Allianz México, S.A.

Compañía de Seguros

□ Nueva Póliza

□ Renovación de Póliza

□ Póliza de Conversión

Número de Solicitud Número de Póliza

Póliza Colectiva

Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores Orden de Trabajo

Datos del Contratante: (persona que pagará la prima en caso de ser diferente al Titular)

Nombre (s) y/o Razón Social

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Registro Federal de Contribuyentes Correo Electrónico

Calle:

Número Exterior:

Número Interior:

Colonia:

Municipio o Delegación:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

País:

Dirección del Solicitante Titular (Llenar en caso de que el Solicitante Titular sea distinto del Contratante)

Estado: Municipio o Delegación: Código Postal:

Datos del Solicitante Titular y Dependientes
Solicitante	Nombre (s)	Apellido Paterno	Apellido Materno	Parentesco	Fecha de Nacimiento	Sexo	Edad
Titular
Dependiente 1
Dependiente 2
Dependiente 3
Dependiente 4
Dependiente 5

Datos de la Póliza

Tipo de Póliza: □ Básica

□ Exceso En caso de ser exceso: Número Póliza Básica Número Certificado

Tipo de Plan: □ Clásico

□ Amplio □ Master □ Internacional

Zona Contratada

Coberturas Adicionales

Suma Asegurada Deducible Coaseguro Gasto Usual y Acostumbrado Nombre del Agente: Número del Agente:

Urgencias en el Extranjero Protección Familiar

Enfermedades Catastróficas Internacional Allianz Dental Más Ultra

Allianz Plus Gastos Funerarios

Muerte Accidental en Viajes Aéreos Dinero en Efectivo por Hospitalización

Deportes y Actividades Peligrosas Titular

Dependiente 1

Dependiente 2

Dependiente 3

Dependiente 4

Dependiente 5 Garantía de Conversión

Eliminación de Deducible por Accidente Reducción xx Xxxx de Coasegro Allianz World Class

Grupo (A,B,C)

Estudios en el Extranjero

Titular Dependiente 1

Dependiente 2

Dependiente 3

Dependiente 4

Dependiente 5

Fecha Inicio de Vigencia Fecha Fin de Vigencia

Designación de Beneficiarios en caso de contratar Muerte Accidental en viajes aéreos (solicitantes con 12 o más años de edad)

Número	Nombre (s)	Apellido Paterno	Apellido Materno	Parentesco	Porcentaje

100%

Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efectos de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.

Datos del Solicitante Titular

Ocupación Lugar en que lo desarrolla

¿En que consiste?

Horario ¿Qué medio de transporte emplea?

¿Utiliza Motocicleta? □ No □ Si ¿Con que Frecuencia? ¿Qué Cilindraje?

¿Vuela en aeronaves que no sean comerciales?

□ No

□ Si

Indique Horas de vuelo a la semana

¿Deportes o aficiones que practica o haya practicado?

¿Con que Frecuencia? ¿De carácter? □ Profesional □ No Profesional Otro ¿Cuál? ¿Práctica alguno de los siguientes deportes o actividades peligrosas? ¿Con que Frecuencia?	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)

	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)
A. Equitación, deportes náuticos, windsurf, buceo, kitesurf, espeleología, rafting, rapel, tirolesa:	□ Si □ No	¿Cuál?
B. Box, lucha en cualquiera de sus variaciones, ciclismo de montaña, cacería, charrería y tauromaquia	□ Si □ No	¿Cuál?
C. Boxeo full contact, kick boxing, artes marciales mixtas, actividades en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente, paracaidismo y vuelo en globo aerostático.	□ Si □ No	¿Cuál?

Datos del Dependiente

Ocupación Lugar en que lo desarrolla

¿En que consiste?

Horario ¿Qué medio de transporte emplea?

¿Utiliza Motocicleta? □ No □ Si ¿Con que Frecuencia? ¿Qué Cilindraje?

¿Vuela en aeronaves que no sean comerciales? □ No

¿Deportes o aficiones que practica o haya practicado?

□ Si

Indique Horas de vuelo a la semana

¿Con que Frecuencia? ¿De carácter? □ Profesional □ No Profesional Otro ¿Cuál? ¿Práctica alguno de los siguientes deportes o actividades peligrosas? ¿Con que Frecuencia?	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)

	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)
A. Equitación, deportes náuticos, windsurf, buceo, kitesurf, espeleología, rafting, rapel, tirolesa:	□ Si □ No	¿Cuál?
B. Box, lucha en cualquiera de sus variaciones, ciclismo de montaña, cacería, charrería y tauromaquia	□ Si □ No	¿Cuál?
C. Boxeo full contact, kick boxing, artes marciales mixtas, actividades en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente, paracaidismo y vuelo en globo aerostático.	□ Si □ No	¿Cuál?

Datos del Dependiente

Ocupación Lugar en que lo desarrolla

¿En que consiste?

Horario ¿Qué medio de transporte emplea?

¿Utiliza Motocicleta? □ No □ Si ¿Con que Frecuencia? ¿Qué Cilindraje?

¿Vuela en aeronaves que no sean comerciales?

□ No

□ Si

Indique Horas de vuelo a la semana

¿Deportes o aficiones que practica o haya practicado?

¿Con que Frecuencia? ¿De carácter? □ Profesional □ No Profesional Otro ¿Cuál? ¿Práctica alguno de los siguientes deportes o actividades peligrosas? ¿Con que Frecuencia?	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)

	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)
A. Equitación, deportes náuticos, windsurf, buceo, kitesurf, espeleología, rafting, rapel, tirolesa:	□ Si □ No	¿Cuál?
B. Box, lucha en cualquiera de sus variaciones, ciclismo de montaña, cacería, charrería y tauromaquia	□ Si □ No	¿Cuál?
C. Boxeo full contact, kick boxing, artes marciales mixtas, actividades en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente, paracaidismo y vuelo en globo aerostático.	□ Si □ No	¿Cuál?

Ocupación Lugar en que lo desarrolla

¿En que consiste?

Horario ¿Qué medio de transporte emplea?

¿Utiliza Motocicleta? □ No □ Si ¿Con que Frecuencia? ¿Qué Cilindraje?

¿Vuela en aeronaves que no sean comerciales? □ No

¿Deportes o aficiones que practica o haya practicado?

□ Si

Indique Horas de vuelo a la semana

¿Con que Frecuencia? ¿De carácter? □ Profesional □ No Profesional Otro ¿Cuál? ¿Práctica alguno de los siguientes deportes o actividades peligrosas? ¿Con que Frecuencia?	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)

	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)
A. Equitación, deportes náuticos, windsurf, buceo, kitesurf, espeleología, rafting, rapel, tirolesa:	□ Si □ No	¿Cuál?
B. Box, lucha en cualquiera de sus variaciones, ciclismo de montaña, cacería, charrería y tauromaquia	□ Si □ No	¿Cuál?
C. Boxeo full contact, kick boxing, artes marciales mixtas, actividades en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente, paracaidismo y vuelo en globo aerostático.	□ Si □ No	¿Cuál?

Datos del Dependiente

Ocupación Lugar en que lo desarrolla

¿En que consiste?

Horario ¿Qué medio de transporte emplea?

¿Utiliza Motocicleta? □ No □ Si ¿Con que Frecuencia? ¿Qué Cilindraje?

¿Vuela en aeronaves que no sean comerciales?

□ No

□ Si

Indique Horas de vuelo a la semana

¿Deportes o aficiones que practica o haya practicado?

¿Con que Frecuencia? ¿De carácter? □ Profesional □ No Profesional Otro ¿Cuál? ¿Práctica alguno de los siguientes deportes o actividades peligrosas? ¿Con que Frecuencia?	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)

	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)
A. Equitación, deportes náuticos, windsurf, buceo, kitesurf, espeleología, rafting, rapel, tirolesa:	□ Si □ No	¿Cuál?
B. Box, lucha en cualquiera de sus variaciones, ciclismo de montaña, cacería, charrería y tauromaquia	□ Si □ No	¿Cuál?
C. Boxeo full contact, kick boxing, artes marciales mixtas, actividades en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente, paracaidismo y vuelo en globo aerostático.	□ Si □ No	¿Cuál?

Ocupación Lugar en que lo desarrolla

¿En que consiste?

Horario ¿Qué medio de transporte emplea?

¿Utiliza Motocicleta? □ No □ Si ¿Con que Frecuencia? ¿Qué Cilindraje?

¿Vuela en aeronaves que no sean comerciales? □ No

¿Deportes o aficiones que practica o haya practicado?

