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CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PARA ATENCIONES ONCOLOGICAS Y HOSPITALIZACIONES DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICAS
En Santiago, a de de 20 , entre CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO S.A., RUT Nº 00.000.000-0, SERVICIOS CLÍNICA ALEMANA LTDA., RUT Nº 00.000.000-0, y DIAGNÓSTICOS CLÍNICA ALEMANA LTDA.,
RUT Nº 00.000.000-0, domiciliadas para estos efectos en Avda. Vitacura 5951, comuna de Vitacura, en adelante conjuntamente "Los Prestadores", por una parte y, por la otra, , de nacionalidad , estado civil , profesión , domiciliado en , comuna , con cédula de identidad / RUT Nº , en adelante también "el contratante", se ha convenido en el siguiente Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud para Atenciones Oncológicas y Hospitalizaciones de Alto Costo no Oncológicas.
PRIMERO: DEFINICIONES Y ADMINISTRACION
Para los efectos de este Contrato se entenderá por:
a) Establecimiento: Clínica Alemana de Santiago.
b) Hospitalización: La estadía de una persona en el Establecimiento en calidad de paciente, por lo menos durante un día completo, por prescripción médica.
c) Contratante y afiliado: El suscriptor del presente Contrato y las personas individualizadas en la Solicitud de Inscripción que forman parte integrante del mismo.
d) Enfermedad: Toda alteración de la salud contenida en el manual denominado "Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud", editado por la Organización Mundial de la Salud.
e) Enfermedad oncológica o cáncer: Toda enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por el crecimiento descontrolado y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos vecinos o a distancia (metástasis), o células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios, como enfermedad xx Xxxxxxx y leucemia.
f) Cáncer primario: La enfermedad neoplásica que afecta un tejido u órgano determinado y cuyo origen no tiene relación con un cáncer preexistente.
g) Diagnóstico: El informe médico basado en la historia clínica del afiliado, con sus respectivos exámenes y, en el caso de cáncer, los exámenes histopatológicos o citológicos, según corresponda.
h) Médico tratante: es el encargado de indicar, efectuar y controlar el tratamiento.
i) Preexistencia: La enfermedad del afiliado diagnosticada con anterioridad a la celebración de este Contrato y sus secuelas.
j) Carencia: El período durante el cual el afiliado no tiene derecho a percibir las prestaciones convenidas en este Contrato.
k) Deducible: El monto de las prestaciones convenidas en este Contrato que son de cargo del paciente, anuales, por enfermedad, que se acumulará durante el año de vigencia del Contrato. La contabilización del deducible se inicia con cada renovación anual.
l) Comité: El Comité Oncológico del Departamento de Oncología de la Clínica Alemana de Santiago.
La tramitación administrativa del presente Contrato y de las prestaciones que comprende se realizará por Clínica Alemana de Santiago S.A. a través del Departamento de Convenios de Clínica Alemana. Por lo tanto las determinaciones administrativas de Clínica Alemana de Xxxxxxxx X.X. en relación a este Contrato se entenderán en representación de los Prestadores.
SEGUNDO: PRESTACIONES POR ATENCIONES ONCOLOGICAS (AMBULATORIAS U HOSPITALIZADAS)
Durante la vigencia de este Contrato, los Prestadores otorgarán las prestaciones para el tratamiento de las enfermedades oncológicas que se diagnostiquen durante su vigencia en los términos, condiciones y montos que se establecen en los artículos siguientes y en la Solicitud de Inscripción, la que se entiende formar parte integrante del presente Contrato.
La obligación de proporcionar dichas prestaciones comienza desde el momento que el contratante o afiliado comunica por escrito a los Prestadores que le ha sido diagnosticado cáncer. Las prestaciones y hospitalizaciones serán en el Establecimiento, de acuerdo con sus disponibilidades y las prescripciones del médico tratante. Las hospitalizaciones serán preferentemente en pieza individual, de acuerdo a sus disponibilidades. Se excluye pieza suite.
Las prestaciones que se otorguen se valorizarán en la forma dispuesta en el presente Contrato y se pagarán imputando su valor al monto establecido en el ítem “Prestaciones y Valor Máximo” de la Solicitud de Inscripción, después de hacer uso el afiliado de su sistema de salud previsional (ISAPRE), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho.
TERCERO: PRESTACIONES POR HOSPITALIZACIONES DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICAS
Durante la vigencia de este Contrato, los Prestadores otorgarán las prestaciones que se originen mientras el afiliado se encuentre hospitalizado en los términos, condiciones y montos que se establecen en los artículos siguientes y en la Solicitud de Inscripción, la que se entiende formar parte integrante del presente Contrato.
La obligación de proporcionar dichas prestaciones comienza desde el momento en que el afiliado se hospitaliza en el Establecimiento y termina con el alta médica o egreso del mismo, dependiendo cual acontecimiento sea anterior. Las hospitalizaciones serán en el Establecimiento, preferentemente en pieza individual, de acuerdo a sus disponibilidades. Se excluye pieza suite.
Las prestaciones que se otorguen se valorizarán en la forma dispuesta en el presente Contrato y se pagarán imputando su valor al monto establecido en el ítem “Prestaciones y Valor Máximo” de la Solicitud de Inscripción, después de hacer uso el afiliado de su sistema de salud previsional (ISAPRE), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho, y por los valores que excedan el Deducible.
