Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por

Solicitud de Seguro Colectivo

Solicitud de Seguro Colectivo

Solicitud de Seguro Colectivo

Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por

Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por

Tipo de movimiento

Completar por el empleador

Coberturas contratadas

Antecedentes asegurado titular

Forma de pago de reembolso (sólo aplica para seguro complementario de salud)

Antecedentes de las cargas (grupo familiar) a incluir en el seguro de salud u otro

Designación de beneficiarios para el seguro de vida

Declaración del asegurado

Importantes observaciones al seguro de salud si la póliza lo contempla

Autorización para solicitar información confidencial

Comunicación entre las partes

Importante

Observaciones generales

Uso exclusivo de la compañía de seguros

Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por

Tipo de movimiento

Completar por el empleador

Coberturas contratadas

Antecedentes asegurado titular

Forma de pago de reembolso (sólo aplica para seguro complementario de salud)

Antecedentes de las cargas (grupo familiar) a incluir en el seguro de salud u otro

Designación de beneficiarios para el seguro de vida

Declaración del asegurado

Importantes observaciones al seguro de salud si la póliza lo contempla

Autorización para solicitar información confidencial

Comunicación entre las partes

Importante

Observaciones generales

Uso exclusivo de la compañía de seguros

Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por

Tipo de movimiento

Completar por el empleador

Coberturas contratadas

Antecedentes asegurado titular

Forma de pago de reembolso (sólo aplica para seguro complementario de salud)

Antecedentes de las cargas (grupo familiar) a incluir en el seguro de salud u otro

Designación de beneficiarios para el seguro de vida

Declaración del asegurado

Importantes observaciones al seguro de salud si la póliza lo contempla

Autorización para solicitar información confidencial

Comunicación entre las partes

Importante

Observaciones generales

Uso exclusivo de la compañía de seguros

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata

seguros vida security previsión s.a.

seguros vida security previsión s.a.

seguros vida security previsión s.a.

Nº

fecha de vigencia otorgada por asegurador

/ /

timbre de recepción

rut. 99.301.000 - 6

marcar con una X lo que quiere realizar:

Ingreso nuevo asegurado Cambio de plan de salud

Ingreso nueva carga

Aumento de capital asegurado

Otro: (especificar)

grupo/tramo del seguro a incorporar al trabajador

ubicación física

fecha de contrato trabajador

/ /

razón social empresa contratante

rut de la empresa

en caso de capital fijo, indicar monto de capital asegurable fecha de solicitud

/ /

inicio de vigencia requerida

/ / en caso de capital xx xxxxxx, indicar monto imponible:

firma / timbre empleador contratante

coberturas incluidas en el colectivo

en el caso que corresponda, indique coberturas voluntarias a contratar

Vida Salud Dental Catastrófico Vida Salud Dental Catastrófico

xxx	apellido paterno apellido materno nombres			sexo M F
fecha nacimiento (dd / mm / aaaa) / /	teléfono	mail	ceasstaaddo o cisvoilltero viudo
dirección particular (calle, número, depto.)			comuna	ciudad
actividad que realiza en la empresa (breve descripción)			deporte y/x xxxxxx que practica

banco

número de cuenta

cuenta corriente

cuenta vista

	rut	apellidos paterno y materno nombre	fecha nacim	parentesco	sistema de salud (isapre o fonasa)
1
2
3
4
5
6

VIMP 665 12/2014

Al designar a más de un beneficiario, se debe indicar el % que corresponda a cada uno, de no ser indicado, la aseguradora asumirá que el capital será distribuido en partes iguales entre la totalidad de beneficiarios designados.

El beneficiario podrá ser modificado cuantas veces se requiera, a través del formulario "Actualización de Beneficiario". Para el asegurador, será válida la última actualización de beneficiario.

Se recomienda no designar como beneficiario a menores de 18 años, ya que tal situación podría demorar el pago de la indemnización.

