Contract

XXXXXXXXXXX XX XX XXXXXXX - XXXX XXXXXXXXXXXXX XXX XXXX
GESTIÓN SOCIAL EN OBRAS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO
FORMATO No. 7. ACTA DE VECINDAD
			Hoja No. 1 de 2
1. INFORMACIÓN DEL CONTRATO
Nombre del Contratista: No. De contrato:
Nombre de la Interventoría: No. De contrato:
Fecha de Registro (dd/mm/año):
2. INFORMACION BASICA DE LA VIVIENDA
2.1. Ubicación
Municipio:			Comuna:
Barrio:			Dirección:
Estrato:			KR|CLL|DG|AV
2.2. Tipo de Uso: (Marque X)
Residencial		Recreacional
Comercial		Bien de interés cultural
Industrial		Monumento nacional
Institucional		Lote sin edificar
Nombre del Establecimiento:
Línea comercial, de productos o servicio:
2.3. Información del propietario
Nombre y apellido:
Número de cédula: de
Dirección: Teléfono fijo: Celular:
2.4. Información del arrendatario
Nombre y apellido:
Número de cédula: de
Teléfono fijo: Celular:
2.5. Tipo Construcción			Registro fotográfico de la fachada
No. Niveles (Pisos):
Materiales Predominantes de la vivienda: (Marque con X)
Concreto		Prefabricado
Ladrillo		Madera
Bloque		Bahareque
Otra ¿Cuál?
2.6. Servicios públicos
SI NO
Gas domiciliario
Electricidad
Teléfono fijo
Agua
Alcantarillado
Recolección basura
Televisión por cable
2.7. Características de Accesos
2.7.1. En el inmueble residen personas minusválidas que utilicen xxxxxx xx xxxxxx Si No
2.7.2. El inmueble cuenta con garaje: Si No			Tome registro fotográfico de los garajes, utilice el formato No. 2.
No. Garajes
No. Vehículos
2.7.3. El inmueble cuenta con algún tipo de vehículo de tracción manual para laborar: Si No
Descripción del vehículo.

GOBERNACION DE LA GUAJIRA - PLAN DEPARTAMENTAL DEL AGUA
GESTIÓN SOCIAL EN OBRAS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO
FORMATO No. 7. ACTA DE VECINDAD
					Hoja No. 2 de 2
2.8. Afectaciones identificadas:		Tome fotografías de todas las afectaciones identificadas. Formato 2.
2.8.1. La estructura presenta Afectación: Si No
Descripción de la Afectación de la Estructura.
2.8.2. Las paredes externas (fachada) presentan Afectación: Si No
Descripción de la Afectación de las paredes.
2.8.3. Las paredes internas presentan Afectación: Si No
Descripción de la Afectación de las paredes.
2.9. Estado de Puertas:		Tome registro fotográfico de las puertas en mal estado. Formato 2.
No. Hacia la calle:	####	Xx. Xxxxxxxx	###
Xx. Xxxxxxxxx	####	Xx. Xxxxxx	###
Xx. Xxx Xxxxxx	####	Descripción Estado:	XXXXXXXXX
2.10. Estado de Pisos		Tome registro fotográfico de los pisos en mal estado. Formato No. 2.
Materiales predominantes en pisos internos: (Marque con X)
Concreto Esmaltado	Xxxxxx Xxxxxxx	Madera Tierra		Otra	Cuál?
Los pisos internos presentan Afectación: Si No
Descripción de la Afectación de los pisos internos.
Los pisos externos (anden, antejardín, rampa de acceso)presentan Afectación: Si			No
Descripción de la Afectación de los pisos externos.
2.11. Estado de Cubierta o Techo
Materiales predominantes:
Placa concreto	Teja plástica	Teja asbesto cemento		Arcilla	Otro ¿Cuál?
La cubierta o techo tiene Afectación: Si No
Descripción de la Afectación en Cubierta o techo
2.12. Estado de tanque de agua		Tome registro fotográfico de los tanques o albercas. Formato No. 2.
El predio cuenta con tanque o alberca para almacenamiento de agua: Si No
No. De tanques o albercas existentes:
Dimensiones aproximadas:
Cada cuánto le realiza mantenimiento al tanque o alberca:
EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR, FIRMAN:
Rol	Nombre y apellido	Xxxxx (d/m/a)	Cédula Ciudadanía		Firma
Usuario(a)
Interventor(a)
Ingeniero (a) de obra
Trabajador (a) Social