ANEXO N° 4.4
ANEXO N° 4.4
IAFAS ……………………………………….
PLAN COMPLEMENTARIO
RAZON SOCIAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA (EN EL CASO DE AFILIADO REGULAR) DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO (EN EL CASO DE AFILIADO REGULAR) NOMBRE DEL AFILIADO/ASEGURADO O CONTRATANTE
DIRECCIÓN DEL AFILIADO/ASEGURADO O CONTRATANTE
FECHA DE VIGENCIA: …………………………….
1.- PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD |
Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS1. Se encuentran sujetas a condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y en el caso de afiliados a las IAFAS EPS su cobertura no implica la pérdida del derecho del trabajador a atenderse en ESSALUD. . |
2. - COBERTURAS DE SALUD |
PLAN COMPLEMENTARIO (Límites y condiciones por acuerdo de partes) |
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS |
Son planes que complementan al PEAS y son definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste. En caso el presente Plan Complementario incluya algunas condiciones asegurables al PEAS, ésta debe ser brindada bajo las mismas condiciones del PEAS. El Plan de Beneficios que contiene el Plan Complementario, puede consistir en: A.- PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL Comprende la atención integral de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar continuidad y oportunidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 4. B.- PLAN COMPLEMENTARIO ESPECIALIZADO Comprende la atención de contingencias no incluidas en el PEAS, y que se encuentran delimitadas a una determinada especialidad, condición asegurable, garantía explícita, tipo de intervención o prestaciones a financiar. Para ello el Plan de Beneficios debe detallar lo siguiente: Intervenciones y prestaciones del Plan Complementario Especializado: 1.1. Definición 1.2. Diagnósticos CIE – 10 comprendidos 1.3. Manejo Clínico Específico 1.4. Prestaciones a financiar: 00 1.4.1. Preventivas 1.4.2. Diagnóstico 1.4.3. Tratamiento 1.4.4. Seguimiento 1.4.5. Rehabilitación 2. Garantías Explícitas de Oportunidad y Calidad (de corresponder): 2.1. Condición Asegurable: |
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:48:40 -05:
1 Son estructurados respetando las condiciones del PEAS
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:44:46 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXX Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:21:45 -05:00
1
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:30:55 -05:00
2.1.1. Garantías de Oportunidad 2.1.2. Garantías de Calidad 3. Prestaciones a Financiar: Se encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 9. | ||||
4.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS | ||||
4.1.- ATENCIÓN AMBULATORIA | Copago | Cubierto al | ||
Atenciones Ambulatorias. | Red2 1 | IPRESS Red 1 | S/ | X % |
Red (…) | IPRESS Red (…) | S/ | X % | |
Atenciones Ambulatorias Especializadas | Red (…) | IPRESS Red (…) | S/ | X % |
4.2.- ATENCIÓN ODONTOLÓGICA | Copago | Cubierto al | ||
Atenciones ambulatorias. | RED ODONTOLÓGICA3 | S/ | X % | |
4.3.- ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA | Copago | Cubierto al | ||
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:48:58 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:31:24 -05:00
2 La Red debe incluir, de acuerdo a la disponibilidad de oferta, una IPRESS en cada provincia del ámbito del Plan.
3 Red Odontológica: Relación de IPRESS del I, II y III Nivel de atención descrito en el Anexo.
2
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX
20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:45:07 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXX Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:22:05 -05:00
Atenciones ambulatorias | RED OFTALMOLÓGICA4 | S/ | X % | |
Copago | Cubierto | |||
Atenciones ambulatorias | RED OFTALMOLÓGICA5 | S/ | X % | |
4.4.- ATENCIÓN HOSPITALARIA | Copago | Cubierto al | ||
Atenciones Hospitalarias | Red6 1 | IPRESS Red 1 | S/ | X % |
Red (…) | IPRESS Red (…) | S/ | X % | |
. 00 | Red7 1 | IPRESS Red 1 | S/ | X % |
Red (…) | IPRESS Red (…) | S/ | X % | |
elo 4.5.- ATENCIÓN DE EMERGENCIAS8 | Copago | Cubierto al | ||
Atención a toda clase de emergencias | Atenciones de Emergencia, brindadas a través de toda la Red de IPRESS. | S/ 0.00 | 100 % | |
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:49:13 -05:
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consu FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:31:39 -05:00
