SÕIDUKIKAHJU HÜVITISE TAOTLUS

SÕIDUKIKAHJU HÜVITISE TAOTLUS

Palun hüvitada kahjujuhtumi läbi tekkinud kahju

liikluskindlustuse lepingu alusel	sõidukikindlustuse lepingu alusel
kahju põhjustaja kindlustusandja	l
kahjustatud isiku kindlustusandja	l

Nõuan kahju hüvitamist allmärgitud kindlustusandjalt

AAS BTA Baltic Insurance Company Eesti filiaal	If P&C Insurance AS
AB “Lietuvos draudimas“ Eesti filiaal (PZU Kindlustus)	mittetulundusühing Eesti Liikluskindlustuse Fond
Akciné draudimo bendrové "Gjensidige" Eesti filiaal	Salva Kindlustuse AS
Aktsiaselts INGES KINDLUSTUS	Seesam Insurance AS
Compensa Vienna Insurance Group, UADB Eesti filiaal	Swedbank P&C Insurance AS
ERGO Insurance SE

Sõiduki omanik
Ees- ja perekonnanimi / nimetus
Isiku- või registrikood
Xxxxxxxx			Xxxxxxxxx
E-post			Telefon
Postiaadress
Kahjujuhtum
Toimumise koht			Aeg
Tänav, maja nr, tee, ristmik, asula; maantee, km, maakond			Kuupäev, kellaaeg
Osalenud sõidukid ja isikud
Minu sõiduk (A) x x				Liiklusõnnetuse põhjustaja
Xxxx x xxxx		Reg. xxxx
Xxxx nimi	Telefon	Isikukood
Teine sõiduk (B) x x				Liiklusõnnetuse põhjustaja
Xxxx x xxxx		Reg. xxxx
Xxxx nimi	Telefon	Isikukood
Kas osalised on ühel meelel, kes vastutab tekkinud kahju eest?	Jah	Ei	Kas kokkulepe on vormistatud kirjalikult?	Jah	Ei
Kas juhtumist teavitati Politseid?	Jah	Ei	Kas Politsei xxxx xxxxx?	Jah	Ei
Lühikirjeldus

Vorm on koostatud oktoobris 2011, viimati muudetud novembris 2017.

- 2 -

Juhtumi skeem (sõidukite või muude esemete asukohad, tänavate nimetused jmt)

Kahju

Juhtumi tagajärjel tekkinud kahju kirjeldus

Hüvitis palun maksta

vara taastajale kahjustatud isikule

kahjustatud isiku pangakonto xx xxxx

Kas kahjustatud isik saab sõiduki taastamise või asendamise kulult käibemaksu riigilt tagasi?

Jah, täies mahus Jah, osaliselt Ei Muud asjaolud, sh näiteks tunnistajad ja nende kontaktandmed vmt.

Kas sõiduki juht oli liiklusõnnetuse ajal alkoholi- või narkojoobes või tarbis alkoholi või narkootikume xxxxx liiklusõnnetust xx xxxx liiklusõnnetuse vormistamist?

jah ei

Kas kindlustusjuhtumi tagajärjel sai keegi kehavigastuse või hukkus? jah ei

Kas kindlustushüvitise summa ületab eeldatavalt 10 000 eurot? jah ei Teadmiseks Kindlustusandjal on õigus juhtumiga seotud isikutelt küsida täiendavat teavet.

Sõiduki omanik või tema esindaja

Kui sama juhtumiga seoses on kannatanul muid kindlustuslepingust tulenevaid nõudeid

kindlustusandja vastu, siis tuleb esitada eraldi nõue kindlustusandjale.

Käesolev vormi on koostatud Eesti Liikluskindlustuse Fond ja Eesti Kindlustusseltside Liit. Vorm on eelkõige mõeldud sõidukikahju hüvitise taotlemiseks läbi kindlustusandja koostööpartneriks oleva autoremondiettevõtte.

Kinnitan, esitatud andmete õigsust.

Xxxxx kindlustusandjale nõusoleku saada kolmandatelt isikutelt teavet, mis on vajalik kindlustuslepingu täitmise kohustuse või täitmise ulatuse kindlakstegemiseks.

Allkiri Kuupäev