CUARTO: VALORIZACION Y PAGO DE LAS PRESTACIONES
1) Valorización: Para establecer el monto y límite de las prestaciones objeto de este Contrato, ellas se valorizarán en el monto establecido en los aranceles del Establecimiento. Los honorarios médicos se valorizarán en el monto establecido en el Arancel Institucional de Clínica Alemana. El valor de la Unidad de Fomento a ser utilizado para los cálculos será el correspondiente al día 9 del mes en que ellas se otorgaron.
2) Pago: Los afiliados pagarán las prestaciones que reciban en virtud de este Contrato con cargo a su respectiva Institución de Salud Previsional (ISAPRE), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho, imputándose al monto contratado aquella parte no cubierta por ellos. Será de responsabilidad exclusiva del afiliado gestionar el pago por dichos sistemas. Los Prestadores procederán a efectuar las imputaciones que correspondan una vez que ello haya ocurrido.
QUINTO: PRESTACIONES FUERA DEL ESTABLECIMIENTO
Las siguientes prestaciones que cumplan con las condiciones del presente Contrato y de la correspondiente Solicitud de Inscripción y que se proporcionen fuera del Establecimiento, se cubrirán mediante un seguro contratado por los Prestadores:
En Atenciones Oncológicas: Reembolso del 50% de los gastos por prestaciones incurridos en el extranjero.
En Hospitalizaciones de Alto Costo no Oncológicas: Reembolso del 50% de los gastos incurridos por hospitalizaciones fuera de Santiago o en el extranjero, después de aplicado el deducible de 65 Unidades de Fomento.
Para acceder al reembolso, el afiliado deberá cumplir con lo establecido en el número 2) del Artículo Cuarto, en un plazo no mayor a seis meses de efectuado el pago. El correspondiente reembolso será pagado por la compañía de seguros.
SEXTO: PRECIO
El precio del presente Contrato es el establecido en Unidades de Fomento en la Tabla de Precios y Edades contenida en la Solicitud de Inscripción, que el contratante declara conocer y se obliga a pagar a Clínica Alemana de Santiago S.A., quien lo percibirá en parte como mandataria de Servicios Clínica Alemana Ltda., en parte como mandataria de Diagnósticos Clínica Alemana Ltda., y en parte, por sí. El pago del precio se efectuará en cuotas anticipadas y sucesivas, dentro de los primeros 20 días de cada mes, durante toda su vigencia. El valor de la mensualidad será convertido a pesos en el equivalente de la Unidad de Fomento vigente el día 9 del mismo mes.
Sin perjuicio de lo anterior, en las renovaciones sucesivas del presente Contrato, regirá para cada afiliado el precio correspondiente al tramo de edad a la fecha de la vigencia de la Solicitud de Inscripción. Se exceptúan de este beneficio los menores de 35 años, los que estarán afectos a las variaciones de precio por tramo de edad establecidas en la Tabla de Precios y Edades hasta cumplir dicha edad.
Los Prestadores podrán modificar el precio establecido en la Tabla de Precios y Edades y/u otras condiciones del Contrato, con criterio general para todos los contratantes, modificación(es) que entrará(n) en vigencia al momento de la renovación del presente Contrato. Para tal efecto, los Prestadores enviarán al contratante, al domicilio que tenga registrado, carta de aviso indicando los nuevos valores y/u otras condiciones del Contrato con, a lo menos, 60 días de anticipación a la fecha del plazo de este Contrato. Si el contratante acepta la(s) modificación(es) propuesta(s) antes del término de la vigencia del Contrato, deberá suscribir un instrumento que contenga los nuevos valores de la referida Tabla de Precios y Edades y/u otras condiciones del Contrato. Si se opone a ella o nada dice dentro de dicho plazo, el presente Contrato y el Anexo Beneficios Adicionales, el que forma parte integrante del mismo, no se renovarán.
SEPTIMO: VIGENCIA Y PERIODO DE CARENCIA
1) Vigencia: El presente Contrato entrará en vigencia el primer día del mes siguiente al de su fecha expresada en la comparecencia, durará un año y se renovará automáticamente por períodos iguales y sucesivos, salvo en el caso contemplado en el Artículo Sexto, o bien que alguna de las partes dé aviso a la otra de su intención de ponerle término a la fecha de su vencimiento anual, lo que deberá hacer mediante carta certificada despachada al domicilio registrado de acuerdo a este Contrato con, a lo menos, 60 días de anticipación a la fecha de término de la vigencia anual.
2) Carencia: La carencia definida en el Artículo Primero será de 60 días contados desde la fecha del presente Contrato. No se aplicará a sus renovaciones sucesivas automáticas.
OCTAVO: EXCLUSIONES
No se encuentran comprendidas dentro del presente Contrato las siguientes prestaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2/4
Las relativas a preexistencias, declaradas o no. En caso de preexistencias oncológicas, la exclusión comprenderá nuevos diagnósticos de cáncer.
Las originadas por enfermedades estudiadas o diagnosticadas durante el período de carencia o en proceso de estudio a la fecha de suscripción de este Contrato.