□ Si

Indique Horas de vuelo a la semana

¿Con que Frecuencia? ¿De carácter? □ Profesional □ No Profesional Otro ¿Cuál? ¿Práctica alguno de los siguientes deportes o actividades peligrosas? ¿Con que Frecuencia?	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)

	Semanal		Mensual	Más de 3 veces al año	Otro (Especifíque)
A. Equitación, deportes náuticos, windsurf, buceo, kitesurf, espeleología, rafting, rapel, tirolesa:	□ Si □ No	¿Cuál?
B. Box, lucha en cualquiera de sus variaciones, ciclismo de montaña, cacería, charrería y tauromaquia	□ Si □ No	¿Cuál?
C. Boxeo full contact, kick boxing, artes marciales mixtas, actividades en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente, paracaidismo y vuelo en globo aerostático.	□ Si □ No	¿Cuál?

Avisos Legales

Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Xxxxxx, debe declarar todos los hechos importantes a que se esta solicitud, tal como los conozca o deba conocer en el momento de firmar. En la inteligencia de que la inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud de Seguro declaro estar dispuesto si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique un examen médico, además autorizo a los médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Allianz México S.A. Compañía de Seguros, todos los informes que se refieran a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, para tal efecto relevo a las personas mencionadas xxx xxxxxxx profesional y estoy de acuerdo que será suficiente la presentación de una copia de este documento para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o en cualquier momento que Allianz México S.A. Compañía de Seguros lo considere oportuno. Asimismo declaro que

xxxxx enterado que en la carátula de la póliza se especificará el inicio de la vigencia.

Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la Institución de Xxxxxxx, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

Ratifico que me han sido informadas de manera amplia y detallada, el alcance real de la(s) cobertura(s), así como la forma de conservarla(s) o darla(s) por terminada(s) y que la información que he proporcionado en la presente solicitud es auténtica y veraz.

El solicitante a la firma de la presente solicitud y siempre que el aseguramiento sea aceptado por “Allianz”, podrá recibir de forma impresa a través del Agente de Seguros o de la propia Compañía Aseguradora los siguientes documentos: la póliza, condiciones generales y documentos relativos a la contratación del seguro de Gastos Médicos Mayores. En caso de requerir que la entrega de la documentación antes citada le sea enviada en formato PDF o cualquier otro formato equivalente al correo electrónico que al efecto señale el solicitante, en este acto otorga su consentimiento expreso para tal efecto.

Declaro que conozco el detalle de coberturas, limitaciones y exclusiones del producto solicitado en la presente, las cuales constan en la Documentación Contractual, misma que está disponibles para su descarga en la sección Descarga de Documentos en xxx.xxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxx

Aviso importante: En caso de no efectuar el pago de la prima correspondiente, los efectos del contrato de seguro cesarán automáticamente.

Unidad Especializada de Atención, Consultas y Reclamaciones Blvd. Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx #000, xxxx 0

Xxx. Xxxxx xx Xxxxxxxxx, Xxxxxx xx Xxxxxx X.X. 00000 xxxxxx.xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx

Tel. (00) 0000 0000 y (00 000) 0000 000 Ext. 3039

xxx.xxxxxxx.xxx.xx

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF)

Xx. Xxxxxxxxxxx Xxx #000 Xxx. Xxx Xxxxx, Xxxxxx xx Xxxxxx

X.X. 00000 xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx Tel. (00) 0000 0000 y (00 000) 000 00 00 xxx.xxx.xx/xxxxxxxx

Lugar y Fecha

Nombre y Firma del Titular

Nombre y Firma del Contratante

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 12 xx xxxxxx de 2020, con los números CNSF-S0003-0384-2020/CONDUSEF-001465-12; CNSF-S0003-0385-2020/CONDUSEF-001464-11; CNSF-S0003-0386-2020/CONDUSEF-001463-12; CNSF-S0003-0387-2020/CONDUSEF-002662-10.

Información de Pago

Periodicidad:

□ Mensual

□ Trimestral

□ Semestral

□ Anual

Conducto de Cobro: Número de Tarjeta: Cuenta CLABE:

□ Agente

□ Cuenta de Cheques

□ Tarjeta de Crédito

Fecha de Vencimiento:

Banco

*El conducto de cobro Depósito o transferencia, solo se admite para pólizas periodicidad anual

Autorización de cargo automático a tarjeta de crédito o cuenta de cheques

Solicito y autorizo a Banco Nacional de México, SA integrante del Grupo Financiero Banamex o a aquella institución a VISA o a MasterCard para que, con base al contrato de apertura de crédito en cuenta corriente o el contrato de depósito en cuenta corriente según corresponda, que tengo celebrado y respecto del cual se me expidió la Tarjeta citada o en su caso el número de Tarjeta que por reposición de Ia anterior por robo o extravío de Ia misma me haya asignado el Banco, se sirvan pagar a mi cuenta a nombre de Allianz México S.A., Compañía de Seguros los cargos por los conceptos, periodicidad y montos que se detallan a continuación.

