seguros vida security previsión s.a.

Nº

fecha de vigencia otorgada por asegurador

/ /

timbre de recepción

seguros vida security previsión s.a.

rut. 99.301.000 - 6

Solicitud de Seguro Colectivo

Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por

Nº Póliza Inicio de vigencia requerida / /

Tipo de movimiento

Completar por el empleador

rut de la empresa

ubicación física

en caso de capital xx xxxxxx, indicar monto imponible:

$

en caso de capital fijo, indicar monto de capital asegurable

fecha de solicitud

/ /

firma / timbre empleador contratante

grupo/tramo del seguro a incorporar al trabajador

fecha de contrato trabajador

/ /

razón social empresa contratante

Coberturas contratadas

coberturas incluidas en el colectivo

en el caso que corresponda, indique coberturas voluntarias a contratar

Vida Salud Dental Catastrófico Vida Salud Dental Catastrófico

Antecedentes asegurado titular

sexo

M F

estado civil

xxxxxx xxxxxxx xxxxx

conviviente

civil

ciudad

actividad que realiza en la empresa (breve descripción)

deporte y/x xxxxxx que practica

comuna

dirección particular (calle, número, depto.)

email

teléfono

fecha nacimiento (dd / mm / aaaa)

/ /

nombres

apellido materno

apellido paterno

rut

VIMP 665 07/2018

Forma de pago de reembolso (sólo aplica para seguro complementario de salud)

banco

número de cuenta

cuenta corriente

cuenta vista

Antecedentes de las cargas (grupo familiar) a incluir en el seguro de salud u otro

	rut	apellidos paterno y materno nombre	fecha nacim.	parentesco	sistema de salud (isapre o fonasa)
1
2
3
4
5
6

Designación de beneficiarios para el seguro de vida

1	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

2	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

3	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

Al designar a más de un beneficiario, se debe indicar el % que corresponda a cada uno, de no ser indicado, la aseguradora asumirá que el capital será distribuido en partes iguales entre la totalidad de beneficiarios designados.

El beneficiario podrá ser modificado cuantas veces se requiera, a través del formulario "Actualización de Beneficiario". Para el asegurador, será válida la última actualización de beneficiario.

Se recomienda no designar como beneficiario a menores de 18 años, ya que tal situación podría demorar el pago de la indemnización.

Declaración del asegurado

En caso de padecer o haber padecido alguna de las preexistencias indicadas, o cualquier otra enfermedad no señalada, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familiar si es el caso):

	nombre del asegurable o carga (persona asegurada)	Rut	descripción de la enfermedad, embarazo o accidente	fecha diagnóstico	CIE (uso cía.)
1
2
3
4
5
6

Si requiere agregar observaciones sobre lo declarado, detallar a continuación:

6) Declaro por mí y por mi grupo familiar (si es el caso), que no realizamos ninguna actividad o deporte riesgoso, tales como: manejo de explosivos, trabajos en minas subterráneas, trabajos en altura o líneas de alta tensión, bungee, paracaidismo, piloto civil, alas delta, parapente, automovilismo, motociclismo, velerismo, buceo o inmersiones submarinas, montañismo, ski fuera de pista, espeleología, bombero, participación en carreras de velocidad, uso de moto como vehículo de traslado. En caso de efectuar alguna actividad o deporte riesgoso indicado, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familar si es el caso):

7) Acepto que todo lo declarado, sus consecuencias y complicaciones, no tendrá cobertura en el seguro.

8) Pago de la prima: En caso que el seguro deba ser financiado en parte o totalmente por el asegurado, declaro que acepto que el importe de la prima sea descontada de mi remuneración.

CONFIRMO LA EXACTITUD Y VERACIDAD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN Y QUE NADA HE OCULTADO U OMITIDO O DISMINUIDO EN ELLA.

Importantes observaciones al seguro de salud si la póliza lo contempla

cl

Autorización para solicitud y uso de información confidencial El Asegurado declara que acepta y autoriza a la Compañía de Seguros o a la persona que actúe en su representación, a solicitar a cualquier médico, enfermera, psicólogo, clínica, hospital, laboratorio clínico, Fondo Nacional de Salud (Fonasa), Isapre, Compañía de Seguros u otra institución pública

o privada, información relativa a su estado de salud y cualquier documento asociado, a vía de ejemplo, y sin ser restrictivos en su enumeración, copia del parte policial y relato de los hechos, ficha médica completa, epicrisis, cartola histórica detallada de gastos médicos en su institución de salud, liberando tanto a instituciones como profesionales xxx xxxxxxx profesional y xx xxxxxx a la Ley N° 19.628 sobre Protección de Datos de carácter personal, Ley N° 20.584 sobre confidencialidad y secreto médico, del Código de Ética del Colegio Médico de Chile y Ley N° 16.744, sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales y otras.

