Órgano de Contratación: <Corporación de Desarrollo y Paz del Bajo Magdalena - CDPBM> <Programa Nuevos Territorios de Paz> Subvención Directa DCI/ALA/2013/334-132 Contrato de Subvención N°189/2013 Formulario de Solicitud de Apoyo a Terceros (Subvención...
Órgano de Contratación: <Corporación de Desarrollo y Paz del Bajo Xxxxxxxxx - CDPBM>
<Programa Nuevos Territorios xx Xxx>
Subvención Directa DCI/ALA/2013/334-132
Contrato de Subvención N°189/2013
Formulario de Solicitud de Apoyo a Terceros (Subvención en Cascada)
Título del Proyecto |
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Municipios donde se Desarrollará el Proyecto |
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Nombre de la Organización Solicitante |
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Nacionalidad del solicitante1
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Datos de contacto de la organización solicitante a los efectos de este proyecto |
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Dirección postal |
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Número de teléfono: (fijo y móvil) código del país + código de la localidad + número |
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Fax: código del país + código de la localidad + número |
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Persona de contacto para este proyecto |
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Correo electrónico de la persona de contacto |
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Dirección |
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Sitio web de la organización (opcional) |
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Todo cambio de dirección, números de teléfono o de fax o dirección de correo electrónico, deberá notificarse por escrito a la CDPBM. La CDPBM no será responsable en caso de que no pueda ponerse en contacto con un solicitante.
PARTE A. DOCUMENTO DE SÍNTESIS
INSTRUCCIONES PARA LA REDACCIÓN DEL DOCUMENTO DE SÍNTESIS
Resumen del Proyecto y/o Acción2
Complete el cuadro siguiente, que no deberá exceder de 1 página.
Título del Proyecto |
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Municipios donde se Desarrollará el Proyecto |
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Duración total del Proyecto (en meses): |
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Financiación solicitada a la CDPBM (en Euros) |
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Financiación de la CDPBM solicitada como porcentaje del presupuesto total del proyecto (indicativo) |
% |
Objetivos del proyecto |
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVO ESPECIFICO: |
Grupo(s) destinatario(s)3
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Beneficiarios finales4
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Resultados estimados |
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Principales actividades por resultados |
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PARTE B. FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLETO
INFORMACIÓN GENERAL
Tipo de convocatoria a la que se presenta
Nombre de la Organización solicitante
Título del Proyecto
ACCIÓN5
2.1. Descripción
Descripción del Proyecto (máximo 5 páginas)
Con el proyecto se espera (objetivo general): “ ”.
De manera particular (objetivo específico): “ ”.
Para alcanzar con armonía lo propuesta de forma específica en el presente proyecto, se requiere entonces que:
Describa aquí las hipótesis. Por ejemplo:
Los actores vinculados al proceso faciliten dinámicas locales y regionales que propendan por el desarrollo de la región.
Exista voluntad política de participación de los actores en los escenarios del desarrollo y la convivencia pacífica en los territorios.
La financiación de las actividades se realice en los tiempos y valores acordados por todas las partes.
Los indicadores verificables del Objetivo Específico son:
Describa aquí los indicadores:
Los resultados que permiten el logro del objetivo específico se centran en:
Resultado N°1:
Resultado N°2:
Resultado N°3:
Resultado N°1: “descríbalo aquí”.
Los indicadores objetivamente verificables de este primer resultado son:
Las actividades estratégicas y específicas (sub actividades) para el desarrollo de este resultado son:
R1.A1: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R1.A2: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R1.A3: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R1.A4: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Resultado N°2: “descríbalo aquí”.
Los indicadores objetivamente verificables de este segundo resultado son:
Las actividades estratégicas y específicas (sub actividades) para el desarrollo de este resultado son:
R2.A1: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R2.A2: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R2.A3: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R2.A4: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Resultado N°3: “descríbalo aquí”.
