KEHTIVAD ALATES 1. OKTOOBRIST 2018
TERVISEKINDLUSTUSE TINGIMUSED EESTIS VIIBIVATELE
VÄLISMAALASTELE
KEHTIVAD ALATES 1. OKTOOBRIST 2018
1. PÕHIMÕISTED
1.1. Kindlustusandja on AS Xxxxx Xxxxxxxxxx.
1.2. Kindlustusvõtja on kindlustusandjaga kindlustuslepingu sõlminud isik.
1.3. Kindlustatud isik on Eestis elamisloa alusel viibiv xxxx, xxxxx alaline elukoht asub väljaspool Eesti Vabariiki ja Euroopa Liitu ning xxxxx suhtes kindlustusleping kehtib.
1.4. Soodustatud isik on isik, kellel on kindlustusjuhtumi toimumise korral õigus saada kindlustushüvitist. Erikokkuleppe puudumisel on soodustatud isikuks kindlustatud isik. Kindlustusvõtja loetakse soodustatud isiku esindajaks.
1.5. Kindlustusperiood on poliisile märgitud kokkulepitud ajavahemik, millal kindlustusleping kehtib.
1.6. Kehtivuspiirkond (ehk kindlustuspiirkond) on Eesti Vabariigi territoorium, kus kindlustatud isik viibib seaduslikul alusel xx xxx kindlustusleping kehtib.
1.7. Kindlustusrisk on oht, mille vastu kindlustatakse. Käesolevates tingimustes on kindlustusriskiks kindlustatud isiku haigestumise, haiguse ägenemise, õnnetusjuhtumisse sattumise või xxxxx oht.
1.8. Kindlustusriski suurenemine on olukord, kus pärast lepingu sõlmimist toimunud muutuste tõttu on kasvanud kindlustusjuhtumi toimumise tõenäosus või võimalik kahju suurus.
1.9. Kindlustusjuhtum on ettenägematu ja kindlustatud isiku tahtest sõltumatult kindlustusperioodi jooksul toimunud käesolevates tingimustes määratletud sündmus, mille tagajärjel tekib soodustatud isikul kindlustushüvitise saamise õigus ning kindlustusandjal kindlustushüvitise väljamaksmise kohustus.
1.10. Kindlustussumma on kindlustuslepingus määratud maksimaalne hüvitise summa kindlustusperioodil ühe kindlustatud isiku kohta. Kindlustussumma märgitakse poliisile.
1.11. Kindlustushüvitis on kindlustusjuhtumist tulenevate kahjude ja kulutuste hüvitamiseks makstav summa.
1.12. Kindlustusmakse on kindlustusandja poolt määratud tasu kindlustuse eest, mida kindlustusvõtja peab maksma kindlustusandjale.
1.13. Mitmekordne kindlustus on olukord, kui sama kindlustusrisk on kindlustatud mitme kindlustusandja juures ja kindlustusandjate poolt kindlustuslepingute alusel kokku maksmisele kuuluv kindlustushüvitis on suurem kui kahju tegelik suurus.
1.14. Omavastutus on rahasumma, mis kindlustusjuhtumi korral ei kuulu hüvitamisele kindlustusandja poolt. Omavastutuse ulatus märgitakse poliisile.
2. KINDLUSTUSLEPING
2.1. Kindlustusleping on kindlustusandja ja kindlustusvõtja vahel kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis sõlmitud kokkulepe, mille kohaselt kindlustusvõtja kohustub tasuma lepingus märgitud kindlustusmakse ja täitma muid lepingust tulenevaid kohustusi ning kindlustusandja kohustub kindlustusjuhtumi saabumisel välja maksma kindlustushüvitise või selle osa ja täitma muid lepingust tulenevaid kohustusi.
2.2. Kindlustusleping koosneb poliisist ja käesolevatest tingimustest.
2.2.1. Poliis on kindlustusandja poolt välja antud dokument, mis tõendab kindlustuslepingu sõlmimist.
2.2.2. Käesolevates tingimustes ja poliisil reguleerimata küsimustes juhinduvad kindlustuslepingu osalised Eesti Vabariigi õigusaktidest.
2.3. Kindlustusmakse tasumisega kinnitab kindlustusvõtja, et ta on kindlustustingimustega enne kindlustuslepingu sõlmimist tutvunud ja tutvustanud neid kindlustatud isikule.