Aquellas otorgadas fuera del Establecimiento o por terceros, incluyendo los honorarios profesionales de médicos y paramédicos causados por tales prestaciones, con excepción de aquellos cubiertos por un seguro según el Artículo Quinto. Aquellas prestaciones y honorarios profesionales cuya cobertura se encuentra excluida por el plan de Isapre del afiliado. Aquellas derivadas de hospitalizaciones y enfermedades que no sean cubiertas por la Isapre del afiliado.
Aquellas cuya cobertura por la Isapre se encuentra condicionada o limitada por normas generales, por el contrato de salud, el plan del afiliado o la existencia de este Contrato.
Aquellas derivadas de todo tratamiento por obesidad y/o enfermedades originadas por ella.
Aquellas derivadas de lesiones o enfermedades ocasionadas por contaminación radioactiva, guerra, rebelión, revolución y otros sucesos o acontecimientos similares.
9. Las prótesis, órtesis y marcapasos. Nº
10. Las atenciones particulares de enfermería.
11. Los traslados del enfermo de una ciudad a otra.
12. Los gastos de servicios de comunicación y de acompañantes.
13. El valor de la sangre no repuesta al Establecimiento por dadores.
No se comprenden en el presente Contrato en lo relativo a Atenciones Oncológicas:
1. Las prestaciones de servicios de salud anteriores a la fecha de la comunicación del diagnóstico de cáncer a los Prestadores.
2. Los cánceres de la piel, con excepción del melanoma maligno.
3. Los afiliados portadores del virus hepatitis B o C al momento de contratar, aún cuando ello no sea de su conocimiento.
4. Las prestaciones de servicios que sean requeridas con posterioridad a un período de 10 años desde la primera atención oncológica de cada cáncer primario bajo este Contrato.
5. Las otorgadas a portadores del virus H.I.V. (SIDA).
No se comprenden en el presente Contrato, en cuanto a Hospitalizaciones de Alto Costo No Oncológicas:
1. Las prestaciones de servicios a los afiliados, desde que éstos cumplen 70 años. Sin embargo, las prestaciones se otorgarán hasta que el afiliado cumpla 75 años, para aquellos que a la fecha de inicio de la vigencia del Contrato, tenían menos de 65 años de edad.
2. Las prestaciones de servicios originadas por enfermedades oncológicas.
3. Las prestaciones por embarazos y partos, y aquellas otorgadas a hijos, cuando la fecha de gestación sea anterior a la de este Contrato.
4. Las prestaciones por embarazos múltiples y partos múltiples, y aquellas otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido mediante técnicas de fertilización asistida o inseminación intrauterina.
5. Las prestaciones de maternidad que la afiliada haya renunciado en su plan de Xxxxxx.
6. Las hospitalizaciones para fines de reposo, por patologías psiquiátricas, adicción a drogas o alcoholismo.
7. Los tratamientos estéticos, plásticos, dentales, ortopédicos y otros con fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia de este Contrato.
8. Los tratamientos por lesiones de piezas dentarias.
9. Los tratamientos por lesiones o enfermedades causadas por:
a) Participación del afiliado en actos calificados como delitos por la ley.
b) Negligencia, imprudencia o culpa grave del afiliado.
c) Xxxxxx deliberados del afiliado, tales como intentos de suicidio, lesiones autoinferidas y abortos provocados y sus consecuencias.
d) Ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y otras sustancias tóxicas, incluido el alcohol.
e) Práctica de actividades y deportes de alto riesgo, tales como, automovilismo y motociclismo deportivo, paracaidismo, vuelo en alas delta, parapente, buceo y maniobras acrobáticas.
10. Los tratamientos de lesiones o enfermedades cubiertas por la legislación de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
11. Los tratamientos de lesiones o enfermedades causadas por movimientos sísmicos u otras catástrofes naturales.
12. Las prestaciones originadas por enfermedades derivadas del virus H.I.V. (SIDA) y sus secuelas.
NOVENO: TERMINO ANTICIPADO Y CADUCIDAD DEL CONTRATO. EXCLUSION DE AFILIADOS.
Los Prestadores podrán poner término anticipado al presente Contrato o excluir del mismo a alguno de sus afiliados en caso que el contratante o algún afiliado no cumpla con las obligaciones que éste impone. Los Prestadores darán aviso correspondiente al contratante con, a lo menos, 30 días de anticipación, mediante carta certificada dirigida al domicilio registrado de acuerdo al presente Contrato.
El presente Contrato o la afiliación caducarán automáticamente, sin necesidad de aviso previo, en los siguientes casos:
a) Si el contratante no paga oportuna e íntegramente su precio. Sin embargo, los Prestadores podrán otorgar un plazo xx xxxxxx de hasta un mes para el pago de una mensualidad atrasada, en cuyo caso ésta devengará el interés convencional máximo permitido por la ley.
b) Si el contratante proporciona a los Prestadores información falsa o incompleta.