Comunicación entre las partes

Importante

La presente solicitud únicamente será válida una vez que sea aprobada por el Asegurador.

Conforme al número 1 del artículo 524 y 525 del Código de Comercio, en mi calidad de proponente asegurado, vengo en declarar sinceramente todas las circunstancias para que la Compañía Aseguradora pueda identificar a las personas aseguradas y apreciar la extensión de los riesgos:

El asegurado que suscribe la siguiente propuesta declara expresamente que ha recibido oportuna y adecuadamente asesorías de parte de la

Compañía Aseguradora, respecto de las coberturas y condiciones del contrato de seguro.

Observaciones generales

firma asegurado titular

fecha: / /

Uso exclusivo de la compañía de seguros

Aprobado según las condiciones de la póliza, excluyendo lo declarado según lo aceptado por el asegurado.

Aprobado limitando capital o monto máximo, o eliminando alguna de las coberturas consideradas en la póliza colectiva.

solicitud de antecedentes

Nº

fecha de vigencia otorgada por asegurador

/ /

timbre de recepción

seguros vida security previsión s.a.

rut. 99.301.000 - 6

Solicitud de Seguro Colectivo

Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por

Nº Póliza Inicio de vigencia requerida / /

Tipo de movimiento

Completar por el empleador

rut de la empresa

ubicación física

en caso de capital xx xxxxxx, indicar monto imponible:

$

en caso de capital fijo, indicar monto de capital asegurable

fecha de solicitud

/ /

firma / timbre empleador contratante

grupo/tramo del seguro a incorporar al trabajador

fecha de contrato trabajador

/ /

razón social empresa contratante

Coberturas contratadas

coberturas incluidas en el colectivo

en el caso que corresponda, indique coberturas voluntarias a contratar

Vida Salud Dental Catastrófico Vida Salud Dental Catastrófico

Antecedentes asegurado titular

sexo

M F

estado civil

xxxxxx xxxxxxx xxxxx

conviviente

civil

ciudad

actividad que realiza en la empresa (breve descripción)

deporte y/x xxxxxx que practica

comuna

dirección particular (calle, número, depto.)

email

teléfono

fecha nacimiento (dd / mm / aaaa)

/ /

nombres

apellido materno

apellido paterno

rut

VIMP 665 07/2018

Forma de pago de reembolso (sólo aplica para seguro complementario de salud)

banco

número de cuenta

cuenta corriente

cuenta vista

Antecedentes de las cargas (grupo familiar) a incluir en el seguro de salud u otro

	rut	apellidos paterno y materno nombre	fecha nacim.	parentesco	sistema de salud (isapre o fonasa)
1
2
3
4
5
6

Designación de beneficiarios para el seguro de vida

1	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

2	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

3	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

Al designar a más de un beneficiario, se debe indicar el % que corresponda a cada uno, de no ser indicado, la aseguradora asumirá que el capital será distribuido en partes iguales entre la totalidad de beneficiarios designados.

El beneficiario podrá ser modificado cuantas veces se requiera, a través del formulario "Actualización de Beneficiario". Para el asegurador, será válida la última actualización de beneficiario.

Se recomienda no designar como beneficiario a menores de 18 años, ya que tal situación podría demorar el pago de la indemnización.

Declaración del asegurado

En caso de padecer o haber padecido alguna de las preexistencias indicadas, o cualquier otra enfermedad no señalada, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familiar si es el caso):

	nombre del asegurable o carga (persona asegurada)	Rut	descripción de la enfermedad, embarazo o accidente	fecha diagnóstico	CIE (uso cía.)
1
2
3
4
5
6

Si requiere agregar observaciones sobre lo declarado, detallar a continuación:

6) Declaro por mí y por mi grupo familiar (si es el caso), que no realizamos ninguna actividad o deporte riesgoso, tales como: manejo de explosivos, trabajos en minas subterráneas, trabajos en altura o líneas de alta tensión, bungee, paracaidismo, piloto civil, alas delta, parapente, automovilismo, motociclismo, velerismo, buceo o inmersiones submarinas, montañismo, ski fuera de pista, espeleología, bombero, participación en carreras de velocidad, uso de moto como vehículo de traslado. En caso de efectuar alguna actividad o deporte riesgoso indicado, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familar si es el caso):

7) Acepto que todo lo declarado, sus consecuencias y complicaciones, no tendrá cobertura en el seguro.

