HAMBARAVIKINDLUSTUSE TINGIMUSED HRK-3/2019
HAMBARAVIKINDLUSTUSE TINGIMUSED HRK-3/2019
Kehtivad alates 10.12.2019
Hambaravikindlustuse kindlustuskaitsepaketi ‘Kuld’ tingimused on kindlustuslepingu osa ja kindlustusjuhtumite hüvitamise aluseks. Palun võtke aega, et käesolev dokument hoolikalt läbi lugeda ning veenduge, et kõik tingimused, välistused ja piirangud on arusaadavad.
INFOVAHETUS
Kindlustuslepinguga seotud informatsioon k.a lepingu algust või selle pikendamist kinnitav poliis, kindlustusmaksetega seotud teatised, kindlustusjuhtumite hüvitisteatised või kindlustuslepingu muudatused edastatakse xxxx e-kirja vahendusel. Seetõttu on oluline, et hambaravikindlustusega liitumisel, annate teada e-posti aadressi, mis on aktiivselt kasutuses ning informeerite Turustajat koheselt xxx xxxxx oma e-posti aadressi muutnud.
Hambaravikindlustuse tingimused on alati kättesaadavad veebilehel xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
SISUKORD
1. Kindlustuslepingu eesmärk
2. Kindlustuslepinguga seotud isikud
3. Kindlustuslepingu mõisted
4. Kindlustuslepingu üldtingimused
5. Kindlustuslepingu poolte õigused ja kohustused
6. Kindlustushüvitise reeglid
7. Kindlustusjuhtumid
8. Välistused
9. Kliendikaebuste lahendamise kord
10. Isikuandmete töötlemise xxxxx Xxxx X.
1. KINDLUSTUSLEPINGUE EESMÄRK
• Hambaravikindlustuslepingu eesmärk on hüvitada kindlustusvõtjale tema tekkida võivad ravi kulud vastavalt kindlustuslepingu tingimustele.
• Kindlustuskaitse kehtib tingimusel, et ravi on hambaarsti või arsti hinnangul kliiniliselt vajalik, kindlustusmakse või osa kindlustusmaksest on kindlustusjuhtumi ajaks tasutud ning kindlustusjuhtum toimub või saab alguse kindlustusperioodi jooksul.
• Hambaravikindlustuse tingimustega kindlaks määramata küsimustes lähtutakse Eesti õigusest.
2. KINDLUSTUSLEPINGUGA SEOTUD ISIKUD
• Kindlustusvõtja (Teie, Te) on kindlustuspoliisil nimetatud kindlustatud isik, kes vastutab kindlustusmakse tasumise eest, kes tagab kindlustuslepingu tingimuste täitmise xx xxxxxx on õigus kindlustuskaitsele kindlustuslepingu käesolevate tingimuste ulatuses.
• Kindlustusandja (Meie, Me) on kindlustusselts XL Insurance Company SE (xxx.xx 641686, xxxxxxx 0, Xx. Stephen’s Green, Dublin 2, Iirimaa, xxx.xxxxx.xxx), mis on AXA XL haruettevõte ning on kantud Finantsinspektsiooni ülepiiriliste kahjukindlustusteenuste pakkujate nimekirja (xxx.xx.xx).
• Kindlustuse turustaja (Turustaja) on kindlustusmaaklerettevõte Northern1 International Insurance Brokers OÜ (xxx.xx 12806139, aadress Xxxxx xxx 00X-X000, 00000 Xxxxxxx), mis on kantud Finantsinspektsiooni kindlustusvahendajate nimekirja (xxx.xx.xx) ning mis tegeleb tasu eest maaklerlepingu alusel kindlustuse turustamisega.
• Kindlustusjuhtumite käsitleja on Denis UK Limited (xxx.xx 06399615, aadress 603 Network House Basing View, Basingstoke Hampshire RG21 4HG Ühendkuningriik, xxx.xxxxxxxxxxx.xxx).
3. KINDLUSTUSLEPINGU MÕISTED
Mõisteid kasutatakse samas tähenduses kogu kindlustustingimuste ja kindlustuspoliisi ulatuses. Xxxx xx xxxxxx, xxxx xx xxx xxxxxx punktis loetletud kasutatakse nende tavapärases tähenduses.
• Kindlustusleping on kindlustusandja ja kindlustusvõtja vahel käesolevate tingimuste alusel sõlmitud kokkulepe, mille alusel kindlustusvõtja kohustub tasuma kindlustusmakseid lepingus sätestatud ulatuses xx xxxxxx ning kindlustusandja kohustub hüvitama kindlustusvõtjale kindlustussumma ulatuses haiguse või õnnetuse tagajärjel tekkinud ja meditsiiniliselt vajalikud ravikulud ning muud kokkulepitud sooritused vastavalt kindlustustingimuste lisale A.
Pange tähele: Kindlustuslepingu osadeks on kindlustusavaldus, kindlustuspoliis, käesolevad kindlustustingimused ja eritingimused xxx xxxx on kokku lepitud.
• Kindlustusavaldus on sooviavaldus kindlustuslepingu sõlmimiseks, mille kindlustusvõtja esitab kindlustusandjale Xxxxxxxxx vahendusel.
• Kindlustuspoliis on kindlustuslepingu dokument, mis tõendab kindlustuslepingu sõlmimist.
• Kindlustuskaitse on kindlustusandja kohustus maksta kindlustusjuhtumi saabumisel välja kindlustushüvitist lisas A loetletud raviteenuste eest maksimaalsete kindlustussummade ja limiitide ulatuses. Kindlustuskaitse aktiveerub koheselt, kuid regulaarse hambaravi ja suuvähi ravi korral rakendatakse ooteaega.
