalizados por abuso de sustancias | Deducible de $0 Copago de $0 por día por días de hospitalización ilimitados según sea médicamente necesario. Se requiere autorización previa. Si recibe atención autorizada para paciente hospitalizado en un hospital fuera de la red después de que su situación de emergencia se haya estabilizado, el costo que deberá pagar será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. |
Atención hospitalaria para paciente hospitalizado* (continuación)
• En algunas circunstancias, los siguientes tipos de trasplantes tienen cobertura: córnea, riñón, riñón/páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, célula madre e intestinal/multivisceral. Si usted necesita un trasplante, nos encargaremos de que un centro de trasplantes aprobado por Medicare revise su caso y decida si usted es o no candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red se encuentran fuera del patrón de atención comunitario, podrá elegir atenderse en un centro local siempre y cuando los proveedores locales de trasplantes estén dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare. Si MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) proporciona servicios de trasplante en una ubicación fuera del patrón de atención para trasplantes en su comunidad y usted elije recibir el trasplante allí, coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y de transporte que correspondan para usted y un acompañante.
• Sangre, incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de eritrocitos comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que necesite. Debe, o bien pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario, o donar la sangre usted mismo o hacer que un tercero lo haga. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada.
• Servicios médicos
Nota: A fin de que se lo admita como paciente hospitalizado, su proveedor debe preparar una orden para ingresarlo formalmente como paciente en el hospital. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, aún podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro de si es un paciente hospitalizado o uno ambulatorio, deberá consultarle al personal del hospital.
También puede encontrar más información en una hoja de datos de Medicare titulada “¿Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!”. La hoja de datos se encuentra disponible en la web en xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxx-Xxx-xx-Xxxxxxxxx-xx- Outpatient.pdf o puede solicitarla llamando al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números de forma gratuita las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Atención de salud mental para paciente hospitalizado* • Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención de salud mental que requieren de hospitalización. Nuestro plan cubre hasta 190 días de servicios para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico independiente de por vida. El límite de 190 días no aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se proporcionan en una unidad psiquiátrica de un hospital general. Como miembro con doble elegibilidad, tiene cobertura por días ilimitados de internación de salud mental, según sea médicamente necesario, más allá del límite de 190 días de por vida de Medicare. Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus. | Deducible de $0 Copago de $0 por día por días de hospitalización ilimitados según sea médicamente necesario. Se requiere autorización previa. |
Hospitalización: Servicios cubiertos recibidos en un hospital o en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) durante una hospitalización no cubierta* Como se describe en este Cuadro de Beneficios Médicos, como miembro con doble elegibilidad, tiene cobertura por días ilimitados, según sea médicamente necesario, para recibir atención hospitalaria para pacientes internados y de un centro de enfermería especializada (SNF). Si agotó sus beneficios de atención para paciente hospitalizado o si su hospitalización no es razonable ni necesaria, no cubriremos los costos en los que incurra por su estadía en el hospital. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras esté en el hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF). Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes: • Servicios médicos • Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) • Radiografías, radioterapias, terapias con isótopos, incluidos los servicios y materiales técnicos • Vendajes quirúrgicos • Férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir fracturas y dislocaciones • Dispositivos de prótesis y de ortopedia (excepto los odontológicos) que reemplazan, en forma total o parcial, un órgano interno del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la función de este debido a que se encuentra inoperativo o está fallando permanentemente. También están incluidos los repuestos y las reparaciones de dichos dispositivos • Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, collarines