2.4. Kindlustusandjal on õigus kindlustuslepingu sõlmimisest keelduda.
2.5. Kindlustusleping kehtib kindlustusperioodi jooksul poliisile märgitud kehtivuspiirkonnas.
2.6. Kindlustuskaitse algab pärast kindlustusmakse tasumist poliisil märgitud kuupäeval kui kindlustatud isik on sisenenud lepingu kehtivuspiirkonda.
2.7. Leping lõpeb kas poliisile märgitud kindlustusperioodi viimasel päeval xxxx 24.00, poolte kokkuleppel või muul seaduses sätestatud juhul.
2.8. Enne kindlustusperioodi algust on kindlustusvõtjal õigus lepingust taganeda, esitades kindlustusandjale sellekohase kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis avalduse, poliisi ja isikut tõendava dokumendi. Kindlustuslepingust taganemisel arvestatakse kindlustuslepingu asjaajamise ning lepingu sõlmimise kuludeks 10% kindlustuspoliisi maksumusest. Enam tasutud kindlustusmakse, millest on maha arvatud asjaajamise ning lepingu sõlmimise kulud, tagastatakse kindlustusvõtjale.
2.9. Kindlustusandjal on õigus leping üles öelda käesolevate tingimuste punktide 3.1.1-3.1.4. rikkumise korral, teatades sellest kindlustusvõtjale kirjalikku taasesitamist võimaldavad vormis.
2.10. Kindlustuslepingu ennetähtaegsel lõpetamisel arvestatakse kindlustuslepingu asjaajamise ning lepingu sõlmimise kuludeks 35% kindlustuspoliisi kasutamata perioodi maksumusest. Enam tasutud kindlustusmakse, millest on maha arvatud asjaajamise ning lepingu sõlmimise kulud, kuulub tagastamisele kindlustusvõtjale.
2.11. Kindlustusandjal ja kindlustusvõtjal on õigus leping kindlustusjuhtumi järgselt lõpetada, teatades sellest kirjalikku taasesitamist võimaldavad vormis teisele poolele üks nädal ette. Lepingu ülesütlemisel säilib kindlustusandjal lepingu täitmise kohustus lepingu kehtivuse ajal toimunud kindlustusjuhtumite suhtes.
3. OSAPOOLTE ÕIGUSED JA KOHUSTUSED
3.1. Kindlustusvõtja ja kindlustatud isik on kohustatud:
3.1.2. tasuma kindlustusmakse täies ulatuses kindlustusandja määratud tähtajaks;
3.1.3. teatama kindlustusandjale kindlustuslepingu kehtivusaja jooksul aset leidvast kindlustusriski suurenemisest. Teavitamiskohustus tuleb täita kirjalikult taasesitatavas vormis edastatud teatega mõistliku aja jooksul pärast kindlustusriski suurenemisest teada saamist;
3.1.5. kindlustusjuhtumi toimumisel teavitama esimesel võimalusel sellest kindlustusandjat ja/või poliisil näidatud partnerfirmat;
3.1.6. viivitamatult teatama kindlustusandjale kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis mitmekordse kindlustuse tekkimisest.
3.2. Kindlustusvõtjal on õigus nõuda poliisi kadumise või hävimise korral asenduspoliisi väljastamist ning ärakirja kindlustusvõtja/kindlustatud isiku poolt esitatud dokumentidest.
3.3. Kindlustusandja on kohustatud:
3.3.1. enne kindlustuslepingu sõlmimist tutvustama kindlustusvõtjale ja/või kindlustatud isikule lepingu tingimusi;
3.3.2. kindlustusvõtjale avalduse alusel väljastama asenduspoliisi ja ärakirja kindlustusandjale kindlustusvõtja poolt esitatud dokumentidest;
3.3.3. tegema ühe kuu jooksul kõigi vajalike dokumentide saamisest otsuse kahjujuhtumi kohta;
3.3.4. kindlustushüvitise vähendamise või maksmisest keeldumise korral edastama kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis otsuse hüvitise taotlejale;
3.3.5. kindlustusjuhtumi korral maksma soodustatud isikule hüvitise välja 10 tööpäeva jooksul otsuse tegemisest;
3.3.6. hüvitise maksmisega viivitamise korral maksma kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isiku nõudmisel viivist võlaõigusseaduses sätestatud määras;
3.3.7. suhtlemisel kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isikuga tagama konfidentsiaalsuse.