El negocio señalado en el rubro, se obliga y es responsable de cumplir con: (i) La información generada correcta y oportuna de los cargos al Tarjetahabiente / Cuentahabiente, (ii). De Ia calidad de los productos y servicios ofrecidos, liberando a Banco Nacional de México, S.A. integrante del Grupo Financiero Banamex o a cualquier institución a VISA o a MasterCard de toda reclamación que se genere por parte del Tarjetahabiente / Cuentahabiente.

El Tarjetahabiente / Cuentahabiente podrá revocar Ia Carta Autorización mediante comunicado por escrito con treinta días natu- rales de anticipación que recibirá Allianz México, S.A., Compañía de Seguros el cual anotará Ia fecha de su recepción con Ia y nombre de quien recibe por Allianz México S.A. Compañía de Seguros. En este caso Allianz México S.A., Compañía de Seguros deberá informar al Xxxxxxxxxxxxxxx / Cuentahabiente Ia fecha en que dejará de surtir efecto Ia presente carta de autorización.

Esta Carta Autorización estará vigente hasta nuevo aviso, mismo que por escrito con treinta días naturales de anticipación.

El concepto, Ia periodicidad y el monto a cargar al Tarjetahabiente / Cuentahabiente, estarán sujetos a los acuerdos establecidos en Ia póliza de seguros contratada.

Confirmación de datos

Confirmo que la información proporcionada con respecto al conducto de cobro del cual soy titular, es correcta. En caso de que exista algún error, asumo la responsabilidad legal de haber proporcionado datos incorrectos o inexactos, por lo que libero expresamente a Allianz México, S.A. Compañía de Seguros, de cualquier responsabilidad que se llegue a suscitar con tal motivo y me obligo a mantener en paz y a salvo a dicha sociedad de cualquier acción legal, demanda, denuncia, reclamación o procedimiento, ya sea judicial o administrativo, interpuesto en su contra con motivo del error o inexactitud de la información proporcionada

Orden de Trabajo cambios LISF y CUSF-1219

Lugar y fecha Nombre y firma del contratante

Aviso de Privacidad

Allianz México, S.A. Compañía de Seguros (en lo sucesivo, “Allianz”) con domicilio ubicado en Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xx. 000, Xxxxxxx Xxxxx xx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx, X.X. 00000, en la Ciudad de México, México, utilizará sus datos personales aquí recabados para: A) verificar, confirmar y validar su identidad; B) evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgo o las circunstancias para, en su caso, celebrar contratos con Allianz; C) cumplir con las obligaciones derivadas del contrato de seguro que, en su caso, se llegue a celebrar; D) entregar toda aquella documentación que se derive del contrato de seguro que, en su caso, se llegue a celebrar; E) operar y dar seguimiento al producto de seguro solicitado o contratado con Allianz; y F) prevenir y detectar fraude y/u operaciones ilícitas.

Le informamos que, para cumplir con las finalidades previstas en este aviso de privacidad, serán recabados y tratados los siguien- tes datos personales patrimoniales y sensibles: su estado de salud pasado y presente (solo para el caso del asegurado), su número de Clave Bancaria Estandarizada (CLABE) o Tarjeta de Crédito y Estado de Cuenta Bancario. Allianz se compromete a que los mismos serán tratados bajo las más estrictas medidas de seguridad que garanticen su confidencialidad.

De conformidad con lo que se establece en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, Allianz requiere de su consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos patrimoniales y sensibles, por lo que le solicitamos indique si acepta o no el tratamiento:

Consentimiento del Asegurado:

□ Consiento que mis datos personales patrimoniales y sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones señalados en el presente aviso de privacidad.

Nombre y Firma del Titular Lugar y Fecha

Consentimiento del Contratante (solo en caso de ser una persona distinta al Asegurado):

□ Consiento que mis datos personales patrimoniales y sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones señalados en el presente aviso de privacidad.

Nombre y Firma del Contratante Lugar y Fecha

Orden de Trabajo cambios LISF y CUSF-1219

Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al aviso de privaci- dad integral a través de nuestra página web: xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx.xx/xxxxx-xx-xxxxxxxxxx

Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores Cuestionario Médico

Datos del Asegurado Titular

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Datos del Asegurado Titular y Dependientes

Padece o padeció: ......................