El afiliado será excluido automáticamente, sin necesidad de aviso previo, en los siguientes casos:
a) Si proporciona a los Prestadores información falsa o incompleta.
b) Si deja de cotizar en una Institución de Salud Previsional (Isapre) o ésta no otorga cobertura para atenciones en el Establecimiento.
c) Si no hace uso previo de su sistema previsional de salud (Isapre), seguros complementarios y de otras coberturas de salud a que tenga derecho.
d) Si no se somete a los tratamientos dispuestos por el médico tratante.
e) Si fallece.
No obstante lo anterior, en los casos de caducidad de la letra b) y de exclusión de las letras a) y d), se devengará el precio del presente Contrato hasta la fecha en que los Prestadores tomen conocimiento de tales circunstancias. En los casos de exclusión de las letras b), c) y e), el precio se devengará hasta la fecha en que los Prestadores sean informados o tomen conocimiento de tales circunstancias.
ORIGINAL: CONTRATANTE 3/4
DECIMO: OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y/O AFILIADO
Son obligaciones del contratante y/o afiliados dar estricto cumplimiento a las disposiciones de este Contrato y, en especial, las siguientes:
1. Pagar oportunamente el precio convenido.
2. Comunicar por escrito a los Prestadores que le ha sido diagnosticado cáncer.
3. Cumplir con los tratamientos prescritos e indicaciones médicas.
4. Asistir a los controles, cuando corresponda.
5. Someterse a un examen H.I.V. y/o de hepatitis B y C, si los Prestadores lo requieren.
6. Comunicar por escrito a los Prestadores el retiro o cambio de su sistema de salud previsional (ISAPRE).
7. Comunicar por escrito a los Prestadores cualquier cambio de domicilio.
DECIMO PRIMERO: AUTORIZACION PARA RECABAR INFORMACION
El Contratante declara conocer y aceptar que los Prestadores, para poder otorgar los beneficios de salud a que tienen derecho los afiliados en virtud del presente Contrato, podrán requerir de todos los médicos, hospitales, clínicas, laboratorios, otras instituciones de salud o personas que le hubieran examinado o asistido en sus dolencias, lesiones o enfermedades, los antecedentes médicos, clínicos o patológicos que pudieren tener respecto de su estado de salud y de los afiliados, previa autorización por parte del paciente de acuerdo a la normativa vigente.
DECIMO SEGUNDO: DECLARACIONES
Las partes declaran que el presente Contrato lo celebran bajo el principio de la máxima buena fe y que es condición esencial para celebrarlo la declaración que en este acto hace el contratante de no tener conocimiento de padecer los afiliados de cáncer primario diagnosticado, no estar en tratamiento ni haber sido tratados por enfermedad neoplásica de cualquier tipo y no encontrarse sometidos a un proceso de estudio y diagnóstico de esta enfermedad, distintas de las expresadas en la Declaración de Preexistencias y Enfermedades en Estudio que forma parte integrante de la Solicitud de Inscripción.
El contratante declara asimismo no tener conocimiento de padecer los afiliados de enfermedades preexistentes y no encontrarse sometidos a un proceso de estudio y diagnóstico de enfermedades distintas de las señaladas en la Declaración de Preexistencias y Enfermedades en Estudio.
Toda información, declaración falsa u omisión por el contratante en cuanto a lo anterior causará el término inmediato de este Contrato, caducando todo derecho para obtener sus beneficios.
DECIMO TERCERO: BOLETAS
El Contratante autoriza a los Prestadores, en cuanto tengan la calidad de emisores electrónicos de sus documentos tributarios, para que le envíen los documentos tributarios electrónicos correspondientes al pago del precio del presente Contrato a su correo electrónico, o al que posteriormente el contratante comunique por escrito a los Prestadores, o que dichos documentos se encuentren disponibles en “Mi Página de Salud”, en el sitio web xxx.xxxxxxx.xx, en cuyo caso deberá obtener su clave secreta de acceso.
DECIMO CUARTO: ARBITRAJE
Toda duda, dificultad, controversia o disputa que se suscite entre las partes, acerca de la existencia, inexistencia, validez, nulidad, interpretación, aplicación, cumplimiento, incumplimiento, resolución y término del presente Contrato, o con cualquier otra materia que se relacione directa o indirectamente con él, durante su vigencia o con posterioridad, será resuelta por un árbitro arbitrador designado de común acuerdo por las partes, quien resolverá breve y sumariamente, sin forma de juicio, en única instancia y sin ulterior recurso. Si no se produjese tal acuerdo dentro de un plazo de 7 días corridos contados desde el requerimiento que en tal sentido dirija una parte a la otra por carta certificada, igualmente se resolverán mediante arbitraje, conforme al Reglamento del Centro de Arbitraje y Mediación de la Cámara de Comercio de Santiago A.G., cuyas disposiciones constan en la escritura pública de fecha 10 de diciembre de 1992 otorgada en la Notaría de Santiago de xxx Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx, y sus modificaciones, que formando parte integrante de este Artículo, las partes declaran conocer y aceptar. Las partes confieren mandato especial irrevocable a la Cámara de Comercio de Santiago A.G. para que, a solicitud escrita de cualquiera de ellas, designe al árbitro arbitrador entre los integrantes del cuerpo arbitral del Centro de Arbitrajes y Mediaciones de esa Cámara. En contra de las resoluciones del arbitrador no procederá recurso alguno, por lo que las partes renuncian expresamente a ellos. El árbitro queda especialmente facultado para resolver todo asunto relacionado con su competencia y/o jurisdicción. El arbitraje se realizará en Santiago.