y fajas de apoyo lumbar, así como piernas, brazos y ojos artificiales. También están incluidos los ajustes, las reparaciones, y los repuestos necesarios por daños, desgaste, pérdida o debido un cambio de la afección física del paciente • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla | Copago de $0 por servicios de médicos. Copago de $0 por servicios de laboratorio. Copago de $0 por radiografías. Copago de $0 por radiología, procedimientos y pruebas de diagnóstico. Copago de $0 por servicios de radiología terapéutica. Copago de $0 por suministros médicos y quirúrgicos. Copago de $0 por dispositivos protésicos. Copago de $0 por servicios de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional. Se requiere autorización previa para realizar TC/IRM/ARM y TEP. Se requiere autorización previa para prótesis y suministros médicos y quirúrgicos. Se requiere autorización previa para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y del habla |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
para más de 10 visitas en un año. | |
Terapia médica de nutrición Este beneficio se encuentra disponible para personas con diabetes, enfermedades renales (del riñón) (pero que no reciban diálisis) y para las personas que hayan recibido un trasplante de riñón cuando su médico se lo indique. Cubrimos 3 horas de servicios de orientación individualizada durante el primer año que reciba servicios de terapia de nutrición médica conforme a Medicare (se encuentran incluidos nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y, vencido ese plazo, 2 horas cada año. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambia, puede recibir más horas de tratamiento con la remisión de un médico. Si es necesario que continúe con su tratamiento el siguiente año calendario, un médico debe recetar estos servicios y renovar la remisión cada año. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible para los miembros elegibles para recibir los servicios de terapia de nutrición médica cubiertos por Medicare. |
Programa de prevención contra la diabetes de Medicare (Medicare Diabetes Prevention Program, MDPP) Los servicios del MDPP estarán cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare para todos los planes de salud de Medicare. El MDPP es una intervención estructurada para modificar la conducta en relación con la salud que proporciona capacitación práctica para realizar cambios a largo plazo en la dieta, aumentar la actividad física y proporcionar estrategias de resolución de problemas para superar los desafíos y mantener la pérdida de peso y un estilo de vida saludable. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguros, copago ni deducible por el beneficio del MDPP. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare* Estos medicamentos tienen cobertura en virtud de la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos son los siguientes: • Medicamentos que no suelen ser autoadministrados por el paciente y se inyectan o infunden mientras recibe servicios médicos, hospitalarios ambulatorios o quirúrgicos ambulatorios. • Medicamentos que se administra a través de equipos médicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan. • Factores de coagulación que se autoadministra a través de una inyección, si usted padece de hemofilia. • Medicamentos inmunodepresivos, si usted estuviera inscrito en la Parte A de Medicare al momento del trasplante de órgano. | Copago de $0. Algunos medicamentos de la Parte B pueden requerir autorización previa o terapia escalonada (el médico que los solicita debe comunicarse con Servicios al Miembro para obtener más detalles). |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare* (continuación)
• Medicamentos inyectables contra la osteoporosis si no puede salir de su casa, tiene una fractura que un médico certifica que estuvo relacionada con el hecho de tener osteoporosis posmenopáusica y no puede autoadministrarse dicho medicamento.
• Antígenos.
• Ciertos medicamentos anticancerígenos y antieméticos orales.
• Algunos medicamentos para hacer diálisis en el hogar, incluyendo heparina, antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Aranesp®, Retacrit®)
• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento domiciliario de enfermedades de inmunodeficiencias primarias.
El siguiente enlace lo llevará a una lista de medicamentos de la Parte B que pueden estar sujetos a terapia escalonada:
xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx/Xxxxx/Xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx-xxxx- information
También cubrimos algunas vacunas establecidas en nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte B y de la Parte D.
En el capítulo 5, se explica el beneficio de los medicamentos recetados de la Parte D, además de las normas que debe seguir para obtener la cobertura de los medicamentos recetados. En el capítulo 6, se explica cuánto debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D mediante nuestro plan.