Kindlustusjuhtumiks loetakse:
4.1. haigestumist – ootamatut terviseriket, mille esmased sümptomid ilmnevad pärast kindlustuslepingu sõlmimist kindlustuspiirkonnas viibimisel kindlustusperioodi jooksul ja mis nõuab vältimatut arstiabi;
4.2. kroonilise haiguse ägenemist – enne kindlustuspiirkonda saabumist diagnoositud terviseriket, mille tulemusena pärast kindlustuslepingu sõlmimist kindlustuspiirkonnas viibimisel kindlustusperioodi jooksul toimus kindlustatud isiku füüsilise seisundi järsk halvenemine;
4.3. õnnetusjuhtumit – kindlustatud isiku tahtest sõltumatu välismõju poolt põhjustatud ootamatu sündmus (kehavigastus, kuumarabandus, külmumine, gaasist või muudest juhuslikult organismi sattunud ainetest põhjustatud mürgitus), mis leidis aset kindlustuspiirkonnas viibimisel kindlustusperioodi jooksul xx xxxxx tulemusena toimus kindlustatud isiku füüsilise seisundi järsk halvenemine.
5. HÜVITAVATE KULUDE ULATUS JA HÜVITAMISE KORD
5.1. Hüvitatakse kindlustatud isiku kindlustuslepingu kehtivusaja jooksul punktis 4 nimetatud kindlustusjuhtumite xxxxxx tehtud mõistlikud kulutused, mis ei ületa kindlustussummat ning mis on tehtud kindlustuslepingu kehtivuse ajal kindlustuspiirkonnas.
5.3. Kindlustusjuhtumi korral (vt p 4) hüvitatakse poliisile märgitud ulatuses järgmised kulud:
5.3.1. vajaminev ambulatoorne ja statsionaarne arstiabi;
5.3.2. kindlustusjuhtumi ravi seisukohalt vajalikud arsti poolt määratud ravimid;
5.3.3. kindlustusjuhtumi ravi seisukohalt vajalikud laboratoorsed uuringud;
5.3.4. ravi seisukohalt vajaliku meditsiinitranspordi kasutamise kulud.
5.4. Kuludest hüvitatakse ainult see osa, mis ei kuulu hüvitamisele mõne teise kehtiva kindlustuslepingu, õigusakti, meditsiinilise programmi või rahvusvahelise lepingu alusel.
5.5. Kindlustusandja hüvitab punktis 5.3 nimetatud kulutused soodustatud isikule.
5.5.1.1. kulude hüvitamise sooviga avalduse, milles on üksikasjalikult ja täielikult ära näidatud kõik õnnetusjuhtumi või haigestumise asjaolud ja kindlustatud isiku, tema esindaja või soodustatud isiku kontaktandmed (aadress, telefoni number) ja arveldusarve number;
5.5.1.2. poliis;
5.5.1.5. vajadusel juurdlusorganite protokollid;
5.5.1.6. muud kindlustusandja poolt nõutud kahjujuhtumiga seotud dokumendid.
5.5.2. Punktides 5.5.1.3–5.5.1.4 nimetatud dokumentidel peavad olema meditsiiniasutuse kontaktandmed, arsti või dokumendi väljastaja nimi ning allkiri ja/või xxxxxx, teenuste hinnad, apteegi arve puhul ka ravimite nimetused, kogused, hinnad.
5.6. Kindlustatud isik peab võimaldama kindlustusandjale ligipääsu kõikidele kahjujuhtumi seisukohalt olulistele kindlustatud isiku meditsiinilistele andmetele (s.h delikaatsetele isikuandmetele), vabastades sellega arstid antud kahjujuhtumi suhtes ametisaladuse hoidmise kohustusest. Kindlustatud isik lubab kindlustusandjale kahjujuhtumi korral koguda juhtumi kohta tähtsust omavaid andmeid juurdlusorganitelt, politseilt, meditsiiniasutustelt ja vajadusel teha kindlustatud isiku meditsiiniline läbivaatus.
5.7. Väljamaksed meditsiiniasutustele tehakse juhul, kui kindlustatud isikul ei ole võimalik punktis 5.3 nimetatud raviteenuste eest tasuda ja meditsiiniasutus on esitanud vastava xxxx xxxx meditsiiniliste dokumentidega kinnitamaks kindlustusjuhtumi fakti xx xxxx kindlustusandja nõutud täiendavad kindlustusjuhtumiga seotud dokumendid.
