Contrato de suscriptor de Child Health Plus

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Contrato de suscriptor

Child Health Plus

Contrato de suscriptor de Child Health Plus

Cláusula de diagnóstico y tratamiento de un trastorno del espectro autista de CHPlus

UnitedHealthcare of New York, Inc. dba UnitedHealthcare Community Plan

Esta cláusula es parte de su contrato de suscriptor de Child Health Plus con UnitedHealthcare Community Plan. Esta cláusula aclara la cobertura relacionada con el diagnóstico y tratamiento de un trastorno del espectro autista y está sujeta a todas las disposiciones de su contrato, excepto en la medida en que una disposición no sea consecuente con esta cláusula.

Trastorno del espectro autista. Proporcionaremos cobertura para los siguientes servicios cuando dichos servicios sean indicados u ordenados por un médico autorizado o por un psicólogo autorizado pertenecientes a la red y cuando determinemos que son médicamente necesarios para la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de un trastorno del espectro autista. A los fines de esta [sección], un

“trastorno del espectro autista” es cualquier trastorno generalizado del desarrollo según se define en la edición más reciente del Manual de estadísticas y diagnóstico de trastornos mentales en el momento en que se brindan los servicios, lo que incluye el trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno xx Xxxx, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (pervasive developmental disorder not otherwise specified, PDD-NOS).

1. Evaluación y diagnóstico. Proporcionaremos cobertura para análisis, evaluaciones y pruebas a fin de determinar si una persona tiene un trastorno del espectro autista.

2. Dispositivos de comunicación asistida. Cubriremos una evaluación formal realizada por un patólogo del habla y el lenguaje para determinar si necesita un dispositivo de comunicación asistida. En función de la evaluación formal, proporcionaremos cobertura para rentar o comprar dispositivos de comunicación asistida cuando sean ordenados o indicados por un médico autorizado o por un psicólogo autorizado para los miembros que no puedan comunicarse utilizando los medios normales (es decir, el habla o la escritura) cuando la evaluación indique que un dispositivo de comunicación asistida probablemente proporcione al miembro una mejor comunicación. Algunos ejemplos de dispositivos de comunicación asistida incluyen los tableros de comunicación y los dispositivos de generación del habla. Nuestra cobertura se limita a los dispositivos especializados. Únicamente cubriremos los dispositivos que generalmente no serían útiles para una persona que no tuviera una dificultad en la comunicación. Determinaremos si el dispositivo debe ser comprado o rentado. No cubriremos artículos como computadoras portátiles, computadoras de escritorio ni computadoras tablet, entre otros. Sin embargo, cubriremos el software y/o las aplicaciones que permitan que una computadora portátil, computadora de escritorio o computadora tablet funcione como un dispositivo de generación del habla. La instalación del programa y/o el soporte técnico no se reembolsan por separado. La reparación y el reemplazo de dichos dispositivos están cubiertos cuando sean necesarios debido al desgaste habitual. La reparación y el reemplazo necesarios debido a la pérdida o al daño a causa del uso indebido, maltrato o robo no están cubiertos; sin embargo, cubriremos un reemplazo o reparación por tipo de dispositivo que sea necesario debido a problemas conductuales. Se proporcionará cobertura para el dispositivo más adecuado para el nivel funcional actual del miembro. No se proporcionará cobertura para el costo adicional del equipo o de los accesorios que no sean médicamente necesarios. No proporcionaremos cobertura para los cargos de entrega o servicio, ni para el mantenimiento de rutina. Se requiere aprobación previa para los dispositivos de comunicación asistida. Consulte los procedimientos de aprobación previa que figuran en su Contrato.

UnitedHealthcare Community Plan es el nombre comercial de UnitedHealthcare of New York, Inc.

938-1496 – 11/12

3. Tratamiento de salud del comportamiento. Proporcionaremos cobertura para los programas de asesoramiento y tratamiento que sean necesarios para desarrollar, mantener o restaurar, al máximo posible, el funcionamiento de un individuo. Proporcionaremos dicha cobertura cuando sea brindada por un proveedor autorizado. Proporcionaremos cobertura para el análisis del comportamiento aplicado cuando sea proporcionado por un analista del comportamiento certificado en conformidad con la Junta de Certificación de Analistas del Comportamiento o por una persona que se encuentre bajo la supervisión de dicho analista del comportamiento certificado y que esté sujeta a los estándares de las regulaciones promulgadas por el Departamento de Servicios Financieros de Nueva York en colaboración con los

Departamentos de Salud y Educación de Nueva York. “Análisis del comportamiento aplicado” hace referencia al diseño, la implementación y la evaluación de las modificaciones ambientales, utilizando estímulos y efectos conductuales, para producir una mejora socialmente significativa en el comportamiento humano, lo que incluye el uso de la observación directa, la medición y el análisis funcional de la relación entre el ambiente y el comportamiento. El programa de tratamiento debe describir los objetivos mensurables que abordan la afección y las dificultades funcionales para los cuales se aplica la intervención, e incluye objetivos a partir de una evaluación inicial y evaluaciones provisionales subsiguientes durante toda la intervención en términos objetivos y mensurables.

Nuestra cobertura de los servicios de análisis del comportamiento aplicado se limita a $45,000 por miembro por año calendario. Este beneficio máximo anual aumentará conforme al monto calculado a partir de un aumento en el componente médico del Índice de Precios al Consumidor (Consumer Price Index, CPI), como lo exige la ley de Nueva York.

4. Atención psiquiátrica y psicológica. Proporcionaremos cobertura para los servicios directos o de asesoramiento proporcionados por un psiquiatra, psicólogo o trabajador social clínico autorizado en el estado en el cual se desempeñen.

5. Atención terapéutica. Proporcionaremos cobertura para los servicios terapéuticos necesarios para desarrollar, mantener o restaurar, al máximo posible, el funcionamiento de la persona cuando tales servicios sean proporcionados por terapeutas del habla, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y trabajadores sociales autorizados o certificados para tratar un trastorno del espectro autista y cuando los servicios brindados por dichos proveedores se encuentren de otro modo cubiertos en virtud de este Contrato. Excepto cuando la ley indique lo contrario, los servicios brindados en este párrafo se incluirán en toda cantidad máxima de visitas totales aplicable a los servicios de tales terapeutas o trabajadores sociales en virtud de este Contrato.

6. Atención de farmacia. Proporcionaremos cobertura para los medicamentos recetados para tratar un trastorno del espectro autista que sean indicados por un proveedor legalmente autorizado para recetar en virtud del título ocho de la Ley de Educación. Nuestra cobertura de dichos medicamentos recetados está sujeta a todos los términos, disposiciones y limitaciones que se aplican a los beneficios de los medicamentos recetados en virtud de este Contrato.

No proporcionaremos cobertura para ningún servicio ni tratamiento mencionado anteriormente cuando dichos servicios o tratamientos sean proporcionados conforme a un plan de educación individualizada en virtud de la Ley de Educación.

Esta cláusula entra en vigencia a partir del 1.º de noviembre de 2012.

Esta cláusula cesará cuando termine su contrato de suscriptor de Child Health Plus.

UnitedHealthcare Community Plan es el nombre comercial de UnitedHealthcare of New York, Inc.

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Bienvenido

Contrato de suscriptor modelo

Éste es su contrato de Child Health Plus con UnitedHealthcare Community Plan, el cual le otorga el derecho a los beneficios que se discuten en el contrato. La cobertura comienza en la fecha de entrada en vigencia que se muestra

en su tarjeta de identificación. El presente contrato permanecerá en vigor a menos que sea terminado debido a una de las razones descritas en el mismo.

Aviso de derecho a 10 días para estudiar el contrato

Tiene derecho a devolver este contrato. Estúdielo con atención. Puede enviárnoslo de regreso y solicitarnos que lo cancelemos. La solicitud debe hacerse por escrito dentro de los 10 días luego

de la fecha en la que recibió este contrato. Le reembolsaremos las primas que haya pagado. Si devuelve este contrato, no le daremos ninguno de los beneficios.

Aviso importante

Todos los servicios cubiertos en virtud del presente contrato deben ser prestados, coordinados o autorizados por su médico de atención primaria.

Debe comunicarse con su médico de atención primaria antes de recibir los beneficios, excepto para la atención médica de emergencia que se describe en la sección 5 y excepto para cierto tipo de atención obstétrica y ginecológica que se describe en la sección 4 de este contrato.

