SOLICITUD DE SEGURO
SOLICITUD DE SEGURO
El operador de Seguros es ÁLAMO XXXXXX ASESORES DE SEGUROS LTDA. y las aseguradoras y los seguros ofrecidos son:
* SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES – ASEGURADORA CHUBB DE COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.: Contra los riesgos de muerte e incapacidad total y permanente, actuando como tomador el BANCO WWB S.A., por cuenta de sus deudores respecto del saldo de los créditos adeudados.
* SEGURO DE VIDA VOLUNTARIO – ASEGURADORA ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A .: Tomado a potestad del deudor contra el riesgo de muerte, con un amparo básico equivalente al pago de una prima a los beneficiarios determinados por el mismo en caso de muerte.
SI
NO
OFICINA | CÓDIGO DE OFICINA |
INCLUYE SEGURO VOLUNTARIO?
ANALISTA DE CRÉDITO | INICIALES ANALISTA | No. CÉDULA |
TOMADOR | NIT | CRÉDITO No |
BANCO WWB S.A. | 900.378.212-2 |
ASEGURADO
NOMBRES | PRIMER APELLIDO | SEGUNDO APELLIDO | C.C | C.E | |
No. |
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FECHA DE NACIMIENTO | DIRECCIÓN RESIDENCIA | CIUDAD | TELÉFONO | CELULAR | ||
D | M | A | ||||
BENEFICIARIOS | |||
NOMBRES Y APELLIDOS | PARENTESCO | IDENTIFICACIÓN | % |
He sido informado que la xxxx en el pago de la prima de seguro produce la terminación automática del contrato y de la cobertura, lo que ocurrirá en el caso del seguro voluntario "Voy Seguro" a partir del día 61 xx xxxx y en el caso del seguro de vida deudores partir del día 121 xx xxxx. Para los dos seguros igualmente el contrato y la cobertura finalizará automáticamente al momento de terminar la deuda con el Banco WWB S.A.
Autorizo en forma expresa a cualquier entidad prestadora de servicios de salud (IPS), entidad promotora de salud (EPS), administradora del régimen subsidiado en salud (ARS) o administradora de Riesgos Profesionales (ARP) a suministrar a los médicos de la seguradora mi información médica o clínica, relevando para el efecto a las entidades mencionadas de la reserva médica establecida en la Ley 23 de 1981.
Este formulario opera a partir de la fecha de diligenciamiento, anula y reemplaza automáticamente cualquier otro formulario diligenciado anteriormente o cualquier designación de beneficiarios que se haya hecho antes y que corresponda al crédito en mención.
D | M | A |
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO