PÓLIZA DE SEGURO DE CÉLULAS MADRE
PÓLIZA DE SEGURO DE CÉLULAS MADRE
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320140040
ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el beneficiario.
La presente póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el asegurado a solicitud de la compañía aseguradora o asegurador, y en base, a la información que ha entregado la compañía al asegurado respecto a las condiciones, términos y modalidades del seguro, todos los cuales forman parte integrante de la presente póliza.
La presente póliza genera derechos y obligaciones para el asegurado y asegurador. Si el contratante del seguro y el asegurado son personas distintas, corresponde al contratante el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. Las obligaciones del contratante podrán ser cumplidas por el asegurado.
ARTÍCULO 2°: DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a continuación:
a)Asegurado: Es toda persona natural expuesta al riesgo de contraer alguna de las enfermedades cubiertas por la póliza, que requiera para su tratamiento del injerto de Células Madres, diagnosticado por su médico tratante, que se ha incorporado a la cobertura de la póliza. Podrá haber asegurados titulares o dependientes:
i.Asegurado Titular: Será el contratante de la póliza a menos que se detalle lo contrario en las Condiciones Particulares. Para todos los efectos derivados de esta póliza, el asegurado titular representa a los restantes asegurados dependientes del mismo, por lo tanto, es responsable de la información que respecto de ellos proporciona a la compañía aseguradora, la que ha sido determinante en la celebración de la póliza.
ii.Asegurado Dependiente: El cónyuge y los hijos del asegurado titular identificados como tales en las condiciones particulares de esta póliza.
b)Contratante: Es el asegurado titular de la póliza, salvo que en las condiciones particulares se indique uno distinto, quien asume las obligaciones que se deriven del mismo y excepto las que por disposiciones de este contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado de la póliza. En caso de que no haya un asegurado titular, será el contratante quien represente a todos los asegurados, incluyendo al asegurado titular y sus dependientes, por lo tanto, es responsable de la información que respecto de ellos proporciona a la compañía aseguradora, la que ha sido determinante en la celebración de la póliza.
c)Banco de Células Madre de acceso público. Son aquellas entidades nacionales o extranjeras, que mantienen un stock de injertos de Células Madre preservados o un registro de donantes habilitados y que las ponen a disposición de terceros para efectos de ser adquiridos e implantados.
d)Cáncer: Se entiende por Cáncer la enfermedad que se manifiesta por la presencia de uno o más tumores malignos, caracterizados por alteraciones celulares morfológicas y cromosómicas, crecimiento y expansión incontrolado y la invasión local y destrucción directa de tejidos, o metástasis; o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios.
e)Células Madre: Células con capacidad de regenerar las funciones biológicas de diversos tejidos, que están contenidas en un injerto y que se usan para realizar un trasplante.
f)Día Cama de Hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de enfermería suministrada al asegurado durante su hospitalización, aunque ésta sea sólo por algunas horas.
g)Servicios hospitalarios: Gastos médicos por concepto de servicios del hospital. Se incluyen el derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo o intermedio; exámenes de laboratorio e imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear, procedimientos quirúrgicos; equipos, insumos y medicamentos y otros gastos respecto del donante durante su hospitalización, destinados a obtener las muestras o injertos y su congelamiento, debidamente prescritos por el médico tratante como necesarios para ese efecto.
h)Honorarios Médicos: Son los honorarios de todos aquellos profesionales médicos y paramédicos que efectúen prestaciones al donante local en Chile, para efectos de obtener el injerto de Células Madre para el asegurado. También se incluyen los honorarios médicos asociados al procuramiento de Células Madres desde el extranjero, cuando corresponda.
i)Gastos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al donante durante una hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, destinadas al procuramiento de Células Madre, considerando derecho de pabellón, anestesia, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos, medicamentos, utilización de equipos médicos, y otros gastos respecto del donante durante su hospitalización, destinados a obtener las muestras o injertos y su congelamiento, debidamente prescritos por el médico tratante como necesarios al efecto.
j)Donante: Persona que ha sido identificado por el médico oncólogo tratante como la persona que deberá ser sometida al procedimiento de obtención de Células Madre, con el propósito de obtener el injerto a ser implantado al asegurado. El donante puede ser el propio asegurado en caso de trasplantes autólogos, o un familiar o un tercero en caso de trasplantes alogénicos.
k)Enfermedad Preexistente: Es cualquier enfermedad que afecte al asegurado y que sea conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia del asegurado en esta póliza, de la incorporación o de la rehabilitación, según sea el caso.
l)Indemnización de Gastos: Corresponden al costo efectivo de los gastos cubiertos por esta póliza necesarios para la obtención de un injerto de Células Madre, así como también los gastos de procuramiento de éste, cuando este injerto sea necesario para el tratamiento de alguno de las patologías cubiertas por esta póliza. Serán considerados como costo efectivo las sumas pagadas por el asegurado, descontadas las sumas reembolsadas por iguales beneficios o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual pertenezca el asegurado.
m)Implante o Trasplante: Procedimiento médico por el cual se infunden a un paciente Células Madre provenientes de un injerto como parte del tratamiento de su enfermedad.
n)Injerto: Unidad de tejido de médula ósea o de sangre, que contiene las Células Madre usadas en un trasplante.
o)Medicamento: Para efectos de esta póliza se entenderá por medicamento un fármaco, principio activo o conjunto de ambos, integrado en una forma farmacéutica alópata y destinado para su utilización en las personas, formulado con propiedades para tratar, aliviar o curar una lesión o enfermedad, y que esté registrado como tal en el Instituto de Salud Pública y sea prescrito por un xxxxxx.Xx se considera medicamento todo aquel indicado para el reemplazo de alimentos, ni aquel que sea catalogado como producto de tratamiento experimental, homeopatía, natural y/o alternativo.
p)Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana en Chile y calificada para efectuar el tratamiento alópata requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario Chileno y que posee título de médico cirujano otorgado o validado por una universidad reconocida por el Estado de
Chile de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 112 del Código Sanitario Chileno.
q)Procuramiento: Para efectos de esta póliza, se entenderá por procuramiento aquel procedimiento médico y administrativo por el que se obtiene un injerto de Células Madre. El procuramiento no incluye el implante o transplante.
r)Registro de Donantes Voluntarios: Registros nacionales o internacionales que contienen bases de datos de personas dispuestas a donar Células Madre y que las ponen a disposición de terceros para efectos de ser adquiridos e implantados.
s)Trasplante Alogénico: Tipo de trasplante en que el donante de las Células Madre es una persona distinta al paciente.
t)Trasplante Autólogo: Trasplante en el cual las Células Madre se obtienen del mismo paciente.
u)Protocolo Médico: Es un documento que describe la secuencia del proceso de atención de un paciente en relación a una enfermedad determinada; y es el resultado de una validación técnica que puede realizarse por consenso o juicio de expertos. Dentro de sus objetivos esta mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento, hacer menos costoso el proceso de atención, velar por la calidad de la atención y seguridad del paciente, respaldado por la mejor evidencia científica que aporta la Medicina Basada en la Evidencia, es decir; Jerarquía de los estudios de nivel I (uno), Calidad de la Evidencia A (Buena) y Grado de Recomendación A. Para el uso del tratamiento de Células Madres se requerirá de la existencia de este protocolo médico y será requisito que la patología cubierta haya sido primeramente tratada bajo el protocolo médico para dicha enfermedad.
ARTÍCULO 3°: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA.
La compañía aseguradora indemnizará al asegurado los gastos de obtención de un injerto de Células Madre destinado a ser implantado a un asegurado de la póliza, cuando este injerto sea necesario para el tratamiento de alguna de las patologías que a continuación se indican, diagnosticada con posterioridad al período de carencia y dentro de la vigencia del seguro.
a)Mieloma Múltiple:
Tipo de cáncer que comienza en las células plasmáticas (glóbulos blancos que producen anticuerpos).
También se llama enfermedad xx Xxxxxx, mieloma de células plasmáticas, y mielomatosis.
b)Leucemia:
Cáncer que empieza en el tejido que elabora la sangre, como la médula ósea, y hace que se produzcan grandes cantidades de glóbulos y que entren en el torrente sanguíneo. Puede ser de los siguientes tipos:
i.Mieloide Aguda:
Tipo de cáncer producido en las células de la línea mieloide de los leucocitos, caracterizado por la rápida proliferación de células anormales que se acumulan en la médula ósea e interfieren en la producción de glóbulos rojos normales.
ii.linfática aguda:
La leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) es un tipo de cáncer por el cual la médula ósea produce demasiados linfocitos inmaduros (un tipo de glóbulo blanco).
iii.Crónica mieloide:
Enfermedad de evolución lenta por la cual se elaboran demasiados glóbulos blancos (no linfocitos) en la médula ósea. También se llama leucemia granulocítica crónica, leucemia mielógena crónica, y leucemia mieloide crónica.
iv.Crónica Linfática:
Cáncer de crecimiento lento en el que se encuentran demasiados linfocitos inmaduros (glóbulos blancos) principalmente en la sangre y la médula ósea. A veces, en los estados posteriores de la enfermedad, las células cancerosas se encuentran en los ganglios linfáticos y la enfermedad se llama linfoma linfocítico pequeño. También se llama LLC
c)Linfoma xx Xxxxxxx:
Cáncer del sistema inmunitario que se caracteriza por la presencia de un tipo de célula llamada célula de Xxxx Xxxxxxxxx. Entre los dos tipos principales de enfermedad xx Xxxxxxx están el linfoma xx Xxxxxxx clásico y el linfoma xx Xxxxxxx ganglionar con predominio de linfocitos. También se llama enfermedad xx Xxxxxxx.
d)Linfoma no Hodgkin:
Cáncer que empieza en las células del sistema inmunitario. Hay dos categorías básicas de linfomas. Una categoría es el linfoma xx Xxxxxxx, descrita anteriormente, y la otra categoría es la de los linfomas no Hodgkin, que incluye un grupo grande y diverso de cánceres de las células del sistema inmunitario.
e)Cáncer sistema genital:
Cáncer del sistema reproductivo femenino, que comprende el cuello uterino, el endometrio, las trompas de Falopio, los ovarios, el útero y la vagina; y en el caso masculino, corresponde a la próstata, testículo y pene.
f)Aplasia Medular Severa:
Trastorno por el que la médula ósea no produce suficientes glóbulos rojos. Habitualmente se observa en el primer año de vida. También se llama ADB, anemia xx Xxxxxxxx-Diamond, anemia xx Xxxxxxx-Blackfan, anemia hipoplásica congénita, eritroblastopenia hereditaria, y eritrogénesis imperfecta.
g)Neuroblastomas:
Cáncer que se origina en las células nerviosas inmaduras y que afecta mayormente a lactantes y niños
h)Otras patologías:
Otras patologías que pudieran ser expresamente mencionadas como cubiertas en el condicionado particular.
Esta póliza también cubre un servicio de procuramiento del injerto de Células Madres, siempre y cuando, éste se realice por intermedio de la(s) empresa(s) que determine privativamente la compañía aseguradora.
En caso de existir gastos dentro de la cobertura del seguro, pero facturados con posterioridad a su términos, tendrán cobertura por un plazo de hasta 60 días contado desde la fecha de término de la cobertura.
El derecho del asegurado a solicitar indemnización sobre los gastos incurridos por el injerto de Células Madre y procuramiento indicados en esta póliza termina cuando el asegurado, médico tratante o quien lo represente, da por recibido el injerto de Células Madre.
ARTÍCULO 4°: SERVICIO DE COORDINACIÓN DEL PROCURAMIENTO
Sólo se reembolsarán gastos de procuramiento de Células Madres, si ellos se realizan por orden del médico tratante, a través, de la empresa de servicios designada por la compañía aseguradora.
El Servicio de Coordinación del Procuramiento otorgará lo siguiente:
x.Xxxxxxxxx el pago del injerto de Células Madre;
b.Coordinar la realización de exámenes de compatibilidad para la búsqueda de donantes;
x.Xxxxxxxx de donantes;
x.Xxxxxxxxx el pago de la búsqueda;
x.Xxxxxxxxx el procuramiento del injerto de Células Madres;
x.Xxxxxxxxx el pago del injerto de Células Madres y de su transporte desde el centro de colección o almacenaje hasta el centro de trasplante; y
g.Recepción del injerto de Células Madres en el centro de tratamiento para su posterior implante.
ARTÍCULO 5°: GASTOS DE PROCURAMIENTO CUBIERTOS POR LA PÓLIZA
Los gastos de procuramiento cubiertos por esta póliza serán aquellos derivados de un diagnóstico cubierto y que correspondan a alguno de planes de procuramiento que a continuación se indican, los cuales, podrán ser contratados individualmente según se establezca en las condiciones particulares, sujetos a los límites de cobertura determinados en éstas:
Plan A.: GASTOS DE PROCURAMIENTO DE UN INJERTO DE CÉLULAS MADRE EN CHILE.
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones médicas realizadas al asegurado y al donante, de ser el caso, necesarios para el procuramiento del injerto y, siempre y cuando, hayan sido indicadas por el médico tratante, u otro especialista especificado en las condiciones particulares, todos con el propósito de obtener el injerto de Células Madre que posteriormente serán implantadas al asegurado.
Los gastos correspondientes al donante deberán corresponder a consultas médicas, exámenes de laboratorio, farmacia, procedimientos diagnósticos y de imágenes, así como también las atenciones de enfermería, día cama de hospitalización, honorarios médicos y servicios hospitalarios, todos prescritos por el médico tratante y previa confirmación de la necesidad del injerto y compatibilidad de la muestra del donante con el asegurado receptor.
Esta cobertura no incluye el reembolso de pagos por un injerto de Células Madre, ya sea al donante, bancos de Células Madre u otros asociados al pago por el injerto.
Este tipo de procuramiento sólo otorgará cobertura en Chile.
LÍMITE DE COBERTURA:
El límite de esta cobertura será establecido en las condiciones particulares de la póliza, según se trate de trasplante Autológo o trasplante Alogénico.
Plan B: GASTOS DE PROCURAMIENTO DE UN INJERTO DE CÉLULAS MADRE EN CHILE O DESDE UN BANCO DE CÉLULAS MADRES DE ACCESO PÚBLICO NACIONAL O EXTRANJERO.
Corresponden a aquellos gastos provenientes del Plan A antes descrito incluyendo además los gastos de identificación, adquisición, honorarios o derechos de inscripción, costos de transporte, costos de impuestos de internación, si corresponde, destinados a adquirir y entregar un injerto de Células Madre al asegurado, su médico tratante o quien el asegurado designe, proveniente de un donante en Chile, o en el extranjero, cuando corresponda, a través de un Banco Público de Células Madre, nacional o extranjero.
Los impuestos que la aseguradora pudiera eventualmente estar obligada a retener, para ser pagados al Fisco de Chile, se encuentran cubiertos y en todo caso deberán considerarse como parte de los montos indemnizables y por lo mismo están afectos a los montos máximos indemnizables de la póliza o límites respectivos.
También se cubrirán los honorarios médicos locales en Chile, destinados a la identificación de la muestra y coordinación de su importación a Chile, siempre que se realicen a través de la empresa de servicio.
El procedimiento para obtener las Células Madres deberá contemplar siempre primeramente el procuramiento autológico, luego el procuramiento alogénico, ambos realizados en Chile, y descartados los anteriores, el procuramiento podrá ser realizado en bancos públicos nacionales, para finalmente terminar en bancos públicos extranjeros. Las prioridades anteriormente descritas deberán estar acreditadas por un informe del médico tratante especialista.
LÍMITE DE COBERTURA:
El monto asegurado y límite de gastos cubiertos será establecido en las condiciones particulares de la póliza.
ARTÍCULO 6°: CARENCIA
Corresponde al período durante el cual el asegurado paga primas pero no tiene derecho a percibir los beneficios que otorga esta póliza. La compañía aseguradora no indemnizará los gastos incurridos por el asegurado provenientes de una patología diagnosticada o en estudio de diagnóstico, ocurrido dentro del período de carencia, aún cuando las prestaciones o gastos producto de dicha patología sean posteriores a dicho período de carencia.
La cobertura otorgada en virtud de esta póliza tendrá el período de carencia indicado en sus condiciones particulares, contado desde: (i) la fecha de vigencia inicial de esta póliza para aquellos asegurados que sean incorporados a esa fecha; (ii) la fecha de su incorporación, respecto de aquellos asegurados que se incorporen a ésta póliza con posterioridad a la fecha de vigencia inicial de la misma.
ARTÍCULO 7°: MONTO MÁXIMO DE INDEMNIZACIÓN POR LA PÓLIZA
Corresponde a la cantidad máxima que la compañía aseguradora indemnizará por concepto de esta póliza y sus renovaciones, y que se detalla en las condiciones particulares de la misma.
En caso que durante la vigencia de póliza y sus renovaciones se consumiera este Monto Máximo de Indemnización, ello producirá la terminación inmediata de esta póliza y sus adicionales.
ARTÍCULO 8°: EXCLUSIONES
La cobertura otorgada en virtud de esta póliza no cubre los gastos susceptibles de ser indemnizados cuando ellos provengan o se originen por:
A.Enfermedades preexistentes. Para los efectos de la aplicación de esta exclusión, en el proceso de contratación del seguro o de incorporación de un asegurado, según sea el caso, la compañía aseguradora estará obligada a preguntar al asegurable acerca de todas aquellas incapacidades preexistentes que pueden generar una limitación o exclusión de cobertura. En las condiciones particulares de la póliza o en el certificado de cobertura, según corresponda, se deberán establecer las restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración efectuada por el asegurado, y haberlo consentido éste, mediante declaración especial firmada, la que formará parte integrante de la póliza;
Con todo, la declaración especial del asegurable no será necesaria en el caso de seguros contratados colectivamente a favor de trabajadores o de afiliados a Servicios de Bienestar, por su empleador o el citado servicio, respectivamente, y siempre y cuando el pago de la prima sea íntegramente cubierto por estos.
Esta condición, es sin perjuicio, del deber de información previsto en el Artículo Nº 10, Declaración del Contratante y Asegurados, de esta póliza.
X.Xxxxxx producto de atenciones médicas de procuramiento que no hayan sido prescritos por el médico tratante especialista del asegurado.
C.Medicamentos, remedios, drogas e insumos distintos de aquellos prescritos al asegurado por el médico tratante en relación al donante para efectos de procurar el injerto.
D.Gastos médicos producto de la implantación de las Células Madres al asegurado receptor del injerto, como tampoco los gastos de los procedimientos posteriores a la recepción del injerto por parte del asegurado.
E.Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo, no inherentes ni necesarios al procuramiento del injerto.
X.Xxxxxx incurridos por acompañantes, respecto del donante o asegurado, mientras éste se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares.
X.Xxxxxx relacionados a cualquier servicio de procuramiento de Células Madres respecto de enfermedades que no estén expresamente señaladas en el Artículo Nº 3 de esta póliza.
ARTÍCULO 9°: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
El Asegurado conforme al artículo 524 del Código de Comercio estará obligado a:
1º Declarar sinceramente todas las circunstancias que permita a la Aseguradora identificar los riesgos a que se encuentra expuesto el asegurado y apreciar la extensión de los mismos. Para ello, la Aseguradora dispondrá en la propuesta de seguro un espacio destinado a dichas declaraciones;
2° Informar, a requerimiento del asegurador, sobre la existencia de otros seguros que amparen al mismo asegurado;
3° Pagar la prima en la forma y época pactadas;
4° Emplear el cuidado y celo de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro;
5° No agravar el riesgo y dar noticia al asegurador o compañía aseguradora sobre las circunstancias que lleguen a su conocimiento y que reúnan las características señaladas en el artículo 526 del Código de Comercio;
6° Notificar a la compañía aseguradora, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento, de la ocurrencia de cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro, y
7° Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias.
Si el tomador del seguro o contratante y el asegurado son personas distintas, corresponde al tomador o contratante el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. Las obligaciones del tomador o contratante podrán ser cumplidas por el asegurado.
ARTÍCULO 10°: DECLARACIÓN DEL CONTRATANTE Y ASEGURADO
Con anterioridad a la celebración de este seguro, el contratante deberá declarar por escrito a la compañía de seguros, sobre todos los hechos y circunstancias respecto de las personas amparadas por esta póliza, que permitan a la compañía de seguros asumir correctamente el riesgo y que puedan influir en las condiciones de la póliza.
Asimismo, con anterioridad a la emisión de la póliza o de su incorporación a la misma, los asegurados titulares deberán declarar por escrito el estado de salud respecto de su persona y de sus dependientes.
La veracidad de tales declaraciones, como asimismo las que formulen el contratante o las personas aseguradas por esta póliza, sea en la propuesta o solicitud de incorporación al seguro, en sus documentos accesorios o complementarios, así como en las grabaciones telefónicas cuando la contratación se realice por medio de sistemas de telefonía u otros análogos o de comunicación a distancia, cuando estos correspondan, constituyen condición esencial y de validez de la póliza.
En virtud a lo dispuesto en el artículo 525 del Código de Comercio, si el siniestro no se ha producido, y el contratante hubiere incurrido inexcusablemente en errores, reticencias o inexactitudes determinantes del riesgo asegurado en la información solicitada por la compañía aseguradora, ésta podrá rescindir el contrato. Si el siniestro se ha producido, el asegurador quedará exonerado de su obligación de pagar la indemnización
si proviene de un riesgo que hubiese dado lugar a la rescisión del contrato.
Cualquier reticencia, omisión, declaración falsa o inexacta del asegurado titular o contratante, según corresponda, relativa a la edad, estado de salud, ocupación, deportes o actividades riesgosas de las personas amparadas por esta póliza, que puedan influir en la apreciación del riesgo, o de cualquier circunstancia que, conocida por la compañía de seguros pudiera retraerle de la celebración del contrato o producir alguna modificación en sus condiciones, faculta a la compañía de seguros para poner término anticipado a la póliza o a la cobertura de los asegurados y rechazar la indemnización de los gastos médicos reclamados.
Si los errores, reticencias o inexactitudes sobre el asegurado o el contratante no fueron determinantes del riesgo asegurado, el asegurador podrá proponer una modificación a los términos del contrato para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura a las circunstancias no informadas. Si el asegurado rechaza la proposición del asegurador o no le da contestación dentro del plazo de 10 días contado desde la fecha de envío de la misma, este último podrá rescindir el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de 30 días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación. Si el siniestro se ha producido, el asegurador tendrá derecho a rebajar la indemnización en proporción a la diferencia entre la prima pactada y la que se hubiese convenido en el caso de conocer el verdadero estado del riesgo.
La compañía de seguros se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las declaraciones formuladas, incluso haciendo examinar médicamente a las personas amparadas por el presente seguro.
La compañía de seguros podrá exigir la restitución de los gastos en que ella haya incurrido, cuando los asegurados hayan recibido beneficios fundamentados en documentos falsos o adulterados y otorgados a personas no cubiertas en el contrato. La no restitución de dichos gastos producirá el término de la cobertura individual.
ARTÍCULO 11°: AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Tanto el asegurado como los beneficiarios declaran que deberán entregar a la compañía de seguros o a la persona que actúe en su representación, información confidencial o no, de cualquier Médico, Enfermera, Psicólogo, Clínica, Hospital, Laboratorio Clínico, Fondo Nacional de Salud (Fonasa), Isapre, compañía de seguros o a cualquier otra institución pública o privada, información relativa a su estado de salud y cualquier documento asociado, a vía de ejemplo, y sin ser restrictivos en su enumeración, copia del parte policial y relato de los hechos, ficha médica completa, epicrisis, cartola histórica detallada de gastos médicos en su institución de salud para la correcta liquidación del siniestro. Para lo anterior la compañía aseguradora se entiende desde ya facultada para solicitar tales documentos.
ARTÍCULO 12°: PRIMA Y EFECTOS DEL NO PAGO DE LA PRIMA
La prima será pagada en forma anticipada en la oficina principal de la compañía seguradora o en los lugares que ésta designe, de acuerdo a la periodicidad que se establece en las condiciones particulares de la póliza.
Sin perjuicio de lo anterior, para el pago de la prima se concede un plazo xx xxxxxx que será de treinta (30) días corridos, contado a partir del primer día del mes de cobertura no pagado, de acuerdo a la forma de pago convenida. Durante este período xx xxxxxx, la póliza permanecerá vigente. Si durante dicho plazo xx xxxxxx ocurrieran los riesgos asumidos por la compañía de seguros, esta podrá deducir del monto a indemnizar la prima total vencida y no pagada.
Si al vencimiento del plazo xx xxxxxx, no ha sido pagada la prima vencida, se producirá la terminación del contrato, la cual se hará efectiva a contar del plazo de 15 días, contados desde la fecha de envío de la comunicación que, con este objeto, haya enviado la compañía aseguradora al contratante y dará el derecho a la compañía aseguradora, para exigir que se le pague la prima devengada hasta la terminación y los gastos de formalización del contrato que se definan en las condiciones particulares. La compañía aseguradora no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que produzcan atraso en el pago de la prima aunque este se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido.
Producida la terminación, la responsabilidad de la compañía aseguradora por los siniestros posteriores cesará de pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
La prima de este seguro se determina en base al sexo y edad alcanzada por cada asegurado y por su naturaleza se detalla en Tabla de Tarifas indicada en las condiciones particulares de la póliza, la cual, será modificada automáticamente al cumpleaños de cada asegurado, cuando corresponda.
Adicionalmente a lo anterior, la prima de esta póliza podrá ser ajustada anualmente por el asegurador, de acuerdo a la Tabla de Tarifas que esté vigente para el producto al momento de la renovación anual del contrato.
Los ajustes deberán ser notificados al contratante de la póliza con a lo menos 45 días de anticipación al término de la respectiva vigencia anual mediante el envío de una carta al domicilio registrado en la póliza, con el objeto de que el contratante pueda renunciar al seguro si no acepta el ajuste de prima. Si el contratante nada dice dentro de los 30 días contados desde la notificación señalada, la póliza se renovará con las nuevas condiciones, las que se entenderán aceptadas por el contratante mediante cualquier manifestación de voluntad en tal sentido, incluso tácita, como por ejemplo, el pago del valor de la nueva prima.