Servicios para Miembros: 0-000-000-0000

00 Xxxxx Xxxxxx, 00xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000

0000 Xxxxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx 000 Xxxx Xxxxxxxx, XX 00000

Contrato de afiliación a Child Health Plus

Contrato de suscriptor de Child Health Plus

Cláusula sobre atención de enfermos terminales de Child Health Plus (CHPlus)

UnitedHealthcare of New York, Inc. dba UnitedHealthcare Community Plan

Esta cláusula es parte de su contrato de suscriptor de Child Health Plus con UnitedHealthcare Community Plan. Esta cláusula aclara la cobertura relacionada con los servicios de atención para enfermos terminales y está sujeta a todas las disposiciones de su contrato, excepto en la medida en que una disposición no sea consecuente con esta cláusula.

El beneficio de atención para enfermos terminales de Child Health Plus se denomina “Servicios de cuidados paliativos” y se describe en el xxxxxxx 00 de la Sección 6 de su contrato de suscriptor de Child Health Plus. Esta cláusula aclara que, en caso de que reúna los requisitos y elija recibir servicios de cuidados paliativos, usted puede hacerlo sin servicios curativos u otro tipo de servicios anteriores que sean beneficios cubiertos en virtud de su contrato de suscriptor de Child Health Plus para el tratamiento de enfermedades terminales.

Esta cláusula se emite para asegurar el cumplimiento de la Sección 2302 de la Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act) denominada “Atención simultánea para niños” (“Concurrent Care for Children”). De otro modo, las disposiciones y las condiciones de la Póliza se mantienen iguales.

Esta cláusula entra en vigencia a partir del 31 xx xxxxx de 2011.

Esta cláusula cesará cuando termine su contrato de suscriptor de Child Health Plus.

UnitedHealthcare Community Plan es el nombre comercial de UnitedHealthcare of New York, Inc.

Índice

Sección 1: Introducción ������������������������������������������������������������������������������������������������� 2 Sección 2: Quién está cubierto ������������������������������������������������������������������������������������� 5 Sección 3: Beneficios del hospital ��������������������������������������������������������������������������������� 6 Sección 4: Servicios médicos ���������������������������������������������������������������������������������������� 8 Sección 5: Atención médica de emergencia �����������������������������������������������������������������11 Sección 6: Otros servicios cubiertos ��������������������������������������������������������������������������� 12 Sección 7: Información adicional sobre cómo funciona este plan �������������������������������� 17 Sección 8: Restricciones y exclusiones ����������������������������������������������������������������������� 18 Sección 9: Primas para este contrato �������������������������������������������������������������������������� 20 Sección 10: Terminación de la cobertura ��������������������������������������������������������������������� 21 Sección 11: Derecho a un nuevo contrato luego de la terminación ������������������������������ 23 Sección 12: Quejas y apelaciones para procedimientos de revisión de utilización ����� 24 Sección 13: Apelaciones externas ������������������������������������������������������������������������������� 27

Sección 14: Disposiciones generales �������������������������������������������������������������������������� 31

Nueva York 1

Sección 1: Introducción

1. Programa Child Health Plus Es responsabilidad suya seleccionar un PCP El presente contrato se emite de conformidad de la lista de PCP cuando se inscriba en Child con un programa especial del Departamento Health Plus. Puede cambiar de PCP llamando

de Salud del Estado de Nueva York (New York a Servicios para Miembros al 0-000-000-0000.

State Department of Health, DOH) diseñado El PCP que haya elegido se denominará “su para brindar cobertura de seguro médico para PCP” a lo largo del presente contrato.

niños no asegurados en el estado de Nueva 3. Palabras que utilizamos

York. Le inscribiremos en el programa Child En este contrato, nos referiremos a

Health Plus si reúne los requerimientos de UnitedHealthcare Community Plan como

elegibilidad establecidos por el estado de “nosotros” y “nuestro/a”. Las palabras “usted”,

Nueva York y tendrá derecho a acceder a los “su/sus” o “suyo/a” y “miembro” o “miembros” servicios de atención médica que se describen se refieren a usted y al niño para el cual se

en este contrato. emite este contrato y cuyo nombre aparece en

Usted y/o el adulto responsable, según la tarjeta de identificación.

aparezca en la solicitud, deben informarnos

dentro de un período de 60 días luego de 4. Definiciones

dicho cambio, de los cambios que se hayan Las siguientes definiciones se aplican a producido en su estado, tales como residencia, este contrato:

ingresos u otro seguro que le impida ser Plus. Contrato se refiere a este documento. Es un elegible para participar en Child Health acuerdo legal entre usted y nosotros. Conserve

2. Atención médica a través de una este contrato con sus documentos importantes

HMO para tenerlo disponible para realizar consultas.

El presente contrato brinda cobertura a través Afección de emergencia se refiere a una

de una Organización para el Mantenimiento afección médica o conductual que comienza en de la Salud (Health Maintenance forma repentina y se manifiesta con síntomas de Organization, HMO). En una HMO, toda severidad suficiente, incluido el dolor intenso;

la atención médica debe ser necesaria desde el un dolor sobre el que una persona no profesional punto de vista médico y su médico de atención ni experta, pero que posee un conocimiento primaria (primary care physician, PCP) debe general sobre la salud y la medicina, podría proporcionar, coordinar y autorizar dicha pensar razonablemente que la ausencia de atención con anticipación. A excepción de atención médica inmediata podría dar como

la atención de emergencia y ciertos servicios resultado: (A) poner la salud de la persona que obstétricos y ginecológicos, no existe cobertura sufre la afección en peligro grave, o en el caso para la atención médica que reciba sin la de afección conductual, poner la salud de dicha aprobación de su PCP. Además, la cobertura persona u otras personas en peligro grave;

se ofrece únicamente para la atención médica (B) cambio serio en las funciones corporales proporcionada por un proveedor participante, de dicha persona; (C) disfunción grave de un excepto en una emergencia o cuando su PCP órgano o parte corporal de dicha persona; o (D) le derive a un proveedor no participante. desfiguramiento grave de la persona.

2 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Servicios de emergencia se refiere a los 6. Cuenta con las debidas autorizaciones servicios de hospital ofrecidos por los médicos de la agencia responsable de autorizar a y para pacientes ambulatorios, los cuales dichos hospitales.

son necesarios para el tratamiento de una 7. A menos que sea por casualidad, condición de emergencia. no es un hogar de reposo, un lugar Servicios de emergencia se refiere a los principalmente para el tratamiento de

servicios de hospital proporcionados por la tuberculosis, un asilo de ancianos, un

médicos para pacientes ambulatorios para el lugar para el tratamiento de drogadictos tratamiento de una afección de emergencia. o alcohólicos, ni de cuidadado de Hospital se refiere a un hospital para personas convalecientes, centro de

enfermedades agudas a corto plazo que: custodia, educativo o de rehabilitación.

1. Se ocupa principalmente de Necesario desde el punto de vista médico proporcionar, por medio o bajo la se refiere a la atención médica o servicios o supervisión continua de médicos, a materiales médicos que UnitedHealthcare

los pacientes admitidos, servicios de Community Plan determine como apropiados

diagnóstico y servicios terapéuticos desde un punto de vista médico, y que: para el diagnóstico, el tratamiento y la 1. Son necesarios para satisfacer las atención médica de personas lesionadas necesidades médicas básicas del o enfermas. miembro cubierto.

2. Tiene departamentos de medicina 2. Se proporcionan en forma valedera y cirugía organizados y de tamaño y en un entorno adecuado para la considerable. atención médica.

3. Requiere que todos los pacientes 3. Son uniformes en cuanto al tipo, estén bajo la atención de un médico frecuencia y duración del tratamiento o dentista. con pautas de base científica de

4. Xxxxxx servicio de enfermería las organizaciones médicas nacionales

24 horas del día por medio o bajo la aceptadas por el plan.

supervisión de un enfermero con título 4. Están de acuerdo con el diagnóstico de profesional (registered nurse, RN). la afección.

5. Si se encuentra en el estado de Nueva 5. Se requieren por razones que no sean York, cuenta con un plan de revisión de la comodidad o conveniencia del hospitalización en vigor que se aplica miembro cubierto o su médico.

a todos los pacientes que cumplen al 6. Son de valor médico demostrado.

menos con las normas dispuestas en la Hospital participante se refiere a un hospital sección 1861(k) de la Ley Pública de que tiene un acuerdo con nosotros para brindar los Estados Unidos 89-97 (42USCA los servicios cubiertos a nuestros miembros.

1395xk).

