Contract

Cesión de beneficios de seguro: Comprendo que no hay garantía de reembolso o pago por parte de ninguna empresa u otro pagador. Asigno, transfiero y transmito a Lakeland Health (Lakeland) todos los beneficios, reclamos y cualquier otro derecho, incluido el derecho a facturar y comunicarse con cualquier tercero con el fin de reclamar un pago, el derecho a iniciar acciones judiciales o intervenir en un litigio o proceso judicial, en mi nombre o en nombre de Lakeland, y el derecho a tomar cualquier otra medida para reclamar el pago de mis cargos de Lakeland. Esta cesión incluye, entre otros, el derecho a apelar la denegación de pago de mis cargos de Lakeland por parte de cualquier pagador, incluido cualquier plan de beneficios patrocinado por empleadores, póliza de seguros o cobertura de seguro provista por la ley o conforme al contrato. Autorizo a Lakeland a actuar en mi nombre a fin de presentar un reclamo de beneficios bajo la ley Employee Retirement Income Security Act (ERISA, Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados), apelar una determinación de beneficios adversa o reclamar el pago de cualquier otro reclamo ante cualquier otro pagador. Acepto ayudar a Lakeland a proceder en todos los beneficios del seguro. Asimismo, asigno a Lakeland, y acepto renunciar a todos los derechos para establecer, cancelar o retener el pago de mis cargos de Lakeland o tomar cualquier medida que comprometería, de alguna manera, el pago o el reembolso de mis cargos de Lakeland.

“Autorización única” de Medicare: Solicito que los beneficios de Medicare autorizados a los que tengo derecho se paguen, en mi nombre, a Lakeland por cualquier servicio que haya recibido de Lakeland o en sus instalaciones. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o de otra índole sobre mí a revelar dicha información a la administración para el financiamiento de servicios de salud y a sus agentes, con el fin de determinar los beneficios de Medicare.

Derivaciones médicas: En caso de que mi condición deba ser derivada a un especialista, entiendo que se me preguntará qué médico es de mi preferencia. Tendré la oportunidad de que Lakeland contacte al médico de mi elección o, en caso de no tener preferencia, se llamará a un médico independiente que figure en la lista de médicos “xx xxxxxxx” del hospital. Autorizo a que se facture a mi aseguradora por los servicios profesionales brindados por dicho médico, independientemente de su condición de participación en mi programa de seguros.

Opciones de pago de los servicios médicos: Reconozco que la política de pago de Lakeland establece que el pago vence al momento en que se presta el servicio. Acepto pagar los servicios normales y necesarios, las tarifas por el uso de las instalaciones y los suministros requeridos para brindar el tratamiento. Por medio del presente acepto toda la responsabilidad por el pago de todas las facturas recibidas por dichos servicios. En caso de que sea necesario utilizar un servicio externo de cobro para obtener el pago, acepto pagar todas las tarifas y costos asociados con dicho cobro.

Ayuda económica: Lakeland hará todo esfuerzo razonable, en colaboración con otras organizaciones, para analizar su información financiera y determinar su elegibilidad para entrar en programas de gobierno, planes de salud o recibir ayuda económica. En caso de que no sea elegible para inscribirse en un programa de gobierno o plan de salud, es posible que haya ayuda económica disponible para usted. La elegibilidad para recibir ayuda económica está basada en los criterios establecidos en la Política de Cuidado de Xxxxxxx xx Xxxxxxxx. Si no reúne los requisitos de elegibilidad para recibir ayuda económica, se pueden hacer arreglos de pago aceptables dentro de los lineamientos establecidos.

Consentimiento de contacto: Usted expresamente reconoce y acepta que, a fin de analizar o revisar su(s) cuenta(s) (las “Cuentas”) o de cobrar los montos que debe, Lakeland y sus ejecutivos, agentes, asociados, empleados y cualquier asociado o proveedor de servicios asociados y cualquier agencia de cobro de deudas a terceros inmediatamente vinculados (denominados colectivamente “Nosotros”) pueden comunicarse con usted por teléfono llamando a cualquier número de teléfono vinculado con las Cuentas, incluidos los números de teléfono móviles, los cuales pueden generarle gastos. Usted expresamente reconoce y acepta que Xxxxxxxx podemos comunicarnos con usted mediante el envío de mensajes de texto y correos electrónicos usando la dirección de correo electrónico que nos brindó o mediante notas de voz pregrabadas o artificiales o mensajes de voz, métodos, sistemas o dispositivos de marcación automática o instrucciones de voz artificial en cualquier número de teléfono vinculado con las Cuentas, incluidos los números de teléfono móvil, independientemente de si usted genera cargos como resultado de esto.

Cheques devueltos: Acepto pagar un cargo de servicio por cheques devueltos a Lakeland como no pagaderos.

*Mi firma indica que he leído el presente documento y que acepto sus términos.

* Mi consentimiento es válido por un año desde la fecha de la firma

*Firma del Paciente/Representante del paciente Xxxxx/Hora

Lakeland Health

Acuerdo Financiero

(Financial Agreement)

Patient Identification

NS030-439SP 11/18