La incorporación, eliminación y modificación de los asegurados dependientes puede modificar la prima según lo señalado en la Tabla de Tarifas de la póliza.
ARTÍCULO 13°: DENUNCIA DE XXXXXXXXXX
Ante la ocurrencia de una patología cubierta por esta póliza y que sea necesario el tratamiento de injerto de Células Madre, el asegurado deberá denunciarlo a la compañía aseguradora dentro del Plazo de Denuncio señalado en las condiciones particulares de la póliza, contado desde la fecha de la prescripción médica del oncólogo.
Acreditada por la compañía aseguradora la procedencia de la cobertura para el caso denunciado por el asegurado, la compañía aseguradora enviará mediante carta certificada al domicilio del asegurado registrado en la póliza y en un plazo no superior a 10 días, la información respecto de la empresa coordinadora del procuramiento, con la cual el asegurado deberá tomar contacto para poder continuar con el procedimiento cubierto por la póliza.
En caso que el asegurado incurra en un gasto susceptible de ser indemnizados en virtud de la presente póliza, cualquier persona podrá presentarlo a la compañía aseguradora, de acuerdo a los procedimientos y a través de los medios que esta última ponga a su disposición, considerando el plazo de presentación de gastos definido en las condiciones particulares, contado desde la fecha de realizada la prestación o lo que originó el gasto.
El seguro sólo operará contra la existencia de un diagnóstico de una patología cubierta por esta póliza en donde exista la necesidad del tratamiento médico de injerto de Células Madre, ambos debidamente respaldados y acreditados y, siempre y cuando, cumplan con las exigencias del Protocolo Médico señalado en esta póliza.
Será igualmente necesario que el médico tratante especialista que vaya a realizar el implante del injerto de Células Madres haya comprobado previamente la existencia de grados de compatibilidad aceptables, conforme a la ciencia médica, que permitan estimar que el injerto es potencialmente útil para ayudar a la recuperación del paciente.
Constituye requisito para indemnizar cualquier gasto por parte de la compañía aseguradora:
x.Xx entrega oportuna a la compañía aseguradora del formulario proporcionado por ella, con toda la información y documentos de respaldo que en él se indiquen.
b.Informe del médico tratante especialista que va a realizar el implante del injerto donde declare la necesidad del mismo y de haber cumplido con el Protocolo Médico indicado en esta póliza.
x.Xx declaración del asegurado sobre la existencia de otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos, al cual pertenezca el asegurado y que podrían cubrir todo o parte de la indemnización solicitada.
x.Xx entrega a la compañía aseguradora de todos los originales de recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos extendidos a nombre del asegurado o donante que acrediten el gasto incurrido y su cancelación. Asimismo, el asegurado deberá presentar a la compañía aseguradora los documentos que acrediten el pago o el reembolso de los gastos incurridos por las instituciones o entidades referidas en el párrafo anterior.
e.Que el asegurado informe a la compañía aseguradora cualquier descuento aplicado o por aplicar con posterioridad a los reembolsos o bonificaciones efectuados por las instituciones o entidades referidas en la letra (d) anterior. Si el asegurado no comunica dichos descuentos a la compañía aseguradora, ésta queda liberada de la obligación de reintegrar los gastos indemnizables al asegurado.
f.Con todo, la compañía aseguradora tendrá el derecho de solicitar exámenes adicionales al asegurado y realizar las auditorías médicas establecidas en la presente póliza.
El asegurado deberá entregar a la compañía aseguradora todos los antecedentes necesarios para la acreditación de una patología cubierta por la presente póliza y que requiere de tratamiento con injerto de Células Madres, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta póliza.
Con el mismo objeto, será obligación del asegurado autorizar a la compañía aseguradora para requerir de sus médicos tratantes y/o instituciones de salud, incluido el Instituto de Salud Pública (ISP), todos los antecedentes que ellos posean, someterse a los exámenes y pruebas que la Compañía solicite. El costo de éstos será de cargo de la compañía aseguradora.
El incumplimiento de los requisitos antes mencionados y la presentación extemporánea de los antecedentes requeridos conforme a esta póliza, implicará para el asegurado la pérdida de los derechos conferidos por ésta, liberando a la compañía aseguradora de la obligación de efectuar la indemnización que habría correspondido bajo esta póliza, salvo en caso de fuerza mayor. Esta última deberá ser probada por quien la alega.
ARTÍCULO 14°: CÁLCULO DE LOS GASTOS INDEMNIZABLES
La cobertura otorgada por esta póliza no cubrirá los gastos que deba reintegrar al asegurado la institución de salud a la que se encuentre afiliado, el Departamento de Bienestar del cual sea socio, la Ley sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades profesionales, u otras instituciones similares que otorguen tales coberturas.
En consecuencia, el uso de las coberturas contratadas con las instituciones antes mencionadas, es prioritario y obligatorio para obtener los beneficios de la cobertura que otorga esta póliza.
Para los efectos de esta póliza, el procedimiento de cálculo de los gastos indemnizables considerará únicamente la diferencia entre el monto total de los gastos incurridos por el asegurado y aquellas sumas que sean restituidas al asegurado, en virtud, de coberturas que hubiere contratado con otras instituciones.