8) Pago de la prima: En caso que el seguro deba ser financiado en parte o totalmente por el asegurado, declaro que acepto que el importe de la prima sea descontada de mi remuneración.

CONFIRMO LA EXACTITUD Y VERACIDAD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN Y QUE NADA HE OCULTADO U OMITIDO O DISMINUIDO EN ELLA.

Importantes observaciones al seguro de salud si la póliza lo contempla

cl

Autorización para solicitud y uso de información confidencial El Asegurado declara que acepta y autoriza a la Compañía de Seguros o a la persona que actúe en su representación, a solicitar a cualquier médico, enfermera, psicólogo, clínica, hospital, laboratorio clínico, Fondo Nacional de Salud (Fonasa), Isapre, Compañía de Seguros u otra institución pública

o privada, información relativa a su estado de salud y cualquier documento asociado, a vía de ejemplo, y sin ser restrictivos en su enumeración, copia del parte policial y relato de los hechos, ficha médica completa, epicrisis, cartola histórica detallada de gastos médicos en su institución de salud, liberando tanto a instituciones como profesionales xxx xxxxxxx profesional y xx xxxxxx a la Ley N° 19.628 sobre Protección de Datos de carácter personal, Ley N° 20.584 sobre confidencialidad y secreto médico, del Código de Ética del Colegio Médico de Chile y Ley N° 16.744, sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales y otras.

Comunicación entre las partes

Importante

La presente solicitud únicamente será válida una vez que sea aprobada por el Asegurador.

Conforme al número 1 del artículo 524 y 525 del Código de Comercio, en mi calidad de proponente asegurado, vengo en declarar sinceramente todas las circunstancias para que la Compañía Aseguradora pueda identificar a las personas aseguradas y apreciar la extensión de los riesgos:

El asegurado que suscribe la siguiente propuesta declara expresamente que ha recibido oportuna y adecuadamente asesorías de parte de la

Compañía Aseguradora, respecto de las coberturas y condiciones del contrato de seguro.

Observaciones generales

firma asegurado titular

fecha: / /

Uso exclusivo de la compañía de seguros

Aprobado según las condiciones de la póliza, excluyendo lo declarado según lo aceptado por el asegurado.

Aprobado limitando capital o monto máximo, o eliminando alguna de las coberturas consideradas en la póliza colectiva.

solicitud de antecedentes

Nº

fecha de vigencia otorgada por asegurador

/ /

timbre de recepción

seguros vida security previsión s.a.

rut. 99.301.000 - 6

Solicitud de Seguro Colectivo

Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por

Nº Póliza Inicio de vigencia requerida / /

Tipo de movimiento

Completar por el empleador

rut de la empresa

ubicación física

en caso de capital xx xxxxxx, indicar monto imponible:

$

en caso de capital fijo, indicar monto de capital asegurable

fecha de solicitud

/ /

firma / timbre empleador contratante

grupo/tramo del seguro a incorporar al trabajador

fecha de contrato trabajador

/ /

razón social empresa contratante

Coberturas contratadas

coberturas incluidas en el colectivo

en el caso que corresponda, indique coberturas voluntarias a contratar

Vida Salud Dental Catastrófico Vida Salud Dental Catastrófico

Antecedentes asegurado titular

sexo

M F

estado civil

xxxxxx xxxxxxx xxxxx

conviviente

civil

ciudad

actividad que realiza en la empresa (breve descripción)

deporte y/x xxxxxx que practica

comuna

dirección particular (calle, número, depto.)

email

teléfono

fecha nacimiento (dd / mm / aaaa)

/ /

nombres

apellido materno

apellido paterno

rut

VIMP 665 07/2018

Forma de pago de reembolso (sólo aplica para seguro complementario de salud)

banco

número de cuenta

cuenta corriente

cuenta vista

Antecedentes de las cargas (grupo familiar) a incluir en el seguro de salud u otro

	rut	apellidos paterno y materno nombre	fecha nacim.	parentesco	sistema de salud (isapre o fonasa)
1
2
3
4
5
6

Designación de beneficiarios para el seguro de vida

1	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

2	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

3	apellidos paterno y materno, nombre(s)	rut	parentesco	fecha nacim.	sexo	%
	dirección particular (calle, número, depto., comuna)	teléfono	email

Al designar a más de un beneficiario, se debe indicar el % que corresponda a cada uno, de no ser indicado, la aseguradora asumirá que el capital será distribuido en partes iguales entre la totalidad de beneficiarios designados.