Nueva York 3

Sección 1: Introducción (cont�)

Farmacia participante se refiere a una farmacia que tiene un acuerdo con nosotros para brindar los servicios cubiertos a nuestros miembros.

Médico participante se refiere a un médico que tiene un acuerdo con nosotros para brindar los servicios cubiertos a nuestros miembros.

Proveedor participante se refiere a un doctor, hospital, agencia de atención médica domiciliaria, laboratorio, farmacia u otra

entidad participante que tenga un acuerdo con nosotros para brindar los servicios cubiertos

a nuestros miembros. No pagaremos los servicios médicos proporcionados por un proveedor no participante, excepto en una emergencia o cuando su PCP lo derive a un proveedor no participante con nuestra aprobación.

Médico de atención primaria (PCP) se refiere al médico participante que seleccionó cuando se inscribió o a quien eligió cambiarse con posterioridad, de acuerdo con nuestras reglas, y que brinda o coordina todos sus servicios de atención médica cubiertos.

Área de servicio se refiere a los siguientes condados: Bronx, Cayuga, Herkimer, Kings, Madison, Nassau, Nueva Xxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxx, Queens, Richmond y Suffolk. Debe residir en el área de servicio para estar cubierto en virtud del presente contrato. Excepto en casos de emergencia, usted no está cubierto por servicios recibidos fuera del área de servicio.

4 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Sección 2: Quién está cubierto

1. Quién está cubierto en virtud de 3. Cambio en las circunstancias

este contrato Xxxx informarnos acerca de los cambios en sus Usted está cubierto en virtud del presente ingresos, residencia o cobertura de atención contrato si cumple con la totalidad de los médica que puedan evitar que sea elegible siguientes requerimientos: para este contrato. Debe avisarnos dentro

• Tiene menos de 19 años de edad. de un período de sesenta (60) días luego de

• No cuenta con otra cobertura de atención dicho cambio. Si no nos informa acerca de un médica que cubra la mayoría de los cambio en las circunstancias, se puede solicitar servicios cubiertos en virtud del presente un reembolso de todas las primas que haya contrato (“cobertura equivalente”). pagado.

• Su padre o tutor no es un empleado

público con acceso a una cobertura de seguro de salud familiar proporcionada por un plan de beneficios de salud del estado y el estado o agencia pública paga la totalidad o parte del costo de la cobertura familiar.

• No es elegible para Medicaid.

• No se encuentra internado en una institución para enfermedades mentales.

• Es residente permanente del estado de Nueva York y reside en nuestra área de servicio.

2. Recertificación

Revisaremos su solicitud de cobertura para determinar si cumple con los requerimientos de elegibilidad para Child Health Plus. Todos los años, usted presentará una solicitud a fin de que podamos determinar si sigue cumpliendo con los requerimientos de elegibilidad. Este proceso se conoce como “recertificación”.

Nueva York 5

Sección 3: Beneficios del hospital

1. Atención médica en un hospital • Productos sanguíneos, excepto cuando Usted tiene cobertura para atención médica se encuentre disponible la participación

necesaria desde el punto de vista médico como en un programa de sustitución sanguínea un paciente hospitalizado si cumple con todas voluntario.

las siguientes condiciones: • Instalaciones, servicios, materiales y

• Es admitido en un hospital en una equipos relacionados con estudios de emergencia, o su PCP ha coordinado su diagnóstico y control de las funciones admisión a un hospital no participante con fisiológicas, incluyendo, sin limitación, nuestra aprobación. estudios y exámenes de laboratorio,

• Su PCP autorizó con anticipación su patología, cardiográficos, endoscópicos,

admisión, excepto en una emergencia. • radiológicos y electroencefalográficos.

• Debe ser un paciente con cama registrada Instalaciones, servicios y materiales

para obtener la prueba adecuada de una relacionados con la medicina física y la

enfermedad, lesión o afección que no • terapia y rehabilitación ocupacional.

puede ser tratada en forma ambulatoria. Instalaciones, servicios, materiales y

equipos relacionados con la atención médica

2. Servicios cubiertos para pacientes de emergencia.

hospitalizados • Instalaciones, servicios, materiales y

Los servicios cubiertos para pacientes equipos relacionados con los servicios de hospitalizados en virtud del presente contrato abuso de sustancias y alcohol y de salud incluyen los siguientes: mental.

• Cuarto y comida diarios, incluyendo dietas • Instalaciones, servicios y materiales especiales y terapia nutricional. relacionados con la radioterapia y la terapia

• Servicio de enfermería general, especial • nuclear.terapia.

y de gravedad, pero no servicio de Xxxxxx

enfermería privado. • Radioterapia.

• Los centros, servicios, materiales y equipos • Todos los servicios médicos, quirúrgicos relacionados con cirugías, instituciones de o servicios, materiales y equipos recuperación, anestesia e instalaciones para adicionales relacionados y, normalmente, atención médica intensiva o especializada. proporcionados por el hospital, excepto

• Oxígeno y otros servicios terapéuticos y en la medida en que se excluya en este materiales para inhalación. contrato.

• Fármacos y medicamentos que no sean experimentales.

• Sueros, productos biológicos, vacunas, preparaciones intravenosas, apósitos, yesos y materiales para estudios de diagnóstico.

6 Contrato de afiliación a Child Health Plus

3. Atención de maternidad UnitedHealthcare Community Plan. Además de las complicaciones perinatales, • Se pagarán los beneficios completos pagaremos por la atención para pacientes por una habitación semiprivada. Si se

hospitalizadas por al menos 48 horas después encuentra en una habitación de hospital

de un nacimiento que no sea cesárea. privada, tendrá que pagar la diferencia Pagaremos por la atención para pacientes entre el costo de una habitación privada y hospitalizadas por al menos 96 horas después una habitación semiprivada, a menos que de una cesárea. La cobertura de atención la habitación privada sea necesaria desde el de maternidad incluye la educación, ayuda punto de vista médico y esté indicada por y capacitación en el amamantamiento o su médico.

alimentación con biberón, así como las • No pagaremos por artículos que no sean evaluaciones clínicas necesarias para la madre de naturaleza médica, tales como alquiler y el recién nacido. de televisión o cargos telefónicos.

Puede optar por que se le dé de alta antes de las 48 horas (96 horas para una cesárea). Si elige el alta temprana, le pagaremos una visita de atención médica domiciliaria si la solicita dentro de las 48 horas posteriores al

nacimiento (96 horas para un nacimiento por cesárea).

La visita de atención médica domiciliaria se proporcionará dentro de un período de 24 horas luego de que se le dio el alta del

hospital o de la solicitud de atención médica domiciliaria, lo que ocurra después. La visita de atención médica domiciliaria será adicional a las visitas de atención médica domiciliaria cubiertas en virtud de la sección 6 de este contrato.

4. Restricciones y exclusiones

No proporcionaremos beneficios por cualquier día en que se encuentre fuera del hospital, incluyendo por una parte del día. No proporcionaremos beneficios por cualquier día en el que la atención médica para pacientes hospitalizados no fuera necesaria desde el punto de vista médico y no fuera aprobada por

Nueva York 7

Sección 4: Servicios médicos

1. Su PCP debe proporcionar, • Planificación familiar, incluyendo

coordinar y autorizar todos los dispositivos y medicamentos para

servicios médicos control de la natalidad.

Excepto en una emergencia o para • Servicios médicos sociales.

determinados servicios obstétricos o • Exámenes de detección visual. ginecológicos, usted está cubierto para • Inmunización de rutina de acuerdo los servicios médicos que se encuentran a con el cronograma de inmunización continuación únicamente si su PCP provee, recomendado por el Comité Asesor coordina y autoriza los mismos. Tiene derecho sobre Prácticas de Inmunización.

a los servicios médicos proporcionados en una • Pruebas de la tuberculina.

de las siguientes ubicaciones: • Pruebas de detección odontológica.

• El consultorio de su PCP. • Pruebas de detección de desarrollo.