DECIMO QUINTO: NOTIFICACIONES
Las notificaciones, avisos y correspondencia de los Prestadores al contratante se hará o despachará al domicilio indicado en la comparecencia o al que informe a los Prestadores, por escrito.
DECIMO SEXTO: DOMICILIO
Para todos los efectos de este Contrato las partes fijan su domicilio en la ciudad de Santiago.
El presente contrato se firma en dos ejemplares iguales, quedando uno en poder de los Prestadores y uno en poder del contratante.
4/4
PRESTADORES CONTRATANTE
Nº
SOLICITUD DE INSCRIPCION
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PARA ATENCIONES ONCOLOGICAS Y HOSPITALIZACIONES DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICAS
Fecha de Solicitud Fecha de Vigencia
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
CONTRATANTE:
NOMBRE COMPLETO:
(Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres)
M F
Fecha Nacimiento
Teléfono Particular
RUT
SEXO
Teléfono Celular
Teléfono Oficina
DIRECCION PARTICULAR
COMUNA / CIUDAD
PROFESION
EMPRESA CON CONVENIO
CODIGO
RUT
CORREO ELECTRONICO
DATOS DE LOS INSCRITOS
DETALLE AFILIADOS (Relación: Contratante (C); Cónyuge (E); Grupo Familiar (GF); Otros (O)
NOMBRE COMPLETO (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres y RUT) | Sexo | F. Nacimiento | Relación | Cod. | Isapre (I) | Afiliación Mes/Año | Precio Anual U.F. (C/IVA) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M | F | DIA | MES | AÑO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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RUT | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NUMERO DE CUOTAS
MES INICIO DE PAGO
DESCUENTO EN TARJETA DE CREDITO BANCO
RUT
NUMERO DE CUOTAS
MES INICIO DE PAGO
DESCUENTO EN CUENTA CORRIENTE
BANCO
RUT
AUTORIZACION FORMA DE PAGO
Número total de Afiliados
Precio Total Anual UF
OTRAS FORMAS DE PAGO DEL VALOR ANUAL
NUMERO DE CUOTAS
MES INICIO DE PAGO
PAGO EN CLINICA ALEMANA
RUT
LOS PRESTADORES SE RESERVAN EL DERECHO DE ACEPTAR O RECHAZAR ESTA SOLICITUD DE INSCRIPCION
VENDEDOR CONTRATANTE
1º COPIA: USO INTERNO 1/4
PRESTACIONES
Los Prestadores se obligan a proporcionar al afiliado las prestaciones que se indican a continuación, las que forman parte integrante del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud para Atenciones Oncológicas y Hospitalizaciones de Alto Costo No Oncológicas:
I. EN EL EVENTO QUE SE LE DIAGNOSTIQUE ENFERMEDADES ONCOLOGICAS DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO:
1. PRESTACIONES Y VALOR MAXIMO: Se otorgarán las siguientes prestaciones de salud, ambulatorias y hospitalizadas, con un máximo total equivalente a UF 15.000 (quince mil Unidades de Fomento), IVA incluido, cuando corresponda.
ATENCIONES EN EL ESTABLECIMIENTO:
a) Atención médica completa para el tratamiento oncológico:
El afiliado elegirá su médico tratante de entre aquellos pertenecientes al Staff Institucional del Establecimiento y acreditados por el Comité Oncológico por Especialidad. Este médico será el encargado de indicar, efectuar y controlar el tratamiento y de realizar el seguimiento de la enfermedad con la asesoría del Comité Oncológico. Si fuere necesario, verificará el diagnóstico inicial. Se Incluyen las interconsultas que determine el médico tratante y los honorarios médicos correspondientes.
b) Cirugía y hospitalización
c) Drogas y medicamentos: Comprende las drogas y medicamentos indicadas por el médico tratante, requeridos en hospitalizaciones y cirugías y, en el ámbito ambulatorio, las drogas de quimioterapia y hormonoterapia suministradas por el Establecimiento.
d) Radioterapia: Comprende la radioterapia prescrita por el médico tratante y los honorarios médicos derivados de su aplicación.
e) Exámenes Diagnósticos: Comprende los exámenes de diagnóstico requeridos por el médico tratante para confirmar y controlar la enfermedad.
ATENCIONES EN EL EXTRANJERO:
Si las prestaciones establecidas en las letras a), b), c), d) y e) anteriores son proporcionadas en el extranjero, se reembolsará al afiliado, por un seguro contratado por los Prestadores, el 50% de los gastos incurridos en las prestaciones de salud, con un máximo total equivalente a UF 7.500, I.V.A. incluido, cuando corresponda.
2. DEDUCIBLE: NO TIENE
3. EXCLUSIONES: Las contempladas en el Contrato.
Estas prestaciones de servicios se proporcionarán desde el momento en que el afiliado comunica por escrito a los Prestadores que le ha sido diagnosticado cáncer.
II. EN EL EVENTO QUE SE HOSPITALICE EN EL ESTABLECIMIENTO POR PATOLOGIAS NO ONCOLOGICAS:
1. PRESTACIONES Y VALOR MAXIMO: Se otorgarán las siguientes prestaciones de salud, con un máximo total equivalente a UF 15.000 (quince mil Unidades de Fomento) anuales, IVA incluido, cuando corresponda.