Pange tähele: Regulaarse hambaravi ja suuvähi ravi korral kehtib kindlustuskaitse ainult Eesti hambaravikliinikute või teiste ravikliinikute teenustele. Õnnetusjuhtumi korral kehtib kindlustuskaitse kõigi Eesti hambaravikliinikute ning välisriigi litsentseeritud hambaarsti raviteenustele.
• Kindlustuskaitsepakett on kindlustushüvitiste pakett mis on märgitud kindlustuspoliisil ja kindlustustingimuste lisas A.
Pange tähele: Kindlustuskaitsepaketti saab muuta xxxx kindlustuslepingu pikendamise kuupäeval.
• Kindlustussumma on lisas A märgitud ühe kindlustusperioodi jooksul väljamakstav maksimaalne summa iga hambaraviteenuste grupi (regulaarne hambaravi, õnnetusjuhtumi hambaravi ja suuvähi ravi) kohta eraldi.
Pange tähele: Regulaarse hambaravi maksimaalne kindlustussumma on jaotatud alagruppide (röntgenülesvõtted, kergemad ravitööd, raskemad ravitööd ja implantaaditööd) vahel.
• Piirhind on lisas A toodud maksimaalne hüvitamisele kuuluv summa raviteenuse kohta.
• Kindlustusjuhtum on hambaravi või suuvähi ravi kasutamise tulemusel lisas A märgitud ravikulu tekkimine.
Pange tähele: Hambaravikliiniku arve on kindlustusjuhtumi esitamise vorm.
• Kindlustushüvitis on kindlustusjuhtumi tagajärjel tekkinud kahju hüvitamiseks makstav summa.
• Kindlustusmakse on summa, mille kindlustusvõtja on kohustatud tasuma aastase kindlustuskaitse eest.
• Kindlustusperiood on ajavahemik, mille alusel arvutatakse kindlustusmakseid ning mille jooksul on kindlustuslepingus sätestatud kindlustuskaitse jõus.
• Kindlustuslepingu alguspäev on kindlustuspoliisil märgitud kindlustusperioodi alguskuupäev, tavaliselt on see kindlustusavalduse esitamise kuupäev.
• Kindlustuslepingu pikendamise päev on kuupäev, mil kindlustuslepingu alguspäevast on möödunud 12 kalendrikuud.
• Xxxxxxx on kindlustuslepingu alguspäevast arvestatav periood, mille jooksul aset leidnud kindlustusjuhtumite puhul kindlustushüvitist ei maksta. Täpne ooteaja pikkus päevades on märgitud lisas A iga raviteenuse kohta.
• Hambaarst on nõuetekohaselt registreeritud ja kvalifitseeritud kutseoskustega ehk litsentseeritud hambaarst, kes tegutseb kindlustusvõtjale hambaravi osutamise riigis. Eestis on nõutavate kutseoskustega hambaarstid registreeritud Terviseametis. Terviseameti poolt väljastatud hambaarsti kood peab olema kirjas hambaravikliiniku xxxxx, mis väljastatakse kindlustusvõtjale xxxxx vajaliku ravi teostamist.
• Hambaravikliinik on hambaravi osutav kliinik Eestis, kus kindlustusvõtja soovib oma kindlustuse poolt hüvitatavat raviteenust saada ning hambaravikliinik välismaal kuhu kindlustusvõtja võib õnnetusjuhtumi xxxxxx pöörduda.
Pange tähele: Partnerkliinik on kas hambaravikliinik, mis rakendab raviarvel hambaravikindlustuse või riiklikke ravikoode ning tagab hamba, millele ravi teostati, numbri olemasolu raviarvel kindlustusjuhtumi kiirema käsitlemise eesmärgil või hambaravikliinik, mis esitab kindlustusjuhtumid otse kindlustusjuhtumite käsitlejale kindlustusvõtja eest xxx xxxxxxx teenus on aktiveeritud.
• Hambaravikliiniku arve on arvutis koostatud ja vajadusel välja trükitud hambaraviteenuse raviarve, millel peavad olema märgitud hambaarsti andmed, Teie andmed, hambaraviteenuse kirjeldus, kood ning maksumus ja riikliku hambaravihüvitise määr xxx xxxx kohaldatakse ning hamba number, millele ravi teostati.
• Ravi on lisas A kirjeldatud hambaraviteenus, raviteenus või protseduur, mis on kliiniliselt vajalik kindlustusvõtja suu tervise säilitamiseks ja/või taastamiseks tingimusel, et teenuseid:
a) osutab litsentseeritud hambaarst, arst või muu vastava ala spetsialist;
b) osutatakse kooskõlas tunnustatud ravistandarditega;
c) kasutab kindlustusvõtja kindlustusperioodi vältel.
• Hambaproteesid on suust eemaldatavad n-ö valehambad, mis asendavad puuduvaid hambaid.
• Ortodontiline ravi on ravi, mida hambaarst osutab, et ennetada ja korrigeerida ebakorrapäraseid hambaid.
• Kosmeetiline ravi on hambaravi, mis ei ole vajalik hammaste tervise säilitamiseks xx xxxxx ainus eesmärk on korrigeerida kindlustusvõtja välimust.
• Õnnetusjuhtum on vigastus, mille on põhjustanud suuõõneväline otsene mõju ning mille tulemusena purunevad kas hambad, neid ümbritsev xxx xx igemed või hambaproteesid nende kandmise ajal. Vigastus loetakse käesolevate tingimuste alusel õnnetusjuhtumiks kui see nõuab hambaarsti xxxxx pöördumist ühe nädala jooksul xxxxx õnnetusjuhtumi toimumist. Mälumisest põhjustatud vigastust peetakse suuõõnesiseseks ja seetõttu ei kuulu see õnnetusjuhtumi vigastuste hulka.
• Füüsiline kontaktsport on ragbi, hoki, poks, maadlus, lakross, jäähoki, Gaeli jalgpall või muu spordiala, kus on tavapärane kanda suu-, igeme- või peakaitset.
4. KINDLUSTUSLEPINGU ÜLDTINGIMUSED
4.1 Kindlustuslepingu jõustumine ja kehtivus
4.1.1 Kindlustusleping sõlmitakse kindlustusavalduse alusel.
4.1.2 Kindlustusleping jõustub ja kindlustuskaitse aktiveerub kindlustuslepingu alguspäeval, kui kindlustusvõtja tasub kindlustusmakse või esimese osamakse ning xxxxxx xxxxx laekub Turustaja arvelduskontole. Turustaja kinnitab kindlustusmakse teostumist ja kindlustuslepingu jõustumist kindlustuspoliisi väljastamisega.
4.1.3 Kindlustusleping sõlmitakse tähtajatuna. Kindlustusperiood on 1 aasta ja see pikeneb kindlustuslepingu pikendamise päeval järgmiseks 12 kuuks kui kindlustusandja või kindlustusvõtja ei ole avaldanud soovi leping katkestada teavitades sellest 1 kuu enne jooksva kindlustusperioodi lõppu, sealjuures võttes arvesse, et leping lõpeb kindlustusperioodi lõppkuupäeval. Kindlustuslepingu pikendamisel väljastab Turustaja uueks kindlustusperioodiks uue kindlustuspoliisi kui kindlustuslepingus ei ole kokku lepitud teisiti.
4.2 Kindlustusmakse tasumine
4.2.1 Kindlustusmakse või esimene osamakse tuleb tasuda liitumise hetkel vastavalt kindlustusvõtja valikule ja Turustaja poolt võimaldatud makseviisile.
4.2.2 Turustaja rakendab kindlustusmakse või osamaksete kogumiseks selleks volitatud töötlejaid (sh faktoori).
4.2.3 Turustajal kui faktooringu kliendil on õigus loovutada sissenõutavaks muutunud kindlustusmakse nõue VÕS § 256 sätestatud faktooringulepingu alusel AS-ile Inbank (SliceIn3 makseviis), millega läheb Turustaja VÕS § 78 lg 4 alusel tekkinud kindlustusmakse nõudeõigus kliendi vastu üle faktooriks olevale Inbankile ja klient on kohustatud tasuma kõik järgmised osamaksed Inbanki vastavale arvelduskontole. Klient kohustub tasuma makseid vastavalt osamaksete tähtaegadele. Kindlustusjuhtumi toimumine või mistahes sündmused ei vabasta klienti osamaksete tasumise kohustusest faktoorile, välja arvatud kõigi osamaksete lõplik tasumine. Kliendil on õigus tasuda kõik osamaksed Inbankile enne maksegraafikus nimetatud tähtaegu.
4.2.3 Turustaja kui kindlustusmaksete koguja (EveryPay makseviis) lähtub kindlustusmakse osamaksete kogumisel VÕS §458 sätetest.
4.3 Vanusepiirang
4.3.1 Kindlustuslepingu tingimuste kohaselt on kindlustuskaitse kättesaadav isikutele xxxxx xxxxx kindlustuslepingu alguspäeval on 19-70 eluaastat.
4.4 Ooteaeg
4.4.1 Kindlustuslepingu sõlmimisel rakendub ravikulude hüvitamiseks ooteaeg. Xxxxxxxx teostatud ravi kulud on kindlustusvõtja omaosalus ja ei kuulu kindlustuse poolt hüvitamisele. Erinevate raviteenuste ooteajad on märgitud lisas A.
4.4.2 Ooteaega ei kohaldata õnnetusjuhtumi ravi korral ning kindlustuslepingu pikendamisel järgnevaks kindlustusperioodiks.
4.4.3 Kui Te olete varem sõlminud hambaravikindlustuse lepingu teise kindlustusandja juures ja Te soovite varem sõlmitud kindlustuslepingu lõppemisel liituda kohe käesoleva kindlustuslepingu kindlustuskaitsega, siis ooteaega ei kohaldata ning kindlustuskaitse jõustub kindlustusperioodi alguspäevast. Kindlustuskaitse saamiseks olete Te kohustatud teavitama Turustajat oma eelnevast hambaravikindlustusest kindlustusavalduse esitamise momendil ja Turustajal on õigus küsida Teilt tõendusdokumenti Teie eelmise hambaravikindlustuse kohta.
4.5 Muu kindlustus
4.5.1 Kui Teil on sõlmitud sama kindlustuskaitse osas mõni muu kindlustusleping, xxxxx Xx sellest Turustajale enne kindlustuslepingu sõlmimist teada andma või kohe pärast xxxx xxx Te muu kindlustuslepingu sõlmite.
4.5.2 Kindlustusandja ei ole kohustatud kindlustusjuhtumi saabumisel maksma suuremat hüvitist, kui on kindlustusandja poolt kindlustuslepinguga antud kindlustuskaitse proportsioon mõne muu kehtiva kindlustuslepingu kindlustuskaitse suhtes.
5. KINDLUSTUSLEPINGU POOLTE ÕIGUSED JA KOHUSTUSED
5.1 Kindlustusvõtja õigused ja kohustused
5.1.1 Kindlustusvõtjal on õigus saada kindlustushüvitist kindlustuslepingu tingimuste kohaselt.
5.1.2 Kindlustusvõtja on kohustatud esitama kindlustuslepingu sõlmimiseks vajaliku kindlustusavalduse veebilehel xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx esitades enda kohta nõutud teabe ning tagama esitatud teabe õigsuse.
5.1.3 Xxx xxxxxx kindlustusavalduse täitmist osutusid või muutusid valeks või puudulikuks kindlustusandjale kindlustusvõtja poolt esitatud andmed või kui kindlustusvõtja andmetes toimuvad olulised muudatused, on kindlustusvõtja kohustatud nendest Turustajale esimesel võimalusel kirjalikult teatama.
5.1.4 Kindlustusvõtjal on kohustus tasuda kokkulepitud ulatuses xx xxxxxx kindlustusmakseid.
5.1.5 Kindlustusvõtjal on õigus kindlustuslepingust taganeda 14 päeva jooksul xxxxx kindlustuslepingu alguskuupäeva ning saada kindlustusmakse tagastatud, välja arvatud juhul kui kindlustusjuhtum on selleks hetkeks hüvitatud või hüvitamiseks esitatud.
5.1.6 Kindlustusvõtjal on õigus tähtajatu kindlustusleping katkestada teavitades Turustajat sellest 1 kuu enne jooksva kindlustusperioodi lõppu.
5.1.7 Kui kindlustusandja suurendab kindlustusmakset või vähendab oma kohustusi, võib kindlustusvõtja lepingu üles öelda 1 kuu jooksul pärast muutmise xxxxx kättesaamist. Leping lõpeb sel juhul kindlustusmakse suurendamise või kohustuste vähendamise jõustumise hetkel.
5.2 Kindlustusandja õigused ja kohustused
5.2.1 Kindlustusandja on kohustatud kindlustusjuhtumi korral maksma kindlustusvõtjale kindlustushüvitist kindlustuslepingus kokkulepitud tingimustel.
5.2.2 Kindlustusandjal on õigus mis tahes ajal kindlustusleping üles öelda, kui Te olete:
a) eksitanud kindlustusandjat valeütluste või varjamise xxxx;
b) nõudnud teadlikult hüvitisi eesmärgil, mida ei ole kindlustustingimustes ettenähtud;
c) nõustunud kolmanda isiku katsega omandada ebamõistlikku rahalist kasu kindlustusandja kahjuks;
d) rikkunud kindlustustingimusi ja lepingulisi kohustusi muul olulisel viisil hooletuse tõttu.
5.2.3 Kui kindlustusandja ütleb kindlustuslepingu üles teavitatakse Teid kindlustuslepingu lõpetamisest 30 päeva ette, edastades sellekohase xxxxx Xxxx viimati teadaolevale e-posti aadressile. Teil on õigus kindlustusmakse proportsionaalses osas kasutamata kindlustusperioodi eest tagasi saada tingimusel, et kahjujuhtumi eest ei ole hüvitist tasutud.
5.2.4 Kindlustusandjal ei ole õigus, v.a. kindlustuslepingu pikendamisel, kuulutada kindlustuslepingu sätted kehtetuks või neid muuta Teie suhtes ebasoodsalt.
5.2.5 Kui kindlustusandja loobub teatud olukorra või juhtumi puhul kindlustuslepingu mistahes tingimuse kohaldamisest, ei tähenda see, et kindlustusandja ei võiks samale, kohaldamata jäetud tingimusele uue olukorra või juhtumi puhul tugineda.
5.2.6 Kindlustusandja võib muuta kindlustusmaksete määra, tingimusi ja kindlustussummat, kuid selliseid muudatusi ei kohaldata enne kindlustuslepingu pikendamise kuupäeva olles eelnevalt muudatustest teada andnud vähemalt 30 päeva ette ning kindlustusvõtjal on uue maksemääraga mittenõustumisel õigus kindlustusleping alates uute tingimuste või maksemäära jõustumisest kirjaliku avalduse alusel üles öelda.
5.2.7 Kindlustusandja võib omal kulul xx Xxxx nimel algatada menetlust, et nõuda kolmandatelt isikutelt välja kahjude hüvitamist, mis on kaetud käesolevate kindlustustingimustega ning selliselt nõutud summa kuulub kindlustusandjale.
6. KINDLUSTUSHÜVITISE REEGLID
6.1 Regulaarne hambaravi
6.1.1 Regulaarse hambaravi kindlustushüvitis makstakse välja lisas A toodud regulaarse hambaravi grupile, selle alagruppidele või hambaraviteenustele kehtestatud maksimaalsete kindlustussummade ja piirhindade ulatuses.
6.1.2 Täidise hüvitis hamba kohta kehtib 2 aastat. Samale hambale hüvitatakse täidis uuesti 3. aastal juhul kui kindlustusvõtja pikendab kindlustuslepingut järgnevateks kindlustusperioodideks.
6.1.3 Krooni või silla hüvitis hamba kohta kehtib 5 aastat. Samale hambale hüvitatakse kroon või sild uuesti 6. aastal juhul kui kindlustusvõtja pikendab kindlustuslepingut järgnevateks kindlustusperioodideks.
6.1.5 Hambaproteesi hüvitis kehtib 2 aastat. Hambaprotees hüvitatakse uuesti 3. aastal juhul kui kindlustusvõtja pikendab kindlustuslepingut järgnevateks kindlustusperioodideks.
6.1.5 Sillad, proteesid ja implantaat kuuluvad kindlustuskaitse alla ainult juhul, kui hammas või hambad, mida asendatakse, eemaldatakse kindlustusperioodi jooksul, xxxxx hamba eemaldamisele kehtestatud ooteaega. Seda reeglit ei kohaldata kui hamba kaotus on seotud õnnetusjuhtumiga.