Titular

Dependientes

Estatura (ejemplo: 1.70 m*)

Peso (ejemplo: 80.0 kg*)

Soplo en el corazón

Sí

Dolor en pecho o en tórax

Sí

Infarto en el corazón

Sí

Enfermedades de la circulación

Sí

Presión arterial alta o baja

Sí

Bronquitis crónica

Sí

Asma

Sí

Tuberculosis

Sí

Úlcera del estómago

Sí

Úlcera del duodeno

Sí

Enfermedades del hígado

Sí

Enfermedades de la vesícula biliar

Sí

Enfermedades del intestino, colon, recto

Sí

Enfermedad del páncreas, gastritis, xxxxxxx

Sí

Enfermedades de los riñones

Sí

Enfermedades de la vejiga

Sí

Enfermedades de transmisión sexual

Sí

Enfermedades de la próstata

Sí

Enfermedades de las glándulas mamarias

Sí

Enfermedades de los ovarios, matriz

Sí

Enfermedad testicular

Sí

Pérdida de conocimiento o convulsiones

Sí

Trastornos nerviosos o mentales, parálisis

Sí

Epilepsia

Sí

Diabetes

Sí

Enfermedades de la tiroides

Sí

Enfermedades de los huesos o articulaciones

Sí

Amputación de algún miembro por accidente o enfermedad

Sí

Hernias en columna vertebral

Sí

Titular

Algún tumor

Sí

Alguna enfermedad en ojos u oídos

Sí

Cáncer

Sí

Partos o cesáreas

Sí

Alguna intervención quirúrgica

Sí

Alguna enfermedad en las vías respiratorias, nariz o senos paranasales

Sí

Alergia a alguna sustancia o medicamento

Sí

¿Toma algún medicamento actualmente?

Sí

Enfermedades del esófago, esofagitis, úlceras o várices en el esófago

Sí

Alguna enfermedad psicológica o psiquiátrica

Sí

Transtornos de alimentación, bulimia o anorexia

Sí

Disminución de peso, ¿cuántos kilos en el último año?

kgs.

¿Alguna sospecha de estar embarazada o está embaraza-

Sí

¿Alguno de los partos o cesáreas se presentó antes de la semana 37 de embarazo?

Sí

El peso de el(los) recién nacido(s) ¿fue menor a 2 kilos?

Sí

¿Le indicaron que algunos del (los)embarazo(s) fue(xxx) antes de tiempo)

Sí

Fuma (cigarro, puro, pipa)

Sí

Cantidad diaria:

Desde cuando fuma o dejó de fumar

Ingiere bebidas alcohólicas

Sí

Clase:

Frecuencia: (no contestar ocasional ni social)

Consume o consumió marihuana, cocaína, lsd o cualquier tipo de droga

Sí

Clase:

Frecuencia:

Alguna vez le han practicado:

Electrocardiogramas

Sí

Análisis o pruebas de laboratorio

Sí

Radiografías, ultrasonido

Sí

Tomografías o resonancias

Sí

¿Y le han dicho que los resultados son ANORMALES?

Sí

¿Alguna otra enfermedad o padecimiento diferente a las mencionadas?

Sí

Solicitante	Número de Pregunta	Indique fechas, tratamientos y estado actual

Kg = Kilogramos m = metros

Avisos Legales Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Xxxxxx, debe declarar todos los hechos importantes

inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud de Seguro declaro estar dispuesto si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique un examen médico, además autorizo a los médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Allianz México

la presentación de una copia de este documento para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o en cualquier momento que Allianz México S.A. Compañía de Seguros lo considere oportuno. Asimismo declaro que estoy enterado que en la carátula de la

Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la Institución de Xxxxxxx, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

forma de conservarla(s) o darla(s) por terminada(s) y que la información que he proporcionado en la presente solicitud es auténtica y veraz.

Lugar y Fecha

Nombre y Firma del Titular

Nombre y Firma del Contratante

CuestionarioMedico LISF y CUSF-1219

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 12 xx xxxxxx de 2020, con los números CNSF-S0003-0384-2020/CONDUSEF-001465-12; CNSF-S0003-0385-2020/CONDUSEF-001464-11; CNSF-S0003-0386-2020/CONDUSEF-001463-12; CNSF-S0003-0387-2020/CONDUSEF-002662-10.