Mediante el presente documento, DECLARO CONOCER Y ACEPTAR lo siguiente: 1) Que conozco todos los requisitos de (o los) seguro (s) , y que he recibido de mi empresa todas las condiciones de (o los) seguros. 2) Que estoy en conocimiento de las exclusiones que se detallan en las condiciones generales del (o los) seguro(os). 3) Que estoy en conocimiento y acepto que este seguro no cubre enfermedades preexistentes, entendiendo como tal cualquier enfermedad o embarazo o accidente, diagnosticado(s), conocido(s) u ocurrido(s), con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de mi seguro, o con anterioridad a la fecha de llenado de la presente solicitud (para mi y para mi grupo familiar si es el caso). 4) Que estoy en conocimiento y acepto que el seguro no cubre la realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravasión del riesgo, es decir, pongan en riesgo mi integridad física y/o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos (para mi y para mi grupo familiar si es el caso). 5) Declaro por mi y mis cargas (grupo familiar en el seguro si es el caso), estar en buenas condiciones de salud y no padecer ni haber padecido ninguna de las siguientes enfermedades: Enfermedades Cardiovasculares: Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, arritmia coronaria, valvulopatía cardíaca, aneurisma, hipertensión pulmonar, insuficiencia venosa (várices), enfermedad obstructiva de las arterias. Enfermedades pulmonares o Bronquiales Crónicas: Apnea del sueño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, asma, fibrosis pulmonar, tuberculosis, bronquiectasia, enfisema. Enfermedades Oncológicas: Cáncer, tumores, leucemia, linfomas, mieloma múltiple. Enfermedades Endocrinas: Diabetes, enfermedades de la tiroide, enfermedades de la hipófisis. Tumores Benignos: Bocio, tumor cerebral, neoplasias intraepitelial, pólipos intestinales, adenoma de próstata. Enfermedades Renales: Insuficiencia renal crónica, glomerulopatías, nefropatías. Enfermedades Digestivas: cirrosis hepática, daño hepático crónico, hígado graso, pancreatitis, colitis ulcerosa, enfermedad xx xxxxx, reflujo gastroesofágico, síndrome ulceroso gastroduodenal. Enfermedades Neurológicas: Accidente vascular encefálico, esclerosis múltiple, hemiplejia, hemiparesia, epilepsia, TEC, neuropatía periférica, Enfermedad xx Xxxxxxxxx, Miastenia gravis, Esclerosis múltiple. Patología de Columna: Hernia, discopatía, espondiloartrosis, estenorraquis. Patología del Aparato Músculo Esquelético: Artritis, lupus, artrosis, tendinopatía, fibromialgía, amputación de extremidades. Patologías que limitan la vista o la audición: Cataratas, glaucoma, retinopatía, maculopatía, miopía, astigmatismo, vértigo, hipoacusia, tinnitus. Patologías de la Nutrición: Obesidad, sobrepeso, desnutrición, bulimia, anorexia, enfermedad celiaca, intolerancia lactosa. Enfermedades autoinmunes o de transmisión sexual: Sífilis, gonorrea, SIDA, virus papiloma. Embarazo (para personas sexo femenino embarazada a la fecha de esta solicitud). En caso de padecer o haber padecido alguna de las preexistencias indicadas, o cualquier otra enfermedad no señalada, usted debe DECLARAR continuación (por usted y por su grupo familiar si es el caso):
	nombre del asegurable o carga (persona asegurada)	descripción de la enfermedad, embarazo o accidente	fecha diagnóstico	CIE (uso cía.)
1
2
3
4
5
6
Si requiere agregar observaciones sobre lo declarado, detallar a continuación:


6) Declaro por mí y por mi grupo familiar (si es el caso), que no realizamos ninguna actividad o deporte riesgoso, tales como: manejo de explosivos, trabajos en minas subterráneas, trabajos en altura o líneas de alta tensión, bungee, paracaidismo, piloto civil, alas delta, parapente, automovilismo, motociclismo, velerismo, buceo o inmersiones submarinas, montañismo, ski fuera de pista, espeleología, bombero, participación en carreras de velocidad, uso de moto como vehículo de traslado. En caso de efectuar alguna actividad o deporte riesgoso indicado, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familar si es el caso):