ARTÍCULO 15°: TÉRMINO ANTICIPADO DE LA COBERTURA INDIVIDUAL
La cobertura individual que otorga esta póliza terminará anticipadamente respecto del asegurado que se indica en las siguientes circunstancias:
a)En caso que la póliza fuere contratada para asegurar a los trabajadores de una empresa o a los afiliados de un servicio, cuando el asegurado titular pierda la calidad de trabajador o afiliado de la empresa contratante;
b)A partir de la fecha en que el asegurado titular cumpla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indique expresamente en las condiciones particulares de la póliza;
c)A partir de la fecha en que el cónyuge cumpla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indique expresamente en las condiciones particulares de la póliza;
d)A partir de la fecha en que el hijo cumpla los dieciocho (18) años de edad, o los veinticuatro (24) años de edad si se encuentra estudiando en un establecimiento reconocido por el Estado de Chile;
e)Fallecimiento del asegurado titular, oportunidad en la que también terminarán las coberturas individuales de los asegurados dependientes de él;
f)Cuando el contratante lo excluya de la nómina de asegurados mediante comunicación dirigida a la compañía de seguros;
g)Cuando no se efectúe el pago de la prima correspondiente a dicho asegurado y haya transcurrido el plazo xx xxxxxx;
h)Por término anticipado de la póliza, de acuerdo a lo indicado en el artículo siguiente; y
i)Cuando el asegurado o contratante hubiere omitido, retenido o falseado información en cualquiera de las declaraciones efectuadas a la compañía de seguros sobre si o sus dependientes o cuando presentare reclamaciones fraudulentas, o engañosas, o apoyadas en declaraciones falsas.
En estos casos, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros y, a contar de la fecha de término, ésta no tendrá obligación alguna respecto de los riesgos acaecidos al asegurado respecto del cual ha terminado anticipadamente su cobertura individual. Del mismo modo, en tales casos y a contar de la misma fecha, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros respecto de los riesgos que amparaba esta póliza a los dependientes del asegurado titular cuya cobertura individual ha terminado.
En caso de termino anticipado de la cobertura individual de un asegurado, la compañía aseguradora mantendrá su obligación de reintegrar los gastos indemnizables originados por los gastos de procuramiento del injerto con anterioridad a la fecha de término de esta póliza, hasta alcanzar el monto máximo de gastos indemnizables o cumplirse el plazo de 60 días desde el término de la cobertura, lo que ocurra primero, excepto por la causal i) del Artículo 15.
Asimismo la compañía aseguradora se reserva el derecho de ejercer las acciones legales que estime pertinente en contra de quienes resulten responsables por la causal indicada en el punto i) del presente artículo.
ARTÍCULO 16°: TÉRMINO ANTICIPADO DE LA PÓLIZA
Cualquiera de las partes podrá poner término anticipado a la presente póliza, previa notificación por escrito a la otra parte con, a lo menos, treinta (30) días de anticipación a la fecha en que se desee poner término
anticipado.
Adicionalmente la póliza terminará anticipadamente:a.Por no pago de la prima de acuerdo al monto y por el plazo señalada en las condiciones particulares de la póliza. b.Una vez que el asegurado haya consumido el Monto Máximo de Indemnización por Póliza;c.Por termino anticipado de la cobertura individual del asegurado titular.
Terminada la vigencia de esta póliza, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora sobre los riesgos que asume y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los diagnósticos ocurridos con posterioridad a esa fecha.
En caso de termino anticipado de la póliza, la compañía aseguradora mantendrá su obligación de reintegrar los gastos indemnizables originados por los gastos de procuramiento del injerto durante la vigencia de esta póliza, hasta alcanzar el monto máximo de gastos indemnizables o cumplirse el plazo de 60 días desde el término de la cobertura, lo que ocurra primero, excepto por la causal i) del Artículo 15.
El eventual pago de la prima correspondiente a esta póliza después de haber quedado sin efecto ésta, no dará derecho, en ningún caso, a solicitar la indemnización de gastos generados por un diagnóstico. En tal caso dicha prima será devuelta al contratante en los términos establecidos por la compañía aseguradora.
ARTÍCULO 17°: VIGENCIA DE LA PÓLIZA Y RENOVACIONES
Esta póliza, tendrá una duración de un año, contado desde su fecha de vigencia inicial.
Su renovación será automática y por períodos iguales y sucesivos, a menos que alguna de las partes manifieste su opinión en contrario a través de carta certificada dirigida al domicilio de la otra parte, con una anticipación de a lo menos 30 días corridos a la fecha de vencimiento. En el evento que la compañía aseguradora comunique un ajuste de prima, el término o renovación de la póliza se ajustará al procedimiento acordado en el Artículo 12 de la presente póliza.
Sin embargo, en caso que la compañía aseguradora decida no renovar esta póliza, la compañía aseguradora mantendrá su obligación de reintegrar los gastos indemnizables originados por los gastos del injerto y procuramiento producto de las patologías cubiertas ocurridas con anterioridad a la fecha de término de esta póliza, hasta alcanzar el monto máximo de gastos indemnizables o cumplirse el plazo de 60 días desde el término de la cobertura, lo que ocurra primero.