6.1.6 Kroonid, sillad ja implantaat kuuluvad kindlustuskaitse alla ainult siis, kui diagnoos krooni, silla või implantaadi paigutamiseks tehti pärast kindlustuslepingu alguskuupäeva.
6.1.7 Implantaadi hüvitist makstakse üks kord hamba asukoha xxxxx xx kindlustusandja ei vastuta edasiste kulutuste eest, mis võivad tekkida seoses hambaimplantaadi komplikatsioonidega, nagu ära tõuge, purunemine või infektsioon.
6.1.8 Implantaadi kroon kuulub kindlustuskaitse alla ainult siis, kui implantaat, millele kroon asetatakse, on paigaldatud kindlustusperioodi jooksul pärast implantaadile kehtestatud ooteaega.
6.2 Õnnetusjuhtumi hambaravi
6.2.1 Kui õnnetusjuhtum vastab kindlustustingimuste definitsioonile hüvitatakse õnnetusjuhtumi koheseks abiks vajalik ravi ning sellele järgnev ravi, mis on vajalik kahjustunud hamba või hammaste taastamisele, vastavalt lisas A esitatud õnnetusjuhtumi hambaravi maksimaalsele kindlustussummale sõltumata sellest kas ravi teostati Eestis või välismaal.
6.3 Suuvähi ravi
6.3.1 Kindlustuslepingu kohaselt kuuluvad suuvähi raviga seotud kulud hüvitamisele vastavalt kindlustuslepingu tingimustele ja lisas A märgitud maksimaalse kindlustussumma ulatuses 1 kord kogu eluea kohta.
6.3.2 Kindlustushüvitis makstakse välja xxxx juhul kui suuvähk on diagnoositud ja ravi teostatud vastavalt kvalifitseeritud ja Eestis litsentseeritud spetsialisti, arsti või hambaarsti poolt.
6.3.3 Suuvähi ravi korral hüvitatakse haiglaravi (päeva-või statsionaarne), kirurgia ning anesteesia (päeva-või statsionaarne), ambulatoorse ravi korral spetsialisti konsultatsioon ning teenused, patoloogia uuringud ning röntgenülesvõtted, radioteraapia ja kemoteraapia kulud.
7. KINDLUSTUSJUHTUMID
7.1 Kindlustusjuhtum
7.1.1 Kõik kindlustusjuhtumid, mille hüvitamist taotletakse, peavad olema kliiniliselt vajalikud ja kantud täielikult üksnes ravi eesmärgil.
7.1.2 Kindlustushüvitist makstakse üksnes siis, kui raviteenust on osutanud:
a) litsentseeritud hambaarst Eestis;
b) õnnetusjuhtumi raviteenuse korral litsentseeritud hambaarst nii Eestis kui välismaal;
c) suuvähi xxxxxx litsentseeritud arst või vastava ala spetsialist Eestis.
7.2 Kindlustusjuhtumi esitamine
7.2.1 Kindlustusjuhtumid tuleb kindlustusjuhtumite käsitlejale esitada kas:
a) Xxxx poolt, laadides arve ülesse läbi veebilehe xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx alajaotuse
„Kindlustusjuhtumid“ kaudu kindlustusjuhtumite käsitleja portaali xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx/
või
b) partnerkliiniku xxxxx xxx selline teenus on aktiveeritud.
7.2.2 Kõik kindlustusjuhtumid tuleb esitada (ja vajadusel lisadokumendid lisada) 180 päeva jooksul pärast ravi lõpetamise kuupäeva. Me ei kohustu hüvitama kindlustusjuhtumeid, mis on kindlustusjuhtumite käsitlejale esitatud hiljem.
7.2.3 Mistahes kindlustusjuhtumi korral, mille puhul kindlustusjuhtumite käsitleja kahtlustab, et ravi võib jääda välja kindlustustingimustes kehtestatud reeglitest, võib kindlustusjuhtumite käsitleja nõuda sellise kindlustusjuhtumi põhjendamiseks teostatud ravi dokumente kas kindlustusvõtjalt, tervishoiuteenuse osutajalt või muudelt kolmandatelt isikutelt. Ravi
dokumendid peavad sisaldama röntgenülesvõtet, mis näitab hamba või hammaste olekut enne väidetava ravi alustamist ning millel kuvatakse ülesvõtte kuupäev ja patsiendi nimi.
7.3 Kindlustushüvitise väljamaksmine
7.3.1 Kindlustushüvitis makstakse välja Teile või partnerkliinikule (vt punkt 7.2.1/b) 5 tööpäeva jooksul hetkest mil kindlustusjuhtumite käsitleja on Teie e-posti aadressile saatnud kindlustusjuhtumi hüvitamise teatise, mis kinnitab, et kindlustusjuhtumi töötlemine on lõpetatud.
7.3.2 Välisriigis toimunud õnnetusjuhtumi ravi korral makstakse Teile hüvitis eurodes (€) vastavalt ravi eest tasumise kuupäeval kehtinud vahetuskursile.
7.4 Kindlustusjuhtumist teatamine õnnetusjuhtumi korral
7.4.1.Õnnetusjuhtumist, mis nõuab õnnetusjuhtumi ravi Eestis või välismaal, tuleb Teil sellest esimesel võimalusel teada anda e-posti aadressil xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.
7.4.2 Te kannate välisriigi hambaravikliiniku arvete, kindlustusjuhtumite ja tõendusdokumentide tõlkimise kulu, kui need ei ole koostatud eesti või inglise keeles, ning see kulu arvatakse kindlustusjuhtumi hüvitisest maha.