• El consultorio o instalación de otro • Pruebas de laboratorio radiológico y proveedor si su PCP determina que clínico.

la atención médica por parte de dicho • Pruebas de detección de plomo.

proveedor de la instalación es adecuada

para el tratamiento de su afección. 3. Diagnóstico y tratamiento de

• El departamento para pacientes enfermedades, lesiones y otras

ambulatorios de un hospital. afecciones

• Como paciente hospitalizado en un Pagaremos por el diagnóstico y tratamiento de hospital, tiene derecho a los servicios enfermedades o lesiones, incluyendo:

médicos, quirúrgicos y de anestesia. • Cirugía para pacientes ambulatorios

2. Servicios médicos cubiertos realizada en el consultorio de un proveedor

Le pagaremos por los siguientes servicios o en un centro quirúrgico para pacientes médicos: ambulatorios, incluyendo los servicios de

• Atención médica general y especialistas, • anestesia. dental relacionada con una

incluyendo los asesores. Atención

• Servicios de salud y exámenes físicos lesión accidental a los dientes naturales

preventivos. Pagaremos por los servicios de y saludables dentro de un período de 12 salud preventivos, incluyendo: • meses posteriores al accidente. xxxxxx x

• Las visitas de bienestar del niño de Pruebas de laboratorio y radiog

conformidad con el cronograma de • otros procedimientos de diagnóstico.

visitas establecido por la Academia Diálisis de riñón.

Americana de Pediatría. • Radioterapia.

• Educación en nutrición y • Quimioterapia.

asesoramiento. • Inyecciones y medicamentos administrados

• Pruebas auditivas. en un consultorio médico.

8 Contrato de afiliación a Child Health Plus

• Opinión quirúrgica de otro médico 7. Radioterapia, quimioterapia

especialista certificado por la junta médica. y hemodiálisis

• Opinión médica de otro médico por Xxxxxxxxx por la radioterapia y la

parte de un especialista adecuado, en quimioterapia, incluyendo las inyecciones y caso de diagnóstico positivo o negativo medicamentos administrados al momento del de cáncer, recurrencia del cáncer o tratamiento. Pagaremos por los servicios de una recomendación para un ciclo de hemodiálisis domiciliarios o en una instalación tratamiento del cáncer. que consideremos adecuada.

• Pruebas audiométricas necesarias desde el 8. Visitas de pacientes ambulatorios

punto de vista médico. para el tratamiento de afecciones

4. Fisioterapia y terapia ocupacional de salud mental y para el

Pagaremos por servicios de terapia física y tratamiento de trastornos debido al

ocupacional a corto plazo. La terapia debe ser abuso de sustancias

terapia especializada. A corto plazo significa Pagaremos por las visitas de pacientes que se espera que los servicios den como ambulatorios para el diagnóstico y resultado una mejora significativa dentro de un tratamiento de afecciones de salud mental

período de dos meses. y trastornos debido al abuso de sustancias.

5. Servicios para la audición Además, pagaremos por las visitas de

pacientes ambulatorios para los miembros

Pagaremos por un examen de audición cada de su familia si dichas visitas se relacionan año calendario para determinar la necesidad de con el tratamiento de su salud mental o el una acción correctiva. Se cubren los audífonos, tratamiento de trastornos debido al abuso de incluyendo las baterías y reparaciones. sustancias.

6. Servicios del habla 9. Servicios de salud mental para Pagaremos por servicios de terapia del habla pacientes hospitalizados y requeridos para una afección que pueda servicios para trastornos

ser tratada, que den como resultado una debido al abuso de sustancias

mejora clínica significativa dentro de un Pagaremos por los servicios de salud mental período de dos meses, a partir del primer para pacientes hospitalizados y servicios de día de tratamiento. Estos servicios deben ser pacientes hospitalizados por trastornos debido proporcionados por un audiólogo participante, al abuso de sustancias cuando dichos servicios un fonoaudiólogo, un terapeuta del habla o un se presten en una instalación que: otorrinolaringólogo. • Sea operada por la Oficina de Salud

Mental en virtud de la sección 7.17 de la

Ley de Higiene Mental.

Nueva York 9

Sección 4: Servicios médicos (cont�)

• Xxxx recibido un certificado de operación de conformidad con el artículo 23 o artículo 31 de la Ley de Higiene Mental.

• Sea un hospital general según se define en el artículo 28 de la Ley de Salud Pública.

10. Servicios ginecológicos y obstétricos

Pagaremos por los servicios prenatales, de parto, nacimiento y postparto con respecto al embarazo. No necesita autorización de su PCP para la atención médica relacionada con el embarazo si busca atención médica de un proveedor participante elegible para los servicios obstétricos y ginecológicos.

Además, puede recibir los siguientes servicios de un proveedor participante elegible para

los servicios obstétricos y ginecológicos sin la autorización de su PCP:

• Hasta dos exámenes anuales de atención médica obstétrica y ginecológica primaria y preventiva.

• Atención médica requerida como resultado de exámenes anuales o como resultado de una afección ginecológica aguda.

11. Pruebas de detección del cáncer de cuello uterino

Si usted es una mujer de dieciocho años de edad, pagaremos por una prueba de detección del cáncer de cuello uterino anual. Pagaremos por un examen pélvico anual, pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y evaluación de la prueba xx Xxxxxxxxxxxx.

10 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Sección 5: Atención médica de

emergencia

1. Visitas a la sala de emergencias expertas. Esto se define como una afección

del hospital médica o conducta que se presenta de repente Pagaremos por servicios de emergencia y se manifiesta con síntomas agudos de tal prestados en una sala de emergencias de un gravedad, incluido el dolor intenso; un dolor hospital. Puede ir directamente a una sala de sobre el que una persona no profesional ni emergencias para obtener atención médica. No experta, pero que posee un conocimiento

tiene que llamar a su PCP antes. Si concurre general sobre la salud y la medicina, podría

a una sala de emergencias, le recomendamos pensar razonablemente que la ausencia de

que alguien nos informe por usted dentro de atención médica inmediata podría provocar lo

un período de 48 horas luego de su visita o tan siguiente:

pronto como sea razonablemente posible. Si los (i.) Poner la salud de la persona que sufre servicios prestados en la sala de emergencias la afección en peligro grave.

no fueron para el tratamiento de una afección (ii.) Daño grave en las funciones corporales de emergencia según se define en la sección de dicha persona.

uno, la visita a la sala de emergencias no será (iii.) Disfunción grave de cualquier órgano cubierta. o parte corporal de dicha persona.

2. Admisiones de emergencia a (iv.) Desfiguramiento grave de la persona.

un hospital

Si es admitido en un hospital como resultado de una visita a una sala de emergencias, usted o alguien en su nombre deben informarnos dentro de un período de 24 horas luego

de su admisión, o tan pronto como sea razonablemente posible. Si es admitido en un hospital no participante, podemos solicitar que sea transferido a un hospital participante tan pronto como su afección lo permita.

3. Transporte de emergencia

Los servicios médicos de emergencia previos al hospital, incluyendo una ambulancia hasta el hospital (no incluye transporte aéreo) y evaluación y tratamiento de una afección de emergencia, son beneficios cubiertos desde el 1 xx xxxxx de 2002.

Dichos servicios deben cumplir con la definición de personas no profesionales ni

Nueva York 11

,

Sección 6: Otros servicios cubiertos

1. Servicios de emergencia, • Xxxxxx estándares para los lentes por cada

preventivos y de atención período de doce (12) meses, a menos que

oftalmológica de rutina se requieran con más frecuencia con la Pagaremos por servicios de emergencia, documentación adecuada.

preventivos y de atención oftalmológica de • Lentes de contacto necesarios desde el rutina. No necesita autorización de su PCP punto de vista médico.

para la atención oftalmológica cubierta si busca 2. Atención odontológica de

atención médica de un proveedor participante emergencia, preventiva y de rutina

elegible para los servicios de atención

oftalmológica. Atención odontológica de emergencia. Atención de la visión. Pagaremos por Pagaremos por el tratamiento de emergencia exámenes de la vista realizados por un médico para aliviar el dolor y el sufrimiento causados u optómetra para determinar la necesidad por una enfermedad o un traumatismo dental.

xx xxxxxx correctivos y, de ser necesario, para Atención odontológica preventiva.

emitir una receta. Pagaremos por un examen Pagaremos por procedimientos que ayuden a de la vista por cada período de doce (12) meses, prevenir la aparición de enfermedades orales, a menos que se requiera con mayor frecuencia incluyendo sin limitación:

con la documentación adecuada. El examen de • Profilaxis: sellado y limpieza de los dientes la vista puede incluir, sin limitación: cada 6 meses.

• Historia clínica. • Aplicación tópica de flúor cada 6 meses,

• Examen externo del ojo y examen externo cuando el suministro de agua local no e interno del ojo. contenga flúor.

• Examen oftalmológico. • Selladores sobre molares permanentes no

• Determinación de la condición de la reparados.