Los indicadores objetivamente verificables de este tercer resultado son:
Las actividades estratégicas y específicas (sub actividades) para el desarrollo de este resultado son:
R3.A1: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R3.A2: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R3.A3: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
R3.A4: describa aquí la actividad estratégica
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Describa aquí la sub actividad
Metodología (máximo 1 página)
Cuál es el método de ejecución del proyecto y los motivos de la metodología propuesta;
Cuál es la estrategia de seguimiento y monitoreo del proyecto (máximo ½ pagina)
Cuál es la estructura organizativa y el equipo propuesto para la ejecución del proyecto
Cuáles son las actividades planificadas para asegurar la visibilidad del proyecto y de la financiación de la CDPBM, DPS y UE.
Duración y plan de acción indicativo para ejecutar el proyecto (máximo 4 páginas)
La duración del proyecto será de < # > meses.
Realice aquí el pegue en formato imagen del cronograma de las actividades del proyecto
Ficha de Acción Técnica del Proyecto
Realice aquí el pegue en formato imagen de la ficha de acción técnica del proyecto
Cumplimente el anexo (II o B) (presupuesto) de la Guía para los solicitantes a fin de facilitar información sobre:
El presupuesto de la acción (ficha de trabajo 1) para la duración total de la acción y para toda su duración; ( )
Justificación del presupuesto (ficha de trabajo 2) para la duración total del proyecto, ( ) e;
Importe solicitado a la CDPBM y otras fuentes de financiación previstas para el proyecto para la duración total de la acción. ( )
2.2. Experiencia
2.2.1. Experiencia del solicitante
i) Para acciones similares
Máximo 1 página por Acción.
Nombre del solicitante: |
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Denominación del proyecto |
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Lugar donde se desarrolló el proyecto |
Costo del proyecto (EUR) |
Función en el proyecto: coordinador, co-solicitante, entidad afiliada |
Donantes del proyecto (nombre)6 |
Valor de la contribución (por donante) |
Fechas (del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa) |
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Objetivos y resultados del proyecto |
Objetivos y resultados del proyecto:
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Identidad
Datos de contacto del solicitante a los efectos de este proyecto |
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Acrónimo |
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Número de NIT |
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Fecha de registro en Cámara de Comercio |
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Lugar de registro |
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Dirección oficial del registro |
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Página web y dirección de correo electrónico de la organización |
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Número de teléfono: código del país + código de la localidad + número |
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Fax: código del país + código de la localidad + número |
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Los cambios de dirección, número de teléfono, número de fax y, en particular, de dirección de correo electrónico deben ser notificados por escrito al Órgano de Contratación. El Órgano de Contratación no será responsable en caso de que no pueda ponerse en contacto con un solicitante.
Perfil
Forma legal
Ánimo de lucro
□ Sí
□ No
ONG
□ Sí
□ No
Valores en los que se funda9
□ Políticos
□ Religiosos
□ Humanistas
□ Neutrales
¿Está su organización vinculada a otra entidad?
□ Sí, entidad matriz:
(………………………………….)□ Sí, entidad(es) controlada(s)
□ Sí, organización familiar/organización parte de una red10
□ No, es independiente
Categoría
Categoría11 |
Público □ Administración Pública □ Representantes descentralizados de Estados soberanos □ Organización internacional □ Institución judicial □ Autoridad local □ Agencia ejecutiva □ Universidad/Educación □ Instituto de investigación □ Grupo de reflexión □ Fundación □ Asociación □ Medio de comunicación □ Red/Federación □ Organización profesional y/o industrial □ Sindicato □ Organización cultural |
Privado
□ Agencia ejecutiva □ Universidad/Educación □ Instituto de investigación □ Grupo de reflexión □ Fundación □ Asociación □ Medio de comunicación □ Red/Federación □ Organización profesional y/o industrial □ Sindicato □ Organización cultural □ Organización comercial □x Otro tipo de agente no estatal
|
Grupo(s) destinatario(s)
□ Todos
□ Niños (menores de 18 años)
□ Organizaciones de base comunitaria
□ Consumidores
□ Discapacitados
□ Consumidores de drogas
□ Organizaciones de enseñanza (escuelas, universidades)
□ Ancianos
□ Población indígena
□ Autoridades locales
□ Emigrantes
□ Organizaciones no gubernamentales
□ Categorías profesionales
□ Refugiados y desplazados
□ Organizaciones de investigación / investigadores
□ PYME/PMI
□ Estudiantes
□ Habitantes de chabolas urbanas
□ Víctimas de conflictos / catástrofes
□ Mujeres
□ Jóvenes:
□ Otros (especificar): Juntas de Acción Comunal y Redes Sociales
Lista de los miembros de la Junta Directiva de la Organización.