8. VÄLISTUSED
8.1 Hüvitamisele ei kuulu:
8.1.1 ravi, mis toimus enne kindlustusperioodi alguspäeva või xxxxx kindlustusperioodi lõppu;
8.1.2 raviteenuste või protseduuride kulu, mida ei ole kirjeldatud lisas A või mis on tingimustes välistatud;
8.1.3 ravi, mis ületab raviteenuste maksimaalset kordade arvu ja/või maksimaalset kindlustussummat hambaraviteenuste grupi, alagrupi ja/või raviteenuse (piirhind) kohta;
8.1.4 ravi, mis on mõeldud hammaste, mis puudusid enne kindlustuslepingu alguskuupäeva või sellel päeval või mille diagnoos eemaldamiseks pandi enne kindlustusperioodi algust või mis eemaldati hamba eemaldamisele kehtestatud ooteaja jooksul, asendamiseks;
8.1.5 ravi, mis on mõeldud olemasolevate hambakroonide, sildade või implantaatide asendamiseks;
8.1.6 profülaktilised menetlused (ladestuste eemaldamine, puhastus, poleerimine, pesu, fluoroteraapia ja muu sarnane);
8.1.7 kosmeetiline ravi ja ravi, mis ei ole kliiniliselt vajalik;
8.1.8 ravi, millega kaasneb vajadus haigla-, päeva- või ambulatoorseks xxxxxx v.a. suuvähi ravi korral;
8.1.9 ortognaatiline kirurgia (lõualuude ja hammaste asukoha muutmiseks kavandatud operatsioon);
8.1.10 teenused või protseduurid, mis on katsetusjärgus või mida hambaravikliinik tavaliselt ei osuta või mis ei ole kliiniliselt vajalikud;
8.1.11 hüvitis raviga seotud reisikulude või telefonikõnede eest;
8.1.12 hambaproteeside asendamine, kui need on saanud kahjustada ajal mil xxxx xx kantud;
8.1.13 ravi, mis on seotud kahju või vigastustega mis on põhjustatud füüsilises kontaktspordis osalemise ajal ning kui ole kantud nõuetekohast hamba-, suu- või peakaitset;
8.1.14 vigastused, mis on saadud ebaseadusliku, õigus- või ühiskonnavastase tegevuse käigus;
8.1.15 suuvähi, mis on diagnoositud, mida kahtlustatakse või mille suhtes tehti proove või kavandati nende tegemist või millega seoses on kindlustusvõtjale antud suunamine eriarsti juurde enne kui ta liitus kindlustuskaitsega, ravi;
8.1.16 suuvähi, mille on põhjustanud suitsetamine või tubakatoodete närimine (sealhulgas beetlipähklite xxxx), xxxx;
8.1.17 täiskasvanute ortodontiline ravi;
8.1.18 ravi tasud, mis hüvitatakse riikliku hambaravihüvitise või muud liiki kindlustuse alusel, olenemata sellest, kas Te nõuate neid hüvitisi riigilt või muult kindlustusandjalt või mitte;
8.1.19 sõja, terrorismi ja massihävituse välistamine:
Olenemata kindlustuslepingu või selle mis tahes lisades sätestatud vastupidistest sätetest, lepitakse kokku, et kindlustuskaitse ei kehti sõja, sissetungi, välisvaenlaste tegevuse, sõjategevuse (olenemata sellest, kas sõda on välja kuulutatud või mitte), kodusõja, mässu, revolutsiooni, ülestõusu ega sõjaväelise ega usurpeeritud riigivõimu ajal ega terrorismi ajal, mis on põhjustatud üksnes massihävituslike tuuma-, keemia- või bioloogiliste relvade kasutamise tagajärjel, ükskõik mis viisil neid levitatakse või kombineeritakse. Selles punkti mõistes:
i) tähendab terrorism poliitilistel, religioossetel, ideoloogilistel või nendega sarnastel eesmärkidel isiku või isikurühma(de) toimepandud tegu või tegusid kavatsusega mõjutada mis tahes valitsust ja/või hirmutada avalikkust või mis tahes osa sellest. Terrorism võib muu hulgas hõlmata jõu või vägivalla kasutamist ja/või jõu või vägivalla kasutamisega ähvardamist. Xxxxx xxxxx võivad terrorismi toimepanijad tegutseda üksinda või mis tahes organisatsiooni(de) või valitsus(t)e nimel või nendega seoses;
ii) massihävituslike tuumarelvade kasutamine tähendab plahvatusmõjuga tuumarelva või - seadme kasutamist või lõhustuva materjali emissiooni, hajutamist, levitamist, vabastamist või lekitamist, xxx xxxxx materjali radioaktiivsuse tase on selline, et see võib põhjustada invaliidsust või xxxxx inimeste ja loomade seas;
ii) massihävituslike keemiarelvade kasutamine tähendab tahke, vedela või gaasilise keemilise ühendi emissiooni, hajutamist, levitamist, vabastamist või lekitamist, kui see ühend võib sobiva levitamise korral põhjustada invaliidsust või xxxxx inimeste ja loomade seas;
iv) massihävituslike bioloogiliste relvade kasutamine tähendab patogeense(te) (haigusi tekitava(te)) mikroorganismi(de) ja/või bioloogiliselt valmistatud toksiini(de) (sealhulgas geneetiliselt muundatud organismide ja keemiliselt sünteesitud toksiinide) emissiooni, hajutamist, levitamist, vabastamist või lekitamist, kui need võivad põhjustada invaliidsust või xxxxx inimeste ja loomade seas.