• refracción. binocular. Atención odontológica de rutina. Le

Equilibrio pagaremos por los siguientes servicios:

• Pruebas de tonometría para glaucoma. • Exámenes dentales, visitas y consultas

• Pruebas de campo visual general y visión cubiertas una vez en un período de 6 meses de color. consecutivos (cuando estén saliendo los

• Resumen de hallazgos y recomendaciones dientes primarios).

para lentes correctivos. • Radiografías, radiografías en toda la boca Xxxxxx, xxxxxx y lentes de contacto. cada 36 meses en caso de ser necesario, Pagaremos por: radiografías de aleta mordible cada 6 a 12

• Los lentes recetados por un médico, meses, o radiografías panorámicas cada optómetra u óptico participante por cada 36 meses en caso de ser necesario; y otras período de doce (12) meses, a menos radiografías según se requiera (luego de que se requiera con más frecuencia con que hayan salido los dientes primarios).

la documentación adecuada. Los lentes • Todos los procedimientos necesarios

recetados pueden ser de plástico o vidrio. para extracciones simples y otras cirugías

12 Contrato de afiliación a Child Health Plus

dentales de rutina que no requieren impediría la inserción de una prótesis hospitalización, incluyendo: extraíble, demostrado con documentación

– Atención preoperatoria. médica.

– Atención postoperatoria. 3. Materiales y equipo para la diabetes

– Sedación consciente en el consultorio. Pagaremos por los siguientes equipos y

– Amalgama, reconstrucciones materiales para el tratamiento de la diabetes compuestas y coronas xx xxxxx que sean necesarios desde el punto de vista inoxidable. médico y estén recetados o recomendados

– Otros materiales de reconstrucción por su PCP u otro proveedor participante

adecuados para niños. legalmente autorizado para emitir recetas en

Endodoncia. Pagaremos por todos los virtud del título 8 de la Ley de Educación del procedimientos necesarios para el tratamiento Estado de Nueva York:

de la cámara pulpar y los tratamientos de • Monitores de glucosa en sangre.

conductos afectados, en aquellos casos que no • Monitores de glucosa en sangre para requieran hospitalización. personas con problemas visuales.

Periodoncia. Pagaremos por servicios de • Sistema de gestión de datos. periodoncia, excepto por servicios en anticipación • Tiras reactivas para los monitores y las de ortodoncia o que conduzcan a ella. lecturas visuales.

Prostodoncia. Pagaremos por dentaduras • Tiras reactivas de prueba urinaria. totales o parciales, incluyendo la atención • Dispositivos de inyección.

de seguimiento por 6 meses. Los servicios • Cartuchos para personas con problemas

adicionales incluyen la introducción de tiras visuales.

reactivas de identificación, reparaciones y • Insulina.

revestimientos. Los mantenedores de espacio • Jeringas.

unilaterales y bilaterales se cubrirán para su

colocación en dientes de leche y/o dentadura • Bombas de insulina y sus accesorios. mixta para mantener el espacio para dientes • Dispositivos de infusión de insulina. permanentes que se desarrollen con normalidad. • Agentes orales.

Los puentes fijos no están cubiertos a menos que: • Equipos y materiales adicionales

• Se requieran para el reemplazo de un designados por la Comisión de la Salud incisivo o colmillo anterior superior como adecuados para el tratamiento de la (central/lateral) en un paciente que de diabetes.

otro modo tiene una dentadura completa

de dientes naturales, funcionales y/o 4. Educación para el autocontrol de

reconstruidos. la diabetes

• Se requieran para la estabilización del Pagaremos por la educación para el

paladar hendido. autocontrol de la diabetes proporcionada por

• Se deban a la presencia de cualquier su PCP u otro proveedor participante. La afección neurológica o fisiológica que educación se proporcionará luego de que

Nueva York 13

Sección 6: Otros servicios cubiertos (cont�)

se le haya diagnosticado diabetes, cuando • Sillas con orinal. ocurra un cambio mayor en su afección, la • Asideros para el baño.

aparición súbita de una afección que haga • Elevadores para pacientes.

que se requieran cambios en el autocontrol • Monitores de apnea.

o cuando sea necesaria una nueva educación • Bombas de alimentación.

desde el punto de vista médico según lo

determinemos nosotros. Además, pagaremos • Bombas de infusión para pacientes por las visitas domiciliarias necesarias desde ambulatorios.

el punto de vista médico. • Otros equipos médicos duraderos variados.

5. Equipos médicos duraderos La cobertura para equipos médicos duraderos Pagaremos por dispositivos y equipos incluye el mantenimiento de los equipos (es indicados por un profesional para el decir, mano de obra y repuestos).

tratamiento de una afección específica que: 6. Dispositivos protésicos

• Puedan soportar el uso reiterado por un Pagaremos por los equipos y dispositivos

• período extenso de tiempo. nte utilizados indicados por un profesional calificado que

Xxxx xxxxxxxxx y habitualme reemplacen cualquier parte faltante del cuerpo.

para fines médicos.

• Generalmente no son útiles ante la 7. Dispositivos ortopédicos

ausencia de enfermedad o lesión. Pagaremos por los dispositivos indicados por

• Normalmente no se fabrican, diseñan o un profesional calificado que se utilicen para crean a medida para ser utilizados por una brindar apoyo a una parte del cuerpo que esté persona en particular. débil o deformada, o para restringir o eliminar

Los equipos médicos duraderos incluyen el movimiento de una parte del cuerpo lo siguiente: enferma o lesionada.

• Camas y accesorios de hospital. 8. Medicamentos recetados

• Oxígeno y materiales para el mismo. Ámbito de cobertura. Pagaremos

• Almohadillas de presión. por medicamentos aprobados por la

• Respiradores de volumen, respiradores Administración de Drogas y Alimentos terapéuticos y otros equipos para la (Food and Drug Administration, FDA) atención respiratoria. que requieran receta y que se encuentren en

• Nebulizadores. nuestro formulario. Nuestro formulario es el

• Equipo para tratamiento por tracción. UnitedHealthcare Community Plan – 1998

National Formulary (Formulario nacional

• Andadores. 1998 de UnitedHealthcare Community

• Accesorios para andadores. Plan). Además, pagaremos por los siguientes

• Xxxxxx xx xxxxxx y accesorios. artículos si se determina que son necesarios

• Bastones y muletas. desde el punto de vista médico y estén

recetados por un médico y/o el plan lo

autoriza:

14 Contrato de afiliación a Child Health Plus

• Suplementos nutricionales (fórmulas) • Medicamentos experimentales o para el tratamiento de la fenilcetonuria medicamentos en investigación, a

(FCN), cetonuria xx xxxxxx ramificada, menos que los recomiende un agente de galactosemia u homocistinuria. apelaciones externo.

• Fórmulas entéricas para uso doméstico • Medicamentos no aprobados por la FDA, para el tratamiento de enfermedades excepto un medicamento recetado que esté específicas. aprobado por la FDA para el tratamiento

• Productos alimenticios sólidos modificados del cáncer cuando el medicamento está con bajo contenido de proteínas o con recetado para un tipo de cáncer distinto proteínas modificadas para el tratamiento al tipo para el cual lo aprobó la FDA. de ciertas enfermedades hereditarias de No obstante, el medicamento debe ser

metabolismo de aminoácidos y ácidos reconocido para el tratamiento del tipo de

orgánicos. cáncer para el cual fue recetado por una de

• La cobertura no superará los $2,500 por las siguientes publicaciones:

año calendario. – Evaluaciones de medicamentos de la

• Medicamentos sin receta autorizados Asociación Médica Americana (AMA).

por un profesional autorizado para – Servicio de Formularios de Hospitales emitir recetas y que se encuentren en el Americanos.

formulario de medicamentos de Medicaid. – Información sobre Dispensación de la

• Dispositivos de control de la natalidad Farmacopea de los EE. UU.

y planificación familiar, termómetros – Un artículo de revisión o comentario basales, condones femeninos y masculinos de editorial en una revista profesional y diafragmas. principal revisada por los pares.