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Examen de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso constante Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o superior, cubrimos el asesoramiento intensivo que lo ayude a perder peso. El asesoramiento está cubierto si lo recibe en una clínica de atención primaria donde pueda ser coordinado con su plan de prevención integral. Consúltele a su médico o profesional de atención primaria si necesita más información. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible para el examen preventivo de detección de obesidad ni para la terapia. |
Servicios del programa de tratamiento para el consumo de opioides* Los miembros de nuestro plan con trastorno de consumo de opioides (OUD) reciben cobertura de los servicios para tratar el OUD mediante un Programa de Tratamiento de Opioides (OTP) que incluye los siguientes servicios: • Medicamentos para el tratamiento asistido con medicamentos (MAT) agonistas y antagonistas de los opioides aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de EE. UU. • Entrega y administración de los medicamentos MAT (en caso necesario). • Terapia por el consumo de sustancias. • Terapia individual y grupal. • Pruebas de toxicología. • Actividades de ingesta. • Evaluaciones periódicas. | Copago de $0. Se requiere autorización previa solamente para los servicios para pacientes hospitalizados. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios* Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes: • Radiografías • Radioterapias (radio e isótopos), incluidos los suministros y materiales técnicos • Suministros quirúrgicos, tales como vendajes • Férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre, incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de eritrocitos comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que necesite; debe, o bien pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario, o donar la sangre usted mismo o hacer que un tercero lo haga. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada. • Otras pruebas de diagnóstico de pacientes ambulatorios | Copago de $0 por radiografías. Copago de $0 por radiología, procedimientos y pruebas de diagnóstico. Copago de $0 por servicios de radiología terapéutica. Copago de $0 por suministros médicos y quirúrgicos. Copago de $0 por servicios de laboratorio. Copago de $0 por cada pinta de sangre (a partir de la cuarta pinta). Se requiere autorización previa para realizar TC/IRM/ARM y TEP. Se requiere autorización previa para la cobertura de suministros médicos y quirúrgicos. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Observación hospitalaria para paciente ambulatorio Los servicios de observación son servicios ambulatorios provistos en un hospital para determinar si necesita ser admitido como paciente hospitalizado o si puede ser dado de alta. Para que los servicios de observación para paciente ambulatorio tengan cobertura, deben satisfacer los criterios de Medicare y considerarse razonables y necesarios. Los servicios de observación solamente tienen cobertura cuando son provistos por orden de un médico o de otra persona autorizada por las leyes estatales de acreditación y los estatutos del personal del hospital para admitir a pacientes y ordenar la realización de pruebas a pacientes ambulatorios. Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden para ingresarlo como paciente hospitalizado, se lo considera un paciente ambulatorio y deberá pagar los montos de los costos compartidos correspondientes a servicios hospitalarios ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, aún podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente hospitalizado o ambulatorio, pregúntele al equipo del hospital. También puede encontrar más información en una hoja de datos de Medicare titulada “¿Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!”. La hoja de datos se encuentra disponible en la web en xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxx-Xxx-xx-Xxxxxxxxx-xx- Outpatient.pdf o puede solicitarla llamando al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números de forma gratuita las 24 horas del día, los 7 días de la semana. | Copago de $0. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Servicios hospitalarios para paciente ambulatorio Cubrimos los servicios médicamente necesarios que reciba en el departamento de atención ambulatoria de un hospital para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión. Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes: • Servicios en un departamento de emergencias o en una clínica ambulatoria, como servicios de observación o cirugía como paciente ambulatorio. • Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital. • Atención de salud mental, que incluye la atención conforme a un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que, si no recibiera esta atención, sería necesario un tratamiento como paciente hospitalizado. • Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital. • Suministros médicos, tales como férulas y yesos. • Algunos medicamentos y productos biológicos que no se pueda administrar por sí mismo. Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden para ingresarlo como paciente hospitalizado, se lo considera un paciente ambulatorio y deberá pagar los montos de los costos compartidos correspondientes a servicios hospitalarios ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, aún podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente hospitalizado o ambulatorio, pregúntele al equipo del hospital. También puede encontrar más información en una hoja de datos de Medicare titulada “¿Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!”. La hoja de datos se encuentra disponible en la web en xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxx-Xxx-xx-Xxxxxxxxx-xx- Outpatient.pdf o puede solicitarla llamando al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números de forma gratuita las 24 horas del día, los 7 días de la semana. | Copago de $0. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Atención de salud mental para paciente ambulatorio Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental brindados por un psiquiatra o médico certificado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero especializado, asistente médico u otro profesional en la atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permitan las leyes estatales aplicables. | Copago de $0 por cada visita de terapia individual o grupal. |