8.1.20 Me ei ole kohustatud pakkuma kindlustuskaitset ja Me ei vastuta kahjujuhtumitest tulenevate rahaliste nõuete rahuldamise ega hüvitiste maksmise eest ulatuses, milles kindlustuskaitse pakkumine, nõuete rahuldamine või hüvitise maksmine looks olukorra, kus Meie suhtes on võimalik kohaldada Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni resolutsioonidest, kaubandus- ja majandussanktsioonidest või Euroopa Majandusühenduse, Ühendkuningriigi või Ameerika Ühendriikide seadustest ja muudest õigusaktidest tulenevaid sanktsioone, keelde või piiranguid.
9. KLIENDIKAEBUSTE LAHENDAMISE KORD
Kindlustusandja, Turustaja ja kindlustusjuhtumite käsitleja teevad kõik endast oleneva, et pakkuda Xxxx kindlustushuvile vastavat kindlustuslepingut. Siiski, võimalikud tekkida võivad kaebused saate Te esitada hiljemalt 3 aastat pärast kindlustuslepingu sõlmimist.
Kindlustuslepingu ja Turustaja tegevusega seotud kaebused tuleb saata e-posti aadressile xxxxxx@xxxxxxxx0.xxx kasutades selleks kaebuste esitamise vormi, mille leiate veebilehelt xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx0.
Kindlustusjuhtumiga seotud kaebused tuleb saata e-posti aadressil xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.
Me anname endast parima, et vastata Teile 3 tööpäeva jooksul kaebuse kättesaamisest. Kui kaebuse lahendamine ei ole võimalik selle perioodi jooksul, väljastame lõpliku otsuse Teie kaebuse kohta 8 nädala jooksul kaebuse kättesaamisest.
Kui Te ei ole kaebuse lahendusega rahul, on Teil õigus edastada kaebus:
a) Finantsinspektsioonile (Xxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx, xxxx@xx.xx);
b) Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti juures tegutsevale tarbijavaidluste komisjonile (Xxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx, xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx) või
c) Kindlustuse lepitusorganile (Xxxxxxxx xxx 00, 00000 Xxxxxxx xxx.xxxx.xx).
Veebipõhine vaidluste lahendamise veebileht xxxxx://xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxx on Euroopa Komisjoni hallatav ametlik veeleht, mille eesmärk on aidata tarbijatel ja kauplejatel oma vaidlusi kohtuväliselt lahendada. Kui Teil on olnud probleeme sellega, mida olete internetikeskkonnast ostnud, xxxxx xxxx veebilehte kasutada, kui elate Euroopa Liidus ja kaupleja asub Euroopa Liidus.
10. ISIKUANDMETE TÖÖTLEMISE TEADE
Xxxxxxxxxxxx töötlemise teade kirjeldab, kuidas kindlustusandja kogub ja kasutab kindlustusvõtja, kes on ka kindlustusjuhtumitest teataja, isikuandmeid.
Kindlustusandjale edastatud teavet, sh terviseandmeid ja muud teavet, mille Te olete kindlustuslepinguga seonduvalt esitanud ise või mis on saadud Teie kohta muudelt isikutelt, kasutatakse kindlustuslepingu sõlmimiseks, kindlustustoiminguteks (sh kindlustuslepingu haldamiseks, kindlustusjuhtumite menetlemiseks, kindlustusega seotud andmeanalüüsiks, kindlustusvõtjale tekkinud kahju hüvitamiseks ja kliendiküsimuste lahendamiseks) ning pettuste ennetamiseks ja avastamiseks. Teie isikuandmete kogumise kohustus võib tuleneda seadustest või mis tahes Xxxx xx kindlustusandja vahel sõlmitud lepingust. Andmete esitamata jätmine võib takistada või pidurdada nende kohustuste täitmist.
Vajadusel jagab kindlustusandja nendest eesmärkidest tulenevalt isikuandmeid kontserni kuuluvate äriühingutega ja kolmandatest isikutest kindlustusandjate, kindlustusvahendajate või teenusepakkujatega. Need isikud võivad xxxx Xxxx isikuandmete vastutavad töötlejad. Kui nende isikute tegevus moodustab osa üleilmsest äritegevusest, siis võivad nad Teie isikuandmeid nimetatud eesmärkide saavutamiseks edastada sihtkohta, mis ei asu Euroopa Majanduspiirkonnas.
Kohaliku õigusega kooskõlas on Teil isikuandmete töötlemisega seoses teatud õigused. Nimetatud õiguste hulka kuulub õigus taotleda juurdepääsu Teie kohta kogutud isikuandmetele, nende parandamist, kustutamist, kasutamise piiramist, õigust esitada vastuväiteid isikuandmete
töötlemise kohta xx xxxxx isikuandmeid enda valdusesse Xxxx jaoks sobivas elektroonilises vormis ning õigus andmeid kolmandatele isikutele üle kanda (andmete ülekandmise õigus).
Kui Teil tekib küsimusi või probleeme seoses oma isikuandmete kasutamisega, siis võtke palun ühendust: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx.
Kindlustusandja soovib teha Teiega koostööd, et xxxxx õiglane lahendus kõikidele isikuandmete töötlemisega seotud kaebustele ja probleemidele. Kui leiate, et kindlustusandja ei ole suutnud Teile kaebuste või probleemidega seoses piisavat abi anda, siis on Teil õigus esitada kaebus Iiri andmekaitsekomisjonile.
Lisateabe saamiseks selle kohta, kuidas kindlustusandja Xxxx isikuandmeid töötleb, tutvuge täieliku isikuandmete puutumatuse teatega aadressil: xxxx://xxxxx.xxx/xxxxxxx-xxx-xxxxxxx.