7) Acepto que todo lo declarado, sus consecuencias y complicaciones, no tendrá cobertura en el seguro. 8) Pago de la prima: En caso que el seguro deba ser financiado en parte o totalmente por el asegurado, declaro que acepto que el importe de la prima sea descontada de mi remuneración. 9) Conforme lo señalado en la Ley N° 19.628, relativa a la Protección de la Vida Privada, por este acto vengo a facultar expresamente a la Compañía de Seguros a la que estoy solicitando el (los) presente(s) Xxxxxx(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de carácter personal así como también aquellos denominados como sensibles. Esta autorización faculta a la aseguradora para efectuar el tratamiento de dichos datos conforme lo expresa la norma legal señalada. Asimismo, consiento expresamente para que la Compañía aseguradora tenga acceso a los contenidos o copias de las recetas médicas, análisis o exámenes de laboratorios clínicos y servicios con la salud, según lo expresa el artículo 127 del Código Sanitario, modificado por la ley ya citada. Conforme a lo anterior, declaro haber sido informado que estos datos son para el exclusivo uso de la Compañía aseguradora en el análisis del otorgamiento de seguros, modificaciones de coberturas, análisis de reclamos, investigaciones de siniestros y, en general todo aquello que diga relación con los contratos que celebre con la aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, con estos mismos fines. CONFIRMO LA EXACTITUD Y VERACIDAD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN Y QUE NADA HE OCULTADO U OMITIDO O DISMINUIDO EN ELLA.

La presente solicitud únicamente será válida una vez que sea aprobada por el Asegurador.

Conforme al número 1 del artículo 524 y 525 del Código de Comercio, en mi calidad de proponente asegurado, vengo en declarar sinceramente todas las circunstancias para que la Compañía Aseguradora pueda identificar a las personas aseguradas y apreciar la extensión de los riesgos:

El asegurado que suscribe la siguiente propuesta declara expresamente que ha recibido oportuna y adecuadamente asesorías de parte de la

Compañía Aseguradora, respecto de las coberturas y condiciones del contrato de seguro.

firma asegurado titular

fecha: / /

Aprobado según las condiciones de la póliza, excluyendo lo declarado según lo aceptado por el asegurado.

Aprobado limitando capital o monto máximo, o eliminando alguna de las coberturas consideradas en la póliza colectiva.

solicitud de antecedentes

Nº

fecha de vigencia otorgada por asegurador

/ /

timbre de recepción

rut. 99.301.000 - 6

marcar con una X lo que quiere realizar:

Ingreso nuevo asegurado Cambio de plan de salud

Ingreso nueva carga

Aumento de capital asegurado

Otro: (especificar)

grupo/tramo del seguro a incorporar al trabajador

ubicación física

fecha de contrato trabajador

/ /

razón social empresa contratante

rut de la empresa

en caso de capital fijo, indicar monto de capital asegurable fecha de solicitud

/ /

inicio de vigencia requerida

/ / en caso de capital xx xxxxxx, indicar monto imponible:

firma / timbre empleador contratante

coberturas incluidas en el colectivo

en el caso que corresponda, indique coberturas voluntarias a contratar

Vida Salud Dental Catastrófico Vida Salud Dental Catastrófico

xxx	apellido paterno apellido materno nombres			sexo M F
fecha nacimiento (dd / mm / aaaa) / /	teléfono	mail	ceasstaaddo o cisvoilltero viudo
dirección particular (calle, número, depto.)			comuna	ciudad
actividad que realiza en la empresa (breve descripción)			deporte y/x xxxxxx que practica

banco

número de cuenta

cuenta corriente

cuenta vista

	rut	apellidos paterno y materno nombre	fecha nacim	parentesco	sistema de salud (isapre o fonasa)
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VIMP 665 12/2014

Se recomienda no designar como beneficiario a menores de 18 años, ya que tal situación podría demorar el pago de la indemnización.