4 Red Oftalmológica: Relación de IPRESS del I, II y III Nivel de atención descrito en el Anexo.
5 Red Oftalmológica: Relación de IPRESS del I, II y III Nivel de atención descrito en el Anexo.
6 La Red debe incluir, según oferta disponible, una IPRESS en cada provincia del ámbito del Plan. 7 La Red debe incluir, según oferta disponible, una IPRESS en cada provincia del ámbito del Plan. 8 Coberturado al 100%
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXX Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:22:15 -05:00
3
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:45:21 -05:00
Traslado por Emergencia y Trasporte por Evacuación | Señalar disponibilidad del recurso según el ámbito del Plan de Salud | S/0.00 | 100% | ||
Reembolso de atención de Emergencias | Solo es aplicable si se trata de una atención de emergencia debidamente comprobada. | S/ 0.00 | 100% | ||
4.6.- ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL9 | Copago | Cubierto al | |||
Educación para la Salud | RED PREVENTIVO PROMOCIONAL10 | S/ 0.00 | 100% | ||
Evaluación y Control de Riesgos según edad y sexo | S/ 0.00 | 100% | |||
Inmunizaciones11 | S/ 0.00 | 100% | |||
4.7.- ATENCIÓN ESPECIALIZADA | Copago | Cubierto al | |||
Describir brevemente la prestación especializada | Red12 Esp. | IPRESS Red Especializada | S/ | X % | |
5. - BENEFICIOS ADICIONALES | |||||
Son servicios distintos a los comprendidos en el PEAS, y están sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes. Se financian necesariamente mediante aportes adicionales. | |||||
6. DETALLE DE BENEFICIOS, CONDICIONES Y LIMITACIONES | Copago | Cubierto al | |||
Beneficio | S/ | X % | |||
7.- COTIZACIÓN DE APORTES | |||||
APORTES MENSUALES Incluyen Tributos xx Xxx y Xxxxxx | APORTE TITULAR | APORTE DERECHOHABIENTE | APORTE TOTAL | ||
elo Según composición familiar en el caso de afiliados regulares de IAFAS EPS | |||||
Puede considerar composición familiar y grupo etario, en caso de afiliados potestativos de IAFAS EPS y afiliados de otras IAFAS | |||||
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:49:30 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consu FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:31:58 -05:00
9 Coberturado al 100% en caso de las IAFAS Públicas y IAFAS EPS
10 Red Preventivo Promocional: Relación de IPRESS del I, II y III Nivel de atención descrito en el Anexo.
11 Según el Esquema Nacional de Vacunación vigente.
4
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:45:35 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXX Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:22:28 -05:00
8. MÉTODO DE REAJUSTE | |||
RANGOS DE SINIESTRALIDAD | COPAGO | COBERTURA HOSPITALARIA/AMBULATORIA | VARIACIÓN DE APORTES |
S< = xx% | |||
xx%<S <= 100% | |||
100% < S < =150% | |||
S > 150% | |||
Condiciones La aplicación del reajuste es procedente siempre que la IAFAS cumpla con brindar la información correspondiente del reporte de siniestralidad debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. La evaluación de la siniestralidad y el reajuste de copagos y aportes se realizan de acuerdo a la normativa vigente. |
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES | ||||
Descripción detallada | ||||
10.- RED DE IPRESS | ||||
Red 1 | Nivel de Atención | IPRESS (Código único) | Dirección (Distrito/ Provincia) | Teléfono / Email |
I Nivel | (…) | |||
II Nivel | (…) | |||
III Nivel | (…) | |||
SMA | (…) | |||
Red (…) CIA | Nivel de Atención | IPRESS (Código único) | Dirección (Distrito/ Provincia) | Teléfono / Email |
I Nivel | (…) | |||
II Nivel | (…) | |||
III Nivel | (…) | |||
SMA | (…) | |||
5:00 Red Odontológica | Nivel de Atención | IPRESS (Código único) | Dirección (Distrito/ Provincia) | Teléfono / Email |
I Nivel | (…) | |||
II Nivel | (…) | |||
III Nivel | (…) | |||
EÑA Red 5:00 Oftalmológica | Nivel de Atención | IPRESS (Código único) | Dirección (Distrito/ Provincia) | Teléfono / Email |
I Nivel | (…) | |||
II Nivel | (…) | |||
Firmado digitalmente por XXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx XXX 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:49:47 -0
Firmado digitalmente por XXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:45:56 -0
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXX Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:22:43 -05:00
5
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:32:18 -05:00
III Nivel | (…) | |||
SMA | (…) | |||
Red Preventivo Promocional IA :00 | Nivel de Atención | IPRESS (Código único) | Dirección (Distrito/ Provincia) | Teléfono / Email |
I Nivel | (…) | |||
II Nivel | (…) | |||
III Nivel | (…) | |||
SMA | (…) | |||
Red Especializada DEÑA 05:00 | Nivel de Atención | IPRESS (Código único) | Dirección (Distrito/ Provincia) | Teléfono / Email |
I Nivel | (…) | |||
II Nivel | (…) | |||
III Nivel | (…) | |||
SMA | (…) |
Firmado digitalmente por XXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:49:59 -05
Firmado digitalmente por XX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:45:44 -
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXX Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:22:59 -05:00
SMA: Servicio Médico de Apoyo
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 11:32:37 -05:00
6