Farmacia participante Sólo pagaremos por • Suplementos nutricionales que se toman medicamentos recetados para uso fuera del opcionalmente.

hospital. Excepto en caso de emergencia, • Dispositivos y materiales de todos los

la receta debe ser emitida por un proveedor tipos, excepto dispositivos de control

participante y dispensada por una farmacia de la natalidad y planificación familiar,

participante. termómetros basales, condones femeninos

Exclusiones y restricciones En virtud de y masculinos y diafragmas.

esta sección, no pagaremos los siguientes • Medicamentos recetados y productos beneficios: biológicos y la administración de los

• Administración o inyección de mismos proporcionados con la intención

medicamentos. de causar o ayudar a causar la muerte,

• Reemplazo de recetas robadas o perdidas. el suicidio, la eutanasia o la muerte

• Medicamentos recetados por razones compasiva de una persona.

cosméticas, a menos que sean necesarios • Medicamentos recetados con el propósito desde el punto de vista médico. de tratar la disfunción eréctil.

Nueva York 15

Sección 6: Otros servicios cubiertos (cont�)

9. Atención médica domiciliaria • Su médico indicó dichos análisis. Pagaremos hasta 40 visitas por año • La cirugía se realiza dentro de los 7 días calendario para atención médica domiciliaria posteriores a dichos análisis antes de la

proporcionada por una agencia de atención admisión.

médica domiciliaria certificada que sea un Si la cirugía se cancela debido a los resultados proveedor participante. Pagaremos por la de los análisis antes de la admisión,

atención médica domiciliaria únicamente si seguiremos cubriendo los costos de dichos

usted tuviera que ser admitido en un hospital análisis. si no se le proporcionara dicha atención médica

domiciliaria. La atención médica domiciliaria 11. Servicios de cuidados paliativos

incluye uno o más de los siguientes servicios: Pagaremos por un programa de cuidados

• Atención de enfermería domiciliaria paliativos coordinados para proporcionar intermitente o a tiempo parcial por parte servicios de apoyo y médicos no curativos (ya o bajo la supervisión de un enfermero sea en el domicilio o en un entorno de hospital profesional registrado. como paciente hospitalizado) para niños (de

• Servicios de atención médica domiciliaria hasta 19 años de edad) que un médico haya

intermitente o a tiempo parcial por certificado con una enfermedad terminal con parte de un asistente que consistan una esperanza de vida de 6 meses o menos.

• principalmente de atención al paciente. Los servicios de cuidados paliativos cubren

La terapia física, ocupacional y del habla cuidado paliativo y de apoyo proporcionado

si la proporciona una agencia de atención a un niño que cumple con las necesidades

médica domiciliaria. que surgen del estrés físico, psicológico,

• Los materiales médicos, fármacos y espiritual, social y económico experimentado medicamentos recetados por un médico, durante las etapas finales de una enfermedad así como los servicios de laboratorio de una y durante la muerte y el sufrimiento. Además, agencia de atención médica domiciliaria los miembros de la familia son elegibles para o en nombre de esta, en la medida en que un máximo de 5 visitas de consulta sobre el estos artículos habrían sido cubiertos si el sufrimiento.

miembro hubiera estado en el hospital. Los programas de servicios de cuidados

10. Análisis previos a la admisión paliativos deben estar certificados en virtud Pagaremos por los análisis previos a la del artículo 40 de la Ley de Salud Pública admisión cuando los realicen en un hospital en del Estado de Nueva York. Todos los

el cual se haya programado la cirugía si: servicios deben ser prestados por empleados

• Se han hecho reservas para una cama de y voluntarios calificados en el programa de hospital y una sala de operaciones en dicho cuidados paliativos o por personal calificado a hospital antes de realizar los análisis antes través de acuerdos contractuales en la medida de la admisión. que lo permitan los requerimientos federales y

estatales.

16 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Sección 8: Restricciones y exclusiones

Además de las restricciones y exclusiones 6. Los servicios experimentales o servicios descritas anteriormente, no pagaremos por en investigación, a menos que sean necesarios los siguientes servicios: desde el punto de vista médico.

1. Atención médica que no sea necesaria 7. Los medicamentos experimentales y desde el punto de vista médico. Usted no medicamentos que pueden comprarse tiene derecho a los beneficios para cualquier sin receta, excepto según se describe servicio, suministro, análisis o tratamiento explícitamente en el presente contrato.

que no sea necesario desde el punto de vista 8. Cirugía cosmética, a menos que sea médico o adecuado para el diagnóstico necesaria desde el punto de vista médico. o tratamiento de su enfermedad, lesión No pagaremos por cirugía cosmética, pero

o afección (consulte la sección 12). pagaremos por una cirugía reconstructiva

2. Prácticas médicas aceptadas. Usted posterior a una cirugía causada por trauma, no tiene derecho a servicios que no estén infección u otras enfermedades de la parte del de acuerdo con las prácticas médicas o cuerpo implicada, o cuando se requiera para psiquiátricas aceptadas y los estándares en corregir un defecto funcional causado por una vigor al momento del tratamiento. enfermedad o anomalía congénita.

3. La atención médica que no sea 9. Atención dental, excepto según se describe proporcionada, autorizada o coordinada por en la sección 6.

su PCP. Excepto según se describe en este 10. Servicios de ortodoncia.

contrato, tiene derecho a los beneficios para 11. Artículos personales o artículos para la

servicios únicamente cuando los proporciona, comodidad.

autoriza o coordina su PCP. Si elige obtener

atención médica que no sea proporcionada, 12. Fecundación in vitro, inseminación autorizada ni coordinada por su PCP, no nos artificial u otros medios de fecundación haremos responsables de ningún costo en el asistida.

que pueda incurrir. 13. Servicio privado de enfermería.

4. Los servicios para pacientes 14. Equipo médico duradero y materiales, hospitalizados en una instalación excepto según se describe en la sección 6. geriátrica o para personas convalecientes,

centro de rehabilitación o cualquier otro 15. Dispositivos protésicos. No pagaremos

establecimiento no cubierto explícitamente por prótesis craneanas (por ejemplo, pelucas)

por este contrato. y prótesis dentales, excepto las que sean el

5. Los servicios de médico para pacientes resultado de una lesión accidental a dientes hospitalizados en una instalación saludables y naturales que se proporcionan geriátrica o para personas convalecientes, dentro de un período de 12 meses luego centro de rehabilitación o cualquier otro del accidente, y a excepción de las prótesis establecimiento no cubierto explícitamente dentales, necesarias para el tratamiento de por este contrato. anomalías congénitas o como parte de una

cirugía reconstructiva.

18 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Sección 9: Primas para este contrato

1. Monto de las primas 4. Acuerdo para pagar por servicios si

Xxxxxxxx determinamos el monto de la prima no paga la prima

para este contrato y el mismo es aprobado por Usted no tiene derecho a ningún servicio por la Superintendencia de Seguros del Estado de períodos para los cuales no hayamos recibido Nueva York. la prima. Si se reciben los servicios durante

2. Su contribución a la prima dicho período, usted acuerda pagar por los

servicios recibidos.

En virtud de la ley del estado de Nueva York, 5. Xxxxxx en las primas

es probable que usted tenga que contribuir

con la prima en este contrato. El monto de Si llegara a haber un aumento o disminución su contribución, si lo hubiere, se basa en los en la prima o en su contribución a la prima ingresos brutos anuales de su familia o grupo de este contrato, le notificaremos acerca familiar. del cambio por escrito al menos con 30 días Si los ingresos brutos anuales de su familia o de anticipación.

grupo familiar ascienden hasta el 230% del 6. Cambios en sus ingresos o tamaño

nivel de pobreza federal, el estado de Nueva del grupo familiar

York pagará la totalidad o parte de las primas Puede solicitar que revisemos su contribución para este contrato. Si los ingresos brutos a la prima de su familia cada vez que

anuales de su familia o grupo familiar exceden cambian sus ingresos o el tamaño de su

el 230% del nivel de pobreza federal, usted grupo familiar. Puede solicitar una revisión al deberá pagar la totalidad de la prima para este 0-000-000-0000 o llamando a la línea directa

contrato. de Child Health Plus al 0-000-000-0000.

3. Período xx xxxxxx En ese momento, le proporcionaremos el Todas las primas para este contrato vencen formulario y la documentación necesaria para con un mes de anticipación. Sin embargo, realizar la revisión. Evaluaremos nuevamente permitiremos un período xx xxxxxx de 30 días la contribución a la prima de su familia y para el pago de todas las primas, excepto para le notificaremos dentro xx xxxx (10) días

el primer mes. Esto significa que, a excepción hábiles acerca de la recepción de la solicitud

de la prima para el mes para cada niño, si y la documentación necesaria para realizar recibimos el pago dentro de un período de 30 la revisión. Si la revisión da como resultado días luego de la fecha de vencimiento para el un cambio en la contribución a la prima de pago, seguiremos brindando la cobertura en su familia, aplicaremos dicho cargo a más virtud de este contrato para la totalidad del tardar cuarenta (40) días después de la fecha período cubierto por el pago. Si no recibimos de recepción de la solicitud de revisión y la el pago dentro del período xx xxxxxx de 30 documentación comprobatoria.

días, la cobertura en virtud del presente

contrato terminará el último día del mes en el cual se venció el pago.