Mediante el presente documento, DECLARO CONOCER Y ACEPTAR lo siguiente: 1) Que conozco todos los requisitos de (o los) seguro (s) , y que he recibido de mi empresa todas las condiciones de (o los) seguros. 2) Que estoy en conocimiento de las exclusiones que se detallan en las condiciones generales del (o los) seguro(os). 3) Que estoy en conocimiento y acepto que este seguro no cubre enfermedades preexistentes, entendiendo como tal cualquier enfermedad o embarazo o accidente, diagnosticado(s), conocido(s) u ocurrido(s), con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de mi seguro, o con anterioridad a la fecha de llenado de la presente solicitud (para mi y para mi grupo familiar si es el caso). 4) Que estoy en conocimiento y acepto que el seguro no cubre la realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravasión del riesgo, es decir, pongan en riesgo mi integridad física y/o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos (para mi y para mi grupo familiar si es el caso). 5) Declaro por mi y mis cargas (grupo familiar en el seguro si es el caso), estar en buenas condiciones de salud y no padecer ni haber padecido ninguna de las siguientes enfermedades: Enfermedades Cardiovasculares: Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, arritmia coronaria, valvulopatía cardíaca, aneurisma, hipertensión pulmonar, insuficiencia venosa (várices), enfermedad obstructiva de las arterias. Enfermedades pulmonares o Bronquiales Crónicas: Apnea del sueño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, asma, fibrosis pulmonar, tuberculosis, bronquiectasia, enfisema. Enfermedades Oncológicas: Cáncer, tumores, leucemia, linfomas, mieloma múltiple. Enfermedades Endocrinas: Diabetes, enfermedades de la tiroide, enfermedades de la hipófisis. Tumores Benignos: Bocio, tumor cerebral, neoplasias intraepitelial, pólipos intestinales, adenoma de próstata. Enfermedades Renales: Insuficiencia renal crónica, glomerulopatías, nefropatías. Enfermedades Digestivas: cirrosis hepática, daño hepático crónico, hígado graso, pancreatitis, colitis ulcerosa, enfermedad xx xxxxx, reflujo gastroesofágico, síndrome ulceroso gastroduodenal. Enfermedades Neurológicas: Accidente vascular encefálico, esclerosis múltiple, hemiplejia, hemiparesia, epilepsia, TEC, neuropatía periférica, Enfermedad xx Xxxxxxxxx, Miastenia gravis, Esclerosis múltiple. Patología de Columna: Hernia, discopatía, espondiloartrosis, estenorraquis. Patología del Aparato Músculo Esquelético: Artritis, lupus, artrosis, tendinopatía, fibromialgía, amputación de extremidades. Patologías que limitan la vista o la audición: Cataratas, glaucoma, retinopatía, maculopatía, miopía, astigmatismo, vértigo, hipoacusia, tinnitus. Patologías de la Nutrición: Obesidad, sobrepeso, desnutrición, bulimia, anorexia, enfermedad celiaca, intolerancia lactosa. Enfermedades autoinmunes o de transmisión sexual: Sífilis, gonorrea, SIDA, virus papiloma. Embarazo (para personas sexo femenino embarazada a la fecha de esta solicitud). En caso de padecer o haber padecido alguna de las preexistencias indicadas, o cualquier otra enfermedad no señalada, usted debe DECLARAR continuación (por usted y por su grupo familiar si es el caso):
	nombre del asegurable o carga (persona asegurada)	descripción de la enfermedad, embarazo o accidente	fecha diagnóstico	CIE (uso cía.)
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Si requiere agregar observaciones sobre lo declarado, detallar a continuación:


6) Declaro por mí y por mi grupo familiar (si es el caso), que no realizamos ninguna actividad o deporte riesgoso, tales como: manejo de explosivos, trabajos en minas subterráneas, trabajos en altura o líneas de alta tensión, bungee, paracaidismo, piloto civil, alas delta, parapente, automovilismo, motociclismo, velerismo, buceo o inmersiones submarinas, montañismo, ski fuera de pista, espeleología, bombero, participación en carreras de velocidad, uso de moto como vehículo de traslado. En caso de efectuar alguna actividad o deporte riesgoso indicado, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familar si es el caso):



7) Acepto que todo lo declarado, sus consecuencias y complicaciones, no tendrá cobertura en el seguro. 8) Pago de la prima: En caso que el seguro deba ser financiado en parte o totalmente por el asegurado, declaro que acepto que el importe de la prima sea descontada de mi remuneración. 9) Conforme lo señalado en la Ley N° 19.628, relativa a la Protección de la Vida Privada, por este acto vengo a facultar expresamente a la Compañía de Seguros a la que estoy solicitando el (los) presente(s) Xxxxxx(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de carácter personal así como también aquellos denominados como sensibles. Esta autorización faculta a la aseguradora para efectuar el tratamiento de dichos datos conforme lo expresa la norma legal señalada. Asimismo, consiento expresamente para que la Compañía aseguradora tenga acceso a los contenidos o copias de las recetas médicas, análisis o exámenes de laboratorios clínicos y servicios con la salud, según lo expresa el artículo 127 del Código Sanitario, modificado por la ley ya citada. Conforme a lo anterior, declaro haber sido informado que estos datos son para el exclusivo uso de la Compañía aseguradora en el análisis del otorgamiento de seguros, modificaciones de coberturas, análisis de reclamos, investigaciones de siniestros y, en general todo aquello que diga relación con los contratos que celebre con la aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, con estos mismos fines. CONFIRMO LA EXACTITUD Y VERACIDAD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN Y QUE NADA HE OCULTADO U OMITIDO O DISMINUIDO EN ELLA.