Aviso de Privacidad

Consentimiento del Asegurado:

□ Consiento que mis datos personales patrimoniales y sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones señalados en el presente aviso de privacidad.

Nombre y Firma del Titular Lugar y Fecha

Consentimiento del Contratante (solo en caso de ser una persona distinta al Asegurado):

□ Consiento que mis datos personales patrimoniales y sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones señalados en el presente aviso de privacidad.

Nombre y Firma del Contratante Lugar y Fecha

CuestionarioMedico LISF y CUSF-1219

Fecha:

I. Datos Generales del Contratante / Asegurado

Nombres y Apellidos: Fecha de Nacimiento: RFC: CURP*: País de Nacimiento: Nacionalidad: Teléfono: Domicilio Particular: Calle: No. Colonia: Alcaldía/Municipio: Ciudad: Estado: C.P.: Número de serie del certificado digital de (e-FIRMA)* : E-mail*: Tipo de Identificación: Vigencia: Número:

¿Tiene residencia fiscal/tributaria en un país diferente a México? País de residencia adicional

¿Es ciudadano de los Estados Unidos de América o territorios asociados?1 Tax ID/TIN2

II. Información Laboral/Financiera

Ocupación o profesión, actividad o giro del negocio:

Principal fuente de ingresos: Herencia

Salario/honorarios Venta de Xxxxxxxxx

Patrimonio/Ahorro/Pensión Ingresos por Intereses

Negocio propio

Indemnizaciones Arrendamiento

Origen de los recursos para la adquisición del producto:

Herencia

Ventas del negocio

Ventas de inmuebles

Patrimonio/Ahorro

Honorarios/Sueldos

Otro ¿Cuál?

Estimación de Aportaciones y Retiros Mensuales (Llenar tabla, solo en caso de los productos de Ahorro e Inversión)

Tipo de Transacción	Número de transacciones estimadas por mes			Monto de operaciones estimadas por mes En miles de pesos MXN
Tipo de Transacción	0 - 3	4 - 6	+ de 0	0 x 000	000 a 1000	+ de 1000
Depósitos
Retiros

III. Investigación Acerca del Cliente

Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado han desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, han sido jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios, gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales, funcionarios o miembros de partidos políticos. Si No

Nombre: Describa Puesto: Extranjero Periodo desde: hasta Parentesco: Nacional

¿Actúa por nombre y cuenta propia? Si No Nombre y Apellidos:

¿Es usted propietario de los recursos con los que pagará la póliza? Si No3

IV. Documentos Recibidos

RFC* CURP* Identificación Oficial Comprobante de Domicilio W8 /W94

V. Avisos Legales Allianz México, S.A. Compañía de Seguros (en lo sucesivo, “Allianz”) con domicilio ubicado en Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xx. 000, Xxxxxxx Xxxxx xx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx, X.X. 00000, en la Ciudad de México, México, utilizará sus datos personales aquí recabados para: A) verificar, confirmar y validar su identidad; B) evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgo o las circunstancias para, en su caso, celebrar contratos con Allianz; C) cumplir con las obligaciones derivadas del contrato de seguro que, en su caso, se llegue a celebrar; D) entregar toda aquella documentación que se derive del contrato de seguro que, en su caso, se llegue a celebrar; E) operar y dar seguimiento al producto de seguro solicitado o contratado con Allianz; y F) prevenir y detectar fraude y/u operaciones ilícitas.

Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al aviso de privacidad integral a través de nuestra página web: xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx.xx/xxxxx-xx-xxxxxxxxxx

Nombre y Firma del Agente o Asesor Nombre y Firma del Contratante

El presente se firma por el Agente o Asesor y por el Contratante o Representante o Apoderado Legal del Contratante, quien manifiesta que cuenta con las facultades necesarias para firmar este documento.

Los documentos anexos a este formato, fueron cotejados con los originales.

* Solo si cuenta con ellos.

1 Países asociados: Puerto Rico, Islas Marianas del Norte, Guam, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Samoa Americana.

2 Dato obligatorio en caso de responder “si” a cualquiera de las preguntas anteriores.

3 Si el cliente señala "No", se deberán recabar los mismos datos y documentos descritos en el presente formato.

4 Obligatorio en caso de ser ciudadano o contar con residencia norteamericana adjuntar formato de auto-certificación W9/W8 y número de TIN (Número de Identificación fiscal ,por sus siglas en inglés: Tax Identifier Number). El formato se puede descargar en xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxx-xxxxxxxxxxxx

Modificado 30/06/2020

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