Nombre y apellidos |
Profesión |
Función |
Nacionalidad |
Años en la Junta |
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Lista de Verificación del Formulario de Solicitud completo
DATOS ADMINISTRATIVOS |
A rellenar por el solicitante |
Nombre del solicitante |
Corporación de Desarrollo y Paz del Bajo Xxxxxxxxx |
Colombiana / Colombia 26 de noviembre del 2007 |
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Forma legal14 |
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Co-solicitante15 |
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Declaración del solicitante
El solicitante, representado por el abajo firmante, autorizado para su firma por el solicitante, en el contexto de la presente acción, por la presente declara
disponer de las fuentes de financiación y de la competencia y cualificación profesionales especificadas en el apartado 2 de la Guía para los solicitantes;
comprometerse a cumplir las obligaciones previstas en la declaración de asociación del formulario de solicitud de subvención y los principios de buenas prácticas en materia de asociación;
ser directamente responsable de la preparación, gestión y ejecución de la acción con sus socios, si existen, y no limitarse a actuar como intermediario;
no estar incluidos, ni él ni sus socios, en ninguna de las situaciones que los excluyan de la participación en los contratos enumeradas en la sección 2.3.3. de la Guía Práctica de los procedimientos contractuales para las acciones exteriores de la UE (disponible en la siguiente página de Internet: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxx_xx.xxx ). Además, se reconoce y acepta que si participáramos a pesar de de encontrarnos en cualesquiera de dichas situaciones, podremos ser excluidos de otros procedimientos conforme a la sección 2.3.5 de la Guía Práctica;
estar en disposición, tanto él como cada socio (si existen), de presentar inmediatamente, previa solicitud, los documentos justificativos establecidos en el apartado 2.4. de la Guía para los solicitantes;
Que él es elegible de conformidad con los criterios establecidos en los apartados 2.1.1 y 2.1.2 de la Guía para los solicitantes. En caso de que se nos recomiende a efectos de la concesión de la subvención, aceptar las condiciones contractuales tal y como se establecen en el modelo de contrato adjunto a la Guía para los solicitantes.
ser conscientes de que la información de carácter personal puede ser transferida a los servicios internos de auditoría, el Tribunal de Cuentas, a los Comités de Irregularidades Financieras o a la Oficina Europea Anti-Fraude con el fin de proteger los intereses financieros de la Unión Europea.
El solicitante es plenamente consciente de la obligación de informar sin demora a la Administración contratante ante la cual se presenta esta solicitud si la misma solicitud de financiación presentada ante otros departamentos de la Comisión Europea o Instituciones de la Unión es aprobada por ellos con posterioridad a la presentación de esta solicitud de subvención.