ATENCIONES EN EL ESTABLECIMIENTO:
a) Hospitalización: Habitación, alimentación del afiliado y atención general de enfermería durante la estadía en el Establecimiento.
b) Servicios Hospitalarios: Servicios administrados por los Prestadores para uso del afiliado durante la internación en el Establecimiento y no incluidos en la letra anterior, tales como: atención de urgencia, derechos de pabellón, exámenes, materiales clínicos y medicamentos, procedimientos, insumos especiales y otros prescritos por el médico tratante.
c) Atención médica: Atención de médico tratante, de profesionales médicos y paramédicos del Establecimiento en el tratamiento de la enfermedad, durante la hospitalización. El afiliado elegirá al médico tratante entre aquellos pertenecientes al Staff Institucional del Establecimiento.
d) Servicio de ambulancia del Establecimiento: Para traslado por vía terrestre desde y hacia el Establecimiento, dentro del radio urbano de Santiago, con motivo de la hospitalización, si a juicio de los Prestadores las circunstancias lo ameritan y en la medida de sus disponibilidades.
ATENCIONES FUERA DE SANTIAGO Y/O EN EL EXTRANJERO:
Si las prestaciones establecidas en las letras a), b), c) y d) anteriores son proporcionadas fuera de Santiago y/o en el extranjero, se reembolsarán los desembolsos netos por un seguro contratado por los Prestadores, después de aplicar el deducible, en una proporción del 50% de los gastos incurridos en las prestaciones de salud, con un máximo total equivalente a U.F. 7.500 anuales,
I.V.A. incluido, cuando corresponda.
2. SECUELAS DE TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS: Quedan contempladas en este ítem las atenciones relativas a secuelas de tratamientos oncológicos comprendidos en este Contrato.
3. DEDUCIBLE: La suma de UF 65 (sesenta y cinco Unidades de Fomento), IVA incluido, cuando corresponda, por enfermedad, de cargo del afiliado, que se acumulará durante el año de vigencia del Contrato. La contabilización del deducible se inicia con cada renovación anual. El valor de la Unidad de Fomento a ser utilizado para los cálculos será el correspondiente al día 9 del mes en que se paga el deducible.
4. EXCLUSIONES: Las contempladas en el Contrato.
Estas prestaciones de servicios se proporcionarán desde el momento en que el afiliado se hospitaliza en el Establecimiento y terminarán con el alta médica o egreso del mismo, dependiendo cuál acontecimiento sea anterior.
III. PREINSCRIPCION E INSCRIPCION DE FUTUROS HIJOS: El recién nacido tendrá derecho a los beneficios del Contrato si se encuentra preinscrito al momento de nacer y deberá ser inscrito dentro de los 60 días siguientes de ocurrido el parto. Cuando se trate de hijos cuya fecha de gestación sea anterior a la del Contrato o cuya gestación múltiple ha sido mediante fertilización asistida o inseminación intrauterina, el(los) recién nacido(s) deberá(n) ser inscrito(s) y los beneficios del Contrato comenzarán a regir una vez transcurridos 60 días contados desde la fecha de dicha inscripción.
CONTRATANTE
2/4
Nº
SOLICITUD DE INSCRIPCION
DECLARACION DE PREEXISTENCIAS Y ENFERMEDADES EN ESTUDIO
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud para Atenciones Oncológicas y Hospitalizaciones de Alto Costo No Oncológicas.
Nombre Afiliado: Rut:
1.-
2.-
3.-
Nombre Afiliado: Rut:
1.-
2.-
3.-
Nombre Afiliado: Rut:
1.-
2.-
3.-
Nombre Afiliado: Rut:
1.-
2.-
3.-
Nombre Afiliado: Rut:
1.-
2.-
3.-
Nombre Afiliado: Rut:
1.-
2.-
3.-
Nombre Afiliado: Rut:
1.-
2.-
3.-
Nombre Afiliado: Rut:
1.-
2.-
3.-
Declaro estar en conocimiento que no se encuentran comprendidas en el presente Contrato las prestaciones que se otorguen, cuando la enfermedad que las motiva constituye o es consecuencia de una prexistencia, declarada o no, o que tal enfermedad se haya encontrado en estudio a la fecha de este Contrato.
Igualmente, si la gestación de un embarazo es anterior a la fecha de firma de la Solicitud de Inscripción de este Contrato, esté ello o no en conocimiento del Contratante o de la afiliada, las prestaciones otorgadas durante el mismo y el parto consiguiente y aquellas prestadas a los nacidos de éste, no se encuentran comprendidas en este Contrato.
Asimismo, declaro conocer y aceptar que toda omisión o declaración errónea o equivocada de tales enfermedades o embarazos de los afiliados al Contrato, faculta a los Prestadores a poner término inmediato al mismo.
Los Prestadores podrán requerir en este acto y en documento aparte, una autorización del solicitante para recabar los antecedentes necesarios para obtener las prestaciones de servicios de salud a que tenga derecho en virtud del presente Contrato.