Servicios de rehabilitación para paciente ambulatorio* Los servicios cubiertos son fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje. Podrá recibir los servicios de rehabilitación para paciente ambulatorio en los siguientes lugares: en departamentos ambulatorios de un hospital, en consultorios de terapeutas independientes y en Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF). Como miembro con doble elegibilidad, tiene derecho a servicios adicionales de rehabilitación para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicaid para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje. Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus. | Copago de $0. Se requiere autorización previa para más de 10 visitas al año. |
Servicios de abuso de sustancias como paciente ambulatorio Atención de salud mental para paciente ambulatorio para el tratamiento por abuso de sustancias que se brinda en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital a pacientes que, por ejemplo, han sido dados de alta de una estadía hospitalaria para el tratamiento del abuso de sustancias o que requieren tratamiento, pero no requieren la disponibilidad e intensidad de los servicios que se encuentran solo en el entorno hospitalario para pacientes hospitalizados. | Copago de $0 por cada visita de terapia individual o grupal. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Cirugía como paciente ambulatorio, incluidos los servicios en instalaciones ambulatorias hospitalarias y en centros quirúrgicos ambulatorios Nota: Si se va a someter a una cirugía en una instalación hospitalaria, deberá consultarle a su proveedor si usted será considerado un paciente hospitalizado o uno ambulatorio. A menos que el proveedor emita una orden para ingresarlo como paciente hospitalizado, se lo considera un paciente ambulatorio y deberá pagar los montos de los costos compartidos correspondientes a una cirugía como paciente ambulatorio. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, aún podría considerársele un “paciente ambulatorio”. | Copago de $0 por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio o centro hospitalario ambulatorio. |
Servicios de hospitalización parcial* La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se brinda en un ámbito de atención ambulatoria o en un centro de salud mental comunitario, el cual es más intenso que la atención ofrecida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización completa. | Copago de $0. Se requiere autorización previa. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Servicios de un médico/profesional, incluidas las visitas al consultorio del médico Los servicios cubiertos incluyen: • Atención médica o servicios de cirugía médicamente necesarios brindados en un consultorio médico, en un centro quirúrgico ambulatorio certificado, en un departamento de atención para pacientes ambulatorios de un hospital o en cualquier otra ubicación. • Consulta, diagnóstico y tratamiento a cargo de un especialista. • Exámenes de audición y de equilibrio básicos realizados por su PCP si su médico lo ordena para determinar si necesita tratamiento médico. • Ciertos servicios de telesalud, que incluyen: Servicios de necesidad urgente; servicios de médicos especialistas; sesiones individuales para servicios especializados de salud mental; otros profesionales médicos; sesiones individuales para servicios psiquiátricos; sesiones individuales para tratamiento ambulatorio por consumo de sustancias; y capacitación en autocontrol de la diabetes. | Copago de $0 por cada visita al consultorio de un proveedor de atención primaria (PCP) o un especialista. Copago de $0 por cada visita virtual de servicios de telesalud. |
o Usted tiene la opción de obtener estos servicios en una visita presencial o por telesalud. Si decide obtener uno de estos servicios por telesalud, debe utilizar un proveedor de la red que ofrezca el servicio por telesalud.
o Acceso a un médico mediante el uso de un sistema de telecomunicaciones interactivo de audio y video, como una tableta o un teléfono, que permite la comunicación interactiva en tiempo real, las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Contacte a su proveedor para ver si ofrece servicios de telesalud o para programar una cita, o visite nuestro sitio web en xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx para obtener información sobre cómo acceder a nuestro proveedor de telesalud.
Servicios de un médico/profesional, incluidas las visitas al consultorio del médico (continuación)
• Servicios de telesalud para visitas mensuales relacionadas con una enfermedad renal en etapa terminal para miembros que reciban diálisis en un centro de diálisis renal de un hospital o un hospital de acceso crítico, en un centro independiente de diálisis renal o en el domicilio del miembro.
• Servicios de telesalud para el diagnóstico, la evaluación o el tratamiento de los síntomas de un accidente cerebrovascular, independientemente de su ubicación.
• Servicios de telesalud para miembros con un trastorno de uso de sustancias o un trastorno de salud mental simultáneo, independientemente de su ubicación.