ARTÍCULO 18°: NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGUROS
El contrato de seguro es nulo si el asegurado, a sabiendas, proporciona al asegurador información falsa al prestar la declaración a que se refiere el número 1° del artículo 9 y se resuelve si incurre en esa conducta al reclamar la indemnización de un siniestro.
En dichos casos, el asegurador podrá retener la prima o demandar su pago y cobrar los gastos que le haya demandado acreditarlo, aunque no haya corrido riesgo alguno, sin perjuicio de la acción criminal.
Esta póliza se encuentra sujeta al artículo 470 del Código Penal, que en su punto 10° establece que a los que maliciosamente obtuvieren para sí, o para un tercero, el pago total o parcialmente indebido de un seguro, sea simulando la existencia de un siniestro, provocándolo intencionalmente, presentándolo ante el asegurador como ocurrido por causas o en circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la cosa asegurada o aumentando fraudulentamente las pérdidas efectivamente sufridas. Si no se verifica el pago indebido por causas independientes de su voluntad, se aplicará el mínimo o, en su caso, el grado mínimo de la pena. La pena se determinará de acuerdo con el monto de lo indebidamente solicitado.
ARTÍCULO 19°: MONEDA O UNIDAD DE LA PÓLIZA
Los montos asegurados, los valores y las primas correspondientes a esta póliza se expresarán en Unidades de Fomento, o cualquier otra unidad reajustable que haya sido autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, de tal forma que tanto los montos asegurados, los valores y las primas se reajustarán en la misma oportunidad y proporción en que estas unidades lo hagan.
El valor de la unidad reajustable elegida, que se considerará para el pago xx xxxxxx y beneficios, que se establezca en las condiciones particulares de la póliza, será el vigente al momento de su pago efectivo.
Si la Unidad de Fomento o la unidad reajustable estipulada dejare de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la reemplace, a menos que el contratante no aceptare la nueva unidad y lo comunicare así a la compañía de seguros, dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación que ésta le hiciere sobre el cambio de unidad, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del contrato.
ARTÍCULO 20°: DERECHO A RETRACTO
En el evento que este seguro se venda en forma telefónica o por medio de otros sistemas análogos o de
comunicación a distancia, el asegurado tendrá derecho a retractarse del seguro, sin expresión de causa ni penalización alguna, en el plazo de 35 días contados desde que el asegurado tome conocimiento de la póliza respectiva o desde la fecha que ésta llegue al domicilio designado al efecto. Asimismo, el interesado podrá manifestar su intención de retractarse de la aceptación del contrato en cualquier momento antes del envío de la póliza.
La retractación deberá comunicarse, al asegurador x xxxxxxxx de seguros que intermedie el seguro, por cualquier medio que permita acreditar la expresión fehaciente de voluntad.
Si la retractación se produce con posterioridad al pago de la prima respectiva, deberá restituirse su importe íntegro al interesado, con independencia del medio de pago respectivo.
ARTÍCULO 21°: COMUNICACIÓN ENTRE LAS PARTES
Cualquier comunicación, declaración o notificación que haya de hacerse entre la compañía y el contratante, el asegurado o sus beneficiarios con motivo de esta póliza, deberá realizarse por correo electrónico, registrado para estos efectos en las condiciones particulares o certificados correspondientes, según sea el caso, la cual se entenderá como recibida al día hábil siguiente de haberse enviado éstas, independientemente de la fecha en que el contratante, asegurado o beneficiario haya dado lectura al mismo. Asimismo, el contratante, asegurado y beneficiario serán responsables por la privacidad de este medio de comunicación, siendo de exclusiva su exclusiva responsabilidad, la revisión, lectura y administración de los documentos enviados o su posible delegación a un tercero.
Sin perjuicio de lo anterior, respecto de la comunicación, declaración o notificación, la compañía aseguradora podrá efectuarla por escrito, mediante carta certificada u otro medio fehaciente que demuestre la recepción del comunicado, dirigida al domicilio de la compañía o al último domicilio del contratante, registrado en las condiciones particulares de la póliza. Las notificaciones hechas por carta certificada, se entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso a correos de la carta, según timbre que conste en el sobre respectivo.
Las comunicaciones dirigidas a la compañía de seguros deberán efectuarse al domicilio de ésta por carta certificada u otra forma que fehacientemente acredite su recepción por la compañía de seguros.
ARTÍCULO 22°: ARBITRAJE Y SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, y el asegurador, sea en relación con la validez o ineficacia del contrato de seguro, o con motivo de la
interpretación o aplicación de sus condiciones generales o particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre la procedencia o el monto de una indemnización reclamada al amparo del mismo, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes cuando surja la disputa. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la Justicia Ordinaria y, en tal caso, el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho.
En ningún caso podrá designarse en el contrato de seguro, de antemano, a la persona del árbitro.
En las disputas entre el asegurado y el asegurador que surjan con motivo de un siniestro cuyo monto sea inferior a 10.000 Unidades de Fomento, el asegurado podrá optar por ejercer su acción ante la Justicia Ordinaria.
Sin embargo, el asegurado o el beneficiario podrán por sí solos someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros, las resolución de las dificultades que se produzcan con la compañía aseguradora cuando el monto de la indemnización reclamada no sea superior a 120 Unidades de Fomento.
ARTÍCULO 23°: DOMICILIO
Será tribunal competente para conocer de las causas a que diere lugar el contrato de seguro el del domicilio del beneficiario conforme al artículo 543 del Código de Comercio.