CONTRATANTE
ORIGINAL: CONTRATANTE 3/4
1.- Veracidad de la información
DECLARACIONES Y TABLA DE PRECIOS
Declaro que los datos contenidos en las hojas 1 y 2 de esta Solicitud de Inscripción constituyen información verdadera y completa respecto del contratante, afiliados y de sus preexistencias y enfermedades en estudio.
2.- Declaración de Salud
Entiendo y concuerdo que no se encuentran comprendidas en el Contrato las prestaciones relativas a prexistencias oncológicas o no oncológicas existentes a la fecha del mismo, ni las enfermedades en actual estudio o que se estudien o diagnostiquen en el periodo de carencia, así como el embarazo cuya fecha de gestación sea anterior al Contrato.
Estoy en conocimiento que para efectos de otorgar los beneficios de salud comprendidos en el Contrato, los Prestadores podrán requerir a cualquier médico, hospital, clínica u otra institución de salud, información sobre el estado de salud de los afiliados, quienes deberán otorgar las autorizaciones que correspondan conforme a la normativa vigente.
Declaro asimismo aceptar que en caso de tener una prexistencia oncológica, el Contrato no otorgará las prestaciones para cualquier cáncer futuro diagnosticado.
3.- Conocimiento de Prestaciones Contratadas y Precios
Declaro haber tomado conocimiento de las prestaciones de salud contratadas y de la siguiente Tabla de Precios y Edades:
TABLA DE PRECIOS Y EDADES (UF MENSUALES, IVA INCLUIDO)
TRAMO DE EDAD CUOTA MENSUAL
0 - | 18 | AÑOS | UF 0,18(*) |
19 - | 24 | AÑOS | UF 0,34 |
25 - | 34 | AÑOS | UF 0,42 |
35 - | 44 | AÑOS | UF 0,54 |
45 - | 54 | AÑOS | UF 0,91 |
55 - | 64 | AÑOS | UF 1,77 |
65 o más | AÑOS | UF 1,99 | |
(*) Sólo paga el mayor de los hijos con apellidos comunes, siempre que el padre y/o madre se encuentre(n) afiliado(s) al Contrato.
El precio del Contrato para cada afiliado será el correspondiente al Tramo de Edad de la fecha de inicio de su vigencia. Se exceptúan de esta norma los menores de 35 años, quienes estarán afectos a variaciones de precios según Tramo de Edad hasta cumplir dicha edad.
La Tabla de Precios y Edades es modificable de acuerdo con el Artículo Sexto del Contrato.
NOTAS IMPORTANTES:
EDAD MAXIMA DE INGRESO, PRESTACIONES INCLUIDAS Y DEDUCIBLES:
Enfermedades Oncológicas:
• No existe límite para la edad de ingreso.
• Prestaciones sin límite de edad.
• No tiene deducible.
Hospitalizaciones de Alto Costo no Oncológicas:
• La edad máxima de ingreso es de 69 años, calculada a la fecha de inicio de vigencia del Contrato.
• Prestaciones hasta el día que el afiliado cumple 70 años. Sin embargo, las prestaciones médicas y clínicas se otorgarán hasta que el afiliado cumpla 75 años, para aquellos que a la fecha de inicio de la vigencia del Contrato tenían menos de 65 años de edad.
• Deducible de 65 Unidades de Fomento, anuales, por enfermedad, que se acumulará durante el año de vigencia del Contrato. La contabilización del deducible se inicia con cada renovación anual.
OTROS BENEFICIOS
Cobertura Oncológica en el extranjero: Reembolso por una Compañía de Seguros del 50% de los gastos incurridos por prestaciones, sin deducible.
Cobertura Hospitalizaciones de Alto Costo no Oncológicas fuera de Santiago o en el extranjero: Reembolso por una Compañía de Seguros del 50% de los gastos incurridos por hospitalizaciones fuera de Santiago o en el extranjero, después de aplicar el deducible de UF 65.
CARENCIA:
La carencia del contrato es de 60 días, contados desde la fecha de Solicitud.
CONTRATANTE
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Nº
ANEXO AL CONTRATO BENEFICIOS ADICIONALES
El contratante podrá incorporar en forma adicional a las prestaciones contempladas en el Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud para Atenciones Oncológicas y Hospitalizaciones de Alto Costo No Oncológicas (“el Contrato”), los Beneficios Adicionales para atenciones en el Establecimiento, cuyas condiciones se indican a continuación:
A.- BENEFICIO “DESCUENTO EXAMENES”:
1) Consiste en lo siguiente: Descuento de un 50% en el valor establecido en el Arancel Particular de Clínica Alemana para los exámenes diagnósticos efectuados en forma ambulatoria en el Establecimiento. Este descuento también se aplicará a los exámenes de carácter preventivo.
Este Beneficio Adicional no se aplica a los siguientes procedimientos médicos: Anestesia, sedación, endoscopías, obtención de tejido para biopsias, radiología intervencional y otros que involucren un acceso instrumental a vías o conductos naturales del organismo.
2) Condiciones de Otorgamiento del Beneficio:
a) Que el Contrato y el presente Anexo se encuentren vigentes y su precio íntegra y oportunamente pagado.
b) Que el Establecimiento tenga disponibilidad para otorgar las prestaciones.