Xxxx X – Kindlustuskaitsepakett KULD
* aastas e. kindlustusperioodi jooksul / ** x.x xxxx juurekanalit hamba kohta
Hüvitatavad raviteenused | Kindlustussummad ja piirhinnad | Koguselisede piirangud | Ooteag päevades |
REGULAARNE HAMBARAVI KOKKU 3000 € aastas* | |||
RÖNTGENÜLESVÕTTED: | 60 € aastas* | ||
Piirhind raviteenuse kohta | |||
Suusisene röntgenülesvõte | 14 € | 90 | |
Panoraamröntgenülesvõte | 18 € | 90 | |
3D röntgenülesvõte | 35 € | 90 | |
KERGEMAD RAVITÖÖD: | 690 € aastas* | ||
Xxxxxxxx raviteenuse kohta | |||
Pinnatuimestus | 5 € | 2 raviarve kohta | 90 |
Tuimestav süst | 8 € | 2 raviarve kohta | 90 |
Väike 1 pinna täidis – klaasionomeer | 38 € | Piiramatu arv täidiseid aastas* 1 täidis hamba kohta | 90 |
Valguskõvastuv täidis, 1 pind | 42 € | 90 | |
Keskmine ja sügav 1 pinna täidis – klaasionomeer | 42 € | 90 | |
Keskmine ja sügav ühe pinna täidis – valguskõvastuv | 50 € | 90 | |
Kahe pinna klaasionomeertäidis | 50 € | 90 | |
Valguskõvastuv täidis, 2 pinda | 75 € | 90 | |
Valguskõvastuv täidis, 3 või rohkem pinda | 80 € | 90 | |
Proteesi parandus k.a hamba lisamine | 25 € | 90 | |
Ühejuurelise hamba eemaldamine | 55 € | 90 | |
Mitmejuurelise hamba eemaldamine | 70 € | 90 | |
Mitmejuurelise hamba xxxxx eemaldamine | 75 € | 90 | |
Retineerunud hamba eemaldamine | 85€ | 90 | |
Tarkusehamba eemaldamine | 110 € | 90 | |
Abstsessi avamine | 30 € | 90 | |
Kofferdam | 9 € | 90 | |
Hemostaas | 12 € | 90 | |
Õmbluste asetamine | 15 € | 90 | |
Õmbluste eemaldamine ja haava kontroll | 5 € | 90 | |
RASKEMAD RAVITÖÖD: | 1150 € aastas* | ||
Xxxxxxxx raviteenuse kohta | |||
Xxxxxx avamine, ravimi asetamine ja ajutine täidis | 45 € | Piiramatu arv hambaid aastas* | 90 |
Vana juuretäidise eemaldamine | 50 € | 90 | |
Xxxxxx vahetamine juurekanalis | 45 € | Piiramatu arv hambaid aastas* | 90 |
Ühe juurekanali avamine ja laiendamine | 80 € | Piiramatu arv hambaid** aastas* | 90 |
Iga järgneva juurekanali avamine ja laiendamine | 55 € | 90 | |
Ühe juurekanali täitmine | 90 € | Piiramatu arv hambaid** aastas* | 90 |
Iga järgneva juurekanali täitmine | 80 € | 90 | |
Igemeretsessiooni kirurgiline ravi | 60 € | 90 | |
Hambumusindeks, silikoon | 35 € | 1 raviarve kohta | 90 |
Xxxxxxxxxxxxxx, alginaat | 35 € | 1 raviarve kohta | 90 |
Hamba ettevalmistus kroonimiseks | 50 € | 3 aastas* | 90 |
Valatud tihvtkönt | 60 € | 3 aastas* | 90 |
Lisatihvt | 30 € | 3 aastas* | 90 |
Kroon | 375 € | 3 aastas* | 90 |
Silla vahelüli või Maryland sild - katab 1 puuduva hamba | 325 € | 90 | |
Krooni tsementeerimine | 30 € | 3 aastas* | 90 |
Xxxxxxx kroon | 35 € | 3 aastas* | 90 |
Osaline protees | 400 € | 1 lõualuu kohta aastas* | 90 |
Totaalprotees | 600 € | 1 komplekt aastas* | 90 |
Alveoliidi ravi | 30 € | 4 korda aastas* | 90 |
Perikoroniidi ravi (3. purihamba problemaatiline lõikumine) | 30 € | 90 | |
Murdunud instrumendi eemaldamine juurekanalist | 65 € | 90 | |
IMPLANTAADITÖÖD: | 1100 € aastas* | ||
Xxxxxxxx raviteenuse kohta | |||
Implantaadi paigaldamine | 600 € | 1 aastas* | 150 |
Implantaadi abutment | 200 € | 1 aastas* | 150 |
Implantaadi kroon | 450 € | 1 aastas* | 150 |
Igemeformeerija | 90 € | 1 aastas* | 150 |
Limaskest periostlapi-kirurgiline avamine | 90 € | 1 aastas* | 150 |
Implantaadi kontroll | 25 € | 1 aastas* | 150 |
ÕNNETUSJUHTUMI HAMBARAVI (EESTIS JA VÄLISMAAL) 3000 € aastas* | |||
Kõik ülalkirjeldatud regulaarsed ravitööd hüvitatakse vastavalt õnnetusjuhtumi hambaravi maksimaalsele kindlustussummale kui õnnetusjuhtum vastab hambaravikindlustuse tingimuste definitsioonile. | 0 | ||
SUUVÄHI RAVI 15 000 € eluea kohta | |||
Suuvähiga seotud ravi ja protseduurid (haigla, kirurgia, anesteesia, ambulatoorne ravi ja protseduurid, kemoteraapia, radioteraapia). | 90 | ||