20 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Sección 10: Terminación de la cobertura

(cont�)

7. Su opción de terminar el presente contrato

Puede terminar el presente contrato en cualquier momento avisándonos con al menos 30 días de anticipación. Le reembolsaremos cualquier parte de la prima que haya pagado previamente dentro de un período de 90 días.

8. En caso de fallecimiento El presente contrato terminará automáticamente al momento de su

fallecimiento.

9. Beneficios posteriores a la terminación

Si usted tiene incapacidad total a la fecha de terminación de este contrato y ha recibido servicios médicos para la enfermedad, lesión o afección que le causó la incapacidad total mientras estuvo cubierto en virtud del presente contrato, seguiremos pagando los servicios, la atención y el tratamiento de la enfermedad, lesión o afección relacionada con su incapacidad total durante un período ininterrumpido de discapacidad total hasta:

• La fecha en la que, según nuestro criterio exclusivo, usted ya no esté totalmente incapacitado.

• La fecha correspondiente a 12 meses luego de la fecha de terminación del presente contrato, lo que ocurra primero.

No pagaremos por más atención médica que la que habría recibido si su cobertura en virtud de este contrato no hubiera terminado.

22 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Sección 11: Derecho a un nuevo contrato luego de la terminación

1. Cuando cumpla 19 años de edad Xx este contrato termina debido a que usted cumplió 19 años de edad, entonces puede

comprar un nuevo contrato como un afiliado

de pago directo, o bien puede ser elegible para Family Health Plus. Para obtener más

información, llame a Servicios para Miembros al 0-000-000-0000.

2. Si termina Child Health Plus

Si este contrato termina debido a la terminación del programa Child Health Plus, puede comprar un nuevo contrato como un afiliado de pago directo.

3. Cómo solicitar la inscripción

Debe pedirnos que le inscribamos dentro de un período de 31 días luego de la terminación de este contrato. Se requiere su solicitud de inscripción completa junto con su primer pago de la prima para el nuevo contrato.

4. El nuevo contrato

El nuevo contrato que pondremos a su disposición será el contrato de pago directo que ofrecemos a personas que no están cubiertas por Child Health Plus.

Nueva York 23

Sección 12: Reclamaciones y apelaciones para procedimientos de revisión de utilización

Apelaciones • 30 días luego de recibir toda la información necesaria en el caso de

Procedimiento de quejas solicitudes, remisiones o disputas que Si tiene una queja relacionada con sus servicios impliquen los beneficios cubiertos.

de atención médica, tiene derecho a presentar • 45 días luego de recibir toda la información una reclamación. Puede comunicarse con necesaria para el resto de las reclamaciones, Servicios para Miembros llamando al por escrito.

0-000-000-0000 o enviando una carta a: Procedimiento de reclamaciones —

UnitedHealthcare Community Plan Apelar al Comité de Reclamaciones

of Xxx Xxxx

X.X. Xxx 00000 Si no está satisfecho con la decisión que

Xxxx Xxxx Xxxx, XX 00000-0000 tomamos, tiene derecho a presentar una

El Departamento de Mejoramiento de la apelación por escrito de la decisión al Comité Calidad administrará las reclamaciones de Reclamaciones dentro de un período de relacionadas con la atención y servicios médicos. 60 días. Las apelaciones por escrito se deben Recibirá una decisión por escrito dentro de enviar a:

los 30 días hábiles luego de que recibamos su UnitedHealthcare Community Plan reclamación. Servicios para Miembros tratará of New York

de resolver todas las reclamaciones tan rápido X.X. Xxx 00000

como sea posible. Un representante de Servicios Xxxx Xxxx Xxxx, XX 00000-0000 para Miembros se encuentra disponible para El Comité de Reclamaciones:

hablar con usted de lunes a viernes, de 8 a. m. • Le dará una prueba de recepción por

a 8 p. m. Luego de los horarios de atención, escrito dentro de un período de 15 días

puede dejar un mensaje. Se le devolverá la calendario luego de la recepción de una

llamada al final del siguiente día hábil. Si apelación, con el nombre, domicilio

el problema no se puede resolver de manera y número telefónico de la persona en

informal, envíe su reclamación por escrito o UnitedHealthcare Community Plan

llame a Servicios para Miembros para solicitar asignada para responder a su apelación. Le

un formulario de apelaciones/quejas. informaremos si necesitamos información Además, puede asignar a alguien para que adicional.

presente sus reclamaciónes y apelaciones en • Le informará de que una apelación

su nombre. relacionada con servicios médicos se Resolveremos todas las reclamaciones dentro someterá a la decisión de médicos de los siguientes períodos de tiempo: y/o enfermeros que no tomaron la

• 48 horas luego de recibir toda la determinación inicial. Las apelaciones

información necesaria, cuando una demora que no impliquen atención médica serán aumentaría significativamente el riesgo revisadas por una persona calificada que se para su salud. Este aviso se daría por encuentre en un nivel más alto que el de la teléfono, seguido por un aviso por escrito persona que tomó la determinación inicial. dentro de un período de 3 días hábiles.

24 Contrato de afiliación a Child Health Plus

• Le proporcionará una decisión en relación • Comprender sus opciones de atención con la apelación dentro de un período de: médica.

– 2 días hábiles luego de recibir toda la • Evitar estadías en hospitales y cirugías información necesaria, cuando una innecesarias.

demora aumentaría significativamente el • Recibir la mayoría de los beneficios del riesgo para su salud. plan.

– 30 días calendario luego de recibir toda • Encontrar proveedores en la red.

la información necesaria para el resto de Todas las decisiones de gestión médica son los casos. tomadas por médicos y enfermeros. Usted o

El aviso de determinación de la apelación su médico pueden comunicarse con Xxxxxxx incluirá las razones por las que se tomó dicha Médica para hacer preguntas acerca de su decisión, incluidas las razones médicas. Si atención médica al 0-000-000-0000.

aún no está de acuerdo con nuestra decisión, Revisión de utilización prospectiva

se le proporcionará información sobre cómo La revisión de utilización prospectiva se refiere presentar apelaciones adicionales, si las a que la atención y los servicios médicos se

hubiere. someterán a revisión antes de que usted los

Si cree que su problema no ha sido resuelto reciba. Su médico o especialista de atención en forma imparcial, puede presentar una primaria puede iniciar el proceso. Dicha reclamación formal al Departamento de Salud revisión incluye autorización para:

o al Departamento de Servicios Sociales local. • Admisiones hospitalarias.

En cualquier momento, puede presentar una • Servicios para pacientes ambulatorios. reclamación/queja al Departamento de Salud • Remisiones a especialistas.

o al Departamento de Servicios Sociales local, • Servicios que requieren autorizaciones.

incluso si ha presentado una reclamación/ • Planificación de alta hospitalaria.

queja a UnitedHealthcare Community Plan.

Puede comunicarse con la línea directa de Le informaremos a su médico (por escrito reclamaciones del Departamento de Salud y por teléfono) dentro de un período de tres Estatal al 0-000-000-0000 o el Departamento días hábiles luego de la recepción de toda de Seguros del estado de Nueva York al 1-800- la información necesaria para tomar esta

342-3736. decisión. Todos los rechazos de cobertura para

Apelaciones para revisión de atención médica son revisados por el director

utilización médico y enviados a usted y a su médico

¿Qué hace la gestión médica? por escrito. Dicha carta incluirá la razón del

rechazo, como también información sobre

Gestión Médica revisa los servicios médicos cómo apelar a la decisión.

para determinar si son necesarios desde Revisión de utilización simultánea

el punto de vista médico. Los médicos y

enfermeros del Departamento de Gestión Los médicos y enfermeros del plan de salud Médica le ayudan a usted y a los médicos a: deciden si la atención médica continua es

Nueva York 25

Sección 12: Reclamaciones y apelaciones para procedimientos de revisión de utilización (cont�)

necesaria desde el punto de vista médico. Esto médico pueden escribir o llamar a Gestión se denomina “revisión de admisión continua” e Médica dentro de un período de 60 días incluye: luego de la decisión para solicitar que se la

• Estadías como paciente hospitalizado. reconsidere. Además, puede designar a alguien

• Atención y servicios de enfermería para que apele la reclamación por usted. Nos especializados. comunicaremos con usted, con su médico y/o

• Servicios para pacientes ambulatorios. el representante que designó dentro de un

• Planificación de alta hospitalaria. período de 15 días luego de recibir su carta

y le informaremos cuándo debe esperar una

Dentro de un día hábil luego de la recepción prueba de recepción por escrito. Recibirá una de toda la información necesaria para tomar notificación por escrito de la decisión dentro una decisión, le informaremos a usted y a su de un período de 30 días luego de la fecha en médico (por escrito y por teléfono) sobre si la la que recibimos su apelación.

solicitud de cobertura de servicios de atención Apelaciones para situaciones

médica continua o extendida ha sido aprobada urgentes

o denegada.