3) Exclusiones: Las prestaciones otorgadas fuera del Establecimiento.
B.- BENEFICIO “REBAJA DEDUCIBLE EN HOSPITALIZACION”:
1) Consiste en lo siguiente: Rebaja del deducible establecido en el Contrato para las hospitalizaciones de alto costo no oncológicas en el Establecimiento. Ella dependerá del porcentaje de cobertura que al afiliado le otorguen acumulativamente su Isapre, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho. La rebaja del deducible se aplicará de acuerdo a los porcentajes de cobertura de salud que se señalan a continuación:
Porcentaje de Cobertura | Deducible Contrato | Rebaja de Deducible | Deducible a pagar con beneficio “Rebaja Deducible en Hospitalizacion” |
Mayor a 80% | 65 U.F. | 65 U.F. | 0 U.F. |
Mayor a 60% y menor o igual a 80% | 65 U.F. | 45 U.F. | 20 U.F. |
Mayor a 40% y menor o igual a 60% | 65 U.F. | 25 U.F. | 40 U.F. |
Menor o igual a 40% | 65 U.F. | 5 U.F. | 60 U.F. |
2) Otorgamiento del Beneficio: Que el Contrato y el presente Anexo se encuentren vigentes y su precio íntegra y oportunamente pagado.
3) Exclusiones: Se aplicarán las establecidas en el Contrato y las prestaciones otorgadas fuera del Establecimiento.
C.- CONDICIONES COMUNES PARA BENEFICIOS ADICIONALES
1) Afiliados: Las personas individualizadas en la Solicitud de Inscripción que forma parte integrante del presente Anexo.
2) Precio: Los precios de los Beneficios Adicionales son los establecidos en la Solicitud de Inscripción, que el contratante declara conocer y se obliga a pagar en las mismas condiciones y plazo establecidos para el pago del Precio del Contrato.
ORIGINAL: CONTRATANTE 1/2
3) Modificación del Precio y/o Condiciones del o los Beneficios Adicionales:
a) Los Prestadores podrán modificar el precio y/u otras condiciones de uno o más de los Beneficios Adicionales, con criterio general para todos los contratantes, modificación(es) que entrará(n) en vigencia al momento de la renovación del Contrato. Para tal efecto, los Prestadores enviarán al contratante, al domicilio que tenga registrado en el Contrato, carta de aviso indicando los nuevos valores y/u otras condiciones con, al menos, 60 días de anticipación a la fecha de renovación del Contrato. Si el contratante acepta la(s) modificación(es) propuesta(s) antes del término de la vigencia del Contrato, deberá suscribir un instrumento que contenga los nuevos valores y/o condiciones de uno o más de los Beneficios Adicionales. Si se opone a ella(s) o nada dice dentro de dicho plazo, el presente Anexo no se renovará.
b) Sin perjuicio de lo anterior, los Prestadores podrán modificar en forma inmediata el precio y/o las condiciones de uno o más de los Beneficios Adicionales o poner término a éste(os), en caso que ello sea necesario por cambios en las disposiciones legales o reglamentarias o por actos de autoridad.
4) Carencia: El(Los) Beneficio(s) Adicional(es) tendrá(n) una carencia de 60 días, contados desde la fecha de suscripción del presente Contrato.
5) Vigencia: El presente Anexo tendrá la vigencia del Contrato, salvo que cualquiera de las partes dé aviso a la otra de su decisión de ponerle término en la fecha de vencimiento anual de éste, lo que deberá hacer mediante carta certificada despachada al domicilio registrado en el Contrato con, al menos, 60 días de anticipación a la fecha de término de su vigencia anual.
6) Descuentos: Los descuentos señalados en las letras A.- y B.- anteriores, no son acumulables a otros descuentos en el Establecimiento.
7) Término y Caducidad: En caso de término o caducidad del Contrato, o de exclusión de un afiliado al mismo, el presente Anexo caducará automáticamente y de pleno derecho.
8) Notificaciones, Arbitraje y Domicilio: Se regirán por lo establecido en el Contrato.
PRESTADORES CONTRATANTE
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Nº
SOLICITUD DE INSCRIPCION ANEXO BENEFICIOS ADICIONALES
Nombre del Contratante: R.U.T.:
DETALLE AFILIADOS
NOMBRE COMPLETO (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres y RUT) | Beneficio Descuento Exámenes si/no Valor | Beneficio Rebaja Deducible en Hospitalización si/no Valor | Precio Anual U.F. (con I.V.A.) | ||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||
RUT | |||||||||||||||||||||||||||||
Completar con todos los afiliados al Contrato, aún cuando no suscriban Beneficios Adicionales
Precio Total Anual UF
TABLA DE PRECIOS
(U.F. MENSUALES, IVA INCLUIDO CUANDO CORRESPONDA)
BENEFICIO | CUOTA MENSUAL |
Descuento Exámenes | U.F. 0,12 |
Rebaja Deducible en Hospitalización | U.F. 0,10 |
Forma de Pago: La forma de pago y el número de cuotas corresponde a lo señalado en la Solicitud de Inscripción al Contrato.
VENDEDOR CONTRATANTE
ORIGINAL: CONTRATANTE 1/1