6. VÄLISTUSED JA HÜVITAMISEST KEELDUMISE VÕI HÜVITISE VÄHENDAMISE ALUSED
6.1. Kindlustusjuhtumiks ei ole xx xxxxx kindlustusandjal ei ole hüvitamise kohustust kahju osas, mis tekkis:
6.1.1. sõjaliste sündmuste, terroriaktide, riigipöörde, rahvarahutuste, streikide või muude taoliste sündmuste tõttu; tuumaenergia või radioaktiivsuse tõttu; epideemia, loodusõnnetus või looduse saastatuse tõttu;
6.1.2. kindlustatud isiku alkoholi, narkootikumide või toksiliste ainete tarvitamise tõttu, sh nende ainete mõju all kindlustusriski realiseerumine; kindlustatud isiku enesetapu või selle katse tõttu; kindlustatud isiku tahtliku tegevuse, sh kaklustes osalemise tõttu; kindlustatud isiku xxxxx ettevaatamatuse või õigusvastase tegevuse tõttu;
6.1.3. kindlustatud isiku võistlusspordis või –treeningutel osalemise tõttu; kindlustatud isiku tegelemise tõttu järgmiste kõrgema riskiga spordialadega: mägironimine ja -matkamine, lennu- ja langevarjusport, vee- ja allveesport, ratsutamine ja ratsamatkad, auto- ja motosport, võitlussport ning ekstreemsed spordialad;
6.1.4. kindlustatud isiku talispordi harrastamise tõttu väljaspool talispordikeskuse märgistatud radasid;
6.1.5. ravi tulemusena;
6.1.6. kindlustatud isiku viibimise ajal kinnipeetavana kinnipidamisasutuses.
6.2. Kindlustusjuhtumiks ei ole ja hüvitamisele ei kuulu ka:
6.2.1. pärast kindlustuslepingu kehtivusaja lõppu osutatud teenused;
6.2.2. kindlustatud isiku palgatöö tegemisel saadud vigastuste ravi;
6.2.3. krooniliste haiguste diagnostika ja ravi (v.a punktis 4.2 nimetatud kroonilise haiguse ägenemine);
6.2.4. enne kindlustuslepingu kehtivuse algust alanud haiguste või õnnetusjuhtumite ravi (v.a punktis 4.2 nimetatud kroonilise haiguse ägenemine);
6.2.5. plaaniline ravi;
6.2.6. ebateaduslikud ja mittemeditsiinilised ravimeetodid;
6.2.7. retseptita ostetud ravimid;
6.2.8. onkoloogiliste haigustega seotud meditsiinilised kulud;
6.2.9. silmade ravi (v.a punktis 4 nimetatud juhtumid punktis 5.2 määratud ulatuses);
6.2.10. xxxxxxxxx;
6.2.11. sugulisel xxxx edasiantavate haiguste ravi;
6.2.12. AIDS-i ja HI-viiruse poolt põhjustatud haiguste ravi;
6.2.13. xxxxxxxxx ravi ja rasestumisvastased vahendid;
6.2.14. raseduse diagnostika, raseduse katkestamine ja sünnitusabi (v.a erakorraline raseduse tüsistuste ravi, kui meditsiiniabi osutamata jätmine ohustab kindlustatud isiku elu);
6.2.15. profülaktilised läbivaatused, kaitsesüstimised ja vaktsineerimine;
6.2.16. psüühiliste haiguste ravi;
6.2.17. proteeside valmistamine;
6.2.18. kosmeetiline ja plastiline kirurgia;
6.2.19. taastusravi, sanatooriumide, kuurortide jms asutuste raviteenused;
6.2.20. lisamugavused.
6.3. Kindlustusandja võib keelduda kahju hüvitamisest või vähendada hüvitist:
6.3.1. kui kindlustusmakse on enne kindlustusperioodi algust osaliselt või täies ulatuses tasumata;
6.3.2. kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik on esitanud ebaõigeid või puudulikke andmeid kindlustuslepingut või kindlustusjuhtumit mõjutavate asjaolude kohta;
6.3.3. kahjujuhtumist õigeaegselt mitteteatamise korral, xxx xxxxx tõttu pole võimalik kindlustusjuhtumi asjaolude tuvastamine;
6.3.4. punktis 5.5.1 loetletud dokumentide mitteesitamise korral või juhul, kui esitatud dokumentidest ei selgu detailselt kannatanu diagnoos ja teostatud ravi;
6.3.5. kui kindlustatud isik kasutas teadlikult ära meditsiinikindlustust, et vältida ravi või analoogseid kulutusi elu- või töökoha riigis;
6.3.6. kui kindlustatud isik teadlikult kasutas raviteenuseid, mis ei ole vältimatud või teadlikult kasutas raviteenuseid kauem kui see on hädavajalik ravi seisukohalt;
6.3.7. kui hüvitusnõuet ei ole esitatud 3 kuu jooksul kindlustusjuhtumi toimumisest ja seetõttu on kindlustusjuhtumi asjaolude tuvastamine raskendatud;
6.4. Hüvitamisest keeldumise või hüvitise vähendamise määra üle otsustamisel arvestab kindlustusandja kindlustusvõtja või kindlustatud isiku kohustuse rikkumise mõju kindlustusjuhtumi toimumisele ja tekkinud kahju suurusele ning samuti kindlustusvõtja kohustuse rikkumise süülisust.