La presente solicitud únicamente será válida una vez que sea aprobada por el Asegurador.

El asegurado que suscribe la siguiente propuesta declara expresamente que ha recibido oportuna y adecuadamente asesorías de parte de la

Compañía Aseguradora, respecto de las coberturas y condiciones del contrato de seguro.

firma asegurado titular

fecha: / /

Aprobado según las condiciones de la póliza, excluyendo lo declarado según lo aceptado por el asegurado.

Aprobado limitando capital o monto máximo, o eliminando alguna de las coberturas consideradas en la póliza colectiva.

solicitud de antecedentes

Nº

fecha de vigencia otorgada por asegurador

/ /

timbre de recepción

rut. 99.301.000 - 6

marcar con una X lo que quiere realizar:

Ingreso nuevo asegurado Cambio de plan de salud

Ingreso nueva carga

Aumento de capital asegurado

Otro: (especificar)

grupo/tramo del seguro a incorporar al trabajador

ubicación física

fecha de contrato trabajador

/ /

razón social empresa contratante

rut de la empresa

en caso de capital fijo, indicar monto de capital asegurable fecha de solicitud

/ /

inicio de vigencia requerida

/ / en caso de capital xx xxxxxx, indicar monto imponible:

firma / timbre empleador contratante

coberturas incluidas en el colectivo

en el caso que corresponda, indique coberturas voluntarias a contratar

Vida Salud Dental Catastrófico Vida Salud Dental Catastrófico

xxx	apellido paterno apellido materno nombres			sexo M F
fecha nacimiento (dd / mm / aaaa) / /	teléfono	mail	ceasstaaddo o cisvoilltero viudo
dirección particular (calle, número, depto.)			comuna	ciudad
actividad que realiza en la empresa (breve descripción)			deporte y/x xxxxxx que practica

banco

número de cuenta

cuenta corriente

cuenta vista

	rut	apellidos paterno y materno nombre	fecha nacim	parentesco	sistema de salud (isapre o fonasa)
1
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6

VIMP 665 12/2014

Se recomienda no designar como beneficiario a menores de 18 años, ya que tal situación podría demorar el pago de la indemnización.

Mediante el presente documento, DECLARO CONOCER Y ACEPTAR lo siguiente: 1) Que conozco todos los requisitos de (o los) seguro (s) , y que he recibido de mi empresa todas las condiciones de (o los) seguros. 2) Que estoy en conocimiento de las exclusiones que se detallan en las condiciones generales del (o los) seguro(os). 3) Que estoy en conocimiento y acepto que este seguro no cubre enfermedades preexistentes, entendiendo como tal cualquier enfermedad o embarazo o accidente, diagnosticado(s), conocido(s) u ocurrido(s), con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de mi seguro, o con anterioridad a la fecha de llenado de la presente solicitud (para mi y para mi grupo familiar si es el caso). 4) Que estoy en conocimiento y acepto que el seguro no cubre la realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravasión del riesgo, es decir, pongan en riesgo mi integridad física y/o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos (para mi y para mi grupo familiar si es el caso). 5) Declaro por mi y mis cargas (grupo familiar en el seguro si es el caso), estar en buenas condiciones de salud y no padecer ni haber padecido ninguna de las siguientes enfermedades: Enfermedades Cardiovasculares: Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, arritmia coronaria, valvulopatía cardíaca, aneurisma, hipertensión pulmonar, insuficiencia venosa (várices), enfermedad obstructiva de las arterias. Enfermedades pulmonares o Bronquiales Crónicas: Apnea del sueño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, asma, fibrosis pulmonar, tuberculosis, bronquiectasia, enfisema. Enfermedades Oncológicas: Cáncer, tumores, leucemia, linfomas, mieloma múltiple. Enfermedades Endocrinas: Diabetes, enfermedades de la tiroide, enfermedades de la hipófisis. Tumores Benignos: Bocio, tumor cerebral, neoplasias intraepitelial, pólipos intestinales, adenoma de próstata. Enfermedades Renales: Insuficiencia renal crónica, glomerulopatías, nefropatías. Enfermedades Digestivas: cirrosis hepática, daño hepático crónico, hígado graso, pancreatitis, colitis ulcerosa, enfermedad xx xxxxx, reflujo gastroesofágico, síndrome ulceroso gastroduodenal. Enfermedades Neurológicas: Accidente vascular encefálico, esclerosis múltiple, hemiplejia, hemiparesia, epilepsia, TEC, neuropatía periférica, Enfermedad xx Xxxxxxxxx, Miastenia gravis, Esclerosis múltiple. Patología de Columna: Hernia, discopatía, espondiloartrosis, estenorraquis. Patología del Aparato Músculo Esquelético: Artritis, lupus, artrosis, tendinopatía, fibromialgía, amputación de extremidades. Patologías que limitan la vista o la audición: Cataratas, glaucoma, retinopatía, maculopatía, miopía, astigmatismo, vértigo, hipoacusia, tinnitus. Patologías de la Nutrición: Obesidad, sobrepeso, desnutrición, bulimia, anorexia, enfermedad celiaca, intolerancia lactosa. Enfermedades autoinmunes o de transmisión sexual: Sífilis, gonorrea, SIDA, virus papiloma. Embarazo (para personas sexo femenino embarazada a la fecha de esta solicitud). En caso de padecer o haber padecido alguna de las preexistencias indicadas, o cualquier otra enfermedad no señalada, usted debe DECLARAR continuación (por usted y por su grupo familiar si es el caso):
	nombre del asegurable o carga (persona asegurada)	descripción de la enfermedad, embarazo o accidente	fecha diagnóstico	CIE (uso cía.)
1
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6
Si requiere agregar observaciones sobre lo declarado, detallar a continuación:


6) Declaro por mí y por mi grupo familiar (si es el caso), que no realizamos ninguna actividad o deporte riesgoso, tales como: manejo de explosivos, trabajos en minas subterráneas, trabajos en altura o líneas de alta tensión, bungee, paracaidismo, piloto civil, alas delta, parapente, automovilismo, motociclismo, velerismo, buceo o inmersiones submarinas, montañismo, ski fuera de pista, espeleología, bombero, participación en carreras de velocidad, uso de moto como vehículo de traslado. En caso de efectuar alguna actividad o deporte riesgoso indicado, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familar si es el caso):



7) Acepto que todo lo declarado, sus consecuencias y complicaciones, no tendrá cobertura en el seguro. 8) Pago de la prima: En caso que el seguro deba ser financiado en parte o totalmente por el asegurado, declaro que acepto que el importe de la prima sea descontada de mi remuneración. 9) Conforme lo señalado en la Ley N° 19.628, relativa a la Protección de la Vida Privada, por este acto vengo a facultar expresamente a la Compañía de Seguros a la que estoy solicitando el (los) presente(s) Xxxxxx(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de carácter personal así como también aquellos denominados como sensibles. Esta autorización faculta a la aseguradora para efectuar el tratamiento de dichos datos conforme lo expresa la norma legal señalada. Asimismo, consiento expresamente para que la Compañía aseguradora tenga acceso a los contenidos o copias de las recetas médicas, análisis o exámenes de laboratorios clínicos y servicios con la salud, según lo expresa el artículo 127 del Código Sanitario, modificado por la ley ya citada. Conforme a lo anterior, declaro haber sido informado que estos datos son para el exclusivo uso de la Compañía aseguradora en el análisis del otorgamiento de seguros, modificaciones de coberturas, análisis de reclamos, investigaciones de siniestros y, en general todo aquello que diga relación con los contratos que celebre con la aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, con estos mismos fines. CONFIRMO LA EXACTITUD Y VERACIDAD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN Y QUE NADA HE OCULTADO U OMITIDO O DISMINUIDO EN ELLA.

La presente solicitud únicamente será válida una vez que sea aprobada por el Asegurador.

El asegurado que suscribe la siguiente propuesta declara expresamente que ha recibido oportuna y adecuadamente asesorías de parte de la

Compañía Aseguradora, respecto de las coberturas y condiciones del contrato de seguro.

firma asegurado titular

fecha: / /

Aprobado según las condiciones de la póliza, excluyendo lo declarado según lo aceptado por el asegurado.

Aprobado limitando capital o monto máximo, o eliminando alguna de las coberturas consideradas en la póliza colectiva.

solicitud de antecedentes

apellidos paterno y materno, nombre(s)

parentesco

fecha nacim