El beneficiario podrá ser modificado cuantas veces se requiera, a través del formulario "Actualización de Beneficiario". Para el asegurador, será válida la última actualización de beneficiario.

Se recomienda no designar como beneficiario a menores de 18 años, ya que tal situación podría demorar el pago de la indemnización.

Declaración del asegurado

En caso de padecer o haber padecido alguna de las preexistencias indicadas, o cualquier otra enfermedad no señalada, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familiar si es el caso):

	nombre del asegurable o carga (persona asegurada)	Rut	descripción de la enfermedad, embarazo o accidente	fecha diagnóstico	CIE (uso cía.)
1
2
3
4
5
6

Si requiere agregar observaciones sobre lo declarado, detallar a continuación:

6) Declaro por mí y por mi grupo familiar (si es el caso), que no realizamos ninguna actividad o deporte riesgoso, tales como: manejo de explosivos, trabajos en minas subterráneas, trabajos en altura o líneas de alta tensión, bungee, paracaidismo, piloto civil, alas delta, parapente, automovilismo, motociclismo, velerismo, buceo o inmersiones submarinas, montañismo, ski fuera de pista, espeleología, bombero, participación en carreras de velocidad, uso de moto como vehículo de traslado. En caso de efectuar alguna actividad o deporte riesgoso indicado, usted debe DECLARAR a continuación (por usted y por su grupo familar si es el caso):

7) Acepto que todo lo declarado, sus consecuencias y complicaciones, no tendrá cobertura en el seguro.

8) Pago de la prima: En caso que el seguro deba ser financiado en parte o totalmente por el asegurado, declaro que acepto que el importe de la prima sea descontada de mi remuneración.

CONFIRMO LA EXACTITUD Y VERACIDAD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN Y QUE NADA HE OCULTADO U OMITIDO O DISMINUIDO EN ELLA.

Importantes observaciones al seguro de salud si la póliza lo contempla

cl

Autorización para solicitud y uso de información confidencial El Asegurado declara que acepta y autoriza a la Compañía de Seguros o a la persona que actúe en su representación, a solicitar a cualquier médico, enfermera, psicólogo, clínica, hospital, laboratorio clínico, Fondo Nacional de Salud (Fonasa), Isapre, Compañía de Seguros u otra institución pública

o privada, información relativa a su estado de salud y cualquier documento asociado, a vía de ejemplo, y sin ser restrictivos en su enumeración, copia del parte policial y relato de los hechos, ficha médica completa, epicrisis, cartola histórica detallada de gastos médicos en su institución de salud, liberando tanto a instituciones como profesionales xxx xxxxxxx profesional y xx xxxxxx a la Ley N° 19.628 sobre Protección de Datos de carácter personal, Ley N° 20.584 sobre confidencialidad y secreto médico, del Código de Ética del Colegio Médico de Chile y Ley N° 16.744, sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales y otras.

Comunicación entre las partes

Importante

La presente solicitud únicamente será válida una vez que sea aprobada por el Asegurador.

Conforme al número 1 del artículo 524 y 525 del Código de Comercio, en mi calidad de proponente asegurado, vengo en declarar sinceramente todas las circunstancias para que la Compañía Aseguradora pueda identificar a las personas aseguradas y apreciar la extensión de los riesgos:

El asegurado que suscribe la siguiente propuesta declara expresamente que ha recibido oportuna y adecuadamente asesorías de parte de la

Compañía Aseguradora, respecto de las coberturas y condiciones del contrato de seguro.

Observaciones generales

firma asegurado titular

fecha: / /

Uso exclusivo de la compañía de seguros

Aprobado según las condiciones de la póliza, excluyendo lo declarado según lo aceptado por el asegurado.

Aprobado limitando capital o monto máximo, o eliminando alguna de las coberturas consideradas en la póliza colectiva.

solicitud de antecedentes