Planificación de alta hospitalaria Si usted o su médico tienen una inquietud

relacionada con un servicio de salud actual

El Departamento de Gestión Médica analiza (por ejemplo, si se está sometiendo a un con sus médicos y enfermeros los servicios tratamiento médico continuo) que podría que usted podría necesitar cuando sea dado de requerir una revisión especial como una alta en un hospital. Dicho proceso comienza situación urgente:

antes de que sea admitido al hospital o tan • No tiene que enviar la apelación por escrito. pronto como sea posible luego de su admisión • Le informaremos acerca de la decisión

y durante su estadía en el hospital. al final del siguiente día hábil luego de

Revisión de utilización retrospectiva la fecha en la que registró su apelación.

Revisión de utilización retrospectiva se Si necesitamos información adicional de refiere a que los servicios son revisados para su médico para tomar una decisión, le determinar su necesidad médica luego de que informaremos acerca de nuestra decisión haya recibido el servicio. Las determinaciones al final del siguiente día hábil luego de que de revisión retrospectiva se realizan dentro recibamos la información médica requerida. de un período de 30 días hábiles luego de la Si su apelación es rechazada sin hablar primero

recepción de toda la información necesaria con el médico que recomendó el tratamiento,

para tomar esta determinación. los servicios o el procedimiento, su médico puede solicitarnos que reconsideremos la

Cómo apelar una decisión de Gestión decisión. Realizaremos una revisión en un día Médica hábil a partir de la recepción de la solicitud. Si usted y/o su médico no están de acuerdo Si usted y su médico aún no están satisfechos con la decisión del Departamento de Gestión con la decisión, pueden apelar nuevamente

Médica, tienen derecho a apelar. Usted o su utilizando el proceso de apelación estándar.

26 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Sección 13: Apelaciones externas

1. Su derecho a una apelación 3. Su derecho a apelar una externa determinación que indica que

Bajo ciertas circunstancias, tiene derecho a el servicio es experimental o de

una apelación externa a una negación de la investigación

cobertura. Específicamente, si el Plan ha Si se le ha negado la cobertura sobre la negado la cobertura sobre la base de: base de que el servicio es experimental o de

• que el servicio no es médicamente necesario investigación, debe cumplir con los dos (2) o, criterios a continuación:

• que el servicio es un tratamiento • El servicio debe ser, de otro modo, un experimental o de investigación, o servicio cubierto en virtud del contrato de

• que el servicio fuera de la red solicitado suscriptor.

no difiere de un servicio que se encuentra • Debe haber recibido una determinación disponible en nuestra red o los servicios adversa final a través del (primer nivel del) son tratamiento de una enfermedad proceso de apelación interna del Plan y el poco común, usted o su representante Plan debe mantener la negación o usted y el pueden apelar a dicha decisión a un Plan deben acordar por escrito la anulación agente de apelación externa, una entidad de cualquier apelación interna. independiente autorizada por el estado para

realizar dichas apelaciones. 4. Su derecho a apelar una determinación sobre un proveedor

2. Su derecho a apelar una fuera de la red y/o tratamiento de

determinación que indica que una enfermedad poco común.

el servicio no es médicamente Si se le ha negado la cobertura sobre la base de

necesario que el servicio fuera de la red que ha solicitado

Si el Plan ha negado la cobertura sobre la no difiere de un servicio que podría recibir base de que el servicio no es médicamente a través de nuestros proveedores de red o de necesario, puede apelar a un agente de que es un tratamiento para una enfermedad apelación externa si cumple con los dos (2) poco común, debe pedirle a su médico que nos criterios a continuación: envíe:

• El servicio, procedimiento o tratamiento • una declaración escrita donde conste que el deben ser, de otro modo, un servicio servicio que solicitó es diferente del servicio cubierto en virtud del contrato de de nuestra red; y

suscriptor. • dos evidencias médicas (artículos publicados

• Debe haber recibido una determinación o estudios científicos) que demuestren que adversa final a través del (primer nivel del) el servicio solicitado es mejor y no le causará proceso de apelación interna del Plan y el más daño que el servicio que tenemos en Plan debe mantener la negación o usted nuestra red.

y el Plan deben acordar por escrito la anulación de cualquier apelación interna.

Nueva York 27

Sección 13: Apelaciones externas (cont�)

Además, su médico tratante debe certificar que médico tratante debe comunicarse con el tiene una enfermedad o afección con riesgo estado para obtener información actual de vida o que puede causar incapacidad. Una sobre qué documentos se considerarán “afección o enfermedad con riesgo de vida” es aceptables); o

una en la cual, según el diagnóstico actual de su • una prueba clínica para la cual sea elegible médico tratante, tiene grandes probabilidades (sólo se pueden considerar ciertas pruebas).

de causar la muerte. Una “afección o Para los fines de esta sección, su médico enfermedad que puede causar incapacidad” tratante debe ser un médico autorizado, se refiere a cualquier deterioro físico o mental certificado por la junta o elegible para la

determinable desde el punto de vista médico, misma, calificado para ejercer su profesión en

cuyo resultado puede ser la muerte, o que ha el área adecuada a fin de tratar su condición o durado o puede esperar que dure por un período enfermedad con riesgo de vida o causante de continuo de no menos de doce (12) meses, el incapacidad.

cual lo inhabilita para participar en cualquier

actividad lucrativa sustancial. En el caso de 5. El proceso de apelación externa un niño menor de dieciocho, una “afección o Si por medio del (primer nivel del) proceso enfermedad que puede causar incapacidad” de apelación interna del Plan ha recibido

se refiere a cualquier deterioro físico o mental una determinación final adversa que niega la

determinable desde el punto de vista médico cobertura sobre la base de que el servicio no de severidad comparable. es médicamente necesario o es un tratamiento Su médico tratante también debe certificar que experimental o de investigación, tiene 45

su afección o enfermedad con riesgo de vida o días a partir de la recepción de dicho aviso

que puede causar incapacidad es una afección para presentar una solicitud escrita para una o enfermedad para la cual los servicios de apelación externa. Si usted y el Plan han

salud estándar son inefectivos o médicamente acordado por escrito anular cualquier apelación

inadecuados o no existe un servicio o interna, tiene 45 días a partir de la recepción procedimiento estándar que sea más beneficioso de dicha anulación para presentar una solicitud para la misma que esté cubierto por el Plan, o escrita para una apelación externa. El Plan

una afección o enfermedad para la cual existe proporcionará una solicitud de apelación

una prueba clínica (tal como lo define la ley). externa con la determinación final adversa

Además, su médico tratante debe haber emitida a través del (primer nivel del) proceso recomendado uno de los siguientes: de apelación interna del Plan o su anulación

• un servicio, procedimiento o tratamiento escrita de una apelación interna.

cuya aplicación sea más beneficiosa para También puede solicitar una solicitud de usted que cualquier otro servicio cubierto apelación externa del estado de Nueva York según lo indiquen dos (2) documentos de al 0-000-000-0000. Presente la solicitud evidencia médica y científica disponibles completa al Departamento de Seguros (sólo ciertos documentos se considerarán del Estado en la dirección que se indica para respaldar dicha recomendación; su en la solicitud. Si cumple con los criterios

28 Contrato de afiliación a Child Health Plus

Sección 13: Apelaciones externas (cont�)

su solicitud de apelación completa debe ser presentada dentro de los 45 días, ya sea a partir de la fecha en la que reciba la notificación escrita en la que el Plan le informa que ha negado la cobertura o la fecha en la que reciba la anulación de cualquier anulación interna.

El Plan no tiene autoridad para otorgar una prórroga para esta fecha límite.

30 Contrato de afiliación a Child Health Plus

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