7. ANDMETE TÖÖTLEMINE
7.1. Kindlustuslepingu sõlmimise ning täitmisega teatavaks saanud andmete vastutavaks töötlejaks on kindlustusandja.
7.2. Kindlustuslepingu sõlmimisega aktsepteerivad kindlustusvõtja ning kindlustatud isikud kolmandate isikute (näiteks meditsiiniasutused, politsei, vms) poolt kindlustatud isikute meditsiiniliste andmete ning kindlustusjuhtumi toimumise uurimise seisukohast vajalike andmete avaldamist kindlustusandjale.
7.4. Kindlustusandja võib kindlustuslepingu sõlmimise või täitmisega teatavaks saadud andmeid kasutada ka edaspidi pakutavate kindlustuslepingute ettevalmistamiseks, sõlmimiseks ja täitmiseks.
7.5. Kindlustusandjal on õigus edastada kahjujuhtumiga seotud andmeid ametiasutusele, xxxxx pädevuses on kahjujuhtumi menetlemine.
7.6. Kindlustusvõtjal on õigus tutvuda oma isikuandmetega, mida kindlustusandja töötleb xx xxxxx ebaõigete andmete parandamist.
8. KINDLUSTUSJUHTUMIST TEAVITAMINE
8.1. Kindlustusjuhtumi toimumisel peab kindlustatud isik või kindlustusvõtja esimesel võimalusel isiklikult või oma esindaja kaudu teavitama kindlustusandjat või poliisile märgitud partnerfirmat. Kindlustusandjat saab teavitada interneti kodulehe xxx.xxxxx.xx vahendusel või e-kirjaga aadressil xxxxxx@xxxxx.xx või helistades telefoninumbril x000 0000000.
8.2. Kindlustusjuhtumi toimumisel soovitame xxxxxx esitada järgmised andmed
• kindlustusjuhtumi toimumise kirjeldus (mis juhtus?);
• kindlustatud isiku ning kindlustusjuhtumi toimumise aeg ja asukoht;
• kindlustatud isiku meditsiinilised andmed, epikriis, vms andmed kui kahjustada on saanud kindlustatud isiku tervis ning xxx xxxx andmeid on võimalik kindlustusandjale esitada;
• kontaktid, millelt oleks võimalik kindlustatud isikuga ühendust xxxxx;
• kindlustusjuhtumit ning kahju suurust tõendavad muud dokumendid (näiteks raviarved, haiguslugu vms).
9. ERISÄTTED
9.1. Kahju hüvitamisel läheb kindlustusandjale üle tema poolt hüvitatava kahju ulatuses kindlustusvõtjale või kindlustatud isikule kolmanda isiku vastu kuuluv kahju hüvitamise nõue (näiteks nõue kehavigastuse tekitaja vastu).
9.2. Kindlustatud xxxx xx/või kindlustusvõtja on kohustatud tagastama kindlustusandjale kindlustushüvitise, kui hüvitamist välistavad asjaolud on ilmnenud pärast kahju hüvitamist või kui kahju on hüvitanud kolmas isik.
10. VAIDLUSTE LAHENDAMINE
10.1. Kindlustusvõtjal on õigus kindlustusandjaga tekkinud vaidluse lahendamiseks pöörduda Eesti Kindlustusseltside Liidu juures tegutseva kindlustuse lepitusorgani xxxxx (xxx.xxxx.xx; Mustamäe tee 46 (A-korpus), 10621 Tallinn).
10.2. Kõik kindlustuslepingust lähtuvad vaidlused, sh vaidlused, mille suhtes ei ole suudetud saavutada kokkulepet kindlustuse lepitusorganis, lahendatakse kohtus.
10.3. Käesolevale kindlustuslepingule kohaldatakse Eesti õigust.
11. KINDLUSTUSJÄRELEVALVE
Kindlustusjärelevalvet teostab Finantsinspektsioon, Sakala 4 Tallinn 15030.