SÕIDUKIKAHJU HÜVITISE TAOTLUS
SÕIDUKIKAHJU HÜVITISE TAOTLUS
Palun hüvitada kahjujuhtumi läbi tekkinud kahju
liikluskindlustuse lepingu alusel kahju põhjustaja kindlustusandjal | sõidukikindlustuse lepingu alusel |
liikluskindlustuse lepingu alusel kahjustatud isiku kindlustusandjal |
Nõuan kahju hüvitamist allmärgitud kindlustusandjalt
BTA | ERGO | Gjensidige |
If | Inges | LHV |
Liikluskindlustuse Fond | PZU | Salva |
Seesam | Swedbank |
Kahjustatud isik (sõiduki omanik või liisinguvõtja) | |||||
Ees- ja perekonnanimi / nimetus | |||||
Isiku- või registrikood | |||||
Xxxxxxxx | Xxxxxxxxx | ||||
E-post | Telefon | ||||
Kahjujuhtum | |||||
Toimumise koht | Aeg | ||||
Tänav, maja nr, tee, ristmik, asula; maantee, km, maakond | Kuupäev, kellaaeg | ||||
Osalenud sõidukid ja isikud | |||||
Minu sõiduk (A) x x | Liiklusõnnetuse põhjustaja | ||||
Xxxx x xxxx | Reg. xxxx | ||||
Xxxx nimi | Telefon | Isikukood | |||
Teine sõiduk (B) x x | Liiklusõnnetuse põhjustaja | ||||
Xxxx x xxxx | Reg. xxxx | ||||
Xxxx nimi | Telefon | Isikukood | |||
Kas osalised on ühel meelel, kes põhjustas liiklusõnnetuse? | Jah | Ei | Kas kokkulepe on vormistatud kirjalikult? | Jah | Ei |
Kas juhtumist teavitati häirekeskust numbril 112? | Jah | Ei | Kas Politsei xxxx xxxxx? | Jah | Ei |
Lühikirjeldus | |||||
Vorm on koostatud oktoobris 2011, viimati muudetud märtsis 2021.
- 2 -
Juhtumi skeem (sõidukite või muude esemete asukohad, tänavate nimetused jmt)
Kahju
Juhtumi tagajärjel tekkinud kahju kirjeldus
Hüvitis palun maksta
vara taastajale kahjustatud isikule
kahjustatud isiku pangakonto xx xxxx
Kas kahjustatud isik saab sõiduki taastamise või asendamise kulult käibemaksu riigilt tagasi?
Jah, täies mahus Jah, osaliselt Ei Muud asjaolud, sh näiteks tunnistajad ja nende kontaktandmed vmt.
Kas sõiduki juht oli liiklusõnnetuse ajal alkoholi- või narkojoobes või tarbis alkoholi või narkootikume xxxxx liiklusõnnetust xx xxxx liiklusõnnetuse vormistamist?
jah ei
Kas kindlustusjuhtumi tagajärjel sai keegi kehavigastuse või hukkus? jah ei
Kas kindlustushüvitise summa ületab eeldatavalt 10 000 eurot? jah ei
Teadmiseks Kui sama juhtumiga seoses on kannatanul muid kindlustuslepingust tulenevaid nõudeid kindlustusandja vastu, siis tuleb esitada eraldi nõue kindlustusandjale.
Käesolev vormi on koostatud Eesti Liikluskindlustuse Fond ja Eesti Kindlustusseltside Liit. Vorm on mõeldud sõidukikahju hüvitise taotlemiseks.
Kahjustatud isik või tema esindaja
Allkiri Kuupäev