• Controles virtuales (por ejemplo, por teléfono o videochat) con su médico durante 5 a 10 minutos si:
o Usted no es un paciente nuevo, y
o El control no se relaciona con una visita que haya hecho al consultorio en los últimos 7 días, y
o El control no deriva en una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o en la fecha disponible más inmediata.
• Evaluación de videos o imágenes que envíe a su médico, e interpretación y seguimiento por parte de su médico dentro de las siguientes 24 horas si:
o Usted no es un paciente nuevo, y
o La evaluación no se relaciona con una visita que haya hecho al consultorio en los últimos 7 días, y
o La evaluación no deriva en una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o en la fecha disponible más inmediata.
• Consultas que su médico haga a otros médicos por teléfono, internet o registros de salud electrónicos.
• Una segunda opinión de otro proveedor de la red antes de que se realice una cirugía.
• Atención odontológica que no sea de rutina (los servicios cubiertos son exclusivamente los siguientes: cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, corrección de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes a fin de preparar la mandíbula para recibir un tratamiento de radiación en caso de enfermedad neoplásica maligna o servicios que estarían cubiertos si los brindara un médico).
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Servicios de podología* Los servicios cubiertos incluyen: • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y de enfermedades del pie (como dedo en martillo o espolones en el talón). • Atención podológica de rutina para los miembros que tengan determinadas afecciones médicas que les afecten los miembros inferiores. Como miembro con doble elegibilidad, tiene derecho a servicios de podología adicionales cubiertos por Medicaid para el cuidado de los pies médicamente necesario. Esto incluye atención para afecciones médicas que afecten los miembros inferiores y hasta cuatro visitas de cuidado de los pies de rutina por año. Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus. | Copago de $0. Se requiere autorización previa para recibir atención podológica de rutina. |
Exámenes de detección de cáncer de próstata Para hombres de 50 años en adelante, los servicios cubiertos incluyen los siguientes, una vez cada 12 meses: • Examen rectal digital. • Prueba de Antígeno Prostático Específico (Prostate Specific Antigen, PSA). | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible para el examen rectal digital ni la prueba de PSA anuales. |
Monto que debe pagar cuando reciba estos Servicios cubiertos para usted servicios | |
Dispositivos protésicos y suministros relacionados* Dispositivos (que no sean dentales) que reemplazan completa o parcialmente una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, entre otros: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos, férulas, calzado protésico, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluso el sujetador quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con dispositivos protésicos, y la reparación o el reemplazo de dispositivos protésicos. También incluye una cierta cobertura después de una extirpación o cirugía de cataratas; consulte a continuación “Atención oftalmológica” en esta sección para más detalles. Como miembro con doble elegibilidad, tiene derecho a prótesis, órtesis y calzado ortopédico adicional cubierto por Medicaid. Consulte el Manual del miembro de Medicaid Advantage Plus de MetroPlus UltraCare (HMO-DSNP) para conocer los beneficios adicionales disponibles mediante el plan Medicaid Advantage Plus. | Copago de $0 por dispositivos protésicos. Copago de $0 por anteojos cubiertos por Medicare después de una extirpación o cirugía de cataratas. Se requiere autorización previa para la cobertura de dispositivos protésicos. |
Servicios de rehabilitación pulmonar* Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los miembros que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) moderada a muy grave y que cuentan con una remisión para rehabilitación pulmonar de parte del médico que está tratando la enfermedad respiratoria crónica. | Copago de $0. Se requiere autorización previa. |
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar cuando reciba estos servicios
Detección y asesoramiento para reducir el consumo indebido de alcohol Cubrimos una evaluación de detección de consumo indebido de alcohol en el caso de adultos con cobertura de Medicare (incluidas mujeres embarazadas) que consumen alcohol de manera indebida, aunque no sean dependientes. Si su evaluación da un resultado positivo para el consumo indebido de alcohol, puede recibir hasta 4 sesiones personales cortas de orientación por año (si se muestra competente y alerta durante la orientación), prestadas por un médico de atención primaria o un especialista calificado en un centro de atención primaria. | Copago de $0. No se aplica ningún coaseguro, copago ni deducible para la evaluación de detección y el beneficio preventivo de asesoramiento para reducir el consumo indebido de alcohol cubiertos por Medicare. |