Firmado en nombre del solicitante
Nombre y apellidos |
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Firma |
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Cargo |
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Fecha |
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Tabla de evaluación del Formulario de Solicitud completo
(para uso exclusivo del órgano de contratación)
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SÍ |
NO |
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[Para procedimientos abiertos: [apertura, verificación administrativa y evaluación del Documento de Síntesis |
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1. Se ha respetado el plazo de presentación |
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2. La lista de verificación del Formulario de Solicitud ha sido debidamente completada |
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La verificación administrativa ha sido efectuada por: Fecha: |
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DECISIÓN: A. El Comité ha decidido evaluar el Documento de Síntesis tras haber superado la verificación administrativa. |
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B. El Comité ha decidido recomendar la evaluación del Formulario de Solicitud completo. |
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El Documento de Síntesis ha sido evaluado por: Xxxxx: ] |
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[Para procedimientos restringidos: [apertura y verificación administrativa |
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1. Se ha respetado el plazo de presentación |
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2. La lista de verificación del Formulario de Solicitud ha sido debidamente completada |
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DECISIÓN: El Comité ha decidido evaluar el Formulario de Solicitud completo tras haber superado la verificación administrativa. |
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La verificación administrativa ha sido efectuada por: Fecha:] |
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evaluación del formulario de solicitud completo |
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decisión: A. El Comité ha recomendado que la propuesta sea sometida a una verificación de su elegibilidad tras haber sido preseleccionada provisionalmente entre las propuestas con mejor puntuación dentro de la dotación presupuestaria disponible |
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B. El Comité ha recomendado que la propuesta sea sometida a una verificación de su elegibilidad tras haber sido incluida en la lista de reserva como una de las propuestas con mejor puntuación |
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La propuesta ha sido evaluada por: Xxxxx: |
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verificación de la elegibilidad |
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3. La lista de verificación del Formulario de Solicitud ha sido debidamente completada |
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4. El solicitante satisface los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.1 |
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5. Los co-solicitantes, en su caso, satisfacen los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.1 |
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6. Las entidades afiliadas, en su caso, satisfacen los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.3 |
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7. Los documentos justificativos enumerados a continuación han sido presentados de conformidad con la Guía para los solicitantes (sección 2.4) |
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a. Estatutos de los solicitantes |
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b. Estatutos o artículos de asociación de los solicitantes y las entidades afiliadas |
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c. Informe de auditoría externa del solicitante (si procede) |
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Se
cumplimentará solo cuando el Órgano de Contratación sea la
Comisión Europea:
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Se
cumplimentará cuando el Órgano de Contratación sea la Comisión
Europea:
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f. Copia de los estados financieros más recientes del solicitante |
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La valoración de la elegibilidad ha sido efectuada por: Fecha: |
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decisión: El Comité ha seleccionado la propuesta para su financiación tras haber verificado su elegibilidad de conformidad con los criterios estipulados en la Guía para los solicitantes |
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1Los estatutos deben indicar si la organización fue establecida por un acto sometido al Derecho nacional del país en cuestión y que su sede está situada en un país elegible. Cualquier organización establecida en otro país no puede ser considerada una organización local elegible. Véanse las notas a pie de página de la Guía aplicable a la convocatoria.
2Deberá adjuntarse también la página de cubierta como figura en la página 1 del modelo.
3 «Grupos destinatarios» son los grupos o entidades que se beneficiarán directamente de la Acción al nivel previsto.
4«Beneficiarios finales» son aquellos que, a largo plazo, se beneficiarán de la Acción en la sociedad o sector en general.
5 El Comité de Evaluación se remitirá a la información indicada en el Documento de Síntesis en lo que se refiere a los objetivos y la pertinencia de la Acción.
6Cuando el donante sea la Unión Europea o un Estado miembro de la UE, especifique la línea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.
7 Para las organizaciones. [Si no está situado en uno de los países enumerados en el apartado 2.1.1 de la Guía, justifique su emplazamiento].
8Para los particulares. [Si no está situado en uno de los países enumerados en el apartado 2.1.1 de la Guía, justifique su emplazamiento].
9Escoja sólo un grupo de valores.
10 Por ejemplo, confederación/federación/alianza.
11Especifique: 1) el sector al que pertenece su organización, según se define en sus estatutos (o documento equivalente): público (establecida y/o financiada por un organismo público) o privado (establecida y/o financiada por una entidad privada); 2) en la columna apropiada, la categoría a la que pertenece su organización (elija una única opción).
12Para los particulares.
13Para las organizaciones.
14Por ejemplo, organización sin ánimo de lucro, organismo público u organización internacional.
15Añádanse tantas filas como co-solicitantes haya.
2013.1.rev Página
7
de 17
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